Virksomhedsberetning Staben Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest

Transkript

1 Virksomhedsberetning 2011 Staben Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest

2 Emne 1 Forord Organisation og ledelsesstruktur... 4 Side 2.1. Kvalitet og Udvikling Ansatte i afdelingen Mission Vision Præsentation af afdelingens arbejdsområder og resultater for Diagram over afdelingens arbejdsområder Infektionshygiejne Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest Det infektionshygiejniske arbejde Kvalitetsovervågning Patientsikkerhed Sektorovergange Sundhedsaftaler Klyngesamarbejdet Faglig følgegruppe Sundhedsaftaler e-doc Opfølgende hjemmebesøg Kronikerprogram Kronikerkompas Udskrivningskoordinatorer Fremskudt Visitation Korrespondance meddelelser Lærings-mestring MedCom projekt Personaleændring E-dok og øvrigt IT Dokumentstyring e-dok Statistik for dokumentproduktionen Fælles tværgående dokumenter for HEV Projekter Epikrise- henvisningsprojektet Forbedring af patientidentifikation Brugerinddragelse Akkreditering Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 2

3 1 Forord Denne virksomhedsberetning danner rammen om og retningen for det kvalitetsarbejde i Hospitalsenheden Vest, der tager sit udgangspunkt i Staben Kvalitet og Udvikling. En væsentlig ledestjerne i dette arbejde i begyndelsen af 2011 har været arbejdet med at gøre hospitalet klar til akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel, et arbejder der har inddraget alle fagområder i Kvalitet og Udvikling. Og samtidigt et arbejde der via fællesskab og hold ånd gjorde, at akkrediteringen kom i hus i første omgang. Afdelingens arbejde er meget udadgående med en del aktivitet ude i klinikken i form af bl.a. Proceskonsulent Akkrediteringskonsulent Dyberegående analyser Patientsikkerhedsrunder Audits Implementering af sundhedsaftaler Udredning af infektionshygiejniske problemstillinger Ambitionen er, at omdrejningspunktet for alt arbejde er patienten og hvad, der er bedst set med deres perspektiv har organisatorisk været et lidt turbulent år. Afdelingen er fysisk flyttet sammen med den resterende del af Staben på Regionshospitalet Holstebro samtidig med, at der i efteråret er ansat en ny chef. Dette har medført behov for et øget fokus på fortsat at sikre intern synergi og integration, nu hvor vi er en del af en større enhed. Et arbejde der skal være fokus på kontinuerligt. Alle ansatte har på hver deres område ydet en kæmpeindsats. Tak for det Med venlig hilsen Birgitte Knak Ostersen Kvalitets- og Udviklingschef Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 3

4 2 Organisation og ledelsesstruktur 2.1. Kvalitet og Udvikling Kvalitet og Udviklingen er en del af Staben i Hospitalsenheden Vest. Staben består af fire funktioner: HR, Økonomi, Ledelsessekretariatet og Kvalitet & Udvikling 2.2. Ansatte i afdelingen Afdelingen består af 7 kvalitetskonsulenter, 2 hygiejnesygeplejersker og 1 kvalitetschef Mission Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne Vision Vi støtter og styrker udvikling i kvalitet og patientsikkerhed på tværs i Hospitalsenheden Vest gennem holdning og handling. 3 Præsentation af afdelingens arbejdsområder og resultater for Diagram over afdelingens arbejdsområder For at støtte og styrke udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest skal Kvalitet og Udvikling: være proaktive og have fingeren på pulsen udfordre plejer formidle viden/resultater om kvalitet, effektivitet og sikkerhed for patienterne for relevante fora indgå i relevante processer på alle niveau er arbejde handlingsorienteret og problemløsende Infektionshygiejne Vejledning/undervisning Hygiejneaudits Prævalens DNV Kvalitetovervågning Kliniske kvalitetsdatabaser Kræftpakker Selvevaluering og journalaudits Patienttilfredshedsundersøgelse (LUP) Patientsikkerhed Vejledning og undervisning Patientsikkerhedsrunder Mønstre og tendenser DPSD2 DNV Sektorovergange Sundhedsaftaler Forløbsprogrammer Opfølgende hjemmebesøg Servicemål henvisninger og epikriser e-dok og øvrigt IT Netværk Undervisning EPJ ESDH SurveyXact TAK Projekter LEAN Arbejdsgangsanalyse Processtyring Projektledelse Evalueringer Brugerinddragelse Brugerråd Patientsikkerhed Brugerundersøgelser DNV Akkreditering Sekretariatsfunktion på HEV-fælles Udvikling af PRIS er Akkrediteringskonsulenter Medicineringsgruppe Strategisk udvikling Idéudvikling Innovation Forudsætningen for at kunne støtte og styrke udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest er at: vi er tilgængelige vore opgaver og kompetencer er synlige for ansatte i Hospitalsenheden Vest vi udvikler og uddanner os i forhold til nuværende og kommende krav vi arbejder netværksorienteret Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 4

5 3.2. Infektionshygiejne Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen Hygiejnekomiteens medlemmer: Formand: Chefsygeplejerske Ida Götke, Hospitalsledelsen Ledende overlæge Steen Lomborg, Klinisk Mikrobiologisk afdeling Ledende overlæge Steen Elkjær Husted, Medicinsk afdeling Ledende overlæge Marianne Breddam, Ortopædkirurgisk afdeling Ledende oversygeplejerske Else Folmer, Anæstesiologisk afdeling Ledende oversygeplejerske Dagny Kloster Pedersen, Børneafdelingen Afdelingsleder Rene Edslev, Teknisk afdeling Arbejdsmiljøkonsulent Maibritt Stobberup, Staben Praktiserende læge og praksiskonsulent Per Olav Eidner, Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Infektionshygiejnisk Enhed Hygiejnesygeplejerske Anette Jensen, Infektionshygiejnisk Enhed Fratrådte Hygiejnekomiteen 2011: Overlæge Gerdi Hoff og afdelingslæge Lise Kristensen, ledende overlæge Jens Oluf Pedersen og ledende oversygeplejerske Lone Geertsen, teknisk chef Bjørn Pedersen. Hygiejnenøglepersoner Der har i 2011 i gennemsnit været 85 hygiejnenøglepersoner, fordelt på alle relevante afsnit i Hospitalsenheden Vest. Infektionshygiejnisk Enhed Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) har et tæt samarbejde med lægerne i Klinisk Mikrobiologisk afdeling, bl.a. gennem ugentlige møder Det infektionshygiejniske arbejde I uge 13, 2011 blev Hospitalsenheden Vest (HEV) akkrediteret uden bemærkninger efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Akkrediteringsstatus uden bemærkninger er resultatet af flere års målrettet arbejde for at leve op til standarderne i DDKM, således også indenfor det infektionshygiejniske område, hvor de fem hygiejnestandarder har været omdrejningspunkt for det infektionshygiejniske arbejde. I 2011 er den regionale faglige følgegruppe nedlagt i forbindelse med store regionale omstruktureringer og besparelser. Dermed er forankringen i Kvalitet og Sundhedsdata i den regionale administration og et formelt og bredt samarbejde med Primær Sundhed i regionen, praktiserende læger, embedslæger og psykiatri nedlagt. Regionens kliniske mikrobiologer og hygiejnesygeplejersker har dog fortsat ønsket et fælles mødeforum for infektionsforebyggelse og har holdt et møde i slutningen af Den regionale MRSA-enhed er evalueret i 2011, og rapporten kommer i starten af Det forventes, at rapporten beskriver problemstillinger bl.a. med opfølgning på eradikation. Hygiejnekomiteen har holdt tre ordinære møder i Eksempler på sager, behandlet i Hygiejnekomiteen, er: Statusrapporten Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper Nosokomielle infektioner dokumentation Nosokomielle infektioner rapportering som utilsigtede hændelser Arbejdsskader med smitterisiko, rapport Lokale hygiejniske forholdsregler for influenzapatienter Vandkvalitet og vandforsyning til sterilcentraler Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 5

6 Indsatsområder Alle hygiejnenøglepersonerne har udført hygiejneaudit to gange i Desuden har nøglepersoner i stationære sengeafsnit deltaget i prævalensundersøgelsen af nosokomielle infektioner. Resultater drøftes i Kvalitetsudvalget og de lokale kvalitetsudvalg. Hygiejnenøglepersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejne på dagsorden i afsnittene. I Hygiejneorganisationens statusrapport 2011 vises en del af resultaterne samt infektionsrater. Et flot resultat er f.eks. MRSA-screening, som er forbedret i 2011 fra 56% i foråret til 71% i efteråret. Forbruget af håndsprit svarer til forbrug i Klinisk Mikrobiologisk afdeling overvåger resistente mikroorganismer, og der er ikke stigning i forekomsten af MRSA og ESBL. Der er ikke kendskab til smittespredning med disse resistente mikroorganismer, ligesom der har været det laveste antal tilfælde med Roskildesyge i hospitalet gennem de seneste 3 år. Infektionshygiejnisk Enhed er blevet en del af projektsekretariatet DNV-Gødstrup som minimum med deltagelse i ugentlige sekretariatsmøder, ligesom der er udarbejdet en politik for infektionshygiejne i DNV. Infektionshygiejnisk Enhed har arbejdet med mål og indsatsområder for Indsatsområder er de generelle infektionshygiejniske forholdsregler og formidling af disse. Indsatsområderne skal gennemsyre IHEs arbejde, kurser og uddannelse, afspejles i Hygiejnekomiteens beslutninger og indgå i audits samt undervisning af nøglepersoner. Infektionshygiejnisk Enhed har udarbejdet hygiejneorganisationens statusrapport for 2011, som kan læses her: Statusrapport for det infektionshygiejniske område ved Hospitalsenheden Vest Kvalitetsovervågning Kvalitetsovervågningen i 2011 har omfattet klinisk kvalitet, patienttilfredshed og servicemål. Klinisk kvalitet omfatter følgende områder: Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) de somatiske områder Landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser Journalaudits i regi af DDKM HSMR Den løbende monitorering af NIP-områder omfattede i 2011 akut kirurgi (blødende og perforeret ulcus), apopleksi, fødsler, hjerteinsufficiens, hoftenære frakturer. Arbejdet med de somatiske diagnoseområder, omfattet af NIP, fremgår af instruks , Monitoreringsopgaver ift klinisk kvalitet og datakvalitetssikring (DDKM), KVALITET OG UDVIK- LING. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser var i 2011 (og i 2012) under omlægning. Øget krav til databaserne om forbedret datakvalitet, øget hyppighed af resultater mv. betyder, at lokale arbejdsgange i Kvalitet og Udvikling i løbet af 2011 og specielt i 2012 og 2013 skal justeres. Arbejdsgange vil være beskrevet i instruks Monitoreringsopgaver ift klinisk kvalitet og datakvalitetssikring (DDKM), KVALITET OG UDVIKLING. Omlægningen forventes at have en positiv indflydelse på dokumentation af den kliniske kvalitet. Der blev gennemført journalaudit på indlagte og dagkirurgiske patientforløb i regi af DDKM med udgangen af november Andelen af indikatorer, hvor auditspørgsmålet var opfyldt var 77%. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 6

7 Der er tværgående udfordringer (dokumentation i 75% af indikatorspørgsmålene) på følgende standarder og områder: Standard Indikator-indhold Opfyldelse (3) Kontaktperson, under indlæggelse 69% (4) Kontaktperson, ambulant forløb 68% (3) Indhold i henvisning 44% (3) Medicinafstemning, indlæggelse 31% (4) Medicinafstemning, udskrivelse 38% (3) Ernæringsscreening 52% (3) Fastsat ernæringsbehov 41% (4) Ordination af kostform 61% (6) Genoptræningsplan 75% (3) Intervention sundhedsmæssig risiko 38% (3) Afsendt epikrise 67% Resultaterne gav anledning til fokuseret journalaudit på ernæringsområdet og medicinafstemning. På de øvrige områder blev det besluttet, at udviklingen følges lokalt ved behov eller afventer yderligere monitorering. Patienttilfredshed omfattede i 2011 kun den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP). LUP 2010 viste, at patienter i både ambulant forløb og under indlæggelse var meget tilfredse med de ydelser, de modtog. HEV lå over landsgennemsnittet på 32 ud af 39 parametre. Der var sket fremskridt på de parametre, der ved seneste LUP blev udpeget som kvalitetsbrist. Tværgående kvalitetsbrist (gældende for både ambulante og indlagte) fandtes indenfor områderne: Information om ventetid ved fremmøde / modtagelse Skriftlig information Livsstilens betydning Personalets håndtering af fejl Kvalitetsrådet besluttede, at afdelingerne selv arbejdede videre med kvalitetsbrist. Arbejdet med LUP fremgår af instruks Monitorering af patientoplevet kvalitet (DDKM), KVALITET OG UDVIKLING. Servicemål omfattede i 2011 forløbstiderne i kræftpakkerne og rettidig udsendelse af epikriser. Øget fokus på efterlevelse af forløbstiderne i kræftpakkerne betød at monitorering af forløbstider startede i uge 43, på baggrund af 3. kvartal 2011, med henblik på kvartalsvis monitorering. De behandlende afdelinger og HL underrettedes systematisk om datakvalitet, resultater og udvikling. Monitorering af rettidig udsendelse af epikriser påbegyndtes også på baggrund af 3. kvartal 2011 med henblik på kvartalsvis monitorering. Også her modtog afdelingerne systematisk om resultater og udvikling Patientsikkerhed En væsentlig del af aktiviteten i 2011 gik med at gøre organisationen parat til og gennemføre akkreditering. Hospitalsenheden Vest blev akkrediteret uden bemærkninger. Der faldt bl.a. bemærkninger om, at hospitalet kunne være stolt af: Måden I tænker og arbejder med kvalitet og patientsikkerhed overalt på sygehuset i en tid med store forandringer Jeres åbenhed, ærlighed, engagement og tolerance Proaktiv holdning til kvalitetsudvikling Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 7

8 Rapport om mønstre og tendenser er en afledt konsekvens af akkrediteringen. De årlige rapporter medvirker til at identificere de områder, hvor der særlig ses brist både lokalt og centralt. Hospitalsenheden Vest har fortsat udfordringer på områder som: Medicinafstemning er et fokuseret indsatsområde i de kliniske afdelingers budget- og udviklingsaftaler (BUA) for Sikker identifikation af patienter er et generelt problem, der ligger udover, hvad Hospitalsenheden Vest kan håndtere. Der er derfor på initiativ af Hospitalsenheden Vest igangsat et regionalt arbejde for tværgående løsninger. Mønstre og Tendensen 2011 Implementering af DPSD2 har betydet etablering af decentral sagsbehandling. Afdelingerne opnår på denne måde større overblik og ejerskab til de utilsigtede hændelser og medvirker til, at der skabes mere holdbare løsninger på sikkerhedsbristene. På baggrund af de nye rapportører fra primær- og praksissektor er der etableret en tværsektoriel samarbejdsgruppe for patientsikkerhed. Patientsikkerhedsorganisationen deltager i projektorganisationen for DNV (Det nye Hospital i Gødstrup) med henholdsvis at inddrage bruger- & borgeraspektet og sikre, at patientsikkerhedsaspektet tænkes med i alle faser af design og byggeprocessen. Der har været afholdt to lokale temadage for patientsikkerhedsnøglepersoner, to netværksmøder for lokale sagsbehandlere, fire intromøder til DPSD2, seks workshops for DPSD2 sagsbehandlere, et regionalt opfølgningskursus for patientsikkerhedsnøglepersoner, et regionalt grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner. Der er udgivet fem nyhedsbreve om patientsikkerhed (se Nyhedsbreve). Der er gennemført 5 patientsikkerhedsrunder i 2011 (se Patientsikkerhedsrunder). På halvårlige møder mellem risikomanager og hospitalsledelse drøftes nye aktiviteter og redskaber, heriblandt redskaberne Global Trigger Tool og Safety Cross, Waste Identification Tool, I patientens Fodspor m.v. Hospitalsledelsen har deltaget i syv ud af otte dyberegående analyser. Der er taget forskellige tværgående initiativer på baggrund af analyserne, eks.: Reformulering af retningslinje for Tidlig opsporing af kritisk sygdom TOKS, Observation af voksne TOKS Fælles retningslinjer for navngivning af afdelinger og afsnit, Institutionens navngivning Retningslinjer for transport af patienter til og fra helikopter, Transport med helikopter Retningslinje for Akut Klinisk Kald (under udarbejdelse) I 2012 arbejdes der videre på patientsikkerhedsområdet med: I patientens Fodspor og en højere grad at inddragelse af patienter og pårørende. Redskabet Waste Identification Tool tages i brug i flere afdelinger. Formålet er at opnå effektive sikre arbejdsgange og minimere gentagelser af samme type UTH er. Der vil blive foretaget fokuserede audit på særligt udvalgte områder (eks. identifikation, medicinafstemning m.v.). Implementering af Kirurgi Sepsis- og Tryksårspakken 3.5. Sektorovergange Sundhedsaftaler Første generation sundhedsaftaler udløb med udgangen af Ændringerne fra første til anden generations aftaler har primært bestået i at reducere omfanget af det skriftlige baggrundsmateriale samt opsætte målsætninger indenfor aftaleområderne i sundhedsaftalerne. Sundhedsaftalen i Region Midtjylland er tredelt i en politisk, en administrativ og en sundhedsfaglig del. Der er tilføjet to nye områder til sundhedsaftalerne: Utilsigtede hændelser i sektorovergange og samarbejde om opgaveoverdragelse mellem sektorerne. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 8

9 3.5.2 Klyngesamarbejdet Der har været afholdt mellem 3-5 møder i alle grupperne. Enkelte møder har været aflyst grundet manglende ledelsesmæssig repræsentation eller dagsordenspunkter. Kvalitet og Udvikling har sammen med kollega fra Plan og Strategi varetaget sekretariatsfunktionerne for al mødeaktivitet. Klyngestyregruppe - eksempler på emner på møder er: Revideret kommissorium for klyngestyregruppen. Tættere samarbejde og effektiv kommunikation mellem kommuner og Hospitaler. Sidsel Vinge udarbejdede hertil et notat om de kommunaløkonomiske konsekvenser af udviklingen idet regionale sygehusvæsen, herunder besparelser. Status over temagrupper, arbejdsgrupper m.v. i klyngeregi og i regionalt regi. Nøgletal og herunder orientering om analyse af variationer i kommunernes forbrug af hospitalsydelser i Region Midtjylland. Valg af kommunal formand for 2012 for Klyngestyregruppen. Klyngestyregruppe har desuden behandlet sager rejst af samarbejdsgrupperne Faglig følgegruppe Faglig følgegruppe har til opgave at arbejde med implementering af de initiativer der tages i Klyngestyregruppen. Samarbejdsgrupper: der er 5 samarbejdsgrupper indenfor områderne: 1) Hjælpemidler, 2) Træning, 3) Indlæggelse og Udskrivning, 4) Sundhedsfremme og forebyggelse herunder den patientrettede forebyggelse samt 5) Gør et godt samarbejde bedre. Hver enkelt gruppe har arbejdet med netop deres fokusområde. Gruppen Gør et godt samarbejde bedre er ændret til Samarbejdsgruppen for utilsigtede hændelser i sektorovergange. Kommissorium og medlemmer i alle grupper kan ses i Sundhedsaftaler e-dok Sundhedsaftaler e-doc Sundhedsaftaler e-dok blev revideret svarende til de nye anden generationsaftaler (se Sundhedsaftaler e-dok.vest) Opfølgende hjemmebesøg DSI har udarbejdet en rapport Delrapport om erfaringer med opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen, som viser, at der samfundsmæssigt er stor gevinst ved at gennemføre opfølgende hjemmebesøg. Med udgangspunkt i de gode erfaringer blev der udarbejdet forslag til igangsættelse af nyt projekt for 2012/2013 med inddragelse af yngre patienter. Indførelse af EPJ har betydet at arbejdsgange ved udvælgelse og information til kommuner skulle ændres Kronikerprogram I forbindelse med implementering af kronikerprogrammerne har der været afholdt Fælles Skolebænk indenfor diabetes 2 og hjerteområdet. Kendetegnende for Fælle Skolebænkene er, at hospital og kommune og delvis almen praksis planlægger sammen, gennemføres sammen og samarbejder i praksis efterfølgende. Desuden har der været afholdt KOL opfølgende temaeftermiddag, hvor emnet var de pårørende til KOL patienter Kronikerkompas Kvalitet og Udvikling har deltaget i undervisning af almen praksis i forløbsprogrammer og herunder hospitalets rolle. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 9

10 3.5.7 Udskrivningskoordinatorer Fremskudt Visitation Herning og Holstebro Kommuner har frem til foråret 2011 haft udskrivningskoordinatorer på Regionshospitalerne Herning og Holstebro. Begge kommuner har indstillet denne funktion, eftersom de skønnede, at der økonomisk ikke var grunde til at bibeholde ordningen. Afdelingerne på hospitalet var meget tilfredse med ordningen Korrespondance meddelelser Kvalitet og Udvikling stod for et projekt, hvor Urinvejskirurgisk afdeling og Holstebro Kommune forsøgte at afprøve elektronisk udskrivningsepikrise. Grundet tekniske problemer i EPJ måtte projektet opgives Lærings-mestring Kvalitet og Udvikling har deltaget i arbejdsgrupper i forbindelse med implementering af Lærings-mestrings konceptet på udvalgte afdelinger. Desuden har Kvalitet og Udvikling deltaget i arbejdsgruppe vedr. den kvalitative evaluering af Lærings-mestrings konceptet. Se yderlig: cfk-folkesundhed og kvalitetsudvikling MedCom projekt Kvalitet og Udvikling har deltaget i afprøvning af funktionsevne vurdering i forbindelse med MedCom standard ved udskrivelse som et pilotprojekt for implementering af MedCom standarder i 2012/ Personaleændring Sundhedsaftalekonsulent Ulla Rasmussen, Plan og Strategi valgte i sommeren 2011 at gå på pension. Ditte Rask Rasmussen blev ansat pr. 1. oktober E-dok og øvrigt IT Dokumentstyring e-dok Netværket af e-dok nøglepersoner har afholdt et netværksmøde i Da der var sammenfald af emner, blev det afholdt som et fællesmøde med kvalitetskoordinatornetværket. Den lokale e-dok styregruppe Vest har holdt 4 møder i løbet af Følgende emner har været på dagsordenen: Drøftelse af e-dok ifm. organisatoriske omstruktureringer som følge af besparelser, hvor funktioner fra en afdeling, skal overføres i regi af en anden afdeling. Tilslutning/behovet for IT-workshops (tidligere e-dok skrivestuer). Ny portal med udvidede søgemuligheder. Regionalt blev Brugergruppen nedlagt i foråret e-dok koordinatorerne fra hospitalerne i RM har dog valgt forsat at mødes i et uformelt netværk for at dele viden og sparre med hinanden. Sidst på året besluttede den regionale e-dok styregruppe at udvide styregruppen med et antal daglige brugere af e-dok fra klinikken. Den regionale e-dok styregruppe har prioriteret følgende udviklingsprojekter for e-dok: Ny og større serverkapacitet. Ifm forberedelserne til eksternt survey i foråret 2011 opstod der performance problemer. Udvikling af en e-dok APP til android. Ny portal med forbedrede søgemuligheder. Styregruppemøder. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 10

11 3.6.2 Statistik for dokumentproduktionen Udviklingen i antal godkendte e-dok dokumenter afspejler forberedelserne til eksternt survey i Region Midtjylland i foråret Udvikling i antal godkendte e-dok dokumenter Hospitalsenheden Vest Region Midtjylland jan-10 jan-11 jan-12 HEV-Fælles, antal godkendte e-dok dokumenter HEV-Fælles jan-10 jan-11 jan Fælles tværgående dokumenter for HEV Strategien for dokumenter i HEV-Fælles har været først og fremmest at sikre tilstedeværelse af de tværgående dokumenter, der skulle understøtte akkrediteringsforberedelserne. Inden akkrediteringsbesøget var alle relevante tværgående HEV-Fælles dokumenter godkendte. Dokumenter i HEV-Fælles er karakteriseret ved, at de er relevante for to eller flere afdelinger. Hospitalsledelsen er juridisk godkender på de udarbejde politikker, retningslinjer og instrukser. Afdelingsledelserne får HEV-Fælles dokumenter til læsekvittering og har derefter ansvaret for at implementere i egen afdeling Projekter Epikrise- henvisningsprojektet Initiativet blev taget af KVALITET OG UDVIKLING i samarbejde med cheflæge Jens Friis Bak i sensommeren 2011 på baggrund af, en analyse af et antal rapporterede utilsigtede hændelser har vist, at der for nogle patientgrupper er et behov for, at epikriser fra hospitalsafdelinger Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 11

12 kommer hurtigere ud til den praktiserende læge, samt at epikriserne får et mere målrettet indhold. Derudover er der behov for at få tydeliggjort, hvordan specialerne på hospitaler kan vejlede praksis i særlige forløb. Der er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) rapporteret et antal hændelser, hvor mistanke om alvorlig sygdom hos patienten ikke fuldt ud er afspejlet i henvisningen. Hospitalerne har derfor ikke kunnet få overblik over hvornår, der skulle reageres akut. Datatræk fra InfoRM november 2011 synliggør, at flere afdelinger har udfordringer med krav til epikrisens udsendelse og indhold. Der blev i efteråret holdt planlægningsmøder med repræsentanter for Nære Sundhedstilbud, som også blev aktører i projektet mhp. implementering af forbedringstiltag til hele regionen. Projektet har til formål at: opnå fælles forståelse for krav til indhold af epikriser og henvisninger, og analysere og komme med forslag til, hvordan kvaliteten i epikriser og henvisninger kan forbedres, med henblik på at understøtte sammenhængende og patientsikre forløb mellem den praktiserende læge og hospitalet. Det første styregruppemøde afvikles i januar Forbedring af patientidentifikation I april 2011 behandlede Kvalitetsrådet for Sundhedsområdet i Region Midtjylland et forslag fra Hospitalsenheden Vest om at nedsætte en arbejdsgruppe til at analysere problemerne vedrørende mangelfuld patientidentifikation nærmere og undersøge hvilke tekniske løsninger, der er etableret eller kan etableres, så sundhedsydelse og patient kombineres korrekt første gang. Forslaget stammede fra den analyse af mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser, som indgik i forberedelserne til akkrediteringen. Hospitalsenhedens kvalitetsråd havde behandlet resultaterne i februar, og da drøftelserne til en vis grad fokuserede på elektroniske hjælpemidler stregkoder, som regionen har ansvaret for, besluttede rådet at foreslå en fælles regional indsats. Det regionale kvalitetsråd besluttede, at Sundhedsinformatik skulle indkalde relevante parter fra hospitalerne samt IT-afdelingen til en arbejdsgruppe. Emnet skulle være sikker patientidentifikation generelt, og gruppen skulle gennemgå problemområdet og de forskellige løsningsmuligheder. Kvalitetsrådet forventede, at arbejdet også skulle rumme anbefalinger, der kan indgå i arbejdet med en regional retningslinje for patientidentifikation. Hen over sommerferien blev der sammensat en gruppe bestående af repræsentanter for hospitalerne og psykiatrien dels patientsikkerhedsfolk, dels folk med indsigt i klinisk IT. Det første møde blev holdt den 7. oktober I dette arbejde har Kvalitet og Udvikling været repræsenteret samt en fra KIT og en fra klinisk biokemisk afdeling. Arbejdsgruppen har analyseret de rapporterede utilsigtede hændelser i 2010 og har identificeret 22 problemområder og 25 kendte metoder til at imødegå disse. På en del områder er der allerede forbedringsarbejder i gang i regionen. Fem områder er gennemgået nøjere: Identifikation ifm. intern transport af patienter Medicinadministration Korrekt mærkning af prøvemateriale Korrekt mærkning af henvisninger, recepter, tåsedler og andet papir Erstatnings cpr-numre. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 12

13 Gruppen har beskæftiget sig med realistisk mulige tekniske løsninger på kort sigt stregkoder og integration i MidtEPJ. Det understreges, at teknologiske løsninger ikke kan stå alene, men må følges op af ledelsesforankrede indsatser, så holdninger, arbejdsgange osv. følger med. Der findes et potentiale for at inddrage patienter og pårørende yderligere i at tage medansvar for korrekt identifikation af patienter i tråd med generelle tiltag for at skabe øget partnerskab med patienter. Gruppen konkluderer: Der bør nedsættes en arbejdsgruppe til at revurdere behovet for fælles regionale retningslinjer. Det drejer sig især om: o o o Regional standardisering af stregkoder anvendelse, apparatur, arkitektur mv. Patientidentifikation ved intern transport EPJ-forhold: Elektroniske løsninger, der minimerer brug af papir Erstatnings cpr-numre Der bør udarbejdes et regionalt E-læringsprogram om korrekt patientidentifikation. Der bør overvejes en regional kampagne for sikker patientidentifikation hensigtsmæssigt ifm. politikker til at inddrage patienter og pårørende Brugerinddragelse I foråret 2011 udformede Kvalitet og Udvikling det første udkast til en strategi for patientinddragelse. Der er arbejdet videre med dette udkast, så der i 2012 kommer en politik for samarbejde med patienter og pårørende samt en retningslinje for tilgængelighed. I efteråret 2011 hvor formuleringen af BUA-målene for 2012 blev igangsat, blev besluttet, at et mål skulle relatere sig til den regionale kvalitetsstrategis spor om patienten som partner. Det betyder, at Kvalitet og Udvikling støtter afdelingerne i at udarbejde relevante mål og indsatser i En række afdelinger har allerede initiativer i gang. Dagkirurgisk Enhed i Herning har indsamlet 300 postkort, patienter har udfyldt efter ophold i afsnittet. Det har givet en række ideer til, hvad afsnittet skal arbejde videre med i sær i forhold til skriftlig information og venteforhold. Dialyseafsnittet i Holstebro har arbejdet med en større grad af brugerinvolvering under selve dialysen, så borgeren får oplevelsen af i højere grad at være en ressource, der magter egen sygdomsbehandling i højere og højere grad. Siden efteråret 2010 har været etableret bruger-borgermøder i forbindelse med byggeriet af DNV Gødstrup. I oktober 2011 blev holdt møde i Vildbjerg Sportscenter. Læs mere her: materiale fra bruger-borgermøde. Der blev vedtaget, at i 2012 skulle afholdes to møder, idet byggeprocessen går i en fase, hvor inddragelsen bliver på helt konkret plan i forhold til funktioner og indretning. Hospitalsenheden Vest har tilfredsstillende LUP-resultater indsamlet i efteråret Sammenlignes resultaterne for de ambulante forløb i 2011 med 2010 og 2009 ses en lille fremgang. Flere patienter er i efteråret 2011 tilfredse med de ydelser, de har modtaget ved ambulant behandling i HEV end i 2010 og For de indlagte forløb ses ingen forskel fra 2010 til De 13 afdelinger, der har bidraget til LUP-2011, skal dagsordensætte rapporterne i relevante fora og udvælge mindst ét område med en uoptimal score og iværksætte tiltag til forbedring. Kvalitet og Udvikling indsamler fortsat information om udvalgte områder, tiltag og resultater så Kvalitetsrådet, HL og andre interessenter kan orienteres. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 13

14 I sommeren 2011 blev det muligt for patienter og pårørende at indrapportere utilsigtede hændelser til DPSD2. Ved udgangen af 2011 var der kommet to rapporter. Rapporterne behandles af afdelingerne som andre sundhedsfaglige rapporter. Der kvitteres overfor patient og pårørende, at sagen drøftes i afdelingen mhp. læring og forebyggelse af lignende hændelser. Der har ikke fra Patientombuddets (POB) side været igangsat en informationskampagne til borgere i Danmark om muligheden for at rapportere. Dette er efterspurgt flere gange fra Faglige Følgegruppe for Patientsikkerhed i Region Midtjylland. POB`s begrundelsen herfor er manglende økonomi til det Akkreditering Forberedelse og afvikling af eksternt survey Akkrediteringsforberedelserne blev intensiveret ultimo 2010 med eksternt survey for øje i marts Kvalitet og Udvikling planlagde og afviklede forberedende aktiviteter for såvel afdelings- som på hospitalsniveau. Forberedende aktiviteter på hospitalsniveau: Nedsættelse af grupper til tværgående sessioner Afholdes af formøder til tværgående sessioner Udarbejdelse af materiale til surveyors Detaljeret plan for aktiviteter i uge 13 (surveyplan) Forberedende aktiviteter på afdelingsniveau: Deltagelse af akkrediteringskonsulenter i afdelingernes kvalitetsudvalgsmøder Hjemmeside med informationer om forberedelser og opfølgning på dagene under eksternt survey Netværksmøde for kvalitetskoordinatorer, 2. februar 2011 og 17. marts 2011 Afvikling af temadag for kvalitetsudvalgene 3. marts med temaerne: Eksternt survey i Hospitalsenheden Vest: - gennemgang surveyplanen for uge 13 - kvalitetsudvalgets roller og opgaver - de eksterne surveyors Erfaringer fra Region Nordjylland v/dorthe Trabjerg, Kvalitetsenheden Sygehus Vendsyssel Hospitalsenheden Vest havde sit første eksterne survey i marts Survyteamet bestod af 7 uddannede IKAS-surveyors og to surveyors, som var under oplæring. Surveyteamet havde hovedkontor i Herning. Matriklerne i Holstebro og Lemvig havde surveybesøg 3 ud af 5 dage. Afslutning på eksternt survey Fredag 1. april 2011 bekendtgjorde ledende surveyor, Bente Rasmussen, at Hospitalsenheden Vest ville blive indstillet til akkreditering uden bemærkninger. Akkrediteringsnævnet godkendte indstillingen i juni, og HEV var dermed akkrediteret uden bemærkninger, som det første offentlige hospital i Danmark. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 14

15 Surveyteamets tilbagemelding i hovedtræk: Hvad kan I være stolte af? Måden I tænker og arbejder med kvalitet og patientsikkerhed overalt på sygehuset i en tid med store forandringer Jeres åbenhed, ærlighed, engagement og tolerance Proaktiv holdning til kvalitetsudvikling Pakkeforløb med forløbsansvarlige tilknyttet Samarbejde med primær sektor Tværfagligt samarbejde og dialog Hygiejne Opmærksomhedspunkter Ajourføring af funktions- og stillingsbeskrivelser Vedligeholdelsestræning i elementær brandbekæmpelse Personfølsomme data Udaterede papirkopier Dokumentation af informeret samtykke Opbevaring af selvadministreret medicin Anvendelse af flere medicinsystemer Kvalitetsorganiseringen Brug af sundheds IT Efter eksternt survey På baggrund af surveyrapporten blev der udarbejdet handleplaner for de identificerede kvalitetsbrist. Handleplanernes udførsel overvåges af kvalitetsrådet. Der er afholdt i alt 6 kvalitetsrådsmøder i Kvalitetskoordinatornetværket har været samlet yderligere to gange i 2011, hvor temaerne har været Opfølgning på det eksterne survey Fokus på udfordringer vedr. dokumentstyring. Med udgangen af november 2011 blev der planmæssigt afholdt selvevaluering og journalaudit. Tværgående kvalitetsbrist blev forelagt kvalitetsrådet, som prioriterede og godkendte handleplanerne. Kvalitet og Udvikling har opdateret akkrediteringsplanen for HEV for perioden og har ifm. udsendelse af høringsmaterialet til DDKM version 2 udarbejdet første udkast til en monitoreringsplan for organisationen. Staben Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest 15