Vurdering af Motor Assessment Scale (MAS).

Transkript

1 Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber Vurdering af Motor Assessment Scale (MAS). Motorisk funktion hos patienter med apopleksi Vurderet af Thomas Maribo Fysioterapeut, cand.scient.san. Faglig konsulent Vejleder Nina Beyer Seniorforsker, fysioterapeut, ph.d. Danske Fysioterapeuter Nørre Voldgade København K Vurderingen er afsluttet maj 2004, revideret april

2 Motor Assessment Scale niveau Om Motor Assessment Scale... 3 Problemområde... 3 Formål... 4 Diagnosespecifikt eller generelt måleredskab... 4 Beskrivelse... 4 Hvis målemetoden er udenlandsk, hvordan er den oversat... 5 Målgruppe... 5 ICF Niveau... 5 Hvor kan måleredskabet bruges... 5 Tidsforbrug... 6 Udgifter... 6 Hvad indeholder målemetodens manual... 6 Hvad kræves af uddannelse/oplæring... 6 Udstyr... 6 Hvilken type data... 7 Reliabilitet... 7 Validitet... 8 Andre relevante oplysninger Andre udgaver af testen Responsiveness Diskriminationsevne Problemer med hierarkisk opbygning Problem i deltest Mangel på bimanuelle færdigheder Floor- og ceiling-effekt Økonomi Anbefalinger i litteraturen Konklusion Litteratursøgning Litteraturliste Bilag 1, korrelationer

3 Motor Assessment Scale niveau 2 Niveau 2 er en grundigere gennemgang af måleredskabet, herunder gennemgang af reliabilitet validitet og andet. Om Motor Assessment Scale Motor Assessment Scale (MAS) er en funktionstest der måler motorisk funktion hos patienter med apopleksi, MAS er publiceret i 1985 af Carr, Shepherd et al (13). Efter gennemgang litteraturen fandt Carr, at eksisterende måleredskaber ikke på tilfredsstillende vis målte motorisk funktion (13). Tidligere måleredskaber var for tidskrævende eller manglede mulighed for numerisk scoring; derudover var en del af de tidligere måleredskaber baseret på en teori om, at funktioner bliver genvundet efter stereotype motoriske mønstre hvilket Carr og Shepherd ikke mener er tilfældet. Idet Barthels Indeks vurderer uafhængighed af pleje og ikke inkluderer funktion i OE blev også Barthels Indeks forkastet (13). Følgende mål blev sat op for en ny målemetode (13): 1. Testen skal være kort og let at administrere for at undgå at unødig tid tages fra behandlingen. 2. Der skal være høj inter-rater reliabilitet. 3. Testen skal fremkomme med objektive resultater uden brug af dyre undersøgelsesredskaber. 4. Testen skal være skrevet i termer der er klare og entydige og forståelige for sundhedsfaglige personer (også udover de fysioterapeutiske kredse). 5. Testen skal kunne vise en ændring i scoren, hvis patienten udfører opgaverne anderledes. 6. Testen skal ikke registrere information, der er rapporteret andre steder. 7. Testen skal måle relevante dagligdags funktioner (motor activities). 8. Testen skal monitorere patientens bedste udførelse af opgaven. Problemområde MAS tester funktionelle færdigheder hos patienter med apopleksi, ikke kun isolerede bevægelsesmønstre (13;30;35). Måling af motorisk funktion efter apopleksi har traditionelt foregået ved kvalitative beskrivelser af muskelkontrol, styrke og tonus. Kvalitative beskrivelser varierer og risikoen for at de fortolkes forskelligt er stor. Skal der bruges redskaber, der kan fortolkes af flere personer måske endda flere faggrupper eller forskellige sektorer/arbejdspladser, er det nødvendigt med pålidelige redskaber, der ikke kræver mange individuelle vurderinger (en reliabel kvantitativ målemetode). Det skal bemærkes, at en kvantitativ målemetode ikke kan erstatte de kvalitative beskrivelser, der noteres i den fysioterapeutiske journal, det er en nødvendigt supplement. 3

4 Forbedring og beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen for patienter med apopleksi kræver præcis dokumentation af funktionel ændring samtidig med fastsættelse af mål for indsatsen. Formål MAS er konstrueret til at måle funktionsniveau hos apopleksipatienter; resultaterne fra MAS kan bruges til at vise forandring over tid, og MAS er således et måleredskab der kan anvendes til effektmåling (8;11;21;28;30) Det er nævnt, at den første vurdering af funktionsniveau med MAS børe foretages hurtigst muligt efter apopleksiens opståen (8). En undersøgelse af den prædiktive værdi viser, at MAS (deltest 6,7,8) målt 1 uge og 1 måned efter apopleksiens opståen kan på gruppebasis bruges til at forudsige funktion i OE efter endt genoptræning. Prædiktionsværdien på individniveau er svag, så dette synes ikke at have betydning i daglig klinisk praksis (34). Der er forskel på klinikerens og forskerens brug af måleredskaber. Klinikeren er koncentreret om individuelle ændringer, forskerens fokus ligger på gruppebaserede ændringer, MAS anbefales til brug såvel i daglig klinisk praksis (13;30;42), som ved forskning (30;33;42). Diagnosespecifikt eller generelt måleredskab MAS er et diagnosespecifikt måleredskab til vurdering af nedsat funktionsevne hos patienter med apopleksi (13;17;38). Beskrivelse MAS indeholder otte delområder af motor function der omfatter såvel OE som UE og balanceaspekter (se også under andre udgaver af testen ). Ved vurderingen registreres evnen til at udføre en given funktion på et givent niveau, ikke om udførelsen er gjort på en pæn måde (33;42). De otte delområder indeholder alle seks items (seks forskellige sværhedsgrader indenfor hvert delområde) (13;33). 1. Fra rygliggende til sideliggende på ikke-afficeret side, eks: Bevæger aktivt afficeret ben hen over ikke-afficeret ben, hvorved underkroppen følger med. Afficeret arm følger ikke med. (3). 2. Rygliggende til siddende på sengekant, eks: Sideliggende til siddende på sengekant. (Terapeuten hjælper patienten med at udføre bevægelsen. Patienten bevarer hovedkontrol gennem hele bevægelsen). (3). 3. Siddende balance, eks: Sidder uden støtte i 10 sekunder. (Uden at holde sig fast, med samlede knæ og fødder. Fødderne er på gulvet) (3). 4. Siddende til stående, eks: Kommer op at stå med stand-by hjælp. (Vægten ujævnt fordelt, bruger hænderne til støtte) (3). 5. Gang, eks: Går med stand-by hjælp fra én person (3). 4

5 6. Overarmsfunktion, eks: Rygliggende, hold armen i 90 skulderfleksion i 2 sekunder. (Terapeuten placerer armen i stillingen, patienten skal holde stillingen med nogen udadrotation [45 ] i skulderleddet. Albuen må højst mangle 20 i at være fuldt ekstenderet) (3) 7. Håndbevægelser, eks: Siddende, radialfleksion i håndleddet. (Terapeuten placerer underarmen i midtstilling mellem pronation og supination, dvs. hvilende på ulnarsiden med tommelen i forlængelse af underarmen, ekstension i håndleddet og fingrene omkring en cylindrisk genstand. Patienten bedes om at løfte hånden fra bordpladen. Tillad ikke albuefleksion eller pronation) (3). 8. Avancerede arm og håndaktiviteter, eks: Tag én kidney bønne op fra en kop og anbring den i en anden kop. (Tekoppen indeholder otte kidney bønner. Begge kopper skal være i armlængdes afstand. Venstre hånd tager kidney bønnen op fra koppen til højre og giver slip på kidney bønnen i koppen til venstre). [Eller omvendt]. (3). Alle områder scores på en 7 punkts skala fra 0-6, hvor 6 indikerer bedste funktionsevne. Hvert delområde testes tre gange, og det bedste resultat noteres (13;42). Rækkefølgen af de enkelte deltest er ikke væsentlig (42). Hvis målemetoden er udenlandsk, hvordan er den oversat MAS er udviklet på engelsk (12), og oversat til dansk af udviklingsfysioterapeut Christina Andersen efter internationale standarder (3). MAS er også oversat til flere andre sprog bla. norsk og svensk (23;24;26-28). Den danske oversættelse er tilgængelig fra hjemmesiden maaleredskaber.ffy.dk Målgruppe MAS er udviklet til patienter med apopleksi, og kan anvendes til hovedparten af patienter med apopleksi (54). Testen er benyttet i såvel det akutte stadium(11;13;18;19;28;30;48;54), det subakutte stadium (6;8;18;21;26;28;30;35;39) og det kroniske stadium (7;29;31;37;41;53). MAS anvendes på patienter med såvel højre, venstre som bilateral skade (13;26;30;33;34;40;42), og til patienter med såvel infakt som hæmoralgi (8;25;26;30). Dele af MAS er set anvendt til vurdering af funktionsniveau hos børn med CP (9) eller patienter med hemiplegi der er på basis af andre årsager end apopleksi (31). ICF Niveau MAS vurderer funktionsniveau på kropsfunktion og aktivitetsniveau, der er ingen aspekter om deltagelse i MAS (7;18;27;28;43;55). Det er vist, at 2/3 af MAS er aktivitet, resten er kropsfunktion (18). Idet fysioterapeuter i den fysioterapeutiske journal overvejende optegner kropsfunktion er det hævdet, at MAS er et godt supplement til den fysioterapeutiske journal (18). Hvor kan måleredskabet bruges Da MAS kræver en del udstyr er testen kun anvendelig på hospital, i klinik eller lignende. 5

6 Tidsforbrug Det tager minutter at teste funktionsniveau hos en apopleksipatienter med MAS (30;38;42;43), for patienter med svær apopleksi tager vurderingen minutter (35;38). Udgifter Der er ingen udgifter forbundet med at benytte MAS. Hvad indeholder målemetodens manual Der findes en standardiseret manual, hvori der til hvert enkelt delområder er angivet kriterier for pointgivning. Derudover er der også beskrevet generelle retningslinjer for anvendelse af MAS (13;33;36). Det er vigtigt at testeren er bekendt med såvel manual til pointgivning som de generelle retningslinjer for anvendelse af MAS. Hvad kræves af uddannelse/oplæring Brugen af MAS kræver ingen specifik uddannelse, men erfaringer viser, at vurderingen kræver undervisning/instruktion før testning bliver reliabel (13). Det anbefales, at en testperson undervises i brugen af MAS, og at testpersonen har vurderet mindst seks patienter i samarbejde med andre testpersoner før egentlig testning foretages (13). Udstyr For at vurdere en patient med MAS er følgende udstyr nødvendigt (43;46;47): 1 briks eller seng 1 stol 1 bord gangbane på 10 meter trappe med min 4 trin polystyren kop (engangsbæger i skum/plast) 2 tekopper (diameter ca. 10 cm, højde ca. 6 cm) 1 kuglepen (med aftagelig hætte) og papir dessertske og vand 1 cylinderformet genstand (glas eller lign) bold (ca. 14 cm i diameter) 8 jellybeans, brune bønner eller lignende stopur kam 6

7 Hvilken type data Hver af de otte delområder opgøres på en ordinalskala, det vil sige, at man ikke kan forvente, at springene mellem de enkelte point er lige store (36;37). I litteraturen er der ikke konsensus for, om de otte delområder summeres til en samlet score. De enkelte delområder i MAS er bygget hierarkisk op, det vil sige, at en patient der får scoren 3 i et delområde kan klare item 1, 2 og 3, men ikke item 4 (13;35). I originalartiklen er det ikke angivet om patienten først skal gennemføre item 1, så 2, så 3 osv., eller om terapeuten kan vurdere patientens evne, og så evt. starte ved item 4 (13). Der synes ikke at være generelle problemer med den hierarkiske opbygning af deltest 1-7, mens der flere steder er beskrevet problemer med opbygningen af deltest 8 (35;42;47;54) (se under problemer med hierarkisk opbygning). Reliabilitet (I hvor høj grad er der overensstemmelse ved gentagne målinger). Reliabiliteten af MAS er vurderet i flere litteraturgennemgange, og generelt er den fundet god (14;17;30;38;43). Hos patienter med generel afasi er det vist, at reliabiliteten er dårligere end for andre apopleksipatienter (33), hvorfor testens anvendelighed bør vurderes nøje hos denne patientgruppe. Flere artikler påpeger, at der kan være problemer med den hierarkiske opbygning af deltest 8 (avancerede håndaktiviteter), dette kan have betydning for såvel reliabilitet som validitet af dette punkt (se under problemer med hierarkisk opbygning). Inter-tester reliabilitet Generelt vurderes inter-tester reliabiliteten til at være god, den er belyst i flere undersøgelser: Tyve terapetuer med forskelligt kendskab til MAS (dog min 3 ugers oplæring) testede 14 patienter (videoobservation), der blev ikke fundet forskel mellem testere med forskelligt kendskab til MAS; korrelationen (inter-tester) blev fundet god, r=0,95 (13). To terapeuter testede 24 patienter, det blev fundet god korrelation mellem de to testere, r=0,99 (42). Fjorten terapeuter testede syv patienter (videoobservation) (dvs. 637 sammenligninger). Der er overensstemmelse mellem de forskellige målinger i 89,6% af tilfældene; i 80% af sammenligningerne er der fundet en kappaværdi på 0, (vurderet til exelent), der blev ikke fundet kappaværdier under 0,4 (dårlig); korrelationerne (r) ligger mellem 0,83 og 1,0 med en median på r=0,97 (33). Tre erfarne terapeuter testede 20 patienter, der er fundet ICC mellem 0,99 og 1,0 (4) Intra-tester reliabilitet Generelt vurderes intra-tester reliabiliteten til at være god; det er vurderet i to undersøgelser: 7

8 Tyve testere med forskelligt kendskab til MAS (dog min 3 ugers oplæring) testede 14 patienter (videooptagelser), der var 4 uger mellem test. Korrelationen (intra-tester) mellem de to test var 87%, og der blev fundet god korrelation, r=0,98 (13). Fjorten terapeuter testede syv patienter; der er beregnet kappaværdier (dvs. 98 kappaværdier), i 85% af tilfældene var kappa 0,75-1,0 (exelent), i 2% af tilfældene er kappa mindre end 0,4 (poor); korrelationerne (r) ligger mellem 0,81 og 1,0 med en median på r=0,98 (33). Internal consistency Der er fundet to undersøgelser der belyser internal consistensy, disse viser, at MAS er en homogenskala uden væsentligt overlap (30) (Chronbach Alfa på 0,83) og en god korrelation mellem forskellige deltest i MAS (35). Validitet (I hvor høj grad målemetoden måler det den er konstrueret til at måle.) Validiteten er generelt vurderet til at være god ved MAS, flere litteraturgennemgange bekræfter denne vurdering (17;38;43). Face validity MAS giver umiddelbar mening for såvel patient som behandler, og face validity må derfor anses som værende god (55). Content validity Generelt anses content validity for god. For patienter med apopleksi synes det væsentligt at færdigheder i såvel OE som UE testes; MAS vurderer begge disse områder (17;21;38;43), men det er nævnt, at måling af bevægelsesmønstre i UE ikke er detaljeret nok (55). Det må endvidere antages at såvel bevægelse som funktionelle færdigheder er vigtige elementer i funktionsvurdering, MAS omfatter disse områder (54). Vurdering af balance er en væsentlig del at vurderingen af patienter med apopleksi, det er væsentligt, at en funktionstest omhandler såvel statisk som dynamisk balance (8;54). I MAS vurderes stående balance alene ved deltest 4,4. Flere forfattere nævner at vurdering af belastningsasymmetri i stående stilling er for ringe behandlet i MAS (36;47). Det er hævdet, at mangel på vurdering af stående balance er så essentiel at det sætter spørgsmålstegn ved validiteten (36). En anden artikel vurderer balancedelen i MAS, og konkluderer, at den er valid og reliabel (og mere funktionel end balancedelen i Fugl Meyer Assessment) (35). Det er hævdet, at MAS kan være urealistisk hvis det er den ikke-dominante hånd der testes (15) og det er nævnt, at man bør teste såvel den hemiplegiske som den ikke-hemiplegiske hånd (4;6), en sådan ændring vil sammen med en grundig diskussion og flere faglige overvejelser øge validiteten af MAS (4;6;15). 8

9 Criterion validity Der er ikke fundet en guldstandard, der kan måle funktionsevnenedsættelse som følge af apopleksi. Concurrent validity Der er fundet tilfredsstillende korrelationer mellem MAS og andre test, der måler fysisk funktion hos apopleksipatienter. Det skal bemærkes, at der for flere af de nævnte artikler er tale om undersøgelser der belyser dele af MAS mod elementer i andre måleredskaber. Nedenstående måleredskaber er således ikke nødvendigvis korreleret mellem den samlede MAS og hele det sammenlignede måleredskab. For nærmere belysning henvises til de enkelte artikler I bilag 1 er korrelationen mellem MAS og følgende andre måleredskaber vist: Functional Independence Measure (FIM) Barthels Indeks (Mahoney 1965) Fugl Meyer Assessment (FMA) Sunnaas ADL indeks TELER Mobility Scale for Acute Stroke Patients Muskelstyrke Action Reach Arm Test (ARAT) Clinical test of Sensory Interaction of Balance Repetitive reach Step Test Construct validity Generelt er construct validity vurderet til at være god. Efter litteraturgennemgang og ekspertviden blev MAS konstrueret (13;30). MAS er beskrevet til at belyse constructet fysisk funktion hos patienter med apopleksi (20;21;27-30;42). Faktoranalyse viser, at MAS-OE måler et construct (inter-item korrelationer var alle positive, og det samme var item-total korrelationen og alle var p<0,01) (30). MAS indeholder elementer af aktiv bevægelse og hastighed samt elementer om funktion, men der kan ikke diskrimineres mellem funktionsniveau på et højt niveau (på trods af fuld score kan patienterne have nedsat funktionsniveau) (54). Predictive validity Der er fundet en enkelt undersøgelse, der belyser den prædiktive værdi ved MAS (34), der generelt er dårlig; prædiktionsværdien er alene vist på gruppeniveau. 9

10 Samme undersøgelse hævder, at alder, og MAS, deltest 3,6,7,8 kan forudsige patientens funktionsniveau ved udskrivelse, metoden i denne undersøgelse er vurderet til at være dårlig, hvorfor yderligere undersøgelser skal foretages før prædiktionsværdien af MAS kan vurderes (34). Andre relevante oplysninger Andre udgaver af testen Oprindeligt indeholdt MAS ni delelementer (13); udover de otte tidligere nævnte indeholdt MAS også en vurdering af generel tonus. Ved første publicering af MAS blev der foretaget en reliabilitetstest; reliabilitetstesten omfattede ikke tonusvurderingen (13). I 1988 fandt Loewen et al, at delelementet omkring generel tonus ikke var reliabel og publicerede Modificeret Motor Assessment Scale (33). Modificeret Motor Assessment Scale er den oprindelige MAS med fjernelse af tonusvurderingen (47). Andre undersøgelser bekræfter dårlig reliabilitet i tonusvurderingen (r=0,29) (42). I litteraturen bruges begrebet MAS generelt om skalaen med otte delelementer. Ved denne vurdering behandles MAS derfor som en skala med otte delelementer. Der er kun fundet ganske få eksempler på artikler der nævner tonusvurderingen under MAS (17). Responsiveness Flere undersøgelser viser, at MAS er i stand til at vise ændringer over tid (8;21;30;33;37;40;41). Det skal bemærkes, at det ved vurdering af ændring bør overvejes hvorvidt det er formålstjenligt at vurdere den samlede score af MAS eller vurdere de enkelte delelementer hver for sig. Diskriminationsevne MAS kan diskriminerer mellem patienter med forskelligt funktionsniveau, og kan diskriminerer mellem patienter testet 2. dag efter apopleksi og patienter testet 2 uger efter apopleksi (27;28;40). Hos grupper, der med andre måleredskaber viser forskel i funktionsniveau, er dette også vist med MAS (19;24;25). Problemer med hierarkisk opbygning Der synes ikke at være generelle problemer med den hierarkiske opbygning af deltest 1-7, mens der flere steder er beskrevet problemer med opbygningen af deltest 8 (35;42;47;54). Det er vist, at 7 ud af 30 patienter (23%) var i stand til at føre en ske med væske til munden (score 8,5) eller rede sig (score 8,6), men ikke var i stand til at holde en pen og lave prikker på et stykke papir (score 8,4). I den norske udgave af MAS er det angivet, at såfremt en patient bedømmes til score 5 i en deltest forudsættes det, at score 1-4 er klaret. Såfremt patienten klarer 1-3 og 5 men ikke 4 scores 3 (46). Andre steder bruges den metode, at alle score i deltest 8 gennemgås, og antallet af fuldførte opgaver angiver scoren (54). Indtil videre anbefales det, at patienter der ikke kan gennemføre score 3, men godt score 5 eller 6 tildeles scoren 2 (og tilsvarende tildeles patienter der kan gennemføre score 3, men ikke 4 en score på 3). Det anbefales, at dette problem belyses gennem yderligere undersøgelser. 10

11 Problem i deltest 6 I deltest 6 gives scoren 6 hvis patienten i stående stilling kan placere hånden mod en væg. Patienter uden standfunktion har altså ikke mulighed for at score højt i overarmsfunktion (54). Logikken i dette synes ikke umiddelbart klar, men denne vurdering tager ikke stilling til om deltest 6 bør ændres. Det er undersøgt, hvorvidt det gør en forskel, om vurderingen af OE foregår siddende eller stående; undersøgelsen fandt ingen forskel, men en tendens til at stående stilling gav nedsatte point (23). Mangel på bimanuelle færdigheder I MAS scores kun én funktion bimanuelt (deltest 7,4); det er hævdet, at en test af funktion håndfunktion burde indeholde flere bimanuelle færdigheder (54). Floor- og ceiling-effekt Det er vist, at MAS ikke er god til at skelne mellem patienter med et dårligt funktionsniveau (35); andre undersøgelser viser, at MAS ikke kan skelne mellem de bedst fungerende apopleksipatienter (54). Floor- og cieling-effekt er fundet i flere undersøgelser. En undersøgelse viser, at ceiling-effekt ved udskrivelse er 25% (11). Dette kunne indikere, at MAS ikke i tilstrækkeligt omfang kan vise ændring i funktionsniveau for velfungerende patienter. En anden undersøgelse finder derimod kun en ceiling effekt på 4,3% (for MAS-OE) (21), men samme undersøgelse viser en floor effekt på helt op til 58% ved indlæggelse. Det vurderes derfor, at floor og ceiling-effekt kan forekomme, og MAS må anses som værende bedst til patienter med et nedsat funktionsniveau, men ikke de allerdårligste patienter. En undersøgelse viser, at 26% af patienter der blev overflyttet til rehabilitering scorede max på MAS; dette rejser spørgsmålet, om alle funktionelle problemer opfanges af MAS (kun patienter der var overflyttet med funktionsnedsættelse på henvisningen var inkluderet) (54). Økonomi Der skal ikke betales afgifter for at bruge MAS. Ud over kopier af måleskemaer og indkøb af udstyr er der er ingen udgifter forbundet med MAS. Anbefalinger i litteraturen En rewievartikel om måleredskaber indenfor apopleksi konkluderer, at der ikke er konsensus om hvilket måleredskab, der bedst viser ændring i funktionsniveau hos patientgruppen (38). Dette skyldes, at konsekvenserne og dermed rehabiliteringen efter en apopleksi er meget forskellig. Der er dog enighed i litteraturen om, nødvendigheden af at monitorere funktionsniveau efter apopleksi. Det er nævnt, at en måling bør indeholde elementer af såvel funktion, aktivitet, deltagelse og livskvalitet (38). Et konsensuspanel der har belyst forskellige måleredskaber til vurdering af funktion i OE nævner MAS som et af 15 mulige redskaber, men anbefaler Duncan Stroke Toole Box (14). 11

12 I 1998 er der foretaget en undersøgelse af de væsentligste målemetoder til vurdering af apopleksi, her er MAS ikke nævnt (49). I en artikel er det er nævnt, at generelt er Barthel og FIM de foretrukne måleredskaber, men disse registrerer ikke funktionsforbedring på involverede ekstremiteter, artiklen anbefaler derfor, at Barthel eller FIM suppleres med redskaber der viser motorisk funktion, eksempelvis MAS (43). Samme undersøgelse finder, at Fugl-Meyer, RMA, CMSA AMAT er mere sensitiv end MAS (43). En del undersøgelser anbefaler MAS frem for andre målemetoder idet MAS angives at være hurtigt, effektivt, lægger vægt på måling af funktionelle færdigheder (21;35;42). Nogle nævner, at MAS giver et grundigt billede af OE (og anbefales i forskellige guidelines) (1;30;30;54). Mens andre nævner, at området omkring test af OE bør udvikles (43). De individuelle forskelle på apopleksipatienter og deres motoriske funktionsniveau betyder, at måleredskaber skal vælges udfra den konkrete situation. Dermed menes, at den enkelte terapeut eller arbejdsplads bør overveje hvilket måleredskab der er anvendeligt for den målegruppe man arbejder med. På baggrund af litteraturstudier kan et bestemt måleredskab til vurdering af funktionsniveau efter apopleksi således ikke anbefales. MAS er et brugbart måleredskab, der kan vise funktionsændring, men valg af måleredskab afhænger af målgruppe og kontekst. Konklusion Motor Assessment Scale (MAS) vurderer funktionsniveau hos patienter med apopleksi. MAS er oversat til dansk efter internationale standarder og kan downloades fra Danske Fysioterapeuters hjemmeside om måleredskaber. Efter gennemgang af litteraturen er det vurderet, at MAS er prakiske og metoden er anvendelig til måling af fysisk funktion hos voksne apopleksipatienter. MAS er vurderet til at være reliabel og valid til patienter med en vis funktionsnedsættelse, dog ikke de allerdårligste apopleksipatienter. MAS indeholder otte delområder der dækker såvel funktion i OE som UE samt elementer af balance. Hvert delområde vurderes på en hierarkisk opbygget ordinalskala. Litteraturen angiver, at der kan være problemer i, at MAS ikke tester dominerende og ikkedominerende hånd, ligesom det bemærkes, at der i delområde 8 (Avancerede håndfunktioner) er fundet problemer med den hierarkiske opbygning. Der er ved litteraturgennemgangen ikke fundet konsensus om, hvilket måleredskab der bør bruges til vurdering af funktionsniveau hos apopleksipatienter, MAS er vurderet til at være brugbart, men også fundet at være et blandt flere mulige. MAS er vurderet til at være anvendelig i såvel dagligt klinisk praksis som til forskningsbrug. MAS er i undersøgelser fundet at være følsom overfor forandringer, let at udføre og forståelig for såvel patient som behandler, og kan derfor anbefales til vurdering af funktionsniveau hos apopleksipatienter. 12

13 Litteratursøgning Der er april 2004 søgt litteratur på følgende: ISI Web of Knowledge, Times cited for (13): 108 hits (indenfor seneste 12 måneder 14 hits) PubMed; søgeord: Motor Assessment Scale : 35 hits. (indenfor seneste 12 måneder 6 hits) Cihnal; søgeord: Motor Assessment Scale : (limit instrumentation): 61 hits (indenfor seneste 12 måneder 9 hits) Cochrane; søgeord: Motor Assessment Scale : 19 hits. PEDro; søgeord: Motor Assessment Scale : 5 hits. AMED: Motor Assessment Scale : 29 hits (subject medicine EMBASE: Motor Assessment Scale : 39 hits. All Sciences fra 1984 til nu. Det bemærkes, at der fremkommer en del hits ved søgning indenfor de seneste 12 måneder hvorfor MAS antages at blive brugt i internationale forskningsprojekter. Denne litteratursøgning viser ikke i hvilket omfang andre måleredskaber anvendes, og kan således ikke hverken be- eller afkræfte, om MAS er blandt de hyppigst anvendte. Ved relevante artikler på engelsk eller skandinaviske sprog er abstract udvalgt. Til baggrund for denne vurdering er der benyttet 52 artikler og rapporter (1;4;6-55) samt 2 abstracts hvor det indenfor den afsatte tidsramme ikke har været muligt at skaffe artikler (2;5), eller det ikke er vurderet nødvendigt at fremskaffe artiklen (fremgår af litteraturlisten). Abstracts er benyttet på særlige områder hvor oversigtsartikler har henvist hertil som væsentlige kilder. Litteraturliste (1) Post-stroke rehabilitation: assessment, referral, and patient management. U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin 1995;(16):i-32. (2) Adegoke, BOA and Akinkoye.OO. The relationships between gender, motor function, period since stroke and asymmetry of lower limb weight distribution post-stroke. South African Journal of Physiotherapy 3; 59(3): (Abstract). (3) Andersen, C. Motor Assessment Ccale Dansk version. (4) Arnell M, Sigge L, Westin C, Lindmark B. Vidareutveckling och reliabilitetsprövning av modificerad motot assessment scale enligt uppsala akademiska sjukhus. Sjukgymnasten, Vitenskabeligt supplement 1996; 96(3): (5) Baldrige, R. B. Functional assessment of measurements. Neurology Report 1993; 17(4):3-10. (Abstract). (6) Barkelius K. Reliabilitets- och validitetsprovning av Modifierad Motor Assessment Scale enligt Uppsala Akademiska sjukhus-95. Nord Fysioter 1997; 1(3):

14 (7) Bassile CC, Dean C, Boden-Albala B, Sacco R. Obstacle training programme for individuals post stroke: feasibility study. Clin Rehabil 2003; 17(2): (8) Bernhardt J, Ellis P, Denisenko S, Hill K. Changes in balance and locomotion measures during rehabilitation following stroke. Physiother Res Int 1998; 3(2): (9) Blundell SW, Shepherd RB, Dean CM, Adams RD, Cahill BM. Functional strength training in cerebral palsy: a pilot study of a group circuit training class for children aged 4-8 years. Clin Rehabil 2003; 17(1): (10) Bohannon RW. Measurement and nature of muscle strength in patients with stroke. Journal of Neurologic Rehabilitation 1997; 11(2): (11) Brock KA, Goldie PA, Greenwood KM. Evaluating the effectiveness of stroke rehabilitation: choosing a discriminative measure. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(1): (12) Carr J, Shepherd R. Modified Motor Assessment Scale. Phys Ther 1989; 69(9):780. (13) Carr JH, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of A New Motor-Assessment Scale for Stroke Patients. Physical Therapy 1985; 65(2): (14) Consensus Panel on the Management of the Hemiplegic Arm and Hand. Management of the Post Stroke Arm and Hand: Treatment Recommendations of the 2001 Consensus Panel Ontario, Canada, Adult Specialized Rehabilitation Services, Chedoke campus, Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario L8N 3Z5. <[12] Edition> ed. <[16] City>.(Ref Type: Report) (15) Crow JL, Harmeling BC. Development of a consensus and evidence-based standardised clinical assessment and record form for neurological inpatients: the Neuro Dataset. Physiotherapy (16) Duncan PW, Jorgensen HS, Wade DT. Outcome measures in acute stroke trials: a systematic review and some recommendations to improve practice. Stroke 2000; 31(6): (17) Finch E, Brooks D, Stratford PW, Mayo NE. Physical Rehabilitation Outcome Measures. 2 ed. Canadian Physiotherapy Association, (18) Gustavsen M, Mengshoel AM. Clinical physiotherapy documentation in stroke rehabilitation: an ICIDH-2 Beta-2 based analysis. Disability and Rehabilitation 2003; 25(19): (19) Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Ball MC, Harper J, Cox R et al. A randomized controlled trial of strapping to prevent post-stroke shoulder pain. Clin Rehabil 2000; 14(4): (20) Hsieh CL, Hsueh IP, Chiang FM, Lin PH. Inter-rater reliability and validity of the Action Research arm test in stroke patients. Age and Ageing 1998; 27(2): (21) Hsueh IP, Hsieh CL. Responsiveness of two upper extremity function instruments for stroke inpatients receiving rehabilitation. Clin Rehabil 2002; 16(6):

15 (22) Huxham F. Physiother Singapore 2001; 4(4): (23) Jansson C, Kusoffsky A. Bedömning av arm-/handfunktion i sitande respektive stående hos personer med stroke. Nordisk Fysioterapi 2000; 2000(4): (24) Kjendahl A, Sallstrom S, Osten PE, Stanghelle JK, Borchgrevink CF. A one year follow-up study on the effects of acupuncture in the treatment of stroke patients in the subacute stage: a randomized, controlled study. Clin Rehabil 1997; 11(3): (25) Kjendahl A, Sallstrom S, Osten PE, Stanghelle JK, Borchgrevink CF. [Acupuncture in stroke]. Tidsskr Nor Laegeforen 1998; 118(9): (26) Korpelainen JT, Niileksela E, Myllyla VV. The Sunnaas Index of activities of daily living: responsiveness and concurrent validity in stroke. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 1997; 4: (27) Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2000; 14(4): (28) Langhammer B, Stanghelle JK. [Physiotherapy after stroke--a randomized controlled trial]. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121(24): (29) Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A follow-up one and four years post stroke. Clin Rehabil 2003; 17(7): (30) Lannin N. Reliability, validity and factor structure of the upper limb subscale of the Motor Assessment Scale (UL-MAS) in adults following stroke. Disability and Rehabilitation 2004; 26(2): (31) Lannin NA, Horsley SA, Herbert R, McCluskey A, Cusick A. Splinting the hand in the functional position after brain impairment: a randomized, controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(2): (32) LePoer K, Mayo NE, Barkas WJ, Boullon L, Couture A, Hanlon N. The feasibility of implementing a system to measure rehabilitation outcomes in an outpatient clinical setting. Physiotherapy Canada 1999; 51(3): (33) Loewen SC, Anderson BA. Reliability of the Modified Motor-Assessment Scale and the Barthel Index. Physical Therapy 1988; 68(7): (34) Loewen SC, Anderson BA. Predictors of stroke outcome using objective measurement scales. Stroke 1990; 21(1): (35) Malouin F, Pichard L, Bonneau C, Durand A, Corriveau D. Evaluating motor recovery early after stroke: comparison of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(11):

16 (36) Mawson S. TELER versus MAS: validating TELER indicator definitions for use in the measurement of physiotherapy outcomes in acute stroke rehabilitation. Physiotherapy 2002; 88(2): (37) Monger C, Carr JH, Fowler V. Evaluation of a home-based exercise and training programme to improve sit-to-stand in patients with chronic stroke. Clin Rehabil 2002; 16(4): (38) Murphy MA, Roberts-Warrior D. A review of motor performance measures and treatment interventions for patients with stroke. Topics in Geriatric Rehabilitation 2003; 19(1):3-42. (39) Nadler MA, Harrison LM, Stephens JA. Cutaneomuscular reflexes following stroke: a 2-year longitudinal study. J Neurol Sci 2004; 217(2): (40) Nugent JA, Schurr KA, Adams RD. A dose-response relationship between amount of weightbearing exercise and walking outcome following cerebrovascular accident. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(4): (41) Peurala SH, Pitkanen K, Sivenius J, Tarkka IM. Cutaneous electrical stimulation may enhance sensorimotor recovery in chronic stroke. Clin Rehabil 2002; 16(7): (42) Poole JL, Whitney SL. Motor-Assessment Scale for Stroke Patients - Concurrent Validity and Interrater Reliability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1988; 69(3): (43) Poole JL, Whitney SL. Assessments of motor function post stroke: A review. Physical and Occupational Therapy in Geriatrics 2001; 19(2):1-22. (44) Richardson D, Sheean G, Werring D, Desai M, Edwards S, Greenwood R et al. Evaluating the role of botulinum toxin in the management of focal hypertonia in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69(4): (45) Roberts L, Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials. Stroke 1998; 29(5): (46) Sällström S, Anthony P, Kjendahl A. Manual Motor assessment scale (MAS), norsk version Sunnaas Sykehus, Norge. <[12] Edition> ed. <[16] City>.(Ref Type: Pamphlet) (47) Shutter LA, Edwards DI, Wolf SL. New motor assessment scale examined. Phys Ther 1985; 65(7): (48) Simondson JA, Goldie P, Greenwood KM. The Mobility Scale for Acute Stroke Patients: concurrent validity. Clinical Rehabilitation 2003; 17(5): (49) Torenbeek M, Caulfield B, Garrett M, Van Harten W. Current use of outcome measures for stroke and low back pain rehabilitation in five European countries: First results of the ACROSS project. International Journal of Rehabilitation Research 2001; 24(2): (50) Vermeer A. The "functional motor assessment scale" for children with cerebral palsy. J Rehabil Sci 1995; 8(4):

17 (51) Visser-Meily JMA, De Witte LP, Geerts MJPM, Tilli DJP, Lindeman E, Bakx WGM. Daily functioning during the first year after stroke: Early prediction in the acute phase. Journal of Rehabilitation Sciences 1994; 7(2): (52) Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Curr Opin Neurol Neurosurg 1992; 5(5): (53) Weiss A, Suzuki T, Bean J, Fielding RA. High intensity strength training improves strength and functional performance after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79(4): (54) Williams BK, Galea MP, Winter AT. What is the functional outcome for the upper limb after stroke? Australian Journal of Physiotherapy 2001; 47(1): (55) Wooddauphinee S, Berg K, Daley K. Monitoring Status and Evaluating Outcomes - An Overview of Rating-Scales for Use with Patients Who Have Sustained A Stroke. Topics in Geriatric Rehabilitation 1994; 10(2):

18 Bilag 1, korrelationer Korrelationer er fundet mellem MAS og følgende måleredskaber: Korrelation mellem MAS, deltest 1-5 og Functional Independence Measure (FIM) Hos en gruppe af akutte apopleksipatienter: FIM (mobility and ADL) r=0,87. Der var ingen korrelation mellem MAS, deltest 1-5 og FIM (cognitive) (48). I forhold til total MAS og total FIM er det vist, at nogle patienter score højt i FIM og lavt i MAS dette skyldes at FIM er relateret til behovet for hjælp mens MAS måler funktion (54). Korrelation mellem MAS, deltest 1-5 og Barthels Indeks (Mahoney 1965) Hos en gruppe af akutte apopleksipatienter: r=0,85 (48). Korrelation med Fugl Meyer Assessment (FMA): Hos en gruppe af patienter med subakut og kronisk apopleksi r= 0,88 (korrelation med total-mas). Der er fundet højere korrelationer for OE end for UE (42). Korrelationen er også vist for den enkelte delelementer (42). Der er fundet gode korrelationer mellem FMA og MAS for OE (r=0,89;0,93), men for UE er korrelationen varierende fra dårlig til moderat (r=-0,10-0,65), Dårligste korrelation er fundet ved siddende balance, r=-0,10 (artiklen angiver, at den dårlige korrelation skyldes problemer i FMA) (35). Samme dårlige korrelation mellem siddende balance er fundet af Poole, r=0,28 (42). Korrelationen mellem FMA og MAS varierer afhængigt at patientens funktionsniveau. For patienter med højt funktionsniveau er der god korrelation, men hos patienter med lavt funktionsniveau er der ikke fundet statistisk signifikant korrelation(35). For patienter med moderat til højt funktionsniveau anses MAS som værende bedste test af funktionel funktion (35). Der er endvidere fundet gode korrelationer mellem MAS og de dele af FMA, der tester sensitivitet. Forfatterne mener, at dette viser, at MAS også afspejler sensorisk nedsat funktion (35). Korrelation med Sunnaas ADL indeks: Hos apopleksipatienter indlagt til rehabilitering: r= 0,76;0,79 (26). Korrelation mellem MAS, deltest 3,4,6,7 og TELER: Hos apopleksipatienter indlagt til rehabilitering er der vist korrelationer i følgende interval: r= 0,66; 0,99 (korrelation mellem delelementer i MAS og delelementer i TELER); korrelation mellem elementer i TELER og deltest 5 er også vist, men da der ikke sammenlignes på gang er denne ikke medtaget her (36). 18

19 Korrelation mellem MAS, deltest 1-5 og Mobility Scale for Acute Stroke Patients Hos akutte apopleksipatienter: r=0,89 (48) Sammenhæng mellem MAS, deltest 1-5 og muskelstyrke Ved en klinisk randomiseret undersøgelser er der vist en stigning MAS, deltest 1-5 på 9% efter styrketræning (p<0,04), korrelationen mellem styrke og MAS er ikke vist (53). En anden undersøgelse viser en god korrelation (r=0,71) mellem ændring i MAS, deltest 5 og hvor vægtbærende ekstensionsøvelser (40). Korrelation mellem MAS, deltest 6,7,8 og Action Reach Arm Test (ARAT): Hos apopleksipatienter indlagt til rehabilitering: r= 0,96 (20) og r=0,76 (21). Korrelation mellem MAS, deltest 5 og Clinical test of Sensory Interaction of Balance Hos patienter med akut apopleksi indlagt til rehabilitering: r>0,6 (8) Korrelation mellem MAS, deltest 5 og Repetitive reach Hos patienter med akut apopleksi indlagt til rehabilitering: r>0,6 (8) Korrelation mellem MAS, deltest 5 og Step Test Hos patienter med akut apopleksi indlagt til rehabilitering: r>0,6 (8) 19