Rapport fra Dansk Selskab for Onkologi s Acceleratorudvalg, 2004

Transkript

1 Rapport fra Dansk Selskab for Onkologi s Acceleratorudvalg, 2004 Lena Specht*, Håkan Nyström*, Anders Krarup Hansen #, Finn Laursen #, Olfred Hansen, Knud Aage Werenberg, Bente Sørensen, Jens Peter Bangsgaard, Cai Grau, Ole Nørrevang, Peter Vejby Hansen, Jesper Carl, Knud Aage Møller * Rigshospitalet # Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Herning Sygehus DNA-rapport, , 1

2 Indholdsfortegnelse Indledning s. 3 Eksisterende strålebehandlingskapacitet s. 5 Udnyttelse af eksisterende strålebehandlingskapacitet s. 16 Behovet for strålebehandlingskapacitet i de kommende 5 år p.g.a. øget s. 22 kræfthyppighed og ændrede indikationsområder Vurdering af fremtidigt antal behandlinger pr. accelerator s. 35 Nye teknologier, deres forventede indførelse og konsekvenser heraf s. 36 Positioneringsmateriel s. 38 CT-baseret virtule simulering og dosisplanlægning s. 40 MR-baseret virtuel simulering s. 42 PET/CT planlægning s. 43 Åndedrætstilpasset strålebehandling s. 45 Intracavitær og interstitiel brachyterapi s. 47 Intraoperativ strålebehandling s. 48 Intensitetsmoduleret strålebehandling s. 49 Stereotaksi (intra- og extrakraniel) s. 51 Strålebehandling med hadroner s. 53 Mulighederne for at øge antallet af behandlingssteder s. 55 Behov for uddannelse og rekruttering af personale s. 57 Overslag over udgifter forbundet med anbefalingerne s. 59 Forskningsmæssige aspekter s. 61 Referencer s. 62 DNA-rapport, , 2

3 I 1998 udarbejdede det dengang nyoprettede Acceleratorudvalg under Dansk Selskab for Onkologi en rapport vedrørende kapaciteten for strålebehandling i Danmark og behovet i de næste fem år. Rapporten dokumenterede at strålebehandlingskapaciteten i Danmark var for lav, og at der ud fra et konservativt estimat på antallet af patienter med forskellige kræftsygdomme, indikationerne for strålebehandling ved disse sygdomme samt grænserne for acceptable ventetider burde ske en øgning i kapaciteten på 65 %. Rapporten indgik i Kræftstyregruppens rapport og vandt betydeligt gehør i politiske kredse med deraf følgende bevillinger. Der blev foretaget betydelige investeringer i strålebehandlingsapparatur og uddannelsen af specielt personale til betjening af stråleapparaturet blev udvidet. Nu fem år efter denne første rapport fra Dansk Selskab for Onkologi s Acceleratorudvalg er udvalget igen blevet bedt om at udarbejde en rapport om strålebehandlingen i Danmark. Udvalget består som tidligere af den for strålebehandlingen ansvarlige overlæge og cheffysikeren (eller stedfortrædere) fra de seks onkologiske afdelinger i Danmark, hvor der gives strålebehandling. Som noget nyt er der desuden et medlem fra en decentral onkologisk afdeling, som henviser til strålebehandling men som ikke selv har strålebehandlingsudstyr. Udvalgets sammensætning er således: Overlæge, dr. med. Lena Specht, Rigshospitalet (formand) Overlæge, ph.d. Anders Krarup-Hansen, Amtssygehuset i Herlev Overlæge, ph.d. Olfred Hansen, Odense Universitetshospital Ledende overlæge, ph.d. Bente Sørensen, Vejle Sygehus Overlæge, dr. med. Cai Grau, Århus Univeristetshospital Administrerende overlæge, ph.d. Peter Vejby Hansen, Aalborg Sygehus Overlæge Knud Aage Møller, Herning Sygehus Cheffysiker, ph.d. Håkan Nyström, Rigshospitalet Cheffysiker Ole Nørrevang indtil , herefter konstitueret cheffysiker Finn Laursen, Amtssygehuset i Herlev Cheffysiker Knud Aage Werenberg, Odense Universitetshospital Cheffysiker Jens Peter Bangsgaard, Vejle Sygehus Cheffysiker, ph.d. Karl Arne Jessen indtil , herefter cheffysiker Ole Nørrevang, Århus Universitetshospital Cheffysiker, ph.d. Jesper Carl, Aalborg Sygehus Udvalget har i forbindelse med udarbejdelsen af rapporten anmodet om og fået udtalelser vedrørende detaljer og fremtidsperspektiver for såvel forskellige nye teknikker som de enkelte kræftsygdomme. Følgende personer har bidraget med udtalelser og andet materiale: Cheffysiker Knud Aage Werenberg, Odense Universitetshospital Overlæge, ph.d. Anders Krarup-Hansen, Amtssygehuset i Herlev Cheffysiker, ph.d. Håkan Nyström, Rigshospitalet CT-baseret virtuel simulering MR-baseret virtuel simulering Positioneringsmateriel, intensitetsmoduleret strålebehandling, PET/CT-planlægning samt behandling med hadroner DNA-rapport, , 3

4 Overlæge, dr. med. Lena Specht, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Cai Grau, Århus Universitetshospital Klinikchef, dr. med. Svend Aage Engelholm, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Jacob Chr. Lindegaard, Århus Universitetshospital Overlæge Anne Kiil Berthelsen, Rigshospitalet Overlæge, ph.d. Annika Eigtved, Rigshospitalet Fysiker, ph.d. Stine Korreman, Rigshospitalet 1. reservelæge, ph.d. Anders Navrsted Pedersen, Rigshospitalet Overlæge, ph.d. Morten Høyer, Århus Universitetshospital Overlæge, dr. med. Henrik Roed, Rigshospitalet Intensitetsmoduleret strålebehandling, PET/CTplanlægning, maligne lymfomer og hæmatologiske sygdomme, pallierende strålebehandling, godartede sygdomme Intensitetsmoduleret strålebehandling Intracavitær og interstitiel brachyterapi Interstitiel brachyterapi via peroperativt indsatte katetre PET/CT-planlægning PET/CT-planlægning Åndedrætstilpasset strålebehandling (gating) Åndedrætstilpasset strålebehandling (gating) Stereotaktisk strålebehandling (intra- og ekstrakraniel), prostatakræft Stereotaktisk strålebehandling (intra- og ekstrakraniel) Incidens af kræftsygdomme generelt Overlæge Hans Henrik Storm, Kræftens Bekæmpelse Overlæge Marie Overgaard, Århus Hoved-hals-kræft, brystkræft Universitetshospital Overlæge, dr. med. Kell Østerlind, Lungekræft Amtssygehuset i Herlev Professor, overlæge, dr. med. Anders Jacobsen, Mave-tarm-kræft, bugspytkirtelkræft, leverkræft Vejle Sygehus Professor, overlæge, dr. med. Hans von der Blærekræft, nyrekræft, testikelkræft Maase, Århus Universitetshospital Overlæge Hanne Havsteen, Amtssygehuset i Spiserørskræft Herlev Overlæge, dr. med. Kamma Bertelsen, Odense Gynækologiske kræftformer Universitetshospital Administrerende overlæge, ph.d. Peter Vejby Hjernesvulster Hansen, Aalborg Sygehus Ledende overlæge, dr. med. Ole Steen Nielsen, Kræft i bindevæv (sarkomer) Århus Universitetshospital Overlæge Lars Bastholt, Odense Hudkræft inkl. modermærkekræft, Universitetshospital skjoldbruskkirtelkræft Overlæge, dr. med. Catherine Rechnitzer, Kræft hos børn Rigshospitalet Cheffysiker, ph.d. Jesper Carl, Aalborg Sygehus Udregninger af økonomiske konsekvenser Krarup-Hansen, overlæge, ph.d., Herlev red Hansen, overlæge, ph.d., Odense Acceleratorudvalgets kommissorium er betydeligt udvidet i forhold til den første Acceleratorrapport. I det følgende vil for hvert punkt i kommissoriet først blive citeret ordlyden af punktet i kommissoriet og derefter udvalgets rapport om dette punkt. DNA-rapport, , 4

5 1. Acceleratorudvalget skal tilvejebringe et overblik over den eksisterende strålebehandlingskapacitet. Dette overblik skal kunne danne baggrund for et skøn over behovet for udskiftning af udtjent apparatur både på kort og mellemlangt sigt. Acceleratorudvalget har indsamlet data om strålebehandlingskapaciteten, som den var med udgangen af 2002, idet det på indsamlingstidspunktet var det seneste år, hvorfra der forelå komplette tal. Ved udarbejdelsen af den første acceleratorrapport anvendtes data fra 1997, og sammenligninger mellem de to rappporter vil således afspejle 5 års udvikling. Undervejs i udarbejdelsen af rapporten fremkom tal også for 2003, og disse er så vidt muligt også medtaget. 5-års fremskrivningerne er dog fortsat gjort til Antal lineære acceleratorer (apparater til ekstern strålebehandling) omregnet til normal dagtid: Rigshospitalet 5,5 7,5 (herudover et dedikeret stereotaksiapparat) 8,0 (herudover et dedikeret stereotaksiapparat) Amtssygehuset i Herlev 5,3 6,8 8,0 Odense Universitetshospital 4,3 5,2 5,3 Vejle Sygehus 1,1 2,3 3,0 Århus Universitetshospital 4,3 6,0 6,0 Aalborg Sygehus 2,4 3,2 3,5 I alt 22,9 31,0 33,8 Antal nye patienter til strålebehandling (patienter, der er henvist til ny behandling flere gange i samme år er talt som ny patient hver gang): Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus I alt DNA-rapport, , 5

6 Antal strålebehandlinger: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus * Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus I alt * I første halvår af 2003 havde Vejle ledig kapacitet, man kunne have givet ca behandlinger. Antal behandlinger pr. accelerator i dagtid pr. år: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus * Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Gennemsnit på landsplan * I første halvår af 2003 havde Vejle ledig kapacitet, man kunne have givet ca behandlinger pr. accelerator. Antal CT-baserede dosisplanlægninger (inkl. alle planer baseret på terapi-ct-scanning): Rigshospitalet? Amtssygehuset i Herlev baseret på et reduceret antal CT-snit fra CT-option på simulator Odense Universitetshospital (+213 virtuelle simuleringer) Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus (+ 63 virtuelle simuleringer) I alt egentlige CTbaserede dosisplanlægninger svarende til 25 % af alle patienter baseret på et reduceret antal CT-snit fra CT-option på simulator 461 (+ 264 virtuelle simuleringer) 195 (+ 413 virtuelle simuleringer) DNA-rapport, , 6

7 Disse tal dækker dog over et spektrum af kompleksitet af dosisplanlægninger fra mere enkle virtuelt planlagte dosisplaner til fuld 3-dimensional dosisplanlægning. Antal behandlinger pr. patient: Rigshospitalet 15,6 13,3 15,1 Amtssygehuset i Herlev 14,3 13,9 13,9 Odense Universitetshospital 15,4 16,0 16,0 Vejle Sygehus 11,2 12,9 13,2 Århus Universitetshospital 14,9 15,8 16,3 Aalborg Sygehus 16,7 14,0 14,2 Disse tal er behæftet med en vis variation, da bookingsystemerne varierer m.h.t. hvorvidt patienter, der henvises til ny behandling flere gange i samme år, tælles som én eller flere patienter. Befolkningsunderlag (millioner indbyggere): Rigshospitalet 1,3 1,3 Amtssygehuset i Herlev 1,2 1,2 Odense Universitetshospital 1,0 1,0 Vejle Sygehus 0,3 0,6* Århus Universitetshospital 1,0 1,0 Aalborg Sygehus 0,6 0,6 I alt 5,4 5,4* Det skal bemærkes at befolkningsunderlaget for de enkelte strålebehandlingsafdelinger i dag er mindre veldefineret end tidligere. Forhold som indførelsen af frit sygehusvalg, ventetidsgaranti, Storebæltsbroen m.v. har gjort at patienter og patientgrupper undertiden behandles på en anden stråleterapiafdeling end den, de traditionelt har hørt til. Specielt er forholdene i det sydvestlige Danmark varierende med sygdomskategorien: For de fleste kræftsygdommes vedkommende går patienter fra Sønderjyllands Amt til Odense Universitetshospital, mens patienter fra Ribe Amt oftest går til Vejle Sygehus. Patienter med hoved-hals-kræft fra Sønderjyllands, Ribe og Vejle Amter behandles i Odense. Alle patienter fra Sønderjyllands Amt, der skal have supplerende strålebehandling efter operation for brystkræft, behandles i Flensborg, Sønderjyllands Amt henviser nu også patienter til palliativ behandling i Flensborg. En del patienter fra Vestsjællands Amt med lungekræft behandles i Odense. *Tallet for Vejle for 2002 er befolkningsunderlaget m.h.t. behandling af brystkræft, endetarmskræft, lungekræft, gynækologiske kræftformer og lindrende strålebehandling, idet det er disse sygdomskategorier som behandles i Vejle mens andre sygdomskategorier fra det samme område behandles i Odense eller Århus. Samlet har de to centre i hhv. Odense og Vejle i alt 1,3 millioner indbyggere (Fyn + Sønderjylland + Ribe: 0,95 millioner, Vejle: 0,35 millioner). DNA-rapport, , 7

8 Antal patienter pr indbyggere: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital * Vejle Sygehus * Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Gennemsnit * Tallet er noget usikkert, afhænger af befolkningsgrundlaget, der som nævnt ovenfor varierer med hvilken sygdomskategori det drejer sig om. Tusinde indbyggere pr. accelerator: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus * 200* Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Gennemsnit * De høje tal for Vejle er påvirket af, at enkelte diagnosegrupper behandles i Århus og Odense. DNA-rapport, , 8

9 På de seks strålebehandlingsafdelinger fandtes ved udgangen af 2002 følgende lineære acceleratorer til ekstern strålebehandling: Afdeling Apparat Type og anskaffelsesår +/- multibladskollimator +/- portal imaging Forventet udtjent Rigshospitalet Linac 4 MV Varian 600 C overksredet Linac 4 MV Varian 600 C overskredet Linac 8/18 MV Varian 2100 C 1989, opgraderet 2000 Linac 8/18 MV Varian 2100 C 1989, opgraderet 2000 Linac 6 MV* Brainlab Novalis Linac 6/18 MV Varian 2300 CD Linac 6/18 MV Varian 2300 CD Linac 6/18 MV Varian 2300 EX Linac 6/18 MV Varian 2300 EX Amtssygehuset i Herlev Odin Elekta SL overskredet Thor Elekta SL overskredet Gorm Elekta Precise plus , opdateret 2000 Tyra Elekta Precise plus Fie Elekta Precise Freja Elekta SL overskredet Tine Elekta SL Odense Universitetshospital Acc.1, 4 MV Elekta Acc. 4, 6/18 MV Elekta Acc. 5, 6/18 MV Elekta Acc. 3, 6/18 MV Elekta Acc. 2, 6/18 MV Siemens Acc. 6, 6/18 MV Siemens Vejle Sygehus Acc. Elekta SL # Acc. Elekta Sli # Acc. Elekta Sli # DNA-rapport, , 9

10 Århus Universitetshospital Acc. 4 Elekta SL Acc. 1 Elekta SL Acc. 5 Elekta SL Acc. 2 Siemens Primus Acc. 3 Siemens Primus Aalborg Sygehus Clinac 2100 CD 2001 Clinac 2100 CD 2002 Clinac 2100 CD 2003 Clinac 2100 CD, 1993 (opgraderet 2003) Det skal bemærkes at levetiden er angivet som tidspunktet hvor acceleratoren forventes at være slidt op. Som anført i Sundhedsstyrelsens Nationale Kræftplan må en accelerators levetid reelt forventes at være år betinget af den teknologiske udvikling, noget længere hvis der opgraderes. * Dedikeret til stereotaksi, indgår ikke i opgørelsen i øvrigt. # Forudsat at computere og software opgraderes løbende. Ved udgangen af 2002 fandtes altså ved de danske stråleterapiafdelinger i alt 34 lineære acceleratorer (+ 1 accelerator dedikeret til stereotaksi som ikke medregnes i det følgende). Af disse acceleratorer havde 20 multibladskollimator og 16 portal imaging (EPID). Anvendte dataflowsystemer i de seks strålebehandlingsafdelinger: Rigshospitalet Varis/VarisVision (Varian) Amtssygehuset i Herlev Intet sammenhængende system, men en række kommercielle og ikke-kommercielle systemer til overføring af data Odense Universitetshospital Lantis verifikations- og bookingsystem fra Siemens. Data fra dosisplanlægningssystemet overføres elektronisk til Lantis Vejle Sygehus Oncentra fra Nucletron. Alle data overføres elektronisk og findes primært elektronisk. Århus Universitetshospital Lantis (Siemens) Aalborg Sygehus Varis/Varis-Vision/Eclipse DNA-rapport, , 10

11 Simulatorer i de seks strålebehandlingsafdelinger: Afdeling Apparat Anskaffelsesår Konventionel Forventet udtjent eller CT Rigshospitalet Varian Ximatron 1999 K 2014 Siemens 2001 CT 2008 Amtssygehuset i Herlev Varian Ximatron 1988 K overskredet Varian Ximatron 1998 K med CT-option 2010 med CT Odense Universitetshospital Philips 1986 K 2004 Siemens med SmartSim software fra Philips 2000 CT 2012, dog med løbende hardware opdateringer Vejle Sygehus Elekta SLS K 2012 IMCON Philips 2002 CT 2012# Århus Universitetshospital Simview NT 2001 K 2013 Somatom Plus CT 2007 (anskaffet brugt) Aalborg Sygehus Varian Ximatron 1991 (opgraderet K ) GE 2002 CT 2008 # Forudsat at computere og software opgraderes løbende. DNA-rapport, , 11

12 Dosisplanlægningssystemer til ekstern strålebehandling: Afdeling Type Hyppighed af behov for opgradering Rigshospitalet CadPlan/Eclipse (Varian), Større opgradering hvert 3. år Brainscan (Brainlab) Amtssygehuset i Herlev TMS/OTP, Nucletron 1-2 gange om året. Del af servicekontrakt Odense Universitetshospital Pinnacle fra Philips (ADAC) 2000 Serviceaftale med løbende software-opdatering. Forventet udtjent efter 5 år Vejle Sygehus Helax TMS/OTP, Nucletron Serviceaftale om softwareopgraderinger. Software opgraderes ca. årligt. Hardware forsøges opgraderet hvert tredje år. Behov for udvidelser af antal stationer eller opgraderinger af hardware kræver ansøgning hos sygehus eller amt. Århus Universitetshospital MDS Nordion TMS Serviceaftale ca. hvert 5. år Abacus Brain Scan Aalborg Sygehus Eclipse Opgraderingskontrakt Brachyterapiudstyr: Afdeling Apparat Type og Forventet udtjent anskaffelsesår Rigshospitalet Nucletron PDR Microselectron Nucletron Microselectron PDR Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Nucletron Micro- Selectron Nucletron Micro- Selectron HDR PDR Vejle Sygehus Nucletron, Microselectron HDR 1993, opgraderet Århus Universitetshospital Gammamed 12i HDR DNA-rapport, , 12

13 Aalborg Sygehus Nucletron Microselectron PDR Brachyterapi dosisplanlægningssystem i 2002: Afdeling Type Hyppighed af behov for opgradering Rigshospitalet Nucletron Plato Større opgradering hvert 3. år Amtssygehuset i Herlev Nucletron Plato 1 gang /2 år, sidst 2003 Odense Universitetshospital Nucletron Plato 2000 Serviceaftale med løbende software opdatering. Forventet udtjent efter 5 år Vejle Sygehus Plato, Nucletron, anskaffet 1993, opgraderet med ny hardware 2001 Serviceaftale om softwareopgraderinger. Hardware forsøges opgraderet hvert tredje år. Behov for udvidelser af antal stationer eller opgraderinger af hardware kræver ansøgning hos sygehus eller amt. Århus Universitetshospital Abacus og BrachyVision Aalborg Sygehus Plato, BPS, anskaffet 1995 Forventet udtjent 2005 Antal patienter behandlet med brachyterapi i 2002 (brachyterapi indgik ikke i den første Acceleratorrapport): Intracavitær (radioaktiv isotop indført i naturlig legemshulhed) Interstitiel (radioaktiv isotop indført i katetre, der er placeret i selve svulstområdet) Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev 81 i (4 læbe, 11 Iod125 i prostata) Odense Universitetshospital 31 (22 i 2003) 0 (0 i 2003) Vejle Sygehus 21 (58 i 2003)* 0 (0 i 2003) Århus Universitetshospital 15 (24 i 2003) 4 (8 i 2003) Aalborg Sygehus 15 6 (alle læbe) * Den store stigning i intracavitær brachyterapi hænger sammen med en ny behandling af cancer recti T3, hvor der behandles med både ekstern og intern strålebehandling. DNA-rapport, , 13

14 Antal behandlinger givet som brachyterapi i 2002: Intracavitær Interstitiel Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev 297 i (4 læbe, 11 Iod125 i prostata) Odense Universitetshospital 56 ( 47 i 2003) Vejle Sygehus 84 (136 i 2003)* 0 (0 i 2003) Århus Universitetshospital 38 (54 i 2003) 4 (8 i 2003) Aalborg Sygehus 39 6 (alle læbe) * Den store stigning i intracavitær brachyterapi hænger sammen med en ny behandling af cancer recti T3, hvor der behandles med både ekstern og intern strålebehandling. Kilovolt-udstyr til brug ved overfladisk hudkræft 2002: Afdeling Apparat Type og Forventet Aktivitet pr. år anskaffelsesår udtjent Rigshospitalet Philips Amtssygehuset i Herlev Philips RT Overskredet behandlinger pr. år (1.079 i 2003) Odense Universitetshospital Philips RT 100 opdateret behandlinger i 2002, Vejle Sygehus Philips RT 100, max. 100 kv, 1985 Århus Universitetshospital Philips 100 kv, ca Snarest, udskiftes 2005 behandlinger i behandlinger (29 patienter) i 2002, 487 behandlinger (54 patienter) i 2003* Aalborg Sygehus Therapax Type 150, behandlinger pr. år (2002) behandlinger pr. år (2003) * Den store stigning skyldes formodentlig at Esbjerg har lukket deres 250 kv apparat i maj DNA-rapport, , 14

15 Booking-system: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus Grønt system + Varis Schedule GS!Åben, ikke integreret med andet udstyr Lantis bookingsystem Oncentra fra Nucletron, indkøbt 1997 og Indeholder booking, patientstrålejournal og verifikation. Lantis Intet bookingsystem / behandlingsschedulering Varis Schedule Kvalitetssikring: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Under udarbejdelse, forventes indført In vivo dosimetri er indført Under udarbejdelse Under udarbejdelse, forventes implementeret In vivo patientdosimetri er under etablering Under udarbejdelse, forventes implementeret i starten af In vivo patientdosimetri er under etablering og forventes i funktion sommer 2004 Kvalitetshåndbog for apparatur og dosimetri siden In vivo patientdosimetri for kurative patienter siden Kvalitetssikringssystem for behandlinger under udarbejdelse. Aalborg Sygehus Indført for drift og vedligehold af acceleratorer i Patientdosimetri er implementeret for alle typer af ekstern behandling. Kliniske procedurer er under udarbejdelse. DNA-rapport, , 15

16 2. Acceleratorudvalget skal udarbejde et skøn over hvorledes den eksisterende strålebehandlingskapacitet i øjeblikket udnyttes til behandling af danske kræftpatienter i relation til de gældende retningslinier for anvendelse af strålebehandling til kræft-sygdomme. I den første Acceleratorrapport fra 1998 påpegedes en række indikationer for strålebehandling, som alle fagkyndige var enige om at der forelå klar evidens for, men som på daværende tidspunkt ikke var indført på grund af manglende kapacitet. Nedenfor gennemgås for hver enkelt af disse indikationer hvorvidt behandlingen nu er indført. Adjuverende strålebehandling til postmenopausale kvinder med brystkræft i st. II eller III: Dette er indført overalt i landet. Antallet af strålebehandlinger mod brystet efter brystbevarende operation for brystkræft forventedes at stige, da man forventede en øget hyppighed af brystbevarende operation, specielt hvis mammografiscreening blev indført i flere amter og man derfor ville diagnosticere flere mindre svulster: Stigningen i brystbevarende operationer har været langt mindre end forventet. Dels er der ikke indført systematisk mammografiscreening i flere amter end i 1997, dels er frekvensen af brystbevarende operation selv i de amter, hvor screening er indført, betydelig lavere end mange steder i udlandet (i Københavns Kommune, hvor screening har været indført i hele perioden, er frekvensen af brytsbevarende operation fortsat kun ca. 40 %). Endelig er der sket det i perioden, at de sønderjyske patienter i stort tal er blevet henvist til strålebehandling i Flensborg. Strålebehandling til alle patienter med småcellet lungekræft med lokaliseret sygdom: Dette er indført overalt, på Rigshospitalet, Århus Kommunehospital og nu også på Odense Universitetshospital gives behandlingen hyperfraktioneret (d.v.s. med mindre men flere enkeltbehandlinger) således som der er dokumentation for i litteraturen. Forebyggende strålebehandling mod hjernen til patienter med småcellet lungekræft med lokaliseret sygdom, som har opnået komplet svind af svulstvævet i lungen: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling til patienter med ikke-småcellet lungekræft i st. I eller II, som enten ikke kan opereres eller hvis operation var uradikal: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling til patienter med ikke-småcellet lungekræft i st. IIIA med begrænset sygdom: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling til udvalgte patienter med ikke-småcellet lungekræft i st. IIIB samt til visse patienter med genopblussen af sygdommen efter operation: Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling før operation til patienter med kræft i endetarmen, som er vokset ud i omgivende væv og som derfor ikke primært kan opereres, samt til patienter, som er opereret for kræft i endetarmen, men hvor operationen ikke var radikal: Dette er stort set indført overalt. Kortvarig forebyggende strålebehandling før operation til visse patienter med kræft i endetarmen, som ikke er vokset ind i omgivende væv og som derfor under alle omstændigheder kan opereres (denne indikation var ikke med i de anbefalinger, der blev givet i den første Acceleratorrapport, da man ikke på daværende tidspunkt var sikre på om den forebyggende strålebehandling skulle indføres til disse patienter når bedre operationsmetoder blev indført): Dette er stort set indført overalt. Strålebehandling (kombineret med kemoterapi) før operation til patienter med lokaliseret spiserørskræft: Dette er indført på Rigshospitalet (hvor antallet af patienter har vist sig at DNA-rapport, , 16

17 være ca. dobbelt så stort som oprindelig forventet), Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital og Århus Kommunehospital. Strålebehandling til patienter med lokaliseret blærehalskirtelkræft: Dette er stort set indført overalt, og antallet af patienter til denne behandling stiger hastigt (alene på Rigshospitalet regnes med mere end 100 patienter om året inden for de næste 5 år). Hyperfraktioneret strålebehandling, d.v.s. behandling med mindre men til gengæld flere enkeltbehandlinger, som led i en protokolleret undersøgelse til patienter med mundhule-, svælg- og strubekræft: Dette er stort set ikke indført. Rigshospitalet har sat flest patienter i protokollen, men det er kun blevet til 34 patienter i Derimod er hyperfraktioneret strålebehandling til bestråling af småcellet lungekræft som ovenfor anført indført på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Kommunehospital, og den forventes indført i Vejle sommeren Strålebehandling til patienter med hjernetumorer: Stigningen har på landsplan kun været let. Lindrende strålebehandling: Antallet er steget overalt i landet. Specielt er antallet af strålebehandlinger til patienter med tryk på rygmarven steget voldsomt, dels betinget af de bedre diagnostiske muligheder (MR-scanning), dels betinget af at kræftpatienter med udbredt sygdom generelt overlever længere og derfor når at udvikle denne frygtede komplikation til spredning af kræftsygdommen. 250 kv strålebehandling, som tidligere blev givet ved visse decentrale onkologiske afdelinger, overgået til behandling med MV strålebehandling på de onkologiske centerafdelinger: Al 250 kv strålebehandling er nu ophørt i Danmark (sidste sted var Esbjerg Sygehus, hvor behandlingen stoppede ), og alle de patienter, der tidligere modtog denne behandlinge, henvises nu til MV strålebehandling på centrene. Som det fremgår er det således i stort omfang lykkedes at udvide strålebehandlingskapaciteten i Danmark så anbefalingerne i den første Acceleratorrapport har kunnet opfyldes. Det er dog ikke tilfredsstillende at frekvensen af brystbevarende operation for brystkræft fortsat er så forholdsvis lav i Danmark, selv om det naturligvis har sparet mange strålebehandlinger. Det er endvidere ikke tilfredsstillende at hyperfraktionering ikke har kunnet indføres overalt til behandling af småcellet lungekræft og at det ikke har været muligt at gennemføre den videnskabelige undersøgelse af hyperfraktionering til patienter med mundhule-, svælg- og strubekræft. Det må tilskrives dels at hyperfraktionering kræver betydelige ekstra ressourcer (næsten dobbelt så mange enkeltbehandlinger som ved konventionel behandling, der skal gives 2 behandlinger om dagen med mindst 6 timers mellemrum hvilket giver organisatoriske problemer hvis et betydeligt antal patienter skal behandles), dels at strålebehandlingsressourcer til videnskabelige kliniske undersøgelser har haft lav prioriteret. Som anført ovenfor blev der i 2002 givet i alt strålebehandlinger i Danmark, hvilket er en stigning i forhold til 1997 på behandlinger. I den første Acceleratorrapport blev det estimeret at det samlede antal behandlinger i 2002 skulle ligge på , hvilket svarer til en stigning i forhold til 1997 på Der blev altså givet færre behandlinger end oprindelig beregnet. Dette svarer nogenlunde til at der ikke blev givet så mange strålebehandlinger efter brystbevarende operation for brystkræft og at hyperfraktionering praktisk taget ikke er blevet indført. DNA-rapport, , 17

18 Man møder jævnlig rapporter om udenlandske behandlingssteder, hvor man kan behandle flere patienter pr. tidsenhed end i Danmark. Udvalget har derfor valgt at se på nogle parametre, som til en vis grad afspejler udnyttelsen af strålebehandlingskapaciteten. Antal strålebehandlinger pr. accelerator i normal dagtid : Pr. dag Pr. år Rigshospitalet (2003: 5.123) Amtssygehuset i Herlev (2003: 4.605) Odense Universitetshospital (2003: 4.823) Vejle Sygehus (2003: 4.742*) Århus Universitetshospital (2003: 5.123) Aalborg (2003: 4.841) * I første halvdel af 2003 havde Vejle ledig kapacitet, man kunne have givet ca behandlinger pr. accelerator Tid afsat ved apparatet til nyopstilling: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus 45 min min. afhængig af kompleksiteten min. afhængig af antallet af felter 45 min. for kurative behandlinger. Billeder godkendes efterfølgende. Der afsættes ikke yderligere tid til næste behandling trods evt. ændringer min. for palliative behandlinger, samme godkendelsesprocedure. 30 min min. afhængig af behandlingstype Tid afsat ved apparatet til efterfølgende behandlinger: Rigshospitalet Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Vejle Sygehus Århus Universitetshospital Aalborg Sygehus 15 min min. 15 min. (dog 30 min. Hvis 5 eller flere felter ved gammelt apparat uden multibladskollimator) 15 min., i få tilfælde med dårlige patienter eller særligt tidskrævende behandlinger 30 min. 15 min. Afhængig af behandlingstype DNA-rapport, , 18

19 Specielle lokale forhold på de enkelte afdelinger af betydning for udnyttelsen af stråleapparaterne: Rigshospitalet Klinikken er åben 365 dage om året. I weekend er behandles ca. 15 patienter pr. dag. Al kvalitetskontrol udføres uden for normal behandlingstid Der behandles 40 timer pr. uge mandag fredag Planlagt service i normal behandlingstid kun 2 dage pr. apparat om året A.h.t. afvikling af sommerferier er det nødvendigt at lukke 2 acceleratorer i hver 4 uger Down-tid på apparaterne 2,5 % Amtssygehuset i Herlev Odense Universitetshospital Effektiv åbningstid reduceret p.g.a. planlagt undervisning, supervision, service og kvalitetskontrol indlagt i det normale dagsprogram Tid afsat til 1. behandling lang p.g.a. lokale procedurer for kontrol af portalbilleder, online-verifikation ved første behandling og periodisk lægemangel med deraf følgende lang ventetid på læger til godkendelse Patientomklædning i acceleratorrummet A.h.t. afvikling af sommerferie er det nødvendigt at lukke 2 acceleratorer i hver 4 uger Forebyggende vedligeholdelse og kvalitetskontrol medfører planlagt lukning af hver accelerator i 10 dage pr. år Én enkelt søgne-helligdag medfører lukning af alle acceleratorer. To søgne-helligdage i træk medfører begrænset åbning (2 åbne, 4 lukket) Dagligt indlagt 3 buffertider á 15 min. på hvert apparat, som benyttes til rapportering om patienter samt indhentning af forsinkelser En begrænsende faktor er at Odense kun har 2 acceleratorer med multibladskollimator og ingen med EPID. Dette medfører urimeligt lange tider ved nyopsætninger og ved daglige behandlinger af patienter med mange felter. Man anvender med andre ord moderne behandlingsteknikker med udstyr, der ikke er tidssvarende Down-tid på apparaterne 3,0 % i 2003 Vejle Sygehus Dagligt indlagt 3 buffertider á 15 min på hvert apparat, som kan bruges f. eks. til akutte behov Tre identiske acceleratorer med samme typer lejer, multibladskollimatorer og EPID, som bevirker at patienter kan flyttes mellem acceleratorer uden behov for ændringer. Online booking/daglister ved acceleratorerne, giver overblik og mulighed for at acceleratorerne kan hjælpe hinanden ved forsinkelser eller tekniske problemer Læger deltager kun i opsætninger, hvor der er synlige eller følelige DNA-rapport, , 19

20 Århus Universitetshospital områder, der skal strålebehandles Behandlingstiden reduceres p.g.a. 10 lukkedage pr. år pr. accelerator. Disse dage kompenserer dog delvis for manglende ressoucer til brachyterapi, idet brachyterapi afvikles på lukkedage. Al intracavitær brachyterapi foregår med high dose rate og udføres af betjeningspersonalet fra acceleratorerne. Den manglende kapacitet og den deraf følgende virtuelle accelerator (udvidet åbningstid) betyder en maksimal udnyttelse af behandlingsapparaterne Aalborg Sygehus Overgang til multibladskollimatorer og EPID Behandlingsteknik, kompleksitet Vægtning af bløde værdier i strålebehandlingsafdelingen Anvendelse af autosequencing Specielle behandlingstyper, som ikke gives på alle centre: Rigshospitalet Helkrops-fotonbestråling (TBI) som konditionering til patienter der modtager allogen og autolog knoglemarvstransplantation inkl. minitransplantation, samt lavdosis-tbi til enkelte patienter med malignt lymfom (i alt ca.150 behandlinger pr. år) Helhuds-elektronbestråling (TSEBT) til patienter med udbredte hudlymfomer (ca. 4 pr. år) Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) (ca. 800 behandlinger i 2003, forventet ca behandlinger i 2004) Ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling (HPCRT) (ca. 30 patienter og ca. 90 behandlinger pr. år) Prostatabestråling med anvendelse af Beamcath (1200 behandlinger i 2003) Amtssygehuset i Herlev Prostatabestråling med implantation af radioaktive seeds Strålebehandling af læbecancer med implantation Helkrops-fotonbestråling (TBI) som konditionering til enkelte patienter der modtager autolog knoglemarvstransplantation Odense Lavdosis-TBI til enkelte patienter med malignt lymfom Universitetshospital Intensitetsmoduleret strålebehandling, dog som forward planning, til udvalgte patienter Præoperativ kemo-radioterapi til patienter med kræft i bugspytkirtlen Strålebehandling til patienter med kræft i mavesækken Vejle Sygehus Visse patienter med endetarmskræft får i protokol ud over ekstern Århus Universitetshospital strålebehandling 1 behandling med brachyterapi Helkrops-fotonbestråling (TBI) som konditionering til patienter der modtager autolog knoglemarvstransplantation inkl. minitransplantation, samt lavdosis-tbi til enkelte patienter med malignt lymfom Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) DNA-rapport, , 20