Komplikationer ved brug af lokalanalgesi med vasokonstriktor på patienter med kardiovaskulære sygdomme og hjertesygdomme

Transkript

1 Komplikationer ved brug af lokalanalgesi med vasokonstriktor på patienter med kardiovaskulære sygdomme og hjertesygdomme Bacheloropgave 2014 Odontologi Fag: Kirurgi Vejleder: Else Marie Pinholt Studerende: Mette Libak Nielsen Christian Rømer Sofie Wilkens Knappe

2 Abstract This dissertation is a theoretical account of the complications that can arise in dental practice by injection of local anesthetic containing vasoconstrictor on patients with, respectively, hypertension, cardiac arrhythmias, and endocarditis, and to what extend the dentist can prevent the onset of complications. This account is written in light of the increase in particularly hypertension due to the development of related lifestyle diseases. A fact that leads to more cases of undiagnosed hypertension in patients. It is therefore crucial that the dentist is able to identify such cases of disease, in order to avoid complications during treatment. By knowing the background, symptoms and resulting conditions of the respective heart diseases, the dentist has the means to gather the necessary information from the patient on already diagnosed conditions, as well as record symptoms in order to detect undiagnosed cases. It is legally required for the dentist to compile a journal for each patient, and to update this journal at each treatment, as this must be comprehensive in order to perform a good and safe treatment. This dissertation thus discusses how the dentist should take responsibility in order to perform a good and safe treatment of the patient. The tool for this is a sheet containing questions designed to uncover the patient's experienced symptoms as well as identify known diseases/conditions. In addition, it is debated whether the dentist needs additional tools in the form of a blood pressure meter to aid in identifying states of undiagnosed cases of hypertension. 2

3 Indhold Abstract... 1 Resume... 5 Metode... 6 Indledning... 6 Problemformulering... 7 Hypertension... 8 Definition... 8 Patofysiologi... 8 Symptomer... 8 Følgetilstande ved hypertension... 9 Præparater Hjertearytmi Definition Patofysiologi Symptomer Følgetilstande ved hjertearytmi Præparater Infektiøs endokarditis Følgetilstande ved infektiøs endokarditis Lokalanalgetika Virkningsmekanisme Generelt Absorption, metabolisme og ekskretion Indholdsstoffer Lidocain HCl Mepivacain HCl Prilocain HCl Articain HCl Bupivacain HCl Vasokonstriktorer Eksempler på anvendte lokalanalgetika med eller uden vasokonstriktorer Selve indgrebet ved lokalanalgetika ifht. bakteriæmi Interaktioner mellem hypertension, medicin og lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor Interaktioner mellem hjertearrytmi, medicin og lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor Optagelse af sygdomsanamnese Tandlægens ansvar ved brug af lokalanalgesi

4 Konklusion Referenceliste

5 Resume Denne afhandling er en teoretisk gennemgang af de komplikationer, som kan opstå i odontologisk praksis ved injektion af lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor på patienter med hypertension, hjertearytmi og endokarditis, samt hvordan tandlægen kan undgå komplikationer i denne forbindelse. Baggrunden for denne gennemgang er, at der i dagens samfund ses et større antal tilfælde af især hypertension grundet en stor udvikling af relaterede livsstilsygdomme. Denne udvikling leder til, at der vil opleves flere tilfælde af patienter med en udiagnosticeret tilstand af hypertension. Det er derfor væsentligt, at tandlægen er i stand til at kunne identificere sådanne tilfælde for at kunne undgå komplikationer i forbindelse med en behandling. Med kendskab til baggrund, symptomer og følgetilstande for de respektive hjertesygdomme har tandlægen mulighed for at kunne opfange de nødvendige informationer fra patienten på allerede diagnosticerede tilstande samt registrere symptomer for derved at kunne opdage udiagnosticerede tilfælde. Derudover er det også relevant at tandlægen har kendskab til de pågældende præparater for sygdommene samt deres virkningsmekanismer, da der forefindes kendte interaktioner mellem hjertesygdomme, medicin og vasokonstriktorer i lokalanalgetika. Ved alvorlige tilfælde af hypertension, samt medicinering med bestemte præparater mod hypertension og hjertearytmi må der maksimalt anvendes 0,036mg adrenalin sv.t. to tubuler. Der ses ingen egentlige kontraindikationer ved brug af lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor ved endokarditis, derimod er det selve indgrebet som medfører komplikationer i form af bakteriæmi og følger heraf. Det er lovpligtigt at tandlægen optager journal på hver patient, da denne skal være dækkende for at kunne udføre en god og sikker behandling, samt at tandlægen ajourfører denne ved hver behandling. Afhandlingen diskuterer her, hvordan tandlægen bør tage ansvar i forbindelse med at kunne udføre en god og sikker behandling af patienten. Tandlægens middel hertil er et helbredsskema indeholdende spørgsmål som skal afdække patientens oplevede symptomer samt kendte sygdomme og tilstande. Desuden er det diskuteret, hvorvidt tandlægen behøver ekstra hjælpemidler i form af en blodtryksmåler som supplement til at kunne identificere udiagnosticerede tilstande af særligt hypertension. 5

6 Metode Redegørelsen for den teoretiske baggrund af hypertension, hjertearytmi og infektiøs endocarditis er hovedsageligt udført ved brug af Little et al - Dental Management of the Medically Compromised Patient og McPhee - Patophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. Redegørelse for teorien af lokalanalgesi er udført på baggrund af Malamad SF, Handbook of Local Anesthesia. Desuden er der suppleret med videnskabelige artikler søgt på via søgemaskinen PubMed, som supplement til de redegørende afsnit samt diskussionsafsnittet. Hjemmesider med videnskabelig relevans er desuden anvendt, hertil kan tilføjes ProMedicin.dk samt Dansk Cardiologisk Selskab. Relevante søgeord der afdækker vores problemstilling er anvendt på PubMed Search Builder i forskellige kombinationer: - Hypertension /// Cardiac Arrythmias + dental anesthesia + prevalence + Beta-adrenergic blocking agents + dental practice management - Infective endocarditis + bacteremia + intraligamentary injection + injection + dental practice management Indledning Den samfundsmæssige udvikling har medført en stigende forekomst af livsstilssygdomme blandt den danske befolkning. Dette kan medføre hjertesygdomme af forskellig art, og der forekommer således et stigende antal patienter med udiagnosticerede hjertesygdomme. Det betyder at tandlægen har større sandsynlighed for at modtage patienter med udiagnosticerede hjertesygdomme, og det er derfor vigtigt at tandlægen er i stand til at identificere disse tilfælde, således at en patientbehandling kan udføres sikkert. Det er således essentielt at tandlægen har en god baggrundsviden omkring hjertesygdomme, for at kunne genkende symptomer på disse og spørge korrekt ind til patientens sygdomshistorie. Denne afhandling vil fokusere på hjertesygdomme som hypertension, hjertearytmi og endokarditis i forbindelse med brug af lokalanalgetika. Der vil blive redegjort for sygdommene, deres komplikationer og symptomer samt interaktioner mellem ordineret medicin og stoffer i lokalanalgetika, særligt vasokonstriktorer. I henhold til denne viden vil det beskrives hvorledes tandlægen kan optage en optimal sygdomsanamnese med henblik på at kunne identificere patienter med udiagnosticerede hjertesygdomme, samt indsamle korrekte oplysninger hos patienter med diagnosticerede hjertesygdomme, for derved at undgå komplikationer ved brug af lokalanalgetika på disse patientgrupper. 6

7 Problemformulering Vi ønsker at redegøre for hvilke interaktioner der kan opstå hos patienter med kardiovaskulære sygdomme og hjertesygdomme, herunder hypertension, hjertearytmi og endokarditis, den medicin patienterne behandles med for den pågældende sygdom, brugen af lokalanalgetika med indhold af vasokonstriktorer, samt komplikationer ved selve indgrebet. Desuden vil vi beskrive hvorledes tandlægen kan anvende et helbredsskema, som middel til at indsamle og ajourføre oplysninger omkring patientens helbred mhp. relevante hjertesygdomme som hypertension, hjertearytmi og endokarditis, samt hvorvidt et helbredsskema afdækker en evt. risiko for komplikationer. Afslutningsvis vil vi diskutere hvordan tandlægen bør tage det nødvendige ansvar i forbindelse med brugen af lokalanalgetika på patienter med hjertesygdomme. 7

8 Hypertension Definition Hypertension, er defineret ved at være et vedvarende forhøjet arterielt blodtryk 140/90 mm Hg i hvile. Hypertension kan inddeles i en primær og sekundær sygdom, hvoraf den primære er opstået af ukendt årsag, og den sekundære er opstået af kendt årsag.(1) Prævalensen af den primære er størst, og generelt kan prævalensen af hypertension anslås til 20-25% i den voksne befolkning.(2) Patofysiologi Blodtryk kan beregnes ved at multiplicere perifer vaskulær modstand med minutvolumen, og ændringer i disse faktorer vil derfor medføre ændringer i tensionen. Den hyppigste årsag til udvikling af hypertension er en øget perifer vaskulær modstand, men en vedvarende stigning i minutvolumen er også en forekommende årsag til sygdommen.(1) Den perifere vaskulære modstand kontrolleres af flere faktorer: 1) renin-angiotensin-aldosteron systemet, samt 2) den sympatiske neurotransmitter noradrenalin.(3) Hvis der detekteres et fald i blodtrykket, vil der under normale forhold secerneres renin fra nyrerne, for at kroppen kan opretholde en balance i blodtrykket. Renin spalter angiotensinogen til angiotensin I, som derefter spaltes af ACE til angiotensin II. Angiotensin II stimulerer til sekretion af hormonet aldosteron fra binyrebarken, og dette hormon medfører tilbageholdelse og reabsorption af Na + i nyrerne, hvilket fører til reabsorption af vand. Dette system medfører derfor en temporær elevation af blodtrykket, men hvis systemet kommer ud af balance kan det føre til hypertension.(1) Noradrenalins stimulation af α 1 -adrenerge receptorer medfører øget kontraktion af arterioler i hud og mukosa, hvilket fører til øget systolisk og diastolisk blodtryk. Noradrenalins stimulation af β 1 - adrenerge receptorer påvirker hjertet og fører dermed til øget slagvolumen samt øget puls. Stimulationen af β 2 -adrenerge receptorer fører til dilatation af arterioler i skeletmuskulatur og visse indre organer (bl.a. hjerne og lever), samt dilatation af bronkier.(3) Symptomer Hypertension er oftest asymptomatisk, og tilstanden opdages derfor sjældent inden komplikationer har indtruffet. Tilstanden opdages som regel ved screening af patienten eller hvis patienten søger læge ifm. komplikationer til tilstanden. Komplikationerne er ofte alvorlige og indbefatter myokardie infarkt, hjerteinsufficiens, slagtilfælde og accelereret udvikling af aterosklerose. Aterosklerose kan ydermere føre til iskæmisk hjertesygdom med angina pectoris.(1) 8

9 Følgetilstande ved hypertension Komplikationer opstår typisk hvis patienten gennem længere tid har været i en tilstand med hypertension. Komplikationerne kan opstå i forskellige organer, hyppigst hjerte, hjerne og nyrer. En tilstand med hypertension, hvor årsagen er øget perifer vaskulær modstand, medfører diastolisk og systolisk dysfunktion med deraf følgende belastning af hjertet, da det må kontraheres kraftigere for at pumpe samme volumen af blod ud i kroppen, som under normale omstændigheder. Længerevarende kontraktion mod en øget perifer vaskulær modstand medfører nedsat relaxation, nedsat elastisk recoil samt øget stivhed af ventriklen. Herved vil den diastoliske tryk-volumen kurve forskydes til venstre, det slutdiastoliske tryk i venstre ventrikel vil øges og symptomer på hjerteinsufficiens vil opstå.(1) Nedsat relaxation af hjertemuskulaturen kan medføre iskæmi, og efterfølgende myokardie infarkt kan medføre nekrose af myocytterne, som derefter må erstattes med fibrøst væv. Når de kontraktile celler langsomt elimineres vil det føre til systolisk dysfunktion af hjertet. Systolisk dysfunktion medfører hypertrofi af den venstre ventrikel samt forstørrelse af hjertet, hvilket med tiden kan føre til hjertesvigt. I starten vil hjertet kunne kompensere for den systoliske dysfunktion ved forskellige mekanismer, såsom øgning af blodvolumen ved hypertrofi, øgning af kontraktionstid og -kraft samt øgning af preload, men hvis årsagen til dysfunktionen ikke diagnosticeres og udredes vil hjertesvigt opstå. Symptomerne på hjertesvigt er dyspnø, træthed, slaphed, hjertebanken. Dette opstår bl.a. grundet ophobning af blod i lungekredsløbet, da hjertet har svært ved at pumpe blod ud i kroppen.(1) Angina pectoris opstår ved iskæmisk hjertesygdom, hvilket kan skyldes accelereret udvikling af aterosklerose grundet hypertension. Angina pectoris opstår typisk under hårdt arbejde og normaliseres i hvile.(1) Ved iskæmisk hjertesygdom kan der opstå myokardie infarkt, og symptomerne på dette er brystsmerter. Patienterne vil ofte beskrive smerterne som strålende ud fra venstre arm og kæbe, hvilket skyldes at plexus brachialis har nogenlunde samme forløb og omkoblingssted som nervetråde fra hjertet, og smerterne projiceres derfor ud til et større område end det der udgør den egentlige smerteårsag. Smerterne er typisk langvarige, og der kan desuden opstå symptomer som kvalme, opkastning, dyspnø, angst og uro. Ved hypertension er der risiko for udvikling af apopleksi. Dette er kendetegnet ved enten en blodprop eller en blodsprængning i hjernens kar. Afhængigt af hvor skaden sker varierer symptomerne fra træthed, tab af taleevne, samt mortalitet. 9

10 Præparater I tilfælde af moderat eller alvorlig hypertension er det nødvendigt at behandle patienterne farmakologisk. I det følgende beskrives udvalgte relevante antihypertensiva.(3) Beta-adrenerge blokkere kan enten være non-selektive eller cardioselektive. De non-selektive blokkerer β 1 - og β 2 -receptorer i både hjertemuskulatur og glatmuskulatur i bronkier og blodkar, mens de cardioselektive kun blokkerer β 1 -receptorer i hjertet. Alpha-adrenerge blokkere, blokkerer alpha-adrenerge receptorer i blodkar, hvilket fører til vasodilatation. Alpha-beta-blokkere virker ved at blokkere α-adrenerge og β-adrenerge receptorer. Calcium-blokkere hæmmer calcium-influx i hjertemuskulaturen og den vaskulære glatmuskulatur. ACE-hæmmere anvendes til at blokkere konverteringen af den inaktive angiotensin-i til den aktive angiotensin-ii, hvorved vasokonstriktion og aldosteron sekretion hæmmes. Diuretika virker som et vanddrivende middel ved at udskille natrium fra nyrerne, og reducerer derved plasma volumen samt ekstracellulær volumen. Centrale sympatolytika hæmmer sympatikusaktivitet i CNS og derved udskillelsen af endogene katekolaminer. Perifere adrenerge antagonister nedbryder katekolaminer og serotonin i de perifere væv. Dette præparat bruges dog sjældent. Hjertearytmi Definition Hjertearytmi er en afvigelse fra normal sinusrytme. Der kan forekomme takykardi, defineret som en hjertefrekvens på større end 100 slag/min, eller bradykardi, defineret som en hjertefrekvens på mindre end 50 slag/min.(1) Patofysiologi Hjertearytmi vil opstå som forstyrrelser i hjertets rytme, frekvens eller konduktionsegenskaber.(3) De mekanismer der medfører bradykardi skyldes enten et ophør af SA-knudens pacemakeraktivitet eller blot en nedsat generering af aktionspotentialet herfra. Impulsen skal derfor aktiveres i en anden region med pacemaker egenskaber, netop AV-knuden, og dette vil resultere i en nedsat hjertefrekvens samt langsommere puls. 10

11 Desuden kan en blokering af AV-knuden eller det Hisske bundt også medføre bradykardi, da der i disse tilfælde ikke vil ske en aktivering af ventriklen. Det skyldes at impulserne ikke kan overføres fra atriet eller, at det Hisske bundt ikke er i stand til at kunne lede impulsen videre til ventriklen. Ved takykardi er den hyppigste mekanisme at der sker et re-entry af impulsen pga. et ekstra ledningsbundt. Herved forekommer to parallelle, men elektrisk separate ledningsbaner, som vil medføre at impulsen går i ring. Derudover vil der kunne observeres en øget automaticitet af impulser, hvilket skyldes en øget aktivitet af sympatikus. En efter-depolarisering vil kunne opstå på baggrund af reaktivering af Na-kanaler, hvorved der udløses spontane depolariseringer som resulterer i en øget hjertefrekvens og for hurtig puls.(1) Symptomer Patienter med hjertearytmi kan være symptomfrie eller have symptomer der strækker sig fra milde til livstruende. Unge patienter vil ofte ikke være præget af mange symptomer, mens ældre vil kunne opleve sværere symptomer og endda komplikationer som shock, hjerteinsufficiens eller myokardie iskæmi. Typiske symptomer vil være en hurtig eller langsom puls, og der vil typisk ses træthed, svimmelhed, synkope samt hjertebanken.(3) Følgetilstande ved hjertearytmi Patienter med hjertearytmi er i risiko for at udvikle komplikationer som hjerteinsufficiens, myokardie iskæmi eller shock. Hjerteinsufficiens eller hjertesvigt er karakteriseret ved, at hjertets minutvolmen er for lav ifht. kroppens behov. Denne følgetilstand kan opstå, hvis hjertet over en længere periode pumper for hurtigt grundet takykardi og dermed bliver overbelastet, hvilket vil resultere i en nedsat pumpeevne. Tilstanden kan også opstå som følge af en bradykardi, hvor hjertets pumpeevne er nedsat grundet lav hjertefrekvens. De typiske symptomer på en patient med følgetilstanden vil være dyspnø. Dette skyldes at blodet ophobes i lungekredsløbet, hvorved der vil kunne opstå lungeødem og dermed vejrtrækningsproblemer. Derudover vil patienten være præget af træthed, og grundet det dårlige perfusions og ventilationsforhold vil huden fremstå bleg og kold.(1) Shock vil kunne opstå af arytmi med hjerteinsufficiens. Der vil formentlig være tale om et kardiogent shock, som er karakteriseret ved, at hjertet arbejder utilstrækkeligt til at forsyne kroppen med iltet blod. Det er særligt de vigtige organer i kroppen der vil rammes af dette, hvorfor der vil kunne ske et kollaps eller i værste tilfælde, død. Typisk vil tilstanden føre til at patienten er kold, bleg, har øget vejrtrækning samt sløret bevidsthed.(1) 11

12 Præparater Patienter med hjertearytmi vil i første omgang blive behandlet med antiarytmika, medmindre tilstanden er svær vil man i stedet indsætte en pacemaker eller i værste tilfælde anvende elektrisk konvertering af hjerterytmen til en normal hjerterytme.(3) Antiarytmika påvirker det autonome nervesystem og dets receptorer samt Na + -, K + - og Ca + - kanaler i cellemembranen. På denne måde kan man påvirke aktionspotentiale, ledningshastighed og refraktærperioder i hjertets impulsledningssystem.(3) Af præparater inden for antiarytmika anvendes: Kinidin virker på flere typer ionkanaler. Det hæmmer Na + -kanaler og dermed ledningshastigheden. Derudover forlænger det repolariseringsfasen og dermed refraktærperioden ved at virke på K + -kanaler. Præparatet anvendes derfor ved takykardi.(3, 4) Lidocain anvendes kun intravenøst til behandling. Det har en beskeden virkning på sinus- og AVknuden hvorfor det anvendes til at fjerne re-entry impulser. Stoffet har en selektiv virkning på Na + -kanalerne og dermed på ledningshastigheden, hvorved man vil kunne forhindre en for høj hjertefrekvens.(4) Sotalol er en non-selektiv beta-blokker som blokerer for én eller flere K + -kanaler i cellemembranen. Stoffet hæmmer sinusknudefunktionen og impulsoverførslen i AV-knuden. På denne måde kan det forlænge varigheden af aktionspotentialet og dermed også refraktærperioden. Sotalol anvendes derfor i forbindelse med takykardi med re-entry mekanisme.(4) Propranolol er en non-selektiv beta-blokker som nedsætter konduktionsegenskaberne samt forlænger refraktærperioderne i AV-knuden. Det blokerer desuden de beta-adrenerge stimuleringer af katekolaminer fra hjertet. Dette præparat er relevant ved takykardi.(3) Verapamil er en Ca 2+ -kanal blokker og hæmmer således impulsoverførsel primært i AV-knuden og i mindre grad sinusknuden. Anvendes derved til takykardi særligt i AV-knuden og ved re-entry mekanismen.(3) Digoxin anvendes for at nedsætte hjertets frekvens ved sinusrytme, takykardi. Det hæmmer impulsoverførslen gennem AV-knuden og forlænger dermed også refraktærperioden. Derudover øger det myokardiets kontraktionskraft.(4) Atropin og Isoprenalin anvendes ved bradykardi indtil en pacemaker er sat ind.(4) 12

13 Infektiøs endokarditis Ved infektiøs endokarditis (IE) forstås en mikrobiel infektion af den endokardielle overflade af hjertet, hvor en eller flere af hjerteklapperne er involveret.(5) De bakterier som primært forårsager sygdommen er Streptococcus bovis og Staphylococcus aureus samt orale streptokokker som S. oralis, S. salivarius, S. mutans, S. sanguinis og S. mitis.(3, 6, 7) Patogenesen dækker over en læsion i epithelet eksempelvis forårsaget af en injektion med ikke sterile nåle/kanyler, hvor de nævnte bakterier får adgang til det vaskulære system og via dette transporteres rundt i kroppen, resulterende i en bakteriæmi. I de fleste tilfælde elimineres denne tilstand inden for minutter til få timer af immunforsvaret. I nogle tilfælde vil bakterierne dog adhærere og koloniseres på endokardiet, hvilket vil medføre endoteliale funktionsforstyrrelser.(3, 5) IE klassificeres som en akut tilstand, en subakut samt en kronisk tilstand. Denne klassificering bygger på, hvordan de respektive bakterier adhærerer til hjerteklapperne. S. aureus adhærer direkte til hjerteklapperne, hvilket er tilfældet ved akut IE. Andre bakterier vil adhærere via thrombocytter og fibrin, hvor bakterierne udnytter disse til at danne en beskyttende kappe og på denne måde unddrage værtsforsvaret. Bakterierne kan sidde beskyttet på endokardiet i længere tid og dermed forårsage komplikationer grundet embolisering og langsomt progredierende destruktion af hjerteklapperne.(5) Patienter som tidligere har haft endokarditis, patienter med hjerteklapproteser eller patienter med visse medfødte hjerteklapsygdomme betragtes som værende i højrisikogruppe for udvikling af infektiøs endokarditis.(7, 8) Tilfælde af infektiøs endokarditis er i Danmark ca. 700 pr. År, hvoraf ca. halvdelen af disse forekommer grundet bakterier fra mundhulen.(8) Dog er det meget usikkert hvorvidt tilfældene skyldes spontan bakteriæmi grundet dårlig mundhygiejne eller udførelse af tandlægearbejde på patienter i højrisikogruppen. I tandlægelig praksis kan der opstå komplikationer så snart et indgreb foretages. Særligt er der påvist bakteriæmi efter foretagelse af lokal analgesi, specielt ved konventionel intraligamentær injektion. Det skyldes at metoden til at lægge denne bedøvelse medfører stor risiko for at mundhulebakterier fra den gingivale poche presses med kanylen ned i læsionen og dermed får adgang til blodbanen. De typiske symptomer for patienter med endokarditis er feber, anæmi og hjertemislyde. Derudover kan komplikationerne manifestere sig i huden og i mukosa og det kan påvirke CNS, nyrerne og lungerne.(3) 13

14 Følgetilstande ved infektiøs endokarditis Ved ubehandlet endokarditis observeres en mortalitet på næsten 100%. Afhængig af lokalisationen er mortaliteten 5-30% ved primær behandling. Med så høj en mortalitet er infektiøs endokarditis den alvorligste infektionssygdom i den vestlige verden.(8) Patienter med infektiøs endokarditis har en øget risiko for at udvikle hjerteklapsygdomme i form af stenose eller utæthed, hvilket medfører insufficiens af hjertefunktionen.(1) Følgetilstandene optræder typisk grundet dannelse af embolier i kroppens organer og væv. Hyppigst optræder cerebral emboli, der udviser forskellige symptomer afhængig af hvor den optræder. Dette kan medføre cerebral blødning eller cerebral absces, hvilket kan være fatalt.(1) Lokalanalgetika Virkningsmekanisme Lokalanalgetika blokerer influx af natrium gennem Na + -kanalerne i nervemembranen, således at en depolarisering af nervecellen ikke kan forekomme.(9) Virkningsmekanismer af lokalanalgetika menes at følge den specifikke receptor teori, som fremsiger at lokalanalgetika virker ved at binde til specifikke receptorer i Na + -kanalen. Stoffets virkningsmekanisme er direkte, og det medfører en nedsat, eller helt elimineret permeabilitet af natrium gennem kanalerne.(9) Generelt Lokalanalgetika kan inddeles i amider og estere, alt efter hvilken type af binding de har. Lokalanalgetika er svage baser, hvoraf de fleste er tertiære aminer, men nogle findes også som sekundære aminer. Molekylet er amfifilt og består af en lipofil aromatisk ring i den ene ende og et hydrofilt aminderivat i den anden ende, begge fæstnet til en intermediær hydrocarbon-kæde, som enten indeholder en ester -eller amidbinding.(9) Lokalanalgetika til klinisk brug udgøres af salte. Når disse opløses i sterilt vand dissocieres molekylerne til uladede molekyler benævnt baser, og positivt ladede molekyler benævnt kationer. Hvilken form de findes på afgøres af opløsningens eller det omgivende vævs ph-værdi, samt af pk a for det specifikke lokalanalgetika. Når ph=pk a findes base og kation i samme mængde.(9) To faktorer er involveret i virkningen af lokalanalgetika: 1) Diffusionen af stoffet gennem nervemembranen og 2) bindingen af stoffet til receptoren i kanalen. Den uladede, lipofile baseform diffunderer gennem membranen til axoplasma, hvor den modtager et H + og bliver til kationen. Derefter binder kationen til en receptor i Na + -kanalen, hvilket medfører en blokering af konduktionen gennem kanalen.(9) 14

15 Absorption, metabolisme og ekskretion Absorptionen af lokalanalgetika til kredsløbet er styret af både vaskulariteten i vævet samt vasoaktiviteten af selve stoffet. Når stoffet er optaget i kredsløbet føres det til områder, hvor det elimineres ved vævsoptagelse eller metabolisme og derefter udskilles.(9) Metabolisme af lokalanalgetika indebærer en biologisk transformation af det aktive molekyle, således at lokalanalgetika ændres fra at være et farmakologisk aktivt stof til at være et farmakologisk inaktivt stof. Metabolismen af lokal analgetika er essentiel, da toxiciteten af lokalanalgetika styres af absorptionsraten af det aktive stof fra injektionsstedet til kredsløbet samt elimineringen af stoffet fra kredsløbet via vævsoptagelse og metabolisme til den inaktive form af stoffet. Metabolismen af ester og amid lokalanalgetika er forskellige og beskrives i det følgende.(9) Ester lokalanalgetika hydrolyseres i plasma af pseudocholinesterase til bl.a. paraaminobenzosyre (PABA) og til diethylamin alkohol. Allergiske reaktioner ifm. brug af denne type lokalanalgetika skyldes ofte metabolitten PABA.(9) Det primære sted for metabolisme af amid lokalanalgetika er i leveren (lidocain, mepivacain, prilocain, articain og bupivacain), men articain transformeres til dels også i blodet via plasmacholinesterase. Leverfunktion og hepatisk perfusion er derfor en afgørende faktor for transformering af stofferne, og det er hermed kontraindiceret at anvende disse lokal analgetika på patienter med lever dysfunktion (ASA 4-5) samt patienter med hjertesvigt (ASA 4-5).(9) Ekskretion finder sted i nyrerne hvor de aktive og inaktive stoffer udskilles med urinen. Stort set alle estere er inaktive når de udskilles med urinen, men en variabel procentdel af amiderne findes stadig i deres aktive form. Det er kontraindiceret at anvende lokal analgetika på patienter med nyresvigt (ASA 4-5), da disse patienter har svært ved at eliminere de aktive stoffer og de dannede metabolitter.(9) Indholdsstoffer I det følgende er beskrevet indholdsstoffer anvendt i lokalanalgetika, se Bilag 1 for opløsninger af indholdsstofferne. Lidocain HCl Er det første amid lokalanalgetika, der kom på markedet. Det erstattede procain (ester lokalanalgetika), som det første valg til lokalanalgesi. Stoffet har en hurtig virkning på 2-3 min., og en halveringstid på ca. 90 min (1,6 time).(9) Mepivacain HCl Stoffet har en hurtig virkning på kun 1,5-2 min., og en halveringstid på 1,9 time. Den har mindre vasodilaterende effekt end andre lokalanalgetika, hvilket medfører en længere virkningstid selvom 15

16 stoffet gives uden vasokonstriktorer (3 % mepivacain uden vasokonstriktorer medfører en virkningstid i pulpa på min).(9) Prilocain HCl Stoffet har en virkning efter 2-4 minutter og en halveringstid på 1,6 time. Den effektive koncentration er 4 %.(9) Articain HCl Ved infiltration har stoffet en virkning efter 1-2 min., og ved nerveblokade har det en virkning efter 2-3 min. Stoffets halveringstid er på 0,5 time, og den effektive koncentration er 4 %.(9) Bupivacain HCl Dette stofs potens og toxicitet er 4 gange større end det for lidocain og mepivacain. Stoffet har ofte en længere virkningstid end de andre lokalanalgetika, og ofte kommer virkningen først efter 6-10 min., men halveringstiden er på 2,7 time. Den effektive koncentration er på 0,5 %. Dette stof er især egnet til længerevarende kirurgiske indgreb, da virkningstiden i pulpa >90 min, og da stoffets lange halveringstid medfører svagere postoperative smerter.(9) Vasokonstriktorer Der er tilsat vasokonstriktorer til de fleste lokal analgetiske præparater, da vasokonstriktion medfører nedsat perfusion til området og dermed længere virkningstid samt en nedsat risiko for at udvikle en toxisk koncentration i blodet, da absorptionstiden af lokalanalgetika forlænges. Den maksimale dosis af analgesimidlet kan derfor hæves fra 200 mg uden vasokonstriktor til 500 mg med vasokonstriktor. Desuden medfører vasokonstriktorer at blødningen i området nedsættes. Vasokonstriktorerne er kemisk identiske eller magen til det sympatiske nervesystems mediatorer (adrenalin og noradrenalin). De kan opdeles i: 1. Katekolaminer (adrenalin, noradrenalin, dopamin, levonordefrin, isoproterenol). 2. Nonkatekolaminer (aminer, fx amphetamin). 3. Non-sympathomimetisk amin (felypressin (syntetisk analog til vasopressin)).(9) Adrenalin er den mest effektive og mest brugte vasokonstriktor i lokal analgetiske præparater. Det er en katekolamin og virker derfor direkte på både alfa- og beta-adrenerge receptorer, men effekten af de beta-adrenerge dominerer. For at undgå opståen af en toksisk koncentration i det vaskulære system, fastsættes en maksimaldosis på 100 μg adrenalin.(9, 10) 16

17 Felypressin (octapressin) er en syntetisk analog til vasopressin. Den stimulerer glat muskulatur direkte, især på den venøse mikrocirkulation. Den eneste kontraindikation er gravide kvinder, grundet den oxytoksiske virkning. Modsat adrenalin og noradrenalin stimulerer felypressin ikke hjertet. Stoffet bliver brugt som vasokonstriktor sammen med det lokalanalgetiske stof prilocain (3 %). Stoffet skal ikke bruges, hvis der ønskes sufficient hæmostase.(9) Eksempler på anvendte lokalanalgetika med eller uden vasokonstriktorer Af kendte kombinationer findes:(10) Xyloplyin dental adrenalin indeholdende lidocain og adrenalin. Citanest dental octapressin indeholdende prilocain og felypressin. Septocain eller septanest indeholdende articain og adrenalin. Scandonest adrenalin indeholdende mepivacain og adrenalin. Marcain adrenalin indeholdende bupivacain og adrenalin. Af kendte lokalanalgetika uden vasokonstriktorer findes:(11) Scandonest indeholdende mepivacain. Xylocain indeholdende lidocain. Selve indgrebet ved lokalanalgetika ifht. bakteriæmi Der findes mange metoder, hvormed man kan lokalbedøve patienter forud for tandlægearbejdet. Ved alle metoder skabes en læsion via nålen gennem epithellaget. Denne læsion medfører at mundhulebakterier får direkte adgang til blodbanen, hvilket kan medføre bakteriæmi hos patienten. I de fleste tilfælde vil den opståede forekomst af mundhulebakterier i blodet, grundet lokal analgesi, være ubetydelig for den ellers raske patient, men for patienter med medfødte eller erhvervede hjertesygdomme kan bakteriæmi medføre komplikationer, såsom infektiøs endokarditis. Det er ud fra en undersøgelse påvist, at den konventionelle intraligamentære injektion er den mest bakteriæmifremkaldende, da den medførte bakteriæmi hos 97 % af forsøgsdeltagerne.(12) Dette kan skyldes at metoden til at lægge denne bedøvelse involverer brud på epithelet gennem den gingivale poche, hvori der findes en koncentreret mængde mundhulebakterier. En modificeret intraligamentær injektion, hvor indstikket udføres 2-3 mm under margo gingiva og dernæst føres ned i alveolen, medførte i undersøgelsen kun bakteriæmi hos 50 % af forsøgsdeltagerne, og en simpel buccalis infiltration medførte kun bakteriæmi hos 16 %.(12) Grundet den øgede forekomst af bakteriæmi i blodet som følge af intraligamentær injektion, har the American Heart Association udstedt et forslag om at der gives profylaktisk antibiotika med 2 g Amoxicillin til en voksen patient en time forud for intraligamentær analgesi hos patienter i højrisikogruppen for endokarditis.(8) 17

18 Interaktioner mellem hypertension, medicin og lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor Aktivering af β 2 -receptorer vil som tidligere nævnt føre til dilatation af arterioler i skeletmuskulatur, visse indre organer samt bronkier. Denne dilatation vil normalt føre til at det diastoliske blodtryk vil falde. Hvis man derfor sammenligner effekten af injektion med et lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor med to test personer, hvoraf den ene tager en non-selektiv beta-adrenerg blokker i form af f.eks. propranolol og den anden tager en cardioselektiv beta-adrenerge blokker i form af f.eks. metoprolol, så vil påvirkningen af blodtrykket ved indtagelse af propranolol være markant større end ved indtag af metoprolol.(13, 14) Derfor bør der hos patienter som får nonselektive beta-adrenerge blokkere undlades at bruge adrenalin ved almindelig tandbehandling. Ved kirurgiske indgreb hvor det vil være nødvendigt at anvende vasokonstriktor, anbefales det at holde mængden af vasokonstriktor på et absolut minimum svarende til 0,036 mg adrenalin, hvilket svarer til to tubuler af hhv. 1:100,000 og 1:20,000 opløsninger.(13) Det anbefales desuden at der gives en test dosering på 1 ml indeholdende 1:100,000 adrenalin, hvor der ved hvert minut i 5 minutter kontrolleres for signifikant forøget blodtryk.(3) Ved de cardioselektive beta-adrenerge blokkere findes ingen kontraindikation ved brug af vasokonstriktor.(13, 14) Ved medicinindtag af andre adrenerge blokkere, så som de alpha-adrenerge og alpha-beta blokkere, kan effekten af adrenalin hæmmes.(3) Hvis patienten desuden får et præparat af typen perifere adrenerge antagonister, er der risiko for interaktion ved brug af vasokonstriktor grundet en øget sensibilisering af adrenerge receptorer overfor katekolaminer. Derfor anbefales en maksimal dosis på 0,036 mg adrenalin.(3) Hvis patienten får methyldopa, som er en central sympatolytika, anbefales det også at der anvendes maksimum dosis på 0,036 mg adrenalin.(3) Der observeres ingen kendte interaktioner ved brug af vasokonstriktorer ved følgende stofgrupper: Diuretika, Ca-antagonister og ACE-hæmmere.(3) Interaktioner mellem hjertearrytmi, medicin og lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor Patienter som behandles med non-selektive beta-blokkere udgør en kontraindikation ved anvendelse af lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor, hvorfor dette i høj grad frarådes og kun anvendes hvis det er absolut nødvendigt for behandlingen. I sådanne tilfælde skal doseringen ind- 18

19 skrænkes til maksimalt 2 tubuler af 1,8 ml 1:100,000 adrenalin. Brug af vasokonstriktor på patienter med hjertearytmi kan medføre en forværring af tilstanden, da der opstår risiko for en refleks bradykardi som respons på injektion af vasokonstriktor. Hvis hjertet i forvejen er meget ustabilt, kan det i værste tilfælde føre til hjertestop. I nogle tilfælde har patienten behov for at få indsat en pacemaker til at erstatte den biologiske pacemakerfunktion. Dette udgør dog ingen kontraindikation for brug af vasokonstriktor.(3, 15) Optagelse af sygdomsanamnese På baggrund af ovenstående redegørelse af hjertesygdomme, hypertension, hjertearytmi samt endokarditis, kan det konstateres at det er vigtigt at tandlægen er opmærksom på hvad patienten fejler, da det kan have afgørende betydning for den efterfølgende tandbehandling. Et hjælpemiddel tandlægen har til at kunne journalføre sådanne sygdomme er et helbredsskema. Et helbredsskema indgår i en optagelse af patientjournal, og særligt i det anamnestiske afsnit. Ifølge 22 i Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, se bilag 2, samt 10 stk. 2 punkt 1 d) i Journalføringsbekendtgørelsen, se bilag 2, beskrives det at der skal optages journal ifm. hver undersøgelse og behandling, og at denne journal skal indeholde oplysninger der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling, samt at journalen skal indeholde særlige forhold, f.eks. allergi. På baggrund af 22 og 10 har tandlægen derfor en pligt og et ansvar til altid at få opdateret et helbredsskema mhp. ændringer i patientens helbred forud for en undersøgelse og behandling. Med reference til ovenfor nævnte følgetilstande og komplikationer ved hypertension, hjertearytmi og endokarditis, bør tandlægen være særligt opmærksom på symptomerne vedrørende disse sygdomme. Vigtigheden i at spørgsmålene i helbredsskemaet afdækker symptomerne er afgørende for at tandlægen har mulighed for at kunne fortolke patientens tilstand og identificere eventuelle sygdomme og komplikationer heraf. Et helbredsskema skal afdække symptomer, dvs. hvad patienten har erfaret af sin egen tilstand. Derudover skal det også afdække diagnosticerede sygdomme, samt medikamentelle behandlinger. Mhp. at kunne identificere de i opgaven omtalte sygdomme, er det vigtigt at patienten spørges ind til tilstande og symptomer, såsom hævede ankler, da hjertesvigt kan være en sandsynlig årsag for en sådan tilstand. Dyspnø, som ofte er en følge af flere hjertesygdomme grundet et mismatch i perfusions/ventilations forholdet, er essentiel i forbindelse med at identificere de respektive kardiovaskulære sygdomme og hjertesygdomme. Angina pectoris opstår ved iskæmi af myokardiet, hvilket kan forekomme som en følge af særligt hypertension og hjertearytmi, hvorfor det er væ- 19

20 sentligt at afdække symptomer som dette hos patienterne. Svimmelhed er et symptom på manglende ilt til hjernen, hvilket særligt kan opstå som følgetilstand til hjertearytmi. Udover symptomer som patienten har erfaret, er det ligeså vigtigt at få klarlagt og spurgt ind til de diagnosticerede sygdomme hos patienten. Patienterne tager ofte medicin i forbindelse med sygdommene, hvorfor dette også er vigtigt at få spurgt ind til, da medikamenterne kan udvikle interaktioner med stofferne i lokalanalgetika. Det er desuden vigtigt at kunne afgøre om patienterne er i en stabil eller ustabil tilstand, alt afhængigt af om de tager den ordinerede medicin eller ej.(16) Tandlægens ansvar ved brug af lokalanalgesi Tandlægen har et ansvar i at indsamle og ajourføre oplysninger der muliggør en god og sikker patientbehandling. Det er derfor nødvendigt at tandlægen selv tager ansvar inden et indgreb for derved at opdage potentielle symptomer på de respektive hjertesygdomme og dermed undgå komplikationer ved brugen af lokalanalgetika. Tandlægens opgaver i forbindelse med ansvaret ligger til diskussion. Ud fra opgavens teoretiske gennemgang af de mulige interaktioner hos patienter med de respektive hjertesygdomme, medicinering, brug af lokalanalgetika med vasokonstriktorer samt komplikationer ved selve indgrebet, står vi tilbage med spørgsmålet hvordan tager tandlægen det nødvendige ansvar? En vigtig opgave for tandlægen kan bl.a. være at få identificeret udiagnosticerede hjertesygdomme, hvorfor det her er vigtigt for tandlægen at have kendskab til de symptomer som kan være tilstede hos patienten. Gældende for hypertension, er det særligt den udiagnosticerede tilstand som vil medføre de største komplikationer ved en odontologisk behandling. Tabel 1 viser stadier af hypertension, hvor det er vigtigt at undgå brug af lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor.(3) Stadie Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Opfølgning Lokalanalgetika Mild Kontrol af blodtryk efter Tabel 1 1 måned Moderat Henvis til læge inden for 1 måned Ingen restriktioner Ingen restriktioner Alvorlig Henvis til læge inden 1 uge Undgå brug af Meget alvorlig vasokonstriktor >209 >119 Henvis til læge med det samme Undgå brug af vasokonstriktor Det ses her, at det er stadier som alvorlig og meget alvorlig, hvor tandlægen særligt skal være opmærksom for at undgå komplikationer. Risikoen ved injektion af lokalanalgetika indeholdende va- 20

21 sokonstriktor på patienter med sådanne tilstande er, at blodtrykket kan stige så markant, at der i værste tilfælde kan opstå hjerteinfarkt samt apopleksi.(3, 17) Da forhøjet blodtryk efterhånden er en meget almindelig, med få eller ingen symptomer, findes der mange udiagnosticerede tilfælde af hypertension livsstilssygdom.(2). Det kan derfor diskuteres, hvorvidt tandlægen har en særlig rolle i opdagelsen af potentielt farligt forhøjet blodtryk. Ved anvendelse af en blodtryksmåler på en tandlægeklinik, vil det give tandlægen mulighed for identificering af blodtrykket. Det skal dog understreges, at det ikke er tandlægens ansvar eller opgave at få diagnosticeret hypertension på patienterne, men at ansvaret ligger i at få identificeret risikopatienterne for at kunne undgå komplikationer i forbindelse med tandlægens behandling livsstilssygdom. Der vil desuden kunne henvises til egen læge.(17) Der skal dog tages det forbehold at et besøg hos tandlægen for mange patienter forbindes med nervøsitet og ubehag, og det er derfor meget almindeligt, at visse patienter vil opleve et forhøjet blodtryk hos tandlægen livsstilssygdom.(17) Dette kan give anledning til fejlfortolkning, med deraf følgende unødvendig henvisning til egen læge. Desuden er det diskuterbart hvorvidt det er tandlægens ansvar at måle blodtryk på patienter, da det ikke indgår i tandlægens arbejdsfelt. Dette emne er til stor debat, da mange læger og hjerteorganisationer vil mene at tandlægen bør måle blodtryk på alle patienter for derved at undgå fejlbehandling med eventuel lokalanalgetika.(17) Da det i denne afhandling konkluderes at der er minimale risici ved brug af lokal analgetika sv.t. maksimalt 2 tubuler indeholdende vasokonstriktor, kan det argumenteres fra tandlægernes side at denne form for screening af blodtryk står uden for tandlægens ansvarsområde. Tandlægen bør dog tage det forbehold, at hvis en patient viser symptomer på de hjertekomplikationer, som tidligere er beskrevet, skal der foreligge en mulighed for at tandlægen kan måle blodtrykket. Med kendskabet til de følgetilstande som kan opstå ved de i opgaven beskrevne sygdomme og velvidende at risikoen for disse øges ved fejlbehandling med lokalanalgetika af en patient med hjertesygdom, kan vigtigheden i tandlægens viden omkring disse sygdomme diskuteres ifht. optagelse af en god sygdomsanamnese. Kommunikationen mellem tandlægen og patienten er her et vigtigt led i at kunne indsamle de nødvendige oplysninger. For at tandlægen kan spørge ind til patienten og opfange de rigtige informationer vedrørende symptomer på hjertesygdommene, er det vigtigt at tandlægen har en god baggrundsviden hertil. Det kan derfor diskuteres, hvordan der skal spørges ind til patienten. De fleste helbredsskemaer lægger op til ja/nej spørgsmål, men ingen yderligere dybdegående spørgsmål. Det er derfor vigtigt, at tandlægen ved positivt svar er forberedt på hvilke informationer der yderligere er vigtige for at undgå komplikationer ved behandling. I tilfælde af at patienten har en hjertesygdom eller kardiovaskulær sygdom, bør det specifikt klar- 21

22 lægges hvilke der er tale om, samt eventuelt medicinindtag relateret hertil.(18) Der bør yderligere spørges ind til om sygdommen er stabil eller ustabil, samt om patienten går til kontrol hos egen læge. Desuden bør tandlægen være opmærksom på de symptomer der i denne afhandling er beskrevet ved de respektive sygdomme, men da symptomer på hypertension ofte vil være fraværende i tidligere stadier, er det ofte umuligt for en tandlæge at kunne påvise hypertension uden blodtryksmåler. Ved injektion af lokalanalgetika med vasokonstriktor på patienter med eventuelle hjertesygdomme, er det dog tandlægens ansvar hvis der opstår komplikationer. Derfor er det ikke tilstrækkeligt kun at læne sig op af et helbredsskema, men tandlægen bør overveje et supplement hertil som eksempelvis en blodtryksmåler. Symptomer på hjertearytmi og infektiøs endokarditis er dog sværere at opdage. Symptomer på hjertearytmi er svimmelhed, træthed, synkope samt hjertebanken. Da disse symptomer kan optræde sekundært til adskillige tilstande, og meget sjældent er forbundet med alvorlige lidelser, er det svært for tandlægen at relatere disse til en egentlig hjertearytmi. Ved fund af symptomer der potentielt set kan relateres til hjertearytmi, er det muligvis nødvendigt at spørge yderligere ind til varighed, samt eventuelt henvise patienten til egen læge. Det er i dette tilfælde vanskeligt for tandlægen at vurdere, hvilke forbehold der bør tages ved anvendelsen af lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor. Tandlægen kan derfor overveje at bruge et lokalanalgetika uden adrenalin som vasokonstriktor, f.eks. Citanest. Derudover kan tandlægen have med i sine overvejelser, at der ikke bør overskrides en dosis sv.t. to tubuler af lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor, f.eks. 3,6 ml Xyloplyin, hvilket er maksimaldosis af den anbefalede mængde givet til en patient. Da symptomer på endokarditis ofte optræder som systemiske følgesygdomme, er det svært for tandlægen at relatere symptomerne til endokarditis. Derfor er det væsentligt for tandlægen at være opmærksom på risikopatienter. Hos patienter i risikogruppen for endokarditis er der ingen egentlig kontraindikation ved brug af vasokonstriktor, men tandlægen bør genoverveje brugen af intraligamentær injektion, da mængden af bakterier i blodet stiger markant ved denne metode. Dog henfalder denne restriktion hvis der anvendes profylaktisk antibiotika forud for behandling. Patienter med de respektive sygdomme vil ofte være medicineret. Her er det yderligere vigtigt at tandlægen kontrollerer interaktioner mellem præparater og lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor, da man er bevidst om at der foreligger interaktioner mellem flere præparater og f.eks. adrenalin. Ved tvivlstilfælde kan der anvendes maksimalt to tubuler af et lokalanalgetika indeholdende vasokonstriktor eller det kan helt undlades at bruge vasokonstriktorer. 22

23 Konklusion På baggrund af gennemgået teori skal hypertension samt hjertearytmi tillægges flere overvejelser mht. valg af lokalanalgetika. Komplikationer opstår hvis tandlægen overser symptomer og ikke besidder den nødvendige viden omkring sygdommene. Komplikationer ved injektion af lokalanalgetika kan variere, men den væsentligste konsekvens af manglende opmærksomhed på interaktioner mellem sygdomme, medicinering og lokalanalgetika med vasokonstriktor er en kraftig stigning af blodtrykket hvilket i sjældne tilfælde kan medføre skader på kar samt risiko for hjerteinfarkt eller apopleksi. Desuden kan der opstå rytmeforstyrrelser i hjertets SA eller AV knude, hvilket kan resultere i mindsket blodtilførsel til kroppen hvorpå hjerteinsufficiens og shock kan opstå. Interaktioner mellem medicinpræparater og vasokonstriktor opstår typisk hvis patienter indtager non-selektive beta-blokkere, f.eks. propranolol. Dette præparat gives både til patienter med hypertension og hjertearytmi. Propranolol blokkerer for de β 2 -adrenerge receptorer hvilket i forbindelse med brug af lokalanalgetika med adrenalin bevirker en kraftigere stigning af blodtrykket. Desuden forefindes antihypertensiva af typen alpha-adrenerge blokkere og alpha-beta blokkere, som kan hæmme effekten af adrenalin i lokalanalgetika. For patienter i risikogruppen for infektiøs endokarditis findes ingen kontraindikationer for valg af lokalanalgetika, men i stedet er det selve indgrebet ved lokalanalgesi, der udgør en risiko. Ved indgrebet, især ifm. den intraligamentære metode, kan der opstå en bakteriæmi, da mundhulebakterier får adgang til det vaskulære system. Hos sunde og raske patienter vil denne bakteriæmi hurtigt elimineres af kroppens immunforsvar, men hos patienter i risikogruppen vil bakteriæmien opretholdes i længere tid. Derudover vil bakterierne hos patienter i risikogruppen have tendens til at adhærere på endokardiet og hjertets klapper og dermed udvikle infektiøs endokarditis. Tandlægen kan ved optagelse af et helbredsskema få indblik i patientens sygehistorie. Det er desuden lovpligtigt at tandlægen ved hver behandling ajourfører et helbredsskema, for derved at blive opmærksom på eventuelle ændringer. Hvis relevante ændringer i patientens sygehistorie ikke opdateres kan tandlægens brug af lokalanalgesi medføre komplikationer. Et helbredsskema skal indeholde spørgsmål der klarlægger alle nødvendige informationer for at undgå interaktioner og komplikationer. Ulempen ved mange nuværende helbredsskemaer er, at de kun spørger ind til kendte diagnosticerede sygdomme. Der bør foreligge en mulighed for at tandlægen kan spørge ind til patientens almene tilstand gennem spørgsmål vedrørende symptomer, for derved at give tandlægen mistanke om eventuelle sygdomme, der skal tages forbehold for ifm. lokalanalgesi. 23

24 Som supplement til helbredsskemaet, kan det være op til den pågældende tandlæge om der skal anvendes en blodtryksmåler. Dette kan bl.a. være relevant hos patienter med ustabil hypertension eller hos patienter, der udviser symptomer herpå. Hvis der ved måling af blodtryk observeres værdier på >180/110, bør det undlades at bruge lokalanalgetika med vasokonstriktor og samtidig henvise patienten til egen læge. Det er gennem nødvendig baggrundsviden samt brugen af et helbredsskema at tandlægen har mulighed for at undgå komplikationer. Det er dermed tandlægens ansvar at besidde den nødvendige viden omkring kardiovaskulære sygdomme og hjertesygdomme, medicin og interaktioner. 24