Arbejdsgrundlag for Projektorganisation for sygehusbyggeri Fremtidens sygehusbyggeri. 2.0 Fremtidens gode patientforløb 4

Transkript

1 1.0 Indledning Kunst og arkitektur Fremtidens gode patientforløb Medicinske patientforløb Diabetes sukkersyge 2.12 KOL rygerlunger Pneumoni lungebetændelse Hjertemedicinske patientforløb Iskæmisk hjertesygdom AMI-Blodprop i hjertet Neurologiske patienntforløb Epilepsi kramper Apopleksi blodprop/blødning i hjernen Mave- tarm kirurgiske patientforløb Kolorektal cancer tyktarms og endetarmskræft Akut abdomen akutte mavesmerter Mamma cancer brystkræft Ortopædkirurgiske patientforløb Hoftealoplastik Hoftenære brud Gynækologisk/obstetriske patientforløb Hysterectomi og prolaps fjernelse af livmoder Den normale fødsel Pædiatrisk patientforløb Det febrile barn børn med feber Patienten med kronisk sygdom Fremtidens seng og sengestue Fælles akut Modtagelse(FAM) Tværgående sygehusfunktioner Operationsstuen Anæstesi/Intensiv/Opvågning Billeddiagnostik røntgen Laboratorium Fremtidens terapiafsnit Forskning og uddannelse 52 1

2 7.0 Service og logistik Apotek og medicinforsyning Bespisning/kost Sterilfunktion Tekstilservice Administration Velfærd Grund, bygninger og teknologi Grund og bygninger Tekniske anlæg og forsyninger Medicoteknik IT og kommunikation Parkering 67 2

3 1.0 Indledning 01. januar 2008 blev projektorganisation for sygehusbyggeri etableret. En af de første opgaver var at sikre faglige input til sygehusenes gennemførelsesplan for akutte patienter samt planlægning af nyt sygehusbyggeri. I foråret 2008 blev der nedsat 32 idè- og planlægningsgrupper. De overordnede temaer var: Det gode patientforløb hvor 14 specifikke patientforløb er beskrevet indenfor områderne: - Medicin (diabetes 1-2 (sukkersyge), KOL (rygerlunger) og Pneumoni (lungebetændelse) - Kardiologi (iskæmisk hjertesygdom (blodprop i hjertet) - Ortopædkirurgi (hoftealoplastik (nyt hofteled) og hoftenære brud) - Organkirurgi (kolorektalcancer (kræft i tyktarm og endetarm), akut abdomen (akutte mavesmerter) og mammacancer (brystkræft) - Neurologi (epilepsi (kramper) og apopleksi (blodprop/blødning i hjernen) - Gynækologi/Obstetrik, hysterectomi (fjernelse af livmoder) og normal fødsel, - Pædiatri,febrile børn. Patienten med kronisk sygdom er beskrevet af projektorganisation for sygehusbyggeri med afsæt i Sundhedsstyrelsens rapport patienten med kronisk sygdom og Region Syddanmarks Kronikerstrategi. Teknologi og IT, Tværgående sygehusfunktioner, logistik og tekniske anlæg, servicefunktioner og fysiske rammer er andre temaer der er beskrevet af Idè- og planlægningsgrupperne. Akutcenter for etablering af Fælles Akut Modtagelse(FAM) forventes færdig ved udgangen af 2008 Ide-og planlægningsgruppernes notater er grundlag for dette arbejdsnotat. Alle notater kan i sin fulde ordlyd findes på hjemmesiden Kunst og arkitektur Det anbefales, at der ved opførelse af de nye sygehuse bør indgå overvejelser om evidensbaseret design. Ved evidensbaseret design giver kunsten muligheder for, at patienterne kan lade sig abstrahere fra de stressfyldte rationelle teknologiske omgivelser. Kunsten kan give rummene på et sygehus karakter og herved give patienterne en mental oplevelse. Der må dog stilles krav til, at kunsten tænkes ind i konteksten, og udelukkende medvirker til en positiv stimulering. Evidens baseret design Ved opførelsen af de nye sygehuse i regionen vil det være oplagt, at der med udgangspunkt i evidensbaseret design fokuseres på anvendelsen af kunst og arkitektur i et samspil for at skabe helbredsstimulerende omgivelser. En helt ny forskningsgren har beskæftiget sig med kroppens reaktion på stress. Ifølge forskningen er der sammenhæng mellem vores psykiske tilstande og vores immunforsvar og dermed også helbredelsesprocessen. Immunforsvaret nedsættes, og helbredelsesprocessen forsinkes, når kroppen udsættes for stressfaktorer såsom støj, dårlige lysforhold, uhensigtsmæssig arkitektur samt indretning, manglende positiv stimulering af sanserne mm. På hospitalerne er det derfor afgørende at undgå stressfaktorer, der kan få negativ indvirkning på kroppens helbredelsesproces. Også i forhold til personalet er det vigtigt at have fokus på omgivelserne, da en reduktion af stressfaktorerne på sygehusene ligeledes vil have en gavnlig effekt på personalets trivsel. Det er herunder vigtigt, at omgivelserne på sygehusene også målrettes personalet såvel som patienterne. Evidensbaseret design arbejder netop med at dokumentere, hvordan de fysiske omgivelser kan reducere stresspåvirkningen. 3

4 Det amerikanske Center for Health Design har netop gennemgået litteraturen med henblik på at dokumentere, at de fysiske omgivelser samt æstetik betyder noget for miljø og helbredelse. Der var så mange fund over at de nu har introduceret begrebet»evidensbaseret design, der efter centrets mening bør have lige så stor fokus som evidensbaseret medicin. Evidensbaseret design har fokus på, at vi skal tage vores sanseoplevelser alvorligt og lade dem få indflydelse på, hvordan vi skaber bedre omgivelser. Her tilbyder kunsten en mulighed for, at patienterne kan lade sig abstrahere fra de stressfyldte rationelle teknologiske omgivelser. Kunsten kan give rummene på et sygehus karakter og herved give patienterne en mental oplevelse. Der må dog stilles krav til, at kunsten tænkes ind i konteksten, og udelukkende medvirker til en positiv stimulering. Kunsten skal udfordre, overraske og samtidig sikre ro og sammenhæng, der kan understøtte hospitalets opgave fra vugge til grav. Der skal etableres Stressfri Zoner, hvor helbredende musik, farver og kunst kan gøre en forskel. Med denne tankegang bliver det muligt at stille anderledes krav til arkitekterne, der kan påtvinges en stillingtagen på en anderledes måde. I stedet for blot at give et forudsigeligt svar på kvadratmeterstørrelser, materialer, angivelse af lys mm., skal der også formuleres krav i kvalitative vendinger. Disse termer kalder på kunstneriske oplevelsesmæssige fortolkninger af de følelser, som netop dette rum skal stimulere. Kunst begrænser sig i forlængelse heraf ikke blot til malerier på væggene, men indgår i den fysiske helhed på hospitalet det være sig farver på vægge, udsmykning, rumudformning, måden, man bruger teknologi på, musik, brugen af planter, udendørs og indendørs haver, skulpturer mm. Derfor er det afgørende, at kunsten bliver indtænkt i byggeriet allerede i startfasen, så arkitekter og kunstnere løbende kan inspirere hinanden og i et samarbejde opnå nogle helstøbte og harmoniske omgivelser. Anbefalinger Indtænke brugen af evidensbaseret design Kunsten skal bidrage til positiv stimulering af sanserne Brugen af kunst skal være patient orienteret Brugen af kunst skal være personale orienteret Der skal anvendes en bred definition af kunst (farver på vægge, udsmykning, rumudformning, måden, man bruger teknologi på, musik, brugen af planter, udendørs og indendørs haver, skulpturer mm.) Der skal sikres sammenhæng mellem byggeriet i sin helhed og anvendelsen af kunst Når man inddrager kunst m evidensbaseret design som præmis, forudsætning indledningsvist i byggefase etableret samarbejde ml. arkitekter, indretning mm. Dette arbejdsnotat samler de mange ideer og mulige perspektiver, der på ideoplægsniveau kan give retning for de kravsspecifikationer der skal være gældende for fremtidens sygehusbyggerier af høj funktionel og kvalitetsmæssig standard, og som er fremtidssikret i driftsmæssig, miljømæssig og energimæssig henseende. 2.0 Fremtidens gode patientforløb Fremtidens gode patientforløb tager udgangspunkt i best practice Visionerne kan sammenfattes til følgende: Patientfokuseret forløb Høj professionel kvalitet Reduceret ventetid Booking overholdes kontinuitet for såvel patienter som medarbejdere i forhold til planlægning, information og handlinger o sammenhængende patientforløb 4

5 o familieorienterede forløb tværfaglig og tværsektoriel samarbejde sundhedsfremme under reel hensyntagen til den enkeltes behov fleksible beredskaber omkostningseffektivt Reduktion i liggetid/omlægning til ambulant behandling Hensigtsmæssig arbejdsdeling mellem kommune, praksis og sygehus og hensigtsmæssigarbejdsdeling mellem faggrupper Ændringer og forbedringer som er realistiske på kort - og/eller mellemlang sigt 2.1 Medicinske patientforløb Diabetes - sukkersyge Diabetespatienter kan være indlagt med aktionsdiagnosen diabetes eller med anden aktionsdiagnose og bidiagnosen diabetes. Her er taget udgangspunkt i patienter med aktionsdiagnosen diabetes, således at dimensioneringen omfatter patienter, der indlægges akut og får aktionsdiagnosen diabetes. I 2007 lå patienter med aktionsdiagnosen diabetes sengedage på sygehuse i Region Syddanmark Det er estimeret, at patienter med bidiagnosen diabetes i 2007 havde sengedage på regionens sygehuse. Patienterne med bidiagnosen diabetes har været indlagt på eksempelvis kardiologiske, nefrologiske og neurologiske afdelinger. Under forudsætning af, at patienter med bidiagnosen diabetes alligevel modtager behandling efter deres aktionsdiagnose, herunder overvejende på andre afdelinger/afsnit, er der her set bort fra dem i forbindelse med dimensionering af sengedage til diabetes. Prognoser viser, at antallet af patienter med diagnosen diabetes vil stige kraftigt de kommende år. Ifølge en ny undersøgelse af professor, overlæge dr. med. Anders Green fra Syddansk Universitet kan det forventes, at der i år 2025 vil være mellem og diagnosticerede diabetikere i Danmark 1. Organisering og dimensionering bør derfor tage hensyn til, at såvel forekomsten af nydiagnosticerede patienter som det samlede antal patienter vil stige. Arbejdsgruppen har udarbejdet bud på en fremtidig organisering af diabetesområdet for henholdsvis indlagte patienter og ambulante patientkontakter. 1 5

6 Diagram 1 Fremtidens forløb for indlagte patienter 25%, alle specialer Akut modtageafsnit timer 50% hjem Ambulatorium Karkirurgisk 25% Medicinsk vaskulært sengeafsnit Kardiologisk Endokrinologisk Apoplexi Udskrives til hjem/praktiserende læge Ortopædkirurgisk Nefrologisk Forklaring til diagram 1 Flest patienter vil blive indlagt akut. Af disse: vil ca. 50% kunne tage direkte hjem fra den akutte modtageafdeling til den praktiserende læge og en forbedret hjemmepleje (døgnpleje, telemedicin, væskebehandling, aflastningspladser/akutteam m.v.). vil ca. 25% af diabetespatienterne kunne udskrives til subakut, kortvarig opfølgning i ambulant regi. vil ca. 25% blive indlagt på et specielt medicinsk vaskulært sengeafsnit med specialer såsom nefrologi, endokrinologi, neurologi, kardiologi. Afsnittet skal have nem adgang til billeddiagnostisk udstyr, laboratorium, røntgen, klinisk biokemi og videokonferenceudstyr. Der skal tillige være kirurgisk ekspertise på sengeafsnittet, eksempelvis karkirurger og ortopædkirurger. 6

7 Diagram 2 Fremtidens ambulante forløb Arbejdsgrundlag for Sygeplej erske Diætist Undervisning Psykolog Type 1 og 2 Læge Socialrådgiver Fodterapeut Øjenlæge Fællesambulatorium Sår Nyre Dialyse Kardiovaskulær Gravide Egen læge Forklaring til diagram 2 Patienterne ses kun ved behov i ambulatoriet. Som udgangspunkt kontakter patienten selv de behandlere som patienter har behov for at konsultere, dvs. diabetesambulatoriet, kommunen, øjenlægen etc. Den regelmæssige 3 måneders kontrol skal afskaffes og erstattes af behovsbestemte kontroller. Der skal være mulighed for akut ambulatorium og der bør være mulighed for aftentider. Ambulatorierne tilser kun regelmæssigt de komplicerede tilfælde (dvs. patienter med udtalte komplikationer), de patienter hvor der er store afvigelser i behandlingen og hvor patienten ikke er i stand til at håndtere en vidtgående grad af egenomsorg/-behandling. Det er forventningen, at forløbene vil medføre, at der kan allokeres flere ressourcer til de sårbare (ressourcer, som tages fra de ressourcestærke). Personer med nyopdaget diabetes, som ikke har akutte komplikationer, bør kunne tilbydes ambulant opstart. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at kommunernes rolle ikke er beskrevet her, selvom kommunerne kommer til at spille en rolle i de fremtidige forløb. Kommunerne kan eksempelvis overtage visse opgaver eller dele af et forløb fra sygehusene. Det er sygehusenes ansvar at sikre, at det sker fagligt forsvarligt. Type-1 diabetikere i ambulant forløb: Ved debut er det vigtigt at patienten bliver klædt rigtigt godt på i forhold til håndtering af sygdomsforløbet, for derefter skal langt de fleste patienter i udstrakt grad håndtere deres eget sygdomsforløb. Dette kræver en meget grundig grunduddannelse af patienterne (livslang undervisning). Patienterne skal eksempelvis selv tage blodprøver, indsende dem til laboratoriet og checke resultatet på diverse databaser. Patienten skal også selv tage blodtryk, mens øjenscreeening sker på sygehus eller hos praktiserende øjenlæger. Der skal være mulighed for at sygehuset samler patienter op, hvor der ikke er indrapporteret prøver etc. og hvor der er begyndende komplikationer og dysregulering. Der skal etableres fællesambulatorier til de mest komplicerede tilfælde. Type 1 diabetikere skal tilbydes muligheder for mail- og telefonkonsultationer i forbindelse med kontakt til sygehuset. Patienterne skal selv kunne booke en tid, når behovet opstår. IT-kommunikationsvejen går mellem patienten og specialisten. Type-2 diabetikere i ambulant forløb: Sygehusene påtager sig hovedansvaret for at sikre, at kvaliteten er fagligt tilfredsstillende, hvor kommunen laver patientskoler etc. Ved debut er det vigtigt, at patienten bliver klædt rigtigt godt på i forhold til håndtering af sygdomsforløbet, for derefter skal langt de fleste patienter i udstrakt grad håndtere deres eget sygdomsforløb. Dette kræver en meget grundig grunduddannelse af patienterne (livslang undervisning). Patienterne skal eksempelvis selv tage blodprøver, indsende dem til laboratoriet og checke resultatet på diverse databaser. Patienten skal også selv tage blodtryk, mens øjenscreeening sker på sygehus eller hos praktiserende øjenlæger. 7

8 Den ambulante patient med type 2-diabetes går som udgangspunkt hos egen læge, men yder også en høj grad af selvundersøgelse etc. Hvis patienten har behov for tilbuddene på diabetesklinikken, henvises denne fra egen læge, dvs. patienten kan ikke som udgangspunkt selv kontakte specialisten. Hvis der er behov for at patienten kommer ind på sygehuset og får taget prøver, skal der gives svar samme dag. Hvis den praktiserende læge har behov for rådgivning fra specialister stiller sygehuset coaching til rådighed. Ambulatoriet skal ligge i fysisk nærhed af de forskellige faggrupper. Personerne i diabetesteamet skal ligeledes være placeret i fysisk nærhed af hinanden. IT-kommunikationsvejene går mellem patienten og den praktiserende læge og mellem den praktiserende læge og specialisten på sygehuset. Man kunne endvidere forestille sig et telemedicinsk samarbejde mellem sygehusspecialister og praktiserende læge/hjemmepleje. Endelig peger arbejdsgruppen på muligheden for, at der etableres en ordning, så de praktiserende læger kan modtage undervisning ved diabetesambulatorierne. Eksempelvis ved at alle praksislæger får tilbudt en dag i diabetesambulatorium som led i undervisningen af almen praksis. I 2007 var der i alt indlæggelser på sygehuse i Region Syddanmark med diabetes som den primære årsag til indlæggelsen. Indlæggelserne havde en gennemsnitlig varighed på 6,17 dage. Det samlede antal sengedage var Det er arbejdsgruppens vurdering, at der over de næste 10 år må forventes færre indlæggelser måske en reduktion svarende til 50 pct. Det skyldes bl.a. en tidligere diagnosticering i almen praksis og en forøget ambulant aktivitet særligt for type 2-patienter. Endvidere forventes den gennemsnitlige liggetid at blive reduceret. En skønnet reduktion i antal sengedage på 50 pct vil svare til færre sengedage årligt, hvilket svarer til 18 færre senge ved en belægningsprocent på 85. Dette skøn baserer sig på aktionsdiagnoser, idet der her er set bort fra patienter med diabetes som bidiagnose. Det er estimeret, at patienter med bidiagnosen diabetes i 2007 opholdt sig sengedage på regionens sygehuse. I bilag 5 vises opgørelse over antal sengedage i 2007 for indlagte patienter i Region Syddanmark med aktionsdiagnosen diabetes samt et estimat for antal sengedage for patienter med bidiagnosen diabetes. Der må fremover forventes flere og ældre diabetikere som følge af længere overlevelse med diabetes, samt flere yngre diabetikere på grund af livsstilsændringer. Der må ikke forekomme indlæggelser begrundet i plejebehov. Skema 3: Dimensionering for indlagte patienter med diabetes som aktionsdiagnose Region Syddanmark 2007 Best practice År Præmisser i 2008 Antal indlæggelser Skift fra indlæggelse til ambulant besøg Tidligere diagnose hos almen læge vil reducere antal indlæggelser Antal patienter Færre Se ovenfor Antal type 1-patienter Lille andel af pt. Uændret Uændret? Antal type 2- patienter Hovedvægt af pt. Uændret Færre Se ovenfor Gennemsnitlig liggetid 6,17 dage 6,17 (uændret) Kortere Generelt kortere. Nogle (typisk ældre) patienter vil dog være mere behandlingskrævende og ligge længere tid Antal sengedage (uændret) Forudsætning på fald på 50 % i samlet sengedagsforbrug. 8

9 Antal senge (kapacitet) (uændret) 18 Belægningsprocent på 85. Beregnet ud fra aktionsdiagnoser. Som tidligere anført forventes i de kommende år en stigning i antallet af personer med diabetes, særligt type 2 patienter. Det forventes, at flere patienter overgår fra indlæggelsesforløb til ambulant regi fremover. Som følge heraf samt som følge af den generelle stigning i antal diabetespatienter, forventes kapaciteten for lokaler og personale at skulle øges med ca. 25 pct. Dimensionering af ambulant aktivitet Region Syddanmark 2007 Best practice År Præmisser i 2008 Antal besøg Stigning på 25% Skift fra indlæggelse til ambulant besøg Dog flere korte besøg Antal patienter Stigning på 25% Stigning i antal type 2 pt. Antal type 1-patienter Lille andel af pt. Uændret Uændret? Antal type 2- patienter Hovedvægt af pt. Uændret Stigning på 25% Stigning i antal type 2 pt. Skift til mere ambulant behandling Lokalebehov til ambulant aktivitet Personalebehov til ambulant aktivitet Nuværende Øget Øges med 25 pct. Der vurderes behov for ansættelse af flere faggrupper Nuværende Øget Øges med 25 pct. Behov for ansættelse af flere endokrinologer, fodterapeuter, psykologer og socialrådgivere Det forventes, at der vil være en række behandlingsmæssige gevinster som følge af tidligere opsporing og mere veltilrettelagte patientforløb. Stigningen i antallet af personer med diabetes må dog samlet set forventes at medføre et stigende antal ambulante kontakter. I forbindelse med udvikling af patientkontakter og øget anvendelse af IT i patientforløbet må det forventes, at ambulante patientkontakter i højere grad vil kunne varetages via telefon, e-post og telemedicin, således at den gennemsnitlige ressourcemæssige belastning af den enkelte kontakt reduceres. Samlet set vurderes den ressourcemæssige belastning ved ambulante kontakter i sygehusvæsenet dog øget med 25 pct. over de kommende 5 10 år. På baggrund af undersøgelser (endnu ikke udkommet artikel) forventes det, at en tredjedel af diabetespatienterne fortsat vil skulle have kontakt til sygehuse, mens to tredjedele forventes udelukkende at kunne kontrolleres i almen praksis. Det forventes, at patienter som følge af blandt andet IT-udviklingen, og herunder øget brug af telemedicin, fremover vil kunne indtage en mere aktiv rolle i monitoreringen af eget patientforløb. I afsnit 5.5 gives et overblik over fordeling af ansvar for delelementer i patientforløb for diabetespatienter. Det bør sikres, at der er en endokrinologisk afdeling på hvert akutsygehus. Denne afdeling bør have et fuldt bemandet diabetesafsnit (med medicinsk vaskulært sengeafsnit svarende til beskrivelsen under 5.2) og et fuldt bemandet diabetesambulatorium med læger, sygeplejersker, diætister, fodterapeut og psykolog. Der er kun få diabetesklinikker (sygehuse), som i dag lever op til denne bemanding. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Som nævnt ovenfor forventes patienter fremover at kunne indtage en mere aktiv rolle i monitoreringen af eget patientforløb. Nedenfor gives et overblik over forslag til fordeling af ansvar for delelementer i patientforløb for diabetespatienter. 9

10 Fremtidig IT-anvendelse og kvalitetssikring Patient/stedfortræder Ansvarlige Egen læge, egen øjenlæge, diateam, andre afdelinger Behandlere, kvalitetsudviklere, forskere Diabetesdagbog Aftalekalender med reminderfunktion Insulin-algoritmer Egne data i EPJ tilgængelige Produktion og læsning af e- konsultation Patientinformationer til print/link Hjemmearbejde Fælles EPJ-platform Basisdata med grundanamnese Løbende standarddata (registreringer fra patient, diabehandlere, biokemi, specialafdelinger) Klar opgavefordeling Beslutningsstøtte via faglige vejledninger Platform for e-konsultationer Direkte (konfrontations-)arbejde med patienter Overblik behandlingskvalitet Generering eller rekvirering af Anonymiserede rapporter Lister til invitation af udeblevne Specifikke rapporter til brug for kvalitetsudvikling/forskning Indberetning til nationale/regionale databaser Grundlag for coaching af Patientarbejde praksislæger uden patienter (uden konfrontation) Det vurderes, at fremtiden byder på store telemedicinske muligheder. Af disse kan nævnes: - Telekonferencer mellem diabetessygeplejerske, lægehus og diabetesklinik - Sårbehandling: Samarbejde mellem telemedicinsk sårcenter og primærsygepleje - Blodsukkerkontroller via EPJ-platform - Øjenscreening: Telemedicin, lokalsygehus OUH - Billeddatabase: Samarbejde mellem øjenlæge og OUH - Generelt: Telemedicinsk samarbejde mellem nefrolog/andre speciallæger og diabetesklinik. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen endvidere på behovet for en fælles kvalitetsdatabase på diabetesområdet, et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger samt et forbedret EPJ-system med integration til diabetesdatabase og direkte indrapportering til NIPdatabase for diabetesområdet. Det er desuden et generelt problem, at der mangler et opdateret (og gerne edb-baseret) informationssystem om patienternes aktuelle medicinstatus fælles for almen praksis og ambulatorier. 10

11 Arbejdsgruppen konkluderer vedrørende: Arbejdsgrundlag for De nuværende diabetesforløb: - at de nuværende patientforløb for diabetespatienter på regionens sygehuse i princippet er ret ens. Der er dog i realiteten visse forskelle, som hovedsagligt er begrundet i forskellig speciallægedækning samt forskelle i adgang til øvrigt specialerelateret personale (sygeplejersker, psykolog, socialrådgiver mv.). Dimensionering af best practice-forløb: - at de nuværende forløb på regionens sygehuse i betydeligt omfang allerede nu lever op til best practice som beskrevet i Sundhedsstyrelsens seneste forløbsprogram Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes fra at der dog er generelle forbedringspotentialer på tværs af sygehusene, hvis best practice skal opnås på regionens sygehuse i fuld udstrækning. Dette gælder i forhold til samarbejde om patientforløbene mellem primær og sekundær sektor samt i form af etablering af fællesambulatorier, som inkluderer alle relevante faggrupper, herunder nefrologer, kar- og ortopædkirurger, obstetrikere og pædiatere. - at den nuværende dimensionering i det væsentlige er svarende til dimensioneringen ved best practice. Dog må lokalebehovet for ambulant behandling vurderes øget som følge af behovet for flere personalegrupper i den ambulante behandling i best practice forløb. Dimensionering af fremtidens patientforløb: - at sengekapaciteten over de næste 5 10 år kan reduceres med 50 pct. svarende til 18 senge - at behovet for lokaler og personale til ambulante kontakter bør øges med 25 pct. - at der i sygehusplanlægningen bør tages højde for behovet for oprettelse af fællesambulatorier på alle relevante sygehuse - at ambulatorierne skal ligge i fysisk nærhed af de forskellige tilknyttede faggrupper. - at fagpersoner i diabetesteamet ligeledes skal være placeret i fysisk nærhed af hinanden. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Herudover vurderer arbejdsgruppen, at der i fremtiden vil fremkomme nye telemedicinske muligheder. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen på behovet for en fælles kvalitetsdatabase på diabetesområdet, et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger samt et forbedret EPJ-system med integration til diabetesdatabase og direkte indrapportering til NIP-database for diabetesområdet KOL Kronisk Obstruktiv lungelidelse - rygerlunger Ca. 8% af KOL-patienterne er tidligere ikke-rygere, mens resten er rygere. Som følge af den store andel af rygere i befolkningen, og den demografiske udvikling med flere ældre, vil der være en vækst i antallet af KOL-patienter, der er behandlingskrævende, over de næste 20 år. Fra de nationale beskrivelser ved man, at området er i stigning under påvirkning netop af demografien og efterfølgende af rygningen. Selv et fald i rygningen de næste år vil ikke ændre på omfanget. KOL-forløb er forbundet med stor indlæggelsesfrekvens, genindlæggelsesfrekvens og højt sengeforbrug. For det enkelte individ er det en svær belastende og invaliderende lidelse. Det vurderes, at effekten af en øget eller ændret medicinering og/eller vaccinationer vil være tvivlsom. Under forudsætning af, at der ikke på andre måder sættes målrettet ind over for denne sygdom og denne gruppe af patienter, står det danske sundhedsvæsen med en blivende udfordring over de næste mange år. Der er et stort behov for samarbejde med almen praksis og kommunerne, ligesom der er stort behov for patientinvolvering med henblik på egenomsorg og behandling. Der er et ukendt og forventeligt stort rehabiliteringsbehov. 11

12 Der skal fokuseres på fremtidens gode patientforløb med best practice og opdaterede, evidensbaserede, dokumenterede, kliniske retningslinjer. Alle kliniske specialer bør anvende samme system og retningslinjer. En mere sikker screeningsmetode ville kunne fange patienterne i et tidligere stadie, og sekundær og tertiær forebyggelse ville i denne sammenhæng kunne inddrages. Endelig skal der stilles høje krav til hygiejnen i omgivelserne. Disse tiltag vil dog ikke reducere antallet af patienter, men blot udsætte og nedsætte den nødvendige behandlings-intensitet/ behandlingsprogrammer. Der foreligger ingen sikre screeningsmetoder, selvom man i almen praksis er begyndt med spirometriundersøgelser. En nylig offentliggjort undersøgelse har netop vist, at dette ikke er tilstrækkelig som screening. KOL er en kronisk tilstand, der, når den ender i akut indlæggelse, kan beskrives som en utilstrækkelig behandlet lidelse, bortset fra terminalfasen. Sygdommens prognose er alvorlig og på linje med maligne sygdomme med ringe overlevelse. Imidlertid er nye behandlingsmetoder i stigende grad virksomme, ligesom monitorering af patienterne har indflydelse på forløbene. Det er dokumenteret, at hjemmebesøg/behandling kan reducere/halvere genindlæggelsesfrekvensen, som er høj (6-8 gange årligt, 6-10 indlæggelsesdage). Man påregner ligeledes, at telemedicin i endnu højere grad kan reducere såvel indlæggelsesfrekvens som liggetid. Det betyder færre sengedage og færre indlæggelser relativt til eksisterende tal. En stigende ambulant aktivitet bliver nødvendig i form af konsultationer og telemedicinske aktiviteter. Dertil skal der påregnes ekstra udgifter til etablering af call-center (inkl. personale) og teknologi (telemedicin, spirometri etc.). En yderligere gevinst er livskvaliteten for patienterne. Bygningsmæssigt kræver patienterne andre faciliteter i dag, idet der i stigende grad under indlæggelse er brug for semi-intensive forhold med NIV-terapi og respiratorbehandling. Samtidig skal der være flere ambulante aktivitetsforhold og kommunikationsrum til telemedicinske aktiviteter, call-center etc.. Projektgruppen har i sine drøftelser været inde på, at antallet af sengedage kan reduceres ved at omlægge behandlingen. Eksempelvis kunne behandlingen i stigende grad foregå ved udkørende teams, hvor sygehuspersonale i højere grad koncentrerer indsatsen via hjemmebehandling. En anden metode er, som nævnt, i stigende grad at satse på telemedicin, hvor patienterne via opkobling eller satellit vil kunne få rådgivning og være under opsyn, uden at der er fysisk kontakt mellem behandler og patient, og uden at dette beslaglægger senge- eller ambulatoriepladser på sygehusene. Hvordan dette skal udfoldes på et mere konkret niveau, vil der ikke blive taget stilling til her. Endelig finder projektgruppen, at de nye samarbejdsrelationer mellem almen praksis, kommunerne og sygehusene indebærer elementer, som såvel i forebyggelses-, behandlings- og rehabiliteringsregi muliggør en tidligere opsporing og en behandling på relevant niveau. Dette må alt andet lige få en betydning for antallet af ambulante besøg og indlæggelser på sygehuset. Det må om KOL konkluderes, at der vil: forekomme en stigning i population af patienter med KOL som følge af den demografiske kurve for tobaksrygning. komme færre indlæggelser og færre indlæggelsesdage være øgede udgifter til medicin, teknologi, hjemmebehandling, rehabilitering mm. være øgede behov for fysiske rammer til kommunikation, call-center, intensiv, NIV og semiintensiv og andre vante aktiviteter Det er projektgruppens vurdering, at en større tilgang af speciallæger og specialuddannede sygeplejersker i kombination med øget fokus på de teknologiske muligheder, herunder telemedicin, og et godt samspil mellem kommunerne, sygehusene og almen praksis muliggør en reduktion i antallet af indlæggelser. Projektgruppen finder endelig, at fremtidens gode patientforløb skal indrettes således, at: der indrettes egentlige kronikerambulatorier med mulighed for røntgenfunktion og træning sengeafdelinger og ambulatorier samles således, at der er tæt faglig forbindelse mellem ansatte på sengeafdelingerne og ansatte med ambulatoriefunktion ensengsstuer akut modtage afsnit skal dimensioneres til at håndtere det stigende antal patienter 12

13 Kronisk Obstruktiv Lungelidelse er en hyppigt forekommende lidelse. Den er kronisk progredierende og livstruende. Den belaster livskvaliteten i negativ retning, og patienten har mange kontakter med sundhedssystemet - såvel med almen praksis, som med hjemmeplejen og med hyppige indlæggelser. Der er ikke udsigt til en formindskelse i den næste generation, men ændret organisering, sikring af best practice, kliniske retningslinjer, udvikling af samarbejde med almen praksis, kommuner mv., anvendelse af nye behandlingsmetoder, ny teknologi (telemedicin), hjemmebehandling og kronikerstrategi i overvågning, giver mulighed for at reducere indlæggelse og fremmøde frekvenser i årene frem Pneumoni - lungebetændelse På pneumoniområdet er en af udfordringerne de demografiske og epidemiologiske forhold. Antallet af voksne med pneumoni stiger, og meget tyder på, at behov for indlæggelse angiveligt vil stige relativt til den demografiske fremskrivning. Kombinationen af vedvarende kompleksitetsforøgende faktorer som flere ældre patienter og færre praktiserende læger er i den forbindelse en særlig udfordring, som tilsiger, at der vil være et fortsat pres på hospitalsvæsenet, og at der alt andet lige vil blive indlagt flere end i dag. Faktorer, der forventes at kunne påvirke forløbet, er nye antibiotika præparater og subsidiært nye vaccinationsformer, herunder influenzavaccinationer. Der foreligger dog endnu ingen dokumentation herfor eller klare tegn på, at nye antibiotika og vaccinationsformer har en effekt på patientforløbet, og vi kan derfor ikke vide med sikkerhed, om vi vaccinerer hensigtsmæssigt den dag i dag. Herudover kan en eventuel tiltagende resistensudvikling hos de almindeligt forekommende lungepatogene bakterier kunne påvirke syge- og behandlingsforløbet. 13

14 Disse faktorer bevirker, at omlægnings- og dimensioneringsovervejelserne ikke kan ses i et lukket vakuum, men må ses i sammenhæng med de komplekse udfordringer, det danske sundhedsvæsen står over for. Projektgruppen antager, at indlæggelser med relation til pneumoni i det fremadrettede vil være af akut karakter. Sengedage med diagnosen lungebetændelse vil formentlig kunne påvirkes i faldende retning, specielt når det drejer sig om nosokomiale infektioner (infektioner opstået under eller som følge af en hospitalsindlæggelse). Dette sikres ved at øge fokus på sygehushygiejne, ikke bare for denne type indlæggelser, men også for alle andre patientkategorier. I forlængelse heraf vil et mere hensigtsmæssigt sygehusbyggeri med enestuer, selvstændige toiletforhold m.m. også kunne påvirke antallet af sengedage i nedadgående retning. Sengebehovet kan derudover reduceres ved at implementere best practice forslagene. Et af disse omhandler hurtigere udskrivelser. Der vil skønsmæssigt kunne vindes ca. 1-2 døgn per indlæggelse. Dette forudsætter, at kommunernes hjemmepleje bliver gearet til at modtage patienter hurtigere end nu (en hollandsk undersøgelse viser, at patienter ligger 4-5 dage længere i forhold til det tidspunkt, hvor de rent medicinsk var udskrivningsklar4.). Sundhedsaftalerne mellem regionen og kommunerne er i denne sammenhæng et brugbart redskab til at sikre hurtige, uproblematiske udskrivelser og overgange mellem sektorer. Sengebehovet vil sandsynligvis også kunne nedsættes vha. etablering af tele-stuegange og med en større anvendelse af daghospitalsfunktion, hvad der imidlertid forudsætter ordentlig patienttransport. En effektiv anvendelse af den telemedicinske behandlingsform vil facilitere en hurtigere, mere patientinddragende og smidigere mulighed for at følge patientens udvikling, hvorved antallet af ambulante kontroller vil falde. Kombineres dette med effektive vaccinationer og best practise forslagene, er det gruppens opfattelse, at antallet af sengedage vil kunne falde. Det har ikke været muligt for gruppen at fremskaffe data over de sidste 20 års liggetider, hvorfor gruppen ikke har det fornødne grundlag til at udtale sig præcist i forhold til estimeringen af faldet i antallet sengedage og ambulante besøg. Samlet finder projektgruppen, at liggetiden og antallet af ambulante besøg kan falde under forudsætning af: at best practice forslagene følges, herunder at elektroniske systemer, der kan indeholde kliniske retningslinjer, som er evidensbaserede, opdaterede og let dokumenterbare, udvikles. optimale vaccinationsprogrammer. godt samspil mellem almen praksis, sygehusene og kommunerne i form af sundhedsaftalerne. ændret sygehusbyggeri med fokus på enestuer og bedre hygiejniske foranstaltninger. Øget inddragelse af telemedicin og RIS/PACS (røntgen informationssystemer). Desuden bør der rådgives og stilles krav til borgernes egenindsats for så vidt angår eksempelvis fysisk aktivitet og hygiejne. I projektgruppens øjne er fremtidens sygehus og sundhedsvæsen på pneumoniområdet karakteriseret ved stigende benyttelse af telemedicin samt en bedre faglig, organisatorisk og klinisk dimensionering i akutmodtagelsen, idet sidstnævnte vil modtage flere pneumoni patienter. Endelig vil fremtidens sygehus og sundhedsvæsen være karakteriseret ved sammenhæng i de fysiske rammer, idet det er fundamentet for faglig sammenhæng. 14

15 Pneumoni er en hyppigt forekommende og potentiel farlig tilstand. Den er ressourcekrævende både i almen praksis og på alle niveauer på hospitalerne (akutdelen, pleje, medicin m.v.). Der er stor co-mortalitet i forhold til andre sygdomme, herunder især kronisk sygdom. En del af pneumonitilfældene erhverves nosokomielt, dvs. ved indlæggelse på sygehus over 48 timer. Det er således påviseligt, at generelle hygiejniske foranstaltninger på institutioner og sygehuse har betydning for nosokomielle infektioner. De nødvendige foranstaltninger må træffes heraf i forbindelse med mulighed for at nybygge/udbygge sygehusene. Undersøgelsen af håndteringen af patientforløbene i Region Syddanmark har vist, at der er stor overensstemmelse i den behandling, patienterne modtager. Projektgruppen finder dog, at best practice vil understøtte behovet for en yderligere ensartethed. Best practice kan danne grundlag for dimensionering såvel fysisk (bygningsmæssigt) som fagligt, teknologisk og organisatorisk. Det forventes, at den demografiske udvikling alt andet lige vil resultere i en stigende anvendelse af sundhedsydelser. Man kan ikke konkludere noget præcist om en eventuel ændring af sengeforbruget ved en teknisk fremskrivning, men med fokus på forebyggelse, tidlig diagnosticering, nye behandlingsmetoder (antibiotika/telemedicin), en ændret indretning af sygehusene og et øget fokus på hurtig udskrivelse og samordning mellem sektorer (almen praksis, kommunerne og sygehusene), kan presset på hospitalsvæsenet mindskes og bedre patientforløb skabes. 2.2 Hjertemedicinsk patientforløb Iskæmisk hjertesygdom AMI - akut blodprop i hjertet. Dødeligheden ved AMI tilfælde er generelt faldende og levetiden med hjertesygdom er dermed stigende. Patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom har imidlertid en øget risiko for nye tilfælde af AMI. 15

16 Samtidig er danskernes gennemsnitlige levealder stigende, hvilket tilsammen gør at patientgruppen forventes at stige de kommende år. Det øger behovet for undersøgelser og behandling for denne patientgruppe. På den baggrund er det projektgruppens vurdering at antallet af kardiologiske events er stigende og at væksten vil overstige den nuværende vækst. Det er endvidere projektgruppens vurdering, at såvel borgerrettet (primær) som patientrettet (sekundær) forebyggelse vil være væsentlige elementer for at reducere denne stigning. Akut kardiologisk modtageafsnit Patienter med akutte hjerte- eller kredsløbsproblemer, herunder mistanke om akutte hjertetilstande samt dissekerende aortaaneurysme og større lungeemboli, bør modtages i et dedikeret kardiologisk akut modtageafsnit, for at sikre den nødvendige teknologi og de nødvendige personalemæssige kompetencer er til stede (specialist niveau på såvel læge som sygepleje siden). Afsnittet kan med fordel fysisk placeres i umiddelbar nærhed af det fælles akutte modtageafsnit eller evt. som et veldefineret underafsnit i et sådant. Fysisk placering af kardiologisk afdeling I forlængelse af ovenstående er det projektgruppens anbefaling, at der etableres en samlet kardiologisk afdeling i tæt forbindelse med akut kardiologisk modtageafsnit samt rehabiliteringsambulatorium. I forhold til placering tæt på rehabiliteringsambulatoriet sikres en glidende overgang mellem indlæggelse og rehabiliteringsforløb. Projektgruppen anbefaler videre at afdelingen placeres tæt på kardiologiske intensivpladser, laboratorier og røntgenafdeling, samt at afdelingen råder over fornødent apparatur (evt. fast på de enkelte undersøgelsesrum/sengestuer) til hurtig diagnostik. Alternativt hybridstuer, hvor røntgen/ct kunne udføres i afdelingen. Nye behandlingsteknikker Projektgruppen vurderer, at den invasive behandling i fremtiden vil udvikle sig i retning af anvendelse af flere kateterbaserede teknikker. Dette kan medføre en mere glidende overgang mellem kardiologer og kirurgernes arbejde. Dette forudsætter at der på den kardiologiske afdeling er fysisk plads til at udføre mindre invasive indgreb. Projektgruppen vurderer at denne udvikling også i et patientperspektiv forbedrer patientforløbet 2.3 Neurologiske patientforløb Epilepsi - kramper Best practice giver ikke nogle væsentlige ændringer i tilgangen til patienterne. Behandlingsmuligheder og patientkategorier forventes status quo. På baggrund af disse overvejelser ser projektgruppen ikke en umiddelbar mulighed for at omlægge fra stationær behandling til ambulant behandling eller mulighed for at reducere antal sengedage pr. indlæggelse. Udviklingen i antal epilepsipatienter forventes at stige på baggrund af den demografiske udvikling. Ca. 10% af apopleksipatienterne får også epilepsi, hvorfor udviklingen for apopleksipatienter har betydning for antallet af epilepsipatienter. Der forventes en stigning på 36% i antallet af apopleksipatienter frem til Dette giver alene en stigning i antal epilepsipatienter på 13%. Derudover forventes den demografiske udvikling at øge antallet af epilepsipatienter, således at antallet af epilepsipatienter totalt frem til 2025 forventes at stige med 18%. Der forventes ikke et fald i den gennemsnitlige liggetid og antal besøg pr. patient, hvorfor der også må forventes en stigning på 18% for antal sengedage, antal besøg og antallet af afledte undersøgelser. Det skal bemærkes, at det ikke har været muligt at finde relevant litteratur til beskrivelse af den fremtidige udvikling i antallet af epilepsipatienter. 16

17 Der er forskel i den gennemsnitlige liggetid på de enkelte sygehuse i Region Syddanmark. Dette skyldes forskelle i casemix, og det er dermed ikke et udtryk for, at liggetiden kan reduceres på enkelte sygehuse. Projektgruppen foreslår, at der laves en konstruktion, hvor patienterne tildeles senge med mulighed for intensiveret overvågning. Nødvendigt setup for den akutte epilepsipatient Epilepsipatienterne skal ligge på akutsygehus. Patienten skal modtages på en neurologisk eller intern medicinsk afdeling. Såfremt patienten indlægges på en intern medicinsk afdeling, skal der være mulighed for neurologisk assistance f.eks. ved telemedicinsk opkobling. Følgende teknologier skal være tilgængelige: - Anfaldsobservation intensiveret overvågning - Umiddelbar adgang til billeddiagnostisk udredning. - Der etableres et regionalt beredskab for akut EEG, hvor personalet medbringer mobilt udstyr. - Videoovervågning (et sted i regionen) - Bemandet EEG-overvågningsafsnit (et sted i regionen) - Ambulante EEG-hætter på alle matrikler, der udreder epilepsipatienter - Mulighed for semi intensive senge. Efterfølgende ambulant opfølgning Der ønskes en intensivering og kvalitetsforbedring af den ambulante opfølgning. Dette indebærer ambulant opfølgning efter indlæggelse og, at rehabilitering skal tilbydes individuelt og i forhold til de problemstillinger patienten står med, således at der f.eks. fokuseres på de psykosociale aspekter Apopleksi - blodprop/blødning i hjernen Best practice giver ikke nogle væsentlige ændringer i tilgangen til patienterne. Der forventes det samme genoptræningsbehov, selvom patienterne nu betragtes som akutte patienter. På baggrund af disse overvejelser ser projektgruppen ikke en umiddelbar mulighed for at omlægge fra stationær behandling til ambulant behandling eller mulighed for at reducere antal sengedage pr. patient. I en dansk MTV rapport16 blev der i 2005 beregnet en samfundsøkonomisk gevinst og gennemsnitlig reducering af liggetiden med 3 dage ved indførelse af udadgående hjemmetræning dette synes dog kun aktuelt for længerevarende indlæggelser og moderat skadede patienter. Det er væsentligt at fastholde en vifte af forskellige rehabiliteringstilbud; stationært i rehabiliteringsafsnit, daghospitalsregi og specialiseret ambulant genoptræning for at tilgodese målgruppens varierende og ofte komplekse rehabiliteringsbehov. Etablering af udadgående team vil kunne tilgodese en glidende overgang til primærsektor og kontinuitet i komplekse forløb, og det er i tråd med den europæiske strategi for stroke management17. Forekomsten af nye apopleksitilfælde pr. befolkningsenhed (incidens) stiger næsten eksponentielt med alderen. Det betyder, at befolkningssammensætningen har afgørende indflydelse på det samlede antal nye apopleksitilfælde i en region. I en WHO undersøgelse fra 2006 har man på baggrund af epidemiologiske studier estimeret antallet af nye apopleksitilfælde i Europa frem til Undersøgelsen viser, at selvom det lykkes at fastholde nuværende incidensrate, vil antallet af apopleksitilfælde stige med 36% fra 1,1 mio. tilfælde i 2002 til mere end 1,5 mio. tilfælde i Et netop publiceret svensk studie (2008) indikerer at apopleksiincidensraten i Sverige er stabiliseret. På trods heraf vil alene udviklingen i befolkningssammensætningen give anledning til en 59% stigning i antallet af apopleksitilfælde frem til Der ses et fald i aktiviteten fra 2006 til Dette fald skyldes primært den ændrede opgavefordeling mellem regioner og kommuner, hvor kommunerne i forbindelse med strukturreformen i 2007 nu har myndighedsansvar for den almene ambulante genoptræning efter udskrivelse. 17

18 Ud fra en demografisk tilgang (jf. ovenstående undersøgelser) forventes en stigning på 36% i antallet af apopleksipatienter frem til Dette betyder, at antallet af sengedage, ambulante besøg og afledte undersøgelser ligeledes vil stige med 36%, da der ikke forventes et fald i den gennemsnitlige liggetid og antal ambulante besøg pr. patient. 1 Projektgruppen foreslår, at der laves en konstruktion, hvor patienterne kommer ind på et akut apopleksiafsnit. Dette vil give mulighed for udredning og behandling indenfor ganske få dage (2-4 dage). Dette giver mulighed for at adskille akutte patienter og rehabiliteringspatienter, da det ikke er hensigtsmæssigt, at længerevarende rehabilitering foregår på akutafsnit, men bør foregå i et miljø, der er målrettet intensiv træning og rehabilitering, og hvor personalet er specialuddannet til at varetage rehabiliteringsopgaven i et 24 timers koncept. Eventuelle meget kortvarige forløb kan færdiggøres i det akutte apopleksiafsnit. Der bør etableres et setup, hvor rehabilitering kan foregå differentieret ud fra den enkelte patients rehabiliteringsbehov. Nødvendigt setup for det akutte apopleksiafsnit. Det akutte apopleksiafsnit skal ligge på akutsygehus. Særligt vigtige specialer er intensiv, cardiologi, parenchymkirurgi, røntgen og intern medicin. Patienten skal modtages på en neurologisk eller intern medicinsk afdeling med apopleksiafsnit. Modtagelse på intern medicinsk afdeling kræver telemedicinsk opkobling til neurologisk afdeling. Patienten modtages af et tværfagligt multidisciplinært team, som udover læger består af sygeplejersker med særlige kompetencer indenfor akut vaskulære sygdomme, terapeuter alle ugens 7 dage og diætister. Hertil kommer andet støttepersonale. Følgende teknologier skal være tilgængelige: - Trombolysebehandling skal kunne foregå på de steder, hvor apopleksipatienter modtages. - Telemetri overvågning - Teknologi til videoovervågning af synkebesvær f.eks. videofluoskopi - Adgang til akut CT og MR teknologi - Carotis skanner og/eller andet udstyr til billeddiagnostik til udredning af halskar. - Ekko kardiograf. - Semi intensive senge med mulighed for kardiologisk vaskulært overvågning og non invasiv ventilatorisk støtte. - Plejeteknik, lifte, elektronisk vejning af patienten - Umiddelbar adgang til biokemisk diagnostik Nødvendigt setup for rehabilitering Faciliteter skal rumme en tværfaglig organisation Arkitektur skal understøtte en tæt tværfaglig sammenhængende struktur med forskellige fagspecifikke indsatser såvel sygepleje, læge, logopæd, neuropsykolog, socialrådgivning, ergoterapi og fysioterapi. Rum til samtaler, behandling, træning og mødeaktivitet på sengeafsnit. Et stimulerende / udfordrende træningsmiljø Træningsfaciliteter integreret / i tæt tilknytning til sengeafsnit. Træningsudstyr, selvtræningsudstyr, faciliteter til afprøvning og træning af daglige aktiviteter, f.eks. køkken og hobbyværksted. Det omgivende miljø er et vigtigt element som motivationsfaktor / træningsarena (f.eks. have, natur, by, sportsfaciliteter), og bør tænkes ind i fremtidigt nybyggeri. En vifte af tilbud, der tilgodeser den apopleksiramtes individuelle, forskellige behov Daghospital, ambulatorium, få hotel pladser, hjemmetræning, udadgående teams, korte intensive brush-up forløb efter udskrivelse. Et rehabiliteringsmiljø der inddrager og tilgodeser moderne patienter / pårørendes krav under længerevarende indlæggelser Enestuer med tv og internetadgang. Mulighed for pårørende for overnatning og spisning. Fremtidsperspektiver for genoptræning af apopleksiramte Intensivering af træningstilbud. En teknologisering af træning samtidigt med en øget aktivitetsrettet træning. IT understøttende metoder: Virtuel træning og robottræning. Telerehabilitering som supplement til træning, 18

19 vejledning og instruktion. Efterambulant Det er projektgruppens opfattelse at et tættere samarbejde mellem sygehus og primær sektor vil give et bedre patientforløb for den enkelte patient. Samarbejdsrelationer vil være lokalt betinget. Projektgruppen foreslår, at dette bliver et tema for de fremtidige samarbejdsaftaler. Nogle gange kan det være svært at vurdere en patient umiddelbart i forbindelse med udskrivningen. Det vil derfor være et væsentligt kvalitetsløft, såfremt der er mulighed for, at et udadgående apopleksiteam vurderer patienterne efter udskrivning. I øvrigt Der bør iværksættes en folkeoplysningskampagne, således at befolkningen kender symptomerne og derved ændrer måden at henvende sig på i forbindelse med symptomer på apopleksi. Trombolyse er ikke et regionalt tilbud i dag på grund af for store kørselsafstande til behandlingsstederne. Der bør derfor etableres 2 ekstra trombolysecentre i regionen. Der skal være et tæt samarbejde med neurokirurgisk afdeling og karkirurgisk afdeling med henblik på intervention. Den forventede udvikling i aktiviteten indenfor Neurologi: 1. Udvikling i de forskellige neurologiske sygdomme og demografisk udvikling Det neurologiske område har gennem det seneste årti ændret klinisk karakter. Kombinationen af en markant udvikling på det billeddiagnostiske område og behandlingsmæssige fremskridt har medført en betydelig mere aggressiv klinisk tilgang. Den fremtidige faglige udvikling er forbundet med en betydelig prognostisk usikkerhed. Der er ikke umiddelbart indikationer på kliniske gennembrud indenfor de store patientgrupper, men den historiske udvikling indenfor specialet indikerer, at man kan forvente større teknologisk gennembrud. Der forventes således en teknologisk udvikling indenfor det neurologiske speciale, ligesom de neurologiske patienter vil, som andre patienter, stille større og større krav, f.eks. accepteres bivirkninger mindre end tidligere. Udviklingen i aktiviteten vil derfor hovedsagligt afhænge af den demografiske udvikling og incidensraten. I projektgruppen er patientforløbene for apopleksi og epilepsi beskrevet. Projektgruppen vurderer, at det ikke er muligt at ekstrapolere udviklingen indenfor disse to patientgrupper til resten af specialet. Nedenstående tabel viser gruppens vurdering af aktivitetsudviklingen frem til 2025 fordelt på de største patientgrupper indenfor neurologien. Der er udelukkende tale om gruppens vurdering begrundet i en historisk og forventet fremtidig udvikling. Hvad angår patientlogistik forventes generelt ingen større forskydning mellem stationær og ambulant aktivitet for det enkelte patientforløb. Ligeledes forventes der ikke at være et større potentiale i reduktion af indlæggelsestiden. Med baggrund i den demografiske udvikling, og generelt bedre behandlingsresultater, forventes imidlertid en betydelig øgning af den ambulante aktivitet. Dette forhold afspejler, at flere i fremtiden vil leve med en kronisk neurologisk sygdom. Mange neurologiske sygdomme er livstruende eller forbundet med risiko for invaliditet, hvilket også vil have betydning for den fremtidige kliniske tilgang. Det forventes således, at en række af de neurologiske sygdomme vil afføde krav om accelereret udredning og behandling, som man kender det fra kræft- og hjerteområdet. Ligeledes kan man forvente individualiseret behandling. 19

20 Tabel 1: Forventet udvikling i antal patienter frem til år 2025 Symbolforklaringer : der forventes ingen ændring : der forventes en stigning på ca. 10% : der forventes en stigning på ca. 20% : der forventes en stigning på ca. 30% NF: neurofysiologisk undersøgelse Tabel 2: Fremskrivning af den nuværende aktivitet vedrørende apopleksi til en forventet aktivitet i

21 Tabel 3: Fremskrivning af den nuværende aktivitet vedrørende epilepsi til en forventet aktivitet i 2025 Det skal bemærkes, at specialet er udredningstungt. For hver patient, der udskrives med apopleksidiagnose, er der i alt 3, der er blevet udredt på mistanke om apopleksi. Noget tilsvarende gælder for epilepsi. Det skal bemærkes, at aktiviteten for Falck Rehab Varde indgår i ovenstående aktivitetsopgørelser. Endvidere skal det bemærkes, at aktiviteten på pædiatriske afdelinger ikke indgår i aktiviteten for epilepsi. 2. Best practice Best practice patientforløbet er beskrevet i rapporterne for henholdsvis apopleksi og epilepsi. Det vurderes, at det ikke er muligt at optimere patientforløbene med hensyn til antal sengedage og ambulante besøg pr. patient, da praksis er meget homogen, hvad angår udredning og behandling, men meget heterogen i forhold til rehabilitering. Denne forskel gør benchmarking meget vanskeligt og for så vidt også meningsløst. 3. Neurorehabilitering En anden gruppe i Region Syddanmark har udarbejdet rapporten Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark: Neurorehablitering. Denne rapport giver ikke et mere nuanceret bud på den fremtidige aktivitet i forhold til ovenstående beregning for apopleksi. Konklusionen bliver derfor, at ud fra en demografisk tilgang forventes en stigning på 36% i antallet af apopleksipatienter frem til Dette betyder, at antallet af sengedage, ambulante besøg og afledte undersøgelser ligeledes vil stige med 36%, da der ikke forventes et fald i den gennemsnitlige liggetid og antal ambulante besøg pr. patient. 2.4 Mave - tarm kirurgiske patientforløb Kolorectalcancer - kræft i tyktarm og endetarm Der kan selvsagt ikke gives sikre bud på, hvordan de næste ti års udvikling inden for udredning og behandling af kolorektalcancer vil forme sig, men der kan skitseres en række udviklingstendenser. Kommende resultater af forskningsprojekter etc. kan ændre billedet ved at skuffe forventninger eller åbne nye muligheder. Der er lagt vægt på tendenser, som er relevante for planlægningen. Watchful waiting ved rectumcancer Resultater fra Sydamerika tyder på, at % af patienter med lokaliseret lav rectumcancer kan behandles med stråle-kemoterapi alene, d.v.s. man kan i første omgang undlade operation. En del af patienterne vil senere få recidiv og dermed behov for operation, men mange vil aldrig komme til operation. Til gengæld kræver dette regime meget tæt kontrol, bl.a. med billeddiagnostik, og et meget tæt samarbejde mellem billeddiagnostiker, onkolog og kirurg. Minimal kirurgi 21

22 Forskningen går i retning af mindre omfattende kirurgi, især ved rectumcancer. I fremtiden vil flere tidlige cancere formentlig blive behandlet med endoskopisk mucosaresektion (EMR) eller transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM), sidstnævnte ofte i kombination med onkologisk behandling. Dette kræver tæt samarbejde mellem billeddiagnostikere, kirurger og onkologer, og at de kirurgiske teknikker er tilgængelige for de afdelinger, der behandler sygdommen. Cancer som kronisk sygdom Moderne kemoterapi er i en rivende udvikling og er allerede nu så effektiv, at nogle patienter kan bringes fra en situation med udbredt kræftsygdom til en situation uden påviselig sygdom i hvert fald i en længere periode. Der vil så hen ad vejen kunne opstå behov for forskellige interventioner, f.eks. tarmresektion ved lokalrecidiv, radiofrekvensbehandling af levermetastaser, lungekirurgi for evt. lungemetastaser etc. Disse patienter vil altså leve væsentligt længere og vil i deres resterende levetid have behov for tæt kontrol, herunder billeddiagnostik, og tæt samarbejde mellem kirurg, billeddiagnostiker og onkolog. Skræddersyet behandling Jvf. ovenstående tegner der sig et billede af langt mere individualiseret behandling i fremtiden. Foruden det nævnte kan man f.eks. fremhæve forskning, der tager sigte på at udpege hvilke patienter med coloncancer og/eller levermetastaser, der skal have præoperativ kemoterapi. Atter bliver der behov for et tæt samarbejde mellem specialerne i de multidisciplinære teams, og med tilgrænsende specialer som leverkirurgi og lungekirurgi, og dette samarbejde skal vel at mærke begynde fra første færd, d.v.s. allerede under den primære udredning af patienten. Behandlingen af kolorektalcancer er inde i en rivende udvikling i retning af en langt bredere vifte af behandlingstilbud, skræddersyet til den enkelte patient. Moderne behandling vil forudsætte et meget tæt samarbejde i de multidisciplinære teams og tilgrænsende specialer, og der må tilvejebringes en geografisk eller logistisk struktur, der kan sikre dette samarbejde. Antallet af større operationer vil måske gå lidt ned til fordel for mindre, smartere operationer, til gengæld må man forvente kraftig vækst i forbruget af billeddiagnostik og onkologisk behandling. De nuværende patientforløb for patienter med kolorektalcancer er generelt relativt ens afdelingerne imellem, da der i en årrække har eksisteret nationale retningslinjer for udredning og kirurgisk behandling (Danish Colorectal Cancer Group). Der er dog forskelle afdelingerne imellem på det gennemsnitlige antal sengedage en patient er indlagt, som opgjort i Dansk Kolorektal Cancer Database (årsrapport 2006). Der er i arbejdsgruppen enighed om best practice patientforløb er, 3-4 sengedage for colonpatienter og 4-6 sengedage for rectumpatienter 3 ambulante besøg(kontroller) inkl. røntgen før + 1 efterfølgende besøg Evt. 1 efterbesøg hos praktiserende læge for de patienter der er opereret (fjernelse af suturmateriale) For så vidt angår patienter med anlagt stomi, dvs. ca. 2/3 af alle rectumpatienter, er best practice besøg i stomiambulatoriet: før operation 1 og 4 uger efter operation 3, 6 og 12 måneder efter operation Her er tale om tilbud, som patienterne kan tage imod eller lade være, og herudover tages der hensyn til det individuelle behov. Implikationerne af best practice patientforløbet er, at man indenfor en årrække på elektive normalforløb skal opnå en reduktion i liggetid på ca. 50 % for colon- og rectumpatienter for afdelingerne samlet set. I det pågældende behandlingsforløb er det ikke relevant at omlægge fra indlæggelse til ambulant behandling. Der er behov for et større antal intermediære/overvågnings senge end der er tilgængelige i dag. Afdelingerne oplever det som et problem, at de ikke kan få patienterne forsvarligt passet i tilfælde af opståede komplikationer efter operation. Arbejdsgruppen vurderer, at den almindelige stigning der er set de seneste år i antal koloskopier fortsætter. Der er dog den ubekendte faktor, at det i øjeblikket overvejes at indføre screening for tarmkræft. I tilfælde af at dette bliver indført landsdækkende skal man regne med en stigning. Behandlingen af kolorektalcancer er inde i en rivende udvikling i retning af en langt bredere vifte af behandlingstilbud, med mere individualiseret behandling til den enkelte patient. Moderne behandling vil 22

23 forudsætte et meget tæt samarbejde i de multidisciplinære teams og tilgrænsende specialer, og der må tilvejebringes en geografisk eller logistisk struktur, der kan sikre dette samarbejde. Antallet af større operationer vil muligvis reduceres til fordel for mindre omfattende kirurgi. Til gengæld må man forvente kraftig vækst i forbruget af billeddiagnostik og onkologisk behandling Akut abdomen - Akutte mavesmerter Før ankomst til sygehuset Lægeligt visiterede patienter Drømmescenariet kunne være, at vagtlægekonsultationer på de store akutsygehuse blev placeret fysisk sammen med og en integreret del af akutsygehuset, hvor patienterne kunne transportere sig til klinikkerne evt. ved en transport rekvireret af telefonvisiterende læge. Kvaliteten ved en sådan undersøgelse med hertil hørende diagnostiske faciliteter vil klart overgå det, der kan tilbydes ved et sygebesøg i hjemmet, hvor man kan være henvist til at indlægge pt. alene på baggrund af en klinisk undersøgelse Når den praktiserende læge / lægevagt telefonisk melder en patient til sygehuset er der ét og kun et telefonnummer. Efterfølgende vil man blive stillet om til en speciallæge inden for det pågældende speciale. Der forventes en fyldestgørende henvisning fra den praktiserende læge / lægevagten med alle relevante oplysninger, inkl. foretagne undersøgelser samt en tentativ diagnose og en opdateret medicinliste. Ved svært dårlige patienter (cirkulatorisk / respiratorisk påvirkning), forventes der lægelig ledsagelse enten indlæggende læge eller ambulancelæge ved indlæggelser via 112. Ved patienter, der er tilknyttet hjemmesygeplejerske-ordning, forventes der en opdateret sygeplejerapport samt medicinliste med patienten. Ligeledes forventes det at man kan konferere med en vagthavende indenfor hjemmeplejen med henblik på. koordinering af patientforløb Medicinlisternes betydning bliver mindre i takt med at alle dansker får et elektronisk medicinkort, hvor alle sundhedspersoner hurtigt og let kan hente disse oplysninger. Uden lægevisitation Henvendelser om sygdom til 112 bliver besvaret af sundhedsfagligt personale, der kan foretage relevant disponering og håndtering af opkaldene. Der skal kunne ske omstilling mellem lægevagt og 112 ligesom lægevagt skal kunne rekvirere præhospital indsats på lægeniveau. Patienter der bliver transporteret med helikopter, flyves direkte til et universitetshospital. Selvhenvendere skal henvises til lægevagt-ordningen, som er en integreret del af akutsygehusene efter kl På sygehuset Patienterne meldes til bagvagten og allerede her vurderes det om patienten kan komme evt. subakut, for eksempel i ambulant regi. Patienten indlægges på et akut modtage afdeling, hvor de modtages af såvel plejepersonale som læger. Når patienterne ankommer til sygehuset vil en speciallæge vurdere patientens behandlingsbehov hvorvidt behandling kræver stationært eller ambulant regi. Hvis pt. indlægges bestilles diagnostisk pakke-forløb (parakliniske blodprøver, endoskopi og radiologi). Pakkeforløbet er gennemført inden for 12 timer. Dette forudsætter, at der er faciliteter og udstyr til endoskopi og radiologi i akutmodtage afdelingen samt laboratoriet som en integreret del af afdelingen. Patienterne ligger max. 48 timer i den akutte modtageafdeling. Kritisk dårlige patienter, der kræver tættere observation, men ikke er respiratorisk truet, skal ligge på et intermediær afsnit i anæstesiologisk regi. Tilstrækkelig kapacitet på operationsafdeling, opvågning, intensiv/intermediær er en forudsætning. Såfremt det forventes at patienten kan udskrives indenfor 48 timer skal de returneres til akutmodtagelsen efter behandling og udskrives derfra. Efter endt operation og ophold på opvågning / intensiv / intermediær flyttes patienten til stationær kirurgisk afdeling til rehabilitering via et optimeret step-down-forløb i intensivt regi. Patienten mobiliseres, smertebehandles og ernæres tværfagligt. Efter udskrivning Patienten udskrives, evt. med smertebehandling og evt. til ambulant opfølgning og/eller ved egen læge. Mulighed for at foretage simple behandlinger i primærsektoren, såsom iv- antibiotisk behandling og væsketerapi på f.eks. plejecentre og akut-aflasningspladser samt genoptræning. Dette indebærer, at epikrisen foreligger samtidig med at patienten udskrives. Alle henvisende læger får epikrise, også vagtlæger, som aldrig får epikrise i øjeblikket. Epikrisen skal søges gjort elektronisk tilgængelig på plejehjem og plejeboliger til brug for lægevagten i akutte situationer. Varslingstiden for udskrivelse til primærsektoren skal 23

24 være max. 1 døgn. Dialogen omkring udskrivelsen følger den til enhver tid gældende regionale samarbejdsaftale. Ved kompliceret patientforløb inddrages kommunernes kontaktperson tidligt i forløbet med henblik på en hurtig og korrekt udskrivelse. Udvikle pakkeforløb for opfølgning af udskrevne patienter (f.eks. endoskopiske og radiologiske kontrolundersøgelser, parakliniske prøver/patologi ). Fremtidens gode patientforløb, drømmeforløbet, er illustreret i nedenstående flowdiagram I dag forbruger patienter i Region Syddanmark med diagnosen abdominalia acuta ca sengedage fordelt på indlæggelser. Den gennemsnitlige liggetid er 4,82 dage. Det er arbejdsgruppens vurdering, at såfremt der etableres en akut modtageafdeling med speciallæger i front på alle sygehusenheder i regionen, som beskrevet i afsnittet omhandlende best practise, vil det have en positiv effekt ift. patientoplevelsen samt medføre følgende omlægningspotentiale: 1/3 af patienterne vil kunne behandles ambulant. 1/3 af patienterne vil kunne behandles indenfor 48 timer 1/3 af patienterne vil kræve mere end 48 timers indlæggelse Denne omlægning vil i alt medføre et fald i sengedage fra ca til omkring svarende til et fald på ca. 19% i forbruget af sengedage. Ud over tilstedeværelsen af en den akutte modtageafdeling, ligger følgende forudsætninger til grund for arbejdsgruppens vurdering: Tilstrækkelig kapacitet i de behandlende afdelinger Den rette normering Multidisciplinære sygeplejersker til akut modtageafsnit Løbende kompetenceudvikling af al sundhedspersonale Logistik ift. primærsektoren skal være optimal De fysiske rammer / logistikken på sygehuset skal være på plads. Den akutte modtageafdeling skal være tæt på undersøgelses- og behandlingsfaciliteter. 24

25 Løbende forskning på patientforløbet, dvs. organisatorisk forskning. Forskningsmiljøet placeres på sygehusene, tæt på de kliniske afdelinger. Opdaterede IT faciliteter Balance mellem aktivitet og økonomi (en væsentlig motivationsfaktor). Hvis drømmescenariet for vagtlægefunktionen skal indtænkes i de nye akutsygehuse, kræver det bygningsmæssige faciliteter og en gennemtænkt placering af lægevagten fysisk i forhold til sygehusets akutfunktioner samt plads til hjælpepersonale. Dette scenarium for vagtlægefunktionen er generelt og dækker også andre akutte patienter end patienter med akut abdomen Mammacancer brystkræft Under færdiggørelse 2.5 Ortopædkirurgiske patientforløb Hoftealoplastik - udskiftning af hofteled Aktivitetsopgørelsen fra tidligere afsnit viste, at der er en forskel i de gennemsnitlige liggetider på godt 6 dage mellem det sygehus, der har den laveste liggetid (SHS: 9,5 dage) og det sygehus, der har den længste liggetid (SHF: 15,8 dage). Hvis man ser på de gennemsnitlige liggetider på sygehusene, ses, at Sygehus Sønderjylland har den korteste gennemsnitlige liggetid 9,5 dage, hvilket er inden for det interval på 8 10 dage, som gruppen vurdere at være en realistisk målsætning som gennemsnitsbetragtning. Hvis alle sygehusenes gennemsnitlige liggetider reduceres til 9,5, vil der på regionsniveau være et potentiale i form af reducerede sengedage på 15% på regionsniveau. Som det ses nedenfor, vil dette potentiale være forskelligt fra sygehus til sygehus. 25

26 Der er i ovenstående opgørelse alene set på gennemsnitlige liggetider. Der er ikke set på kvalitative aspekter som eksempelvis efterlevelse af NIP-standarder. Reduktion i gennemsnitlige liggetider skal kunne gennemføres under forudsætning af, at kvaliteten kan opretholdes Hoftenære brud På alle regionens sygehuse har der de senere år været arbejdet med forløbsprogrammer med det formål at øge kvaliteten og accelerere patientforløbene. Resultat heraf har bl.a. været en reduktion i liggetiderne. Der er tale om akutte patienter som oftest indbringes til sygehusene uden forudgående lægelig visitation. Disse patienter må derfor i fremtiden forventes kun at skulle indbringes til akutsygehusene, hvor der forudsættes at man vil kunne håndtere alle (de allerfleste) patienter, uafhængigt af f.eks. ASA gruppe Patienterne er karakteriseret ved at være ældre og ofte fragile, ofte med flere konkurrerende medicinske lidelser. Der er almen enighed om at operation (af morbiditetshensyn) bør foretages inden for senest et døgn og at patienterne forinden bør være medicinsk/anæstesiologisk velforberedte. Der skal således være kapacitet til at kunne operere indenfor et døgn og til at sikre denne præoperative udredning og forberedelse. Der må i fremtiden forventes flere indgreb af alloplastikkarakter, idet anbefalingerne vedrørende operationsmetode ændres i disse år (fra hovedsageligt at anbefale osteosyntese til i højere grad at anbefale hemi- eller totalalloplatik), hvorfor der også skal være den tilstrækkelige flowstue-kapacitet. Den præoperative smertebehandling bør være multimodal og foregå efter en fast procedure. Det er ikke endnu afklaret præcist hvilket smertebehandlingsregime der er det optimale. Efter operation skal der iværksættes hurtig mobilisering (indenfor timer). Overflytning af patienterne til andre sygehuse i forløbet findes ikke hensigtsmæssigt. Dels skaber det kontinuitetsbrud, dels forlænger det indlæggelsestiden og med sikkerhed øges antallet af arbejdsprocesser (transaktioner). Der er tillige enighed om at efterforløbet bør bygge på en tværfaglig rehabiliteringsproces (beskrevet i et forløbsprogram der gerne dag for dag beskriver forløbet). Herved sikres også at der sammenhæng mellem vores, patienternes, de pårørendes og primærsektorens forventninger til forløbet). Det synes endnu ikke afklaret om overflytning til geriatrisk afdeling bør anbefales. Hvorimod der er enighed om at geriatrisk medvirken i efterforløbet har god effekt. Elementer fra joint-care principperne kan og bør appliceres også på denne patientgruppe. Der er tale om så stor en patientgruppe at der bør kunne allokeres særskilte rammer og dedikeret personale til den tværfaglige primære rehabiliteringsopgave. Terapiaktiviteter bør være en integreret del af afdelingen. Det er forsøgt at anvende patienthotel til denne gruppe af patienter. Gevinsten har været marginal, idet der er tale om en relativ intensiv rehabiliteringsopgave, med behov for døgnobservation i indlæggelsesforløbet. I forløbet skal der indarbejdes rutiner for præ- og postoperativ smertebehandling, tromboseprofylakse, antibiotikaprofylakse, ilt-terapi og overvejelser vedrørende osteoporoseprofylakse. Med henblik på at skabe et glidende forløb, bør der også være en klar aftale med kommunerne vedrørende hjemtagning og fortsat rehabilitering i primærregi. Der er uenighed om behovet for kontrolbesøg. Det synes dog hensigtsmæssigt med mindst en kontrol på sygehuset (hos læge eller fysioterapeut) alene af den grund at patientgruppen er så stor, at der er behov for løbende vurdering og beskrivelse af muligheder for justering af indsatsen. Samtidig er en stor del af patienterne præget af kognitive lidelser der betyder at problemer ikke nødvendigvis medfører henvendelse. Såfremt der sikres optimale forhold skønnes det at liggetiden kan holdes på mellem 8 og 10 dage som gennemsnitsbetragtning. Aktivitetsopgørelsen viser, at der er en forskel i de gennemsnitlige liggetider på godt 6 dage mellem det sygehus, der har den laveste liggetid (SHS: 9,5 dage) og det sygehus, der har den længste liggetid (SHF: 15,8 dage). 26

27 Hvis man ser på de gennemsnitlige liggetider på sygehusene, ses, at Sygehus Sønderjylland har den korteste gennemsnitlige liggetid 9,5 dage, hvilket er inden for det interval på 8 10 dage, som gruppen vurdere at være en realistisk målsætning som gennemsnitsbetragtning. Hvis alle sygehusenes gennemsnitlige liggetider reduceres til 9,5, vil der på regionsniveau være et potentiale i form af reducerede sengedage på 15% på regionsniveau. Som det ses nedenfor, vil dette potentiale være forskelligt fra sygehus til sygehus. Den store volumen i ortopædkirurgien tilsiger, at ortopædkirurgien på akutsygehusene organiseres med egne operationsfaciliteter både til akut og elektiv kirurgi, herunder eventuelt også ambulant kirurgi. Der er visse driftsmæssige gevinster ved at have den akutte og den elektive kirurg samlet på samme matrikel. Der bør indrettes flow-stuer på alle matrikler. Opvågning og intermediærafsnit Der vil fortsat være behov for opvågningsafsnit til ortopædkirurgiske og andre kirurgiske patienter af hensyn til en tæt postoperativ observation. Det kan overvejes, om disse senge kan etableres i tæt tilknytning til den fælles akut modtagelse fælles for alle specialer. Genoptræning og sengeafsnit Genoptræning/mobilisering startes for langt de fleste patienter 1. postoperative dag og bør foregå alle ugens syv dage. Det er afgørende, at sengeafsnittene særligt til ortopædkirurgiske patienter indrettes således, at de fysiske rammer understøtter mulighederne for genoptræning eksempelvis med aktivitetsrum i direkte tilknytning til sengeafdelingens opholdsrum og gode udendørs faciliteter. Genoptræning af ortopædkirurgiske patienter bør være en integrete del af opholdet i sengeafsnittet. Indretning af en-sengsstuer betyder, at m2 på indretning af samtale-rum, undersøgelsesrum og EPJ-rum på sengeafsnittene kan spares, idet disse aktiviteter kan foregå på patientens sengestue. Det anbefales, at nybygning og udbygning af fremtidens sygehuse sikrer, at der skabes tilstrækkelig fysisk kapacitet til, at hele patientforløbet kan foregå på samme matrikel, idet det ikke findes hensigtsmæssigt hverken ud fra et patienthensyn eller et driftsmæssigt hensyn at overflytte patienterne til andre sygehuse i 27

28 forløbet. Dels skaber det kontinuitetsbrud, dels forlænger det indlæggelsestiden og med sikkerhed øges antallet af arbejdsprocesser (transaktioner). Joint care Joint care konceptet stiller særlige krav til den fysiske indretning af sygehusene, idet der i takt med at konceptet udbredes til stadig flere patientgrupper - i højere grad bliver behov for store (møde)lokaler med plads til afholdelse af patientseminarer og informationsmøder og gode lokaler/faciliteter til bespisning af patienterne. Personale Det vil i stigende grad blive vanskeligt at rekruttere personale, derfor er det vigtigt at der i forhold til rekruttering og fastholdelse af personale indtænkes gode fysiske forhold for personalet. Dimensionering Erfaringerne viser, at systematisk arbejde med optimering af patientforløb reducerer liggetiderne og der vil fortsat være potentiale herfor. Herudover vurderes det, at kommunerne i fremtiden vil overtage mere og mere af genoptræningen af især de ældre patienter, hvilket ligeledes vurderes at reducere sengebehovet. Hovedmekanismerne i forhold til den fremtidige ortopædkirurgiske patient vurderes at være: 1. Mere ambulant behandling og mindre stationær behandling 2. Flere accelererede forløb 3. Omlægning fra stationær til ambulant behandling 4. Omlægning fra akut til subakut behandling Alt i alt vurderes den ortopædkirurgiske aktivitet på lang sigt at skulle anvende 70% af den nuværende sengekapacitet under forudsætning af, at de ambulante faciliteter udbygges væsentligt. Samlet anbefaling vedr. fremtidens gode ortopædkirurgiske patientforløb Projektgruppen har - på baggrund af beskrivelsen af gode patientforløb for patienter med hoftenære brud (denne rapport) og beskrivelsen af gode patientforløb for patienter der får foretaget hoftealloplastikker haft en generel drøftelse af fremtidsscenarier, der relaterer sig til dimensionering og indretning af fremtidens sygehuse for ortopædkirurgiske patienter. Konklusionerne og anbefalingerne er sammenfattet nedenfor: Fælles akut modtagelse Alle akutte ortopædkirurgiske patienter vil som hovedregel blive modtaget i akutsygehusets fælles akutmodtagelse. Den fælles akutmodtagelse tænkes ikke indrettet med en-sengsstuer, men i stedet med flere senge i samme rum (evt. med skydevægge mellem sengene) idet en sådan indretning giver god mulighed for observation og central overvågning. Der bør være mini -laboratorie og mini -røntgen m. scannere i direkte fysisk tilknytning til akut modtagelsen. Der bør være mulighed for at foretage akutte operationer i den fælles akutte modtagelses traumerum. Behandlingsfaciliteter Den store volumen i ortopædkirurgien tilsiger, at ortopædkirurgien på akutsygehusene organiseres med egne operationsfaciliteter både til akut og elektiv kirurgi, herunder eventuelt også ambulant kirurgi. Der er visse driftsmæssige gevinster ved at have den akutte og den elektive kirurg samlet på samme matrikel. Der bør indrettes flow-stuer på alle matrikler. Opvågning og intermediærafsnit Der vil fortsat være behov for opvågningsafsnit til ortopædkirurgiske og andre kirurgiske patienter af hensyn til en tæt postoperativ observation. Det kan overvejes, om disse senge kan etableres i tæt tilknytning til den fælles akut modtagelse fælles for alle specialer. Genoptræning og sengeafsnit Genoptræning/mobilisering startes for langt de fleste patienter 1. postoperative dag og bør foregå alle ugens syv dage. Det er afgørende, at sengeafsnittene særligt til ortopædkirurgiske patienter indrettes således, at de fysiske rammer understøtter mulighederne for genoptræning eksempelvis med aktivitetsrum i 28

29 direkte tilknytning til sengeafdelingens opholdsrum og gode udendørs faciliteter. Genoptræning af ortopædkirurgiske patienter bør være en integrete del af opholdet i sengeafsnittet. Indretning af ensengsstuer betyder, at m2 på indretning af samtale-rum, undersøgelsesrum og EPJ-rum på sengeafsnittene kan spares, idet disse aktiviteter kan foregå på patientens sengestue. Det anbefales, at nybygning og udbygning af fremtidens sygehuse sikrer, at der skabes tilstrækkelig fysisk kapacitet til, at hele patientforløbet kan foregå på samme matrikel, idet det ikke findes hensigtsmæssigt hverken ud fra et patienthensyn eller et driftsmæssigt hensyn at overflytte patienterne til andre sygehuse i forløbet. Dels skaber det kontinuitetsbrud, dels forlænger det indlæggelsestiden og med sikkerhed øges antallet af arbejdsprocesser (transaktioner). Joint care Joint care konceptet stiller særlige krav til den fysiske indretning af sygehusene, idet der i takt med at konceptet udbredes til stadig flere patientgrupper - i højere grad bliver behov for store (møde)lokaler med plads til afholdelse af patientseminarer og informationsmøder og gode lokaler/faciliteter til bespisning af patienterne. Personale Det vil i stigende grad blive vanskeligt at rekruttere personale, derfor er det vigtigt at der i forhold til rekruttering og fastholdelse af personale indtænkes gode fysiske forhold for personalet. Dimensionering Erfaringerne viser, at systematisk arbejde med optimering af patientforløb reducerer liggetiderne og der vil fortsat være potentiale herfor. Herudover vurderes det, at kommunerne i fremtiden vil overtage mere og mere af genoptræningen af især de ældre patienter, hvilket ligeledes vurderes at reducere sengebehovet. Hovedmekanismerne i forhold til den fremtidige ortopædkirurgiske patient vurderes at være: 1. Mere ambulant behandling og mindre stationær behandling 2. Flere accelererede forløb 3. Omlægning fra stationær til ambulant behandling 4. Omlægning fra akut til subakut behandling Alt i alt vurderes den ortopædkirurgiske aktivitet på lang sigt at skulle anvende 70% af den nuværende sengekapacitet under forudsætning af, at de ambulante faciliteter udbygges væsentligt. 2.6 Gynækologisk/obstetriske patientforløb Hysterektomi og prolaps (fjernelse af livmoder) Det er gruppens vurdering at 75% af hysterectomipatienterne kan omlægges til en-dagsindlæggelser eller behandling i ambulant regi. Det svarer til 704 patienter For prolapsernes vedkommende kan 80 90% af forløbene omlægges til ambulant regi. Det svarer til 650 patienter. Samlet vurderes det at de gynækologiske afdelinger kan reduceres med 10% senge Det er betinget af udbygning af dagkirurgiske faciliteter samt hotelfaciliteter og en formodet nedgang i antal patienter med livmoderhalskræft. Det vurderes at der vil komme flere komplicerede operationer grundet stigning i antal kejsersnit og fedme samt flere patienter i palliativ behandling. Tilgængelighed til andre specialer mhp hurtig assistance kræver fysisk nærhed. 29

30 Der forventes samlet set en øgning af antal patienter med kræft Fremtidens gode fødselsforløb Gruppens anbefalinger for et forløb for normale fødsler tager udgangspunkt i sundhedsstyrelsens anbefalinger. Gruppens anbefaling omfatter på baggrund heraf: 2 sengedage (gns.) (det vurderes at 40-50% vil kunne føde ambulant), 6 besøg hos jordemoder (+1 hvis førstegangsfødende, + hvis efter uge 40 og +1 efter fødsel), 2 ultralydsscanninger, 3 besøg fos praktiserende læge (+ 1 efter fødsel). Ved en belægning på 85% og en uforandret liggetid for andre forløb end de normale vil dette give et behov for 114 senge regionalt set. Der bør ud over ovennævnte være tilbud til gravide med specifikke medicinske risici, obstetriske komplikationer og andre risikofaktorer f.eks. gravide, der er: overvægtige, socialt ulige i sundhed og afhængige (tobak, alkohol og andre rusmidler).kommunal opgave i samarbejde med sygehuset) Ambulant fødsel Gruppen er delt mht. spørgsmålet om, hvorvidt man skal anbefale ambulante fødsler eller individuelle accelererede indlæggelsesforløb for normale fødsler. Et flertal i gruppen anbefaler, at der lægges op til et ambulant forløb for normale fødsler med mindre der er faglige begrundelser for, at mor og barn bør være indlagt. Dette vil sige, at så vidt muligt bør udskrivningen finde sted inden 24 timer dog således, at ingen mod eget ønske udskrives om natten. Et ambulant fødselsforløb kan dog ikke stå alene. Familien bør inden fødslen gennemgå et svangreforløb med henblik på at forberede kvinden på netop en ambulant fødsel. Efterfølgende er det nødvendigt med et ambulant tilbud i form af barselsklinikker med døgntelefon indtil kommunen overtager ansvaret for forløbet. For at sikre kontinuiteten i forløbet bør fødeafdelingen være indrettet til hele det ambulante fødselsforløb. Fødsels- og familieforberedelse Gruppen lægger stor vægt på fødsels- og familieforberedelsen, der ligeledes bør følge sundhedsstyrelsens anbefalinger og bør foregå som et tværfagligt tilbud til de kommende forældre i tæt samarbejde med såvel praksis som kommunerne. Gruppen anser det for vigtigt, at fysioterapi indgår som en integreret del af fødsels- og familieforberedelsen i form af øvelser rettet med de fysiologiske forandringer der sker med moderens krop. Til brug for fødsels- og familieforberedelse anbefales det derfor, at der er mindre gymnastiksale/træningslokaler med omklædningsfaciliteter til rådighed og gerne et tilhørende varmtvandsbassin. Kvalitet Gruppen anbefaler at der sættes fokus på kvaliteten inden for fødselsområdet med udgangspunkt i Den danske kvalitetsmodel og de her fastsatte mål og standarter samt WH0 s anbefalinger for amning. Det anbefales at der udarbejdes en regional ammepolitik som der løbende følges op på, ligesom der bør fastsættes nogle generelle regionale kvalitetsmål i forhold til hvilke, man kan blive akkrediteret. Gruppen anbefaler, at der udarbejdes en MTV med særligt henblik på at belyse eventuelle problemstillinger vedr. ambulante fødsler og dermed forbedre evidensen på området. Geografi og indretning I forbindelse med den geografiske placering og fysiske indretning af føde- og barselsgangen anbefaler gruppen en placering i stueetagen med udgang til gårdmiljø. Selve fødestuerne bør indrettes som familierrum/fødelejligheder, hvor familien kan tilbringe tiden under og den første tid efter fødslen og for ambulante tiden indtil udskrivelse. Fødestuerne bør være dimensioneret (areal og udstyr) til komplicerede fødsler med undtagelse af udstyr til kejsersnit. På afdelingen bør der være en sectio-stue, hvor akutte kejsersnit kan foretages. Samtidig bør relevante afdelinger og afsnit være placeret geografisk tæt ved hinanden. 30

31 Gruppen lægger stor vægt på fødsels- og familieforberedelsen, der ligeledes bør følge sundhedsstyrelsens anbefalinger og bør foregå som et tværfagligt tilbud til de kommende forældre i tæt samarbejde med såvel praksis som kommunerne. Gruppen anser det for vigtigt, at fysioterapi indgår som en integreret del af fødsels- og familieforberedelsen i form af øvelser rettet med de fysiologiske forandringer der sker med moderens krop. Til brug for fødsels- og familieforberedelse anbefales det derfor, at der er mindre gymnastiksale/trænings-lokaler med omklædningsfaciliteter til rådighed og gerne et tilhørende varmtvandsbass 2.7 Pædiatrisk patientforløb Febrile børn børn med feber Fremtidens gode patientforløb for akutte febrile børn tager udgangspunkt i best-pratice forløb Overordnede mål: At sætte barnet i centrum - Der skal være fokus på det syge barns behov for diagnostik, behandling og pleje. At give barnet den bedste diagnostik, behandling og pleje af specielt uddannet personale og på internationalt niveau At give barnet og dets familie mulighed for at være sammen i børnevenlige rammer At forebygge sygdomme og følgetilstande til sygdomme At sikre familiens adgang til entydig og ensartet information gennem hele behandlingsforløbet At fastholde og videreudvikle et inspirerende og stimulerende arbejds-uviklings- og forskningsmiljø Diagnostik, behandling og pleje af det syge barn skal i videst muligt omfang være evidensbaseret Evidensbaserede retningslinier for diagnostik, behandling og pleje skal justeres ved behov Såvel fysiske rammer og udstyr som behandleres og plejeres uddannelse skal være afpasset efter syge børns og deres forældres behov. Fysiske rammer/faciliteter. Alle akutte børn skal modtages direkte på akut børnemodtageafsnit, således at børnene med det samme modtages af ansatte som har viden om børns udvikling og behov jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Børn bør behandles af personale, der er specielt uddannet til at varetage børnenes behov. Der skal være plads til at mindst en af forældrene kan være medindlagt for at sikre barnet tryghed og omsorg. Indretningen og atmosfæren skal virke imødekommende, og gøre det muligt for forældre og børn at opretholde en vis privatsfære og muligt for personalet at arbejde ugeneret. Enkelte stuer bør indrettes som familiestuer Der bør forefindes faciliteter som børn i alle aldersklasser og forældre/familie kan nyde godt af som f.eks. legerum, sanserum, eventyrrum, bibliotek, skole. Der bør være mulighed for internetadgang på sengestue/sengeafsnit, og mulighed for ekstern kommunikation med omverdenen under hospitalsindlæggelse. Der skal være mulighed for støtte og hjælp fra tværgående funktioner som f.eks. diætister, fysio- og ergoterapeuter, psykolog, pædagoger, socialrådgivere, talepædagoger, skolelærere og tolkeservice Fysisk placering Det fremtidige børnemodtageafsnit bør fysisk placeres, så det har separat indgang med tilgang for ambulance og ligge i direkte tilslutning til Børneafdelingen. Placeringen bør være i stueplan: Dette bl.a. af sikkerhedsmæssige årsager, men også så der er mulighed for børnene kan komme ud i et lege/gårdmiljø. 31

32 Modtageafsnittet/Børneafdelingen bør placeres i kort afstand til centrale serviceafdelinger som Røntgen-/Billeddiagnostisk Afdeling, Klinisk-Kemisk Afdeling, Intensivafdeling og Operationsafdeling. Dette kan f.eks. løses ved, i et nyt sygehus, at have en central kærne, som er rund eller 8-kantet med et centralt atrium. Kærnen bør indeholde Akut modtagelsesafsnit for voksne, Lægevagt, Intensivafdeling, Røntgen/Billeddiagnostisk Afdeling, Klinisk Kemisk Afdeling og Operationsafdeling. Ud fra kærnen går flere fingre, hvor de enkelte kliniske afdelinger skal placeres. Børnemodtageafsnittet må da placeres i stueplan i en af fingrene tæt op til kærnen. (Som et delvist alternativ kan et semi-intensivt afsnit inkorporeres i børnemodtageafsnittet). Specialet bør endvidere placeres i fysisk nærhed af væsentlige samarbejdende specialer. f.eks. i en bygning med Modtageafsnittet skal være arealmæssigt dimensioneret til at indeholde tilstrækkeligt antal undersøgelsesrum, observationsstuer, samtalerum, stuegangsrum og relevant udstyr. Sengeafsnittet bør være arealmæssigt dimensioneret til, at der kan oprettes tilstrækkeligt med stuer til, at alle kan være ene eller to-mandsstuer. Der bør være mulighed for isolation på sengestuerne, dvs. at der som minimum bør være eget bad og toilet på alle ene-stuer. Desuden bør flere af disse stuer have over/undertryk og enkelte bør være med adgang direkte udefra for at mindske smitterisikoen. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling. Der tages udgangspunkt i: Den Danske Kvalitetsmodel. Patientens møde med sundhedsvæsenet (de 20 anbefalinger). Den Gode Medicinske Afdeling, Standarder og Indikatorer for Det Tværsektorielle Patientforløb ( NICE-kriterierne. Den Gode Børneafdeling (bilag 11). Forventninger til fremtiden: En evt. udvidelse af åbningstider i praksis (eftermiddags-/aftenpraksis og weekend-praksis) vil føre til at flere akut syge børn bliver undersøgt hos egen læge, som kender familien. Dette vil resultere i færre henvisninger til sygehus end fra vagtlæge, men foreløbigt er det usikkert om de praktiserende læger vil følge denne strategi. Generelt forventes det at antal børn, som henvises til vurdering i Børnemodtagelsen, i fremtiden vil øge. Dette vil specielt gælde for de mindste spædbørn. Se f.eks. Vejledning fra Sundhedsstyrelsen 2002: Meddelelse om vurdering og visitation af akut syge spædbørn og NICE-kriterier. Internationalt er der aktuelt opmærksomhed omkring udvidelse af åbningstider også på sygehuse og behov for forbedring af service og bemanding i aften-, natte- og weekend-tid. Se f.eks. Pediatric Trends, USA, Shulkin, D.J. Like night and day shedding light on off-hours care. New England Journal of Medicine 2008;358: og Davies, F. Children in UK emergency departments. Archives of Disease in Childhood 2008;93: Tendensen tilsiger at der må investeres betydeligt i bemanding udenom dagtid, inkluderet betydelige investeringer i servicefunktioner som klinisk kemi, røntgen/billeddiagnostik, klinisk mikrobiologi og anæstesi-/intensivafdelinger. Disse investeringer må inkludere uddannelse af personale, hvilket medfører at perspektivet strækker sig udover 10 år. Disse investeringer vil føre til accelererede patientforløb, efter som en større del af diagnostik og behandling kan udføres på skæve tidspunkter, og derfor også have et element af samfundsmæssige besparelser. Enkelte gange kan tekniske fremskridt også medføre besparelser både i tid og penge. Se f. eks. en fersk artikel om en hurtig laboratorietest, som medførte mindre forbrug af andre undersøgelser. (Cohen, R. Evaluation of impact of CRP rapid test in management of febrile children in ambulatory pediatric practice. Arch Pediatr May 15 (Epub ahead of print. Selve artiklen er på fransk). (Bilag 12 Pediatric Trends USA fra 2008 at Barry Kirkpatrick M.D. Professor. Vice Chairman, Department of Pediatrics, Virginia Commonwealth University Health System). Udvikling af it-kommunikation så egen læge; lægevagt; børneafdeling m.fl. har adgang til patientoplysnigner via regional eller national server. 32

33 Arbejdsgruppen finder at patientforløbene på børneafdelingerne i regionen allerede i dag ligger tæt på best practice. Dette bl.a. på grund af et mangeårigt samarbejde afdelingerne i mellem. Det er derfor arbejdsgruppens holdning, at der kun i et begrænset omfang er et omlægningspotentiale for patientforløbene for akutte febrile børn. Patientforløbet for et akut febrilt barn og et akut sygt barn uden feber har i det væsentligste, samme forløb og behov i en børneafdeling. Da op til 80 85% af indlæggelser på en børneafdeling er akutte, er det således arbejdsgruppens vurdering, at anvendelse af leopard-metoden giver et godt og realistisk billede af patientforløbet på en børneafdeling. Det er ligeledes gruppens vurdering, at det ikke umiddelbart vil være muligt at omlægge yderligere patienter fra indlæggelse til ambulant behandling, da de akutte patienter netop er kendetegnede ved at være akutte og ikke umiddelbart kan omdefineres som værende ambulante. Af afsnit 4 fremgår det, at der i 2007 blev indlagt akutte børn på andre afdelinger end børneafdelingerne. På baggrund heraf anbefaler arbejdsgruppen med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger, at alle akutte børn som hovedregel indlægges på en børneafdeling, hvor de ansatte har viden om børns udvikling og behov. Fysisk placering og indretning. Arbejdsgruppen anbefaler, at børnemodtageafsnittet fysisk placeres, så det har separat indgang med tilgang for ambulance og med direkte tilslutning til Børneafdelingen. Placeringen bør være i stueplan. Dette af sikkerhedsmæssige årsager, men også så der er mulighed for, børnene kan komme ud i et lege/gårdmiljø. Modtageafsnittet/børneafdelingen bør ligeledes placeres i kort afstand til relevante samarbejdende afdelinger og specialer. Selve modtageafsnittet/børneafdelingen bør indrettes fleksibelt, så der er mulighed for udvidelse i perioder med særlig belastning (buffer fra modtageafsnit til sengeafdeling). Modtageafsnittet skal være arealmæssigt dimensioneret til at indeholde tilstrækkeligt antal undersøgelsesrum, observationsstuer, samtalerum, stuegangsrum og have relevant udstyr. Sengeafsnittet bør ligeledes være arealmæssigt dimensioneret til, at der kan oprettes tilstrækkeligt med stuer til, at alle kan være ene eller to-mandsstuer. Selve stuerne bør indrettes, så der er plads til at mindst en af forældrene kan være medindlagt. 2.8 Patienten med kronisk sygdom I Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom fra 2006 fokuseres der på mulighederne for at inddrage patienten som en aktiv part i monitorering og behandling af sin sygdom samt på metoder for at understøtte dette. Der lægges op til en ny patientrolle, hvor patienten er aktiv behandler, da der til en række sygdomme er udviklet måleapparater, som kan betjenes af patienten selv eller af de pårørende. Måleresultaterne lægges til grund for egenbehandling, hvor patienten efter oplæring og vejledning eller telemedicinsk instruktion selv justerer medicindoseringen. Det gælder ved f.eks. diabetes type 1 og 2, astma, hjertesvigt, forhøjet blodtryk og langvarig antikoagulationsbehandling. Nedenstående indeholder først en sammenfatning af Region Syddanmarks kronikerstrategi, som udgør en udmøntning af Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Indretningen af fremtidens sygehuse skal i forlængelse heraf understøtte organiseringen af indsatsen på kronikerområdet. Slutteligt drages nogle implikationer for overvejelserne i forbindelse med sygehusbyggeri i regionen. Region Syddanmarks kronikerstrategi Mål Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en strategi for, hvordan vi i fremtiden tilrettelægger indsatsen for de kroniske syge personer i den syddanske region. Strategien er lavet i et tværsektorielt samarbejde, og udgør det fælles grundlag for kommunernes og regionens arbejde med udviklingen af indsatsen for kroniske patienter. Strategiens grundlæggende principper er beskrevet nedenfor. Indsatsen for personer med kronisk sygdom kræver nytænkning i arbejdsdeling og organisering både internt i kommuner, hos almen praksis og på sygehusene og i samarbejdet mellem parterne, herunder også borgerne. Indsatsen betyder, som noget meget væsentligt, nye opgaver og nye roller. 33

34 Målet med indsatsen: Indsatsen skal bidrage til, at kronisk syge borgere, gennem bedre forebyggelse, behandling, rehabilitering, pleje m.v., opnår større livskvalitet. Indsatsen i almen praksis, kommuner og sygehuse koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. Indsatsen skal imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet og socialsektoren oplever, ved i højere grad at bidrage til, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag, at patienterne udøver egenomsorg m.v. Tilrettelæggelsen skal imødekomme de krav, der fra centralt hold er fremlagt i forbindelse med regeringens kvalitetsreform - Bedre velfærd og større arbejdsglæde I. Brugeren i centrum. Implementering Strategien anviser 21 initiativer. Initiativerne vil kræve en høj grad af koordinering, og må forventes at strække sig over en årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve omfattende reorganisering af såvel praksisområdet, sygehusområder som dele af de kommunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der kan skabes konsensus om og ressourcer til. De lokale samordningsfora koordinerer den lokale udmøntning, herunder hvilke tiltag henholdsvis sygehuse, kommuner og almen praksis tager i opbygningsfasen. Eksempelvis vil det være i de lokale samordningsfora, at man finder ud af, hvornår parterne er klar til at indføre den individuelle behandlingsplan Patientens Plan. Til at understøtte en koordineret implementering skal der tilvejebringes ensartede regionale retningslinjer for strategiens initiativer. Det anbefales at nedsætte en koordineringsgruppe for hvert af de prioriterede sygdomsområder. Disse fora skal udarbejde regionalt gældende retningslinjer og standarder for sundhedsfaglige ydelser, koordination og kommunikation, stratificering, kompetenceudvikling, kvalitet og opfølgning samt implementering. For så vidt angår det økonomiske aspekt af implementeringen af kronikerindsatsen, må der i såvel kommuner, sygehuse og almen praksis forventes betydelige ressourceomlægninger og evt. tilførsel af yderligere ressourcer. Ressourceomlægningerne og udgifterne forbundet hermed må imidlertid ses i forhold til de betydelige ressourcer, der bruges på området i dag. Implementeringen af den tværsektorielle kronikerstrategi, herunder de 21 indsatser, vil medføre udgifter til omstilling for såvel kommunerne, sygehusene som praksissektoren, men det er i denne sammenhæng væsentligt at bemærke, at omkostningerne ved ikke at igangsætte forebyggelsesinitiativer (alternativomkostningen) også er betydelige. Arbejdsdeling Omdrejningspunktet for de kronisk syge patienter er egen læge, der fungerer som tovholder i behandlingsforløbet i en udvidet og proaktiv rolle. Patientens individuelle behandlingsplan Patientens Plan er et nyt centralt redskab i samarbejdet mellem praktiserende læge, kommune og sygehus. Både kommuner og sygehuse koordinerer hver især deres opgaver i forhold til kronisk syge personer, ikke mindst i forhold til patienter med ringe egenomsorgsevne. Kommuner og region har aftalt følgende principper for arbejdsdelingen: Egen læge varetager rollen som tovholder i behandlingsforløbet for personer med kronisk sygdom, hvilket bl.a. betyder, at egen læge foretager udredning af og giver information til patienten, henviser til specialiseret udredning på sygehus eller i praksis, udarbejder Patientens Plan, henviser til etablerede kommunale tilbud samt foretager opfølgende kontroller. Lægen kan trække på specialistrådgivning i forbindelse med egen udredning, og kan henvise til specialiseret udredning ved sygehusambulatorier eller praktiserende speciallæge. Derudover vil lægen i øget omfang kunne trække på og uddelegere opgaver til praksispersonale. Kommunen råder over støtte-, pleje- og omsorgstilbud, tilbud om patientuddannelse, rehabiliteringstilbud samt forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Kommunen opsporer borgere i risiko for kronisk sygdom. Dette sker som led i de øvrige kommunale opgaver på bl.a. ældre-, sundheds- og beskæftigelsesområdet. Efter opsporing henvises til egen læge. For patienter med ringe egenomsorgsevne yder kommunen en særlig indsats, bl.a. gennem medvirken i udarbejdelse af behandlingsplan og gennem koordinering af kommunale ydelser. 34

35 Sygehusene tilbyder specialiseret udredning, behandling og opfølgning, og yder vejledning til almen praksis. Sygehusene tilbyder specialiseret sygdomsspecifik patientundervisning samt opfølgning i forhold til patienter med komplekse sygdomsbilleder. Sygehusene er i samarbejde med kommuner og almen praksis initiativtagende i udbredelsen af metoder til selvmonitorering og egenbehandling bl.a. ved hjælp af telemedicin. Derudover tilbyder sygehusene specialiseret rådgivning til praktiserende læger og praksispersonale med kronikeransvar, ligesom sygehusene etablerer tilbud om ambulante planlagte udredningsforløb med kort varsel. Herudover ligger der et medansvar hos den enkelte patient til at udøve egenomsorg og aktivt tage del igen behandling. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en ordentlig måde. Koordinering Den individuelle behandlingsplan Patientens Plan er det centrale samarbejdsredskab for indsatsen. Egen læge udarbejder Patientens Plan der indeholder målsætninger for indsatsen, hovedpunkter i behandlinger, henvisning til kommunale ydelser m.v. For personer med ringe egenomsorgsevne udarbejdes planen i et samarbejde med hjemkommunen. Kommunen koordinerer sin indsats for patienter med ringe egenomsorgsevne. Denne opgave omfatter dels at koordinere ydelser fra kommunens forskellige sektorer, dels at planlægge og koordinere borgerens deltagelse i kommunale forebyggelsestilbud. Det er op til den enkelte kommune at vurdere, om koordineringsopgaverne kræver oprettelse af en særlig forløbskoordinatorfunktion, eller om opgaverne skal integreres i eksisterende personalefunktioner. Sygehuset koordinerer sin indsats for patienter med kompleks sygdom. Denne opgave omfatter dels at koordinere det specialiserede udredningsforløb efter henvisning fra almen praksis, dels at koordinere i forhold til interne aktiviteter på sygehuset, herunder ambulante kontrolforløb. Det er op til det enkelte sygehus at vurdere, om opgaverne skal varetages gennem eksisterende personkontaktordninger, eller om opgaverne kræver oprettelse af en ny funktion som forløbskoordinator eller tilsvarende. I forbindelse med udrednings- og behandlingsforløb i sygehuse koordineres indsatsen mellem sektorer og fagpersoner herudover i overensstemmelse med de regionale samarbejdsaftaler for henholdsvis det somatiske og psykiatriske område. 5. Stratificering De tre aktører kommuner, almen praksis og sygehuse involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for det, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Stratificering bruges som et dynamisk redskab til at allokere grupper af patienter til rette behandling, rehabilitering, opfølgning m.v., herunder ikke mindst den særligt sårbare gruppe af patienter. Hensigten med stratificeringen er at anvise, hvornår kommunen inddrages i patientforløbet. Stratificeringen anfægter ikke Sundhedsstyrelsens kronikerpyramide, der udelukkende vedrører sygdomsintensitet og behandlingsprincippet. Når det gælder patientforløbets tilrettelæggelse og koordinering, arbejdes der som udgangspunkt med fire patientkategorier, hvor patientens egenomsorgsevne samt sygdommens kompleksitet er medbestemmende for indplaceringen. 35

36 Ansvaret for stratificering ligger som hovedregel hos den læge, der har den primære kontakt til patienten, og kan undtagelsesvis foregå på sygehuset. Kommunen vil kunne blive inddraget i opgaven. Et nærmere grundlag for stratificeringen vil blive udarbejdet i de diagnosespecifikke koordineringsgrupper, som er foreslået under pkt. 2. Stratificering er ikke endelig, idet såvel sygdommens kompleksitet som patientens evne til egenomsorg kan ændre sig over tid. Hertil kommer, at det for de sundhedsprofessionelle i nogle situationer kan være vanskeligt at vurdere, hvor en patient hører hjemme. Af og til vil dette først vise sig, efter at behandlingsforløbet er gået i gang. Stratificeringen bør på den baggrund finde sted mindst én gang årligt, og tovholderen for behandlingen har ansvaret for opdateringen af stratificeringen. Information og kommunikation Patientens Plan udarbejdes som hovedregel af egen læge i samarbejde med patienten, og er tillige det centrale kommunikationsredskab mellem egen læge, kommune og evt. sygehus, hvilket forudsætter samtykke til at kommunikere planen til de øvrige sektorer. Patientens Plan udgør endvidere lægens informationsplatform i forhold til sin patient. Kommunen er som led i koordineringen af kommunens samlede indsats ansvarlig for information af patient og pårørende om såvel behandlingsplanen som forløb og ydelser i det kommunale regi. Kommunen sikrer endvidere, at den nødvendige information i forbindelse med de enkelte ydelser gives af vedkommende kontaktpersoner i hjemmepleje, på træningscenter mv. Sygehuset informerer patient og pårørende om forløb og ydelser i sygehusregi i forbindelse med patientens kontakt med sygehuset. Sygehuset skal også sørge for, at relevant information bliver videreformidlet internt og eksternt. I forbindelse med udredning og behandling på sygehus foregår kommunikation mellem fagpersonerne samt information til og dialog med patienten herudover i overensstemmelse med de regionale samarbejdsaftaler om henholdsvis det somatiske og det psykiatriske område. Kvalitet Det foreslås, at kvalitetsmonitoreringen påbegyndes umiddelbart i takt med udrulning og implementering af Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Behandlingskvaliteten for patienter med kronisk sygdom vil blive overvåget gennem indberetninger til bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt og andre kliniske databaser i overensstemmelse med krav i Den Danske Kvalitetsmodel. Udfordringen bliver i forbindelse med sidstnævnte, at såvel kommunernes som almen 36