Helhedsvurdering Krogstenshave

Transkript

1 Helhedsvurdering Krogstenshave Dokumenttype Vejledning Krogstenshave Målgruppe Plejepersonale Krogstenshave Udarbejdet af Jette Høimark Godkendt af Maj-Brith Friedberg Godkendelsesdato Nov Revision senest Januar 2013 Revisionsansvarlig Etm - rev. sept. 10, jan.12 Generelt Helhedsvurderings udfærdiges af gruppeleder/sygeplejerske i samarbejde med beboer, pårørende og kontaktperson senest en måned efter indflytningen. Samlet status evalueres min. 1 gang årligt. Helhedsvurderingen indeholder fanebladene: Indflytningssamtale, livshistorie, personorienteret omsorg, sygeplejefaglige optegnelser, funktionsvurdering og arbejdsplan. Sygeplejefaglige optegnelser, funktionsevnevurdering og arbejdsplan tilrettes løbende ud fra beboerens helhedssituation. Ved akut opstået sygdom med formodet midlertidig/kortvarig ændring af helhedssituationen på højst en uge, skal de nævnte faneblade ikke ændres. Det skal dog tydeligt fremgå af journal og indsatsområder, hvordan den midlertidige pleje er planlagt Indflytningssamtalen Livshistorien Personorienteret omsorg Sygeplejefaglige optegnelser Indflytningssamtalen foretages af sygeplejerske/gruppeleder og kontaktperson. Sygeplejerske/gruppeleder er ansvarlig for at dokumentere indflytningssamtalen i care opgaven kan uddelegeres til kontaktperson, hvis denne har kompetence til det (se uddybende vejledning s. 3) Livshistorien dokumenteres af sygeplejerske/ gruppeleder og kontaktperson ud fra samtale med beboer og familie-venner (se uddybende vejledning s. 4). Feltet udfyldes af demensnøglepersoner eller demenskonsulent. Fanebladet udfyldes kun for udvalgte demente eller hjerneskadede beboere, som har behov for en særlig indsats. Indholdet tager udgangspunkt i Kidwood s teorier. Sygeplejefaglige optegnelser dokumenteres af sygeplejerske eller gruppeleder i samarbejde med sygeplejerske. I de sygeplejefaglige optegnelser gennemgås: Fysiske/mentale/psykosociale funktioner med udgangspunkt i de 12 målepunkter fra Sundhedsstyrelsen, Patientrettigheder, Sygdomme og handicaps og Lægekontakt (se uddybende vejledning s. 4). De sygeplejefaglige optegnelser er grundlaget for vurdering af behov for sundhedslovsydelser. 1

2 De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer eller behov, som fordrer planer for sygepleje eller en koordineret indsats. Hvis beboeren har aktuelle/potentielle problemer i forhold til det enkelte målepunkt henvises i teksten til et indsatsområde, som beskriver de komplekse sygeplejefaglige problemstillinger med målsætning, handling og evaluering. De sygeplejefaglige optegnelser revideres ved ændring af beboerens helbredstilstand dog mindst 1 gang årligt. Funktionsvurderingen Funktionsvurdering dokumenteres af sygeplejerske/gruppeleder i samarbejde med kontaktperson. Kan uddelegeres til kontaktperson, hvis denne har kompetence til det. Beboeren vurderes på en skala fra Ingen begrænsninger 2. Lette begrænsninger 3. Moderate begrænsninger 4. Svære begrænsninger 5. Totale begrænsninger i forhold til dagligdags aktiviteter. Prikker indsættes i skemaet. Efter hvert punkt er der et felt til evt. uddybende beskrivelse. Vurder om kommentaren allerede står i de sygeplejefaglige optegnelser. Der er ikke grund til at skrive samme oplysninger flere steder Ud fra funktionsvurderingen, vurderes hvilke ydelser efter serviceloven beboeren har behov for eller om beboeren kan selv. Hvis beboeren skal have hjælp beskrives hjælpen i arbejdsplanen. Funktionsvurdering og arbejdsplan skal revideres løbende ved ændringer af beboerens helhedssituation dog mindst 1 gang årligt. Arbejdsplan Af arbejdsplanen skal det fremgå, hvordan hjælpen ydes døgnet rundt og hvilke opgaver beboeren selv varetager. Arbejdsplanen indeholder både servicelovsydelser og delegerede sundhedslovsydelser. Arbejdsplanen skal være så detaljeret og præcis, at en afløser kan arbejde ud fra den. Den vurderede hjælp dag-aften-nat beskrives samlet under fanebladet Arbejdsplan dag f.eks. mobilitet morgen, mobilitet aften, hvis der er døgnforskel. Det skal også tydeligt fremgå (under arbejdsplan daglig hygiejne - nat), om beboeren modtager tilsyn om natten eller har frabedt sig dette. Arbejdsplanen skal revideres ved ændringer af beboerens behov for hjælp eller ændringer i evnen til egenomsorg. dog mindst 1 gang årligt. 2

3 Indflytningssamtale Eksempler på hvad man kan skrive under fanebladet Indflytningssamtale 1. Velkommen - orientering om huset og værdigrundlag En kort orientering om Krogstenshave, vores værdigrundlag og leve-bomiljø. Gennemgang af indflytningsmappen. 2. Drøfte forventninger til hinanden Hvilke forventninger har beboer og familie-venner til beboerens hverdag på Krogstenshave og til personalet. Hvilke forventninger har personalet til beboer og familie-venner f.eks. åbenhed og dialog. Forventninger afstemmes, så der er et godt grundlag for det fremtidige samarbejde. Hvilke behov har beboeren for sundhedslovs- og servicelovsydelser og hvordan kan Krogstenshave tilgodese behovene. Den aftalte hjælp beskrives under fanebladet Arbejdsplan med udgangspunkt i Funktionsvurderingen.. 3. Kommunikationsbog Anvendes ikke på Krogstenshave. Beboer/familie-venner kan evt. anskaffe kalender kun til aftaler mellem beboer og pårørende 4. Sygeplejefaglige problemstillinger Indhentning af helbredsoplysninger og funktionsniveau fra beboer og familie-venner med udgangspunkt i de modtagne visitationspapirer og evt. dokumentation i Care fra før indflytningen (helhedsvurdering under klientmodulet og indsatsområder). Oplysninger om igangværende behandling hos speciallæge, fysioterapeut m.v. aftaler og konsultationer. 5. Døgnrytme/Vaner F.eks. tidspunkt for at komme i seng og for at stå op, mad/drikke, radio/tv, aktiviteter samt andre vaner, der har betydning for beboerens velbefindende. 6. Personlige ønsker som skal efterkommes F.eks. særlige ønsker i hverdagen, ønsker i forbindelse med alvorlig sygdom og behandling, tanker om livets afslutning, ønsker ved dødsfald, livstestamenter, tilbud om udlevering af min sidste vilje, forbudte fødevarer jævnfør religion m.m. 7. Aftale om rundvisning: Vi sikrer, at beboeren vises rundt i egen afdeling samt bliver introduceret til centrets øvrige faciliteter og tilbud. 8. Opfølgning på indflytning Beboer og pårørende tilbydes opfølgende samtale indenfor 3 mdr. efter indflytning. Vi tager udgangspunkt i indflytningssamtalen, og vi har fokus på, hvordan den første tid på Krogstenshave er gået. Den tildelte hjælp gennemgås og revurderes evt. 9. Andre aftaler Vi spørger ind til, om beboeren selv tager hånd om sin økonomi. Hvis ikke noterer vi, hvem der gør det. Vi spørger ind til postlæsning, om beboeren ønsker reklamer, om beboeren har aktiviteter 3

4 uden for Krogstenshave, hvem der evt. tager med til læge og på ambulante besøg m.m. Hvem laver aftaler om frisør, fodpleje, tandpleje, medicinlevering m.m. 9. Bisidder/partsrepræsentant Hvem har deltaget i samtalen Livshistorien kan give personalet vigtig viden om beboerens erfaringer og livsstil, så beboeren føler sig anerkendt og nærværende. Livshistorien indhentes ved samtale eller skriftligt, hvor beboer og pårørende sammen beslutter, hvilke oplysninger der ønskes videregivet og dokumenteret. Vi dokumenterer også, hvis beboer eller pårørende ikke ønsker at fortælle beboerens livshistorie. Eksempler på hvad man kan skrive under fanebladet Livshistorie 1. Opholdssted boligforhold barn/voksen Hvordan har beboeren boet gennem livet, hvordan har beboerens barndom og voksenliv formet sig 2. Skolegang/uddannelse/arbejdsliv Hvordan har beboerens skoletid, uddannelsesforløb og arbejdsliv formet sig 3. Familie-vennekreds-netværk Hvordan er kontakten til familie venner netværk. Hvem er den nærmeste kontakt. 4. Betydningsfulde hændelser Giftermål, børn, sorger, glæder m.m., som har betydning for, hvordan beboeren har det i dag. 5. Fritidsinteresser - hobby Skriv om beboeren har nogle fritidsinteresser hobbies - eksempelvis: Kan godt lide at spille kort og læse. Det er også vigtigt at beskrive, hvilke interesser beboeren har haft tidligere i livet. Sygeplejefaglige optegnelser Fysiske og mentale funktioner: Her vurderes og beskrives beboerens aktuelle fysiske, mentale og psykosociale situation Der er lagt informationstekst ind under de enkelte overskrifter. Teksten findes frem ved at sætte hak i feltet vis info. Dette gøres, inden der lægges tekst ind i felterne, da teksten ellers slettes. De enkelte felter kan udfyldes med beboers og familie-venners udtalelser, personalets sygeplejefaglige observationer og oplysninger fra læge eller hospital. Det skal fremgå tydeligt, hvor data kommer fra. Vurderingen af om en beboer har aktuelle problemer eller behov inden for et eller flere af de ovennævnte områder foregår ved simpel afkrydsning»ja«eller«nej«til nedsat funktion og med et tilhørende tekstfelt. Tekstfeltet skal udfyldes i alle tilfælde, så teksten både beskriver beboerens problemer/nedsatte funktion og ressourcer. Beskrivelsen i de enkelte felter skal være præcist og let tilgængelig. 4

5 Patientrettigheder: Der sættes prik ud for feltet drøftet, når nedenstående er gennemgået med beboer, familie-venner eller værge. Hvem varetager beboerens helbredsmæssige interesser: Dette kan kun gøres helt - delvist af beboeren selv eller helt - delvist af nærmeste familiemedlem gerne udpeget af beboeren selv. Hvis ingen af delene er muligt kan der beskikkes en værge. Personalet kan ikke varetage beboerens helbredsmæssige interesser. Det må gerne noteres, at personalet varetager kontakt til læge-hospital på beboerens eller nærmeste familiemedlems foranledning. Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger: Beboer, nærmeste familiemedlem eller værge informeres om, at sygeplejerske eller assistent indhenter helbredsoplysninger fra egen læge/speciallæge m.h.p. at kunne planlægge og udføre den sundheds- og sygepleje, beboeren har behov for. Derudover foretager lægen medicinstatus og delegerer kontrol med beboerens kroniske sygdomme til sygeplejerske eller assistent. Oplysningerne lægges ind i elektronisk journal KMD Care og er kun tilgængelige for relevant personale. Nødvendige helbredsmæssige oplysninger videregives uden samtykke i forbindelse med indlæggelse på hospital. Ellers kun efter samtykke fra beboer, nærmeste familiemedlem eller værge. Beboer, nærmeste familiemedlems eller værges tilkendegivelse på baggrund af ovenstående information: Her er det nok at skrive ok, hvis beboer, nærmeste familiemedlem eller værge er indforstået med ovenstående. Ellers beskrives deres indsigelser her. Lægekontakt: Der sættes prik ud fra det enkelte felt, når opgaven er udført. Der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra læge ved indflytning: Der gives et samlet billede af beboerens sygdomme og handicaps. Her skrives de diagnoser, som læge eller hospital oplyser. Her skrives også erkendte diagnoser ud fra medicinordinationer, selvom lægen ikke har opgivet dem direkte: F.eks. beboer er i behandling for forhøjet blodtryk. Eller helbredsoplysninger, som beboer eller familie-venner fremkommer med f.eks. beboer oplyser at have lidt af ugentlige hovedpiner gennem hele sit voksenliv er dog aldrig blevet udredt. Dette vendes dog med egen læge, hvis beboer ønsker det. Har lægen uddelegeret kontrol med beboerens kroniske sygdomme til plejepersonalet: F.eks. blodtryk og puls, blodprøver, vægt-bmi m.m. Her noteres hvilke kontroller, lægen har delegeret og hvor ofte. Der aftales også, hvornår lægen ønsker tilbagemelding på kontroller. Aftalt med egen læge hyppighed af medicinstatus: Hvor hyppigt ønsker lægen at gennemgå medicinskemaet? Sidst udførte medicinstatus noteres på medicinskema i bemærkningsfeltet under medicin-stamdata. Hvis lægen ikke ønsker at lave aftale om medicinstatus, noteres det også her. D-vitamin: er beboeren tilbudt behandling med D-vitamin: Det noteres, hvis beboer allerede er i behandling m. d-vitamin. Hvis ikke, tilbydes beboeren, at plejepersonalet tager kontakt til læge m.h.p. ordination. Det noteres også, hvis beboer ikke er interesseret. Influenzavaccination er beboer tilbudt influenzavaccination: 5

6 Ønsker beboer eller ønsker beboer ikke at modtage den gratis influenzavaccination. Hvornår er beboer sidst vaccineret. 6