Kode Overskrift Beskrivelse FOOD HISTORY, FH MAD OG ERNÆRINGSRELATERET ANAMNESE

Transkript

1 Kode Overskrift Beskrivelse FOOD HISTORY, FH MAD OG ERNÆRINGSRELATERET ANAMNESE TRIN 1+4 ERNÆRINGSVURDERING OG Indtag og administration af mad, drikkevarer, mikro- og makronæringsstoffer, ernæringspræparater, enteral- og parenteral ernæring samt lægemidler. Viden, overbevisninger og holdninger, fysisk aktivitet og funktionsniveau samt personlige målsætninger for diætbehandling/ ernæringsvejledning. FH-1 MAD OG NÆRINGSSTOFINDTAG Type, mængde og sammensætning af mad og næringsstoffer FH-1.1 Energiindtag Energiindtag fra alle energikilder, f.eks. mad, drikkevarer, modermælk/modermælkserstatning, ernæringspræparater, enteral og parenteral ernæring. FH Total Energiindtag Totalt energiindtag angivet i kj, kj/ dag, kj/kg/dag FH-1.2 Mad- og væskeindtag Beskrivelse af type, mængde og fordeling af mad og drikkevarer, modermælk og modermælkserstatning. Samt hvordan data er indsamlet, f.eks. kostregistrering, kostanamnese, kostdagbog osv. FH Indtag af drikkevarer og væske Type og mængde af drikkevarer og væske indtaget pr. os. FH Væske fra drikkevarer Angiv ml/ dag og type, f.eks. vand, kaffe, te, mælk, saft, juice FH Væske fra mad Estimeret mængde og fra hvilke madvarer/ typer af mad FH Væske fra tilskudsdrikke eller flydende Angiv ml/ dag og beskriv specifikt hvilke tilskudsdrikke/ kosttilskud flydende kosttilskud FH Madindtag Mængde, type og fordeling af mad FH Indtag ifht ernæringsanbefaling Beskriv i hvilken grad klienten indtager den anbefalede mængde af f.eks. fuldkorn, kostfibre, frugt, grønt, mælk og mælkeprodukter, proteinkilder, fedt, sukker. (Brug rammeplan for hver enkelt speciale som retningslinje) FH Typer af mad Beskriv om mad er beriget (f.eks. med protein), om der bruges specialprodukter (f.eks. glutenfri, laktosefri, sukkerfri), om der vælges færdigretter eller hjemmelavet mad, osv. FH Måltidsmønster Beskriv antal af hovedmåltider og mellemmåltider pr. dag. FH Bruges ikke på dansk FH Variation Beskriv om der spises varieret, ja/ nej. FH Modermælk/ Modermælkserstatning FH Modermælk Beskriv antal af måltider, f.eks. antal/ døgn Beskriv længde på amning, f.eks. min/ gang Beskriv tilsætninger, f.eks. fortykningsmiddel, fedt, protein FH Modermælkserstatning Beskriv type, f.eks. standard, Beskriv koncentration, f.eks. kj/ml, % Beskriv antal måltider, f.eks. antal/ døgn og mængde pr. måltid, f.eks. antal ml Beskriv tilsætninger, f.eks. fortykningsmiddel, fedt, protein FH-1.3 Indgift/ infusion af enteral- og Samlet mængde af enteral- og parenteral ernæring parenteral ernæring FH Enteral ernæring Mængde og type af enteral ernæring FH Produkt (type og mængde) Beskriv sammensætning (produkttype, produktnavn, tilsætninger), koncentration (kj/ml), rate (ml/t), mængde (ml/dag, ml/t, ml/gang), plan for administration (f.eks. tidspunkter, bolus eller kontinuerligt) FH Før- og efterskyl Beskriv, f.eks. type, mængde, ml/gang, antal gange Side 1 af 12

2 FH Parenteral ernæring Mængde af parenteral ernæring og IV-væsker FH Produkt (type og mængde) Beskriv sammensætning (produkttype, produktnavn, tilsætninger), koncentration (kj/ml, procent, opløsning/ml), rate (ml/t), plan for administration (f.eks. tidspunkt, antal timer) FH IV væsker Beskriv type og mængde (ml/dag, ml/t, ml med medicin) FH-1.4 Indtagelse af bioaktive stoffer Stoffer som ikke er klassificeret som et næringsstof, men som påvirker ernæringstilstand i en eller anden form. FH Alkoholindtagelse Mængde og fordeling af alkohol FH Type og mængde Beskriv, f.eks. type af alkohol, størrelse på portioner FH Hyppighed Beskriv, f.eks. genstande/dag, genstande/uge FH Alkoholvaner Beskriv, f.eks. antal/ mængde og fordeling af alkohol FH Bioaktive stoffer FH Plantestanol estere Beskriv, f.eks. g/dag FH Plantesterol estere Beskriv, f.eks. g/dag FH Sojaprotein Beskriv, f.eks. g/dag FH Psyllium Beskriv, f.eks. g/dag FH β-glykaner Beskriv, f.eks. g/dag FH Tilsætningsstoffer, specificér Beskriv specifikt dem som har en påvirker på klientens helbred FH Andet, specificér FH Koffeinindtagelse Samlet indtag af koffein fra alle kilder, f.eks. mad, drikkevarer, ernæringspræparater, lægemidler FH Total koffein mængde Beskriv, f.eks. mg/dag og kilden til det, f.eks. cola, kaffe FH-1.5 Indtagelse af makronæringsstoffer FH Indtag af fedt og kolesterol Indtag af fedt og kolesterol fra alle kilder FH Total mængde af fedt Samlet mængde af fedt (f.eks. g/dag, g/kg/dag, procent af kj/dag) FH Mættet fedt Mængde af mættet fedt (f.eks. g/dag, procent af kj/dag) FH Transfedtsyrer Mængde af transfedtsyrer (f.eks. g/dag, procent af kj/dag) FH Polyumættet fedt Mængde af polyumættet fedt (f.eks. g/dag, procent af kj/dag) FH Monoumættet fedt Mængde af monoumættet fedt (f.eks. g/dag, procent af kj/dag) FH Omega 3 fedtsyrer Mængde af omega 3 fedtsyrer, både marine og plante FH Kolesterol gennem maden Mængde af kolesterol gennem maden (f.eks. g/dag) FH Essentielle fedtsyrer Mængde af essentielle fedtsyrer (f.eks. gram eller ratio) FH Indtag af protein Samlet indtag af protein fra alle kilder FH Total mængde protein Total mængde af protein (f.eks. g/dag, g/kg/dag, % af kj) FH Protein med høj biologisk værdi Total mængde af protein med høj biologisk værdi (f.eks. g/dag, g/kg/dag, % af kj) FH Kasein Total mængde kasein (f.eks. g/dag) FH Valleprotein Total mængde (f.eks. g/dag) FH Aminosyrer Hvilke aminosyrer og i hvilken mængde FH Essentielle aminosyrer Beskriv mere specifikt, f.eks. mængde FH Indtag af kulhydrater Samlet indtag af kulhydrat fra alle kilder FH Total mængde af kulhydrater Samlet mængde af alle typer af kulhydrat, f.eks. g/dag, g/måltid, g/kg/dag, % af kj Side 2 af 12

3 FH Sukker Beskriv mere specifikt g/dag, procent af energi FH Stivelse Beskriv mere specifikt g/dag, procent af energi FH Glykæmisk index Beskriv specifikt FH Glykæmisk load Beskriv specifikt FH Kulhydratkilder Beskriv kilder til kulhydrat, f.eks. mad, drikkevarer, enteral/ parenteral ernæring, medicin FH Kulhydrat-insulin-ratio Beskriv ratio mellem kulhydrat og insulin, samt insulinfølsomhed FH Indtag af kostfibre Mængde og type af alle kilder til kostfibre (den del af fødens plantemateriale der ikke nedbrydes af mavetarmsystemets enzymer) FH Total mængde af kostfibre Angiv i gram/dag FH Vandopløselige fibre Angiv i gram/dag FH Vanduopløselige fibre Angiv i gram/dag, herunder mængde af fructooligosaccharider FH-1.6 Indtag af mikronæringsstoffer Indtag af vitaminer og mineraler fra alle kilder FH Vitaminer Indtag af vitaminer fra alle kilder, herunder mad, drikkevarer, ernæringstilskud og ernæringspræparater samt parenteral ernæring. Beskriv specifikt form, mængde og hyppighed FH A-vitamin 8. Niacin 2. C-vitamin 9. Folat 3. D-vitamin 10. B6 4. E-vitamin 11. B12 5. K-vitamin 12. Pantotensyre 6. B1 13. Biotin 7. B2 14. Multivitamin FH Indtag af mineraler og sporstoffer Indtag af mineraler og sporstoffer fra alle kilder, herunder mad, drikkevarer, ernæringstilskud og ernæringspræparater samt parenteral ernæring. Beskriv specifikt form, mængde og hyppighed FH Calcium 11. Kobber 2. Chlor 12. Jod 3. Jern 13. Selen 4. Magnesium 14. Mangan 5. Kalium 15. Krom 6. Fosfor 16. Molybdæn 7. Natrium 17. Bor 8. Zink 18. Kobolt 9. Sulfat 19. Multimineral 10. Fluor 20. Multisporstoffer FH-2 MÅLTIDER Beskrivelse af nuværende og tidligere ernæringsanbefaling og/ eller ændringer i indtag, faktorer relateret til indtag (f.eks. spisesituationen) samt planlægning og administration af enteral- og parenteral ernæring. FH-2.1 Kostanamnese Beskrivelse af mad og drikkevarer, som regelmæssigt indtages. Tidligere ernæringsanbefaling og ernæringsvejledning/ diætbehandling samt spisemiljø. Side 3 af 12

4 FH Ernæringsanbefaling Klientens nuværende anbefalede indtagelse af energi, makronæringsstoffer, mikronæringsstoffer og/ eller udvalgte fødevaregrupper baseret på aktuelle referencestandarder, diætprincipper, klientens ernæringsog sundhedstilstand og ernæringsdiagnose. (Skal ordineres og dokumenteres i patientens medicinske journal, som en del af en medicinsk behandlingsplan) FH NNR/ Nationale Kostråd Senest gældende anbefalinger FH Modificeret diæt, specificér Modifikation af diæt i forhold til energi, konsistens og/ eller specifikke næringsstoffer, samt administration dette FH Enteral ernæring, specificér Angiv specifikt, f.eks. type, mængde og administrationsvej FH Parenteral ernæring, specificér Angiv specifikt, f.eks. type, mængde og administrationsvej FH Ernæringsrelateret erfaring Tidligere ernæringsordinationer, tidligere ernæringsbehandling og karakteristika ved diæt som påvirker klientens ernæring og indtag FH Tidligere kostformer Angiv specifikt, f.eks. - Normalkost eller type af modificeret diæt - Enteral ernæring (f.eks. type, mængde og administrationsvej) - Parenteral ernæring (f.eks. type, mængde og administrationsvej) FH Tidligere ernæringsintervention Angiv f.eks. beskrivelse og årstal FH Selvvalgte diæter Angiv specifikt, f.eks. slankekure fra ugeblad, diæt i relation til religion/ kultur FH Forsøg på at følge diæt Angiv specifikt: - Antal tidligere forsøg på at følge diæt (f.eks. antal) - Resultat af dette (virkede det? Ja/Nej) - Strategi der virker/ ikke virker (f.eks. diætplan, selvmonitorering) FH Fødevareallergi Angiv type af fødevare som klienten ikke indtager som følge af diagnosticering eller klientens egen overbevisning FH Fødevare intolerance Angiv type af fødevare som klienten ikke indtager som følge af diagnosticering eller klientens egen overbevisning FH Spisemiljø Samling af faktorer og forhold omkring måltidet som påvirker klientens indtag af mad og drikkevarer. FH Placering Angiv specifikt, f.eks. hjemme, skole, daginstitution, arbejde, restaurant, plejehjem, plejecenter. FH Atmosfære Angiv specifikt, Ja eller nej i forhold til: - Acceptabelt lydniveau, lyssætning, temperatur, bordhøjde, borddækning, levering af mad - Spises et passende sted, f.eks. siddende, gående, i bil - Distraktioner, f.eks. tv, læsning - Ubehagelige lugte FH Andres påvirkning Angiv specifikt: Kan selv vælge maden (Ofte/ Indimellem/ Aldrig) Omsorgsperson/ pårørende kontrollerer hvad der indtages (Ja/ Nej) Omsorgsperson/ pårørende er rollemodel for adfærd i spisesituationen (Ja/ Nej) Omsorgsperson er tilstede (Ja/ Nej) Livretter er tilstede/ undgås med henblik på at påvirke adfærd (belønning/ straf) (Ja/ Nej) Har selskab til maden (Ja/ Nej) Side 4 af 12

5 Hovedmåltider og mellemmåltider er tilgængelige på passende tidspunkter (Ja/ Nej) FH Passende amme faciliteter Angiv med ja eller nej FH Spiser alene Angiv hvorfor og hvor ofte der spises alene FH Administration af enteral- og parenteral ernæring FH Enteral adgangsvej Angiv type (f.eks. PEG-sonde, nasogastrisk ernæringssonde) og placering af ernæringssonde (f.eks. duodenum, jejunum) FH Parenteral adgangsvej Angiv type af IV-adgang, f.eks. perifer, centralt og/ eller type af kateter FH Kropsposition ved enteral ernæring Angiv vinkel i grader FH-3 LÆGEMIDLER Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddel- og hjælpestoffer i en bestemt lægemiddelform og lægemiddelstyrke. Lægemidler omfatter receptordinerede lægemidler, håndkøbslægemidler, ikke apoteksforbeholdte lægemidler, naturlægemidler, stærke vitaminer og mineraler samt homøopatiske lægemidler (kilde: IKAS) FH-3.1 Medicin Ordineret medicin og håndkøbsmedicin som kan påvirke ernæringstilstand FH Ordineret medicin Angiv specifikt: - Medicin der interagerer med mad - Insulin/ insulin-analog - Medicin der påvirker blodsukker, blodtryk, lipidniveau - Medicin der påvirker produktion af ammemælk - Andre FH Håndkøbsmedicin Angiv specifikt: - Medicin der interagerer med mad - Medicin der påvirker blodsukker, blodtryk, lipidniveau - Medicin der påvirker produktion af modermælk - Andre FH Misbrug af medicin Angiv specifikt, f.eks. laksativer, diuretika, stofmisbrug i forbindelse med graviditet, utilsigtet overdosis, forbudt medicin FH-3.2 Naturlægemidler, kosttilskud og alternativ medicin Dækker over ikke apoteksforbeholdte lægemidler, naturlægemidler, samt homøopatiske lægemidler som kan påvirker ernæringstilstand Beskriv specifikt, f.eks. hvidløgspulver FH Brug af naturlægemidler, kosttilskud og alternativ medicin FH-4 VIDEN, HOLDNING OG INDSTILLING Forståelse for, samt viden og færdigheder i relation til, ernæringsrelaterede begreber. Overbevisning om, holdninger og indstilling til og følelser omkring ernæringsrelaterede emner, samt parathed til at ændre ernæringsrelateret adfærd FH-4.1 Viden og færdigheder i forhold til mad og ernæring Niveau af viden og færdigheder vurderes i 4 kategorier; - Utilstrækkelig - Basal (overlevelse, identificere fakta, kan ikke anvende viden) - Moderat (kan anvende viden i typiske situationer) - Omfattende (kan vurdere, sammenfatte og anvende i nye situationer) FH Niveau af viden og færdigheder Angiv om niveau af viden og færdigheder er utilstrækkelig, basal, moderat eller omfattende FH Diagnose specifik ernæringsrelateret viden Diagnosespecifikke emner beskrives i rammeplanerne Side 5 af 12

6 FH-4.2 Holdning og indstilling Overbevisninger, holdning, indstilling og følelser omkring ernæringsrelaterede emner, samt parathed til at ændre ernæringsrelateret adfærd FH Konflikt med personlige eller familiens Angiv mere specifikt værdier FH Forvrænget kropsbillede Angiv ja eller nej FH Beslutning om afslutning på livet Angiv mere specifikt (mangler en definition) FH Motivation Angiv ja eller nej i forhold til: -Erkender ernæringsrelaterede problemer -Forstår risiko ved nuværende adfærd -Tror på at fordele ved ændring af ernæringsindtag er større end ulemper -Italesætter ønske om at ændre indtag og ernæringsrelateret adfærd FH Overdrevet fokus på mad Angiv ja eller nej FH Overdrevet fokus på vægt Angiv ja eller nej FH Parathed til at ændre ernæringsrelateret adfærd Angiv ja eller nej i forhold til følgende: - Før overvejelses-stadiet - Overvejelses-stadiet - Forberedelses-stadiet - Handlings-stadiet - Vedligeholdelses-stadiet FH Tro på sig selv (Self-efficacy) Tro på at det kan lade sig gøre at (ja eller nej): - Amme - Spise efter anbefalingerne - Tabe i vægt - Andet FH Tanker Angiv om tanker om mad og ernæring er positive eller negative FH Urealistiske ernæringsrelaterede mål Angiv mere specifikt klientens målsætning som ikke er realistisk FH Ikke-evidensbaserede overbevisninger Angiv mere specifikt, f.eks. klientens tro på et næringsstofs helbredende eller negative indflydelse på sundhedstilstand FH Præferencer Angiv mere specifikt klientens præferencer i forhold til mad og ernæring FH Følelser Angiv mere specifikt hvilke følelse klientens har i forhold til mad og spisning, og ernæringsrelaterede udsagn, f.eks. vrede, skyld, ked af det, ensom, nervøs FH-5 ERNÆRINGSRELATERET ADFÆRD Fysiologiske, psykologiske og sociologiske handlinger/ aktiviteter (eller mangel på samme) der potentielt påvirker klientens ernæringstilstand. FH-5.1 Adhærens Klientens evne til at følge ernæringsrelaterede anbefalinger eller aftalte ændringer med henblik på at opnå ernæringsrelaterede mål FH Selv-rapporteret adhærens-score Klientens egen angivelse af evne til at følge ernæringsrelaterede anbefalinger eller aftaler på en skala fra 1-10, hvor 1 = ingen adhærens og 10 = total adhærens FH Fremmøder til aftaler Angiv hvor ofte klienten fremmøder til aftaler, f.eks. ratio (antal møder/ antal aftaler) FH Evne til at huske ernæringsrelaterede mål Klientens evne til at huske ernæringsrelaterede mål og aftaler (kan huske alle, kan huske enkelte, kan ikke huske aftaler) Side 6 af 12

7 FH Overholder aftale om selv-monitorering Klientens aftalte selv-monitorering målt på en skala fra 1-10, hvor 1 = ingen overholdelse af aftaler og 10 = fuldstændig overholdelse af aftaler FH Overholder aftale om selv-management Klientens overholdelse af aftalte ernæringsrelaterede ændringer målt på en skala fra 1-10, hvor 1 = ingen overholdelse af aftaler og 10 = fuldstændig overholdelse af aftaler FH-5.2 Undvigende adfærd Klienten holder sig væk fra nogen eller noget med henblik på at udsætte en forventet følge deraf FH Undgår specifikke madvarer eller Angiv specifikt i forhold til typer/ konsistens af mad, væske, situationer sociale situationer eller andet FH Restriktiv spisning Angiv ja eller nej FH Årsag til undvigende adfærd Angiv årsag, f.eks. personligt valg, ernæringsordination, påvirker mave-tarmfunktion, mistanke om fødevareallergi, spiseforstyrrelse, bivirkning ved cancerbehandling, medicin, psykisk sygdom FH-5.3 Overspisning og udrensning Overspisning dækker over at spise en større mængde mad end normalt for en person over en relativ kort periode (max. 2 timer) sammen med manglende kontrol over overspisningsepisoden, f.eks. en følelse af ikke at kunne stoppe med at spise. Udrensning er en slags kompensation for det der tidligere er spist, evt. i forbindelse med en overspisningsepisode. FH Overspisnings adfærd (binge-eating) Angiv antal overspisnings-episoder, f.eks. antal pr. dag, uge eller måned FH Udrensningsadfærd (purging) Angiv mere specifikt: - Selvforskyldt opkast, f.eks. antal pr. dag, uge, måned - Fasteperioder - Motion - Andet FH-5.4 Adfærd i forhold til måltidet Klientens måde at handle, deltage og agere omkring måltiderne, som har indflydelse på indtag af mad og drikkevarer FH Måltidslængde Angiv i antal minutter FH Spisningens procentvis del af måltidet Angiv procent FH Foretrækker at drikke frem for at spise Angiv ja eller nej FH Nægter at spise/ tygge Angiv ja eller nej beskriv mere specifikt hvilket måltid og/ eller hvilken type mad FH Spytter maden ud Angiv hvilken type mad og hvor ofte FH Drøvtygning Når små børn gylper, spytter ud og synker på ny. Angiv ja eller nej. FH Trættes i løbet af måltidet Angiv ja eller nej i forhold til om klienten eller omsorgsperson/ pårørende trættes i forhold til måltidet og klienten ikke opnår tilstrækkeligt indtag FH Villig til at prøve nye fødevarer Angiv ja eller nej FH Kræsenhed Angiv ja eller nej FH Rigide sensoriske præferencer Angiv mere specifikt, f.eks. smag, temperatur, konsistens FH-5.5 Socialt netværk Evnen til at opbygge og vedligeholde et netværk af familie, venner, kolleger, sundhedspersoner og fællesskabets ressourcer til at opmuntre, styrke og give følelsesmæssig støtte i forhold til ernæringsrelateret (adfærds)ændring Side 7 af 12

8 FH FH-6 FH-6.1 Evne til at opbygge og vedligeholde socialt netværk TILGÆNGELIGHED AF MAD OG DRIKKEVAND, SAMT ERNÆRINGSRELATEREDE HJÆLPEMIDLER Se 5.5 TRIN 1+4 ERNÆRINGSVURDERING OG Faktorer der påvirker tilgængeligheden af en tilstrækkelig mængde af anbefalet mad og drikkevarer, samt ernæringspræparater og hjælpemidler Bruges ikke på dansk FH-6.2 Tilgængelighed madvarer Tilgængelighed af madvarer FH Mulighed for dagligvareindkøb Angiv mulighed af indkøb af anbefalede madvarer, f.eks. i forhold til tilgængelige dagligvarebutikker FH Mulighed for indkøb af hensigtsmæssige fødevarer Angiv mulighed for indkøb af anbefalede madvarer, f.eks. i relation til klientens økonomi FH Passende faciliteter til madlavning Angiv om klienten har faciliteter til madlavning FH Mulighed for hensigtsmæssig opbevaring af madvarer Angiv om klienten har køleskab, fryser eller anden mulighed for opbevaring FH Hensigtsmæssig opbevaringsteknik Angiv om klienten har nok viden om hvordan madvarer skal opbevares FH Identificering af hensigtsmæssige fødevarer Angiv om klienten har evne til at holde øje med f.eks. udløbsdato, viden om hvilke madvarer der er mest hensigtsmæssige at vælge FH-6.3 Tilgængelighed af rent vand Bruges sjældent i Danmark FH FH Rent drikkevand er tilgængeligt Passende rensning af drikkevand FH-6.4 Tilgængelighed af ernæringsrelaterede hjælpemidler FH Behov for og adgang til ernæringsprodukter (herunder bl.a. Angiv specifikt, f.eks. blodsukkerapparat, strimler til blodsukkerapparat, tilbehør til EN/PN, fortykningsmiddel medicotekniske produkter) FH Behov for og adgang til hjælpemidler til Angiv specifikt, f.eks. specielt bestik, glas med drikketud indtag af mad FH Behov for og adgang til hjælpemidler til tilberedning af mad Angiv specifikt, f.eks. elektrisk dåseåbner, hjælpemidler til én hånd FH-7 FYSISK AKTIVITET OG FUNKTIONSNIVEAU Fysisk aktivitet, kognitiv og fysisk evne til at udføre specifikke opgaver, f.eks. at spise selv eller at amme FH-7.1 Amning I hvilken grad amningen opfylder barnets ernæringsmæssige behov samt andre behov hos mor og barn FH Forsøg på opstart af amning Antal forsøg FH Periode og varighed i amning Angiv specifikt, f.eks. uger, måneder, år FH Udelukkende amning Ja/ nej FH Problemer i relation til amning Evaluering af sug Evaluering af mors brystvorter (irriteret, ja/nej) Evaluering af sutteevne (i minutter pr. amning) Er der mælk i babys mund når baby hægtes af Evaluering af mors bryster (Beskriv, f.eks. fulde før amning, bløde efter) Mors evaluering af babys tilfredshed efter amning (Beskriv, f.eks. stadig sulten/ tilfreds) FH-7.2 Ernæringsrelateret ADLs og IADLs Kognitiv og fysisk evne til at udføre ernæringsrelaterede aktiviteter, ADL (Almindelig Daglig Levevis) og IADL (Instrumentel Almindelig Daglig Levevis) FH Fysisk evne til at tilberede mad Ja/ nej i forhold til at planlægge, handle og tilberede måltider Side 8 af 12

9 FH Fysisk evne til at spise selv Ja/ nej TRIN 1+4 ERNÆRINGSVURDERING OG FH Evne til at placere sig ved tallerken Ja/ nej (placerer sig med cm fra tallerken til mund) FH Modtager hjælp ved indtag Ja/ nej (både i forhold til mad og drikke) FH Evne til at bruge specielle spiseredskaber Ja/ nej (i forhold til de specielle spiseredskaber som er vurderet til at være nødvendige og bedrer evne til at spise selv) FH Kognitiv evne til at tilberede mad Ja/ nej i forhold til at planlægge, handle og tilberede måltider FH Husker at spise Ja/ nej FH Husker at have spist Ja/ nej FH Mini Mental State Examination Score Bruges ikke af ernæringsprofessionelle i Danmark FH Ernæringsrelateret ADL score Bruges ikke af ernæringsprofessionelle i Danmark FH Ernæringsrelateret IADL score Bruges ikke af ernæringsprofessionelle i Danmark FH-7.3 Fysisk aktivitet Niveau af fysisk aktivitet og/ eller mængde af udført træning FH Anamnese for fysisk aktivitet Beskriv f.eks. aktiviteter, præferencer og holdninger FH Fastholdelse af fysisk aktivitet Ja/ nej FH Hyppighed af fysisk aktivitet Antal gange pr. uge FH Varighed af fysisk aktivitet Antal minutter pr. gang, antal minutter pr. dag FH Intensitet af fysisk aktivitet F.eks. % af maximal puls, Talk test FH Type af fysisk aktivitet F.eks. Styrketræning, kredsløbstræning, smidighedstræning, personligt program FH Styrke f.eks. Hånd-gribe styrke FH Tid foran tv/computer Antal minutter pr. dag FH Andet inaktiv aktivitetstid F.eks. stillesiddende arbejde, arbejde ved computer, møder, transport FH Ufrivillige fysiske bevægelser Ja/ nej FH NEAT (Non-Exercise Activity Ja/ nej og niveau Thermogenese) FH-7.4 Faktorer der påvirker mulighed for fysisk aktivitet Faktorer der påvirker adgang til og deltagelse i fysisk aktivitet FH Mulighed for at færdes sikkert i område omkring hjemmet Klientens opfattelse af at færdes sikkert, både i forhold til trafik og i forhold til kriminalitet. Angives på en skala fra 1 (ikke sikker) - 10 (sikker) FH Mulighed for at færdes gående i område omkring hjemmet Klientens opfattelse af mulighed for at færdes gående, bl.a. i forhold til tilstedeværelse af fortov og gangstier. Angives på en skala fra 1 (ikke muligt) 10 (muligt) FH Afstand til grønne områder Klientens opfattelse af afstanden til grønne områder. Angives på en skala fra 1 (langt væk) 10 (tæt på) FH Adgang til trænings faciliteter/ programmer Klientens opfattelse af adgang til træningsfaciliteter/ - programmer. Angives på en skala fra 1 (Ingen mulighed) 10 (gode muligheder) FH-8 KLIENT-CENTREREDE MÅLSÆTNINGER I RELATION TIL ERNÆRING Klientens opfattelse af ernæringsinterventionen og indflydelsen på hans/ hendes liv FH-8.1 Ernæringsrelateret livskvalitet I hvilken grad påvirkes klientens fysiske, mentale og sociale velbefindende i relation til mad og ernæring FH Ernæringsrelateret livskvalitet Hvordan klientens livskvalitet påvirkes når ernæringsanbefalinger følges/ ikke følges. F.eks. i sociale sammenhænge hvor det ikke er muligt at spise som de andre pga. cøliaki. Side 9 af 12

10 AD ANTROPOMETRISKE MÅLINGER Højde, vægt, BMI, vækstkurve index/ percentiler, vægtudvikling AD-1.1 Kropssammensætning, vækst og Målinger af kroppen, herunder fedtmasse, muskelmasse, vægtudvikling knoglemasse og vækst AD Højde/ længde Angiv i cm. Højde eller længde (for børn under 2 år) Evt. Fødselslængde, præ-amputationshøjde, estimeret højde (skøn eller knæhøjde, armspænd) AD Vægt Angiv i kg. Målt, skønnet eller oplyst. Evt. sædvanlig vægt, fødselsvægt, tørvægt AD Kropsstørrelse Angiv lille/ mellem/ stor AD Vægtændring Angiv i kg eller %, samt periode/ tid. Tilsigtet/ utilsigtet I forbindelse med dialysebehandling (% af tørvægt) I forbindelse med graviditet (kg samt periode/ tid) AD BMI (Body Mass index) Kg/m 2 AD Vækst kurve index/ percentiler Angiv i forhold til f.eks.: Korrigeret alder ved præmaturitet BMI-for-alder Hovedomkreds i cm Hovedomkreds-for-alder Længde-for-alder Vægt-for-længde Vægt-for-alder AD Estimeret kropssammensætning Angiv i forhold til f.eks.: Fedtmasse i % Overfladeareal i m 2 BD BIOKEMISKE DATA OG MEDICINSKE UNDERSØGELSER Knoglealder i år Knoglemineral densitet i units Overarmsomfang Tricepshudfold Taljeomfang i cm Talje-hofte ratio Biokemiske analyseresultater af blod, celler, cerebrospinalvæske og urin, samt undersøgelser udført af sundhedspersonale. PD ERNÆRINGSRELATEREDE FYSISKE FUND Fund efter evaluering af kropssystemer samt påvirkning i relation til ernæringsstatus, f.eks. tab af muskelmasse, subkutant fedt, tandstatus, evne til sutte/ synke, appetit PD-1.1 Ernæringsrelaterede fysiske fund Ernæringsrelaterede fysiske karakteristika associeret med patofysiologisk tilstand afledt af en ernæringsfokuseret fysisk undersøgelse, interview eller medicinsk journal (Enkelte eksempler er beskrevet, se mere i referenceark) PD Helhedsindtryk F.eks. kropsholdning, amputationer, evner til at kommunikere PD Kropssprog PD Hjerte og lungekredsløb F.eks. ødemer, forpustet PD Ekstremiteter, muskler og knogler F.eks. perifere ødemer, fedtmasse, muskelmasse, muskelømhed/ svaghed, ændring i hvordan tøjet passer PD Fordøjelsessystem (mund til rectum) F.eks. appetit, smagssans evne til at sutte, synke, mund/ tandstatus, ascites, kvalme, opkast, tarmfunktion, smerter PD Hoved og øjne F.eks. syn, indsunkne øjne, røde øjne, lugtesans, hårtab, hovedpine PD Nerver og kognition F.eks. forvirret, koncentrationsevne, svimmel, neurologiske ændringer Side 10 af 12

11 PD Hud F.eks. sårheling, tørhed PD Vitale tegn F.eks. blodtryk, puls, respiration, temperatur CH KLIENTANAMNESE Nuværende og tidligere information om personlige-, medicinske- og sociale forhold CH-1 PERSONLIGE FORHOLD Generel information om klienten, f.eks. alder, køn, beskæftigelse, familieforhold (kun ved første samtale) CH-1.1 Personlige forhold CH Alder Angives afhængig af alder. Nyfødte i dage, evt. korrigeret alder Små børn i måneder (op til 36 måneder) Derefter i år CH Køn Mand/ kvinde CH Etnicitet CH Sprog Dansk/ andet/ behov for tolk CH Læsefærdigheder Barrierer i forhold at læse, skrive, forstå CH Uddannelse CH Rolle i familien F.eks. mor/ far, datter/ søn, beskrivelse af familien CH Rygning Ja/ nej. Hvis ja, hvor meget CH Fysiske begrænsninger Nedsat syn, hørelse, andet CH Mobilitet F.eks. mulighed for at komme rundt hjemme/ ude, kørestolsbruger CH-2 SUNDHED, SYGDOM OG ERNÆRINGSTILSTAND Oplysninger om klienten samt dennes familie omkring sygdomme, tilstande og lidelser, som påvirker ernæringsstatus CH-2.1 Ernæringsrelateret anamnese Ifht medicinske forhold og sundhedstilstand. CH Største problem for klienten Klienten egen oplevelse af hvad det største problem er CH Kardiovaskulært F.eks. IHS, hyperlipidæmi, hypertension CH Endokrint/ metabolisk F.eks. cystisk fibrose, diabetes, stofskiftesygdomme, metabolisk syndrom, adipositas, malnutrition/ manglende trivsel CH Udskillelse F.eks. dehydrering, nyresvigt CH Gastrointestinalt F.eks. dyspepsi, Mb. Crohn, leversygdomme, pancreatitis CH Gynækologisk F.eks. graviditet, ammende CH Hæmatologisk/ onkologisk F.eks. anæmi, cancer CH Immunsystemet F.eks. AIDS/HIV, fødevareallergier, sepsis CH Integument F.eks. brandsår CH Muskler og knogler F.eks. osteoporose, frakturer, LBM (Lean Body Mass) CH Neurologisk F.eks. forsinket udvikling CH Psykologisk F.eks. alkoholisme, demens, depression, spiseforstyrrelser CH Respiratorisk F.eks. KOL CH Andet, specificér Beskriv CH-2.2 Behandling/ Terapi Dokumenteret medicinsk, kirurgisk eller palliativ behandling som kan påvirker klientens ernæringsmæssige status CH Medicinsk behandling/ terapi F.eks. kemoterapi, stråleterapi, dialysebehandling, ilt behandling CH Kirurgisk behandling F.eks. CABG, gastric bypass, tarmresektion, amputation, transplantation CH Palliativ behandling Terminale klienter eller klienter med livstruende tilstande Side 11 af 12

12 CH-3 SOCIALE FORHOLD Oplysninger om klientens sociale forhold, f.eks. beskæftigelse, socioøkonomiske status, religion, boforhold, hjælp CH-3.1 Social anamnese CH Socioøkonomiske faktorer F.eks. økonomiske muligheder, brug af penge til andet end mad CH Boforhold F.eks. bor alene, bor med familiemedlemmer, bor på plejecenter CH Hjemlige forhold F.eks. hvordan boforhold fungerer CH Social og medicinsk hjælp F.eks. hjælp fra pårørende, andre omsorgsperson, hjemmehjælp eller deltagelse i støttegrupper CH Geografisk placering af hjemmet F.eks. i byen, på landet CH Beskæftigelse F.eks. studerende, pensionist, førtidspensionist CH Religion Angiv CH Oplevet krise for nylig F.eks. dødsfald i nærmeste familie, traume, operation, fyring CH Dagligt stress niveau F.eks. højt, moderat, lavt Side 12 af 12