BØRN OG BIDFUNKTION. - hvorfor, hvornår, hvordan?

Transkript

1 PROGRAM Børn og bidfunktion BØRN OG BIDFUNKTION - hvorfor, hvornår, hvordan? Bidfunktion eller bidfunktion? Hvad er TMD? Børn og TMD Undersøgelse og diagnostik Specielt kæbeledsdiagnoser Behandling Bidskinner Andre behandlinger TMD I dag taler vi mere om TMD end om bidfunktion Temporo-Mandibular-Disordersisorders = Temporomandibulær dysfunktion Hvad nyt i forhold til tidligere? Ændret syn på årsager til TMD Ikke bare et spørgsmål om bidfunktion Okklusionens betydning er nedtonet Psykosociale baggrundsfaktorer fremhæves mere Evidensbaseret behandling vægtes Øget vægt på andre behandlingsformer end bidskinner og okklusal behandling TMD Er en samling af tilstande i Kæbeled Kæbemuskler Tilgrænsende væv - der er kendetegnet ved Smerter Nedsat bevægelighed Lyde i kæbeleddet TMD-problemer Er en heterogen gruppe sundhedsproblemer, hvis symptomer overlapper hinanden, men som ikke nødvendigvis er identiske 1

2 TMD-patienter Sammenhænge Med andre ord: Er en heterogen population med forskellige former for TMD, der deler symptomer Okklusion Bidfunktion TMD smerter Bidfunktionspatient Problemer med okklusion Problemer med afbidning og tygning Behov for okklusal rekonstruktion Misforståelse = TMD-smerte patient Problemer med smerte, ømhed, ubehag, træthed Problemer med nedsat funktion og bevægelighed Behov for smertelindring Vægtning af okklusion og TMD 75% 95% Ikke-okklusale faktorer! Okklusion og TMD TMD TMD og Malokklusion Malokklusion Ætiologiske faktorer og TMD Traume faktorer akut traume parafunktioner Anatomiske faktorer genetiske (malokklusion) iatrogene (maloklusion) Systemiske faktorer F.eks generel hypermobilitet 2

3 TERAPEUTISK PRINCIP Siden de kausale processer (ætiologi) for TMD ikke er kendt, taler det for, at der anvendes et low-tech / high-prudency terapeutisk princip BØRN OG TMD Epidemiologi - bare lidt! Stohler, J Orofac. Pain 1999 Forekomst og tidsvariation for TMD hos svenske unge Undersøgt unge fra år Samlet incidens 2,9 % Piger 4,5 % Drenge 1,3 % Incidensen øges med alderen, især hos piger Smertemønstret fluktuerer over tid Mindre end 1 % havde konstant smerter i over 1 år, og de fleste var piger 11,4 % rapporterer smerte på et eller andet tidspunkt 88,6 % forblev smertefrie Nilsson, List og Drangsholt 2007 Hvordan påvirker TMD de unge? Spørgeskemaundersøgelse af 300 unge med selvrapporteret TMD (samt en kontrolgruppe) For unge med TMD-smerter mindst 1 gang ugentlig var der ingen køns-eller aldersforskel på smerteintensiteten MEN PIGER havde mere: Begrænsning af kæbefunktion Depressive symptomer Somatiske klager Og større behandlingsbehov end DRENGE 1/3 af de ældste piger mod 1/10 af de ældste drenge havde fravær fra skolen og brug af analgetika som følge af TMD- smerter Nilsson, Drangsholt og List 2009 Risikofaktorer for udvikling af TMD Hvem får TMD og hvorfor? Prospektiv undersøgelse over 3 år Risikofaktorerne hos unge de samme som hos voksne At være kvinde.dobbelt risiko! Andre somatiske symptomer og almen utilfredshed med livet samt somatisering Udvikling af TMD hos unge kan antyde en underliggende sårbarhed i det muskuloskeletale system, der ikke er enestående for det orofaciale område LeResche et al Forekomst og behandling af TMD hos unge i Sverige Undersøgt unge i Östergötlands län, år - spørgeskemaundersøgelse Samme forekomst af TMD som i de andre undersøgelser Flest piger Større forekomst med alderen Stod kun i journalen i 43 %!!! 1/3 modtog behandling af TMD-problemet Hyppigste behandling var information og bidskinnebehandling Nilsson, List og Drangsholt

4 UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK FORDI: INGEN BEHANDLING UDEN DIAGNOSE!!! Anviser rationel klinisk undersøgelsesmetodik i the booklet Research Diagnostic Criteria Anamnese Objektiv undersøgelse Diagnostik Smertebehandling herunder rtg/mr SMERTE + Er der behov for - Yderligere behandling? Fysisk smerte Psykisk smerte RDC/TMD Research Diagnostic Criteria Akse I Fysisk / somatisk Myofascial smerte Diskus-forskydninger Arthralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis Akse II Psykologisk / psykosocial Gradueret kronisk smerte skala Symptom check list (SCL-90) Dworkin & LeResche 1992 Anamnese Objektiv undersøgelse Diagnostik Smertebehandling herunder rtg/mr Er der behov for - Yderligere behandling? 4

5 KLINISK UNDERSØGELSE Består af: RDC-undersøgelsen Øvrige kliniske undersøgelse KLINISK UNDERSØGELSE RDC-undersøgelsen Kæbeled Bevægerum Ledlyd Kapselømhed Tyggemuskler Ekstraorale Intraorale KLINISK UNDERSØGELSE Øvrige undersøgelse Okklusion Morfologisk Funktionel Tandkontakter i okklusion Artikulation Slid af tænder / fyldninger Slimhinder / tunge Ansigtsmorfologi Generel hypermobilitet Hals- og nakkemuskler Undersøgelsesmetodik The booklet på hjemmesiden Giver meget præcise anvisninger på metodikken Og fortæller derefter, hvordan diagnoserne stilles Både Akse I Og Akse 2 KLINISK UNDERSØGELSE Øvrige undersøgelse Okklusion Morfologisk Funktionel Tandkontakter i okklusion Artikulation Slid af tænder / fyldninger Slimhinder / tunge Ansigtsmorfologi Generel hypermobilitet Hals- og nakkemuskler GENEREL HYPERMOBILITY = Hypermobilitas generalisata 5

6 passiv Hypermobilitets scoring tabel dorsiflexion af 5. finger > 90 1 point for hver hånd 0 Hypermobilitets scoring tabel passive apposition af 1. finger til håndled 1 point for hver finger Hypermobilitets scoring tabel hyperekstension af albuen > 10 1 point for hver albue 0 Hypermobilitets scoring tabel hyperekstension af knæ > 10 1 point for hvert knæ 0 Hypermobilitets scoring tabel Foroverbøjning med strakte knæ, hænder fladt på gulvet Maksimum points = 9 points Beighton s index 6

7 Hvorfor er det relevant? Diagnosen hypermobilits syndrom kræver mindst 5 points Fordi en plan skinne ofte ikke virker Underkæben rutsjer rundt Og undertiden forværres symptomerne Skjoldskinne Har en slingrekant DIAGNOSTIK Anamnese Objektiv undersøgelse Diagnostik herunder rtg/mr Smertebehandling Er der behov for - Yderligere behandling? Diagnostik på baggrund af DIAGNOSTISKE ALGORITMER En algoritme kan også kaldes et beslutningstræ hvis dit så dat hvis ikke dit så dut ET EKSEMPEL: Eksempel 1 muskelsmerter Videnskabens redning af den rådvilde tandlæge 7

8 KÆBELEDS- DIAGNOSER Anterior discusforskydning 1: Knæk + / - muskelsymptomer 2: Knæk Knæk (som 1) med kortvarige låsninger Subluxation 3: - Knæk Knæk,, nedsat gabeevne, smerter Dislocation 4: Osteoarthritis med smerter 5: Artrose - evt. krepitation uden smerter Subluxation - gabning forfra Dislocation - gabning forfra Knæk h.s. Knæk v.s. Nedsat bevægelighed i højre kæbeled (+ svagere knæk ved lukning) Artrose Naturligt forløb af knæk Osteoarthritis: Den akutte fase med ledsmerter og grov krepitation -click 14 yr yr yr yr 85 Ostoarthrosis: Ikke arthralgi, men krepitation og radiologiske ændringer +click Könönen et al

9 Udvikling af knæk Ingen symptomer udover knæk 0% udvikler låsning i løbet af 9 år Milde symptomer med knæk Ca. 9% udvikler låsninger i løbet af 3 år Moderate symptomer med knæk 20% udvikler låsninger i løbet af 6 måneder Majoriteten af patienter forbliver i tidlig fase BEHANDLING Anamnese Objektiv undersøgelse Diagnostik Smertebehandling herunder rtg/mr Ingen TMD-diagnose ingen TMD-behandling generelt medicinsk problem? sygdomme i tilgrænsende områder? psykogent problem? Er der behov for - Yderligere behandling? OBS DIFFERENTIALDIAGNOSTIK!!??? Behandlingsprincipper Behandlingsprincipper så lidt som muligt - så meget som nødvendigt reversibel behandling i videst mulige omfang D.v.s. Low Risk High Prudency 9

10 BEHANDLINGSMÅL Smertelindring Genskabelse af bekvem kæbefunktion Forbedring af livskvalitet SMERTEBEHANDLING Bidskinner Fysioterapi Farmakoterapi NSAID Tricykliske antidepressiva Muskelrelaxantia Lokal behandling af kæbeled Adfærdsterapi Psykologisk del af TMD behandling Information Rådgivning Undervisning Stresshåndtering Biofeedback Afspænding / meditation Kognitiv-adfærdsmæssig terapi Psyko-terapi List et al Fricton & Schiffman 2001 Muskeløvelser kan hentes på Klinisk Oral Fysiologi Patientinformation Fysioterapiøvelser BIDSKINNER Praktisk udformning og anvendelse Lad være med bare at stikke patienten en bidskinne fordi du ikke kan finde ud af andet!!!! Medmindre hans tænder er slidt udover hvad der kan forventes i forhold til alderen 10

11 Behandling af unge Sammenligning af 3 grupper: Information samt bidskinne Information samt afspænding Information alene Signifikant større smertelindring ved information samt bidskinne hvad angår hyppighed og intensitet af smerter Større reduktion af brug af analgetika Ingen forskel hvad angår gabeevne og muskel- og ledømhed Wahlund, List og Larsson 2003 Bidskinne i blandingstandsættet Blød skinne til underkæben DEN UNGE VOKSNE = som andre voksne med skyldig hensyntagen til ung alder Stor forskel i compliance! Den gyldne standard Flad skinne til natbrug = RFS-skinne Virker bidskinner? BIDSKINNEBEHANDLING Oral splints: The crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Der mangler evidens for deres EFFICACITET d.v.s. sande terapeutiske værdi MEN undersøgelser støtter deres EFFICIENS d.v.s. patientens værdsætning af deres positive virkning DERFOR foreslås, at de bruges i forbindelse med smertehåndtering og ikke som en definitiv behandling Bruxisme kan ikke standses med en skinne, men skadevirkningerne på tænder kan begrænses Dao og Lavigne, Crit. Rev. Oral Biol. Med 1998; 9 (3) 11

12 Derfor: Overvej NØJE indikationsstillingen inden behandling med bidskinne startes! Unge gider ikke det pjat hvis de ikke selv kan se nytten af behandlingen! Bidskinner Inddeles efter Anvendelse Udformning Bidskinner: Anvendelse Symptombehandling af TMD og relaterede muskuloskeletale lidelser Primært natbrug Forbehandling ved okklusale rekonstruktioner herunder OR BIDSKINNETYPER - natbrug Plan (overkæbe)skinne Do. kombineret med blød skinne til UK Evt. skjoldskinne Hårde eller bløde skinner? på voksne Undersøgelse, der sammenligner Hård, plan skinne + self care Blød skinne + self care Self care alene Viser i denne undersøgelse ingen forskel på resultaterne Derfor: Low cost self care behandling til de fleste patienter Skinne til dagbrug Truelove et al. J. Am. Dent. Ass

13 BIDSKINNETYPER KUN HVIS NØDVENDIGT!!! Tynd, hård underkæbeskinne Diagnostisk for at vurdere okklusionens betydning - dagbrug Blød underkæbeskinne Bruges efter behov til smertelindring Vigtigt Regel nummer 1 Patienten skal informeres om mulige konsekvenser af behandling med dagskinne inden denne påbegyndes!!! Vigtigt Regel nummer 2 Den permanente behandling må ikke udgøre et større problem end de symptomer, man behandler!!! BIDSKINNETYPER - dagbrug Blød underkæbeskinne Til brug pro necessitate NTI-SKINNER? NEJ! Risiko for okklusionsændring Anamnese Objektiv undersøgelse Diagnostik Smertebehandling herunder rtg/mr Er der behov for - Yderligere behandling? 13

14 YDERLIGERE BEHANDLING INGEN! Ændring af okklusionen f.eks. ortodontisk behandling okklusionsjustering Kæbeleds-intervention artrocentese artroskopi diskektomi Okklusionsjustering Okklusionsjustering til behandling eller forebyggelse af TMD Grundlag: RCT-undersøgelser på voksne med TMD Der er IKKE evidens for, at okklusionsjustering behandler eller forebygger TMD Koh & Robinson: Cochrane Review 2003 Evidensbaseret behandling Der er meget få undersøgelser, der opfylder kravene til det højeste niveau af evidens, d.v.s. Randomiseret Kontrolleret Dobbelt-blind blind Hvad gør man så? Evidensbaseret behandling Baserer sin behandling på good clinical practice Reversibilitet Bruger sin sunde fornuft evidence without common sense is nonsense Konklusion UNDGÅ AT SKADE!! Reversibel behandling, f.eks. bidskinne til natbrug mest muligt Undlad at ændre okklusionen hvis skinnebehandling ikke har effekt Undgå at gøre patienten afhængig af at bruge en bidskinne om dagen 14