MTV Akupunktur til gravide. Oplæg ved FS-KAB s jubilæumssymposium 30. september 2016 Anita Lunde

Transkript

1 MTV Akupunktur til gravide Oplæg ved FS-KAB s jubilæumssymposium 30. september 2016 Anita Lunde (anil@via.dk) 1

2 Akupunktur i obstetrik hvorfor? Historien fra 2000 til i dag Gravide bør så vidt muligt undgå brug af medicin, særligt i 1. trimester Gravide bør så vidt muligt fastholdes i deres daglige rutiner Anbefalinger for Svangreomsorgen (2013) Attard, American Journal of Obstetrics and gynecology (2002) Wood, Women and Birth: Journal of the Australien College of Midwives (2013) 2

3 Baggrund for MTV Der stilles krav om angivelse af evidensniveau i kliniske retningslinjer og instrukser Behov for kvalificering af kliniske retningslinjer og instrukser ved akupunkturbehandling i afd. D Akupunktur anvendes på 1/3 af danske sygehuse Stigende brug af alternativ behandling blandt befolkningen Statens Institut for Folkesundhed (2010) Salomonsen, BMC Complement Altern Med (2011) Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, version 2, 2. udgave (2013) 3

4 Akupunktur i graviditeten - danske forhold Region Syddanmarks Fødeplan stiller krav om akupunkturteam samt uddannelse af akupunkturudøvere Eksempler, hvor akupunktur anvendes i graviditet: Emesis/ hyperemesis, bækkenrelaterede smerter, karpaltunnelsyndrom, søvnbesvær, ødemtendens, hæmorider/ varicer, modning til fødsel, vending af fostre, rygestop. Akupunktur anvendes til gravide i X regioner? Udviklingspotentiale ses ved sårbare gravide Region Syddanmarks Fødeplan, version 2, fagligt revideret april 2014 (2014) 4

5 Projektgruppen Projektstyregruppen: Sygeplejerske Marianne Johansen, Afd. D, OUH Sygeplejerske Lisbeth Falborg Sørensen, Afd. D,OUH, Afdelingsjordemoder Tullia Dalgaard, Afd. D, OUH Overlæge Kristina Renault Afd. D, OUH Overlæge Hanne Rosbach, Afd. D, OUH Speciallæge i almen medicin og akupunktør Elsebeth Lægard Udviklingssygeplejerske, cand.cur Maria Monberg Feenstra Informationsspecialist og leder af Videncenteret Tove Faber Frandsen MTV- konsulent Janne Buck Christensen, MTV-enheden OUH MTV- konsulent Kristian Kidholm, MTV-enheden OUH Projektmedarbejdere: Adjunkt, cand. cur. Anita Lunde Adjunkt, cand. cur. Birgitte Rasmussen 5

6 Formål at kvalificere de nuværende kliniske retningslinjer og instrukser for akupunkturbehandling af gravide i relation til den eksisterende viden på området: Hyperemesis gravidarum (HG) Emesis Bækkerelaterede smerter Depression at akupunktur vinder gehør i kliniske kredse 6

7 MTV: Spørgsmål Teknologien Hvilken evidens ses ved akupunkturbehandling af graviditetsgenerne: emesis/hyperemesis, bækkenrelaterede smerter og depression/angst? Er der særlige risici forbundet ved at modtage akupunkturbehandling under graviditeten? Patienten Oplever gravide kvinder at være tilfredse med akupunkturbehandling af graviditetsgener? Hvilken effekt oplever kvinderne ved behandlingen? Organisationen Hvorledes kan akupunkturbehandling til gravide organiseres i sundhedsvæsenet? Hvilke krav stilles til sundhedsprofessionelle, der udøver akupunktur i sundhedsvæsenet? Økonomien Hvor store er de samlede omkostninger ved tilbud om akupunkturbehandling ved graviditetsgener? 7

8 Metoden: Teknologien: Systematisk litteratursøgning og sortering Kritisk vurdering af inkluderet litteratur på baggrund af tjeklister (sundhedsstyrelsen, SIGN, STRICTA) Systematiske reviews er prioriteret og enkelt studier publiceret efter et review er selvstændigt vurderet Patientperspektivet: Sammenfatning og analyse af resultater fra lokale patienttilfredshedsundersøgelser Sikkerhed ved brug af akupunktur: Sammenfatning og analyse af studier, der har beskrevet bivirkninger samt lokale erfaringer Organisation: Beskrivelse foretaget ud fra lokale og nationale forhold, herunder inddrages kompetencer Økonomisk analyse: Beregninger foretaget ud fra lokale forhold og ekspertudsagn 8

9 Litteratursøgningen Gennemført efteråret 2013 Søgeord (acupuncture* OR acupressure*) AND (expectant mother* OR expectant mothers OR pregnant OR pregnancy* OR pregnancies Databaser PubMed, Cinahl, Cochrane, AMED, og Embase Samlet resultat 1561 referencer 9

10 Fig. 1. P Gravide: Kvalme (indtil uge 21) Bækkenrelaterede smerter (hele graviditeten) Stress, angst, søvnløshed, depression (hele graviditeten) Søgeord: Pregnancy, pregnant, pregnancies, expectant mother, expectant mothers, I C Akupunktur : TCM, NADA,auricular akupunktur, akupressur, seaband Søgeord: Acupuncture,, Acupressure, Kvalme medicin (Indholdsstof: Antihistaminer, Promethazin, Prochlorperazin, Ondansetron, Ranitidin) Intravenøs væsketerapi B6 vitamin ( pyridoxin) Bækkenrelaterede smerter fysioterapi Placebo forskellige typer sham-akupunktur (eks. placebonåle, nåle på ikke akupunktur punkter) O Mindre kvalme/opkast målt på skala Færre smerter målt på skala Mindre medicinforbrug Mindre indlæggelse Mindre sygemelding Patienttilfredshed 10

11 Eksklusion Studier vedrørende dyreforsøg Casereporter Synspunkter og kommentarer til akupunktur, som intervention samt usystematiske reviews Studier vedrørende fertilitetsbehandling, abort, fødsel samt truende for tidlig fødsel Studier vedrørende sjældne patologiske forhold, som eksempelvis cancer, hæmofili og cerebral parese Studier skrevet på tysk eller fransk Studier vedrørende præeklampsi, diabetes, urinvejsinfektioner og nyresmerter Studier vedrørende vending af barn ved underkropspræsentation Studier vedrørende moxibustion 11

12 Flowchart over udvælgelsesproces 12

13 16. oktober

14 Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of acupuncture (STRICTA) Akupunkturrationale Detaljer vedrørende nåleteknik Behandlingsregime Andre komponenter i behandlingen Behandlerens baggrund Kontrol eller sammenlignende interventioner 14

15 16. oktober

16 Konklusion (Teknologien) Symptom Evidensniveau Akupressur for graviditetsbetinget kvalme A Sikkerhed for brug af obstetrisk akupunktur A Akupunktur for graviditetsbetinget kvalme B Akupunktur for PGP (Pelvic Girdle Pain) funktionsniveau B Akupunktur for PGP (Pelvic Girdle Pain) aftensmerte B C Akupunktur for LPP (Low Pelvic Pain) C Akupunktur for depression Ukendt - for få studier 16

17 Resultater Teknologien 17

18 Graviditetsrelateret kvalme/opkast (28 artikler inkluderet) 18

19 Evidensvurdering Der er god evidens for at behandling af punktet PC6 er effektiv mod graviditetsbetinget kvalme (styrke A). Der er ikke tilstrækkelig evidens for, at akupunktur virker på graviditetsbetinget opkastning. Spørgsmål: 1) Evidensbasering af den praksis, som eksisterer (kropsakupunktur efter TCM)? 2) Akupunktur akupressur? 3) Behandlingsfrekvens / behandlingsregime? 19

20 TCM akupunktur 16. oktober

21 Akupunktur versus akupressur, behandlingsregimer? 2 studier (Carlsson et al 2000 og Habek et al 2004) finder, at PC6 akupunktur (med de-qi fornemmelse) er mere effektiv end akupressur. Kvinderne har indlæggelseskrævende hyperemesis, og behandlingsfrekvensen er dgl i 7 dage eller 2 beh dgl i 3 dage. Smith og Knight: 2 behandlinger i den første uge og herefter ugentligt. Skal behandlingen på OUH differentieres mere fremover? 21

22 Sikkerhed ved brug af akupunktur i graviditeten: Studiet af Smith et al: Finder ingen forskel mht. graviditets komplikationer, outcome af graviditeten og abnormaliteter Park et al 2014: The safety of acupuncture during pregnancy: a systematic review (inkluderer 105 studier, kun 25 rapporterer mulige bivirkninger) Ved korrekt nåleteknik er der få alvorlige bivirkninger og akupunktur anses som en sikker behandling. Forudsætter at behandleren er kompetent Klinisk praksis: varsom behandling 22

23 Resultater Patienttilfredshed Organisation 23

24 Patientoplevet tilfredshed med akupunkturbehandling Høj patienttilfredshed (87 % i 2012) (100% i 2013) Høj patientoplevet effekt af behandling (67 %) Kvinder med bækkenrelaterede smerter effekt (84 %) Kvinder med hyperemesis - effekt (64 %) 24

25 Patientoplevet tilfredshed med akupunkturbehandling Kvalitative udsagn nuancerer fund Større mobilitet, overskud og længere tid på job At jeg har kunnet være på arbejdsmarkedet, være aktiv, haft mere overskud SÅ GODT 25

26 Organisering afd. D OUH Min. uddannet ved 2 moduler Koordinator/klinisk sygeplejespecialist er uddannet svarende til RABregistrering Tværfagligt personale bemander klinikken Fleksibilitet ved praksisnær placering (lokaler) Behandling ud fra TCM-principper Varierer fra minutter Vedligeholdelse af kompetencer? 26

27 Hvilke krav stilles til sundhedsprofessionelle, der udøver akupunktur i sundhedsvæsenet? Sundhedsstyrelsen kræver ingen formel uddannelse og henholder sig til autorisationen På landsplan vurderes, at kun en lille andel af de udøvende har en uddannelse svarende til kravene for RAB registrering (2007) Det skønnes, at der overvejende tilbydes kortere kurser (20 timer) DSR anbefaler klare nationale retningslinjer, kliniske retningslinjer og instrukser, specifikke landsdækkende kurser/efteruddannelse 27

28 Resultater Økonomien 28

29 Økonomisk analyse af akupunkturbehandling som et alternativ eller et supplement til den nuværende behandling Få studier, der fokuserer på mulige økonomiske fordele ved akupunktur Således intet grundlag for at beregne mulige økonomiske gevinster ved akupunkturbehandling i graviditeten. 29

30 En beregning af omkostninger Resultater: Behandlingsforløb Hyperemesis/ Emesis Bækkenrelaterede smerter Angst og Stress Gns. Omk. Pr. Behandling Gns. Antal behandlinger Gns. Omk. Pr. Behandlingsforløb 218 DKR 218 DKR 218 DKR 5,79 beh. 6,82 beh. 15 beh DKR DKR DKR Potentielle udvidelser: Tidsstudie vil eliminere usikkerheder og give mulighed for måling af økonomiske effekter ved akupunkturbehandlingen. 30

31 Data Indsamlet ved interviews m. eksperter på området Data over ressourceforbrug (driftsomkostninger) arbejdskraft, udstyr, materialer, bygninger. Registrering af antal behandlinger fra på OUH afd. D Variation i data: Prisen på en behandling varierer med omfang i forbrug af materialer samt behandlerens faggruppe og anciennitet. Usikkerheder: deterministiske data, ekspertudsagn er forbundet med usikkerheder, men usikkerheden vurderes lav eftersom de interviewede er eksperter på området. 31

32 Diskussion, perspektiver og anbefalinger 32

33 Diskussion af metode o Den brede litteratursøgning: 1561 hits til 43 inkluderede o Konklusioner i Cohcrane reviews kontra denne rapports konklusioner (STRICTA) o Evidens for effekt kontra evidens for sikkerhed? o Metodiske problematikker ved akupunkturstudier: o Den egnede placebo? o Specifik kontra uspecifik effekt? o TCM akupunktur: Individualiseret eller standardiseret behandling o En tværvidenskabelig tilgang til evaluering af effekt Deng et al 2007, Vase et al 2013, Fonnebo et al 2007, Zachariae og Johannessen oktober

34 16. oktober

35 Evidens i praksis Den bedst tilgængelige viden (EBM) Patientens præferencer Klinikerens erfaring og ekspertise Ressourcer 35

36 Behandlingens effekt Patientens forventninger Omgivelserne, rammer Behandlerens kompetencer 36

37 Behandlings troværdighed (Vincent 1990) Hvor overbevist er du om, at denne behandling vil hjælpe på dine symptomer? Finder du behandlingen logisk opbygget? Vil du anbefale behandlingen til en ven? Tror du også behandlingen kan have effekt på andre tilstande/symptomer? 37

38 Diskussion af resultater Nye studier peger på paracetamols mulige negative effekt på fosteret Rammestyring udfordrer tilbuddet Kvalitet af behandling sikres igennem grundig uddannelse (Liewet al 2014, Thompson et al 2014, Brandlistuenet al 2013, van den Driescheet al 2015) 38

39 Perspektiver Gravide bør undgå farmakologisk behandling så vidt det er muligt Behandling tilrettelægges i samarbejde med patienten patientpræferencer har værdi! Akupunktur som strategisk indsatsområde Ny forskning med pragmatisk studiedesign, og sundhedsøkonomiske data og analyser 39

40 Anbefalinger Gravide med emesis/hyperemesis tilbydes akupunktur Behandling bør udføres af samme sundhedsperson for at sikre optimal effekt Behandler bør være grundigt uddannet inden for obstetrisk akupunktur Iværksættelse af mere forskning 40

41 Et forord Arbejdet har afsæt i forståelsen af evidens i praksis, som inddrager såvel forskningsbaseret viden, ressourcer, patientpræferencer og klinisk ekspertise i forhold til klinisk beslutningstagen. Arbejdsgruppen har haft en overvægt af sygeplejefaglige ressourcer. Tilgangen er derfor præget af en forståelse, hvor svangreomsorgen placerer sig i spændingsfeltet mellem behandling og forebyggelse. Tilgangen har fokus på at fremme ikkemedicinske tiltag af hensyn til det ufødte barn og hjælpe kvinden til at fortsætte sit almindelige hverdagsliv under graviditeten. Rapporten er praksisnært forankret og baggrund, fakta omkring akupunktur, organisering og beskrivelse af nuværende behandlingstilbud er udarbejdet af sygeplejersker, der har været med til at etablere tilbuddet og til dagligt arbejder med akupunktur i afdelingen. 16. oktober

42 Tak for opmærksomheden 42