Lokalanalgesi i odontologisk praksis

Transkript

1 Lokalanalgesi i odontologisk praksis Jan Tagesen Specialtandlæge, afdelingstandlæge Afd. for Kæbekirurgi og Oral Patologi Århus Tandlægeskole Århus Universitet Definition Lokalanalgesi er en forbigående ophævelse af den normale sensoriske impulsoverførelse Udtrykket lokalanalgesi bruges i stedet for lokalanæstesi Analgesi = uden smerter Anæstesi = uden følelse Definition Smerter er en ubehagelig sensorisk og/eller emotionel oplevelse forbundet med vævsskade eller truende vævsskade eller beskrevet med udtryk af en sådan skade. Smerte er altid subjektiv og kan optræde i fravær af vævsskade (psykogen smerte) 1

2 Esterforbindelser: COOH + OH - C O - Amidforbindelser: NH 2 + COOH - NH C - Esterforbindelser Generisk (kemisk navn) Handelsnavn Cocain Prokain Tetracain Benzocain Novocain Hurricaine Amidforbindelser Generisk (kemisk) navn Handelsnavn Lidocain Xyloplyin Mepivacain Carbocain, Scandonest Prilocain Citanest Articain* Septanest, Septocaine Bupivacain Marcain * Articain er både en amid- og en esterforbindelse 2

3 Artikain er både en amid- og en esterforbindelse S-atomet gør articain mere lipidopløselig amid ester Obs! Effekt af pseudocholinesterase Lokalanalgetikas kemiske opførsel efter injektion B + HCl BH + + Cl - B + H + cellemembranen ph 4,0 ph 7,4 BH + H + + B ph 7,0 BH + er lokalanalgetisk aktiv, idet den kan forbinde sig med en intracellulær receptor i Na-ionkanalen Dissociation af lokalanalgetika 3

4 Virkningsmekanismen af LA: Membranstabilisering, som hindrer Na + i at penetrere cellemembranen Membranstabilisering Blokering af Na-ionens transport over cellemembranen Normal Na + passage ved stimulation Blokeret af lidocain Kodeord: Membranstabilisering Ophør af lokalanalgesi Lokalanalgetikas effekt i vævet aftager efterhånden som la absorberes over i blodbanen: la-depot nerve blodkar 4

5 Metabolisme af lokalanalgetika: Ester- og amidderivater Esterderivater nedbrydes primært i vævet og i plasma af pseudoplasmakolinesterase, mens amidderivater skal omkring leveren mhp. enzymatisk nedbrydning Halveringstid for la Præparat (Procain Lidocain Prilocain Mepivacain Articain Bupivacain Halveringstid min.) 1,6 timer 1,6 timer 1,9 timer min. 3,5 timer Lokalanalgetika Potenserende effekt (forlænget duration) ved lednings-analgesi hos gravide (progesteron) 5

6 Vasodilatation Lokaslanalgetika er vasodilaterende Maskeres ved tilsætning af vasokonstriktorer Vasokonstriktorer En vasokonstriktor er et karsammensnørende lægemiddel, som tilsættes la for at opnå følgende: 1. Længerevarende virkning pga. nedsat absorption over i blodbanen Duration forlænges 2-3 gange. 2. Mindre almen toksisk påvirkning (afhænger altid af den aktuelle la-koncentration i blodplasma). Reduceres med en faktor på 2½ gange. 3. Lokal ischæmi = blodtomhed. Letter oversigten ved kirurgiske indgreb Vasokonstriktorer depot af la vasokonstriktor nerve kontraheret blodkar Effekt af vasokonstriktor betyder langsommere absorption 6

7 Vasokonstriktorer På det danske marked findes to former for vasokonstriktorer: 1. Adrenalin (arteriolesiden) 2. Felypressin (Octapressin ) (venolesiden) Adrenalin Adrenalin er et naturligt forekommende sympatikomimetikum (katekolamin), som produceres i binyremarven. Det er et stress-hormon, som frigøres under stress: Produktion: µg/min. Adrenalin Noradrenalin Hvile 7,0 1,5 Stress Adrenalin Adrenalin virker både på α- og β-receptorer (noradrenalin påvirker primært β-receptorer) Organ α-receptor β-receptor Hjerte 0 ++ Kar i hud ++ + Kar i slimhinder ++ + Kar i nyrer ++ 0 Kar i muskulatur + ++ Bronkier

8 Adrenalin Adrenalin har en ca. 10 gange kraftigere virkning på α-receptorer end noradrenalin Adrenalin nedbrydes hurtigt lokalt i vævet af enzymer (MAO og COMT), men den vasokonstriktoriske virkning holder i min. Når adrenalinvirkningen ophører, kommer der en sekundær hyperæmi ( rebound fænomen ) med risiko for efterblødning Reelle kontraindikationer for adrenalin (ASA gr. IV) Myokardieinfarkt inden for 6 mdr. Hjerneblødning inden for 6 mdr. Ustabil angina pectoris (smerter i hvile) Blodtryk systolisk > 200 mm Hg Blodtryk diastolisk > 115 mm Hg Svært kompromiteret hjertefunktion med udtalt lungeødem (Mb. cordis incompensatus) For adrenalin gælder: (Lægemiddelstyrelsen) Til patienter med hypertension, hjertearytmier, angina pectoris skal adrenalin anvendes med forsigtighed Pt. med TCA, MAO-hæmmere, hyperthyreoidisme og fæokromocytom bør adrenalin ikke anvendes Ønskes vasokonstriktor kan der anvendes LA m. ringe indhold af adrenalin, f. eks. 5 mikrogr./ml, eks. Septanest eller felypressin som vasokonstriktor Obs for antagonistisk effekt på insulin (type 1 diabetes pt.) 8

9 Felypressin Syntetisk fremstillet analogt hypofyse baglapshormon (vasopressin og oxytocin) Oxytocin lignende effekt? Spontan abort risiko? Risiko for vé-stimulering? Anvend ikke felypressin ved gravide Obs ved methæmoglobinæmi ---> hypoxi risiko (relateret prilocain) Ved overdosering kan ses hypertension og konstriktion af koronar-karrene Definitionsparametre for lokalanalgetika Analgesifrekvensen = % antal vellykkede analgesier (ligger normal på %) Durationen = analgesivarigheden a) hårdt væv (tænder og knogle) b) blødt væv (alle bløddelene) Sikkerheden = manglende toksisk reaktion, såvel lokalt som alment Analgesifrekvensen afhænger af: Præparattype og koncentration Indhold af vasokonstriktor ( lokaliseringseffekt ) Kanyleplacering i forhold til nerve Vævets beskaffenhed (inflammation, ph, arvæv, fibrose, knoglesklerose) Patientens generelle fysiologiske og psykologiske smertetærskel 9

10 Durationen afhænger af: Injektionsstedet (især vaskularisering) Kemisk nedbrydning på stedet (estere) Indhold af vasokonstriktor (generelt forlænges virkningstiden 2-3 gange) Valg af præparat og koncentration Injiceret volumen Sikkerheden afhænger af: Præparat Indhold af vasokonstriktor (maksimaldosis øges 2,5 gange med vasokonstriktor) Aspiration før injektion for at undgå intravaskulær injektion Metabolisme, herunder halveringstid (t/2) Overholdelse af vejledende maksimaldoser % positiv aspiration før injektion Injektion n + asp. % Infiltration Mandibular Tuber Total ,5 Evers, H

11 Toksikologi Det, der betyder noget, når man taler om lokalanalgetikas farlighed, er altid den tilstedeværende mængde af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskulær inj./absorption) Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop! Plasmakoncentrationen af la afhænger af: Mængden (i ml) af injiceret la Koncentration (i %) af injiceret la Indhold af vasokonstriktor Injektionsområdets vaskularisering Aspiration eller ej for at undgå intravaskulær injektion Maksimaldosis for L.A.: Den højest tilladelige èngangsdosis indenfor 1,5 timer til en voksen person Efter 1,5 timer (som er t½ for de fleste la) må der gives en ny dosis på ½ maksimaldosis Maksimaldoser angives ofte som mg L.A. pr. kg legemsvægt 11

12 Maksimaldosis for børn (BD): BD = VD x alder i år alder i år + 12 Vejledende maksimaldoser af la og vasokonstriktorer i Danmark (hos raske pt. ca. 70 kg) La med vasokonstriktor: La uden vasokonstriktor mg mg Adrenalin 200 µg (3 µg/kg) Adrenalin ved hjerte-karsygdom ifølge American Heart Association 40 µg Felypressin 5,4 µg Maksimaldoser OBS ved:! Nedsat leverfunktion (v. amid L.A.): Ældre pt. Alkoholikere Stofmisbrugere Cytostatikabeh. Højdosis steroidbehandling Hypoproteinæmi (levercirrhose, anorexi, nefrotisk syndrom, mb Chron) 12

13 Eksempel 1 (person på 75 kg) 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml 2% lidocain: 2% opløsning = 20 mg/ml MD = 4,4 mg/kg legemsvægt MD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mg MD = 330 mg/20 mg/ml = 16,5 ml MD = 16,6 ml/1,8 ml/tubule = 9,2 tubuler Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke bør overskride 10 ml (ca. 5,5 tubuler) Eksempel 1 (person på 75 kg) 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml 2% lidocain: Adrenalin 12,5 µg/ml MD adrenalin = 3 µg/kg MD = 3 µg /kg x 75 kg = 225 µg MD = 225 µg/12,5µg/ml = 18 ml Sammenhold adrenalin max. dosis med la max. dosis og den mindste vælges Eksempel 2 (person på 75 kg) 3% Citanest m. Octapressin (Felypressin) 0,54 µg/ml 3% prilocain: 3% opløsning = 30 mg/ml MD = 6,0 mg/kg legemsvægt MD = 6,0 mg/kg x 75 kg = 450 mg MD = 450 mg/30 mg/ml = 15 ml MD = 15 ml/1,8 ml/tubule = 8,3 tubule Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke bør overskride 20 ml (ca. 11 tubuler) 13

14 Eksempel 3 (person på 75 kg) 3% Scandonest 3% mepivakain: 3% opløsning = 30 mg/ml MD = 4,4 mg/kg legemsvægt MD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mg MD = 330 mg/30 mg/ml = 11 ml MD = 11 ml/1,7 ml/tubule = ca. 6,5 tubuler Eksempel 4 (person på 75 kg) 4% Septanest/Septocaine 4% artikain: 4% opløsning = 40 mg/ml MD = 7,0 mg/kg legemsvægt MD = 7,0 mg/kg x 75 kg = 525 mg MD = 525 mg/40 mg/ml = 13 ml MD = 13 ml/1,7 ml/tubule = ca. 7,5 tubuler Eksempel 5 (person på 75 kg) 0,5% Marcain 0,5% bupivakain: 0,5% opløsning = 5 mg/ml MD = 1,3 mg/kg legemsvægt MD = 1,3 mg/kg x 75 kg = 97 mg MD = 97 mg/5 mg/ml = 19,5 ml 14

15 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Benzocain: Hurricaine og Benzocain Salve til overfladeanalgesi før injektion, halstabletter. Indeholder 20% benzocain Dolodent (smertefuldt tandfrembrud) indeholder 5% benzocain og 15% myrrha Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Procain: Anvendes som en 2% opløsning med adrenalin 10 µg/ml som alternativt lokalanalgetikum ved ægte allergi overfor amidforbindelser. Skal specialfremstilles på apotek Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Lidocain: Lidokain Viskøs 2%, Xylocain Gel 2% Xylocain -chlorhexidin 2% (0,5% chlorhexidin) alle til overfladeanalgesi 2% Xyloplyin -adrenalin 12,5 µg/ml til injektion 15

16 2% Xyloplyin-adrenalin Det klassiske lokalanalgetikum igennem lang tid. Er velegnet til kirurgi og endodonti Relativ lille maksimaldosis: 8-10 ml Duration: - bløddele: 1½-2 timer - hårdtvæv: 1-1½ time Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Prilocain: EMLA Creme 5% - indeholder 2,5% lidocain + 2,5% prilocain til overfladeog pocheanalgesi. God penetrationsevne. 3% Citanest m. Octapressin 0,54 µg/ml til injektion 3% Citanest med Octapressin Velegnet til alle procedurer i odontologisk praksis. Velegnet til patienter med hypertension, arytmier, hyperthyreoidisme, TCA. Stor maksimaldosis: ml Lang duration: - bløddele: 2-3 timer - hårdtvæv: 1-1½ time 16

17 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Mepivacain: (3% Carboplyin Dental (uden vasokonstr.) 3% Scandonest (uden vasokonstriktor) 2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml, alle tre til injektion 3% Carboplyin Dental eller 3% Scandonest Velegnet til alle kortvarige procedurer Velegnet til alle patienter Medium maksimaldosis: 11 ml Kort duration: - bløddele: 1-3 timer - hårdtvæv: ½ time 2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml Velegnet til alle kirurgiske procedurer og endodonti Stor maksimaldosis: 16 ml Duration: - bløddele: 2-5 timer - hårdtvæv: 1-1½ time 17

18 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Articain: 4% Septanest med adrenalin 5 µg/ml 4% Septocaine med adrenalin 10 µg/ml 4% Septanest med adrenalin 5 µg/ml Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til kirurgiske og endodontiske indgreb Relativ stor maksimaldosis: 12,5 ml Duration: -bløddele: 2-5 timer -hårdtvæv: 1½-2 timer/1 time (infilt.) 4% Septocaine med adrenalin 10 µg/ml Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til kirurgiske og endodontiske indgreb Maksimaldosis: 10 ml Duration: - bløddele: 3-6 timer -hårdtvæv: 2-3 timer/1-1½ time (infilt.) 18

19 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Bupivacain: 0,5% Marcain med adrenalin 5 µg/ml 0,5% Marcain med adrenalin 5 µg/ml Meget effektiv til smerteprofylakse og behandling af apikale neuritter, blokader Høj maksimaldosis: 20 ml Ulempe: Kommer ikke i tubuler men kun i hætteglas á 20 ml Duration: -bløddele: 6-8 timer -hårdtvæv: 3-4 timer Handelsnavn Carboplyin Scandonest Citanest-Octapressin Xyloplyin-adrenalin Scandonest-adrenalin Septanest-adrenalin Septocaine-adrenalin Tilsætningstoffer Ingen Ingen Ingen Natriummetabisulfit Kaliummetabisulfit Natriumedetat Natriummetabisulfit Natriumedetat Natriummetabisulfit Natriumedetat 19

20 Farmakologiske interaktioner Membranstabiliserende farmaka (eks, Fenytoin) potenseres af L.A. Antiarytmika og L.A. kan øge Atrie- Ventrikulær (AV) overledningen Sedativa (eks. Stesolid): LA øger sedationen/sedativa øger LA toxiciteten Sulfonamider påvirker metabolismen af prilocain (risiko for methæmoglobinæmi) Farmakologiske interaktioner H2 receptor-antagonister (eks. Cimetidin) nedsætter omsætningen af lidocain Beta-blokkere øger plasmakonc. af lidocain TCA kan potensere de kardio-vaskulære effekter af adrenalin MAO-hæmmere hæmmer nedbrydningen af adrenalin (obs for hypertensiv krise) Sympatomimetika: Næsedråber, kokain Antipsykotika blokerer alfa receptorer og adrenalin kan give kraftigt BT-fald 20