Behandling af ADHD med misbrug

Transkript

1 ADHD og Comorbiditet Behandling af ADHD med misbrug Marianne Breds Geoffroy Speciallæge i psykiatri, PhD ADHD-Ambulatoriet, Lænke-ambulatorierne i Danmark

2 Komorbiditet i forhold til alder NCS-repl. study, livstidsprævalens i procent, Kessler,R.C Total år år år > 60 år Én psyk. lidelse: To > flere Tre > flere

3 Starttidspunkt for psykiske lidelser, USA National Comorbidity Survey, Arch. Gen Psychiat 2005 Median tidspunkt for debut af lidelse: Angstlidelser: 11 år Impuls kontrol: 11 år Misbrug: Depression 20 år 30 år 50% af alle med en diagnose er debuteret ved 14 års alderen - 75% af alle er debuteret ved 24 års alderen.

4 Comorbiditet hos børn med ADHD (Zametkin et al, 1999) ADHD alone 31% Anxiety Disorder 34% Tics 11% Mood Disorders 4% Oppositional Defiant Disorder 40% Conduct Disorder 14% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:

5 Psykiatrisk comorbiditet ved ADHD hos unge og voksne: - følgevirkninger eller særskilte lidelser? 1. Stof - og/eller alkohol misbrug (50%) 2. Angstlidelser (40%) 3. Depression (35%) 4. Borderline psf. og evasiv psf. 5. Spiseforstyrrelser: bulimi, svær obesitas Bipolær lidelse (4-15%?) Autismespektrumlidelse (20%?)

6 Adfærd hos unge der forudsiger misbrug: En 4-års longitudinel undersøgelse fangede opstarten af brug af stoffer hos 78 teenagere. De som havde store problemer med impuls/aggression havde størst risiko for tobaks- og marijuana brug. Impulsivitet var associeret til stort alkoholbrug. Graden af anvendelse af stoffer, målt efter antallet af forskellige stoffer der anvendtes kunne forudsiges ud fra graden af problemer med aggressionsforvaltning. Ernst M, Luckenbaugh DA, Moolchan ET, Leff MK, Allen R, Eshel N, London ED, Kimes A. Behavioral predictors of substance-use initiation in adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics Jun;117(6):2030-9

7 UNDERSTIMULATION Misbrugsstoffer aktiverer dopaminsystemet - som også indgår i belønningssystemet!

8 Bulimia nervosa symptoms in the multimodal study og children with ADHD Mikami AY et al. Int J Eat Disord drenge og 95 piger med ADHD genundersøgt 8 år senere ved medianalder 16.7 år vs normativ kontrolgruppe ( 211 drenge, 53 piger): Resultater: Unge med ADHD > bulimiske sympt. end kontrol ADHD piger > ADHDdrenge Impulsivitet, men ikke opmærksomheds-eller hyperaktivitetsforstyrrelse forudsagde bulimisymptomer især hos pigerne

9 BEHANDLING AF MISBRUG SOMATISK VURDERING PSYKIATRISK SCREENING: ASRS v. 1.1: M.I.N.I. Mini Internationalt Neuropsykiatrisk Interview Dansk version DSM-IV MEDICIN og KOGNITIV ADFÆRDS TERAPI (KAT)

10 Lav tidslinje: Hvilke symptomer er startet hvornår? Stikord til hændelser på disse tidspunkter.. hypomani Sep.angst? panikanfald depression? nikotin/alkohol/hash / / / / / 5 år 13 år 22 år 26 år

11 Når screening er negativ.. man kan ikke altid regne med scoringen: Misbrug dæmper/skjuler symptomerne : Alkohol Hash - Morfika: giver ro i kroppen (A+H+M), dæmper mental hyperaktivitet /tankemylder (H+M) bedre fokus: Alkohol og nikotin + stimulantia hjælper på irritation og aggression, impuls (H) hjælper på søvnbesvær (H) mindsker uro/rastløshed ved socialt samvær (A+H)

12 PARADOX EFFEKT Hos mange personer med ADHD ses at: Speedende stoffer ro (ikke i høje doser?) Beroligende stoffer (BZD) speed MEN: Hvis pt. ikke genkender en paradox effekt så betyder det ikke at man kan udelukke at pt. har ADHD!

13 ASRS screening ved comorbidt misbrug Misbrug: Hvad er det gode ved hvert af de stoffer patienten bruger? Hvad gør de for kroppen? For tankerne? I hvilke slags situationer bruges hvilket stof? kan man se et mønster som passer med ADHD situationer?. Hvordan vil man score sig selv på ASRS uden sit stof i forskellige slags situationer? Når man pauserer med misbrug: senabstinenser? man isolerer sig? Får ikke taget sig sammen kan ikke hygge sig (finde ro) med det man plejer. Hurtigt tilbagefald?

14 ADHD Psykisk overbygning i specifikke situationer: Ved uerkendt hyperaktiv krop som ikke bruges fysisk igennem dagen: Indre uro/rastløshed medfører oplevelse af frustration ting er ikke som de skal være : irritation, vrede i ventesituationer, fumler i køkkenet taber ting angst, fx panikangst, sygdomsangst m.m. når understimuleret, alene, fastlåst i bil og tog, kedsomhed dysfori aldrig glad når andre er glade ( hygge sig = sidde stille og småsnakke lave ingenting )

15 Behandling af ADHD og misbrug (1): 1. Udredning og psykoedukation evt. mens pågående misbrug/substitutionsbehandling 2. Når pt. kan se at han har ADHD og at ADHD betinger misbruget (livshistorien, livslinien og udfra hvordan misbruget passer til pt.s ADHDprofil, da afrusning. 3. Når afrusning er færdig, da opstart af methylphenidat, titrering til dosis med effekt i ambulatoriet. Medgives tabletter til test på specifikke opgaver som normalt udskydes, ikke kan overskues opmærksomhedspanodil. 4. Tilpasning af dosis: fx 40 mg x 3 i 5 timers kapsler, eller 1 kapsel a 10 timer, suppleret med fx tabletter til ulvetimen m. børnene.

16 Behandling af ADHD og misbrug (2): 1. behandle søvnforstyrrelser m. fx melatoninpræparat bør være første skridt hos alle med misbrug der bruger stof for at sove! 2. hvis pt. har hashbrug pga. impuls/agression da undlad at fjerne hash før ADHDbehandlingen begynder at give mening og pt. kan se hvordan medicinen nedsætter impulsivitet og giver plads til at handlinger kan bremses og de har fået nye modeller for adfærd der kan afprøves. 3. hvis pt. har aktivt misbrug af cocain m.m: Overvej om atomoxetin er førstevalg: gradvis optrapning fra 18 eller 25 mg..over flere uger risiko for tilbagefald i misbrug hvis ikke der tages hånd om søvn, mad, angst, risikosituationer m.m. ADHDcoaching er et sine qua non. 4. PILLS and SKILLS: ADHDmedicin er omsonst ved mangeårigt (narko) misbrug m. svær deroute ingen pligter.?

17 Forskellige misbrugsmønstre afhængig af typen af comorbiditet? ADHD + angstlidelser: Lavere risiko for misbrug overvejende alkohol og hash ALKOHOLAMBULATORIUM ADHD + impuls og conduct disorder risikovillig adfærd, mindre hæmning overfor hårde stoffer og kriminel adfærd STOF-AMBULATORIUM

18 Substance Abuse 8 relative risk "Any" Alcohol Marihuana Hallucinogens Cocain/Stimulants Tabac AD/HD w/o therapy vs. control AD/HD w therapy vs AD/HD w/o therapy Biederman J et al:.pediatrics, Vol.104, No.2 August 1999,

19 NÅR ADHDmedicin ikke hjælper nok: ADD/ ADHD Nedsat handleevne (EF) (pga understimulering) indre uro/dimser AUTISMEspektrum Nedsat handleevne (EF) (pga fx tvivl) indre uro/dimser Der skal ske nyt svært med planer og rutiner Uventede ting OK For lidt fokus på detaljer kaos Frygter nyt, kan ikke tilpasse sig andres rutiner bliver frustreret over pludselige ændringer - Uventede ting stress For meget fokus på detaljer kaos Tankemylder/idémylder Tankemylder/ grublen - systematiserer

20 hypersensibilitet i sanseapparatet

21

22 SKILLS Træning i at etablere en daglig struktur behov for ADHD coach/støtteperson? i gamle dage havde man hushjælp/ var i huset, boede på pensionat, havde husbestyrerinde, blev boende hos forældre etc. uden at få lavt selvværd af det!!!! Social træning - Kognitiv adfærdsterapi Rådgivning af pårørende

23 Konklusion Forekomsten af en udviklingsforstyrrelse som ADHD men også autismespektrumlidelser er af en sådan hyppighed at patienter med misbrug bør screenes systematisk i forbindelse med udredning. OBS: Screening ved øvrige kroniske Akse1 diagnoser? angstlidelser- depression