Vedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads.

Transkript

1 Ansøgningsskema om nummerpladetavle til handicapparkeringsplads Kære ansøger Vedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads. Du skal udfylde skemaet så fyldestgørende som muligt og fremsende en kopi af den nødvendige dokumentation, se nedenfor. Vær opmærksom på, at du ikke er forpligtet til at oplyse om alt, men at manglende oplysninger kan have en betydning for om Center for Parkering kan træffe en afgørelse. Vi forbeholder os ret til at kontrollere dine oplysninger hos Danske Handicaporganisationer og andre relevante myndigheder. Det er som hovedregel ikke muligt for kommunen at reservere parkeringspladser til enkeltpersoner. Eneste undtagelse er pladser, der benyttes af handicappede. Undtagelsen er beskrevet i færdselslovens 92, stk. 3: Når særligt tungtvejende hensyn taler herfor, kan vejbestyrelsen og vejmyndigheden efter stk. 1 træffe bestemmelse om, at en parkeringsplads skal reserveres til et eller flere bestemte køretøjer, som anvendes af en person med handicap. Det følger endvidere af kommentarerne til lov nr om ændring af færdselsloven og pasloven, at det navnlig kan være relevant at etablere individuelle handicapparkeringspladser med henblik på at sikre, at personer med svære handicap kan parkere tæt på bopæl og arbejdsplads eller lignende. Det betyder, at Center for Parkering laver en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde, og kun hvis der er særligt tungtvejende grunde reserveres pladsen til et eller flere bestemte køretøjer. Du skal med ansøgningen medsende dokumentation for, at der er sådanne særligt tungtvejende grunde. Du skal således udfylde og indsende ansøgningen, samt indsende den fornødne dokumentation beskrevet nedenfor til Center for Parkering, Postboks 446, 1505 København V eller med sikker post til parkeringklage@tmf.kk.dk. Husk at medsende nedenstående dokumentation med ansøgningen: Du har pligt til at underrette Københavns Kommune, når du ikke længere har brug for pladsen. Dette kan være hvis behovet ændrer sig, du flytter eller hvis du ikke længere har bil Med venlig hilsen Center for Parkering

2 Ansøgningsskema til nummerpladetavle ved handicapparkeringsplads Du skal udfylde og indsende ansøgningen nedenfor til Center for Parkering, Postboks 446, 1505 København V eller med sikker post til parkeringklage@tmf.kk.dk. Husk at medsende nedenstående dokumentation med ansøgningen: Dokumentation: 1. Kopi af nyere lægeerklæring, der dokumenterer behovet, herunder navnlig en beskrivelse af din sygdom der medfører gangbesvær og lægens vurdering af din maksimale gangdistance. Vi skal gøre opmærksom på, at Center for Parkering ikke selv kan indhente lægerklæring fra lægen eller andre forvaltninger i Københavns Kommune. Du kan eventuelt medbringe vedlagte skabelon til din læge og få lægen til at udfylde denne. 2. Kopi af dit handicapparkeringskorts for- og bagside. 3. Evt. kopi af bevillingsskrivelse for støtte til bil, jf. servicelovens 114 eller evt. dokumentation for godkendelse til regional trafikselskabs handicapkørsel for svært bevægelseshæmmede. 4. Evt. ansættelseskontrakt eller seneste lønseddel, hvis du søger om en handicapplads med nummerpladetavle ved din arbejdsplads. Personlige oplysninger CPR-nummer: Fulde navn: Adresse: Postnr. og by: Telefon i dagtimerne: Hvilket år har du fået bevilliget dit handicapparkeringskort: Handicapparkeringskortets nr.: Udløbsdato: Praktiske oplysninger Jeg ønsker at få opsat nummerpladetavle på handicappladsen ved: Min bopæl: (sæt kryds) Adresse:

3 Min arbejdsplads 1 : (sæt kryds) Adresse: I hvilket tidsrum skal pladsen bruges?: Ønskes nummerpladetavlen påført en allerede eksisterende plads?: Hvis ja, hvor er pladsen beliggende?: Hvor langt kan du gå? (Angiv ca. meter): Er der mulighed for privat parkering?: Hvis ja, har du undersøgt mulighederne for privat parkering? Hvilke forhold gør at du ikke kan anvende privat parkering? Send skriftligt afslag fra grundejer/bestyrelsen til os. Er du fører af bilen?: Hvis nej, hvem er så fører?: Bilens registreringsnummer: Pladsens udformning og størrelse: Alm. personbil (5 meter lang, sæt kryds): Bil med lift eller lignende bagtil (8 meter lang, sæt kryds): Er der andre forhold (fx ved ind- og udstigning), der skal tages hensyn til?: Andre forhold: Anvender du nogen form for hjælpemidler?: Har du tidligere søgt om hjælpemidler (stok, kørestol, mv.) fra Københavns Kommune?: Har du fået bevilliget hjælpemidler fra Københavns Kommune?: Hvis ja, hvad har du fået bevilget? Hvis nej, hvad var baggrunden herfor? Du kan eventuelt sende afslaget med. 1 Husk at indsende seneste lønseddel eller ansættelseskontrakt

4 Hvad bruges bilen primært til (arbejde, indkøb, læge-, familiebesøg)?: Vil du kunne anvende andre tilbud fra Københavns Kommune, f.eks. flex- eller handicapkørsel?: Du kan se mere Borgercenter Handicaps hjemmeside: Hvis ikke, hvad er baggrunden herfor?: Kræver ansøgningen accept fra andre: Privat fællesvej: Ansøger du om en handicapplads med nummertavle på en privat fællesvej, kræver det, at du vedlægger et samtykke fra de berørte grundejere. Offentlig vej: Ansøger du om en handicapplads med nummertavle på offentlig vej, skal du ikke vedlægge samtykke fra andre. Er du i tvivl om vejens vejstatus, kan du anvende københavnerkortet. (Du kan finde fanen vejstatus i den lodrette række under fanen Borger Veje Vejstatus ) Privat Vej: Bemærk at Københavns Kommune ikke kan foretage ændringer (og dermed oprette handicappladser) på rent privat vej. Her skal du selv tage kontakt til grundejeren af den private vej. Uddybning Her kan du uddybe din ansøgning, hvis du mener der er andre særligt tungtvejende grunde til at du bør have en handicapplads reserveret til din bil. Underskrift Jeg erklærer hermed, at de givne oplysninger er korrekte. Dato Underskrift

5 Skabelon til brug for lægeerklæring Uddybning af gangdistance i forbindelse med ansøgning om handicapplads med nummerpladetavle. Navn på patient: CPR nummer: Uddybning af sygdom og beskrivelse af, hvorfor sygdommen begrænser gangdistancen: Vurdering af gangdistance uden belastning: Uden hjælpemidler: Med hjælpemidler: Såfremt gangdistancen er varierende, bedes gangdistancen uddybes nærmere: Gangdistance på gode dage (med hjælpemidler): Gangdistance på dårlige dage (med hjælpemidler): Forholdet mellem gode og dårlige perioder set hen over en måned: gode dage dårlige dage Eventuelt supplerende bemærkninger: Navn læge Dato