MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Sundhedskoordinationsudvalget :00. Mødelokale på regionsgården

Transkript

1 DAGSORDEN Sundhedskoordinationsudvalget - mødesager Sundhedskoordinationsudvalget MØDETIDSPUNKT :00 MØDESTED Mødelokale på regionsgården MEDLEMMER Per Seerup Knudsen Ninna Thomsen Annie Hagel Erik Sejersten Lene Kaspersen Flemming Pless Kirsten Jensen Jørgen Glenthøj Helle Moesgaard Adelborg Birgit Roswall Benny Ehrenreich Karin Zimmer Formand Næstformand Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Side 1 af 18

2 INDHOLDSLISTE 1. Godkendelse af dagsorden 2. Godkendelse af samarbejdsaftaler på psykiatri-området 3. Drøftelse af status på Sundhedsaftalens indsatser om børn 4. Orientering om nye specialiserede socialpsykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden 5. Sundhedshuset i Helsingør Kommune - orientering om status og videre proces 6. Håndtering af Freestyle Libre glukosemåler 7. Meddelelse - Offentliggørelse af den nationale demenshandlingsplan 8. Meddelelse - Orientering om gennemsigtigshedsrapport 9. Eventuelt Side 2 af 18

3 1. GODKENDELSE AF DAGSORDEN BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget godkender den foreliggende dagsorden som grundlag for mødets afvikling. POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning: JOURNALNUMMER Side 3 af 18

4 2. GODKENDELSE AF SAMARBEJDSAFTALER PÅ PSYKIATRI- OMRÅDET BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Denne sag handler om godkendelse af to nye regionsdækkende samarbejdsaftaler mellem kommunerne og Region Hovedstadens Psykiatri om voksne borgere henholdsvis børn og unge med psykisk sygdom. Udarbejdelsen af de nye regionsdækkende samarbejdsaftaler er aftalt i Sundhedsaftalen for og indgik i Implementeringsplanen for Det skal bemærkes, at det var forventet, at almen praksis ville indgå som aftalepart. Desværre lykkkedes det ikke - trods længerevarende dialog omkring aftalevilkårene - at få almen praksis med i aftalerne. INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget godkender samarbejdsaftalen om voksne borgere med psykisk sygdom (bilag 1). at Sundhedskoordinationsudvalget godkender samarbejdsaftalen om børn/unge med psykisk sygdom (bilag 2). POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning: SAGSFREMSTILLING Region Hovedstadens Psykiatri har siden 2007 haft samarbejdsaftaler med hver enkelt kommune i regionen. De nuværende aftaler beskriver samarbejde og snitflader mellem regionen og alle kommunerne i forbindelse med henvisning, udredning, behandling og rehabilitering af voksne borgere henholdsvis børn og unge med psykisk sygdom. For at understøtte mere sammenhæng i borgernes forløb blev det i Sundhedsaftalen for aftalt, at de nuværende bilaterale aftaler skulle erstattes af to regionsdækkende samarbejdsaftaler om voksne borgere henholdsvis børn og unge med psykisk sygdom. Herudover var målsætningen, at de nye regionsdækkende samarbejdsaftaler også skulle tydeliggøre almen praksis rolle i samarbejdet omkring den enkelte borgers forløb. Arbejdet med revisionen af samarbejdsaftalerne indgik som indsatser i Sundhedsaftalens Implementeringsplan for Opgaven blev forankret i to tidsafgrænsede arbejdsgrupper med deltagelse af repræsentanter fra kommunerne, almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri. I foråret 2016 blev arbejdsgruppernes udkast til nye regionsdækkende samarbejdsaftaler udsendt i høring. I samarbejdsaftalerne er der lagt stor vægt på, at aftalerne klart beskriver de mål, der ligger til grund for samarbejdet, herunder at: Borgere med psykisk sygdom oplever en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af kommune, Region Hovedstadens Psykiatri og praktiserende læger. Borgere med psykisk sygdom inddrages aktivt i deres eget forløb. Side 4 af 18

5 Indsatsen er recoveryorienteret, baseret på netværksinddragelse og rehabilitering. Aftalerne beskriver rammerne for samarbejdet og opgavefordelingen i forbindelse med: Henvisning til udredning og behandling. Indlæggelse og udskrivning. Ambulant behandling. Aftalerne har endvidere stort fokus på den tværsektorielle koordinering i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger af borgere, som på grund af deres sygdoms sværhedsgrad og/eller sociale forhold, er særligt sårbare. I aftalerne er der derfor specifikke afsnit om opgavefordeling og koordinering bl.a. i forhold til borgere, der bor på botilbud, hjemløse borgere og borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug. Efter høringsfasen tilrettede de to arbejdsgrupper samarbejdsaftalerne med afsæt i de indkomne høringssvar. Tilretningen omhandlede primært sproglige præciseringer. Herunder er beskrivelserne af borgernes muligheder for at indkalde til de såkaldte "netværksmøder" blevet tydeliggjort. Netværksmøder er møder som skal understøtte et velkoordineret forløb. Deltagerne i netværksmøderne er borgeren, dennes netværk (hvis borgeren ønsker det), samt de relevante fagpersoner fra kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri. Almen praktiserende læge kan deltage i sådanne møder, hvis der er behov. Den praktiserende læges deltagelse sker altid efter dialog med denne. Endvidere var der i kommunernes høringssvar stort fokus på de tidsfrister, der indgår i aftalerne. På baggrund af høringssvarene blev tidsfristen for indkaldelse til "netværksmøder vedr. borgere, der er indlagt", ændret fra 3 hverdage til 5 hverdage. Det er ikke intentionen, at den forlængede tidsfrist skal forlænge indlæggelsestiden. Herudover pågik der drøftelser mellem PLO-H og Regionsadministrationen om vilkårene for almen praksis' deltagelse i samarbejdsaftalerne. Uenigheden, der først blev tydeligt sent i processen, vedrører kommunikationen mellem det Psykiatriske Center og almen praksis i forbindelse med udskrivning og afslutning på ambulante forløb, hvor almen praksis skal følge op på igangsat behandling. Konkret kan det f.eks. vedrøre medicin-nedtrapning. PLO-Hovedstaden fremsatte krav om, at der altid skal være en direkte dialog fra det Psykiatriske Center til den praktiserende læge, samt at den praktiserende læge aktivt skal give accept, inden der kan ske en opgaveoverdragelse i forbindelse med udskrivning. Regionen mener i henhold til gældende retningslinjer, at den gode epikrise (national standard) udgør grundlaget for dialogen med almen praksis i forbindelse med udskrivelsen. Samtidig anerkendes, at der kan forekomme situationer, hvor det af hensyn til patientsikkerheden kan være nødvendigt at supplere epikrisen med anden form for kommunikation. I drøftelserne med PLO-H har regionen derfor foreslået, at samarbejdsaftalernes beskrivelser af kommunikationen i forbindelse med udskrivning kan konkretiseres yderligere, når der i regi af Praksisplanen foreligger aftale om sikker opgaveoverdragelse. PLO-H kunne ikke acceptere dette. Regionsadminstrationen har vurderet, at det indenfor en rimelig tidshorisont ikke vil være muligt at indgå aftale med PLO-H om indholdet i samarbejdsaftalerne. Både kommunerne og regionen har vurderet, at de praktiserende læger har en forholdsvis begrænset rolle i forhold til det samlede patientforløb for de borgere, som er i målgruppen for samarbejdsaftalerne. Et velfungerende samarbejde mellem regionen og kommunerne er helt afgørende for, at borgere med psykisk sygdom kan opleve sammenhæng i deres forløb. Derfor er regionen og kommunerne enige om, at der er et meget stort behov for at få implementeret samarbejdsaftalerne trods de praktiserende lægers manglende tilslutning. Side 5 af 18

6 Regionen og kommunerne besluttede derfor at gennemskrive forslagene til nye regionsdækkende samarbejdsaftaler således, at de dele af aftalerne, der forudsatte godkendelse af PLO-H, nu er taget ud af aftalerne. De foreliggende udkast til nye samarbejdsaftaler vil derfor kunne godkendes og implementeres uden medvirken fra PLO-H. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Den videre proces Når samarbejdsaftalerne er godkendt, vil de blive udsendt til til alle kommunerne, de Psykiatriske Centre, og til Samordningsudvalgene for Psykiatrien, der skal sikre, at aftalerne implementeres og efterleves i det lokale samarbejde. Herudover orienteres de praktiserende læger om samarbejdsaftalerne. For at understøtte den lokale implementering og brug af samarbejdsaftalerne vil samarbejdsaftalerne blive offentliggjort i elektronisk form. JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 - Samarbejdsaftale voksne Bilag 2 - Samarbejdsaftale - børn Side 6 af 18

7 3. DRØFTELSE AF STATUS PÅ SUNDHEDSAFTALENS INDSATSER OM BØRN BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Det er tidligere aftalt, at Sundhedskoordinationsudvalget skal have en status på Sundhedsaftalens indsatser på børneområdet. Det er nyt med den nuværende Sundhedsaftale, at der også er fokus på børn (inkl. nyfødte), hvilket var et krav i følge bekendtgørelsen for sundhedsaftaler. INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget tager orienteringen til efterretning. POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning: SAGSFREMSTILLING Der blev i 2016 under sundhedsaftalen etableret en tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. børneområdet. Den blev nedsat senere end de øvrige arbejdsgrupper, da det blev tydeligt, at der var en række indsatser på børneområdet, som ikke kunne håndteres i de øvrige arbejdsgrupper. Arbejdsgruppen har afrapporteret status for 2016 og udarbejdet en arbejdsplan for 2017 til Den Administrative Styregruppe (DAS), som blev godkendt på styregruppens møde den 27. januar Arbejdsgruppen har udover drøftelser af de konkrete indsatser haft en række generelle drøftelser af særlige udfordringer i det tværsektorielle samarbejde på børneområdet. Blandt andet er kommunernes organisering på området forskellig, hvilket er en udfordring for hospitalernes og almen praksis kendskab til, hvordan de etablerer kontakt til relevante samarbejdsparter i kommunerne. Det er også en udfordring, at børneområdet i det kommunale system er omfattet af flere forskellige lovgivninger. I sundhedsaftalearbejdet er det nyt, at børneområdet har fået mere fokus, hvilket har tydeliggjort, at den administrative organisering af arbejdet med Sundhedsaftalen ikke tilgodeser, at samarbejdsparterne på børneområdet er organiseret anderledes end sundhedsområdet i kommunerne. De indsatser som Arbejdsgruppen har arbejdet med i 2016 er: Aftale, hvordan varsling mellem sektorerne kan udbygges i forhold til børn i familier med misbrugsproblemer (indsats 44) og Synliggøre eksisterende tilbud til familier med misbrugsproblemer (indsats 43). De to indsatser om børn i familier med misbrug hænger tæt sammen. Det er vigtigt, at kommunen får kendskab til en misbrugsproblematik i en familie for at kunne igangsætte den rette hjælp. Arbejdsgruppen anbefaler, at der ikke indgås specifikke varslingsaftaler, men i stedet arbejdes for at udbrede kendskabet til brugen af underretning i alle sektorer. Kort beskrevet skal en underretning anvendes ved en bekymring om et barns trivsel, og det er en indgang til at få Servicelovens bestemmelser i spil i kommunerne. Arbejdsgruppen har drøftet den aktuelle brug af og kendskab til underretning samt gennem oplæg sat sig ind i lovgivningen omkring underretning. Herudfra blev det vurderet, at brugen af underretning vil kunne dække behovet for, at kendskab til Side 7 af 18

8 en misbrugsproblematik i en familie kan videregives til kommunen. Samtidig er det vurderingen, at der er behov for en indsats for at styrke kendskabet til brugen af underretning i alle sektorer. Den Administrative Styregruppe godkendte den 9. december 2016, at Arbejdsgruppen arbejder videre med en plan for, hvordan kendskabet til underretning kan styrkes. Det er en kommunal opgave at have de rette tilbud til børn i en familie med misbrugsproblemer. Tilbud af denne type sammensættes altid individuelt, hvorfor det væsentligte er, at kommunerne, fx gennem en underretning, får kendsskab til familierne. Derudover anbefaler Arbejdsgruppen, at der arbejdes med at synliggøre den kommunale indgang til tilbuddene til børn i familier med misbrugsproblemer på SOFT-portalen (side på med oversigt over forebyggelsestilbud opdelt på kommuner og hospitaler). SOFT-portalen er ikke så kendt på børneområdet. Det er godkendt i DAS (den 9. december 2016), at der arbejdes videre med brugen af SOFT-portalen hertil. For at styrke behandlingen af børn med sygdom i socialt sårbare familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn (indsats 8). Der er udarbejdet en projektbeskrivelse for en samarbejdsmodel, som skal styrke indsatsen for børn med type 1 diabetes i socialt sårbare familier. Det er valgt at fokusere på type 1 diabetes, da det er en sygdom, som stiller store krav til forældrenes håndtering heraf samtidig med, at der er en social skævhed i, hvilke børn som har en dårlig sygdomskontrol. Endvidere kan en dårlig regulering af diabetes have permanente negative helbredskonsekvenser. Projektet forankres på Herlev Hospital, og omhandler hvordan det tværsektorielle samarbejde kan styrkes ift. børn med dårlig reguleret type 1 diabetes eller børn, som er i risiko herfor. Projektet er godkendt af DAS (den 27. januar 2017), og der arbejdes nu videre med igangsættelse af projektet. I 2017 skal Arbejdsgruppen - udover de allerede igangsatte indsatser - arbejde med: Aftale retningslinjer for systematisk kommunikation på børneområdet mellem almen praksis og den kommunale sundhedspleje om udveksling af relevante helbredsoplysninger (indsats 36) Udarbejde retningslinjer for tidlig opsporing af børn og unge som pårørende og aftale, hvordan der varsles mellem sektorerne i forhold til børn og unge, der oplever dødsfald og/eller er pårørende til familiemedlemmer med alvorlig psykisk eller somatisk sygdom (indsats 40) Udvælge og udbrede værtøjer til brug for tidligere opsporing af psykisk mistrivsel hos børn i forskellige aldersgrupper hos såvel kommune som almen praksis (indsats 37) For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftale herom (indsats 8). TIDSPLAN OG VIDERE PROCES JOURNALNUMMER Side 8 af 18

9 4. ORIENTERING OM NYE SPECIALISEREDE SOCIALPSYKIATRISKE AFDELINGER I REGION HOVEDSTADEN BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Den 14. oktober 2016 indgik satspuljepartierne en aftale om en handlingsplan til forebyggelse af vold og overgreb på landets socialpsykiatriske botilbud. Aftalen indebærer en række indsatser, herunder etableringen af specialiserede socialpsykiatriske afdelinger i de fem regioner med i alt 150 pladser på landsplan til en gruppe af særligt udsatte borgere med svære psykiske lidelser, udadreagerende adfærd og ofte også med misbrugsproblemer. INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget tager orienteringen til efterretning. POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning: SAGSFREMSTILLING Regionerne får ansvaret for at etablere og drive de nye specialiserede socialpsykiatriske afdelinger Den 14. oktober 2016 indgik satspuljepartierne en aftale om en handlingsplan til forebyggelse af vold og overgreb på landets socialpsykiatriske botilbud. Aftalen indebærer en række indsatser, herunder etableringen af specialiserede socialpsykiatriske afdelinger i de fem regioner med i alt 150 pladser til en gruppe af særligt udsatte borgere med svære psykiske lidelser, udadreagerende adfærd og ofte også misbrugsproblemer. Det er fastlagt, at regionerne får ansvaret for at etablere og drive de specialiserede socialpsykiatriske afdelinger, og at de skal stå færdig primo Afdelingerne forudsættes etableret ved omdannelse og opgradering af eksisterende bygninger. Det fremgår samtidig af aftalen, at afdelingerne så vidt muligt skal placeres i nær tilknytning til behandlingspsykiatrien. De socialpsykiatriske afdelinger skal rumme både en socialfaglig/rehabiliterende indsats, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling under samme tag. Formålet med afdelingerne er gennem en intensiv og helhedsorienteret behandlings- og rehabiliteringsindsats at stabilisere borgerens helbred, herunder behandle et eventuelt misbrug og forbedre borgerens evne til at mestre hverdagen. Formålet er ligeledes at nedbringe antallet af voldsepisoder og konflikter, opnå bedre sikkerhed for andre beboere og medarbejdere samt at nedbringe anvendelsen af tvang. Ansvaret for etablering og drift af de socialpsykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden placeres i regionens driftsvirksomhed "Den Sociale Virksomhed" (DSV), der i dag står for driften af regionens øvrige tilbud på social- og psykiatriområdet. Side 9 af 18

10 Lovgivningen for området er i høring De lovgivningsmæssige rammer for afdelingerne er i høring, så der er fortsat en række forhold, der ikke er endelig afklaret. Der lægges i lovforslaget op til, at visitationen skal foregå i et visitationsforum bestående af regioner og kommuner samt øvrige relevante aktører. I tilfælde af uenighed i visitationsforummet er det borgerens handlekommune, der har den endelige beslutningskompetence. Finansiering sker via en takstmodel, hvor kommunerne finansierer 80 procent af de forudsatte omkostninger og regionerne 20 procent. Dette gælder også for evt. ledige pladser. Her fordeles kommunernes andel af omkostningerne på 80 procent via en objektiv fordelingsnøgle. Endelig fremgår det af lovteksten, at der lægges op til at aftalegrundlag for dimensioneringen af pladser lægges i regi af rammeaftalerne på det specialiserede socialområde. Tæt samarbejde med kommunerne om etableringen af socialpsykiatrisk afdeling(er) i Region Hovedstaden Det er afgørende for en vellykket planlægning, etablering og fremtidig drift af de nye socialpsykiatriske afdelinger, at det sker i et tæt og forpligtende samarbejde mellem regionen og kommunerne i hovedstadsområdet. Der er derfor i regionens projektorganisation for etablering af afdelingerne lagt stor vægt på en løbende orientering og inddragelse af kommunerne. Denne orientering er en del af dette. Endvidere vil regionen orientere KKR's embedsmandsudvalg på socialområdet, Kommunekontaktudvalget og Den Administrative Styregruppe. Der nedsættes en følgegruppe sammensat af de væsentligste interessenter i projektet, herunder kommunale repræsentanter. Følgegruppens opgave er at bidrage med sparring og input af både faglig og organisatorisk karakter i projektperioden. Dette arbejde skal kvalificere og kvalitetssikre projektet, så slutresultatet i videst muligt omfang lever op til interessenternes ønsker og forventninger. Indledningsvis i processen er der behov for tæt dialog med kommunerne for at få skabt et så klart og præcist overblik som muligt over målgruppens sammensætning, størrelse og nuværende situation. Regionen vil derfor, så snart der er endelig klarhed over målgruppeafgrænsningen, skrive til kommunerne i hovedstadsområdet og bede den enkelte kommune undersøge, hvor mange borgere der indenfor de sidste to år, ville have været i målgruppen for tilbuddet. Spørgerunden skal bidrage til at sikre, at de nye socialpsykiatriske afdelinger etableres i den takt som de efterspørges og undgå ledige pladser eller mangel på pladser. Der er taget kontakt til KKR's embedsmandsudvalg for hhv. socialområdet og sundhedsområdet for at få opbakning til dette. Med afsæt i ovenstående udarbejder regionen et notat, der beskriver behovet for og ønsker til pladser i hovedstadsområdet. Notatet præsenteres for og kvalificeres dels i følgegruppen og i KKR's embedsmandsudvalg for socialområdet. Den Administrative Styregruppe, Kommunekontaktudvalget og Sundhedskoordinationsudvalget får notatet til orientering, når det foreligger. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES JOURNALNUMMER Side 10 af 18

11 5. SUNDHEDSHUSET I HELSINGØR KOMMUNE - ORIENTERING OM STATUS OG VIDERE PROCES BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Regionsrådsmedlem Annie Hagel har bedt om en status for arbejdet med udvikling af et fælles sundhedshus i Helsingør Kommune. INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget tager orienteringen til efterretning. POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning: SAGSFREMSTILLING Helsingør Kommune og Region Hovedstaden arbejder sammen om at etablere et fælles sundhedshus i Helsingør. Det fælles sundhedshus danner rammen om et tæt samarbejde om at sikre sammenhængende patientforløb, bl.a. indenfor nedenstående områder: Område Eksempler på synergi og opgavefælleskaber Tæt samarbejde mellem akutklinik og kommunale Behandling af akutte patienter og borgere: akutfunktioner og døgnforløbspladser. Rehabilitering af borgere og patienter: Én indgang og individuelt tilpassede forløb for borgeren og et samlet opgavefælleskab om rehabilitering. Palliativ behandling: Bedre tilgængelighed, koordinering og faglige fællesskaber. Børn, unge og familier: Etablering af familie/børnehjørne og tæt koordinering af indsatser på tværs af forvaltninger. Oprindeligt havde Helsingør Kommune besluttet at placere det kommende fælles sundhedshus i det tidligere sygehus på Esrumvej i Helsingør. Regionsrådet godkendte d. 8. marts 2016, at der er arbejdes videre med at udvikle og etablere et fælles sundhedshus på Esrumvej 145 under forudsætning af, at der kan etableres god tilgængelighed med offentlig transport og at de regionale funktioner i det fælles sundhedshus kan etableres med samme økonomi, som den eksisterende i sundhedshuset i Murergade. På baggrund af en analyse af den trafikale tilgængelighed med offentlig transport godkendte Regionsrådet i august 2016, at der arbejdes videre med udvikling og etablering af et fælles sundhedshus på Esrumvej 145. Helsingør Kommunes beslutning om ny placering I budgetforliget for 2017 besluttede Helsingør Kommune imidlertid at afdække en række nye placeringer for sundhedshuset. I december 2017 besluttede byrådet i Helsingør Kommune at placere sundhedshuset på en ledig byggegrund ved Prøvestenen i Snekkersten. Den ændrede lokation betyder, at tidsplanen for det fælles sundhedshus er udskudt et år, således at det nu forventes at stå klar i Med henblik på at afdække, om der kan etableres god tilgængelighed med offentlig transport til et fælles sundhedshus på den nye placering på Prøvestenen, er der igangsat en trafikanalyse svarende til den, der blev gennemført ved placeringen på Esrumvej. Analysen forventes forelagt Regionsrådet i april I mellemtiden arbejder parterne videre med udviklingen af det fælles sundhedshus. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES JOURNALNUMMER Side 11 af 18

12 Side 12 af 18

13 6. HÅNDTERING AF FREESTYLE LIBRE GLUKOSEMÅLER BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Medlem af Sundhedskoordinationsudvalget Birgit Roswall har på baggrund af verserende sag om Freestyle Libre Glukosemåler anmodet om, at Sundhedskoordinationsudvalget drøfter håndtering af sager hvor borgere i en forsøgsperiode for mulighed for at afprøve nye produkter uden der foreligger afklaring om brug af produkterne efter forsøgsperiodens ophør. Freestyle Libre glykosemåleren kan anvendes af mennesker med diabetes. Målerne er baseret på en lille sensor, som er skubbet ind i overhuden, hvor den kan sidde i 14 dage. Apparaturet kan herefter scanne sensoren, som kontinuerligt måler blodsukkerværdier. I modsætning til de traditionelle målinger med blod og strips kan blodsukkerværdien derfor måles uden at patienten skal stikkes i forbindelse med hver måling. INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget - på baggrund af verserende sag om Freestyle Libre Glukosemåler - drøfter håndtering af sager, hvor borgere i en forsøgsperiode får mulighed for at afprøve nye produkter uden der foreligger afklaring om brug af produkterne efter forsøgsperiodens ophør. POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning: SAGSFREMSTILLING Medlem af Sundhedskoordinationsudvalget Birgit Roswall har på baggrund af verserende sag om Freestyle Libre Glukosemåler anmodet om, at Sundhedskoordinationsudvalget drøfter håndtering af sager, hvor borgere i en forsøgsperiode får mulighed for at afprøve nye produkter. Som baggrund for sagen har Birgit Roswall oplyst, at hun har erfaret, at en borger med diabetes er kommet i klemme i sundhedsvæsenet efter afprøvning af en såkaldt Freestyle Libre Glukosemåler. Den pågældende borger fik - via Endokrinologisk Afdeling på Nordsjællands Hospital - i efteråret 2016 i en 14 dags-periode mulighed for at afprøve Freestyle Libre Glukosemåleren. Birgit Roswall har oplyst at borgeren havde en positiv oplevelse med brugen af glukose-måleren samt at borgeren rettede henvendelse til Gribskov Kommune for at få bevilliget en Freestyle Libre Glukosemåler som et hjælpemiddel jf. Servicelovens paragraf 112 om støtte til indkøb af hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Gribskov Kommune afviste ansøgningen, idet kommunen vurderede, at der er tale om et behandlingsredskab. Borgeren har klaget over kommunens afgørelse og sagen ligger nu - sammen med en række identiske sager - i Ankestyrelsen. Sagerne vedrører såvel borgere med bopæl i kommuner i Region Hovedstaden som borgere med bopæl i kommuner uden for Region Hovedstaden. Supplerende oplysninger. Det kan supplerende oplyses, at regionsadministrationen ultimo november 2016 fik henvendelser fra flere hospitaler og fra en borger, som ønskede afklaring på hvorvidt glukosemålerne skal anses som et hjælpemiddel (som kommunen skal sørge for) eller som et behandlingsredskab (som regionen skal sørge for). På baggrund af de ovennævnte henvendelser udsendte regionsadaministrationen primo december 2016 en skrivelse til alle regionens hospitaler og Steno Diabetes Center, hvoraf det fremgik, at afgørelse Side 13 af 18

14 af hvorvidt glykosemåleren er et hjælpemiddel eller et behandlingsredskab afventer principafgørelse fra Ankestyrelsen. Endvidere fremgik det af regionsadministrationens skrivelse, at indtil der foreligger en principafgørelse fra Ankestyrelsen er det regionsadministrationens vurdering, at det er en lægefaglig vurdering, hvorvidt den enkelte patient med diabetes skal tildeles en glukosemåler som en del af behandlingen. Såfremt der vurderes at være en lægefaglig indikation for tildeling af glykosemåleren skal regionen dække udgiften hertil indtil der foreligger en principafgørelsen fra Ankestyrelsen. Det forventes, at Ankestyrelsen træffer en princip afgørelse i sagen inden udgangen af 1. kvartal TIDSPLAN OG VIDERE PROCES - JOURNALNUMMER Side 14 af 18

15 7. MEDDELELSE - OFFENTLIGGØRELSE AF DEN NATIONALE DEMENSHANDLINGSPLAN MEDDELELSER Sundhedskoordinationsudvalget havde ved møde den 2. december 2016 en temadrøftelse vedr. demens. På mødet blev Sundhedskoordinationsudvalget præsenteret for et oplæg vedr. indhold og fokusområder i den nationale demenshandlingsplan Regeringen og de øvrige partier i satspuljekredsen har efterfølgende (den 15. december 2016) indgået en politisk aftale om udmøntning af de 470 mio. kr., der er afsat til demenshandlingsplanen. Handlingsplanen opstiller tre nationale mål for demensindsatsen frem mod 2025: Danmark skal have 98 demensvenlige kommuner, flere mennesker med demens skal udredes, og 80 procent skal have en specifik diagnose, og at en forbedret pleje- og behandlingsindsats skal nedbringe forbruget af antipsykotisk medicin blandt mennesker med demens med 50 procent frem mod år De tre nationale mål understøttes af fem temaer: Tidlig opsporing og bedre kvalitet i udredning og behandling Bedre kvalitet i pleje, omsorg og rehabilitering Støtte til mennesker med demens og pårørende Demensvenlige boliger og samfund Øget videns- og kompetenceniveau. De fem temaer er yderligere udfoldet i 23 konkrete initiativer. Den konkrete udmøntning samt en beskrivelse af handlingsplanens 23 indsatser kan læses på Sundheds- og Ældreministeriets hjemmeside på følgende link En række af initiativerne skal udvikles og implementeres i enten regioner, kommuner eller almen praksis. Disse initiativer vil have indflydelse på det tværsektorielle samarbejde. Men flere initiativer har et direkte tværsektorielt fokus. Det gælder følgende: Initiativ nr. 1: Værktøj til tidlig opsporing af demens. Til dette initiativ udmøntes 1,6 mio. kr. til Nationalt Videnscenter for Demens til udvikling, validering, implementering og projektstyring. Initiativ nr. 5: Nedbringelse af forbruget af antipsykotika til mennesker med demens. Her afsættes 0,84 mio. kr. til øget fokus på lægers udskrivning af antipsykotika, som udmøntes til Styrelsen for Patientsikkerhed til det udvidede tilsyn i form af screening af medicinering og opfølgning. Der afsættes 5,3 mio. kr. til mere læring og information om korrekt medicinering, heraf udmøntes 3,3 mio. kr. til Styrelsen for Patientsikkerhed og 2 mio. kr. til Sundhedsstyrelsen til iværksættelsen af en læringsindsats. Initiativ nr. 6: Nationale anbefalinger til optimale tværsektorielle og tværfaglige forløb. Arbejdet igangsættes i 2017 og afsluttes i Der udmøntes ialt 2 mio. kr. til Sundhedsstyrelsen til udarbejdelse af tværfaglige anbefalinger, herunder til udbud af ekstern evaluering af regionernes forløbsprogrammer og samarbejdsaftaler. Initiativ nr. 19: Ny national forskningsstrategi på demensområdet og ny forskning. Der afsættes 1,2 mio. kr. til udarbejdelse af en national forskningsstrategi i regi af Sundhedsstyrelsen og med inddragelse af bl.a. Nationalt Videnscenter for Demens. Der afsættes 5,5 mio. kr. til erhvervsph.d. er, der skal forske i demensområdet. Initiativ nr. 21: Bedre data på demensområdet. Der udmøntes 1 mio. kr. i Midlerne skal understøtte arbejdet i kommunerne og almen praksis med afklaring af relevante indikatorer og data til brug for databasen. Midlerne udmøntes efter en Side 15 af 18

16 fordelingsnøgle til henholdsvis kommunerne over bloktilskuddet samt bliver indskrevet i overenskomsten med de praktiserende læger. Initiativ nr. 22: Praksisnært kompetenceløft i regioner og kommuner. Her afsættes i alt 145,36 mio. kr. over perioden Der afsættes i alt 6,3 mio. kr. til Sundhedsstyrelsens forarbejde forud for puljeopslag, administration af puljen, styrelsens arbejde med demensrejsehold samt betaling af eksterne aktører for deltagelse i demensrejseholdet samt monitorering og evaluering. De resterende midler udmøntes i en ansøgningspulje, som administreres af Sundhedsstyrelsen. Initiativ nr. 23: Årets demenspris. Der afsættes 0,1 mio. kr. årligt. Midlerne afsættes til Sundheds- og Ældreministeriets drift i forbindelse med annoncering, udvælgelse og uddeling af prisen. JOURNALNUMMER Side 16 af 18

17 8. MEDDELELSE - ORIENTERING OM GENNEMSIGTIGSHEDSRAPPORT MEDDELELSER Ultimo 2016 blev der udsendt en rapport om Betydende faktorer for kommunal medfinansiering. Rapporten er ét af de anbefalede initiativer, der blev peget på i Afrapportering fra arbejdsgruppen vedrørende gennemsigtighed i kommunal medfinansiering også kaldet Gennemsigtighedsrapporten, udarbejdet af den Permanente arbejdsgruppe vedrørende Data om aktivitet og økonomi. Rapporten analyserer hvilken betydning faktorer som alder, samlivsstatus, uddannelse mv. har på størrelsen af den kommunale medfinansiering. Supplerende analyseres sandsynligheden for at være blandt de hhv. 5 % og 1 % dyreste borgere med hensyn til kommunal medfinansiering. Rapporten findes på: 20for%20kommunal%20medfinansiering% pdf Sammen med rapporten er der udsendt en oversigt pr. kommune indeholdende nøgletal for kommunal medfinansiering i 2015 inkl. sammenligningstal ift. den kommunesocialgruppe kommunen tilhører og regionen som helhed. Denne oversigt vil blive udarbejdet hvert år. I 2017 udarbejdes som afslutning på projektet en rapport over betydende faktorer for udviklingen i kommunal medfinansiering. Det er Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, der står for udarbejdelse af rapporterne med inddragelse af medlemmer fra den Permanente arbejdsgruppe vedrørende Data om aktivitet og økonomi. Det er aftalt, at rapporterne finansieres fælles af kommunerne og regionen. JOURNALNUMMER Side 17 af 18

18 9. EVENTUELT EVENTUELT Tomt indhold Side 18 af 18

19 Bilag 1 - Side -1 af 28 Sundhedsaftalen Samarbejdsaftale om voksne borgere med psykisk sygdom

20 Bilag 1 - Side -2 af 28 Forord/læsevejledning Samarbejdsaftalen om voksne borgere med psykisk sygdom er en aftale, der udmønter en af de indsatser, der skal håndteres under Sundhedsaftalen for Samarbejdsaftalen danner grundlaget for det konkrete samarbejde mellem kommuner og psykiatriske centre i Region Hovedstaden om voksne borgere med psykisk sygdom, der har brug for en indsats fra flere forskellige sektorer. Aftalen skitserer indledningsvist det fælles værdigrundlag og principperne, der ligger til grund for det tværsektorielle samarbejde. Værdier og hensigter, der er bærende for det tværsektorielle samarbejde og som skal være grundlæggende for samarbejdet, hvis der opstår problemstillinger, der ikke er reguleret direkte i aftalen. Aftalen er desuden opbygget efter et forløb med henvisning, udredning og behandling samt afslutning af et behandlingsforløb. Aftalen regulerer både samarbejdet under indlæggelsesforløb og ambulante behandlingsforløb. Endelig indeholder aftalen en række retningslinjer i forhold til samarbejdet om: - Beboere på botilbud - Borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug - Hjemløse - Borgere med psykisk sygdom og retslig foranstaltning - Børn i familier med psykisk sygdom Aftalen afsluttes med et afsnit om det generelle grundlag for samarbejdet, der forholder sig til: - Ansvarsfordeling - Kontaktoplysninger - Kommunikation - Aftalens løbetid - Opfølgning på aftalen Elektronisk aftale Aftalen skal være let tilgængelig, hvorfor aftalen skal omsættes til en elektronisk udgave. Derved sikres, at aftalen bliver nem og hurtig at orientere sig i. Det indebærer, at denne aftale indeholder en række gentagelser, når den læses som et helt dokument. Baggrund for disse gentagelser er, at aftalen, når den omsættes til en elektronisk udgave, indeholder de nødvendige oplysninger, når læseren har fundet de afsnit i aftalen, der er relevante for de pågældende medarbejdere. Side 2

21 Bilag 1 - Side -3 af 28 Indhold Indledning... 5 Aftalens parter... 5 Samtykke... 5 Målgruppe og formål... 5 Henvisning... 6 Planlagt behandling... 6 Samarbejde under ambulant behandling... 9 Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne... 9 Netværksmøder Generelt om netværksmøder Netværksmøder under ambulant behandling Tilfælde, hvor borger ikke ønsker behandling og/eller kommunale indsatser Information til praktiserende læger fra Region Hovedstadens Psykiatri Afslutning af et ambulant behandlingsforløb Akut behandling Indlæggelse Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne Udskrivningsmentorer Orientering, varsling og færdigmelding Netværksmøder under indlæggelse Afmelding af færdigmelding genoptagelse af behandling Udskrivning Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne Netværksmøde ved udskrivning Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Korte indlæggelsesforløb Overgang til ambulant behandling Information til praktiserende læge ved udskrivning Særligt i forhold til: Beboere på botilbud Ambulant behandling Indlæggelse Akut indlæggelse Side 3

22 Bilag 1 - Side -4 af 28 - Planlagt indlæggelse Udskrivning til botilbud Borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug Ansvarsfordeling Samarbejde Koordinerende indsatsplaner Hjemløse Borgere med psykisk sygdom og retslig foranstaltning PSP-samarbejdet Børn i familier med psykisk sygdom Det generelle grundlag for samarbejdet Ansvarsfordeling Kontaktoplysninger Kommunikation Aftalens løbetid Opfølgning Ordforklaring Side 4

23 Bilag 1 - Side -5 af 28 Indledning Region Hovedstaden og kommunerne i regionen har indgået en sundhedsaftale for perioden Aftalen fastlægger rammerne og retningen for det tværsektorielle samarbejde om de borgere, der har brug for en indsats fra både kommuner og hospitaler. Aftalen skal understøtte, at borgerne oplever kvalitet, effektivitet og sammenhæng i deres forløb. Samarbejdsaftalen om voksne med psykisk sygdom udmønter Sundhedsaftalens krav til det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner og Region Hovedstadens Psykiatri i forhold til denne målgruppe. Samarbejdsaftalen revideres som led i implementeringen af Sundhedsaftalen. Aftalens parter Aftalen er indgået mellem: - Kommunerne i Region Hovedstaden i forhold til alle kommunale indsatser, som de fælles borgere har behov for. Det indebærer at såvel socialområdet, jobcentre, sundhedsområdet og evt. andre relevante kommunale områder er omfattet af aftalen 1. - Region Hovedstadens Psykiatri, både i forhold til ambulant behandling, opsøgende behandling og behandling under indlæggelse. Samtykke Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at borgeren har givet samtykke til, at der kan udveksles oplysninger mellem de forskellige aktører, eller at lovgivningen i øvrigt hjemler mulighed for udveksling af oplysninger uden samtykke, jf. sundhedslov, forvaltningslov, persondatalov mv. link. Målgruppe og formål Målgruppen er borgere over 18 år, der både har brug for psykiatrisk behandling af psykisk sygdom og kommunale indsatser som følge af psykisk sygdom. Aftalen har til formål at sikre: - At borgere med psykisk sygdom får den rettidige og relevante hjælp, behandling og støtte. - At borgere med psykisk sygdom inddrages aktivt i udredning, behandling og rehabilitering, og er i fokus for indsatsen, uanset om indsatsen ydes af en kommune eller Region Hovedstadens Psykiatri. - At borgeren oplever en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af kommune og Region Hovedstadens Psykiatri. 1 Den Sociale Virksomhed, der er en regional virksomhed, der efter aftale med kommunerne driver botilbud til borgere med psykisk sygdom og borgere med handicap, er ikke en aftalepart. Men de botilbud, der drives af Den Sociale Virksomhed, samarbejder med Region Hovedstadens Psykiatri og andre interessenter efter de afsnit i aftalen, der omhandler samarbejde om beboere på botilbud. Side 5

24 Bilag 1 - Side -6 af 28 - At indsatsen er recoveryorienteret, baseret på inddragelse af borgeren og dennes netværk, herunder pårørende og rehabilitering. Den fælles indsats skal understøtte borgere med psykisk sygdom i at nå de mål og leve det liv, de ønsker Kommunerne og Region Hovedstadens Psykiatri er enige om, at der er behov for at arbejde med samtidige og parallelle indsatser med henblik på at fremme aftalens formål og for at sikre at borgere med psykisk sygdom får en oplevelse af en sammenhængende og koordineret indsats - og undgår unødvendig ventetid. I det følgende er der en beskrivelse af samarbejdet: - I forbindelse med henvisningen - Under ambulant behandling - Under indlæggelse og udskrivning - I forhold til samarbejdet om særlige indsatsområder, fx beboere på botilbud Afslutningsvis er der en beskrivelse af grundlaget for det tværsektorielle samarbejde. Henvisning Planlagt behandling Når en borger med psykisk sygdom har behov for behandling af den psykiske lidelse, kan behandlingen enten ske hos den praktiserende læge, hos privatpraktiserende speciallæge i psykiatri 2 eller på hospitalet (Region Hovedstadens Psykiatri). 3 Når der er behov for behandling af den psykiske sygdom i Region Hovedstadens Psykiatri sender borgerens læge en henvisning til den Centrale Visitation i Region Hovedstadens Psykiatri (CVI) link til CVI. De praktiserende læger følger de retningslinjer, der er beskrevet i forløbsbeskrivelser for henvisninger link til forløbsbeskrivelser på sundhed.dk. Hvis der opstår et akut behov for behandling, er processen anderledes end det beskrevne - se afsnittet om akut behandling. Den Centrale Visitation - CVI modtager alle henvisninger til Region Hovedstadens Psykiatri. Henvisningen skal indeholde en henvisningsdiagnose og oplysninger om, hvad der ligger til grund for lægens vurdering af, at det er nødvendigt med hospitalsbaseret psykiatrisk behandling. 2 Praktiserende læger og privatpraktiserende speciallæger er ikke omfattet af denne aftale. 3 Region Hovedstadens Psykiatri varetager den specialiserede behandling af psykisk sygdom. Når en borgers psykiske sygdom har en sværhedsgrad, der gør, at sygdommen ikke kan behandles hos den praktiserende læge eller hos privatpraktiserende psykiater/psykolog varetages den specialiserede behandling på hospitalsniveau. Der kan enten være tale om ambulant behandling eller behandling under indlæggelse. Side 6

25 Bilag 1 - Side -7 af 28 Hvis der i forbindelse med en henvisning er behov for dialog med den visiterende læge kan Den Centrale Visitation - CVI kontaktes på tlf mellem kl på hverdage. Henvisningen skal sikre, at Den Centrale Visitation - CVI på baggrund af oplysningerne i henvisningen kan vurdere, dels om borgeren er i målgruppen for behandling i Region Hovedstadens Psykiatri, dels kan henvise borgeren til det rette behandlingsforløb. Hvis Den Centrale Visitation - CVI ikke kan vurdere henvisningen på grund af uklarhed eller utilstrækkelige oplysninger vil CVI sædvanligvis forsøge at tage kontakt til henvisende læge med henblik på afklaring. Der går maksimalt 8 dage fra henvisningen er modtaget til patienten får besked link. Sagsforløbet i elektive (planlagte) forløb er illustreret i diagrammet nedenfor: Side 7

26 Bilag 1 - Side -8 af 28 Side 8

27 Bilag 1 - Side -9 af 28 Samarbejde under ambulant behandling Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne Når en borger påbegynder et ambulant behandlingsforløb i Region Hovedstadens Psykiatri skal Region Hovedstadens Psykiatri undersøge, om borgeren enten får eller kunne have brug for kommunale indsatser. De relevante kommunale indsatser afhænger af borgerens situation og kan derfor være mangeartede, eksempelvis: - Sociale indsatser kan fx være støttekontaktperson, aktivitets- og samværstilbud i socialpsykiatrien, individuel bostøtte eller praktisk hjælp i hjemmet. I sager, hvor borgeren har mere omfattende støttebehov, kan der blive tale om et midlertidigt eller længerevarende botilbud. - Sundhedsmæssige indsatser fra kommunen kan fx være misbrugsbehandling, forebyggende indsats ift. livsstilssygdomme KRAM, sygepleje eller genoptræning 4. - Forsørgelsesmæssige indsatser fra kommunen i form af ydelser eller arbejdsmarkedsrettede tilbud. - Jobrettede indsatser kan fx være mentorstøtte, evt. etableret som udskrivningsmentor. De kommunale indsatser kan iværksættes, når der har fundet en vurdering og visitation sted i kommunen. Indsatserne iværksættes bl.a. på baggrund af lægelige oplysninger om borgerens situation og en socialfaglig udredning af borgeren. Når borgeren både har brug for hjælp fra kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri, vil der være behov for et godt og smidigt samarbejde på tværs af sektorerne. Kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri skal i sådanne tilfælde arbejde med samtidige og parallelle indsatser, så borgeren oplever, at hjælpen hænger sammen og er koordineret. For at tilrettelægge en sammenhængende indsats er der behov for klarhed over, hvem der løser hvilke opgaver, og at det sikres, at sektorerne hver især arbejder med egne kerneopgaver Region Hovedstadens Psykiatri skal have fokus på udredning og behandling af psykisk sygdom, kommunen skal have fokus på borgerens behov for kommunale indsatser, fx bolig, aktivitets- og samværstilbud, beskæftigelse mv. 4 Kommunerne skal jf. sundhedslovens 140 tilbyde vederlagsfri genoptræning til personer, der har et lægeligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelse fra sygehus jf. sundhedslovens 84 om genoptræningsplaner. Herudover skal kommunerne i henhold til servicelovens 86 tilbyde vedligeholdende træning til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler, der er nedsat i regi af sundhedsaftalen har primo 2016 iværksat en proces med henblik på udarbejdelse af retningslinjer og kriterier for genoptræning af borgere efter indlæggelse pga psykisk sygdom. Arbejdsgruppens forslag forventes drøftet i den administrative styregruppe for sundhedsaftalen i 2. halvår Side 9

28 Bilag 1 - Side -10 af 28 For at sikre dette, skal kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri så hurtigt som muligt kontakte hinanden og tilrettelægge den samlede indsats i tæt samarbejde med borgeren og dennes familie og/eller netværk. Hvis borgeren har påbegyndt et behandlingsforløb i Region Hovedstadens Psykiatri, vil det ofte være Region Hovedstadens Psykiatri, der bliver opmærksom på behovet for samarbejde, og derfor har ansvaret for at kontakte borgerens kommune. Men det kan også være kommunen, der bliver opmærksom på, at der er behov for at samarbejde om en borger med psykisk sygdom. I sådanne tilfælde er det kommunen, der har ansvaret for at kontakte det psykiatriske center se afsnit om kontaktoplysninger. Ved ambulant behandling har kommunen mulighed for at støtte borgere, der også er visiteret til indsatser i kommunen, i at fastholde behandlingen. Kommunerne motiverer og støtter borgeren i at anvende medicin efter aftale med behandlende læge. Det kan også rent praktisk være støtte til at sikre, at borgeren møder til behandling/samtaler hos behandlende læge, i jobcentret, til misbrugsbehandling eller lign. Misbrugsbehandling er et andet eksempel på en kommunal indsats, der kan iværksættes samtidig med behandling i Region Hovedstadens Psykiatri, og hvor borgere har gavn af en sammenhængende behandling. Se afsnit om borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug. Det er vigtigt at de planer, der er udarbejdet af hhv. det psykiatriske center og kommunen bliver koordineret. I komplicerede forløb vil det være hensigtsmæssigt, at der arbejdes med en fælles plan og mål, fx koordinerende indsatsplaner i forbindelse med misbrug og samtidig psykisk sygdom. Netværksmøder Generelt om netværksmøder Netværksmøder skal understøtte et velkoordineret forløb for både ambulante forløb og forløb under indlæggelse. På netværksmøder drøfter borgeren, dennes netværk og de forskellige aktører sagen, og kan indgå aftaler om forløbet. Borgeren og evt. dennes netværk skal altid deltage i netværksmødet, hvis borgeren ønsker det. Almen praktiserende læge kan deltage i sådanne møder, hvis der er behov. Den praktiserende læges deltagelse sker altid efter dialog med denne. Netværksmøder kan afholdes som fysiske møder, videomøder, telefonmøder eller lign. Et netværksmøde kan afholdes på ethvert tidspunkt i et udrednings- og behandlingsforløb, når enten kommune eller det psykiatriske center skønner, at der kan være behov herfor. Netværksmøde kan ligeledes afholdes på initiativ af borgeren, hvis kommunen og det psykiatriske center er enige heri. Et sådan ønske bør som hovedregel imødekommes, men kan i særlige tilfælde afslås på baggrund af en konkret, faglig vurdering. Parterne bør prioritere at deltage i sådanne netværksmøder. Side 10

29 Bilag 1 - Side -11 af 28 Den part, der inviterer til netværksmøde, skal udarbejde en dagsorden for mødet. Den part, der inviterer, skal desuden udarbejde et kort referat, der beskriver de aftaler, der bliver indgået 5. Referatet sikrer at alle parter ved, hvad der er aftalt på netværksmødet og dermed også ved, hvem der skal følge op på de aftaler, der er indgået. Der er vigtigt, at deltagerne i netværksmødet kan sikre, at der igangsættes nødvendige tiltag i kommunen eller det psykiatriske center. Netværksmøder under ambulant behandling I tilfælde, hvor der er behov for en koordineret indsats i forbindelse med et ambulant behandlingsforløb kan der afholdes netværksmøde med deltagelse af relevante parter. Når der inviteres til netværksmøde er parterne forpligtet til at finde et egnet mødetidspunkt og mødested, så mødet afholdes indenfor en rimelig frist. Tilfælde, hvor borger ikke ønsker behandling og/eller kommunale indsatser Sociale- og sundhedsmæssige indsatser i kommunerne er med meget få undtagelser tilbud til borgerne og ønsker borgerne ikke at modtage tilbuddet, er der ingen sanktionsmuligheder. Afslag på jobmæssige indsatser kan dog føre til økonomiske sanktioner for borgeren. Som kommune eller behandlende læge, er det vigtigt at være opmærksom på, at borgerens afslag om behandling eller kommunale indsatser, i sig selv kan være en indikation for, at borgeren har behov for støtte 6. Indsatser skal iværksættes uden anmodning i de sjældne tilfælde, hvor kommunens omsorgspligt overfor borgere med psykisk sygdom overstiger hensynet til borgerens personlige integritet. Der kan i sådanne tilfælde ligeledes overvejes, om der er behov for indlæggelse med tvang, hvis psykiatrilovens bestemmelser herfor er opfyldt link indsættes. Information til praktiserende læger fra Region Hovedstadens Psykiatri Region Hovedstadens Psykiatri skal informere borgerens læge, når der under et ambulant behandlingsforløb sker væsentlige ændringer i borgerens behandling, herunder i forhold til medicinering, der har betydning for lægens arbejde. Nye og reviderede behandlingsplaner sendes til den praktiserende læge, når det er relevant i forhold til dennes opgaver. 5 I tilfælde, hvor borger tager initiativ til netværksmøde skal den part, som borgeren henvender sig til sørge for i samarbejde med borgeren at udarbejde dagsorden. Denne part er ligeledes ansvarlig for at udarbejde referat fra mødet. 6 I sådanne tilfælde kan kommunen fx anvende servicelovens 99 og 129 Side 11

30 Bilag 1 - Side -12 af 28 Afslutning af et ambulant behandlingsforløb Ved afslutning af et ambulant behandlingsforløb ajourfører det psykiatriske center det Fælles Medicin Kort - FMK og sender en epikrise til borgerens læge inden for 24 timer. 7 Det skal fremgå klart af epikrisen, hvis der er behov for opfølgning hos egen læge, herunder skal behov for opfølgning hos egen læge stå øverst/først i epikrisen. Samtidig orienterer Region Hovedstadens Psykiatri borgerens kommune se afsnit vedr. kontaktoplysninger, når der er et igangværende samarbejde om borgeren. Hvis borgerens tilstand forværres kan borgeren påny henvises til behandling i Region Hovedstadens Psykiatri. Det sker ved at egen læge sender en henvisning til Den Centrale Visitation CVI. Akut behandling Når en borger får behov for akut psykiatrisk behandling, kan borgeren, eller andre på vegne af denne, kontakte den nærmeste psykiatriske akutmodtagelse 8 link. Alle kan henvende sig uden visitation eller henvisning på en psykiatrisk akutmodtagelse. Når borgeren henvender sig i den psykiatriske akutmodtagelse, bliver borgeren undersøgt, og der bliver taget stilling til det videre forløb, hvor der er følgende muligheder eller en kombination heraf: Borgeren bliver indlagt Borgeren bliver henvist til ambulant behandling Borgeren bliver henvist til egen læge Borgeren bliver henvist til at tage kontakt til kommunen Borgeren afsluttes efter undersøgelse/behandling Sagsforløbet i sådanne akutte forløb er illustreret i diagrammet nedenfor: 8 På Bornholm kontaktes den somatiske akutmodtagelse Side 12

31 Bilag 1 - Side -13 af 28 Side 13

32 Bilag 1 - Side -14 af 28 Hvis borgeren bliver indlagt, er forløbet beskrevet i afsnittet herunder. Hvis borgeren bliver henvist til ambulant behandling, er forløbet beskrevet i afsnittet om ambulant behandling. Indlæggelse Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne Når en borger med psykisk sygdom bliver indlagt i Region Hovedstadens Psykiatri, skal det psykiatriske center ved indlæggelsen undersøge, om borgeren enten får eller kunne have brug for kommunale indsatser, herunder indsatser fra det sociale, det sundhedsfaglige og/eller det beskæftigelsesrettede område. Det indebærer, at borgerens kommune skal adviseres så snart det psykiatriske center har identificeret, at der kan være behov for enten justering eller iværksættelse af nye kommunale indsatser. Hvis kommunen vurderer, at der er grundlag for justering og/eller tilvejebringelse af kommunale indsatser, begynder kommunen sagsbehandlingen parallelt med, at den psykiatriske behandling finder sted. Kommunen holder det psykiatriske center orienteret om, hvornår en social indsats forventes at kunne iværksættes. Det er afgørende for sagens fremdrift og timing, at der under indlæggelsen foregår et kontinuerligt tæt samarbejde mellem det psykiatriske center og kommunen. Det er i den forbindelse vigtigt, at kommunen løbende orienteres om borgers funktionsniveau og forventet udskrivningsdato. Orienteringen fra det psykiatriske center til kommunen kan enten være elektronisk, telefonisk eller ved afholdelse af et netværksmøde link til tekst om netværksmøde, der enten kan være et fysisk møde, et videomøde, et telefonmøde eller lign. Udskrivningsmentorer Borgere, der udskrives fra psykiatrisk indlæggelse og som modtager kontanthjælp, dagpenge eller sygedagpenge har ret til en udskrivningsmentor i henhold til lov om aktiv beskæftigelsesindsats. Retten opstår også i forhold til meget korte indlæggelsesforløb. Hvis borgeren opfylder betingelserne herfor, skal Region Hovedstadens Psykiatri kontakte borgerens kommune og informere om, at borgeren er indlagt og ønsker at gøre brug af sin ret til en udskrivningsmentor, jf. 31 b, stk. 2 i lov om aktiv beskæftigelse link. Orientering, varsling og færdigmelding Der er følgende hovedscenarier for samarbejdet mellem kommunerne og Region Hovedstadens Psykiatri i forhold til, hvornår og hvordan der arbejdes med orienteringer, varslinger og færdigmeldinger: Side 14

33 Bilag 1 - Side -15 af Borger har allerede en indsats i kommunen borgerens behov for støtte forventes at være uændret ved udskrivningen 2. Borger har allerede en indsats i kommunen borgerens behov for støtte forventes at være større ved udskrivningen 3. Borger har ikke en indsats i kommunen det psykiatriske center skønner, at der kan være behov for kommunale indsatser ved udskrivningen. Ad. 1 Borger har allerede en indsats i kommunen borgerens behov for støtte forventes at være uændret ved udskrivningen I sådanne tilfælde orienterer det psykiatriske center borgerens kommune ved indlæggelsen. Kommunen kan efter en konkret vurdering standse den kommunale indsats ved indlæggelsen og genoptage ved udskrivningen. Der sker ikke varsling i disse sager. Det psykiatriske center orienterer kommunen om udskrivning. Ad. 2 Borger har allerede en indsats i kommunen borgerens behov for støtte forventes at være større ved udskrivningen I sådanne tilfælde kontakter det psykiatriske center kommunen og orienterer om, at det skønnes, at borgerens behov for kommunale indsatser ved udskrivningen er større end hidtil tildelte indsatser. På baggrund heraf vurderer kommunen, om der er behov for at tildele/justere kommunale indsatser til borgeren. Hvis borger kan udskrives selv om den/eller de kommunale indsatser ikke er sat i værk, varsler det psykiatriske center ikke kommunen, men orienterer kommunen om udskrivning. Hvis borger ikke kan udskrives før kommunale indsatser er sat i værk, varsler det psykiatriske center så tidligt som muligt og senest 8 dage før borgeren, efter en lægelig vurdering, skønnes at være færdigbehandlet i hospitalsregi. Det psykiatriske center sender varslingsblanket til borgerens kommune. link til revideret orienterings- varslings- og færdigmeldingsblanket. Varslingen er et supplement til den tværsektorielle dialog, der skal have været under indlæggelsesforløbet jf. hensigten om dialog og tidlig indsats. Se afsnit om netværksmøder. Det psykiatriske center sender færdigmelding til kommunen, når borgeren efter en lægelig vurdering er færdigbehandlet under indlæggelse. Hvis der er ventetid i forhold til iværksættelse af kommunale indsats(er) til borgeren, skal kommunen tilvejebringe anden støtte i ventetiden, så borgeren kan udskrives så hurtigt som muligt efter færdigmeldingen. Side 15

34 Bilag 1 - Side -16 af 28 Det bemærkes, at i tilfælde hvor borgeren ikke længere ønsker at være indlagt, og der ikke er grundlag for at tilbageholde borgeren med tvang, orienterer det psykiatriske center borgerens kommune, hvis der er givet samtykke hertil. Det gælder også i de tilfælde, hvor der ellers ville have været behov for at det psykiatriske center varsler kommunen om udskrivning. Ad. 3 Borger har ikke en indsats i kommunen det psykiatriske center skønner, at der kan være behov for kommunale indsatser ved udskrivningen I sådanne tilfælde skal det psykiatriske center så tidligt som muligt efter indlæggelsen kontakte borgerens kommune med henblik på dialog, som forberedelse af udskrivningen, der gør det muligt for kommunen at vurdere, om der er behov for kommunale indsatser. Kommunen skal på dette grundlag påbegynde sagsbehandlingen, hvis der er brug for kommunale indsatser. Hvis borger kan udskrives selv om den/eller de kommunale indsatser ikke er sat i værk, sker der ikke varsling og færdigmelding. Det psykiatriske center orienterer kommunen om udskrivning. Hvis borger ikke kan udskrives før de kommunale indsatser er sat i værk, varsler det psykiatriske center så tidligt som muligt og senest 8 dage før borgeren, efter en lægelig vurdering, skønnes at være færdigbehandlet i hospitalsregi borgerens kommune ved at sende varslingsblanket link til revideret orienterings- varslings- og færdigmeldingsblanket. Varslingen er et supplement til den tværsektorielle dialog, der skal have været under indlæggelsesforløbet jf. hensigten om dialog og tidlig indsats se afsnit om netværksmøder. Det psykiatriske center sender færdigmelding til kommunen, når borgeren efter en lægelig vurdering er færdigbehandlet under indlæggelse. Hvis der er ventetid i forhold til iværksættelse af den/de ønskede kommunale indsats(er) til borgeren, skal kommunen tilvejebringe anden støtte i ventetiden, så borgeren kan udskrives så hurtigt som muligt efter færdigmeldingen. Det bemærkes desuden, at i tilfælde hvor borgeren ikke længere ønsker at være indlagt, og der ikke er grundlag for at tilbageholde borgeren med tvang, orienterer det psykiatriske center borgerens kommune, hvis der er givet samtykke hertil. Det gælder også i de tilfælde, hvor der ellers ville have været behov for at det psykiatriske center varsler kommunen om udskrivning. Side 16

35 Bilag 1 - Side -17 af 28 Netværksmøder under indlæggelse I tilfælde hvor udskrivningen er betinget af, at kommunale indsatser er iværksat, er det vigtigt at arbejde med netværksmøder, tidlig dialog og varslinger. I sådanne tilfælde, skal det psykiatriske center tage initiativ til et netværksmøde, som parterne er forpligtede til at finde et egnet mødetidspunkt til indenfor maksimalt 5 arbejdsdage. Se i øvrigt afsnit Generelt om netværksmøder. I tilfælde, hvor der kan ske udskrivning, selv om der ikke er iværksat kommunale indsatser er der ikke krav om, at kommunerne deltager i netværksmøde indenfor maksimalt 5 arbejdsdage. Det vil i sådanne tilfælde være muligt at afholde netværksmøde efter udskrivning, hvis patienten overgår til ambulant behandling. Afmelding af færdigmelding genoptagelse af behandling Hvis der, efter at det psykiatriske center har meldt borgeren færdigbehandlet til kommunen, sker en forværring i borgerens tilstand og den behandlingsansvarlige læge skønner, at det er nødvendigt at genoptage behandlingen, fremsender det psykiatriske center meddelelse om afmelding af færdigbehandlingsstatus til kommunen. Når borgeren atter er udskrivningsparat fremsendes færdigmelding på ny. Det er i dette tilfælde ikke nødvendigt at forvarsle forinden. Udskrivning Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne Det er som hovedregel kun i komplicerede forløb, at der vil være længerevarende indlæggelsesforløb. De fleste indlæggelsesforløb vil være af kortere varighed se afsnit herom nedenfor. Det er afgørende for borgerens oplevelse af et samtidigt og planmæssigt udskrivningsforløb, at der igennem hele indlæggelsesforløbet er et tæt samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunen. Så snart Region Hovedstadens Psykiatri har kendskab til en udskrivningsdato, orienterer eller varsler det psykiatriske center borgerens kommune herom se afsnit om orientering, varsling og færdigmelding. Hvis der er ventetid i forhold til iværksættelse af den/de kommunale indsats(er) til borgeren, skal kommunen tilvejebringe anden støtte i ventetiden, så borgeren kan udskrives så hurtigt som muligt efter færdigmeldingen. Netværksmøde ved udskrivning Hvis der er behov for en yderligere koordinerende indsats ved udskrivningen, skal der holdes et netværksmøde ved udskrivning, hvor udskrivningsforløbet tilrettelægges og aftales. Side 17

36 Bilag 1 - Side -18 af 28 Både kommune og det psykiatriske center har ret til at indkalde til et netværksmøde ved udskrivning. Borgeren og dennes pårørende har desuden ret til at indkalde til et netværksmøde. I sådanne tilfælde, skal det psykiatriske center tage initiativ til et netværksmøde, som parterne er forpligtede til at finde et egnet mødetidspunkt til indenfor maksimalt 5 arbejdsdage. Se i øvrigt afsnittet Generelt om netværksmøder. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Hvis der er opfyldt ganske særlige betingelser i psykiatriloven, skal overlægen vurdere, om der er behov for at indgå en udskrivningsaftale (borgeren medvirker), eller aftale en koordinationsplan (borgeren medvirker ikke). Målgruppen for udskrivningsaftaler er borgere med psykisk sygdom, som ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred. I sådanne tilfælde, har overlægen på det psykiatriske center ansvaret for, at der bliver indgået en udskrivningsaftale, jf. 13a i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien link. Udskrivningsaftalen indgås mellem borgeren, det psykiatriske center, kommunen og andre relevante parter. Udskrivningsaftalen omfatter de behandlingsmæssige og sociale tilbud til borgeren. Det er overlægen på det psykiatriske center, som vurderer, om borgeren ikke selv vil søge behandling eller sociale tilbud efter udskrivning. Hvis borgeren ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale skal det vurderes, om der er behov for en koordinationsplan. Målgruppen for en koordinationsplan er borgere, som ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale. Overlægen på det psykiatriske center har ansvaret for i samarbejde med borgerens kommune og evt. egen læge og andre relevante parter at udarbejde en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale støttetilbud til borgeren, jf. 13b i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien link. Korte indlæggelsesforløb I tilfælde, hvor indlæggelsesforløbet er ganske kortvarigt, herunder indlæggelse til afrusning, orienterer Region Hovedstadens Psykiatri borgerens kommune, hvis det skønnes at borgeren har eller kunne have behov for kommunale indsatser. Hvis der er behov for tværsektorielt samarbejde kan dette ske, selv om borgeren er udskrevet. Overgang til ambulant behandling Mange borgere vil efter et indlæggelsesforløb have behov for at fortsætte behandling i ambulant regi. Hvis der efter udskrivning fortsat er behov for tværsektorielt samarbejde, skal dette ske efter de retningslinjer, der er beskrevet under afsnittet om ambulant behandling. Side 18

37 Bilag 1 - Side -19 af 28 Information til praktiserende læge ved udskrivning Ved udskrivning fra indlæggelse ajourfører det psykiatriske center det Fælles Medicin Kort - FMK og sender en epikrise til borgerens læge inden for 24 timer. Det skal fremgå klart af epikrisen, hvis der er behov for opfølgning hos egen læge, herunder skal behov for opfølgning hos egen læge stå øverst/først i epikrisen Særligt i forhold til: Beboere på botilbud 9 Ambulant behandling Målgruppen er borgere, der bor på botilbud og samtidig har et ambulant forløb i Region Hovedstadens Psykiatri. Den ambulante behandling af beboere på botilbud kan foregå ved, at beboeren møder til ambulant behandling i den regionale psykiatri, eller når dette ikke kan lade sig gøre - ved at Region Hovedstadens Psykiatri varetager behandlingen i botilbuddet. Med henblik på at sikre, at behandlingen af disse beboere på botilbud bliver så optimal som muligt skal der være et tæt samarbejde mellem medarbejderne på botilbuddet og de behandlingsansvarlige medarbejdere på det psykiatriske center. I tilfælde af en observerede ændringer, fx forværring, skal medarbejderne på botilbuddet tage kontakt til de behandlingsansvarlige medarbejdere i Region Hovedstadens Psykiatri med henblik på at minimere risikoen for at sygdommen forværres og for at forebygge indlæggelse/genindlæggelse og/eller få råd om pleje/observation. Ligeledes skal de behandlingsansvarlige medarbejdere i Region Hovedstadens Psykiatri, når de er i botilbuddet, informere botilbuddets medarbejdere, hvis de oplever, at borgeren er i forværring. Botilbuddet skal informere om den socialpædagogiske støtte og pleje, der har været arbejdet med op til en henvendelse samt informere om de tegn, der er for forværringen. Indlæggelse - Akut indlæggelse Hvis der er behov for akut indlæggelse, skal beboeren efter en konkret vurdering ledsages til akutmodtagelsen, med mindre beboeren indlægger sig selv uden botilbuddets kendskab. Botilbuddet skal forinden henvendelse i akutmodtagelsen tage telefonisk kontakt til akutmodtagelsen og varsle, at de kommer. Akutmodtagelsen skal ved modtagelsen så vidt muligt prioritere vurderingen af beboere fra botilbud. Botilbuddet skal ved indlæggelsen informere om den socialpædagogiske støtte og pleje, der har været arbejdet med op til en henvendelse samt informere om de tegn, der er for forværringen, der ligger til grund for indlæggelsen. 9 Aftalen tilpasses i overensstemmelse med nationale retningslinjer for nye botilbudsformer, når disse forelig ger. Link til regeringens udspil om nye botilbudsformer fra 1. september 2016 Side 19

38 Bilag 1 - Side -20 af 28 Under indlæggelsen skal der i samarbejde med borgeren/patienten indgås en individuel aftale vedr. mødeaktivitet mellem botilbuddets personale og personalet på døgnafsnittet i Region Hovedstadens Psykiatri. - Planlagt indlæggelse Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling i botilbuddet. Den behandlingsansvarlige psykiater skal samarbejde både med botilbuddet og det pågældende døgnafsnit. Region Hovedstadens Psykiatri og botilbuddet skal i alle indlæggelsesforløb være i dialog med hinanden, dels med henblik på at skabe klarhed over det forventede indlæggelsesforløb, herunder længden heraf, dels med henblik på at sikre en god udskrivning. Udskrivning til botilbud I forbindelse med udskrivning af beboere til botilbud gælder aftalens ordlyd om orientering, varsling og færdigmelding se afsnit herom. Det indebærer, at det psykiatriske center skal orientere link til afsnit om orientering, varsling og færdigmelding botilbuddet om udskrivning i tilfælde, hvor beboerens behov for støtte forventes at være uændret ved udskrivningen og i tilfælde, hvor beboerens behov for støtte forventes at være større ved udskrivningen, men hvor udskrivning kan ske, selv om kommunale indsatser ikke er sat i værk. Der skal alene ske varsling og færdigmelding i de tilfælde, hvor der ikke kan ske udskrivning til botilbud, før nye/justerede kommunale indsatser er sat i værk. Hvis der sker ændringer i medicineringen under indlæggelse, skal det psykiatriske center ajourføre det Fælles Medicin Kort FMK ved udskrivelsen og informere botilbuddet herom. Ligeledes skal beboeren informeres om dette, og botilbuddet skal så vidt muligt støtte beboeren i at følge behandlingsplan og medicinering i det omfang beboerne ønsker dette. Det psykiatriske center skal ved udskrivningen informere botilbuddet om, hvad der er sket under indlæggelsen. Det psykiatriske center skal desuden informere personalet på botilbuddet om, hvad de skal være særligt opmærksomme på i forbindelse med medicin, og hvad der kan give anledning til, at bostedet skal kontakte Region Hovedstadens Psykiatri igen. Beboere på botilbud er en særligt sårbar gruppe, hvorfor der kan være behov for at forberede udskrivningen til botilbuddet. Hvis der har været tale om en langvarig indlæggelse kan der være behov for at beboeren kan træne overgangen ved fx at komme på besøg eller på overnatning i botilbuddet. Det skal sikres, at dette kan ske, når borgeren ønsker dette. Som udgangspunkt vil det være beboerens ønske om følgeskab, der er bestemmende for om vedkommende skal hentes eller ej. Side 20

39 Bilag 1 - Side -21 af 28 Hvis der skal ske en ambulant opfølgning på indlæggelsesforløbet, skal det ske så hurtigt som muligt og senest inden 5 arbejdsdage efter udskrivning. De behandlingsansvarlige medarbejdere i Region Hovedstadens Psykiatri og medarbejderne på botilbuddet skal derfor være særligt opmærksom på beboeren i perioden efter udskrivning med henblik på at sikre en god overgang fra indlæggelse til udskrivning til botilbud. Botilbuddet skal efter udskrivning støtte beboerne i at følge behandlingsplanen og kontakten til det ambulante behandlingstilbud, samt levere den relevante pleje. Det bør understreges, at botilbuddet kun kan være med, så længe borgeren ønsker at botilbuddet deltager. Hvis en beboer fra et botilbud er indlagt kortvarigt, gælder samme retningslinjer, som er beskrevet under afsnittet om korte indlæggelser se dette afsnit. Alle beboere på botilbud, der behandles i Region Hovedstadens Psykiatri, skal minimum have én årlig medicinstatus af hensyn til deres sikkerhed. I forbindelse med den årlige medicinstatus samt medicinstatus ved indflytning, er Region Hovedstadens Psykiatri forpligtet til at indhente information om borgerens eventuelle somatiske medicin. Borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug Sundheds- og Ældreministeriet har i et brev den redegjort for ansvaret for misbrugsbehandling af personer, som ud over misbruget har en psykisk lidelse link. Indholdet i brevet ligger til grund for dette afsnit i aftalen. 10 Ansvarsfordeling 11 Kommunerne har ansvaret for misbrugsbehandlingen, dog således at regionerne har ansvar for misbrugsbehandling under indlæggelse samt for akut, kompliceret afrusning og behandling af akut alkoholforgiftning. Det er den enkelte kommunes ansvar at tilrettelægge behandlingsindsatsen på misbrugsområdet. Kommunen har valgfrihed til selv at etablere behandlingspladser, træffe aftale med region/en anden kommune eller træffe aftale med private udbydere af behandlingstilbud. Kommunen skal sikre, at der er et tilstrækkeligt udbygget behandlingstilbud, som også tilgodeser udsatte grupper herunder tilbud, som særligt retter sig mod personer, som ud over misbruget også har en psykisk lidelse. Det kommunale behandlingssystem må ikke afvise at udrede eller behandle personer med et misbrug med den begrundelse, at de har en psykisk lidelse. 10 Kommunerne bemærker, at Sundhedsministeriets brev af indebærer en opgaveændring, som endnu ikke er dutforhandlet, og hvor det desuden ikke er tilstrækkelig klart, hvad konsekvensen af udmeldingen er. Parterne er enige om at aftalen tilrettes, såfremt der kommer nye nationale udmeldinger om opgavefordelingen mellem region og kommuner i forhold denne målgruppe. 11 Kriminalforsorgen er ansvarlig for misbrugsbehandlingen af indsatte i Kriminalforsorgens institutioner. Side 21

40 Bilag 1 - Side -22 af 28 Regionen har efter sundhedsloven ansvaret for behandling i praksissektoren og sygehusvæsenet. Behandlingen af en psykisk lidelse er derfor regionens ansvar, og behandlingen kan foregå ved praktiserende læge, praktiserende psykolog, praktiserende speciallæge i psykiatri og i sygehusvæsenet. Regionen må ikke afvise at udrede eller behandle personer med en behandlingskrævende lidelse med den begrundelse, at de har et misbrug. Samarbejde Påbegyndes misbrugsbehandling under et indlæggelsesforløb, skal der med samtykke fra patienten etableres forbindelse til det kommunale misbrugsbehandlingssystem med henblik på at sikre videreførelse af behandlingen efter udskrivning, såfremt patienten måtte ønske det. Det gælder også i de tilfælde, hvor patienten efter udskrivning fortsætter behandling for den psykiske lidelse i ambulant regi eller hos egen læge. Denne klare og tydelige ansvarsfordeling kan ikke stå alene. Bl.a. fordi behandling af misbruget ofte vil være en forudsætning for, at patienter kan profitere af psykiatrisk behandling og omvendt, er koordination og samarbejde mellem kommunen og regionen mhp at sikre sammenhæng og kontinuitet i indsatsen helt afgørende. Borgere, som har både et misbrug og en psykisk lidelse, er en gruppe, som er særligt skrøbelig, og som ikke kan forventes selv at varetage koordinationen. Det er således vigtigt, at der under et indlæggelsesforløb er en tæt dialog og samarbejde mellem det psykiatriske center, kommunen, borgeren og evt. dennes pårørende med henblik på at sikre, at borgeren fortsætter i misbrugsbehandling efter udskrivning. Der henvises til afsnittet om samarbejde under indlæggelse, herunder til muligheden for at afholde netværksmøder og aftale/tilrettelægge indsatsen nærmere. Koordinerende indsatsplaner Målgruppen for de koordinerende indsatsplaner er borgere med svære psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som behandles ambulant i Region Hovedstadens Psykiatri og/eller borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som har meget komplekse sociale problemstillinger, der tillige har kontakt med den kommunale stof- /alkoholbehandling og/eller den regionale ambulante psykiatri. Borgerne skal samtidig vurderes at have gavn af indsatser begge steder. Fælles for gruppen af borgere, der bør tilbydes en indsatsplan er, at de vurderes at have behov for støtte til at kunne modtage en koordineret indsats Koordinerende indsatsplaner er et redskab, der kan anvendes for at skabe overblik over borgerens aktuelle udfordringer og koordinere de indsatser, der skal sættes i værk i det psykiatriske ambulatorium og den kommunale alkohol- og stofmisbrugsbehandling. Udarbejdelsen af de koordinerende indsatsplaner har til formål at støtte op om de enkelte regioner og kommuners generelle forpligtelse til at sikre, at alle kan modtage psykiatrisk behandling samt behandling for alkohol- og stofmisbrug. De koordineren- Side 22

41 Bilag 1 - Side -23 af 28 de indsatsplaner skal medvirke til at forbedre indsatsen ved at skabe bedre sammenhæng i den enkelte borgers forløb. Kommunerne og de psykiatriske centre skal overveje om det giver mening at anvende de koordinerende indsatsplaner i forhold til de fælles borgere, der er i målgruppen for anvendelse af disse indsatsplaner. Det forventes, at det er en mindre målgruppe, der har behov for, at de koordinerende indsatsplaner bringes i anvendelse. Hjemløse Når en hjemløs borger med psykisk sygdom bliver indlagt i Region Hovedstadens Psykiatri, kontakter det psykiatriske center borgerens kommune. 12 Borgerens kommune er forpligtet til at vejlede om, og henvise borgeren til, de muligheder, der er for såvel midlertidige som varige boliger efter udskrivelsen samt påbegynde vurderingen og eventuel tilkendelse af kommunale indsatser til borgeren, herunder bl.a. stillingtagen til indsatser, der kan afhjælpe borgerens boligproblem. Inden en hjemløs borger bliver udskrevet og borgeren ikke selv er i stand til at finde en passende bolig, skal borgerens kommune bistå borgeren i forhold til at finde et relevant opholdssted, fx herberg. Samme principper gælder også for samarbejdet om hjemløse borgere, der bliver behandlet ambulant. Kommunen er forpligtet til at skaffe familier eller enlige, der har mistet en bolig, midlertidig husly mod betaling. Forpligtelsen forudsætter, at det drejer sig om en person eller en familie, der akut har mistet sin hidtidige bolig og altså står helt uden mulighed for at få tag over hovedet. Den kommunale forpligtelse er betinget af, at den boligløse i den akutte situation ikke selv har mulighed (midler) for at skaffe sig indkvartering - midlertidig eller varig. Kommunerne har forskellige muligheder for at hjælpe borgeren, der bl.a. beror på boligsituationen i kommunen og adgangen til forsorgshjem eller herberger. Personer tilmeldt en c/o adresse er ikke umiddelbart omfattet, når lejemålet ophører, idet boligproblemet ikke er akut opstået, men forudsigeligt. I sådanne tilfælde er det opholdskommunen, der har handleforpligtelsen. Borgere med psykisk sygdom og retslig foranstaltning Behandlings- og støtteforløb til borgere med psykisk sygdom og retslig foranstaltning består ofte af flere forskellige indsatser fra både Region Hovedstadens Psykiatri, kommunen og andre relevante myndigheder, fx kriminalforsorgen. Det er derfor vigtigt, at indsatserne bliver koordineret, og at der er en klar ansvarsfordeling. Link til Sundheds- og Ældreministeriets publikation om psykisk sygdom og kriminalitet, kapitel 3 om psykisk syge kriminelle, aktører og regelgrundlaget. 12 Det er borgerens handlekommune, der skal kontaktes. I tilfælde, hvor borgerens handlekommune ikke er kendt, kontaktes opholdskommunen. Side 23

42 Bilag 1 - Side -24 af 28 Under indlæggelse af borgere med psykisk sygdom og retslig foranstaltning, har den behandlingsansvarlige overlæge ansvaret for borgeren i forhold til den retslige foranstaltning. Region Hovedstadens Psykiatri og borgerens kommune har hver især ret til at indkalde hinanden til et koordineringsmøde i forhold til borgeren. Ved mødet skal borgeren, borgerens kommune, Region Hovedstadens Psykiatri og andre relevante parter, fx Kriminalforsorgen deltage. Se afsnittet om netværksmøder. Når borgeren med retslig foranstaltning skal udskrives, skal borgerens kommune vurdere, om borgeren har behov for kommunale indsatser. Kommunen skal påbegynde denne vurdering så tidligt, at sagsbehandlingen og evt. tildeling af kommunale indsatser er tilkendt på tidspunktet for udskrivningen. I forhold til borgere med dom til behandling følges samme fremgangsmåde, som for øvrige indlæggelser med netværksmøder, samt orienteringer, varslinger og færdigmeldinger. Samme retningslinjer gælder for borgere med psykisk sygdom og retslig foranstaltning, der behandles ambulant. PSP-samarbejdet Retsplejelovens 114 og 115 beskriver rammerne for PSP-samarbejdet, der er et samarbejde mellem Politi Socialforvaltning Psykiatri. Samarbejdet har til hensigt at sikre, at borgere, der er i kontakt med alle tre myndigheder, får en koordineret indsats samt forebygge at borgerne falder mellem flere stole. Retsplejeloven tillader en udveksling af oplysninger mellem de tre involverede myndigheder uden borgerens samtykke. Borgeren kan kun blive en PSP-sag, hvis alle tre myndigheder på en eller anden måde er involveret i forhold til borgeren. Der skal således være en mistanke om, eller risiko for kriminalitet, før politiet er involveret. PSP-arbejdet afvikles som møder mellem kommunerne, behandlingspsykiatrien og politiet. På møderne kan konkrete borgersager drøftes og oplysninger udveksles med henblik på at socialt udsatte borgere kan få den fornødne hjælp og/eller forebygge kriminalitet. Drøftelserne kan fx føre til en indsats fra en eller flere af de tre myndigheder Børn i familier med psykisk sygdom Alle offentligt ansatte har skærpet pligt til at underrette kommunen, når de har en formodning om, at et barn eller en ung har eller kan få behov for særlig støtte, jf. servicelovens 153 link. Når en borger med psykisk sygdom får behov for behandling, hvad enten der er tale om ambulant behandling, behandling under indlæggelse, akut eller planlagt behand- Side 24

43 Bilag 1 - Side -25 af 28 ling, er der særligt behov for opmærksomhed i forhold til evt. børn i familien. Personalet i Region Hovedstadens Psykiatri skal derfor altid undersøge; - om der er børn i familien og - om der er nogen, der tager sig af børnene. Det psykiatriske center skal vurdere, om det psykiatriske center selv kan yde den nødvendige støtte til familien, eller om borgerens kommune skal underrettes. Hvis det psykiatriske center vurderer, at kommunen skal underrettes, har det psykiatriske center ansvaret for at underrette kommunen. Underretning kan ske med og uden forældres samtykke, men der skal i videst muligt omfang indhentes samtykke til at sende underretning til kommunen. Når en kommune modtager en underretning, skal kommunen registrere den centralt, og inden for 24 timer skal det vurderes, om der er behov for at iværksætte akutte foranstaltninger over for barnet eller den unge. Hvis der ikke er behov for underretning af borgerens kommune, når behandlingen påbegyndes, skal det psykiatriske center løbende være opmærksom på, om der opstår behov for at underrette kommunen, hvis der sker ændringer i borgerens tilstand, der kan have betydning for børnene i familien. Ved en ny underretning om et barn eller en ung, hvor kommunen allerede har iværksat en foranstaltning, skal kommunen genvurdere sagen. I Region Hovedstadens Psykiatri er der et stort fokus på børn med psykisk syge forældre. Der er udpeget børnekoordinatorer på hvert center, ligesom der på hvert afsnit er nøglepersoner, der bl.a. sørger for tilbud om familiesamtale. En familiesamtale, er en samtale, hvor barnet/ børnene inviteres til en samtale med henblik på at fortælle om far/mors sygdom, målrettet barnets alder. Målet er også at skabe åbenhed og mulighed for dialog i familien. Psykinfo, der er centralt beliggende i København, har oprettet børnegrupper for børn, af forældre, der er eller har været i behandling i Region Hovedstadens Psykiatri. Tilbuddet er gratis og målgruppen er børn mellem 9 og 16 år. Se mere på psykinfo@regionh.dk link Det generelle grundlag for samarbejdet Ansvarsfordeling - Kommunerne har ansvaret for at vurdere og tilkende kommunale indsatser, som borgerne i målgruppen har behov for, og stille disse til rådighed. - Region Hovedstadens Psykiatri har ansvaret for at udrede og behandle borgere med psykisk sygdom både ambulant, ved opsøgende virksomhed og under indlæggelse. Side 25

44 Bilag 1 - Side -26 af 28 - Praktiserende læger har ansvaret for at undersøge og behandle borgere med psykisk sygdom eller henvise til udredning og behandling i Region Hovedstadens Psykiatri eller hos privatpraktiserende speciallæger i psykiatri. 13 Kommuner og Region Hovedstadens Psykiatri er gensidigt forpligtet til at samarbejde om fælles borgere/patienter. Samarbejdet sker med respekt for de faglige rammer og vilkår, som kommunerne og Region Hovedstadens Psykiatri hver især er underlagt. Kontaktoplysninger Kommunerne og Region Hovedstadens Psykiatri forpligter sig til at sikre, at der er én indgang til hhv. kommuner og psykiatriske centre. Det indebærer, at der i hver kommune skal være en systembåret, organisatorisk indgang, fx sikker mail postkasse og at kommunerne hver især påtager sig ansvaret i forhold til at sikre, at relevante forvaltninger bliver involveret i sagen og løbende koordinerer indbyrdes. Kommunerne skal påtage sig ansvaret for, at henvendelser kommer frem til rette medarbejdere. Tilsvarende skal de psykiatriske centre etablere en systembåret, organisatorisk indgang, fx sikker mail postkasse og ligeledes påtage sig ansvaret for, at henvendelser kommer frem til de rette medarbejdere. Kontaktoplysninger i forhold til disse systembårne indgange, skal være tilgængelige på de respektive hjemmesider, så alle har kendskab til, hvordan man kan komme i kontakt med hinanden. Kontaktoplysninger for praktiserende læger findes på sundhed.dk. Kommunikation Der skal udarbejdes en kommunikationsaftale for det psykiatriske område i Link indsættes, når kommunikationsaftalen er udarbejdet og godkendt. Indtil kommunikationsaftalen på det psykiatriske område er godkendt, skal parterne så vidt muligt kommunikere via tunnelkryptering og/eller de tilgængelige MedCom standarder, fx MedCom standard for elektronisk henvisning fra praktiserende læger til Region Hovedstadens Psykiatri. Kommunikation vedr. medicinering sker via det Fælles Medicin Kort - FMK. Alle parter, der arbejder med FMK har ansvar for at FMK er opdateret, så kortet afspejler den aktuelle medicinering. 13 Praktiserende læger og privatpraktiserende speciallæger i psykiatri er ikke omfattet af denne aftale. Side 26

45 Bilag 1 - Side -27 af 28 Aftalens løbetid Aftalen træder i kraft den dd.mm.åååå og ligger til grund for samarbejdet, indtil anden af tale er indgået. Opfølgning Aftalens parter har ansvar for at sikre en effektiv implementering af samarbejdsaftalen. Både i egne systemer og tværsektorielt. Dette kan ske på bilaterale møder mellem de psykiatriske centre og kommunerne i deres optageområde. Samordningsudvalgene skal desuden have fokus på at arbejde med at sikre, at aftalen kendes og bruges af det personale, der til daglig skal samarbejde om målgruppen. Ved uenighed om fortolkning af samarbejdsaftalen i forhold til en konkret borger, skal de respektive ledelser indgå i en konstruktiv dialog og aftale en løsning. Tvister håndteres i de formelle ledelsessystemer. Side 27

46 Bilag 1 - Side -28 af 28 Ordforklaring - Elektiv behandling planlagt behandling, der ikke er akut - CVI Psykiatriens Centrale Visitation, der modtager alle henvisninger til behandling - FMK Det fælles medicinkort - Recovery orienteret indsats er borgerens individuelle proces i forhold til arbejdet med bedring og mestring af psykisk sygdom - Epikrise lægebrev - KRAM faktorer indsats mod kost, rygning, alkohol og motion - PSP samarbejde mellem Politi, Socialforvaltning og Psykiatri - Bopælskommune - den kommune som borgerens har folkeregisteradresse i og som borgeren sædvanligvis opholder sig i. - Opholdskommune - borgeren kan have folkeregisteradresse i en kommune, men opholde sig i en anden kommune hos familie, sommerhus eller lign. Når borgeren tager midlertidigt ophold i anden kommune er det opholdskommunen der har handleforpligtelsen, hvorefter opholdskommunen får mellemkommunal refusion. Side 28

47 Bilag 2 - Side -1 af 26 Sundhedsaftalen Samarbejdsaftale om børn og unge med psykisk sygdom

48 Bilag 2 - Side -2 af 26 Forord/læsevejledning Samarbejdsaftalen om børn og unge med psykisk sygdom er en aftale, der udmønter en af de indsatser, der skal håndteres under Sundhedsaftalen for Samarbejdsaftalen danner grundlaget for det konkrete samarbejde mellem kommuner og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Region Hovedstaden om børn og unge med psykisk sygdom, der har brug for en indsats fra flere forskellige sektorer. Aftalen skitserer indledningsvist det fælles værdigrundlag og principperne, der ligger til grund for det tværsektorielle samarbejde. Værdier og hensigter, der er bærende for det tværsektorielle samarbejde og som skal være grundlæggende for samarbejdet, hvis der opstår problemstillinger, der ikke er reguleret direkte i aftalen. Aftalen er desuden opbygget efter et forløb med henvisning, udredning og behandling samt afslutning af et behandlingsforløb. Aftalen regulerer både samarbejdet under indlæggelsesforløb og ambulante behandlingsforløb. Endelig indeholder aftalen en række retningslinjer i forhold til samarbejdet om: - Overgang fra barn til voksen - Anbragte børn og unge - Selvmordstruede børn og unge i akutmodtagelsen - Børn og unge med samtidig psykisk sygdom og misbrug - Skærpet underretningspligt Aftalen afsluttes med et afsnit om det generelle grundlag for samarbejdet, der forholder sig til: - Ansvarsfordeling - Kontaktoplysninger - Kommunikation - Aftalens løbetid - Opfølgning på aftalen Elektronisk aftale Aftalen skal være let tilgængelig, hvorfor aftalen skal omsættes til en elektronisk udgave. Derved sikres, at aftalen bliver nem og hurtig at orientere sig i. Det indebærer, at denne aftale indeholder en række gentagelser, når den læses som et helt dokument. Baggrund for disse gentagelser er, at aftalen, når den omsættes til en elektronisk udgave, indeholder de nødvendige oplysninger, når læseren har fundet de afsnit i aftalen, der er relevante for de pågældende medarbejdere. Side 2

49 Bilag 2 - Side -3 af 26 Indledning... 5 Aftalens parter... 5 Samtykke... 5 Underretning... 5 Målgruppe og formål... 5 Henvisning... 6 Hvem skal henvises til BUC?... 6 Henvisning fra praktiserende læger... 7 Henvisning fra kommuner... 7 Central Visitation på børne- og ungeområdet CVI-BUP... 8 Udrednings- og behandlingsret... 8 Ambulant udredning og behandling Samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center og kommunen Netværksmøder Generelt om netværksmøder Netværksmøder under ambulant udredning og behandling Information til praktiserende læger fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Afslutning af et udrednings- behandlingsforløb Akut behandling Indlæggelse Samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center og kommunerne Orientering, varsling og færdigmelding Netværksmøder under indlæggelse Information til praktiserende læge fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Udskrivning Samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center og kommunen Netværksmøde ved udskrivning Overgang til ambulant behandling Information til praktiserende læge ved udskrivning Særligt i forhold til: Overgang fra barn til voksen Anbragte børn og unge Ambulant behandling Side 3

50 Bilag 2 - Side -4 af 26 Indlæggelse Akut indlæggelse Planlagt indlæggelse Udskrivning til anbringelsesstedet Selvmordstruede børn og unge i akutmodtagelsen Børn og unge med samtidig psykisk sygdom og misbrug Ansvarsfordeling Samarbejde Koordinerende indsatsplaner Skærpet underretningspligt Det generelle grundlag for samarbejdet Ansvarsfordeling Tidsrammer for samarbejdet Kontaktoplysninger Kommunikation Aftalens løbetid Opfølgning Ordforklaring Side 4

51 Bilag 2 - Side -5 af 26 Indledning Region Hovedstaden og kommunerne i regionen har indgået en sundhedsaftale for perioden Aftalen fastlægger rammerne og retningen for det tværsektorielle samarbejde om de borgere, der har brug for en indsats fra både kommuner og hospitaler. Aftalen skal understøtte, at borgerne oplever kvalitet, effektivitet og sammenhæng i deres forløb. Samarbejdsaftalen om børn og unge med psykisk sygdom udmønter Sundhedsaftalens krav til det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i forhold til denne målgruppe. Samarbejdsaftalen revideres som led i implementeringen af sundhedsaftalen Aftalens parter Aftalen er indgået mellem: - Kommunerne i Region Hovedstaden i forhold til alle kommunale indsatser, som de fælles børn/unge og deres familier har behov for. Det indebærer, at alle relevante aktører i kommunerne er omfattet af aftalen. - Region Hovedstadens Psykiatri, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i forhold til ambulant behandling og behandling under indlæggelse. Samtykke Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at forældrene eller den unge, der er fyldt 15 år, når denne er i stand til at overskue konsekvenserne af sine handlinger, har givet samtykke til, at der kan udveksles oplysninger mellem de forskellige aktører, eller at lovgivningen i øvrigt hjemler mulighed for udveksling af oplysninger uden samtykke, jf. sundhedslov, forvaltningslov, persondatalov mv. link. Ved fælles forældremyndighed skal begge forældre give samtykke til alle væsentlige beslutninger omkring et barn, der er under 15 år. Underretning En underretning er en henvendelse til relevant offentlig myndighed, der indeholder bekymring for et barns eller en ungs trivsel og udvikling. Når en kommune modtager en henvendelse, der indeholder en bekymring, vil den blive behandlet som en underretning, uanset om henvendelsen er fremsendt som en orientering eller en egentlig underretning. En henvendelse til kommunen kan således betyde, at forældrene kan blive kontaktet af kommunen og oplyst om, at der er modtaget en underretning. Det er derfor vigtigt, at forældrene bliver orienteret om dette, mhp at forebygge vanskeligheder i det videre samarbejde mellem forældrene og parterne i samarbejdsaftalen. Målgruppe og formål Målgruppen er børn og unge under 18 år, der både har brug for psykiatrisk behandling af psykisk sygdom og kommunale indsatser som følge af psykisk sygdom. Side 5

52 Bilag 2 - Side -6 af 26 Aftalen har til formål at sikre: - At børn, unge og deres familier får den rettidige og relevante hjælp, behandling og støtte. - At børn, unge og deres familier inddrages aktivt i udredning, behandling og rehabilitering 1, og er i fokus for indsatsen, uanset om indsatsen ydes af en kommune eller Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. - At børn, unge og deres familier oplever en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. - At indsatsen er recoveryorienteret, baseret på inddragelse af barnet, den unge og deres familier eller andet netværk og rehabilitering. Den fælles indsats skal understøtte børn, unge og deres familier i at nå de mål og leve det liv, de ønsker 2. Kommunerne og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center er enige om, at der er behov for at arbejde med samtidige og parallelle indsatser for at fremme aftalens formål og for at sikre, at børn og unge med psykisk sygdom og deres familier får en oplevelse af en sammenhængende og koordineret indsats og undgår unødvendig ventetid. I det følgende er der en beskrivelse af samarbejdet: - I forbindelse med henvisningen - Under udredning og behandling - I forbindelse med afslutningen Afslutningsvis er der en beskrivelse af grundlaget for det tværsektorielle samarbejde. Henvisning Hvem skal henvises til BUC? I en række tilfælde vil der jf. Sundhedsstyrelsen altid være behov for en børne- og ungdomspsykiatrisk specialsagkyndig vurdering - link. Det gælder især, når børn og unge er alvorligt syge og den samlede problemstilling er for kompliceret til, at børnene/de unge kan få tilstrækkelig hjælp af den praktiserende læge, eller børne- og ungdomssagkyndige i kommunen. Der skal derfor som hovedregel ske henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien i følgende tilfælde: 1 Et rehabiliteringsforløb er en helhedsorienteret, koordineret målrettet og tidsbestemt samarbejde mellem barnet, den unge og deres familie, netværk, kommune, praktiserende læge og børne- og ungdomspsykiatrien. 2 Det er afgørende for en recoveryorienteret tilgang, at barnet, den unge og deres familie oplever håb - og at kommune, praktiserende læge og børne- og ungdomspsykiatrien understøtter barnet, den unge og deres familie heri. Side 6

53 Bilag 2 - Side -7 af 26 - Når der er mistanke om eller påvist: psykoser, affektive lidelser (mani, depression), tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker, svære spiseforstyrrelser og gennemgribende udviklingsforstyrrelser. - Når barnet/den unge er alvorligt selvmordstruet eller har foretaget alvorligt selvmordsforsøg. - Når psykofarmakologisk behandling af børn og unge med antipsykotika, antidepressiva og centralstimulerende midler ønskes iværksat, og der ikke er kontakt med praktiserende børne- og ungdomspsykiater. - Ved alvorlige diagnostiske uafklarede psykiske tilstande. Desuden vil det ofte være relevant at henvise børn og unge med en kombination af psykisk og legemlig lidelse. I forhold til børn og unge, der skønnes af have ADHD bør de i første omgang altid vurderes i kommunen med henblik på basal udredning og vurdering af effekten af special- og/eller socialpædagogisk støtte, der kan afhjælpe barnets vanskeligheder. I tilfælde af at kommunen ikke mener, at der er behov for udredning i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, og den praktiserende læge ikke er enig, har den praktiserede læge mulighed for at henvise direkte til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. Den praktiserende læge skal i sådanne tilfælde som hovedregel sende en underretning til kommunen. Kommunerne og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center er enige om, at børn og unge med psykiske vanskeligheder så vidt muligt skal behandles i nærmiljøet. Der skal kun henvises til udredning og behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, når kriterierne for henvisning er opfyldt. Henvisning fra praktiserende læger Praktiserende læger eller andre læger henviser altid et barn eller en ung til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center via den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet - CVI-BUP. Praktiserende læger følger retningslinjerne, der er beskrevet i forløbsbeskrivelse for henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center link. Henvisningen sendes elektronisk til Region Hovedstadens Psykiatris Centrale Visitation på Børne- og Ungeområdet - CVI-BUP link. Henvisning fra kommuner Barnets eller den unges kommune henviser altid et barn eller en ung til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center via den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet CVI-BUP. Det er kommunen, der beslutter, hvem der har bemyndigelse til at henvise et barn eller en ung til udredning og behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. Kommunerne udfylder henvisningsskema til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center link. Side 7

54 Bilag 2 - Side -8 af 26 Henvisningen sendes elektronisk til Region Hovedstadens Psykiatris Centrale Visitation på Børne- og Ungeområdet - CVI-BUP link. Central Visitation på børne- og ungeområdet CVI-BUP Den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet - CVI-BUP - modtager alle henvisninger til udredning og behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center link. Henvisningen skal indeholde en henvisningsdiagnose og/eller oplysninger om, hvad der ligger til grund for vurderingen af, at det er nødvendigt med hospitalsbaseret børne- og ungdomspsykiatrisk behandling. Hvis der i forbindelse med en henvisning, er behov for dialog med den visiterende læge, kan den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet - CVI-BUP kontaktes på tlf mellem kl på hverdage. Henvisningen skal sikre, at den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet - CVI-BUP på baggrund af oplysningerne i henvisningen kan vurdere, dels om barnet/den unge er i målgruppen for udredning og behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, dels kan henvise barnet/den unge til det rette udrednings- og behandlingsforløb. Hvis den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet - CVI-BUP ikke kan vurdere henvisningen på grund af uklarhed eller utilstrækkelige oplysninger, vil den Centrale Visitation på børne- og ungeområdet - CVI-BUP sædvanligvis forsøge at tage kontakt til henviser med henblik på afklaring. Lykkes dette ikke umiddelbart, tilbagevises henvisningen med rådgivning om, hvilke oplysninger, der mangler for at henvisningen kan vurderes. Der går maksimalt 8 dage fra henvisningen er modtaget til barnet/den unge og deres familier får besked link. Udrednings- og behandlingsret Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center er underlagt lovgivningens krav om, at et barn eller en ung skal være udredt indenfor 4 uger efter henvisningen er modtaget. Det er derfor vigtigt, at henviser (den praktiserende læge eller kommunen) har forberedt barnet, den unge og familien på, at udredningen sker indenfor kort tid, og at der er behov for, at barnet, den unge og familien kan indgå i udredningsforløbet, der som hovedregel starter i løbet af 1-2 uger og gennemføres i løbet af ca. 2 uger med flere fremmøder. Forløbet i elektive (planlagte) forløb er illustreret i diagrammet nedenfor. Side 8

55 Bilag 2 - Side -9 af 26 Side 9

56 Bilag 2 - Side -10 af 26 Ambulant udredning og behandling Samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center og kommunen Når et barn eller en ung påbegynder et udrednings- og evt. behandlingsforløb i Børneog Ungdomspsykiatrisk Center, skal centret være opmærksom på, om barnet/den unge enten får eller kunne have brug for kommunale indsatser. Denne opmærksomhed sker desuden løbende i hele sagsforløbet, uanset om henvisningen kommer fra kommunen eller en læge. Hvis Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center undervejs bliver opmærksom på forhold, der betyder, at kommunerne måske skal justere i de kommunale indsatser, underretter Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center kommunen. De relevante kommunale indsatser afhænger af barnet, den unges eller familiens situation. De kommunale indsatser kan iværksættes, når der har fundet en vurdering og visitation sted i kommunen. Når barnet/den unge både har brug for hjælp fra både kommunen og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, vil der være behov for et godt og smidigt samarbejde på tværs af sektorerne. Kommunen og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center skal i sådanne tilfælde arbejde med samtidige indsatser, så barnet/den unge og familien oplever, at hjælpen hænger sammen og er koordineret. For at tilrettelægge en god og sammenhængende indsats, er der behov for klarhed over, hvem der løser hvilke opgaver, og det skal sikres, at sektorerne hver især arbejder med egne kerneopgaver Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center skal have fokus på udredning og behandling af psykisk sygdom, kommunen skal have fokus på barnets, den unges og familiens behov for kommunale indsatser. For at sikre dette, skal kommunen og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center så hurtigt som muligt kontakte hinanden og tilrettelægge den samlede indsats i tæt samarbejde med barnet/den unge og deres familie. Hvis barnet/den unge har påbegyndt et behandlingsforløb i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, vil det ofte være Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, der bliver opmærksom på behovet for samarbejde, og derfor har ansvaret for at kontakte barnets/den unges kommune. Men det kan også være kommunen, der bliver opmærksom på, at der er behov for at samarbejde om et barn eller en ung med psykisk sygdom. I sådanne tilfælde er det kommunen, der har ansvaret for at kontakte Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center se afsnit om kontaktoplysninger. Det er vigtigt, at de planer, der er udarbejdet i hhv. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center og i kommunen bliver koordineret. I komplicerede tilfælde vil det være hensigtsmæssigt, at der arbejdes med en fælles plan og mål. Side 10

57 Bilag 2 - Side -11 af 26 Netværksmøder Generelt om netværksmøder Netværksmøder skal understøtte et velkoordineret forløb for både ambulante forløb og forløb under indlæggelse. På netværksmøder drøfter barnet, den unge, deres familie og de forskellige øvrige aktører sagen, og kan indgå aftaler om forløbet. Barnet, den unge og deres familie og evt. andre relevante aktører skal altid deltage i netværksmødet, hvis de ønsker det. Alment praktiserende læge kan deltage i sådanne møder, hvis der er behov. Den praktiserende læges deltagelse sker altid efter dialog med denne. Netværksmøder kan afholdes som fysiske møder, videomøder eller lign. Et netværksmøde kan afholdes på ethvert tidspunkt i et udrednings- og behandlingsforløb, når enten kommunen eller Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center skønner, at der kan være behov herfor, herunder i forbindelse med afslutning af et udredningsforløb. Netværksmøder kan ligeledes afholdes på initiativ af den unge/familien, hvis kommunen og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center er enige heri. Et sådant ønske bør som hovedregel imødekommes, men kan i særlige tilfælde afslås på baggrund af en konkret, faglig vurdering. Parterne skal prioritere at deltage i netværksmøder. Den part, der inviterer til netværksmøde, skal udarbejde en dagsorden for mødet og præcisere formålet med det. Den part, der inviterer, skal desuden udarbejde et kort referat, der beskriver de aftaler vedr. opgave og ansvarsfordeling, der er blevet indgået. Referatet sikrer at alle parter ved, hvad der blev aftalt på netværksmødet og dermed også ved, hvem der skal følge op på de aftaler, der blev indgået 3. Netværksmøder under ambulant udredning og behandling I tilfælde, hvor der er behov for en koordineret indsats i forbindelse med et ambulant udrednings- og evt. behandlingsforløb, kan der afholdes netværksmøde med deltagelse af relevante parter. Når der inviteres til netværksmøde er parterne forpligtet til at finde et egnet mødetidspunkt og mødested, så mødet afholdes indenfor en rimelig frist. Information til praktiserende læger fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center skal informere barnets/den unges læge, når der under et ambulant udrednings- og evt. behandlingsforløb sker væsentlige ændringer i barnets/den unges tilstand og behandling, herunder i forhold til medicinering, der har betydning for barnets/den unges læge. Nye og reviderede behandlingsplaner fremsendes til den praktiserende læge, når det er relevant i forhold til den praktiserende læges opgaver 3 I tilfælde hvor barnet/den unge eller deres familier tager initiativ til netværksmøde, skal den part, som de henvender sig til sørge for i samarbejde med barnet/den unge og deres familie at udarbejde dagsorden. Denne part er ligeledes ansvarlig for at udarbejde referat fra mødet. Side 11

58 Bilag 2 - Side -12 af 26 Afslutning af et udrednings- behandlingsforløb Ved afslutning af et ambulant udrednings/behandlingsforløb ajourfører Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center det Fælles Medicin Kort - FMK og sender en epikrise til barnets/den unges læge indenfor 24 timer. Det skal fremgå klart af epikrisen, hvis der er behov for opfølgning hos egen læge, herunder skal behov for opfølgning hos egen læge stå øverst/først i epikrisen. Samtidig orienterer Børne og Ungdomspsykiatrisk Center barnets/den unges kommune skriftligt om udredningen, og resultatet af denne i tilfælde, hvor er et igangværende samarbejde om barnet/den unge. Hvis barnets/den unges tilstand forværres, kan der henvises igen til behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. Der skal i givet fald sendes en ny henvisning til den Centrale Visitation - CVI-BUP. Link Akut behandling Når et barn eller en ung får behov for akut psykiatrisk behandling kan barnet/den unge og deres familie henvende sig til Børne- og Ungdomspsykiatrisk akutmodtagelse på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Glostrup link. 4 Alle kan henvende sig uden visitation eller henvisning på den børne- og ungdomspsykiatriske akutmodtagelse. Når barnet/den unge og deres familier henvender sig i den børne- og ungdomspsykiatriske akutmodtagelse, bliver barnet/den unge undersøgt, og der bliver taget stilling til det videre forløb, hvor der er følgende muligheder eller en kombination heraf: Barnet/den unge bliver indlagt Barnet/den unge bliver henvist til ambulant behandling Barnet/den unge afsluttes egen læge orienteres. I alle tilfælde underrettes kommunen, når det er grundlag for dette. Sagsforløbet i sådanne akutte forløb er illustreret i diagrammet nedenfor: 4 Børne- og ungdomspsykiatrien på Bornholm er et ambulatorium med dertil hørende åbningstider. Det er fysisk umuligt at transportere børn og unge til København udenfor ambulatoriets åbningstid. Der er et godt samarbejde mellem Bornholms Regionskommune og ambulatoriet for børn og unge, men der opstår af og til situationer, hvor der er behov for en kvalificeret, akut indsats udenfor normal åbningstid. I sådanne tilfælde kontaktes 1813 Side 12

59 Bilag 2 - Side -13 af 26 Side 13