Udgået. Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre. epidurale og peritoneale

Transkript

1 Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale 1. udgave 1999 Den centrale afdeling for sygehushygiejne Statens Serum Institut

2 INDHOLD FORORD INDLEDNING BAGGRUND KOMPLIKATIONER SYMPTOMER PÅ INFEKTION OG DIAGNOSE SYGEHUSERHVERVET KATETERRELATERET INFEKTION NOMENKLATUR PROBLEMETS OMFANG DANSKE ERFARINGER 14 i.8 REGISTRERING AF KOMPLIKATIONER FOREBYGGELSE MIKROBIOLOGI PATOGENESE - FREMMEDLEGEMEPROBLEMATIKKEN LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER KILDER TIL INFEKTIONER HOS PATIENTER Huden omkring indstiksstedet Kateterstuds Hæmatogen spredning VALG AF KATETER Katetermateriale Enkel- og flerlumen centrale venekatetre Tunneleret kateter med cuff og total implanterbare intravaskulære enheder Kateter med cuff Total implanterbare intravaskulære enheder Midlinekateter Imprægnerede katetre Elektrisk ladede katetre KATETRETS PLACERING ASEPTISK TEKNIK Operationsstue/sengestue Håndhygiejne 25 2

3 IND HOll) Personalets påklædning Huddesinfektion Afdækning HÅRFJERNELSE FORBINDING SKIFT AF INFUSIONSSÆT SKIFT AF KATETRE Perifere venekatetre Centrale venekatetre Pulmonale arteriekatetre Perifere arteriekatetre Subkutane kanyler Spinalkatetre og epiduralkatetre INJEKTIONSPORT, NEEDLELESS CONNECTOR OG OBTURATOR INFUSIONSFILTER TRYKMÅLINGSUDSTYR INFUSIONSVÆSKE PRÆPARATION AF INFUSION GENNEMSKYLNING AF INTRAVASKULÆRE KATETRE Perifere katetre Centrale venekatetre Perifere arteriekatetre BLODPRØVETAGNING SPECIALISTTEAM REKOMMANDATIONER PERIFERE VENEKATETRE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Forbinding Indløbstid for infusionsvæske Indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger Skift af infusionssæt 36 3

4 imr~wni r~ Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted Skift og omlægning af kateter Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion CENTRALE VENEKATETRE OG PULMONALE ARTERIEKATETRE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Forbinding Indløbstid for infusionsvæske Indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger Skift af infusionssæt Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted Blodprøvetagning Kateterskift og omlægning Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion CENTRALE VENEKATETRE TIL HÆMODIALYSE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Efter kateteranlæggelse Forbinding Dialysetilkobling Tilsyn og pleje af kateter og anlæggelsessted Kateterskift og omlægning Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion ARTERIEKATETRE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Forbinding lndløbstid for flush -væske Skift af tryksæt Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted Blodprøvetagning Kateterskift og omlægning Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion 45 4

5 INDHOLD 5.5 SUBKUTANEKANYLER Valg af indstikssted Kanyleanlæggelse Indløbstid for infusionsvæske Tilsyn og pleje af kanyle og indstikssted Skift af kanyle SPINAL- OG EPIDURALKATETRE Kateteranlæggelse Efter kateteranlæggelse Forbinding Bolus-injektion i katetret lndløbstid for infusionsvæsker Skiftning af infusionssæt og forlængerslanger Skift af filtre Ved tegn på kateterrelateret infektion Lokal (kutan) hudinfektion Svære epidurale infektioner PERITONEALDIALYSEKATETRE BAGGRUND SMITTEVEJE TYPER AF KATETRE Kateter materiale ANTIBIOTIKA PROFYLAKSE KATETERANLÆGGELSE POSTOPERATIV KATETERPLEjE EXIT-SITE PLEJE BRUSEBAD, KARBAD OG SVØMNING STAFYLOKOKBÆRERE BETYDNING AF HYGIEJNISKE FORHOLDSREGLER REKOMMANDATIONER FOR PERITONEALDIALYSEKATETER Valg af kateter Kateteranlæggelse Efter kateteranlæggelse Forbinding Skift af dialysepose Tegn på kateterrelateret infektion Tilsætning af antibiotika til dialysevæsken 54 5

6 INDHOLD OVERSIGT OVER REKOMMANDATION FOR HÅNDHYGIEJNE I RELATION TIL ANLÆGGELSE, PLEJE OG MANIPULATION AF INVASIVE KATETRE 55 OVERSIGT OVER REKOMMANDATIONER FOR HYPPIGHED AF SKIFT AF INVASIVE KATETRE, FORBINDING OG INFUSIONSÆT 56 LITTERATURLISTE 58 STIKORDSREGISTER 67 6

7 FORORD Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intra vaskulære, epidurale og peritoneale erstatter informationsmaterialet om Forebyggelse at intektioner relateret til brug at intravenøst udstyr fra juni Råd og anvisninger er udvidet til at omhandle alle typer at intravaskulært udstyr, og som noget nyt indeholder bogen hygiejniske rekommandationer for epidural- og peritonealdialysekatetre. I bogens tørste afsnit beskrives omfanget at kateterrelaterede infektioner såvel nationalt som internationalt. De følgende afsnit indeholder en litteraturgennemgang at de faktorer, der har betydning tor opståen at intektioner og forebyggende hygiejniske foranstaltninger gennemgås. Dernæst findes arbej dsgruppens hygiejniske rekommandationer tor de enkelte typer at katetre. Rekommandationerne bygger på evidensbaseret viden eller god klinisk praksis, hvor videnskabelige undersøgelse ikke foreligger. Bogen er især rettet til hygiejneudvalg, hygiejnesygeplejersker, kliniske mikrobiologer og hjemmesygeplejersker mhp. tilpasning og ajourtøring at hygiejniske retningslinier og metodebøger på sygehusene og i hj emmeplej en. Samarbejdet med Amternes Lægemiddelregistreringskontor l/s har medført en hensigtsmæssig harmonisering at anbefalinger tor holdbarhed og indløbstider tor intusionsvæsker. 7

8 FORORD Manuskriptet er udarbejdet af en arbejdsgruppe, som har bestået at: Klinisk sygeplejespecialist Tove Buck, Anæstesiologisk intensiv afdeling, Bispebjerg Hospital Amtshygiejnesygeplejerske Conni Ehlert, Sønderborg Sygehus, Sønderjyllands Amt Klinikchef Kirsten Eliasen, Thoraxanæstesiologisk in, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut Souschef Helle Jonssen, Dialys eafdelingen, Amtssygehuset i Herlev Overlæge Nikolaj Mortensen, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Sundhedsvæsnet, Frederiksborg Amt Reservelæge Janne Nielsen, Sektor for Mikrobiologi, Statens Serum Institut Hygiejnesygeplejerske Marianne Pagh, Centralsygehuset i Slagelse, Vestsjællands Amt Klinisk oversygeplejerske Jette Skiveren, Anæstesiologisk afdeling - Smerteklinikken, Bispebjerg Hospital Hygiejnesygeplejerske Mette Christensen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Bogen er redigeret at hygiejnesygeplejerske Mette Christensen. Den centrale afdeling for sygehushygiejne og arbejdsgruppen ønsker at takke alle, der beredvilligt har bistået med hjælp ved udarbejdelsen. 8

9 1. INDLEDNING 1.1 BAGGRUND Brugen af invasive katetre til indgift af medicin og væske samt til indgift eller udtagning af blod er øget gennem de seneste år på grund af store tekniske fremskridt i den medicinske behandling. Katetre anvendes til mange terapeutiske og diagnostiske formål: rehydrering og/eller vedligeholdelse af hydrering transfusion administration af lægemidler hæmodynamisk monitorering blodprøvetagning parenteral ernæring dialyse invasive billeddiagnostiske og terapeutiske procedurer bedøvelse. 1.2 KOMPLIKATIONER Brugen af katetre indebærer en risiko for tilstødende komplikationer. Den alvorligste af disse er bakteriæmi og septikæmi, hvor bakterier eller andre mikroorganismer spredes i blodet. Systemiske komplikationer: Infektioner bakteriæmi septikæmi Lokale komplikationer: Infektioner infektion omkring indstikssted flebitis tunnelinfektion central venetrombose epidural absces peritonitis osteomyelitis i ciavicula mediastinitis 9

10 INDLEDNING Andre hudreaktion pga. forbinding eller desinfektionsmidler ikke-infektiøs flebitis hæmothorax, pneumothorax, hydrothorax lungeemboli perforation af centrale kar arrhytmier. 1.3 SYMPTOMER PÅ INFEKTION OG DIAGNOSE Uforklaret feber samt tegn på lokal irifektion i relation til katetret eller indstiksstedet giver anledning til mistanke om bakteriæmi eller septikæmi, som kan være forårsaget af mikroorganismer fra den lokale irtfektion. Spredning af infektionen kan være sket fra katetret via blodet eller, hvad der er sjældent, stamme fra kontamineret infusionsvæske, infusionspose og -slange eller donorblod. Diagnosen bakteriæmi stilles ved gentagne bloddyrkninger og septikæmi tillige ved supplerende kliniske observationer. Følgende definition kan anvendes: Bakteriæmi defineres som (1) tilstedeværelsen af levende mikroorganismer, konstateret i to blodprøver. Septikæmi defineres som (1) tilstedeværelse af levende mikroorganismer, konstateret ved to undersøgelser af blodet og med mindst to af følgende punkter opfyldt: 1) temperatur >38 C eller temperatur <36 C 2) tacliycardia >90/min 3) tachypnoe >20/min 4) leukocyttal >12 x ~ eller <4 x ~ /liter 5) >i09 stavkærnede og metamyelocytter/liter. Ved mistanke om kateterrelateret septikæmi bør katetret fjernes og kateterspidsen sendes til dyrkning ledsaget af to bloddyrkninger, en fra katetret og en fra perifer vene. Vækst af samme mikroorganisme i to af de tre prøver indikerer kateterrelateret septikæmi. Ved centrale venekatetre er det foreslået at underbygge diagnosen ved at trække en børste gennem 10

11 INDLEDNING katetrets inderside og derefter foretage kvantitativ dyrkning af materiale fra børsten. Derved kan udskiftning af katetret udskydes eller undgås (2). Metoden er ny, kun efterprøvet få steder og ikke altid fundet egnet (3). Lokal infektion vil ofte vise sig ved de klassiske tegn på inflammation (rødme, hævelse, varme, ømhed) og pussekretion ved indstiksstedet samt feber. Disse tegn kan mangle, selv om katetret er koloniseret med mikro organismer. Ved mistanke om lokal infektion podes fra huden omkring indstiksstedet. Hvis det er forsvarligt, fjernes katetret efter forudgående huddesinfektion, og kateterspidsen undersøges for at fastslå infektionens ætiologi for dermed at kunne vejlede ved valg af antibiotika. Undersøgelse af kateterspidsen kan ske i det mikrobiologiske laboratorium ved fx Maki s metode, hvor 5-7 cm af kateterspidsen udrulles på en agarplade. Fund af mere end 15 kolonier kan repræsentere et fokus for en lokal eller systemisk infektion, mens fund af mindre end 15 kolonier anses for forurening af katetret, som kan være sket ved fjernelsen (4). Maki s data viste, at 25 af 250 undersøgte kateterspidser havde flere end 15 kolonier ved udrulning af kateterspidsen, bl.a. fra 4 patienter med kateterrelateret bakteriæmi. Det er foreslået, at dyrkning af spidser fra centrale venekatetre ikke bør foretages rutinemæssigt, men kun ved mistanke om septikæmi udgået fra katetret og/eller ved tegn på lokal infektion (5). Ved mistanke om transfusionsrelateret sepsis bør det anvendte blod sendes til mikrobiologisk undersøgelse. På de enkelte sygehuse findes retningslinier herfor. 1.4 SYGEHUSERHVERVET KATETERRELATERET INFEKTION Infektiøse komplikationer ved brug af katetre er sygehuserhvervede (nosokomielle), hvis infektionen hverken er påvist, beskrevet eller under inkubation på indlæggelsestidspunktet, men viser sig under eller efter indlæggelsen/behandlingen (1). 11

12 INDLEDNING 1.5 NOMENKLATUR I den engelsksprogede litteratur anvendes mange forskellige udtryk for lokal kateterrelateret infektion og kateterrelateret septikæmi: catheter related intection, catheter tip colonization, local catheter-related infection, catheter colonization, catheter-related septicemia, catheter-related blood stream infection, primary catheter sepsis og intravascular device-related blood-stream intection. Definitionerne kan afvige fra den danske norm. Kateterrelateret intektion anvendes i denne bog både om den lokale og den systemiske infektion forårsaget at katetre i blodbanen, i spinal/ epiduralrummet og i peritonæum. 1.6 PROBLEMETS OMFANG Risikoen for bakteriæmi varierer med brugen at forskellige typer af katetre, og hyppigheden at intektiøse komplikationer afhænger at en lang række forskellige faktorer: hos patienten: grundsygdom, immunstatus og hudtlora teknikken ved anlæggelsen: valg af indstikssted, personalets erfaring og overholdelse at aseptisk teknik valg at desinfektionsmiddel, katetertype og forbinding liggetid at kateter daglig pleje brud på systemet ved indgift at lægemidler m.m. Risikoen er mindst ved katetre, der ligger i kort tid. Ved katetre, der ligger i lang tid, er risikoen ganske betydelig. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA indsamler løbende data tra amerikanske sygehuse, bl.a. om forekomsten at sygehuserhvervet bakteriæmi ( blood-stream infections ). I perioden fandt man, at forekomsten af blood-stream infection i forbindelse med centrale venekatetre kunne variere fra 4-14 tilfælde per kateterdage. Hyppigheden var højest i brandsårsafdelinger og lavest i almen medicinske eller kirurgiske afdelinger (6). 12

13 INDLEDNING Figur 1 viser en oversigt over risikoen for septikæmi relateret til forskellige typer af intravaskulære katetre. Figur 1. Risiko for septikæmi ved forskellige typer af udstyr til intravaskulær adgang a~ Kilde: Maki DG. (7). Anvendt med tilladelse fra udgiveren. Katetertype Rate Variations bredde Korttids katetre (Antal septikæmitilfælde/1 00 anlæggelser) Perif er i.v. kanyle Butterfly < Perifer i.v. kanyle percutan anlæggelse venefremlægning Arteriekatetre Centrale katetre (uden cuff) 1 Universelle, flerlumen Swan-Ganz Hæmodialyse Langtids/permanente katetre (Antal septikæmitilfælde/1 00 kateterdage) Perifert anlagt centralt venekateter (Midline) 0.20 CVK med cuff (Hickman-Broviac) CVK med subkutan port (Port-a-Cath) a Baseret på data fra nyligt udførte prospektive studier. b Manglende data. Alvoren af komplikationernes art er belyst i en amerikansk opgørelse, som fandt følgende komplikationer efter 102 tilfælde af kateterrelateret bakteriæmi: 12 tilfælde med septisk chok 7 tilfælde med purulent tromboflebitis 13

14 INDLEDNING 5 tilfælde med metastatiske infektioner 2 tilfælde med endocarditis 2 tilfælde med arteritis 12 tilfælde med længerevarende septikæmi (mere end 2 dage efter fjemelsen af kateter). Komplikationerne var hyppigst forårsaget af Stczphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og Candida eller flere i kombination (8). Ved epidural anæstesi og efterfølgende epidural analgesi fandtes 4 (0,08%) infektioner efter kejsersnit hos patienter (9). Intraspinale katetre anvendt til behandling af kroniske smerter er fundet at have en infektionsfrekvens på 0,6-0,8 per kateterdage (10,11). Ud af 75 intensiv patienter i smertebehandling i gennemsnitlig 4 dage (3,5-5) fandtes 9 (12%) patienter med en lokal infektion, heraf 4 (5,3%) patienter med en infektion relateret til epiduralkatetret (12). 1.7 DANSKE ERFARINGER I 1982 blev der, som en del af et europæisk multicenter projekt, foretaget en opgørelse over komplikationer relateret til intravenøse katetre hos 601 kirurgiske patienter i Danmark. Intravenøst kateter blev anlagt hos 364, heraf centralt venekateter hos 28 (8%). Ud af de 364 patienter konstateredes flebitis hos 35 (10%) og bakteriæmi hos fem (0,8%), heraf en (3,6% af 28) med centralt venekateter (13). I perioden var intravenøse katetre den hyppigste indgangsport for sygehuserhvervet bakteriæmi med S. aureus i Danmark. I 1991 blev der registreret knap 100 tilfælde (14). Et dansk centralsygehus fandt over en 8 måneders periode i 1989 otte tilfælde af kateterrelateret bakteriæmi, svarende til fem tilfælde per kateterdage (5). Ved langtids brug af katetre til parenteral ernæring er kateterrelateret bakteriæmi en alvorlig komplikation. Hyppigheden af denne komplikation er belyst i en dansk undersøgelse omfattende 58 patienter, som gennemsnitlig var i behandling med denne teknik i 36 måneder. Her fandtes i en 12 års periode 0,25-0,28 tilfælde per kateterår (15). 14

15 INDI FDNINC. Både hæmodialyse og peritonealdialyse er ofte forbundet med infektioner. I 4 danske dialyse centre fandt Zimakoff et al. (16) ved en 3 måneders prospektiv analyse lokal kateterrelateret infektion hos 26 (15%) af 168 hæmodialyse patienter og ~exit-site eller tunnel infektion hos 22 (17%) at 129 patienter i peritoneal dialyse, i begge grupper hyppigst med S. aureus. For perioden fandtes S. aureus bakteriæmier hos 793 dialyse patienter, heraf >50% relateret til brug af katetre intravaskulært eller til hæmodialyse (17). Peritonitis er den væsentligste komplikation ved kontinuerlig peritonealdialyse, hvor der er fundet en hyppighed på 0,96 episode per behandlingsår, hyppigst med stafylokokker (18). Komplikationer ved brug af epiduralkateter er meddelt fra en undersøgelse i Fyns amt i Ved anvendelse al ca katetre fandtes lokalinfektion hos 53 (1,8%) patienter, og der fandtes meningitis/spinal epidural absces hos 11(0,37%) patienter (19,20). 1.8 REGISTRERING AF KOMPLIKATIONER Mange undersøgelser har kortlagt risikofaktorer ved brug af katetre for derved at forebygge komplikationerne. En kombination af kliniske data og mikrobiologiske resultater er brugt til at registrere uønskede bivirkninger, som lokal eller systemisk infektion o.a. Registreringerne bør anvendes for at vurdere værdien af forebyggende foranstaltninger og kan indgå som målepunkt i afdelingernes kvalitetsfremmende arbejde. Ved registrering af komplikationer hos patienter med katetre bør det tilstræbes at indsamle data efter standardiserede definitioner, så data om risikoen for uønskede bivirkninger kan sammenlignes. Da brugen af katetre kan variere meget fra afdeling til afdeling, er det bedst at udtrykke forekomsten af bivirkninger i forhold til antal dage patienten har været eksponeret, dvs, det antal dage patienten har haft kateter. Patientgrupperne bør også være sammenlignelige med hensyn til grundsygdom, immunstatus etc. 15

16 INDLEDNING 1.9 FOREBYGGELSE Forebyggelse at intektioner ved brug at katetre tager udgangspunkt i viden om ætiologi, smittekilde og smitteveje. Hudfioraen omkring indstiksstedet er hovedkilden til infektioner i relation til intravaskulære, epidural- og spinalkatetre. Her som i andre sammenhænge spiller antallet at mikroorganismer en stor rolle for intektionens opståen. Kateterstudsen, hvortil slangesættet kobles, diverse haner og injektionsmembraner kan også være indgangsveje til infektion i forbindelse med indgift at lægemidler, blodprøvetagning etc. Mere sjældne smittekilder er intusionsvæsken og hæmatogen spredning. Hygiejniske torholdsregler som håndhygiejne og aseptisk teknik ved kateteranlæggelse, pleje m.v. er vigtige faktorer i torebyggelsen at intektioner relateret til katetret, jævnfør kapitel 4. Fra udlandet toreligger mange vejledninger om torebyggelse af intektioner ved brug at intravaskulære katetre. Fra USA: CDC, 1996 (21), England: Elliot et al, 1994 (22) og Sverige: Nyström, 1998 (23). 16

17 2.0 MIKROBIOLOGI mfektioner relateret til katetre kan forårsages at forskellige mikroorganismer, der koloniserer yder- eller indersiden at katetret. Ved intravaskulære, epidural- og spinalkatetre kan katetrets yderside koloniseres af bakterier fra huden eller hæmatogent, mens katetrets inderside kan koloniseres gennem kateterstuds eller kontamineret infusionsvæske, hvorfra der kan ske spredning. De mikroorganismer, der hyppigst er årsag til kateterrelateret intektion ved intravaskulært og epiduralt/spinalt udstyr, er koagulasenegative stafylokokker, S. aureus eller Candida species (19,21,24,25). Også ved peritonealdialysekatetre er infektionerne hyppigst forårsaget at S. aureus og koagulasenegative stafylokokker, men derudover ses infektioner med Pseudomonas species, corynebakterier, Enterococcus species og svampe (26). Blandt de koagulasenegative stafylokokker er det især Staphylococcus epidermidis, der er årsag til kateterrelateret iiifektion (24,27). S. epi dermidis, der normalt er en harmløs bakterie tilhørende hudens normaiflora, kan fremkalde alvorlige intektioner, hvis den indføres i blodbanen. De fleste kateterrelaterede intektioner med S. aureus er indført i blodbanen fra huden, sandsynligvis i forbindelse med anlæggelsen. Også S. aureus er i stand til at adhærere til fibronectin (24,28), som er en del af den biofilm, der ofte forekommer på et intravenøst anlagt kateter. Hvis septikæmien persisterer trods fjernelse af katetret, kan det skyldes, at der er opstået et fokus andet steds i kroppen, fx ved endocarditis (27). Acinetobacter species, Pseudomonas species og Xanthomonas maltopliilia er eksempler på gramnegative bakterier, som kan findes i hospitalsmiljøet og lejlighedsvis på huden. Disse bakterier er rapporterede som årsag til kateterrelateret sepsis (22). En terobacter species, Escherichia coli, Klebsiella pn eumoniae, Acineto bacter species, Serratia marcescens og Pseudomonas species kan give mistanke om kontamineret infusionsvæske eller kontamineret intravaskulært trykmålerudstyr (27). Også almindeligt forekommende hudb akterier som corynebakterier og Bacillus species kan forårsage kateterrelaterede infektioner. Disse bakterier 17

18 2. MIKROBIOLOGI bliver sædvanligvis indført fra huden eller via kateterstudsen (22). Svampe kan også være årsag til kateterrelaterede infektioner. Candida species, især C. albicans og C. parapsilosis, er ansvarlige herfor (22). Traditionelt anses Candida at komme fra patientens egen flora, tilført hæmatogent fra patientens mavetarmkanal (21). Eksogen smitte via kontaminerede væsker, kontamineret udstyr eller koloniserede hænder kan også være årsag til disse infektioner (27). Parenteral ernæring, specielt lipidholdige emulsioner, kan fremskynde væksten af mange bakterier og svampe, fx C. parapsilosis og Malassezia furfur (27). 18

19 3.0 PATOGENESE - FREMMEDLEGEMEPROBLEMATIKKEN Bakterier, der kommer ind i blodbanen, adhærerer til mikroskopiske ujævnheder på kateteroverfladen, således at denne koloniseres, og bakterier frigives evt, til blodbanen med bakteriæmi til følge ~. I forbindelse med kolonisationen af katetret producerer nogle mikroorganismer - især visse koagulasenegative stafylokokker - en ekstracellulær polysakkaridholdig substans kaldet slim. Denne slim udgør en biofilm sammen med bakteriekolonier og vævsproteiner, der er adhærent til kateteroverfladen. Slim menes at have betydning for vedligeholdelse af kolonisationen af katetret, måske ved at hæmme de neutrofile granulocytters evne til fagocytose. Biofilmdannelsen spiller uden tvivl en stor rolle i forbindelse med fremmedlegemeinfektioner, herunder infektioner relateret til katetret, men hvordan det foregår er mere uklart. En teori er, at mikroorganismerne i biofilmen ligger beskyttet mod kroppens egne forsvarsmekanismer (fx granulocytter, makrofager, komplement og antistoffer). En anden teori er, at fremmedlegemet medfører en ren lokal hæmning af immunsystemet ved bla. at hæmme de neutrofile granulocytters kemotaksi og baktericide effekt, samt ved at give anledning til en lokaliseret komplement mangel (24,29,30,31). tbakteriers adhæsion foregår ved en direkte binding til kateteroverfladen - dels ved Van der Waals kræfter og hydrofobe bindinger og dels ved binding til diverse vævsproteiner, der få minutter efter kateteranlæggelsen adhærerer til kateteroverfladen. Affiniteten til vævsproteineme varierer betydeligt blandt de forskellige bakterier. Generelt fremmer fibrinogen, fibronectin og i mindre omfang også laminin adhæsionen til stafylokokker, mens albumin synes at have den modsatte virkning. Hvad angår S. epidermidis mener nogle, at pili-lignende strukturer og et bestemt adhesin har betydning for adhæsionen til plast. Ud over de nævnte proteiner fremmes adhæsionen af S. aureus desuden al thrombospondin, Collagen IV samt Von Willebrand faktor. Selve tilstedeværelsen af fremmedlegemet øger desuden virulensen af S. aureus. 19

20 40 LITTERATUR ÇIFNNFM(IAN(I A~ FAKTQRER AF BETYDNING FOR OPSTAEN AF INFEKTIONER I dette kapitel gennemgås faktorer, der har indflydelse på risikoen for kolonisation at intravaskulære og epiduralkatetre, samt forebyggende hygiejniske foranstaltninger. 4.1 KILDER TIL INFEKTIONER HOS PATIENTER HUDEN OMKRING INDSTIKSSTEDET De fleste kateterrelaterede intektioner opstår ved, at mikroorganismer migrerer fra huden via katetrets indstikssted, langs med ydersiden at katetret og eventuelt koloniserer katetret (19,27,28,32). Figur 2. Potentielle kilder til kontaminering at intravaskulære udstyr. Kilde: Pearson ML. (21) KATETERSTUDS Kateterstudsen er også en kilde til kolonisation at katetret. Mikroorganismer kan introduceres til studsen via patientens egen hud eller personalets hænder. Fra en kontamineret studs kan mikroorganismer migrere langs med katetrets inderside og spredes til blodet (28). Flere undersøgelser bekræfter dette (33,34). Forurening at kateterstudsen har måske særlig betydning som smittekilde, hvis katetret ligger i længere tid (> 30 dage) (21,24), dog kan infektioner udgående fra studsen også forekomme ved kortvarig brug (35). 20

21 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER Kateterstudsens betydning for infektion er fortsat utilstrækkelig belyst, og kolonisation af studsen er ofte forbigående og kan derfor ikke anvendes til at forudsige en kateterrelateret infektion (28) HÆMATOGEN SPREDNING Hæmatogen spredning til katetret fra et fokus andet steds i kroppen, såsom lunger, gastrointestinalkanal eller urinveje, forekommer sjældent (19, 28). 4.2 VALG AF KATETER Valg af intravenøs katetertype afhænger af formål, forventet behov og varighed for kateterisationen KATETERMATERIALE Perifere venekatetre af teflon har vist sig at være forbundet med færre infektioner end katetre fremstillet af polyvinyllclorid (PVC) (36). Ved centrale venekatetre anbefales katetre af polyuretan, teflon eller silikone (37) ENKEL- OG FLERLUMEN CENTRALE VENEKATETRE Flerlumen centrale venekatetre, der ofte af klinikeme foretrækkes frem for enkeltlumen katetre, er i flere undersøgelser forbundet med en højere infektionsrisiko (38,39), mens andre undersøgelser ikke finder nogen forskel (40,41). En undersøgelse viser, at ved halvdelen af anlagte tripellumen katetre benyttes kun det ene lumen (42). CDC anbefaler kun at bruge flerlumen centrale venekatetre, når det er væsentligt for behandlingen af patienten (21) TUNNELERET KATETER MED CUFF OG TOTAL IMPLANTERBARE INTRAVASKULÆRE ENHEDER Forventes det, at patienten har behov for intravenøs adgang i mere end 4-8 uger, anbefales (37) det at anlægge et tunneleret kateter med cuff (krave) eller en total implanterbar intravaskulær enhed (fx Port-a-cath). Anvendelsen af disse typer katetre er forbundet med en lavere infektionsrisiko end andre typer centrale venekatetre (se figur 1, kap. 1, afsnit 1.6). 21

22 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER KATETER MED CUFF Broviac- og Hickman-katetre er permanente katetre udstyret med en cuff. Katetret er anlagt via en subkutan tunnel. Cuffen er designet, så den danner en mekanisk barriere, der hindrer mikroorganismer fra huden i at vandre langs katetrets yderside til blodbanen (43). Endvidere er der udviklet en cuff, der er imprægneret med sølv-ioner, og som kan monteres på ethvert centralt venekateter før anlæggelse. Cuffen danner både en mekanisk og en kemisk barriere mod invasion af mikroorganismer på katetrets yderside. Undersøgelser har vist, at cuffen effektivt reducerer såvel kateterkolonisation som kateterrelateret sepsis (43,44). Da cuffen er monteret på katetrets yderside, beskytter den ikke katetrets inderside mod transmission af mikroorganismer fra en kontamineret kateterstuds eller infusionsvæske TOTAL IMPLANTERBARE INTRAVASKULÆRE ENHEDER En total implanterbar intravaskulær enhed (fx Port-a-cath) består af en injektionskapsel og et centralt venekateter. Injektionskapslen, der er tilsluttet et subkutant tunneleret intravenøst kateter, er kirurgisk implanteret i en subkutan lomme på patientens thoraxvæg. Huden udgør således en naturlig barriere mod kontaminering af det implanterede system og er med til at reducere risikoen for infektion. Undersøgelser viser, at infektionsfrekvensen er lavere ved total implanterbaxe intravaskulære enheder end ved katetre anlagt til langtidsbrug (fx centrale venekatetre) (45). Adgang til injektionskapslen sker gennem huden med en speciel sleben kanyle. Ved behov for intravenøs adgang i flere dage anlægges og fikseres kanylen til brystkassen (46). Anbefalinger for hyppigheden af kanyleskift ved kontiunerlig infusion fremgår ikke af litteraturen, men fra praksis er der erfaring med skift af kanylen med intervaller fra tre til 14 dage MIDLINEKATETER Et midlinekateter er et perifert kateter (7,6-20,3 cm) at silikone eller polyuretan, der anlægges via vena basiica og i skalpvenen hos nyfødte. Undersøgelser viser, at midlinekatetre er forbundet med en lavere forekomst af flebitis end korte perifere venekatetre og med en lavere rate af infektioner end centrale venekatetre (47,48). Der er ingen anbefaling for skift af midlinekateter med mindre patienten har uforklarlig feber eller purulent siven fra indstiksstedet (21,49). 22

23 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER En særlig type at midlinekatetre er lavet at en ny sammensætning af polymerer, som blødgøres og udvides i længde og diameter efter anlæggelsen (47). I forbindelse med anvendelsen at disse katetre (Landmark, Menlo Care; Inc.; Menlo Park, CA) er observeret alvorlige allergiske komplikationer som dyspnø, hypertension og hjertestop (47,49,50) IMPRÆGNEREDE KATETRE Intravenøse katetre imprægneret med antiseptiske eller antibiotiske midler er udviklet for at opnå en kateteroverflade, der er modstandsdygtig overfor kolonisation. Mekanismen bag de imprægnerede katetres modstands dygtighed er, at midlerne langsomt frigives fra katetrets overflade til omgivende væv og hud. Herved opnås en hæmmende effekt på de mikroorganismer, der findes ved kateterrelaterede infektioner (51,52). Flere forskellige typer katetre med bakteriostatisk effekt er udviklet. Eksempler herpå er bl.a. et særligt type Swan-Ganz kateter, hvor heparin er bundet til katetrets overflade med en kvartær ammoniumforbindelse. Formålet med heparin-bindingen er at reducere risikoen for tromboser. I tillæg opnås en antimikrobiel aktivitet, da den kvartære ammonium forbindelse virker baktericidt (53). Vedrørende kvartære ammonium forbindelser henvises til Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren (54). Brug af venekateter imprægneret med klorhexidin og/eller sølvsulfadiazine medfører i flere, men ikke alle undersøgelser, reduktion i forekomsten at flebitis og kateterrelateret infektion (55,56,57). Flere og bedre undersøgelser er påkrævet, før denne type katetre kan tages i brug (58). Antibiotika-imprægnering (fx cefalosporin, minocycline og rifampicin) af katetre reducerer forekomsten af kateterrelateret infektion (59,60,61). Ulempen ved anvendelsen af antibiotika til dette formål er risikoen for øget forekomst af resistente mikroorganismer ELEKTRISK LADEDE KATETRE Elektrisk ladning af overflader på katetre har vist sig at kunne afstøde/afvise eller dræbe mikroorganismer og dermed hindre kolonisation. Det elektriske system hæmmer mikroorganismernes vandring langs både katetrets inder- og yderside (62). Området er fortsat nyt og kræver flere undersøgelser (35). 23

24 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.3 KATETRETS PLACERING Når katetret anlægges, bør områder med sår (herunder brandsår), eksem, femorale områder m.v. så vidt muligt undgås på grund af en øget kolonisation. For perifere katetres vedkommende er der hos voksne mindst risiko for flebitis ved at anlægge et perifert venekateter i patientens hånd og størst risiko ved anlæggelse i underekstremiteterne (21). Anlæggelse af centrale venekatetre i vena subclavia udgør en mindre infektionsrisiko end anlæggelse i vena jugularis eller vena femoralis (21). Årsagen kan være, at fiksering af katetret på hals og i lyske er besværligt, katetret er mere bevægelig og huden mere svedig. Imidlertid fravælges vena subclavia ofte på grund af risiko for at forårsage pneumothorax og øget risiko for trombedannelse. Tunnelering at centrale venekatetre i vena jugularis interna hos patienter i intensiv afdelinger i Frankrig har medført færre infektiøse komplikationer i form af kateterrelaterede bakteriæmier og lokal intektion (63). 4.4 ASEPTISK TEKNIK Mange forfattere (19,25,27,64) anser aseptisk teknik ved anlæggelse at katetre som vigtig i forebyggelsen af kateterrelaterede intektioner OPERATIONSSTUE/SENGESTUE Centrale venekatetre indebærer større risiko for intektion end de kortvarigt liggende perifere katetre. Forholdsreglerne ved centrale venekatetre skal derfor være mere omfattende (21), og anlæggelsen må betragtes på linie med et mindre operativt indgreb. Der er dog ikke belæg for, at centrale venekatetre skal anlægges på en operationsstue, men det anbefales (21) at de læger og sygeplejersker, der er involverede i anlæggelsen, bør træffe lige så omhyggelige forholdsregler for patienten og sig selv som før et operativt indgreb. Det er praksis mange steder, at centrale venekatetre, der skal bruges i lang tid, fx ved intravenøs kemoterapi og dialyse, anlægges på operationsstuen. 24

25 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER HÅNDHYGIEJNE Formålet med en almindelig håndvask (sæbe og vand) og en hygiejnisk hånddesinfektion (uden sæbe og vand, men med sprit tilsat hudplejemiddel) er at forhindre smitteoverførsel via personalets hænder (54). Fingerringe, ure og armbånd umuliggør god håndhygiejne og må ikke bæres under arbejdet. Begreberne håndvask og hånddesinfektion anvendes i denne bog om henholdsvis en almindelig håndvask og en hygiejnisk hånddesinfektion. Håndvask (21) eller hånddesinfektion udføres før anlæggelse, ved manipulation og ved pleje af perifere katetre og kanyler. Ved anlæggelse af centrale venekatetre anbefales det at personalet udfører en hånddesinfektion (27). Før al manipulation og pleje af centrale venekatetre udføres en håndvask eller hånddesinfektion. Før anlæggelsen af epidural- og spinalkatetre gennemfører personalet en hånddesinfektion. Før øvrige procedurer udføres håndvask eller hånddesinfektion. Handsker anvendes med det formål at beskytte patienter og personale mod sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Ved anlæggelse af perifere katetre og kanyler anvendes undersøgelseshandsker (21) som personligt værnemiddel. Ved anlæggelse af centrale venekatetre og epiduralkatetre bruges sterile handsker (22,25) PERSONALETS PÅKLÆDNING I litteraturen anbefales det (21,22,64,65), at personalet anvender en steril kittel, maske, operationshue og sterile handsker, når der anlægges centrale venekatetre. Ved anlæggelse af epidural- og spinalkatetre anvendes sterile handsker, operationshue og maske (25) HUDDESINFEKTION Den hyppigste infektionskilde er patientens hudfiora. Derfor kan infektionsrisikoen reduceres ved at desinficere patientens hud inden anlæggelse af katetre. Til huddesinfektion anvendes et desinfektionsmiddel med effekt overfor både bakterier og svampe for effektivt at nedsætte kolonisationen omkring indstiksstedet. Det er især vigtigt med et middel, der har effekt overfor 25

26 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER stafylokokker (27,54). D er anbefales et spritholdigt desinfektionsmiddel (70%-85% alkohol), fx Klorhexidinsprit 0,5% eller Jodsprit 2,5% (54). Flere har fundet, at desinfektion med et klorhexidin præparat af huden omkring indstiksstedet reducerer kateterrelaterede infektioner (66). Det anvendes rutinemæssigt i forbindelse med hæmodialyse. Desinfektionsmidlet påføres to gange på indstiksstedet og dets omgivelser med mellemliggende tørring (ca. 2 min.) (54). Det desinficerede område skal udover indstiksstedet udgøre en del af det område, afdækningsstykket tildækker. Dette har vist sig at kunne reducere kateterrelateret septikæmi (22). Når katetret er placeret, skal hudens mikroflora holdes reduceret omkring katetret. Dette sker bedst ved desinfektion omkring indstiksstedet ved skift af forbinding. Da desinfektionsmidlet (Klorhexidinsprit 0,5%) skal have tid til at udøve bakteriedrabet (22,54), skal der være et par minutters tørretid, før forbindingen lægges på. Som supplement til huddesinfektion ved forbindsskifte er forsøgt anvendt antiseptisk salve, fx klorhexidin shuntsalve. Mængden af klorhexidin i shuntsalven er ofte lille og har kun lille effekt over for mikroorganismer. Salven smøres på indstiksstedet ved hvert forbindsskifte. I litteraturen er dette emne sparsomt beskrevet. En af ulemperne ved at benytte salver ved indstiksstedet er den øgede risiko for, at fugt akkumuleres under forbindingen og dermed giver mikroorganismerne gode vækstbetingelser AFDÆKNING Steril afdækning anvendes ved anlæggelse af centrale venekatetre samt epidural- og spinalkatetre. Et stort sterilt hulstykke (fx 80 x 130 cm) placeres over indstiksstedet for at undgå forurening fra patientens omgivelser efter huddesinfektion. Raad et al. (27) anbefaler, at der ved anlæggelse af centrale venekatetre anvendes en helkropsafdækning. 4.5 HÅRFJERNELSE Rasering af huden bør undgås på grund af risiko for hudlæsion og dermed øget risiko for bakteriekolonisation på indstiksstedet (22,54). Er det nødvendigt at fjerne hår forud for kateteranlæggelsen anvendes saks og elklipper. 26

27 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.6 FORBINDING Der anvendes en steril forbinding til at dække indstiksstedet og fiksere katetret. Forbindingen skal ligge så fast, at katetret hindres i at bevæge sig frem og tilbage, idet mikroorganismerne ellers kan bevæge sig subkutant. Dårligt adhærerende forbindinger kan derfor være årsag til intektion, idet de tillader mikroorganismer at nå indstiksstedet. Der må ikke ophobes væske under forbindingen, da fugt er et godt vækstmiljø for mikroorganismer. Udvikling af nye forbindinger med høj permeabiitet vil kunne minimere risikoen for at fugt samles under forbindingen (37). Flere undersøgelser konkluderer dog, at der er en øget risiko for kateterrelaterede infektioner ved både perifere og centrale venekatetre, hvis der anvendes transparente semipermeable forbindinger (67). Andre undersøgelser har ikke fundet nogen forskel i antal at kateterrelaterede intektioner mellem brugen at transparente semipermeable forbindinger og gaze torbindinger (68,69). Begrundelsen for brug at transparente semipermeable torbindinger er, at de fikserer katetret godt, muliggør inspektion af indstiksstedet, tillader patienten at tage bad og kræver færre skift end gaze- og tapetorbindinger (21). Ved perifere katetre anbefales (37) at forbindingen skiftes ved behov, mens forbindiriger til centrale venekatetre bør skittes efter timer (22). En undersøgelse, der sammenligner skitteintervaller tor transparente semipermeable torbindinger ved centrale venekatetre hos hæmatologiske patienter, viser, at forbindingerne bør skiftes mindst to gange om ugen, da bakteriekolonisationen på huden ellers øges (70). Ved perifere arteriekatetre anbefaler CDC, at torbindingen skiftes ved behov og når den er fugtig, løs eller snavset. Mermel og kollega anbefaler (71), at torbindingen ved pulmonale arteriekatetre bliver skiftet hver 5. dag. Frekvens tor skift af forbinding ved epidural- og spinalkatetre er ikke beskrevet i litteraturen. 27

28 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.7 SKIFT AF INFUSIONSSÆT Anbefalinger fra bla. USA og andre steder om hyppighed for skift af infusionssæt og tilkoblinger er i årenes løb ændret i retning af sjældnere skift, medmindre kateterrelaterede komplikationer er mistænkt. På grundlag at tre undersøgelser har den seneste udmelding fra CDC været, at det er både sikkert og økonomisk at bevare infusionssæt og tilkoblinger i 72 timer. Infusionssæt og tilkoblinger, der frakobles systemet, kasseres. En ny undersøgelse (72) har vist, at risikoen for flebitis ikke var større ved skift efter 96 timer end efter 72 timer. Ved epiduralkatetre anbefales (9), at infusionssæt skiftes hver 96. time. Hvis kateter og injektionsstuds findes adskilt anbefales evt, at seponere katetret (9,25). 4.8 SKIFT AF KATETRE PERIFERE VENEKATETRE Undersøgelser har vist, at forekomsten at tromboflebitis og bakteriel kolonisation af katetret øges, når katetret ikke skiftes med passende intervaller. Anbefalet skifteinterval fra CDC er timer. Senere undersøgelser peger dog på, at kateter og infusionssæt uden øget risiko kan ligge i op til 96 timer (72), eller endog at den daglige risiko for komplikationer er konstant i op til 28 dage (73) CENTRALE VENEKATETRE Ved centrale venekatetre er det almen praksis at bevare katetret så længe som muligt (21,37). Opstår der en kateterrelateret intektion, anlægges et nyt kateter på et nyt indstikssted (21,22,37). Centrale venekatetre kan skiftes ved hjælp at en guidewire på det eksisterende anlæggelsessted (21). Formålet med at benytte en guidewire er dels at undgå komplikationer i forbindelse med en ny venepunktur, dels hurtigt at have et nyt kateter på plads (37). Hvorvidt kateterskift over en guidewire øger infektionsrisikoen er ikke afklaret (37). Metoden anbefales ikke, når der er mistanke om kateterrelateret infektion (22) PULMONALE ARTERIEKATETRE Det anbefales at pulmonale arteriekatetre skiftes på eller før 5. dag (21,22,37). 28

29 4~O LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER PERIFERE ARTERIEKATETRE Rutinemæssigt skift af perifere arteriekatetre er ikke nødvendigt, så længe indstiksstedet er fri for infektion, og patienten ikke har uforklarlig feber eller andre symptomer på kateterrelateret infektion (21,71) SUBKUTANE KANYLER Subkutane kanyler skiftes efter firmaets anvisning, der ofte er hver 48. time SPINALKATETRE OG EPIDURALKATETRE Ved spinal- og epiduralkatetre er der ingen publicerede undersøgelser af kateterliggetidens betydning for infektion. Ifølge Wang (25) er risikoen for epidural absces minimal, såfremt epidural katetret ligger under to døgn, mens der herefter ikke er entydig korrelation mellem kateterliggetid og risiko for infektion. 4.9 INJEKTIONSPORT, NEEDLELESS CONNECTOR OG OBTURATOR Injektionsporte kan være adgangsvej for mikroorganismer, da de gentagne gange eksponeres for potentielle smittekilder (tape, luft, hænder) (21). For at nedsætte risikoen for kontamination af infusionsvæsken/katetret bør injektionsporten være udformet, så den er mulig at desinficere. Jo flere slanger, diverse haner og injektionsmembraner, der er tilsluttet den intravenøse adgang, jo større er risikoen for kontamination (74). Til brug ved intravenøse katetre er der introduceret ~needle1ess connectors med det formål at forebygge stikuheld, at forebygge at studsen (luerlock) ved en fejl forbliver åben, at lette den aseptiske teknik og at reducere den tid, der bruges på manipuleringer med intravenøse tilslutninger (75). Undersøgelser har vist, at disse connectors, når de bruges rigtigt, reducerer antallet af stikuheld (76). Hvorvidt needleless connectors udgør en infektionsrisiko, er der modstridende opfattelser af (77,78). Senest har Brown et al. vist at sandsynligheden for at kontaminere indersiden af perifere og centrale venekatetre minimeres ved korrekt brug af needleless connectors. Som erstatning for at gennemskylle katetret, er der konstrueret en obturator (mandrin) til perifere venekatetre til at holde katetret klar til brug uden brug 29

30 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER af væsker, i perioder hvor infusion eller injektion ikke finder sted. For at undgå kontaminering må en anvendt obturator aldrig genindføres i katetret. Hyppige manipulationer herunder procedurer, der bryder det lukkede system, undgås så vidt muligt (27,28). Dog har en undersøgelse vist, at der ikke er større kontamination i kateterlumen, hvis det brydes hyppigt for at give blod eller intravenøs ernæring, end i det ubrudte system, såfremt bryduingen sker aseptisk (79) INFUSIONSFILTER Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at et infusionsfilter kan forebygge infektioner forbundet med intravenøs infusion og intravenøse katetre (21,80,81,82,83,84). Filtre hindrer bakteriers adgang til blodet gennem indersiden af katetret. Indgangsporten langs katetrets yderside og bakteriers mulighed for adgang til katetrets inderside distalt for filtret hindres ikke. Indstiksstedet er som tidligere omtalt langt den hyppigste indgangsport for kateterrelaterede infektioner (21,27,28). Den væsentligste begrundelse for at anvende i.nfusionsfiltre er, at de hindrer passage af fremmedlegemer af størrelser over 0,22 lim. Hvad angår glas fra ampul, gummimembran fra hætteglas m.m., kan filtret tilbageholde disse partikler, der, hvis de indføres i blodbanen, kan give anledning til fremme dlegemereaktioner og/eller tromb oemb oliske komplikationer (85). Ulemperne ved brug af filtre er, at de kan blokeres ved indgift af tyktflydende væsker som blod, dextran, lipider og mannitol og derved øge antallet af manipulationer. Det anbefales, at lægemidler gives uden om filtret i akutte situationer. Desuden kan filtre, og især nyanlagte filtre, absorbere medicin, hvilket rummer en risiko for, at patienten underdoseres. Vælger man at anvende filter, skal det placeres så tæt på patienten som muligt, dvs, mellem injektionsporten og det intravenøse kateter. Spinal- og epiduralkatetre kan også forsynes med et filter, hvis hensigt, som ved intravenøse katetre, er at forebygge risikoen for mikrobiel og partikulær kontaminering. Filtrets evne til at mindske forekomsten af epidurale infektioner er ikke endeligt afklaret (25). I litteraturen varierer 30

31 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER anbefalingerne for skift af filtre fra hver 96. time (9) til en gang om måneden (86, 87) TRYKMÅLINGSUDSTYR Trykmålingsudstyr anvendt i forbindelse med arteriekatetre udgør en risiko for kateterrelateret infektion. Årsagen til dette kan dels være at infusionsvæsken kontamineres, og dels mangelfuld dekontaminering af transducerudstyret (21,88). Det anbefales (71), at trykmålingssystemet manipuleres så lidt som muligt, at der foretages håndvask eller hånddesinfektion forud for al manipulation med systemet, at blodprøvetagning via systemet minimeres, at antallet af injektionsporte er få, og at de desinficeres før manipulation (34). Genanvendelig transducer skal steriliseres mellem hver patient, og når tilhørende udstyr skiftes (89). Undersøgelser peger på, at trykmålingsudstyr inkl. flush -væsken med sikkerhed kan anvendes i op til 4 dage (90,91,92) INFUSIONSVÆSKE Kateterrelateret infektion på grund af primær kontamineret infusionsvæske forekommer sjældent. Amternes Lægemiddelregistreringskontor lis (93) anbefaler, at infusionsvæske til intravaskulær brug, der er fabriksfremstillet eller fremstillet på sygehusapotek, må hænge i 24 timer. Kortere holdbarhedsangivelser på pakninger går forud for dette. Aseptisk teknik er vigtig ved opsætning af infusionen, da infusionsvæsker dels ikke er konserverede, dels er et godt vækstmedium for mikroorganismer, især hvis de indeholder kulhydrat, protein eller fedtstoffer. Kontamineret infusionsvæske som årsag til bakteriæmi skyldes som regel sekundær kontamination af infusionsbeholder og infusionssæt eller af kateter ved manipulation under forberedelse og/eller brug. Ved epidural- og spinalkatetre varierer indløbstiden af infusionsvæsken i praksis fra en til flere dage. Som beskrevet tidligere (kap. 1, afsnit 1.7) påvistes i en undersøgelse fra Fyns amt at der ved ca anvendte 31

32 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER epiduralkatetre var tegn på intektion i godt 2% af tilfældene, heraf var hovedparten at infektioner lokaliseret til indstiksstedet (19). Da der således er en risiko ved brugen at epiduralkatetre, er god hygiejne ved anlæggelse og pleje at stor betydning. Det anbefales derfor at tilstræbe at overholde samme indløbstider tor infusionsvæsken ved brug at epiduralkatetre o.l. som ved intravenøse katetre. Patienttordele i form af effektiv smertelindring, også i hjemmet, samt udstyrets udformning sætter dog i praksis grænser herfor PRÆPARATION AF INFUSION Tilsætning at lægemidler til intusionsvæsker bør toregå under aseptiske forhold. Det sikreste er, at tilberedning af infusioner toregår på sygehusapoteket (21). Hvis dette ikke er muligt, bør trænet personale tilberede infusionen under aseptiske forhold i et rent rum og i tilstrækkelig atstand fra håndvaskefaciliteter, så sprøjt herfra undgås. Dette er ikke muligt på en sygestue (94,95). Tilberedning skal ske umiddelbart før anvendelse. Amtemes Lægemiddelregistreringskontor lis anbefaler, at intusionsvæske til intravenøst brug, der er tilsat medicin aseptisk på sengeatdelingen, må hænge i 12 timer (93). Det anbefales at lægemidlerne tortrinsvis tages fra ampuller, der per definition er éndosisbeholdere, og ikke tra hætteglas. Ved anvendelse at glas- og plast-ampuller bør disse først brydes umiddelbart før brug (94). Ampullens hals desinficeres tør den brydes. Ved epidural- og spinalkatetre anbefales (25), at der anvendes lægemiddel fra et ubrudt hætteglas eller fra en ampul. Det anbefales at anvende ukonserverede lægemidler. Ukonserverede lægemidler tra hætteglas skal efter anbrud anvendes inden tor maksimalt 24 timer. Er lægemidlet mærket med køleskab eller 2-8 C, skal det opbevares i køleskab også efter anbrud. øvrige lægemidler opbevares ved stuetemperatur (96). På et svensk hospital er beskrevet en epidemi med 10 tilfælde af hepatitis C overtørt via blodkontaminerede flerdosis hætteglas. Forureningen at hætteglassene var sandsynligvis opstået ved, at man genanvendte den 32