Hvordan ernæres den kritisk syge patient, som er indlagt på en intensiv afdeling, mest optimalt?

Transkript

1 Bachelorprojekt Hvordan ernæres den kritisk syge patient, som er indlagt på en intensiv afdeling, mest optimalt? Udarbejdet af: Lea Jensen, Trine Visholm Christensen, Vejleder: Inge Bundgård Øster, Adjunkt, cand.scient.san Modul 14 / Hold: S10 / Bachelorprojekt Antal tegn: Afleveringsdato: Uddannelsesenhed: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Krags Plads 3, 8900 Randers C

2 Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers. Dato: Lea Jensen Trine Visholm Christensen Antal tegn udarbejdet af: - Lea Jensen: Trine Visholm Christensen: Fælles problemformulering: 96

3 Resumé Kritisk syge patienter på intensive afdelinger underernæres ofte som følge af afbrydelser i ernæringen. Vi har i praksis oplevet, at ernæringen afbrydelses i forbindelse med procedurer, undersøgelser og operationer. Formålet med dette projekt er at undersøge, hvordan den kritisk syge patient ernæres mest optimalt, samt at lave en klinisk retningslinje herfor. Vi har lavet et systematisk litteraturstudie, hvor vi har søgt i Cinahl, Pubmed og Cochrane for at finde relevant empiri. Vi har for at svare på problemformuleringen udformet fire underspørgsmål, ud fra hvilke vi udformede vores søgestrategi. Vi fandt, at litteraturen peger i forskellige retninger. Det har derfor ikke været muligt at komme frem til resultater, der kan bruges til en anbefaling til klinisk praksis. Dog har vi identificeret områder, der kan forbedre ernæringen. Alle studier i vores empiri konkluderer, at der er brug for mere forskning på området.

4 Begrebsoversigt: DASAIM = Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin EN = Enteral ernæring ITA = intensiv afdeling/intensiv terapiafsnit PN = Parenteral ernæring SPN = Supplerende parenteral ernæring TPN = Total parenteral ernæring

5 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembeskrivelse Observationer Intensiv terapi: Ernæring til raske og til syge Sondeernæring Parenteral ernæring Konsekvenser af manglende ernæring Praksis Fasterekommandationer Samfundsøkonomisk perspektiv Sygeplejefaglig relevans Problemafgrænsning og problemformulering Metode Opgavens opbygning Litteratursøgning Præsentation af udvalgt litteratur Analyse Hvad er den kritisk syges ernæringsbehov? Hvad giver afbrydelser af den enterale ernæring? Reducering af afbrydelser Kan supplerende parenteral ernæring give bedre kliniske resultater? Forbedring af ernæringen Diskussion Ernæringsbehov Forbedring og evidens Metodekritik Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse... 45

6 Trine Lea 1. Indledning Hvert år indlægges der ca patienter på de danske intensivafdelinger. Gennemsnitsalderen for disse patienter er 62 år for både mænd og kvinder (Christiansen et al. 2012). Generelt kan man sige, at patienter indlægges på intensive afdelinger, fordi de har et svigt af et eller flere af deres organsystemer (Sundhedsstyrelsen 2006:6), og de er dermed kritisk syge patienter. Disse ernæres ofte med sondeernæring, fordi de er intuberede og sederede, eller fordi de er for svækket til selv at indtage nok ernæring og væske pr. os. Det er vores erfaring, at kritisk syge patienter ofte får deres ernæring afbrudt til diverse procedurer og operationer. På intensiv afdeling (ITA) på Regionshospitalet Randers afbrydes indgiften af sondeernæring altid ml for at opretholde et surt miljø i ventriklen (Villumsen 2012). Faste og afbrydelser til procedurer, undersøgelser og operationer reducerer indgivelsen af ernæring til kritisk syge patienter. Det kan medføre, at patienterne ikke får opfyldt deres ernæringsbehov, hvilket kan være problematisk. Lea Trine 2. Problembeskrivelse I det følgende beskrives projektets problemstilling. Der gøres bl.a. rede for ernæring, konsekvenser og sygeplejefaglig relevans. 2.1 Observationer På en ITA har vi hentet data på en tilfældig patient og set på, hvor mange gange dennes ernæringsbehov ikke er blevet opfyldt, hvor ofte ernæringen er blevet afbrudt og hvor længe afbrydelserne varede. Patienten havde på observationstidspunktet været indlagt på ITA i 34 dage med kirurgisk tilknytning. I løbet af de 34 dage, er der 17 dage, hvor patienten ikke nåede sit ernæringsbehov. Ud af disse 17 er der 10 dage, hvor ernæringen blev afbrudt i forbindelse med diverse procedurer: Operation, tracheostomering, VAC-skifte, sårtilsyn, CT-scanning, mobilisering og i forbindelse med, at patienten skulle have anlagt sonde. 7 gange varer afbrydelserne mere end 2 timer hver, faktisk varer de 8-12 timer, hvilket resulterer i, at patienten opnåede under 75 % af sit behov. Ud af de 17 dage, hvor patienten ikke får opfyldt sit behov, var 9 af dagene 1

7 under 75 % og 4 af dagene under 50 %. De natlige afbrydelser, for at opretholde et surt miljø i ventriklen er ikke medregnet i antal timer der er afbrydelser. Ernæringen er altså slukket 4 timer foruden disse observationer hver dag. Ernæringsbehovet udregnes fra dag til dag. Det vil sige, at hvis patienten ikke får opfyldt sit behov den ene dag, får denne ikke ekstra ernæring den næste. I en artikel fra American Journal of Critical Care beskrives et studie af 39 patienter i sammenlagt 276 dage på en medicinsk ITA. I denne periode opnåede patienterne gennemsnitlig 64 % af deres energibehov og i gennemsnit fastede patienterne i 5,23 timer per dag. 35,7 % af disse var i forbindelse med procedurer og tests. Studiet konkluderer, at der ofte skete forebyggende afbrydelser i enteral ernæring for at mindske risikoen for aspiration, hvilket resulterede i underernæring (Elpern et al. 2004). Vores observation og dette studie viser altså, at intensive patienter får afbrudt ernæringen til diverse procedurer, og at det resulterer i perioder på op til 50 % af indlæggelsestiden, hvor patienterne ikke når deres ernæringsbehov. Trine 2.2 Intensiv terapi Sundhedsstyrelsen definerer et intensivt terapiafsnit (ITA) således: Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt reversible svigt af et eller flere organsystemer, som er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling (Sundhedsstyrelsen 2006:6). Størstedelen af de intensive behandlingspladser er belagt med patienter med akut opståede kritiske tilstande. De er kendetegnet ved, at de har behandlingspladser med "den nødvendige tekniske og personalemæssige tilstedeværelse" (Ibid); derfor er der på størstedelen af landets ITA'er normeret en sygeplejerske pr. patient i dagtiden (Ibid). Lea Ernæring til raske og til syge Kroppen har brug for ernæring til at opretholde en lang række funktioner. Fx er respirationssystemet og kredsløbssystemet afhængig af stofskiftet, og stofskiftet er afhængig næringsstoffer, der tilføres med føden (Astrup, Dyerberg & Stender 2010). For at stofskiftet fungerer optimalt, skal næringsstofferne indtages i en mængde, så der ved forbrændingen af dem bliver frigivet den nødvendige energi, og så mængden svarer til den mængde, der tabes ved normalt stofskifte (Ibid). Ved stofskiftet forbrændes og 2

8 derved tabes kulhydrat, protein og fedt, og der sker en nedbrydelse af fx de metaboliske slutprodukter som kuldioxid, vand, urinstof m.m. (Ibid). Hos raske personer er basalstofskiftet, dvs. kroppens energiomsætning i hvile, 100 kj pr. kg kropsvægt pr. døgn (Poulsen 2005). Basalstofskiftet er afhængig af køn, højde og vægt (Ibid). En anden og mere præcis udregning af basalstofskiftet kan gøres ved følgende ligning: Basalstofskiftet (MJ/døgn) = * fedtfrimasse * fedtmasse * alder * køn , hvor kønsværdien er 0 for kvinder og 1 for mænd (Astrup 2010). Det anbefales, at kostens energifordeling hos raske personer ser således ud: E% fra fedt, E% fra kulhydrater og E% fra protein (Nordic Counsil of Ministers 2013:23-25). Anbefalingerne er lavet ud fra eksisterende forskning for at sikre en kost, der indeholder tilstrækkelig energi og næringsstoffer til at sikre en optimal udvikling, funktion og sundhed gennem livet (Ibid:43). Anbefalingerne blev lavet til en lang række formål, bl.a., at de kunne bruges som et redskab for at vurdere ernæringsindtaget, som vejledning til kostplanlægning, som grundlag for kost- og ernæringspolitikker, m.m. (Ibid:63). Ved sygdom er det dog anderledes. Energiomsætningen øges ved forskellige sygdomssituationer, fx lungekræft, større kirurgiske indgreb, stump traume, sepsis og store forbrændinger (Hessov & Jeppesen 2012d). Ernæringsbehovet for voksne er 125 KJ/kg kropsvægt/dag, og proteinbehovet er også øget; raske personer bør have 0.83 g protein/kg kropsvægt/dag, mens kritisk syge bør have 1,2-1,5 g protein/kg kropsvægt/dag (Ibid). På et sygehus indlægges patienter med forskellig helbredstilstand, og da kost er en vigtig del af enhver behandling, så anbefales det, at patienternes diagnose og ernæringsstatus vurderes, så den rette kost kan vælges til den enkelte patient (Fødevarestyrelsen 2009). I "Anbefalinger for den danske institutionskost" redegøres der for flere kostformer; normalkost, sygehuskost, kost til småtspisende. Forskellene på kostformerne er energitætheden og proteinindholdet (Ibid:67-75). Patienterne skal screenes, så man kan finde ud af, hvem der er i en ernæringsmæssig risiko. Ernæringsscreeningen består af en primærscreening, hvor der er 4 spørgsmål omhandlende patientens nuværende vægt og forudgående udvikling, fx om man har haft et nedsat kostindtag, og en 3

9 sekundærscreening (Sundhedsstyrelsen 2008, Poulsen 2005). Den sekundære screening skal kun laves, hvis primærscreeningen viser, at der muligvis er en ernæringsmæssig risiko (Ibid). Samlet kan det beskrives, at en mulig ernæringsmæssig risiko vurderes ud fra en kombination af ernæringstilstanden, sværhedsgrad af sygdom og alder (Poulsen 2005:231). Ernæring kan indtages pr. os, men hvis man ikke kan opnå en sufficient næringsstofindtagelse på den måde, så kan sondeernæring eller parenteral ernæring være mulige alternativer til ernæring. Det vil fx være tilfældet ved kritisk syge patienter på en ITA, der måske er sederede eller for afkræftede til at indtage ernæring pr. os. I det følgende vil sondeernæring og parenteral ernæring blive beskrevet kort. Lea Sondeernæring - enteral ernæring Sondeernæring er indgift af ernæring gennem bløde sonder med lille ydre diameter ind i mavetarm-kanalen (Hessov & Jeppesen 2012c). Sondeernæring er altså ernæring indgivet enteralt. Sonden kan anlægges nasalt eller som en perkutan gastrostomi, og sondespidsen kan placeres i ventriklen, duodenum eller jejunum. Ved opstart af sondeernæring skal energi- og næringsstofbehovet ved hver enkelt patient udregnes, så der kan vælges et produkt, der matcher patientens næringsbehov bedst muligt (Ibid). Sondeernæring kan sandsynligvis mindske komplikationer og dødelighed hos bl.a. patienter, der har gennemgået større mave-tarm-operationer og hos brandsårspatienter (Fødevarestyrelsen 2009:83). Ved sondeernæring kan der være komplikationer som fx skarvsår af hud og slimhinder, aspiration, dumping, dvs. abdominalt ubehag, og diaré (Hessov & Jeppesen 2012c, Ovesen, Allingstrup & Poulsen 2011, Kondrup 2010b). Sondeernæring kan indgives enten kontinuerligt eller som intermitterende bolus, dvs. at næringen bliver givet som måltider (Ibid). Hvis sondespidsen ligger i ventriklen, og der er normal ventrikelfunktion, kan det være bedst at give det intermitterende (Hessov & Jeppesen 2012c). Dermed opnås en mere naturlig rytmisk stimulering af mave-tarmkanalens enzymer og hormoner, og det tyder også på, at ventriklen tømmes bedst, når den stimuleres af et stort volumen (Ibid). Jævnfør instruksen "Pleje og observation af sondeernærede voksne intensive patienter" fra e-dok på Regionshospitalet Randers anbefales det, at sondeernæring indgives kontinuerligt ved kritisk syge patienter (Villumsen 2012). Det kan bl.a. forbedre næringsstofabsorptionen, forebygge ventrikeloverfyldning og nedsætte risikoen for 4

10 diarre (Ibid). Sygeplejersken administrerer sondeernæringen, og med en ernæringspumpe, har man mulighed for at indstille hastigheden og for at afbryde (Nielsen 2009). Hvis en patient bliver ernæret gennem sonde, er der altså flere problemområder, der kan påvirke patientens næringsindtag; komplikationer, administrationsmåde og afbrydelser kan gøre, at patienten ikke får tilstrækkelige mængde ernæring. Lea Trine Parenteral ernæring Hvis ernæringsbehovet ikke kan opfyldes ved enteral ernæring (EN), fx sondeernæring, kan parenteral ernæring (PN) være en mulighed for at tilføre næringsstoffer (Hessov & Jeppesen 2012b, Kondrup 2010b: 227). PN er næring givet uden om gastrointestinalkanalen (Gulbrandsen & Stubberud 2010). Sondeernæring vælges før PN, bl.a. fordi der ved PN er øget infektionsrisiko pga. den brudte hudbarriere, at sondeernæring er billigere og giver en mere naturlig næringsstofomsætning i tarmen m.m. (Ibid). På ITA på Regionshospitalet Randers anvendes præparatet StructoKabiven, der skal indgives i et centralt venekateter (Stjernholm 2011). Præparatet findes i forskellige former, der indeholder aminosyrer, kulhydrater, fedt og mineraler, og der må max indgives 30 ml/kg/ døgn i.v. med 2 ml/kg/times hastighed 1 (Medicin.dk 2013). Hvor mange antal ml PN patienten skal have, afgøres af patientens ernæringsbehov (Anæstesi Afdeling Randers). PN kan gives enten som supplerende parenteral ernæring (SPN) til EN, eller som total parenteral ernæring (TPN) (Ibid). Ved anvendelse af et centralt venekateter er der en risiko for at udvikle en række komplikationer: Pneumothorax, luftembolus, centrale venetrombose og katetersepsis (Hessov & Jeppesen 2012a). 2.3 Konsekvenser af manglende ernæring Når kroppen ikke ernæres, bliver der mobiliseret glukose fra glykogendepoter i lever og muskler. Depoterne er hos raske kroppe tømt efter ca. 24 timer, og kroppen begynder derfor at nedbryde protein fra muskelvæv, hud og tarme for at frigøre aminosyrer, som omdannes til glukose. Proteinnedbrydningen kan resultere i svækket muskelkraft, nedsat sårheling og malabsorption. Fortsætter fasten benytter organismen også fedtsyrer fra kroppens fedtvæv som energikilde til flere organer, herunder muskler. 1 Dog må præparatet StructoKabiven perifert indføres i en perifer vene med 3 ml/kg/times hastighed og mængden må være 40 ml/kg/døgn i.v. 5

11 Fedtsyrer kan omdannes i leveren til ketonstoffer, og benyttes som energikilde hos neuroner. Derved sker nedbrydningen af muskler langsommere (Kondrup 2010a). Herefter begrænses muskelnedbrydningen desuden ved at nedsætte energibehovet. Disse mekanismer virker ikke ved stressmetabolisme, en tilstand intensive patienter befinder sig i, når de er i en inflammatorisk tilstand som f.eks. traumer, infektioner, kirurgiske indgreb og lignende. Ved stressmetabolisme frigøres cytokiner, som stimulerer dannelsen af lymfocytter, der bekæmper kroppens inflammatoriske tilstand. Cytokiner tilsidesætter den mekanisme, som nedsætter nedbrydning af protein, idet niveauet kortisol i blodet øges. Kritisk syge patienter kan tabe op til 20% af deres kropsprotein på én uge på denne måde. Konsekvensen er, at tabet af muskelfunktion kan påvirke respirationsmusklerne, og dermed vanskeliggøre en respiratoraftrapning. Desuden udvikler kroppen ofte insulinresistens pga. udskillelsen af kortisol, og indholdet af glukose i blodet stiger. Hyperglykæmi har mange bivirkninger: Bl.a. en øget risiko for infektioner (Ibid). Intensive patienter påvirket af stressmetabolisme har brug for mere ernæring (Kondrup 2010a: 196). Længere ernæringsafbrydelser kan resultere i, at patienten får infektioner som følge af hyperglykæmi, længere respiratorafvænning pga. grundet tabet af kropsprotein og dermed nedsat muskelkraft. Det kan derfor have store konsekvenser, hvis patienten i en længere periode ikke opnår sit ernæringsbehov. Herudover kan det være svært for disse patienter at indhente det tabte, fordi stressmetabolisme giver forsinket ventrikeltømning. Derfor kan indgiften af sondeernæring ikke øges i hastighed, da det vil give for store aspirater. I artiklen "Optimal Protein and Energy Nutriton Decreases Mortality" beskrives et prospektivt kohorte studie af i alt 886 inkluderede mekanisk ventilerede intensive patienter. Patienternes tilstand sammenlignes efter 28 dage og bliver inddelt i fire grupper: Én gruppe, som fik både deres kalorie- og proteinbehov opfyldt, én gruppe, som fik deres kaloriebehov opfyldt, en gruppe, som fik deres proteinbehov opfyldt og én gruppe, som hverken fik deres kalorie- eller proteinbehov opfyldt. Patienterne observeres på en række data, heriblandt BMI, længden af indlæggelsen på intensiv afdelingen, længden af hospitalsindlæggelsen og antal af respiratordage. Undersøgelsen viser, at hvis patienterne får dækket det individuelt vurderede protein og kalorie behov, kan dødeligheden mindskes med op til 50 %, sammenlignet med de tre andre grupper i 6

12 studiet. Dog viser undersøgelsen, at det ikke er nok blot at få dækket kaloriebehovet (Weijs 2012). En sufficient ernæring under hele intensiv indlæggelsen øger dermed chancen for at overleve for en kritisk syg patient. Trine 2.4 Praksis På ITA'er gøres der brug af retningslinjer, vejledninger og instrukser, som løbende bliver revideret for at sikre, at personalet har adgang til den nyeste viden, så patienterne får den bedste behandling. Der er instrukser for ernæring til intensive patienter på e-dok for Regionshospitalet Randers, Århus Universitetshospital, Regionshospitalet Herning og Regionshospitalet Viborg. Tabel 1 præsenterer et skema, der fremhæver de væsentligste forskelle i retningslinjerne: Tabel 1: Beregning ud fra vægt: Ernæringsbehov pr. døgn: Regionshospitalet Randers (Stjernholm 2011) Behandlingsvægt = Aktuel vægt kj/kg proteinbehov 1,5-2,5 g protein/kg Århus Universitetshospital (Illum 2011) Behandlingsvægt = Højde kcal/kg ( KJ/kg) 1,2 1,5 g protein/kg Regionshospitalet Herning (Husted 2013) Behandlingsvægt = højde kcal/kg ( KJ/kg) 1,2 1,5 g protein/kg Regionshospitalet Viborg (Liboriussen 2010) Normalvægtige: Aktuel vægt Overvægtige: BMI = %. Undervægtige: BMI = kcal/kg (105 KJ/kg) 1,25 g protein/kg Fasteinstruks: Afbrydelser af sondeernæring skal så vidt mulig undgås - fx er plejemæssige interventioner ikke indikation til at afbryde ernæringen. Patienter med oral eller trachealtube med cuff har sikker luftvej. - Sondeernæring stoppes ca. ½ time før procedurer. Der aspireres og sonden lægges til overløb (Rossau 2012) - - 7

13 I tabel 1 ses, at der er forskel på, hvordan man udregner behandlingsvægten, altså vægten hvorfra man beregner, hvor mange KJ og protein patienten skal ernæres med. Desuden er der forskel på, hvornår patienter skal faste, og hvornår det er nødvendigt at afbryde sondeernæringen. Dette beskrives kun i retningslinjerne fra Århus og Randers, men disse er ikke overensstemmende. Sidst er der også forskel på, hvor mange KJ/kg og gram protein/kg afdelingerne beregner ernæringsbehovet ud fra. På trods af, at vi tidligere i opgaven har beskrevet, at der i litteraturen findes anbefalinger til, hvor meget ernæring den kritisk syge patient skal have, viser disse retningslinjer, at der forskel inden for ernæringen bare inden for Region Midt. Det er derfor relevant at undersøge, hvad der er den optimale mængde energi og protein. Trine Fasterekommandationer Vores audit viste, at patienten tit fik afbrudt sin ernæring til diverse operationer og procedurer. Vi kan desuden se, at der er forskellige retningslinjer i Region Midt for, hvornår ernæringen skal afbrydes, fx ift. faste. Derfor beskriver vi herunder, hvilke fasteregler, der er gældende. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) udsendte i 2011 nationale vejledninger for generel anæstesi. Heri står, at patienten forud for enhver generel anæstesi skal faste i seks timer og tørste i to timer (DASAIM 2011). Faste anbefales for at mindske risikoen for aspiration af maveindhold, når patienterne intuberes (Skouenborg 2012). Hvis en bevidsthedssvækket patient kaster op, kan patienten ikke beskytte sine luftveje, og der risiko for, at maveindhold, mavesyre, fordøjelsesenzymer og tarmbakterier trænger ned i luftveje og lunger. Der kan opstå betændelse og ske celleskade, som resulterer i pneumoni og i yderste tilfælde respirationssvigt (Wyller 2008). Kan patienten ikke være fastende, foretages en ventrikeltømning med en sonde med sug (Gulbrandsen & Stubberud 2010). Denne vejledning gælder alle, der skal i generel anæstesi. Også de patienter, der allerede er intuberede. Det er denne retningslinje, der anvendes på ITA i Region Midt, selvom der i 2013 er kommet en nyere version. DASAIM har udgivet: "National guideline ernæring til kritisk syge patienter på intensivafdeling". Heri står: "I praksis viser det sig, at hvis tubestørrelsen er den rigtige til indgrebet (f.eks. bronchoskopi), cuffen er insuffleret og en anæstetist hele tiden har ansvaret for fiksering af tuben, er risikoen minimal" (DASAIM 2013). Det betyder, at patienten ikke behøver at faste for at få foretaget 8

14 bronchoskopi, non-invasive undersøgelser som CT, MR, ultralydsscanning og sårskift over fascieniveau og på ekstremiteter, under forudsætning af, at undersøgelsen ikke i sig selv angiver fasteindikation (Ibid). Problemet er dog ikke at patienter skal faste i 6 timer, men at ernæringsafbrydelserne ofte varer meget længere. Det er et problem, fordi patienterne derfor ikke kan nå deres ernæringsbehov. Lea Lea 2.5 Samfundsøkonomisk perspektiv De danske sygehuse behandler flere og flere patienter. I 2007 blev der behandlet 40,1 % af den danske befolkning, dette tal var steget til 40,3 % i 2009 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010:56). Antalsmæssigt er det en stigning fra til borgere (Ibid). Samtidig steg det offentliges sundhedsudgifter til fra 122,1 mia. kr. i 2007 til 124,7 mia. kr. i 2008 (Ibid:27). Udgifterne til sundhed stiger altså, og derfor er det relevant at finde ud af, hvad der er den optimale ernæringsstrategi for kritisk syge patienter - hvis dårlig ernæring medfører øgede behandlingsomkostninger og længere indlæggelse, så vil der være penge at spare, hvis praksis forbedres. I følge "Screening og behandling af patienter i ernæringsrisiko" har ernæring stigende betydning på sygehusene, da det skønnes, at ca. 30% af patienterne på danske sygehuse er underernærede, og 20 % er i ernæringsmæssig risiko (Sundhedsstyrelsen 2008:6). Der præsenteres i publikationen et amerikansk studie, der viser, at antallet af komplikationer er ca. 3 gange højere blandt underernærede patienter i forhold til ikkeunderernærede, og en gennemsnitlig indlæggelse for en underernæret patient er 50% dyrere end for en gennemsnitlig indlæggelse af en ikke-underernæret patient (Ibid:26). 2.6 Sygeplejefaglig relevans I følge Virginia Henderson har sygeplejersken en unik funktion, hvor hun/han skal bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundheden (eller til en fredelig død), som han ville udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje eller viden, og at gøre dette på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen (Henderson 2012:14). Patienterne på ITA er ofte sederede. Selvom det ikke er tilfældet, er ITA'er ofte indrettet sådan, at patienterne ikke selv kan forsyne sig med hverken mad eller drikke. Det grundlæggende behov omhandlende "at spise og drikke i nødvendigt omfang" (Ibid:29) 9

15 bliver relevant, når patienten ikke selv kan sikre sit ernæringsindtag, og det bliver hermed et sygeplejefagligt problem. Trine Imidlertid er sygeplejersken ikke alene om at sikre sufficient ernæring til patienterne; hver dag udregnes ernæringsbehovet af en sygeplejerske, mens en anæstesilæge vurderer væskebehovet og ordinerer væske og ernæring i et skema. Den daglige ordination skyldes, at intensive patienter ofte er dyshydrerede enten som følge af deres sygdom eller af deres behandling (Mathiesen & Jastrup 2012). Selvom det er lægen, der ordinerer væske og ernæring, kan sygeplejersken ændre på det. Fx. kan det blive nødvendigt at afbryde sondeernæringen, hvis patienten har store aspirater (Skouenborg 2012). At sikre sufficient ernæring er dermed et tværfagligt ansvar, da anæstesilægen ordinerer på baggrund af sygeplejerskens observationer, og det er sygeplejersken, der handler på ordinationen. Lea 3. Problemafgrænsning og problemformulering Under udarbejdelsen af problembeskrivelsen har vi fundet, at kritisk syge patienter er i risiko underernæring, fordi de ofte ikke når deres ernæringsbehov. Vi har fundet ud af, at de fire intensive afdelinger i Region Midt beregner patienternes ernæringsbehov forskelligt: De regner ud fra en forskellig behandlingsvægt, og de anvender ikke samme antal KJ/kg og gram protein/kg. Vi fandt ligeledes, at der sker mange afbrydelser af ernæringen på intensive afdelinger, og at der er forskellige retningslinjer for, hvornår ernæringen skal afbrydes. Konsekvenserne ved den manglende ernæring kan være længere indlæggelsestid, hvilket giver en større samfundsøkonomisk byrde. Trine Vi vil derfor undersøge, hvad den kritisk syge patients ernæringsbehov er. Vi vil finde ud af, om supplerende parenteral ernæring kan øge ernæringsindgiften, ligesom vi vil undersøge, om der findes andre tiltag, der kan forbedre ernæringen. Grundet forskellighederne i praksis, finder vi det relevant at lave en anbefaling for at danne grundlag for en ensartet praksis. Derfor vil vi forsøge at finde evidens til en sådan. 10

16 Ud fra ovenstående vil vi derfor arbejde videre med følgende problemformulering: Hvordan ernæres den kritisk syge patient, som er indlagt på en intensiv afdeling, mest optimalt? Trine 4. Metode I dette afsnit beskrives den valgte metode. Til at udforske problemformuleringen har vi valgt et systematisk litteraturstudie. Der tages udgangspunkt i bogen Att göra systematiska litteraturstudier af Christina Forsberg og Yvonne Wengström. Et systematisk litteraturstudie er "(...) en metode til at sammenfatte eller syntetisere den allerede eksisterende viden på et forskningsområde."(rieper 2013:11). Der findes forskellige typer af reviews, fx den kvantitative metaanalyse (Ibid). Det systematiske litteraturstudie består af en tydelig problemformulering, systematisk søgestrategi til identifikation af alle relevante undersøgelser, herunder tydelige in- og eksklusionskriterier som bestemmer valg og fravalg af empiri (Forsberg & Wengström 2013). Endvidere indeholder et systematisk litteraturstudie en præsentation og vurdering af de udvalgte forskningsartikler, analyse, præsentation og diskussion af resultater og spredning og anvendelse af slutresultater (Ibid). Via systematiske litteraturstudier kan resultater fra flere videnskabelige studier betragtes sammen, således at ny evidensbaseret viden indenfor et område opnås (Ibid). Lea Litteraturstudiet som metode er valgt for at opnå så stor en studiepopulation som muligt. I Evidensbaseret sygepleje beskrives at undersøgelser med store studiepopulationer vurderes som mere pålidelige end undersøgelser med små studiepopulationer (Willmann, Stoltz & Bathsevani 2007). Herudover har vi valgt at lave et litteraturstudie af etiske årsager. I følge de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, skal man altid vurdere om den viden man søger allerede eksisterer (SSN 2003). 11

17 Lea Trine 4.1 Projektets opbygning For at sikre en stringent opgavestruktur har vi opbygget projektet ud fra IMRADformatet, som beskrevet i "Den Sundhedsvidenskabelige Opgave". IMRAD er en forkortelse for "Introduction, Methods, Results, Dicussion" (Lindahl & Juhl 2010). 4.2 Litteratursøgning Til problembeskrivelsen har vi søgt på google for at få en bred viden om emnet. Da google ikke er en valid kilde til information, valgte vi kun at bruge kilder, hvor vi vurderede udgiveren valid. Herved fandt vi bl.a. frem til Sundhedsstyrelsens udgivelser om intensive afdelinger i Danmark, Dansk Intensiv Database, Nordic Nutrition Recommendations og DASAIM. Til analysen og diskussionen har vi søgt litteratur i følgende sundhedsvidenskabelige databaser: Cinahl, PubMed og Cochrane. Disse redegøres for herunder: CINAHL indeholder mere end 3,2 mio. artikler, bøger, afhandlinger og proceedings, i mere end tidsskrifter. Denne base er valgt fordi basen dækker områderne sygepleje og sundhed foruden ergoterapi, fysioterapi og patientpleje fra 1981 og frem (Pædagogisk-Sundhedsfagligt Bibliotek 2012). PubMed er en medicinsk database der indeholder knap tidsskrifter med i alt mere end 22 mio. artikler indenfor medicin, sundhed, sygepleje m.m. (Ibid) Cochrane består af flere databaser, herunder The Cochrane Database of Systematic Reviews, som tilbyder kvalitetsbaseret og pålidelig information om effekten af behandling og pleje. Databasen indeholder mere end reviews (Ibid). Lea For at kunne svare fyldestgørende på problemformuleringen, har vi fundet følgende underspørgsmål baseret på vores fund i problembeskrivelsen: Hvad er den kritisk syges energibehov? o Giver en høj opnåelse af energibehovet bedre kliniske resultater? Kan afbrydelser i ernæringen undgås? o Hvad er årsagen til afbrydelser? o Hvornår er kan afbrydelser undgås? Kan supplerende parenteral ernæring give bedre kliniske resultater? 12

18 Er det muligt at ændre klinisk praksis ud nuværende eksisterende data? Ud fra disse spørgsmål har vi søgt litteratur med følgende søgeord: Tabel 2: Engelske søgeord Synonym Synonym Synonym Nutrition Nourishment Aliment Energy intake Intensive care Critical care Critically illness Critically ill Enteral Tube feeding Parenteral Intravenous feeding Energy needs Energy demands Supplemental Adjuvant nutrition nutrition Interruption* Paus* Fasting Fast* Improve* Enhance Optimize Vi har søgt på hvert søgeord og disses synonymer, kombineret med OR. Derefter har vi søgt de forskellige søgeord i kombinationer med AND (se bilag A for fuld søgehistorik). Vi ekskluderer litteratur, der ikke er skrevet på engelsk, dansk, svensk eller norsk, og hvor studiet er lavet uden for Norden, Europa, Canada, USA og Australien. Ligeledes ekskluderes studier, der omhandler børn. Vi inkluderer kun studier fra , da man altid skal vælge det nyeste litteratur, men samtidig få tilstrækkelig stor studiepopulation (Pædagogisk-Sundhedsfagligt Bibliotek 2013). Trine 4.3 Præsentation af udvalgt litteratur Gennem vores litteratursøgning har fundet i alt 48 artikler ud fra titlerne i Cinahl og PubMed. Vores søgning i Cochrane gav ingen resultater. Efter gennemlæsning af abstracts har vi fravalgt 23 artikler, da de ikke var relevante ift. de stillede spørgsmål. Jævnfører "At göra systematiska litteraturstudier" skal man vurdere sin empiri for at sikre en høj kvalitet, og derved udvælge studier til analysen; dette kaldes første analysefase. Vi bruger derfor de tjeklister, der findes i "At göra systematiska litteraturstudier" (Forsberg, Wengström 2008) samt "Checkliste for kohortestudier" (Center for kliniske retningslinjer) til at vurdere artiklerne (se eksempel i bilag B). Herved har vi fravalgt 4 artikler pga. lav validitet. I alt har vi så inkluderet 21 artikler. Disse 13

19 præsenteres i tabel 3 i analyseafsnittet. Processen beskrevet dette afsnit illustreres i det følgende flowchart: Flowchart: Lea Artikler fundet i PubMed og Cinahl: N = 48 Artikler fravalgt på baggrund af abstract: N = 23 Artikler med relevans i forhold til problemstillingen: N = 25 Artikler fravalgt efter gennemlæsning og vurdering: N = 4 Artikler inkluderet: N = 21 Lea 5. Analyse I tabel 3 herunder præsenteres de 21 artikler, vi har udvalgt til analysen: Tabel 3: Forfatter/ Årstal/ Land Cahill, N.E. et al Canada Dhaliwal, R. et al. Titel Formål Design/ Intervention/ studiepopulation When Early Enteral Feeding Is Not Possible in Critically Ill Patients: Results of a Multicenter Observational Study Combination enteral and Undersøger, om brug af PN forbedrer kliniske resultater, når patienterne ikke kan tidligt kan få EN. Sammenligning af EN + PN med Multicenter, internationalt, prospektivt observationsstudie 703 ptt. fra 193 intensiv-afdelinger fra mange lande Review Resultat Resultaterne er, at tidlig indgivet PN øger den totale, indgift af kalorier og protein, men ikke umiddelbart forbedrede mortalitetsrisikoen og antal hospitalsdage. Kombinationen af EN + PN har ikke nogen 14

20 2003 Canada Doig, G.S. et al Australien Ferrie, S. & McWilliam, D Australien Gramlich, L. et al Canada Heidegger, C.P. et al parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial Failure of a Quality Improvement Process to Increase Nutrition Delivery to Intensive Care Patients Does Enteral Nutrition Compared to Parenteral Nutrition Result in Better Outcomes in Critically Ill Adult Patients? A Systematic Review of the Litterature Optimisation of energy provision with supplemental parenteral indgift af EN alene Vil finde ud af om tidlig indgift af PN til patienter med kontraindikationer mod tidlig EN giver bedre resultater. Undersøger, om patienter indlagt >3 dage, når deres energi-behov, samt at finde og forbedre årsager, hvis de ikke gør. Vil sammenligne EN med PN til den kritisk syge patient Undersøger om et 100 % dækket energibehov vha. enteral og supplerende Multicenter randomiseret single blind clinical trial Af de 1372 inkluderede ptt. fik 686 standart ernæring og behandling. Interventionsgruppen på 686 fik tidlig PN. 12 mdr. prospektivt audit; 6 mdr. før, 6 mdr. efter. Årsager til utilstrækkelig ernæring blev identificeret, og interventioner til forbedring af praksis blev iværksat. 379 ptt.;181 før, 198 efter. Systematisk litteraturstudie RCT Delt i to grupper. En EN gruppe og en SPN gruppe. Efter 8 dage effekt på mortaliteten. PN gjorde ingen positiv forskel på mortaliteten. Hovedårsagen var afbrydelser ifb. med ekstubation og øvre gastrointestinal intolerance. Efter interventionen faldt disse årsager til afbrydelserne markant, men det gjorde ingen udslag på mængden af ernæringsindtaget eller tiden uden ernæring. EN viste signifikant færre tilfælde af komplikationer opståede pga. infektioner, men det gjorde ingen forskel på mortaliteten. Der var ingen forskel på antallet af respiratordage eller på antallet af dage indlæggelsen varede. PN gav flere tilfælde af hyperglykæmi. EN viste sig billigere at bruge end PN i flere tilfælde. SPN startet efter 4 dage, gav en reduceret risiko for nosokomielle infektioner og 15

21 Schweiz Heyland, D.K., Cahill, N. & Day, A.G Canada Hoffer, L.J. & Bistrian, B.R Canada Kutsogiannis, J. et al Canada Mackenzie, S.L. et al Canada nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Optimal amount of calories for critically ill patients: Depends on how you slice the cake!* Appropriate protein provision in critical illness: a systematic and narrative review Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: Results of an international multicenter observational study Implementation of a Nutrition Support Protocol Increases the Proportion of Mechanically Ventilated Patients Reaching Enteral Nutrition Targets in the Adult Intensive Care Unit parenteral ernæring kan give bedre kliniske resultater Viser sammenhængen mellem antal kalorier og mortalitet. Søger at sammenligne effekten, når kritisk syge patienter gives forskellige niveauer af protein og finde ud af, om der er en øvre, men sikker grænse for protein indgift til kritisk syge voksne Undersøger sammenhængen ml. brug af tidlig eller sent indgivet PN og kliniske resultater. At undersøge, om en ernæringsprotokol kan forbedre ENindgiften vurderes især om patienter havde fået nosokomielle infektioner Prospektivt multiinstitutions audit 7,872 mekanisk ventilerede ptt. på 52 ITA'er i 33 lande Systematisk review Multicenter, international, prospektivt observationsstudie 2562 ptt. fra 269 ITA'er fra 28 lande. Prospektivt, observationsstudie. Implementering af en protokol, udviklet til at forbedre ernæringsindgivelsen og reducere ubegrundet PN-brug 123 ptt.; 61 før og 62 efter. dermed bedre kliniske resultater for ITA patienter, hvor EN er insufficient. Den beregnede sammenhæng mellem mængden af kalorier og mortaliteten er signifikant påvirket af den statistiske metodologi der anvendes. Studiet finder, at deres resultater tyder stærkt på, at 2-2,5 g protein pr kg kropsvægt er sikker og optimalt for de fleste kritisk syge patienter. PN øger indgivelsen af kalorier og protein, men der observeres ingen positiv effekt deraf. Interventionsgruppen fik dækket en signifikant større del af deres energibehov efter protokollens implementering, og PN-brugen blev reduceret. 16

22 Trine Morgan, L.M. et al USA O'Meara, D. et al USA Pousman, R.M. et al USA Sheean, P. M. et al USA Factors Causing Interrupted Delivery of Enteral Nutrition in Trauma Intensive Care Unit Patients Evaluation of Delivery of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation Feasibility of Implementing a Reduced Fasting Protocol for Critically Ill Trauma Patients Undergoing Operative and Nonoperative Procedures Intensive Medical Nutrition Therapy: Methods to Improve Nutrition Provision in the Critical Care Setting Undersøger tilstrækkeligheden af EN-indgift hos kritisk syge voksne traume-patienter samt at finde faktorer, der påvirker indgiften af EN. Undersøger årsager til afbrydelser af EN. At undersøge virkningen af en ernærings-protokol med reduceret fastetid. Øges dækningen af ITA-ptt.'s energiog proteinbehov ved brug af "intensive medical nutrition therapy" (MNT), og at undersøge hvilke barriere, der kan være mod EN. Retrospektivt observationsstudie 56 ptt. Prospektivt observationsstudie 59 ptt. 6 mdr. observationsstudie;3 mdr. før, 3 mdr. efter. Implementering af en ernærings-protokol på en traumeintensivafdeling med en reduceret fastetid til udvalgte operationer og procedurer 140 ptt.: 65 før, 75 efter; hhv. 41 og 53 ptt. gennemgik procedurer, protokollen blev kun fulgt ved 34 ptt. Prospektivt, kohorteobservationsstudie Praksis observeret, ændringer blev udpeget og samlet i en protokol, og så blev det undersøgt, om outcomes blev forbedret. Ptt. i studiet fik i gennemsnit 67% af deres ordinerede kaloriebehov. Der var 222 episoder af afbrydelser. Operationer og diagnosticerende procedurer stod sammenlagt for 43% af afbrydelserne. 27,3 % af den samlede tid, der var til rådelighed for indgift af EN til kritisk syge, var afbrydelsestid. Gennemsnitlig fik ptt. 50 % af deres ordinerede kaloriebehov. Tendenserne var, at interventionsgruppen fik dækket en større del af deres ernæringsbehov, og hurtigere nåede det niveau, de skulle - dog ikke signifikant. Der var ikke store forskelle i infektioner og andre kliniske outcomes mellem de to grupper, fx antal dage på ITA eller dage på respirator. Patienterne i interventionsgruppen fik mere energi og protein, end kontrolgruppen. Patienterne havde også 6,5 gange større chance for at nå deres fulde behov. 17

23 Stapleton, R.D., Jones, N. & Heyland, D.K USA Thibault R. & Pichard C Schweiz Wandrag, L. et al England Weijs, P.J. et al Holland Feeding critically ill patients: What is the optimal amount of energy? Parenteral nutrition in critical illness: can it safely improve outcomes? Identifying the factors that influence energy deficit in the adult intensive care unit: a mixed linear model analysis Optimal Protein and Energy Nutrition Decreases Mortality in Mechanically Ventilated, Critically Ill Patients: A Prospective Vil finde sammenhængen mellem mængden af ernæring og vigtige kliniske resultater Argumenterer for, at SPN skal overvejes at bruges i større omfang, når EN ikke er tilstrækkeligt. At identificere signifikante faktorer, der influerer energideficittet hos voksne ITA-ptt. Har til formål at undersøge effekten af en ernæringsfokuseret tilgang til de kliniske resultater. 49 ptt.; 24 før, 25 efter. Narrativ review Review Prospektivt observationsstudie To audits i 2005 og 2006, hvor data blev indsamlet 56 ptt. Prospektivt observationsstudie baseret på en kohorte af 886 mekanisk ventileret kritisk syge ptt. i en blandet medicinsk og kirurgisk ITA. Studiepopulation: Der er brug for flere RCT'er til at kunne drage en konklusion. Men observationsstudier viser, at det kan være sufficient at dække % af energibehovet. RCT studier viser, at indgift af højere antal kalorier sammen med tidlig aggressiv EN giver bedre kliniske resultater. Krav om RCT'er af høj kvalitet, omhandlende hvad der den optimale mængde af energi til intensive patienter. Siger at der ikke er større morbiditet ved PN, hvis der laves glukose kontrol, men at det derimod kan give bedre kliniske resultater ved ITA patienter der ikke ernæres sufficient på EN. Der blev fundet 3 signifikante faktorer, der påvirkede energideficittet: Den dag, hvor ernæringen begyndes, om patienten ernæres indenfor 24 timer, og om patienten er sederet. Resultatet er, at optimal ernæring kan mindske mortaliteten i ITA-ptt. med op til 50% 18

24 Weijs, P.J. & Wischmeyer, P.E Holland Williams, T.A. et al Australien Observational Cohort Study Optimizing energy and protein balance in the ICU. Reducing interruptions to continuous enteral nutrition in the intensive care unit: a comparative study Vil undersøge, i hvilket omfang protein- og LBM (lean body mass) tab kan forebygges. At udvikle og teste strategier til at reducere afbrydelser af EN. 886 ptt. i alt, 647 EN, 9 PN, 230 EN+PN. Review 2772 ITA-ptt. fra 165 ITA'er fra hele verden. Prospektivt før-ogefter studie; 6 måneder før, 6 måneder efter. Årsager til afbrydelser blev identificeret, og et sygeplejerskeledet tværfagligt team udviklede interventioner til at reducere specifikke årsager. Resultaterne peger på, at en optimering af proteinbalancen i ITA patienter vil give bedre kliniske resultater. Det anbefales derfor, at der i kliniske praksis sættes mål for, hvor meget protein patienterne skal have, og at disse nås. Der behøves mere forskning for at definere, hvornår og hvordan ITA patienten bedst ernæres. På trods af, der skete en signifikant reduktion i antallet af afbrydelser, var den samlede afbrydelsestid ikke signifikant ændret efter interventionen, ligesom at den samlede tabte tid til afbrydelser var ens. Wøien, H. &Bjørk, I.T Norge Nutrition of the critically ill patient and effects of implementing a nutritional support algorithm in ICU Kan en algoritme giver bedre ernæring til intensive patienter. 653 ptt.; 338 før, 315 efter, hhv. 271 og 234 ptt. fik EN >24 timer. Et prospektivt studie. Implementering af en ernæringsalgoritme. 42 ptt.; 21 før, 21 efter. Patienterne i interventionsgruppen fik både ordineret og givet større mængder ernæring. Algoritmen sikrede derudover også større ensartethed i sygeplejen. 19

25 Trine 5.1 Hvad er den kritisk syges ernæringsbehov? Når der tales om ernæringsbehovet, menes der både kalorie- og proteinbehov, hvorimod begrebet energibehov kun omfatter kaloriebehovet. Artiklen af Hoffer & Bistrian konkluderer på baggrund af den dårlige kvalitet af de eksisterende studier, at der er brug for veldesignede studier, der undersøger, hvilken mængde protein, der er den optimale (Hoffer & Bistrian, 2012). Stapleton, Jones & Heyland finder ligeledes, at der er mangel på RCT'er af høj kvalitet, der undersøger, hvad den optimale mængde af energi til kritisk syge patienter er. Dog finder de også, at observationsstudier viser, at det kan være sufficient at dække % af energibehovet. De finder, at RCT'er, der sammenligner tidlig aggressiv EN med forsinket og mindre aggressiv EN viser, at indgift af et højere antal kalorier sammen med tidlig aggressiv EN giver bedre kliniske resultater. Aggressiv betyder at her, at ernæringen startes hurtigst muligt, og i så store mængder som muligt. De konkluderer derfor, at de forskellige resultater fra henholdsvis RCT'er og observationsstudier, kræver flere RCT'er af høj kvalitet, hvis det skal bestemmes, hvad der er den optimale mængde af energi til den kritisk syge patient (Stapleton, Jones & Heyland, 2007). Heyland, Cahill & Day vil finde sammenhængen mellem antal kalorier og mortaliteten. Resultaterne vurderes ud fra mængden af kalorier givet til patienten og mortaliteten på dag 60. Den beregnede sammenhæng mellem mængden af kalorier og mortaliteten er signifikant påvirket af den statistiske metodologi, der anvendes. Men de konkluderer, at den bedste tilgængelige analyse viser, at det giver bedre kliniske resultater, når det forsøges at få patienterne til at nå deres energibehov (Heyland, Cahill & Day 2011). Weijs et al. vurderer resultaterne ud fra, om patienten når sit mål for indtagelse af energi og protein eller ej og holder det op i mod 28-dages dødelighed med justeringer for køn, alder, BMI mm. Resultaterne viser, at optimal ernæringsterapi, her defineret som at protein- og energimålene er nået, kan give et fald i 28-dages dødelighed med op til 50 %, mens det ikke giver nogen reduktion i dødeligheden, hvis det kun er energimålene, der nås (Weijs et al. 2011). Weijs & Wischmeyer finder ligeledes, at det giver bedre kliniske resultater, hvis målene for proteinindtaget nås (Weijs & Wischmeyer 2013). 20

26 Samlet set kan ingen af studierne konkludere, hvilken mængde ernæring, der er den optimale for den kritisk syge patient. Der var modsatrettede resultater; et studie fandt, at det kan være nok at dække % af energibehovet, mens et andet studie fandt, at mortaliteten kan nedsættes med 50 % hvis både energi- og proteinbehov bliver opfyldt. Sidst konkluderer et studie, at mængden af den rette energi handler om analysemetoden. Desuden konkluderer alle studierne, at der er behov for mere forskning på området. Lea 5.2 Hvad giver afbrydelser af den enterale ernæring? Gennem den systematiske litteratursøgning fandt vi tre studier, der kunne svare på analysespørgsmålet: Hvad er årsagerne til afbrydelserne? Studiet af O'Meara et al. finder, at ud af den samlede tid, hvori EN bliver administreret, er 27,3 % afbrydelsestid (O'Meara et al. 2008). Årsagerne til disse afbrydelser er bl.a.: Problemer med sonden (25,6 % af afbrydelsestiden), forhøjet residual volumens (13,3 %), procedurer (7,9 %), forberedelse til operation (7,7 %) og radiologi (5 %), bad (2,3 %) m.m. Andelen af afbrydelser grundet badsituationer er lav, selvom det er den afbrydelse, der foregår oftest (Ibid). Morgan et al.'s studie viser lignende resultater, dog med visse forskelle; sondeproblemer står kun for 8 % af 222 afbrydelsesepisoder, mens operationer og procedurer står for hhv. 27 % og 15 % af afbrydelserne (Morgan et al. 2004). En forskel på studierne er dog deres opbygning; studiepopulationen i O'Meara et al.'s studie består af medicinske, kritisk syge patienter, mens Morgan et al. undersøger traume-patienter på en ITA. Forskellen i andelen af sondeproblemer kan muligvis forklares med, at sondespidsen i O'Meara et al.'s studie skal være placeret postpylorisk (O'Meara et al. 2008:59), dvs. efter overgangen mellem ventriklen og duodenum 2. Studiet gennemført af Wandrag et al. adskiller sig fra de to andre studier. Dette studie søger efter faktorer, der påvirker indgiften af EN. Studiet finder tre signifikante faktorer: Tiden fra indlæggelse til initiering af EN, hvorvidt initieringen af EN sker inden for 24 timer, og om patienterne er sederede (Wandrag et al. 2011). Det energideficit, der skabes i tidsrummet fra indlæggelse til start af EN, bliver ikke hentet i løbet af 2 Pylorus = Maveporten; overgangen mellem mavesækken og tolvfingertarmen (Den Store Danske) 21

27 indlæggelsen, og derfor er det signifikante faktorer, mens sederingsfaktorens signifikans muligvis kan tilskrives medicinens påvirkning af mave-tarmkanalen (Ibid:218). Det bliver også vist, at ventilationsformen i kombination med hhv. aspirationsvolumen, om patienten bliver ernæret inden for 24 timer og om patienten er sederet, giver større energideficits sammenlignet med patienter, der ikke har en af kombinationerne (Ibid: ). Fælles for alle tre studier er, at de alle finder, at kritisk syge patienter ikke får den ordinerede mængde ernæring; O'Meara et al. og Morgan et al. fandt, at patienterne fik hhv. 50 % og 67 %, mens Wandrag et al. påviste stor variation i ernæringen af patienterne - både med under- og overernæring til følge. Studierne påviste derudover, at afbrydelser og andre faktorer kan være en del af forklaringen til dette. Lea Reducering af afbrydelser Som ovenstående analysepunkt viser, så er der en lang række årsager til afbrydelser af EN til kritisk syge. Derfor vil vi i det følgende undersøge, om der er mulighed for at reducere antallet og/eller varigheden af afbrydelser. Til at undersøge dette fandt vi tre artikler. Det er alle tre prospektive observationsstudier med en preinterventionsperiode og en postinterventionsperiode. Studierne foregår i hhv. 12, 6 og 12 måneder, og deres interventioner er forskellige. Studierne af hhv. Ferrie & McWilliam og Williams et al. forsøger at udvikle målrettede strategier mod afbrydelser, for herefter at evaluere om antallet og/eller varigheden af afbrydelserne er blevet mindre. Ferrie & McWilliam klarlagde, at forberedelse til ekstubation var den største årsag til afbrydelser - 34 % af afbrydelserne skyldtes dette (Ferrie & McWilliam 2006:193). Herefter laver de en målrettet intervention for at reducere dette; før interventionen blev det observeret, at ernæringen til patienterne ofte blev stoppet i flere timer, selvom der kun var en mulighed for, at en patient skulle ekstuberes (Ibid). Praksisændringen ift. dette er, at ernæringen ikke må stoppes før en konkret beslutning om ekstubation er taget. Ændringen medfører en signifikant reduktion i antallet af afbrydelser forbundet med ekstubation, men der er dog ikke reduktion af andre afbrydelser, ligesom der heller ikke bliver opnået forbedret af EN-indgift (Ibid). 22

28 Williams et al.'s målrettede strategi mod at reducere afbrydelser, hvori håndteringen af residual volumener og en praksis med så få stop af ernæringen som muligt er kerneelementer, giver en signifikant reduktion i antallet af afbrydelser (Williams et al. 2013:2843). Denne reduktion medfører dog ikke forbedret indgift af EN overordnet set, men en større del af patienterne får >80% af deres ernæringsbehov inden for de første 10 dage - forskellen er signifikant på fjerdedagen (Ibid:2844). Pousman og kolleger implementerer en ernæringsprotokol, hvori fastetiden til en række udvalgte procedurer og operationer er reduceret. Herefter undersøger de, om interventionen ændrer kliniske outcomes som fx større EN-indgivelse, hurtigere opnåelse af ernæringsmål og antallet af infektioner. Der er ingen signifikante forskelle mellem grupperne, men patienterne i postimplementeringsgruppen får mere EN og opnår hurtigere deres ernæringsmål. Studiet konkluderer, at selvom det er blevet påvist, at en reduceret fastetid kan have positive effekter, så er der brug for flere studier på området, før det kan føre til en praksisændring (Pousman et al. 2009:180). Studierne af Ferrie & McWilliam og Williams et al. fandt, at afbrydelser godt kan reduceres med målrettede strategier, men at ernæring af kritisk syge er et multifaktorielt område, og at der derfor er brug for større studier, der rammer flere faktorer samtidig, hvis man skal påvise signifikante forbedringer, fx på den indgivede ENmængde. Studiet af Pousman et at. støtter dette; selvom fastetiden blev mindsket, så blev indgivelsen af EN ikke signifikant bedre. Trine 5.3 Kan supplerende parenteral ernæring give bedre kliniske resultater? Dhaliwal et al. finder, at kombinationen af EN + PN ikke har nogen effekt på mortaliteten. De konkluderer derfor, at det ikke er en fordel at kombinere PN og EN ved kritisk syge patienter med intakt mave-tarmkanal, både pga. den større risiko for infektioner og de større omkostninger ved at bruge PN (Dhaliwal et al. 2003). Gramlich et al. finder ligeledes ingen forskel på hverken mortaliteten eller antallet af indlæggelsesdage, men finder en signifikant forskel på komplikationer, der er opstået pga. infektioner, samt at EN i flere tilfælde var billigere at bruge. Derfor konkluderer de, at man altid skal vælge EN frem for PN (Gramlich et al. 2004). 23

29 Doig & Simpson vil finde ud af om tidlig indgift af PN, dvs. indgift af PN snarest muligt efter indlæggelse, til patienter med kontraindikationer mod tidlig EN giver bedre resultater, men finder at PN ingen forskel udgør på mortaliteten. Dog giver det en signifikant forskel på antallet af respirator dage, som er lavere ved PN, men dette giver ingen forskel på længden af ITA indlæggelsen (Doig & Simpson 2013). Kutsogiannis et al. finder, at PN, hvad enten det gives tidligt eller sent, øger indgivelsen af kalorier og protein, men der observeres ikke nogen positiv effekt deraf; mortaliteten og antal hospitalsdage er større ved PN-grupperne (Kutsogiannis et al. 2011). Heidegger et al. finder, at SPN startet efter 4 dage, giver en reduceret risiko for nosokomielle infektioner og dermed bedre kliniske resultater for ITA patienter, hvor EN er insufficient (Heidegger et al, 2012). Ligeledes mener Thibault & Pichard, at SPN skal bruges i større omfang, når EN ikke er tilstrækkeligt. Studiet finder, at der ikke er større morbiditet ved PN, hvis der laves glukosekontrol, men at det derimod kan give bedre kliniske resultater ved ITA-patienter, der ikke ernæres sufficient på EN (Thibault & Pichard 2010). Cahill et al. undersøger, om brug af PN forbedrer kliniske resultater, når patienterne ikke kan få tidligt EN og finder, at tidlig indgift af PN øger den totale indgift af kalorier og protein, men at det ikke umiddelbart forbedrer mortalitetsrisikoen eller længden af hospitalsindlæggelsen (Cahill et al. 2011). Tre studier viste altså, at PN ikke gjorde nogen forskel på mortaliteten. Andre tre studier viste, at PN gav færre respiratordage, men at dette ingen forskel gjorde på længden af ITA-indlæggelsen. To studier viste, at PN øgede mængden af energi og protein, men det udgjorde ikke nogen positiv effekt. Et studie viste, at PN og SPN har god effekt, når EN ikke var tilstrækkelig, såfremt der blev udført blodglukosekontrol. Resultaterne peger altså i forskellige retninger. Flest peger dog på, at patienter med intakt mave-tarm funktion, har bedre af EN end af TPN eller SPN, selvom PN giver større energi- og proteinindgift. Lea 5.4 Forbedring af ernæringen Gennem de foregående analysepunkter har vi fået klarlagt, at ernæringen af kritisk syge ikke er uden problemer. Der er forskelle på, hvordan man ser på energi- og proteinbehovet, ligesom der er forskelle på, om man anbefaler brug af SPN. Derudover er der også afbrydelser, der har indflydelse på ernæringen. 24

30 I det følgende vil vi undersøge, om der er mulighed for forbedring af ernæringen til kritisk syge; til dette har vi fundet tre artikler. Artiklerne præsenterer hver tre studier, der forsøger at forbedre praksis omkring ernæringssupporten til kritisk syge. Gennem de tre studier bliver der efter observation af praksis implementeret hhv. ernæringsprotokoller og en ernæringsalgoritme, og derefter bliver data indsamlet prospektivt for at identificere evt. forandringer. Studiernes resultater viser en positiv effekt efter implementeringen af interventionerne: Studiet af Mackenzie et al. finder fx, at andelen af patienter, der får min. 80% af deres læge-ordinerede antal kalorier stiger fra 20% før interventionen til 60% efter interventionen (Mackenzie et. al. 2005:77). Et andet resultat er, at selvom postimplementeringsgruppen får ordineret signifikant lavere kcal/kg/dag, så får de indgivet signifikant mere kcal/kg/dag end preimplementeringsgruppen. Der er også signifikant færre patienter, der får PN efter interventionen - 8 patienter før og 1 efter (Ibid). Sheean et al.'s intervention består bl.a. i, at EN-infusionshastighederne bliver øget, således at hvis der ikke kommer afbrydelser, så vil patienterne få dækket 150% af deres behov, og samtidig bliver alle døgnets 24 timer brugt (Sheean et. al. 2012). Patienterne i postimplementeringsgruppen har 6,5 gange større sandsynlighed for at nå 100% af deres energi- og proteinbehov end preimplementeringsgruppen. Dog er der signifikant flere patienter efter interventionen, der får gastrointestinale blødninger og ileus - inden interventionen var 0 tilfælde af gastrointestinal blødning og 4 tilfælde af ileus, mens der efter er hhv. 15 og 16 (Ibid:1077). Brugen af en ernæringsalgoritme, som præsenteret i studiet af Wøien & Bjørk viser også positive resultater; patienterne i postimplementeringsgruppen får både ordineret og indgivet signifikant mere ernæring (Wøien & Bjørk 2005). Derudover bliver ernæringsalgoritmen uddelt til det deltagende personale i form af et lamineret flowchart, hvilket sandsynligvis øger synligheden og dermed bedrer ensartetheden i ernæringssituationer; før interventionen var der stor forskellighed, da der ikke var eksisterende protokoller omhandlende den kliniske ernæring. Det medførte, at hver sygeplejerske vurderede, hvad der var acceptabelt for den enkelte patient, og videre deraf varierede det, hvordan EN blev administreret (Ibid). 25

31 Studierne påviste altså positive resultater ved deres interventioner: Patienterne fik mere energi og protein. Dog blev der i studierne ikke vurderet kliniske outcomes, så det vides ikke, om den øgede mængde af energi og protein har haft positive eller negative effekter på fx mortalitet eller antal hospitalsdage. Trine 6. Diskussion I de følgende afsnit vil vi diskutere nogle af resultaterne fra analysen. 6.1 Ernæringsbehov I dette diskussionspunkt vil vi diskutere vores fund af, hvad den kritisk syge patients ernæringsbehov er. Vi vil diskutere, om det er nødvendigt, at denne patientgruppe får opfyldt dette behov 100 %, og om det giver større overlevelse eller kortere indlæggelser, hvis de gør. I vores analyse fandt vi, at litteraturen omkring den kritisk syge patients ernæringsbehov peger i forskellige retninger. Et studie viser, at det kan være sufficient at dække % af energibehovet (Stapleton, Jones & Heyland, 2007), mens et andet studie viser, at hvis både energi- og proteinbehovet bliver dækket, kan mortalitetsrisikoen nedsættes med op til 50 % (Weijs & Wischmeyer 2013). Ingen af studierne konkluderer, at det giver bedre resultater, hvis kun energibehovet opfyldes, men kun hvis hele ernæringsbehovet opfyldes. På trods af dette er baggrunden for flere studier, at de kritisk syge patienter ofte underernæres, og at dette påvirker morbiditeten og mortaliteten (Stapleton, Jones & Heyland, 2007, Heyland, Cahill & Day 2011). Da ingen af studierne konkluderer, hvad den kritisk syge patients ernæringsbehov er, har vi derfor set på, hvordan ernæringsbehovet er beregnet i de studier, der finder, at det giver bedre resultater, når behovet opnås. Weijs et al. bruger "ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: Intensive care" til at definere optimal ernæring. ESPEN betyder "The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism", som i følge dem selv eksisterer, for at tilskynde hurtig viden om enteral og parenteral ernæring (Singer et al. 2009). Til udarbejdelsen af retningslinjerne sidder anæstesiologer, kirurger og medicinere fra ca. 10 forskellige lande (afhængig af retningslinjen), og vi bruger to af deres retningslinjer, en om enteral ernæring og en om parenteral ernæring. Ved et kig i litteraturlisten på ovenstående guideline, kan vi se, at den nyeste reference (som ikke er til dem selv) er fra 2004, hvilket kan forklare, at vi ikke har fundet nogle af de studier, de henviser til, da de fleste fra 26

32 1990'erne (Singer et al. 2009). Weijs skriver, at den kritisk syge patient, skal have mindst 1,2 g protein pr. kg. legemsvægt (Weijs et al. 2011). Til at beregne energibehovet brugte de indirekte kalorimetri; et måleredskab, som kan bruges til at beregne energiomsætningen ved at måle varmedannelsen i organismen (Den Store Danske 2009, Mosby's Medical Dictionary 2009). I vores problembeskrivelse fandt vi, at intensive afdelinger i Region Midt, beregner den kritisk syge patients ernæringsbehov forskelligt. Vi fandt, at det bl.a. handlede om, hvilken vægt, som de regnede med var behandlingsvægten: Om det er patientens aktuelle vægt, om det er højden minus 100 eller noget helt tredje. I e-dok fra Regionshospitalet Randers afhænger beregningen desuden af, hvilken fase patienten er i. I e-dok fra Aarhus Universitetshospital og fra ITA på Regionshospitalet Hernings retningslinjer, er der reference til "ESPENS guidelines on parenteral nutrition: intensive care", som studiet af Weijs et al. også referer til ift. proteinbehovet. Det kan forklare, hvorfor disse beregner deres ernæringsbehov nøjagtigt på samme måde. I "ESPENS guidelines on parenteral nutrition: Intensive care" beskrives det, at hvis det ikke er muligt at bruge indirekte kalorimetri, regnes energibehovet for at være 25 kcal/kg legemsvægt (Singer et al. 2009). I et prospektivt, randomiseret, kontrolleret pilot studie fandt Singer dog, at indgift af TPN, hvor mængden var beregnet ud fra indirekte kalorimetri, fik patienternes energibalance til at ende i positiv, hvorimod kontrolgruppen, som fik 25 kcal/kg endte i negativ balance (Singer et al. 2011). Så 25 kcal/kg er muligvis for lavt. I Regionshospitalet Randers' og Aarhus Universitetshospitals retningslinje refereres der til den anden ESPEN retningslinje, nemlig den om enteral ernæring: "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care". I denne beskrives det, at den kritisk syge patient i den akutte fase ikke bør indtage mere end kcal/kg legemsvægt, hvorimod denne i "rekonvalescensfasen" bør indtage kcal/kg. Begge ESPEN Guidelines nævner, at proteinindtaget bør være minimum 1,2-1,5 g/kg legemsvægt. Regionshospitalet Randers' retningslinje forholder sig til proteinbehovet i de forskellige faser. I den akutte fase beregnes energibehovet til 105 KJ/kg svarende til 25 kcal/kg, og 1,5 g protein/kg. Dette stemmer over ens med Aarhus Universitetshospitals og Regionshospitalet Hernings retningslinje. Regionshospitalet Randers' retningslinje beskriver et større ernæringsbehov og især proteinbehov ved store sår og forbrændinger. Studiet af Hoffer 27

33 & Bistrian viste, at det var sikkert for kritisk syge patienter at indtage g protein/kg legemsvægt, og vi har ikke fundet nogle studier, der modstrider dette. Da retningslinjen fra Regionshospitalet Viborg ikke har en referenceliste forholder vi os ikke til denne. Ingen af Region Midt's ITA'er har retningslinjer, der refererer til DASAIM's "National guideline ernæring til kritisk syge patienter på intensivafdeling". Denne er så ny, nemlig fra marts 2013, at den endnu ikke er inkorporeret i retningslinjerne. Gruppen bag denne guideline består af overlæger, en reserve læge og en PhD-studerende inden for intensiv medicin og anæstesiologi fra intensive afdelinger fra alle dele af landet. Gruppen beskriver ernæringsområdet til at være i hurtig udvikling, og at internationale retningslinjer på ernæringsområdet, der kun er få år gamle, hurtigt bliver forældet. De mener derfor, at denne retningslinje skal fornys om et par år. DASAIM har lavet en systematisk litteratursøgning for at finde empiri. Det er lykkedes dem at finde nyere artikler, som ikke er kommet frem i vores litteratursøgning. De bruger desuden ESPENS Guidelines. De har inkluderet litteratur fra 1990'erne og frem til nu. I indledningen beskriver de, at de har haft svært ved at nå til enighed om denne guideline, og at de ikke vil stå til ansvar for de enkelte afsnit, de ikke selv har skrevet (DASAIM:4). DASAIM's guideline anbefaler, at energibehovet beregnes ud fra indirekte kalorimetri. De skriver desuden, at ingen apparater til brug af indirekte kalorimetri er validerede til brug ved intuberede, respiratorbehandlede patienter, men at det er det bedste at bruge, da der ikke findes nogle validerede og præcise formler til behovsfastlæggelsen (Ibid: 13). DASAIM beskriver energibehovet således: Der er i litteraturen konsensus om sammenhængen mellem insufficient energiindtag og dårligt outcome hos patienter i intensiv terapi, men det har det ikke været muligt at formulere en egentlig anbefaling for energiindtag hos stressmetabole patienter (Ibid: 13). Herved kan vi se, at DASAIM har fundet samme resultat, som vi har igennem vores analyse. Det er, med den viden vi har samlet, ikke muligt at formulere en anbefaling for energiindtaget hos kritisk syge patienter. Lea 6.2 Forbedring og evidens Vores analyse viste, at ernæringen til kritisk syge ikke er optimal, fordi patienterne ikke får den mængde energi og protein, som de får ordineret, og at der er afbrydelser af ernæringen, som muligvis kunne undgås. Vi fandt derudover også, at antallet af 28

34 afbrydelser kan reduceres, og at man kan forbedre ernæringen ved at bruge fastlagte protokoller og algoritmer, så ernæringen bliver administreret på samme måde uanset patient eller plejepersonale. De tre studier, vi fandt til at svare på analysespørgsmålet om forbedring af ernæringen, var alle prospektive observationsstudier med intervention. Jævnfør evidenshierarkiet præsenteret nedenfor, så findes der studietyper med højere evidensniveau og styrke: Tabel 4: Evidensniveau Styrke af anbefalinger Publikationstype Ia Ib A Metaanalyse eller systematisk oversigt af RCT'er. RCT'er. IIa IIb B Kontrolleret ikke-randomiseret studie. Kohorteundersøgelse. Diagnostiske test (direkte diagnostisk metode) III C Casekontrolundersøgelse. Diagnostiske test (indirekte nosografisk metode) Tværsnitsundersøgelse. IV D Større eller mindre serier, kasuistik, oversigtsartikel. Ekspertvurdering, ledende artikel. (Egerod 2007:67) Hvor ligger de prospektive observationsstudier i følge denne? Kohortestudier, der er undersøgelser, hvor man følger en kohorte for udviklingen af et helbredsfænomen, fx en sygdom (Den Store Danske, Thisted 2010), har evidensniveau IIb, mens et RCT har evidensniveau Ib. Et RCT undersøger virkningen af en intervention ved at sammenligne resultaterne mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen (Vagner & Nyland 2013:222). Randomiseringen i udvælgelsen af personer til begge grupper sikrer, at eksponeringen er den eneste forskel mellem grupperne (Ibid:223). I vores udvalgte studier er der også en intervention, der er kontrolleret af forskerne, men udvælgelsen af patienterne til interventions- og kontrolgruppen er ikke randomiseret - dermed er der tale om kontrollerede, ikke-randomiserede studier. Graden A-D siger ikke noget om vigtigheden af anbefalingen, men om styrken af den tilgrundlæggende evidens og det betyder, at man skal reflektere over, at der kan være forskelle i anbefalingers 29

35 sandsynlighed (Sekretariat for Referenceprogrammer, CEMTV & Sundhedsstyrelsen 2004:25). En A-anbefaling vil være stærkere end en C-anbefaling, og det betyder, at sandsynligheden for at opnå det formodede resultat af en anbefaling, når anbefalingen følges, er højere ved en anbefaling af grad A (Ibid). De tre udvalgte studier, og andre af vores udvalgte studier (jævnfør tabel 3 med oversigten over studierne), ligger altså ikke øverst i evidenshierarkiet, men derfor kan man stadig stole på deres resultater, da vi vha. checklister har vurderet deres kvalitet som tilstrækkelig god. Men hvad er evidens, og hvad betyder det i forhold til praksis? Evidens betyder belæg eller bevis (Lyngaa & Jørgensen 2007:92). Evidens og evidenshierarkiet kommer oprindeligt fra lægevidenskaben og den biomedicinske verden (Egerod 2007). Historisk set er evidensbaseret medicin forløberen for den evidensbaserede praksis: I 1940'erne gennemførte og publicerede Medical Research Council i Storbritannien de første RCT'er. Archibald Cochrane opfordrede til systematik i løbet af 1970'erne, i kraft med den stigende mængde medicinske terapier - dette blev sidenhen udviklet til Cochranesamarbejdet (Ibid:59). Evidensbaseret medicin defineres således: Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (Sackett et al. 1996:71). Evidensbaseret praksis bygger på samme hovedprincipper som den evidensbaserede medicin, hvor der er tre grundkomponenter: Trekanten viser, at evidensbaseret praksis er et sammenspil mellem ekstern evidens, der her er forskningsbaseret viden, fagpersonens kliniske ekspertise, viden og erfaring, og af patientens præferencer med valg, værdier og vilkår (Egerod 2007:60). Det betyder, at hvis man som sygeplejerske vil udføre evidensbaseret sygepleje, så skal man balancere mellem disse tre punkter. Imidlertid kan trekantens tre 30

36 sider ses som kontinuummer, som tydeliggør denne balancering. Fx dette handlingskontinuum: En nyuddannet sygeplejerske vil måske starte ved den eksterne evidens = standardiseret praksis, da hun ikke har meget erfaring, og derfor ikke have så stor klinisk ekspertise. En sygeplejerske med mange års erfaring vil, derimod, måske bevæge sig mere mod den kliniske ekspertise. En optimal praksis kan placere sig mellem yderpolerne i området kaldet protokolstøttet praksis (Ibid). Vores analyse viste, at der ikke er sikker evidens i forhold til ernæringen til kritisk syge patienter; de forskellige resultater gør det vanskeligt at lave anbefalinger og retningslinjer. Og dermed er det svært at lave evidensbaseret praksis på dette område - i hvert fald ud fra den medicinske forståelse af evidens, som beskrevet ovenover. Lighedstegnet mellem evidens og evidensbaseret medicin bliver problematiseret af Kari Martinsen i kapitlet "Evidens - begrænsende eller oplysende?" i bogen "At se og at indse". Hun argumenterer for, at evidensbaseret medicin, evidensbaseret praksis og vidensbaseret praksis er ord, der omhandler det samme (Martinsen 2013). Videre skriver hun, at evidens er blevet til evidensialisme, da man ikke kritisk har reflekteret over, hvad den evidensbaserede medicins vidensgrundlag er: Evidensbaseret praksis er lig med evidensbaseret medicin, er lig med forskningsbaseret, er lig med vidensbaseret, er lig med anvendelighed i klinisk praksis efter forskrifter (...). Det er en teknisk anvendelse, som igen er lig med effekt måling af tiltag (...). Der sker en indsnævring af og et bortfald af problematiseringen af både forskningen, vidensbegrebet og den kliniske praksis. Det er slet og ret evidensialisme (Ibid:99). Som citatet viser, så kan der argumenteres for, at begrebet evidens ikke skal bruges ukritisk. I følge Martinsen er det faglige skøn i risiko for at blive tilsidesat i den forskningsmæssige og kliniske praksis. Det fjerner det selv- og samfundsreflekterende potentiale, og "(...) det vigtigste er at holde orden på datamængden, ikke at tænke og være åben for, at man kunne komme i tanker om noget, man ikke har tænkt på før" 31