Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære."

Transkript

1 Tak for din henvendelse. Ifølge Servicelovens 112 kan et vægtprodukt være et hjælpemiddel, hvis vægtproduktet i væsentlig grad afhjælper de varige følger af en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse. Som hjælpemiddel skal vægtproduktet gøre dig i stand til bedre at klare hverdagen - fx i forhold til daglige gøremål som rengøring, madlavning og i forældrerollen - eller være nødvendig for at kunne gennemføre uddannelse, udøve et erhverv eller lign. Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære. Som udgangspunkt skal alle relevante medicinske og pædagogiske behandlingsmuligheder være udtømte og forskellige tiltag skal være velafprøvede. For at lette sagsbehandlingen vil vi bede om, at relevante oplysninger fra hospital og læge vedlægges. Oplysninger i forbindelse med konsultation på hospital/egen læge kan findes på Alternativt ønsker vi oplysning om det behandlingssted, du er tilknyttet vedrørende din funktionsnedsættelse, således at vi evt. kan indhente yderligere oplysninger til behandling af ansøgningen. Vedr. ansøgningsskemaet: Hvis du ikke har afprøvet et vægtprodukt, skal du kun udfylde Del 1 - Ansøgningsskemaet. Du skal først udfylde og efterfølgende indsende Del 2 - Spørgsmål vedrørende anvendelse og effekt af vægtproduktet, hvis du får bevilget afprøvning af et vægtprodukt eller hvis du allerede har afprøvet et eller flere vægtprodukter. Vi anbefaler, at du læser hele ansøgningsskemaet igennem, inden du udfylder det. Det kan være en god idé at udfylde det sammen med en pårørende, kontaktperson eller andet. Del 1- Ansøgningsskemaet og Del 2- Spørgsmål vedrørende anvendelse af vægtproduktet sendes på mail til: eller til: Aarhus Kommune Sundhed og Omsorgslinjen Vægtprodukter Søren Frichsvej 36G 8230 Åbyhøj 1

2 Del 1 - Ansøgningsskema til vægtprodukt: Vi beder om, at nedenstående udfyldes så detaljeret som muligt. Ansøgers navn Evt. kontaktperson/forældre Tlf./mobil tlf.: Mail: CPR NR Adresse Tlf. Mobil tlf. Mail Hvilket produkt ansøges om og evt. kg/størrelse? Diagnoser? Er du i medicinsk behandling? Er du i behandlingsforløb? Hvis ja, hvor? Relevante oplysninger fra læge, institution mv. vedlagt? Ja Nej Ja Hvis ja, hvilken? Hvis ja, hvilken myndighed/læge/sygehus: Nej Hvis nej, hvor vil evt. oplysninger kunne indhentes: Samtykke og underskrift Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold, når dette har betydning for kommunens behandling af min ansøgning. Oplysninger kan indhentes hos de myndigheder/sygehuse/læger, der er anført ovenfor under helbredsforhold samt hos egen praktiserende læge. Dato og underskrift 2

3 Hvilke er årsag til din ansøgning? Beskriv hvordan ovennævnte påvirker dig i dagligdagen. Fx rengøring, madlavning, indkøb, sociale aktiviteter osv. Er du i arbejde, under uddannelse eller andet? Beskriv hvor? Oplever du, at dine giver dig udfordringer i forhold til, at varetage arbejde/uddannelse? Beskriv hvordan. Har du børn? Hvis ja, hvilken alder? Oplever du, at dine giver dig udfordringer i forhold til forældrerollen? Beskriv hvordan. 3

4 Har du søvnproblemer? Hvis ja, beskriv hvilke tiltag du har afprøvet for bedre at falde i søvn/sove Angiv dit søvnmønster Hvor lang tid tager det dig at falde i søvn? Hvor mange timer sover du i ét stræk? Hvor mange gange vågner du om natten? Hvor længe er du vågen? Hvad foretager du dig, når du er vågen? Har du prøvet et vægtprodukt? Hvis ja, udfyld venligst også del 2 Hvilket Størrelse Vægt Type/HMI nr. 4

5 Del 2 - Spørgsmål vedrørende anvendelse og effekt af vægtproduktet (udfyldes kun, hvis du har afprøvet et vægtprodukt) Skemaet er udfyldt af: Hvor hyppigt er vægtproduktet brugt i afprøvningsperioden Dagligt 1-3 gange ugentligt Sjældnere Hvis vægtproduktet kun er brugt 1-3 gange ugentligt eller sjældnere, beskriv venligst årsagen hertil I hvilke situationer er vægtproduktet afprøvet? (sæt X ved alle relevante situationer) Til at sove med Til hvile og pauser Til leg Til forberedelse for aktivitet Til at berolige Andet Hvor længe ad gangen er vægtproduktet brugt? 0-1 time 1-3 timer Hele natten Andet Beskriv med egne ord, hvordan vægtproduktet har hjulpet dig i dagligdagen? Har brug af vægtproduktet gjort dig i stand til noget, som du ikke kunne før? Beskriv dette. 5

6 Har der været gener ved brug? Beskriv disse. Øvrige kommentarer til brugen af vægtproduktet. 6

Spørgeskema til ansøger

Spørgeskema til ansøger Spørgeskema til ansøger Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at din ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af din sag bliver så korrekt

Læs mere

Spørgeskema til ansøger (Børnebil)

Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit

Læs mere

SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger. Ja, sagen haster fordi:

SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger. Ja, sagen haster fordi: Ansøgningsskema SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til at søge om godkendelse af sociale foranstaltninger. Sådan

Læs mere

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes?

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Helbred: Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Varierer din evne til at færdes fra dag til dag? Hvornår begyndte dine problemer med at færdes

Læs mere

ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114

ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 HVAD SØGER DU LÅN TIL Lån til bil på erhvevsmæssigt grundlag (f.eks. arbejde/uddannelse) Lån til bil på ikke erhvsmæssigt grundlag (f.eks.

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Støtte til køb af bil

Støtte til køb af bil Kvalitetsstandard for Støtte til køb af bil Ishøj Kommune 1 Jeg er glad for, at kunne præsentere kommunens kvalitetsstandard på området for støtte til køb af bil. Kvalitetsstandarden beskriver det serviceniveau,

Læs mere

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune

Læs mere

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven

Læs mere

Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift

Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift Efter Lov om Social Service 114 Cpr-nummer: Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer, By: PERSONLIGE DATA: Tlf.-nummer: Civilstand: Enlig Samlever Gift Antal

Læs mere

Principper for tildeling af tilskud

Principper for tildeling af tilskud Tilskud til frivilligt socialt arbejde jf. 18 i lov om social service Ansøgningsfrist mandag den 1. september 2014 Ansøgningsskemaet downloades og gemmes som et Word dokument, der navngives med foreningens

Læs mere

Ansøgningsskema til STU Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 13 A, 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ansøgningsfrist

Læs mere

Information til borgere ANSØGNINGSSKEMA...2 SAMTYKKEERKLÆRING..3

Information til borgere ANSØGNINGSSKEMA...2 SAMTYKKEERKLÆRING..3 INDHOLDSFORTEGNELSE: ANSØGNINGSSKEMA...2 SAMTYKKEERKLÆRING..3 AFDÆKNING...4 Indkaldelse til afdækning...5 Hvordan foregår en afdækning...5 Efter afdækningen...6 YDELSER OG HJÆLPEMIDLER...7 Hvis kommunen

Læs mere

Principper for tildeling af tilskud

Principper for tildeling af tilskud Tilskud til frivilligt socialt arbejde jf. 18 i lov om social service Ansøgningsfrist mandag den 1. september 2014 Ansøgningsskemaet downloades og gemmes som et Word dokument, der navngives med foreningens

Læs mere

Kropsbårne hjælpemidler

Kropsbårne hjælpemidler Kropsbårne efter servicelovens 112 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker højeste grad

Læs mere

Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2016

Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2016 Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune Denne rapport viser resultaterne af tilfredshedsundersøgelsen i hjemmeplejen i Aarhus Kommune i. Undersøgelsen omfatter alle modtagere af praktisk

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

Ansøgningsmanual 100 til patient

Ansøgningsmanual 100 til patient Ansøgningsmanual 100 til patient Sådan søger du om dækning af dine merudgifter 1 Før indsendelse af ansøgningsskema til kommunen Du starter med at udfylde "Eget skema til brug ved 100-ansøgning", som du

Læs mere

Kvalitetsstandard for Hjælpemidler og forbrugsgoder. Sagsnummer: 27.60.00-P00-1-14 Politisk behandlet: DATO Revideret: Juni 2014

Kvalitetsstandard for Hjælpemidler og forbrugsgoder. Sagsnummer: 27.60.00-P00-1-14 Politisk behandlet: DATO Revideret: Juni 2014 Kvalitetsstandard for Hjælpemidler og forbrugsgoder Hvad er et hjælpemiddel og et forbrugsgode? Hjælpemidler er produkter som er fremstillet med henblik på at afhjælpe en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse.

Læs mere

Er du dansk statsborger? Postnummer: By: Bopælskommune:

Er du dansk statsborger? Postnummer: By: Bopælskommune: 1: Ansøgning til Pædagogisk assistentuddannelsen. Pædagogisk assistent 2: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej

Læs mere

Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18

Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18 Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18 Ansøgningsfrist: 1. november Svar på ansøgning: Ultimo december Ansøgningsskema sendes til:

Læs mere

Ansøgningsskema og oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj.

Ansøgningsskema og oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj. 1 Ansøgningsskema oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj. OBS! El-køretøjer er forbrugsgode efter lov om Social Service 113. Du skal være opmærksom på at du kan få en egenbetaling, som udgør

Læs mere

Indstilling til EGU i Favrskov Kommune

Indstilling til EGU i Favrskov Kommune Indstilling til EGU i Favrskov Kommune Modtaget af EGU: EGU visitation: EGU vejleder: Navn: Cpr: Adresse: Telefon/Mobil nr.: Postnr./By: Evt. kontaktperson/telefon nr.: E-mail: Branchevalg: Indstillers

Læs mere

Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune

Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune Visitationen Voksen Handicap Ældre- og Handicapforvaltningen Lindholm Brygge 31 2. sal 9400 Nørresundby Tlf.: 9931 3281 Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune Adresse: Evt. andet

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 13, A. 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode/boligindretning

Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode/boligindretning Charlottes Kommune Suderbovej 22, 1. tv Stednavn 9900 Frederikshavn Dato 04.09.2017 Sagsidentifikation - KLE 27.60.00G01 200465-0010 Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode/boligindretning efter lov om

Læs mere

BØRNETEAMET. Hjælp til et bedre liv for børn med handicap vedrørende hjælpemidler, bolidindretninger og biler

BØRNETEAMET. Hjælp til et bedre liv for børn med handicap vedrørende hjælpemidler, bolidindretninger og biler BØRNETEAMET Hjælp til et bedre liv for børn med handicap vedrørende hjælpemidler, bolidindretninger og biler Denne pjece henvender sig til forældre til børn med handicap, som bor i Aarhus Kommune. Pjecen

Læs mere

Vejledning til brug for ansøgninger og indberetninger om magtanvendelse.

Vejledning til brug for ansøgninger og indberetninger om magtanvendelse. Vejledning til brug for ansøgninger og indberetninger om magtanvendelse. Denne vejledning har virkning fra 1. januar 2012. Folketinget vedtog med virkning fra 1.1.2011 ændringer i Lov om retssikkerhed

Læs mere

Genanvendelige hjælpemidler Forbrugsgoder og Boligindretning

Genanvendelige hjælpemidler Forbrugsgoder og Boligindretning Kvalitetsstandard for Genanvendelige hjælpemidler Forbrugsgoder og Boligindretning Ishøj Kommune 1 Vi er glade for, at kunne præsentere Ishøj og Vallensbæk kommuners kvalitetsstandard på området for genanvendelige

Læs mere

Ansøgning om tilladelse til større anlæg på søterritoriet

Ansøgning om tilladelse til større anlæg på søterritoriet Ansøgning om tilladelse til større anlæg på søterritoriet Dette ansøgningsskema benyttes ved ansøgning om tilladelser til etablering, renovering og udvidelse af større anlæg på søterritoriet. Husk at læse

Læs mere

Ansøgning til den pædagogiske assistentuddannelse

Ansøgning til den pædagogiske assistentuddannelse (Når du udfylder skemaet kan du bruge TAB tasten til at springe til næste felt.) Ansøgning til den pædagogiske assistentuddannelse 1: Personlige data Navn: Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger?

Læs mere

Principper for tildeling af tilskud

Principper for tildeling af tilskud Tilskud til frivilligt socialt arbejde jf. 18 i lov om social service Ansøgningsfrist mandag den 1. september 2014 Ansøgningsskemaet downloades og gemmes som et Word dokument, der navngives med foreningens

Læs mere

Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015

Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015 Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015 Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Rådhusparken 2 2600 Glostrup Tlf. 43 23 65 50 ppr@glostrup.dk Følgende spørgsmål bedes besvaret,

Læs mere

Støtte til kropsbårne hjælpemidler

Støtte til kropsbårne hjælpemidler Kvalitetsstandard for Støtte til kropsbårne hjælpemidler Ishøj Kommune 1 Jeg er glad for, at kunne præsentere kommunens kvalitetsstandard på området for kropsbårne hjælpemidler. Kvalitetsstandarden beskriver

Læs mere

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER SKEMA TIL ANSØGNING OM TILSKUD TIL FRIVILLIGT SOCIALT ARBEJDE EFTER SERVICELOVENS 79 I FREDERIKSBERG KOMMUNE GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER Foreningens/organisationens/gruppens oplysninger Navn: Adresse: Postnummer:

Læs mere

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Ansøgningsskema GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til

Læs mere

J O U R N A L N R. : 2 0 0 9-6 13 / 6 2 9 S A G S B E H A N D L E R : K H A K O E

J O U R N A L N R. : 2 0 0 9-6 13 / 6 2 9 S A G S B E H A N D L E R : K H A K O E Tårnby Kommune Amager Landevej 76 2770 Kastrup 24-09- 2009 Vedr. Tårnby Kommunes praksis for bevilling af tilskud til køb af høreapparater, jf. servicelovens 112. Statsforvaltningen Hovedstaden har på

Læs mere

Kvalitetsstandarder. Hjælpemidler i dagligdagen. Skanderborg Kommune. Sag: 15/34687 Godkendt af Skanderborg Kommunes Byråd dato Måned År

Kvalitetsstandarder. Hjælpemidler i dagligdagen. Skanderborg Kommune. Sag: 15/34687 Godkendt af Skanderborg Kommunes Byråd dato Måned År Kvalitetsstandarder Hjælpemidler i dagligdagen 2016 Skanderborg Kommune Sag: 15/34687 Godkendt af Skanderborg Kommunes Byråd dato Måned År Indhold Kvalitetsstandard for personlige hjælpemidler... 4 Kvalitetsstandard

Læs mere

Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU)

Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU) Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

Kvalitetsstandard socialpædagogisk støtte, (servicelovens 85) Socialafdelingen

Kvalitetsstandard socialpædagogisk støtte, (servicelovens 85) Socialafdelingen Kvalitetsstandard socialpædagogisk støtte, (servicelovens 85) Socialafdelingen Side 1 Generelle forhold... 3 Kvalitetsstandarder... 3 Sagsbehandling... 3 Visitation og bevilling... 3 Handleplan... 3 Samarbejdsplan...

Læs mere

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema om kulancemæssig godtgørelse til personer, der har været indirekte udsat for asbestfibre Ansøgningsskemaet består af en rækker felter, der skal udfyldes korrekt

Læs mere

Principper for tildeling af tilskud

Principper for tildeling af tilskud Tilskud til frivilligt socialt arbejde jf. 18 i lov om social service Ansøgningsfrist mandag den 1. september 2014 Ansøgningsskemaet downloades og gemmes som et Word dokument, der navngives med foreningens

Læs mere

Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18

Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18 Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18 Ansøgningsfrist: 1. november Svar på ansøgning: Ultimo december Ansøgningsskema sendes til:

Læs mere

Ansøgning til PAU Den pædagogiske assistentuddannelse

Ansøgning til PAU Den pædagogiske assistentuddannelse Ansøgning til PAU Den pædagogiske assistentuddannelse Personlige data Navn Personnummer Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Adresse Du skal vedlægge dokumentation

Læs mere

Deltagerinformation om Forskningsprojektet SØVN OG VELVÆRE

Deltagerinformation om Forskningsprojektet SØVN OG VELVÆRE Deltagerinformation om Forskningsprojektet SØVN OG VELVÆRE Deltagerinformation Vi anmoder dig hermed om at deltage i forskningsprojektet Søvn og Velvære (SOV), som udføres af Enhed for Psykoonkologi og

Læs mere

Ansøgning om hjælpemiddel/boligændring (anvendes af 3.part med fuldmagt)

Ansøgning om hjælpemiddel/boligændring (anvendes af 3.part med fuldmagt) Ansøgning om hjælpemiddel/boligændring (anvendes af 3.part med fuldmagt) 1 - Relevans - Afklarende spørgsmål 1. På den første side, skal du svare på et afklarende spørgsmål. 2. Du skal kunne svare 'Ja'

Læs mere

Forældrenes. Beskrivelse af den aktuelle situation til. Pædagogisk Psykologisk Rådgivning i Syddjurs kommune

Forældrenes. Beskrivelse af den aktuelle situation til. Pædagogisk Psykologisk Rådgivning i Syddjurs kommune Barnets navn: cpr. nr. Barnets skole/ institution:. Forældrenes Beskrivelse af den aktuelle situation til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning i Syddjurs kommune Beskrivelsen skal bruges som oplæg til samarbejde

Læs mere

Porsebakken: Pjece til beboere og pårørende vedr. praktiske ting.

Porsebakken: Pjece til beboere og pårørende vedr. praktiske ting. Porsebakken: Pjece til beboere og pårørende vedr. praktiske ting. Dette er en pjece til beboere og pårørende, hvor vi vil svare på ofte stillede spørgsmål. Hvis, der er ting I mangler at få belyst, da

Læs mere

Forslag til serviceniveau Kompensation for tabt arbejdsfortjeneste Lov om Social Service 42

Forslag til serviceniveau Kompensation for tabt arbejdsfortjeneste Lov om Social Service 42 Forslag til serviceniveau Kompensation for tabt arbejdsfortjeneste Lov om Social Service 42 Kompensation for tabt arbejdsfortjeneste er dækning af indtægtstab for forældre, der ikke kan passe deres arbejde

Læs mere

kropsbårne hjælpemidler servicedeklaration

kropsbårne hjælpemidler servicedeklaration kropsbårne hjælpemidler servicedeklaration 1 SERVICEINFORMATIONER FOR KROPSBÅRNE HJÆLPEMIDLER EFTER SERVICELOVENS 112 FORMÅL Lovens formål er at afhjælpe nedsatte funktioner via hjælpemidler. Der tages

Læs mere

Handicapbil efter serviceloven 114. Kvalitetsstandard

Handicapbil efter serviceloven 114. Kvalitetsstandard Handicapbil efter serviceloven 114 Kvalitetsstandard Kvalitetsstandard for støtte til køb af handicapbil Denne pjece indeholder kvalitetsstandarden for Sønderborg Kommunes tilbud om støtte til køb af

Læs mere

TAG DIG KÆRLIGT AF DIN KØRESTOL / DIT EL-KØRETØJ

TAG DIG KÆRLIGT AF DIN KØRESTOL / DIT EL-KØRETØJ TAG DIG KÆRLIGT AF DIN KØRESTOL / DIT EL-KØRETØJ Du har lånt en kørestol eller et el-køretøj fra Aarhus Kommune. På de næste sider kan du læse om, hvordan du kommer godt på vej med dit nye køretøj. Du

Læs mere

KVALITETS-STANDARD PÅ FORBRUGSGODER EFTER 113 I SERVICELOVEN

KVALITETS-STANDARD PÅ FORBRUGSGODER EFTER 113 I SERVICELOVEN LEMVIG KOMMUNE SUNDHEDSAFDELINGEN 26. april 2012 KVALITETS-STANDARD PÅ FORBRUGSGODER EFTER 113 I SERVICELOVEN Arbejdsmiljøhjælpemidler efter arbejdsmiljøloven 1 Institutions- og Basisinventar efter hjælpemiddelbekendtgørelsens

Læs mere

Ansøgningsskema 2014 om støtte til frivilligt, socialt arbejde

Ansøgningsskema 2014 om støtte til frivilligt, socialt arbejde Aalborg Kommune giver tilskud til frivilligt, socialt arbejde jf. Servicelovens 18 og Aalborg Kommunes retningslinjer. Der kan søges to gange om året: Den 15. oktober og den 15. april. Foreninger, der

Læs mere

God dialog og godt samarbejde på børnehandicapområdet ~ en manual for servicelovens 41, 42 og 84

God dialog og godt samarbejde på børnehandicapområdet ~ en manual for servicelovens 41, 42 og 84 God dialog og godt samarbejde på børnehandicapområdet ~ en manual for servicelovens 41, 42 og 84 Dokumentnr. 993287_2 Sagsnr. 12/12165 Udarbejdet af vije på baggrund af arbejdsgruppeinddragelse Indholdsfortegnelse

Læs mere

Kvalitetsstandard - NY Pasning af døende, betingelser for at modtage plejevederlag Lov om social service 119, 120 og 121

Kvalitetsstandard - NY Pasning af døende, betingelser for at modtage plejevederlag Lov om social service 119, 120 og 121 Kvalitetsstandard - NY Pasning af døende, betingelser for at modtage plejevederlag Lov om social service 119, 120 og 121 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? 2. Hvad er formålet med ydelsen? Lov om Social

Læs mere

Kvalitetsstandard for hjælp og støtte efter Servicelovens 85 2015

Kvalitetsstandard for hjælp og støtte efter Servicelovens 85 2015 Kvalitetsstandard for hjælp og støtte efter Servicelovens 85 2015 21. april 2015 Center for Handicap & Psykiatri Torvegade 15 4200 Slagelse Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Lovgrundlag... 3 2.1.

Læs mere

Ansøgning om økonomisk støtte til frivilligt socialt arbejde i henhold til Servicelovens 18

Ansøgning om økonomisk støtte til frivilligt socialt arbejde i henhold til Servicelovens 18 Ansøgning om økonomisk støtte til frivilligt socialt arbejde i henhold til Servicelovens 18 Randers Kommune c/o Frivilligværket, Stemannsgade 9 C, 8900 Randers C Tlf. 2916 1921 frivilligvaerket@frivilligvaerket.dk

Læs mere

Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH)

Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH) Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 3, 1. sal, 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer

Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer 1. Den kommunale sagsbehandling a. Ansøgning modtages: 1. via borgerhenvendelse. Hvis pågældende ønsker høreapparater udleveret fra det

Læs mere

Nødkald og sygeplejekald. Kvalitetsstandard

Nødkald og sygeplejekald. Kvalitetsstandard Nødkald og sygeplejekald Kvalitetsstandard Kvalitetsstandard for nødkald og sygeplejekald Denne pjece indeholder kvalitetsstandarden for Sønderborg Kommunes tilbud om nødkald og sygeplejekald. Kvalitetsstandarden

Læs mere

Hjemmehjælp, træning og hjemmesygepleje. Den Sociale Hjemmepleje. Vi støtter dig i din

Hjemmehjælp, træning og hjemmesygepleje. Den Sociale Hjemmepleje. Vi støtter dig i din Hjemmehjælp, træning og hjemmesygepleje Den Sociale Hjemmepleje Vi støtter dig i din hverdag Hos Den Sociale Hjemmepleje får du: en hjælp, der leveres på dine betingelser mulighed for selv at klare opgaverne

Læs mere

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer

Læs mere

Indstilling om optagelse i særligt botilbud uden samtykke efter servicelovens 129, stk. 1

Indstilling om optagelse i særligt botilbud uden samtykke efter servicelovens 129, stk. 1 Indstilling om optagelse i særligt botilbud uden samtykke efter servicelovens 129, stk. 1 Kommunens kontaktoplysninger Kontaktperson, herunder afdeling Kontaktpersonens direkte tlf.nr. og evt. træffetid

Læs mere

Undertegnede forælder/værge tilkendegiver hermed opbakning til ansøgers deltagelse i sportsklasser

Undertegnede forælder/værge tilkendegiver hermed opbakning til ansøgers deltagelse i sportsklasser Navn: Adresse: Post nr.: Cpr-nr.: Mobil: E-mail: Forældres/værges navn: Forældres/værges tlf.nr.: Forældres/værges e-mail: Jeg ønsker optagelse på klassetrin 7. klasse Min primære sportsgren: Klub: Hold:

Læs mere

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER SKEMA TIL ANSØGNING OM TILSKUD TIL FRIVILLIGT SOCIALT ARBEJDE EFTER SERVICELOVENS 79 I FREDERIKSBERG KOMMUNE GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER Foreningens/organisationens/gruppens oplysninger Navn: Den Gule Kultur

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Ansøgning om forhåndsgodkendelse til planlagt sygehusbehandling i udlandet efter EF-retten

Ansøgning om forhåndsgodkendelse til planlagt sygehusbehandling i udlandet efter EF-retten Ansøgning om forhåndsgodkendelse til planlagt sygehusbehandling i udlandet efter EF-retten Efter 31 i bekendtgørelse nr. 1207 af 22. september 2016 om ret til sygehusbehandling mv. har du mulighed for

Læs mere

Social- og Sundhedscenteret. Kvalitetsstandard for forbrugsgoder

Social- og Sundhedscenteret. Kvalitetsstandard for forbrugsgoder Social- og Sundhedscenteret Kvalitetsstandard for forbrugsgoder 2 Kvalitetsstandard for forbrugsgoder Formålet med forbrugsgoder Hvis du har nedsat funktionsevne og problemer med at klare nødvendige daglige

Læs mere

Her kan du læse typiske spørgsmål og svar til udredningen. 1. Hvad er årsagen til, at det netop er disse temaer, som indgår i metoden?

Her kan du læse typiske spørgsmål og svar til udredningen. 1. Hvad er årsagen til, at det netop er disse temaer, som indgår i metoden? UDREDNING Her kan du læse typiske spørgsmål og svar til udredningen. Temaerne: 1. Hvad er årsagen til, at det netop er disse temaer, som indgår i metoden? Svar: For at belyse hvordan borgerens funktionsevnenedsættelse

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER SKEMA TIL ANSØGNING OM TILSKUD TIL FRIVILLIGT SOCIALT ARBEJDE EFTER SERVICELOVENS 79 I FREDERIKSBERG KOMMUNE GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER Foreningens/organisationens/gruppens oplysninger Navn: Brohusklubben

Læs mere

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER SKEMA TIL ANSØGNING OM TILSKUD TIL FRIVILLIGT SOCIALT ARBEJDE EFTER SERVICELOVENS 79 I FREDERIKSBERG KOMMUNE GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER Foreningens/organisationens/gruppens oplysninger Navn: Dansk Blindesamfund

Læs mere

1. En administrativ godkendelse (varetaget i Dagpenge) af, at aftalen indeholder følgende:

1. En administrativ godkendelse (varetaget i Dagpenge) af, at aftalen indeholder følgende: Godkendelseskriterier og tilsyn med privat pasning i Ballerup Kommune (Private dagplejelignende pasningsordninger mv. efter Dagtilbudsloven 78-79, med tilskud efter Dagtilbudsloven 80) Roller og procedurer

Læs mere

Grundforløb Trin 1 - Social- og sundhedshjælper Trin 2 - Social- og sundhedsassistent Pædagogisk assistent

Grundforløb Trin 1 - Social- og sundhedshjælper Trin 2 - Social- og sundhedsassistent Pædagogisk assistent 1: Ansøgning til Social - og sundhedsuddannelserne. Grundforløb Trin 1 - Social- og sundhedshjælper Trin 2 - Social- og sundhedsassistent Pædagogisk assistent 2: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse:

Læs mere

Undertegnede ønsker at etablere ovennævnte dagtilbud på følgende adresse (er der tale om en midlertidig adresse skal dette anføres):

Undertegnede ønsker at etablere ovennævnte dagtilbud på følgende adresse (er der tale om en midlertidig adresse skal dette anføres): Børne- og Ungeafdelingen Kirkestræde 11 7500 Holstebro Boern.unge@holstebro.dk Ansøgning om at blive godkendt til at etablere og drive privat dagtilbud i Holstebro Kommune 1. Stamdata for virksomheden

Læs mere

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By. adresse. Telefonnummer

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By.  adresse. Telefonnummer Samtykke til databehandling? Ja Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By E-mailadresse Telefonnummer Hvor har du hørt om os? Fra egen læge Fra jobcenteret Fra medier Fra en pårørende

Læs mere

Principper for tildeling af tilskud

Principper for tildeling af tilskud Tilskud til frivilligt socialt arbejde jf. 18 i lov om social service Ansøgningsfrist mandag den 1. september 2014 Ansøgningsskemaet downloades og gemmes som et Word dokument, der navngives med foreningens

Læs mere

Ansøgningsskemaet SKAL udfyldes i samarbejde med en kontaktperson. 1. Navn: Cpr.nr: 2. Statsborgerskab 3. Etnisk oprindelse: 4. Sprog / / 5. Alder.

Ansøgningsskemaet SKAL udfyldes i samarbejde med en kontaktperson. 1. Navn: Cpr.nr: 2. Statsborgerskab 3. Etnisk oprindelse: 4. Sprog / / 5. Alder. Ansøgningsskemaet SKAL udfyldes i samarbejde med en kontaktperson. 1. Navn: Cpr.nr: 2. Statsborgerskab 3. Etnisk oprindelse: 4. Sprog / / 5. Alder. 6. Samlivssituation Enlig Samlevende Gift 7. Samlet doms

Læs mere

3: Skolegang og uddannelsesbaggrund

3: Skolegang og uddannelsesbaggrund Ansøgning til Social- og sundhedsassistentuddannelsen (SSA) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

2. Type af tilbud og antal

2. Type af tilbud og antal Ansøgningsskema om godkendelse til at etablere og drive privat dagtilbud i Norddjurs kommune 1. Stamdata for leverandøren Navn: Adresse: CVR-nr./SE nr.: Tlf. nr.: Fax nr.: E-mail-adresse: Bankforbindelse:

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om forlængelse

Læs mere

Initiativer til mindskelse af frafald på uddannelserne (Vejledning og uddybende retningslinjer findes nederst på skemaet)

Initiativer til mindskelse af frafald på uddannelserne (Vejledning og uddybende retningslinjer findes nederst på skemaet) Ilinniartitaanermut Ilisimatusarnermullu Naalakkersuisoqarfik Departementet for Uddannelse og Forskning Initiativer til mindskelse af frafald på uddannelserne (Vejledning og uddybende retningslinjer findes

Læs mere

Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114.

Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Side 1 af 14 Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Skema til indberetning af afgørelser truffet efter 1. januar 2013 Alene afgørelser om (bevilling/afslag på) støtte

Læs mere

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER

GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER SKEMA TIL ANSØGNING OM TILSKUD TIL FRIVILLIGT SOCIALT ARBEJDE EFTER SERVICELOVENS 79 I FREDERIKSBERG KOMMUNE GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER Foreningens/organisationens/gruppens oplysninger Navn: Sera Træf Adresse:

Læs mere

Sindslidelse. Kompenserende specialundervisning for voksne med psykiske vanskeligheder som følge af sindslidelse. CUBA, Kerteminde Kommune

Sindslidelse. Kompenserende specialundervisning for voksne med psykiske vanskeligheder som følge af sindslidelse. CUBA, Kerteminde Kommune Sindslidelse Kompenserende specialundervisning for voksne med psykiske vanskeligheder som følge af sindslidelse CUBA, Kerteminde Kommune Kompenserende specialundervisning Kompenserende specialundervisning

Læs mere

Funktionsevnevurderingsredskab

Funktionsevnevurderingsredskab Funktionsevnevurderingsredskab Om funktionsevnevurderingsredskabet (FEVS) FEVS anvendes af sagsbehandlere til at vurdere borgernes funktionsniveau, og benyttes ved vurderinger efter 85, 107 og 108. Sagsbehandleren

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges fra skoleåret 2012/2013 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole Udfyldes af skolen på forhånd Rønde

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere

PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE (PAU) 2: Personlige data (felter markeret med * indsættes automatisk nederst på siden ved udskrift) *Navn:

PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE (PAU) 2: Personlige data (felter markeret med * indsættes automatisk nederst på siden ved udskrift) *Navn: 20-11-2012 (Når du udfylder skemaet kan du bruge TAB tasten til at springe til næste felt.) 1: Ansøgning til Social - og sundhedsuddannelserne PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE (PAU) 2: Personlige data (felter

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

PRÆKVALIFIKATIONSMATERIALE

PRÆKVALIFIKATIONSMATERIALE Udbud af Digital thoraxudstyr med 2 detektorer inkl. raster til konventionel radiografi PRÆKVALIFIKATIONSMATERIALE Begrænset udbud Udbud af Digital thoraxudstyr med 2 detektorer inkl. raster til konventionel

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Valg af siddehjælpemiddel Del 2 Skemaet bygger på Den canadiske Model som metode i hjælpemiddelformidling

Valg af siddehjælpemiddel Del 2 Skemaet bygger på Den canadiske Model som metode i hjælpemiddelformidling Valg af siddehjælpemiddel Del 2 Skemaet bygger på Den canadiske Model som metode i hjælpemiddelformidling Brugernavn: Påbegyndt dato: Afsluttet dato: CPR.: Udfyldt af: 4. analyse H. Opsummering af relevante

Læs mere