Efteråret Branden ombord på Nordlys

Transkript

1 Efteråret 2014 Branden ombord på Nordlys Jens Skibshøj Bachelor Rapport Efteråret 2014

2 Forfatternes navn Jens Skibshøj, studienummer: A11577 Rapportens titel Branden ombord på Nordlys Forside billedet Hurtigruteskibet Nordlys under branden 15. september Foto: Thomas Molnes Projekttype Bachelor Rapport Fagområde Søret, administration, brand, sikkerhed og vedligehold Placering i uddannelsesforløb 9. semester Uddannelsesinstitutionens navn Århus Maskinmesterskole Vejleder Flemming Hauge Pedersen Afleveringsdato D. 15/ Antal normal sider á 2400 anslag 31 sider Figur 1 Nordlys med 21 slagside, kilde SHT Figur 2 Position for ulykken 15/ , kilde SHT Side 2 af 50

3 Indholdsfortegnelse Abstract... 4 Forord... 5 Indledning... 6 Beskrivelse af hændelsen ombord på passagerskibet Nordlys... 7 Problemformulering... 9 Brand Hvad forstås ved en brand? Hvorledes kan den proces, der kaldes en brand bryde ud? Hvorledes kan denne proces afbrydes? En brands udbredelse Brand på åbent dæk Brand i lasten Brand i maskinrum Brand i aptering Hvad kan slukke en brand Brandrulle En beskrivelse af skibet som det var i Procedure ombord på nordlys før branden Brandforløbet i skibet Tingenes udvikling CO 2 eller Vandtåge anlæg Design af Watermist Konklusion Kilder Figur liste Bilag Foto/tegnings bilag Lov og regler Side 3 af 50

4 Abstract On the morning September 15 th the passenger ship Nordlys operated by Hurtigruten ferry lines was getting ready for head into the harbor of Aalesund. Onboard the ship there was 55 crewmembers and 207 passengers, when a fire occurred in the engine room. Two died, two was seriously injured and seven other people from the crew was slightly injured. No one of the passengers suffered any harm during the fire or under the evacuation to the safety boats. During the fire, the ship was towed to the quay, to fight the fire from there. In the process, the hull damaged and water penetrated into the cargo room of the ship. The ship was later in danger of capsizing In this paper I will have a summary of what actually happened on the day of the accident and look at whether there were mistakes made during the fire or before. To see if there is something that might could be change, so in the future it might be able to minimize this type of accident. I will look at the fire safety, the safety system in general and the normal routines onboard the ships. And routines around the shipowner or operator to see if there was anything that could be done differently to avoid the fire and the way it escalated in the engine room. I will also look at whether it was possible to improve the design, both on the emergency exit in the engine room and the watermist system. Side 4 af 50

5 Forord Valg af projekt: Denne rapport er skrevet som et led i maskinmesteruddannelsen på 9. Semester, Bachelorprojektet og skal efterfølgende forsvares ved en mundtlig eksamen. Rapporten er skrevet til gavn for de personer, der har interesse inden for Brandsikkerhed og Vandtåge systemer i skibe, og gerne vil læse mere om emnet. Da rapporten er skrevet af en studerende fra Aarhus Maskinmesterskoles 9. semester, er sproget og den teoretiske del i rapporten egnet til folk med en tilsvarende teoretisk viden. Læsevejledning: Rapporten er opbygget således: Praktisk Del 1 Introduktion til projektvalg Del 2 Brand og redningsudstyr Del 3 Beskrivelse af forholdene ombord i Nordlys før den 15. september 2011 Del 4 Beskrivelse af hændelsen ombord i Nordlys den 15. september 2011 Del 5 Vandtågeanlæg til et skib som Nordlys Del 6 Konklusion og afslutning. Del 7 Bilag Man vil i rapporten kunne støde på mindre gentagelser fra andre afsnit. Dette skyldes at rapporten på den måde bliver mere læsevenlig, end hvis man var nødt til at bladre frem og tilbage efter informationer. Rapporten er fremkommet på baggrund af hændelsen ombord på Nordlys den 15 september 2011 og den officielle rapport omkring ulykken Statens havarikommisjon for transport Avgitt mai 2013 Sjø 2013/02, hvorfor der flere steder i denne rapport er kildehenvisning til SHT. Jeg har analyseret på blandt på rapporten fra SHT. Alle fakta omkring skibet og dets besætning kommer derfra. Andre kilder er brugt som sparringspartnere, tekniskinformation og til at få forklaret eventuelle tvivls spørgsmål i tilblivelsen af denne her rapport. Desværre har rederiet der står for driften af Hurtigrute skibet Nordlys valgt ikke at ville deltage i denne rapport. Tak til Aarhus Maskinmester skole Digi Source AS Flemming Hauge Pedersen Gert Anderson Novenco AS Semco Maritime A/S for hjælpen med tilblivelsen af denne rapport. Side 5 af 50

6 Indledning En brand i et skib er en brand for meget. Hvis brandalarmen lyder, skal skibets besætning vide fra deres Brandrulle hvordan de skal forholde sig og agere i den givne situation. Straks værre er det med passagererne, de skal oftest både ledes og hjælpes ud i sikkerhed. Grundlaget og inspirationen til dette projekt er fundet i skibsulykker og brand ombord i skibe. Et skib ligger ofte langt fra land og de hjælpemuligheder der er på land med hensyn til brandvæsen og brandslukning. Derfor er det vigtigt at man på skibet selv medbringer eget udstyr til brandbekæmpelse, da konsekvenserne ellers kan blive helt uoverskuelige. Dette gælder i øvrigt også for platforme og andre installationer i olieindustrien. Jeg har valgt at skrive om brandbekæmpelse i skibe og om hvor vigtigt det er at forebygge brand, samt ikke mindst være i stand til at handle og standse branden i opløbet hvis den skulle opstå. Jeg vil i den forbindelse komme ind på vandtågeanlæg (Watermist system, local and full protection), med udgangspunkt i Hurtigrute skibet Nordlys der brød i brand den 15. september 2011 under indsejling til Ålesund Rapporten er udarbejdet ud fra de erfaringer jeg har fra min tid hos Novenco Fire Fighting, hvor jeg var ansat som Supervisor / Inspector i en tarskforce kaldet Poseidon. Det gik i korte træk ud på at inspicerer, teste og eventuelt reparerer vandtåge systemer i ca. 100 udvalgte skibe fordelt over hele jorden. Samt tillært viden om emnet i min tid som elev på Aarhus Maskinmester skole samt min praktik periode hos Semco Maritime, Vietnam JSC, og min uddannelses som bådebygger. Side 6 af 50

7 Beskrivelse af hændelsen ombord på passagerskibet Nordlys Detaljer om ulykken: Tid og dato 0913, lokal tid (UTC+2), 15. september 2011 Sted for ulykken N 62 28,6 E ,0 Antal personer ombord Antal omkomne Antal tilskadekomne Skader på skibet 262 heraf 55 mandskab og 207 passagerer 2 omkomne 2 alvorligt og 7 lettere skadet Store brandskader i maskinrummet, og røg og sod skader i korridoren foran maskinrummet, i trappeskakten midtskibs og i apteringen midtskibs på dæk 4. Flænge i skroget ved SB stabilisatorvinge. Vandskader i maskinrum, lastrum og i apteringen agter og midtskibs. Sammendrag af ulykken Under indsejlingen til Ålesund om morgenen 15. september 2011 opstod der brand i maskinrummet på hurtigrute skibet Nordlys. To besætningsmedlemmer omkom og to blev alvorligt skadet. Yderligere syv besætningsmedlemmer pådrog sig lettere skader. Det var 207 passagerer fra 16 forskellige nationer ombord, de blev alle evakueret uden nogen former for fysisk skade. I forbindelse med branden mistede skibet sin maskinkraft, da både hovedmotor og hjælpemotorerne stoppede. Skibet blev slæbt ind til Ålesund havn og bugseret til kaj, SB stabilisatorvinge var ikke blevet taget ind og blev trykket ind gennem skroget og lastrummet blev bordfyldt. Vand indtrængen medførte at skibet fik en slagside på mere end 20 slagside. Først om aftenen den 16. september var skaden lokaliseret og midlertidig tætnet. Havarikommissionens undersøgelser konkluderede at branden sandsynligvis er opstået som følge af at en diesel lækage blev antændt på en uisoleret indikatorventil på SB hovedmotor. Den mest sandsynlige forklaring på lækagen er metaltræthed i brændstofrøret på grund af at brændstofpumpen sad løs. 12 dage inden ulykken var brændstofpumpen blevet udskiftet og højst sandsynligt ikke monteret korrekt. Havarikommissionen mener at dette skyldes mangelfuld arbejdsbeskrivelse. Det samme tilskrives den manglende isolering af varme overflader på motoren. Hverken Det Norske Veritas (DNV) eller Sjøfartsdirekturatet havde lavet anmærkninger i forbindelse med den manglende isolation i hverken 2003, 2005, 2006, 2007, 2008 eller Ved besigtigelsen i 2011, den sidste før branden, var isolation af varme overflader et tema men kontrollen blev her overladt til rederiet selv at udføre. Det vandbaserede lokale brandslukningssystem (vand tåge) blev ikke udløst da anlægget stod i manuelmode. I henhold til sikkerhedsproceduren skulle det være i automatiskmode. Besætningen havde på et tidspunkt slået det over på manuel uden at fortage en risikovurdering og uden at melde det til landorganisationen. Det blev dog aktiveret på et senere tidspunkt, men alt for sent til at kunne gøre nogen forskel. CO 2 anlægget blev ikke udløst da kaptajnen ikke havde det fulde overblik over hvem der opholdt sig i maskinrummet. Begrænsede evakueringsmuligheder fra værkstedet i maskinrummet medførte at tre fra maskinbesætningen måtte evakuere gennem branden. De fik ingen beskyttelse fra vandtågen da denne ikke var udløst. Nødgeneratoren startede som den skulle men stoppede igen kort tid efter på grund af manglende køling. Nødtavlen faldt ud og hermed blev brandpumper og alt andet elektrisk udstyr sat ud af kraft. Besætnin- Side 7 af 50

8 gen havde inden ulykken opdaget at styringen til spjældene i nødgeneratorrummet der skal sikre luft til køling af nødgeneratoren ikke fungerede. Men der var ikke blevet iværksat nogen tiltag for at få det ordnet. Landorganisationen var heller ikke informeret om dette. Inden branden havde der heller ikke været lavet nogen anmærkninger i forbindelse med synet af skibet, hverken fra DNV eller Sjøfartsdirekturatet med måden nødgeneratoren var opkoblet og virkede på. Der var ikke blevet trænet på hvordan og hvilke procedure der skulle i brug hvis personer fra besætningen ikke mødte op på deres post til mønstring. Hvilket indebar alvorlige brister i beredskabsplanerne og vigtige opgaver blev ikke udført, såsom aflukning for lufttilførsel samt lukning af brændstoftilførslen via hurtiglukkere. Stabilisatorvingen blev ikke trukket ind inden skibet lagde til kaj, hvilket medførte af den blev trykket ind gennem skroget. Det førte i udgangspunktet til lækage i lastrum nummer 2. En åben eller utæt vandtæt skydedør mellem lastrum 1 og 2 medførte at også lastrum 1 blev fyldt med vand. Da Nordlys er kun konstrueret til at kunne tåle skader mellem hoved tværskibs skot, blev bordfyldningen kritisk og skibet var faretruende tæt på at kæntre ved kajen. (Kilde SHT) Side 8 af 50

9 Problemformulering Baggrund Branden ombord på Nordlys (IMO nummer ) den 15 september Om morgenen udbrød der brand i maskinrummet på Nordlys imens den var under indsejling til Ålesund havn på den Norske vestkyst. Branden opstod højest sandsynligt på grund af et knækket brændstofrør over en Indikatorventil. I forbindelse med branden omkom der to personer, to blev alvorligt sårede og yderligere syv blev lettere sårede, alle fra besætningen. Ingen af passagererne kom til skade eller led fysisk overlast. I tillæg til brandskaderne mistede skibet strømmen og fik totalt blackout, da skibets nødgenerator svigtede. Efterfølgende var skibet i stor fare for at kæntre. Under bugsering til kaj blev skibets stabilisatorvinger ikke slået ind og den SB stabilisatorvinge blev presset ind igennem skroget og forsagede dermed perforering af skibssiden under vandlinjen. Dette sammen med en utæt dør i et vandtæt skot, gjorde at vand kunne trænge ind i skibet og dermed blev stabiliteten forringet i en grad så man frygtede at skibet skulle kæntre. Jeg foreslår at analysere Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) fremkomne rapport (ref.sjø 2013/02 dateret maj 2013) med det formål at kunne foreslå hvilke tiltag man kunne have foretaget sig for at sikre at scenariet der involverede tab af menneskeliv, ikke fandt sted. Deres rapport er primært faktuel (hvad skete der og hvorfor) hvor formålet med min rapport vil være at fremkomme med forbedringsforslag - dels til design eller regelsæt og dels til procedurer. Herunder vil jeg se på selve brandforløbet og følgevirkningerne heraf. Hvorfor fik branden mulighed for at udvikle sig så dramatisk. Hvordan ville sikkerheden kunne forbedres ombord, herunder evakueringsveje, brandsluknings udstyr, hvordan ville brandudviklingen havde udviklet sig med et fulddækkende vandtåge anlæg og ikke mindst hvordan vil man i fremtiden kunne undgå eller forhindre ulykker som ulykken på Nordlys. Eller begrænse dem dersom de skulle opstå. Samt til sidst hvordan var besætningens kompetencer og træning i forhold til en sådan situation. Metode Ved at anvende den hermeneutiske metode, vil jeg forsøge at besvare de spørgsmål, som jeg har stillet op i forbindelse med ulykken. Jeg vil kigge på selve brandforløbet og følgevirkningerne af branden. Se på hvad der var grunden til at udviklingen blev som den gjorde. Jeg vil også se på forskellene mellem et CO2 anlæg og et heldækkende vandtåge anlæg, og se nærmere på hvordan man kan designe vandtåge anlæg til brug i skibe. Samt om der kunne laves bedre evakueringsveje fra maskinrum og tilstødende rum i og omkring maskinrummet. Afgrænsning Jeg ser bort fra økonomi og politik på tidspunktet for branden. Jeg ser også bort fra lovgivningen i forbindelse med skibet, men kommenterer dog på dele af den og har derfor indsat et uddrag fra SHT. Punkt 1.16 Regelverk. Under bilag i denne rapport Jeg vil ikke kommentere på skader i maskinrum i forbindelse med branden, da dette vil blive alt for omfattende. Side 9 af 50

10 Brand For at kunne forebygge, afværge eller slukke en brand skal man vide lidt om følgende: Hvad forstås ved en brand? En brand er ild der er utilsigtet Hvorledes kan den proces, der kaldes en brand bryde ud? Ild er en kemisk reaktion (oxidering) af ilt og et brandbart materiale. Denne proces afgiver varme (C + O 2 CO 2 + varme) Ser man på brandtrekanten vil man se at der er tre ting der skal være opfyldt for at en brand kan bryde ud: Figur 3 Undervisnings materiel kilde Brand 1 1. Der skal være et brandbart materiale til stede 2. Materialet skal være opvarmet til dets antændelses temperatur 3. Den fornødne mængde oxygen skal være til stede Hvorledes kan denne proces afbrydes? Fjerne en eller flere af elementerne i brandtrekanten Fjerne materialet Køle materialet og dets omgivelser ned Fjerne oxygenet fra området Eller forklaret på en anden måde: Når et eller andet materiale brænder med flamme, er det ikke fast stof eller væske der brænder, men derimod de brændbare gasarter eller dampe, der dannes ved stoffets opvarmning, idet flammens forsatte beståen skyldes en kædereaktion, hvor ilden springer fra et brændende molekyle til det næste. Omdannelsen af materialer til dampform forgår desto hurtigere, jo højere materialets temperatur er og da materialets temperatur stiger under forbrændingen, sker dampdannelsen med voksende hastighed. For en væske stiger temperaturen, indtil kogepunktet er nået, og for et fast stof, indtil den såkaldte glødning er gået i dybden. (Brandbekæmpelse i skibe 9. reviderede udgave, ISBN side 11) Side 10 af 50

11 En brands udbredelse Figur 4 Undervisnings materiel kilde Brand 1 Figur 5 Undervisnings materiel kilde Brand 1 Som det tydeligt ses af de to ovenstående skitser er tidspunktet fra antændelses af en brand og til der opstår stor varmeudvikling meget kort. Og netop derfor er det så vigtigt at opfange en brand i sin startfase og få den slukket umiddelbart. For hurtigt at kunne slukke en brand skal den opdages, dette gøres for eksempel via brand/røg meldere. Branddøre omkring branden skal lukke automatisk for dermed at forhindre branden i at sprede sig videre. Men det der slukker branden er slukningssystemer og et godt trænet mandskab, der handler hurtigt og korrekt. Der findes desværre for mange eksempler på brande hvor mandskabet ikke har overkommet opgaven, oftest på grund af dårlig uddannelse og mangel på træning/øvelse også kaldet brandrullen Det er af stor vigtighed at besætningen er godt kendt med deres skib og at de har modtaget den rigtige træning og uddannelse i brandbekæmpelse og ikke mindst at de til stadighed vedligeholder disse færdigheder, så de handler på refleks og automatik og ved til fulde hvad deres opgave er i den givne situation, hvis uheldet en gang skulle ramme det skib de er hyret på. Side 11 af 50

12 Jeg vil for at give en bedre forståelse inddele skibsbrande i fire kategorier: Brand på åbent dæk - Brand i last - Brand i maskinrum - Brand i aptering Da det er et passagerskib denne rapport omhandler, vil det hovedsaligt være de to sidste kategorier og i særdeleshed brand i maskinrum, jeg vil koncentrerer mig om. Brand på åbent dæk: En brand der opstår på dækket, kan være dækslast eller lignende, er forholdsvis let at bekæmpe i forhold til en brand der opstår inde i skibet. Og vil typisk blive slukket men vand eller skum afhængig hvilken type brand der er tale om. Ved hjælp fra andet skib vil det kunne forholdsvis let kunne nedkøle dækket med vand ved at overrisle skibet med vand fra deres vandkanon. Her vil vandet eller skummet af sig selv kunne rende overbord og dermed forringer det ikke skibets stabilitet. Brand i lasten: En brand i lasten kan være en meget alvorlig affære dels er den for det meste inde i skibet og der er ofte tale om materialer der når der først er gået ild i dem, brænder kraftigt og længe. Slukningsmetode vil ofte være CO 2, skum eller vand. Brand i maskinrum: En brand der opstår i et maskinrum kan slukkes med vand, skum, pulver eller CO 2. CO 2 vil være den sidste udvej da man her skal være helt sikker på at der ikke er mennesker tilstede når CO 2 en udløses, for det vil i så fald få fatale konsekvenser. Brand i aptering: Apteringen, er den del af skibet hvor de fleste fra besætningen og passagererne normalt opholder sig. Dermed er apteringen også det sted hvor der i tilfælde af brand vil være størst risiko og fare for menneskeliv. Slukningsmetode vil ofte være vandtåge, pulver eller skum håndslukkere samt vand. Side 12 af 50

13 DNV har gennemført en undersøgelse baseret på 165 brande ombord på skibe registreret i DNV i perioden 1992 til Undersøgelsen viser tydeligt fordelingen på brandenes arnested ombord i skibet Brand i aptering står for 10 % - Brand i lastrum står for 27 % - Brand i maskinrum står for 63 % Ser man så på årsagen til branden i maskinrummet bliver fordelingen for brandens arnested således: Brand grundet Hot work 7 % - Brand i elektrisk anlæg 9 % - Brand grundet komponent fejl 14 % - Brand grundet kedler 14 % - Brand grundet olielækage og varme overflader 56 % Undersøgelsen viser klart og tydeligt at man skal sætte ind overfor brand opstået i maskinrum og specielt brande i maskinrum opstået på grund af varme overflader der ikke er isoleret eller brandsikret ordentligt. Figur 6 Kilde SHT Figur 7 Kilde SHT Side 13 af 50

14 Hvad kan slukke en brand Water mist LP og HP - vandtåge system (beskrivelse se andet sted) Saltvands system (brandhydranter og slanger) Inergen anlæg (beskrivelse se andet sted) CO 2 anlæg (beskrivelse se andet sted) Skum (beskrivelse se andet sted) Transportable brandslukkere Brandtæppe Sand For at forhindre spredning af brand Brand / røg detektorer Kameraovervågning Brandsektioner Brandisolering Branddøre Det er selvfølgelig menneskerne der via deres uddannelse, beredskabsplaner og brandruller og træning af disse der afgør udfaldet af hvordan en brand vil udarte sig. For en brand slukker ikke fordi vi har en masse udstyr. En brand slukkes fordi menneskerne handler hurtigt, korrekt og rettidigt. Side 14 af 50

15 Vandtåge system Figur 8 Undervisnings materiel Kilde Brand 1 Et vandtågesystem består af en eller flere vandforsyninger (ferskvand og saltvand) en eller flere sektioner. Hver sektion består af et ventilarrangement med hovedafspærringsventil og et rørsystem, hvorpå der er monteret dyser. Dyserne udløses ved forudbestemte temperaturer og spreder vand over den brandpåvirkede del af området nedenunder. Vandstrøm gennem systemet skal medføre en brandalarm. Udløsningstemperaturen vælges normalt således, at den passer til de omgivende temperaturbetingelser, typisk for aptering ved 57 C, i de varme områder i kabyssen ved 93 C (henover komfurer, udslagsvaske med mere) og i saunaer ved 141 C Kun dyserne i nærheden af branden vil udløses, det vil sige dyser der bliver tilstrækkeligt opvarmede, udløses. Systemet forsynes med vand, ofte fra ferskvandstanken ombord via pumper og en akkumuleringstank. Skulle strømforsyningen svigte (black out) vil en N 2 lagerbank sørge for at en på forhånd beregnet vandmængde vil udløses. Side 15 af 50

16 CO 2 anlæg Carbondioxid er ved atmosfæretryk og 20 grader celsius ca. 50 % tungere end almindelig atmosfærisk luft. Derfor vil den lægge sig under luften og dermed fortrænge denne samt oxygenet i den. Man skal dog være klar over at selvom CO 2 er godt til at fjerne oxygenet og dermed slukke brand. Stiger CO 2 til vejs ved opvarmning og da de brændende emner ikke nødvendigvis er blevet afkølet vil branden kunne genantændes igen. CO 2 er velegnet til at slukke mindre brande i brandfarlige væsker samt i elektriske installationer, da CO 2 ikke er elektrisk ledende. Når luften indeholder mere end 5 % CO 2 begynder den at blive farlig for mennesker. Ved en koncentration på mellem 8 til 10 % kan man kun opholde sig i rummet i få minutter og kommer koncentrationen op 15 % eller derover lammes ånde drætten næsten øjeblikkeligt. CO 2 en opbevares i 67,5 liters flasker og 45 kilo. Volumen af CO 2 forøges med 460 gange ved ekspansion til atmosfære tryk Man må under ingen omstændigheder tilsætte CO 2 til et rum hvor der befinder mennesker. Derfor skal der hvis der ønskes anvendelse af CO 2 i et rum, gives kraftig alarm i form af lys og lydsignaler. Inden CO 2 anlægget kan udløses er der en fast procedure der skal følges, den vil jeg beskrive her i forbindelse med en brand: Figur 9 Undervisnings materiel Kilde Brand 2 Når CO 2 skabet åbnes starter alarmen i de berørte områder, der er så en forsinkelse på 2 minutter inden at flaskerne med CO 2 åbner, derefter skal der manuelt åbnes en ventil førend CO 2 en vil blive udløst i de berørte områder Inergen anlæg Inergen kan være en del af et fast anlæg på samme måde som CO 2 og er en blandings gas bestående af 52 % Nitrogen 40 % Argon og 8 % Carbondioxid. Anlægget er udført på sammen måde som CO 2 anlægget med hensyn til udløsning Saltvand system (brandhydranter og slanger) Fordelt på taktiske steder i skibet, vandet leveres fra skibets brandpumper Brandtæpper Gode til at slukke mindre brande samt hvis der er gået ild i en person Side 16 af 50

17 Skumanlæg Skum kan enten fremstilles kemisk eller mekanisk. Mekanisk skum klassificeres normalt ved deres skum tal Mekanisk skum inddeles sædvanligvis i følgende fire typer 1. Non aspirated skum, filmdannende skumvæske, skum tal Tung skum, skum tal Mellem skum, skum tal Let skum, skum tal Holdbarheden, afhænger til dels af koncentrationen og temperaturer, måles ved skummets halveringstid. Denne bør ikke være under 15 minutter ved normal temperatur. Skumvæsker af forskellige type og fabrikat må ikke blandes Der skelnes mellem protein og syntetisk skum Skummet bør fordeles så det lægger sig oven på branden og ved udlægning skal man passe på at skummet ikke blæses væk. Er branden op ad et skot sprøjtes skummet på skottet så det af sig selv render ned og lægger sig over stedet hvor det brænder. Transportable slukkere Vand, skum, pulver, CO 2, findes også som transportable vandtåge anlæg Figur 10 Undervisnings materiel Kilde Brand 2 Side 17 af 50

18 Brandrulle Brandøvelser skal afholdes hver måned eller hvis 25 % af besætningen er blevet udskiftet (på passagerskibe skal øvelserne ske hver uge) På ethvert skib er der krav om, at der forefindes en brandrulle. Brandrullen indeholder en organisation af skibets besætning samt hvilke opgaver der er uddelegeret til den enkelte, med det formål at øge sikkerheden i tilfælde af brand. Brandrullen kan betragtes som en del af brand og redningsudstyret, idet den skal stille klare procedurer for besætningen i en nødsituation. Under en brand er der øget risiko for forvirring og panik og brandrullen har derfor også til formål, at sikre at besætningen kan reagere effektivt og hurtigt. En brandrulle vil indebære at man, når en brandalarm lyder, skal mønstre på sin plads og medbringe det brandslukningsmateriel og/eller andet, som brandrullen foreskriver. Det er hvert besætningsmedlems eget ansvar, at kende sit mødested samt ansvar/opgaver, som brandrullen foreskriver. Brandruller er individuelle for hvert skib, så når der påmønstres et nyt skib, er det en pligt, at orientere sig om sit ansvar. Her er et eksempel på en brandrulle 1. Brandalarmen afprøves og indøves 2. Mandskabet fordeles til mønstringspladser 3. Gennemgang af udstyres placering ombord 4. Demonstration af brandbekæmpelses udstyr 5. Lukning af brandspjæld 6. Standsning af ventilationen 7. Instruktion og indøvning af hurtiglukkere og fjernopererede ventiler 8. Træning i åndedrætsværn og luftforsynet åndedrætsværn 9. Instruktion i betjening af brandslanger 10. Start af brandpumper 11. Start af nødbrandpumper 12. Sætte tryk på slanger 13. Afprøvning af hovedslukningsanlæg for maskinrum 14. Gennemgang af hovedslukningsanlæg for lastrum 15. Indøvelse i transportabelt brandslukningsudstyr 16. Opladning af transportabelt brandslukningsudstyr 17. Kontrol af brandudrustning 18. Instruktion af kommunikationen 19. Kontrol af CO 2 dør kontakter Side 18 af 50

19 En beskrivelse af skibet som det var i 2011 Figur 11 Foto af Nordlys Kilde SHT Nordlys med kaldesignal LHCW og IMO nummer NO , ejer Kiberg Shipping KS, drevet af Hurtigruten ASA i Narvik. Det er et passagerskib / lastskib med plads til 622 passagerer (da branden brød ud var der 207 passagerer ombord), 469 køjepladser, 45 biler og 59 besætnings medlemmer (55 ombord da branden udbrød). Besætningen var fordelt som følgende: Dæks besætning 10 personer, maskinbesætning 9 personer, restaurant og hotel besætning 36. Officererne på broen inkluderer Kaptajn, overstyrmand, sikkerhedsofficer og navigationsofficer. Officererne i maskinen inkluderer Maskinchefen, førstemaskinist og anden maskinist Nordlys er bygget i 1994 i Volkweft, Stralsund, Tyskland. Det er Norsk indregistreret med hjemsted i Tromsø. Bygget i stål LOA 121,80 meter, bredde 19,20 meter. Bruttotonnage ton. Med to hovedmotorer af typen Mak 6M552C på 4500 Kilo watt, to hjælpemotorer af typen Ulstein Bergen KRG-8 på 1265 Kw. Samt en nødgenerator af typen Detroit 6V-92TA på 275 Kw (installeret på dæk 7). Motorerne er bygget til at kunne bruge heavy fuel og diesel olie, men har siden 2009 kun benyttet en specielt fremstillet olie der kan kaldes vokset olie. Det bruges på både hoved og hjælpe motorerne, nødgeneratoren bruger almindelig diesel olie. Der er installeret to forskellige brandslukningssystemer i maskinrummet, et CO 2 anlæg, lagret på trykflasker a 45 kilo. 55 styks trykflasker til hoved og maskinrum, to trykflasker til separatorrummet og fire trykflasker til kontrolrummet. Trykflaskerne blev opbevaret i et eget CO 2 rum akter på dæk 2. Proceduren for aktivering at CO 2 anlægget var som følger: Åbne CO 2 skabet, hvorved CO 2 alarmen blev udløst og samtidig slukkede ventilationen til maskinrummet. Derefter skulle man være helt sikker på at Side 19 af 50

20 alle var ude af området, lukke alle åbninger og døre. Så trak man sikkerhedssplitten til tidsforsinkelses boksen, åbne CO 2 styreflasken, åbne styreventilen til CO 2 ventilen og så til sidst åbne styreventilen til selve CO 2 trykflaskerne. CO 2 en kunne dog også udløses manuelt fra CO 2 rummet. Det andet brandslukningssystem ombord var et Punktslukningsanlæg af typen Novenco Hi-Pres Water Mist System. Anlægget blev installeret i 2002, var vandbaseret og inddelt i seks sektioner. En sektion med tre dysser over kedlen, en sektion med seks dysser over hver hovedmotor og over hver hjælpemotor samt en sektion med fem dysser i separatorrummet. Alle dysserne var placeret på dæk 1, ophængt under dørken til dæk 2. Der var ingen dysser på tanktopniveauet. Systemet blev opereret med et tryk på cirka 10 til 12 bar og kunne vel betegnes som et Medium pressure anlæg inden for Vandtågesystemerne. Dysserne havde en k-faktor på 5 hvilket giver en vandlevering på cirka 13,5 liter i minuttet ved 7,3 bars tryk. Dysserne var lavet i en messinglegering med en beskyttelseshætte der automatisk faldt af hvis anlægget blev udløst. Forstøvningsvinklen var på 120. Anlægget havde sin egen forsynings pumpe til vand med den kapacitet cirka 6 M 3 pr time samt en tank med ferskvand på 3 M 3. Før forsyningstanken var tom skulle der kobles om til søvand. I tilknytning til systemet var der tilkoblet en UV flammedetektor samt en kombineret røg og varme ionedetektor. Punktanlægget var fuldt automatiseret og skulle udløses hvis røg og flamme detektorerne for en sektion blev aktiveret. Anlægget kunne også udløses manuelt ved hver sektion og fra pumperummet i storesrummet i BB side akten for maskinkontrolrummet. Se bilag 11 og 12 for anbringelses af dysserne Skibet er delt op i tre hovedzoner, der er kontrolleret af branddøre. Branddørene skal sikre begrænsning af både brand og røg spredes samt forhindre tilførsel af oxygen til området hvor det brænder. Branddørene kan lukkes fra broen, alle døre på en gang eller i zoner. De kan også lukkes manuelt ved hver dør eller de kan kobles op så de lukker automatisk hvis en brandalarm ikke kvitteres inden for to minutter. I tilfælde af skade på skroget og dermed vandindtrængning er skibet inddelt med flere vandtætte skot. Disser er placeret ved spant nummer 18, 38, 62, 86, 143 og 166 (kollisionsskottet). Tvær skot er som minimum ført op til dæk 2, der er defineret som skot dækket. Mellem hvert af de vandtætte skot er der vandtætte zoner. I alle de vandtætte skot, på nær kollisionsskottet, er der vandtætte skydedøre. På tanktopniveauet er der en vandtæt skydedør i skottet på spant 86, mellem lastrum et og to. På dæk 1 er der vandtætte skydedøre i skot på spant 18 (mellem maskinkontrolrummet og hjælpemaskinrummet), i skottet på spant 38 (mellem hjælpemaskinrummet og hovedmaskinrummet), i skottet på 62 (mellem hovedmaskinrummet og proviantlageret), i skottet på spant 86 (mellem proviantlageret og mandskabsapteringen) og i skottet på spant 110 og 134 (internt inde i mandskabsapteringen). Alle de vandtætte døre blev installeret da skibet blev bygget og skal holdes lukket under sejlads, men kan åbnes hvis det er nødvendigt på grund af passage eller der udføres arbejde i nærheden af dem. De skal lukkes med det samme man er passeret igennem eller arbejdet er tilendebragt. Dørene kan opereres lokalt, fra sikkerhedscentralen eller fra broen. Fra broen kan de lukkes enkeltvis eller samtidig, når de er lukket fra broen vil de automatisk lukke igen hvis der er nogen der passerer igennem dem. Side 20 af 50

21 Luftindtaget til nødgeneratoren og køling af den, kommer ind via spjæld der holdes åbne men kompressorluft, hvor strømmen leveres fra hovedstrømskinden. Det vil sige at hvis strømmen svigter og nødgeneratoren startes op forsvinder lufttrykket til luftspjældene over tid og nødgeneratoren mister sin køling. Nødgeneratoren vil så på et tidspunkt blive for varm og gå ud. Skibet er bygget med dobbeltbund og over 7 dæk (se bilag 1 til 8) Dæk 0 Dæk 1 Dæk 2 Dæk 3 Dæk 4 Dæk 5 Dæk 6 Dæk 7 (tanktopniveau) maskinrum, lastrum og garage for de to stabiliseringsvinger Maskinrum, opbevaringsrum og mandskabs afdeling Bildæk, kahytter, hospital og trænings rum med tilhørende saunaer, samt opbevaringsrum helt fremme i skibet Kahytter og opbevaringsrum helt fremme i skibet Restaurantområde samt kabysser Kahytter Kahytter samt officers lukafer og Broen Sidde område midtskibs og fremme, akter Nødgeneratorrum og brandstation (Kilde SHT) Side 21 af 50

22 Procedure ombord på nordlys før branden Uddannelse og oplæring ombord i forbindelse med brand Kaptajnen er ansvarlig for at rutinerne ombord bliver fulgt og øvet, men det er op til den enkelte departementschef og dermed dennes ansvar at besætningen får den nødvendige uddannelse / oplæring. Skibets sikkerhedsofficerer er ansvarlige for at den nødvendige sikkerhedsoplæring finder sted. Skibet skal øve i henhold til et specificeret øvelsesprogram. Procedure relaterede til brand I henhold til procedure i forbindelse med brand, skal enhver hændelse af brand eller andet der kan sætte skibet i fare straks varsles til broen. Ved at udløse alarmen tættest ved brandstedet vil det kunne ses på broen, i hvilket område der er brand. Den der opdager branden skal gøre sit bedste for at slukke branden med udstyr fra nærmeste brandskab. Døre og luger hvorfra der kommer røg skal holdes lukket indtil slukningsudstyret er på plads og klar til brug. Proceduren advarer også imod flammer og varme der kan slå ud i forbindelse med at døren eller lugen åbnes. Hvis det ikke er muligt at slukke branden med de tilgængelige hjælpemidler, skal alle åbninger hvorfra ilt kan tilføres området forsøges at holdes lukket, personen skal blive på stedet indtil brandslukningsgruppen er på kommer og overtager. Personen skal så rapportere om årsag til hændelsen og om der eventuelt er nogen indespærret i området, hvorefter denne så går over til den post vedkommende selv har i henhold til brandplanen. Ifølge proceduren skal vagthavende på broen straks varsle kaptajnen og på kaptajnens ordre skal vagthavende Lukke alle branddøre Starte for brandpumperne Kontrollere at ventilationen er slået fra og stoppet Eventuelt ændre kursen så brandstedet kommet i læ af vinden Ved mistanke eller opdagelse af brand i maskinrummet eller tilstødende rum skal vagthavende i maskinen Udløse brandalarmen, give besked til broen og Maskinchefen om situationen Forsøge at slukke branden med tilgængeligt udstyr. Hvis branden ikke kan slukkes med tilgængeligt udstyr skal der gives ordre til at maskinrummet straks evakueres Udløse alarmen til hovedslukningsanlægget (CO 2 anlægget). Selve anlægget skal ikke udløses, dette gøres først efter en kontrolmønstring og efter klare ordrer. Blive ved udløser skabet indtil Maskichefen ankommer og så give denne besked om situationen. Derefter handle i overensstemmelse med alarm instrukserne og ordrer fra Maskinchefen. Det fremgår af proceduren for udløsning af CO 2 anlægget at det kun skal udløses af skibsledelsen og efter ordre fra Kaptajnen. I proceduren for brand står der ikke noget om at slukke for tilgangen af brændstoftilførslen, det er kun beskrevet i proceduren for udløsning af CO 2 anlægget. Side 22 af 50

23 Instruktion i forbindelse med brand og havari Der er etableret tre brandhold, henholdsvis et brandhold, et teknikerhold og et hjælpehold. De skal være indsatsklare hvis der opstår brand eller havari og afsøge de områder der ikke er tilgængelige på grund af røg, brand med mere. Brandholdene kan få opgaver som brandslukning, lufttilførsel, skadeskontrol, evakuering, forurening, landingsassistance for helikoptere, redningsoperationer og andre beslægtede opgaver. Procedure for punktslukningsanlægget (vandtågeanlægget i maskinrum) Anlægget er et fuldautomatisk anlæg der automatisk udløses hvis røgalarm og flammedetektor for en sektion udløses samtidig. Anlægget kan også udløses manuelt ved hver sektion og fra pumperummet i storesrummet i BB side akten for maskinkontrolrummet. Anlægget skal altid stå i automatisk position når skibet er i drift. Procedure for vedligehold af nødgenerator Der er en test hver uge af nødgeneratoren, hvor vand, olie og motor varmer kontrolleres og motoren startes. Hver tredje måned testes motoren også med belastning. Ved 1 års testen kontrolleres alarmer tilknyttet nødgeneratoren samt mindre overhal. Ved 5 års testen udføres større overhal. De oven nævnte overhal var rapporteret uden nævneværdige bemærkninger i perioden inden ulykken. Der fandtes også en test af luftspjæld til nødgeneratorrummet med teksten Test automatiske luftspjeld til nødgeneratoren. Spjeldene kontrolleres også at de ikke stenger ved bortfall av luft-trykk Denne test blev udført den 2. juli 2011 med bemærkningen testet og tilbakeslags ventil virker ikke som tenkt, spjeld går i stengt etter en stund. Arbeides med å få tak i nye luft cyl. med motsatt virkning. Til da blokkerer vi spjeld åpne ved black out Resultatet af testen blev ifølge rederiet ikke videreformidlet til hverken rederiet eller søsterskibene: Der er heller ikke indført midlertidige arrangementer for at sikre at lufttilførslen sikres indtil nye reservedele var anskaffet og udskiftet med de gamle. Det var ingen planlagte opgaver i vedligeholdes systemet for kontrol eller udskiftning af fleksible slanger, herunder køleslanger til nødgeneratoren. (Kilde SHT) Side 23 af 50

24 Brandforløbet i skibet Hurtigrute skibet Nordlys afsejlede Bergen den 14. september klokken 20 med Kirkenes som endeligt mål. Undervejs skulle skibet lægge til kaj i flere byer på vejen nord på. Nordlys var i rute da den skulle anløbe Ålesund om morgenen den 15. september kl. 0930, selvom der havde været noget forsinkelse ved afsejlingen fra forrige havn, Torvik. Et øjenvidne havde set sort røg fra Nordlys omkring klokken 0850 til 0855 på det tidspunkt hvor skibet passerede Fløraunden. På det tidspunkt havde skibets besætning dog endnu ikke observeret noget unormalt ombord. Morgenmaden blev serveret fra kl i skibets restaurant på dæk 4 akter, og mange af skibets passagerer opholdt sig derfor i restauranten. Besætningen var ved at forberede sig til anløb af Ålesund. En del af dette var at gøre trosser klar både for og agter, samtidig var der ved at blive gjort klar til at skifte hovedmotoren fra kombinationsmode til fast omdrejning, der blev benyttet når skibet skulle anløbe en havn. På dette tidspunkt var begge stabiliseringsvingerne endnu i position ude. Kaptajnen og sikkerhedsofficeren gik vagt fra klokken 0800 på broen. Dæks besætningen der var på vagt holdt morgenmøde i et lokale tilstødende bildækket på dæk to. Maskinbesætningen havde deres morgenmøde i kontrolrummet på sammen tid, hvor dagens arbejder skulle planlægges. Blandt andet skulle der installeres en ny smøreolieseparator i separatorrummet. Efter morgenmødet gik maskinbesætningen i gang med dagens gøremål. I tidsrummet fra morgenmødet og frem til branden blev opdaget var flere af maskinbesætningen inde i hovedmaskinrummet og i nærheden af hovedmotorerne uden at der blev observeret noget unormalt. Motormanden der gik af vagt tog en rutinemæssig runde klokken 0730 inden han overlod vagten til den anden motormand der også gik en rutinemæssig tur kl Ud over disse to var også Første maskinisten, reparatøren, maskinlærlingen og elektrikerlærlingen forbi uden at observere noget unormalt. Første maskinisten og maskinlærlingen var begge i gang med smøreolieseparatoren, og stod sammen med reparatøren i værkstedet og var ved at tilpasse et rør, da maskinlærlingen pludselig varsler om at noget er galt uden for værkstedet. Gennem vinduet kunne de se tyk sort røg og flammer fra foran på hovedmotorens SB side. De kom ud af værkstedet og forbi SB hovedmotor, området var nu fyldt med sort røg. Første maskinisten faldt ved BB motor men kom op igen, han og reparatøren kom ud igennem den vandtætte dør i det forreste maskinrums skot. Ingen af dem kan huske at de så maskinlærlingen da de evakuere fra maskinrummet. Motormanden befandt sig i separatorrummet lige inden branden, Maskinchefen kom derind fra incineratorrummet og de faldt i snak. Efter cirka et minut vendte Maskinchefen sig om, råbte for at høre hvad der var galt. De så igennem døren indtil incineratorrummet at dette var helt røgfyldt med tæt sort røg. Maskinchefen løb derind imens motormanden løb den modsatte vej. Han kiggede ud gennem døren akter i separatorrummet og observerede at der var mindre røg, hvorpå han vendte tilbage for at finde Maskinchefen, men kunne intet se på grund af den tætte røg. Han løb så tilbage og ud i maskinrummet, hvor han knælede ned og så ind under udstødningen. Da han så at der var sort tæt røg over SB motor og samtidig observerede flammer, forsatte han ud i trappeskakten og ned på tanktoppen, her var ingen flammer men røg og specielt meget i forkant af motorerne. Han kom derefter ud gennem den vandtætte dør i skottet akter ind til hjælpemotorrummet, og derfra videre til kontrolrummet hvor kan kaldte broen (se bilag 9 og 10 for maskinbesætningens bevægelser). Brandalarmen lød på broen klokken 0913, sikkerhedsofficeren kontrollerede alarmpanelet og konstaterede at der var alarm for brand i maskinrummet over SB hovedmotor. Detektorerne vidste også røg opover på de andre dæk i skibet. Sikkerhedsofficeren gik ud på bro vingen og så agter ud, hvor han kunne se Side 24 af 50

25 sort røg i store mængder komme op fra agterskibet. Inden de nåede at ringe ned til kontrolrummet, ringede motormanden op til broen og meddelte at der var brand i maskinrummet. SB hovedmotor var stanset hvilket fik Nordlys til at skære ud mod SB. Derefter standsede også BB motor hvilket igen medførte total Black out. Skibets nødstrøm fungerede sådan at raderen og nødsystemerne stadigvæk virkede. Men uden maskinkraft kom Nordlys ud af kurs og var tæt ved at gå på grund. Kaptajnen opfattede situationen som meget alvorlig og varslede Florø radio, klokken var på det tidspunkt Han vurderede hvorvidt Co 2 anlægget skulle udløses i maskinrummet, men undlod dette da han ikke havde den fulde oversigt over hvem der befandt sig i maskinrummet. Første maskinisten og reparatøren var kommet op på dæk 2 og ud i mandskabsgangen, hvor der var røgfrit og derfra forsatte de videre op til dæk 3 og receptionen. SB hjælpemotor startede men gik kort tid efter i stå hvorpå BB hjælpemotor startede men også den gik i stå efter kort tid. Nødgeneratoren startede, og slog ind på nødstrømstavlen som forudset. Den kørte i kort tid hvorefter den gik i stå. Elektrikerlærlingen kom frem til kontrolrummet hvor han mødte motormanden, der sendte ham videre op for at få fat i elektrikeren. Elektrikerlærlingen ringede til elektrikeren på vej op til dæk 7, hvor han skulle mønstre på brandstationen. Elektrikeren og motormanden kvitterede alarmer sammen i kontrolrummet og slog også Punktanlægget (vandtåge systemet) til, som de mente de slog over fra manuel til automatik. På et tidspunkt blev elektrikeren bekymret for at nødgeneratoren ville stoppe og begav sig op til dæk 7 for at åbne døren ind til nødgeneratorrummet. Røgen sivede på det tidspunkt ind i kontrolrummet og motormanden havde derfor iført sig det røgdykkerudstyr der var opmagasineret i kontrolrummet. På dæk 7 var der nu så megen røg omkring nødgeneratorrummet at elektrikeren ikke kunne komme derind og heller ikke se om luftspjældene var åbne eller lukkede. Rejselederen der på dette tidspunkt var ved at annoncere ankomsten til Ålesund observerede røgen og tog initiativ til fuld evakuering over PA-anlægget. Der var nu meget røg i receptionsområdet og det mandskab der havde frivagt blev sat til at gøre redningsbådene klar. Herefter blev alt fokus rettet mod at evakuerer skibet. Besætningen fik ikke lavet en fuld gennemgang af kahytterne men alle handicapkahytter blev undersøgt. Og da der allerede var serveret morgenmad i restauranten opholdt de fleste af passagerne sig der. Klokken 0917 modtog Florø radio melding om brand på Nordlys, klokken 0918 blev der bedt om assistance fra redningsskib, der ankom havaristen klokken Nordlys havde allerede gjort en slæbetrosse klar og klokken 0931 fik redningsskibet trossen ombord. Ombord på redningsskibet observerede man at Nordlys blev mørkelagt samtidig med at de fik trossen ombord. Klokken 0931 kaldte Florø raido ud med Mayday Realy til alle skibe, samtidig med at der blev rekvireret to helikoptere til Nordlys. Nordlys havde bekræftet at der var 207 passagerer og 55 besætningsmedlemmer ombord. Ombord på Nordlys arbejdede man med at få evakueret passagerer og besætning fra skibet. To besætningsmedlemmer med store brandskader blev sendt i land med MOB(Man Over Board) båden. Klokken 0944 meddelte brandvæsnet at de var klar på kajen med brandbiler, ambulancer og politi. Men først skulle passagererne evakueres og de røgfyldte områder undersøges. Klokken 0948 blev Nordlys lagt til kaj med SB side til. Klokken 0958 var den sidste redningsbåd sat i vandet og sejlet ind i inderhavnen hvor redningspersonale var klart til at tage imod dem. Side 25 af 50

26 Samtidig med dette blev kystvagtskibet Nornen bedt om at være On Scene Coordinator af hovedredningscentralen. Ombord i Nordlys var der ingen tryk på brandledningen siden der ingen strøm var til brandpumperne, men Ålesund brandvæsen sørgede for slanger og vandforsyning fra land og fik hurtigt branden under kontrol samtidig med at skibet blev eftersøgt for personer. På dæk 4 blev der fundet en omkommen person i gennemgangen ved varmt området i kabyssen. Vedkommende blev senere identificeret som maskinlærlingen. På dørken midt i separatorrummet blev der fundet en livløs person mere, der blev identificeret som Maskinchefen. Det blev observeret at man tog mere vand ind i skibet end man kunne nå at pumpe ud. Klokken 1128 rapporterede redningsskibet Emmy Dyvi (der endnu lå ved BB siden af Nordlys) at Nordlys lå dybere i vandet. Det blev også konstateret at man pumpede saltvand ud selvom brandslukningen forgik med ferskvand. Der blev organiseret mere pumpekapacitet men Nordlys tog forsat mere vand ind end man kunne pumpe ud og stabiliteten blev mere og mere forringet, samtidig med at slagsiden voksede til BB. Man havde endnu ikke fundet lækagen trods flere dykkere arbejdede på sagen og klokken 1418 var der stadig ikke fundet nogen løsning. Klokken 1515 blev dykkerarbejdet indstillet på grund af den usikre skrogstabilitet på Nordlys og klokken 1527 blev broen evakueret. Man fokuserede nu på at få gang i nødgeneratoren, for på den måde at få støre pumpekapacitet. Da man fik åbnet for luftspjældet til nødgeneratorrummet kunne man også konstatere at en køleslange på motoren var sprunget. Man fik fremskaffet en ny og monteret denne. Nu vidste det sig så at motoren havde sat sig, højest sandsynligt fordi den var blevet kørt for varm og havde været uden kølevæske inden den gik i stå grundet en køleslange der var sprunget. Vandet der nu var begyndt at trænge fra lastrum to til ind i lastrum et på grund af en lækage mellem de to lastrum. DNV blev kontaktet for at de kunne lave stabilitetsberegninger på hvor meget vand og krængning Nordlys kunne tåle uden egentligt fare for kæntring. Klokken 1619 var redningsaktionen afsluttet og rederiet iværksatte en bjergningsaktion af skibet. Klokken 1846 var erhvervsdykkere klar og overtog dykkeropperationerne. Klokken 2036 blev der lagt flydespærre ud for at forhindre en eventuel miljøskade hvis Nordlys skulle kæntre. Man overvejede også at sætte den på grund men konklusionen blev at man lod den ligge ved kajen. Klokken 2300 blev der skåret hul i skrogsiden ved side porten i SB side for lettere at kunne komme til at lænse. Det første huld blev skåret for højt og man var derfor nødt til at skære et nyt længere nede i skroget. Imens forsøgte civile dykkere at tætne lækagen og samtidig se efter andre lækager. Klokken 0304 gik brandvæsnet ind og inspicerede maskinrummet som viste sig at være frit for vand. Klokken 0410 blev der konstateret vand i en elevatorskakt udover vandet i lastrummene. Slagsiden tiltog ud på natten og morgenen. Klokken 0549 blev slagsiden målt til 19,7, klokken 0740 blev den målt til 20,3 og klokken 0839 blev den målt til 21,78. Klokken 0900 blev der holdt koordineringsmøde og klokken 0908 gik bjergningsspecialister fra Smit Salvage ombord. Nu var der kommet mere pumpekapacitet, samtidig med at man fik reduceret hullerne i skroget og klokken 0900 (dagen efter igen den 17. september) var slagsiden nu blevet reduceret til 10. Klokken 1200 den 17. september gik havarikommissionen ombord sammen med kaptajnen, repræsentanter fra rederiet, politiet, forsikringsselskab og søfartsdirektoratet og de første indledende undersøgelser kom i gang. I løbet af aftenen den 17. september var slagsiden reduceret yderligere og situationen regnet som afklaret. (Kilde SHT) Side 26 af 50

27 Tingenes udvikling Dette scenarie viser tydeligt hvor vigtigt det er at alle i besætningen ved hvem der skal gøre hvad, og også hvordan tingene skal tilgås hvis nogen af nøglepersonerne ikke møder op på sin post. Det er kun gennem uddannelse, træning og øvelser man kan få indarbejdet de rutiner og færdigheder der gør at man kan mestre sin opgave og handle korrekt i nødsituationer. Jeg vil her dele situationen og forløbet op i mindre stykker og se på hver enkelt del som et eget punkt. Branden Branden opstod højest sandsynligt på grund af et knækket brændstofrør, hvorfra diesel blev antændt på en uisoleret varmeflade på SB hovedmotor. 12 dage inden ulykken blev der udskiftet en brændstofpumpe og havarikommissionen er kommet frem til at dette med stor sandsynlighed skyldes en mangelfuld beskrivelse af arbejdsgangen for en sådan udskiftning, der har medført at den korrekte til spænding ikke er udført, og vibrationer i denne har medført metaltræthed i brændstofrøret. I tillæg til mangelfuld beskrivelse af hvordan checken for hvordan varme overflader isoleres korrekt. Kravet om at overflader der overstiger en temperatur på 220 Celsius skal være isoleret trådte i kraft for Nordlys s vedkommende i juli Ved gennemgang af det Norske søfartsdirektorat check lister for Nordlys, vises det tydeligt at man ikke har haft fokus på dette hverken i 2003, 2005, 2006, 2008 eller i Ved den sidste besigtigelse i 2011, inden branden, var isolation af varme overflader blevet et tema men det var blevet overladt til rederiet selv at stå for samt opfølgende kontrol af dette. Hvilket man så aldrig gjorde. Det er ikke for at pege fingre eller anklage personer og reder at jeg påpeger dette, men for at der i fremtiden ikke bliver begået de samme fejl og mangler. Man må jo tage med i sin vurdering om dette kun var et enkelt tilfælde eller om der findes flere skibe der måske stadigvæk sejler rundt med lignende fejl og mangler. Når man ved at DNV selv har lavet en undersøgelse over skibsbrande, i perioden 1992 til 1997, fra deres eget register med fokus på fordelingen af brandenes placering i skibet (se figur 6 og 7). Deres undersøgelse er jo netop kommet frem til at omkring 63 % af alle brande i et skib starter i maskinrummet og at 56 % af disse specifikt er opstået på grund af olie lækage ud over en varm overflade. Så derfor burde det på ingen måde kunne komme som en overraskelse og jeg mener at det er meget foruroligende at der ikke har været større bevågenhed på netop dette ombord i Nordlys. Brandslukningen eller mangel på samme Når en brand som den på Nordlys opstår, ville der i den perfekte verden starte en brandalarm med indikation på brandstedet og samtidig udløse vandtågeanlægget i det berørte område og dermed slukke branden inden denne var kommet ordentlig i gang. Maskinbesætningen ville så kunne nå hen til arnestedet og effektivisere efterslukning samt få standset brændstoftilførslen, eventuelt få lavet den nødvendige reparation der skulle til for at motoren kunne køre normalt igen, ellers ville man kunne vente med dette til skibet var i havn. Herefter ville alt være under kontrol og en katastrofe ville kunne være undgået. Men desværre findes den perfekte verden ikke, selvom vi bør tilstræbe os at nå derhen imod, når det gælder tiltag der kan standse og eller forhindre en brands udvikling. Fra branden bliver opdaget og til man handler går der højest sandsynligt ikke lang tid, men situationen er at vandtågeanlægget var sat i manuel og dette er efter min bedste overbevisning den direkte årsag til den efterfølgende udvikling, i tillæg til at der ikke blev lukket af for brændstoftilførslen. Da vandtågeanlægget endelig blev udløst ved at det blev aktiveret manuelt, af en fra maskinbesætningen, var det faktisk allerede for sent. For på dette tidspunkt havde ilden så godt fat at vandet fra vandtågeanlægget ikke var i Side 27 af 50

28 stand til at slukke branden, men har formentlig nedkølet området og dermed forhindret en yderligere eskalering af branden. I det korte tidsrum man har til at reagere i, fra en brand opstår og udvikler sig til en katastrofe, snakker man mere sekunder end minutter. Derfor er reaktionstiden så vigtig, og derfor skal et brandslukningsanlæg til en hver tid virke. Både besætning og passagerne skal kunne stole på at det virker som det skal, hvis en brand skulle udbryde. Hvis situationen har været den at vandtågeanlægget var sat på manuel grundet en fejl på anlægget kan der absolut ikke herske nogen tvivl om at denne skulle være ordnet straks. Man kan ikke på nogen måde forsvare bare at overse problemet og i stedet for at slå systemet over på manuel. Og så er det endda gjort uden det er rapporteret nogen steder. Desværre har jeg set i skibe hvor jeg har lavet inspektion at flere i maskinbesætningen ikke har haft den nødvendige oplæring i hvordan et sådan anlæg er opbygget og virker. Og har derfor handlet på samme måde som der er blevet gjort ombord på Nordlys. Og derfor tror jeg at man desværre her taler mere om en uheldig kultur frem for et enkeltstående tilfælde. Jeg har fuld forståelse for at man ikke bruger CO 2 anlægget så længe man ikke er sikker på om der endnu befinder sig mennesker i maskinrummet. Og jeg kan også følge at man får Black out grundet hovedmotor og hjælpe motor sætter ud. Men at man ikke har taget situationen omkring nødgeneratoren mere alvorligt, kan jeg slet ikke fatte og ser som helt uacceptabelt. Her er der snak om en helt klar viden man bare overser og intet gør ved. For det første er der den luft cylinder der åbner for luftspjæld ind til nødgeneratoren, at det er konstrueret sådan at der skal tryk på for at åbne luftspjældet og ikke omvendt. Hvis trykket mindskes eller forsvinder helt til cylinderen burde luftspjældet åbne helt og ikke lukke. Der er ikke mindre foruroligende at man ombord har overvejet dette uden at gøre noget ved problemet. Det skulle selvfølgelig havde haft første prioritet og skibet burde slet ikke sejle inden at det forhold var blevet bragt i orden. Et skib uden nødgenerator er ikke sejlklart ej heller sikkert at opholde sig ombord i. Havde skibet haft sin nødgenerator i funktionsdygtig stand ville der også havde været tryk på brandpumper. Dermed havde man være i stand til selv at slukke branden ombord. Som det var nu var man uden tryk på brandpumperne og dermed også ude af stand til at gøre en indsats i forbindelse med at få branden under kontrol og få den slukket. Efterfølgende vidste det sig at en køleslange til nødgeneratoren var sprunget, højest sandsynligt på grund af at motoren kørte varm og at køleslangen i udgangspunktet var i dårlig stand. Dette medførte at nødgeneratoren satte sig og brændte sammen og ikke sidenhen kunne repareres igen. Nu lå skibet ganske tæt på land og assistancen var derfor hurtigt fremme, men hvis det havde ligget i rum sø og måske endda med dårligt vejr i tillæg, så kunne det havde været endt som en meget stor katastrofe med masse af omkomne og tilskadekomne. Heldigvis endte det ikke sådan, selvom at de to der omkom under branden er to for mange. (For skematisk hændelsesforløb se bilag 13 og 14) Først da skibet lå til kaj blev der indsat røgdykkere til at gennemsøge skibet og slukning af branden ombord. Brandvæsnet fik at vide at der ikke var tryk på brandpumperne grundet manglende strøm og skibet var også mørkelagt af sammen grund. Klokken 1328 blev det meddelt at branden var slukket. Besætningen Nordlys havde på ulykketidspunktet en besætning på 55 personer fordelt på følgende: Side 28 af 50

29 Dæks besætning på 10 personer inklusiv kaptajn, overstyrmand, styrmand og sikkerheds officer Maskinbesætning på 9 personer inklusiv Maskinchef samt 1. og 2. Maskinmester Service besætning (restaurant, kabys og kahyt) på 36 Arbejdstiden, vagten var fordelt som 8-4 og 4-8 og 8-12 hvilket vil sige otte timers arbejde fire timers fri så fire timers arbejde efterfulgt af otte timers fri. Dette er den normale vagtordning i rederiet. Dog var der personer der kun var på almindelig dagvagt da ulykken indtraf. Dette var Maskinchefen, en reparatør og elektrikerne samt Purseren. Jeg kan forstå ud fra SHT rapporten at da Maskinchefen ikke møder op på sin post, bliver mange af de opgaver der sorterede under ham heller ikke udført. Han skulle møde op på broen i tilfælde af brand og styre koordineringen derfra. Grunden til at han ikke møder op skyldes at han desværre omkom under branden nede i maskinrummet. Men der var ikke blevet lavet brandøvelser ombord hvor nøglepersoner var udeblevet og derfor var der desværre heller aldrig blevet indøvet en procedure for hvem der skulle tage over og udføre Maskinchefens rolle hvis nødvendigt. Hvilket resulterede at flere vigtige tiltag og ordrer aldrig blev udført. I tilfælde en brand var Maskinchefens rolle at agere som brandchef/ indsatsleder og derfor skulle han møde op på broen i tilfælde af brand eller anden type nødsituation. Ifølge alarminstruktionerne er Overstyrmanden stedfortræder for Maskinchefen i tilfælde at han ikke møder op på sin post. Det er kun øvelse, træning og uddannelse der fungerer når brandruller og brandberedskaber skal indlæres så de virker i virkelige og livstruende situation. Det er derfor af stor vigtighed at disse laves så realistiske og virkelige som overhovede muligt, og med flere forskellige senarier. Hvor for eksempel personer udebliver fra øvelsen så man på den måde får indøvet hvem der skal udføre hvad og hvilke personer der skal tage over hvis en eller flere udebliver fra sin post ved mønstring. På den måde er man bedre forberedt hvis det en dag bliver alvor Evakuering Jeg har delt evakueringen op i to dele. Den ene del væk fra skibet og den anden del ud fra maskinrummet Evakuering fra skibet Flere at kahytterne gennemsøges ikke for eventuelle passagerer, dog gennemsøgte man handicap kahytterne, heldigvis befandt de fleste sig allerede oppe i skibets restaurant for at spise morgenmad. Ingen kom til skade eller led overlast under evakueringen til livbådene og alle kom fra borde og dermed kan man jo betegne denne del af evakueringen som succesfuldt. Evakuering fra maskinrummet Ud fra motormandens samtaler med havarikommissionen ved man at Maskinchefen og motormanden begge opholdt sig i separator rummet da branden opstod. Motormanden har fortalt at Maskinchefen begav sig ind i incinerrartorommet da de fandt ud af at der kom røg derfra, men han må på et tidspunkt havde vendt om for han blev fundet i separator rummet. Motormanden evakuerede selv gennem udgangen agter i maskinrummet. Side 29 af 50

30 1. Maskinmesteren, maskinlærlingen og reparatøren befandt sig i værkstedet på SB side af dæk 1. De havde to alternative evakueringsveje, enten ud gennem den forreste dør eller døren agterst i værkstedet. Uanset hvilken vej de valgte var de nødt til at passere tæt forbi hvor det brændte. 1. Maskinmesteren og reparatøren har begge fortalt efterfølgende at de valgte døren agter og kom op på dæk 3. De pådrog sig begge store brandskader og måtte behandles på sygehus efter ulykken. Man formoder at maskinlærlingen evakuerede sammen vej, han blev fundet på trappen på dæk 4. (Kilde SHT) På bilag nr. 10 ser man deres evakuering og man ser også hvor tæt de har været på selve branden på deres vej ud for at komme i sikkerhed. Jeg mener at man her forholdsvis enkelt og samtidig opnå en stor sandsynlighed for en mere sikker evakuerings vej væk fra de berørte områder. Fra værkstedet kunne der forholdsvis let etableres en flugtvej op igennem dækket til dæk 2, via en luge kunne komme op på bildækket og den vej ud i sikkerhed. Fra incinerator rummet ville man kunne etablere en tilsvarende luge som i værkstedet og via denne kunne evakuere op på bildækket og i sikkerhed. I de ovenstående overvejelser skal man have med at varmen stiger op og at der dermed kan laves en skorstens effekt samt at stål udvider sig under varme påvirkning. Men selv med dette in mente vil jeg mene at disse nødudgangs luger er gode løsninger til alternative og ekstra flugtveje. Fra separator rummet vil der kunne etableres en luge igennem skottet i på spant 38 og man ville derfra kunne evakuere ud i sikkerhed. Fra hoved maskinrummet kunne man også kunne etablere en luge i skotte på spant 38 som ville kunne bringe personer derfra ud i sikkerhed. Disse tiltag skal selvfølgelig være i tillæg til de udgange der allerede eksisterede på ulykkestidspunktet. Lækagen i skroget Opstod ved at skibet bliver bugseret til kaj imens stabilisator vingerne stadigvæk er i position ude. Den SB stabilisatorvinge presse ind imod skroget og penetrerer skibssiden. og at der åbenbart ikke har været nogen procedure, eller i hvert tilfælde ikke har fulgt en sådan om at tage stabilisatorvingerne ind manuelt. Man kan vel sandsynliggøre at der slet ikke har været tænkt på dem i denne situation. Og dermed har der måske heller ikke været en procedure for håndtering af dem i en nødsituation. Situationen på broen har selvfølgelig båret præg af stor aktivitet og måske har kaptajnens opmærksomhed været mest fokuseret på om hvorvidt han skulle beordre CO 2 anlægget udløses eller ej. Dette sammen med at Maskinchefen ikke møder op på broen kan jo være en medvirkende årsag til man ikke gjorde noget tiltag for at trække stabilisator vingerne ind inden skibet blev lagt til kaj. Slagsiden Nordlys er konstrueret til at hvis skibssiden blev perforeret eller der på anden måde trængte vand ind i skibet, at kunne holde sig flydende og oprejst med en sektion fyldt med vand. Men en utæthed i en af de vandtætte døre, grundet slitage og manglende vedligehold, var årsag til at vand kunne trænge ind og fylde mere end den ene sektion skibet var konstrueret til at kunne klare. Derfor var der en overhængende fare for at Nordlys blev ustabilt og ville kunne kæntre i mens det lå ved kajen. Den største krængning der Side 30 af 50

31 blev målt ombord var på næsten 22. Ifølge kravene fra SOLAS vedlæg I, Kapitel II-I til 305-forskriften. Skal Nordlys kunne holde sig flydende med en maksimal slagside på 7 selvom en sektion eller zone er fyldt med vand. Forskriften siger også at det ikke er tilladt at der er døre i skot mellem lastrum. Dette krav trådte i kraft for Nordlys den 1. juli Side 31 af 50

32 CO2 eller Vandtåge anlæg CO 2 anlæg reducerer ilten der hvor det bliver udløst og er derfor farligt for mennesker og andet liv der måtte befinde sig i området Derfor vil det være en meget vanskeligt beslutning en kaptajn skal træffe i forbindelse med om hvorvidt CO 2 anlægget skal udløses eller ikke. Dermed går der kostbar tid som kan være med til at forværre branden betragteligt, tænker her på den tid der går fra at branden bliver opdaget og til at der er styr på alle besætningsmedlemmers færden inden man eventuelt kan udløse CO 2 anlægget. Som det fremgår at rapporten om branden på Nordlys, valgte man netop ikke at bruge CO 2 anlægget til at slukke branden med, fordi man ikke havde den fulde oversigt over hvor dele af besætningen befandt sig. Beslutning om ikke at udløse CO 2 anlægget i forbindelse med en brand er ikke et enestående tilfælde, men derimod en helt naturlig handling. Kaptajnen skal tænke rationelt i en nødsituation, men han et er menneske og mennesker handler og tænker menneskeligt. For at man skal kunne udløse CO 2 anlægget skal man være helt sikker på at alle personer er blevet evakueret fra området. Da ingen vil overleve i områder hvor anlægget bliver udløst. Ser man i stedet for på et fuldt beskyttende anlæg med vandtåge, eventuelt kombineret med skum til under dørken i maskinrum, vil man aldrig komme i den situation at man behøver overvejelser om det er forsvarligt at udløse anlægget. Med et vandtåge anlæg vil der kun kunne blive materielle skader, og de vil højst sandsynligt blive betragteligt mindre end hvis man udsatte processen fordi man kun har CO 2 til sin rådighed. Vandtåge anlægget har selvfølgelig visse begrænsninger, skulle vandforsyningen svigte, enten på grund af manglende vand, fordi der er luftlommer i en eller flere pumper eller hvis skibet strømforsyning er væk i forbindelse med et blackout. De mangler der måtte kunne være med et vandtågeanlæg, ville efter min bedste overbevisning meget enkelt kunne elimineres. Skulle skibet som i tilfældet med Nordlys få blackout og dermed være uden strøm, ville man med en flaskebank bestående af N 2 til at presse vandet frem til dysserne og dermed være ovre strømproblemet. Ser man så på problematikken med luft i pumperne, hvilket ville betyde at de ikke ville kunne levere vand, men bare køre rundt uden nogen effekt. Dette ville kunne løses meget enkelt, simpelt og billigt ved at montere en airvent på de pumper der skal levere vand til dysserne. I rapporten fra branden på Nordlys oplyses det at vandtanken til forsyningen at vandtåge anlægget løb tør og at der ikke blev sat over på søvand. Løsningen på dette kunne være en pressostat der ved et given tryk aktiverede SW ventilen, eller andet udstyr som for eksempel niveau givere (flyder) og automatisk omskiftning fra ferskvand til søvand. Overordnet set vil jeg mene at vandtåge anlægget er klart at foretrække i forhold til CO 2 anlægget. Hvilket man også kom frem til på Nordlys efter branden. Man byggede hele skibet om til at have vandtåge som hoved slukningskilde i stedet for CO 2 anlægget. De har dog beholdt CO 2 anlægget til backup ombord på Nordlys. Brandens udvikling på Nordlys ville højest sandsynligt ikke være blevet til en stor brand hvis vandtågeanlægget havde virket efter hensigten og man havde fulgt de forholds og sikkerheds regler der fandtes ombord på Nordlys inden branden den 15. september 2011 Som det ses på bilag 15 og 16 sker de fleste skibsbrande i maskinrummet og derfor er det og af så stor vigtighed at maskinrummene bliver maksimalt brandsikret, både med hensyn til forebyggelse men også med henhold til brandslukning hvis der opstår brand. Side 32 af 50

33 Design af Watermist Jeg vil her komme lidt ind på design af vandtåge anlæg og hvad regler der er for et sådant anlæg, med udgangspunkt i regler og retningslinjer fra The International Code for Fire Safety Systems (FSS Code), for passagerskibe. Anlægget Består af en eller flere vandforsyninger (ferskvand og saltvand) en eller flere sektioner. Hver sektion består af et ventilarrangement med hovedafspærringsventil og et rørsystem, hvorpå der er monteret dyser. Dyserne udløses ved forudbestemte temperaturer og spreder vand over den brandpåvirkede del af området nedenunder. Vandstrøm gennem systemet skal medføre en brandalarm. Udløsningstemperaturen vælges normalt således, at den passer til de omgivende temperaturbetingelser, typisk for aptering ved 57 C, i de varme områder i kabyssen ved 93 C (henover komfurer, udslagsvaske med mere) og i saunaer ved 141 C Kun dyser der er påvirket af branden vil blive udløst, da dyserne er konstrueret sådan at et væskefyldt glas sprænger hvis varmen oversiger den temperatur de er designet til, så disse udløses og brandslukningen begynder. Samtidig udløses der brandalarmer på både på broen og i maskinrummet. Systemet forsynes med vand, ofte fra ferskvandstanken ombord via centrifugalpumper og en tryktank. Skulle strømforsyningen svigte vil en N 2 lagerbank sørge for at en på forhånd beregnet vandmængde vil udløses. Pumperne i anlægget styres af en pressostat hvilket betyder at hvis trykket falder aktiveres pumpen. Der skal være plancher med tegninger og opmærkninger at sprinkleranlægget på strategiske steder rundt omkring i skibet Generelt Vandtåge systemer kan opdeles i høj og lavtrykssystemer og i fire forskellige konfigurationer som lokalbeskyttelse, som totalbeskyttelse, som bildæks beskyttelse og som apteringsbeskyttelse, Kun apterings beskyttelsen står trykfyldt. Systemerne består af dyser, meldere, kontrolpanel, tryktank og pumpe. Der ligger et kompliceret regneprogram til grund for dimensioneringen udført af Hazen-William og derfor kaldet Hazen-Wiliams method. A. Lokalbeskyttelse (Local Protection) er en lokalbeskyttelse af maskinrummets forskellige hovedkomponenter og kun dem, bestående af overhængte åbne dyser der ved enten manuel eller via meldere (røg/varme) åbner en sektionsventil, der på grund af trykfald starter pumpe, specielt beregnet til formålet. På engelsk kaldet Deluge system FFS A800(19) B Totalbeskyttelse (Full Protection) er et system, der beskytter hele maskinrummet med yderligere dyser +LP dyser under dørk og dør dyser, Under dørk kan der endvidere være skumtilsætning, Det er lidt kompliceret på grund af spant og forstærkningsjern (plader) Deluge system C bildækbeskyttelse (Drencher) er et system, med ovenhængte åbne dyser,der sektionsvis udløses på bildæk enten manuelt eller automatisk, Deluge system Side 33 af 50

34 D. Apterings beskyttelse (Accommondation Protection) et system, der installeres både i service og beboelsesområder (under et kaldet accommondation) bestående af lukkede ovenhængte dyser, der ved given temperatur åbner, og sektionsventil giver alarm og på grund af trykfald starter pumpe. (Wet pipe system) Om dyserne til Wet Pipe system skal bemærkes dysernes bulb farvekode Feks. 57 C Orange, 68 C Rød 93 C Grøn og 141 C blå som er de mest anvendte. Det automatiske sprinkleranlæg skal være med vandtryk frem til dyssen, dog kan områder der ikke er særligt eksponeret kan udføres som et tøranlæg, saunaer skal udføres som et tøranlæg. Der skal tillige være en tryktank men en volumen der svarer mindst til det dobbelte af hvad anlægget skal kunne levere i et minut. Pumpe og tryktank skal være i et egnet rum for dette. Vandtågesystemet bliver forsynet med ferskvand, ofte fra skibet egen vandforsyning. Anlægget skal kunne slås over på søvand hvis nødvendig uden at søvand kommer ind i tryktanken. Og har der været saltvand i rørsystemet skal dette gennemskyldes. Udførelsen at de enkelte sektioner skal designes på en måde så der ikke er mere end omkring 200 dysser i hver sektion og ingen sektion skal udbredes over mere end 2 dæk. Antallet af dysser kan dog variere afhængig af udformning med videre. Det skal også designes sådan at dysserne tilhørende en sektion kun er i samme vertikale zone. Hver sektion skal forsynes med en stopventil der er uden for den zone sektionen skal beskytte, denne skal være afmærket så den er let at lokaliserer dog skal den beskyttes så ingen ved en fejl eller på grund af ukyndig omgang kan komme til at lukke denne. Når den lukkes skal der gives fejlalarm på alarmtavlen for anlægget. Testventiler skal montere til hver sektion og så tæt på stopventilen som muligt. Selve pumperummet skal placeres i et område hvor der ikke er brug for beskyttelse fra det samme system. Side 34 af 50

35 Konklusion Da der udbrød brand ombord på Nordlys den 15. september 2011 var vandtågesystemet ombord i skibets maskinrum sat fra automatisk og over på manuel, dette til trods for at der i procedurerne klart og tydeligt står at det skal til enhver tid stå i automatisk position. Dette er efter min mening den største årsag til at branden udviklede sig som den gjorde. Derfor mener jeg heller ikke at hvis vandtågesystemet i Nordlys havde været udformet anderledes ville havde gjort nogen særlig forskel på udfaldet af branden i maskinrummet. Da anlægget jo ikke virkede efter forskriften. Men havde der nu været et heldækkende vandtåge anlæg ombord i maskinrummet som virkede efter forskriften ville branden hurtigt havde været under kontrol. I forbindelse med branden blev flere personer fra maskinbesætningen fanget inde i tilstødende rum til maskinrummet og skulle derfor passerer brandstedet på deres vej ud i sikkerhed, hvilket resultere i alvorlige brandskader og måske et døds tilfælde. Havde evakueringsvejene fra disse rum været uformet eller designet anderledes ville de besætningsmedlemmer der var blevet fanget i rummene kunne havde taget sig ud i sikkerhed uden at skulle passere tæt på brand stedet. Nu var det jo ikke et alternativ under branden. Så derfor må jeg igen påpege at hvis vandtåge anlægget havde fungeret ville de fra besætningen trods alt havde fået noget beskyttelse fra vandtågen og den køling på vejen ud i sikkerhed. Efter at branden er blevet opdaget og der var blevet slået alarm må det konstateres at de brandruller og beredskabs planer tilstede ombord i skibet desværre ikke levede op til det forventelige, idet da Maskinchefen ikke mødte op på broen og var der ikke nogen der overtog hans rolle som brand og indsatsleder og der gik værdifuld tid som kunne havde været brugt anderledes. Besætningen manglende træning, i hvordan de skulle agere med hensyn til nøglepersoner der ikke møder op på deres post til mønstring. Dette kan med stor sandsynlighed lægges til grund for at Maskinchefens opgaver ikke blev overtaget af Overstyrmanden og udført som i proceduren. Dette viser vigtigheden af uddannelse, øvelser og træning som en kontinuerlig del af arbejdet. Kaptajnens grund til ikke at aktivere CO 2 anlægget er helt forståelig og jeg mener ikke at han med dette gjorde nogen fejl, han vidste at hvis han aktiverede CO 2 anlægget velvidende at der højst sandsynligt befandt sig mennesker i maskinrummet, ville det kunne blive med deres liv på samvittigheden at aktivere CO 2 anlægget. Dette viser vigtigheden af at havde et anlæg ombord i et skib der kan aktiveres uanset om der er mennesker i de beskyttende områder eller ej. Og her kommer et vandtågesystem efter min mening ind som et klart sikkerheds tiltag. Altså et vandtågeanlæg der fungere og er vedligeholdt og ikke mindst er i automatisk tilstand så det udløser i tilfælde af at en brand udbryder. Evakueringen af passagererne fra skibet foregik uden det store drama og alle kom sig helskindet i bådene og derefter videre ind i havnen og op på land. At nødgeneratoren satte ud og gik i stykker kan kun tilskrives at man desværre ikke har taget opgaven med hensyn til hvorfor man har en sådan installeret alvorligt. Den skal virke til enhver tid og det kan ikke accepteres at der i et skib der sejler med passagerer og dermed har ansvar for andres liv og lemmer, har et luftindtag der ikke virker efter hensigten. Man heller ikke har sørget for den tilstrækkelige vedligeholdes af motoren og dens dele. At den svigtede var den direkte årsag til at man ikke havde tryk på brandpumperne, samt lys i skibet og dermed kunne man havde forværret denne katastrofe til noget meget være hvis skibet havde ligget længere fra land end det gjorde. At stabilisatorvingerne ikke blev slået ind inden at skibet blev lagt til kaj og dermed forårsaget et hul i klædningen kan nok kun tilskrives den forvirring der har hersket på broen i denne periode. Det at Nordlys faktisk var tæt på at kæntre viser måske mere end noget andet hvor vigtigt det er at de vandtætte skot, forbliver vandtætte og at man lytter til og forstår hvorfor stabiliteten på et skib skal opretholdes. Side 35 af 50

36 Denne ulykke viser at menneskelige fejl og forkerte beslutninger i forbindelse risikovurdering kan få så fatale følger, at det må og skal reageres på dette. Jeg er overbevist om at dette desværre ikke kun er en enlig svale. Derfor mener jeg at man skal gå ind og se på kulturen i disse skibe og hos deres redere for at kunne få ændret de holdninger og synspunkter der måtte kunne stå i vejen for en mere sikker fremtid på vores passagerskibe rundt omkring i verden. Side 36 af 50

37 Kilder Brandbekæmpelse i skibe. 9. udgave, 2001, af Knak, Christensen Fire detection and fire alarm systems on passengers ships: MSC 71/20/5, 71 st session, 1999 GFA Consulting ved Gert Anderson International Code for Fire Safety Systems (FSS Code) Resolution MSC.98(73) INTERNATIONAL Kapitel 2 fire protection Novenco Firefighting Redningsmidler I skibe. 2. udgave, 1997 af Skytte, Kurt Retningslinie Vandtågesystemer i bygninger Projektering, installation og vedligeholdelse Semco Maritime i Esbjerg og Vietnam SHT (Statens havarikommisjon for transport, Norsk) og deres Rapport Sjø 2013/02 Undervisnings materiale på AMS Brand Hjemmesiderne er seneste tilgået den 28/ Side 37 af 50

38 Figur liste Figur 1 Nordlys med 21 slagside, kilde SHT Figur 2 Position for ulykken 15/ , kilde SHT... 2 Figur 3 Undervisnings materiel kilde Brand Figur 4 Undervisnings materiel kilde Brand 1 Figur 5 Undervisnings materiel kilde Brand Figur 6 Kilde SHT Figur 7 Kilde SHT Figur 8 Undervisnings materiel Kilde Brand Figur 9 Undervisnings materiel Kilde Brand Figur 10 Undervisnings materiel Kilde Brand Figur 11 Foto af Nordlys Kilde SHT Figur 12 Tegning Nordlys dæk 0. Viser stabelisator og hvor den peneterede skroget ved lastrum 2. Kilde SHT 39 Figur 13 Tegning Nordlys dæk 1. Dækstegning Figur 14 Tegning Nordlys dæk 2. Dækstegning Figur 15 Tegning Nordlys dæk 3. Dækstegning Figur 16 Tegning Nordlys dæk 4. Dækstegning Figur 17 Tegning Nordlys dæk 5. Dækstegning Figur 18 Tegning Nordlys dæk 6. Dækstegning Figur 19 Tegning Nordlysdæk 7. Dækstegning Figur 20 Tegning dæk 1, indikerer bevægelserne til Maskinchefen, 1. Maskinisten, Motormanden og Reparatøren. Kilde SHT Figur 21 Tegning over maskinrum der viser flugtveje fra værkstedet. Kilde SHT Figur 22 Tegning maskinrum, vanddyseres placering. Kilde SHT Figur 23 Tegning maskinrun, vanddysers placering. Kilde SHT Figur 24 Skitse/plan over hændelsesforløb. Kilde SHT Figur 25 Ulykkeskort. Kilde SHT Figur 26 DNV undersøgelse i graf. Kilde SHT Figur 27 DNV undersøgelse i graf. Kilde SHT Side 38 af 50

39 Bilag Foto/tegnings bilag Bilag 1 Figur 12 Tegning Nordlys dæk 0. Viser stabelisator og hvor den peneterede skroget ved lastrum 2. Kilde SHT Bilag 2 Figur 13 Tegning Nordlys dæk 1. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Bilag 3 Figur 14 Tegning Nordlys dæk 2. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Side 39 af 50

40 Bilag 4 Figur 15 Tegning Nordlys dæk 3. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Bilag 5 Figur 16 Tegning Nordlys dæk 4. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Bilag 6 Figur 17 Tegning Nordlys dæk 5. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Side 40 af 50

41 Bilag 7 Figur 18 Tegning Nordlys dæk 6. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Bilag 8 Figur 19 Tegning Nordlysdæk 7. Dækstegning. Grøn ingen røg/sod - Orange noget røg/sod - Rødt meget røg/sod - Hvid ikke registreret røg/sod Kilde SHT Side 41 af 50

42 Bilag 9 Figur 20 Tegning dæk 1, indikerer bevægelserne til Maskinchefen, 1. Maskinisten, Motormanden og Reparatøren. Kilde SHT Side 42 af 50

43 Bilag 10 Figur 21 Tegning over maskinrum der viser flugtveje fra værkstedet. Kilde SHT Bilag 11 Figur 22 Tegning maskinrum, vanddyseres placering. Kilde SHT Side 43 af 50

44 Bilag 12 Figur 23 Tegning maskinrun, vanddysers placering. Kilde SHT Side 44 af 50

45 Bilag 13 Figur 24 Skitse/plan over hændelsesforløb. Kilde SHT Side 45 af 50

46 Bilag 14 Figur 25 Ulykkeskort. Kilde SHT Side 46 af 50

47 Bilag 15 Figur 26 DNV undersøgelse i graf. Kilde SHT Bilag 16 Figur 27 DNV undersøgelse i graf. Kilde SHT Side 47 af 50