Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Ida Götke, sygeplejefaglig direktør, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland,

Transkript

1 REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: 12. marts 2014, kl Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N T: Sted: Web-ex møde Nævnssekretær: Inge Gjerlev Poulsen Referent: Deltagere: Rikke Marthinsen Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Ida Götke, sygeplejefaglig direktør, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland, næstformand Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Jørn Jepsen, ledende overlæge, Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus Finn Jensen, administrerende sygehusdirektør, Sygehus Sønderjylland Annemarie Hellebek, enhedschef, overlæge, Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed, Hvidovre Hospital Steen Nielsen, apoteker, Løgstør Apotek og Farsø Apotek Ole Lystrup Iversen, apoteker, Nykøbing F. Løve Apotek Fra IKAS: Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent Lone Staun Poulsen, kvalitetskonsulent Tue Wincentz Boas, kvalitetskonsulent Rikke Marthinsen, seniorkonsulent Inge Gjerlev Poulsen, projektsekretær Afbud: Ikke fuldt afklarede sager Pkt. 1/14 Sygehussag nr. 16/14 Pkt. 2/14 Sygehussag nr. 17/14 Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Gildhøj Privathospital Afklarede sager Pkt. 3/14 Sygehussag nr. 18/14 Pkt. 4/14 Apotekssag nr. 31/14 Pkt. 5/14 Apotekssag nr. 32/14 Pkt. 6/14 Apotekssag nr. 33/14 Gråbrødre Klinikken (opfølgningssag) Stjerneapoteket Frederikshavn Løve Apotek Esbjerg Neptun Apotek med filial Sædding Apotek Pkt. 7/14 Apotekssag nr. 34/14 Aabybro Apotek med filialerne Brovst Apotek Den Danske Kvalitetsmodel Mødedato/-tid: 12. marts 2014, kl

2 Pkt. 8/14 Apotekssag nr. 35/14 Pkt. 9/14 Apotekssag nr. 36/14 Pkt. 10/14 Apotekssag nr. 37/14 og Løkken Apotek Tønder Løve Apotek med filial Løgumkloster Apotek Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek (opfølgningssag) Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek (opfølgningssag) Pkt. 11/14 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Pkt. 12/14 Eventuelt Pkt. 13/14 Godkendelse af referat Side 2 af 15

3 Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/14 Bilag til pkt. 2/14 Bilag til pkt. 3/14 Bilag til pkt. 4/14 Bilag til pkt. 5/14 Bilag til pkt. 6/14 Bilag til pkt. 7/14 Bilag til pkt. 8/14 Bilag til pkt. 9/14 Bilag til pkt. 10/14 16A: Surveyrapport 17A: Surveyrapport 17B: Indsigelsesblanket 18A: Surveyrapport 31A: Surveyrapport 32A: Surveyrapport 33A: Surveyrapport 34A: Surveyrapport 35A. Surveyrapport 36A: Surveyrapport 37A: Surveyrapport Side 3 af 15

4 Punkt 1/14: Sygehussag nr. 16/14 Navn: Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Adresse: Langgade 57E, 4780 Stege Beregnet akkrediteringsstatus: konkret vurdering ved akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 96,72% Trin 2: 96,23%, Trin 3: 76,19%, Trin 4: 71,05% Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn har årlige ambulante besøg samt årlige indgreb i dagklinisk enhed. Der forefindes 4 opvågningssenge samt 3 sengestuer. Samarbejder med røntgen afdelingen samt laboratoriet i Sundhedscenter Møn. Dette er hospitalets første akkrediteringsrunde. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering ved akkrediteringsnævnet grundet følgende: I den patientkritiske standard Observation og opfølgning på kritiske observationsfund er indikator 1 og 2 vurderet i nogen grad opfyldt. Trinopfyldelsen på trin 3 og 4 på henholdsvis 76,19 % og 71,05 % Alle (relevante) indikatorer i standard Rengøring er vurderet IO Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn har valgt ikke at benytte sig af muligheden af at gøre indsigelser. Sekretariatet bemærker Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at når mindst 15 % af indikatorerne på mindst ét af de fire trin, er vurderet NO/IO, en indikator på trin 1 eller 2 i en af de patientsikkerhedskritiske standarder er vurderet NO eller IO, og når alle (relevante) indikatorer i mindst én standard er vurderet IO, bør det som udgangspunkt føre til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget akkreditering), hvilket i dette tilfælde svarer til akkreditering pågår, da det er hospitalets første akkr e- diteringsrunde. 16A: Surveyrapport Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen Privathospitalet Møn og kirurgisk Center Møn. 16/14 Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Akkreditering pågår Fokuseret resurvey (senest d ) Side 4 af 15

5 Ad standard Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner: Akkrediteringsnævnet konstaterer, at institutionen kun har udarbejdet retningslinjer for perioperativ infektionsprofylakse svarende til punkt f i standardens indhold. Standarden indeholder et krav om at praksis på trin 2 udføres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1, hvilket er begrundelsen for at indikator 2, 3 og 4 vurderes ikke opfyldt. Side 5 af 15

6 Punkt 2/14: Sygehussag nr. 17/14 Navn: Gildhøj Privathospital Adresse: Brøndbyvester Boulevard 16, 2605 Brøndby Beregnet akkrediteringsstatus: konkret vurdering ved akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 98%, Trin 3: 98%, Trin 4: 95% Introduktion: Gildhøj Privathospital er et privathospital med plads til 20 indlagte patienter, og specialiserer sig i sportsskader, men varetager alle former for ortopædkirurgiske undersøgelser og behandlinger. Hospitalet modtaget godt ambulatoriebesøg og udfører operationer årligt. Antal IP og IR: Hospitalet har ikke valgt nogen indikatorer for IP. Hospitalet har vurderet 8 indikatorer som IR. Historik: Dette er institutionens anden akkrediteringsrunde. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering, da der er indikatorer på trin 2 i de to patien t- sikkerhedskritiske standarder Lægemiddelordination og Lægemiddeladministration, der er vurderet IO. Dette skyldes, at Hospitalet indtil nu har valgt, at lægemiddelordinationer kan dokumenteres både i lægejournalen, anæstesiskema og sygeplejejournalen. Der overføres informationer imellem journalerne, hvorved enstre n- getheden brydes. Indsigelser: Gildhøj privathospital har fået medhold i en af seks indsigelser. Denne omhandler standard Skriftelig information om behandlingsforløb og patientrettigheder indikator 7. Indsigelserne er vedhæftet denne sagsfremstilling. 17A: Surveyrapport 17B: Indsigelsesblanket Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen Gildhøj Privathospital. 17/14 Gildhøj Privathospital Betinget akkreditering Fokuseret resurvey (senest d ) Side 6 af 15

7 Punkt 3/14: Sygehussag nr. 18/14, opfølgningssag Navn: Gråbrødre Klinikken Adresse: Lille Gråbrødrestræde 1, 5000 Odense C Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 18A: Surveyrapport Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen Gråbrødre Klinikken. 18/14 Gråbrødre Klinikken Akkrediteret Ingen Side 7 af 15

8 Punkt 4/14: Apotekssag 31/14 Navn: Stjerneapoteket Apoteksnr.: 352 Adresse: Funch Thomsens Gade 3, 8200 Aarhus N Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 31A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Stjerneapoteket. 31/14 Stjerneapoteket Akkrediteret Ingen Side 8 af 15

9 Punkt 5/14: Apotekssag nr. 32/14 Navn: Frederikshavn Løve Apotek Apoteksnr. 066 Adresse: Hangaardsvej 7, 9900 Frederikshavn Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 32A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Frederikshavn Løve Apotek. 32/14 Frederikshavn Løve Apotek Akkrediteret Ingen Side 9 af 15

10 Punkt 6/14: Apotekssag nr. 33/14 Navn: Esbjerg Neptun Apotek med filial Sædding Apotek Apoteksnr. 233 Adresse: Kongensgade 79, 6700 Esbjerg Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 33A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Esbjerg Neptun Apotek med filial Sædding Apotek. 33/14 Esbjerg Neptun Apotek med filial Sædding Apotek Akkrediteret Ingen Side 10 af 15

11 Punkt 7/14: Apotekssag nr. 34/14 Navn: Aabybro Apotek med filialerne Brovst Apotek og Løkken Apotek Apoteksnr. 105 Adresse: Østergade 36, 9440 Aabybro Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 99%, Trin 4: 100% 34A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Aabybro Apotek med filialerne Brovst Apotek og Løkken Apotek. 34/14 Aabybro Apotek med filialerne Brovst Apotek og Løkken Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 11 af 15

12 Punkt 8/14: Apotekssag nr. 35/14 Navn: Tønder Løve Apotek med filial Løgumkloster Apotek Apoteksnr. 302 Adresse: Storegade 28, 6270 Tønder Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 35A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Tønder Løve Apotek med filial Løgumkloster Apotek. 35/14 Tønder Løve Apotek med filial Lø gumkloster Apotek Akkrediteret Ingen Side 12 af 15

13 Punkt 9/14: Apotekssag nr. 36/14, opfølgningssag Navn: Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek Apoteksnr. 225 Adresse: Centrumgaden 24-26, 2750 Ballerup Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 36A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek. 36/14 Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek Akkrediteret Ingen Side 13 af 15

14 Punkt 10/14: Apotekssag nr. 37/14, opfølgningssag Navn: Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek Apoteksnr. 069 Adresse: Søndergade 7, 9300 Sæby Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 37A: Surveyrapport Annemarie Hellebek deltog ikke i behandlingen af sagen Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek. 37/14 Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek Akkrediteret Ingen Side 14 af 15

15 Punkt 11/14: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Punkt 12/14: Eventuelt Punkt 13/14: Godkendelse af referat Side 15 af 15