Projektbeskrivelser: Projekt 1: Personlig jobcoach til langtidsledige

Transkript

1 Projektbeskrivelser: Nedenfor er de seks første projektbeskrivelser, som fremlægges til politisk behandling. Projekt 1: Personlig jobcoach til langtidsledige Resumé: Formålet med projektet er at give en håndholdt indsats til en gruppe af borgere med langvarig ledighed med henblik på at en større andel end ellers kommer i varig beskæftigelse. Ved at give en styrket håndholdt indsats til en gruppe af langtidsledige, kan en stor del af gruppen undgå varig eksklusion fra arbejdsmarkedet og kommunen kan spare udgifter til langvarig offentlig forsørgelse. Den enkelte langtidsledige får tilknyttet en personlig jobcoach, som coacher den ledige i jobsøgning, foretager opsøgende virksomhedskontakt, etablerer virksomhedspraktik og løntilskud foretager opfølgning på borgeren og virksomheden under et forløb. Resultaterne for den enkelte opnås gennem en målrettet indsats som bygger på borgerens kompetencer, ønsker og mulighederne på arbejdsmarkedet. I forbindelse med praktik og løntilskud anvendes virksomhedernes reference og netværk som indgangsbillet til job på andre virksomheder, hvis forløbet ikke umiddelbart giver resultat. Målgruppen har i kraft af den langvarige ledighed, særlige udfordringer med at komme i beskæftigelse. På den baggrund coaches den ledige evt. i kombination med praktik eller løntilskud, i at genopbygge en arbejdsidentitet og overvinde andre udfordringer i relation til at gentræde ind på arbejdsmarkedet. Det kan være at styrke branchemæssig- og geografisk mobilitet, få overblik over de mulige jobåbninger på kort sigt mv. samt opbygge selvværd i forhold til arbejdsmarkedet. Målgruppen er modtagere af midlertidig arbejdsmarkedsydelse, med mulighed for at overgå til projektet 8 uger før start på ydelsen. I 2014 forventes ca. 250 borgere (126 fuldtidspersoner) på ydelsen. Det er pt. usikkert at vurdere udviklingen i De centrale forudsætninger skønner at antal fuldtidspersoner i 2015 vil være 24 pct. højere end Tilgang til ordningen udløber efter 1. halvår Målgruppen har en stor aldersspredning med en gennemsnitsalder på 44 år. Målgruppens udfordringer som følge af langvarig ledighed kan være både manglende arbejdsidentitet og manglende tro på egne muligheder på arbejdsmarkedet samt kendeskab til nuværende mulige jobåbninger Målgruppe: Modtagere af midlertidig arbejdsmarkedsydelse 2014: ca. 250 borgere (126 fuldtidspersoner) 2015: ca. 156 fuldtidspersoner Mål: Samtlige borgere i projektet får håndholdt indsats, der styrker den enkeltes evne til at opnå og fastholde beskæftigelse Forøge antallet af borgere i målgruppen, så mindst 15 flere end ellers kommer i varig beskæftigelse Forventede omkostninger og Projektets udgifter pr. år: løn til 3 virksomhedskonsulenter, skønnet i alt brutto ca kr. + Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

2 gevinster: kørsel, skønnet i alt kr. Skøn for samlede udgifter i hele projektperioden: 2,6 mio.kr. Udgifterne afholdes på bevilling 14, da virksomhedsrettede aktiviteter skal afholdes på konto 6. Besparelser: Projektets gevinst beregnes som udgifter til kontanthjælp til 15 færre borgere á kr. pr. borger pr. år. Svarende til en samlet besparelse på 9 mio. kr. over 5 år. Budgetreduktion på kontanthjælp bevilling , ,6 2,3 2,3 2,3 I alt 9 Provenu over 5 år = 6,4 mio. kr. Indsatser og løsninger: Projektdeltagerne får tilknyttet en personlig jobcoach, som coacher deltageren i forhold til job og uddannelse med afsæt i en anerkendende og ressourcefokuseret tilgang. Deltageren mødes med sin jobcoach mindst hver 14. dag og får med afsæt i deltagerens egen motivation og viden støtte til afdækning af egne kompetencer og styrkeområder, identifikation af relevante virksomheder, kontakt til virksomheden, udarbejdelse af ansøgning og cv mv. Derudover understøtte jobcoachen projektdeltageren i at komme i virksomhedspraktikker eller løntilskudsforløb, der kan understøtte og udvikle deltagerens kompetencer og skabe relevante netværk på arbejdsmarkedet. Virksomhedsindsatsen sker i en tæt dialog med Jobcenter Erhverv for bl.a. at sikre vidensdeling i kontakten til virksomhederne. Jobcoachen følger op på alle forløb, der sættes i gang i virksomhederne, så det sikres at der er et positivt udbytte af forløbene. Opfølgning: I dag indkaldes borgerne i denne målgruppe til en samtale hver 3. måned og er derudover selv ansvarlige for arbejdet med CV, ansøgning, samt praktik- og jobsøgning. Målingen gennemføres ved at sammenligne med resultaterne for borgere med mere end 24 måneders ledighed i 2012 Ansvarlig: Tove S. Kristensen Tidsplan: Forløbet gennemføres i perioden Organisering og ansvar: Investeringsmål og gevinst realiseres successivt i takt med at borgere i målgruppen opnår - og herefter fastholder - beskæftigelse og dermed egen forsørgelse. Ledelsesansvar: Afdelingsleder Marie Hauge Leth Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

3 Projektleder: Jobkonsulent Michael Markvard Thiessen Deltagere: 3 projektansatte jobcoaches i tæt samarbejde med jobkonsulenterne for målgruppen og JobcenterErhverv. Økonomiansvarlig Jørgen Haunstrup Projekt 2: Hjerneforskningsbaseret indsats Resumé: Målgruppe: Formålet med projektet er at styrke en gruppe udsatte kontanthjælpsmodtageres handlekraft og fordoble antallet af borgere i målgruppen, der kommer i job. Indsatsen over for målgruppen stykres ved at anvende hjerneforskningsbaserede metoder i kombination med interaktive internetbaserede øvelser og undervisning. Udsatte ledige får øget handlekraft i eget liv gennem anvendelse af dokumenterede metoder, der i dag ikke anvendes i beskæftigelsesindsatsen. Projektet udvikler metoder fra hjerneforskningen så de kan anvendes i beskæftigelsesindsatsen over for udsatte ledige. Projektet uddanner 8 jobkonsulenter, så de kan undervise de ledige i metoderne og forestå gruppeforløb med afsæt i hjerneforskningsbaserede tilgange. Derudover udvikles interaktive internetbaserede øvelser og undervisning, så de ledige understøttes i at arbejde med metoderne i deres hverdag. Indsatsen kombineres med øvrige indsatser i form af fx virksomhedspraktik, rusmiddelbehandling, indsatser i sundheds- og socialsektoren mv. 200 aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere Mål: 200 ud af 200 borgere i projektet får øget handlekraft og derigennem større udbytte af forløb i sundheds- social og beskæftigelsesregi og dermed øget livskvalitet. Forventede omkostninger og gevinster: 72 ud af 200 borgere i projektet kommer i varig selvforsørgelse Fordobling af antal aktivitetsparate borgere, der kommer i varig selvforsørgelse fra 18 til 36 pct. Udgifter: Udgifter/løn til samarbejde m. hjerneforsker/vidensperson på hjerneforskningsområdet = 1,25 mio. kr. herunder: Udvikling af undervisnings- og forløbskoncept for aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere Uddannelse af 8 jobkonsulenter Udvikling af internetbaseret interaktivt empowerment værktøj = kr kr. til ansættelse af halvtidsprojektleder i 1½ år kr. til ansættelse af 8 jobkonsulenter, der løbende kan arbejde med hver 25 borgere i et år. Samlet udgift i projektperioden på 1½ år: kr. Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

4 Besparelser: Projektets økonomiske gevinst beregnes som udgifter til kontanthjælp til 36 færre borgere á kr. pr. borger pr. år. Svarende til en samlet besparelse på 21,6 mio. kr. over 5 år. Budgetreduktion på kontanthjælp bevilling ,16 4,32 4,32 4,32 4,32 2,16 I alt 21,3 Da sagsbehandlingen varetages i projektet spares der derudover udgifter til sagsbehandling af 200 sager i et år. Dette svarer til 2 stillinger på bevilling 14 á kr. hver. Provenu over 5 år = 16,5 mio. kr. Indsatser og løsninger: Opfølgning: Tidsplan: Endvidere vil konceptet og IT-værktøjet blive anvendt også ud over projektperioden, og flere borgere vil deltage i tilsvarende forløb uden at kommunen har udgifter til udvikling og uddannelse. Projektet er et udviklingsprojekt, hvor projektets indsatser og metoder skal udvikles med afsæt i eksisterende metoder og forskningsresultater på hjerneforskningsområdet. Det er derfor ikke muligt at beskrive projektets indsatser og metoder i nærmere detaljer. Udvikling af undervisnings- og forløbskoncept for aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere i samarbejde med hjerneforsker Jobkonsulenter uddannes som undervisere i metoderne og underviser projektdeltagerne. Der etableres gruppeforløb med anvendelse af metoderne og der udvikles interaktive videoinstruktioner som projektdeltagerne selv kan arbejde med i hverdagen Der sættes månedlige delmål for projektet i form af fx følgende: Antal projektdeltagere der deltager i gruppeforløb og anvender ITredskabet Antal projektdeltagere der har realiseret mål jf. helhedsorienteret plan på beskæftigelses, sundhed og det sociale område Antal projektdeltagere i job Projektledelsen er ansvarlig for udarbejdelse af de ovenstående månedlige målinger Januar 2015: Indgåelse af samarbejdsaftale med hjerneforsker/videns person på hjerneforskningsområdet; Kjeld Fredens eller i et samarbejde med Center for europæisk hjerneforskning i Aarhus. Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

5 Februar-marts 2015: Udvikling af koncept og undervisningsmateriale April 2015: Rekruttering af medarbejdere og indgåelse af samarbejdsaftale omkring udvikling af interaktivt IT-værktøj til projektdeltagerne Maj 2015: Uddannelse af jobkonsulenter Juni 2015: Visitation af projektdeltagere, udarbejdelse af handleplaner og igangsættelse af aktiviteter Organisering og ansvar: Juni maj 2016: Indsatsperiode Ledelsesansvar: Jobcenter, kontanthjælpsafdelingen Projektleder: ikke udpeget/ansat Projekt 3 Opsøgende jobkonsulent i Alderslyst-området Resumé: Målgruppe: I Alderslyst-området bor en stor andel af modtagere af offentlige ydelser. Omkring 100 af disse borgere er socialt udsatte og har igennem en længere periode modtaget kontant- eller uddannelseshjælp. Ved at iværksætte opsøgende arbejde, som har til formål at støtte borgerne til indsatser i forhold til beskæftigelse, forventes det at antallet af borgere på langvarig offentlig forsørgelsesydelse i området vil falde med 25 personer. Projektet skal indgå som et integreret element i den aktuelle helhedsplan på Resedavej. Lupinvej og Arendalsvej og udgøre kernen i den beskæftigelsesrettede indsats i helhedsplanen. Projektet er rettet mod borgere, der har været på kontanthjælp/uddannelseshjælp i længere tid, hvor der er behov for: Tættere opfølgning. Alternative måder at blive aktiveret på/komme i kontakt med arbejdsmarkedet på. Projektet kræver: Ansættelse af 2 jobkonsulenter i området, der har base i Huset, beboerhus på Kejlstrupvej Disse Jobkonsulenter skal arbejde opsøgende i forhold til målgruppen og via alternative løsninger (se indsatser og løsninger), få disse i gang med en beskæftigelse. Formålet: at man ved at være i området, får et andet kendskab til beboerne og dermed en anden kontakt til at støtte borgere til at komme i beskæftigelse. Målgruppen er borgere på uddannelseshjælp/kontanthjælp mellem 18 og 60 år og bosiddende i området. I særlige tilfælde ned til 16 år, hvis de ikke er i gang med uddannelse eller er frafaldstruet. Projektet omfatter i alt 100 personer i den 2-årige projektperiode. Mål: Målet er at flytte 25 personer, fra offentlig forsørgelse til egen forsørgelse over en 2 årig periode. Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

6 Forventede omkostninger og gevinster: Udgifter 1. år 2. år Total (t.kr) Løn til jobkonsulent Projektleder Arbejdsplads Lokaler Udgifter *) derudover frigøres en jobkonsulent til projektet som følge af at 100 borgere flyttes til projektet Besparelse 1 år 2 år 3 år Total (t.kr) Forsøger over 30 år Ikke forsørgere over 30 år Uddannelseshjælp Udeboende Uddannelseshjælp udeboende med tillæg Besparelse Samlet provenu (t.kr) 1 år 2 år 3 år Total Årlig besparelse herefter er på 2 mio. kr. årligt. I beregningen er det forudsat, at der i år 1 er 25 pct. effekt dvs. at 6,25 årsperson hjælpes ud af offentlig forsørgelse. I år 2 er forudsat 75 pct. effekt dvs. 18,75 årsperson hjælpes ud af offentlig forsørgelse. Fra år 3 er forudsat fuld effekt for de 25 årspersoner. Indsatser og løsninger: Projektet skal have base i Huset Kejlstrup vej Dialog med boligforeningerne AAB og AB og beboerbestyrelserne omkring tankerne bag projektet og hvad der opleves der er behov for fra deres vinkel. Dialog tager afsæt i det aktuelle arbejde med en boligsocial helhedsplan i området. 2. Ansætte jobkonsulenter. 3. Etablere arbejdspladser til jobkonsulenter i området. 4. Etablere samarbejde med Jobcenter Erhverv og de øvrige aktiviteter i Huset mhp. koordinering af den virksomhedsrettede indsats, der allerede er i området. 5. Kontakt til de borgere der er i kontakt til Jobcentret fra området, mhp. at overføre disse til de to jobkonsulenter. Alle borgere i projektet mærkes i Opera, så der kan trækkes lister over hvordan det går med dem. Beboerhuset som base: Tanken er at man kan bruge Huset som base til samtaler og koordinering af alternative aktiviteter, som en led i aktiveringen af borgerne. Aktiviteterne kunne være at borgerne skal arrangere: o Gåture for ældre i området. o Madarrangementer/sociale sammenkomster. o Arrangementer for børn. o Frivilligt arbejde. At være noget for andre, der kan give en Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

7 øget oplevelse af at være noget. Herunder at genfinde egne ressourcer som så kan omsættes på det ordinære arbejdsmarked eller i uddannelse. o Kurser for borgerene i hvordan man arbejder frivilligt. Lokale virksomheder: Lokale virksomheder inddrages i forhold til at etablere virksomhedspraktikker med henblik på fast arbejde. Tæt samarbejde med boligforeninger og andre relevante: Tæt samarbejde med boligforeninger og lokale indsatser bygge videre på det der allerede er og fungerer og som kan bruges i en beskæftigelsesrettet indsats. Fokus på frivillighed: I et tæt samarbejde med helhedsplanen i området vil frivillige mentorer fra området blive inddraget til at understøttebeskæftigelsesindsatsen. Opfølgning: Måling på hvor mange der kommer i uddannelse og arbejde og dermed hvor mange færre der er på offentlig forsørgelse. Dette vil ske kvartalsvis ved hjælp af Jobcenterets sagsbehandlingssystem. Tidsplan: Januar 2015 Organisering og ansvar: Projektleder: Pia Ulrich Sparring: Ann Tversted, Eva Nørgaard Bak, Thomas Mølgaard og Erik Rohde, Jobcenter Erhverv. Projektlederen har stor erfaring med at arbejde med unge i området, samt har siddet som en del af projektgruppen i projekt Ung Trivsel i Alderslyst og vil kunne fungere som ledelsesansvarlig og give sparring til de jobkonsulenter, der skal arbejde i området. Projekt 4 - Business Case 4.: Stressless uge Resumé: Vi har i flere år ofte spurgt os selv gad vide hvad der ville ske, hvis vi havde mulighed for at trække stress sygemeldte ud af deres vante rammer og tilbyde dem et intensivt ugekursus Vi ønsker, at give de stressramte mulighed for at påvirke stressniveauet i en positiv retning og give kroppen mulighed for at regenerere. Herigennem skabes der bedre mulighed for at gennemskue egne vaner og mønstre og påbegynde en justering af disse til mere hensigtsmæssige strategier. Stressless ugen (mandag til fredag) er en uges træning for krop og sind i internat, hvor kursisterne skal hjemmefra og ud af deres vante rammer. Ugen skal være med til at kickstarte en helingsproces fra stress ramt til at genvinde balancen og dermed hurtigere vende tilbage til arbejdsmarkedet med ny indsigt og nye erfaringer. Stressless ugen er: Mindfulness, Body Awareness Therapy (BBAT), udetræning, bevægelse, hvile, sund kost refleksioner over egne vaner, erfaringsudvekling med ligestillede og efterfølgende implementering af ny indsigt i hverdagen. Kurset foregår udenfor Silkeborg, da det ellers vil være for let at tage hjem. Ideen er netop, at den sygemeldte er væk fra dagligdags vaner. Kursisterne skal være indstillet på at aflyse andre aftaler i Stressless ugen. Vores arbejdshypotese er at Stressless ugen vil fremme hurtigere raskmelding. Stressless ugen kan betragtes som fysisk og psykisk efteruddannelse, som borgeren kan trække på ved fremtidige Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

8 pressede situationer. Der er altså tale om øget kompetence til at håndtere livets udfordringer. Der er tale om en uge, hvor der bliver lagt meget vægt på ro, struktur, faste rammer, hvilket i sig selv påvirker stressniveau I Norge har de erfaring med at trække sygemeldte borgere ud af deres vante omgivelser og give dem et rekreationsophold i 3 uger. Stress sygemeldte borgere tilbydes i dag Mindfulness på Jobkompagniet, hos Quick Care eller gennem Sundhedshuset. Tilbud hvor borgere møder ind 1 gang ugentligt. For at evaluere om arbejdshypotesen holder forestiller vi os, at borgere i nuværende tilbud fungerer som kontrolgruppe. Synes resumeret er lidt langt. Målgruppe: Personer, der er sygemeldte grundet stress uden svære konkurrende lidelser personer. Mål: Afkorte sygemeldingsperioden, evt. helt undgå fuld sygemelding. Vi forventer at deltagere gennemsnitlig kan afkorte deres sygemeldingsperiode med 4 uger Forventede omkostninger og gevinster: For 1 Stressless uge ved 14 personer Internat Danhostel Skanderborg Vandrehjem, 14 personer Internat Danhostel Skanderborg Vandrehjem, 2 undervisere. Mandag til fredag (4 overnatninger og 4½ undervisningsdag) Løn til 2 projektledere 54 timer i Stressless ugen + 33 timers forberedelse, evaluering, visitering m.v. (4115x14) = kr. (4275x2) = kr. (87x435,65x2) = ,1 kr. Transport (bus Silkeborg-Skanderborg) moms = kr. Diverse materialer kr. Udgifter Ialt kr. Besparelse: kr 14 personer x Besparelse i alt: (antagelse + besparelsen) kr. Forventet besparelse: 14 personer x = kr. Besparelse i alt: ( ) = kr. Derudover vil der være en besparelse på deltagelse i de aktiviteter, der ellers ville være iværksat (svarende til Mindfulness 250 pr uge) Alle deltagere får redskaber som gør, at de i fremtiden vil være bedre rustet ift. at håndtere stress. Derved antages at 10 deltagere undgår en fremtidig sygemelding. Antaget at de ellers igen ville blive sygemeldte med stress i mindst 6 uger, er der en samlet besparelse på dette på minimum kr. Samlet besparelse: = kr. Indsatser og løsninger: Projektet skal foregår på Danhostel Skanderborg Vandrehjem 2 gange 1 uge indenfor det næste år Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

9 Forberedelse omfattet: planlægning af Stressless ugen, udarbejdelse af kursus materiale, information om Stressless ugen til samarbejdspartnere, grundig visitering af deltagerne, tilbagemelding til sagsbehandlere, opfølgning af projektet efter 4 og 8 uger Projektplan for Stressless uge 1. udarbejde materiale, pjece til samarbejdspartnere og deltagere 2. booke Vandrehjem og bestille bus 3. udarbejdelse/planlægning af indhold i Stressless uge 4. modtage henvisninger 5. visitationssamtaler og tilbagemelding til sagsbehandler 6. Stressless ugen 7. tilbagemelding til sagsbehandlere 8. telefonisk opfølgning efter 4 og 8 uger mhp. at fastholde opnåede erfaringer 9. praktisk opfølgning ved deltagelse på Jobkompagniets Mindfulness hold (250 kr/ugen) Eksempel på dagsprogram: Mindfulness Morgenmad , inkl. pause: træningspas frokost stille refleksion inkl. pause: træningspas egen tid, evt. hvile, gåture aftensmad Mindfulness Afslutning på dagen Opfølgning: Vi forestiller os, at der kan laves en kontrolgruppe ud fra de nuværende tilbud til Stress sygemeldte i Silkeborg Kommune, bl.a. i forhold til længde af sygedagpengeperioden. Efter Stressless ugen følger vi op telefonisk efter 4 og 8 uger ift. om deltagerne har afkortet deres sygemeldingsperiode Ved afslutningen af Stressless ugen udfylder deltagerne evaluering ift. udbytte Kvalitativ tilfredshedsundersøgelse BTU Tidsplan: træder ny sygedagpengelov i kraft, der nedsætter sygedagpenge og vi bliver nødt til at tænke anderledes i forhold til de aktiviteter vi i dag udbyder. Vi kan gå i gang i efterår Vi forestiller os at Stressless ugen kan tilbydes 2 gange i løbet af det næste år. Organisering og ansvar: Overordnet ledelse: Helle Holm Vi (Annette Balle Rohde og Dorte Holm Hansen) er begge ansvarlige for projektet og businesscasen Vi er begge uddannet fysioterapeut med lang uddannelse indenfor bl.a.: kognitiv terapi, mindfulness, Body Awareness Therapy, ACT og har arbejdet på Jobkompagniet i 21 år med borgere med kroniske smerter og gennem de sidste 10 år borgere der er stressramte, depression og angst, hvor fokus har været tilbagevenden til arbejdsmarkedet Projekt 5 - Kommunal stressenhed Resumé: Formål/ mål Projektets formål er at reducere stressrelateret sygefravær hos min. 100 ansatte i Silkeborg Kommune i en projektperiode på 1 Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

10 år fra primo 2015 til primo De konkrete mål er, at min. 10 ansatte undgår en sygemelding min. 75 ansatte reducerer sygefraværet med 4 uger ift. gns. af langtidssygemeldte med stressbetinget sygefravær. Projektet omfatter oprettelse af en kommunal stressenhed, som har til formål at forebygge sygemeldinger og styrke en målrettet og tidlig indsats. Indsatsen er målrettet ansatte, som enten er sygemeldte eller er i risiko for langtidssygemelding pga. belastningsreaktioner, stress, depression eller angst. Baggrund Sygefraværet på de kommunale arbejdspladser i Silkeborg Kommune var i kalenderdage pr. medarbejder i gns. Heraf udgjorde langtidssygefraværet (29 dage eller mere) 49,6 %. I 1. halvår af 2014 er det samlede sygefravær sammenlignet med 1. halvår 2013 steget fra 9,53 til 9,59 gns. kalenderdage pr. medarbejder. Kommunen har et mål om en reduktion på 8 % ift Tal fra Stressforeningen.dk viser, at 25 % af sygefraværet på landsplan er stressrelateret. Det taler for at sætte særligt fokus på stressbetinget sygefravær. Metoder/indhold Stressenheden placeres på Jobkompagniet Silkeborg. Enhedens arbejde vil blandt andet bygge på koncepter udviklet gennem fastholdelsesarbejde udført for Topdanmark og Bankpension samt tidlig fastholdelsesindsats i Silkeborg Kommunes sygedagpengeafdeling. Stressenheden vil: Skabe sammenhæng i indsatsen for medarbejder og leder ved bl.a. at besidde en indgående viden om ansættelsesrammer, sygefraværspolitik, sygefraværsportalen, sygedagpengeloven og LAB mv. Fungere som bindeled mellem systemerne og sikre en hurtig og målrettet indsats, som gør brug af allerede eksisterende tilbud til stress, angst og depressionsramte i egen sundhedsordning, sundhedshuset, frivilligområdet og tilbud på Jobkompagniet mv. Have fokus på forebyggelse af sygemeldinger, tidlig indsats i et sygeforløb samt pletvist fravær Ift. den nuværende praksis, vil stressenhedens arbejde adskille sig på en række områder, som eks. den meget tidlige indsats samt sparring og forebyggelse for såvel den ansatte som arbejdspladsen. Stressenheden kan efter projektperioden udvides til også at servicere ansatte med andre lidelser, samt andre offentlige og private virksomheder. Målgruppe: Målgruppen er ansatte i Silkeborg Kommune, som enten er sygemeldte eller er i risiko for langtidssygemelding pga. belastningsreaktioner, stress, depression eller angst. Derudover er målgruppen de ansattes arbejdssteder og ledere, Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

11 da stressenhedens indsats er helhedsorienteret Mål: Forventede omkostninger og gevinster: Målet er, at min. 100 ansatte får støtte af stressenheden i projektperioden på 1 år heraf at min. 40 ansatte inddrages før 1. fraværsdag. Konkret forventes det, at min. 10 ansatte helt undgår sygemelding, mens min. 75 ansatte reducerer deres sygefravær med 4 uger ift. gns. af langtidssygemeldte med stressbetinget sygefravær. Evalueringsmetoden udvikles i samarbejde mellem Jobkompagniet og Organisation & Personale. Budget Udgifter Der afsættes kr pr. ansat, der henvises til stressenheden - i alt kr (100 ansatte x kr ) Der afsættes kr til stressenhedens opsøgende/ forebyggende arbejde ift. eks. tillids- og arbejdsmiljørepræsentanter, deltagelse i ledermøder i kommunale institutioner og afd. og samarbejde med læger (5t pr. uge x 46 uger x kr. 435) Der afsættes kr til supervision og anvendelse af JBTA testsystem Samlet budget kr Dette er den øvre ramme for projektet. Hvis der anvendes mindre end kr på en ansat afregnes efter faktisk forbrugt tid. Hvis der omvendt er brug for en merindsats i en konkret sag afregnes ligeledes efter faktisk forbrugt tid. Besparelser Bevillingskompetencen ift. de konkrete sager op til kr ligger hos Organisation & Personale i Silkeborg Kommune. Den resterende bevilling kr til forebyggende arbejde, formidling og supervision ligger hos Jobkompagniet. Besparelsen er beregnet ud fra en repræsentativ case med en skolelærer, der har været sygemeldt i 6 mdr. de sidste 3 mdr. i praktik på egen arbejdsplads. Der er taget udgangspunkt i lønudgiften til den sygemeldte, vikardækning, sygedagpenge og refusion. Den gennemsnitlige merudgift pr. uge er opgjort til: Kr (bosiddende i Silkeborg Kom.) Kr (ikke bosiddende i Silkeborg Kommune) Det forventes, at min. 10 ansatte helt undgår sygemelding (beregnet ift. at 7 er bosiddende i Silkeborg Kommune) Min. 75 ansatte reducerer deres sygemelding med 4 uger (beregnet ift. at 50 er bosiddende i Silkeborg Kommune). Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

12 Dette giver en samlet besparelse på Kr Indsatser og løsninger: Samlet = kr Provenu pr. år Indholdet i stressenhedens arbejde: Coachende samtaler med den ansatte/ sygemeldte Deltagelse i møder på arbejdspladsen Kontakt til behandlere i det primære sundhedssystem Koordinering af indsatser på tværs af sektorer Sparring ift. den ansattes/sygemeldtes leder Undervisning på arbejdspladsen ift. en konkret sygemelding samt forebyggende undervisning på et generelt plan Bo Netterstrøm, der er leder af Arbejdsmedicinsk Klinik på Hillerød Sygehus siger i sin nye bog Stress og Arbejde: Erkendelsen af stressende livsomstændigheder, kombineret med oplysning om, at prognosen er god, hvis patienten gør noget ved sine belastninger bevirker, at der i de fleste tilfælde finder symptombedring sted i løbet af få dage. Denne tilgang er grundlaget for stressenhedens arbejde. Stressenheden vil anvende JBTA- test i arbejdet med den stressede medarbejder, da det er en konkret måde at identificere de forhold, der belaster den ansatte, men også en måde at finde dennes præferencer. Når den ansattes belastninger og præferencer er afdækket, sættes disse i relation til den ansattes konkrete arbejdsopgaver. Testresultatet tænkes derved anvendt i arbejdet med at identificere og reducere belastninger for den stressede medarbejder. Indholdet adskiller sig fra nuværende praksis på flere områder: Specialiserede jobvejledere med stor erfaring indenfor stress sættes ind på et meget tidligt tidspunkt om muligt før sygemelding finder sted Styrket indsats for læring ift. håndtering af stress på arbejdspladsen for såvel ledere som medarbejdere Tilgang som ikke alene har fokus på den ansatte men også på at identificere belastninger i arbejdsmiljøet Der anvendes et analytisk testredskab, som medvirker til at identificere det optimale match mellem arbejdsopgaverne og den ansattes ressourcer Opfølgning: Der etableres en styregruppe, som afholder møder, når de kvartalsvise opgørelser over sygefravær foreligger Sygefraværet hos de ansatte, der henvises til stressenheden registreres separat, så det er muligt at lave de nødvendige sammenligninger ift. målopfyldelse. Den økonomiske besparelse vurderes ligeledes løbende Der laves løbende tilfredshedsundersøgelse blandt de ansatte, der anvender tilbuddet. Evalueringen tilrettelægges ud fra principper om aktionslæring Tidsplan: Projektet ønskes bevilget for perioden primo 2015 til primo Resultater og besparelser forventes løbende i projektperioden, Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

13 da de realiseres efterhånden som de ansatte får støtte af stressenheden. Der udarbejdes en detaljeret tidsplan- og handlingsplan, så det sikres, at ansatte henvises til stressenheden så tidligt som muligt. Organisering og ansvar: Bevillingskompetencen i de enkelte sager ligger hos Organisation & Personale. Den ansattes/sygemeldes leder kontakter stressenheden og drøfter om indsats herfra er relevant. Herefter tager stressenheden kontakt til Organisation & Personale mhp. godkendelse af indsatsen. Stressenheden etableres på Jobkompagniet Silkeborg, som har jobvejledere ansat, der er uddannet og specialiseret i at rådgive om stressforebyggelse og arbejdsfastholdelse. Projektet skal foregå i et tæt tværsektorielt samarbejde mellem Organisation & Personale, Jobcenteret og Jobkompagniet. Derfor etableres en styregruppe med følgende deltagere: 2 repræsentanter fra Organisation & Personale Jobkompagniets leder Sygedagpengeafdelingens leder Leder af Jobcenter Erhverv Stressenhedens koordinator Styregruppen mødes min. 4 gange i projektperioden. Projekt 6 Opkvalificering af 8 9 klasse - Kjellerup Skole Projektansvarlig: Dorte Rasmussen Resumé: I forbindelse med den nye erhvervsskolereform vil der være adgangskrav for optagelse på erhvervsuddannelserne på 02 i dansk og matematik. Der vil derfor være en potentiel gruppe elever i folkeskolen, der tidligere ville have valgt en erhvervsuddannelse, som ikke vil opfylde adgangskrav og derfor vil have yderst vanskeligt ved at opnå tilknytning til uddannelsessystemet efter folkeskolen. I reformen er der lagt op til, at der skal etableres 10. klasse, EUD10, så de unge, der ikke opfylder adgangskravene, kan kvalificere sig til optag herigennem. Grundideen til dette projekt er at igangsætte opkvalificerende tiltag allerede fra 8. klasse for at øge chancen for, at så mange unge som muligt, har mulighed for at søge optag på en uddannelse efter 9. klasse. Disse opkvalificerende tiltag vil tage afsæt i de beskæftigelsesrettede tiltag, der er evidens for har en effekt: Tæt opfølgning med jobkonsulent (her lægges der op til minimum én samtale/uge med hver elev, der indgår i projektet herunder tætopfølgning under deltagelse i virksomhedspraktik for løbende at kunne justere aftaler og opgaver for at opnå størst muligt udbytte) Etablering af virksomhedspraktik som vekselvirkning til Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

14 den traditionelle undervisning Mentor/fast kontaktperson på praktikstedet Screening for udvælgelse/indsnævring af målgruppe Derudover kunne det være interessant helt eller delvist at omlægge undervisningen i dansk og matematik for eleverne i projektet. Dette for afdækning af, om undervisning i andre rammer, anden tilgang til undervisningen eller en udefrakommende underviser kan være medvirkende faktor i forhold til, om den enkelte elev fagligt kan opkvalificeres og dermed opfylde adgangskrav for videre uddannelse. Målet opnås ved tidligt at iværksætte tiltag for en gruppe unge, der potentielt er udsatte i forhold til ikke at opnå tilknytning til uddannelsessystemet. Dette i forhold til at forebygge, at de unge, på grund af manglende faglige kvalifikationer, ikke gennemfører uddannelse. Det antages, at en sådan tidlig indsats desuden vil være medvirkende til mindske sandsynligheden for at denne gruppe af unge vil være nødsaget til at søge uddannelseshjælp på sigt grundet manglende uddannelse og manglende mulighed for ufaglært arbejde. Målgruppe: Elever, der påbegynder 8. klasse på Kjellerup Skole efter sommerferien 2014, og som har 02 eller derunder i dansk og matematik. Elever hvor der er en igangværende indsats gennem familiesektionen medtages ikke i målgruppen. På baggrund af statistik foretaget af UU-vejleder tilknyttet Kjellerup Skole, Susan Hove, forventes der at være 6-8 elever, der er omfattet af målgruppen. (Udregning er foretaget på baggrund af nuværende 8. klasses årgang) Mål: At 50 % af gruppen får 02 eller derover efter endt projekt. Forventede omkostninger og gevinster: Ressourcer/omkostninger: Jobkonsulent frakøbes 1-2 dage/uge (1 time/elev/uge = forventeligt 8-10 t/uge) UU-vejleder (Susan Hove er allerede tilknyttet skolen som vejleder, hvorfor der ikke forventes yderligere udgifter i forhold til vejlederfunktionen) Mentorer tilknyttet under praktikforløb (3 timer/uge/elev = ,-/år) Dansk- og matematiklærer ( /år) Screening. Udgift afhænger af, om hele årgangen eller kun projektgruppen screenes. Foretages for afdækning af eventuelle indlæringsvanskeligheder herunder screening for ordblindhed. Foretages på nuværende tidspunkt, når en ung er optaget på erhvervsuddannelse. Gevinster overstiger omkostninger: Det antages at gevinsten på sigt vil overstige omkostningerne Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

15 ved dette projekt. Dette vil dog være svært at dokumentere under og umiddelbart efter projektet. Udgifter: Jobkonsulent 8 timer om ugen i 50 uger Mentorer Dansk/matematiklærer Screening Udgifter i alt: Besparelser: 5 unge søger ikke uddannelseshjælp Samlet provenu: kr kr kr kr kr ,80 x5 = kr. Efter 5 år: kr kr. Indsatser og løsninger: Indsats efter LAB loven ydes kun i særlige tilfælde for unge mellem 15 og 17 år, hvorfor denne form for systematisk indsats overfor en bestemt gruppe af unge/elever er ny. Værktøjer/tilgang: De unge der indgår i projektet forventes umiddelbart efter opstart i projektet at skulle screenes for afdækning af eventuelle indlæringsvanskeligheder herunder ordblindhed Tæt opfølgning (her lægges der op til minimum én samtale/uge med hver elev, der indgår i projektet). Under samtalerne forventes forskellige værktøjer inddraget herunder udviklingstrappe samt skalaspørgsmål for løbende at afdække, hvor den unge ser sig selv i forhold til videre uddannelse samt tro på egne faglige og personlige kompetencer i forhold til videre uddannelse. Etablering af virksomhedspraktik som vekselvirkning til den traditionelle undervisning (Tæt opfølgning under praktikken for løbende at kunne justere aftaler og opgaver for at opnå størst muligt udbytte.) Mentor/fast kontantperson på praktikstedet Hel eller delvis alternativ tilgang til undervisning i dansk og matematik (lærers kompetencer skal være målrettet unge med faglige udfordringer inden for dansk og matematik) Forældremøde/inddragelse af forældre (Samtale med hver enkelt elev og denne forældre for grundig orientering om projektet, og hvorfor netop deres barn er udvalgt til deltagelse) Hvor: Projektarbejdet forventes at skulle foregå på relevante Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

16 lokationer: På Kjellerup Skole, aktuelle virksomheder i forbindelse med etablering af praktikker og eventuelt i Ungeguiden eller andet, for den unge, neutralt sted. Opfølgning: Tidsplan: Der foretages løbende evaluering og opfølgning på de opsatte mål. Projektet forventes iværksat i efteråret 2014 såfremt det gokendes af skoleleder på Kjellerup Skole samt Silkeborg Byråd. Projektet forventes at løbe over ca. 2 år (8. og 9. klasse). Selve den faglige opkvalificering i dansk og matematik forventes at kunne blive realisteret/dokumenteret i løbet af de 2 år projektet løber over. I forhold til hvor mange af de unger, der søger om og bliver optaget på uddannelse efter folkeskolen, vil dette først kunne måles/dokumenteres, når de går ud af folkeskolen i 9. eller 10. klasse. Organisering og ansvar: Ledelsesansvarlig: Ann Tversted/Pia Ulrich-Hansen? Projektleder: Lone Rasmussen Deltagere: Lone Rasmussen jobkonsulent Susan Hove UU-vejleder Virksomhedsmentorer tilknyttet under praktikforløb Dansk- og matematiklærer Ejer af gevinsten: Kontanthjælpsafdelingen/Ungeguiden og skoleafdelingen? Iben L. Elisiussen Direkte telefon: ile@silkeborg.dk Staben Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Søvej Silkeborg Tlf.:

17 Forretningsorden: Kapitel 1 - Integrationsrådets formål og opgaver 1. Integrationsrådet har til formål at medvirke til, at Silkeborg Kommunes integrationsindsats er effektiv og sammenhængende samt egnet til at fremme etnisk ligestilling. Stk. 2. Integrationsrådet kan af egen drift eller efter anmodning afgive vejledende udtalelser om den almindelige integrationsindsats i Silkeborg Kommune. Stk. 3. Integrationsrådet kan ikke behandle enkeltsager. Enkeltsager kan dog danne grundlag for rådets behandling af principielle spørgsmål. Kapitel 2 - Integrationsrådets sammensætning 2. Integrationsrådet består af det antal borgere, som Silkeborg Byråd godkender dog ud fra den beskrevne fordeling i 2 stk. 2. Stk. 2. Medlemmerne udpeges af Silkeborg Byråd blandt borgere med bopæl i Silkeborg Kommune og efterfølgende fordeling. 3 medlemmer udpeget af Byråd 1 medlem indstillet af boligforeningerne 1 medlem indstillet af LO 1 medlem indstillet af skolebestyrelserne 1 medlem indstillet af den institution, der driver sprogskoleaktiviteter i Silkeborg Kommune. Medlemmer med en anden etnisk baggrund end dansk. Silkeborg Byråd kan udpege et antal medlemmer blandt flygtninge og indvandrere bosat i Silkeborg Kommune. Medlemmer fra 3. verdens lande tilgodeses i udpegningsperioden. Udpegningen af medlemmerne sker efter reglerne i 25 i lov om kommunernes styrelse. Stk. 3. Integrationsrådets funktionsperiode følger den kommunale valgperiode. Integrationsrådet forbliver i virksomhed, indtil udpegningen af nye medlemmer af rådet har fundet sted. Stk. 4. Der gennemføres en valgprocedure i november forud for valgperioden. Arbejdsmarkedsudvalget godkender forud for valget den kommende valgprocedure. 3. Integrationsrådet afholder sit konstituerende møde snarest efter, at Byrådet har godkendt rådets medlemmer Stk. 2. På det konstituerende møde vælger integrationsrådet blandt sine medlemmer en formand og en næstformand efter reglerne i 24 stk. 1, i den kommunale styrelseslov. Næstformanden fungerer i formandens sted ved dennes fravær. Stk. 3. Der foretages fornyet formands- og næstformandsvalg, jf. 3 stk. 2, hvis formanden eller næstformanden udtræder af rådet, eller hvis et simpelt flertal af rådets medlemmer

18 beslutter dette. Valget optages som et selvstændigt punkt på dagsordenen for det møde, hvorunder valget skal afholdes. Stk. 4. Såfremt der kommer nye medlemmer i løbet af valgperioden, så indtræder disse om menigt medlem på lige vilkår, som de øvrige medlemmer. 4. For hvert medlem af integrationsrådet, som Byrådet udpeger blandt dem selv udpeges der en stedfortræder. Stedfortræderen deltager i integrationsrådets møder i medlemmets sted i ethvert tilfælde af medlemmets fravær. Stk. 2. Et medlem af integrationsrådet udtræder af rådet, hvis medlemmet ophører med at have bopæl i kommunen. Hvis et medlem eller en stedfortræder fratræder sit hverv eller dør, udpeges et nyt medlem eller en ny stedfortræder efter reglerne i 28 i den kommunale styrelseslov. Kapitel 3 - Integrationsrådets virksomhed 5. Integrationsrådet afholder møde mindst 4 gange om året. Den ordinære møderække fastlægges ved rådets første møde i et kalenderår. Stk. 2. Integrationsrådet afholder endvidere møde, når formanden finder det fornødent, eller når mindst 1/3 af rådets medlemmer fremsætter anmodning herom ved henvendelse til formanden eller sekretariatet. 6. Formanden indkalder til møde ved fremsendelse af udkast til dagsorden senest én uge før mødets afholdelse. Stk. 2. Hvis det er påkrævet, kan indkaldelse til ekstraordinære møder ske med kortere varsel end 1 uge. Stk. 3. Integrationsrådets medlemmer kan få optaget en sag på dagsordenen ved at sende forslaget til formanden eller sekretariatet senest 2 uger før mødets afholdelse. Stk. 4. En sag, der ikke har været optaget på udkastet til dagsorden, jf. stk. 1, kan ved mødets begyndelse optages på dagsordenen, hvis formanden finder, at sagen ikke tåler udsættelse, og hvis dette kan tiltrædes af et flertal af rådets medlemmer. En sag kan endvidere optages på dagsordenen, hvis der er enighed herom. 7. Integrationsrådets møder er ikke offentlige. Stk. 2. Integrationsrådet kan beslutte, at andre personer end rådets medlemmer kan deltage i et møde i rådet i det omfang, der er behov herfor. 8. Integrationsrådets møder ledes af formanden og i dennes fravær af næstformanden. Er formanden og næstformanden fraværende ved et møde, ledes dette af et medlem, der vælges ved stemmeflertal. Stk. 2. Mødelederen formulerer de spørgsmål, som integrationsrådet skal stemme om. 9. Integrationsrådet er beslutningsdygtigt, når mindst halvdelen af rådets medlemmer er til stede.

19 Stk. 2. Integrationsrådets medlemmer kan kun deltage i rådets afstemninger, når de er til stede under disse. 10. Integrationsrådets beslutninger træffes ved stemmeflertal, hvor intet andet særligt er bestemt. Ved stemmelighed er formandens eller mødelederens stemme afgørende. Et mindretal kan kræve sin opfattelse tilført rådets vejledende udtalelser. Stk. 2. Integrationsrådets vejledende udtalelser offentliggøres og sendes til relevante myndigheder, organisationer og personer. 11. Medlemmerne af integrationsrådet er omfattet af forvaltningslovens regler om inhabilitet. Stk. 2. Et medlem, der er bekendt med, at der for den pågældendes vedkommende foreligger forhold, som nævnt i forvaltningslovens 3 stk. 1, skal snarest underrette rådet herom, medmindre det er åbenbart, at forholdet er uden betydning, jf. forvaltningslovens 6 stk Integrationsrådets medlemmer og personer, der deltager i rådets møder, jf. 7 stk. 2, har tavshedspligt efter lovgivningens almindelige regler herom. 13. Der optages referat af integrationsrådets beslutninger. Et mindretal kan kræve sin opfattelse tilført referatet. Udkast til referat udsendes senest 14 dage efter mødets afholdelse til rådets medlemmer. Stk. 2. Et referat betragtes som godkendt, medmindre et eller flere medlemmer af integrationsrådet på det førstkommende møde protesterer herimod. Stk. 3. Referatet offentliggøres efter mødet på Integrationsrådets hjemmeside. Stk. 4. Det godkendte referat udsendes til integrationsrådets medlemmer Kapitel 4 - Sekretariatsbetjeningen af integrationsrådet 14. Job- og Borgerserviceafdelingen står for sekretariatsbetjeningen af integrationsrådet, herunder for offentliggørelse af rådets udtalelser og godkendte referater mm. Sekretariatet drager endvidere i fornødent omfang omsorg for at holde integrationsrådet orienteret om emner, der ligger inden for rådets formål, herunder om den almindelige integrationsindsats i kommunen. Kapitel 5 - Økonomiske forhold vedrørende integrationsrådets virksomhed 15. Udgifterne ved integrationsrådets arbejde afholdes af Byrådet på baggrund af et årligt budget, der udarbejdes af Silkeborg Byråd i forbindelse med budgetvedtagelsen. Kapitel 6 - Integrationsrådets beretning 16. Integrationsrådet udarbejder hvert år en skriftlig beretning eller giver arbejdsmarkedsudvalget en mundtlig beretning over rådets virksomhed. Kapitel 7 - Ikrafttrædelsesbestemmelser m.v. 17. Denne forretningsorden er vedtaget af Byrådet på Arbejdsmarkedsudvalgets indstilling den xxx. xxxx 2014.

20 Stk. 1. Ændringer i og tillæg til forretningsordenen skal vedtages af Silkeborg Byråd i Silkeborg Kommune.

21 Sundhedsaftalen G N I R Ø H Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner

22 Indholdsfortegnelse Indledning Det gode forløb er en fælles opgave - værdier og lederskab Sundhedsberedskabsplan og masseudskrivelse ved katastrofer Indikatorer Sundheds-it og digitale arbejdsgange Tværgående temaer Kvalitetsudvikling Skalering og opgaveoverdragelse Økonomi Økonomiaftaler mellem Regeringen, regioner og kommuner Koordinering af kapacitet Patientsikkerhed Opfølgning på utilsigtede hændelser Infektionshygiejneområdet P rincipper for Sundheds-it og digitale arbejdsgange I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Udbredelse og opfølgning på brug af standarder Bedre forløb for borgere med psykisk sygdom Én indgang for digital kommunikation Deling af data på tværs af sektorer F ælles begrebsforståelse, terminologi og registreringspraksis B rug af videokonference og sundhed.dk Koordination, sammenhæng, handlekraft T værsektorielt samarbejde på lægemiddelområdet Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse Særlige målgrupper Differentieret indsats B orgere med psykisk sygdom Privathospitaler og andre private leverandører Voksne med psykisk sygdom Børn og unge med psykisk sygdom Forebyggelse Bedre koordinering Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom Samarbejde om gravide og nyfødte Styrket indsats overfor sårbare gravide Tryk og sammenhængende udskrivelse af nyfødte Familieambulatoriet Fastholdelse af gravide i arbejde Forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom Indikatorer Indsatser i forhold til rygning, alkohol og overvægt Borgere med kroniske lidelser (forløbsprogrammer) Den ældre medicinske patient Styrket forebyggelse for børn med overvægt Hjemmeposedialysepatienter Styrket forebyggelse for unge Respirationspatienter i eget hjem Styrket forebyggelsesindsats for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme Kræft rehabilitering (delaftale) Styrket forebyggelse forud for operation Borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade (delaftale) Den regionale rådgivningsforpligtelse Borgere med demens (delaftale) Forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation Traumatiserede flygtninge (delaftale) Indikatorer Børn med cerebral parese (delaftale) Palliativ indsats (delaftale) Oligefreni (delaftale) Behandling, pleje, genoptræning, rehabilitering Pleje og behandling Forebygge akutte patientforløb Den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse Samarbejde om borgere med tandproblemer B ørn og unge, hvor én forælder har alvorlig somatisk eller psykisk sygdom Det specialiserede socialområde Særligt for borgere med psykisk sygdom Hjælpemidler og behandlingsredskaber Implementering Træning og rehabilitering Organisering Rehabilitering Løbende opfølgning og justering Genoptræning Implementeringsplan Træning og rehabilitering af børn og unge Sundhedsaftalen og praksisplanen Arbejdsmarkedsområdet...49 Sundhedskoordinationsudvalget består af politiske repræsentanter fra henholdsvis regionen og kommunerne i Midtjylland. Sundhedsstyregruppen er det øverste tværsektorielle administrative organ bestående af repræsentanter fra kommuner, region og almen praksis. Sundhedsstyregruppen er et overordnet forum, som på administrativt niveau behandler sager af overordnet strategisk betydning. Sundhedsstyregruppen behandler endvidere sager af væsentlig økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig betydning. Sundhedsstyregruppen forbereder sager til Sundhedskoordinationsudvalget og fungerer endvidere som bestyrelse for Folkesundhed i Midten.

23 Indledning Sundhedsaftalen er den formelle ramme om det tværsektorielle samarbejde i sundhedsvæsenet mellem region, kommuner og almen praksis i perioden Sundhedsaftalens formål er at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, der går på tværs af hospitaler, almen praksis og kommune. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. Sundhedsaftalen retter sig mod en bred vifte af indsatser: Psykiatri, somatik, sundhedsfremme, forebyggelse, rehabilitering, behandling, patientsikkerhed mv., herunder også indsatser, der rækker ind i f.eks. beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Den samlede sundhedsaftale består af 4 dele: Politisk aftale Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser, der fastsætter visioner, mål og værdier for sundhedssamarbejdet. Sundhedsaftale, der konkretiserer de politiske visioner og mål i indsatser og aftaler om opgavefordeling. Delaftaler, som er aftaler for specifikke målgrupper/indsatser og som videreføres fra forrige aftaleperiode eller som udvikles fremadrettet. Værktøjskasse med sundhedsfaglige dokumenter, der kan være vejledende eller retningsvisende for medarbejderne i sundhedsvæsenet. Nærværende dokument betegnes sundhedsaftalen. Sundhedsaftalen fastlægger rammen for arbejdet med at realisere de politiske visioner og mål i indsatser og aftaler om opgavefordeling og udviklingsområder. Sundhedsaftalen henvender sig til det organisatoriske niveau ledelsessystemet i kommunerne, regionen og til praksissektorens ydere. Med vi i sundhedsaftalen menes kommuner, region og praksissektor. For i fællesskab at udfolde de politiske visioner om at skabe et sundhedsvæsen på borgerens præmisser, mere lighed i sundhed og sundhedsløsninger tæt på borgeren opdeles nærværende aftale i følgende afsnit: Det gode forløb er en fælles opgave værdier og lederskab Tværgående temaer Forebyggelse Behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering Sundheds-it og digitale arbejdsgange Særlige målgrupper Implementering

24 1. Det gode forløb er en fælles opgave 1 Det gode forløb er en fælles opgave værdier og lederskab Som en del af forberedelsen af denne sundhedsaftale blev der i efteråret 2013 gennemført en kvalitativ undersøgelse af udfordringer og succeser forbundet med tværsektorielle patientforløb En central pointe i undersøgelsen er, at det er en vigtig forudsætning for gode tværsektorielle forløb, at vi ser patientforløbet som en fælles opgave, der kræver en fælles løsning ved en fælles indsats. For at få gode tværsektorielle forløb er det med andre ord ikke tilstrækkeligt, at hver sektor gør, det de skal hver især. Det er nødvendigt at se det i en helhed og opprioritere det fælles ansvar. Undersøgelsen peger også på, at regler og retningslinjer nogle gange gør det vanskeligt at skabe gode forløb. Hvis patienten skal være i centrum, kan det derfor i praksis være nødvendigt at skubbe rammerne for at kunne tilbyde den løsning, der passer bedst til borgeren. På baggrund af erfaringerne med de tidligere sundhedsaftaler har vi derfor valgt at forankre denne sundhedsaftale på en række fælles værdier frem for faste regler om fx varsling i forbindelse med udskrivelse m.v. Værdier Vi sætter borgeren først Ingen borgere skal falde mellem to stole, og vi sætter borgerens interesser før sektorinteresser. Hvis der opstår tvivl, så er det den part, der har kontakten til borgeren, der handler. Borgeren skal behandles værdigt og opleve os som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde. Vi værdsætter hinandens og borgerens viden, kompetencer, erfaringer og input. Vi skaber resultater Vi sætter derfor konkrete mål for vores indsatsers effekt. Og vi følger op, så borgere, politikere og 4 andre beslutningstagere kan følge med i, om vores indsatser giver den tilstrækkelige effekt. Vores succes defineres af de resultater, vi skaber sammen med borgeren og for samfundet. Vi udfordrer vanetænkning Vi tør bryde vanetænkningen og arbejder i fællesskab med at udvikle nye løsninger til gavn for borgere, medarbejdere og samfundsøkonomien. Vi tager de stærkeste af vores nye løsninger og udbreder dem til gavn for alle borgere.

25 1. Det gode forløb er en fælles opgave Med afsæt i værdierne er en væsentlig ambition med denne sundhedsaftale at skabe mere integrerede sundhedsydelser til gavn for borgeren. Det betyder, at vi bevæger os væk fra serielle forløb, som traditionelt har været den måde, som vi har organiseret samarbejdet på. I stedet vil vi integrere sundhedstilbuddene og dermed flette vores indsatser, så borgeren eksempelvis oplever sundhedsvæsenet som én indgang, og at tilbud i forhold til fx forebyggelse, behandling og genoptræning er samtænkte. Det stiller nye krav til vores måde at agere på som organisationer, som ledere og som medarbejdere. Vi kan tale om, at vores opgave er grænsekrydsende. Det kræver en ny form for samarbejde og ledelse - og det kræver generøsitet, tillid og gensidig respekt. Ledere må krydse grænser og lede på tværs og dermed skabe bæredygtige fælles løsninger. Men for at vi kan lykkes med det, er det vigtigt, at vi arbejder ud fra fælles mål og strategier, og at vi arbejder dedikeret på at opnå en fælles succes. Ledere og medarbejdere opfordres derfor til at krydse grænser at tage hinandens perspektiv at arbejde fra snitflader til samarbejdsrum Klyngerne er allerede godt i gang med det grænsekrydsende lederskab. Eksempelvis arbejder Randersklyngen med Sundhedsstrategisk Ledelse (link). I Vestklyngen arbejdes der med grænsekrydsende innovation i Slip sundheden fri (link). Det samme er gældende i projektet Horsens på forkant (link). I Aarhusklyngen er der igangsat fælles ledelsesudvikling på tværs af sektorer (link). Og Midtklyngen arbejder eksempelvis med projektet Tværsektoriel udredningsenhed (TUE). På borgerens præmisser Med visionen på borgerens præmisser bringer vi borgerens og pårørendes ressourcer i spil gennem inddragelse og aktiv deltagelse

26 2. Tværgående temaer 2 Tværgående temaer 2.1. Kvalitetsudvikling Det er afgørende, at borgeren modtager og oplever høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, borgeren tilbydes Region, kommuner og almen praksis er underlagt forskellige rammer og er præget af forskellige styringslogikker og kulturer. Det har derfor også en betydning for, hvordan man arbejder med kvalitet. Fælles for alle sektorer er dog enigheden om, at kvalitet og kvalitetsudvikling er vigtigt og til gavn for borgeren i det sammenhængende sundhedsvæsen. Det er derfor ambitionen med denne sundhedsaftale at have øget fokus på kvalitetsarbejde på tværs af region, kommuner og praksis sektor. Kvalitet på tværs er et udviklingsområde i aftaleperioden. Region og kommuner er enige om at anvende Triple Aim-tilgangen i monitoreringen af samarbejdet på tværs. Tilgangen skal være med til at skabe et fælles fokus på kvalitetsarbejde og et fælles sprog, når der tales og arbejdes med kvalitetsudvikling. Tilgangen er særligt velegnet til at vise kliniske, sundhedsmæssige, brugeroplevede og økonomiske konsekvenser af sundhedsindsatser i det nære sundhedsvæsen/det tværsektorielle sundhedsvæsen. Metode: Triple Aim Triple Aim-tilgangen blev udviklet af den amerikanske organisation Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Region Midtjylland og kommunerne har taget tilgangen til sig og oversat den til en dansk version. Triple Aim-tilgangen er fokuseret kvalitetsarbejde for en population, fx en sygdomsgruppe eller geografiske områder. Det er ikke forskning, men en tilgang, der bidrager til at forbedre effekten af sundhedsvæsenets ydelser. Triple Aim-tilgangen er bygget op om tre måleparametre: 1. Sundhedstilstanden for en population 2. Klinisk og brugeroplevet kvalitet 3. Omkostninger per capita Tanken bag brugen af Triple Aim er endvidere, at tilgangen kan anvendes i forbindelse med både indsatser i lille og stor skala. 6

27 2.2. Skalering og opgaveoverdragelse Data Data er et vigtigt redskab i kvalitetsarbejde og monitorering. Gennem dataarbejde bliver det muligt at synliggøre succeser og udfordringer. Der skal i aftaleperioden arbejdes for bedre mulighed for kobling af data mellem region, kommune og almen praksis Skalering og opgaveoverdragelse Sundhedsaftalen indeholder en lang række tværsektorielle indsatser, der ofte afprøves/igangsættes i en enkelt klynge, i få kommuner eller ved et enkelt hospital. Det er derfor essentielt, at der i indsatser indtænkes og arbejdes med udbredelse og opskalering af indsatsen, hvilket ligeledes er en vigtig del af arbejdet med Triple Aim. I løbet af sundhedsaftaleperioden udvikles og afprøves løbende forskellige samarbejdsmodeller og indsatser med henblik på at nå sundhedsaftalens visioner. (Der henvises til en oversigt med væsentlige udviklingsopgaver). I forbindelse med opgaveoverdragels arbejdes der med afsæt i en udviklingsfase og en opskaleringsfase. Det skal sikre mulighed for innovation og opgaveudvikling. Samtidigt vil det sikre at opgaveoverdragelse understøttes af videndeling, kompetenceudvikling og sker ensartet i hele regionen. Med henblik på at sikre, at opgaveoverdragelse understøttes af vidensdeling, kompetenceudvikling og sker ensartet i hele regionen samtidig med, at der sikres mulighed for innovation og opgaveudvikling, arbejdes der med afsæt i en udviklingsfase og en opskaleringsfase. Fase 1: Udviklingsprojekter Udviklingsprojekter opstartes altid med afsæt i klare Triple Aim mål og evalueres altid med afsæt heri. Formålet med og forventningerne til udviklingsprojektet ud fra befolkningens sundhedstilstand, den brugeroplevede og kliniske kvalitet og omkostninger per capita tilstræbes at fremgå tydeligt. Projekterne kan iværksættes i klyngeregi, bilateralt mellem enkelte kommuner, hospital og praktiserende læger samt på tværs af klynger og region. Fase 2: Opskalering opgave- og delegationsaftale På baggrund af en evaluering med udgangspunkt i Triple Aim vurderes det, om et udviklingsprojekt skal udbredes og opskaleres til den øvrige del af regionen. Dette drøftes og besluttes altid i Sundhedsstyregruppen og/eller i Sundhedskoordinationsudvalget og har forinden været drøftet i klyngerne. Drøftelsen af opgaveoverdragelsen tager altid afsæt i Beskrivelse af kompetenceudvikling og videndeling Beskrivelse af nye arbejdsgange og organisering på tværs af sektorer, herunder aftaler om rammer for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, som sikrer tydelighed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (jf. værktøjskassen rammeaftale, som beskriver hovedprincipper for, hvilke opgaver, der kan overdrages mellem sektorer inden for rammerne af delegeret virksomhed) Aftaler og procedure for finansiering og håndtering af medicin, behandlingsudstyr, hjælpemidler o.lign. 7

28 2.3. Økonomi 2.3. Økonomi Det er et fælles mål at kunne belyse de økonomiske konsekvenser af eksisterende og fremtidige aktiviteter og initiativer på tværs af sektorer og identificere løsninger, der skaber størst værdi set på tværs af sundhedssektoren eksempelvis ved opgaveoverdragelse. Region Midtjylland, kommunerne og almen praksis forpligter sig derfor til at medvirke i fælles analysearbejde. Det kan blandt andet ske med udgangspunkt i Triple Aim tankegangen med henblik på at beskrive sandsynlige konsekvenser for aktivitet og økonomi på tværs af sektorerne ved ændringer i opgavevaretagelsen. Det skal sikre gennemsigtighed i forhold til de økonomiske konsekvenser af sundhedsmæssige tiltag og understøtte en samordnet udvikling af sundhedsvæsenet Økonomiaftaler mellem Regeringen, regioner og kommuner I de seneste år er der i økonomiaftalerne mellem regeringen, regionerne og kommunerne afsat midler til understøttelse af samarbejdet mellem regionerne og kommunerne. I aftalerne for 2015 fremgår det, at der prioriteres midler, som understøtter sundhedsaftalens indsatser med fælles målsætninger inden for den patientrettede forebyggelse: Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser Færre forebyggelige indlæggelser Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på hospitaler De prioriterede indsatser skal følges i aftaleperioden, herunder effekten af indsatserne. Der skal endvidere i et samarbejde mellem kommuner og region ske en opfølgning på indsatserne. Dette skal blandt andet sikre tværgående videndeling. Kommuner og region koordinerer dokumentation for anvendelsen af de prioriterede midler til sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer aftalt i kommunernes og regionernes økonomiaftaler. Der fastholdes et koordinerende forum for det tværsektorielle samarbejde omkring økonomiske aspekter af de sundhedsmæssige indsatser Koordinering af kapacitet Kommuner, region og almen praksis samarbejder om økonomisk forecast og rapportering, således at der kan ske en bedre planlægning af kapacitet og økonomi på tværs af sektorerne. De enkelte hospitaler og regionens praksisafdeling er forpligtet til at formidle oplysninger og medvirke i en dialog med kommunerne om væsentlige ændringer i behandlingsaktiviteten. 8

29 2.4. Patientsikkerhed På samme måde er kommunerne forpligtet til at formidle oplysninger og indgå i dialog med hospitalerne og regionens praksisafdeling om væsentlige ændringer i struktur, kapacitet, serviceniveau og kvalitetsstandarder i forebyggende ydelser, hjemmesygepleje, sundhedspleje samt korttidstilbud (rehabiliterings-, trænings-, pleje- og aflastningstilbud) Patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader - utilsigtede hændelser - når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Det er endvidere et højaktuelt emne i forhold til accelererede patientforløb og behandling i eget hjem Opfølgning på utilsigtede hændelser Opfølgning på utilsigtede hændelser indgår i regionens, kommunernes og almen praksis arbejde med patientsikkerhed og understøtter kvalitetsudvikling i det samlede sundhedsvæsen. Utilsigtede hændelser i sektorovergange omfatter hændelser, der er sket i forbindelse med patientens overgang mellem to eller flere sektorer, og hvor der ikke er et entydigt hændelsessted. Rapporteringspligten vedrørende utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange er beskrevet i Sundhedsstyrelsens Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 1. Formidling af viden om utilsigtede hændelser i sektorovergange skal skabe fælles læring til gavn for det tværsektorielle samarbejde om sammenhængende patientforløb. I Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede hændelser i Sektorovergangen2 (TSN) formidles viden om arbejdet med utilsigtede hændelser på tværs af sektorerne. 1V ejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v nr. 913 af 13. juli TSN er sammensat af alle risikomanagere fra Hospitalerne, Kommunerne, Præhospitalet, Psykiatrien, praksisområdet og apoteker. Patientsikkerhed og opfølgning på rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergangen Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergangen skal skabe læring, videndeling og skal resultere i handling. Analyse af enkeltstående hændelser. Aggregerede analyser. Risikomanagerne fra de involverede sektorer har ansvaret for at iværksætte relevante analyser (jf.aftalte arbejdsgang). Formidling af læring sker i de fora, der er relevante for den enkelte sektor. Relevant viden fra sektorerne formidles til TSN. Ledelserne i de enkelte enheder deltager i udarbejdelser af handleplaner og er ansvarlig for implementering. Analyser og handleplaner skal være afsluttet indenfor 90 dage, efter hændelsen er rapporteret. Risikomanagerne fra den enkelte sektor er ansvarlig for videndeling. Ledelserne i de enkelte enheder iværksætter de aftalte tiltag med henblik på at forebygge lignende hændelser. 9

30 2.4. Patientsikkerhed Infektionshygiejneområdet 3 MRSA står for Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus. Behovet for en styrket indsats på det generelle infektionshygiejniske område er afstedkommet af en stigning i forekomsten og spredningen af antibiotika-resistente bakterier. Når mere behandling flyttes ud i borgerens nærmiljø/eget hjem er der desuden behov for et styrket tværsektorielt samarbejde. Det nuværende samarbejde mellem regionen og kommunerne begrænser sig til MRSA-området3, hvor kommunale hjemmesygeplejersker har kunnet få telefonisk rådgivning fra regionens hygiejnesygeplejersker i de infektionshygiejniske enheder. I 2014 er der ansat to hygiejnesygeplejersker i MRSA-enheden med henblik på at understøtte etablering og organisering af struktur på det infektionshygiejniske område. En styrket indsats på det generelle infektionshygiejniske område Hvorfor? Hvordan? Flere bakterier har udviklet resistens og bliver stadigt vanskeligere at behandle. MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker vil støtte kommunerne i at opbygge en hygiejneorganisation og undervise kommunale nøglepersoner i infektionshygiejne. Der indgås en aftale om et tværsektorielt samarbejde på det generelle infektionshygiejniske område. Hvem, hvad og hvornår? Aftalen udarbejdes og indgås i aftaleperioden Tværsektorielt samarbejde på lægemiddelområdet Medicinområdet har særligt fokus i samarbejdet mellem hospital, almen praksis og kommuner. Det er et område, hvor der sker mange utilsigtede hændelser, og der er en forventning om, at velkoordinerede aftaler på området kan øge patientsikkerheden og sikre bedre ressourceudnyttelse. Der igangsættes udviklingsinitiativer, som sætter fokus på: 4 Det Fælles Medicinkort (FMK) er en central database hos National Sundheds-it, som indeholder oplysninger om alle danske borgeres elektroniske recepter og indløste papirrecepter igennem de seneste to år, samt en liste over borgerens aktuelle lægemiddelordinationer (med tilhørende recepter og effektueringer). Når FMK er fuldt implementeret, vil både borgeren, læger, vagtlæger, tandlæger og andre relevante sundhedspersoner, som har borgeren i behandling, have adgang til opdaterede medicinoplysninger. 10 Forbedret medicinhåndtering ved udskrivelse, herunder dosisdispensering, FMK4 skal være et brugbart redskab, Sikre at skemalagt medicin kan kommunikeres over sektorgrænser I den elektroniske værktøjskasse vil der, når udviklingsarbejdet er afsluttet, være opdaterede beskrivelser af opgave og ansvarsfordelinger ift. medicinhåndtering

31 2.4. Patientsikkerhed Polyfarmaci Ved brug af mange medikamenter øges risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem de enkelte medikamenter. Samtidig er lav compliance ved indtagelse af ordineret medicin et hyppigt fænomen. Undersøgelser5 viser, at kun ca. 50 % af de ordinerede doser medicin bliver taget som ordineret ved behandling af kronisk sygdom. 5 Compliance Om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering. Institut for Rationel Farmakoterapi Fokus på forebyggelse af bivirkninger og interaktioner hos mennesker med brug af mere end 5 lægemidler samtidig (Polyfarmaci) Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Ved brug af mange medikamenter øges risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem de enkelte medikamenter. Medicinafstemning og medicingennemgang blandt borgere, der bruger flere medikamenter. Ved udskrivelse fra hospital, en gang årligt i praksis ifm. årskontrol samt afstemning ved kontakt med kommunal hjemmesygepleje. En behandling, som ikke er hensigtsmæssigt sammensat set ift. borgerens hverdag, kan føre til øget sygelighed, indlæggelser og øget dødelighed. Oprydning i FMK og anvendelse af FMK i alle 3 sektorer vil styrke overblik og patientsikkerhed ved medicinering. Farmaceuter fra hospitalsapoteket og regionen tilbyder rådgivning om medicingennemgang til hhv. læger på hospitalet og i praksissektor, bl.a. via tilbuddet Medicintjek i Praksis. Jf. fælles hensigtserklæring/aftale vedr. brug af Det fælles medicinkort i kommuner, hospitaler og almen praksis. 11

32 2.4. Patientsikkerhed Særligt om dosisdispensering Dosisdispensering involverer mange aktører, og der er fortsat udfordringer, især i sektorovergangene, der kræver opmærksomhed. Derfor udarbejdes i aftaleperioden initiativer, der kan være med til at understøtte og sikre en optimal og ensartet anvendelse af dosisdispensering. Initiativer vedr. implementering af dosisdispensering af medicin Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Øget patientsikkerhed ved indtagelse af medicin Dosisdispensering tilbydes alle egnede borgere. Mere frihed og ansvar til borgeren Ved indlæggelse pauseres dosisdispenseringen. I aftaleperioden udarbejdes initiativer, der kan være med til at understøtte og sikre en optimal og ensartet anvendelse af dosisdispensering. Færre utilsigtede hændelser/fejldoseringer Reducere medicinspild Mere tid til pleje- og sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren Efter udskrivelse kan egen læge evt. genopstarte dosisdispenseringen. I aftaleperioden arbejdes endvidere på, at det registreres i FMK, hvis borgeren anvender dosisdispenseret medicin, samt hvornår recepten på dosis-dispenseringen skal fornyes.

33 2.4. Patientsikkerhed Særligt om borgere med psykisk sygdom: En fælles tværsektoriel indsats skal medvirke til at forebygge, at borgere med psykisk sygdom ikke får for meget (store doser) og for forskelligt medicin (mange præparater), samt at borgeren bliver bedre til at mestre egen medicinske behandling. Tværsektoriel sammenhængende indsats i forhold til medicingennemgang, compliance omkring medicin og fælles metoder og hjælpemidler i forhold til medicinpædagogik6 Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Compliance er typisk lavere ved langvarig behandling, ved psykisk sygdom og ved behandling af en sygdom, der ikke giver symptomer. Orientering til samarbejdsparter ved medicinændringer. Borgeren skal kun have den nødvendige medicinske behandling. Udvikling af tværsektorielle redskaber/metoder ift. medicinpædagogik Polyfarmacy og ustabilitet i medicinindtagelsen betyder risiko for nedsat livskvalitet, øget risiko for psykisk og fysisk sygdom og unødvendige bivirkninger. Opdateret FMK Der skal i sundhedsaftaleperioden igangsættes lokale tværsektorielle projekter (2 3 steder) med henblik på at sikre en øget compliance om medicinindtagelse. Dette skal ske ved introduktion af fælles metoder og hjælpemidler ift. medicinpædagogik. Projekterne skal inddrage almen praksis, kommunerne og regionen med involvering af farmacologer/farmaceuter. 7 Medicinafstemning /-gennemgang Det er et vigtigt fokusområde at sikre en sammenhængende og koordinerende indsats mellem det somatiske og det psykiatriske sundhedsvæsen med fokus på at fremme sundheden for borgeren ved at få et samlet billede af patientens sundhed og sygdom. I aftaleperioden afprøves modeller på regionale og kommunale bosteder 6 Medicinpædagogik handler om at hjælpe mennesker med psykiske lidelser til at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel til at komme sig og ikke blot et mål i sig selv. De metoder der bliver brugt skal ruste den enkelte bruger, så han eller hun får større medindflydelse på behandlingen og indgår i et mere ligeværdigt samarbejde med professionelle i behandlingspsykiatrien. (Socialstyrelsen) 7 En patients efterlevelse af de anbefalinger vedr. medicinindtagelse, diæt eller livsstilsændringer som et foreskrevet behandlingsforløb indebærer 13

34 2.5. Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse 2.5. Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse Sundhedsløsninger tæt på borgeren stiller øgede krav til kompetenceudvikling og forudsætter, at de rette kompetencer og kvalifikationer er til stede. Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at opretholde høj kvalitet i patientforløbene. Gennem fælles skolebænk i klyngerne overleveres og udveksles viden mellem sektorerne. Herigennem udvikles endvidere fælles sprog og gensidigt kendskab på tværs af sektorer og faglighed. Når opgaver overdrages, samarbejder hospitaler, kommuner og almen praksis om oplæring og kompetenceudvikling. For at sikre systematisk og formaliseret tilgang til udnyttelse af viden, som allerede er udviklet og dokumenteret i dele af sundhedsvæsnet. Oplæring ved opgaveoverdragelse. For at medvirke til at sikre og understøtte tværsektoriel koordinering. For at sikre opbygning af relationer og forståelse for anden sektors vilkår. For at medvirke til at skabe en vi kultur. Tværsektorielle udviklingsprojekter. Uddannelse til frontpersonale, som understøtter implementering af sundhedsaftalen. Jobrotation/udstationering. Hospitaler, kommuner og almen praksis samarbejder om at styrke kompetencer inden for f.eks.patientinddragelse/ borgerinddragelse, niveaudelingen ICF/FS II, samarbejde med pårørende, inddragelse af civilsamfund, frivillige, hvordan understøtter vi den sårbare borger osv. Jobrotationstiltag udvikles/afprøves i aftaleperioden Differentieret indsats Hvis alle borgere skal sikres lige muligheder for at få de relevante sundhedstilbud, er det nødvendigt at behandle borgere forskelligt. De borgere, der kan klare mest muligt selv, skal støttes i dette. Samtidig skal mere sårbare borgere tilbydes et tættere tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Der er udarbejdet et fælles differentieringsredskab (værktøjskasse). Redskabet anvendes både i forhold til borgere med psykiske og somatiske lidelser. Differentieringen tager udgangspunkt i borgernes funktionsniveau og mestringsevne. Borgere på laveste niveau har stor grad af mestringsevne og derfor et mindre behov for støtte til at få de relevante sundhedstilbud. Endvidere kan de i højere grad varetage og efterspørge selvtræningsløsninger, telemedicinske løsninger mv. Borgere på højeste niveau har omvendt behov for særlige tilbud og en særlig koordinerende tværsektoriel samarbejdsindsats for at sikre, at de får de relevante sundhedstilbud. (Værktøjskasse)

35 2.6. Differentieret indsats Indsatsen skal sikre, at borgeren så vidt muligt er hovedaktør i sit eget forløb. For at det kan lykkes, er det vigtigt, at der sker en gensidig forventningsafstemning mellem de involverede parter, så det bliver tydeligt, hvad borgeren kan forvente af forløbet og hvilke forventninger, der er til borgeren selv i forløbet. Differentieret indsats Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Fordi de borgere der kan selv skal selv. Redskab til differentiering. Vurderingen af niveau for samarbejde, sker på baggrund af en faglig vægtning af en række faktorer, som f.eks. sygdoms-kompleksitet, multisygdom, funktionsniveau og egenomsorgskapacitet. Det er ikke en kategorisering af borgeren. Den, der aktuelt har behandlingsindsatsen eller myndigheds-ansvaret, giver et forslag til samarbejdsniveau. Fordi en række sårbare borgere har vanskeligt ved selv at gøre brug af og følge de behandlings- og forebyggelsestilbud, som stilles til rådighed. Så vi anvender ressourcerne så optimalt som muligt. Fordi det er en måde gensidigt at afstemme forventningerne i det tværsektorielle samarbejde. For at forebygge, at den samme indsats ift. borgeren sker sideløbende i flere sektorer samtidigt. Det vil være et løbende fokusområde at tilpasse og udvikle indsatser, der passer til de forskellige niveauer (jf. værktøjskassen). Borgerens vekslende tilstand/situation vil betyde, at der skal kunne reguleres op og ned i samarbejdsintensiteten. Niveauopdelingen af indsatsen forudsætter, at personalet arbejder ud fra et helhedssyn, herunder sikring af koordinering af parallelle indsatser Privathospitaler og andre private leverandører Indgår region eller kommune(r) aftale med en privat aktør, har man en forpligtigelse til at sikre, at den private aktør lever op til sundhedsaftalen i den udstrækning, det er relevant. 15

36 3. Forebyggelse Forebyggelse Et afgørende aspekt i forhold til at understøtte, at borgerne i Region Midtjylland lever et sundt, godt og langt liv, er at tænke sundhedsfremme og forebyggelse på alle niveauer på tværs af sektorgrænser. Det skal forebygges, at sygdomme opstår. Og samtidigt skal det forebygges, at allerede opståede sygdomme udvikler sig, eller at nye komplikationer eller følgesygdomme støder til. For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål, vil der på forebyggelsesområdet være særlig fokus på: Bedre koordinering Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom herunder forebyggelse af langtidssygemeldinger Særlige indsatser i forhold til rygning, alkohol og overvægt Styrket forebyggelsesindsats overfor børn med overvægt Styrket forebyggelsesindsats overfor unge Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med kroniske sygdomme herunder multisygdom Forebyggelsesindsats i forbindelse med operation Den regionale rådgivningsforpligtelse Forebyggelse skal ske på borgerens præmisser. Det betyder, at borgeren og det sundhedsfaglige personale er i dialog om hvilken forebyggelsesindsats, der er behov for og i hvilken rækkefølge. Der tages udgangspunkt i det, der er vigtigt for borgeren samt dennes ønsker og ressourcer. Dette gøres i et samspil med den faglige vurdering. Det forventes, at borgerne indgår i partnerskab med det sundhedsfaglige personale om sundhedsfremme og forebyggelse samt yder en væsentlig egen indsats, hvor det er muligt. Indsatsen differentieres i forhold til den enkeltes behov og ressourcer. Også pårørende og netværk inddrages og er ressourcer, der tages i betragtning i forhold til det tilbud, der gives. Vi anvender en sundhedsfremmende tilgang, der bygger på en anerkendende og involverende dialog. 16

37 3.1. Bedre koordinering Når nye forebyggelsesindsatser skal planlægges og udvikles vil dette ske i et samspil med borgerne. Gennem de sidste sundhedsaftaleperioder er der sektorvist blevet opbygget relevante forebyggelsestilbud, men evalueringen af den sidste aftale viste, at der ikke i tilstrækkelig grad henvises på tværs af sektorer. De manglende henvisninger kan være med til at øge uligheden i sundhed. Mere begunstigede borgere vil være langt mere tilbøjelige til selv at opsøge tilbud, end mindre begunstigede borgere. Det er derfor et væsentligt mål, at vi øger antallet af henvisninger til forebyggelsestilbud. I denne aftaleperiode vil vi endvidere gøre forsøg med at afprøve en mere integreret forebyggelsesindsats Bedre koordinering Ansvars- og opgavefordeling Den patientrettede forebyggelse er et fælles ansvar mellem region, almen praksis og kommune, og opgaven skal varetages i et tæt samarbejde mellem disse aktører. Indsatsen har til formål at forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer samt forebygge yderligere sygdom i at opstå. Dette forudsætter, at den enkelte patients kompetencer, viden og færdigheder til at tage vare på eget helbred og udøve god egenomsorg understøttes f.eks. gennem rehabilitering, patientuddannelse og genoptræning. Det er en fælles opgave at screene relevante patienter for KRAM-faktorer og ved behov henvise til relevante sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud. Fordelingen af arbejdsopgaver mellem Region Midtjylland, kommunerne og almen praksis i forhold til den patientrettede forebyggelse sker på baggrund af en vurdering af patientens sygdomsgrad og behov. Region Midtjylland Region Midtjylland er ansvarlig for den specialiserede sygdomsspecifikke forebyggelsesindsats, der er karakteriseret ved at kræve medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed og/eller som af patientsikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr og/eller kliniske støttefunktioner. Hospitalet screener i relevant omfang for KRAM. Ved identificering af behov henviser hospitalet patienten til relevante kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud. Region Midtjylland varetager rådgivningsforpligtigelsen overfor kommunerne gennem forskellige overbliksskabende initiativer, ved specialiseret rådgivning og undervisning samt ved at understøtte samarbejdet med og mellem kommunerne i regionen generelt. 17

38 3.1. Bedre koordinering Kommuner Kommunerne tilbyder opfølgende patientrettet forebyggelse af sygdomsspecifik eller tværdiagnostisk karakter. Kommunerne har særligt gode muligheder for at støtte op om og tage hånd om de psykosociale aspekter, herunder inddragelse af patienternes hverdagsliv. Det understøttes af, at kommunernes indsatser koordineres mellem forvaltningsområderne. Kommunerne er endvidere ansvarlige for den borgerrettede sundhedsfremme og forebyggelse. Almen praksis Almen praksis indsats målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale sundheds- og akuttilbud. Samtidig har almen praksis en rolle i at forebygge og dermed reducere patientens behov for behandling i det specialiserede sundhedsvæsen samt i øvrigt at styrke patienternes evne til egenomsorg Almen praksis har en særlig opgave i at koordinere indsatsen i tæt samarbejde med kommune og hospital, ikke mindst for ressourcesvage patienter. Almen praksis har desuden en særlig opgave med at være tovholder i forhold til det samlede behandlingsforløb for patienter med kronisk sygdom.

39 3.2. F lere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud 3.2. Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud I denne aftale har vi særlig fokus på at forbedre koordination og kommunikation mellem sektorerne, for at sikre, at den enkelte borger får det rette forebyggelsestilbud og ikke bliver tabt mellem to stole. Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sektorvis er der gode indsatser, men der er ikke tilstrækkelige henvisninger på tværs af sektorer. Hospitaler og praktiserende læger henviser relevante borgere til kommunale forebyggelsestilbud. Udvikling og brug af et fælles regionalt screeningsværktøj for særligt sårbare i aftaleperioden. Borgere bliver ikke henvist til relevante forebyggelsestilbud på grund af manglende kendskab på tværs af sektorer. Screening af sårbare (kort uddannelse, psykisk sygdom, lav funktionsevne (ICF), borgere med en eller flere kroniske sygdomme for KRAM-faktorer. Auditering: I aftaleperioden udarbejdes en model for fælles auditering, som efterfølgende skal tages i anvendelse i klyngerne. Modellen skal bl.a. omfatte KRAM-områderne, forløbsprogrammerne samt de opfølgende hjemmebesøg. Den manglende henvisning skaber øget ulighed i sundhed, da der er en social ubalance i, hvem der selv opsøger tilbud. Enkel og let indgang for henvisninger til kommunen vedr. forebyggelsestilbud. Ved henvisning tages udgangspunkt i den fælles differentieringsmodel, således at hospital, kommuner og almen praksis har det mest intensive samarbejde om patienter med det største behov. Der skal udarbejdes en metode til at få borgerperspektivet med i forbindelse med fælles audits. Der skal desuden ske opfølgning, så det sikres, at auditten fører til handling. Epikrise til egen læge ved opstart og afslutning af forebyggelsestilbud. Udbrede viden om brugen af sundhed. dk til frontpersonalet. Ved hjælp af fælles auditering blive opmærksomme på, hvor samarbejdet mellem sektorer kan beredes i forhold til: - At forebygge kroniske lidelser og genindlæggelser - Borgerens oplevelse af et sammenhængende sundhedsvæsen - At anvende tilbuddene optimalt - At give borgeren sparring med henblik på at varetage egen sundhed - At sikre opfølgning og handling på baggrund af den fælles audit. 19

40 3.3. S tyrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom 3.3. Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom Mennesker med psykisk sygdom dør år tidligere end den øvrige befolkning. Det er derfor nødvendigt med indsatser, som kan medvirke til at forebygge risikoadfærd og sikre tidlig udredning og kvalificeret behandling af samtidig somatisk og psykisk sygdom. Fokus på forebyggelse af somatisk sygdom blandt mennesker med psykisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Der er overrepræsentation af langvarige somatiske sygdomme blandt mennesker med psykisk sygdom. Screening af borgere med psykisk sygdom for KRAM. Regionspsykiatrien og/eller almen praksis screener for KRAM-faktorer og henviser til kommunale tilbud. Det skal sikres, at borgeren/patienten accepterer, at kommunen henvender sig. Der er stor overdødelighed blandt mennesker med psykisk sygdom. Mennesker med psykisk sygdom har samme ønske om forebyggelsestilbud som andre. Sektorvist er der sket en stor udvikling på forebyggelsesområdet i den seneste sundhedsaftaleperiode. Der er behov for fokus på overgange overlevering mellem sektorer Én indgang til kommunale sundhedstilbud for borgere med psykisk sygdom. Kommunen tilbyder afklarende sundhedssamtaler. Regionspsykiatrien sikrer forebyggelsestilbud til langtidsindlagte. Borgere med behov for samarbejde på niveau 3+4 (se dialogværktøj for differentieret indsats) kan have brug for mere støtte for at kunne gøre brug af sundhedstilbuddet. Det er et udviklingsområde at etablere én indgang til kommunale sundhedstilbud og tilbud om afklarende sundhedssamtaler i aftaleperioden. I 2015 vil Temagruppen for forebyggelse følge op på det generiske forløbsprogram for psykiske lidelser.

41 3.4. Forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom 3.4. Forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom For i højere grad at sikre, at borgere med psykisk sygdom bevarer deres tilknytning til arbejdsmarkedet skal der være fokus på at sikre en tidlig og koordineret indsats i forhold til langtidssygemeldinger hos borgere med psykisk sygdom. Forebyggelse af langtidssygemeldinger hos borgere med psykisk sygdom gennem samarbejde mellem kommune og almen praksis Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Mange langtidssygemeldinger kan undgås, hvis der sættes ind i tide. Hotline i kommunens sygedagpenge afdeling, hvor praktiserende læge og regionspsykiatrien kan ringe og få råd og vejledning om hurtig indsats herfra, når de har en patient, som vurderes i risiko for at blive langtidssygemeldt. I aftaleperioden gøres der erfaringer med forskellige modeller for hotline til Jobcentret i kommunen ved risiko for langtidssygemelding. Der skal være mulighed for at kommunen straks kan tilbyde borgere med risiko for langtidssygemelding op til tre samtaler med fastholdelseskonsulenter om mulige indsatser for at forhindre en sådan. Der kan evt. gøres forsøg med, at samtalerne kan være anonyme, da borgerne kan være følsomme overfor at tage kontakt til systemet. Under sygemelding kan uopdaget depression betyde manglende bedring i tilstanden og forlænge sygemeldingsperioden. Tidlig screening for depression. Fortsat implementering af forløbsprogrammet for depression i alle sektorer. 21

42 3.5. I ndsats i forhold til rygning, alkohold og overvægt 3.5. Indsatser i forhold til rygning, alkohol og overvægt Rygning, alkohol og overvægt er væsentlige risikofaktorer i forhold at udvikle en række sygdomme. Endvidere er der en betydelig ulighed, når vi ser på risikoadfærd i forbindelse med eksempelvis rygning, alkohol og vægt. Rygning Systematisk indsats for at mindske tobaksforbruget Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Rygning er en af de væsentligste forebyggelige enkelt-risikofaktorer i relation til en lang række sygdomme, f.eks. hjerte-karsygdomme, forskellige kræftformer og KOL. Praktiserende læger og hospital henviser borgere til kommunale rygestoptilbud (såfremt der ikke i eget regi er et relevant rygestoptilbud). Praktiserende læger og hospitaler henviser til kommunale forebyggelsestilbud. Rygning giver øget risiko for komplikationer, forværret sygdomsforløb, dårligere heling efter operation og øget risiko for multisygdom. Henvisning gælder for borgere generelt og i særdeleshed for storrygere, borgere med nyopdaget kronisk sygdom, KOL-patienter, gravide eller borgere, som skal opereres Der er en stor social ulighed i sundhed forbundet med rygning. Styrke frontpersonalet i at have opmærksomhed på rygevaner. Kommuner, almen praksis og hospital herunder jordemødre udvikler i aftaleperioden en systematisk indsats, der øger rekruttering af rygere til rygestopindsatserne, og sikrer alle rygere får rådgivning om rygestop og relevant henvisning til (målrettede) rygestoptilbud Selv om andelen af rygere er faldet signifikant fra , er der stadig 18 % i Region Midtjylland, som ryger dagligt. 70 % af rygerne har et ønske om at stoppe med at ryge. Alkohol Sammenhængende og forebyggende indsats mod sundhedsskadeligt forbrug og misbrug af alkohol Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Alkohol øger risikoen for kroniske sygdomme. Et stort alkoholforbrug kan samtidig have en række afledte negative konsekvenser som arbejdsskader, trafikuheld, sygefravær, tab af tilknytning til arbejdsmarkedet, skilsmisser, omsorgssvigt af børn og kriminalitet. Enkel og let adgang for henvisninger til kommunen forebyggelsestilbud. Borgere henvises til kommunale alkoholtilbud med det formål, at flere end tidligere får relevant tilbud. Praktiserende læger og hospital henviser borgere til kommunale forebyggelsestilbud og alkoholtilbud. Fælles kompetenceudviklingsindsats for udbredelse af kort motiverende alkoholsamtale og fælles nedbrydning af tabuer omkring alkohol, og øget viden om alkohol og forebyggelse af alkoholskader Fælles kompetenceudviklingsindsats igangsættes i aftaleperioden. Der arbejdes med fælles oplæring af koordinatorer/ressourcepersoner. 22% af befolkningen i Region Midtjylland har mindst én af tre former for risikabelt alkoholforbrug. Alkohol er skyld i 20 % af alle sygehusindlæggelser. Forskellige kommuner har forskellige tilbud. Der mangler viden om behandlingsmuligheder for såvel borger som personale i sektorerne. 22 Kommuner sikrer enkle og lette henvisningsveje.

43 3.5. I ndsats i forhold til rygning, alkohold og overvægt I forhold til rusmidler henviser hospitaler og almen praksis borgere med afhængighed eller skadeligt forbrug og deres familier til kommunale forebyggelses- og behandlingstilbud. Overvægt Fælles strategi for indsatser i forhold til overvægt Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Over halvdelen af den voksne befolkning i regionen er overvægtige 16 % er svært overvægtige. Der er udarbejdet en fælles strategi for indsatser på området. (Værktøjskasse) Strategien implementeres i alle sektorer. Svær overvægt er sundhedsskadeligt, og de helbredsmæssige problemer stiger med graden af overvægt. Målet er at forebygge udviklingen i andelen af befolkningen, der er overvægtige og andelen, der bliver svært overvægtige samt skabe rammer for et sundt liv. I henhold til strategien arbejdes der med systematisk monitorering af indsatserne Styrket forebyggelse for børn med overvægt Overvægt hos børn og unge kan have store psykosociale konsekvenser. f.eks. er den oplevede livskvalitet blandt børn og unge med overvægt på samme niveau som børn med cancer. En tidlig forebyggende indsats kan desuden være med til at afhjælpe en række livsstilssygdomme i voksenlivet. På nuværende tidspunkt mangler der dog et fælles evidensgrundlag for, hvilke indsatser mod overvægt, der virker på længere sigt. Det er således vigtigt, at der arbejdes på at opbygge en ensartet, systematisk monitorering og opfølgning af populationen på tværs af geografi, kommunestørrelse og sektorgrænser, der kan bidrage med et samlet vidensgrundlag om forebyggelse og behandling af børn og unge. Systematisk monitorering af overvægtsindsatser målrettet børn og unge Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Der er ca overvægtige børn og unge (0-17 år) i Region Midtjylland. Der udarbejdes en fælles model for bedre og mere ensartet monitorering af indsatser eventuelt i form af et videnscenter. Forslag til fælles model for monitorering udarbejdes i løbet af aftaleperioden. 70 % af de overvægtige børn og unge forbliver overvægtige i voksenlivet og har dermed forhøjet risiko for at udvikle en række livsstilssygdomme. Der mangler en fælles systematisk monitorering af hvilke initiativer, der virker for det langsigtede vægttab. Kommunerne indberetter tal til Børnedatabasen samt til Børns Sundhed, men data er svært sammenlignelige. 23

44 3.6. S tyrket forebyggelse for unge 3.6. Styrket forebyggelse for unge Hvis livsstilssygdomme skal forebygges, er det vigtigt at sætte ind så tidligt i livet som muligt. Styrket forebyggelse for unge er derfor et særligt udviklingsområde i aftaleperioden. Styrket forebyggelse for unge (16 24 årige) Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Forebyggelse livsstil Screening og henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Hospitaler og praktiserende læger screener unge for KRAM, og henviser til kommunalt forebyggelsestilbud. Ved at lave en fælles fokuseret indsats i forhold til unge med begyndende livsstilsproblematikker er det muligt at bremse udviklingen og forebygge livsstilssygdomme. Enkel og let adgang for henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud. Der er stor social ulighed i forhold til KRAM-faktorerne i denne målgruppe. En generel indsats vil kunne være med til at mindske den sociale ulighed på sigt. Styrke unges seksuelle sundhed Unge dyrker usikker sex, og har ikke lyst til at gå til egen læge med seksuelle problemer. Klamydia er den hyppigst forekommende seksuelt overførbare sygdom. Uønsket graviditet kan forebygges I aftaleperioden gøres forsøg med, at der også kan henvises på baggrund af andre bekymringsfaktorer fx sociale udfordringer. Kommunerne har i løbet af aftaleperioden tilbud i forhold til KRAM og misbrug til de 16-24årige som minimum et tilbud om en sundhedssamtale efter henvisning fra egen læge eller hospitalet. Udvikle særlige tilbud til unge som fx ungemodtagelser, hvor der er én indgang til rådgivningsfunktioner, og som bygger på, at den unge frivilligt kan henvende sig i et tilbud, der er let tilgængeligt og kun henvender sig til unge. I aftaleperioden gøres forsøg med pilotprojekter.

45 3.7. S tyrket forebyggelsesindsats for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme 3.7. Styrket forebyggelsesindsats for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme En stor del (67 %) af den voksne befolkning i Region Midtjylland har en eller flere kroniske sygdomme. Der er derfor et stort potentiale i at sikre en forebyggende og sammenhængende indsats til borgere med kronisk sygdom. Forebyggende og sammenhængende indsats overfor mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Behandling af kroniske sygdomme går ofte på tværs af sektorgrænser. Screening af borgere med kronisk sygdom for KRAM og henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Hospital og praktiserende læger screener i relevant omfang for KRAM og henviser til kommunale tilbud. Kronisk sygdom opleves af mange som en belastning i dagligdagen, og det skønnes, at 70-80% af sundhedsvæsenets ressourcer bruges på kroniske sygdomme. Ved tidlig opsporing er det muligt at forebygge at yderligere sygdomme opstår og bremse udvikling af eksisterende sygdomme. Multisygdom medfører forøget dødelighed, nedsat livskvalitet og fysisk funktionsevne, større risiko for indlæggelse på hospital og at indlæggelsen bliver af længere varighed. Enkelt og let adgang for henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud. Forløbsprogrammer for hjertekar, KOL, diabetes, lænde-ryg og depression. Fortsat implementering af forløbsprogrammerne for lænde-ryg og depression. Monitoreringen af forløbsprogrammerne fortsættes i regionalt regi. Udarbejdelse af ny fælles strategi for udvikling af indsatser for mennesker med kronisk sygdom. Med inspiration i livsstilscafeen kan der evt. etableres supplerende kommunale forløb til de eksisterende patientuddannelsesforløb, som har fokus på ændring af livsstil for sårbare grupper med multisygdom eller længerevarende psykisk sygdom. Regionen tager initiativ til at invitere kommunerne og de praktiserende læger til samarbejde om udarbejdelse af en fælles strategi for indsatsen overfor mennesker med kronisk sygdom i aftaleperioden. 25

46 3.8. S tyrket forebyggelse forud for operation 3.8. Styrket forebyggelse forud for operation Styrket forebyggelse forud for operation Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at opnå bedre operationsresultater. Borgere vil ofte være mere motiverede for forebyggelse i forbindelse med en operation I aftaleperioden er der fokus på indsatser, som skal styrke forebyggelsen i forbindelse med operation.

47 3.9. Den regionale rådgivningsforpligtelse 3.9. Den regionale rådgivningsforpligtelse Regionen rådgiver kommunerne i henhold til Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Der er indgået aftale om en række faste elementer i den regionale rådgivning samt nogle initiativer/indsatser, som regionen laver ved behov og efter nærmere aftale med kommunerne. Den regionale rådgivningsforpligtelse Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sundhedsfremme og forebyggelse bør bygge på faktuel viden om befolkningens sundhed. Faste elementer i rådgivningen: Der sker en løbende dialog om kommunernes rådgivningsbehov i regi af Temagruppen for forebyggelse. Monitorering og evaluering af sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter er vigtige elementer i en effektiv forebyggelsesindsats. Ved aktiviteter, der skal fremme social lighed i sundhed, er det vigtigt at holde øje med, at man får fat i de målgrupper, der har størst behov. Udarbejdelse af og rådgivning om Sundhedsprofilen Hvordan har du det. Understøttende aktiviteter i forhold til evaluering og monitorering. Udvikling og vedligeholdelse af evaluerings- og monitoreringsværktøjet MOEVA. Rådgivning om hygiejne. Initiativer efter nærmere aftale med kommunerne: Overbliksskabende initiativer - kortlægninger etc. Uddybende analyser af sundhedstilstanden på baggrund af Hvordan har du det? Facilitere temagrupper og temadage i forhold til den patientrettede forebyggelse. Udgående funktioner fra hospitalerne. Rådgivning i forbindelse med opgaveoverdragelse. Uddannelser til frontpersonale, der understøtter implementering af sundhedsaftalen. 27

48 3.9. Forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation Forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation Regionen og kommunerne i Region Midtjylland forpligter sig til, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse er koordineret i overensstemmelse med den faglige viden og evidens. Region Midtjylland har i samarbejde med kommunerne i regionen dannet samarbejdskonstruktionen Folkesundhed i Midten for i fællesskab at støtte forsknings- og udviklingsarbejdet i regionen. Gennem bidrag på 1 krone pr. borger både fra kommunerne og regionen bliver der afsat et årligt beløb på 2,5 mio. kr. til forskning og udvikling i den fælles opgaveløsning om folkesundhed. (Link: Der er etableret et Ledelsessamarbejde mellem Aarhus Universitet og Region Midtjylland (LUR) (Link:.). Der er udarbejdet forskningsstrategi med særligt fokus på tværsektorielle forskningsprojekter. I Koordinationsudvalget for folkesundhedsområdet under LUR er der et formaliseret samarbejde med kommunerne og udarbejdet en fælles tværsektoriel handleplan for forskningssamarbejdet med følgende forskningstemaer: Forbedring af udsatte gruppers gode leveår og middellevetid Rehabilitering med fokus på udsatte grupper og hverdagsliv Social- og sundhedsvæsenets organisering og funktion Indikatorer Forebyggelse 28 Indsats Indikator Baseline/data Flere borgere henvises til kommunale forebyggelsestilbud (audit) 90 % af fællesaudits inddrager borgere Indsats Indikator Baseline/data Flere borgere henvises til kommunale forebyggelsestilbud (audit) Stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis og hospital til kommunale forebyggelsestilbud Udarbejdes Indsats Indikator Baseline/data Styrket indsats for unges seksuelle sundhed Færre dyrker usikker sex blandt årige fald fra 23 % til 20 % 23% (hvordan har du det)

49

50 4. B ehandling, pleje, genoptræning, rehabilitering Behandling, pleje, genoptræning, rehabilitering Dette kapitel omhandler, hvordan hospitaler, kommuner og almen praksis sikrer, at alle borgere med behov for pleje- og behandlingsindsats og/eller genoptræning og rehabilitering tilbydes en sammenhængende indsats af høj kvalitet. Aftalen omhandler både somatiske og psykiatriske tilbud og indsatser. I aftaleperioden vil kommuner, region og praksissektor styrke indsatsen og det tværsektorielle samarbejde for: 1. Pleje og behandling Forebyggelse af akutte patientforløb herunder forebygge akutte indlæggelser ved: - tidlig opsporing og indsats - styrke behandling i eget hjem og nærmiljø den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse borgere med psykisk sygdom 2. Hjælpemidler og behandlingsredskaber 3. Træning og rehabiltering 30

51 4.1. Pleje og behandling 4.1. Pleje og behandling Dette afsnit omhandler pleje og behandling herunder bl.a. patienters indlæggelse og udskrivelse fra somatisk eller psykiatrisk hospital, akutindsats og ambulant behandling samt hjælpemidler og behandlingsredskaber Forebygge akutte patientforløb En række akutte indlæggelser kan forebygges, når vi gennem en proaktiv indsats kan være på forkant med indlæggelse, og når vi udvikler og etablerer alternativer til indlæggelse, hvor behandling og pleje kan iværksættes straks. Derfor har kommuner, hospitaler og almen praksis i aftaleperioden fokus på at udvikle og tilbyde indsatser, som kan medvirke til, at en del af de forløb, der i dag er akutte, ikke udvikler sig hertil. Borgerne vil i mange tilfælde få et langt bedre forløb, hvis deres begyndende sygdom bliver opdaget i tide, og hvis behandlingsindsatsen er planlagt eller subakut. Tidlig opsporing Tidlig opsporing er en systematisk måde til at opdage begyndende sygdomme eller faldende funktionsniveau hos borgerne. Formålet er at være på forkant at handle i tide, inden det faldende funktionsniveau eventuelt resulterer i en hospitalsindlæggelse. En vigtig del af indsatsen sker: Hos praktiserende læge, hvor ændringer hos borgeren observeres: - når borgeren selv henvender sig på baggrund af ændringerne i tilstanden. - når borgeren henvender sig om andre helbredsmæssige problemstillinger. - ved sygebesøg. Egen læge kontakter kommunen, når der er behov for forebyggende tiltag. I aftaleperioden udvikles samarbejdet mellem kommune og praktiserende læge om forebyggende indsatser. Hos det kommunale personale: Kommunale sundhedspersoner, der kommer ved borgeren i det daglige registerer og handler på ændringer i tilstanden. På hospitalet, som i flere tilfælde ser borgeren før kommunen har haft kontakt til borgerne

52 4.1. P leje og behandling Tidlig opsporing af begyndende sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At forebygge, at sygdom udvikler sig til akutte forløb. Kommunerne registrerer systematisk observationer af hverdagsindikatorer: Hverdagsindikatorer er små tegn på ændringer i borgerens normale adfærd, som kan være udtryk for, at der er ændringer i sundhedstilstanden. Hverdagsindikatorerne fortæller ikke noget om, hvad der præcist er i vejen, kun at noget ikke er, som det plejer at være. Der skal i aftaleperioden udarbejdes klare retningslinjer for hvor ofte, hvordan og hvem, der skal orienteres om ændringerne. At begyndende sygdom opspores tidligt, og der handles, hvis nødvendigt. At udvikle kvaliteten af pleje og behandling af borgerne. At sikre høj kvalitet i den tværfaglige og tværsektorielle kommunikation om borgerne. Kommunerne iværksætter TOBS i aftaleperioden. Kommunerne anvender TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom) systematisk observationsværktøj, hvor ændringer i en borgers tilstand erkendes tidligt af kommunen, så behandling om nødvendigt kan iværksættes rettidigt. Foruden måling af de vitale parametre indeholder TOBS også retningslinjer for, hvordan der skal reageres på afvigelser fra det normale (reference til værktøjskassen) Vagtlæge og praktiserende læge identificerer patienter, der har funktionstab eller andre udfordringer, der indikerer et behov for en kommunal indsats. Praktiserende læge/vagtlæge tager kontakt til kommunen herom. Hospitalerne identificerer patienter, der forud for hospitalskontakten har et funktionstab eller andre udfordringer, der indikerer et behov for en kommunal indsats. Hospitalet tager kontakt til kommune og praktiserende læge herom.

53 4.1. Pleje og behandling Styrke behandling i eget hjem og nærmiljø En forudsætning for at ville opholde sig hjemme på trods af sygdom er, at man føler sig tryg og oplever, at man modtager den relevante behandling og støtte og har let adgang til rådgivning og hjælp i akutte situationer. Dette gælder uanset, om man er psykisk syg eller somatisk syg. Mulighederne for at komme sig hænger tæt sammen med at kunne fastholde sine relationer og netværk samt at få en tilknytning til eller fastholde relationen til uddannelse eller arbejde. En omlægning af patientforløb, så behovet for akutte indlæggelser reduceres, kræver et sammenhængende sundhedsvæsen 24 timer i døgnet 7 dage om ugen 365 dage om året med en høj kvalitet uanset, hvor behandlingen foregår. Samarbejdet mellem hospital, kommuner og almen praksis sker på den grundlæggende præmis, at patienter, som har brug for behandling, som ikke kan iværksættes forsvarligt i patientens eget hjem eller nærmiljø, altid skal kunne tilbydes hospitalsindlæggelse. Omvendt er det også en præmis, at hvis indlæggelse kan forebygges og hvis behandling, observationer og pleje kan iværksættes i hjemmet/nærmiljøet eller omlægges til ambulant behandling, vil dette ofte være det mest hensigtsmæssige for borgeren og for samfundet. Derfor vil der i aftaleperioden være stort fokus på, at region, kommuner og almen praksis samarbejder om at udvikle alternative indsatser til indlæggelse. Patienter og pårørende er nøgleaktører både i udviklingsarbejdet og i de konkrete indsatser. Styrkelse af behandling i eget hjem vil ofte indebære, at der sker ændringer i opgavefordelingen mellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger jf. afsnit om skalering og opgaveoverdragelse. Det er en del af denne aftale, at forudsætninger for behandling i eget hjem og nærmiljø er så ens som muligt i hele regionen i forhold til om, der er/ ikke er egenbetaling. Det drejer sig bl.a. om betaling af medicin, kørsel til kommunal akutplads, betaling for ydelser i forbindelse med ophold på kommunal akutplads. 33

54 4.1. P leje og behandling Kommunernes indsatser for at afkorte indlæggelser, forebygge akutte indlæggelser og genindlæggelser somatisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At reducere behovet for akutte indlæggelser ved inden for få timer at iværksætte pleje, observationer og/ eller behandling i hjem eller nærmiljø. Udbygning af kommunale akutfunktioner, hvilket vil sige indsatser, der leveres inden for få timer, og som kan iværksættes på alle tider af døgnet og alle dage i løbet af ugen (herunder også på søn- og helligdage). Kommunale akutfunktioner kan f.eks. være organiseret som kommunale akutpladser eller et udkørende team. I aftaleperioden indgås aftaler om: Formålet med kommunale akutfunktioner er dels at yde en proaktiv indsats mhp. at forebygge forværring af sygdom, dels at følge op på hospitalets pleje- og behandlingsindsats, når patienten efter udskrivelsen fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov. Herunder rammer for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer. At reducere risikoen for genindlæggelse ved at følge op på pleje og behandlingsindsatser, når patienten efter udskrivelse fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov. At borgeren kan modtage behandling og pleje i nærmiljøet tæt på borgerens hverdagsliv. At borgeren modtager tilbud på lavest effektive omkostningsniveau. At borgere kan være trygge i behandling og plejeindsatser, som iværksættes i borgerens eget hjem og i borgerens nærmiljø. Kommunerne har udarbejdet fælles minimumsstandarder for tilbud, der kan betegnes som akutpladser. Herunder, at der på kommunale akutpladser er sygeplejersker tilgængelig døgnet rundt, og at disse sygeplejersker har minimum 2 års erfaring som sygeplejerske. Almen praksis, kommuner, hospitaler skaber synlighed og opmærksomhed på alternativer til indlæggelse i henvisningssituationen (se udviklingsindsatser nedenfor) henvisning til oversigt i værktøjskassen Fælles beskrivelse af kapacitet i kommunale akutfunktioner. Hvordan, der henvises til kommunale akutfunktioner. Præcisering af rammerne for samarbejdet mellem kommunale akutfunktioner og regionale behandlingstilbud. Udvikle én indgang til kommunale akuttilbud 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen. Der skal i praksisplanen udarbejdes en underliggende aftale med almen praksis for lægedækning, herunder lægebetjening af akutpladser. Der skal i fællesskab opstilles og måles på effektmål for de kommunale akutfunktioner. (Linke til sundhedsstyrelsens retningslinje og KKR målsætninger).

55 4.1. Pleje og behandling Hospitalernes indsatser for at afkorte indlæggelser, forebygge akutte indlæggelser og genindlæggelser somatisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At reducere behovet for akutte indlæggelser og genindlæggelser. Udvikling af de ambulante tilbud: for borgere med symptomer, der kræver hurtig udredning og afklaring, og hvor der ikke er akut behov for pleje og observationer eller behandling i forbindelse med indlæggelse i en hospitalsseng. I aftaleperioden udvikles og udbygges akut ambulatorium/diagnostisk center: Hospitalet tilbyder subakutte tider, så borgeren har mulighed for at blive udredt dagen efter. Udgående funktioner fra hospitalerne. Der arbejdes med udvikling af forskellige typer af udgående funktioner fra hospitalerne, som vil muliggøre: udredning i eget hjem behandling i eget hjem opfølgning på indlæggelsen At understøtte indsatsen uden for hospitalet og sammenhængen i indsatsen på tværs af sektorer, så borgeren oplever et sammenhængende patientforløb. Medvirke til at sikre, at borgeren kan komme hurtigt hjem i vante omgivelser efter en indlæggelse. Reference til værktøjskassen oversigt over hospitalernes tilbud findes på Øget mulighed for telefonkonsultation imellem almen praksis og hospitalet (såvel akutlæger og speciallæger). Hospitalerne giver tilbud om telefonisk rådgivning og vejledning. Kan benyttes forud for en evt. indlæggelse og efter udskrivelse. Tilbud om rådgivning og vejledning til kommuner telefonisk og telemedicinsk. I aftaleperioden afprøves modeller. Tilbud om åben indlæggelse for udvalgte patientgrupper. 35

56 4.1. P leje og behandling Almen praksis indsatser for at afkorte indlæggelser, forebygge akutte indlæggelser og genindlæggelser somatisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At reducere behovet for akutte indlæggelser og genindlæggelser Lægedækning herunder den lægelige betjening af kommunale akutpladser Der skal i praksisplanen udarbejdes en underliggende aftale med almen praksis for lægedækning, herunder lægebetjening af akutpladser. Der skal i fællesskab opstilles og måles på effektmål for de kommunale akutfunktioner Medvirke til at sikre, at borgeren kan komme hurtigt hjem i vante omgivelser efter en indlæggelse At borgeren kan modtage behandling og pleje i nærmiljøet tæt på borgerens hverdagsliv At borgeren modtager tilbud på lavest effektive omkostningsniveau (Linke til sundhedsstyrelsens retningslinje og KKR målsætninger) Praktiserende læge kan i forbindelse med sygebesøg aftale, at kommunen deltager med hjemmesygeplejerske. Der afprøves i aftaleperioden andre former for hjemmebesøg - som ikke nødvendigvis sker i forlængelse af en udskrivelse. F.eks. situationer, hvor praktiserende læge fornemmer, at borgerens funktionsniveau er dalende, og hvor der kunne være behov for sammen med hjemmesygeplejersken at få lagt en handleplan. Vagtlæge og praktiserende læge identificerer borgere, der har funktionstab eller andre udfordringer, der indikerer et behov for en kommunal indsats Praktiserende læge/vagtlæge tager kontakt til kommunen herom.

57 4.1. Pleje og behandling Opfølgende hjemmebesøg Udbredelse af opfølgende hjemmebesøg til hele regionen blev besluttet i forrige sundhedsaftaleperiode. I den kommende periode skal indsatsen konsolideres og videreudvikles. Opfølgende hjemmebesøg Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At sikre opfølgning på indlæggelse, og at egen læge og hjemmesygeplejerske sammen med borger får lagt en handleplan. Opfølgende hjemmebesøg i Region Midtjylland. Med afsæt i patientscreeninger på hospitalet gennemfører kommuner og praktiserende læger opfølgende hjemmebesøg (reference til værktøjskasse retningslinje samt flowchart skema). I aftaleperioden arbejdes på at afprøve screening allerede ved indlæggelse samt at praktiserende læge kan initiere et opfølgende hjemmebesøg. 37

58 4.1. P leje og behandling Udviklingsindsatser i perioden Vi udvikler og afprøver løbende forskellige samarbejdsmodeller og indsatser for hele tiden at optimere/innovere/tænke nye utraditionelle løsninger. Indsatserne evalueres, og resultater og erfaringer udveksles med henblik på en mulig opskalering til hele regionen for at: - Lære af hinandens erfaringer på tværs af kommuner, hospitalsenheder og lægepraksis (klynger) - Skabe synlighed om iværksatte projekter (Henvisning til oversigt over, hvilke store tiltag af interesse, der er i gang rundt omkring i klyngerne.) Udvikle løsninger til kommunikation mellem sektorer og med inddragelse af borger og pårørende, når borgeren er i eget hjem Udvikle APP til almen praksis med oversigt over kommunale og regionale tilbud samt kontaktoplysninger og GPS. Sikre øget indsats/fokus på brug af populationsdata i almen praksis gerne i samarbejde med hospitalerne, og med aftaler om, at praktiserende læger kan være proaktive ift. kommunen, hvis der opleves særlige behov. Akuthospitaler i regionen arbejder med Patientsikkert Flow. Dette indebærer bl.a., at udskrivelse af patienter planlægges meget mere præcist, helt nede på timebasis. I aftaleperioden inddrages kommuner og praktiserende læger i udviklingsarbejde herom. Velfærdsteknologiske løsninger og telemedicin Telemedicin vil i et vist omfang kunne erstatte fysiske ydelser i sundhedsvæsnet og dermed understøtte flere sundhedsløsninger tæt på borgeren på borgerens præmisser. Samtidig kan telemedicin bidrage til et tættere tværsektorielt samarbejde. Telemedicinske løsninger er et udviklings- og indsatsområde i de kommende år og tænkes relevant for en lang række patientgrupper. Der er allerede igangsat en del telemedicinske projekter. Disse projekter vil løbende udvikles og følges i sundhedsaftaleperioden med henblik på en mulig opskalering. Af telemedicinske projekter, som dækker hele regionen, kan nævnes telemedicinsk sårvurdering, som en del af den nationale handlingsplan for udbredelse af telemedicin. 38

59 4.1. Pleje og behandling Telemedicinsk sårvurdering Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Forbedre kvaliteten af behandling og pleje af sår. Telemedicinsk sårvurdering giver mulighed for: At behandlere kan dele data og billeder på tværs af sektorer. Alle relevante patienter med venøse bensår og diabetike fodsår (og andre komplekse sår). Spare transporttid for patienter. Mulighed for at tilrettelægge patientforløb der i højere grad tilgodeser patienten/borgeren samt øger patienttilfredsheden. At borgerne har mulighed for at følge behandlingsforløbet og kommunikere med de sundhedsprofessionelle som er involveret i behandlingen. Effektivisere behandlingen. I april 2015 er det aftalt, at det er udbredt til alle kommuner i regionen. Mindst 40 pct. af de relevante borgere er inkluderet i telemedicinsk sårvurdering. At understøtte tværsektorielle behandlingsforløb. Telemedicinsk sårvurdering bliver en integreret del af sårbehandling på alle hospitaler i aftaleperioden. Øget kompetenceudvikling gennem samarbejde. I aftaleperioden udfoldes almen praksis rolle. Særligt om behandling af børn og unge En del børn og familier trives bedst med at være hjemme i vante omgivelser, når barnet bliver sygt. Det kan være en stor belastning for børn og familier at være indlagt. Behandling af børn og unge i eget hjem Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at understøtte, at børn og familier, så vidt muligt, kan fastholde deres hverdag. I løbet af aftaleperioden undersøges mulighederne for at udvikle, udbrede og evaluere behandlingen af børn og unge i eget hjem. Der skal udarbejdes en beskrivelse af, hvilke målgrupper og behandlingstyper, der egner sig til behandling i hjemmet. Fordi der er muligheder i at inddrage barnets og familiens nærmiljø. Herunder er det vigtigt, at forældrene har de nødvendige ressourcer til, og ønske om, at behandling finder sted i eget hjem. 39

60 4.1. P leje og behandling Den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse Der er stadig borgere, der oplever at falde mellem to stole, og oplever utrygge overgange mellem sektorer. Derfor skal vi bygge videre på de erfaringer, vi allerede har gjort os, og fortsætte samarbejdet om at sikre velkoordinerede indlæggelses- og udskrivelsesforløb. Den velkoordinerede indlæggelse Hvorfor? Hvordan? Opnå at patienten oplever trygge og koordinerede overgange i indlæggelsessituationen. Indlæggelse tager afsæt i den fælles differentieringsmodel således, at hospital, kommuner og almen praksis har det tættest velkoordinerede samarbejde om patienter med størst behov. (jf. afsnit 2.6) Hvem, hvad og hvornår? Indlæggelse sker på borgerens præmisser og sker derfor i dialog med patient og pårørende. Høj kvalitet i kommunikationen mellem sektorer Ledsageordning for patienter med kommunikationsvanskeligheder. I aftaleperioden udarbejdes aftale om ledsageordning. Anvendelse af elektronisk kommunikation ved indlæggelse (MedCom standarder jf. aftaledel om it og digitale arbejdsgange). Kommunerne sender indlæggelsesrapport til hospitalet ved indlæggelse (Link til rammeaftalen omkring brug af sygehus-hjemmepleje-standarder). Anvendelse af ISBAR (identifikation, situation, baggrund, analyse, råd). (Link til værktøjskasse).

61 4.1. Pleje og behandling Den velkoordinerede udskrivelse Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Opnå at patienterne oplever trygge og koordinerede overgange i udskrivelsessituationen. Udskrivelse tager afsæt i den fælles differentieringsmodel således, at hospital, kommuner og almen praksis har det tætteste velkoordinerede samarbejde om patienter med størst behov. (jf. afsnit 2.6) Kommuner, hospital og almen praksis anvender modellen. Planlægningen af udskrivelsen begynder ved indlæggelsen. Kommuner, hospital og almen praksis anvender værktøj vedr. den gode udskrivelse (henvisning værktøjskasse). Udskrivelse sker på borgerens præmisser planlægningen af udskrivelse sker derfor i dialog med patient og pårørende. Via MedCom standarderne og sikre dialog fra start (Reference til rammeaftalen omkring brug af sygehus-hjemmepleje-standarder). Hospitalet sender udskrivningsrapport ved udskrivelse. Inddragelse af kommuner i udskrivelsesforløbet så hurtigt som muligt. Hospitalerne inddrager kommunerne. Udskrivelsestidspunktet aftales i et samarbejde mellem kommunen og hospital således, at patienten er klar til at blive udskrevet den dag, patienten bliver registreret som færdigbehandlet, og således, at kommunen har den fornødne tid til at forberede, at patienten kan komme hjem i eget hjem eller til andet kommunalt tilbud. Sikre smidige sektorovergange. Sikre den gode overlevering. Kommunerne understøtter hurtig udskrivelse med smidige sagsgange og tilgængelighed, således at borgeren kan komme hjem også aften og weekend. Særligt om den gode udskrivelse Gode udskrivelsesforløb og registrering af den færdigbehandlede patient: Planlægningen af et udskrivelsesforløb sker i gensidig anerkendelse af, at det som hovedregel er bedst for borgeren at komme hjem i eget hjem eller andet lokalt tilbud, så hurtigt som muligt. Den gode udskrivelse forudsætter ligeledes forberedelse, herunder udbringning af behandlingsredskaber og hjælpemidler og klargøring af hjemmet. Både hospital og kommune har ansvaret for, at borgeren oplever udskrivelsesforløbet som sammenhængende og koordineret. Af hensyn til afregning af kommunal medfiansiering anvendes Sundhedsstyrelsens definition på en færdigbehandlet patient : En patient er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. [når] behandling er afsluttet eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten 8. I den elektroniske værktøjskasse findes en uddybning af definitionen med de faglige opgaver og overvejelser, som indgår i den daglige og kliniske praksis. 8 Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december

62 4.1. P leje og behandling Særligt om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med kronisk sygdom Øget tryghed i ansøgningsprocesser om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med en kronisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Det er for mange familier forbundet med usikkerhed, når et barn i familien får diagnosticeret en kronisk lidelse, som bl.a. kan være årsag til tabt arbejdsfortjeneste og uforudsete merudgifter. Udviklingsområde: Smidige, trygge og fleksible forløb for familier, der ansøger om dækning af udgifter i forbindelse med deres børns kroniske sygdom. Hvor det er muligt, støtter og vejleder hospitalerne familien i at udfærdige ansøgningsskemaer i beregning af merudgifter det første år I aftaleperioden samarbejder kommunerne og hospitalerne om at udvikle og afprøve nye, enklere arbejdsgange/ ansøgningsprocedurer. Bl.a. afprøves om standardansøgninger i forbindelse med dækning af tabt arbejdsfortjeneste, dækning af sandsynliggjorte merudgifter samt udgifter til hjælpemidler, kan forenkle ansøgningsprocessen.

63 4.1. Pleje og behandling Særligt for borgere med psykisk sygdom Borgere med psykisk sygdom har større risiko for at dø tidligt sammenlignet med den øvrige befolkning. Borgere med psykisk sygdom har ofte en til to samtidige somatiske sygdomme ca. en sjettedel har multisygdom. Mange borgere med psykisk sygdom har store vanskeligheder ved at kunne finde rundt i behandlingssystemet, eller har svært ved at møde op og fastholde en behandling. Desuden har der blandt medarbejdere både i kommunalt og regionalt regi ikke været tilstrækkelig fokus på den fysiske tilstand hos borgere med psykisk sygdom. Derfor skal sundhedsindsatserne på alle niveauer og i alle sektorer tilrettelægges, så de mest udsatte grupper også kan sikres den nødvendige udredning og behandling, samt sammenhæng i de ofte mange samtidige indsatser. Den somatiske behandling til borgere med psykisk sygdom styrkes Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Borgere med psykisk sygdom har ofte en eller flere samtidige somatiske sygdomme. Patienterne bør, så vidt muligt, være somatisk udredt og relevant somatisk behandling være igangsat ved henvisning til psykiatrien for at sikre, at det ikke er fysisk sygdom, der giver psykiske symptomer eller får betydning for relevant medicinsk behandling. Udredning ved praktiserende læge inden og parallelt med henvisning til psykiatrien. Alle relevante parter, specielt almen praksis, kommunen og somatikken inddrages i udarbejdelsen af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen. Samarbejde og kommunikation via epikrise og korrespondancebreve. En række psykiske sygdomme giver i sig selv stigende risiko for fysisk sygdom en risiko, som stiger med samtidig risikoadfærd. Borgere med svær psykisk sygdom eller samtidige komplekse problemer kan have svært ved at tage vare på den nødvendige somatiske behandling, eller at gøre brug af de relevante behandlingstilbud. Behandling af psykisk sygdom kan være en nødvendig forudsætning for, at borgeren kan samarbejde om behandling af somatisk sygdom. Vejledning fra regionens psykiatere til almen praksis via forløbsbeskrivelser på praksis.dk. Ansvar og opgavefordeling ift. vigtig somatisk behandling indskrives i udskrivningsaftalen/koordinationsplanen. Der er udarbejdet en fællespsykiatrisk retningslinje for udformning og indhold af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner i hospitalsregi (link til værktøjskassen) 43

64 4.1. P leje og behandling Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner beskrevet i Psykiatriloven er et tværsektorielt samarbejdsredskab. Formålet er at støtte og fastholde indsatsen til borgere med psykisk sygdom, som ikke selv mestrer at fastholde behandlingen eller opsøge de relevante kommunale indsatser. I denne sundhedsaftaleperiode er der fokus på, om aftalerne og planerne bliver udarbejdet i et samarbejde med borgeren og de relevante samarbejdsparter, og om de virker Udvikling af kvaliteten af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Fordi erfaringerne viser, at hvis udskrivningsaftalerne/koordinationsplanerne er af høj kvalitet og udarbejdet i et tværsektorielt samarbejde, er det et rigtigt godt samarbejdsredskab. Princippet om den sorte gryde skal betyde, at man ved de allerførste behandlingssvigt vurderer behovet for en udskrivningsaftale. Når det under et indlæggelsesforløb vurderes, at patienten vil have gavn af en aftale, indkaldes/inddrages de relevante parter hurtigst muligt. Der arbejdes altid på, at det bliver en udskrivningsaftale frem for en koordinationsplan da det betyder borgerens medvirken. Alle parter kan tage initiativ til, at der foreslås udarbejdet en udskrivningsaftale/ koordinationsplan. At gode udskrivningsaftaler/koordinationsplaner kan forebygge kritiske hændelser og skabe klarhed over ansvars- og opgavefordelingen i det tværsektorielle samarbejde. Udvikling af IT-løsninger, der understøtter en fælles udskrivningsaftale/ koordinationsplan og sikker kommunikationen herom. Borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug Der er en stigende erkendelse af, at en parallel og/eller koordineret indsats har væsentlig betydning i forhold til borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug. Men det er en stor udfordring at sikre en sammenhængende behandling til denne gruppe af borgere. Indsatsen udfordres blandt andet af det delte behandlingsansvar mellem kommune og region. F.eks. viser en intern undersøgelse9, at gruppen af patienter, der indlægges under diagnosen alkoholmisbrug og psykisk adfærd er blandt de hyppigste gengangere i både skadestuedelen og den fælles akutafdeling (AUH). 9 Marianne Lisby, Stafet, præsentation i Direktør Forum i februar 2014, 44

65 4.2. H jælpemidler og behandlingsredskaber Der er behov for, at samarbejdet på området udfordres på nye måder, og at nye indsatser afprøves. Det er et udviklingsområde i aftaleperioden. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidige misbrug vil være udgangspunkt for arbejdet. Tværsektoriel udviklingsindsats til borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Mange borgere med psykisk sygdom selvmedicinerer via et overforbrug/ misbrug af rusmidler. En systematisk erfaringsopsamling på hvordan tværsektorielt samarbejde om borgere, som har brug for koordinerede eller parallelle behandlingsforløb fungerer i Region Midtjylland. Som en del af forundersøgelsen til udvikling af prøvehandlinger, laves en systematisk erfaringsopsamling. Borgere med overforbrug eller misbrug af rusmidler kan udvikle psykisk sygdom. Borgere med svær psykisk sygdom og misbrug kan have svært ved at samarbejde om behandlingen. Afprøvning af prøvehandlinger i 2 3 kommuner eller lokalområder. Udvikling og afprøvning af 2 3 prøvehandlinger for at styrke den samlede behandlingsindsats Hjælpemidler og behandlingsredskaber Myndigheds- og finansieringsansvaret på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber er placeret i både region og kommune således, at hospitalet udlåner behandlingsredskaber, mens det påhviler kommunerne at udlevere hjælpemidler og træningsredskaber. For at sikre, at borgerne ikke oplever utryghed på grund af unødigt lange sagsbehandlingstider som følge af denne organisering, vil der være et tæt og kontinuerligt udviklingssamarbejde mellem kommuner og region. Derfor er Det Vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber blevet udarbejdet. Det er endvidere et område, hvor der sker megen ny udvikling nye hjælpemidler (bl.a. velfærdsteknologi, telemedicin m.m.), som betyder, at der løbende skal tages stilling til opgavefordelingen. Der arbejdes på at udvikle nye samarbejdsformer med henblik på at mindske snitfladeproblematikker på området. 45

66 4.3. Træning og rehabilitering Det Vejledende Afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at borgeren hurtigt og smidigt får de nødvendige hjælpemidler og behandlingsredskaber på trods af uklare snitflader i lovgivningen. Det vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber Kommuner og hospitaler anvender afklaringskataloget. Afklaringskataloget revideres løbende i aftaleperioden. For at mindske sagsbehandlingstid (Henvisning til afklaringskatalog i værktøjskassen) Særligt for høreområdet Første januar 2013 blev myndigheds- og finansieringsansvaret for høreapparatområdet samlet i regionerne. Regionerne udbetaler således det offentlige tilskud til private leverandører og finansierer de offentlige klinikkers indkøb af høreapparater. Denne omorganisering afstedkommer behov for afklaring af de nye snitflader mellem kommuner og region, så borgeren ikke kommer i klemme. Derfor er der etableret en lokal tværsektoriel struktur omkring de audiologiske afdelinger til udredning af snitfladerne Træning og rehabilitering Afsnittet omfatter borgere, der i forbindelse med/efter behandling på hospital har behov for rehabilitering og genoptræning uanset, om borgerne har en somatisk og/eller psykisk sygdom. Det overordnede formål med aftalen er, at borgere med nedsat funktionsevne tilbydes et sammenhængende forløb af høj faglig kvalitet på borgerens præmisser. Rehabilitering defineres som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgere, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske, og eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (Hvidbog om rehabilitering, s. 16, 2004). Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt (Vejledning om træning i kommuner og regioner, s. 10, 2009). 46

67 4.3. Træning og rehabilitering Kommunerne har ansvaret for alle rehabiliteringsindsatser efter den sociale lovgivning, lovgivningen på beskæftigelsesområdet og lovgivningen på undervisningsområdet. Også på sundhedsområdet er ansvaret primært placeret i kommunerne. Dog har regionen hospitaler og praksissektor et ansvar for sygdomsspecifik rehabilitering. Hospitalerne skal i henhold til sundhedsloven vurdere om borgere har et lægefagligt begrundet genoptræningsbehov og i givet fald tilbyde borgeren en genoptræningsplan. Kommunerne skal i henhold til sundhedsloven tilbyde vederlagsfri genoptræning til borgere med en genoptræningsplan. For at omsætte de politiske visioner og mål vil vi i aftaleperioden arbejde for, at rehabiliterings- og genoptræningsindsatsen er sammenhængende og for integrerede forløb både internt i og på tværs af sektorerne Rehabilitering Sammenhængende rehabiliteringsforløb Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikre, at den rehabiliteringsindsats, borgerne får, koordineres internt i og på tværs af sektorerne. Rehabiliteringsindsatsen skal koordineres internt i sektorerne mellem afdelinger/forvaltninger og på tværs af sektorerne. Regionen og kommunerne er ansvarlige for at sikre sammenhængende forløb internt i og på tværs af sektorerne. Dette sikres ved, at kommuner og hospitaler har interne retningslinjer for koordinering af indsatsen omkring den enkelte borger. Borgere, der har behov for et egentligt rehabiliteringsforløb, som indeholder flere parallelle indsatser (eksempelvis borgere med neurologiske sygdomme, erhvervet hjerneskade, kræft, multitraume og psykiske sygdomme), har ofte behov for en høj grad af koordinering internt i og på tværs af sektorerne. Koordineringen af forløb påbegyndes, når den enkelte borger opstarter sit forløb. I aftaleperioden udvikles og afprøves nye metoder, som i højere grad understøtter integrerede rehabiliteringsforløb. Region Midtjylland og kommunerne i regionen har udarbejdet sundhedsaftaler og forløbsprogrammer for udvalgte patientgrupper, hvori der er særlig fokus på koordinering af de ofte komplekse rehabiliteringsforløb. (Henvisning til afsnit om forløbsprogrammer og sundhedsaftaler). 47

68 4.3. Træning og rehabilitering Genoptræning Genoptræningsindsatsen skal koordineres og være sammenhængende for borgeren. Det gode genoptræningsforløb Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikre, at den træningsindsats, borgerne får, koordineres på tværs af sektorerne Hospitalerne udarbejder en genoptræningsplan Regionen og kommunerne er ansvarlige for at sikre sammenhængende forløb på tværs af sektorerne. Dette skal påbegyndes, når den enkelte borger opstarter sit forløb. Genoptræningen opstarter rettidigt på baggrund af en faglig vurdering, herunder at ventetiden til genoptræning nedbringes (se beskrivelse i værktøjskassen) Kapaciteten styres så regionen varsler og inddrager kommunerne i tilfælde af aktivitetsøgning og ændringer i behandlingsformer, som har afledte effekter på genoptræningsområdet (se beskrivelse i værktøjskassen). Hospitalerne vurderer borgerens behov for at få en genoptræningsplan og udarbejder en genoptræningsplan, når borgeren har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning (se beskrivelse i værktøjskassen, herunder Den Gode Genoptræningsplan og snitfladekataloget) Det Gode Genoptræningsforløb (udarbejdes i 2014 beskriver processen for genoptræning) Fokus på fleksibel adgang til genoptræning for de borgere, som f.eks. pga. arbejde har vanskeligt ved at deltage i dagtimerne. Undersøge om der er behov for mere fleksible træningstilbud i en større del af hverdagsdøgnet, weekender og helligdage. Kommunerne og regionen skal i aftaleperioden analysere, om der er behov for at tilpasse åbningstiden til genoptræning og rehabilitering, og om det er omkostningseffektivt Træning og rehabilitering af børn og unge Børn og unge med varig nedsat funktionsevne har gennem hele deres opvækst brug for opfølgning i form af forskellige fysioterapeutiske og ergoterapeutiske undersøgelser og behandlinger. Ansvaret for tilbuddet til det enkelte barn er delt mellem forskellige lovgivninger, og mange børn og forældre har derfor kontakt til flere fagpersoner samtidigt. For at sikre den nødvendige specialisering, koordination og sammenhæng i de forskellige tilbud til barnet, arbejder hospitaler og kommuner i aftaleperioden på at udvikle og afprøve forskellige tværfaglige og tværsektorielle initiativer og organiseringer på området.

69 4.3. Træning og rehabilitering Arbejdsmarkedsområdet Et væsentligt mål for sundhedsaftalen er at borgere fastholder tilknytning til arbejdsmarkedet på trods af sygdom. Den nye fleks- og førtidspensionsreform fra 2013 og sygedagpengereform fra 2014 understøtter også, at flere borgere skal inkluderes i arbejdsmarkedet. Beskæftigelsesområdet bliver derfor fremadrettet en meget mere markant spiller i det tværsektorielle samarbejde i forhold til behandling, træning og rehabilitering. Tilknytning til arbejdsmarkedet Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/ uddannelsesystemet i forbindelse med sygdom. Arbejdsmarkedsindsatsen og jobcentret indtænkes i højere som en samarbejdspart i forbindelse med behandlings, genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. I aftaleperioden udvikles modeller for, hvor der i højere grad kan skabes koordinering og sammenhæng mellem behandling, træning og rehabiliteringsindsatsen og arbejdsmarkedsforløb både internt i sektorerne og på tværs af sektorer. Ved sygedagpengesager, ressourceforløb, fleksjob og førtidspension er der behov for en særlig koordinering mellem hospitalet og kommunens sundheds- og arbejdsmarkedsområde for at sikre fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet. Der er indgået aftale om samarbejdet mellem regionen og kommunen om den sundhedsfaglige rådgivning og vurdering i sager, der skal behandles i kommunens rehabiliteringsteam. Aftalen findes i værktøjskassen. Særligt for borgere med psykisk sygdom Arbejdsmarkedet bliver i stigende grad en central samarbejdspart i forhold til borgere med psykisk sygdom. For at opnå, at flere borgere med psykisk sygdom har tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse, vil man i det tværsektorielle samarbejde foretage en indsats målrettet for borgere med psykisk sygdom i den arbejdsdygtige alder. 49

70 4.4. S undhedsberedskabsplan og masseudskrivelser ved katastrofer Integration af arbejdsmarkedsområdet i sundhedssamarbejdet Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Alle mennesker også med en psykisk sygdom har et ønske om en tilknytning til arbejdsmarkedet. Fælles fokus på inklusion af borgere med psykisk sygdom i forhold til samfundets rettigheder og pligter herunder fastholdelse i uddannelse eller på arbejdsmarkedet. Udviklingsområde i aftaleperioden: Arbejdsmarkedsområdet skal være en del af det tværsektorielle samarbejde på alle niveauer. At bidrage til et fællesskab og have en struktureret hverdag, er væsentlige elementer til at sikre inklusion, og det at komme sig. Udvikling af IT-løsninger, der understøtter en fælles koordineret rehablitieringsplan, hvor borgeren er en aktiv deltager Sundhedsberedskabsplan og masseudskrivelser ved katastrofe Region Midtjylland har udarbejdet en rapport vedrørende det tværsektorielle samarbejde om sundhedsberedskabet i katastrofesituationer jf. aftale.

71 4.4. S undhedsberedskabsplan og masseudskrivelser ved katastrofer 4.5. Indikatorer Indikatorer Indsats Indikator Baseline/data Den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse. Indlæggelses- og udskrivelses flow er mere hensigtsmæssige ift. hvornår på dagen patienter indlægges og udskrives. Data: InfoRM Baseline 2013 udarbejdes Tilsvarende om udskrivelse. Indsats Indikator Baseline/data Genoptræning Borgere kontaktes senest 3 hverdage efter, at enten den almindelige eller specialiserede genoptræningsplan er modtaget og oplyses om genoptræningstilbud. Data for kommunal genoptræning samt regionale data for specialiseret genoptræning. Indsats Indikator Baseline/data Genoptræning Genoptræningen tilbydes - opstartet rettidigt på baggrund af en faglig vurdering. Måles ved årlig audit i klyngerne, hvor der også ses på konsistensen i den information, der gives fra hospitalet og kommunen til patienten om starttidspunkt for genoptræningen. Indsats Indikator Baseline/data Rehabilitering Flest mulige borgere i den arbejdsdygtige alder genvinder tidligere funktions-/mestringsevne i relation til aktivitet og deltagelse. Alternativt at de opnår så høj funktions-/mestringsevne som muligt. Forud for en audit der sker på at funktions-/mestringsevnen i relation til aktivitet og deltagelse, vil temagruppen kortlægge, kvalificere og udvælge tests i forhold til vurderingen af de enkelte patientgrupper. Dette gøres i samarbejde med temagruppen for kvalitetsudvikling. Indikator kan understøttes ved årlige audit til undersøgelse af kvaliteten. Måles ved årlig audit i klyngerne. Alle kommunerne og hospitalet i klyngerne deltager i audit. Følgende patientgrupper/populationer omfattes af audit: Lænde-rygpatienter Patienter med apopleksi eller traumatisk hjerneskade. Fortsættes næste side 51

72 4.4. S undhedsberedskabsplan og masseudskrivelser ved katastrofer Fortsat fra forrige side Indsats Indikator Baseline/data Integration af arbejdsmarkedsområdet i sundhedssamarbejdet (borgere med psykisk sygdom). Flere borgere med ikke-psykotiske lidelser, der har været i et pakkeforløb10 i psykiatrien eller i behandling i primærsektor for psykisk sygdom, opretholder/opnår tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsesforløb.11 Indikator måles i to trin: 1) Gennem afgrænset analyse udarbejdes en baseline, hvorefter målinger fastlægges. 2) Data generes til understøttelse af indikator ud fra følgende: Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med regionens henvisningsdata Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med DAK-E data via ICPC koderne P74 angsttilstand og P76 depression. Indsats Indikator Baseline/data Kommunal hotline ved risiko for langtidssygemelding. Forebyggelse af langtidssygemelding ved etablering af Hot line til almen praksis ved risiko for langtidssygemelding. Antal modtagne opringninger på Hot linen (Baseline 0). Indsats Indikator Baseline/data Øget tryghed i ansøgningsprocesser om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med kronisk sygdom. Skabe en bedre borgeroplevelse Sikre et bedre samarbejde mellem Region og kommune. Spørgeskemaundersøgelse blandt forældre i målgruppen. Indsats Indikator Baseline/data Træning og rehabiltering af børn og unge. Børn og unges trivsel forbedres Systematisk monitorering vha. landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP).12 Forældre, børn og unge oplever et sammenhængende, fagligt kvalificeret og velkoordineret forløb Pakkeforløb: på psykiatriområdet er der udviklet en række behandlingspakker, som beskriver det forløb en patient skal igennem i forbindelse med behandling i regionspsykiatrien f.eks. for en depression 11 Indikator måles i to trin: 1) Gennem afgrænset analyse udarbejdes baseline, hvorefter målinger fastlægges. Der skal genereres data ud fra følgende: a. Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med regionens henvisningsdata b. Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med DAK-E data via ICPC koderne P74 angsttilstand og P76 depression LUP: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser Evaluering af forældrenes oplevelse af det samlede forløb efter barnets første udskrivelsen.

73

74 5. S undheds-it og digitale arbejdsgange 5 Sundheds-it og digitale arbejdsgange Sundheds-it og digitale arbejdsgange er med til at sikre sammenhæng i data og processer på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, så overgange og samarbejdet mellem de forskellige dele af sundhedsvæsenet kan ske planlagt, effektivt og sikkert Datasikkerhed og tidstro oplysninger om borgerens sundhedstilstand og plejebehov er endvidere en forudsætning for, at borgeren kan forblive tryg i forbindelse med indlæggelsen og udskrivelsen Principper for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Samarbejdet om sundheds-it og digitale arbejdsgange bygger på disse principper: Fokus på sikkerhed og lovgivning Borgeren skal have garanti for, at der hersker fortrolighed om personfølsomme oplysninger i omgangen med sundhedsdata og et højt sikkerhedsniveau i den digitale infrastruktur. Der påhviler den enkelte organisation et stort ansvar i forhold til løbende at sikre, at personfølsomme oplysninger ikke udsættes for misbrug. Det er ikke kun et spørgsmål om teknik, men handler også om arbejdsgange og respekt for borgerens privatliv og rettigheder. I fremtiden skal borgerens adgang til viden om, hvem der arbejder med borgerens journal, styrkes eksempelvis via logning. Fokus på det tværsektorielle samspil og samarbejde Patientforløb, der går på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis, stiller krav til ensartede aftaler om anvendelse af sundheds-it og tilrettelæggelse af digitale arbejdsgange. Det digitale landskab i regionen, med 1 Elektronisk PatientJournal, 3 Elektroniske OmsorgsJournaler og 10 praksissystemer, nødvendiggør behovet for regionsdækkende rammeaftaler på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis. Med denne sundhedsaftale skabes der en entydig forankring af samarbejdet omkring implementering af ny tværsektoriel sundheds-it og den fortsatte digitalisering af tværsektorielle arbejdsgange i Temagruppen for sundheds-it og digitale arbejdsgange og i Sundhedsstyregruppen. Fokus på organisatorisk implementering Sundheds-it projekter er også organisationsudviklingsprojekter. Nye it-løsninger ændrer ofte opgaver, roller og arbejdsprocesser, hvilket skaber 54

75 5.1. P rincipper for Sundheds-it og digitale arbejdsgange behov for nye og specifikke kompetencer. It-projekter skal derfor planlægges, ledes og gennemføres med blik for samspillet mellem det tekniske og det organisatoriske niveau. Ibrugtagning af ny teknologi skal understøttes af tværsektoriel kompetenceudvikling, uddannelse og implementeringsmetoder. Fokus på standarder Patientsikkerhed udgør et centralt element når det gælder sundheds-it og udveksling af oplysninger på tværs af sektorer. De korte patientforløb medfører et stigende behov for at dele informationer mellem sektorerne. Derfor skal informationer, baseret på fælles terminologier og datadefinitioner, være let tilgængelige. Ligesom leverandør- og teknologiuafhængighed er et ufravigeligt princip. Systemer og infrastrukturer skal etableres med henblik på skalerbarhed, tilgængelighed, performance og support. Gældende principper for rammearkitektur samt nationale og internationale standarder skal overholdes f.eks. indenfor hjemmemonitorerings- og medicoteknisk udstyr. Hvor nationale standarder foreligger, anvendes disse, så oplysninger tilgår de relevante aktører rettidigt. På områder, hvor der eksisterer et klinisk behov, som endnu ikke understøttes af en relevant standard, skal problemstillingen løftes i relevante nationale fora. Fokus på shared care og udbredelse af etablerede løsninger Bæredygtige rammebetingelser er en forudsætning for udvikling og implementering af nye telemedicinske og velfærdsteknologiske løsninger. Modne og afprøvede teknologier på specifikke områder f.eks. KOL og hjerteområdet skal udbredes og samtidig skal borgernes eget udstyr, medtænkes som en ressource i behandlings- og plejeforløbet. Parterne vil deltage i udviklingen af en tværsektoriel kommunikationsplatform på nationalt niveau, som kan understøtte shared care på tværs af sektorer. Fokus på integration af systemer på tværs af fagområder I nogle kommuner kan social- og beskæftigelsesforvaltningerne kommunikere via MedCom-standarder, da kommunens elektroniske omsorgssystem er integreret på tværs af forvaltninger. Mulighederne for at udbrede den elektroniske kommunikation til andre områder end sundhedsområdet er således allerede tilstede. Det er et fælles ønske, at løsningerne bringes i anvendelse hurtigst muligt. Fokus på kvalitet i dataudvekslingen Sundheds-it og digitale arbejdsgange skal understøtte kvalitetsarbejdet i alle patientforløbets faser. Det stiller krav til, at den enkelte bruger er bekendt med modtagerens informationsbehov. Men også at det tekniske og det organisatoriske setup i kommuner, almen praksis og på hospitaler understøtter, at data kan tilgås 55

76 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange tidstro i forskellige formater. Omlægning fra stationære til ambulante patientforløb samt udviklingen på akutområdet og oprettelse af kommunale akutpladser stiller alle krav til rettidighed indenfor dataudveksling. Frontløberne skal understøttes Udviklingen på området er ofte kendetegnet ved frontløbere, som tør afsøge nye muligheder og udfordre eksisterende arbejdsgange og forståelser. Hvis en klynge, et antal kommuner og et hospital i fællesskab vil afprøve nye digitale veje til udvikling af det sammenhængende patientforløb, skal det understøttes. Lokale initiativer skal altid følges op af en koordineret indsats på regionalt niveau, så erfaringer med nye digitale initiativer bliver delt på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis. Potentialet for udbredelse og opskalering skal vurderes tidligt i forløbet. Sundhed.dk Sundhed.dk er parternes fælles portal til deling af viden med hinanden og med borgerne om konkrete tilbud i forhold til forebyggelse, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering. Krav til elektronisk kommunikation med privathospitaler Private hospitaler er også omfattet af sundhedsaftalens bestemmelser vedrørende anvendelse af sunheds-it og digitale arbejdsgange på tværs af sektorer. Bedre bredbåndsdækning Adgang til tilstrækkelig båndbredde for såvel borgere som sundhedsvæsenets aktører er en nødvendig forudsætning for at realisere indsatsene vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Indsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange I aftaleperioden vil der være særlig fokus på nedestående indsatsområder: Udbredelse og opfølgning på brug af standarder Kommunikationen på tværs af sektorer skal i stigende grad foregå digitalt. Ved fortsat at afdække mulighederne i eksisterende standarder og it-redskaber og udbrede anvendelsen af disse. 56

77 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Opfølgning på brug af standarder, herunder epikriser Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Styrke kvaliteten i patientsikkerheden. Identifikation af relevante arbejdsgange til digitalisering. Hospitaler, kommuner og almen praksis. Udarbejdelse af regionale aftaler/modeller for anvendelse af IT. Løbende i hele perioden og ved identificerede kvalitetsbrist. Styrke sammenhængende patientforløb. Skabe effektive og smidige arbejdsgange. Understøtte sundhedsaftalen på de enkelte aftaleområder. Styrke kvaliteten af den elektroniske kommunikation. Forebygge genindlæggelser. Monitorering på udbredelse og anvendelse af MedCom-standarder, FMK etc. på hospitaler, i kommuner og almen praksis. Audits. Andre monitoreringsmetoder såsom stikprøver, tracers mm. Servicemål Bedre forløb for borgere med psykisk sygdom Mange borgere med psykisk sygdom har deres primære kontakt til hjemkommunen via social- eller beskæftigelsesforvaltningen eller i regi af PPR. Fremadrettet skal det være muligt for regionspsykiatrien og alle kommunale fagområder at kommunikere digitalt med hinanden og med patienten. Udvikling og test af digitale løsninger mellem regionspsykiatrien, kommunerne og almen praksis Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikre mere sundhed for patienter/ borgere med psykisk sygdom Afprøve MedCom-baseret kommunikation mellem Regionspsykiatrien og de kommunale forvaltninger, som i dag har mulighed for at anvende MedCom-standarder Regionspsykiatrien, almen praksis og kommuner afprøver i aftaleperioden. Sikre tydelig sammenhæng på tværs af forvaltninger, hospitaler og almen praksis Effektivisere arbejdsgange Udvide brugen af korrespondancemodulet fx ved ambulante forløb Etablering af task force til udvikling og afprøvning af nye løsninger 57

78 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Én indgang for digital kommunikation Der skal være gennemsigtighed, herunder tydelige og klare aftaler om, at ansvaret for at fordele indkomne meddelelser ligger hos modtageren, så afsender ikke skal forholde sig til forskellige interne organiseringer i kommuner og på hospitaler Deling af data på tværs af sektorer Deling af data udgør fundamentet for den fortsatte udvikling af det sammenhængende sundhedsvæsen. Data skal løftes ud af lokale it-systemer og sammenstilles på tværs af sektorer til udvikling af overblik, beslutningsstøtte og planlægning af den daglige patientbehandling. Det kræver, at lovgivning, datasikkerhed og økonomi understøtter dette. Sundheds-it skal understøtte borgerens involvering samt styrke dennes egenomsorg og mestring gennem en aktiv inddragelse i monitorering af egen sygdom. Borgeren skal have mulighed for at formidle relevante helbredsoplysninger til sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer med henblik på at styrke det samlede forløb. I fremtiden skal viden om patientens behov for behandling og pleje i højere grad anses som en ressource, vi stiller til rådighed for hinanden. Det vil stille krav til fælles begrebsforståelse og en dokumentationspraksis, som er relevant og meningsfuld Identifikation af behov, muligheder og barrierer for udveksling og deling af data på tværs af sektorer og med borgeren Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Afklare informationsbehovet i de enkelte sektorer. Etablering af arbejdsgruppe. Tværsektorielt med repræsentanter fra kommuner, hospitaler, almen praksis. Etablering af et borgerpanel. Undersøge eksisterende muligheder for kommunikation mellem patienten, dennes pårørende og de sundhedsprofessionelle. Understøtte borgerinvolvering og monitorering af egen sygdom. 58 Start 2015 Der igangsættes et tværsektorielt arbejde, som inddrager et borgerpanel.

79 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Fælles begrebsforståelse, terminologi og registreringspraksis At arbejde sammen om den enkelte borger på tværs af sektorer stiller store krav om fælles begrebsforståelse, sundhedsterminologi og registreringspraksis. En fælles forståelse af begreber er grundlæggende for, at sundhedsvæsenet kan løse en fælles opgave. Anvendelse af entydigt definerede begreber er væsentlig både for kvaliteten af sundhedsfaglig dokumentation, for patientsikkerheden og for den professionelle planlægning og udvikling af it-systemer. Udviklere og brugere har behov for en fælles reference i forhold til de begreber, der indgår i de grundlæggende strukturer for systemerne, og i de processer, som der skal registreres informationer om i systemerne. Standardiserede begreber som i MedCom standarderne, er en vigtig fælles reference i det tværsektorielle sundhedsvæsen, og som dokumentation og udveksling af data skal holdes op imod. Struktureret dokumentation skal anvendes for, at brugerne dels kan blive opmærksomme på betydningsforskelle og mere præcis anvendelse af begreberne og dels at data, der vedrører patienten, lagres i en form, så de kan genkendes, genfindes og genanvendes. Når målet er udvikling af kvalitet og høj grad af dataudveksling i tværsektorielle patientforløb, samt genanvendelse af data til monitorering, forudsættes det, at data kan hentes i en struktureret form. Rammen, som udgør strukturen, begrebsmodel og datamodel skal kunne tillade strukturering af informationen. For at lave struktureret informationsopsamling forudsættes det, at indholdet eksempelvis undersøgelsesresultater, diagnoser, patientrelaterede aktiviteter, blodprøver, røntgensvar m.v. kan systematiseres og struktureres. Hverken ramme eller indhold kan stå alene, og begges strukturering skal passe til hinanden. Arbejde med at sætte en fælles national begrebsforståelse på tværs af sektorer på dagsordenen Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikrer dataudveksling mhp at data kan genkendes, genfindes og genanvendes. Etablering af regionale og national arbejdsgruppe. Tværsektorielt og nationalt. Sikrer ens forståelse af ydelser, indsats og behandling. Fra Etablering af task force til udvikling og afprøvning af nye løsninger. Medvirker til et sammenhængende sundhedsvæsen. Sikrer at forskellige IT systemer kan tale sammen vha NSP (Nationale Serviceplatform). 59

80 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Brug af videokonference og sundhed.dk Almen praksis er tovholder for en lang række patientgrupper herunder borgere med kronisk sygdom. Denne rolle kræver, at den praktiserende læge løbende, hurtigt og effektivt kan orientere sig om, hvor i sundhedsvæsenet patienten befinder sig. Samtidig skal almen praksis sikres adgang til strukturerede data om patientens behov for behandling og pleje, som det eksempelvis er tilfældet med Det Fælles MedicinKort og Sårjournalen. Men almen praksis skal også understøttes i at afprøve og implementere nye teknologier og nye arbejdsgange, herunder brug af videokonference, elektronisk kommunikation mellem kommune og lægepraksis og andre telemedicinske løsninger De hidtidige økonomiske, juridiske og tekniske forhold, som har fungeret som en barriere for udbredelse af videomøder og videokonferencer er overvundet. Der eksisterer derfor et betydeligt gevinstpotentiale ved at udbrede brugen af videomøder på tværs af alle tre sektorer i form af færre omkostninger til transport, sparet arbejdstid og reduktion i CO2-regnskab. Udskrivelseskonferencer, møder osv. via video udbredes på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Skaber effektive arbejdsgange. Videoudstyr gøres tilgængeligt i almen praksis, i kommuner og på hospitaler. Hospitaler, kommuner og almen praksis. Sparer tid. Løbende i aftaleperioden. Minimere tid brugt på transport. Praktiserende læger har adgang til opdaterede informationer om kommunale sundhedstilbud via Sundhed.dk 60 Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Styrke den praktiserende læges rolle som tovholder for patienten også i komplicerede forløb. Parterne forpligtiger sig til løbende at opdatere sundhed.dk/praksis.dk. Kommuner og hospitaler opdaterer løbende.

81 5.3. Koordination, sammenhæng, handlekraft 5.3. Koordination, sammenhæng, handlekraft Sundheds-it er et nationalt fokusområde og flere indsatsområder er besluttet i aftaler mellem staten, regionerne og kommunerne. Den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet indeholder således en række tværsektorielle projekter, hvis udbredelse og gennemførelse skal understøttes af sundhedsaftalen: 1. Realisering af national handlingsplan for telemedicin: National udbredelse af telemedicinsk sårvurdering og af telepsykiatri mellem psykiatriske sengeafdelinger og distriktspsykiatri Afprøvning af telemedicin i stor skala på de mest modne områder og tilvejebringelse af et solidt evalueringsgrundlag (Klinisk Integreret Hjemmemonitorering og Telecare Nord) Demonstration af telemedicin på mindre modne områder (internetpsykiatri og tværsektoriel telepsykiatri) Udvikling af fælles rammer for telemedicin, bl.a. ved etablering af referencearkitektur og standarder 2. National model for telemedicinsk hjemmemonitorering 3. Modning af telemedicinsk infrastruktur 4. S undhedsjournalen digital adgang til sundhedsoplysninger for borgere og kliniker 5. Analyse af kommunal opkobling til Sundhedsjournalen 6. Fuld udbredelse og anvendelse af Fælles Medicinkort 7. Fuld udbredelse og anvendelse af beskedbaseret kommunikation 8. D igital understøttelse af relevante arbejdsgange på tværs af sundhedsvæsenet Projekternes gennemførelse og succes afhænger i høj grad af, at der etableres et stærkt tværsektorielt samspil mellem hospitaler, kommuner og almen praksis, som sikrer koordination, sammenhæng og handlekraft på området. Opfølgning og understøttelse af den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Styrke den fortsatte digitalisering af sundhedsvæsenet jf nationale aftaler. Der udvikles en model for organisatorisk understøttelse af det tværsektorielle samarbejde om gennemførelsen af relevante projekter. Repræsentanter for hospitaler, kommuner og almen praksis. Der udarbejdes en fælles implementeringsplan/-oversigt for perioden, som følges og monitoreres løbende. Der indgås forpligtigende rammeaftaler på de områder, hvor det er nødvendigt ift. at understøtte udbredelse og implementering fx hjemmepleje-sygehusstandarder og FMK. 61

82 6. Særlige målgrupper 6 Særlige målgrupper 6.1. Borgere med psykisk sygdom Voksne med psykisk sygdom Kommunerne løser nu i stigende grad sundhedsopgaver. Det betyder, at en del borgere kun vil have forløb i primærsektoren, mens en anden gruppe vil have hovedparten af deres forløb i primærsektoren med korterevarende forløb eventuelt gentagende forløb - i det sekundære sundhedsvæsen. Det gør, at den længerevarende behandling og rehabilitering af psykisk sygdom i højere grad sker i et samarbejde mellem almen praksis og kommunerne. Udrednings- og behandlingsretten for borgere med psykisk sygdom samt indførelse af pakkeforløb i psykiatrien betyder, at en lang række borgere, specielt med ikke-psykotiske lidelser, i stigende grad vil blive udredt og behandlet tidligere i sygdomsforløbet. Dette vil sammen med den nye flexog førtidspensionsreform fra 2013 betyde, at færre borgere ekskluderes fra arbejdsmarkedet. Beskæftigelsesområdet bliver fremadrettet en meget mere markant spiller i det tværsektorielle samarbejde, da de får flere obligatoriske koordinerende funktioner for en lang række af mennesker med psykisk sygdom. Behandling og rehabilitering af borgere med psykisk sygdom Den sundhedsfaglige behandling og rehabilitering af borgere med psykisk sygdom tager afsæt i anvendelsen af et bredt behandlingsperspektiv. Dette supplerer medicin med såvel psykoterapeutiske som psykosociale tilbud, der tager udgangspunkt i en tillid til det enkelte menneskes udviklings potentiale, mulighed for at komme sig og være herre i eget liv. Initiativpligten Initiativpligten er et centralt begreb i det tværsektorielle samarbejde. Initiativpligten betyder, at de professionelle som er i kontakt med den enkelte borger har pligt og ret til at handle, hvis det vurderes, at der ikke er tilstrækkelige indsatser eller sammenhæng i indsatserne til at sikre, at borgeren kan få et tilstrækkeligt behandlings- og støtte tilbud. Handlingen består i at gå i dialog med borgeren og de relevante samarbejdsparter med henblik på at aftale det videre forløb. Almen praksis opgaver og ansvar Almen praksis er den gennemgående behandler og tovholder på de livslange forløb. I forhold til patienter med psykisk sygdom skal der ske en somatisk udredning og igangsættelse af relevant somatisk behandling før en henvisning til psykiatrien. 62

83 6.1. Borgere med psykisk sygdom Uanset om patienten henvises til psykiatrisk eller somatisk udredning, er det almen praksis ansvar at sikre at evt. komorbiditet, der kan have betydning for udrednings- og behandlingsforløbet, fremgår af henvisningen. Når patienten indgår i et ambulant behandlingsforløb i regionspsykiatrien, varetager almen praksis den somatiske behandling. Overfor borgere, som vurderes at have behov for en kommunal indsats, og som ikke selv magter at opsøge de kommunale tilbud, har almen praksis initiativpligt. Almen praksis er en helt central samarbejdspart både for kommunen og regionspsykiatrien, og har ansvar for at gøre sig let tilgængelig for professionelle samarbejdsparter. Ligeledes har almen praksis behov for let at kunne henvise til det sekundære sundhedsvæsen, og for let adgang til rådgivning. Almen praksis deltager, når det er relevant i netværks(video)møder. Kommunens opgaver og ansvar De kommunale sundhedstilbud bliver en stadig mere integreret del af den samlede kommunale indsats til mennesker med psykisk sygdom. Det betyder, at mange borgere med psykisk sygdom vil få tilbudt flere forskellige kommunale indsatser. Kommunale indsatser kan bestå af arbejdsmarkedsrettede indsatser, sociale indsatser og/eller sundhedsindsatser. Det er det kommunale normalsystem, der har de langvarige forløb med borgeren. Her er almen praksis den centrale samarbejdspart. Hvis almen praksis eller regionspsykiatrien vurderer, at en borgers sundhed er truet eller kritisk, og borgeren derfor kan have behov for en kommunal indsats, består opgaven i at bringe borgeren i kontakt med en kommunal sagsbehandler. Det er kommunens ansvar at sikre, at det er let for både egen læge og regionspsykiatrien at hjælpe borgeren i kontakt med en relevant sagsbehandler. Det er herefter kommunens opgave at lave en vurdering/udredning af borgerens behov for kommunal indsats, som beslutningsgrundlag for at visitere til relevante kommunale ydelser. Hvis kommunen har behov for inddragelse af almen praksis, somatikken eller regionspsykiatrien for at kvalificere sit beslutningsgrundlag, indkalder kommunen borgeren samt de relevante parter til et netværks(video)møde. Hvis en borger har et samtidigt forløb på beskæftigelsesområdet, vil borgeren ofte have en koordinerende sagsbehandler der. Regionspsykiatriens opgaver og ansvar Regionspsykiatrien på lige fod med somatikken - udreder og igangsætter relevant behandling for de patienter, som skal udredes og behandles i det sekundære sundhedsvæsen. I udgangspunktet vil patienterne have kortvarige eventuelt gentagende forløb i regionspsykiatrien. Regionspsykiatrien kan 63

84 6.1. Borgere med psykisk sygdom være involveret i længerevarende forløb i de situationer, hvor patienten er ustabil i sygdom og behandling. Det er regionens ansvar at sikre, at almen praksis løbende er opdateret vedrørende den behandling eller eventuelle ændringer i behandlingen, som patienten får i det sekundære sundhedsvæsen. Regionspsykiatrien skal sikre tilgængelighed i forhold til rådgivning på specialistniveau, til almen praksis og behandlere i kommunalt regi. Regionspsykiatrien deltager, når det er relevant i netværks(video)møder. Indsatsområder For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål vil der i forhold til voksne med psykisk sygdom være særligt fokus på følgende indsatsområder: Integration af arbejdsmarkedsområdet i sundhedssamarbejdet (se XX). Forebyggelse af somatisk sygdom blandt mennesker med psykisk sygdom (se XX). Den somatiske behandling til borgere med psykisk sygdom styrkes (se XX). Tværsektoriel sammenhængende indsats ift. medicingennemgang, compliance omkring medicin og fælles metoder og hjælpemidler i forhold til medicinpædagogik (se xx). Udvikling af den tværsektorielle indsats til borgere med psykisk sygdom og misbrug (se XX). Niveauopdeling af samarbejde (se XX). Udvikling af kvaliteten af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner (se XX) Børn og unge med psykisk sygdom Inklusion Der er enighed om, at børn og unge skal være mest muligt i eget hjem/i lokalmiljøet, når det er til gavn for barnets udvikling og trivsel samt for familien. Inklusion og tidlige indsatser i primærsektoren er vigtig for at forebygge eksklusion og stigmatisering. Det betyder samtidigt, at barnet/den unge får færre skift og færre brud i de nære relationer. Inklusion handler om barnets oplevelse af at være en værdsat deltager i det sociale og faglige fællesskab. Det er centralt, at den enkelte trives, for at lære noget og for at udvikle sig. Alle børn og unge har brug for at indgå i et fællesskab med andre børn og unge samt med pædagoger og lærere. Inklusionstankegangen betyder et perspektivskifte fra det enkelte barn til fokus på det fælles. For børn og unge med særlige vanskeligheder kan et specialtilbud være det mest inkluderende. 64

85 6.1. Borgere med psykisk sygdom Borgerens rolle Borgerens rolle er når det gælder børn og unge nuanceret. For børn under 15 år har forældrene/familien en stor rolle og er en vigtig ressource. Unge mellem år har derimod et større ansvar for selv at påtage sig et ansvar for eget liv og dermed det behandlingsforløb, de indgår i, og de skal høres selvstændigt. Praktiserende lægers opgaver og ansvar Almen praksis vil sammen med kommunerne være dem, der udreder og behandler langt hovedparten af børn og unge med psykiske problematikker, og almen praksis vil sammen med kommunerne i stigende grad være tovholdere i forhold til børn og unge med psykiske problemstillinger. Almen praksis er således den gennemgående behandler og tovholder på de lange forløb. Men når det drejer sig om børn og unge mellem 5 og 18 år, har den almen praktiserende læge ofte kun en meget begrænset rolle, da disse børn og unge ikke kommer særligt tit i almen praksis. Uanset om patienten henvises til psykiatrisk eller somatisk udredning, er det almen praksis ansvar at sikre, at evt. komorbiditet (flere samtidige sygdomme), der kan have betydning for udrednings- og behandlingsforløbet, fremgår af henvisningen. Når patienten indgår i et ambulant behand- 65

86 6.1. Borgere med psykisk sygdom lingsforløb i regionspsykiatrien, varetager almen praksis den somatiske behandling. Overfor børn og unge samt deres familier som almen praksis vurderer, har behov for en kommunal indsats, og hvor familien ikke selv magter at opsøge de kommunale tilbud har almen praksis initiativpligt til at støtte familien med at få kontakt til kommunen. Almen praksis er en helt central samarbejdspart både for kommunen og regionspsykiatrien og har ansvar for at være let tilgængelig for professionelle samarbejdsparter. Ligeledes har almen praksis behov for let at kunne henvise til det sekundære sundhedsvæsen, og for let adgang til rådgivning fra det specialiserede sundhedsvæsen. Derudover har almen praksis behov for let og direkte adgang til samarbejdsparterne i kommunen. Almen praksis deltager, når det er relevant, i netværks(video)møder. Kommunens opgaver og ansvar Kommunale indsatser kan bestå af indsatser på skole- og daginstitutionsområdet, sociale indsatser og/eller sundhedsindsatser. Det er kommunen, der har de langvarige forløb med børn og unge. Her er almen praksis den centrale samarbejdspart. Hvis almen praksis eller regionspsykiatrien vurderer, at et barns eller en ungs trivsel og sundhed er truet, består opgaven i at støtte familien til en kontakt med kommunen eller selv at rette henvendelse til kommunen i form af en underretning. Det er kommunens ansvar at sikre, at det er let for både egen læge og regionspsykiatrien at hjælpe forældrene/den unge i kontakt med en relevant sagsbehandler. Det er herefter kommunens opgave at vurdere, hvad der relevant at sætte i gang i kommunen og evt. lave en undersøgelse/udredning af barnets/den unges behov for kommunal indsats, som beslutningsgrundlag for at visitere til relevante kommunale ydelser. Hvis kommunen har behov for inddragelse af den almen praktiserende læge, somatikken eller regionspsykiatrien for at kvalificere sit beslutningsgrundlag, indkalder kommunen forældrene evt. sammen med den unge samt de relevante parter til et netværks(video)møde. Når et barn eller en ung modtager kommunale indsatser vil der være en medarbejder, der varetager en koordinerende funktion. I forbindelse med det tværsektorielle samarbejde er det vigtigt at være opmærksom på forskellig beslutningskompetence blandt de kommunale aktører. Regionens opgaver og ansvar Regionspsykiatriens opgave er overvejende udredning og iværksættelse af behandling, som er standardiseret i form af pakker. Psykiatrien skal udrede og behandle langt flere patienter. Samtidig skal psykiatrien i lighed med somatikken overholde lov om udrednings- og behandlingsret. Det betyder, at langt de fleste børn og unge vil have kortvarige forløb i børne- og 66

87 6.1. Borgere med psykisk sygdom ungdomspsykiatrien måske gentagne korte forløb, hvor der er behov for yderligere udredning eller justering af behandlingen. Børne- og ungdomspsykiatrien kan være involveret i længerevarende forløb i de situationer, hvor patienten er ustabil i sygdom og behandling. Når der er behov for udredning og diagnosticering i det sekundære sundhedsvæsen, er det vigtigt, at samarbejdet med eller overleveringen til primærsektoren understøtter barnets/den unges videre forløb i primærsektor. Fagligt kvalificerede foranstaltninger i primærsektor fordrer adgang til rådgivning og sparring med det sekundære sundhedsvæsen. Det er regionens ansvar at sikre, at almen praksis og kommunen løbende er opdateret vedrørende den behandling eller evt. ændringer i behandlingen, som patienten får i det sekundære sundhedsvæsen. Regionspsykiatrien skal sikre let tilgængelighed i forhold til rådgivning på specialistniveau til almen praksis og behandlere i kommunalt regi. Regionspsykiatrien/regionen deltager, når det er relevant, i netværks(video)møder. Målgruppen for det sekundære sundhedsvæsen13 Som hovedregel skal børn og unge med psykiske lidelser henvises, når de er alvorligt syge, eller den samlede problemstilling er for kompliceret til, at børnene/de unge kan få tilstrækkelig hjælp i primærsektoren, dvs. hos alment praktiserende læge eller børne- og ungdomssagkyndige i kommunen. I en række tilfælde vil der dog altid være behov for en børne- og ungdomspsykiatrisk specialsagkyndig vurdering. Principielt bør der således altid ske en vurdering ved børne- og ung-domspsykiater/eller evt. speciallæge i pædiatri og voksenpsykiatri i følgende tilfælde: 1. Når der er mistanke om/eller påvist: Psykoser Affektive lidelser (mani, depression) Tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker Anoreksi Gennemgribende udviklingsforstyrrelser 2. Når børn og unge udfører alvorlige selvmordsforsøg. 3. N år psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og centralstimulantia14 af børn og unge ønskes iværksat. 4. Ved alvorlige diagnostisk uafklarede psykiske tilstande. 13 F ra Sundhedsstyrelsens publikation: Børne- og ungdomspsykiatrisk virksomhed den fremtidige tilrettelæggelse, Bruges især til medicinsk behandling af ADHD 67

88 6.1. Borgere med psykisk sygdom Desuden vil det ofte være nødvendigt at henvise børn og unge med en kombination af psykisk og legemlig lidelse. Det betyder også, at børn og unge primært udredes og behandles i primærsektoren i et samspil mellem: Almen praksis Kommunens - Sundhedsområde - Skole- og daginstitutionsområde - Socialområde Indsatsområder For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål, vil der i forhold til børne- og ungdomspsykiatrien være særligt fokus på: Styrkelse af samarbejde mellem almen praksis, kommune og regionspsykiatri om henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien Netværksmøder og professionelle arbejdsmøder Koordinatorfunktion Tidlig indsats Differentieret indsats på baggrund af niveaudeling Prøvehandlinger for en tværsektoriel indsats til børn og unge med psykisk sygdom og misbrug Henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien Mange børn og unge, som henvises af egen læge til børne-og ungdomspsykiatrien, har også et forløb i kommunen. Det betyder, at der allerede kan foreligge undersøgelser eller vurderinger af barnet/den unge, som kan have relevans for den aktuelle henvisningsårsag og den kommende udredning i børne- og ungdomspsykiatrien. Det skal være så let som muligt for den henvisende læge at få kendskab til eller/og relevant information fra kommunen. Det er derfor vigtigt, at der er klarhed over, hvordan almen praksis og kommunen kommer i kontakt med hinanden og får etableret et samarbejde mellem de relevante samarbejdsparter. 68

89 6.1. Borgere med psykisk sygdom Styrket samarbejde mellem almen praksis, kommune og regionspsykiatri om henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Primærsektors indsatser skal være afprøvet/vurderet før henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien. Udvikle forskellige modeller til at styrke samarbejdet mellem de tre sektorer, f.eks. ved: I aftaleperioden afprøves nye samarbejdsmodeller lokalt. For at kvalificere henvisning fra almen praksis til børne- og ungdomspsykiatrien er det vigtigt, at evt. relevant viden fra kommunen medsendes henvisningen. Ansættelse af kommunale praksiskonsulenter ift. børn og unge. Udvikling af nye modeller for samarbejde. Udvikling af samarbejdet mellem almen praksis og kommunen om børn og unge med psykiske problematikker drøftes i det kommunalt lægelige udvalg. Udarbejde lokale aftaler om samarbejde og kommunikation f.eks. aftalt i de kommunalt lægelige udvalg. Arbejde på muligheden for elektronisk kommunikation mellem almen praksis, kommune og regionspsykiatri, som generelt på sundhedsområdet (se også kapitel om sundheds-it). 69

90 6.1. Borgere med psykisk sygdom Netværksmøder og professionelle arbejdsmøder Når et barn/en ung afslutter et forløb i børne- og ungdomspsykiatrien, er der behov for en overlevering til henviser. Overleveringen fra børne- og ungdomspsykiatrien sker i første omgang altid skriftligt (epikrise) og skal indgå i henvisers beslutningsgrundlag for planlægning af det videreforløb. Hvis der er behov for at kvalificere beslutningsgrundlaget yderligere, er det den part, der har myndighed til at træffe beslutning om det videre forløb, der indkalder til et møde, så det sikres, at det er de rette professionelle med den relevante myndighed til at træffe beslutning om det videre forløb, som deltager sammen med familien. Dette er en vigtig forudsætning for, at familie oplever en tydelighed om hvem, der er ansvarlige i det videre forløb. Det er ikke i alle sager, der er behov for at holde et netværksmøde. Oftest vil det være kommunen, der afholder møderne, men alle aktører i forløbet kan indkalde til et netværksmøde eller arbejdsmøde jævnfør initiativpligten Netværksmøder og professionelle arbejdsmøder Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Det vil tydeliggøre for barnet/familien, hvem der tager over og har ansvar for det videre forløb. Møderne afvikles på video. Alle parter kan ved behov indkalde til et netværksmøde eller et professionelt arbejdsmøde. Giver familien det bedste forløb og øget tryghed. Giver gennemskuelighed og overblik for de involverede parter, herunder familien. Mere hensigtsmæssigt brug af ressourcer. 70 Familien deltager sammen med kommunen. Almen praksis deltager evt. på video. Hvis der er mere væsentlige principielle eller faglige ting til drøftelse, kan der efter gensidig aftale holdes et professionelt arbejdsmøde.

91 6.1. Borgere med psykisk sygdom Koordinatorfunktion En del børn og unge med psykisk sygdom kan modtage indsatser både fra kommunens sundheds-, skole- og dagsinstitutions-, og socialområde. For at sikre sammenhæng i indsatserne både internt i kommunen og på tværs af sektorerne, skal kommunen varetage en koordinerende funktion, der samtidigt kan fungere som familiens, almen praksis samt børne- og ungdomspsykiatriens indgang til kommunen. Vedkommende, der varetager den koordinerende funktion, vil typisk være den, der samarbejder med familien om det videre forløb. I de forløb, hvor det alene er almen praksis og børne- og ungdomspsykiatrien, som er aktive i sagen, skal der ikke at udpeges en kommunal koordinator. Koordinatorfunktion Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Hvis der er flere aktører i et forløb omkring et barn eller en ung, skaber det tryghed, overblik og gennemskuelighed for den unge/familien, hvis de har en medarbejder med en koordinerende funktion, hvor de altid kan henvende sig, og som kan medvirke til at sikre en sammenhængende indsats. Når et barn eller en ung modtager kommunale tilbud vil der være en kommunal medarbejder, der varetager en koordinerende funktion. Kommunerne tydeliggør altid, hvilken medarbejder (f.eks. sagsbehandler, skoleleder eller PPR-psykolog), der har den koordinerende funktion, når det er besluttet, at et barn eller en ung skal have et kommunalt tilbud, også selv om forløbet er startet med en henvisning fra almen praksis. Den koordinerende funktion er familiens, børne- og ungdomspsykiatrien samt almen praksis indgang til kommunen. Hvis det udelukkende er almen praksis, der er involveret i forløbet, varetager den praktiserende læge koordinatorfunktionen i forhold til familien. Hvis barnet/den unge henvises fra kommunen til børne- og ungdomspsykiatrien, anføres navn og kontaktoplysninger på den koordinerende medarbejder på henvisningen. Børne og ungdomspsykiatrien anfører navn og kontaktoplysninger på den kommunale koordinerende medarbejder i epikrisen. 71

92 6.1. Borgere med psykisk sygdom Tidlig indsats Kommunerne satser på en tidlig forebyggende indsats i forhold til børn og unge helt ned i vuggestue/dagpleje. Det er centralt, at de professionelle, som kommer i kontakt med børn og unge, fra et meget tidligt tidspunkt gør kommunen opmærksom på eventuelle bekymringer om barnets/den unges udvikling og trivsel. Tidlig indsats Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Hvis børn og unge mistrives eller ekskluderes, er der risiko for, at det på langt sigt vil betyde: Indsatsen og overlevering (skriftlig, såvel som ved deltagelse i netværksmøder) fra almen praksis og børne- og ungdomspsykiatrien understøtter/kvalificerer de kommunale indsatser, der skal til for at barnet/ den unge fremadrettet udvikler sig og trives i et fællesskab. Familieambulatorium, jordemødre, almen praksis, sundhedsplejerske, dagsinstitutionens personale, lærere, misbrugscenter, psykiatrien. - nedsat livskvalitet - manglende uddannelse -m anglende mulighed for selvforsørgelse - et ikke selvstændigt liv. Ved bekymring for et barn/en ungs trivsel og udvikling kontaktes barnets/ den unges kommune. Formidling af viden og information, der kan understøtte tilrettelæggelsen af indsatser i barnets hverdag i de fællesskaber, som barnet indgår i. Differentieret indsats på baggrund af niveaudeling Familien eller netværket har en betydningsfuld rolle, når det drejer sig om udredning og behandling af såvel psykiske som somatiske sygdomme samt sikring af den nødvendige støtte. Derfor har familiens eller netværkets ressourcer en ikke ubetydelig rolle ved planlægning af de konkrete indsatser, eller et udrednings- og behandlingsforløb. Hvis børn og unge skal have lige adgang til støtte, udredning og behandling, skal der iværksættes forskellige indsatser afhængig af familiens samlede situation. Tilsvarende er der behov for forskellige former for samarbejde og kommunikation mellem de professionelle. For at sikre det mest optimale samarbejde med familien er det vigtigt at være opmærksom på, hvem der i det professionelle netværk har gode relationer til familien. 72

93 6.1. Borgere med psykisk sygdom For at sikre en optimal ressourceudnyttelse, og at de mest sårbare børn og unge samt udsatte familier sikres adgang til de nødvendige sundhedstilbud og øvrige kommunale indsatser, skal intensiteten af det tværsektorielle samarbejde niveaudeles (Se afsnit 2.6). Psykisk sygdom og misbrug Det er fortsat en stor udfordring, at sikre en sammenhængende behandling til mennesker med psykisk sygdom og samtidig misbrug. Den udfordring er ikke mindre, når det drejer sig om børn og unge med misbrug. Det vurderes, at de fleste børn og unge, som har et overforbrug/misbrug af rusmidler, har en samtidig psykisk sygdom/problematik. Når det drejer sig om disse børn og unge, er det af stor betydning, at der er en parallel og koordineret indsats. Indsatsen udfordres af det delte behandlingsansvar mellem kommune og region. Der er derfor behov for, at samarbejdet på dette område udfordres på nye måder og nye indsatser afprøves. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidige misbrug vil være udgangspunkt for arbejdet. Udvikling af 2 3 prøvehandlinger for en tværsektoriel indsats til børn og unge med psykisk sygdom og misbrug. Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Mange børn og unge med psykisk sygdom selvmedicinerer via et overforbrug/ misbrug af rusmidler. Udvikling af prøvehandlinger. Projekterne afprøves i aftaleperioden med henblik på opskalering. Børn og unge med overforbrug eller misbrug af rusmidler kan udvikle psykisk sygdom. I regi af Task force og/eller SATS-pulje midler. Børn og unge med psykiske problematikker og misbrug kan mangle motivation for eller have svært ved at samarbejde om behandlingen. 73

94 6.1. Borgere med psykisk sygdom Børn med psykisk sygdom Indsats Indikator Baseline/data Tryghed og bedre sammenhæng 90 % af forældre til psykisk syge børn oplever et positivt samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og daginstitution, skole og uddannelsessted. LUP spm. 23a+27a Indsats Indikator Baseline/data Tryghed og bedre sammenhæng 90 % af forældre til psykisk syge børn oplever et positivt samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og PPR/Socialforvaltningen. LUP spm. 23b+27b Indsats Indikator Baseline/data Tryghed og bedre sammenhæng 90 % af forældre til psykisk syge børn oplever et positivt samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og den praktiserende læge. LUP som. 23c+27c Indsats Indikator Baseline/data Differentieret indsats Andelen af forløb hvor stratificeringen er sket er stigende med 10 % årligt i aftaleperioden. Andelen af forløb der er stratificeret i 2015 skal være 60 %. Der foretages audit i forhold til stratificeringen for dernæst at foretage tracer-forløb i år 1 og Baseline 2013: Ambulant: mere end 73 % Indlagt: mere end 75 %. Baseline 2013: Ambulant: mere end 62 % Indlagt: mere end 58 %. Baseline 2013: Ambulant: mere end 71 % Indlagt: mere end 25 %.

95 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Børn skal have den bedste start på livet. Strukturerede indsatser, der iværksættes tidligt i graviditeten medfører forbedret sundhedstilstand, der ikke alene betyder flere sunde år for den enkelte, men også for den kommende generation. En tidlig forebyggende og sammenhængende indsats er derfor grundelementet i samarbejdet på svangreområdet mellem kommuner, region og praktiserende læger. For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål, er de udfordringer som først og fremmest skal håndteres i denne aftale på svangreområdet: En styrket indsats overfor sårbare gravide Tryg og sammenhængende udskrivelse af nyfødte efter fødslen Fastholdelse af gravide i arbejde Styrket indsats overfor sårbare gravide15 Social ulighed har betydning for en graviditets forløb og udfald. Børn født i socialt belastede familier er eksempelvis hyppigere født for tidligt og har en lavere fødselsvægt16. Samtidigt ved vi, at en tidlig forebyggende, tværfaglig og tværsektoriel indsats kan forebygge alvorlige skader på børnenes udvikling og bidrage til at styrke forældreevnen hos de kommende forældre. Og dermed skabe et godt fundament for barnets videre trivsel. Af Sundhedsstyrelsens anbefalinger til svangreomsorgen anbefales en niveaudeling af svangreomsorgen på fire niveauer. Målgruppen for indsatsen er sårbare gravide ofte med mange samtidige udfordringer af kompleks sundhedsmæssig, psykiatrisk eller social karakter svarende til niveau 3 og niveau 4 i Sundhedsstyrelsens niveauinddeling17. Udfordringer, som ofte vil være kendetegnet ved, at der vil være behov for en tværfaglig og tværsektoriel indsats og hvor der eksempelvis vil være brug for både medicinske, obstetriske, sundhedsplejefaglige samt socialfaglige kompetencer. 15 D er er ikke præcise tal for, hvor mange gravide kvinder, som kan betegnes som sårbare. Ifølge Sundhedsstyrelsen skønnes det, at det drejer sig om ca. 15 % af de gravide. I Region Midtjylland svarer det til ca gravide. 16 S undhedsstyrelsen, anbefalinger til svangreomsorgen, gravide med særlige behov 17 Gravide med risikoforbrug af rusmidler vil blive fulgt i det regionale familieambulatorium. Der er udarbejdet en selvstændig sundhedsaftale for familieambulatoriet, som overgår til denne aftaleperiode. Aftalen vil blive revideret i aftaleperioden) 75

96 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Indsatsen bygger på en række principper: Bæredygtigt for familien. Ligeværdigt partnerskab med den gravide og den kommende far, hvor indsatsen understøtter familiens egen mestring. Og som tager afsæt i en helhedsorienteret tilgang, hvor eksempelvis også arbejdsmarkedsindsatsen inddrages, fordi det også har betydning for barnets sundhed. Én indgang for familien. Sårbare gravide bruger i dag mange ressourcer på at have mange relationer til forskellige professionelle aktører. Det skal være mere enkelt for den gravide og antallet af overgange skal reduceres. Bæredygtigt for barnet. Der tages et børneperspektiv, hvor det ufødte barn har forrang. Et væsentligt element er familiens omsorgsevne for sig selv og for det ventende barn. Derfor er det centralt at understøtte god tilknytning og relationsdannelse mellem forældre og barnet. En styrket indsats for sårbare gravide er struktureret i et forløb med tre trin. Der er tale om et forløb for de mest udsatte og sårbare gravide, og som differentieres efter behov. Samtidigt er det målet, at flest muligt kan hjælpes tidligt i graviditeten, og derfor ikke får behov for eksempelvis at aktivere trin

97 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Trin 1: Tidlig opsporing Tidlig opsporing af gravide med særlige behov er en væsentlig forudsætning for, at der på tværs af sektorer opnås gode resultater i arbejdet med udsatte gravide og social ulighed. Det er samtidig en forventning, at tidlig opsporing understøtter en sammenhængende og målrettet indsats18. Praktiserende læge har en nøglerolle i forhold til en tidlig opsporing af målgruppen. Ligeledes vil kommunen ofte have et tidligt kendskab til graviditet hos kvinder, som de i forvejen er i kontakt med, og hvor der kan være grundlag for en bekymring. Tidlig opsporing Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Tidlig opsporing i almen praksis Praktiserende læge laver ved første graviditetsundersøgelse en nøje vurdering og identificering af behov for indsatser i svangreprofylaksen. Praktiserende læge angiver niveau i svangrejournalen på baggrund af fyldestgørende anamneseoptagelse. Spørgeskema systematisk screening: Hospitalet giver elektronisk spørgeskema til gravide tidligt i graviditeten, som med den gravides samtykke kan deles med jordemor, sundhedsplejerske og praktiserende læge. Efter pilotafprøvning aftales en model for implementering til hele regionen herunder opgavefordeling. Implementering i Praktiserende læge er ofte den første kontakt den gravide har til sundhedsvæsenet. En tidlig indsats starter derfor allerede her. Systematisk screening Bedre identifikation. Med den nuværende indsats er der udfordringer med at identificere gravide på niveau 3 og 4. Understøtte bevidstgørelsen hos de kommende forældre samt kvalificere mødet mellem dem og de sundhedsfaglige. 18 E n undersøgelse v. Aarhus Universitetshospital i regi af familieambulatoriet har vist, at der med den nuværende indsats ikke i tilstrækkeligt omfang og i tide identificeres gravide på niveau 3 og 4. 77

98 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Trin 2: Rammer for systematisk og velkoordineret tværfaglig og tværsektoriel intervention i graviditeten Et hensigtsmæssigt forløb herunder en fornuftig anvendelse af ressourcer fordrer en kvalificeret vurdering i starten af forløbet, som bla. omfatter: Vurdering af den akutte situation herunder eksempelvis behov for hurtig rådgivning, som kan forhindre en mere omfattende indsats Vurdering af bekymringsniveau, så der foretages korrekt visitation i første omgang. Denne del styrkes dels ved systematisk gennemgang af alle nyhenvisninger på fødestedet dels via forsøg med fremskudt socialfaglig rådgivning. Rammer for systematisk og velkoordineret tværfaglig og tværsektoriel intervention i graviditeten Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Gennemgang af ny-henvisninger til hospitalet Korrekt visitation er afgørende for at den gravide og hendes familie får den rette indsats og at ressourcerne udnyttes optimalt. Systematisk gennemgang af alle nyhenvisninger særligt med henblik på visitation af gravide til udelukkende medicinsk/obstetrisk tilbud eller tilbud, hvor der også indgår socialfaglig indsats. Obstetrisk speciallæge eller særligt bemyndiget personale gennemgår alle nyhenvisninger. Fremskudt socialfaglig rådgivning på fødestedet Tidlig afklaring af, hvorvidt der er behov for socialfaglig indsats samt understøtte hurtig og relevant sagsbehandling. Kvalificeret stillingtagen til, om der er behov for underretning herunder aktivering af sårbarteam. Fælles socialrådgiverfunktion på fødestedet (fælles mellem kommunerne i klyngen samt fødestedet). I 2015 skal der lokalt i klyngerne aftales nærmere om muligheden for at afprøve forskellige modeller for fremskudt socialfaglig rådgivning. Myndighedsansvaret ligger fortsat hos den enkelte kommune. Kvalificere de underretninger, der laves til kommunerne. Fælles tværfaglige og tværsektorielle sårbarteam Tidlig afklaring af, hvorvidt der er behov for socialfaglig indsats samt understøtte hurtig og relevant sagsbehandling. Kvalificeret stillingtagen til, om der er behov for underretning herunder aktivering af sårbarteam. Kvalificere de underretninger, der laves til kommunerne. 78 Hver kommune og fødestedet nedsætter et tværfagligt og tværsektorielt team bestående af sundhedsplejerske, socialrådgiver (børnerådgiver), jordemoder, obstetriker (andre relevante kan inddrages ad hoc fx barselssygeplejerske, arbejdsmarkedsindsats). I samarbejde med den gravide aftales og koordineres en samlet indsats. På baggrund af en underretning/eller på eget initiativ aktiverer kommunen sårbarteamet. Kommunen er vært og tovholder for afvikling af teammøder. Den gravide og kommende far deltager i teamets møder.

99 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Trin 3: Systematisk opfølgning på særligt udsatte børn Erfaringer fra det regionale familieambulatorium viser, at der er god effekt af systematisk opfølgning af børn født af mødre i regi af det regionale familieambulatorium (gravide på niveau 4 med misbrug). Systematisk opfølgning på særligt udsatte børn Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Tidlig opdagelse, hvis et barn ikke udvikler sig, som det skal, eller ved mistrivsel. Systematisk opfølgende børneundersøgelser for børn født af mødre niveau 4, men som ikke er omfattet af familieambulatoriets målgruppe. I aftaleperioden skal der ses på muligheden for at udvide børneundersøgelser i regi af familieambulatoret Tryg og sammenhængende udskrivelse af nyfødte For at sikre en god udskrivelse i forbindelse med en fødsel følger region, kommuner og praktiserende læger Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området S undhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen Der er endvidere i 2012 indført en ensartet fødsels- og forældreforberedelse til førstegangsfødende i Region Midtjylland. Tilbuddet er udarbejdet i samarbejde med de kommunale sundhedsplejersker. I regi af fødeplanudvalget er der aftalt en model for forløbsmonitorering af svangreomsorgen. Opfølgningen vil udmønte sig både lokalt og i regi af Fødeplanudvalget. (Værktøjskasse). Sundhedsplejens Telefonvagt Sundhedsplejens Telefonvagt er en fælles telefonrådgivning, som småbørnsforældre kan kontakte, hvis der opstår akutte problemer, og hvor der er behov for vejledning og rådgivning af en sundhedsplejerske. Telefonen har åbent alle dage kl Sundhedsplejens Telefonvagt videreføres, da der er gode erfaringer fra den tidligere periode. 79

100 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte 20 Arhus Kommune er ikke med i ordningen, og har egen ordning. Udgiften til Sundhedsplejens Telefonvagt beløber sig til kr. årligt. Udgiften deles ligeligt mellem Region Midtjylland (50 %) og kommunerne (50 %). Kommunerne deler udgiften efter fødselstallet20. Kommunikation Kommunikationen ved udskrivelse i forbindelse med en fødsel foregår via den elektroniske fødselsmeddelelse og korrespondancebrevet. Der vil løbende blive arbejdet med at forbedre kommunikationen, og der skal lokalt laves aftaler for kontaktmuligheder og tilgængelighed. Udviklingsperspektiver herunder it-understøttelse af samarbejdet om svangreomsorgen: Der skal arbejdes på at udvide eksisterende muligheder for digitalt samarbejde i forhold til kommunikationsformer herunder eksempelvis inddragelse af kvindens egne data på tværs af sektorer. I et tæt samarbejde skal nye veje udforskes for involverende kommunikation med de kommende og nybagte familier. Det handler dels om udvikling af fælles redskaber som understøtter forældrenes mestringsevne i forbindelse med graviditet og forældreskab og dels et fælles sprog at tale ud fra som sundhedsprofessionelle Familieambulatoriet Gravide med risikoforbrug af rusmidler tilknyttes et regionalt familieambulatorium. Ligeledes vil børn af mødre med et risikoforbrug af rusmidler blive fulgt i familieambulatoriet. Indsatsen bygger i høj grad på et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde og der er derfor i forbindelse med etableringen af et regionalt familieambulatorium i 2010 indgået en sundhedsaftale om samarbejde i regi af familieambulatoriet. (link til aftale) Fastholdelse af gravide i arbejde Af en opgørelse fra 2010 (SFI Gravides sygefravær ) fremgår det, at gravide i gennemsnit har 48 sygefraværsdage. Der vil i aftaleperioden blive udarbejdet en samarbejdsaftale om fastholdelse af gravide i arbejde. 80

101 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Indikatorer Svangre-området Indsats Indikator Baseline/data Tryg og sammenhængende udskrivelse af nyfødte Flere forældre er trygge ved overgangen til sundhedsplejersken 2013 (LUP spm. 15,36,40,41) Indsats Indikator Baseline/data Styrket indsats overfor sårbare gravide Optimeret identifikation af sårbare gravide herunder fyldestgørende svangrehenvisning fra praktiserende læge. Audit på henvisninger fra praktiserende læge (gravide som indgår i sårbarteam). Indsats Indikator Baseline/data Styrket indsats overfor sårbare gravide Den gravide er en del af sårbarteam før graviditetsuge 24. Sårbarteam registrerer kontakttidspunkt 81

102 6.3. Den ældre medicinske patient 6.3. Den ældre medicinske patient Region, kommuner og almen praksis har iværksat en regional udmøntning af Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Handlingsplanen har til formål at styrke sammenhængen i de sundhedsfaglige indsatser og koordinationen af patientforløbet. Det er kendetegnende for de ældre medicinske patienter, at de har kontakter til både almen praksis, hospitaler og kommunen. Andelen af borgere med flere samtidige sygdomme, nedsat funktionsniveau samt borgere, der får meget forskelligt medicin mv., øges med stigende alder. Bedre sammenhæng og koordination medvirke til at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. Som del heraf tilbydes opfølgende hjemmebesøg til særligt sårbare ældre patienter, hvor egen læge og hjemmesygeplejerske sammen besøger borgeren i eget hjem efter udskrivelse Ud over opfølgende hjemmebesøg er der i den nationale handlingsplan særligt fokus på at styrke forløbskoordination for den ældre medicinske patient. Hospitaler, kommuner og almen praksis samarbejder om at videreudvikle forskellige indsatser, der skal sikre sammenhængen på tværs af sektorer til gavn for borgerne. De konkrete indsatsområder omfatter udgående geriatrisk team (Horsensklyngen), fælles akut-team (Aarhusklyngen), forbedrede forløb for patienter med hoftenær fraktur (Randersklyngen), Målrettet brug af MedCom 7 standarder (Midtklyngen) og videreudvikling af opfølgende hjemmebesøg (Vestklyngen). Projekterne skal bidrage med en systematisk viden om, hvordan forløbene for denne særlige gruppe af patienter bedst tilrettelægges og hvilke indsatser, der med fordel kan udbredes Borgere med kroniske lidelser (forløbsprogrammer) Region Midtjylland, kommunerne i regionen og almen praksis har udarbejdet fælles forløbsprogrammer for: Borgere med KOL LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere med hjertekarsygdom LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere med type 2 diabetes LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere med lænderyg-smerter LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere meddepression LINK TIL FORLØBSPROGRAM Forløbsprogrammerne revideres i aftaleperioden Hjemmeposedialysepatienter Borgere, der ønsker og har mulighed for at være i hjemmeposedialyse, har mulighed for dette. Nogle patienter klarer selv opgaven, mens andre patienter har behov for hjælp til til- og frakobling af dialyseapparatet m.m. I de situationer træder personale fra kommunens hjemmepleje til. Regionen godtgører kommunernes udgifter hertil link til aftale om hjemme-posedialyse 82

103 6.6. Respirationspatienter i eget hjem 6.6. Respirationspatienter i eget hjem En stor del af patienter med respirationsinsufficiens modtager respiratorbehandling i hjemmet og tilknyttes derfor hjælpere, der kan yde respiratorisk hjemmeovervågning. Ofte har disse borgere samtidig en betydelig og varig funktionsnedsættelse, der kræver hjælpere i form af borgerstyret personlig assistance (BPA) fra deres bopælskommune. I aftaleperioden udarbejdes aftale om fælles hjælpeordning for respirationspatienter i eget hjem Kræft rehabilitering (delaftale) Omkring en tredjedel af de borgere, der har kræft, har behov for støtte til en rehabiliteringsindsats. Indsatsen vil for mange borgeres vedkommende forudsætte koordinering internt i og på tværs af sektorerne. Region Midtjylland og kommunerne i regionen har via sundhedsaftalen på området sikret særlig fokus på forløbene. LINK TIL AFTALE 6.8. Palliativ indsats (delaftale) For at sikre at sikre en høj og ensartet kvalitet i de tilbud, der gives til patienter i palliative forløb, er der indgået en sundhedsaftale om den palliative indsats. LINK TIL AFTALE 6.9. Borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade (delaftale) Borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade har ofte komplekse rehabiliteringsforløb, der involverer flere afdelinger internt og på tværs af sektorerne. Aftalen på området skal bidrage til at borgere med hjerneskade får sammenhængende patientforløb. LINK TIL AFTALE Borgere med demens (delaftale) Med henblik på at sikre sammenhæng i den tværsektorielle demensindsats og i det konkrete demensforløb er der indgået en sundhedsaftale om borgere med demens. LINK TIL AFTALE Traumatiserede flygtninge (delaftale) Der er indgået en sundhedsaftale om traumatiserede flygtning. Aftalen skal understøtte, at traumatiserende flygtninge oplever et sammenhængende forløb på tværs af sektorgrænser. LINK TIL AFTALE 83

104 6.12. Børn med cerebral parese Børn med cerebral parese (delaftale) Sundhedsaftalen for børn med cerebral parese (spastisk lammelse) indebærer, et cerebral parese opfølgningsprogram (CPOP) i Region Midtjylland med det formål at tilbyde en ensartet sundhedsfaglig, tværfaglig og tværsektoriel koordineret indsats for børn med cerebral parese, som er født i 2008 og senere. LINK TIL AFTALE Oligefreni (delaftale) Borgere med udviklingshæmning og samtidig psykisk sygdom har ofte behov for en særlig koordineret indsats på tværs af sektorerne. For at understøtte dette er der udarbejdet en sundhedsaftale på oligofreniområdet. LINK TIL AFTALE Samarbejde om borgere med tandproblemer I aftaleperioden vil der blive arbejdet for en tættere integration af tandområdet med resten af sundhedsområdet (jf. sundhedslovens ). Særligt for udsatte grupper er der behov for integrerede sundhedstilbud. Kommuner og region ønsker fortsat at arbejde mere med forebyggelse på dette område eksempelvis ved at hjælpe borgere til de rette sundhedstilbud. Dette kan eksempelvis ske ved at sundhedspersonale kender til tilbud inden for omsorgstandplejen og adviserer de rette instanser. Men det gælder også den anden vej, når tandplejepersonale på et tidligt stadie oplever indikationer på ikke-diagnosticeret sygdom hjælper til, at det bliver taget hånd om disse sårbare borgere hos de relevante aktører. Indenfor tandplejeområdet vil der endvidere være behov for at koordinere indsatsen inden for tandplejeområdet på tværs af sektorerne. Kommuner, region og privatpraksis har et delt ansvar her, og specielt i forhold til specialtandpleje og regionstandpleje er der behov for fortsat koordinering mellem sektorerne. Region, kommuner og praksis har etableret et teknisk administrativt udvalg, der varetager den overordnede koordinering af det tværsektorielle samarbejde under Sundhedskoordinationsudvalget Børn og unge, hvor én forælder har alvorlig somatisk eller psykisk sygdom Der vil i aftaleperioden være fokus på at styrke samarbejdet og indsatsen for børn og unge, hvor en eller begge forældre har alvorlig somatisk eller psykisk sygdom. 84

105 6.16. Det specialiserede socialområde Det specialiserede socialområde er kendetegnet ved, at en række målgrupper også har store sundhedsudfordringer. Borgere med fysiske og psykiske funktionsnedsættelser kan have én eller flere diagnoser, der ikke udelukkende kan løses i det nære sundhedsvæsen i deres kommune, men også kræver løbende og hyppig kontakt til det sekundære sundhedsvæsen. Vi skal give særligt udsatte grupper samme mulighed for at opnå et godt helbred som andre borgere. Region Midtjylland og kommunerne i regionen vil i den kommende aftaleperiode udarbejde særlig aftaletekst for denne gruppe af borgere, der tager særlig højde for de behov, de måtte have i forbindelse hermed

106 7. Implementering 7 Implementering 7.1. Organisering Sundhedssamarbejdet foregår på flere niveauer: Det politiske niveau (Sundhedskoordinationsudvalget) Det overordnede administrative niveau på tværs af klynger (Sundhedsstyregruppe og temagrupper) Det lokalt udmøntende niveau (klyngerne) Nedenfor er den administrative organisering beskrevet. Organiseringen er dynamisk og kan ændre sig i aftaleperioden. Sundhedsstyregruppe Sundhedsstyregruppen er det øverste tværsektorielle administrative organ bestående af repræsentanter fra regionen, kommunerne og almen praksis. Sundhedsstyregruppen er et overordnet forum, som på administrativt niveau behandler sager af overordnet strategisk betydning. Sundhedsstyregruppen behandler sager af væsentlig økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig betydning. Sundhedsstyregruppen forbereder sager til Sundhedskoordinationsudvalget og fungerer endvidere som bestyrelse for Folkesundhed i Midten. Sundhedsstyregruppen følger de overordnede strategiske mål, som er fastsat i sundhedsaftalen. Formandskabsmøder Formandskabet for sundhedssamarbejdet består af koncerndirektør for Region Midtjylland og kommunaldirektør (formand for Kommunernes Styregruppe på sundhedsområdet). Formandskabet afholder møder ca. 4 gange om året. Mødekredsen kan udvides ad hoc. Temagrupper Temagrupperne har til opgave at omsætte de overordnede politiske mål i sundhedsaftalen til indsatser og aftaler. Temagrupperne har bl.a. ansvar for at udvikle indsatser og aftaler, følge op på aftaler samt indsamle og udbrede viden mellem klyngerne om initiativer. Temagrupperne er sammensat tværfagligt og tværsektorielt på ledelsesniveau. Når der er brug for særlig faglig ekspertise indkaldes dette ad hoc. Temagruppen har kompetence til at træffe beslutning om sundhedsfaglige forhold i tilknytning til sundhedsaftalen, som ikke har en væsentlig økonomisk, kvalitetsmæssig eller organisatorisk betydning. 86

107 7.1. Organisering Der er etableret temagrupper inden for følgende områder: Forebyggelse Behandling, pleje, rehabilitering og træning Sundheds-it og digitale arbejdsgange Psykiatri voksen Psykiatri børn Børn somatik Fødeplanudvalget Kvalitet Økonomi og opfølgning Forløbsprogramgrupper I forbindelse med opdatering og revision af forløbsprogrammer er der nedsat forløbsprogramgrupper for KOL, diabetes, hjertekar, depression og lænderyg. Klyngerne Klyngerne varetager det lokale samarbejde på sundhedsområdet herunder udmøntning af sundhedsaftaler samt udvikling og afprøvning af nye initiativer. Aarhusklyngen: Aarhus Universitetshospital, Aarhus, Samsø kommuner og praktiserende læger Vestklyngen: Hospitalsenheden Vest, Ikast-Brande, Herning, Holstebro, Ringkøbing-Skjern, Lemvig og Struer kommuner samt praktiserende læger Midtklyngen: Hospitalsenhed Midt, Viborg, Skive og Silkeborg kommuner samt praktiserende læger Randersklyngen: Regionshospitalet Randers, Randers, Norddjurs, Syddjurs og Favrskov kommuner samt praktiserende læger Horsensklyngen: Hospitalsenheden Horsens, Horsens, Hedensted, Odder og Skanderborg kommuner samt praktiserende læger På psykiatriområdet er der en styregruppe for henholdsvis voksenpsykiatri og børne- og ungepsykiatri, hvor alle kommuner, region og almen praksis er repræsenteret. 87

108 7. Implementering FIGUR MED ORGANISERING

109 7.2. Løbende opfølgning og justering 7.2. Løbende opfølgning og justering Sundhedsaftalen skal ses som et dynamisk redskab, og opfølgning og justering af aftalen vil derfor ske løbende. Opfølgningen sker på flere niveauer: Politisk opfølgning vil ske i Sundhedskoordinationsudvalget, der én gang årligt følger op på sundhedsaftalens politiske målsætninger og samtidigt tager stilling til en eventuel revision af sundhedsaftalen. Opfølgningen vil ske i 2. kvartal hvert år. Herudover vil Sundhedskoordinationsudvalget på hovedparten af sine møder behandle ét af sundhedsaftalens temaer, indsatsområder eller målgrupper. I sundhedsaftalen er der en række indsatser, der skal videreudvikles og udbygges, og der vil derfor løbende være mulighed for at indgå eksempelvis delaftaler for et specifikt område eller målgruppe. På administrativt niveau vil der løbende ske opfølgning i Sundhedsstyregruppen, temagrupper og i klyngerne. (LINK til kommissorier m.v.) Tværsektoriel monitorering Der vil i aftaleperioden foretages en løbende monitorering af indsatserne. Den tværsektorielle monitorering vil tage udgangspunkt i Triple Aim-tilgangen. På nogle indsatser vil Triple Aim bliver anvendt stringent, hvorimod der ved andre kan være elementer i monitoreringen med afsæt i Triple Aim. Det tilstræbes, at monitoreringen sker løbende, således at indsatser kan tilpasses undervejs i aftaleperioden med henblik på at realisere de politiske mål. 89

110 7.3. Implementeringsplan 7.3. Implementeringsplan I efteråret 2014 udarbejdes en tværsektoriel implementerings- og handleplan, som vil indgå som et bilag til den endelige aftale Sundhedsaftalen og praksisplanen Sundhedsaftalen og praksisplanen skal ses i sammenhæng. De opgaver, som almen praksis forpligtes til at udføre i kraft af sundhedsaftalen (og som ligger ud over den centrale overenskomst), beskrives i praksisplanen og følges op af en underliggende aftale. Praksisplanen vil på denne vis udgøre den ramme, der sikrer grundlaget for sundhedsaftalens gennemførelse i forhold til almen praksis

111 91

112

113 Mere sundhed i det nære - på borgerens præmisser v r s ision un er, dh må ed saf l og tale n G N I R Ø H e k s iti r fo l o P die r væ Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner

114 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Værdier...4 Læsevejledning... 5 Sammenfatning Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Sundhedsløsninger tæt på borgeren Mere lighed i sundhed Kvalitet, innovation og økonomi Mål og sigtelinjer Jeg ønsker mig et overskueligt sundhedsvæsen - som byder mig velkommen - som giver mig tryghed - som inddrager mit netværk - hvor jeg forstår, hvad de siger - og hvor medarbejderne har empati. Jens Erik Madsen, Medlem af patientinddragelsesudvalget Sundhedskoordinationsudvalget består af politiske repræsentanter fra henholdsvis regionen og kommunerne i Midtjylland, samt repræsentanter fra Praktiserende Lægers Organisation i Region Midtjylland.

115 Forord Forestil dig et sundhedsvæsen, som er på borgerens præmisser, hvor sundhed udvikles i det nære - tæt på borgeren - og hvor vi får mere lighed i sundhed. Det sundhedsvæsen vil vi gerne være med til at udvikle. Og med vi, mener vi her både region, kommuner og almen praksis. At nå dertil er en fælles ambition - og en fælles udfordring - der fordrer fælles løsninger, og at vi i endnu højere grad arbejder i samme retning. Det gælder både, når vi samarbejder om en indsats, og når vi hver især udvikler tilbud og indsatser. Med sundhedsaftalen ønsker vi derfor at sikre sammenhæng mellem kommunernes sundhedspolitikker, de fælles kommunale målsætninger på sundhedsområdet (KKR-målsætningerne) og regionens sundhedsplan og angive en fælles retning for det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet. Sundhedsaftalen markerer, at vi vil et sundhedsvæsen, hvor borgere og pårørendes ressourcer bringes i spil, og hvor borgere deltager aktivt i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb. Samtidig skal alle have udbytte af sundhedsvæsnets ydelser også selvom det betyder, at det nogle gange bliver nødvendigt at behandle borgere forskelligt. Et centralt omdrejningspunkt i aftalen er visionen om at udvikle sundhedsløsninger tæt på borgeren. Det vil betyde en omlægning af sundhedsvæsnet, og den måde vi løser opgaverne på. Det stiller alt sammen nye krav til samarbejdet og kan kun lykkes, hvis vi alle bidrager og er parate til at tænke i nye løsninger og i nye måder at samarbejde på. Med sundhedsaftalen har vi taget de første vigtige skridt i retning af mere sundhed i det nære på borgerens præmisser. Næste skridt bliver at løfte aftalen til fælles handlinger. Det bliver en stor, men meget vigtig opgave for os i de kommende år. Vi ser frem til det videre arbejde med i fællesskab at udvikle sundhedsvæsnet i den midtjyske region. Carl Johan Rasmussen Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Ulla Tørnæs Næstformand for Sundhedskoordinationsudvalget

116 Værdier Sundhedsaftalen hviler på følgende værdier: Vi sætter borgeren først Ingen borgere skal falde mellem to stole, og vi sætter borgerens interesser før sektorinteresser. Hvis der opstår tvivl, så er det den part, der har kontakten til borgeren, der handler. Borgeren skal behandles værdigt og opleve os som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde. Vi værdsætter hinandens og borgerens viden, kompetencer, erfaringer og input. Vi skaber resultater Vi sætter derfor konkrete mål for vores indsatsers effekt. Og vi følger op, så borgere, politikere og andre beslutningstagere kan følge med i, om vores indsatser giver den tilstrækkelige effekt. Vores succes defineres af de resultater, vi skaber sammen med borgeren og for samfundet. Vi udfordrer vanetænkning Vi tør bryde vanetænkningen og arbejder i fællesskab med at udvikle nye løsninger til gavn for borgere, medarbejdere og samfundsøkonomien. Vi tager de stærkeste af vores nye løsninger og udbreder dem til gavn for alle borgere. 4

117 Læsevejledning Sundhedsaftalen henvender sig primært til politikere samt ledelsessystemet i kommunerne, regionen og til praksissektorens ydere. Det vi der er gennemgående i alle dele af sundhedsaftalekomplekset dækker over kommuner, region og praksissektor. Den samlede sundhedsaftale består af: Politisk aftale Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser, der fastsætter visioner, mål og værdier for sundhedssamarbejdet. Sundhedsaftale, der konkretiserer de politiske visioner og mål i indsatser og aftaler om opgavefordeling. Delaftaler, som er aftaler for specifikke målgrupper/indsatser og som videreføres fra forrige aftaleperiode eller som udvikles fremadrettet. Værktøjskasse med sundhedsfaglige dokumenter, der kan være vejledende eller retningsvisende for medarbejderne i sundhedsvæsenet. 5

118 Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser Vi vil have mere sundhed - og sundheden skal være for alle. Det er Region Midtjylland, kommunerne og praksissektorens overordnede mål for denne aftale. Vi sætter derfor en fælles politisk retning for udviklingen af det sammenhængende og nære sundhedsvæsen til gavn for borgeren. Et sundhedsvæsen, som bygger på inddragelse af borgeren og de pårørende, og hvor borgeren aktivt deltager i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb. Hvor kommuner, hospitaler og praktiserende læger arbejder tæt sammen for at give borgeren det bedste forløb med integrerede sundhedsløsninger tæt på borgerens hverdag. Og hvor alle uanset social status får samme mulighed for at få et sundt liv og blive behandlet for deres sygdom. Vi har i dag generelt et velfungerende tværsektorielt sundhedsvæsen men vi tror på, at vi kan løfte det til et endnu højere niveau. Behandlingsforløb går ofte på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektor. Et velfungerende og gnidningsfrit samarbejde på tværs af sektorer er derfor helt afgørende for, at vi kan understøtte et bedre og sundere liv for den enkelte borger. Samtidig står kommunerne, Region Midtjylland og praksissektoren overfor en række udfordringer: Flere ældre patienter, flere borgere med kronisk sygdom, flere borgere med mere end én (kronisk) sygdom, flere borgere med psykisk sygdom samt øget ulighed i sundhed. Udfordringer, som vi ikke kan løse hver for sig, men som kalder på fælles indsats og handling. 6 Sundhedsaftalen bygger på den lovgivningsmæssige opgavefordeling på sundhedsområdet, hvor en stærk praksis sektor, kommunale sundhedstilbud og specialiserede hospitaler er forudsætninger for et nært og sammenhængende sundhedsvæsen. Vi har i aftalen fastsat en række fælles visioner, mål, og værdier, som bidrager til, at vi arbejder i samme retning og mod de samme mål. Både når vi er sammen om en indsats. Og når vi arbejder hver for sig. Denne sundhedsaftale bygger derfor på 3 visioner for et fælles sundhedsvæsen: Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Sundhedsløsninger tæt på borgeren Mere lighed i sundhed For at vi kan lykkes, kræver det målrettet arbejde med: Ensartethed i tilbud Grundstrukturen for sundhedsvæsenet i Region Midtjylland skal være så ensartet som muligt. Det betyder, at der skal være en større ensartethed i de kommunale, i de regionale og i de praktiserende lægers tilbud. Tilgængelighed Kommuner, hospitaler, og praktiserende læger skal være mere tilgængelige. Både i forhold til borgere og til hinanden. Udbredelse De bedste løsninger udbredes.

119 Sundhedspolitiske mål Region Midtjylland, kommunerne og praksissektor har følgende sundhedspolitiske mål for aftaleperioden : Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/ uddannelse i forbindelse med sygdom Behovet for akutte indlæggelser reduceres Den sociale ulighed i sundhed mindskes Bedre sundhed for borgere, som er socialt udsatte Bedre sundhed for børn og unge Bedre sundhed for borgere med psykisk sygdom 7

120 1 Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Inddragelse af borgeren i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb har positiv effekt på både kvalitet, brugertilfredshed og ressourceudnyttelse. Inddragelse af borgeren er derfor en forudsætning for, at vi kan opnå den bedste effekt af de ydelser, vi leverer. Samtidig understøtter det borgeren i at klare mest muligt selv og tage ansvar for egen sundhed. Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser betyder også, at vi vil have øje for borgerens samlede livssituation. Derfor er på borgerens præmisser et gennemgående tema for hele sundhedsaftalen. Styrket borger- og pårørendeinddragelse Borgerens og pårørendes ressourcer skal inddrages aktivt og involverende. Derfor vil vi møde borgeren i en ligeværdig dialog, hvor vi lytter til og anerkender den viden, som borgeren og pårørende har. Tryghed og sammenhæng Der er stadig borgere, der oplever at falde mellem to stole og oplever utrygge overgange mellem sektorer. Derfor vil kommuner, region og praksissektor videreudvikle et stærkt samarbejde, hvor den fælles indsats bygger på tillid og en veldefineret opgavefordeling. Borgerne skal være trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser. Ingen skal slippe kontakten med borgeren, før den anden har taget over. 8 Frivillige organisationer og foreninger er aktive medspillere Vi ved fra forskning, at fællesskab har betydning for borgerens sundhedstilstand. Sociale relationer kan understøtte borgeren i at tage ansvar for egen sundhed. Det aktive medborgerskab skal også kunne udfolde sig på sundhedsområdet, og vi skal give de bedst tænkelige rammer for, at det kan ske. Vi inddrager derfor frivillige organisationer, når sundhedstilbud udvikles. Samtidigt vil vi styrke indsatsen for, at flere borgere får kontakt til frivillige foreninger og deres tilbud. Sundhedsindsatsen og arbejdsmarkedsindsatsen spiller sammen Tidlig indsats og større samtænkning af indsatser er nødvendigt for at fastholde borgere med sygdom i job og uddannelse. Desuden er det en fælles opgave for hospitaler, almen praksis og kommuner at sikre hurtig udredning og behandling af sygemeldte borgere. Arbejdsmarkedsindsatsen skal derfor være en mere markant medspiller i sundhedssamarbejdet. Der skal især være fokus på at få unge med helbredsudfordringer ind på arbejdsmarkedet eller i gang med en uddannelse.

121 9

122 2 Sundhedsløsninger tæt på borgeren Grundlæggende handler det om, at vi i fællesskab skal udbygge og udvikle et stærkt nært sundhedsvæsen til gavn for borgerne. Vi ved, at en del borgere trives bedst med at være hjemme i vante omgivelser, når de bliver syge, og at det kan være en stor belastning for nogle borgere at være indlagt. Vi skal derfor understøtte, at borgere med sygdom så vidt muligt kan fastholde deres hverdag, men komme på hospitalet, når det er nødvendigt. Vi kan konstatere, at der i dag indlægges borgere, hvor indlæggelsen kunne være undgået, hvis deres begyndende sygdom var blevet forebygget eller opdaget i tide; hvis sygdommen var velreguleret eller, hvis der var et alternativ til en indlæggelse. Sundhedsløsninger tæt på borgeren betyder en omlægning af det samlede sundhedsvæsen, og stiller krav til samarbejde på tværs af sundhedsvæsenets aktører. Det medfører en ændring af både hospitalernes, kommunernes og praksissektorens opgavevaretagelse. Men det betyder også en anden rolle for borgeren. Derfor skal vi i fællesskab udvikle det nære sundhedsvæsen og fortsætte med at udvikle og nytænke løsninger til gavn for borgerne. Omlægningen sker på den grundlæggende præmis, at vi ikke vil gå på kompromis med kvaliteten uanset, hvor kerneopgaven (behandling, pleje og rehabilitering) foregår. 10 Forebyggelse af akutte forløb, tidlig opsporing og mere behandling i eget hjem/nærmiljø I aftaleperioden udvikler og tilbyder vi indsatser, så behovet for akutte indlæggelser reduceres. Det kræver, at sundhedsløsningerne er integrerede. Og fordrer en høj grad af tilgængelighed og en høj kvalitet uanset, hvor behandlingen foregår. Det handler eksempelvis om tidligt at forebygge, opspore og udrede for sygdomme at kommuner udbygger deres akutfunktioner let og hurtig adgang til diagnostiske undersøgelser at hospitalet tilrettelægger og tidligt forbereder udskrivelsen at praktiserende læger tilser patienter i et kommunalt tilbud at hospitaler og praktiserende læger understøtter den kommunale indsats at hospitaler tilbyder flere akuttider i ambulatorierne at det bliver lettere for kommuner og praktiserende læger at få rådgivning fra hospitalet. Samarbejde om den ældre borger Ældre borgere har ofte mange kontakter til både hospital, kommune og praktiserende læge. Det er et område, hvor vi i forvejen har haft et betydeligt fokus, men vi må samtidig også konkludere, at der fortsat er akutte indlæggelser og genindlæggelser af ældre borgere, der kan forebygges.

123 Borgere med kronisk sygdom I Region Midtjylland har 28 % af den voksne befolkning én kronisk sygdom. 39 % af den voksne befolkning har to eller flere kroniske sygdomme. Det skønnes, at % af sundhedsvæsenets ressourcer bruges på behandling og pleje i forbindelse med kroniske sygdomme1. Kronisk sygdom opleves som en belastning i dagligdagen af mange, og belastningen stiger med antallet af samtidige sygdomme. Der ligger et stort forebyggelsespotentiale i at bremse udviklingen af en kronisk sygdom og i at forhindre yderligere sygdomme i at opstå. Vi vil derfor forstærke og koordinere monitorering på kronikerområdet med henblik på at kunne forbedre indsatsen for borgere med kroniske sygdomme. 1 Velfærdsteknologiske løsninger, telemedicin og digital kommunikation Vi skal udbygge de velfærdsteknologiske løsninger herunder telemedicin. Telemedicin vil i et vist omfang kunne erstatte fysiske ydelser i sundhedsvæsenet og dermed understøtte flere sundhedsløsninger tæt på borgeren på borgerens præmisser. Samtidigt kan telemedicin også bidrage til et tættere samarbejde mellem sundhedspersonalet på tværs af sektorer. Telemedicinske løsninger er et udviklings- og satsningsområde i aftaleperioden. Hvordan har du det, 2013, bind 1, kap. 8 Eksempler på centrale indsatser: Tidlig og systematisk opsporing af begyndende sygdom Udbygning af kommunale akutfunktioner Tidlig opsporing er en systematisk måde at opdage sygdomme eller faldende funktionsniveau hos borgerne. Formålet er at være på forkant at handle i tide, inden det eksempelvis resulterer i en hospitalsindlæggelse. Alle kommuner anvender i løbet af aftaleperioden observationsværktøjet TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom). Værktøjet anvendes af hjemmesygeplejersken ved mistanke om ændringer i borgerens tilstand. De kommunale akutfunktioner udbygges, så akut kommunal indsats kan leveres inden for få timer og kan iværksættes på alle tider af døgnet og alle dage i løbet af ugen. Herved er der mulighed for at iværksætte pleje, observationer og behandling i eget hjem eller nærmiljø f.eks. kommunale akutpladser, akutteams mv. Hospitaler og praktiserende læger spiller sammen med den kommunale akutfunktion. Udvikling af akutte ambulante tilbud i hospitalernes ambulatorier Telefonisk rådgivning og vejledning fra hospitalet I sundhedsaftaleperioden udvikles og udbygges ambulante akuttider i ambulatorierne/diagnostisk center, hvor hospitalet kan tilbyde en akut ambulatorietid eksempelvis til borgere, hvor praktiserende læge vurderer, at der er brug for en hurtig udredning, men hvor der ikke nødvendigvis er behov for en akut indlæggelse. Der vil i aftaleperioden være forskellige forsøg med at øge praktiserende læger og kommunernes mulighed for telefonisk rådgivning fra hospitalet. 11

124 3 Mere lighed i sundhed Vi kan konstatere en øget social ulighed i sundhed. Det betyder eksempelvis at den fattigste fjerdedel af mænd i gennemsnit lever 10 år kortere end den rigeste fjerdedel. at kroniske sygdomme forekommer oftere hos personer med en kort uddannelse end hos personer med en lang uddannelse. at socialt udsatte borgere lever 22 år kortere end den øvrige befolkning. Vi kan også konstatere social ulighed, når det handler om at få udbytte af behandlingen. Et eksempel på dette er, at højtuddannede har 23 % større chance end lavtuddannede for at få deres blodtryk behandlet rigtigt. Den sociale ulighed i sundhed starter allerede i graviditeten. Vi ved, at udviklingen i barnets tidlige leveår (og i graviditeten) lægger grunden til, hvordan barnet senere klarer sig som voksen. Vi ved også, at fattigdom, psykisk sygdom og rusmidler i familien forstærker den negative effekt og at effekten er kraftigere jo tidligere barnet udsættes for dette2. Differentieret indsats Hvis alle skal have samme udbytte af sundhedsvæsnets ydelser, uanset om det drejer sig om forebyggelse, udredning, behandling, genoptræning eller rehabilitering, er det nødvendigt at behandle borgere forskelligt. Derfor vil vi differentiere indsatsen, så borgere, der kan selv, også får mulighed for det. Mere sårbare brugere af sundhedsvæsenet har behov for mere støtte Sundhedsstyrelsen, (2011), Ulighed i sundhed årsager og indsatser (Sundere liv for alle:2014). Hvordan har du det? 2013, Region Midtjylland og mere koordinering af indsatsen og derfor skal de tilbydes et tættere tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. En differentieret indsats kan også anvendes overfor grupper af borgere, patientgrupper, geografiske områder m.v. Mere forebyggelse Forebyggelse er helt afgørende, hvis alle i Region Midtjylland skal have mulighed for at leve et sundt, godt og langt liv. Vi ved, at % af den sociale ulighed i dødeligheden kan henføres til rygning og alkohol3. Vi vil derfor tænke sundhedsfremme og forebyggelse på alle niveauer på tværs af sektorgrænser. Og udvikle nye former for samarbejde, der understøtter borgerens sundhed og begrænser behovet for behandling og pleje. Det samme gælder i forhold til træning og genoptræning. Knap 20% af Region Midtjyllands borgere ryger dagligt 70 % af rygerne har et ønske om at stoppe med at ryge Knap halvdelen af mænd med kort uddannelse i alderen år ryger dagligt 22 % af befolkningen i Region Midtjylland har et risikabelt alkoholforbrug4.

125 Tidlig forebyggelsesindsats overfor børn og unge Alle børn fødes med et potentiale, men med forskellige vilkår og muligheder for at indfri det. Derfor satser vi på en fælles tidlig forebyggelsesindsats overfor børn og unge herunder en tidlig og sammenhængende indsats for sårbare gravide og familier. I den seneste Hvordan har du det undersøgelse fremgår det, at der er et betydeligt forebyggelsespotentiale blandt de unge. Vi styrker derfor den samlede forebyggelsesindsats overfor unge. 14% af de unge ryger dagligt. 28% af de unge drikker fem eller flere genstande ved samme lejlighed mindst én gang om ugen. Der har traditionelt været en adskillelse mellem behandlingen af borgere med psykisk sygdom og borgere med somatisk sygdom. I praksis har det betydet, at en række borgere med psykisk sygdom er underbehandlede for mulige somatiske sygdomme. Der er brug for, at indsatserne integreres. Vi vil derfor gentænke vores indsatser og udvikle nye måder at samarbejde på. Samarbejdsformer, hvor den psykiatriske indsats, den socialpsykiatriske indsats, arbejdsmarkedsindsatsen og det resterende sundhedsvæsen inddrages. Det gælder også for de mest udsatte borgere, som ved siden af psykiske og somatiske lidelser også har et misbrug. 25% af de unge er overvægtige. 23% af de unge dyrker ofte usikker sex Bedre sundhed for borgere med psykisk og somatisk sygdom Borgere med alvorlig psykisk sygdom har større risiko for at dø tidligt sammenlignet med den øvrige befolkning. Det skyldes bl.a, at de ofte har: En eller flere somatiske sygdomme. Vanskeligt ved at finde rundt i behandlingssystemet. Svært ved at møde op og fastholde en behandling. 13

126 14

127 Eksempler på centrale indsatser: Flere henvisninger til kommunale forebyggelsesindsatser Sektorvis er der gode forebyggelsesindsatser, men der er ikke tilstrækkeligt med henvisninger på tværs af sektorer. Derfor styrker hospitaler og praktiserende læger screeningen for KRAM-faktorer og henviser til kommunale sundhedstilbud. Samtidig skal der være let og enkel indgang for henvisninger fra hospitaler og praktiserende læger til kommunale sundhedstilbud. Differentieret indsats Borgere, med mange samtidige udfordringer og lav mestringsevne, skal tilbydes en særlig tværfaglig og tværsektoriel indsats. Hospitaler, kommuner og almen praksis indfører derfor et fælles dialogværktøj, hvor borgeren screenes ud fra sygdomskompleksitet og mestringsevne. Forebyggelse unge årige Styrket indsats for sårbare gravide/familier Indsatsen for at screene unge for KRAM styrkes. Samtidigt skal der afprøves modeller for rådgivningstilbud, som kun er for unge. Eksempelvis afprøves såkaldte ungemodtagelser, som er én indgang til en række rådgivningsfunktioner, hvor den unge frivilligt kan møde op i et tilbud kun for unge og få rådgivning om fx sociale eller psykologiske udfordringer, rådgivning om seksuel sundhed og graviditet mv. Der indføres en samlet koordineret indsats overfor sårbare gravide/familier. Indsatsen omhandler bl.a. tidlig og systematisk opsporing samt etablering af tværgående og tværfaglige sårbarteam (som i samarbejde med den gravide planlægger og koordinerer interventionen). Forebyggelse af langtidssygemeldinger Der afprøves forsøg på psykiatriområdet med forskellige modeller for hotline hos kommunen, hvor den praktiserende læge eller regionspsykiatrien kan ringe til hotline i kommunens sygedagpengeafdeling for råd og vejledning om hurtig indsats. Kommunen kan endvidere tilbyde borgere med risiko for langtidssygemelding samtaler med fastholdelseskonsulenter. Bedre behandling og forebyggelse af borgere med både psykisk og somatisk sygdom Hospitaler, praktiserende læger og kommuner styrker KRAM-screening af borgere med psykisk sygdom og henviser til kommunale forebyggelsestilbud. Behandlingsindsatsen styrkes, så alle patienter, der henvises til psykiatrien er udredt for somatiske sygdomme og relevant behandling er igangsat, og den somatiske del af behandlingen indgår i udarbejdelsen af udskrivningsaftalen/ koordinationsplanen. Endvidere styrkes medicinindsatsen overfor borgere med psykisk sygdom. 15

128 4 Kvalitet, innovation og økonomi Region Midtjylland, kommunerne og praksissektoren har fokus på høj kvalitet i den samlede sundhedsindsats. Og fokus på, at borgerne er tilfredse med de ydelser, de modtager. Samtidigt skal sundhedsvæsenet drives samfundsøkonomisk forsvarligt. Der stræbes derfor efter at opnå størst mulig effekt af de indsatser, som vi bruger penge på. Regionen, kommunerne og praksissektoren er underlagt forskellige rammer og er præget af forskellige styringslogikker og kulturer. Det har også en betydning for, hvordan der arbejdes med kvalitet. Det er en ambition, at fælles kvalitetsudvikling udvikles og udbygges i aftaleperioden. I denne aftale vil den fælles monitorering tage afsæt i den såkaldte Triple aim tilgang.5 Indsatserne måles på: Sundhedstilstanden for den gruppe af borgere, som modtager indsatsen (population) Kvaliteten for borgeren Omkostninger pr. borger Forskning Region Midtjylland og kommunerne har dannet samarbejdskonstruktionen Folkesundhed i Midten for i fællesskab at støtte forsknings- og udviklingsarbejdet i regionen. Med det formål at styrke forskningsområdet for folkesundhedsområdet er der etableret et formaliseret samarbejde mellem kommuner, region, almen praksis og Aarhus Universitet, hvor der er udarbejdet en fælles tværsektoriel handleplan for forskningssamarbejdet Kompetenceudvikling og videndeling Et stærkt nært sundhedsvæsen stiller øgede krav til kompetenceudvikling og forudsætter, at de rette kompetencer og kvalifikationer er til stede. Vi prioriterer derfor fælles kompetenceudvikling, som også vil kunne bidrage til bedre sammenhængende forløb, fordi medarbejdere og ledere vil få et bedre indblik i den anden sektors opgavevaretagelse og vilkår. Innovation Der er en fælles erkendelse af, at vi er nødt til at handle og tænke radikalt anderledes, og at det ikke er tilstrækkeligt, at vi gør det i hver vores silo. Innovation af opgaveløsningen er derfor et gennemgående tema i den kommende aftaleperiode, og der igangsættes en række fælles innovationsprojekter. Økonomi Alle dele af sundhedsvæsenet er underlagt en stram økonomisk styring. Det er derfor vigtigt, at midlerne bruges på den mest effektive måde og med maksimal effekt for borgerne. Der er behov for at sikre gennemsigtighed både i forhold til aktivitet og økonomi. Udviklingen af sundhedsvæsenet vil betyde en omlægning af opgavevaretagelsen herunder også opgaveoverdragelse. Det har betydning fagligt såvel som økonomisk for de enkelte aktører. Et grundlæggende princip for opgaveoverdragelse bør derfor være gennemsigtighed i de økonomiske og faglige konsekvenser ved overdragelsen. Triple Aim er fokuseret kvalitetsarbejde for en population fx- en sygdomsgruppe eller et geografisk område.

129 17

130 5 Mål og sigtelinjer Sundhedskoordinationsudvalget vil løbende følge op på sundhedsaftalen og på konkrete indsatser. Opfølgningen vil ske med afsæt i såkaldte indikatorer eller sigtelinjer, som kan give en pejling af, hvorvidt kvaliteten og resultaterne forbedres. Sundhedsaftalens mål understøtter de nationale sundhedsmål.6 Mål Baseline (giver et billede Sigtelinjer Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektor grænser. I 2013 oplever 89% af patienterne et positivt tværsektorielt samarbejde om udskrivelsen.8 Mere end 95% af patienterne (somatik) skal opleve et positivt tværsektorielt samarbejde om udskrivelsen. I 2013 oplever 82% af borgere med psykisk sygdom i højere grad sammenhæng mellem sektorer.9 90% af borgere med psykisk sygdom skal opleve en højere grad af sammenhæng mellem sektorer Blandt borgere i alderen år med mindst 1 kronisk sygdom har 49% blandt de kortuddannede arbejde (mod 74% for mellemlang uddannelse og 80% for højtuddannede) Andelen af borgere med mindst én kronisk sygdom, og som er i arbejde, skal stige. Samtidigt skal borgere med korterevarende uddannelse opleve den største stigning. Blandt borgere i alderen år med en psykisk lidelse har 48% arbejde (mod 82% i resten af befolkningen). Andelen af borgere med psykisk sygdom, og som er i arbejde, skal stige. Baseline udarbejdes. Færre akutte indlæggelser. I 2013 var der forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser for de 64+årige. Færre forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser for 64+ årige. Baseline udarbejdes. Færre genindlæggelser af nyfødte. 2013: 14% af borgerne har dårligt selvvurde ret helbred. 24% har nedsat livskvalitet. 26% af de kortuddannede har dårligt selvvurderet helbred og 36% har nedsat livskvalitet. 8% af de højtud dannede har dårligt selvvurderet helbred, 18% har nedsat livskvalitet. Andelen af borgere, der har dårlig selvvurderet helbred og nedsat livskvalitet, skal samlet set reduceres. Reduktionen skal være størst hos borgere med en kortere uddannelse, så forskellen mellem borgere med korte og lange uddannelser bliver mindre. Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse i forbin delse med sygdom. 10 Behovet for akutte indlæggelser reduceres Mindske social ulighed i sundhed10 - Bedre fysisk og mental sundhed af den nuværende situation) (Hvad stræber vi efter) 7 Fortsættes S undere liv for alle. Nationale mål for danskernes sundhed de næste 10 år. Det er ofte vanskeligt at fremskaffe håndfast viden om effekten af tværsektorielle indsatser. Men ved at bruge sigtelinjer eller såkaldte indikatorer 8 kan vi få en pejling af, om kvaliteten på et område bliver dårligere eller bedre. Men det er ikke en facitliste. Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser(spm 18, 19)

131 - Færre, der ryger 27% med kortere uddannelse er storrygere. Andelen af storrygere (daglige rygere), og som har en korterevarende uddannelse, skal reduceres til 20%. - Færre har et skadeligt forbrug af alkohol 7% af borgerne har højrisikoforbrug af alkohol. Andelen af borgere med højrisikoforbrug af alkohol skal reduceres til 5%. - Færre er svært overvægtige 16% af borgerne er svært overvægtige. 23% af de kortuddannede er svært overvægtige. Andelen af svært overvægtige borgere skal reduceres til 14%. For kortuddanne de skal andelen falde til 19%. - Flere bevæger sig mere 46% af borgerne dyrker ikke idræt eller motion i fritiden. For borgere med kortere uddannelse er det 62%. Andelen af borgere, som ikke dyrker idræt/motion i fritiden, skal reduceres til 42%. For borgere med korterevarende uddannelse skal andelen falde til 55%. Øge sundheden for socialt udsatte borgere I de mindst velstillede områder (gruppe 5) har 24% dårligt selvvurderet helbred. I gruppe 4 er det 16%.11 Andelen af borgere med dårligt selvvurderet helbred i de dårligst stillede geografiske områder, skal reduceres. (sociogeografisk gruppe nr. 4 og 5) Øge sundheden for børn og unge 2013:10 - Færre unge, der ryger dagligt 14% af de unge ryger dagligt. Andelen af unge, der ryger dagligt, skal reduceres. - Flere unge, der er fysisk aktive 13% af de unge er fysisk inaktive. Andelen af unge, der er fysisk inaktive, skal reduceres. - Mindre fravær til skole/daginstitu tion for børn, henvist til børne/ung domspsykiatrien Baseline skal udarbejdes. Fraværsprocenten til skole/daginsti tution reduceres for børn henvist til børneungepsykiatrien. Øge sundheden for borgere med psy kisk sygdom 2013:10 42% af borgere med psykisk sygdom har dårligt selvvurderet helbred. 23% af borgere med psykisk sygdom har svær overvægt (BMI 30+) Andelen af borgere med psykisk sygdom og svær overvægt skal reduceres. 57% af borgere med psykisk sygdom dyrker ikke motion i fritiden. Andelen af borgere med psykisk sygdom, og som ikke dyrker motion i fritiden, skal reduceres. 10% af borgere med psykisk sygdom drikker mere end 14/21 genstande pr. uge. Andelen af borgere med psykisk sygdom, som har et risikoforbrug af alkohol, skal reduceres. 30% af borgere med psykisk sygdom er daglige rygere. Andelen af borgere med psykisk sygdom, som er dagligere rygere, skal reduceres. National undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien, 2013 (spm 25) Hvordan har du det, Hvordan har du det, 2013 anvender 5 sociogeografiske grupper, som beskriver befolk9 10 Andelen af borgere med psykisk sygdom og dårligt selvvurderet helbred skal reduceres. ningssammensætningen ud fra andel med kort uddannelse, andel udenfor arbejdsmarkedet i den erhversaktive alder, gennemsnitlig bruttoindkomst. Gruppe 1 er de mest velstillede områder, og gruppe 5 er de mindst velstillede områder 19

132

133 23. september 2014 Høringssvar på sundhedsaftalen Silkeborg Kommune har med interesse læst Sundhedskoordinationsudvalgets høringsudkast på sundhedsaftalen Vi finder, at udkastet med sin vision om et sundhedsvæsen, hvor borgere og pårørendes ressourcer bringes i spil, og hvor borgere deltager aktivt i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb er yderst relevant. Samtidig finder vi også, at visionen om, at alle skal have udbytte af sundhedsvæsnets ydelser også selvom det betyder, at det nogle gange bliver nødvendigt at behandle borgere forskelligt, er helt i tråd med de indsatser, vi i Silkeborg Kommune allerede har iværksat. Der er således god sammenhæng mellem kommunens sundhedspolitikker, de fælles kommunale målsætninger på sundhedsområdet (KKR-målsætningerne) og regionens sundhedsplan. Både den politiske aftale med fokus på sundhed i det nære på borgerens præmisser og de formulerede sundhedspolitikske mål, hvor sundhedsaftalen favner en bred palette af borgere finder Silkeborg Kommune vil styrke indsatserne bag den nye sundhedsaftale. Set fra borgernes perspektiv er sundhedsaftalen en god aftale, men som kommune skal vi tage hensyn til de økonomiske udgifter, som følger med den nye sundhedsaftale. Vi vil i perioden være opmærksom på følgende: Et tema, som går på tværs af flere af de beskrevne indsatser i sundhedsaftalen er tilgængelighed, blandt andet etablering af én indgang til kommunale sundhedstilbud og én indgang til de kommunale akuttilbud Udvikling af det tværsektorielle samarbejde og nye tilbud i forhold til børn og unge stiller krav til den interne organisering på tværs af afdelinger og forvaltninger En fortsat udbygning af de kommunale akutfunktioner, således at indsatser kan leveres inden for få timer af døgnet alle ugens dage aftalen indeholder ikke som tidligere varslingsfrister At borgere med somatisk eller psykisk sygdom i højere grad bevarer deres tilknytning til arbejdsmarkedet Implementering af et fælles redskab til differentiering af det tværsektorielle samarbejde om den enkelte borger. Silkeborg kommune vil i perioden indgå i konstruktive dialoger om udviklingen i det Nære Sundhedsvæsen, som er under kontinuerlig udvikling. Vi støtter det videre arbejde og ser frem til at modtage den endelige sundhedsaftale for perioden Marie Louise Daugård marielouise.daugard@silkeborg.dk Vibeke Staack Vibeke.staack@silkeborg.dk Søvej Silkeborg Tlf.:

134 Med venlig hilsen Borgmester Silkeborg kommune Side 2

135 Silkeborg Kommunes kommentarer til udkast på Sundhedsaftalen Afdeling Job- og Borgerservice Kommentarer Forebyggelse/3.1 Bedre koordinering: Arbejdsmarkedsområdet er tænkt ind i forhold til behandling, træning og rehabilitering i forbindelse med den nye fleksog førtidspensionsreform samt sygedagpengereform (s. 49), samt i forhold til forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom (s. 26). Her er praktiserende læger centrale. Man kan overveje at tage arbejdsmarkedsområdet med i afsnit om forebyggelse. I afsnit 3.1. Bedre koordinering (s. 18) står om almen praksis: Almen praksis indsats målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale sundheds- og akuttilbud. Samtidig har almen praksis en rolle i at forebygge og dermed reducere patientens behov for behandling i det specialiserede sundhedsvæsen samt i øvrigt at styrke patienternes evne til egenomsorg. Almen praksis har en særlig opgave i at koordinere indsatsen i tæt samarbejde med kommune og hospital, ikke mindst for ressourcesvage patienter. Almen praksis har desuden en særlig opgave med at være tovholder i forhold til det samlede behandlingsforløb for patienter med kronisk sygdom. Kunne udvides til: Samtidig har almen praksis en rolle i at forebygge og dermed reducere patientens behov for behandling i det specialiserede sundhedsvæsen samt i øvrigt at styrke patienternes funktionsevne, herunder egenomsorg og beskæftigelse.

136 15. september 2014 Vejledningsreformens betydning for UU Regeringen, Venstre, Dansk Folkeparti, Socialistisk Folkeparti, Konservative Folkeparti og Liberal Alliance indgik den 24. februar 2014 Aftale om bedre og mere attraktive erhvervsuddannelser. Siden har Folketinget den 11. juni 2014 udmøntet reformen i lovgivning i form af lov om ændring af lov om erhvervsuddannelser, lov om vejledning om uddannelse og erhverv samt pligt til uddannelse, beskæftigelse m.v., lov om folkeskolen og forskellige andre love. Sammen med reformen af erhvervsuddannelserne gennemføres også en vejledningsreform. Dette notat beskriver, hvilken betydning vejledningsreformen får for UU Silkeborgs opgaveløsning og økonomi. De nye eller ændrede opgaver er samlet i nogle temaer/målgruppe-områder med tilhørende vurdering af konsekvenser for ressourceforbruget. Notatet giver således input til politiske og ledelsesmæssige prioriteringer ift. at skabe rammerne for et UU Silkeborg, der også fremover kan skabe højt kvalificeret uddannelsesvejledning, bidrage til 95 % målsætningen og være omdrejningspunkt i det tværgående samarbejde om helhedsindsatsen på ungeområdet, herunder Garantiskolen. Centrale udviklinger i vejledningsreformen Vurderingen af elevernes parathed til at kunne starte på en ungdomsuddannelse fremrykkes, med mulighed for at kunne sætte tidligere ind med en særlig indsats Vejledningsressourcerne fokuseres i højere grad på de ikkeuddannelsesparate elever, mens uddannelsesparate elever, og deres forældre, skal tage større ansvar for egen vejledning De forskellige vejledningsmetoder skal bruges anderledes, så de mest intensive metoder som individuel vejledning bruges til ikkeuddannelsesparate, mens de uddannelsesparate i højere grad skal bruge digitale vejledningsværktøjer Vejledningen og synliggørelsen ift. erhvervsrettede uddannelser styrkes UUs lovgivningsmæssige pligt til at opsøge unge, som er under 25 år, ikke har en uddannelse og er i fuldtidsbeskæftigelse, ophører UU får nye opgaver med at målgruppe-vurdere til en ny uddannelse (Kombineret Ungdomsuddannelse) Michael Anderson (15236) Silkeborg Kommune Job- og Borgerservice Søvej 1, 8600 Silkeborg Telefon: Søvej Silkeborg Tlf.:

137 Vejledningsreformens konsekvenser inden for UUs målgruppe-områder Grundskole-området (7. 8 og 9 klasser + kommunale 10. klasser) Uddannelsesparathedsvurderingen fremrykkes til foreløbig vurdering i 8. klasse med endelig vurdering i 9./10. klasse. Vurderingen skal i højere grad baseres på objektive kriterier for de faglige, sociale og personlige forudsætninger, herunder karakterer. Skolerne skal i første omgang vurdere uddannelsesparathed i 8. klasse. Et nyt fokus er karaktergennemsnittet på 4 til optagelse på en erhvervsuddannelse. Uddannelsesparathedsvurderingen bliver et delt ansvar mellem skole og UU. Fra centralt hold regnes med ca. 20 %, der i 8. klasse ikke vurderes uddannelsesparat, og de skal have en særlig indsats fra både skole og vejleder. Måske er det i virkeligheden tættere på 30 %. Alle elever skal fortsat have en uddannelsesplan ved udgangen af 9. klasse og 10. klasse. Forældrene til uddannelsesparate elever får ansvaret for, at der udarbejdes uddannelsesplan. UU får kun ansvar for uddannelsesplaner for de ikkeuddannelsesparate. 10. klasse-elever: ingen ændringer klasse-elever: Justering i brugen af metoder: Kollektiv vejledning for alle, individuel vejledning forbeholdes de ikke-uddannelsesparate, dog med øget gruppevejledning for de ikke-uddannelsesparate. De uddannelsesparate skal opsøge egen vejledning på digitale vejledningsværktøjer(evejledning og ug.dk). Faget UEA ændres til Uddannelse og Job og formålet skærpes, så undervisningen i højere grad udfordrer elevernes valg af ungdomsuddannelse. Uddannelse og Job skal i højere grad være et basisfundament for vejledning af uddannelsesparate, så vejlederne i højere grad kan fokusere ressourcer på ikke-uddannelsesparate. UU skal inviteres ind i tilrettelæggelsen af det nye fag, f.eks. i form af aftaler om virksomhedsbesøg, gæstelærere (deltage i planlægningen). UU kan og ser store fordele i at deltage i den understøttende undervisning. Brobygning i 9. klasse forbeholdes de ikke-uddannelseparate + alle i 10. klasse skal fortsat have brobygning. Det fordrer, at uddannelsesparate elever, som ikke er afklarede, bliver hjulpet på andre måder, f.eks. gennem Uddannelse og Job. UU kan arbejde med at understøtte forældre i at kunne mere selv (forældrekurser mv.). Dette var et ønske på idémødet den 13. maj 2014 og fra AMU den 2. juni Se beskrivelse senere. Side 2

138 UU ønsker et tættere samarbejde med skoleledelserne og lærerne. Snakke med dem om hvordan UU kan understøtte en fælles læring og tilgang til parathedsvurderingen, som skal varetages af skolerne. Desuden understøttes og foreslåes, at uddannelsesplan og elevplan samles i én plan. UU er i dialog med skoleafdelingen om denne udfordring. Gruppen af årige Der er uddannelsespligt for denne gruppe ift. at kunne gennemføre en uddannelse. UUs opgaver inden for denne gruppe er ikke forandret. Bekendtgørelse om pligt til uddannelse er ikke lavet om. Gruppen af årige Unge op til 25 år og uden ungdomsuddannelse, skal ifølge lovgivningen ikke længere opsøges og vejledes af UU, hvis de er i beskæftigelse i mere end 30 timer om ugen. Opsøgende arbejde skal prioriteres til dem med særlig behov og som ikke modtager vejledning og som ikke er i fultidsarbejde. UU kan yde vejledning til unge under 30 år, der ikke har fået et uddannelsespålæg på initiativ fra og finansieret af Jobcentret. AMU har den 2. juni 2014 tilkendegivet, at man gerne vil have UU fortsat opsøger de unge op til 25 år, selv om de er i arbejde. Gruppen af årige AMU har tidligere besluttet at UU skal kortlægge og opsøge unge i arbejde op til 30 år. AMU har den 2. juni 2014 tilkendegivet, at man gerne vil have UU fortsat opsøger de unge, selv om de er i arbejde. Evt. prioritere dem der er tættere på 25 år end 30 år + prioritere dem der ikke har uddannelse. Ny kombineret ungdomsuddannelse Der oprettes en ny kombineret ungdomsuddannelse som et beskæftigelsesrettet kompetencegivende ungdomsuddannelsestilbud til de årige, der ikke har de nødvendige faglige, sociale eller personlige kompetencer til at gennemføre en erhvervsuddannelse eller en gymnasial uddannelse. Eleverne kan også opnå grundlag for videre kompetencegivende uddannelse. UU træffer afgørelse om optagelse på kombineret ungdomsuddannelse, der træder i kraft 1. august 2015 og med sidste optag i januar Samarbejdsopgaverne UU indgår i dag i Ungeguiden den fælles indsats i gruppen mellem 18 og 30 år, jf. hensigten i kontanthjælpsreformen. UU sidder med i visitationen af de unge og erfaringerne viser, at det er en god investering. UU s kendskab til de unge bidrager ofte til Side 3

139 hurtigere og mere præcise indsatser, og flere gange er UU med til, at der findes alternativer til uddannelseshjælp. UU sidder også med i samarbejdet omkring overgangsmøder ved det 18. år med de øvrige kommunale afdelinger, indgår i rehabiliteringsmøder og i samarbejdet med Psykiatriens Hus for blot at nævne nogle relationer. Garantiskolesamarbejdet UU spiller en stor koordinerende rolle og er omdrejningspunkt omkring den fælles samlede ungeindsats i samarbejdet. Mange af indsatserne driftes af UU, og det passer ind med kommunens høje ambitionsniveau omkring uddannelse herunder også initiativer fra Silkeborg Uddannelsesforening. UU indgår i mange projekter, som også koster ressourcer. Projekterne handler bl.a. om gode overgange mellem grundskole og ungdomsuddannelse, synliggørelse af erhvervsuddannelserne, særligt udsatte unge osv. Her tænkes bl.a på Skills, udvikling af samarbejde/projekter mellem erhversskoler og grundskoler, Talentspejderne, fritidsjob i samarbejde med ROTARY klubberne, Boligsociale indsatser i Alderslyst, Cykelprojekt, Bestig Bjerge m.m. Økonomi. UU hører budgetmæssigt til på bevilling 61, arbejdsmarked -service. I forbindelse med den nye vejledningsreform står Silkeborg Kommune til at blive reguleret med ca kr. på UU området. I forhold til UU budget 2014 på kr. er det en besparelse på lige knap 10% Besparelsen vil blive bredt udover opgaverne både på elev/ungeområdet og voksenområdet. På grundskoleområdet (7. 9. klasse) og 10. klasse og op til 18 år vil følgende opgaver/vejledningsaktiviteter blive en del af besparelses overvejelserne: Erhvervspraktik tilbuddet til alle elever på 9. og 10. årgang. I dag formidler UU ca praktik og specialpraktik uger om året i tæt samarbejde med vores lokale erhvervsliv. En aktivitet, der altid scorer højt på elevernes hitliste over vejledningsaktiviteter. UU vil fremadrettet kun kunne tilbyde ca. 20% af årgangen den aktivitet. Fastholdelse af tilbuddet til alle vil koste ca kr. Tovholderfunktion i forhold til opfyldelse af UV- pligten gennem 9.4 og , samt arbejde med skoledroppere. 2 timer pr skole. Fastholdelse af aktiviteten vil koste ca kr. Spotning af elever til Talentspejderne i samarbejde med grundskolerne. 1 time pr. skole. Fastholdelse af aktiviteten vil koste ca kr Deltagelse i forskellige forældrearrangementer på skolerne (cafearrangementer, samtaler m.m.) herunder åbent kontor, telefontid og sparring/vejlednings tilbud til alle forældre. Fastholdelse af aktiviteten vil koste ca. 20 timer pr. skole eller kr Side 4

140 Tovholderfunktion på alle Uddannelsesplaner, klargøring og tilmelding til ungdomsuddannelser (Optagelse.dk), m.m. Fastholdelse af aktiviteten vil koste ca. 30 timer pr skole eller kr. UU opgaver i forbindelse med afvikling af SKILLS arrangementerne. Fastholdelse af opgaverne vil koste ca. 3 timer pr. skole eller kr Deltagelse i klasse/årgangskonferencer i forhold til udslusning 2 timer pr. skole i gennemsnit eller kr. Overdragelsesmøder og overgangsmentor på Hold Fast elever til Ungdomsuddannelserne, produktionsskoler,10. klasser m.v.. Fastholdelse af aktiviteten vil koste på ca. 2 timer pr. person på ca. 70 elever eller kr. Der er taget udgangspunkt i 21 overbygningsskoler (17 folkeskoler + 4 privatskoler) og 300 kr pr. time med det hele. Elever og unge på specialskoler og i specialklasser, opholdssteder m.m. er ikke indregnet. De hører til i gruppen af Ikke uddannelsesparate. På voksen området fra år vil der blive justeret i forhold til Pligten til at opsøge unge, som er under 25 år, der ikke har gennemført en uddannelse og er i fuldtidsbeskæftigelse (30 timer/uge) ophører. Den er tallet 268 unge. Fastholdelse af opgaven vil koste ca. 1 time pr. person eller kr. Opsøgende arbejde og uddannelsesvejledning af 25 til 30 år, der ikke har gennemført en uddannelse og er i fuldtidsbeskæftigelse (30 timer/uge). Den er tallet 651 unge. Fastholdelse af opgaven vil koste ca. 1 time pr. person eller kr. Overdragelsesmøder og overgangsmentor på Hold Fast elever til Ungdomsuddannelserne, EGU, VUC, produktionsskoler, m.v.. Fastholdelse af aktiviteten vil koste på ca. 2 timer pr. person på ca. 100 elever eller kr. Vedlagt et udtræk fra UV vej med aktuelle tal på elever og unge i 8-10 klasse, årige og voksne mellem 18 og 30 år. Ny aktivitet/ønske UU vil meget gerne imødekomme ønsket om et styrket forældresamarbejde. Det efterspørger skolerne. Forældrene skal aktiveres på helt anden vis - derfor skal der arbejdes med møder/arrangementer - hvor forældre sammen med deres børn/unge skal være aktive i mødet med forskellige aktiviteter, workshops, oprettelse af log in til optagelse dk. og begyndende udfyldelse af uddannelsesplan, besøg af vejledere fra ungdomsuddannelserne og meget mere. Disse møder skal starte på 8. årgang og være gennemgående på 9. og 10 årgang ligeledes. Opgaven vil koste 4-6 timer pr skole på 21 skoler eller ca kr. Side 5

141 Side 6

142 Gitte Ørum Møldrup Udgivet juli 2014 Job & Borgerservice Silkeborg Kommune Søvej Silkeborg Tlf.:

143 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Læsevejledning... 3 Organisationsdiagram for Job- og Borgerservice... 4 Socialsektionen... 5 Førtidspension... 5 Rehabilitering... 5 Indstillinger til førtidspension, fleksjob og ressourceforløb... 6 Tilkendelser ressourceforløb - vist efter tidligere forsørgelsesgrundlag NY... 7 Antal personer omfattet af Integrationsloven... 8 Borgere med bostøtte... 9 Udførersektionen Statistik på tilbud Staben Controlling Jobcentret Virksomhedskontakt Sygedagpenge Fleksjob og ledighedsydelse Kontant- og uddannelseshjælp Sammenligning af udviklingen i ledigheden Ministermål Unge Ikke opdateret Sygefravær Ordforklaringer Kilder

144 Læsevejledning Formål Ledelsesinformationen, der præsenteres i denne rapport, bliver samlet og afrapporteret 6 gange om året. Hovedformålet er at give et overblik til ledere i Job- og Borgerserviceafdelingen i Silkeborg Kommune. Rapporterne skal informere og styrke afdelingsledelsens styringsmuligheder ved at afdække udviklingen på centrale områder herunder budgetforbrug. Afrapporteringen fungerer som samling og præsentation af en række data, der for størstedelens vedkommende i forvejen bruges i den daglige administration i afdelingen, men ikke andetsteds bliver samlet ét sted. Rapporterne bliver ydermere brugt som information til politiske udvalg, LBR Silkeborg og internt i organisationen herunder MED-systemet. Indhold De tilbagevendende rapporter indeholder central statistik fra hver sektion. Efter behov kommenteres udvalgte områder af materialet af de relevante sektions- eller afdelingsledere med forklaring på en given udvikling. Rapporterne kan i en periode suppleres med et eller flere temaer, der fokuseres særligt på, ligesom det er muligt at udvide eller sortere i det udvalg af data, der måtte være behov at få præsenteret. LIS-rapporterne indeholder altid de senest tilgængelige data. Disposition For læsevenlighedens skyld er afsnittene for hver sektion samt Staben markeret med farver (se diagram herunder). Ideen er, at det skal være let for læseren at orientere sig i rapporterne og muligt at læse selektivt. Sygefravær I bunden af rapporten er indsat ordforklaringer og anvisning af kilder. Udgivelse LIS rapporten udarbejdes 6 gange om året og udgives i januar, marts, maj, juli, september, november 3

145 Organisationsdiagram for Job- og Borgerservice Job- og Borgerservicechef Michael Maaløe Staben og administration Lauge Clemmensen Socialsektionen Maj-Britt Vejby Olesen Jobcentret Jørgen Haunstrup Borgerservice Tina Holdgaard Villumsen Udførersektionen Jens Laurids Jensen 4

146 Antal Socialsektionen Førtidspension Antal borgere på førtidspension Jan. Feb. Mar. Apr. Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec Sammenligning 2012, 2013 og 2014 Antallet af borgere på førtidspension har ligget nogenlunde stabilt på omkring 3000 personer de seneste to år. I august 2014 var der 2909 borgere på førtidspension. Rehabilitering I det følgende vises rehabiliteringsteamets indstillinger i alt samt indstillinger til førtidspension, fleksjob og ressourceforløb i 2013 og 2014 Rehabiliteringsteamets indstillinger i alt Rehabiliteringsteamets indtillinger i alt Hele 2013 jan- 14 feb- 14 mar- 14 apr- 14 maj- 14 jun- 14 jul-14 aug I august 2014 foretog rehabiliteringsteamet 41 indstillinger. Summen af antal indstillinger til førtidspension, fleksjob og ressourceforløb summer ikke 100 % op til antal indstillinger i alt. Dette skyldes, at et mindre antal borgere tilbagevisiteres. 5

147 Antal Antal Indstillinger til førtidspension, fleksjob og ressourceforløb 45 Indstillinger til førtidspension Jan. Feb. Mar. Apr. Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec Sammenligning 2012, 2013 og 2014 Antallet af indstillinger til førtidspension har været meget lavt primo Dette skyldes den nye førtidspensionsreform, som er trådt i kraft den 1. januar Fra maj 2013 stiger den til niveauet for de øvrige år, hvilket skyldes et efterslæb som følge af opstart af rehabiliteringsteam. I august indstilles 15 borgere til førtidspension. Indstillinger til fleksjob Jan. Feb. Mar. Apr. Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec Sammenligning Der er ikke data længere tilbage end februar

148 Antal Antal indstillinger til fleksjob svinger mellem 3 og 16 pr. måned. Antallet af indstillinger til ressourceforløb har i 2013 svinget mellem 1 og 9 pr måned. I 2014 ligger tallet mellem 3 og 14 indstillinger til ressourceforløb 15 Indstillinger til ressourceforløb Jan. Feb. Mar. Apr. Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec Sammenligning Tilkendelser ressourceforløb - vist efter tidligere forsørgelsesgrundlag Tilkendelser af ressourceforløb i fordelt efter tidligere forsørgelsesgrundlag Fleksjob; 2 Sygedagpenge; 17 Kontanthjælp; 39 Ressourceforløbene 1-5 år opgjort pr til og med Grafen viser fordelingen af hvilken ydelse borgeren kommer fra, ved tilkendelsen af et ressourceforløb. 7