Rapport fra Dansk Selskab for Onkologi s Acceleratorudvalg, 2004

Transkript

1 Rapport fra Dansk Selskab for Onkologi s Acceleratorudvalg, 2004 Lena Specht*, Håkan Nyström*, Anders Krarup Hansen #, Finn Laursen #, Olfred Hansen, Knud Aage Werenberg, Bente Sørensen, Jens Peter Bangsgaard, Cai Grau, Ole Nørrevang, Peter Vejby Hansen, Jesper Carl, Knud Aage Møller * Rigshospitalet # Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Herning Sygehus DNA-rapport, , 1

2 Indholdsfortegnelse Indledning s. 3 Eksisterende strålebehandlingskapacitet s. 5 Udnyttelse af eksisterende strålebehandlingskapacitet s. 16 Behovet for strålebehandlingskapacitet i de kommende 5 år p.g.a. øget s. 22 kræfthyppighed og ændrede indikationsområder Vurdering af fremtidigt antal behandlinger pr. accelerator s. 35 Nye teknologier, deres forventede indførelse og konsekvenser heraf s. 36 Positioneringsmateriel s. 38 CT-baseret virtule simulering og dosisplanlægning s. 40 MR-baseret virtuel simulering s. 42 PET/CT planlægning s. 43 Åndedrætstilpasset strålebehandling s. 45 Intracavitær og interstitiel brachyterapi s. 47 Intraoperativ strålebehandling s. 48 Intensitetsmoduleret strålebehandling s. 49 Stereotaksi (intra- og extrakraniel) s. 51 Strålebehandling med hadroner s. 53 Mulighederne for at øge antallet af behandlingssteder s. 55 Behov for uddannelse og rekruttering af personale s. 57 Overslag over udgifter forbundet med anbefalingerne s. 59 Forskningsmæssige aspekter s. 61 Referencer s. 62 DNA-rapport, , 2

3 I 1998 udarbejdede det dengang nyoprettede Acceleratorudvalg under Dansk Selskab for Onkologi en rapport vedrørende kapaciteten for strålebehandling i Danmark og behovet i de næste fem år. Rapporten dokumenterede at strålebehandlingskapaciteten i Danmark var for lav, og at der ud fra et konservativt estimat på antallet af patienter med forskellige kræftsygdomme, indikationerne for strålebehandling ved disse sygdomme samt grænserne for acceptable ventetider burde ske en øgning i kapaciteten på 65 %. Rapporten indgik i Kræftstyregruppens rapport og vandt betydeligt gehør i politiske kredse med deraf følgende bevillinger. Der blev foretaget betydelige investeringer i strålebehandlingsapparatur og uddannelsen af specielt personale til betjening af stråleapparaturet blev udvidet. Nu fem år efter denne første rapport fra Dansk Selskab for Onkologi s Acceleratorudvalg er udvalget igen blevet bedt om at udarbejde en rapport om strålebehandlingen i Danmark. Udvalget består som tidligere af den for strålebehandlingen ansvarlige overlæge og cheffysikeren (eller stedfortrædere) fra de seks onkologiske afdelinger i Danmark, hvor der gives strålebehandling. Som noget nyt er der desuden et medlem fra en decentral onkologisk afdeling, som henviser til strålebehandling men som ikke selv har strålebehandlingsudstyr. Udvalgets sammensætning er således: Overlæge, dr. med. Lena Specht, Rigshospitalet (formand) Overlæge, ph.d. Anders Krarup-Hansen, Amtssygehuset i Herlev Overlæge, ph.d. Olfred Hansen, Odense Universitetshospital Ledende overlæge, ph.d. Bente Sørensen, Vejle Sygehus Overlæge, dr. med. Cai Grau, Århus Univeristetshospital Administrerende overlæge, ph.d. Peter Vejby Hansen, Aalborg Sygehus Overlæge Knud Aage Møller, Herning Sygehus Cheffysiker, ph.d. Håkan Nyström, Rigshospitalet Cheffysiker Ole Nørrevang indtil , herefter konstitueret cheffysiker Finn Laursen, Amtssygehuset i Herlev Cheffysiker Knud Aage Werenberg, Odense Universitetshospital Cheffysiker Jens Peter Bangsgaard, Vejle Sygehus Cheffysiker, ph.d. Karl Arne Jessen indtil , herefter cheffysiker Ole Nørrevang, Århus Universitetshospital Cheffysiker, ph.d. Jesper Carl, Aalborg Sygehus Udvalget har i forbindelse med udarbejdelsen af rapporten anmodet om og fået udtalelser vedrørende detaljer og fremtidsperspektiver for såvel forskellige nye teknikker som de enkelte kræftsygdomme. Følgende personer har bidraget med udtalelser og andet materiale: Cheffysiker Knud Aage Werenberg, Odense Universitetshospital Overlæge, ph.d. Anders Krarup-Hansen, Amtssygehuset i Herlev Cheffysiker, ph.d. Håkan Nyström, Rigshospitalet CT-baseret virtuel simulering MR-baseret virtuel simulering Positioneringsmateriel, intensitetsmoduleret strålebehandling, PET/CT-planlægning samt behandling med hadroner DNA-rapport, , 3

4 Overlæge, dr. med. Lena Specht, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Cai Grau, Århus Universitetshospital Klinikchef, dr. med. Svend Aage Engelholm, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Jacob Chr. Lindegaard, Århus Universitetshospital Overlæge Anne Kiil Berthelsen, Rigshospitalet Overlæge, ph.d. Annika Eigtved, Rigshospitalet Fysiker, ph.d. Stine Korreman, Rigshospitalet 1. reservelæge, ph.d. Anders Navrsted Pedersen, Rigshospitalet Overlæge, ph.d. Morten Høyer, Århus Universitetshospital Overlæge, dr. med. Henrik Roed, Rigshospitalet Intensitetsmoduleret strålebehandling, PET/CTplanlægning, maligne lymfomer og hæmatologiske sygdomme, pallierende strålebehandling, godartede sygdomme Intensitetsmoduleret strålebehandling Intracavitær og interstitiel brachyterapi Interstitiel brachyterapi via peroperativt indsatte katetre PET/CT-planlægning PET/CT-planlægning Åndedrætstilpasset strålebehandling (gating) Åndedrætstilpasset strålebehandling (gating) Stereotaktisk strålebehandling (intra- og ekstrakraniel), prostatakræft Stereotaktisk strålebehandling (intra- og ekstrakraniel) Incidens af kræftsygdomme generelt Overlæge Hans Henrik Storm, Kræftens Bekæmpelse Overlæge Marie Overgaard, Århus Hoved-hals-kræft, brystkræft Universitetshospital Overlæge, dr. med. Kell Østerlind, Lungekræft Amtssygehuset i Herlev Professor, overlæge, dr. med. Anders Jacobsen, Mave-tarm-kræft, bugspytkirtelkræft, leverkræft Vejle Sygehus Professor, overlæge, dr. med. Hans von der Blærekræft, nyrekræft, testikelkræft Maase, Århus Universitetshospital Overlæge Hanne Havsteen, Amtssygehuset i Spiserørskræft Herlev Overlæge, dr. med. Kamma Bertelsen, Odense Gynækologiske kræftformer Universitetshospital Administrerende overlæge, ph.d. Peter Vejby Hjernesvulster Hansen, Aalborg Sygehus Ledende overlæge, dr. med. Ole Steen Nielsen, Kræft i bindevæv (sarkomer) Århus Universitetshospital Overlæge Lars Bastholt, Odense Hudkræft inkl. modermærkekræft, Universitetshospital skjoldbruskkirtelkræft Overlæge, dr. med. Catherine Rechnitzer, Kræft hos børn Rigshospitalet Cheffysiker, ph.d. Jesper Carl, Aalborg Sygehus Udregninger af økonomiske konsekvenser Krarup-Hansen, overlæge, ph.d., Herlev red Hansen, overlæge, ph.d., Odense Acceleratorudvalgets kommissorium er betydeligt udvidet i forhold til den første Acceleratorrapport. I det følgende vil for hvert punkt i kommissoriet først blive citeret ordlyden af punktet i kommissoriet og derefter udvalgets rapport om dette punkt. DNA-rapport, , 4

5 1. Acceleratorudvalget skal tilvejebringe et overblik over den eksisterende strålebehandlingskapacitet. Dette overblik skal kunne danne baggrund for et skøn over behovet for udskiftning af udtjent apparatur både på kort og mellemlangt sigt. Acceleratorudvalget har indsamlet data om strålebehandlingskapaciteten, som den var med udgangen af 2002, idet det på indsamlingstidspunktet var det seneste år, hvorfra der forelå komplette tal. Ved udarbejdelsen af den første acceleratorrapport anvendtes data fra 1997, og sammenligninger mellem de to rappporter vil således afspejle 5 års udvikling. Undervejs i udarbejdelsen af rapporten fremkom tal også for 2003, og disse er så vidt muligt også medtaget. 5-års fremskrivningerne er dog fortsat gjort til Antal lineære acceleratorer (apparater til ekstern strålebehandling) omregnet til normal dagtid: Rigshospitalet 5,5 7,5 (herudover et dedikeret stereotaksiapparat) 8,0 (herudover et dedikeret stereotaksiapparat) Amtssygehuset i Herlev 5,3 6,8 8,0 Odense Universitetshospital 4,3 5,2 5,3 Vejle Sygehus 1,1 2,3 3,0 Århus Universitetshospital 4,3 6,0 6,0 Aalborg Sygehus 2,4 3,2 3,5 I alt 22,9 31,0 33,8 Antal nye patienter til strålebehandling (patienter, der er henvist til ny behandling flere gange i samme år er talt som ny patient hver gang): Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus I alt DNA-rapport, , 5

6 Antal strålebehandlinger: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus * Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus I alt * I første halvår af 2003 havde Vejle ledig kapacitet, man kunne have givet ca behandlinger. Antal behandlinger pr. accelerator i dagtid pr. år: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus * Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Gennemsnit på landsplan * I første halvår af 2003 havde Vejle ledig kapacitet, man kunne have givet ca behandlinger pr. accelerator. Antal CT-baserede dosisplanlægninger (inkl. alle planer baseret på terapi-ct-scanning): Rigshospitalet? Amtssygehuset i Herlev baseret på et reduceret antal CT-snit fra CT-option på simulator Odense Universitetshospital (+213 virtuelle simuleringer) Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus (+ 63 virtuelle simuleringer) I alt egentlige CTbaserede dosisplanlægninger svarende til 25 % af alle patienter baseret på et reduceret antal CT-snit fra CT-option på simulator 461 (+ 264 virtuelle simuleringer) 195 (+ 413 virtuelle simuleringer) DNA-rapport, , 6

7 Disse tal dækker dog over et spektrum af kompleksitet af dosisplanlægninger fra mere enkle virtuelt planlagte dosisplaner til fuld 3-dimensional dosisplanlægning. Antal behandlinger pr. patient: Rigshospitalet 15,6 13,3 15,1 Amtssygehuset i Herlev 14,3 13,9 13,9 Odense Universitetshospital 15,4 16,0 16,0 Vejle Sygehus 11,2 12,9 13,2 Århus Universitetshospital 14,9 15,8 16,3 Aalborg Sygehus 16,7 14,0 14,2 Disse tal er behæftet med en vis variation, da bookingsystemerne varierer m.h.t. hvorvidt patienter, der henvises til ny behandling flere gange i samme år, tælles som én eller flere patienter. Befolkningsunderlag (millioner indbyggere): Rigshospitalet 1,3 1,3 Amtssygehuset i Herlev 1,2 1,2 Odense Universitetshospital 1,0 1,0 Vejle Sygehus 0,3 0,6* Århus Universitetshospital 1,0 1,0 Aalborg Sygehus 0,6 0,6 I alt 5,4 5,4* Det skal bemærkes at befolkningsunderlaget for de enkelte strålebehandlingsafdelinger i dag er mindre veldefineret end tidligere. Forhold som indførelsen af frit sygehusvalg, ventetidsgaranti, Storebæltsbroen m.v. har gjort at patienter og patientgrupper undertiden behandles på en anden stråleterapiafdeling end den, de traditionelt har hørt til. Specielt er forholdene i det sydvestlige Danmark varierende med sygdomskategorien: For de fleste kræftsygdommes vedkommende går patienter fra Sønderjyllands Amt til Odense Universitetshospital, mens patienter fra Ribe Amt oftest går til Vejle Sygehus. Patienter med hoved-hals-kræft fra Sønderjyllands, Ribe og Vejle Amter behandles i Odense. Alle patienter fra Sønderjyllands Amt, der skal have supplerende strålebehandling efter operation for brystkræft, behandles i Flensborg, Sønderjyllands Amt henviser nu også patienter til palliativ behandling i Flensborg. En del patienter fra Vestsjællands Amt med lungekræft behandles i Odense. *Tallet for Vejle for 2002 er befolkningsunderlaget m.h.t. behandling af brystkræft, endetarmskræft, lungekræft, gynækologiske kræftformer og lindrende strålebehandling, idet det er disse sygdomskategorier som behandles i Vejle mens andre sygdomskategorier fra det samme område behandles i Odense eller Århus. Samlet har de to centre i hhv. Odense og Vejle i alt 1,3 millioner indbyggere (Fyn + Sønderjylland + Ribe: 0,95 millioner, Vejle: 0,35 millioner). DNA-rapport, , 7

8 Antal patienter pr indbyggere: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital * Vejle Sygehus * Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Gennemsnit * Tallet er noget usikkert, afhænger af befolkningsgrundlaget, der som nævnt ovenfor varierer med hvilken sygdomskategori det drejer sig om. Tusinde indbyggere pr. accelerator: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus * 200* Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Gennemsnit * De høje tal for Vejle er påvirket af, at enkelte diagnosegrupper behandles i Århus og Odense. DNA-rapport, , 8

9 På de seks strålebehandlingsafdelinger fandtes ved udgangen af 2002 følgende lineære acceleratorer til ekstern strålebehandling: Afdeling Apparat Type og anskaffelsesår +/- multibladskollimator +/- portal imaging Forventet udtjent Rigshospitalet Linac 4 MV Varian 600 C overksredet Linac 4 MV Varian 600 C overskredet Linac 8/18 MV Varian 2100 C 1989, opgraderet 2000 Linac 8/18 MV Varian 2100 C 1989, opgraderet 2000 Linac 6 MV* Brainlab Novalis Linac 6/18 MV Varian 2300 CD Linac 6/18 MV Varian 2300 CD Linac 6/18 MV Varian 2300 EX Linac 6/18 MV Varian 2300 EX Amtssygehuset i Herlev Odin Elekta SL overskredet Thor Elekta SL overskredet Gorm Elekta Precise plus , opdateret 2000 Tyra Elekta Precise plus Fie Elekta Precise Freja Elekta SL overskredet Tine Elekta SL Odense Universitetshospital Acc.1, 4 MV Elekta Acc. 4, 6/18 MV Elekta Acc. 5, 6/18 MV Elekta Acc. 3, 6/18 MV Elekta Acc. 2, 6/18 MV Siemens Acc. 6, 6/18 MV Siemens Vejle Sygehus Acc. Elekta SL # Acc. Elekta Sli # Acc. Elekta Sli # DNA-rapport, , 9

10 Århus Universitetshospital Acc. 4 Elekta SL Acc. 1 Elekta SL Acc. 5 Elekta SL Acc. 2 Siemens Primus Acc. 3 Siemens Primus Aalborg Sygehus Clinac 2100 CD 2001 Clinac 2100 CD 2002 Clinac 2100 CD 2003 Clinac 2100 CD, 1993 (opgraderet 2003) Det skal bemærkes at levetiden er angivet som tidspunktet hvor acceleratoren forventes at være slidt op. Som anført i Sundhedsstyrelsens Nationale Kræftplan må en accelerators levetid reelt forventes at være år betinget af den teknologiske udvikling, noget længere hvis der opgraderes. * Dedikeret til stereotaksi, indgår ikke i opgørelsen i øvrigt. # Forudsat at computere og software opgraderes løbende. Ved udgangen af 2002 fandtes altså ved de danske stråleterapiafdelinger i alt 34 lineære acceleratorer (+ 1 accelerator dedikeret til stereotaksi som ikke medregnes i det følgende). Af disse acceleratorer havde 20 multibladskollimator og 16 portal imaging (EPID). Anvendte dataflowsystemer i de seks strålebehandlingsafdelinger: Rigshospitalet Varis/VarisVision (Varian) Amtssygehuset i Herlev Intet sammenhængende system, men en række kommercielle og ikke-kommercielle systemer til overføring af data Odense Universitetshospital Lantis verifikations- og bookingsystem fra Siemens. Data fra dosisplanlægningssystemet overføres elektronisk til Lantis Vejle Sygehus Oncentra fra Nucletron. Alle data overføres elektronisk og findes primært elektronisk. Århus Universitetshospital Lantis (Siemens) Aalborg Sygehus Varis/Varis-Vision/Eclipse DNA-rapport, , 10

11 Simulatorer i de seks strålebehandlingsafdelinger: Afdeling Apparat Anskaffelsesår Konventionel Forventet udtjent eller CT Rigshospitalet Varian Ximatron 1999 K 2014 Siemens 2001 CT 2008 Amtssygehuset i Herlev Varian Ximatron 1988 K overskredet Varian Ximatron 1998 K med CT-option 2010 med CT Odense Universitetshospital Philips 1986 K 2004 Siemens med SmartSim software fra Philips 2000 CT 2012, dog med løbende hardware opdateringer Vejle Sygehus Elekta SLS K 2012 IMCON Philips 2002 CT 2012# Århus Universitetshospital Simview NT 2001 K 2013 Somatom Plus CT 2007 (anskaffet brugt) Aalborg Sygehus Varian Ximatron 1991 (opgraderet K ) GE 2002 CT 2008 # Forudsat at computere og software opgraderes løbende. DNA-rapport, , 11

12 Dosisplanlægningssystemer til ekstern strålebehandling: Afdeling Type Hyppighed af behov for opgradering Rigshospitalet CadPlan/Eclipse (Varian), Større opgradering hvert 3. år Brainscan (Brainlab) Amtssygehuset i Herlev TMS/OTP, Nucletron 1-2 gange om året. Del af servicekontrakt Odense Universitetshospital Pinnacle fra Philips (ADAC) 2000 Serviceaftale med løbende software-opdatering. Forventet udtjent efter 5 år Vejle Sygehus Helax TMS/OTP, Nucletron Serviceaftale om softwareopgraderinger. Software opgraderes ca. årligt. Hardware forsøges opgraderet hvert tredje år. Behov for udvidelser af antal stationer eller opgraderinger af hardware kræver ansøgning hos sygehus eller amt. Århus Universitetshospital MDS Nordion TMS Serviceaftale ca. hvert 5. år Abacus Brain Scan Aalborg Sygehus Eclipse Opgraderingskontrakt Brachyterapiudstyr: Afdeling Apparat Type og Forventet udtjent anskaffelsesår Rigshospitalet Nucletron PDR Microselectron Nucletron Microselectron PDR Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Nucletron Micro- Selectron Nucletron Micro- Selectron HDR PDR Vejle Sygehus Nucletron, Microselectron HDR 1993, opgraderet Århus Universitetshospital Gammamed 12i HDR DNA-rapport, , 12

13 Aalborg Sygehus Nucletron Microselectron PDR Brachyterapi dosisplanlægningssystem i 2002: Afdeling Type Hyppighed af behov for opgradering Rigshospitalet Nucletron Plato Større opgradering hvert 3. år Amtssygehuset i Herlev Nucletron Plato 1 gang /2 år, sidst 2003 Odense Universitetshospital Nucletron Plato 2000 Serviceaftale med løbende software opdatering. Forventet udtjent efter 5 år Vejle Sygehus Plato, Nucletron, anskaffet 1993, opgraderet med ny hardware 2001 Serviceaftale om softwareopgraderinger. Hardware forsøges opgraderet hvert tredje år. Behov for udvidelser af antal stationer eller opgraderinger af hardware kræver ansøgning hos sygehus eller amt. Århus Universitetshospital Abacus og BrachyVision Aalborg Sygehus Plato, BPS, anskaffet 1995 Forventet udtjent 2005 Antal patienter behandlet med brachyterapi i 2002 (brachyterapi indgik ikke i den første Acceleratorrapport): Intracavitær (radioaktiv isotop indført i naturlig legemshulhed) Interstitiel (radioaktiv isotop indført i katetre, der er placeret i selve svulstområdet) Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev 81 i (4 læbe, 11 Iod125 i prostata) Odense Universitetshospital 31 (22 i 2003) 0 (0 i 2003) Vejle Sygehus 21 (58 i 2003)* 0 (0 i 2003) Århus Universitetshospital 15 (24 i 2003) 4 (8 i 2003) Aalborg Sygehus 15 6 (alle læbe) * Den store stigning i intracavitær brachyterapi hænger sammen med en ny behandling af cancer recti T3, hvor der behandles med både ekstern og intern strålebehandling. DNA-rapport, , 13

14 Antal behandlinger givet som brachyterapi i 2002: Intracavitær Interstitiel Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev 297 i (4 læbe, 11 Iod125 i prostata) Odense Universitetshospital 56 ( 47 i 2003) Vejle Sygehus 84 (136 i 2003)* 0 (0 i 2003) Århus Universitetshospital 38 (54 i 2003) 4 (8 i 2003) Aalborg Sygehus 39 6 (alle læbe) * Den store stigning i intracavitær brachyterapi hænger sammen med en ny behandling af cancer recti T3, hvor der behandles med både ekstern og intern strålebehandling. Kilovolt-udstyr til brug ved overfladisk hudkræft 2002: Afdeling Apparat Type og Forventet Aktivitet pr. år anskaffelsesår udtjent Rigshospitalet Philips Amtssygehuset i Herlev Philips RT Overskredet behandlinger pr. år (1.079 i 2003) Odense Universitetshospital Philips RT 100 opdateret behandlinger i 2002, Vejle Sygehus Philips RT 100, max. 100 kv, 1985 Århus Universitetshospital Philips 100 kv, ca Snarest, udskiftes 2005 behandlinger i behandlinger (29 patienter) i 2002, 487 behandlinger (54 patienter) i 2003* Aalborg Sygehus Therapax Type 150, behandlinger pr. år (2002) behandlinger pr. år (2003) * Den store stigning skyldes formodentlig at Esbjerg har lukket deres 250 kv apparat i maj DNA-rapport, , 14

15 Booking-system: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Grønt system + Varis Schedule GS!Åben, ikke integreret med andet udstyr Lantis bookingsystem Oncentra fra Nucletron, indkøbt 1997 og Indeholder booking, patientstrålejournal og verifikation. Lantis Intet bookingsystem / behandlingsschedulering Varis Schedule Kvalitetssikring: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Under udarbejdelse, forventes indført In vivo dosimetri er indført Under udarbejdelse Under udarbejdelse, forventes implementeret In vivo patientdosimetri er under etablering Under udarbejdelse, forventes implementeret i starten af In vivo patientdosimetri er under etablering og forventes i funktion sommer 2004 Kvalitetshåndbog for apparatur og dosimetri siden In vivo patientdosimetri for kurative patienter siden Kvalitetssikringssystem for behandlinger under udarbejdelse. Aalborg Sygehus Indført for drift og vedligehold af acceleratorer i Patientdosimetri er implementeret for alle typer af ekstern behandling. Kliniske procedurer er under udarbejdelse. DNA-rapport, , 15

16 2. Acceleratorudvalget skal udarbejde et skøn over hvorledes den eksisterende strålebehandlingskapacitet i øjeblikket udnyttes til behandling af danske kræftpatienter i relation til de gældende retningslinier for anvendelse af strålebehandling til kræft-sygdomme. I den første Acceleratorrapport fra 1998 påpegedes en række indikationer for strålebehandling, som alle fagkyndige var enige om at der forelå klar evidens for, men som på daværende tidspunkt ikke var indført på grund af manglende kapacitet. Nedenfor gennemgås for hver enkelt af disse indikationer hvorvidt behandlingen nu er indført. Adjuverende strålebehandling til postmenopausale kvinder med brystkræft i st. II eller III: Dette er indført overalt i landet. Antallet af strålebehandlinger mod brystet efter brystbevarende operation for brystkræft forventedes at stige, da man forventede en øget hyppighed af brystbevarende operation, specielt hvis mammografiscreening blev indført i flere amter og man derfor ville diagnosticere flere mindre svulster: Stigningen i brystbevarende operationer har været langt mindre end forventet. Dels er der ikke indført systematisk mammografiscreening i flere amter end i 1997, dels er frekvensen af brystbevarende operation selv i de amter, hvor screening er indført, betydelig lavere end mange steder i udlandet (i Københavns Kommune, hvor screening har været indført i hele perioden, er frekvensen af brytsbevarende operation fortsat kun ca. 40 %). Endelig er der sket det i perioden, at de sønderjyske patienter i stort tal er blevet henvist til strålebehandling i Flensborg. Strålebehandling til alle patienter med småcellet lungekræft med lokaliseret sygdom: Dette er indført overalt, på Rigshospitalet, Århus Kommunehospital og nu også på Odense Universitetshospital gives behandlingen hyperfraktioneret (d.v.s. med mindre men flere enkeltbehandlinger) således som der er dokumentation for i litteraturen. Forebyggende strålebehandling mod hjernen til patienter med småcellet lungekræft med lokaliseret sygdom, som har opnået komplet svind af svulstvævet i lungen: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling til patienter med ikke-småcellet lungekræft i st. I eller II, som enten ikke kan opereres eller hvis operation var uradikal: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling til patienter med ikke-småcellet lungekræft i st. IIIA med begrænset sygdom: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling til udvalgte patienter med ikke-småcellet lungekræft i st. IIIB samt til visse patienter med genopblussen af sygdommen efter operation: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling før operation til patienter med kræft i endetarmen, som er vokset ud i omgivende væv og som derfor ikke primært kan opereres, samt til patienter, som er opereret for kræft i endetarmen, men hvor operationen ikke var radikal: Dette er stort set indført overalt. Kortvarig forebyggende strålebehandling før operation til visse patienter med kræft i endetarmen, som ikke er vokset ind i omgivende væv og som derfor under alle omstændigheder kan opereres (denne indikation var ikke med i de anbefalinger, der blev givet i den første Acceleratorrapport, da man ikke på daværende tidspunkt var sikre på om den forebyggende strålebehandling skulle indføres til disse patienter når bedre operationsmetoder blev indført): Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling (kombineret med kemoterapi) før operation til patienter med lokaliseret spiserørskræft: Dette er indført på Rigshospitalet (hvor antallet af patienter har vist sig at DNA-rapport, , 16

17 være ca. dobbelt så stort som oprindelig forventet), Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital og Århus Kommunehospital. Strålebehandling til patienter med lokaliseret blærehalskirtelkræft: Dette er stort set indført overalt, og antallet af patienter til denne behandling stiger hastigt (alene på Rigshospitalet regnes med mere end 100 patienter om året inden for de næste 5 år). Hyperfraktioneret strålebehandling, d.v.s. behandling med mindre men til gengæld flere enkeltbehandlinger, som led i en protokolleret undersøgelse til patienter med mundhule-, svælg- og strubekræft: Dette er stort set ikke indført. Rigshospitalet har sat flest patienter i protokollen, men det er kun blevet til 34 patienter i Derimod er hyperfraktioneret strålebehandling til bestråling af småcellet lungekræft som ovenfor anført indført på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Kommunehospital, og den forventes indført i Vejle sommeren Strålebehandling til patienter med hjernetumorer: Stigningen har på landsplan kun været let. Lindrende strålebehandling: Antallet er steget overalt i landet. Specielt er antallet af strålebehandlinger til patienter med tryk på rygmarven steget voldsomt, dels betinget af de bedre diagnostiske muligheder (MR-scanning), dels betinget af at kræftpatienter med udbredt sygdom generelt overlever længere og derfor når at udvikle denne frygtede komplikation til spredning af kræftsygdommen. 250 kv strålebehandling, som tidligere blev givet ved visse decentrale onkologiske afdelinger, overgået til behandling med MV strålebehandling på de onkologiske centerafdelinger: Al 250 kv strålebehandling er nu ophørt i Danmark (sidste sted var Esbjerg Sygehus, hvor behandlingen stoppede ), og alle de patienter, der tidligere modtog denne behandlinge, henvises nu til MV strålebehandling på centrene. Som det fremgår er det således i stort omfang lykkedes at udvide strålebehandlingskapaciteten i Danmark så anbefalingerne i den første Acceleratorrapport har kunnet opfyldes. Det er dog ikke tilfredsstillende at frekvensen af brystbevarende operation for brystkræft fortsat er så forholdsvis lav i Danmark, selv om det naturligvis har sparet mange strålebehandlinger. Det er endvidere ikke tilfredsstillende at hyperfraktionering ikke har kunnet indføres overalt til behandling af småcellet lungekræft og at det ikke har været muligt at gennemføre den videnskabelige undersøgelse af hyperfraktionering til patienter med mundhule-, svælg- og strubekræft. Det må tilskrives dels at hyperfraktionering kræver betydelige ekstra ressourcer (næsten dobbelt så mange enkeltbehandlinger som ved konventionel behandling, der skal gives 2 behandlinger om dagen med mindst 6 timers mellemrum hvilket giver organisatoriske problemer hvis et betydeligt antal patienter skal behandles), dels at strålebehandlingsressourcer til videnskabelige kliniske undersøgelser har haft lav prioriteret. Som anført ovenfor blev der i 2002 givet i alt strålebehandlinger i Danmark, hvilket er en stigning i forhold til 1997 på behandlinger. I den første Acceleratorrapport blev det estimeret at det samlede antal behandlinger i 2002 skulle ligge på , hvilket svarer til en stigning i forhold til 1997 på Der blev altså givet færre behandlinger end oprindelig beregnet. Dette svarer nogenlunde til at der ikke blev givet så mange strålebehandlinger efter brystbevarende operation for brystkræft og at hyperfraktionering praktisk taget ikke er blevet indført. DNA-rapport, , 17

18 Man møder jævnlig rapporter om udenlandske behandlingssteder, hvor man kan behandle flere patienter pr. tidsenhed end i Danmark. Udvalget har derfor valgt at se på nogle parametre, som til en vis grad afspejler udnyttelsen af strålebehandlingskapaciteten. Antal strålebehandlinger pr. accelerator i normal dagtid : Pr. dag Pr. år Rigshospitalet (2003: 5.123) Amtssygehuset i Herlev (2003: 4.605) Odense Universitetshospital (2003: 4.823) Vejle Sygehus (2003: 4.742*) Århus Universitetshospital (2003: 5.123) Aalborg (2003: 4.841) * I første halvdel af 2003 havde Vejle ledig kapacitet, man kunne have givet ca behandlinger pr. accelerator Tid afsat ved apparatet til nyopstilling: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus 45 min min. afhængig af kompleksiteten min. afhængig af antallet af felter 45 min. for kurative behandlinger. Billeder godkendes efterfølgende. Der afsættes ikke yderligere tid til næste behandling trods evt. ændringer min. for palliative behandlinger, samme godkendelsesprocedure. 30 min min. afhængig af behandlingstype Tid afsat ved apparatet til efterfølgende behandlinger: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus 15 min min. 15 min. (dog 30 min. Hvis 5 eller flere felter ved gammelt apparat uden multibladskollimator) 15 min., i få tilfælde med dårlige patienter eller særligt tidskrævende behandlinger 30 min. 15 min. Afhængig af behandlingstype DNA-rapport, , 18

19 Specielle lokale forhold på de enkelte afdelinger af betydning for udnyttelsen af stråleapparaterne: Rigshospitalet Klinikken er åben 365 dage om året. I weekend er behandles ca. 15 patienter pr. dag. Al kvalitetskontrol udføres uden for normal behandlingstid Der behandles 40 timer pr. uge mandag fredag Planlagt service i normal behandlingstid kun 2 dage pr. apparat om året A.h.t. afvikling af sommerferier er det nødvendigt at lukke 2 acceleratorer i hver 4 uger Down-tid på apparaterne 2,5 % Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Effektiv åbningstid reduceret p.g.a. planlagt undervisning, supervision, service og kvalitetskontrol indlagt i det normale dagsprogram Tid afsat til 1. behandling lang p.g.a. lokale procedurer for kontrol af portalbilleder, online-verifikation ved første behandling og periodisk lægemangel med deraf følgende lang ventetid på læger til godkendelse Patientomklædning i acceleratorrummet A.h.t. afvikling af sommerferie er det nødvendigt at lukke 2 acceleratorer i hver 4 uger Forebyggende vedligeholdelse og kvalitetskontrol medfører planlagt lukning af hver accelerator i 10 dage pr. år Én enkelt søgne-helligdag medfører lukning af alle acceleratorer. To søgne-helligdage i træk medfører begrænset åbning (2 åbne, 4 lukket) Dagligt indlagt 3 buffertider á 15 min. på hvert apparat, som benyttes til rapportering om patienter samt indhentning af forsinkelser En begrænsende faktor er at Odense kun har 2 acceleratorer med multibladskollimator og ingen med EPID. Dette medfører urimeligt lange tider ved nyopsætninger og ved daglige behandlinger af patienter med mange felter. Man anvender med andre ord moderne behandlingsteknikker med udstyr, der ikke er tidssvarende Down-tid på apparaterne 3,0 % i 2003 Vejle Sygehus Dagligt indlagt 3 buffertider á 15 min på hvert apparat, som kan bruges f. eks. til akutte behov Tre identiske acceleratorer med samme typer lejer, multibladskollimatorer og EPID, som bevirker at patienter kan flyttes mellem acceleratorer uden behov for ændringer. Online booking/daglister ved acceleratorerne, giver overblik og mulighed for at acceleratorerne kan hjælpe hinanden ved forsinkelser eller tekniske problemer Læger deltager kun i opsætninger, hvor der er synlige eller følelige DNA-rapport, , 19

20 Århus Universitetshospital områder, der skal strålebehandles Behandlingstiden reduceres p.g.a. 10 lukkedage pr. år pr. accelerator. Disse dage kompenserer dog delvis for manglende ressoucer til brachyterapi, idet brachyterapi afvikles på lukkedage. Al intracavitær brachyterapi foregår med high dose rate og udføres af betjeningspersonalet fra acceleratorerne. Den manglende kapacitet og den deraf følgende virtuelle accelerator (udvidet åbningstid) betyder en maksimal udnyttelse af behandlingsapparaterne Aalborg Sygehus Overgang til multibladskollimatorer og EPID Behandlingsteknik, kompleksitet Vægtning af bløde værdier i strålebehandlingsafdelingen Anvendelse af autosequencing Specielle behandlingstyper, som ikke gives på alle centre: Rigshospitalet Helkrops-fotonbestråling (TBI) som konditionering til patienter der modtager allogen og autolog knoglemarvstransplantation inkl. minitransplantation, samt lavdosis-tbi til enkelte patienter med malignt lymfom (i alt ca.150 behandlinger pr. år) Helhuds-elektronbestråling (TSEBT) til patienter med udbredte hudlymfomer (ca. 4 pr. år) Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) (ca. 800 behandlinger i 2003, forventet ca behandlinger i 2004) Ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling (HPCRT) (ca. 30 patienter og ca. 90 behandlinger pr. år) Prostatabestråling med anvendelse af Beamcath (1200 behandlinger i 2003) Amtssygehuset i Herlev Prostatabestråling med implantation af radioaktive seeds Strålebehandling af læbecancer med implantation Helkrops-fotonbestråling (TBI) som konditionering til enkelte patienter der modtager autolog knoglemarvstransplantation Odense Lavdosis-TBI til enkelte patienter med malignt lymfom Universitetshospital Intensitetsmoduleret strålebehandling, dog som forward planning, til udvalgte patienter Præoperativ kemo-radioterapi til patienter med kræft i bugspytkirtlen Strålebehandling til patienter med kræft i mavesækken Vejle Sygehus Visse patienter med endetarmskræft får i protokol ud over ekstern Århus Universitetshospital strålebehandling 1 behandling med brachyterapi Helkrops-fotonbestråling (TBI) som konditionering til patienter der modtager autolog knoglemarvstransplantation inkl. minitransplantation, samt lavdosis-tbi til enkelte patienter med malignt lymfom Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) DNA-rapport, , 20

21 Aalborg Sygehus Ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling (HPCRT) Prostatabestråling med anvendelse af Beamcath Udvalget har haft en længere diskussion om, hvorvidt det ville være hensigtsmæssigt at lave en detaljeret undersøgelse af, hvad tiden ved apparaterne anvendes til i relation til forskellige behandlinger. Sådanne tidsstudier vil imidlertid være særdeles ressourcekrævende og nødvendiggøre oprettelse af underudvalg med repræsentanter for betjeningspersonalet ved apparaterne (sygeplejersker og radiografer). Der var imidlertid ikke nogen af udvalgets medlemmer, som havde nogen formodning om at der er væsentlig spildtid i forbindelse med behandlingerne ved apparaterne. Generelt er indtrykket hos udvalgets medlemmer fra besøg på udenlandske radioterapiklinikker i Europa og Nordamerika, at klinikker der behandler et bredt udsnit af tumorer med rimeligt komplicerede teknikker og under anvendelse af de i EU gældende krav til sikkerhed og kontrol, således som de danske behandlingssteder gør, anvender nogenlunde samme tid til behandling som vi gør i Danmark. Det er ganske sigende at den nylige opdaterede svenske SBUrapport om strålebehandling viser at man i Sverige giver under behandlinger om året pr. accelerator når der tages højde for forskellen i arbejdstid mellem de to lande (Danmark: 37 timers arbejdsuge betalt frokostpause i alt 2,5 timer = 34,5 timer; Sverige: 40 timers arbejdsuge, ingen betalt frokostpause) (1). Udvalget finder at det snarere er væsentligt at se på, hvornår og hvorfor der ikke er booket patienter på de enkelte apparater (f. eks. service etc.) på de enkelte centre. I udvalget er man derimod enige om, at planlægningen af moderne strålebehandling tager betydelig længere tid end der de fleste steder er afsat. Dette vil blive gennemgået i afsnittene om den teknologiske udvikling i stråleterapi. DNA-rapport, , 21

22 3. Acceleratorudvalget skal estimere behovet for strålebehandlingskapacitet (apparatur og personale) i de kommende 5 år med indregning af den forventede stigning i hyppigheden af kræftsygdomme og forventede udvidede indikationsområder og ændringer af behandlingsstrategi affødt af de seneste års forskning indenfor behandlingen af kræftsygdommene samt betydningen af EU-regulativet på området. Behov betinget af stigende antal kræfttilfælde Antallet af nye kræfttilfælde er stigende. Med uændrede indikationer for strålebehandling vil antallet af patienter, der skal tilbydes strålebehandling, derfor stige tilsvarende. De nordiske cancerregistre har estimeret udviklingen i antallet af nye kræfttilfælde i hvert enkelt af de nordiske lande frem til år 2020 (2). Af denne publikation fremgår estimerede stigninger i antallet af nye kræfttilfælde pr. år fra perioden til perioderne og Stigningen i antallet af nye kræfttilfælde skyldes for det første stigende alderskorrigeret incidens for en række kræftsygdomme, mest udtalt for mundhule- og svælgkræft, spiserørskræft, skjoldbruskkirtelkræft, modermærkekræft, og lungekræft hos kvinder, mens den alderskorrigerede incidens ligefrem falder for enkelte kræfttyper som mavekræft, bugspytkirtelkræft, livmoderhals- og livmoderhulekræft, nyrekræft, blærekræft og lungekræft hos mænd. For det andet skyldes stigningen i antallet af nye kræfttilfælde en ændret størrelse og alderssammensætning af befolkningen. Befolkningstallet er svagt stigende, men først og fremmest skifter alderssammensætningen mod en større og større andel af ældre. Da risikoen for de fleste kræftsygdomme stiger med alderen medfører den ændrede alderssammensætning en betydelig forøgelse i det årlige antal af nye kræfttilfælde. Alt i alt vil den ændrede alderssammensætning være hovedårsagen til det stigende antal kræfttilfælde. Når denne tages med i betragtning vil antallet af nye kræfttilfælde stige for alle svulsttyper bortset fra læbekræft, livmoderhals- og livmoderhulekræft og Hodgkin lymfom. I den første Acceleratorrapport blev stigningen i antallet af patienter til strålebehandling på basis af det stigende antal nye kræfttilfælde anslået til ca. 1% årligt svarende til en stigning på 380 patienter over en 5-årig periode. Dette tal var meget konservativt anslået, dels fordi estimatet på den årlige stigning i antallet af kræfttilfælde fra Cancerregisteret var konservativt, og dels fordi Acceleratorudvalget dengang valgte at reducere estimatet med 25% fordi en del af stigningen forventedes at være tilfælde af kræft hos meget gamle, hvor strålebehandling ikke forventedes at være indiceret. Nyere undersøgelser viser imidlertid at selv gamle patienter bør strålebehandles efter stort set samme retningslinier som yngre patienter, hvis de er i god almentilstand uden andre svære sygdomme end deres kræftlidelse. Samtidig bliver befolkningen ikke blot ældre men de ældre forbliver raske i højere alder. Tendensen er derfor helt klart at ældre patienter behandles med strålebehandling, når de vurderes at kunne klare behandlingen, i det store hele som yngre patienter. Det vil derfor ikke være korrekt at reducere estimatet på stigningen i antallet af patienter til strålebehandling på basis af alder i samme omfang som det blev gjort i den første rapport. Ud fra de estimerede tal fra publikationen fra de nordiske cancerregistre må det forventes at antallet af nye kræfttilfælde i Danmark stiger med ca. 1,3% om året. Der vil fortsat være nogle af disse tilfælde, som opstår hos meget gamle og svækkede personer, hvor strålebehandling (i hvert fald DNA-rapport, , 22

23 længere varende) ikke bliver aktuel. Som et forsigtigt estimat må det antages at antallet af strålebehandlinger, der skal gives pr. år, vil stige med ca. 1,2 % som følge af den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde i Danmark. Baseret på antallet af strålebehandlinger i 2002, , vil stigningen i antallet af kræfttilfælde betyde en øgning i antallet af strålebehandlinger til i 2007, d.v.s. en forøgelse på strålebehandlinger om året i løbet af 5 år. Behov betinget af forventede ændrede indikationsområder og behandlingsstrategier affødt af de seneste års forskning For hver sygdomskategori er centralt placerede personer, bl. a. i de videnskabelige selskaber, blevet bedt om at besvare følgende spørgsmål: 1. Forventes det at sygdommens hyppighed ændres, således at der generelt bliver flere/færre patienter, der skal have strålebehandling? I så fald, hvor stor forventes ændringen at blive? 2. Forventes det at nye indikationer for strålebehandling vil blive indført? I så fald hvilke, og hvor mange patienter vil det dreje sig om på årsbasis? 3. Forventes det at nuværende indikationer for strålebehandling vil bortfalde? I så fald hvilke, og hvor mange patienter vil det dreje sig om på årsbasis? 4. Forventes det at der vil blive ændret væsentligt på etablerede strålebehandlinger, f. eks. i form af ændret fraktioneringsmønster, ændring af dosis, eller væsentlige ændringer i kompleksiteten af planlægningen og udførelsen af behandlingen? I så fald, hvori består ændringerne og hvor mange patienter drejer det sig om på årsbasis? 5. Forventes det at der vil blive indført brachyterapi* for nogle patientgrupper? I så fald hvilke og hvor mange patienter drejer det sig om på årsbasis? (* behandling med radioaktive isotoper, der indføres i eller tæt på svulstområdet) I skemaet nedenfor er for hver sygdomskategori opsummeret de væsentlige informationer. Forholdene i Danmark vedr. strålebehandling er generelt analoge til forholdene i Sverige, og for hver sygdomskategori er der krydsreferet til den nyligt publicerede omfattende litteraturgennemgang i den svenske SBU-rapport (2): Brystkræft 1. Den forventede stigning i antallet af tilfælde er indeholdt i den generelle stigning nævnt ovenfor, med mindre screeningsaktiviteten udvides. Aktuelt er der screening i Bornholms Amt, Fyns Amt og Københavns og Frederiksberg Kommuner. Ifølge EU direktivet skal der senest i 2008 være indført screening i hele landet, og flere amter har allerede besluttet sig for at gøre det. Man må således forvente at screening gradvist bliver indført over de næste 5 år over hele landet. Dette vil medføre at flere får lavet brystbevarende operation (ca. 60% mod nu 30%), og behovet for strålebehandling vil således stige. Dette opvejes dog i nogen grad af, at der bliver færre patienter med lymfeknudemetastaser, som aktuelt får strålebehandling uanset operationstype. Det estimeres at ca. 500 flere patienter pr. år skal have strålebehandling hvis screening indføres i hele landet, ca. halvdelen skal have 29 behandlinger (de præmenopausale) og ca. halvdelen skal have 24 behandlinger (de postmenopausale), hvilket i alt svarer til behandlinger pr. år. Imidlertid viser erfaringerne fra København og Fyn at der kommer en yderligere forøget aktivitet i forbindelse med især DNA-rapport, , 23

24 Lungekræft første screeningsrunde, hvor et stort antal nye svulster bliver opdaget i løbet af kort tid. Dette medfører en pukkel af patienter til strålebehandling i kølvandet på screeningsrunden. Der er netop i 2003 indført strålebehandling til patienter med duktalt carcinoma in situ (DCIS), det drejer sig om under 200 patienter pr. år, og heraf vil maksimalt 60% få brystbevarende operation og strålebehandling. D.v.s. ca. 100 patienter pr. år, hver skal have 24 behandlinger, og øgningen af antallet af behandlinger vil derfor være pr. år. Hvis screeningsaktiviteten udvides til hele landet vil dette tal stige til ca. det dobbelte. 2. Det er netop i 2003 besluttet at undlade forebyggende strålebehandling til patienter med kun mikrometastaser i lymfeknuderne i armhulen. Det drejer sig om ca. 100 patienter pr. år, hver patient plejede at få 24 behandlinger, og reduktionen af antallet af behandlinger vil derfor være pr. år (d.v.s. dette opvejer netop de behandlinger til patienter med DCIS). 3. Man er på landsplan i gang med at indføre standardiseret CT-baseret dosisplanlægning, i første omgang til patienter, der har fået brystbevarende operation, men inden for de næste 5 år skal det også indføres til patienter, der har fået fjernet hele brystet. Denne dosisplanlægning er specielt kompleks hos patienter med spredning til lymfeknuder og brystbevarende operation. Her kan IMRT (se nedenfor) blive aktuel. Til disse patienter, og til nogle patienter uden spredning til lymfeknuder men med brystbevarende operation, vil åndedrætstilpasset strålebehandling gøre det muligt bedre at skåne hjerte og lunger (se nedenfor). Denne behandling er allerede delvis indført som rutine på Rigshospitalet, og må forventes indført gradvis i hele landet. 4. Der er ikke planer om at indføre brachyterapi. Internationalt er der interesse for intraoperativ partiel bestråling ved brystbevarende operation til patienter med tidlige stadier uden lymfeknudemetastaser. Denne behandling forventes ikke indført som rutine i de kommende 5 år, men det er muligt at metoden vil blive taget i brug som led i et projekt til selekterede patienter. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Organisering og gennemført brug af referenceprogrammer vil medføre at enhver patient for hvem strålebehandling er indiceret også vil få tilbuddet. Det anslås at 380 patienter i 1999 opfyldte kriterierne for kurativ strålebehandling, men at kun ca. ½ fik den. Med den lette stigning i det samlede antal af tilfælde af lungekræft vil det altså betyde en stigning i antallet af lungekræftpatienter til kurativ strålebehandling på ca. 200 pr. år. Med 30 behandlinger pr. patient betyder det en årlig øgning i antallet af strålebehandlinger på Indførelsen af mere følsomme diagnostiske metoder (f. eks. højopløsnings-ct-scannere) har medført at patienter, der tidligere ville have været vurderet operable, flyttes til st. IIIb med mulighed for kurativ strålebehandling. Til gengæld vil andre patienter, der tidligere ville have været vurderet til at kunne kurativt strålebehandles, flyttes til st. IV, som udelukker kurativ DNA-rapport, , 24

25 Hoved-hals kræft strålebehandling. Det er ikke muligt at sige om nettoresultatet heraf vil være flere eller færre patienter til kurativ strålebehandling. 3. Indførelsen af mere følsomme diagnostiske metoder medførte at i dag kun 20% af patienter med småcellet lungecancer har begrænset sygdom mod næsten 50% da stadieinddelingen baseredes på konventionelle undersøgelser. Med 650 nye tilfælde af småcellet lungecancer reduceredes antallet af patienter til kurativ strålebehandling med 200 pr. år, men denne reduktion var allerede indtrådt i Der gives strålebehandling til patienter med begrænset sygdom, det drejer sig om patienter pr. år, og dette tal forventes at være nogenlunde uændret. 4. Nye billeddiagnostiske redskaber som PET/CT-scanning til dosisplanlægning og nye avancerede stråleteknikker som åndedrætstilpasset strålebehandling og IMRT undersøges aktuelt med henblik på at opnå bedre dækning af tumor og lavere stråledoser til de normale væv. Det vil formentlig medføre at nogle patienter, specielt patienter med svært nedsat lungefunktion som med konventionel teknik ikke kan tåle strålebehandling, vil kunne tilbydes kurativ strålebehandling. Det vil skønsmæssigt betyde en øgning i behovet for kurativ strålebehandling på 10-15%. Disse teknikker kan dog ikke forventes implementeret til rutinebrug inden for de næste 5 år. 5. Der er ingen planer om indførelse af brachyterapi til lungekræft. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der sker p.t. mindre justeringer inden for behandlingen af mundhulekræft, men alt i alt vil der næppe ske nogen væsentlige ændringer med hensyn til indikationerne for strålebehandling. 3. do. 4. Der er evidens for at hyperfraktionering (d.v.s. flere men mindre enkeltbehandlinger) forbedrer overlevelsen for de fleste patienter med kræft i svælg og strube, og det skønnes at ca. 500 patienter pr. år bør tilbydes denne behandling. Dette vil for hver patient øge antallet af behandlinger fra til 50-60, d.v.s. en øgning på godt 20 behandlinger pr. patient, hvilket svarer til en årlig stigning i antallet af behandlinger på godt Den teknologiske udvikling giver mulighed for at give mere præcis strålebehandling til patienter med hoved-hals kræft med bedre dækning af svulstområdet og mindre dosis til omkringliggende normale væv. 3- dimensionel CT-baseret dosisplanlægning (se nedenfor) er i et vist omfang indført til hovedparten af patienter med hoved-hals kræft. Intensitets Moduleret RadioTerapi (IMRT) (se nedenfor) er en avanceret teknik som vil forventes at kunne forbedre behandlingen for en stor del af patienter med hoved-hals kræft, det anslås at mindst 150 patienter om året bør tilbydes denne behandling. Teknikken medfører dog ikke en øgning i antallet af strålebehandlinger til disse patienter. Stereotaktisk strålebehandling (se nedenfor) som supplement til almindelig strålebehandling i hoved-hals regionen vil kunne gavne patienter med kræft i næse, næsesvælg og bihuler, hvor højdosis DNA-rapport, , 25

26 Tyktarmskræft og endetarmskræft Kræft ved endetarmsåbningen Bugspytkirtelkræft Kræft i mavesæk behandling skal gives med stor præcision. Det drejer sig om ca. 50 patienter pr. år. 5. Enkelte patienter med hoved-hals kræft, specielt recidiver i tidligere bestrålet område, bør kunne tilbydes brachyterapi (radioaktive isotoper indført i operativt indsatte katetre). Det drejer sig om 5-10 patienter pr. år. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der forventes ikke nogen nye indikationer for strålebehandling. 3. Det forventes ikke at nogen indikationer for strålebehandling vil bortfalde. 4. Der forventes ændringer såvel i dosis og måske i fraktioneringsmønster. Patienter med avancerede T3 tumorer forventes at skulle have en mere avanceret strålebehandling end hidtil, det drejer sig om ca patienter pr. år. 5. Det er muligt at enkelte undergrupper (ca. 50 patienter pr. år) skal tilbydes brachyterapi, resultatet af eksperimentel undersøgelse afventes. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der forventes ikke nogen nye indikationer for strålebehandling. 3. Det forventes ikke at nogen indikationer for strålebehandling vil bortfalde. 4. Det forventes at en mere kompleks planlægning vil blive indført for hele den patientgruppe, der skal have strålebehandling. 5. Brachyterapi anvendes allerede, der forventes ikke en udvidelse af indikationen. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandling anvendes aktuelt ikke til patienter med bugspytkirtelkræft, idet dog enkelte patienter i Odense behandles med kombineret kemoterapi og strålebehandling før operation. Det kan evt. tænkes indført til primært inoperable patienter med henblik på at øge muligheden for radikalt kirurgisk indgreb, men det vil næppe blive rutinebehandling inden for de kommende 5 år. 3. Der er aktuelt ingen indikation for strålebehandling til denne patientgruppe. 4. Derfor heller ingen ændring i kompleksiteten. 5. Brachyterapi er ikke aktuelt hos denne patientgruppe. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandling anvendes aktuelt ikke til denne patientgruppe, bortset fra enkelte patienter i Odense. Det er muligt at postoperativ strålebehandling vil blive indført, men det har foreløbig ikke vundet accept her i landet, og det bliver næppe standardbehandling inden for de næste 5 år. 3. Der er aktuelt ingen indikation for strålebehandling til denne patientgruppe. 4. Derfor heller ingen ændring i kompleksiteten. DNA-rapport, , 26

27 Leverkræft Kræft i blærehalskirtlen 5. Brachyterapi er ikke aktuelt hos denne patientgruppe. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandling bliver næppe aktuel hos denne patientgruppe (der ses bort fra levermetastaser og stereotaktisk strålebehandling) 1. Antallet af nye tilfælde af kræft i blærehalskirtlen kan kun vanskeligt forudsiges. I Danmark har måling af PSA (prostata specifikt antigen) i blodet ikke været anvendt som screeningsundersøgelse, mens det, om end i ikke systematiseret form, har været tilfældet i f. eks. Sverige (hvor antallet af nye tilfælde pr. år er langt højere end her, ca , hvilket ville svare til ca nye tilfælde i Danmark pr. år, hvor vi kun har 1.800). Inden for de næste 5 år må vi forvente at PSA-måling vil blive langt mere udbredt i Danmark, og man forventer at det vil medføre stigning ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde, skønsmæssigt (men med stor usikkerhed) ekstra nye patienter pr. år. 2. Højdosis strålebehandling til 78 Gy har givet en betydelig bedring af den recidivfrie overlevelse, målt ved PSA-måling. Denne behandling er netop kommet i gang i Danmark i de sidste år, og der må forventes en øgning i antallet af patienter til strålebehandling på 400 pr. år. Med et antal behandlinger pr. patient på 39 betyder dette en øgning med behandlinger pr. år om 5 år. Helt nye data fra USA tyder på at moderne højdosis strålebehandling faktisk er bedre end operation, og dette har allerede i USA betydet en voldsom stigning i søgning til strålebehandling. Hvis denne tendens holder stik også her i landet vil stigningen blive langt større. Patienter med kræft i blærehalskirtlen med spredning til andre organer i kroppen behandles med antihormon, der som bivirkning medfører smertefuld hævelse af brystkirtlerne. Traditionelt har man derfor før start på antihormonbehandling givet disse patienter forebyggende strålebehandling mod begge brystkirtler. Der er nu et stort patientmateriale under publikation som viser at smerter og hævelse af brystkirtlen bliver mindre ved anvendelse af denne forebyggende strålebehandling. I dag får ca. 600 patienter denne strålebehandling, men antallet må forventes at være steget til patienter om 5 år. Det drejer sig om en éngangsbehandling. Det vil derfor svare til en stigning i antallet af strålebehandlinger på 600 pr. år. 3. Der er intet, der tyder på at der er indikationer for strålebehandling, som vil bortfalde. 4. Kurativ strålebehandling af blærehalskræft er en meget kompleks behandling, idet man går til en meget høj dosis, som de omgivende organer ikke tåler. Det kræver enten brug af IMRT (se nedenfor) eller Beamcath teknik (en teknik, hvor et kateter anbragt i urinrøret i blærehalskirtlen anvendes til præcisionsindstilling af stråleapparatet), denne teknik kræver øget tid ved stråleapparatet. 5. Brachyterapi til behandling af lokaliseret blærehalskræft er allerede indført på Amtssygehuset i Herlev. Bør også indføres på et vestdansk center, men først når der er tilstrækkelig mange patienter til at der DNA-rapport, , 27

28 Blærekræft Nyrekræft Testikelkræft Spiserørskræft Livmoderkræft (livmoderhals og livmoderhule) mindst behandles 50 patienter på hvert center. Det drejer sig om behandling til udvalgte patienter med små svulster, patienter som ellers fortrinsvis i dag tilbydes operation. Stigning i anvendelsen af brachyterapi vil derfor ikke betyde et fald i antallet af eksterne strålebehandlinger. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der forventes ingen væsentlige ændringer. 3. Der forventes ingen væsentlige ændringer. 4. Der forventes ingen væsentlige ændringer. 5. Brachyterapi forventes ikke indført. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandlinge anvendes ikke i behandlingen af nyrekræft, og foventes ikke indført. 3. Strålebehandling anvendes ikke i behandlingen af nyrekræft. 4. Ingen ændring, da strålebehangdling ikke anvendes i behandlingen af nyrekræft. 5. Brachyterapi forventes ikke indført. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandling anvendes kun i begrænset omfang i behandlingen af testikelkræft, og der forventes ingen stigning. 3. Der forventes ingen væsentlige ændringer. 4. Der forventes ingen væsentlige ændringer 5. Brachyterapi forventes ikke indført. 1. Både i udlandet og herhjemme er der set en voldsom stigning i adenokarcinomer i nederste del af spiserøret og indgangen til mavesækken. Antallet af pladecellekarcinomer er uændret. 2. Præoperativ kemoterapi og strålebehandling er kun indført i protokolleret regi, det er endnu for tidligt at sige, om denne behandling vil blive standard. Såfremt den viser sig at skulle indføres som standard vil det dreje sig om ca. 75 patienter pr. år som skal have hver 25 strålebehandlinger, d.v.s. i alt behandlinger pr, år. Radikal kombineret kemoterapi og strålebehandling kan være aktuel til patienter i god almentilstand. Det drejer sig om ca. 100 patienter pr. år som skal have hver 30 strålebehandlinger, d.v.s. i alt behandlinger pr. år. 3. Der forventes ikke at ske bortfald af indikationer for strålebehandling. 4. For præoperativ og radikal strålebehandling ver der kræves CT-baseret 3-dimensional dosisplanlægning. 5. Brachyterapi anvendes allerede i palliativt øjemed på nogle centre og kan forventes at blive anvendt på flere centre, skønsmæssigt 50 patienter pr. år. 1. Det forventes ikke at hyppigheden ændrer sig væsentligt, om noget et lille fald. 2. Det kan forventes at der i fremtiden vil være flere patienter, der i forbindelse med operation for recidiv vil have behov for DNA-rapport, , 28

29 Æggestokskræft Kræft i skede og ydre kvindelige kønsorganer Hjernesvulster Lymfekræft strålebehandling, enten ekstern strålebehandling eller interstitiel brachyterapi. Det drejer sig om ganske få patienter, maksimalt 20 på årsbasis. 3. Det forventes ikke at de nuværende indikationer for strålebehandling vil bortfalde. 4. Det forventes at planlægningen af strålebehandling vil blive betydeligt mere kompliceret i de kommende år. Det drejer sig først og fremmest om livmoderhalskræft, hvor man må forvente at IMRT vil blive taget op. Det vil dreje sig om i alt ca. 85 patienter pr. år. Ændret fraktioneringsmønster, f. eks. hyperfraktionering, har været diskuteret, men kommer ikke i øjeblikket på tale. 5. Brachyterapi anvendes i stort omfang til behandlingen af livmoderhalskræft. Det forventes at der vil blive indført interstitiel brachyterapi til visse patienter med recidiv af livmoderhalskræft. Det drejer sig på landsplan om maksimalt 25 patienter. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandling anvendes ikke i behandlingen af æggestokskræft, og foventes ikke indført. 3. Strålebehandling anvendes ikke i behandlingen af æggestokskræft. 4. Ingen ændring, da strålebehangdling ikke anvendes i behandlingen af æggestokskræft. 5. Brachyterapi forventes ikke indført. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der forventes ingen væsentlige ændringer. 3. Der forventes ingen væsentlige ændringer. 4. Det forventes at planlægningen af strålebehandling vil blive betydeligt mere kompliceret i de kommende år, idet man må forvente at IMRT vil blive taget op. Det vil dreje sig om i alt ca. 15 patienter pr. år. 5. Brachyterapi anvendes allerede, der forventes ikke nogen væsentlig ændring. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der forventes ingen nye indikationer for strålebehandling. 3. Ingen nuværende indikationer for strålebehandling forventes at bortfalde. 4. Der introduceres hyperfraktioneret strålebehandling til medulloblastom og andre primitive neuroepiteliale tumorer (PNET). Endvidere er tilgangen af patienter til strålebehandling stigende p.g.a. et mere aktivt syn på strålebehandling af større patientgrupper som astrocytom, glioblastom og meningeom. Den samlede stigning af disse årsager forventes at være ca behandlinger årligt. 5. Der forventes ikke introduceret brachyterapi. 1. Hyppigheden af Hodgkin lymfom forventes at være uændret mens hyppigheden af non-hodgkin lymfom forventes at stige. Alt i alt forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. DNA-rapport, , 29

30 Kræft i bindevæv (sarkomer) 2. Strålebehandlingens plads i behandlingen af lymfomer justeres fortløbende afhængig af forskningsresultater. Der er tendenser i retning af en fornyet interesse i anvendelse af strålebehandling til lymfomer i specielle situationer, men alt i alt forventes ikke indført væsentlige nye indikationer for strålebehandling. 3. Efter at der inden for de foregående år var sket en indskrænkning i indikationerne for strålebehandling til lymfekræft er der nu inden for de sidste 5-10 år, ikke mindst betinget af den nu indførte stærkt forbedrede lymfomklassifikation, etableret en ret veldefineret praksis med hensyn til behandlingsstrategien for maligne lymfomer. Det forventes ikke at nuværende indikationer for strålebehandling i væsentligt omfang vil bortfalde. 4. Tendensen i strålebehandling af lymfomer i de senere år har været at reducere den totale stråledosis. Dette er dog i det væsentlige allerede indført. Det er dog muligt at dosis til Hodgkin lymfom, når der kombineres med kemoterapi, kan reduceres yderligere, men endelige forskningsresultater afventes. Strålebehandlingen af lymfomer har ændret sig fra store standardfelter, der omfattede alle lymfeknuderegioner i henholdsvis over- og underkroppen, til såkaldt involved field, som kun omfatter det primært lymfominvolverede område og/eller restlymfomområdet efter kemoterapi. På denne måde er det muligt at give langt mindre strålefelter og dermed reducere strålingen til normale væv. Dette har meget stor betydning ved at mindske risikoen for senfølger af behandlingen hos disse patienter, hvoraf en stor del helbredes og derfor har en lang forventet overlevelse. Denne mere præcise strålebehandling kræver imidlertid langt mere kompliceret planlægning, som minimum 3D konformal strålebehandling (se nedenfor) og i visse situationer endnu mere kompliceret strålebehandling i form af IMRT (se nedenfor). Godt halvdelen af alle patienter med lymfom får strålebehandling én eller flere gange i deres sygdomsforløb, hvilket svarer til 500 patienter pr. år. 3D konformal strålebehandling er i et vist omfang indført, men der må skønsmæssigt regnes med at yderligere ca. 250 patienter skal planlægges 3D konformalt, og at ca. 50 patienter skal tilbydes IMRT. 5. Brachyterapi forventes ikke indført til lymfomer (bortset fra radioimmunoterapi med radioaktivt mærket antistof, som falder uden for emneområdet for denne rapport). 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Der forventes ikke indført nye indikationer for strålebehandling. 3. Det forventes ikke at nuværende indikationer for strålebehandling vil bortfalde. 4. For enkelte patientgrupper vil IMRT muligvis blive anvendt i visse tilfælde, men det vil være mindre patientgrupper, som ressourcemæssigt ikke vil påvirke situationen væsentligt. 5. Brachyterapi under anvendelse af katetre indsat under operation må forventes indført i behandlingen af bløddelssarkomer for ca. 20 patienter pr. år. DNA-rapport, , 30

31 Modermærkekræft Alm. hudkræft Kræft i skjoldbruskkirtlen Kræft hos børn 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Strålebehandlingen til patienter med modermærkekræft er hovedsageligt palliativ (lindrende). Der forventes ikke nye indikationer for strålebehandling. 3. Det forventes ikke at de nuværende indikationer for strålebehandling vil bortfalde. 4. Der forventes ingen væsentlige ændringer af de etablerede strålebehandlinger. 5. Brachyterapi forventes ikke indført. 1. De registrerede tal for nye tilfælde er ufuldstændige og afspejler at der kun registreres ca. 1/3 af de nye tilfælde af hudkræft, der rent faktisk forekommer pr. år. Antallet af tilfælde stiger, men der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Det forventes ikke, at der er nye indikationer for strålebehandling, som vil blive indført for denne patientgruppe, bortset fra hvad der er nævnt under punkt Det forventes ikke, at der vil ske bortfald af nuværende indikationer for strålebehandling. Det er dog på nuværende tidspunkt ikke muligt at vurdere om en systematisk indførelse af fotodynamisk terapi (lysbehandling efter påføring af lysfølsomhedsfremkaldende creme, foretages aktuelt på hudafdelinger og hos nogle praktiserende hudlæger) vil reducere antallet af patienter, der henvises til strålebehandling. 4. Det forventes ikke at der vil ske ændring i de nuværende strålebehandlingsregimer. 5. Brachyterapi i behandlingen af læbekræft under anvendelse af katetre indsat under lokalbedøvelse vil formentlig få en større plads end i dag. I dag anvendes denne behandling til ca. 8 patienter årligt, men dette tal må forventes at vokse med ca. 30 patienter pr. år. 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde. 2. Det forventes ikke, at der kommer nye indikationer for strålebehandling. 3. Det forventes ikke, at der er indikationer for strålebehandling, som vil bortfalde. 4. Der forventes ikke at ske ændringer i dosis eller fraktioneringsmønster. Den eksterne strålebehandling til skjoldbruskkirtelkræft er teknisk vanskelig, og det må forventes at IMRT skal indføres til denne behandling. Det drejer sig skønsmæssigt om ca. 20 patienter pr. år. 5. Brachyterapi forventes ikke indført. 1. Antallet af tilfælde af kræft hos børn har været relativt stabil, dog er der registreret en svag stigning i antallet i de seneste ti år. Antallet af tilfælde af hjernesvulster hos børn er imidlertid stigende med ca. 5% årligt, svarende til en fordobling inden for de sidste år. 2. Strålebehandling af det primære svulstområde (oftest binyren) er nu (modsat tidligere protokol) inkuderet i behandlingen af børn med dissemineret neuroblastom (6-8 tilfælde pr. år). DNA-rapport, , 31

32 Pallierende strålebehandling Godartede Strålebehandling skal gives efter operation til Wilm s tumor med spredning til lymfeknuder (stadium 3) (3-4 tilfælde pr. år). Strålebehandling skal anvendes til flere tilfælde af rhabdomyosarkom end tidligere, i.h.t kommende protokol (ca. 3 tilfælde pr. år). 3. Indikationerne for strålebehandling forsøges generelt reduceret til sygdomme med relativt god prognose eller hos de yngste børn (under 4-5 år) på grund af de svære senfølger af strålebehandling hos børn. Dette gælder for hjernesvulster, hvor bestråling af hjernen +/- rygmarven forsøges erstattet af intensiv kemoterapi hos børn under 4-5 år, og for børn med lymfomer (Hodgkin eller non Hodgkin), der i stigende grad behandles udelukkende med kemoterapi. Indikationerne for hjernebestråling af børn med leukæmi er ligeledes reduceret i den aktuelle nordiske behandlingsprotokol. 4. Hyperfraktioneret strålebehandling vil blive anvendt bl.a. til lokaliseret medulloblastom, højst 4-5 tilfælde pr. år (dette er indregnet i tallene ovenfor under hjernesvulster). IMRT m.h.p. reduktion af specielt senbivirkninger af strålebehandling, vil skulle anvendes til f. eks. rhabdomyosarkomer i hoved-hals-regionen samt lymfomer (dette er indregnet i tallene ovenfor under hoved-hals kræft og lymfomer). Endelig vil der blive en stigende anvendelse af stereotaktisk bestråling af mindre tumorrester (dette er indregnet i tallene nedenfor under stereotaktisk strålebehandling). 5. Brachyterapi anbefales anvendt til selekterede tilfælde af bløddelssarkomer (kræft i bindevæv), f. eks. i bækkenet (ca. 3 tilfælde pr. år, dette er indregnet i tallene nedenfor under intraoperativ strålebehandling) 1. Der forventes ikke nogen stigning i antallet af tilfælde ud over hvad der er nævnt ovenfor under den generelle stigning i antallet af kræfttilfælde, dog med den undtagelse at medullær kompression (tryk på rygmarven) har vist en kraftig stigning i de senere år, dels betinget af at kræftpatienter lever længere og dermed oftere længe nok til at opleve denne frygtede komplikation, dels betinget af at diagnosen i dag stilles på et tidligere tidspunkt først og fremmest betinget af indførelsen af MR-scannere. Denne stigning er allerede indtrådt, men vil muligvis fortsætte, det er dog ikke muligt at forudsige hvor megen ekstra strålebehandling der vil blive brug for på denne indikation. 2. Der forventes ikke indført nye indikationer for strålebehandling. 3. Det forventes ikke, at der vil ske bortfald af nuværende indikationer for strålebehandling. 4. Der forventes ingen væsentlige ændringer af de etablerede strålebehandlinger. Tidligere anvendtes mere langvarige fraktioneringsmønstre til f. eks. lindrende strålebehandling for knoglemetastaser, men de moderne korte fraktioneringsmønstre er allerede indført på alle centre. 5. Brachyterapi anvendes i enkelte situationer som lindrende behandling, der forventes ikke nogen væsentlig ændring i dette, bortset fra spiserørskræft som nævnt ovenfor. 1. Strålebehandling anvendes kun i meget begrænset omfang til DNA-rapport, , 32

33 sygdomme behandling af ikke maligne tilstande. Disse tilstande omfatter dels enkelte godartede svulster med en lokalisation, der gør operation vanskelig eller umulig (bl. a. visse godartede svulster i hjernen), dels omfatter de en broget gruppe af hver for sig ret sjældne tilstande som f. eks. exophtalmus ved thyreotoksikose (øjensygdom ved Basedow s sygdom), overdreven knoglenydannelse omkring hofteproteser, overdreven arvævsdannelse i ar (keloid), generende spytflod ved visse neurologiske tilstande og intraktable smerter fra arthrose (slidgigt). Ingen af disse tilstande forventes at stige i hyppighed. 2. Der forventes ikke at blive indført nye indikationer. 3. Det forventes ikke at nuværende (meget snævre) indikationer vil bortfalde. 4. Der forventes ikke at blive ændret på etablerede strålebehandlinger. 5. Brachyterapi som forebyggelse af restenose efter ballondilatation for forsnævrede kranspulsårer i hjertet er allerede indført. Der anvendes specielt apparatur, som anskaffes af hjerteafdelingerne, og denne aktivitet påvirker ikke strålebehandlingsafdelingerne. DNA-rapport, , 33

34 Ud fra disse prognoser kan der således opsummeres følgende forventede forøgelse i antallet af eksterne strålebehandlinger pr. år i år 2007: Stigning i kræftforekomst: Øgning i brystbevarende kirurgi: Øget strålebehandling til patienter med lungekræft: Hyperfraktionering til patienter med hoved-hals-cancer Øget strålebehandling til patienter med blærehalskirtelkræft Øget strålebehandling til patienter med spiserørskræft Øget strålebehandling til patienter med hjernesvulster I alt behandlinger behandlinger behandlinger behandlinger behandlinger behandlinger behandlinger behandlinger Dette svarer til et samlet antal strålebehandlinger i 2007 på Tilgangen af patienter til strålebehandling er ikke jævn hen over året. Som det blev påpeget i den første Acceleratorrapport viste en opgørelse fra Odense Universitetshospital at henvisningen af patienter kunne variere med 30%, d.v.s. ca. +/- 15% omkring gennemsnittet. Hvis ventetider skal undgås er det derfor nødvendigt med en vis bufferkapacitet, så patienter, der henvises i perioder hvor mange andre patienter også henvises, ikke af den grund skal vente længere. I den første Acceleratorrapport regnede vi med at den nødvendige kapacitet hertil ville være 10% af det samlede antal strålebehandlinger. Siden har en publikation fra Cambridge i detaljer undersøgt dette problem under anvendelse af kødannelsesteorier og Monte Carlo simulering af udnyttelsen af lineære acceleratorer. Denne undersøgelse viser at lineære acceleratorer ikke kan køre med mere end 90% gennemsnitlig belægning hvis der ikke skal opstå ventetid. Konklusionen i den meget grundige undersøgelse er at man ved estimering af behovet for lineære acceleratorer i den endelige udregning skal øge antallet med 10% for at undgå uacceptabel ventetid. For at undgå uacceptable ventetider på ekstern strålebehandling skal der derfor kalkuleres med en kapacitet på strålebehandlinger i Ud fra prognosen er stigningen i antallet af patienter til brachyterapi pr. år i 2007 moderat: Spiserørskræft, pallierende behandling Interstitiel behandling af recidiv af livmoderhalskræft Intraoperativ brachyterapi af forskellige tumorer (se senere afsnit) I alt 50 patienter 25 patienter 55 patienter 130 patienter Det drejer sig oftest om éngangsbehandlinger. Udstyret findes allerede på alle centre. DNA-rapport, , 34

35 4. Acceleratorudvalget skal i relation hertil vurdere, om det fortsat er realistisk at der fremover kan gives behandlinger per accelerator pr. år i normal dagarbejdstid. Moderne strålebehandling udnytter de teknologiske fremskridt inden for billeddiagnostik, 3- dimensional dosisplanlægning og præcisionsstråleapparatur til at gøre strålebehandling mere præcis og med mindst mulig medbestråling af normale væv. Dette medfører en tiltagende kompleksitet af de fleste behandlinger, specielt de der gives med kurativt (helbredende) sigte. I nogle tilfælde anvendes/forventes anvendt specielle avancerede teknikker (se nedenfor) som kræver længere tid ved hver behandling for at kunne udføres. Men det store flertal af strålebehandlinger kommer i fremtiden til at blive planlagt som 3-dimensional konformal strålebehandling, hvor der generelt anvendes flere felter i forskellige vinkler sammenlignet med tidligere. Dette vil alt andet lige kræve mere tid ved behandlingsapparaterne. Imidlertid gør den moderne teknologi med multibladskollimatorer (i stedet for de tidligere blyblokke, der manuelt skulle skiftes for hvert felt) og elektroniske kontrolbilledoptagelse (EPID, electronic portal imaging device) indbygget i stråleapparaterne at behandlingerne kan udføres både lettere og hurtigere. Erfaringen (bl.a. fra Rigshospitalet og Vejle Sygehus, hvor næsten alle stråleapparater har dette udstyr) er at den tiltagende kompleksitet generelt opvejes af den mere moderne teknologi, og at det store flertal af behandlinger kan gennemføres inden for den samme tid som tidligere, nemlig 15 minutter når der ses bort fra førstegangs opstilling. Problemerne opstår når man må udføre moderne konformal strålebehandling på stråleapparater, der ikke er udstyret med den moderne teknologi. Hvis man, for at give den bedst mulige strålebehandling, må give mange forskellige felter fra forskellige vinkler, men for hvert felt manuelt må indstille apparatet og udskifte blyblok samt foretage kontrol af opstillingen ved at optage og fremkalde røntgenbillede, så vil det ikke være muligt at give denne slags behandlinger på samme tid som tidligere. Det er derfor problematisk at så mange af de apparater, der fandtes på afdelingerne ved udangen af 2002, fortsat ikke er udstyret med multibladskollimator og elektronisk kontrolbilledoptagelse. Først når alle apparater lever op til denne moderne standard vil man kunne forvente at almindelige, moderne strålebehandlinger kan gives inden for en tidsramme af 15 minutter. Konklusionen er at det fortsat er muligt at give behandlinger pr. år inden for normal dagarbejdstid. Det bliver en udfordring for de enkelte afdelinger at forsøge at øge antallet af behandlinger pr. accelerator pr. år. DNA-rapport, , 35

36 4. 5. Acceleratorudvalget skal vurdere den nye avancerede teknologi inden for strålebehandling med hensyn til hvilke nye teknologier, der må forventes indført og konsekvenserne heraf Acceleratorudvalget skal vurdere behovet for IMRT, interstitiel brachyterapi, PET/CT baseret strålebehandling, kraniel og ekstra-kraniel stereotaktisk strålebehandling herunder særligt vurdere hvorledes disse højt specialiserede behandlinger mest hensigtsmæssigt struktureres under hensyntagen til den bedste udnyttelse af apparatur- og personale ressourcer (Der kan her tilføjes andre teknologier, der skal tages højde for). Disse to punkter i kommissoriet overlapper i høj grad, og udvalget har derfor valgt at behandle dem under ét. Udviklingen inden for strålebehandling har været ganske markant inden for de sidste 5-10 år. Dette skyldes den teknologiske udvikling, som har været nærmest eksplosiv på forskellige områder, som har betydning for mulighederne for at forbedre strålebehandlingen til en lang række kræftsygdomme. Målet med strålebehandling af kræftsygdomme er at give en dødelig stråledosis til alle kræftcellerne samtidig med at der gives så lille en stråledosis som muligt og til så få af kroppens normale celler som muligt. En helt central del af planlægningen af strålebehandling er derfor en så nøjagtig afgrænsning af svulstområdet som muligt, således at strålebehandlingen kan planlægges til at ramme hele dette område, hverken mere eller mindre. Til dette formål er det derfor helt centralt med så god billeddiagnostik som muligt. Derfor går tendensen i retning af at planlægning af strålebehandling foretages ved hjælp af en terapi-ct-scanning frem for som tidligere blot ved hjælp af almindelige røntgenbilleder optaget i en simulator. På terapi-ct-scanningen indtegnes på alle CT-snittene såvel svulstområder som normale organer, og på denne måde kan strålebehandlingen planlægges langt mere nøjagtigt til at ramme svulsten end hvad der tidligere var muligt. Nye billeddiagnostiske metoder kan imidlertid ofte give yderligere information om svulstens udbredning ud over hvad der kan ses på en CT-scanning. Det vil derfor ofte kunne give en endnu bedre stråleplanlægning hvis disse billeddiagnostiske metoder anvendes, ideelt set som en fusionering med terapi-ct-scanningsbillederne. Det drejer sig om billeddiagnostiske metoder som MR-scanning, PET-scanning og ultralydsscanning. Selve planlægningen af strålebehandlingen foregår i dag på computerbaserede dosisplanlægningssystemer. Den hastige udvikling i computerteknologi med løbende udvikling af software og regnekapacitet gør det muligt at planlægge strålebehandling med flere felter i forskellige vinkler så stråledosis passer til svulstområdet i alle tre rumlige dimensioner, såkaldt 3- dimensional (3D) konformal strålebehandling. Samtidig bliver dosisplanlægningssystemerne bedre og bedre til at udregne den nøjagtige dosis overalt i det bestrålede område under hensyntagen til vævsinhomogeniteter (f. eks. luft i hulrum) og forskelle i elektronspredning i forskellige vævstyper. 3D konformal strålebehandling bør i dag ideelt set være standarden til langt de fleste kurative strålebehandlinger. DNA-rapport, , 36

37 Udviklingen af selve stråleapparaterne, de såkaldte lineære acceleratorer, har betydet at præcisionen i afgivelsen af strålebehandling er forøget. Moderne apparater er udstyret med såkaldte multibladskollimatorer, således at strålefeltets form kan indstilles i selve apparatet ved hjælp af et stort antal indbyggede ½-1 cm brede computerstyrede Wolfram-blade, der hver er udstyret med egen motor og derfor kan bevæges og indstilles uafhængigt af hinanden. På denne måde kan man hurtigt ændre strålefeltets form, og dermed bliver det praktisk muligt at give flere forskellige felter ind fra forskellige vinkler mod svulstområdet, således som det blev planlagt på dosisplanlægningssystemet som nævnt ovenfor. Moderne stråleapparater er desuden udstyret med elektronisk kontrolbilledoptagelse (EPID, electronic portal imaging device), som gør det muligt at foretage den nødvendige sikkerhedskontrol af alle strålefelterne inden for en realistisk tidsramme, idet kontrolbillederne umiddelbart ses som digitale billeder på en skærm ved apparatet, frem for at man må optage og fremkalde almindelige røntgenbilleder af hvert eneste felt. Alle disse tekniske fremskridt gør det i dag muligt at give langt mere effektiv og mere skånsom strålebehandling end tidligere. Denne standard for strålebehandling er hvad man i dag må betegne som bedste specialiststandard, og det er derfor hvad befolkningen må forvente at få tilbudt såfremt de får diagnosticeret kræftsygdomme, der kræver strålebehandling. Nedenfor gennemgås forskellige nye teknologier, deres forventede implementering og anvendelse, de apparatur- og personalemæssige konsekvenser heraf og den mest hensigtsmæssige struktur for deres indførelse. DNA-rapport, , 37

38 Positioneringsmateriel Planlægningen af strålebehandling starter med at der fremstilles udstyr til immobilisering af patienten i den position, som strålebehandlingen skal gives i. Jo mere præcis strålebehandlingen skal gives des vigtigere er det at patienten ligger nøjagtig ens hver gang, således at der skal lægges mindst mulig margen til strålefeltet for at kompensere for opstillingsusikkerhed. Samtidig skal positioneringsmaterialet interferere mindst muligt med strålingen. De fleste patienter, som kommer til strålebehandling, modtager fraktioneret radioterapi, d.v.s. behandlingen deles op i et større antal behandlinger/fremmøder, op til 39 behandlinger. For at sikre at behandlingen kan gives mod samme lokalisation med små tolerancer, fikseres mange patienter med forskellige typer af fiksationsudstyr. Til hoved-hals-kræftpatienter kan der f. eks. være tale om netfiksation eller bideskinne, til patienter med svulster i bughulen vacuumpude eller foam (form af polyurethanskum). Patientfiksation foregår normalt i et særskilt mouldværksted i tæt forbindelse med simulator og/eller terapi-ct-scanner og udføres af radiografer eller speciel mouldtekniker. Nye teknikker (f. eks. 3-dimensional konformal strålebehandling, intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) og stereotaksi) og bedre diagnostisk værktøj (f. eks. PET/CT-scanning, MR-scanning, funktionel MR-scanning) muliggør en mere præcis behandling, hvor mindre stråledosis gives til raks væv og stråledosis i højere grad koncentreres til svulsten. Det hævdes ofte, at disse nye teknikker kræver højere grad af geometrisk præcision og dermed mere avanceret patientfiksation. Dette er i princippet ikke helt korrekt, idet det jo er patientens anatomi og svulstens position i forhold til strålefølsomme organer, som afgør hvilke geometriske tolerancer, der må anvendes. Den praktiske konsekvens bliver dog, at kravene til fiksation bliver større ved nyere teknikker, som gøre det mulig at skåne rask væv, men kun hvis man udnytter teknikken til at mindske de margener, som lægges på strålefeltet. Margenerne kan altså kun reduceres hvis fiksationen er af høj kvalitet. Som et eksempel kan bruges fiksering til strålebehandling af hoved-hals-kræft. Indtil nu har fiksering med bideskinne været alment forekommende (materialeomkostninger under 50 kr.). Ved store strålefelter, hvor der medbestråles store vævsvolumina, er bideskinne ikke en tilstrækkelig god fiksation. Hos de fleste kan der opnås en mere stabil fiksation, hvis patientens hoved fikseres med net (materialeomkostninger 250 kr.). Hvis behandlingen optimeres, således at så lidt rask væv som muligt medbestråles, eller hvis svulsten er beliggende meget nært ved en meget strålefølsom struktur, er det nødvendigt at også patientens skuldre fikseres (materialeomkostninger til sådan et stort net 600 kr.). Samme princip gælder for en lang række andre patientgrupper: Nye behandlingsmetoder giver mulighed for mere skånsom strålebehandling, men hvis og kun hvis patienten kan fikseres med størst mulig præcision. Alt i alt må man regne med at ca. 20 % af patienterne skal fikseres med udstyr, der koster 200 kr. mere end det konventionelle, hvilket svarer til en merudgift på kr. Ca. 10 % af patienterne skal fikseres med udstyr, der koster 550 kr. mere end det konventionelle, hvilket svarer til en merudgift på kr. Den samlede merudgift til fiksationsudstyr bliver således ca. 1 million kr. DNA-rapport, , 38

39 Et alternativ eller komplement til fiksation er at man ved strålebehandlingen afbilder svulsten eller det volumen, som skal bestråles. Elektronisk Portal Imaging (EPID) er i dag en standardmetode til at verificere patients position ved behandlingen, men billederne fra sådanne EPID-systemer er karakteriseret ved lav kontrast og ringe muligheder for at andet end knoglestrukturer. Afbildningen er desuden 2-dimensional og giver altså begrænset information om behandlingsområdets position i rummet. Nye systemer til 3-dimensional afbildning og lokalisation af det område, der skal bestråles, i selve behandlingsrummet er under udvikling, og kommercille systemer udbydes af flere leverandører. Der findes principielt to forskellige systemer til dette i dag: 1. I rummet er der fast monteret et ortogonalt røntgensystem, som afbilder knoglestrukturer eller små implanterede markører (f. eks. kirurgiske clips) i 3 dimensioner. Metoden er hurtig og effektiv og kan anvendes ved hver eneste behandlingsfraktion uden markant forlængelse af tidsforbruget. Ulempen ved metoden er, at den ikke giver et direkte billede af svulsten. 2. Røntgenudstyr med billedplade monteret direkte på behandlingapparatet. Systemet kan anvendes til direkte 2-dimensional afbildning af patientens position og/eller det kan anvendes sammen med EPID. Ved at rotere behandlingsapparatet under gennemlysning kan CT-information af god kvalitet i 3 dimensioner opnås i mange tilfælde, hvorved svulsten kan afbildes direkte og positionsbestemmes. Systemet er dog relativt langsomt, og det er tvivlsomt om targetlokalisation med denne metode kan ske ved hver behandlingsfraktion uden at tidsforbruget bliver for stort. Systemer som disse eller lignende systemer kan forventes at komme i rutinemæssig brug på de større klinikker til udvalgte patienter i løbet af de kommende 5 år. Udgifterne til systemet ligger omkring 5 millioner kr. pr stk., og en vis øgning i tidsforbruget til hver behandling kan ikke udelukkes. Man må regne med at ét sådant system findes på hver afdeling om 5 år. Dette vil således betyde en udgift på 5 millioner kr. pr. afdeling, d.v.s. i alt 30 millioner kr. DNA-rapport, , 39

40 CT-baseret virtuel simulering og dosisplanlægning Simulering er en del af planlægningsprocessen af strålebehandling. Simuleringsprocessen har primært to formål: 1. At fremstille et røntgenbillede af diagnostisk kvalitet, der lokaliserer/definerer tumorområdet og samtidig dokumenterer strålefeltet. 2. At overføre/optegne feltkryds og feltgrænser til patientens hud, så det er muligt at indstille behandlingsapparatet når strålebehandlingen skal gives. En konventionel simulator er derfor et røntgendiagnostikapparat, der er opbygget med samme geometri som en lineær accelerator. Udviklingen af konventionelle simulatorer er gået fra almindelige røntgenapparater via analog/digital fluoroskopi (gennemlysning) til simulatorer med CT-muligheder. Disse er dog langsomme og billedkvaliteten er mangelfuld sammenlignet med rigtige CT-billeder. Den efterfølgende dosisberegning efter en sådan konventionel simulering vil typisk være manuel eller 2D (2-dimensionel) baseret. Ved CT-baseret dosisplanlægning (3D) lokaliseres og defineres tumorområdet på grundlag af en CT-scanning af patienten, og her har den efterfølgende simulering alene til formål at dokumentere behandlingsfeltet (et røntgenbillede) samt at optegne behandlingsfeltet/-krydset på patienten. En konventionel simulering tager typisk minutter, hvor patienten skal ligge stille på lejet og hvor lægen er til stede en stor del af tiden. Udviklingen inden for CT-baseret dosisplanlægning har imidlertid gjort, at det er muligt helt at springe den konventionelle simuleringsproces over. Det skyldes primært fremkomsten af hurtige multislice spiralscannere, der muliggør en scanning af tumorområdet på typisk ½ - 1 minut, samt hurtige og kraftige computere, der gør det muligt at simulere patienten på grundlag af CTscanningsbillederne. Dette kaldes en virtuel simulering eller CT-simulering, idet simuleringen foregår på basis af en 3-dimensionel fremstilling af patienten i computeren. For at kunne udføre virtuel simulering kræves følgende udstyr: 1. En CT-scanner, fortrinsvis en multislice CT-scanner, med kort rekonstruktionstid. 2. En kraftig computerarbejdsstation med tilhørende simuleringssoftware, der kan generere digitale rekonstruerede røntgenbilleder (DRR, digitally reconstructed radiographs) til verifikation af behandlingsfeltet. 3. Evt. bevægelige lasere til brug for optegning af behandlingskrydset (isocentret) på patienten. Ved overgang til virtuel simulering skal man være opmærksom på de begrænsninger, der ligger i at normale CT-scannere har en gantry-åbning på 70 cm i diameter. Dette er i flere situationer utilstrækkeligt, når patienten er lejret i fiksationsudstyr i position til strålebehandling. Firmaerne er dog opmærksomme på dette problem, og der findes således scannere med gantry-åbing på 85 cm i diameter. Man kan praktisere den virtuelle simulering på to måder: 1. Patienten scannes og feltest placering fastsættes på simuleringscomputeren, hvorefter det optegnes på patienten v.h.a. de bevægelige lasere. Denne metode kræver, at patienten er til stede på scannerlejet under hele seancen og at lægen er til stede under fastlæggelsen af feltet. 2. Patienten scannes og opmærkes i umiddelbar forlængelse af hinanden. Dette kræver ikke nødvendigvis lægens tilstedeværelse, det er hurtigt og patienten skal kun ligge på lejet i kort tid, det kan være specielt fordelagtigt i situationer, f. eks. pallierende (lindrende) behandling, DNA-rapport, , 40

41 hvor patienten har smerter. Selve simuleringen kan foregå på et senere tidspunkt (når lægen har tid) idet den virtuelle patient (patientdata) jo ligger i computeren. Det kan så vise sig at det optegnede isocenter ligger et uhensigtsmæssigt sted, hvorfor man ved opstilling til den første behandling må lave en flytning til det nye isocenter. CT-baseret 3-dimensional planlægning giver en mere præcis tumorlokalisering, da tumor kan ses og indtegnes direkte på scanningsbillederne. Dette kan anvendes til en bedre afgrænsning af strålefelterne, således at felterne ikke bliver større end nødvendigt. Simuleringssoftware er ofte en del af dosisplanlægningssoftware, hvilket gør det simpelt at foretage en fuld 3D dosisberegning. Virtuel simulering medfører alt andet lige et kvalitetsløft samtidig med at det åbner op for mere fleksibilitet i arbejdstilrettelæggelsen (5). CT-baseret virtuel simulering bør være standard på enhver radioterapiafdeling, og må forventes helt at fortrænge konventionel simulering. Hver afdeling bør have sin egen CT-scanner til formålet, og de større afdelinger to. Indtegningen af svulstområde og normale væv på terapi-ct-scanningsbillederne er en ny arbejdsopgave, som ikke indgik i planlægningsprocessen ved den tidligere 2D planlægning. Dette arbejde udføres dels af læger (som minimum indtegning af svulstområder, lymfeknudemetastaser og risikoområder for regional spredning, samt evt. normale organer), dels af fysikere/dosisplanlæggere (der indtegner de normale væv, der er lette at kende på scanningen). Tidsforbruget hertil varierer fra svulsttype til svulsttype, men som et gennemsnit må man regne med i alt ½ time pr. patient for en læge og 2-3 timer mere end tidligere for en dosisplanlægger/fysiker inkl. selve dosisplanlægningen. Med forventet nye patienter pr. år, hvoraf størstedelen (skønsmæssigt 60% ) skal planlægges 3D konformalt, svarer dette til samlet ca patienter mod nu patienter (2002). Der er således tale om en stigning på ca Dette svarer til et øget antal arbejdstimer for læger på 2.000, og for fysikere/dosisplanlæggere pr. år. Der vil være variation i stigningen fra sted til sted afhængig af hvor stor en del af patienterne der allerede nu planlægges 3D konformalt. DNA-rapport, , 41

42 MR-baseret virtuel simulering MR-scanning giver bedre og sikrere afgrænsning af svulstvæv fra normale væv ved en række svulstlokalisationer. Det drejer sig om svulster i hjernen, i hoved-hals-regionsen, i bækkenet og i bløddelene på ekstremiteterne (arme og ben). Anvendelse af MR-scanning alene som grundlag for dosisplanlægning af strålebehandling er behæftet med visse problemer: 1. I modsætning til CT-scanning er MR-scanning ikke baseret på røntgenstråling, og den giver derfor ikke information om elektrontætheder, der kan anvendes til beregning af stråldosis i inhomogene væv. Patienten tillægges derfor som udgangspunkt en homogen tæthed svarende til vand. 2. Ved MR-scanning sker en vis distorsion af anatomien. 3. Der mangler signal fra knoglestrukturer til fremstilling af noget, som svarer til et digitalt rekonstrueret røntgenbillede (DRR). 4. Fortsat uafklaret om MR-baseret dosisplanlægning er mulig. Foreløbig foretages MR-baseret planlægning derfor i kombination med CT-baseret planlægning. MR-billeder optages separat og fusioneres med CT-planlægningsbillederne i dosisplanlægningssystemet. Herved er det muligt at anvende informationen fra MR-billederne i indtegningen af svulstområderne og de normale væv. Selve dosisplanlægningen foregår ved hjælp af CT-billederne Der er dog udviklet algoritmer, som ser ud til at kunne løse de ovenfor nævnte problemer, og ren MR-baseret virtuel simulering er under udvikling. For nærværende er det uafklaret om brugen af MR-scanning som planlægningsundersøgelse på længere sigt vil kunne reducere antallet af CTplanlægninger. Det estimeres at der vil være behov for i gennemsnit 400 MR-scanninger pr. kræftcenter pr. år i Danmark til planlægning af strålebehandling, d.v.s. i alt MR-scanninger på landsplan. Fusionering af MR-billeder med terapi-ct-billeder udføres af fysikere eller dosisplanlæggere. Det tager for hver fusionering i gennemsnit ¼ time, hvilket i alt svarer til 600 timer pr. år. Herudover skal regnes ressoucer til at MR-billederne ofte må vurderes af specialkyndig radiolog. DNA-rapport, , 42

43 PET/CT planlægning Positron emissions tomografi (PET-scanning) er en funktionel billeddannende modalitet i modsætning til røntgen, CT og MR, der fremstiller anatomi. Man anvender kortlivede radioaktive isotoper, der er koblet på relevante molekyler, afhængigt af, hvilken proces i organismen, der ønskes visualiseret. Til undersøgelse af kræftsygdomme er det langt overvejende sukkerstofskiftet, man undersøger, idet kræftvæv har en højere omsætning af sukkerstoffer end det omkringliggende normale væv. Til dette anvendes 18F-FDG (fluor-18 mærket deoxyglukose), der indsprøjtes i en blodåre. Aktivitetsfordelingen kan herefter påvises med høj følsomhed og nøjagtighed i en PETscanner. Kræftvævet vil ses som lysende processer i forhold til det normale væv. P.g.a. de manglende anatomiske detaljer i en PET-scanning er der igennem de sidste år udviklet kombinerede scannere, PET/CT-scannere, hvor patienten i en og samme undersøgelse får udført først en CT-, og herefter en PET-scanning. Billeddata kan herefter fusioneres, således at hver 5 mm skive fra PET-scanningen lægges oven på den tilsvarende 5 mm skive fra CT-scanningen. Herved får man en præcis lokalisation af de områder i kroppen, hvor sukkerstofsomsætningen er forøget og kræftvævet således er beliggende. P.g.a. PET-scannerens høje følsomhed kan man påvise ganske små kræftsvulster, ned til få mm i diameter, f.eks. lymfeknuder, der typisk på en CT- eller MR- scanning bedømmes som værende normale, idet de endnu ikke har opnået en tilstrækkelig størrelse til at man på CT vil bedømme dem som maligne. Dette kan få indflydelse på den videre behandling, hvis sygdommen ses at være mere udbredt end først antaget. Man kan også undersøge om en restsvulst efter behandling fortsat indeholder aktivt kræftvæv eller om den er omdannet til arvæv, dette kan være afgørende for om patienten skal have yderligere behandling. Det er dog endnu uafklaret hvor sikker man kan være på at en negativ scanning betyder at der ikke er flere svulstceller tilbage. Rigshospitalet fik en PET/CT-scanner installeret i 2001, Herlev i 2003, og der forventes flere PET/CT-scannere andre steder i landet i løbet af de kommende år. Det er vist i litteraturen, at PET og PET/CT for mange kræftsygdommes vedkommende har en afgørende betydning for stadieinddelingen og dermed for behandling og prognose. Som noget nyt er man begyndt at anvende PET/CT til planlægning stråleterapi, idet man ved hjælp af PET kan afgrænse det levende kræftvæv fra omkringliggende ødem (væskeansamling), arvæv etc. og dermed reducere det område, der skal bestråles. Hermed kan bestrålingen af rask væv og dermed bivirkningerne reduceres. I andre tilfælde kan PET påvise udvidet sygdom, således at det bestrålede område skal øges for at behandlingen skal være effektiv. PET-scanningen kan ikke anvendes direkte til stråleplanlægningen, idet det er vævstætheden for røntgenstråling (som registreres på CT), der anvendes. Det er derimod muligt at anvende CTscanningen fra den kombinerede PET/CT-scanning til planlægning af stråleterapi. Der er således behov for at kunne importere den samlede PET/CT-scanning fra nuklearmedicinsk afdeling til stråleterapien. Det er endnu ikke teknisk muligt at importere de to datasæt som ét samlet, hvorfor overførslen kan foregå på én af to måder: Enten foretages tumorindtegningen i nuklearmedicinsk regi og CT- scanningen med det indtegnede svulstområde overføres til stråleplanlægning, eller PET- og CT-data overføres separat og genfusioneres i stråleplanlægningsudstyret hvorefter tumorindtegningen kan foregå på PET og CT. DNA-rapport, , 43

44 Der er fordele og ulemper forbundet med begge metoder. Ved den første metode har man fordelen ved at indtegne tumor på en arbejdsstation, der er dedikeret til PET og billedkvaliteten er således optimal. Ulempen er, at tumorindtegningen foregår uden for stråleterapien, hvilket medfører at onkologen og radiologen skal gå over på nuklearmedicinsk afdeling. Dette kan være uhensigtsmæssigt for arbejdsgangen. Ved den anden metode foretages tumorindtegningen i stråleterapien, men på en PET scanning, der ikke fremstilles optimalt eftersom arbejdsstationen ikke er dedikeret til PET. Dette kan medføre tolkningsproblemer, bl.a. fordi skaleringen ikke er fikseret, hvilket vanskeliggør tumorafgrænsningen. Dette problem kan reduceres ved at radiologen og/eller onkologen har set den originale PET/CT-skanning på en PET arbejdsstation, hvilket igen kan være et logistisk problem. Når patienten PET/CT-scannes er det væsentligt inden scanningen at have taget højde for at den skal anvendes til stråleterapi. Patienten skal være fixeret netop til den tiltænkte behandling i optimalt fixations udstyr og på samme type leje top som anvendes til strålebehandling. Positisioneringssystemet skal være det samme i scannerrummet som i behandlingsrummet. PET/CT planlægning af strålebehandling er på dette tidspunkt fortsat et forsknings- og udviklingsområde, og der er endnu ikke sikre data på hvilke svulsttyper og behandlingstyper, der bør planlægges ved hjælp af PET/CT planlægningsscanning. Teknikken anvendes allerede på Righospitalet, og der er ikke tvivl om at de øvrige centre vil tage den i brug til udvalgte patienter så snart de får adgang til de teknologiske muligheder. Det er imidlertid i dag ikke muligt at give nogen tal for hvor mange patienter der som rutine bør have deres strålebehandling planlagt v.h.a. en PET/CT-scanning om 5 år. DNA-rapport, , 44

45 Åndedrætstilpasset strålebehandling (respiratory gating) Åndedrætstilpasset strålebehandling er en ny, moderat avanceret teknik, som indebærer, at bestrålingen kun finder sted i en forud defineret fase af åndedrætscyklus, således at organernes bevægelse og position i strålefeltet modificeres. V.h.a. denne teknik vil det være muligt at mindske strålefelterne til visse svulster, som bevæger sig med åndedrættet, og det vil være muligt at behandle visse svulster i en fase af åndedrættet, hvor de kritiske normale væv er længst muligt væk fra strålefeltet. Teknikken befinder sig endnu i den eksperimentelle fase, hvorfor vurderingen af det fremtidige acceleratorbehov desangående vil være forbundet med nogen usikkerhed. Et skøn vil være baseret på følgende forudsætninger: 1. Teknikken er moderat avanceret og vil kunne anvendes på de fleste radioterapiklinikker i Danmark. Installations- og driftsomkostningerne er moderate. Teknikken anses således for at skulle indføres landsdækkende. 2. Teknikken fungerer som overbygning på allerede eksisterende indikationer for strålebehandling. Én undtagelse vil dog være en mindre gruppe af patienter med lungekræft, som tidligere var udelukket fra kurativ strålebehandling p.g.a. lungetoksicitetsvurdering, men som med åndedrætstilpasset strålebehandling vil kunne behandles med så små strålefelter at der ikke ødelægges mere normalt lungevæv end patienten vil kunne tåle. Teknikken forventes således ikke at ville øge antallet af patienter med strålebehandlingsindikation. 3. Teknikken er for nylig indført som rutineprocedure på Radioterapiklinikken på Rigshospitalet til patienter, der har fået foretaget brystbevarende operation for regionalt dissemineret brystkræft. På landsplan omfatter denne gruppe ca. 500 patienter årligt, og antallet er stigende. Det forventes, at der også vil være indikation for at anvende teknikken til patienter efter brystbevarende operation for lokaliseret brystkræft eller duktalt carcinoma in situ (DCIS). På landsplan omfatter denne gruppe ca. 900 patienter årligt, og antallet er stigende. Tiden, der medgår til instruktion af patienterne før strålebehandling, er ca. ½ time, mens simuleringstiden og behandlingstiden ikke forlænges når personalet er blevet rutineret i teknikken. 4. Teknikken forventes at blive indført til patienter med lungekræft med lokalt avanceret sygdom (småcellet lungekræft med begrænset sygdom (SCLC-LD, small cell lung cancer limited disease) og ikke-småcellet lungekræft (NSCLC, non-small cell lung cancer) i stadium I-III), som har acceptabel lungefunktion. På landsplan omfatter denne gruppe ca. 200 patienter årligt. Skønsmæssigt halvdelen af disse patienter vil imidlertid ikke kunne behandles med teknikken, enten fordi de ikke kan instrueres til det nødvendige, reproducerbare åndedrætsmønster, eller fordi tumorkonfigurationen (størrelse og beliggenhed) ikke indicerer det. Tiden, der medgår til instruktion af patienterne er ca. 1 time, mens simuleringstiden og behandlingstiden ikke forlænges når personalet er blevet rutineret i teknikken. Teknikken bør af hensyn til opretholdelsen af ekspertisen kun anvendes i 2-3 specialiserede centre. 5. Teknikken kan blive indiceret ved kurativ strålebehandling til patienter med lavtsiddende spiserørskræft, kræft i mavesækken, samt til patienter med malign lymfom i mavesæk eller mediastinum (brystskillevæg). Endvidere kan teknikken forventes at kunne anvendes ved stereotaktisk (HPCRT) strålebehandling i brysthulen og øvre del af bughulen. Teknikken bør af hensyn til opretholdelsen af ekspertisen kun anvendes i 2-3 specialiserede centre. Udgifterne til indførelse af denne teknik vil således dels omfatte anskaffelse af udstyret på alle centrene (findes aktuelt kun på Rigshospitalet), hvilket forventeligt vil betyde en udgift på 1 1,5 DNA-rapport, , 45

46 millioner kr. pr. center, d.v.s. en samlet udgift på ca. 6,25 millioner kr. Herudover må der forventes at skulle bruges i alt 900 timer til instruktion af patienterne, dette kan formentlig, når teknikken er etableret, gøres sygeplejersker eller radiografer. DNA-rapport, , 46

47 Intracavitær og interstitiel brachyterapi (behandling med lukkede radioaktive kilder indført i naturligt hulrum i kroppen eller via nåle) Dette afsnit er endnu ikke færdigskrevet, men fra forfatteren er angivet at der ikke inden for dette område vil blive tale om behov for yderligere kapacitet ud over hvad der allerede findes. DNA-rapport, , 47

48 Intraoperativ strålebehandling (behandling med lukkede radioaktive kilder indført i operativt indsatte katetre i selve svulstområdet) Strålebehandling af et operationsområde kan være aktuel ved en række svulster, dels hvis operationen kirurgisk er uradikal, dels hvis der er stor risiko for okkult mikroskopisk sygdom i området. I den klassiske form har det været praktiseret ved at en accelerator (stråleapparat) har været installeret på operationsstuen. Det er logistisk yderst vanskeligt og ressourcekrævende og det vil næppe skulle implementeres i Danmark, idet man også i udlandet i stigende grad i stedet anvender intraoperativ eller postoperativ brachyterapi via katetre indsat under operationen. 1. Baseret på den nuværende erfaring med teknikken synes peroperativ strålebehandling at være relevant i de situationer, hvor der er lokaliseret sygdom, men hvor man kirurgisk har vanskeligt ved at opnå lokal kontrol trods præ- eller postoperativ ekstern strålebehandling, og hvor yderligere boost med ekstern strålebehandling vil give uacceptabel morbiditet. Recidiv i tidligere strålebehandlet område er en anden indikation. De svulsttyper hvor denne problemstilling i praksis hyppigst forekommer er: Hoved-hals-kræft, kræft i bindevæv, endetarmskræft, samt bækkenvægsrecidiv af livmoderhals- eller livmoderhulekræft. 2. Skønsmæssigt vil peroperativ strålebehandling på sigt være relevant for omkring patienter pr. år for alle tumorgrupper. Det er vanskeligt at forudsige behovet mere præcist. Behandlingen er i nogen sammenhænge stadig eksperimentel, mens den i andre sammenhænge er en del af standardbehandlingen. Det drejer sig om følgende: Hoved-hals-kræft: 5-10 patienter pr. år Kræft i bindevæv: patienter pr. år Endetarmskræft: patienter pr. år Livmoderkræft: 5-10 patienter pr. år 3. Peroperativ strålebehandling forudsætter både meget højt specialiseret kirurgisk og radioterapeutisk ekspertise, samt relativt dyrt udstyr til afterloading (fjernbetjent udstyr til indføring af de radioaktive isotoper i de indsatte katetre) og dosisplanlægning. Ekspertisen, såvel kirurgisk som radioterapeutisk, findes på Rigshospitalet og i Århus. På baggrund af det beskedne antal patienter og behovet for både radioterapeutisk og kirurgisk ekspertise bør peroperativ strålebehandling centraliseres til Århus Universitetshospital og Rigshospitalet. Kun herved er det muligt at opnå den bedste udnyttelse af det eksisterende materiel, personale og forskningsmiljø. Yderligere spredning af dette behandlingsprincip vil alvorligt svække muligheden for, at de to afdelinger kan opretholde den nødvendige rutine, uddannelse og forskning inden for området. Apparaturet findes allerede på de to nævnte centre. Hver behandling tager ca. timer for en speciallæge i onkologi og timer for en fysiker. Herudover kommer udgifter på den kirurgiske afdeling, som foretager operationen, og disse udgifter er ikke medregnet. Hvis der regnes med ca. 50 patienter flere end de få patienter, der behandles med denne teknik i dag, vil det derfor dreje sig om speciallægetimer og fysikertimer. DNA-rapport, , 48

49 Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT, intensity modulated radiotherapy) Udviklingen af de moderne stråleapparater med multibladskollimatorer, der består af et stort antal indbyggede ½-1 cm brede Wolfram-blade, der hver er udstyret med egen motor og derfor kan bevæges og indstilles uafhængigt af hinanden, har medført at strålefeltets form kan indstilles elektronisk på apparatet, hvilket som nævnt ovenfor har gjort det meget lettere at give mange forskellige felter til hver enkelt patient. Hvert enkelt blad i multibladskollimatoren bevæges ved hjælp af sin egen motor, og bladets bevægelse styres af stråleapparatets computer. Der findes nu software som er i stand til at styre hvert enkelt blads bevægelse under selve strålebehandlingen, hvorved strålefeltets form kan ændres. Dette system kaldes en dynamisk multibladskollimator. Ved at ændre strålefeltets form under hver enkelt strålebehandling er det muligt at variere strålingsintensiteten i det enkelte strålefelt. Dette giver i kombination med de meget kraftige dosisberegningsprogrammer og computere mulighed for at forme det bestrålede volumen i patienten så det passer meget nøjagtigt med det volumen, som lægen vurderer skal bestråles. Oftest gives behandlingen med mange (7-9) forskellige felter, som indstråles i hver sin vinkel. I sin mest avancerede form planlægges strålebehandlingen ved at computeren forsynes med planlægningsscanningsbilleder med både svulstvolumina og alle relevante normale organer indtegnet på hvert eneste snit, samt med de ønskede stråledoser til svulstområder og de maksimale stråledoser til de normale organer og desuden med instruktioner om prioriteringen og vigtigheden af overholdelsen af disse dosisgrænser for hver enkelt struktur. Computerprogrammet konstruerer herefter den bedst mulige dosisplan for den enkelte patient ved en iterativ procedure, hvor dosisintensitetsmønstret i hvert af strålefelterne efterhånden optimeres så de opstillede dosiskriterier bedst muligt opfyldes. Dette kaldes invers dosisplanlægning. Det resultat computerprogrammet i første omgang når frem til viser sig dog ofte at indeholde mindre heldige komponenter, hvorfor fysikeren og lægen i samarbejde må modificere på de stillede dosiskrav, herefter gentage optimeringsprocessen og atter vurdere det nu fremkomne resultat. Erfaringsmæssigt vil der oftest for hver patient skulle foretages 5-7 optimeringsprocesser før resultatet er tilfredsstillende. IMRT er en teknik, der for flere svulsttyper markant forbedrer mulighederne for at give en tilstrækkelig stråledosis samtidig med at de kritiske normale væv ikke får mere end hvad der er tilladeligt. Med denne teknik er det derfor dels muligt at behandle svulster, der er så store eller sidder så tæt på kritiske normale strukturer, at strålebehandling med helbredende sigte ikke hidtil har været mulig, dels at behandle svulster, der hidtil er blevet behandlet med konventionel 3D konformal strålebehandling, på en måde der gør risikoen for senfølger mindre. Teknikken må forventes at skulle indføres på alle centre. IMRT er allerede indført til udvalgte patienter på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital samt i Odense som forward planning (men ultimo 2004 som invers planning). Som anført under de enkelte svulsttyper forventes IMRT indført som standard for følgende patienter: Hoved-hals-kræft: 150 patienter, 34 behandlinger hver, i alt behandlinger. Blærehalskræft: Tallet er meget usikkert, da det afhænger af hvilken teknik man vælger at anvende til præcisionsbestråling (se ovenfor). Hvis man forsigtigt anslår at 200 patienter vil skulle tilbydes IMRT vil det med 39 behandlinger pr. patient blive i alt behandlinger. Livmoderhalskræft: 85 patienter, 28 behandlinger hver, i alt behandlinger. DNA-rapport, , 49

50 Kræft i skeden og ydre kvindelige kønsorganer: 15 patienter, 28 behandlinger hver, i alt 420 behandlinger. Maligne lymfomer: 50 patienter, 20 behandlinger hver, i alt behandlinger. Kræft i skjoldbruskkirtlen: 20 patienter, 33 behandlinger hver, i alt 660 behandlinger. Herudover arbejdes der på forskningsplan med mulig udnyttelse af teknikken til behandling af lungekræft og brystkræft. Planlægningen af IMRT er mere ressourcekrævende end planlægning af konventionel strålebehandling. Der kræves følgende: En speciallæge med ekspertise inden for den aktuelle svulsttype skal indtegne alle svulstområder og alle områder med risiko for mikroskopisk spredning (d.v.s.alle de områder der skal have (evt. varierende) stråledosis, de såkaldte targets ) samt alle relevante risikoorganer (de letteste af disse kan evt. indtegnes af fysiker eller radiograf) på alle snit i terapi-ct-scanningen. Dette arbejde tager i gennemsnit 1½ time, d.v.s.1 time mere end ved konventionel 3-dimensional planlægning. En fysiker eller radiograf skal foretage optimeringsprocessen, dette tager i gennemsnit 6 timer, d.v.s.2 timer mere end ved konventionel planlægning. Herudover foretages der en mere kompliceret kvalitetskontrol end ved konventionel behandling, hvilket gennemsnitlig tager 2 timer. Hver behandling tager i gennemsnit knap dobbelt så lang tid som en konventionel behandling, når det medregnes at der ved flere svulsttyper regelmæssigt under strålebehandlingforløbet (oftest 1 gang ugentlig) indlægges katetre (f. eks. i svælget) til kontrolmåling af stråledosis. Med i alt behandlinger svarer det altså til ekstra behandlinger Alt i alt betyder dette at der skal bruges: 520 speciallægetimer ud over hvad der anvendes i dag fysiker- og radiograftimer ud over hvad der anvendes i dag ekstra behandlingstider ved acceleratorerne. DNA-rapport, , 50

51 Stereotaksi (intra- og extrakraniel) Intrakraniel: Præcisionsstrålebehandling koncentreret mod et meget lille område beliggende i kraniet kan foretages med specielt udstyr, enten en accelerator alene beregnet på dette eller v.h.a. ekstraudstyr til en almindelig accelerator. Man benytter sig her af at selve acceleratorhovedet (gantry et) kan drejes om sin akse under strålebehandlingen. Herved kan man behandle det lille område med flere buer, der alle sigter mod området. På denne måde opnås det, at kun det lille område får den meget koncentrerede dosis. Intrakraniel stereotaktisk strålebehandling er indiceret til behandling af patienter med: Arterio-venøse-malformationer (medfødte karmisdannelser i hjernen) Meningeom (svulst udgået fra hjernehinderne) Hypofysetumorer (godartede svulster udgået fra hypofysen) Kraniopharyngeom (sjælden svulst i basis af kraniet) Acusticusneurinom (svulst udgået fra høre- og balancenerven) Små benigne gliomer (godartede svulster udgået fra støttevævet i hjernen) Hjernemetastaser hos udvalgte patienter Antallet af patienter til intrakraniel stereotaktisk strålebehandling skønnes at blive 200 pr. år. Heraf vil 50 have brug for fraktioneret stereotaktisk strålebehandling (27 fraktioner) og de resterende 150 vil have brug for en enkelt behandling (såkaldt single shot ). Til sammenligning gives i dag ca. 30 fraktionerede stereotaktiske strålebehandlinger og ca 100 enkeltbehandlinger. Dette vil altså svare til en stigning på i alt 70 patienter og 810 behandlinger om året. Intrakraniel stereotaksi kræver neurokirurgisk og radioterapeutisk ekspertise. Med det relativt begrænsede antal patienter bør denne behandling af hensyn til opretholdelsen af rutine, uddannelse og forskning holdes på de to nuværende centre, der udfører denne behandling, nemlig Århus Universitetshospital og Rigshospitalet. Extrakraniel: Præcisionsstrålebehandling koncentreret mod et meget begrænset område beliggende uden for kraniet kan udføres ved anvendelse af flere, små strålefelter ind fra mange forskellige vinkler, alle rettet mod det begrænsede område. Der opnås herved, lige som ved intrakraniel stereotaksi, at det begrænsede område får en meget koncentreret dosis, men da vævene uden for kraniet ikke ligger så ubevægeligt under strålebehandlingen er man nødt til at lægge lidt mere margen omkring end ved kraniel stereotaksi. Teknikken betegnes også højpræcisions, konformal strålebehandling (HPCRT, high precision conformal radiotherapy). Extrakraniel stereotaktisk strålebehandling er i dag indiceret som rutinebehandling til udvalgte patienter med: Metastaser fra tyktarms- og endetarmskræft Stadium I ikke-småcellet lungekræft, hvor operation ikke er mulig. Disse patienter vil dog fortsat indgå i kliniske undersøgelser. DNA-rapport, , 51

52 Igangværende undersøgelser vil imidlertid muligvis afsløre at også andre patientgrupper skal behandles på denne måde. Der er aktuelt undersøgelser i gang vedr. patienter med: Hepatocellulært karcinom (levercellekræft) Cholangiokarcinom (galdegangskræft) Karcinoid tumor (svulst udgået fra specielle celler i tarm og luftveje) Udvalgte patienter med brystkræft med metastaser Udvalgte patienter med metastaser fra ikke-småcellet lungekræft Antallet af patienter, der om 5 år må forventes at skulle tilbydes extrakraniel stereotaktisk strålebehandling vil være ca. 150 pr. år mod ca. 75 nu. Hver patient vil få mellem 3 og 10 fraktioner, i dag får alle 3 fraktioner. Stigningen vil derfor være på ca. 500 behandlinger om året. Teknikken er ikke helt så speciel som ved den intrakranielle stereotaktiske strålebehandling. Aktuelt gives behandlingen på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital, men den vil formentlig brede sig til nogle af de øvrige afdelinger. DNA-rapport, , 52

53 Strålebehandling med hadroner (partikler, der er tungere end elektroner, d.v.s. protoner og kerner fra atomer som helium, kul, ilt, neon og argon) Hadronstråling er af og til foreslået som alternativ type radioterapi. I de senere år har der været speciel interesse for protoner og lette ioner. Med lette ioner menes en række partikler fra heliumkerner til grafitkerner. Lette ioner, som altså er tungere end protoner, giver en dosisfordeling, som i de fleste tilfælde er meget bedre end det som kan opnås med konventionel strålebehandling. Derudover har lette ioner en relativ biologisk effekt (RBE) som øges med behandlingsdybden og dermed giver en biologisk dosisfordeling, som muligvis er mere fordelagtig en den protoner kan tilbyde. Det primære argument for brugen af lette ioner frem for andre typer af stråling er, at normalt stråleresistente celler, specielt i tidlig G1- og sen S-fase, samt hypoxiske (iltfattige) celler, teoretisk skulle være mindre resistente over for stråling med lette ioner. Med andre ord kunne lette ioner måske være fordelagtige ved handling af langsomt voksende, hypoxiske svulster. Et andet argument for strålebehandling med lette ioner er at behandlingerne ikke behøver at fraktioneres (deles i mange små enkeltdoser) på samme måde som konventionel strålebehandling. Hvis behandlingerne kan gives med et mindre antal fraktioner, vil det reducere omkostningerne og besværet for patienten. Dette argument kan dog lige så vel anvendes imod brugen af lette ioner, da man også mister den skånende effekt af fraktioneringen over for de normale væv. Forskningsanlæg til behandling med lette ioner findes i Japan (Chiba og Hyogo) og Tyskland (Darmstadt). Medicinsk dedikerede anlæg planlægges i bl.a. Heidelberg og Milano. Lette ioner og deres potentielle fordele er et spændende forskningsfelt, men endnu foreligger der ikke klinisk edvidens for deres fordele. Et anlæg for behandling med lette ioner projekteres i Stockholm, men det er p.t. højst usikkert om dette anlæg bliver realiseret. Det er ikke sandsynligt at der vil blive præsenteret nogen evidens for behandling med lette ioner i løbet af de næste 5 år, hvorfor behandling med lette ioner næppe kommer på tale for danske patienter inden for denne årrække. Protoner er positivt ladede elementærpartikler med en masse, der er ca gange større end elektroners. Den biologiske effekt af protoner er sammenlignelig med effekten ved konventionel strålebehandling, men den dosisfordeling som kan opnås er i de fleste tilfælde bedre. Specielt karakteriseres dosisfordelingen ved protonstråling ved lav integraldosis, d.v.s. den totale indstrålede energimængde, hvilket må forventes at resultere i en lav risiko for sekundære, stråleinducerede cancere, hvilket specielt er en meget vigtig egenskab ved behandling af børn. Såvel protoner som lette ioner kræver store og meget kostbare acceleratorer, cyklotroner eller synkrotroner. Investeringsomkostningerne for et protonanlæg estimeres p.t. til ca. 500 millioner kr., et anlæg med lette ioner til % mere. Protoner har været anvendt til radioterapi siden 1954 (Berkeley), i dag findes ca. 20 anlæg i drift rundt omkring i verden og en yderligere 4-5 er under planlægning. Totalt har mere end patienter fået behandling med protoner. I Skandinavien findes et mindre anlæg i Uppsala, dog med meget begrænset mulighed for klinisk brug. En svensk ekspertgruppe bestående af onkologer og radiofysikere fra samtlige svenske universitetssygehuse (undtagen Karolinska Sjukhuset) har udarbejdet en rapport, som beskriver hvordan et protobehandlingsnalæg kunne etableres i Skandinavien. Rapporten har resulteret i at der DNA-rapport, , 53

54 er dannet en projektgruppe til etablering af protonterapicenter i Uppsala. I projektgruppen findes repræsentanter fra Norge og Danmark. Hvis projektgruppens planer realiseres vil de første protonbehandlinger i det nye anlæg tidligst kunne gives i Store randomiserede undersøgelser, der viser fordele ved protonbehandling sammenlignet med konventionel strålebehandeling foreligger endnu ikke. For visse patientkategorier, f. eks. patienter med melanom i øjet, findes der dog lang klinisk erfaring og prospektive studier med lang opfølgningstid. Dosisplanstudier viser at i nogle tilfælde er protonbehandling mulig, hvor konventionel behandling ikke er mulig p.g.a. svulstens beliggenhed tæt på risikoorganer. Blandt øvrige patientgrupper er der relativt høj grad af evidens for værdien af protonbestråling ved chordomer og kondrosarkomer i basis cranii (bunden af kraniet), meningeomer (svulster i hjernehinder) og medulloblastomer (hjernesvulster hos børn), men også ved visse mere almindeligt forekommende cancertyper som nasopharynx-cancer (kræft i næsesvælg), bryst- og blærehalskirtelkræft. Der er foretaget beregninger med henblik på at estimere antallet af patienter, der er egnede til protonterapi. Estimaterne ligger på patienter/ indbyggere pr. år. Den svenske arbejdsgruppe inden for protonterapi estimerer antallet til mellem 21 og 32 patienter/ indbyggere pr. år, det lavere antal angiver patientgrupper med højere grad af evidens for protoners fordele. I en dansk sammenhæng ville det svare til 1100 til 1750 patienter om året, hvilket skal ses i sammenhæng med at kun 5 10 patienter om året p.t. sendes til protonbehandling i udlandet (fortrinsvis Boston). Det er ikke usandsynligt at antallet af patienter, som sendes til protonbehandling i udlandet vil stige i de kommende år i takt med at der etableres flere protonanlæg. Et skandinavisk anlæg i Uppsala med mulighed for dansk deltagelse i kliniske studier vil utvivlsomt øge antallet af henviste patienter signifikant. Omkostningerne pr. patient beregnes til ca. det dobbelte i forhold til konventionel strålebehandling. Oven i dette skal naturligvis lægges øgede omkostninger til rejse etc. DNA-rapport, , 54

55 7. Acceleratorudvalget skal vurdere mulighederne for at øge antallet af behandlingssteder (decentralisering af strålebehandling), med særligt henblik på krav til organisation, uddannelse og visitation. I 2000 udarbejdede en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen en rapport Decentral strålebehandling (6). I denne rapport blev nøje gennemgået strålebehandling i relation til afstand fra behandlingsafdeling, de faglige krav til strålebehandling og de afledte apparaturmæssige konsekvenser af etablering af strålebehandling decentralt, modeller for etablering af decentral strålebehandling, krav til bemanding, befolkningsunderlag og økonomi. Konklusionerne på rapporten var at man alene fandt en model med en decentral afdeling i tilknytning til en etableret landsdelsafdeling relevant at overveje. Denne model indebærer et tæt funktionelt og organisatorisk fællesskab mellem landsdelsafdeling og decentral afdeling, og at nøglepersonale er ansat på centerafdeling med funktion på decentral afdeling. Decentral strålebehandling vil kræve mere personale end en tilsvarende udbygning af et center. Specielt vil decentral strålebehandling stille krav om flere speciallæger, hvilket vil øge manglen på speciallæger i onkologi og dermed svække mulighederne for udbygning af landets samlede strålebehandlingkapacitet. Ydermere vil etablering af en udefunktion udtynde udviklings- og uddannelsesmulighederne på de etablerede centre, og dermed svække deres evne til at leve op til den forpligtelse, der er for landsdelsafdelinger på disse områder. Arbejdsgruppen vurderede at denne situation ville vare ved i hvert fald til år , man foreslog at situationen med hensyn til den teknologiske og personalemæssige udvikling revurderedes i , d.v.s. nu. Som det fremgår af den her fremlagte Nye Acceleratorrapport er strålebehandling inden for de sidste 5 år siden den første Acceleratorrapport udkom blevet eller forventes i den nærmeste fremtid at blive ganske betydeligt mere kompliceret og teknologisk krævende inden for behandlingen af flere af de store grupper af svulster som f. eks. brystkræft, lungekræft, hoved-hals-kræft og blærehalskirtelkræft. Alene at få disse nye teknologiske fremskridt implementeret på de eksisterende centerafdelinger vil som det er påvist i den aktuelle rapport kræve betydelige ressourcer, dels af apparaturmæssig art og dels af personalemæssig art, specielt speciallæger i onkologi og radiofysikere. Samtidig er manglen på disse personalekategorier ikke blevet mindre. Specielt må fremhæves at antallet af speciallæger i onkologi ikke er tilstrækkeligt til at fylde de nuværende normerede speciallægestillinger på centerafdelingerne. Uddannelseskapaciteten er øget til nu en årlig produktion af speciallæger i onkologi på 16 pr. år. P.g.a. den lange uddannelsestid (6 år) vil den øgede produktion dog først få effekt i løbet af de næste 6 år. Det må derfor konkluderes at konklusionen fra Sundhedsstyrelsens Arbjedsgruppe vedrørende Decentral Strålebehandling at mangelsituationen vil fortsætte i hvert fald til holder stik. Den teknologiske udvikling inden for strålebehandling går i disse år så stærkt at en decentral afdeling med to lineære acceleratorer, der skal holde 10 år eller mere, meget hurtigt kan blive overhalet af endnu mere avanceret apparatur på centrene, således at patienterne, når de stilles over for valget, alligevel vil foretrække behandling på en centerafdeling. Alt i alt må det således konkluderes på baggrund af den her fremlagte Nye Acceleratorrapport sammenholdt med analyserne fra Sundhedsstyrelsens Arbejdsgruppe vedr. decentral Strålebehandling at dette udvalgs konklusion stadig gælder. Konklusionen var: En beslutning om etablering af decentral strålebehandling må bero på en politisk afvejning af de fremlagte forhold. Spørgsmålet er, om man vil prioritere øget nærhed til behandlingsstederne for DNA-rapport, , 55

56 nogle patienter selvom det vil betyde en øget mangel på kvalificeret personale, færre ressourcer til forskning og udvikling og højere investeringsomkostninger. Anvendelsen af ressourcer til decentral strålebehandling i den nuværende situation vil imidlertid være udtryk for en ændret prioritering i forhold til de anbefalinger vedrørende forbedring af den danske kræftbehandling, der fremgår af den nationale kræftplan. DNA-rapport, , 56

57 8. Acceleratorudvalget skal vurdere behovet for uddannelse og rekruttering af personale i strålebehandlingsafdelingerne. Moderne strålebehandling er en kompliceret proces, der kræver et tæt samarbejde mellem flere forskellige højt- og specialuddannede faggrupper. Den teknologiske udvikling har i de senere år været rivende inden for området, og det forventes den at forsætte med på uformindsket styrke. Det betyder at det personale, der arbejder med strålebehandling, også konstant videreuddanner sig og opøver nye kompetencer. Det betyder også at personale, der er væk fra området i blot nogle få år, ikke umiddelbart vil kunne vende tilbage til arbejdet i strålebehandlingsafdelingerne uden supplerende uddannelse. Det uddannede personale, der findes, er derfor for praktiske formål det personale, der p.t. er ansat i afdelingerne. I de følgende tabeller opgøres, hvor mange fuldt uddannede fagpersoner, der finde på de enkelte strålebehandlingsafdelinger: Speciallæger i onkologi (det skal bemærkes at lægerne arbejder med såvel strålebehandling som medicinsk kræftbehandling, og at de varetager alt lægearbejde i afdelingerne, inkl. visitation, ambulatoriefunktion, stuegang, konferencer, uddannelse etc., og at praktisk strålebehandling derfor kun er en del af det daglige arbejde): Rigshospitalet 14 (hvoraf kun 10 arbejder med praktisk radioterapi, herudover er der ansat 6 speciallæger i intern medicin, som ikke deltager i strålebehandling) Amtssygehuset i Herlev 14 Odense Universitetshospital 15 Vejle Sygehus 8 Århus Universitetshospital 16 Aalborg Sygehus 11 I alt 78 Uddannelsen i radioterapi af speciallæger i onkologi foregår alene på de 6 strålebehandlingsafdelinger. Speciallægeuddannelsen i onkologi tager minimum 6 år efter turnus for en medicinsk kandidat. Uddannelseskapaciteten er i de senere år øget så den årlige produktion er 16 speciallæger. I lighed med hvad der er anført ovenfor skal disse læger som speciallæger varetage alle former for ikke kirurgisk kræftbehandling, tilmed vil en del af dem blive ansat på decentrale afdelinger uden strålebehandling. Det vil derfor kun være en del af de færdiguddannede speciallæger, der kommer til at beskæftige sig med strålebehandling. For mere avanceret strålebehandling vil det være sådan, at der bliver tale om ekspertfunktioner, som først opøves efter endt speciallægeuddannelse. Der vil fortsat i en årrække være betydelig mangel på onkologer med ekspertise inden for mere avanceret strålebehandling. Radiofysikere: Rigshospitalet 10 inkl. 1 cheffysiker, 1 uddannelsesfysiker Amtssygehuset i Herlev 6 Odense Universitetshospital 10 inkl. 1 cheffysiker Vejle Sygehus 8 inkl. 1 cheffysiker, 2 uddannelsesfysikere Århus Universitetshospital 9 inkl. 1 cheffysiker, 5 uddannelsesfysikere Aalborg Sygehus 8 (hvor mange er færdiguddannede, er cheffysikeren regnet med?) I alt DNA-rapport, , 57

58 Radiofysikeruddannelsen er i Danmark en uddannelse, som fås ved ansættelse på en radioterapiafdeling, og kapaciteten for uddannelsen er begrænset. For at starte på uddannelsen kræves en udannelse som cand. scient. eller civilingeniør. Uddannelsen varer 3 år. Der er og vil fortsat være mangel på uddannede radiofysikere. I Østdanmark arbejder således flere radiofysikere uddannet i Sverige, hvor man har en egentlig akademisk radiofysikeruddannelse. Dosisplanlæggere: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus I alt 4,5 + 9 simulatorpersonale simulatorpersonale 3 radiografer (som både dosisplanlægger og simulerer) 4 radiografer, som simulerer, CT-simulerer og dosisplanlægger 3 (er de 3 anførte radiografer korrekt placerede her?) Sygeplejersker/radiografer kvalificerede til betjening af acceleratorer: Rigshospitalet 49 (inkl. 1 afdelingssygeplejerske, 1 1. assistent og 2 kliniske vejledere) Amtssygehuset i Herlev 39 Odense Universitetshospital 42 Vejle Sygehus 19 (inkl. 1 afdelingssygeplejerske og 1 souschef) + 1 under uddannelse Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus 28 (hvor mange færdiguddannede?) I alt Uddannelsen til betjeningskvalificeret er en 1-årig uddannelse oven i en sygeplejerske- eller radiografuddannelse. Efter den første Acceleratorrapport udkom er der indført en godkendt uddannelse, og det har været muligt at øge produktionen af færdiguddannede således at den store udvidelse af strålekapaciteten siden 1998 har kunnet gennemføres. Det er muligt hvis tilstrækkelige ressourcer (herunder normeringer af uddannelsesstillinger på radioterapiafdelingerne) stilles til rådighed at uddanne op til 50 nye betjeningskvalificerede pr. år på landsplan. Der må i gennemsnit regne med at 10% pr. år af det betjeningskvalificerede personale forlader arbejdet, ved pensionering eller overgang til andet arbejde. Der må altså regnes med at skulle produceres ca. 20 pr. år alene til kompensation for naturlig afgang. For at køre en accelerator i fuld dagtid må regnes med en normering på 4 betjeningskvalificerede. DNA-rapport, , 58

59 9. Acceleratorudvalget bedes fremkomme med overslag over udgifterne forbundet med anbefalingerne. Nedennævnte beregninger er foretaget af cheffysiker Jesper Carl, Aalborg Sygehus, som også foretog beregningerne i Den nationale Kræftplans delrapport vedr. Strålebehandling i Der er ændret noget i forudsætningerne, baseret på at acceleratorteknologien har udviklet sig en del siden 1999 og nogen af de dengang ansatte priser ikke holder i dag. Specielt hvad angår personaleressourcer er der kun angivet omtrentvise tal for det øgede behov. Detaljerede sundhedsøkonomiske beregninger forventes udført med assistance fra Kræftstyregruppens sundhedsøkonomer. Apparatur: Udskiftning/opgradering af udtjent udstyr: 16 acceleratorer 3 simulatorer/ct 2 afterloading brachyterapiudstyr 4 kilo-volt udstyr 6 opgraderinger med EPID I alt: 373,3 millioner kroner. Anskaffelse af acceleratorer svarende til et øget antal strålebehandlinger på til IMRT til stereotaksi = i alt , idet dog en vis del af det øgede antal strålebehandlinger forventes at kunne klares ved generel anvendelse af let udvidede åbningstider, samt på Rigshospitalet ved en større udnyttelse af det dedikerede stereotaksiapparat. Der er regnet med nyanskaffelse af 16,1 acceleratorer (inkl. renovering af rum, uddannelse af personale (ansættelse og kurser)), i alt 452,0 millioner kroner i anskaffelse og 109,1 millioner kroner i drift. Anskaffelse af moderne positioneringsudstyr: 31 millioner kroner. Anskaffelse af udstyr til åndedrætstilpasset strålebehandling: 6,25 millioner kroner. Personale: Betjeningspersonale til yderligere acceleratorkapacitet: 4 pr. acceleratorkapacitet i dagtid, d.v.s. i alt 80 betjeningskvalificerede personer. Betjeningspersonale til ikke tidligere dækket funktion: 900 timer til instruktion af patienter til åndedrætstilpasset strålebehandling af brystkræft. Dosimetrister og simulatorpersonale til yderligere acceleratorkapacitet: 1 pr. acceleratorkapacitet i dagtid, d.v.s. i alt 20 personer. Dosimetrister og simulatorpersonale til ikke tidligere dækket funktion: 600 timer til fusionering af MR-billeder med CT-billeder. DNA-rapport, , 59

60 Fysikere til yderligere acceleratorkapacitet: 1,5 pr. acceleratorkapacitet i dagtid. Dette tal er baseret på de gamle tal fra Med moderne strålebehandlings større kompleksitet er det erfaringen fra alle centre at der går væsentlig flere fysikerressourcer til planlægning. Hvor meget det eksakt drejer sig om må evalueres for de enkelte centre. Fysikere/radiografer til ikke tidligere dækket funktion: timer til yderligere 3D konformal planlægning timer til IMRT Speciallæger i onkologi til yderligere acceleratorkapacitet: 2,5 pr. acceleratorkapacitet i dagtid. Dette tal er baseret på de gamle tal fra Med moderne strålebehandlings større kompleksitet er der behov for flere højt kvalificerede (d.v.s. færdiguddannede specialister) end tidligere. Hvor mange det eksakt drejer sig om må evalueres for de enkelte centre. Allerede nu er det, som det også fremgår af tallene ovenfor, antallet af uddannede speciallæger der er limiterende, og sådan vil det vedblive at være i en årrække. Speciallæger i onkologi til ikke tidligere dækket funktion: timer til indtegning ved yderligere 3D konformal planlægning. 520 timer til yderligere indtegning på de patienter, der skal have IMRT. Personale til udførelse af flere brachyterapier: Der er ikke medregnet udgifter/ressourcer, der skal leveres af andre afdelinger, som f. eks. MRscanninger og PET-scanninger samt kirurgisk assistance. DNA-rapport, , 60

61 10. Acceleratorudvalget bedes tage stilling til, om der skal tages de forskningsmæssige aspekter ind i dette udvalgsarbejde, eller om det mere hensigtsmæssigt hører til i et selvstændigt udvalg. Det kan evt. afhænge af de udmeldinger, som KOF-udvalget (Kræftplan og Forskning) kommer frem til. KOF-udvalget blev nedsat af Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd i oktober 2002 efter opfordring fra Sundhedsstyrelsen. Udvalget har netop udgivet sin rapport: Klinisk kræftforskning i Danmark. Konkrete tiltag til understøttelse af kræfthandlingsplanen. Udvalget er fremkommet med et forslag til styrkelse af den Regionale Infrastruktur for Klinisk Kræftforskning (RIKK). Forslaget går ud på at der afsættes 30 mio. kr./år i en otteårig periode. Disse penge skal sikre rammerne for klinisk kræftforskning i Danmark, og skal bl. a. omfatte kliniske kræftforskningsenheder og andre støttefunktioner som f. eks. epidemiologisk og statistisk bistand til kliniske forsøg og bistand til indsamling af data. Tanken er at RIKK skal forankres i de regionale forskningsfora. Målet er at RIKK skal sikre integration mellem forskning, kvalitetsudvikling og efteruddannelse inden for kræftområdet m.h.p. opnåelse af en hurtig og effektiv vidensspredning. Klinisk forskning i strålebehandling er helt nødvendig, hvis vi i Danmark skal holde os på højde med de lande vi normalt sammenligner os med med hensyn til kvaliteten i kræftbehandlingen. Klinisk forskning i strålebehandling har imidlertid stået noget i skyggen af forskning i lægemidler, delvis betinget af den langt større mulighed for at opnå økonomisk støtte fra medicinalindustrien til gennemførelsen af disse projekter. Klinisk radioterapiforskning omfatter også forskning i medicinsk fysik, et område der har haft relativt lav prioritet i Danmark, men som bør styrkes som et selvstændigt og central forskningsområde. Det er særdeles vigtigt at klinisk radioterapiforskning sikres ressourcer når/hvis de nye tiltag i RIKK iværksættes. I de enkelte elementer af RIKK nævnes de kliniske kræftforskningsenheder, som skal være forankret i kliniske afdelinger med universitetstilknytning. Disse kræftforskningsenheder bør imidlertid også satse på klinisk forskning i strålebehandling. Det skal således sikres at enheden kan tilbyde ressourcer til strålebehandling for patienter, der indgår i kliniske radioterapiforskningsforsøg, hvilket vil kræve at der afsættes ekstra strålekapacitet i de enkelte afdelinger, f. eks. af en størrelsesorden på 5 10 % af kapaciteten. Der må desuden ansættes personale med de nødvendige kvalifikationer til at medvirke ved kliniske radioterapiforsøg. De traditionelle personalegrupper i kliniske forksningsenheder, som nævnes i KOF-udvalgets forslag, må suppleres med forskningsfysikere og radiografer. Man kan forestille sig dette enten som en del af den kliniske afdelings forskningsenhed, eller som en særskilt forskningsenhed i relation til strålebehandlingsafsnittene på de enkelte afdelinger. DNA-rapport, , 61

62 Referencer 1. Möller T (ed.) Strålbehandling vid cancer. En systematisk litteraturöversikt. Volym 1. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Møller B, Fekjær H, Hakulinen T, Tryggvadóttir L, Storm HH, Talbäck M, Haldorsen T. Prediction of cancer incidence in the Nordic countries up to the year Eur J Cancer Prevent 2002; 11(suppl. 1): S1 S Cavallin-Ståhl E (ed.) Radiotherapy for Cancer. A Critical Review of the Literature. Volume 2. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Thomas SJ. Capacity and demand models for radiotherapy treatment machines. Clin Oncol 2003; 15: Aird EGA, Conway J. CT simulation for radiotherapy treatment planning. Br J Radiol 2002; 75: Sundhedsstyrelsen. Decentral strålebehandling. Afstand til strålebehandling, faglige krav, modeller for etablering, krav til bemanding, befolkningsunderlag og økonomi. Rapport, 12. december er Vejby Hansen, adm. overlæge, ph.d., Aalborg Knud Aage Møller, overlæge, Herning Lena Specht (formand), overlæge, dr. med., RH Anders Krarup-Hansen, overlæge, ph.d., Herlev Olfred Hansen, overlæge, ph.d., Odense Bente Sørensen, adm. overlæge, ph.d., Vejle Cai Grau, overlæge, dr. med., Århus Peter Vejby Hansen, adm. overlæge, ph.d., Aalborg 3. Knud Aage Møller, overlæge, Herning DNA-rapport, , 62