1. Introduktion Projektets metodedel Projektets teoridel FaKD s rammeplan for diætbehandling af PCOS...

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse Resume... 4 Abstract Introduktion Indledning Problemformulering Projektets struktur Begrebsafklaring Projektets metodedel Afgrænsning Den videnskabsteoretiske indgangsvinkel Bias og confoundere Validitet og reliabilitet Metode for litteratursøgning Inklusions- og eksklusionskriterier Udvælgelse af litteratur Projektets teoridel Baggrund for PCOS Ætiologi og patogenese Symptomer og diagnosekriterier Insulin Insulinresistens Hormonelle mekanismer ved PCOS Kulhydrater Glykæmisk index og glykæmisk load FaKD s rammeplan for diætbehandling af PCOS Behandlingsmål Energitilførsel Energifordeling Opdatering af rammeplanerne Kritisk analyse af bogen Spis Dig Gravid KISS kost Energifordeling Glykæmisk indeks, glykæmisk load og sukkerindeks Analyse af RCT studier Matrix Diagnosekriterier for PCOS Frafald Diæt-compliance

3 7. Diskussion af RCT studier Studiedesign Studielængde Studiedeltagere og frafald Diagnosekriterier for PCOS Compliance Måleparametre Andre fejlkilder og bias Resultater og delkonklusion Analyse og diskussion af evidensen bag bogen Spis Dig Gravid Konklusion Praksisrelaterede overvejelser Litteraturliste Bilag Bilag 1: Notatskema til vurdering af studier Bilag 2: Checkliste til randomiserede, kontrollerede undersøgelser Bilag 3: Baggrund og de otte studier bag KISS kosten

4 Resume Titel KISS kost i forhold til vægttab og insulinresistens hos kvinder med PCOS. Forfatter Signe Trans Houmøller Jensen. Baggrund Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en udbredt endokrin lidelse hos kvinder i den fertile alder, der kan medføre insulinresistens, overvægt, hormonubalancer og fertilitetsproblemer. Som behandling vil vægttab og afhjælpning af insulinresistensen give forbedringer i de andre symptomer. KISS (Klinisk InSulin Sænkende) kost har i de seneste år vundet frem; en diæt rettet til kvinder med PCOS hvor fokus er på færre kulhydrater, flere proteiner og lavt glykæmisk indeks. Midlertidigt er der ikke enighed om hvorvidt diæten er mere fordelagtig, end de nuværende rammeplaner. Problemformulering Hvad er evidensen for at vejlede kvinder med PCOS til at spise efter principperne i KISS-kosten, i forhold til at opnå vægttab og forbedring i insulinresistensen? Metode Bachelorprojektet opbygges som et litteraturstudie, hvor relevante studier omhandlende KISS kostens diætprincipper i forhold til PCOS undersøges. Herudover analyseres en del af evidensen, der ligger bag KISS kosten. Resultater Studierne viser tendens til at en kost baseret på lavere kulhydratindtag, højere proteinindtag og lavt glykæmisk indeks er fordelagtig i forhold til vægttab og insulinresistens. Studierne giver dog ikke et entydigt svar og yderligere forskning mangler endnu på området. Konklusion Det kan konkluderes at der på nuværende tidspunkt ikke findes tilstrækkelig evidens for at kunne vejlede kvinder med PCOS efter KISS kosten. Behandlingen bør fortsat basere sig på de nuværende rammeplaner for PCOS. 4

5 Abstract Title KISS diet in relation to weight loss and insulin resistance in women with PCOS. Author Signe Trans Houmøller Jensen. Background Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common endocrine disorder affecting premenopausal women. It can lead to insulin resistance, over weight, hormone imbalances and fertility problems. Weight loss is used as a treatment and can contribute to improvements in insulin resistance and in the other symptoms. During the past few years the KISS (Clinical InSulin Lowering) diet has come to attention; a diet used in the treatment of PCOS. The diet focuses on a decreased amount of carbohydrates, increased amount of proteins and a low glycemic index. However, there is not consensus whether the diet is more favorable than the current dietary guidance. Aim What is the evidence of guiding women with PCOS towards the principles of the KISS diet, in relation to achieve weight loss and improvements in insulin resistance? Method The assignment is a literature review, where relevant studies regarding the principles of the KISS diet and the impact on PCOS will be investigated. Part of the evidence regarding the KISS diet will also be analysed. Results The studies shows a tendency that a diet based on decreased amounts of carbohydrates, increased amounts of proteins and low glycemic index is beneficial regarding weight loss and insulin resistance. However, the studies don t give a clear conclusion and further research is needed. Conclusion At this point the evidence about the KISS diet isn t sufficient for it to be used as dietary guidance for women with PCOS. Treatment should continuously be based on the current dietary guidance for PCOS. 5

6 1. Introduktion 1.1. Indledning Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den mest udbredte hormonelle lidelse hos kvinder i den fødedygtige alder. PCOS er en kompleks diagnose som blandt andet omfatter insulinresistens, hyperinsulinæmi, hyperandrogenisme, mandlig kropsbehåring og infertilitet. Over halvdelen af alle kvinder med PCOS er overvægtige eller adipøse, og de har en større risiko for at udvikle diabetes og hjertekarsygdomme end andre overvægtige kvinder uden diagnosen. Det anslås at 5-10 % af alle danske kvinder i den fertile alder lider af syndromet, og de må derfor siges at udgøre en relativ stor patientgruppe i sundhedssystemet (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 4-5). Overvægt og livsstilssygdomme koster i dag vores samfund dyrt og tal fra Sundhedsstyrelsen viser at omkostningerne blot vil stige i de kommende år, i takt med den stigende fedmeepidemi (Statens Institut for Folkesundhed, 2007). Det samme gør sig gældende for fertilitetsbehandlingerne, som ligeledes koster det danske samfund penge i sundhedsydelser. Det estimeres at omkring % af de danske kvinder med PCOS har fertilitetsproblemer (Region Nordjylland, u.å.). Kvinder med PCOS må derfor siges at bidrage i et betydningsfuldt omfang til statistikkerne, både omkring overvægt og fertilitetsproblemer, hvorfor den rette behandling har en stor betydning. En optimal behandling kan derfor både spare samfundet for sundhedsomkostninger og fremme folkesundheden. Som behandlingsform vil vægttab ofte give betydelige forbedringer i PCOS, hvorimod overvægt sandsynligvis har en afgørende rolle i at opretholde og forværre tilstanden (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 9). Midlertidigt er der ikke konsensus omkring den mest optimale diætbehandling af PCOS. Fagforeningen for Kliniske Diætisters (FaKD) rammeplan foreskriver en energireduceret diæt, der lægger sig op ad de 10 kostråd. Rammeplanen har dermed en energiprocentfordeling, som følger de Nordiske Næringsstofanbefalingers (NNR 2004) generelle anbefaling til baggrundsbefolkningen. Dette anbefales da der ikke menes at være evidens for at særlige diætprincipper, afvigende fra de generelle anbefalinger, skulle være mere fordelagtige (Ibid., s. 10). I modsætning hertil mener nogle diætister og læger at en Klinisk insulinsænkende kost, KISS kosten, er mere fordelagtig i kampen mod overvægten og insulinresistensen. Kostens principper lyder på en energifordeling på 33 E% fra hver gruppe af makronæringsstof, samt at kulhydratgruppen har både lavt glykæmisk index og lavt glykæmisk load (Stigsby & Hartvig, 2009, s ). Speciallæge i gynækologi og obstretik, Bjarne Stigsby, står bag kostretningen og er medforfatter til bogen Spis dig gravid, der fokuserer på at forbedre symptomerne og spise sig til graviditet, uden brug af medicinske hjælpemidler. 6

7 Bachelorprojektet vil inddrage denne bog til forklaring af diætprincipperne og vil forholde sig kritisk til evidensen bag principperne. Det er mit indtryk at den manglende konsensus omkring diæten kan forekomme forvirrende i mødet med patientgruppen. Dette har jeg oplevet under tidligere praktikforløb, hvor kvinder med PCOS kom til diætvejledninger, med mange spørgsmål om kost i forhold til PCOS. Kvinderne havde svært ved forholde sig de til forskellige råd og anbefalinger som de var stødt på, og især spørgsmålet om hvorvidt kulhydrater var bandlyst, syntes at optage dem mest. Bachelorprojektet udspringer fra en interesse omkring ovenstående problemstilling og vil fokusere på kulhydraternes rolle på vægt, forhøjet insulin og andre metaboliske forstyrrelser, når man har PCOS Problemformulering Hvad er evidensen for at vejlede kvinder med PCOS til at spise efter principperne i KISS kosten, i forhold til at opnå vægttab og forbedring i insulinresistensen? KISS kosten henvender sig til personer med tilstande, som er forbundet til insulinresistens. Målet med kosten er at sænke kroppens insulinniveau og stabilisere blodglukoseniveauet med fokus på et lavere kulhydratindhold, samt højere indhold af protein og fedt helt præcist 33 E% fra hver gruppe. Det anbefales blandt andet at undgå sukker og at indtage fødevarer med lavt glykæmisk index og glykæmisk load (Gynækologisk Klinik Taastrup, u.å.). Der findes på nuværende tidspunkt ingen studier der undersøger hele KISS kosten samlet. Derfor vil bachelorprojektet undersøge elementer fra diætprincipperne, hvor der ses på et element isoleret. Elementerne der undersøges er lavt glykæmisk index/glykæmisk load, højere energiprocent fra protein og fedt og lavere energiprocent fra kulhydrat, end hvad rammeplanerne for PCOS foreskriver Projektets struktur I følgende afsnit vil bachelorprojektets opbygning og forskellige kapitler blive præciseret. 7

8 I kapitel 1 introduceres projektet med en indledning, der beskriver baggrunden for emnevalg og dennes relevans, som leder videre til problemformuleringen. Kapitlet afsluttes med en begrebsafklaring med begreber og forkortelser, som vil være centrale i forståelsen af PCOS. Kapitel 2 omhandler projektets metodedel, med en afgrænsning hvor der redegøres og begrundes for de valg og fravalg som er foretaget, samt for projektets videnskabsteoretiske indgangsvinkel. Herefter vil fejlkilder, validitets- og reliabilitetsbegreberne beskrives og den systematiske litteratursøgning gennemgås, herunder søgedatabaser, inklusions- og eksklusionskriterier og det videre analysearbejde med de 11 RCT studier, som er udvalgt til litteraturstudiet. Kapitel 3 indeholder projektets teoridel omkring PCOS. Her beskrives baggrunden; ætiologi og patogenese, diagnosekriterier, symptomer samt de hormonelle mekanismer bag PCOS og insulinens indvirkning. Glykæmisk index og glykæmisk load beskrives som det sidste i afsnittet. Kapitel 4 omhandler en redegørelse af FaKD s rammeplan for diætbehandling af PCOS. I kapitel 5 vil KISS kosten og bogen Spis Dig Gravid blive teoretisk redegjort for og efterfølges af en kritisk analyse. Kapitel 6 omhandler projektets analysedel af de 11 RCT studier. Studierne opsummeres i en matrix med fokus på studiedesign, varighed, studiedeltagere, intervention, resultater samt graden af bias og compliance. Kapitel 7 indeholder en efterfølgende diskussion af de 11 RCT studier. I kapitel 8 analyseres og diskuteres evidensen bag bogen Spis Dig Gravid, hvor otte studier er benyttet til at danne baggrunden for KISS kosten. Slutteligt forefindes i kapitel 9 en konklusion og i kapitel 10 de praksisrelaterede overvejelser Begrebsafklaring Amenoré: udebleven menstruation af over ½ års varighed. I projektet forstås begrebet som sekundær amenoré, der er knyttet til PCOS og den nedsatte ovariefunktion (Nørgaard, 2009, s. 37). 8

9 Androgener: fællesbetegnelse for de mandlige kønshormoner. Det meste androgen cirkulerer i blodbanen som testosteron. Et forhøjet androgenniveau kan føre til uregelmæssige blødninger (sundhed.dk, 2015). Eukalorisk: diæt sammensat efter at opnå energibalance. Kan også defineres med begrebet isokalorisk. HP diæt: Højprotein diæt. I projektets studier har HP diæterne højere E% protein end i de nordiske næringsstofanbefalinger. Hypokalorisk: diæt med negativ energibalance (Nørgaard, 2009, s. 345). Hyperandrogenisme: Øget produktion af androgener (Bladberg, Sandbæk & Stallknecht, 2012, s. 382). IR: insulinresistens. Vævene reagerer ikke naturligt på insulin, hvormed blodglukosen stiger (Vestergaard, 2014). IS: insulinsensitivitet. Metformin: Mest anvendte antidiabetikum til behandling af PCOS, som medfører lavere insulinkoncentration (Knudsen & Mattrup, 2007). Reproduktive hormoner: i projektet benyttet som samlet betegnelse for hormonerne testosteron, SHGB, FSH og LH. SD: standard diæt, i projektet benyttet til kontrolgruppen. Fordelingen af næringsstoffer ligger indenfor de nordiske næringsstofanbefalinger fra 2004 (45-60 E% kulhydrat, E% protein, E% fedt) (Nordic Council, 2014). SHBG: kønshormonbindende globulin, som indgår i bestemmelsen af testosteronniveauet. Det cirkulerende testosteron i blodet er bundet til SHGB. En stigning i SHBG medfører sænkning i testosteron og omvendt (sundhed.dk, 2011). 9

10 2. Projektets metodedel Følgende afsnit omhandler redegørelsen for projektets afgrænsning samt for den videnskabsteoretiske indgangsvinkel. Herefter beskrives det hvordan studierne er blevet vurderet ud fra bias og confoundere, validitet og reliabilitet. Dette efterfølges af en beskrivelse af metoden for litteratursøgningen, herunder begrundelse for de valgte inklusions- og eksklusionskriterier samt redegørelse for det videre analysearbejde med de udvalgte studier Afgrænsning Bachelorprojektets formål er at undersøge om der på nuværende tidspunkt findes evidens for at kunne anbefale KISS kostens diætprincipper og hvorvidt de er mere fordelagtige i behandlingen af PCOS, set i forhold til FaKD s rammeplan. Projektets fokus er først og fremmest på vægttab og insulinresistens, da den centrale mekanisme ved PCOS er insulinresistens i kroppens væv, som forbedres ved vægttab. Dermed vil det primære behandlingsmål være forbedring i insulinresistensen og et eventuelt vægttab (Knudsen og Mattrup, 2007, s. 13). Der er en tæt sammenhæng mellem overvægt, insulinresistens og hormonubalancerne og det er derfor nødvendigt at se på alle mekanismerne bag PCOS. På baggrund af dette undersøges ændringerne i de reproduktive hormoner i studierne også. Projektet baseres på et litteraturstudie og er opbygget af 11 RCT studier, der undersøger KISS kostens komponenter. Der undersøges hvordan en kost med højere andel protein, lavere andel kulhydrat og lavere glykæmisk index/glykæmisk load påvirker vægttab og insulinresistens, i forhold til en kost der følger de 10 kostråd, som FaKD s rammeplan foreskriver. Når der i studierne måles på vægttab, ses der også nærmere på kropskomposition, dvs. hvor meget af vægttabet der består af et reelt fedttab samt fordelingen af fedttabet på kroppen. Kostens påvirkning på lipidprofilen vil der ikke blive fokuseret på. Der er i projektet ikke undersøgt studier direkte omkring KISS kost princippernes indvirkning på fertilitet, da der kun i begrænset omfang findes studier, der undersøger dette som primært mål. Projektet fokuserer på kvinder i den fertile alder med PCOS og med et BMI mellem 18,5-45 kg/m 2. Kvinder med et BMI i normalområdet medtages, da de kan have samme metaboliske forstyrrelser som overvægtige og adipøse. Et lille vægttab kan hos normalvægtige også give kliniske og endokrine forbedringer, hvilket derfor benyttes som del af behandlingen, hvis det vurderes at være hensigtsmæssigt (Ibid., s. 9). Der er bevidst valgt ikke at udvælge studier efter studiedeltagernes etnicitet, da dette vil udelukke relevante studier. 10

11 Fysisk aktivitet spiller en stor rolle i enhver livsstilsændring, og er en vigtig brik i forhold til at opnå og vedligeholde et vægttab. Desuden er der god evidens for at fysisk aktivitet kan forbedre insulinfølsomheden, uafhængigt af vægttab eller ej hos kvinder med PCOS (Ibid., s. 18). Fysisk aktivitet hører med i anbefalingerne hos både KISS kosten og FaKD s rammeplaner og vil derfor ikke blive yderligere berørt, da der er synes at være bred enighed omkring dette. Farmakologisk og hormonel behandling vil således heller ikke blive taget yderligere op. I projektet vil PCOS som diagnose være defineret efter de internationale Rotterdam kriterier, hvor to ud af tre kriterier skal være opfyldt (Ibid., s. 5-6). Disse kriterier uddybes yderligere i kapitel Den videnskabsteoretiske indgangsvinkel Bachelorprojektet tager sit udgangspunkt i en kvantitativ metodisk fremgangsmåde, som har rod i positivismen. Positivismen ligger indenfor empirismen, hvilket betyder at viden kun kan opnås ved at se på de konkrete sanseerfaringer. Grundholdningen er, at videnskabelig viden er verificerbar og at iagttagelserne skal være objektive (Holm, 2011, s. 31). Kritisk rationalisme ligger også indenfor empirismen og udspringer fra naturvidenskaben, men har et andet syn på objektivitet den rene observation findes ikke, da man på forhånd altid vil have en teori at tage udgangspunkt i (Ibid., s. 47). Den kritiske rationalisme mener at den eneste måde at bekræfte en teori på, er ved at afkræfte den. I den kritiske rationalisme opstilles derfor hypoteser, som er de konkrete forventninger man har til undersøgelsens udfald. Der foretages en kritisk efterprøvning af teorien, hvor der søges enten at be- eller afkræfte den opstillede hypotese. Den samme indgangsvinkel bruges netop i de anvendte RCT studier i projektet. Her findes i studierne på forhånd en teori om hvad der ønskes undersøgt, og hypotesen vil enten falsificeres eller bekræftes (Ibid., s. 48). Der anvendes objektive måleparametre som p-værdier og statistiske beregninger, for at udelukke nogen form for subjektiv indblanding. På samme måde bruges blinding i nogle af studierne som en metode til, at gøre observationerne så objektive som muligt. Alle målemetoder bestræber sig på at være standardiserede, gyldige og pålidelige, for på den måde at leve op til verificerbarheden Bias og confoundere De inkluderede studier i bachelorprojektet vurderes ud fra graden af bias og confoundere. Systematiske fejl benævnes også som bias og betyder afvigelser, som kan påvirke studieresultaterne. Det kan have den konsekvens, at studieresultaterne skævvrides og ikke er 11

12 pålidelige (Andersson & Petersen, 2008, s. 116). Der findes mange forskellige slags bias, hvor nogle af de mest gennemgående i dette projekt er informationsbias og selektionsbias. Informationsbias omhandler at have de korrekte informationer om deltagerne, eksempelvis at have så præcise oplysninger om deltagernes diætindtag som muligt, for at sammenhængen med resultaterne er pålidelige (Ibid.). Selektionsbias betyder at egenskaberne hos de udvalgte studiedeltagere ikke adskiller sig fra de individer, som ikke indgår i studiet. Dette kan blandt opstå ved for høje frafald blandt deltagerne og har en betydning for resultaternes overførbarhed (Ibid.). Confoundere er en faktorer som påvirker effekten af et forsøg eller en intervention og som kan kaldes en tredjevariabelsfejl. Køn og alder er nogle af de mest almindelige confoundere, som kan forvirre og påvirke sammenhængen mellem andre faktorer. For at undgå confounding kan man derfor være opmærksom på de mest gængste fælder, som eksempelvis køn og alder. Der kan også benyttes matchede forsøgs- og kontrolgrupper for at de confoundere, der måtte være, er så ligeligt fordelt som muligt (Ibid., s ) Validitet og reliabilitet Studierne vurderes alle med henblik på validitet og reliabilitet, som er en måde at vurdere studiernes kvalitet på (Ibid.). Validitet betyder hvorvidt studiet måler det, som der ønskes at måle på og hvor troværdige undersøgelserne er. Der skelnes mellem intern og ekstern validitet, hvor den interne del omhandler hvor sikkert målingerne i studiet er. Den eksterne validitet afhænger af overførbarheden af studiet, dvs. om studieresultaterne kan generaliseres og er overførbare til resten af populationen (Ibid. s ). Reliabilitet er udtryk for pålideligheden og nøjagtigheden af den indsamlede data. En høj reliabilitet forudsætter få tilfældige fejl og afhænger blandt andet af, hvilke målemetoder der benyttes i studierne (Ibid.). Validitet- og reliabilitetsbegreberne vil blive yderligere benyttet i diskussionen af de 11 RCT studier i kapitel Metode for litteratursøgning PubMed, CINAHL Complete, Embase og Cochrane Library blev udvalgt som relevante søgedatabaser til projektets naturvidenskabelige problemstilling og er benyttet til den primære litteratur. Den medicinske database PubMed indeholder artikler omhandlende sundhed, medicin, sygepleje m.m. (Via Bibliotekerne, u.å a ). CINAHL Complete henvender sig til sundhedsprofessionelle og er rettet mod sundhedsfaglige artikler og informationer (Via 12

13 Bibliotekerne, u.å b ). Embase indekserer et bredt udvalg af sundhedsvidenskabelige tidsskrifter af god kvalitet og er blevet benyttet til at supplere med søgningen fra PubMed (Via Bibliotekerne, u.å. c ). Cochrane Library er en samling af seks evidens- og kvalitetsbaserede databaser, der indeholder reviews i fuld tekst (Via Bibliotekerne, u.å. e ). Tripdatabase er fravalgt, da databasen ikke var tilgængelig for uddannelsen. Andre databaser som PsycINFO og Sundhedsstatistik er ikke anvendt, da de ikke blev vurderet relevante i forhold til projektets problemstilling. Under søgningen er der brugt MeSH (Medical Subject Headings) termer, for at opnå en mere detaljeret søgning. De boolske operatorer AND og OR er benyttet som led i en avanceret søgning, der kan være en hjælp til at udvide og afgrænse søgningen (Videnscentret.dk, u.å.). Litteratursøgningen tager udgangspunkt i problemformuleringen, hvor der er søgt på relevante MeSH termer med synonymer indenfor PCOS, KISS kost, vægttab og insulinresistens. Der er ikke benyttet søgeord eller synonymer på de reproduktive hormoner eller fertilitet da der, som tidligere nævnt, primært er fokus på vægttab og insulinresistens. Ydermere ses der i studierne omhandlende vægttab og forbedring i insulinresistens, at der allerede indgår målinger på de reproduktive hormoner. MeSH termerne som er benyttet til søgningerne ses nedenfor i tabel 1. PCOS KISS kost Vægttab Insulinresistens Polycystic ovary syndrome Diet therapy Weight Loss Blood glucose Glycemic index Dietary carbohydrates Waist circumference Energy intake Body composition Tabel 1. Nøgleord og synonyme MeSH termer. Insulin Insulin resistance Alle søgninger blev afgrænset til kun at søge på RCT som studiedesign og studier undersøgt på mennesker. I nedenstående figur vises et udsnit af de søgninger, der blev foretaget på databaserne PubMed og Cinahl Complete. Søgningerne i Cochrane Library og Embase ledte ikke til flere brugbare studier, som ikke allerede var fundet via de andre databaser. Derfor er disse søgninger ikke medtaget i nedenstående figurer. 13

14 Figur 1. Oversigt over søgning på PubMed. 14

15 Figur 2. Oversigt over søgning på Cinahl Complete Inklusions- og eksklusionskriterier Artikler som på baggrund af abstract blev fundet brugbare, blev yderligere gennemgået ved hjælp af et notatskema, se bilag 1. Skemaet fungerede som redskab til at skabe overblik over studierne og til at kunne sammenligne og vurdere kvaliteten af dem. Her kunne det tjekkes, om de levede op til udvælgelseskriterierne. For at blive endeligt udvalgt skulle studierne leve op til følgende kriterier: Studiedesign: Studierne skulle være RCT studier da denne studietype, sammen med systematiske oversigter, anses som den gyldne standard indenfor den medicinske verden (Shcroeder, 2014). Intervention: Diætinterventionerne skulle have en sammensætning af protein, kulhydrat, fedt og/eller glykæmisk index, som var sammenlignelige med fordelingen i KISS kosten. Hvis en standarddiæt blev benyttet i kontrolgruppen, skulle denne ligge indenfor den energiprocentfordeling som NNR 2004 benytter, for at være relevant for problemformuleringen. Interventionsgruppen: Kvinder i alderen år og uden andre relaterede lidelser. Oprindeligt var kriteriet at kvinderne skulle være diagnosticeret ved enten Rotterdam eller NIH kriterierne for PCOS. Dette ville dog udelukke flere relevante studier, som benyttede andre inklusionskriterier for 15

16 PCOS, hvorfor disse studier blev inkluderet. Der er i analysen taget højde for, at dette kan være en eventuel bias og kan påvirke resultaterne. Outcome: Der skulle under interventionen som minimum være målt på insulin, insulinfølsomhed og/eller vægttab. Både studier omhandlende vægttab og vægtvedligeholdelse blev inkluderet. Hvis der blev undersøgt ændringer i de reproduktive hormoner eller ændringer i kropssammensætningen under vægttabet, blev dette medtaget i analysen. Frafaldsprocent: Oprindeligt blev studier med et frafald på over 20 % ekskluderet, da dette anses som den acceptable grænse (Center for kliniske retningslinjer, 2004). Grundet et generelt højt frafald i studierne, blev det nødvendigt at acceptere et højere frafald. Dette kan give risiko for selektionsbias og usikkerheder i resultaterne, som der tages højde for i analysen af studierne Udvælgelse af litteratur Efter bearbejdningen blev 11 studier endeligt udvalgt. To af studierne, Gower et al., 2014 og Goss et al., 2013, er udarbejdet ud fra den samme intervention, men med to forskellige formål. De 11 studier blev analyseret ved hjælp af en checkliste til studiedesignet RCT, se bilag 2. Checklisten afdækker den interne validitet af artiklerne ved hjælp af en række spørgsmål, som hver afdækker et område af metodologien. Checklisten vurderer om undersøgelsen er udført grundigt, om undersøgelsens udfald kan tillægges behandlingen og giver en overordnet bedømmelse af studiet (Center for kliniske retningslinjer, 2004). De inddragne studier er sammenfattet i en matrix, som kan ses i kapitel 6. Her er de vigtigste informationer om studietype, varighed, forsøgspersoner, intervention, resultater, bias og compliance fra hvert studie beskrevet, hvormed man bedre kan danne et samlet overblik over studierne. 3. Projektets teoridel I dette afsnit beskrives baggrunden for PCOS samt de bagvedliggende hormonelle mekanismer. Ydermere beskrives kulhydraternes og insulinens rolle ved PCOS samt hvordan glykæmisk index og glykæmisk load kan benyttes som værktøj til diætbehandlingen Baggrund for PCOS Prævalensen af PCOS i Danmark er endnu ukendt. Dette skyldes at mange ikke er diagnosticerede, men som tidligere beskrevet anslås det at ca % af danske kvinder i den fertile alder lider af syndromet. PCOS har mange ligheder med det metaboliske syndrom og risikoen for at udvikle følgesygdomme som type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom er derfor også forøget. Risikoen for 16

17 at udvikle type 2 diabetes forøges især ved abdominal fedme og nedsat insulinvirkning- og udskillelse (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 4) Ætiologi og patogenese Ætiologien og patogenesen er endnu ikke fuldt ud klarlagt, men skyldes sandsynligvis en kombination af arv og miljø. En arvelig betinget ændring i proteinsyntesen kan angiveligt være skyld i syndromet, som måske allerede dannes i fostertilstanden (Sundhed.dk, 2015). Sammen med den genetiske disposition kan eventuel inaktiv livsstil og overvægt/fedme være medvirkende faktorer. Insulinresistens forekommer også hos normalvægtige kvinder med syndromet. Insulinresistens og den kompensatoriske hyperinsulinæmi betragtes derfor som en væsentlig defekt og muligvis den primære initiator i udviklingen af PCOS (Knudsen & Mattrup, 2007) Symptomer og diagnosekriterier PCOS betegnes som et syndrom, hvormed et enkelt diagnostisk kriterium ikke er nok til at stille diagnosen. Dette betyder også, at symptomerne ikke behøver at optræde på samme tid, at de kan være mere eller mindre fremtrædende og at de kan ændres over tid. Symptomerne kan overordnet opdeles i tre kategorier: Metabolisk Klinisk Endokrint overvægt/fedme med tendens til abdominal fedme insulinresistens med sekundær hyperinsulinæmi glukoseintolerans (IGT) abnorm lipidprofil menstruationsforstyrrelser (amenoré/oligomenoré) anovulation/infertilitet polycystiske ovarier (PCO) hirsutisme (øget behåring hos kvinder) hyperandrogenisme forhøjet luteiniserende hormon (LH) forhøjet LH/FSH-ratio (follikelstimulerende hormon) øget risiko for type 2 diabetes mellitus øget risiko for iskæmisk hjertesygdom akne alopeci (androgen hårtab) Tabel 2. Karakteristiske, metaboliske, kliniske og endokrine anormaliteter ved PCOS (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 5). 17

18 Det estimeres at omkring 60 % af kvinder med PCOS er overvægtige eller adipøse (Ibid., s. 4), 40% er insulinresistente (IRF., 2007), % har fertilitetsproblemer (Region Nordjylland, u.å.) og 70% lider af hirtuisme (Nielsen, 2014). Dette kan give et billede af symptomernes omfang, men det skal dog understreges at dette kun er cirka estimater. I 2003 blev diagnosekriterierne for PCOS revideret, fra de tidligere NIH 1990 kriterier. Dette blev besluttet ved en konference i Rotterdam, mellem European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) og American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Diagnosen stilles ved tilstedeværelse af to ud af følgende tre kriterier (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 6): 1. Oligomenoré (cyklusvarighed >35 dage) og/eller amenoré (manglende cyklus i >6 mdr.) 2. Klinisk og/eller biokemisk hyperandrogenisme. 3. Mindst et polycystisk ovarie diagnosticeret ved ultralydsscanning (mindst 12 cyster på 2-9 mm). Andre sygdomme, der kan være årsag til de samme symptomer som Cushing s syndrom eller thyroideasygdom, skal desuden udelukkes (Ibid., s. 5). De ovennævnte kriterier, der benævnes Rotterdam kriterierne, er bredere end de forrige diagnosekriterier og flere kvinder kan nu diagnosticeres end tidligere. Kriterierne er før blevet kritiseret for dette, da der er et overlap mellem kvinder med PCOS og raske kvinder uden (Roe & Dokras, 2011). Eksempelvis estimeres det, at op mod % af raske kvinder kan have polycystiske ovarier, uden at have PCOS. Derudover er det normalt at unge piger har uregelmæssig cyklus i op til 2 år eller længere postmenarche, hvilket også kan vanskeliggøre diagnosticeringen (Ibid.) Insulin Insulin er et peptidhormon, opbygget af to polypeptidkæder, der fungerer som regulator for kulhydratmetabolismen. Hormonet syntetiseres fra betacellerne i pancreas langerhandske øer. Insulin udskilles når glukosekoncentrationen i blodet stiger, eksempelvis efter et måltid indeholdende kulhydrater. Insulin styres efter, hvor stort behov der er for insulin og jo større koncentration af glukose i blodet, jo større mængde insulin vil blive frigivet. Insulinen fungerer ved at binde sig til insulinreceptorer på celleoverfladen, og ved hjælp fra enzymer aktiveres glukosetransportører (GLUT-4), som fungerer i det insulinfølsomme væv. GLUT4 fører til øget insulinstimuleret glukoseoptagelse i celleoverfladen på lever-, muskel- og fedtcellerne, hvor 18

19 glukosen herefter bruges som brændstof (Weiss, Steiner & Philipson, 2009). Opsummerende er insulinens vigtigste funktioner at: - Regulere glukose koncentrationen i blodet. - Stimulere enzymer, der deltager i omdannelse af glukose til glykogen og triglycerider. - Hæmme enzymer, der deltager i glukoneogenesen. - Øge transport af aminosyrer ind i cellerne og øge fedtsyretransporten ind i fedtcellerne. - Hæmme mobilisering af fedtsyrer fra fedtvæv (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2006, s ) Insulinresistens Insulinresistens kan beskrives som en tilstand hvor insulinets effekt på glukoseoptagelsen i vævene (fedtvæv, lever, muskel) og målcellerne ikke responderer optimalt på den mængde insulin, der er i kroppen (Steppan & Lazar, 2002). Kroppen vil forsøge at kompensere ved, at få pancreas til at producere mere insulin for at sænke blodglukosen, hvilket resulterer i hyperinsulinæmi. Det er endnu ikke fuldt ud klarlagt hvorfor insulinresistens opstår, da det er komplekst og kan skyldes flere faktorer. Det menes at være delvist genetisk bestemt, mens livsstilsfaktorer som inaktivitet og overvægt menes at fremme og forværre tilstanden. Forklaringen på hvorfor overvægt fremmer tilstanden er, at et stort fedtvæv frigør relativt store mængder frie fede syrer (FFA) og en række cytokinlignende proteinstoffer, kaldet adipokiner. FFA og adipokinerne kan medføre inflammationstilstand i blandt andet fedtcellerne. Dette medfører en fedtcelledysfunktion, som øger risikoen for insulinresistens i fedtvævet, da FFA og adipokinerne er i stand til at hæmme insulinets signalering. Fedtvævet vil blive lagret i underhuden og herudover give ektopisk fedtaflejring i lever, pancreas, muskler og hjerte, hvorved funktionen af disse væv også forringes (Bladbjerg, Sandbæk & Stallknecht, 2012, s ). Processen med en fedtcelledysfunktion og hæmning af insulinsignaleringen er mere udtalt i det viscerale fedtvæv (fedt i bughulen), da fedtaflejringen her i højere grad er metabolisk aktivt og dermed udskiller en større mængde adipokiner. Derfor er kropskomposition og hofte-talje-ratio af betydning, når det handler om behandlingen af PCOS. Dette menes at kunne forklare hvorfor normalvægtige kvinder med PCOS også kan lide af insulinresistens, da både normal- og overvægtige kvinder med PCOS har tendens til en større abdominal fedtaflejring (Knudsen & Mattrup, 2009). I daglig tale er dette kendt som den typiske æblefacon. En anden forklaring på insulinresistensen kan være hæmning af insulinreceptorerne. Er der mangel på GLUT4 transportører i cellen, vil det nedsætte glukoseoptaget og dermed bidrage til insulinresistens (Schmidt, 2009). 19

20 3.4. Hormonelle mekanismer ved PCOS Polycystisk betyder mange små cyster eller ægblærer på ovariet, hvilket typisk ses når man ultralydsscanner æggestokkene på en kvinde med PCOS. I den fertile periode vil der løbende ske en modning af disse cyster og i hver cyklus frigives et antal cyster, men oftest modnes kun én af disse, som er dominerende. Normalt vil cysten som omgiver ægget, vokse til den er ca. 20 mm og tilsidst briste for at frigøre ægget hver 28. dag (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2006, s ). Et forhøjet insulinniveau kan midlertidigt påvirke ovarierne og ægløsningen. Det luteiniserende hormon (LH) og det follikelstimulerende hormon (FSH) dannes i hypofysen. De fungerer ved at stimulere æggestokkene til at frigive kønshormonerne østrogen og progesteron, som syntetiserer modningen af æg og ægløsning (Bonde, 2006). Et forhøjet insulinniveau fremmer midlertidigt produktionen af LH, som giver en øget LH/FSH-ratio og som kan forklare den øgede androgenproduktion i ovarierne. Den øgede produktion af androgener fører til hyperandrogenisme. Mange mekanismer i udviklingen af PCOS er endnu ikke klarlagte (Glintborg et al., 2010, s ). Men hyperandrogenismen menes at blive udviklet på grund af denne vævsspecifikke insulinresistens, hvor kropscellerne er insulinresistente, men hvor ovarier og lever forbliver insulinfølsomme (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 6). Endvidere hæmmer insulinen leverens dannelse af SHGB, et vigtigt protein som testosteron bindes til. Når SHGB falder, stiger det frie testosteronniveau i blodet. Det forhøjede niveau af androgener og testosteron og den forhøjede LH/FSH ratio giver altså en hormonubalance, som har stor betydning for ovariernes funktion (Ibid.). Modningen af cysterne går i stå og i stedet påbegyndes dannelsen af flere små, halvmodne cyster, som ikke giver ægløsning. Det er denne tilstand som kaldes for et polycystisk ovarie, dvs. en mangeblæret æggestok. Det hæmmer ægløsningen og giver uregelmæssige eller helt udeblevne menstruationer, hvilket giver den nedsatte fertilitet (Ibid.) 20

21 Figur 3. Ultralydsscanning af et polycystisk ovarie med mange små, umodnede cyster (Graviditet.dk, u.å.). Figur 4. Ultralydsscanning af et normalt ovarie, med en moden ægblære (Fertilitetsklinikken Trianglen, u.å. a ). Når æggestokkene danner relativt mere androgen end østrogen, bevirker dette at de mandlige kønshormoner kan give de kliniske symptomer som hirsutisme, alopeci og akne (Floridon & Knudsen, 2013). Overvægt og insulinresistens kan derfor ses som en ond cirkel, der hele tiden forværrer tilstanden. 21

22 Figur 5. De hormonelle mekanismer bag PCOS Kulhydrater Kulhydrater er kroppens primære kilde til energi og det makronæringsstof, der får blodglukosen til at stige mest. Omkring 1,5 time efter et måltid er kulhydraterne nedbrudt og omdannet, hovedsageligt til glukose, i mavetarmkanalen. Typen og mængden af kulhydrater har en afgørende betydning for nedbrydningshastigheden og for stigning i blodglukosen postprandielt. De simple kulhydrater giver hurtigere blodglukosestigning, da disse kulhydrater kan optages direkte fra tarmen, hvormed en større mængde insulin frigøres (Witt & Pedersen, 2014). De komplekse kulhydrater, som bl.a. er rige på kostfibre, tilfører glukosen langsommere til blodbanen, da nedbrydningshastigheden i mavetarmkanalen her tager længere tid. 22

23 3.6. Glykæmisk index og glykæmisk load I 1981 blev begrebet glykæmisk index (GI) indført og var oprindeligt et værktøj benyttet til at regulere blodglukosen hos diabetespatienter. GI er et udtryk for hvor meget blodglukosen stiger i løbet af 1-3 timer efter indtag af en fødevare (Schelde, Pallesen & Sode, 2011, s. 10). For at udregne en fødevares GI måles stigningen i blodglukosen efter indtagelse af 50 g. tilgængeligt kulhydrat. Som referenceværdi bruges 100 g. glukose/hvidt franskbrød, som har 50 g. tilgængeligt kulhydrat og har en index værdi på 100. De forskellige mad- og drikkevarer kan inddeles efter, hvor meget blodglukosen stiger efter indtagelse af 50 g. tilgængeligt kulhydrat og sammenlignes med den stigning i blodglukosen, som 50 g. rent glukose giver. Dette giver følgende inddelinger: Lavt GI under 55. Mellem GI Højt GI over 70 (Tobberup, 2015). Et GI for bønner er eksempelvis 53 og betyder at blodglukosestigningen, som bønner fremkalder, er 53% af den stigning som franskbrød med samme kulhydratindhold fremkalder (Ibid.). Mange forhold påvirker GI, herunder giver fødevarer indeholdende fuldkorn og kostfibre en lavere GI, sammenlignet med fint mel. Kostens fedt- og proteinindhold forsinker desuden ventriklens tømningshastighed og reducerer dermed blodglukoseresponsen (Ibid.). Den tilgængelige mængde kulhydrat varierer i vores måltider og derfor er det glykæmiske load (GL) brugbart. GL tager højde for både mængden og typen af kulhydrat og udregnes som = gram kulhydrat x GI/100. GL er altså udtryk for mængden af kulhydrat (Ibid., s. 11). Eksempelvis vil spaghetti have lavere GI end kartofler, men oftest spises der en større mængde spaghetti. Når der tages højde for dette, og GL udregnes for kartofler og spaghetti, vil der ikke være stor forskel på GL: Tabel 3. Eksempel på GI og GL (Ibid.). Dog er vejledning efter GI og GL diskutabelt på flere områder. Eksempelvis påvirker forarbejdning, tilberedning og modning fødevarens GI/GL, og derudover er fødetabellerne indeholdende GI 23

24 værdierne ofte fra udenlandske tabeller, som gør det vanskeligere at overføre til danske forhold (Diabetes foreningen, 2014). Derudover fortæller det ikke noget om en fødevares sundhedsværdi, da fedtholdige fødevarer som flødeis og chokolade ofte har et lavt GI, sammenlignet med det højere GI fra kartofler og brød. GI/GL kan desuden have personrelaterede variationer (Schelde, Pallesen & Sode, 2011, s. 10). 4. FaKD s rammeplan for diætbehandling af PCOS I dette afsnit vil der blive redegjort for FaKD s rammeplan for diætbehandling af PCOS Behandlingsmål For både normal-, overvægtige og adipøse kvinder med PCOS er behandlingsmålet en forbedring i de metaboliske, kliniske og endokrine parametre. Behandlingsmålet afhænger af personens karakteristika og om et vægttab, eller blot sund livsstil og vægtvedligeholdelse, er det mest hensigtsmæssige (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 13) Energitilførsel Energitilførslen sigter mod opnåelse af normalvægt og/eller et realistisk vægttab, hvor energibehovet udregnes efter det basale energiforbrug samt en aktivitetsfaktor, som beskrevet i NNR 2004 (Nordic Council, 2004, s ). Ved en energireduceret diæt anvendes rammeplanen for diætbehandling af adipositas. Et vægttab på 5-15 % kan formentlig forbedre alle risikomarkører, herunder forbedring i den metaboliske profil og mindskning af forstyrrelserne i glukose- og lipidmetabolismen, også selvom idealvægten ikke opnås. Yo-yo vægt, hvor der gentagne gange opnås vægttab med en efterfølgende vægtøgning, er potentielt skadeligt. Derfor fokuseres der på et mindre, men realistisk og blivende vægttab, frem for opnåelse af idealvægten (Knudsen & Mattrup, 2007, s. 9). Hos overvægtige, adipøse og evt. normalvægtige kvinder med PCOS tilstræbes en negativ energibalance på 2,1-4,2 MJ/dag. Hos normalvægtige foretages en individuel vurdering i forhold til om et vægttab på 5-10 % vil være ønskeligt. Et vægttab kan her også reducere mængden af det intraabdominale fedt og dermed mindske insulinresistens og andre anormaliteter (Ibid., s. 9-10). 24

25 4.3. Energifordeling Da der ifølge rammeplanerne endnu ikke er fundet evidens for at andre diætprincipper afvigende fra de generelle anbefalinger skulle være mere fordelagtige, følger energiprocentfordelingen de anbefalinger, som NNR 2004 foreskriver: Kulhydrat: 55 E% (50-60 E%) Protein: 15 E% (10-20 E%) Fedt: 30 E% (25-35 E%) Dog har der været interesse omkring de mere proteinholdige diæter, med en energiprocentfordeling på 40 E% kulhydrat, 30 E% protein og 30 E% fedt. Tre studier med øget proteinindtag har ifølge rammeplanerne vist gode resultater for vægttab (på ca. 4-8 %) og forbedringer i de metaboliske, kliniske og endokrine parametre. Efter vægtvedligeholdelse er der dog ikke opnået signifikante forbedringer sammenlignet med en kost, der følger energiprocentfordelingen fra NNR Der er ifølge rammeplanen endnu ikke tilstrækkelig evidens for at kunne anbefale en øget energiprocent fra protein, da flere undersøgelser mangler på området (Ibid., s. 10). Kulhydraterne bør komme fra fiberholdige fødevarer og et dagligt kostfiberindhold på gram tilstræbes. Fibrene er af betydning, da de kan medføre mindre respons fra blodglukose og insulinsekretion. Anbefaling for fuldkorn følger Fødevarestyrelsens anbefalinger med minimum 75 g. fuldkorn dagligt (for personer med energiindtag på 10 MJ) og g. fuldkorn dagligt (for personer med dagligt energiindtag på <10 MJ). Anbefaling for fedtsyrefordelingen lyder på max 10 E% fra mættede fedtsyrer/transfedt, E% monoumættede fedtsyrer, 5-10 E% polyumættede fedtsyrer samt 1E % fra n-3 fedtsyrer. Anbefaling for protein lyder på 0,8 g./kg. legemsvægt beregnet ud fra idealvægten. Derudover anbefales et måltidsmønster med 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider og at kosten understøttes af fysisk aktivitet (Ibid., s ). 25

26 4.4. Opdatering af rammeplanerne NNR 2004 blev revideret i år 2012, som er femte udgave af NNR. Revideringen er baseret på den nyeste forskning og har skabt grundlag for ændringer i anbefalingerne (Becker, u.å.). Heriblandt anbefalingen for energiprocentfordelingen, som nu er ændret til følgende: Kulhydrat: E% Protein: E% Fedt: E% (heraf E% monoumættede fedtstoffer) De nye anbefalinger giver derfor plads til en mindre energiprocent fra kulhydrat og større energiprocent fra fedt, især det monoumættede fedt. Begrundelsen lyder på, at de monoumættede fedtstoffer og reduceringen i kulhydrat mindsker risikoen for hjertekarsygdomme og andre kroniske sygdomme (Ibid.). Ændringen går mere i retning af KISS kostens principper, dog uden at nå de samme energiprocentfordelinger. Det kunne derfor være interessant at få FaKD s synspunkt på ændringen og om dette burde ændre rammeplanerne til at følge de nyeste NNR anbefalinger. Efter korrespondance med Mette Pedersen ( , 16. november, 2015) fra FaKD s bestyrelse, oplyser hun at en opdatering af rammeplanerne klart er tiltrængt og at bestyrelsen derudover holder sig forholdsvist opdaterede omkring den nyeste forskning indenfor PCOS og diættyper. Der er dog stadig brug for at diætisterne, der til dagligt sidder med PCOS som speciale, sender input og feedback for at FaKD kan holdes så fagligt opdateret som muligt. 5. Kritisk analyse af bogen Spis Dig Gravid Dette afsnit vil omhandle en teoretisk redegørelse og diskussion for principperne bag KISS kosten. Bogen Spis Dig Gravid og evidensen bag referencerne til KISS kosten vil blive analyseret og diskuteret KISS kost KISS kosten, den Klinisk InsulinSænkende Kost, er udarbejdet af speciallæge i gynækologi og obstretik Bjarne Stigsby, der driver Gynækologisk Klinik Taastrup. Han har i samarbejde med diætisterne Charlotte Hartvig og Hanne Juul udgivet bøgerne Spis Dig Gravid i år 2009 og Spis Dig Rask i år 2012 hvori principperne benyttes, særligt med fokus på at 26

27 fjerne insulinresistens og derigennem opnå bedre fertilitet (Gynækologisk Klinik Taastrup, u.å.). I følgende afsnit benyttes informationer hentet fra Spis dig Gravid (Stigsby & Hartvig, 2009) Energifordeling Der tilstræbes en fordeling med 33 E% fra kulhydrat, protein og fedt. Begrundelsen for energifordelingen er, at protein og fedt giver energi uden at forstyrre blodglukosen og resultere i hyperinsulinæmi, da disse to makronæringsstoffer under fordøjelsen ikke omdannes til glukose (Ibid., s. 11). Kulhydraterne skal være af de langsomoptagelige og fiberrige typer, eksempelvis fuldkornsrugbrød. Der rådes til ét styk frugt og 600 gram grøntsager dagligt. Proteinerne skal eksempelvis komme fra kød, fisk, fjerkræ, æg og bælgfrugter. Fedtstofferne skal gerne være af den umættede slags fra fede fisk, avocado, nødder og planteolier. Herudover rådes der til at spise mere fisk, men uden mængdeangivelse, samt et dagligt tilskud af omega-3 fiskeolie. Der rådes til at spise morgenmad, gerne en proteinrig slags, at slukke tørsten i vand og at være fysisk aktiv minutter dagligt, for at øge musklernes følsomhed for insulin (Ibid., s ). Der er fokus på både kulhydraternes kvantitet og kvalitet. Sukker frarådes helt og der forklares i bogen, at et indtag af simple kulhydrater giver forhøjet insulinproduktion med efterfølgende lavt blodglukose. Dette udløser en såkaldt sugar craving, pludselig sult og trang til at spise igen, for at få hævet blodsukkeret. Dette medfører overspisning, som leder til fedme (Ibid., s. 38). Argumentet benyttes altså til at forklare, hvordan kulhydraterne kan føre til fedme og hvorfor fordelingen med en tredjedel fra hvert makronæringsstof derfor er nødvendigt for at bryde den onde cirkel med insulinresistens og overvægt (Ibid.). Dog er det svært at gennemskue argumentet, da der ingen litteraturhenvisninger eller referencer findes i bogen, hvilket vanskeliggør at vurdere konklusioner og udsagn som dette. Lavt blodglukose kan, som Stigsby forklarer i bogen, forekomme hos ikke-diabetikere, hvilket kaldes reaktiv hypoglykæmi. Det skyldes formentlig at der ved indtag af et stort og kulhydratrigt måltid er udskilt en stor mængde insulin, som i timerne efter måltidet endnu er til stede, selvom insulinmængden i blodet da burde være lav (Henriksen, u.å.). Dette stemmer derfor overens med Stigsbys forklaring, hvorimod hans teori omkring sugar craving og den efterfølgende pludselige spisetrang, med fordel kunne have haft en reference. 27

28 5.3. Glykæmisk indeks, glykæmisk load og sukkerindeks I bogen benyttes glykæmisk index (GI) og glykæmisk load (GL). GL er udregnet ud fra mængden af tilgængelige kulhydrater (KT) i 100 g. fødevare, hvor fibrene ikke er medtaget. Det udregnes; GL = GI x KT/50. For at gøre GI/GL nemmere at forholde sig til, er der udarbejdet et sukkerindeks (SI), som inddeler alle fødevarer i grønne, gule og røde grupper efter deres kulhydratkvalitet og påvirkning på blodglukosen. SI er det største af de to tal, fra enten GI og GL. Havregryn har eksempelvis et GI på 59 og GL på 69; SI er dermed 69 (Ibid., s. 165). Grønne fødevarer (SI<40) bør udgøre en stor del af måltidet, gule fødevarer (Si 40-55) en moderat del og røde fødevarer (SI>55) bør der spises lidt af. GL er i bogen udregnet med andre værdier end Sundhedsstyrelsen benytter, hvor GL udregnes som gram kulhydrat x GI/100 (Diabetesforeningen, 2014). I KISS kosten divideres med 50, som giver et dobbelt så højt GL. Sukkerindekset bestemmes desuden med tallet der er højest, af enten GI eller GL. Tærsklen for hvornår en fødevare har et højt GL og kun bør spises i moderate mængder, adskiller sig altså efter, om det udregnes fra Spis dig gravid eller Sundhedsstyrelsens udregning. Dette gør det problematisk at gennemskue GL og sukkerindekset i KISS kosten, da værdierne er baseret på egne bogens egne udregninger. I bogen beregnes en portionsstørrelse som 100 g. af en fødevare (Stigsby & Hartvig, 2009, s. 165). Eksempelvis giver 100 g. havregryn et GL på 68, hvilket gør at havregryn ender som en rød fødevare. En mængde på 100 g. havregryn vil for nogle personer være en stor portionsstørrelse, hvormed GL er urealistisk højt. Det er dermed svært at generalisere og benytte udregningerne på denne måde, da en portionsstørrelse afhænger af den individuelle person. Som en hjælp til at spise efter KISS principperne og få den rette fordeling af makronæringsstoffer findes i bogen et opskriftsindeks samt et skema, hvor de mest gængse typer kulhydrat-, protein- og fedtkilder er listet. Hver fødevare indeholder 200 kalorier og er skrevet i gram. Dette kan hjælpe læseren til at sammensætte et måltid ved at vælge en fødevare fra hver gruppe, således at måltidet har et samlet energiindhold på 600 kalorier. Eksempelvis 180 g. roastbeef (proteinkilde), 300 g. jordskokker (kulhydratkilde) og 25 g. olivenolie (fedtkilde), hver indeholdende 200 kalorier. Herudover gives også råd omkring mellemmåltider (Ibid, s ). 28