Er Den Danske Kvalitetsmodel - og akkreditering i det hele taget en investering eller bare en omkostning?

Transkript

1 Er Den Danske Kvalitetsmodel - og akkreditering i det hele taget en investering eller bare en omkostning? Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, årsmøde den januar 2009 Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed Region Midtjylland

2 Den Danske Kvalitetsmodel er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklings-system, der udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv. DDKM skal:! forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer! fremme samarbejde mellem sektorerne! skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb! skabe løbende kvalitetsudvikling Eller har vi fået IKAS-Factory modellen?

3 Vanskeligt at besvare på videnskabeligt grundlag - Før-under-efter retrospektive studier ingen kontrol - (Akkreditering i medicinsk teknologivurderingsperspektiv UFL2004;166:1800-3) - (Health sector accreditation research: A systematic review. International J Qual Health Care 2008; 20: ) - DDKM stadig en åndelig konstruktion uden empiri. - Og selvom der var A-1 evidens er akkreditering så kompleks at generalisering til DDKM kun giver begrænset mening Så det bliver Eminence-based Medicine

4

5 Declaration of interest Der er overordnet set flere gode grunde til at overveje en generel dansk sygehusakkreditering Som et middel til bredt at forbedre kvaliteten i væsenet

6 Declaration of interest - Fast deltager og leverandør til DDKM via NIP - Medlem af revisionsgruppen med erklæret medansvar for nuværende standardsæt - Aspirerende surveyor

7

8 Hvad var spørgsmålet?- behov for supplerende oplysninger vedr. rammer Hvem Samfund/patienter/organisationer/ledelse/ professionelle Hvad Kr./ kvalitet /sikkerhed/ tryghed/ forenkling/standardisering/ledelsesmulighe d/ informationsniveau/udvikling/effektivitet

9 Hvad var spørgsmålet?- behov for supplerende oplysninger Hvornår I morgen (dvs. 7-8 år efter beslutning af DDKM)- efter første survey, - i IKAS levetid. Hvordan En akkreditering er en akkreditering, er en akkreditering? og er alternativerne værre?

10 Samfundsinteressen: Et eksempel

11 Den politiske gevinst i et liberalt/borgerligt samfund Accreditation is primarily relevant where there is a choice of provider. A common mechanism that would allow them to decide which of the many private, and poorly regulated, providers to contract with.

12 Det lavpraktiske perspektiv

13 Danske Sygehuses Forventninger til DDKM Jfr kommentarerne til DDKM standarder:

14

15 Business Case = Forhold mellem organisationens udbytte og omkostning Øgning af målbar kvalitet reduktion af omkostninger ved akkreditering: Øgning af målbar kvalitet konstante omkostninger: Øgning af målbar kvalitet øgede omkostninger ikke business case, men fornuftig som grundlag for budgetforhandling. Reiter KL..Leatherman S et al Int.Qual 19:50-5

16 Business case modellen: Forhold mellem organisationens investering og udbytte i Kr: - Kræver detaljeret redegørelse for intervention - Kræver målbare effekter - Kræver detaljeret redegørelse for balance mellem investering og udbytte på institutionsniveau

17 Effekt på klinisk kvalitet - Internationalt Titel År Effekt +/- Akkr.- org. Structural versus Outcomes Measures in Hospitals: A Comparison of Joint Commission and Medicare Outcomes Scores in Hospitals 2002 JCAHO - JCAHO Accreditation and Quality of Care for Acute Myocardial Infarction A higher JCAHO accreditation level did not necessarily guarantee higher-quality care or better outcomes in the management of AMI 2003 JCAHO + Relationship Between Performance Measurement and Accreditation: Implications for Quality of Care and Patient Safety 2005 JCAHO - Quality of Care in Accredited and Non-accredited Ambulatory Surgical Centres 2008 JCAHO - National Committee on Quality Assurance Health-Plan Accreditation: Predictors, Correlates of Performance, and Market Impact 2002 NCQA + Medication Errors Observed in 36 Health Care Facilities 2002 JCAHO - Do Quality Improvement Organizations Improve the Quality of Hospital Care for Medicare Beneficiaries? 2005 Federal US - A prospective, multi-method, multi-disciplinary, multi-level collaborative, social-organisational design for researching health sector accreditation (LP ) 2006 AU +

18 Akkreditering effekt på klinisk kvalitet DK Procentdel af mulige interventioner, der er gennemført NIP-Akut mave-tarm kirurgi Patienter udskrevet/behandlet i perioden (95 % CI) Joint Commission akkrediterede hospitaler 80 (79-80) Ikke akkrediterede hospitaler 80 (79-82) NIP-Apopleksi NIP-Hjerteinsufficiens NIP-Hoftenære frakturer NIP-Skizofreni 58 (58-59) 56 (54-57) 68 (67-69) 83 (82-83) 65 (65-66) 61 (60-61) 73 (73-74) 82 (82-82)

19 Effekt på klinisk kvalitet DK Akut kirurgi enkelte indikatorer: Vægtkontrol

20 Effekt på klinisk kvalitet DK Standard=5. Væskebalance (perforation)

21 Effekt på klinisk kvalitet DK Basal postoperativ monitorering

22 Hvorfor så beskeden effekt? Gælder mange systematiske tiltag: Based on objective and audited information the effects of self-reported QI-activities were often small and inconsistent The challenge of explaing why QI has not done better QI implementation is unlikely to improve quality of care in hospitals without a commensurate fit with the financial, strategic and market imperatives faced by the hospitals

23 Hvorfor så beskeden effekt? Organisationens oplevelse af akkrediterings-forberedelse (HAS, Frankrig): Afkobling af klinik Accreditation: a tool for organizational change in hospitals? Plejepersonale Læger Administration Forandring - sygehus 72,6 57,5 53,8 Forandring - afdeling 34 35,5 26,7 Forandring - professionel praksis 30,9 25,2 25,8 Bureaukratisk proces? 80,9 65,2 77,3 Deltager indflydelse? 51, ,6 Kilde: Pomey MP, Contandriopoulos AP, Francois P, Bertrand D. Accreditation: a tool for organizational change in hospitals? Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2004;17(2-3):

24 Hvorfor så beskeden effekt? Er ledelsen med (DDKM: YES) Er klinikerne med (DDKM: Ikke i bestyrelsen) Er der nok data (Shortell 2006, Øvretveit 2008 : Empirical research shows that engaging doctors is essential to QI)

25 Bredere positive effekter - også konstaterbare i DDKM Orden Forenkling tryghed Standardisering Disse udnyttes åbenbart bedst i institutioner med Strong leadership productive culture (Braithwaite 2008)

26 Omkostninger i penge Opgjort i form af - Udgifter til infrastruktur - Udgifter til horder af - dedikerede medarb - Udgifter til akkrediteringsforeberedelse - Udgifter til Survey Svinger mellem 1 og 5 % af bruttobudgetter gevinst er ikke modregnet!

27 Omkostninger: Forkert fokus! What is needed is competition on results, not standardized care Overall, attempting to micromanage hospitals and doctors by specifying processes is a difficult task that will only become a morass. At the top of the hierarchy is information on results at the medical condition level

28 Omkostninger: Diffust fokus! DDKM: Standarder vedr. Arbejdstilrettelæggelse: Planer kendte og anvendte. Men ikke et ord om teamarbejde!

29 Omkostninger : Sund fornuft som standardiseringsgrundlag

30 Omkostninger: Ensretning (Kun opfinde den dybe kvalitetstallerken en gang) Evolution kræver variation!

31 Men hvad er alternativerne? Præfabrikeret akkreditering? Sundhedskvalitet.dk? Sundhedsmyndighed?

32

33 DDKM Målebaseret? Fleksibel Rummelig Potentialer for forandring Billig? Klinisk involvering Kopi af. Mangler udviklingsafdeling Formativ eller Summativ evaluering?? - Statsakkreditering

34 Svar på spørgsmålet - Det giver næppe mening at foretage videnskabeligt baseret evaluering af DKKM - I stedet bør fokuseres på enkeltelementer og interaktion med organisation, ledelse og professionalisme

35 Svar på spørgsmålet - Der er udviklet flere lovende metoder - Resultaterne bør umiddelbart anvendes til modelforbedring - Man bør ikke være blind for at alt har sin tid

36 Det mål, I måler med, skal I selv tilmålt med! (Lukas, 38.)

37