Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Transkript

1 Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven ( 83-84) og Sundledsloven 140). Rehabilitering har til formål at hjælpe dig til at genoprette og vedligeholde dit funktionsniveau, fysisk, psykisk og socialt og forhindre tilbagefald af evt. sygdom. Opholdene/forløbene i centret har en varighed af mellem 1 uge og 2 måneder, alt afhængig af din funktionsevne og dit træningsbehov. Hele behandlingstilbudet og forløbet er baseret på din egen aktive indsats og medvirken undervejs. Du betaler et beløb for forplejning, tøjvask og linned per dag, du er i centret. Du bedes udfylde selve ansøgningsskemaet (side 1) beskrive dit funktionsniveau, før du blev syg eller begyndte at få problemer med at klare dig derhjemme (side 2) beskrive dit nuværende funktionsniveau (side 2-5). Få eventuel hjælp af dine pårørende eller de fagpersoner, der er omkring dig enten hjemme (hjemmesygeplejerske, sagsbehandler etc.) eller på sygehuset/institutionen, hvis du er indlagt (kontaktperson, plejepersonale, terapeuter). På side 5 kan fagpersonerne omkring dig supplere din ansøgning med sundhedsfaglige anbefalinger, oplysninger og vurderinger. Ansøgningsskemaet indsendes i udfyldt stand til Visitationsenheden, Kolding kommune,,, hvorfra du inden for 7 dage vil høre om din ansøgning er imødekommet. Du vil efter indsendelse af ansøgningen - kunne blive kontaktet af centrets forløbskoordinator m.h.p. en en uddybning af din ansøgning. Hun vil samtidig orientere dig lidt mere om rehabiliteringstilbudet og drøfte dine ønsker og forventninger til opholdet med dig. Du kan læse mere om kommunens rehabiliteringscenter på, ligesom du og dine pårørende altid er velkomne til at rette henvendelse til centret og centrets forløbskoordinator for uddybende oplysninger, hjælp og vejledning: Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter Tlf (administration) Tlf (forløbskoordinator) Fax Ansøgningsskema/admin./0 Dato:

2 Ansøgning om rehabiliteringsophold Navn CPR-nr. Adresse Tlf. Mail Pårørende (navn, adresse, tlf.) Tilhørsforhold (ægtefælle, søn, datter etc.) Egen læge Social status Enlig Samboende/gift Pensionist Kontanthjælp/anden off. ydelse I erhverv Under uddannelse Evt. nuværende eller tidligere stilling/job Opholdssted på ansøgningstidspunktet (kryds af) Forventet slutdato for evt. Eget hjem indlæggelse/ophold uden for Sygehus, afd. eget hjem Akutophold, Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter Andet / 20 Årsag til dit ønske om et rehabiliteringsophold/-forløb. Formål med opholdet/forløbet. Dato Underskrift ansøger Dato Underskrift visitator Distr. Forbeholdt Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter Dato Intern sagsbehandling Ansøgning Ansøgning modtaget Imødekommet Rehab.vurdering Statusmøde Tilbagesendt visitation Trukket tilbage Forsamtale/uddelt infomat. Ja Nej Ankomstdato/vær./KP Fraflytningsdato Bemærkninger Dato underskrift forløbskoordinator Ansøgningsskema/admin./1 Dato:

3 Navn Beskrivelse af fysisk, psykisk og social funktionsevne CPR-nr. Funktionsevne før du blev syg eller begyndte at få problemer med at klare dig derhjemme Hvordan har du klaret dig i hverdagen (personlig hygiejne, madlavning, indkøb, husførelse, økonomi, bevægelse og færden etc.)? Hvilken hjælp, har du modtaget fra andre (det offentlige, familie, naboer, venner etc.)? Hvilke hjælpemidler har du anvendt? Hvordan er din bolig indrettet (størrelse, 1-/2-plans, handicapvenlig, trapper, elevator etc.)? Har du ansvar for andre/forpligtelser i hverdagen, som du helst skal kunne klare? Aktuel funktionsevne Hvad er årsagen til, at du har behov for at komme på et rehabiliteringsophold (indlæggelse sygdom/opblussen af sygdom - problemer med at klare arbejde eller hverdag i eget hjem)? Hvilken behandling har du modtaget (operation, medicin, træning etc.)? Ansøgningsskema/admin./2 Dato:

4 Lider du af andre sygdomme? I givet fald hvilke? Har du evt. handicaps? Hvordan har du det lige nu (humør, bekymring, uro, træthed, smerter etc.)? Hvad tænker du om muligheden for at klare dagligdagen derhjemme fremover? Hvad oplever du er/vil være det største problem for dig? Hvem eller hvad kan hjælpe dig? Bevægelse og færden (kryds af) Kan gå uden støtte: kan gå ca. m Kan gå med støtte af 1 2 personer Kan støtte på benene (har ståfunktion) Bruger hjælpemidler ved gang: 1 stok 2 stokke talerstol gangstativ rollator Bruger kørestol: manuel elektrisk Kan selv betjene og komme frem i kørestolen Kan rejse og sætte fra mig fra en stol uden hjælp Kan komme i og af sengen uden hjælp Kan vende mig i sengen uden hjælp Har behov for lift: stålift helkropslift Kan komme udenfor, har sidst været udenfor Kan komme ind og ud af en bil Hvad gør du nu? Hvad hjælper dig? Ansøgningsskema/admin./3 Dato:

5 Omsorg for dig selv (kryds af) Har god appetit Har nedsat appetit Har problemer med kvalme Har problemer med at tygge. Tandprotese: ingen fuld delvis Kan selv drikke Kan selv spise, når maden er anrettet Får mad gennem ernæringssonde Har behov for specialkost/diæt. Hvilken Kan selv vaske mig (øvre toilette): helt delvis Kan selv vaske mig (nedre toilette): helt delvis Kan selv klare et brusebad Kan selv tage tøj på: helt delvis Kan selv tage tøj af: helt delvis Kan selv klare toiletbesøg: helt delvis Kan holde på og komme af med vandet uden problemer Anvender ble kateter/uridom: dag aften nat Hvad gør du nu? Hvad hjælper dig? Kan selv ophælde og tage min medicin Kan selv tage min medicin, når den er hældt op Sanser, kommunikation Krav i hverdagen Har problemer med at tale Har problemer med at udtrykke det, jeg tænker Har problemer med at forstå Har problemer med at huske Har problemer med at finde rundt/orientere mig Har problemer med at se. Hvilke hjælpemidler bruger du? Har problemer med at høre. Hvilke hjælpemidler bruger du? Hvad gør du nu? Hvad hjælper dig? Har problemer med at styre økonomi og alt det praktiske i hverdagen Ansøgningsskema/admin./4 Dato:

6 Samspil, kontakt, socialt liv (kryds af) Kan godt lide at være sammen med andre Har let ved at skabe kontakt til andre Har svært ved at være i rum, hvor mange er samlet Har det bedst alene Føler jeg har et netværk, der kan hjælpe mig Føler mig indimellem alene/savner selskab i hverdagen Jeg har mange interesser. Skriv evt. hvilke: Jeg kan godt lide at være aktiv/lave noget Evt. specielle ønsker/forventninger til rehabiliteringsopholdet/-forløbet. Er der nogle ting, du gerne vil have mere viden om under dit ophold/forløb (sygdom, medicin, hjælpemuligheder i kommunen etc.)? Dato Underskrift ansøger Jeg giver ved min underskrift samtykke til, at centret indhenter sundhedsgfaglige data hos sygehus, opholdsinstitution, egen læge, hjemmepleje eller hjemmesygepleje af betydning for behandling af min ansøgning og mit eventuelle ophold Forbeholdt din nuværende behandler: Faglig vurdering af aktuel status og rehabiliteringsmuligheder. Supplerende oplysninger omkring behandling, træning og pleje Faglig vurdering, supplerende oplysninger Indlæggelsesdato: Evt. operationsdato: Er undervist/vejledt i: Evt. kontroldato: Evt. fremsendte ansøgninger/henvisninger: Vedlagt Genoptræningsplan Forflytningsplan/APV-vurdering Sygeplejeresumé/-status/-rapport Plejeplan Medicinliste Andet: Dato Underskrift (navn, stilling, institution, tlf.) Ansøgningsskema/admin./5 Dato: