Fysioterapeutens arbejde med det hele menneske Et studie om privatpraktiserende fysioterapeuters arbejde med psykiske gener.

Transkript

1 Fysioterapeutens arbejde med det hele menneske Et studie om privatpraktiserende fysioterapeuters arbejde med psykiske gener Omgivelser Krop Psyke Kvalitativt bachelorprojekt juni 2016 Engelsk titel: Physiotherapists working with the whole human being- A study about private practice physiotherapists working with mental health problems Udarbejdet af: Louise Nielsen og Caroline Jensen Hold: FA13VY Vejleder: Birgitte Woge Nielsen Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret LBK nr af 23/10/2014"

2 Indholdsfortegnelse Resume..3 Abstract.5 Baggrund..7 Valg af emne 10 Formål..10 Problemformulering..11 Nøgleord..11 Fysioterapeutisk relevans..11 Teori 12 Psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi.12 Psykiske lidelser og kropslige udtryk..13 Antonovsky- oplevelse af sammenhæng. 13 Nøglehulsmodellen.14 Metode.15 Videnskabsteoretiske tilgang 15 Fænomenologi 15 Hermeneutik 16 Dataindsamling..16 Udvælgelse af informanter..16 Informantkontakt 19 Præsentation af informanterne...19 Interviewguide..21 Interview...22 Databearbejdning..24 Databearbejdning ud fra teorien. 25 Etiske overvejelser 26 Litteratursøgning...27 Søgning på Basic Body Awareness Therapy 28 Søgning på Norsk Psykomotorisk Fysioterapi 33 Vurdering af litteratur 33 Resultater Tilgange og kompetencer...35 Hvad kan den privatpraktiserende fysioterapeut bidrage med 36 Det autonome nervesystem Kropskontakt..38 Folk der har svært ved verbalisering...39 Børn..40 Samtale...41 Psykosomatik

3 Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed.42 Anskaffelse af kunder 44 Den offentlige sygesikring...44 Delkonklusion: 47 Diskussion af metode og resultater..48 Diskussion af metode..48 Valg af metode Forforståelse. 49 Dataindsamling.50 Databearbejdning Litteratursøgningen 51 Valg af teori Diskussion af resultater.. 52 Konklusion Perspektivering.. 57 Litteraturliste...59 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Studier om BBAT til personer med psykiske gener.65 Bilag 2: Studier om norsk psykomotorisk fysioterapi til personer med psykiske gener Bilag 3: Forforståelse..67 Bilag 4: Første kontakt Bilag 5: Kontakt procedure. 70 Bilag 6: Interviewguide.71 Bilag 7: Interviewguide til telefoninterviews.75 Bilag 8: Transskriptionskonventioner.76 Bilag 9: Informationsbrev 77 Bilag 10: Samtykkeerklæring 78 Bilag 11: Kritisk evaluering af et kvantitativt studie.79 Bilag 12: Kritisk evaluering af et kvalitativt studie.86 2

4 Resumé Baggrund Psykiske gener er et stigende problem i Danmark. Manglende evidens på de fysioterapeutiske interventioner gør det svært at fodfæste fysioterapi inden for det psykiatriske område. Blandt privatpraktiserende fysioterapeuter er der kun et meget begrænset antal fysioterapeuter der arbejder målrettet med at tilbyde behandling af psykiske gener. Formål At undersøge privatpraktiserende fysioterapeuters oplevelse og erfaring med at tilbyde behandling af psykiske gener, herunder angst og depression. Metode Semistrukturerede interviews med fem privatpraktiserende fysioterapeuter der arbejder med psykiske gener. Undersøgelsen er baseret på en kvalitativ forskningsmetode med fænomenologi og hermeneutik som videnskabsteoretisk ramme ift. dataindsamling og bearbejdning. Malteruds systemiske tekstkondensering anvendes til analyse af empirien, og resultaterne diskuteres ud fra Antonovskys teori om OAS og Bunkans nøglehulsmodel. Resultater Analysen resulterede i følgende emner: Tilgange og kompetencer, Hvad kan den privatpraktiserende fysioterapeut bidrage med, Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, Anskaffelse af kunder, Den offentlige sygesikring. Diskussion Dette afsnit indeholder diskussion af projektets interne og eksterne validitet samt reliabilitet. Afsnittet er delt op i diskussion af metode, valg af teori og diskussion af resultater. 3

5 Konklusion De privatpraktiserende fysioterapeuter (informanter) finder generelt arbejdet med psykiske gener både meningsfuldt, begribelig og håndterligt. Projektet indikerer at informanterne via deres kropslige tilgang kan bedre klientens psykiske tilstand og medfølgende fysiske symptomer. Den gennemgående tendens for informanterne, som arbejder uden for den offentlige sygesikring, er at når man har været inden for faget i længere tid, er det håndterbart at anskaffe kunder. Når man har været inden for faget i kort tid, er det mindre håndterbart at anskaffe kunder. Flere af informanterne var ikke bekendt med muligheden for henvisning til psykomotorisk bevægelsesterapi (PB) fra praktiserende læge. Perspektivering Projektet indikerer at det vil være relevant at undersøge nærmere hvad privatpraktiserende fysioterapeuter mener om henvisning til PB. Det er ligeledes relevant at undersøge om læger er bekendt med fysioterapeutens kompetencer ift. psykiske gener og muligheden for PB. Projektet indikerer også at det er relevant med mere forskning og evidens for fysioterapeutiske interventioner inden for det psykiatriske område. Ydermere antyder projektet at fysioterapi til børn med psykiske vanskeligheder er relevant, og det er derfor oplagt at undersøge området nærmere. Antal ord: 347 4

6 Abstract Background Mental health problems is a growing problem in Denmark. Lack of evidence in physiotherapy interventions makes it difficult for the physiotherapists to be recognized within the psychiatric field. Among physiotherapists in private practice, there s only a limited number of physiotherapists offering treatment of mental health problems. Purpose To investigate private practice physiotherapists experience in providing treatment of mental health problems, including anxiety and depression. Method Semi-structured interviews with five physiotherapists in private practice who work with mental health problems. The study is based on a qualitative research method with phenomenology and hermeneutics as a theoretical framework. Malteruds systemic text condensation is used for analysis of the empirical data, and the results discussed from Antonovskys theory of SOC and Bunkan's keyhole model. Results The analysis resulted in the following topics: Approaches and qualifications, How can the private practice physiotherapist contribute, Comprehension, manageability and meaningfulness, Acquisition of customers, The public health insurance. Discussion This section contains discussion of the project's validity and reliability. The section is divided into discussion of the method, results and choice of theory. 5

7 Conclusion The private practice physiotherapists (physiotherapists) generally find the work with mental health problems both meaningful, comprehensible and manageable. The project indicates that the physiotherapists can improve clients mental state and physical symptoms through their bodily approach. The general trend for the physiotherapists outside the National Health Service, is that when they have been in the profession for a long time, it's manageable to acquire customers. When having been in the profession for a short time, it s less manageable. Several of the physiotherapists were not aware of the possibility of reference to psychomotor-movement-therapy. Perspectivation The project indicates that it would be relevant to examine what private practice physiotherapists think about reference to psychomotor-movement-therapy. It s also relevant to examine whether physicians are familiar with the physiotherapist's skills regarding mental symptoms and the possibility of psychomotor-movementtherapy. The project also indicates that it is relevant with more research in physiotherapy interventions in the psychiatric field. Furthermore the project suggests that physical therapy for children with mental health difficulties is relevant, and therefore relevant to explore further Words: 349 6

8 Baggrund I forhold til det samlede sygdomsbillede er psykiske lidelser den største sygdomsbyrde i samfundet. Her udgør de psykiske lidelser 25% mens kræft står for 17% og kredsløbssygdomme står for 15,2% (Psykiatrifonden.,2015). Det anslås at psykiske problemer hvert år koster det danske samfund 55 mia. kr., hvor det kun er de 10 procent der går til behandling (Psykiatrifonden.,n.d.). Ifølge psykiatrifonden lider ca personer af angst og ca af depression (Psykiatrifonden.,2015). Dette gør disse sygdomstilstande til de dyreste lidelser for samfundsøkonomien pga. overførselsindkomster og mistede arbejdsdage (Angstforeningen.,n.d). Ud fra folkesundhedsrapporten i 2007 estimeres det at 20% af befolkningen i løbet af et år vil have symptomer svarende til en eller flere psykiske sygdomme, hvilket svarer til voksne mennesker i Danmark (Statens Institut for Folkesundhed.,2007). Det estimeres at psykiske problemer udgør 50% af langtidssygemeldingerne, og er årsag til at 48% bliver førtidspensioneret. Her blev der ifølge arbejdstilsynet anmeldt 4646 arbejdsskade sager inden for det psykiske område, hvilket svarer til 22 % af alle anmeldelser i Herved bliver psykiske problematikker den næststørste arbejdsskade efter muskel-skelet lidelser. Sundhedsstyrelsen forklarer at de mentale helbredsproblemer der forekommer ved psykiske lidelser, ofte medfører betydelige personlige konsekvenser i form af nedsat livskvalitet og nedsat funktions- og arbejdsevne. De forklarer yderligere at man ved at fremme mental sundhed, på sigt kan reducere forekomsten, og på den måde forbedre forløbet ved fysiske og psykiske sygdomme (Psykiatrifonden.,n.d). Danske fysioterapeuter (D.F) har i et holdningspapir om fysioterapi til personer med psykisk sygdom, beskrevet de fysioterapeutiske kompetencer, og hvilke udfordringer der er både ud fra et samfundsperspektiv og politisk. I notatet forklarer D.F at de problemstillinger der er ved psykisk sygdom ofte kommer til udtryk i kroppen, og fysioterapeuterne derfor har kompetencerne til at behandle disse, da de har kroppen som indgangsvinkel. En af D.F s visioner er at fysioterapi 7

9 skal indgå som et af tilbuddene til personer med psykisk sygdom, uanset hvor i sundhedsvæsenet de behandles. Dog er en af udfordringerne at der i den aktuelle lovgivning ikke er nok tilbud, til personer med og uden diagnose med psykiske gener, hvor der er fokus på kropslige behov. De forklarer også at en anden udfordring er at der er for få kliniske retningslinjer og for lidt evidens der belyser de fysioterapeutiske interventioner. Dette gør det svært at fodfæste fysioterapi inden for det psykiatriske område (Danske Fysioterapeuter., 2011). De udfordringer ift. evidens som D.F beskriver i holdningspapir om fysioterapi til personer med psykisk sygdom fra 2011 gør sig stadig gældende. Det er generelt sparsomt med evidens for fysioterapi til personer med psykiske lidelser og der findes ingen danske kliniske retningslinjer på området. Fysisk aktivitet til målgruppen er den eneste intervention, som der er lavet mange studier på, og som der findes en Cochraine-oversigtsartikel på. Sundhedsstyrelsen anbefaler fysisk aktivitet til diverse psykiske lidelser og i særdeleshed depression (Sundhedsstyrelsen, 2006, 2007, 2009). Der er lidt evidens for basic body awareness therapy (BBAT) til forskellige psykiske lidelser, i form af et lille antal RCT studier, kvalitative studier og en systematisk oversigtsartiklen, som undersøger effekten af forskellige fysiske terapiformer såsom BBAT på personer med spiseforstyrrelser (se bilag 1). Der er meget lidt evidens for norsk psykomotorisk fysioterapi til målgruppen (se bilag 2). Der er også lavet undersøgelser på forskellige interventioner, som anvendes eller som ligger tæt op af de tilgange som anvendes inden for fysioterapien til målgruppen. Fx er der studier på forskellige former for massage, såsom svensk massage og afslappende massage, og der er studier på åndedrætsøvelser og afspændings teknikker såsom progressiv afspænding. I Danmark er fysioterapi til personer med psykiske lidelser hovedsageligt et tilbud inden for psykiatrien. Her foregår den fysioterapeutiske intervention som en del af et tværfagligt samarbejde. I praksissektor og kommuner mangler der fysioterapeutiske tilbud til målgruppen. Der mangler fx tilbud til personer, som behandles for psykisk sygdom af egen læge. Der mangler ligeledes tilbud til personer uden diagnose der som følge af stress, 8

10 psykisk belastende livssituationer mm. har kropslige symptomer af samme type som personer med psykisk lidelse (Danske Fysioterapeuter., 2011). Blandt privatpraktiserende fysioterapeuter er der kun et meget begrænset antal fysioterapeuter der arbejder målrettet med at tilbyde behandling af psykiske lidelser. Disse privatpraktiserende fysioterapeuter har ofte videreuddannelse/kurser i fx psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi, B-BAT og/eller psykoterapi (Dansk Selskab for Psykiatrisk og Psykosomatisk Fysioterapi, 2013; Danske Fysioterapeuter, n.d.) Psykisk sygdom behandles hovedsagligt med medicin og psykoterapi (Psykiatrifonden., n.d.; Sundhed.dk., 2015a; Sundhed.dk., 2015b). Hovedindgangen til behandling af store psykiske folkesygdomme som angst og depression er via den praktiserende læge, som bl.a. udskriver medicin og henviser til psykolog (Psykiatrifonden., n.d.b). Den praktiserende læge henviser normalt kun personer med psykisk lidelse til fysioterapi, hvis det er med udgangspunkt i en somatisk problemstilling (Danske Fysioterapeuter., 2011). På henvisningsformularen som lægerne bruger når de henviser til fysioterapi, fremstår psykomotorisk bevægelsesterapi (PB) blandt andet som en af behandlingsformerne. Ifølge D.F er det en aktuel mulighed at personer med psykiske problematikker kan henvises fra egen læge til PB hos en fysioterapeut (J.P. Vejbæk, Personlig kommunikation, april 6, 2016). I Norge er det almindeligt at personer med psykiske gener, henvises til psykomotorisk fysioterapi gennem egen læge. De psykomotoriske fysioterapeuter arbejder både inden for den offentlige og private sektor, hvor man blandt andet kan finde dem på klinikker, sygehuse, skoler, sundhedshuse og virksomheder (Norsk fysioterapeut forbund.,n.d). 9

11 Valg af emne Da der i Danmark kun er et begrænset antal privatpraktiserende fysioterapeuter som tilbyder behandling af psykiske lidelser, blev forskerne nysgerrige på hvorfor det er tilfældet og hvad de privatpraktiserende fysioterapeuters erfaringer er med dette arbejdsområde. I psykiatrien foregår den fysioterapeutiske intervention som en del af et tværfagligt samarbejde. Forskerne blev derfor nysgerrige på om den fysioterapeutiske intervention blandt de privatpraktiserende fysioterapeuter kan stå alene og/eller i hvor høj grad et samarbejde med andre faggrupper er krævet. Da de fleste privatpraktiserende fysioterapeuter arbejder uden for den offentlige sygesikring, blev forskerne nysgerrige på hvordan fysioterapeuterne anskaffer klienter og om det er håndterbart at anskaffe klienter. Forskerne blev ligeledes nysgerrige på om fysioterapeuterne har erfaring med at borgere bliver henvist fra privatpraktiserende læger til psykomotorisk bevægelsesterapi med eller uden tilskud fra den offentlige sygesikring. Formål Med udgangspunkt i ovenstående baggrund, er formålet med dette projekt at undersøge hvilke oplevelser og erfaringer danske privatpraktiserende fysioterapeuter har med at tilbyde behandling af psykiske gener med hovedfokus på angst og depression. Herunder at belyse de privatpraktiserende fysioterapeuters tilgang og kompetencer ift. psykiske lidelser og om fysioterapeuten har noget specielt at byde ind med. Det ønskes ligeledes at belyse hvordan de privatpraktiserende fysioterapeuter anskaffer klienter, og deres erfaring med borgere der bliver henvist fra privatpraktiserende læger. Herunder også erfaring med henvisning til psykomotorisk bevægelsesterapi. 10

12 Problemformulering Hvilke oplevelser og erfaringer har privatpraktiserende fysioterapeuter med at tilbyde behandling af psykiske gener herunder angst og depression? Nøgleord Psykiske gener I dette projekt benyttes betegnelsen psykiske gener, som dækker over hele feltet af psykisk sygdom og psykiske helbredsproblemer med og uden diagnose. Privatpraktiserende fysioterapeuter I dette projekt dækker betegnelsen privatpraktiserende fysioterapeuter både over privatpraktiserende fysioterapeuter der arbejder med og uden overenskomst med den offentlige sygesikring. Livsverden Ifølge Husserl er begrebet livsverden individets konkrete virkelighed, som individet kan erfare, og i det daglige tager for givet, og er fortrolig med når individet træffer beslutninger, kommunikere og handler (Brinkmann, Jacobsen & Tanggaard, 2015). Oplevelser og erfaringer Oplevelser og erfaringer som de fremstår i individets livsverden. Fysioterapeutisk relevans Ud fra ovenstående problembaggrund er det oplagt at undersøge hvilke erfaringer og oplevelser privatpraktiserende fysioterapeuter har med at arbejde med psykiske gener. På den måde fås der et indblik i om jobbet kunne have politisk og samfundsøkonomisk indvirkning, og om arbejdet med denne gruppe er håndterligt ud fra fysioterapeutens kompetencer. Hvis projektet understøtter dette, er der klar 11

13 indikation på at der burde komme mere fokus på området, så der kommer en øget bevidstgørelse omkring det til samfundet, faggruppen og det politiske system. På den måde kommer der flere arbejdspladser, og et øget fokus på at skabe yderligere evidens inden for fysioterapeutens kompetencer ved psykiske gener. Teori Teorien indledes med et afsnit om psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi, herunder hvordan psykiske lidelser udtrykker sig kropsligt. Dernæst præsenteres Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng og Bunkans Nøglehulsmodel. Psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi Psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi bygger på forståelsen af, at der hos det enkelte menneske er en gensidigt påvirkning af psykiske, fysiske og sociale forhold (Danske Fysioterapeuter., 2006). Udgangspunktet i behandlingstilgangen er det hele menneske, men kroppen er indgangsporten (Roxendal, 1995; Thornquist & Bunkan, 1986). En fysioterapeut som arbejder med denne tilgang benytter sig i behandlingen både af metoder fra psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi, og af metoder inden for almen fysioterapeutisk praksis (Danske Fysioterapeuter., 2006). Ofte anvendte behandlingsformer inden for psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi er Norsk Psykomotorisk Fysioterapi og Body Awareness Therapy (Dansk Selskab for Psykiatrisk og Psykosomatisk Fysioterapi., 2014) også kaldt B-BAT (Jensen, 2009). Målene for behandlingen i B-BAT er forbedret kropsbevidsthed og reduktion af kropslige dysfunktioner (Roxendal, 1985). Dette er ligeledes vigtige elementer i den psykomotoriske behandling (Thornquist & Bunkan, 1986). 12

14 Psykiske lidelser og kropslige udtryk Hos personer med psykiske lidelser afspejles den psykiske tilstand ofte i kroppen, hvor de psykiske forstyrrelser opleves og udtrykkes gennem kroppen. De kropslige symptomer kommer på den måde til udtryk på forskellige måder, ud fra hvilken forstyrrelse der er tale om, og ud fra individet (Roxendal, 1995). Smerte som ofte ses som en psykosomatisk lidelse, er blandt andet en psykisk oplevelse som kommer til udtryk i kroppen. Menneskets kropsholdning giver ofte et spejlbillede af den psykiske tilstand, da både psykisk og fysiske belastninger kan påvirke kropsholdningen (Bunkan, 2008). Her ses fx at smerte kan fremkalde et fleksionsmønster i kroppen. Det samme gør sig gældende hos personer med depression og angst da deres følelser ofte kommer til udtryk i kroppen. Den ekstenderede kropsholdning er et udtryk for når en person tager sig sammen og derfor retter sig op. På den måde bliver kropsholdningen ofte en forudsætning og udtryk for graden af belastninger der er hos individet (Bunkan, 2008; Roxendal.,1995). Antonovsky- oplevelse af sammenhæng Aaron Antonovsky var en professor i medicinsk sociologi der arbejdede med sundhed og adfærd. Under hans arbejde undersøgte han hvad det er der gør at mennesker kan holde sig raske og sunde til trods for alle de belastninger de udsættes for. Ud fra dette pointerer han at ideen er at flytte fokus fra en patogenetisk synsvinkel til en salutogenetisk synvinkel (Antonovsky, 2000). Dog skelner han mellem det syge og det raske. Her pointerer Antonovsky (2000) at sundhed ikke et spørgsmål om hvad vi udsættes for, men derimod vores evne til at tackle det. Ud fra dette udarbejdede han kernebegrebet oplevelse af sammenhæng (OAS) som består af tre elementer. Disse elementer er meningsfuldhed, håndterbarhed og begribelighed. Ifølge Antonovsky (2000) er OAS afhængig af de ressourcer mennesket har til rådighed til at modstå de ydre og indre påvirkninger og 13

15 belastninger. Det vil sige at jo større OAS desto bedre er forudsætning for at mestre belastninger i livet. Nøglehulsmodellen I 1985 udarbejdede Berit Bunkan Nøglehulsmodellen (figur 1), som illustrerer sammenhængene mellem krop, psyke og det ydre miljø. Modellen viser at der er en gensidig påvirkning mellem psyke og krop, og ligeledes mellem individet og ydre faktorer. På det kropslige plan er der forskellige systemer som også påvirker hinanden. I modellen tages der udgangspunkt i de fem vigtigste systemer i kroppen, som er immunsystemet, det motoriske, det autonome, det endokrine og det emotionelle system. Det emotionelle system omfatter både følelser på det psykiske og fysiske plan. Bunkan taler bl.a. om hvad der sker i de kropslige systemer, når følelser fortrænges eller forskydes. Når følelser forskydes til det motoriske system spændes der fx op i musklerne, hvilket bevirker at følelsen dæmpes. Et eksempel på når følelser forskydes til det autonome system, er når en person der er nervøs ofte skal lade vandet. Ved emotionelt stress, kan det påvirke immunsystemet hvorved man fx bliver forkølet eller får influenza (Bunkan, 2008). Figur 1: Nøglehulsmodellen 14

16 Metode I dette afsnit redegøres og argumenteres der for projektets videnskabsteoretiske tilgang, dataindsamling, databearbejdning, etiske overvejelser, og litteratursøgningen. Videnskabsteoretiske tilgang Da forskerne gerne vil undersøge privatpraktiserende fysioterapeuters oplevelser og erfaringer med at tilbyde behandling af psykiske gener, er der valgt en kvalitativ forskningsmetode til at belyse dette. Her har forskerne valgt at benytte interview for at opnå en dybere forståelse og viden om informanternes erfaringer og oplevelser inden for området. Da den kvalitative forskningsmetode bygger på humanvidenskaben, benyttes fænomenologien og hermeneutikken som videnskabsteoretisk ramme (Lund, Bjørnlund & Sjöberg, 2010). Fænomenologi Fænomenologien blev i begyndelsen af 1900 tallet grundlagt af Edmund Husserl med formål om at udvikle en filosofi om det der træder frem for ens bevidsthed, og forud for videnskabelige teorier og antagelser. Formålet med den fænomenologiske undersøgelse er at beskrive fænomenernes essens eller væsen (Brinkmann, Jacobsen & Tangaard, 2015). For at gøre dette kigger man på den enkeltes livsverden, for at afdække dennes konkrete virkelighed og erfaringer (Brinkmann, Jacobsen & Tanggaard, 2015). Ud fra opgaven ønsker vi at belyse privatpraktiserende fysioterapeuters livsverden inden for arbejdet med psykiske gener med hovedfokus på angst og depression. Her ønsker vi at undersøge og belyse de fysioterapeutiske kompetencer og interventioner, og hvorledes det opleves at arbejde med denne gruppe. Vi har derfor valgt at tage udgangspunkt i fænomenologien for at finde frem til den enkelte informant livsverden og væsen inden for feltet. For at præcisere terapeuternes livsverden har vi gjort os bevidst om vores forståelse (bilag 3), så der opnås en så præcis beskrivelse af det fænomen vi vil undersøge, sådan som det præsentere sig for bevidstheden. Vi har ud fra dette 15

17 valgt interview da dette giver mulighed for at belyse og afdække den enkelte informants livsverden inden for arbejdet med psykiske gener. Hermeneutik Hermeneutikken beskrives som læren om hvordan tekster eller andre meningsfulde enheder fortolkes og forstås (Lund, Bjørnlund & Sjöberg, 2010). Her er det vigtigt at forståelse og forforståelse forudsætter hinanden for at forstå helheden. Det er derfor essentielt at man forholder sig kritisk, og gør sig bevidst omkring ens forforståelse inden fortolkningsprocessen (Lund, Bjørnlund & Sjöberg, 2010). Under Interviewet var det essentiel at det var informanterne der var specialisterne på området og ikke forskerne. Det var derfor vigtigt at vi under interviewet var anerkendende og åbne overfor hvad informanterne fortalte. Under processen var vi vores forforståelse bevidst, men stadig modtagelig for den nye viden vi tillærte os gennem informanterne. Som en ledende del af den hermeneutiske spiral ændres og udvikles forforståelsen hele tiden så der skabes ny viden (Birkler,2005). Dette kommer blandt andet til udtryk ved at vi i opgaven har ændret begrebet psykiske lidelser til psykiske gener, da vi under interviewfasen blev afklaret med at informanterne ikke er diagnose orienteret, men ser på klienten ud fra deres tilstand. Vi har derfor brugt den hermeneutiske tilgang til at opnå en ny forforståelse, og erhverve os ny viden og forståelse inden for arbejdet med psykiske gener blandt privatpraktiserende fysioterapeuter. Dataindsamling I det følgende beskrives informantudvælgelsen med bl.a. inklusions- og eksklusionskriterier, informantkontakt, præsentation af informanterne og semistrukturerede interviews. Udvælgelse af informanter Ifølge Steiner Kvale skal man interviewe så mange personer, der er nødvendige for at finde svaret på det man ønsker at vide. Dog skal man også være opmærksom på ikke at have flere interviewpersoner med i undersøgelsen end hvad der er 16

18 overskueligt (Glasdam, 2011). I overensstemmelse med hvad der kan rummes i en bacheloropgave, blev der valgt fem informanter og et pilotinterview. Informanterne blev valgt på baggrund af nedenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier Privatpraktiserende fysioterapeut Eksklusionskriterier Ingen erfaring med angst og depression Behandler psykiske gener Fagligt relevante uddannelse/kurser inden for det psykiatriske område Erfaring med at behandle voksne og unge Mænd og kvinder Minimum 1 ½ års erfaring på deltid som privatpraktiserende der arbejder med psykiske gener Søgning efter informanter foregik via søgninger på søgemaskinen Google. Nogle af de søgeord som blev anvendt er vist i boks 1. Derudover blev der søgt på hjemmesiderne:

19 Boks 1: Ved denne søgning blev der fundet i alt 23 fysioterapeuter, med hjemmesider, som gav indtryk af at de muligvis opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne. Der blev desuden fundet at lille antal fysioterapeuter, hvor kun kontakt info var oplyst. Disse blev fravalgt og kom i kategori eventuelle informanter. Der blev fokuseret på dem der havde hjemmesider, da man via hjemmesiden lettere kunne få et indtryk af om inklusions- og eksklusionskriterierne var opfyldt. Hjemmesiden psykfys.dk tilhørende Dansk Selskab for Psykiatrisk og Psykosomatisk Fysioterapi indeholder ikke en komplet liste over alle privatpraktiserede fysioterapeuter, som behandler psykiske gener i Danmark, og forskerne er ikke stødt på andre kilder med en komplet opgørelse over alle disse fysioterapeuter. Da der blev lavet en grundig søgning på mange forskellige søgeord mm., er indtrykket at størstedelen af de fysioterapeuter som opfylder inklusionskriterierne, blev fundet. Alle hjemmesider blev nærlæst for at udvælge de informanter som virkede mest relevante, bl.a. i forhold til at kunne bidrage mest muligt til opgavens problemstilling (Glasdam, 2011). Relevans blev vurderet ud fra følgende: Mange års erfaring som privatpraktiserende der arbejder med psykiske gener. Erfaring/tidligere erfaring inden for psykiatrien i det offentlige. Uddannet i/anvender fysioterapeutiske behandlingsformer som fx BBAT og norsk psykomotorisk fysioterapi. 18

20 Tilhørssted i Århus og omegn, da dette ville give mulighed for ansigt til ansigt interviews. Fysioterapeuter som ud over fysioterapi også anvendte andre tilgange såsom psykoterapi, blev også inkluderet, da det ikke var muligt at finde fysioterapeuter som udelukkende arbejdede med fysioterapeutiske tilgange. Informantkontakt Informantkontakten forløb over en periode. Først blev fem fysioterapeuter kontaktet via med en kort beskrivelse af opgavens emne og deltagerinformation (bilag 4). Fem dage senere blev yderligere seks fysioterapeuter kontaktet via . Da der derefter ikke var nok informanter som havde meldt sig, blev der foretaget telefonisk opfølgning mm. Se bilag for den fulde kontakt procedure (bilag 5). I alt syv fysioterapeuter sagde ja til at deltage. To af disse havde begrænset erfaring med psykiske gener i privatpraksis. Den ene af disse blev derfor udvalgt til pilotinterview og den anden fravalgt. Præsentation af informanterne I nedenstående bokse ses en individuel beskrivelse af de enkelte informanter. Her ses det bl.a. at det er fælles for alle informanterne/fysioterapeuterne at de ud over andre videreuddannelser også er uddannet psykoterapeut. Alle informanterne har individuelle forløb med deres klienter. To af informanterne har også holdtilbud. I de individuelle forløb ser informanterne klienten en gang om ugen, hver fjortende dag eller sjældnere. Det kan også være to gange om ugen i sjældne tilfælde. 19

21 Boks 2: Informantpræsentation Boks 3: Informantpræsentation Boks 4: Informantpræsentation 20

22 Boks 5: Informantpræsentation Boks 6: Informantpræsentation Interviewguide Glasdam (2015) argumenterer for at hensigten med interview er at frembringe viden om et område, som det forstås af interviewpersonen. Vi valgte at lave semistrukturerede interviews (bilag 6), da vi ønskede at arbejde inden for nogle faste rammer, men stadig være åben i vores tilgang til informanterne. Glasdam (2015) pointerer ydereligere at formålet er at søge en dybere forståelse for selve betydningen af erfaringer i menneskers liv for at blive klogere på dette. Vi gjorde os derfor bevidst omkring vores forforståelse i udarbejdelsen af interviewguiden for at undgå, at vores forforståelse påvirkede informanternes svar. Derfor opstillede vi 21

23 relevante men åbne spørgsmål, både i forhold til vores problemformulering, men også den anvendte teori. Da interviewguiden var udformet lavede vi et pilotinterview for at sikre at spørgsmålene var forståelige og relevante i forhold til det vi gerne vil undersøge. Interviewet I nedenstående beskrives hvordan processen med interviewene er foregået og hvordan rollerne blev fordelt. Inden interview og pilotinterviewet blev der foretaget korte telefon interviews (bilag 7) hvor hver forsker interviewede tre personer hver. Telefon interviewene blev foretaget for at kunne gøre problemformuleringen mere specifik, og have mere tid i interviewet til at tale om de essentielle ting. Dette gjorde også at vi kunne afdække vores forforståelse og viden omkring informanterne, så der ikke dukkede uoverensstemmelser op under interview i forhold til inklusionskriterierne og det vi gerne vil undersøge. Da mange af informanterne bor langt væk var dette også en god mulighed for at skabe en relation imellem interviewer og informant. Vi valgte derfor også at det var den forsker der havde foretaget telefon interviewet der skulle være intervieweren, da der allerede var skabt en relation. Vi delte det derfor op så den ene forsker interviewede tre informanter og den anden forsker to informanter og pilot interview. Herved blev den der ikke interviewede observatør, og man fik på den måde afprøvet begge roller. Vi valgte at benytte den induktive metode, da vi ville være åbne og opmærksomme på nye emner der kunne have betydning for deltagernes livsverden. Dette gjorde det også muligt at ændre i rækkefølgen og formuleringen af spørgsmålene under interviewet så informantens svar kunne forfølges. Vi gjorde os bevidst om at man i rollen som interviewer ikke stillede ledende spørgsmål, så man sikrede undersøgelsens validitet. Ligeledes skulle man som observatøren sikre at interviewguidens spørgsmål blev besvaret så der var tilstrækkelig data til analysen (Brinkmann & Kvale, 2009). Vi anvendte to diktafoner til lydoptagelse, for at sikre inddragelse af alt data (Glasdam, 2015). Ved de informanter der boede langt væk blev der foretaget et computerstøttet interview. Ud fra denne metode gjorde vi os bevidste om hvilken påvirkning dette kunne have til relationen, og til omgivelserne i forhold til observation. Hos de nærtboende 22

24 informanter blev interviewet foretaget ved informantens klinik for at sikre vante og trygge omgivelser under interviewet. Ifølge Kvale og Brinkmann (2009) består et interview af tre faser: 1. fase Briefing Vi startede med small talk for at skabe en mere afslappet stemning og tillid. Herefter oplyste vi informanterne om formålet med interviewet, problemformuleringen, deres rettigheder, og at interviewet ville blive optaget. Til sidst lavede vi et skriftligt samtykke, alt sammen for at skabe trygge rammer omkring interviewet. 2. fase - Interviewet Under interviewet var vi opmærksomme på at anvende aktiv lytning både verbalt og nonverbalt. På den måde opmuntrede vi informanten til at uddybe, samt sikre os, at vi forstod det sagte korrekt. 3. fase Debriefing Til sidst afrundede vi interviewet med at spørge ind til oplevelsen af interviewet, og om informanten havde noget afsluttende at tilføje. Derudover har alle informanter fået tilbudt en kopi af opgaven. Alle interviews varede minutter. Efter hvert telefoninterview og interview blev lydoptagelsen transskriberet til skriftligt materiale. Inden transskriptionen blev vilkårene for transskriptionskonventionerne aftalt (bilag 8). Der blev ligeledes aftalt at det er den forsker der har foretaget interviewet der skal transskribere, da det er den forsker der bedst kan huske alle aspekter af interviewet (Brinkmann & Kvale, 2009). Pilotinterviewet blev ikke transskriberet, da de fem interviews frembragte nok data. 23

25 Databearbejdning Malteruds 4-trinsmodel: Efter transskriptionen blev det skriftlige materiale gennemarbejdet og analyseret vha. Malteruds 4-trinsmodel. Denne model er en fænomenologisk analyse, der har til formål at udvikle viden om informanternes erfaring og livsverden inden for et bestemt felt (Malterud, 2011). Vores hensigt ved at bruge denne metode, var at forholde os til empirien og lade vores forforståelse træde i baggrunden men stadig være bevidste om denne. Derved kunne vi finde essensen og tydeliggøre informanternes syn på arbejdet med psykiske gener. Analysen består af fire trin, som vil blive gennemgået i det følgende. Trin 1: Helhedsindtryk Ifølge Malterud (2011) er formålet med første trin at danne sig et overblik over materialet et helhedsindtryk. Transskriberingen skal gennemlæses, hvilket giver anledning til nogle foreløbige temaer. I dette trin er det vigtigt, at det er i overensstemmelse med fænomenologiens perspektiv, ved at være opmærksom på ens forforståelse og lægge denne i baggrunden (Malterud, 2011). Vi valgte at læse materialet igennem hjemmefra, hvor foreløbige temaer blev noteret. Efter dette mødtes vi for at diskutere og forhandle temaer, hvor vi fra hvert interview endte ud med 6-8 antal temaer. Trin 2: Meningsbærende enheder I andet trin skal materialet organiseres for senere at kunne zoome mere ind på de dele, der er relevante for vores problemformulering. Her læses transskriberingen mere systematisk for at finde meningsbærende enheder, der siger noget om fysioterapeutens oplevelse og erfaring med at tilbyde behandling af psykiske gener. Dernæst samles alle enheder der omhandler samme emne, og derved dannes nogle kodningsgrupper (Malterud, 2011). Denne del af analysen blev lavet sammen, hvor vi læste teksten linje for linje for at finde de vigtigste dele. Vi havde de foreløbige temaer i baghovedet under denne proces, og brugte vores forforståelse og viden omkring emnet til at vælge vores temaer. Vi endte ud med 4 kodningsgrupper med meningsbærende enheder. 24

26 Trin 3: Kondensering Tredje trin er kondenseringen hvor essensen fra kodningsgrupperne samles under et emne. Den del af materialet der ikke indeholder meningsbærende enheder, kan sorteres fra, sådan at det empiriske data reduceres. Ud fra hver kodningsgruppe skal essensen omskrives til en kort og præcis tekst, der skrives i 1. person ental. Dette for stadig at præsenterer de enkelte informanter, og for at være loyale overfor informantens ord. Under dette trin kan der inddrages guldcitater fra teksten, som er relevant ift. besvarelsen af problemformuleringen (Malterud, 2011). For at gøre arbejdet så systematisk som muligt omskrev vi én kodningsgruppe af gangen. I nogle kodningsgrupper fandt vi det relevant med subgrupper, og valgte derfor at sortere materialet yderligere under dette trin. Både kodningsgrupper og subgrupper blev omskrevet til en tekst, hvor nogle udsagn blev understøttet med guldcitater. Trin 4: Sammenfatning I fjerde og sidste trin af analysen sammensættes delene igen. Dette kaldes rekonteksttualisering, og er en sammenfatning af det kondenserede materiale samt guldcitater. Hver kodningsgruppe får sit eget afsnit, og bliver skrevet som en analytisk tekst i tredje person ental (Malterud, 2011). I denne del af analyseprocessen brugte vi de samme overskrifter som i trin tre, og vi valgte at understøtte nogle af vores sammenfatninger med guldcitater fra interviewene. På den måde fik vi en sammenfattet tekst i et mere akademisk sprog, som vi kunne anvende i vores resultatafsnit. Databearbejdning ud fra teorien For at belyse vores problemformulering bedst mulig, har vi valgt at anvende følgende teorier til at analysere vores data med. Ud fra Bunkans (2008) nøglehulsmodel omkring samspillet mellem krop og psyke og omgivelserne, har forskerne valgt at benytte denne teori til at belyse om terapeuternes tilgang til klienten er set ud fra et perspektiv om det hele menneske, og om de behandler i forhold til at det hele hænger sammen. Som supplerende 25

27 teori har vi anvendt Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng hvor han kommer ind på meningsfuldhed, håndterbarhed og begribelighed (Antonovsky, 2000). Ud fra denne teori har forskerne valgt at anvende denne teori ud fra et terapeut perspektiv for at undersøge om informanterne finder det meningsfuldt, begribeligt og håndterbart at arbejde med psykiske gener. Etiske overvejelser For at sikre overholdelse af almene videnskabsetiske retningslinjer som bygger på etiske principper i FN s menneskerettighedserklæring og Helsinkideklarationen (Glasdam, 2015) blev der undervejs i projektet foretaget etiske foranstaltninger. Nogle af disse er beskrevet nedenfor. Ved informantudvælgelsen blev der først søgt efter informanter i forskernes område, da der derved ville være mulighed for at lave ansigt til ansigt interviews. Tanken bag dette var at informanterne herved muligvis ville føle sig mere trygge og veltilpasse herved, sammenlignet med fx et skype-interview. Det er vigtigt at tage højde for informanternes velbefindende i selve undersøgelsessituationen (Glasdam, 2015). Inden interviewet fik informanterne et informationsbrev (bilag 9) og en samtykkeerklæring (bilag 10) til underskrivning. Disse var udformet med inspiration fra Videnskabsetisk Komites retningslinjer (Den Nationale Videnskabsetiske Komité, 2014), en samtykkeerklærings-formular fra Via studienet (Via University College, n.d.) og Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område (Glasdam, 2015). Forskernes kontaktinformationer blev ligeledes udleveret til informanterne. I første kontakt via (bilag 4) og ved telefoninterviews med informanterne var der ligeledes henholdsvis skriftlig og mundlig deltagerinformation. For at sikre informanternes anonymitet, blev der i transskriptionskonventionerne (bilag 8) lavet retningslinjer til dette formål, og under præsentation af informanter 26

28 blev nogle informationer udeladt, såsom årstal for hvornår informanterne var færdiguddannet. Dette projekt var fritaget fra kravet om anmeldelse til og tilladelse fra Datatilsynet, da forfatterne til opgaven er studerende på en professionsbacheloruddannelse, og da indsamlingen af personfølsomme oplysninger skete med udtrykkeligt samtykke fra informanterne mm. iht. datatilsynets foreskrevne regler (Datatilsynet, 2015b). For at sikre at persondataloven blev overholdt, fulgte forskerne datatilsynets krav til studerendes specialopgaver, som fx oplysningspligten over for deltagerne og fastsættelse af tidspunkt for tilintetgørelse af oplysninger, som gør det muligt at identificere enkeltpersoner (Datatilsynet, 2015a). I overensstemmelse med et helhedsorienteret menneskesyn, er der anvendt people-first language. Fx bruges betegnelsen personer med angst i stedet for angstpatienter (University Colleges., 2008). Litteratursøgning Tidligt i forløbet blev det undersøgt om problemstillingen for denne opgave er belyst i litteratur såsom bøger og forskningsartikler eller i andre afhandlinger, såsom bacheloropgaver. Der blev bl.a. søgt via: fysio.dk, VIA biblioteksportal, psykfys.dk/viden/afhandlinger/, ucviden.dk/student-portal/, google og databaserne nævnt senere i dette afsnit. Søgningerne viste at emnet ikke er belyst. Der blev dog fundet en artikel (se boks 7) som tilnærmelsesvist kan sige noget om emnet. Boks 7: The physiotherapists' experience of Basic Body Awareness Therapy in patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders (Hedlund & Gyllensten, 2013) 27

29 Det at der ikke findes relevante studier som belyser privatpraktiserende fysioterapeuters erfaringer og oplevelser med at tilbyde behandling af psykiske gener, gav anledning til at emnet belyses i denne opgave. For at få et indtryk af hvilke og hvor meget litteratur og kliniske retningslinjer der er inden for de forskellige interventioner, som anvendes i behandlingen af psykiske gener inden for fysioterapien, blev der først søgt bredt på interventioner som BBAT, psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi, fysisk træning, massage mm. Da det var for omfangsrigt at undersøge alle interventioner til bunds, blev to tilgange udvalgt: BBAT og norsk psykomotorisk fysioterapi. Søgningerne blev bl.a. lavet med udgangspunkt Evidensbaseret Praksis af Hagen, Herbert, Jamtvedt & Mead (2014). Søgning på Basic Body Awareness Therapy Først blev der formuleret et relevant klinisk spørgsmål på baggrund af problemformuleringen: Har Basic-Body Awareness Therapy (B-BAT) en positiv virkning på personer med psykiske gener? For at finde svar på dette spørgsmål, blev følgende søgeord udvalgt: Intervention: Basic-Body Awareness Therapy (B-BAT) Lidelse: psykiske gener Da B-BAT oprindeligt er udviklet til psykiske lidelser (Jensen, 2009), vil en søgning på lidelsen og B-BAT være tæt forbundet med søgespørgsmålet. Der er derfor kun udvalgt søgeord på lidelse og intervention. Der blev fundet synonymer for søgeordene. Da der blev søgt i engelske databaser, blev søgeordene, hvor relevant, oversat til engelsk og der blev lavet søgning på 28

30 synonymer for de engelske ord. Til dette formål blev der i PubMed søgt i indeks i advanced search, i MeSH og lavet fritekstsøgning, og der blev set i abstracts på artikler om B-BAT, og MeSH terms under abstractet for at se, hvilke MeSH emneord artiklen havde fået tildelt. Dette for at finde yderligere synonymer herfor. Resultatet af denne søgning er vist i figur 2. Figur 2: Engelske søgeord og synonymer Intervention: Basic-Body Awareness Therapy Basic body awareness therapy BBAT B-BAT Lidelse: mental disorders psychiatric illness psychological symptoms Mental health problems mood disorder depressive disorder depression anxiety anxiety disorder Der blev søgt efter både kvalitative og kvantitative studier. Da denne opgave er baseret på en kvalitativ metode, er det relevant at søge efter kvalitative studier. Kvantitative studier er relevante, da de kan fortælle om der er evidens for effekten af de interventioner som informanterne anvender. Da randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) og systematiske oversigtsartikler af RCT, er den bedste evidens for interventioners effekt, er der hovedsageligt søgt efter denne slags kvantitative studier (Hagen, Herbert, Jamtvedt & Mead, 2014). Der blev søgt i Cochraine library, Pubmed, Cinahl Complete, PsycINFO, Pedro og Embase. Disse er alle valgt fordi de indeholder artikler inden for sundhedsområdet og for at sikre en bred søgning. Der blev søgt i Cochraine library efter systematiske oversigtsartikler lavet af cochraine collaboration, da disse anses for at være af høj kvalitet. Der blev søgt i PubMed, da det er en meget stor database og PsycINFO, da den bl.a. indeholder studier inden for psykologi. Pedro er en fysioterapeutisk 29

31 database (ibid.). Der er søgt i Embase da den er et supplement til PubMed/Medline, som indeholder mere europæisk litteratur end Pubmed (VIA Bibliotekerne, n.d.). Da BBAT er udviklet af en svensk fysioterapeut (Jensen, 2009), vil Embase muligvis indeholde mere litteratur om BBAT end fx Pubmed. I Cochraine library var der ingen systematiske oversigtsartikler lavet af cochraine collaboration på emnet. Nedenfor ses et eksempel på søgningen foretaget i PubMed: I PubMed blev der søgt på MeSH termer for at sikre at alle synonymer, stavemåder, entals /flertalsendelser osv. kom med. Der blev også søgt på fritekst for at sikre at de nyeste artikler, som endnu ikke har fået tildelt MeSH termer, blev indfanget. Da antallet af studier lavet på BBAT er begrænset, blev der ikke lavet indsnævring af fx årstal. I tabel 1 ses søgematrixen anvendt i PubMed. 30

32 Tabel 1: Søgematrix Blok 1 (kombineres med OR) Blok 2 (kombineres med OR) Basic-body awareness therapy Basic body awareness therapy BBAT B-BAT AND Mental disorders [Mesh] Mental disorders Mental disorder Psychiatric illness Psychiatric illnesses Psychological symptoms Mental health problems Mental health problem Mood disorders Mood disorder Depressive disorders Depressive disorder Depression [Mesh] Depression Anxiety [Mesh] Anxiety Anxiety disorders Anxiety disorder 31

33 Søgehistorien fra PubMed: Titler og abstracts blev læst igennem for at udvælge relevante studier. Der blev fundet syv relevante studier i PubMed. Der blev på lignende vis foretaget en litteratursøgning i Cinahl, PsycINFO, Pedro og Embase. Tabel 2 viser en oversigt over antallet af relevante studier fundet i hver enkelt database. Tabel 2: PubMed Cinahl PsycINFO Pedro Embase Relevante studier Flere af studierne var at finde i flere databaser. Bilag 1 viser en oversigt over den samlede mængde studier der blev fundet og hvilke databaser der indeholder studierne. Som det ses i bilag 1 er der samlet set tolv forskellige relevante studier. 32

34 Søgning på Norsk Psykomotorisk Fysioterapi Denne søgning blev foretaget på lignende måde som søgningen på BBAT. Der blev fundet et relevant studie (Bilag 2) Vurdering af litteratur Ud fra disse tretten studier blev de studier der gav indtryk af at være mest relevante udvalgt til nærlæsning, hvorefter to studier (figur 3) blev udvalgt til vurdering. Disse studier blev bl.a. udvalgt fordi overførbarheden fra disse studier til de privatpraktiserende fysioterapeuters klienter er relativ god. Figur 3: Studie A Titel: Long-term effectiveness of Basic Body Awareness Therapy in psychiatric outpatient care. A randomized controlled study (Gyllensten, Ekdahl & Hansson, 2009) Studie B Titel: Feeling more in balance and grounded in one s own body and life. Focus group interviews on experiences with Basic Body Awareness Therapy in psychiatric healthcare (Johnsen & Råheim, 2010) Til kritisk evaluering af de udvalgte artikler er CAPS-tjeklisterne tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse og tjekliste til kvalitativt studier anvendt (Odense Universitetshospital., 2014). I bilag 11 ses en kritisk evaluering af studie A. I bilag 12 ses en kritisk evaluering af studie B i en forkortet version. Den kritiske vurderingen af de to studier er kort opsummeret i figur 4. 33

35 Figur 4: Studie A Studie B Intern validitet: Studiet er behæftet med bias på nogle punkter, som gør at studiets resultater skal tages med forbehold. Mængden af bias er dog acceptabel nok til at studiets resultater vurderes forholdsvis valide og studiet derfor er relevant. Intern validitet: Nogle få punkter i studiet kunne være beskrevet mere dybdegående, men studiet er generelt validt Ekstern validitet: Overførbarheden fra dette studie til de privatpraktiserende fysioterapeuters klienter er middel. Klinisk relevans: Middel Ekstern validitet: Overførbarheden fra dette studie til de privatpraktiserende fysioterapeuters klienter er lidt under middel. Da det ikke var muligt at finde relevante studier som belyser privatpraktiserende fysioterapeuters erfaringer med at tilbyde behandling af psykiske gener, er der udelukkende anvendt studier som belyser resultater og erfaringer fra et patientperspektiv til diskussion af resultater. Resultater I dette afsnit findes resultaterne af analysen, som illustrerer informanternes erfaringer, synspunkter og viden. Citater vil indgå løbende til at underbygge fortolkningen. Informanterne benævnes A, B, C, D og E eller informant A, B, C, D og E. 34

36 Tilgange og kompetencer Som det ses under præsentation af informanter, er der både ligheder og forskelle i hvilke videreuddannelser og kurser informanterne har, og hvilke behandlingstilgange der derfor bliver anvendt. Fælles for alle informanterne er at de i hver behandling/behandlingsforløb anvender flere forskellige behandlingsmetoder, og at behandlingen er individuel tilrettelagt. Det er også gennemgående at informanterne har et helhedsorienteret menneskesyn i henhold til Bunkans nøglehulsmodel, hvor krop, psyke og ydre forhold ses som uadskillelige. Informanterne undersøger og behandler ift. til dette menneskesyn med kroppen som indgangsvinkel. Alle informanterne har erfaring med hvordan psykiske gener kan manifestere sig i kroppen. I overensstemmelse med Bunkans nøglehulsmodel oplever D fx ofte at når klienten er hjulpet til at få mere ro på det autonome system, påvirkes kroppens andre systemer, såsom immunsystemet. Der sker fx en bedring med eksem og lignende problematikker, selvom det ikke er eksem D behandler. Fire af informanterne bruger Antonovsky i deres tilgang til klienten, fx ift. at hjælpe klienten til at se mening med de udfordringer de møder i livet. Når klienten lærer at se hvorfor/hvad det er der gør at de har det svært, kan de bruge det til en ressource, da de derved bedre kan gøre noget ved det. Det svære går derfor fra at være noget meningsløst til at være noget der giver mening. Alle informanterne anvender på forskellig vis tilgange som kropsbevidsthed, kropskontakt, grounding, åndedrættet, sanserne, det autonome nervesystem og samtale. Enkelte anvender fx også mobilitet og stabilitet, neuroaffektiv tilgang, og fysisk træning mm. Fire af informanterne bruger massage og berøring som en del af behandlingen, som fx A og C, der bruger massage og berøring til at øge klientens kropsbevidsthed. 35