En klinisk vejledning om aflastning - en (u)orden?

Transkript

1 En klinisk vejledning om aflastning - en (u)orden? Et bachelorprojekt i jordemoderkundskab Udarbejdet af: Anna tolstrup Christiansen Mille Dencker Wisborg Anne Sofie Clementin Modul 14, Juni, 2016 Antal anslag: Vejleder: Jette aaroe clausen Jordemoderuddannelsen, professionshøjskolen Metropol dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af jordemoderuddannelsen, professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 17, stk. 6. Anna Tolstrup Christiansen Mille Dencker Wisborg Anne Sofie Clementin Bachelorprojekt juni /89

3 1.0 RESUMÈ Bachelorprojektet undersøger hvordan der på Nordsjællands Hospital, kan eksistere en ikke evidensbaseret vejledning om aflastning, til gravide kvinder i truende for tidlig fødsel. Dette analyseres med anvendelsen af sociolog og filosof Bruno Latours aktør-netværks teori, som positionerer sig indenfor forskningsfeltet Science, Technology, and Society Studies. Vejledningens eksistens, kan ses som skabelsen af en orden, der eksisterer i relation til sin uorden. Konklusionen er, at vejledningen eksisterer på baggrund af jordemoder og ph.d. Jane Bendix forskning, dens historiske tradition, placeringen i VIP portalen, samt dens autoritet. Vejledningens eksistens skaber en lang række uordner. Bachelorprojekt juni /89

4 INDHOLDSFORTEGNELSE 2.0 PROBLEMSTILLING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNINGER FYSISK RESTRIKTIONSNIVEAUER AF AFLASTNING EVIDENSGRUNDLAGET TRUENDE FOR TIDLIG FØDSEL VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER AKTØR-NETVÆRKSTEORI ANDRE TEORETISKE PERSPEKTIVER INTERVIEW MED JORDEMODER OG PH.D. JANE BENDIX VEJLEDNINGENS FØDSEL AFLASTNINGENS HISTORISKE RØDDER SKABELSEN AF ET STYRINGSREDSKAB VEJLEDNINGENS FORMÅL OG EVIDENS VEJLEDNINGENS REFERENCER OG ALLIEREDE KONSTRUKTION AF EN VEJLEDNING UDEN EVIDENS BEST PRACTICE SKABER TRYGHED SKABELSEN AF EN U(ORDEN) SKAL VEJLEDNINGEN FØLGES TIL PUNKT OG PRIKKE? TO OPSTILLEDE SCENARIER OPGAVENS TILBLIVELSESPROCES KONKLUSION O REFERENCELISTE BØGER TIDSSKRIFTARTIKLER OPGAVER WEBSIDER BILAG BILAG NR. 1: INTERVIEWGUIDE BILAG NR. 2: TRANSSKRIBERET INTERVIEW BILAG NR 3: SYSTEMATISK LITTERATURSØGNING BILAG NR. 4: FØDSELSDATA FRA SUNDHEDSDATASTYRELSEN BILAG NR. 5: PATIENTINFORMATION Bachelorprojekt juni /89

5 2.0 PROBLEMSTILLING Aflastning som behandling, ved truende for tidlig fødsel, er ikke en evidensbaseret klinisk praksis (Bendix, 2014, s. 17). Alligevel findes der en vejledning på Nordsjællands Hospital, der omhandler aflastning til gravide kvinder i truende for tidlig fødsel. Afdelingen har en vision om At skabe et miljø, hvor uddannelse, udvikling og forskning er en integreret del af dagligdagen (Larsen, 2016, s. 1). Ifølge jordemoder og Ph.d. Jane Bendix (2014) har forskning, i aflastning ved truende for tidlig fødsel, ikke påvist en positiv forlængelse af kvindens graviditet, og vi sætter derfor spørgsmålstegn ved om vejledningen lever op til afdelingens vision. Rationalet bag indførelsen af vejledningen, trods manglende evidens, udtrykkes i vejledningen, som...en teoretisk formodning om, at hos en liggende gravid (i enten ryg eller sideleje) lettes trykket fra den ledende fosterdel internt på cervix og på det nedre segment. Fysisk inaktivitet ved aflastning formodes endvidere at give ro til myometriet. Ingen af disse formodninger er underbygget af videnskabelig evidens (Bendix, Mikkelsen, Bødker, 2015, s. 2). Aflastning bygger således på en teoretisk formodning om, at trykket kan lettes på cervix og nedre segment, hos en liggende gravid. Denne formodning er ikke videnskabeligt bevist. Ifølge Bendix (2014), kan aflastning medføre adskillige uønskede komplikationer for den gravide kvinde. De uønskede komplikationer påvirker blandt andet hele kroppens metabolisme og hormonbalance, samt øger risikoen for muskel- og knoglemasse reduktion og venøse tromboser i benene (Bendix, 2014, s. 22). Ydermere angiver Bendix, at aflastning kan føles som isolation og medfører psykologisk stress (Bendix, 2014, s. 22). Den teoretiske formodning, som vejledningen om aflastning bygger på, kan derved resultere i uønskede fysiske og psykiske komplikationer. Det fremgår af Cirkulære om jordemodervirksomhed, at jordemoderen, ved mistanke om komplikationer eller sygelige fund, skal tilkalde læge, da hun ikke selvstændigt må varetage komplicerede graviditeter (Sundhedsstyrelsen, 2001, 7). Sundhedsstyrelsen (2009) definerer den præterme fødsel, som fødsel før uge 37. Hvis en kvinde mistænkes for at være i risiko for at føde før 37. uge, skal Bachelorprojekt juni /89

6 jordemoderen i samarbejde med lægen, varetage kvindens graviditet. På Nordsjællands Hospital skal jordemoderen i samarbejde med lægen, varetage kvinden i truende for tidlig fødsel, med udgangspunkt i vejledningen om aflastning. David Sackett (1996), er en pioner indenfor den evidensbaserede medicin og han mener, at praktisere evidensbaseret medicin...means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence (Sackett, 1996, s. 71). Citatet udtrykker at evidensbaseret medicin indebærer at integrere den bedst tilgængelige evidens og klinisk ekspertise. Klinisk ekspertise rummer både klinikerens erfaring og patientens autonomi. Ifølge Sackett (1996) er randomiserede kontrollerede undersøgelser i dag blevet gold standard, for at vurdere om en behandling gør mere skade end gavn. Et studiedesign, som en randomiseret kontrolleret undersøgelse, ligger højt på evidenshierarkiet, da det anses for at være en af de mest troværdige metoder til at undersøge effekten af en given behandling (Sackett, 1996, s. 72). I takt med, at den evidensbaserede medicin har vokset sig stærk, er begrundelsen, for at anvende randomisering, ikke længere nødvendigt. Randomisering er blevet en selvfølgelighed, og der sættes derfor ikke spørgsmålstegn ved den (Aaroe Clausen, 2003, s. 16). Randomisering, kan med sociologen Bruno Latour, beskrives som et obligatorisk passagested, hvilket henviser til dét sted, alle behandlinger skal igennem for at blive accepteret (Aaroe Clausen, 2003, s. 15). For at klinikeren kan påstå, at være i besiddelse af en ny viden om en behandlingsform, er hun nødt til at kunne henvise til videnskabelige undersøgelser, der er randomiserede (Aaroe Clausen, 2003, s. 15). Ifølge Bendix (2014), har randomiserede kontrollerede undersøgelser om aflastning, ikke kunne påvise nogen positiv effekt ved truende for tidlig fødsel (Bendix, 2014, s. 21). I stedet er der påvist en lang række uønskede komplikationer ved aflastning som behandlingsform (Bendix, 2014, s. 74). Randomisering som gold standard, har derfor kunne påvise, at aflastning som behandling gør mere skade end gavn, og alligevel er aflastning, ifølge Bendix (2014), en af de mest anvendte behandlinger på de obstetriske afdelinger og særligt i forbindelse med truende for tidlig fødsel (Bendix, 2014, s. 74). Bachelorprojekt juni /89

7 Sundhedsstyrelsen angiver i Anbefalinger for svangreomsorgen (2009), at det bør tilstræbes, at behandlingstilbud i svangreomsorgen er baseret på evidensbaserede undersøgelser. Hvis disse undersøgelser ikke foreligger, skal behandlingstilbuddene baseres på klinisk erfaring og erfaringsudveksling (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 190). Bendix har i sin ph.d. Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery, undersøgt de danske jordemødres - og obstetrikeres holdninger til aflastning som behandlingsform ved truende for tidlig fødsel. Resultaterne viste, at kun få af de adspurgte klinikere forventede en stor gavnlig effekt af aflastning (Bendix., 2014, s. 75). Klinikernes generelle erfaring med aflastning var ikke positiv, og vi formoder derfor ikke, at vejledningens plads i praksis kan begrundes på baggrund af klinisk erfaring eller erfaringsudveksling. Når aflastning som behandling, accepteres af fagpersonalet, på baggrund af dens teoretiske formodning, kan dette hænge sammen med dens mangeårige tradition. Ifølge lektor i epidemiologi, Svend Juul (2007), kan en behandling uden evidens accepteres af klinikere, hvis den bygger på en tradition (Juul, 2007, s. 153). Anvendelse af aflastning kan spores tilbage til tallet, hvor Dr. Fleetwood Churchill udtalte, at sengeliggende behandling er den mest magtfulde behandling medicinalverdenen besidder (Sprague, 2004, s. 544). Aflastning blev, i forbindelse med graviditeter, anvendt i mangel på pålidelige alternative behandlingsmetoder. Denne behandling blev den mest normale ordination, for at forbedre det reproduktive outcome, selvom der fandtes minimal evidens for, at interventionen var effektiv (Sprague, 2004, s. 545). Traditionen for anvendelsen af aflastning kan medvirke til, at der i praksis ikke sættes spørgsmålstegn ved vejledningen om aflastnings behandlingsform, til trods for dens manglende evidens. Ifølge Juul (2007) kan en behandlingseffekt accepteres på baggrund af, at den er veletableret i klinisk praksis. Vi spekulerer over, om klinikeren accepterer behandling med aflastning ud fra en tradition, og ikke på baggrund af klinisk erfaring eller påvist evidens. Indførelsen af Region Hovedstadens VIP portal (Vejledninger, Instrukser & Politikker), med dens indhold af kliniske vejledninger, skal ses i forbindelse med Bachelorprojekt juni /89

8 en omstrukturering af styring og ledelse i det danske sundhedssystem (Rasmussen & Nielsen, 2013, s. 17). Denne omstrukturering skete med indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel, der skulle udvikle og sikre behandlingskvaliteten i sundhedsvæsenet (Danholt, 2014, s. 138). I Region Hovedstadens Kvalitetshandlingsplan fra år 2012 til 2013, blev der lagt vægt på, at fælles vejledninger skulle sikre et ensartet kvalitetsniveau (Rasmussen & Nielsen, 2013, s. 17). VIP portalen, med dens kliniske vejledninger, blev et ledelses- og styringsværktøj til at opnå dette kvalitetsniveau (Rasmussen & Nielsen, 2013, s. 17). Ifølge Sundhedsstyrelsen (2009) medfører, en fælles klinisk database for en region, at det bliver muligt løbende at sammenligne aktiviteter og resultater afdelingerne imellem. Nordsjællands Hospitals kliniske vejledning om aflastning befinder sig i denne VIP portal. Vejledningens formål er at ensarte anbefalingerne til gravide kvinder i truende for tidlig fødsel (Bendix, et al., 2015,. 1). Vi formoder, at formålet med vejledningen om aflastning udspringer af VIP portalens potentiale i at kunne give nogle sammenlignelige resultater, mellem Region Hovedstadens hospitaler, om anvendelsen af aflastning. I de etiske retningslinjer udarbejdet for jordemødre (2010) beskrives nogle af de jordemoderfaglige dilemmaer, hun i sit virke kan komme til at stå i. Det fremgår blandt andet heri, hvordan jordemoderen skal være opmærksom på, at hendes omsorg, det kliniske skøn, og etikken er vigtige elementer i det jordemoderfaglige virke (Iversen et al., 2010, s. 1). Jordemoderens kliniske skøn kan hun styrke gennem refleksion over handlemuligheder og ved at have tillid til egen profession. Det fremgår i de etiske retningslinjer, at Jordemoderen bidrager til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis bygger pa veldokumenteret viden (Iversen et al., 2010, s. 6). Jordemoderens kliniske skøn styrkes ved, at hun er bevidst om hvilke handlemuligheder, der tilgodeser en jordemoderfaglig omsorg, der gavner kvinderne, og ikke udøver en skade på dem. Når jordemødre, anbefaler aflastning til kvinder i truende for tidlig fødsel, bygger den kliniske praksis ikke på veldokumenteret viden og kan medføre Bachelorprojekt juni /89

9 uønskede komplikationer for den gravide kvinde (Bendix et al., 2015, s. 1). Aflastning, kan betegnes som værende i en kategori, som ikke tilgodeser den jordemoderfaglige omsorg, da der kun er bevist uønskede bivirkninger der kan skade kvinden frem for at gavne. Hvis vejledningen om aflastning er i modstrid med jordemoderens kliniske skøn, undrer vi os over, at vejledningen anvendes på Nordsjællands Hospital. På Nordsjællands Hospital, har én af os oplevet, at jordemødre i høj grad anvender vejledningen som udgangspunkt for deres anbefalinger til kvinderne i truende for tidlig fødsel. Det er dog væsentligt for jordemoderen, at hun gør sig bevidst om kliniske vejledningers muligheder og begrænsninger. Det er vores opfattelse, at det jordemoderfaglige skøn ofte tilsidesættes i en praksis, der beskrives gennem de kliniske vejledninger. Ifølge lektor i jordemoderkundskab Denis Walsh (2006), kan indførelsen af en vejledning medføre en watch your back mentalitet. Hvis jordemoderen afviger fra vejledningens anbefalinger, kan hun blive holdt ansvarlig for, hvis kvinden føder for tidligt. Denne mentalitet kan resultere i, at jordemoderen ikke tør afvige fra vejledningen, og må gå på kompromis med hendes kliniske skøn. Vejledningen om aflastning kan anskues ud fra mange videnskabsteoretiske vinkler. Vi har valgt at anskue vejledningen ud fra forskningsfeltet Science, Technology and Society Studies (STS). STS er en tilgang til at studere mennesker i forskellige praksisser med videnskab og teknologi, som konstante elementer af dagligdagen (Huniche & Olesen, 2014, s. 21). STS forskeren og sociologen, Bruno Latour, har udviklet aktør-netværksteorien (ANT), hvor aktører defineres som et neutral begreb, der har en selvstændig rolle i at udvikle et netværk. I Latours analyser skelnes der ikke mellem menneskelige og ikke-menneskelige aktører (Blok & Jensen, 2009, s. 16). Et eksempel på en ikke-menneskelig aktør, kan være vejledningen om aflastning, der besidder en handleevne i beslutningen om hvilken aflastning, kvinden i truende for tidlig fødsel, skal anbefales. En aktør eksisterer i et netværk af andre aktører som tillægger den en betydning (Huniche & Olesen, 2014 s. 24). I et ANT perspektiv eksisterer vejledningen i et netværk af andre aktører, der giver den betydning og plads i Bachelorprojekt juni /89

10 praksis. Eksempler på andre ikke-menneskelige aktører kan være aflastningens historie og VIP portalen.. STS forskerne og sociologerne, Marc Berg og Stefan Timmermans har udgivet en artikel Orders and Their Others (2010) hvor de blandt andet benævner, at en orden altid eksisterer parallelt med en uorden. Formålet med at ensarte vejledningen, kan ses som et forsøg på at skabe orden i praksis, men i Berg & Timmermans tankegang eksisterer en orden ikke uden sin uorden. Dette fører os frem til følgende problemformulering. 3.0 PROBLEMFORMULERING På Nordsjællands Hospital anbefales kvinder aflastning ved truende for tidlig fødsel. Randomiserede kontrollerede undersøgelser ligger højt i evidenshierarkiet, og disse har endnu ikke påvist evidens ved brugen af aflastning ved truende for tidlig fødsel. Tværtimod, er det videnskabeligt bevist, at aflastning kan medføre en række uønskede bivirkninger. Hvordan kan en ikke evidensbaseret klinisk vejledning om aflastning forekomme, og hvilken uorden skabes ved eksistensen af en vejledning om aflastning ved truende for tidlig fødsel? 3.1 AFGRÆNSNINGER FYSISK RESTRIKTIONSNIVEAUER AF AFLASTNING I vejledningen om aflastning gradueres restriktionerne i de gravide kvinders fysiske aktivitet i henholdsvis streng -, moderat- og let aflastning. Det fremgår endvidere, at det er dokumenteret, at de uønskede bivirkninger er dosis afhængige, og er derfor særlig udtalt ved længerevarende streng aflastning Bachelorprojekt juni /89

11 (Bendix, et al., 2015, s. 1). Når vi i opgaven skriver bivirkninger skelner vi ikke mellem restriktionsniveauerne EVIDENSGRUNDLAGET Vi har i problemstillingen omtalt, at vejledningen om aflastning bygger på en teoretisk formodning, og ikke på et evidensbaseret grundlag. En teoretisk formodning ligger lavt i evidenshierakiet, og gør evidensen svag (Juul, 2007, s. 174). Vejledningen om aflastning beror ikke på de randomiserede undersøgelser, som ligger højt i evidenshierarkiet, og gør en evidens stærk. Når vi i opgaven vælger at beskrive vejledningen som ikke-evidensbaseret, er det på baggrund af, at det i vejledningen fremgår, at den ikke bygger på evidens TRUENDE FOR TIDLIG FØDSEL I vejledningen om aflastning fremgår det, at den truende for tidlige fødsel defineres som før 34. uge (Bendix, et al., 2015, s. 1). Når vi i opgaven beskriver, at den gravide kvinde er i truende for tidlig fødsel, er det derfor før 34. uge. Bachelorprojekt juni /89

12 4.0 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER I dette afsnit redegøres for opgavens videnskabsteoretiske overvejelser, som danner den teoretiske ramme for besvarelsen af vores problemformulering. Opgavens teoretiske ramme er forskningsfeltet Science, Technology and Society Studies (STS), som er et samlet felt, der rummer forskere med alverdens baggrunde, men med en fælles interesse i videnskab, teknologi og samfund (Jensen, Lauritsen, Olesen, 2007, s. 7). STS hjælper os til at studere processer, hvor samfund, teknologi og videnskab gensidigt påvirker hinanden, og skaber netværk (Huniche & Olsen, 2014, s. 21). Vejledningen om aflastnings eksistens i praksis, kan ses som et resultatet af en sådan proces, hvor den bliver en del af et større netværk. For eksempel eksisterer vejledningen i et netværk i hospitalets VIP portal, samt i afdelingens ønske om at forebygge den truende for tidlige fødsel. Vejledningen, isoleret fra dens netværk, er ikke forskningsmæssigt relevant at studere, da det er i dette netværk, hvor teknisk, videnskabelig og social virkelighed er vævet sammen, at den får sin plads i praksis. STS er optaget af at studere processer i deres konkrete udfoldelse, såsom rent praktiske aktiviteter, hvor for eksempel, en vejledning bliver udarbejdet. Vejledningens udarbejdelsesproces, vil vi studere, for at få en forståelse for, hvordan vejledningen opnår dens konkrete plads i klinisk praksis. Den videnskabsteoretiske position for opgaven er konstruktivismen. Konstruktivismen er en bred betegnelse, der dækker over en lang række af forskellige retninger indenfor samfundsvidenskaberne. Disse retninger bygger på en antagelse af, at vores erkendelse af verden er konstruktioner af virkeligheden (Justesen & Mik-Meyer, 2010, s. 27). Vejledningen om aflastning er skabt ud fra en erkendelse af verden om, at det vil være gavnligt for klinisk praksis, at der eksisterer en vejledning, der sikrer, at anbefalingerne om aflastning ensartes. Uden denne erkendelse, ville der muligvis ikke eksistere en vejledning, om at ensarte anbefalingerne om aflastning ved truende for tidlig Bachelorprojekt juni /89

13 fødsel. Et konstruktivistisk perspektiv belyser, at den virkelighed, for eksempel vejledningens virkelighed, betragtes som en selvfølge. Bliver den virkelighed afselvfølgeliggjort, ved at forskeren viser hvordan den bliver skabt, vil det blive tydeliggjort hvordan konstruktionerne kunne have set ud (Justesen & Mik- Meyer, 2010, s. 29). Den franske sociolog og antropolog Bruno Latour positionerer sig indenfor STS og konstruktivismen. Latour udgav bogen Science in Action i år Denne bog er med til at skabe en forståelse for, hvordan teknologi og videnskab er vævet sammen med naturen og samfundet (Jensen, Lauritsen & Olesen, 2007, s. 63). Latour betragter videnskab som et Janus ansigt. Et Janus ansigt karakterers ved to ansigter, der kigger i hver sin retning (Clausen, 2003, s.12). Ifølge Latour (1987) præsenterer den ene side Ready Made Science, som for eksempel kan være den videnskabelige kendsgerning eller vejledningen om aflastning. Den anden side repræsenterer Science in the Making, som skal forstås som de processer, der har ligget forud for den videnskabelige kendsgerning (Latour, 1987, s. 4). Eksempelvis processer, som de mulige kontroverser, der har ligget forud for tilblivelsen af vejledningen. I processen, hvorved Ready Made Science bliver til, mener Latour (1987), at der opstår en række af black boxes. Black boxes er fænomener, som ikke længere er nødvendige at overveje, og hvis virkninger vi tager for givet (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 83). I denne opgave er vejledningen et eksempel på en black box. Vejledningen er en del af daglig praksis på Nordsjællands Hospital, og anvendes muligvis uden at tænke over den forskningskvalitet, der ligger til grund for udarbejdelsen af vejledningen. Endvidere ligger den i den elektroniske database, VIP portalen, som gør den stabil, og derfor stiller personalet ikke længere spørgsmål til dens eksistens. Latour beskriver processen unscrewing, hvor det her forsøges at optrævle de skruer og bindemidler, der får en bestemt orden til at fremstå som uomgængelig og en selvfølgelighed (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 75). Vi vil forsøge at unscrewe vejledningen, for at få en forståelse af processen omkring vejledningens tilblivelsesproces, og hvordan den får sin autoritet i klinisk praksis. Bachelorprojekt juni /89

14 4.1 AKTØR-NETVÆRKSTEORI Latours grundtanke i hans studier af videnskab, er at ingen enhed er noget i sig selv. En enhed, kan kun opnå sin betydning gennem mange omskiftelige forbindelser eller relationer. Dette kalder Latour for et aktør-netværk (Blok & Jensen, 2009, s. 16). Vejledningen som enhed kan eksempelvis få sin betydning gennem Sundhedsstyrelsen og Den Danske Kvalitetsmodel. For at kunne undersøge vejledningen som en enhed, må vi også undersøge de andre forbindelser, og hvorledes de er forbundet i et større netværk. Aktør-netværksteorien (ANT) positionerer sig indenfor STS, og i det følgende vil vi redegøre for denne teori. Nogle af de analysebegreber, som er en del af ANT, vil blive redegjort i analysen hvor de anvendes. ANT blev udarbejdet af Latour i samarbejde med sociologerne Michael Callon og John Law i 1980 erne (Jensen, Lauritsen & Olesen, 2007, s. 13). ANT udbyder en række analyseredskaber til at kortlægge det netværk af aktanter, der indgår i opgavens undersøgelsesgenstand; vejledningen om aflastning ved truende for tidlig fødsel. ANT introducerer aktant og aktør, som neutrale begreber, og bruges uanset om aktøren er et menneske eller ej, og betragter enhver substans, som er en del af et netværk (Huniche & Olsen, 2014, s. 24). Latours pointe er, at det ikke kun er mennesker, der handler, men at materielle ting også kan udføre en handling (Blok & Jensen, 2009, s. 80). En aktør eller aktant kan derfor for eksempel være jordemoder Jane Bendix, som spiller en stor rolle i udarbejdelsen af vejledningen, historien bag aflastning eller den VIP portalen, som vejledningen befinder sig i. ANT hjælper til at undersøge hvordan disse aktører skaber forbindelse til andre aktanter, og hvorledes de sammen skaber et netværk (Blok & Jensen, 2009, s. 263). Vejledningen eksisterer, fordi aktører handler med den. De forskellige aktører giver den en betydning og en plads i klinisk praksis. Bachelorprojekt juni /89

15 4.2 ANDRE TEORETISKE PERSPEKTIVER I dette afsnit vil der blive redegjort for andre teoretiske perspektiver, da det giver en forståelse for, hvad vi yderligere anvender til at analysere og undersøge vores problemformulering. Der vil endvidere blive redegjort for flere teoretiske perspektiver i løbet af opgaven. Sociologerne Marc Berg og Stefan Timmermans positionerer sig i forskningsfeltet STS, og har i år 2000 skrevet artiklen Orders and their Others. Denne artikel omhandler blandt andet hvordan arbejdsgange i dag formaliseres og effektiviseres i forsøget på at skabe universelle standarder. Universelle standarder sikrer, at praksis bliver mere ens og effektiv, og det derved afskaffer lokale praksisser (Berg & Timmermans, 2000, s. 31). Dette kan, ifølge Berg og Timmermans, ses som et forsøg på at skabe en orden. De beskriver forholdet mellem orden og uorden som et komplementært forhold, hvor en orden altid er bærer af dens uorden (Berg & Timmermans, 2000, s. 34). Vejledningen om aflastning kan ses som et forsøg på at skabe orden, da formålet er at ensarte anbefalingerne på afdelingen. Vejledningen prøver at eliminere en uorden, som hersker på afdelingen i form af forskellig information til de gravide kvinder. Berg og Timmermans (2000) tankegang om, at orden altid eksisterer sammen med en uorden, vil hjælpe os til at belyse, de uordner, der hersker i udarbejdelsen og ved eksistensen af vejledningen om aflastning ved truende for tidlig fødsel. For at kunne analysere på vejledningens eksistens og tilblivelse, vil vi blandt andet se på oprindelsen af de kliniske vejledninger, og hvordan vejledninger i klinisk praksis kan styre. Peter Danholt, som er lektor i informationsvidenskab ved Aarhus Universitet, anvender begrebet, indirekt styring, i forbindelse med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). DDKM har opstillet nogle krav til at sikre kvalitetsforbedring i det danske sundhedsvæsen, men overlader det til de sundhedsprofessionelle at definere og udføre arbejdet med kvalitetsforbedring (Danholt, 2014, s. 143). De sundhedsprofessionelle har i denne forbindelse brugt deres indirekte styring til at udarbejde de kliniske vejledninger, som er blevet implementeret i praksis. Bachelorprojekt juni /89

16 Til at undersøge hvorledes vejledningen om aflastning kan eksistere uden evidens benytter vi os blandt andet af de danske læger, Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche, som er fortalere for evidensbaseret medicin. Tidligere anså man fysiologisk viden suppleret med klinisk erfaring som tilstrækkelig til at træffe en behandlingsbeslutning (Aaroe Clausen, 2003, s. 15). På denne måde foretog klinikeren deduktive beslutninger baseret på teoretisk viden. Den deduktive måde, mener Wulff & Gøtzsche at være usikker (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 132). Wulff & Gøtzsche, (2006) skelner i deres bog Rationel Klinik mellem ukontrolleret erfaring og kontrolleret erfaring, som måder klinikeren kan basere sin behandlingsbeslutning ud fra. Ukontrolleret erfaring bruges af klinikere, der baseres deres beslutning udelukkende på baggrund af klinisk erfaring. Kontrolleret erfaring er den viden, som har randomiserede kontrollerede studier bag sig og har påvist, at behandlingen er virkningsfuld. Det er ikke muligt, at klinikeren gennem sit daglige arbejde kan opnå kontrolleret erfaring (Wulff & Gøtzsche, 2006, s. 133). Der ligger randomiserede studier bag påstanden om, at der ikke er påvist nogen gavnlig effekt ved brugen af aflastning. Dette gør, det muligt for os at bruge begreberne i vores analyse. 4.3 INTERVIEW MED JORDEMODER OG PH.D. JANE BENDIX Vejledningen om aflastning er et eksempel på Latours (1987) ready made science. For at belyse tilblivelsesprocessen af vejledningen, har vi foretaget et semistruktureret interview med Bendix (Bilag nr. 2). Bendix var den primære forfatter bag vejledningen, og har udarbejdet en ph.d. om anvendelsen af aflastning i dansk praksis. Vejledningens tilblivelsesproces vil vi kunne analysere på ved hjælp af interviewet, da vi er interesseret i, at optrævle black boxen, og opnå en forståelse for den ikke evidensbaserede vejlednings eksistens i praksis. Bachelorprojekt juni /89

17 Vi har valgt at udarbejde et konstruktivistisk inspireret interview, da ambitionen er at producere viden, der viser den kompleksitet, flertydighed og ustabilitet, som kendetegner den sociale verden (Justesen & Mik-Meyer, 2010, s. 66). Ved hjælp af et konstruktivistisk interview, bliver det muligt at analysere på vejledningens tilblivelsesproces, og synliggøre mulige konflikter og uoverensstemmelser i arbejdsprocessen. I et konstruktivistisk interview, er antagelsen, at viden ikke er indlejret i interviewpersonen som en substans, men konstrueres kontinuerligt med interviewsituationens kontekst. Interviewsituationens kontekst er eksempelvis forskningsdesign, interviewguide, fysisk lokalitet for interviewet samt interviewpersonen - og interviewerens baggrund (Justesen & Mik-Meyer, 2010, s. 67). Interviewet er designet som et semistruktureret interview, der defineres ved, at interviewet tager sit udgangspunkt i en interviewguide, hvor temaer og en række hovedspørgsmål er defineret på forhånd, men hvor der samtidigt er plads til at forfølge interviewpersonens fortælling (Justesen & Mik-Meyer, 2010, s. 55). Interviewet bliver kompleksitetssøgende, da man på den ene side bestræber at producere viden om noget bestemt, og på den anden side forfølger det nye, uventede og anderledes, der opstår undervejs (Staunæs & Søndergaard, 2005, s. 56). Ved det semistrukturerede interview bliver det muligt at få nogle perspektiver på vejledningens tilblivelsesproces, som nødvendigvis ikke er åbenlyse. Det giver os mulighed for at forfølge eventuelle nye spor, der kan udfolde nye vinkler på tilblivelsesprocessen af vejledningen. Den udarbejdede interviewguide er opdelt i forsknings- og interviewspørgsmål (Bilag nr. 1) Forskningsspørgsmål fungerer som styrende for interviewspørgsmålene, og søger ofte forklaringer på bestemte fænomener. Interviewspørgsmålene er derimod mere ligefremme og livsverdens nære, og søger en konkret beskrivelse af fænomenerne (Brinkmann & Tanggaard, 2015, s. 40). Vores forskningsspørgsmål vil tage udgangspunkt i vejledningens tilblivelsesproces og dens manglende evidens. De interviewspørgsmål, som vi har valgt, er konkrete og mundrette spørgsmål til besvarelsen af den arbejdsproces, hvor vejledningen blev produceret, samt dens efterfølgende Bachelorprojekt juni /89

18 anvendelse. Ifølge Justesen & Mik-Meyer (2010), er det ikke noget problem, i et konstruktivistisk interview, at stille ledende spørgsmål. Et ledende spørgsmål er udformet på en sådan måde, at det leder interviewpersonen hen til at svare noget bestemt (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 190). Denne teknik har vi gjort brug af i interviewet, da det kan lede os frem til en besvarelse af vores problemformulering. Bendix er den eneste person, vi har foretaget et interview med, da hun var en del af udarbejdelsen af vejledningen, og har forsket i anvendelsen af aflastning. Ifølge professor i pædagogisk psykologi, Steiner Kvale (1997), er det tilstrækkeligt at interviewe ét menneske, hvis formålet er at forstå verden, som den tager sig ud for dette individ. I vores perspektiv kan Bendix ses som en del af vejledningens tilblivelsesproces, og vi har derfor valgt kun at interviewe hende. Endvidere er det, ifølge Kvale (1997), vigtigt at have tidsperspektivet for øje, da transskribering og analyse er tidskrævende processer. Tidsperspektivet har ligeledes været et element i beslutningen om kun at foretage et interview i denne opgave. Konstruktivismen anser interviewpersonen som en aktør, der er påvirket i en bestemt retning af dominerende samfundsfortællinger, såsom institutionelle forhold (Justesen & Mik-Meyer, 2010, s. 66). Interviewet finder sted i et konferencerum tæt på Bendix kontor på Nordsjællands Hospital. Hun er på vejledningens hjemmebane, hvor vejledningen er udarbejdet. Vi formoder, at Bendix som forsker, er neutral i forhold til aflastning som behandling, og samtidigt er loyal overfor andre interesser, som for eksempel afdelingens jordemødre og obstetrikere. Denne loyalitet kan muligvis forstærkes, idet interviewet befinder sig på Nordsjællands Hospital. Som interviewere, er vi tre jordemoderstuderende, der ønsker at få en forståelse af vejledningens tilblivelsesproces. For at højne informationsniveauet er det, ifølge Kvale (1997), vigtigt, at man som interviewer har en grundlæggende viden om det interviewede emne. Vi har alle læst Bendix ph.d. samt vejledningen om aflastning. Vi er i besiddelse af en bred viden indenfor det jordemoderfaglige Bachelorprojekt juni /89

19 virksomhedsområde og arbejdsgange, og har erfaring med anvendelsen af kliniske vejledninger. Dette gavner informationsniveauet, da interviewpersonen ikke behøver bruge en masse tid på at forklare grundlæggende viden i det jordemoderfaglige virke. Selvom vi besidder en bred viden indenfor det interviewede emne, er det vigtigt, ifølge Staunæs & Søndergaard (2005), at vi forsøger at stille os undrende og naive i et interview, for at kunne åbne op for så mange perspektiver som muligt. 4.4 LITTERATURSØGNING OG UDVÆLGELSE Denne opgave tager udgangspunkt i vores undren over, at der på Nordsjællands Hospital eksisterer en vejledning om aflastning uden et evidensbaseret grundlag. Vi begyndte med, at søge i VIP portalen og i andre regioners kliniske databaser, for at opspore andre kliniske vejledninger om aflastning. Vi fandt ingen andre kliniske vejledninger under denne søgning, og det samme resultat gjorde sig også gældende i en søgning efter en guideline om aflastning hos Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG). DSOG s guidelines er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af speciallæger indenfor gynækologi og obstetrik, og er ofte inspirationskilde til lokale kliniske vejledninger. Søgning i kliniske databaser og DSOG bestyrkede vores undring over netop denne vejledning på Nordsjællands Hospital, da der ikke fandtes andre sammenlignelige kliniske vejledninger eller guidelines i Danmark. Efterfølgende anvendte vi kædesøgning, som bruges til at finde litteratur, ved at den første tekst fører til den næste, som fører til næste igen og så videre (Rienecker & Jørgensen, 2004, s. 160). Denne søgning har vi anvendt ved at nærlæse pensumlister fra undervisning på jordemoderuddannelsen, samt litteraturlister i andre relevante bachelorprojekter. Endvidere har vores bachelorvejleder været behjælpelig med central litteratur på området. Kædesøgningen og vores vejleder har bidraget til at finde relevant Bachelorprojekt juni /89

20 litteratur til at belyse vores problemstilling ud fra et STS perspektiv, med Bruno Latours ANT, som det primære teoretiske udgangspunkt. For at identificere litteratur om vejledninger og aflastning, har vi også foretaget en systematisk søgning i søgedatabaserne Cinahl og PubMed (Bilag nr. 3). Cinahl har vi valgt at søge i, da den indeholder jordemoderfaglige artikler, mens PubMed er en international medicinsk database (Phbibliotek, 2016, s. 1). Vi har anvendt følgende søgeord i begge databaser: Bed rest, pelvic rest, work restriction, preterm labour, guidelines, pregnancy og evidence-based medicine. Vi anvendte AND i begge søgedatabaser for at indskrænke antallet af søgeresultater. Udtrykket AND anvendes når man ønsker at søge på flere søgeord skal være tilstede i den fundne reference (Jensen & Matzen, 2007, s. 39). De søgeresultater, der havde de søgeord og kombinationer, som var relevante for vores problemformulering, blev gennemgået via deres abstract eller indledning, for efterfølgende at blive læst igennem eller sorteret fra afhængig af relevans til at besvare vores problemformulering. En systematisk søgning har bidraget med relevante perspektiver på anvendelsen af guidelines og anvendelsen af aflastning. Litteratursøgningen har samlet set bidraget med en erkendelse af, at vores konkrete problemstilling med vejledningen om aflastning, ikke er beskrevet i tidligere litteratur. Derfor har vi valgt at kombinere vores fundne teori med Bendix ph.d. og et interview med Bendix, der kan kaste lys over den konkrete arbejdsproces, hvorunder vejledningen blev udarbejdet. Bachelorprojekt juni /89

21 5.0 VEJLEDNINGENS FØDSEL Vejledningen om aflastning blev født ind i praksis, da den blev en af del af VIP portalen på Nordsjællands Hospital. Vi vil i de følgende afsnit analysere på vejledningens fødsel, som en proces, der tog sin begyndelse længe inden arbejdsgruppen startede på at udarbejde den på Nordsjællands Hospital. Ved hjælp af begreber fra Aktør-netværksteorien, vil vi analysere på vejledningens tilblivelsesproces og eksistens i praksis. 5.1 AFLASTNINGENS HISTORISKE RØDDER I dette afsnit vil vi redegøre for aflastningens historiske rødder og tidsmæssige udvikling. De historiske rødder kan være med til at danne rammen for, hvorfor aflastning fortsat praktiseres i dag og forklare, hvorfor der forefindes en klinisk vejledning om aflastning ved truende for tidlig fødsel. Vi vil analysere på om aflastningens historie er blevet en tradition, og om en behandling kan accepteres på baggrund af en tradition. Aflastning er ikke en ny behandlingsform og ifølge Dr. Ann Sprague (2003), kan den spores tilbage til det 5. århundrede f.kr. Nærmere præcist kan aflastning, som behandling spores tilbage til den gamle græske læge, Hippocrates, som i det 5. århundrede f. kr. udtrykte, at en behandling med meget hvile uden fysisk aktivitet, kunne resultere i en nedbrydelse af kroppens muskler og knoglemasse (Sprague, 2003, s. 542). Dr., John Hilton, kom, i år 1860, med den påstand, at når aflastning hjælper knogler til at hele, kan aflastning også hjælpe andre dele af kroppen. Ifølge Sprague (2003) blev Hiltons ord misforstået og oversat i den forstand, at andre patientgrupper også kunne anbefales aflastning, hvilket medførte, at hvilesengen, blev en behandlingsform indenfor den medicinal terapeutiske verden. The bed that once was a place for sleeping could now cure every ill. It could do no wrong and without it the physician and surgeon was powerless (Sprague, 2003, s. 543). Sengen var gået fra et sted man sover, til et Bachelorprojekt juni /89

22 sted hvor man kunne kurere alting. Uden denne behandling var lægerne, ifølge Sprague (2003) magtesløse, da der ikke fandtes en alternativ behandling. I år 1908 udgav Dr. De Lee en bog, hvori det blandt andet fremgik, at det blev anbefalet barslende kvinder ikke at forlade barselssengen før tidligst på 10. dagen post partum, en såkaldt lying-in period (Sprague, 2003, s. 544). Anbefaling om aflastning for barslende kvinder medførte, at aflastning også blev anset som en anbefaling gældende for gravide kvinder. Gravide kvinder trådte tilbage når deres graviditeter begyndte at blive synlige, indtil slutningen af deres lying-in period (Sprague, 2003, s. 544). Hippocrates havde længe før 2. Verdenskrig påstået, at for meget hvile i seng ikke var gavnligt. Det var dog først under 2. Verdenskrig, at feltlæger begyndte at spekulere over aflastning som behandling (Sprague, 2003, s. 543). De sårede soldater, som hurtigt vendte tilbage til slagmarken, på grund af manglen på soldater, kom sig hurtigere, end dem som forblev liggende i sengen. Langsomt begyndte praksis at ændre sig til, at flere patienter fik lov til at gå hjem ambulant efter en operation, og læger anbefalede ikke længere ældre patienter aflastning i en længere periode (Sprague, 2003, s. 543). Spekulationen fra feltlæger under 2. Verdenskrig, resulterede også i, at de gravide kvinder begyndte at sætte spørgsmålstegn ved aflastningens gavnlige virkning som behandlingsform i graviditeten. Det var dog først i år 1994, at dette spørgsmål blev forsøgt besvaret videnskabeligt, i form af en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der undersøgte om aflastning kunne forebygge den præterme fødsel ved tvillingegraviditeter (Sprague, 2003, s. 545). Tvillingegravide blev i en lang årrække ordineret aflastning, som en rutinebehandling, på baggrund af en teoretisk formodning, om at hvile kunne lette trykket fra cervix og nedre segment, hvorved den præterme fødsel kunne forebygges. Det randomiserede studie kunne dog ikke påvise en signifikant forbedring af de tvillingegravides graviditetslængder (Sprague, 2003, s. 545). Vejledningen om aflastning bygger på samme teoretiske formodning om, at den præterme fødsel kan forebygges ved at lette trykket fra cervix og nedre segment, til trods for, at sammenhængen endnu ikke er påvist (Bendix et al., 2015, s. 1). Bachelorprojekt juni /89

23 Ifølge Juul (2007), kan en behandling med en lang historie bag sig, bygge på en tradition. Når en behandling bygger på tradition kan den uden videre accepteres af klinikere, selvom den ingen gavnlig effekt har. Den accepteres udelukkende, fordi behandlingen ses som tradition og der stilles ikke længere spørgsmålstegn ved den (Juul, 2007, s. 153) Oversætter man Juuls tanke om tradition over på vejledningen om aflastning, kan det muligvis give en forklaring på hvorfor den eksisterer, når der ikke er påvist nogen gavnlig effekt. Aflastning som behandling bygger ikke på et evidensbaseret grundlag, men det gør de fysiologiske og psykologiske skadevirkninger af aflastning (Sprague, 2003, s. 545). Historisk set afhang de fysiologiske bivirkninger af længden på aflastningen, og kunne eksempelvis medføre en øget risiko for tromboser, tab af muskel- og knoglemasse (Sprague, 2003, s. 545). De psykologiske bivirkninger blev undersøgt af Dr. Maloni (1998), der i sit studie undersøgte to grupper af gravide kvinder som var ordineret aflastning i hjemmet eller på hospitalet. Resultaterne viste, at kvinderne, som var indlagt på hospitalet, oplevede mere stress end de kvinder, der aflastede i hjemmet. Kvinderne i begge grupper følte kedsomhed, ensomhed og depression (Sprague, 2003, s. 546). Ifølge Sprague (2003) er aflastning i de sidste mange årtier blevet anbefalet rutinemæssigt til de gravide kvinder, som er kategoriseret i øget risiko for at føde prætermt. Denne anbefaling om aflastning er muligvis blevet accepteret på baggrund af dens lange historiske tradition, hvilket så vil medføre, at ingen sætter spørgsmålstegn ved anvendelsen af den, trods dens manglende gavnlige virkning på kvindernes graviditetslængde. Berg & Timmermans (2000) begreb om orden kan anvendes her, da der er skabt en orden på baggrund af aflastningens historiske rødder, men er konsekvensen, at der ikke længere sættes spørgsmålstegn ved behandlingens brug, er det hér, uordenen hersker. Denne uorden, hvor der ikke sættes spørgsmålstegn ved aflastning som behandling, kalder Latour for en black box. Latours definition er, When many elements are made to act as one, this is what I will now call a black box (Latour, 1987, s. 131). Hans definition af en black box, er hvor mange elementer er bragt til at virke som ét. Ser vi på aflastningens historiske rødder som en tradition, så Bachelorprojekt juni /89

24 er der mange elementer gennem tiden, som har sammenbragt, at vi i dag ikke længere er nødt til at tænke over behandlingens oprindelige kompleksitet. Behandlingen tages for givet, da den er anvendt i flere årtier. 5.2 SKABELSEN AF ET STYRINGSREDSKAB I dette afsnit vil vi undersøge hvordan kliniske vejledninger kan opfattes som styringsredskaber. For at belyse dette vil vi gøre brug af lektor i informationsvidenskab, Peter Danholt og Den Danske Kvalitets Model, som blev etableret i 2004 i et samarbejde mellem blandt andet Sundhedsministeriet Hovedstadens Sygehusfællesskab (IKAS, 2016, s. 1) Ifølge Danholt (2014) har man i de seneste årtier forsøgt at indrette det danske sundhedsvæsen, med fokus på, at styring skal indbygges i rutiner og praksisformer, hvorved styring foregår indefra. En styring kan forstås ud fra ordet Kybernetes som betyder styrmand. Kybernetes har lagt navn til forskningsfeltet kybernetikken, som beskæftiger sig med...udviklingen af maskiner og automater, der kan styre sig selv ved hjælp af påvirkning fra deres omgivende miljø (Danholt, 2014, s. 131). For at en styring kan opstå, kræver det tilslutning fra det omgivende miljø, for eksempel i form af menneskelige- og ikke menneskelige aktører, der har forskellige funktioner, og indgår i hierarkiske strukturer. Disse aktører kan udgøre et samlet arrangement, og for at et styringsmål kan opfyldes, kræves det, at arrangementet samarbejder i et netværk, med en fælles målsætning (Danholt, 2014, s. 132). Styringen sker igennem et distribueret netværk, og kan ifølge Danholt (2014) beskrives af Latour...som et arrangement af en mangfoldighed af elementer og aktører, der er bragt til at virke som en enhed (Danholt, 2014, s. 132). Kliniske vejledninger kan ses som et arrangement, som består af mangfoldige elementer, blandt andet Den Danske Kvalitets Model. Disse elementer er med til at sikre kvaliteten, gennem de enkelte kliniske vejledninger. Vejledningerne kan ses som et styringsredskab, der er med til at opnå ønsket om at kvalitetsikre. Bachelorprojekt juni /89

25 Betragtes, vejledningen om aflastning til kvinder i truende for tidlig fødsel, som et styringsredskab, kan den anskues som et produkt af et arrangement af aktører, der har et fælles mål, for eksempel et mål om at ensarte en anbefaling til en behandling. De kliniske vejledninger, som findes på de danske hospitaler, kan ses som et produkt, af et ønske om at sikre kvaliteten, i det danske sundhedsvæsen. Ønsket om kvalitetsudvikling og sikring, opstod i 1990 erne på grund af en opmærksomhed på antallet af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet (IKAS, 2016, s. 1). En utilsigtet hændelse er en skadesvoldende- eller kunne have været en skadesvoldende hændelse for patienten, og som ikke skyldes patientens egen sygdom (Styrelsen for Patientsikkerhed, 2016, s. 1). Der opstod i denne forbindelse individuelle systemer i daværende amter og sygehuse for at sikre kvaliteten, men det blev klart, at der var brug for et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem (IKAS, 2016, s. 1). Således blev der udarbejdet en aftale, National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Fælles mål og handleplan , der skulle bidrage med og sikre en høj kvalitet, kontinuitet og sammenhæng i patientforløb, i alle offentlige finansierede sundhedsydelser. Ud af denne aftale opstod Den Danske Kvalitets Model (DDKM) (IKAS, 2016, s. 1). Igennem DDKM, ønskedes det, at løbende skabe kvalitetsudvikling ved at inddrage, og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring, i daglig praksis (IKAS, 2004, s. 6). Ydermere ønskede regionerne at fremme kvaliteten ved at ensarte behandlinger, og skabe fælles adgang til elektroniske vejledninger, der således kan eliminere risici for patienter i form af utilsigtede hændelser (Rasmussen & Nielsen, 2013, s. 12). På denne baggrund implementerede Region Hovedstaden, i årene , et fælles dokumenthåndteringssystem, VIP portalen. VIP portalen blev implementeret med udgangspunktet om kvalitetssikring i sundhedsvæsenet (Rasmussen & Nielsen, 2013, s. 12). VIP portalens indhold udarbejdes løbende af de individuelle afdelinger, og skal hjælpe fagpersonalet på afdelingen til at behandle ud fra de anbefalinger, afdelingen finder bedst (Rasmussen & Nielsen, 2013, s ). Ifølge Danholt (2014) er DDKM en organisatorisk ramme for hvordan kvalitetsforbedringen skal sikres i praksis, men overlader at definere og udføre det specifikke indhold Bachelorprojekt juni /89

26 og arbejdsgange, til de sundhedsprofessionelle på de forskellige afdelinger. Denne fordeling kalder Danholt for indirekte styring (Danholt, 2014, s. 143). Den indirekte styring foregår igennem de rutiner og praksisformer, som er skabt af afdelingerne, på baggrund af DDKM. Vejledningen om aflastning til kvinder i truende for tidlig fødsel, er også et produkt af indirekte styring, da dens udarbejdelse også har fundet sted på svangregangen på Nordsjællands Hospital. Ifølge Bendix (2016) har kliniske vejledninger altid eksisteret på svangre-, føde-, og barselsafdelingerne, men er gået fra at være en støvet papirsamling i en gammel mappe, der stod i personalestuen, til nu at være en opdateret elektronisk database. Brugen af vejledninger på hospitalsafdelingerne er derved ikke noget nyt i klinisk praksis. Igennem VIP portalen indgår vejledninger i et større netværk af andre vejledninger, instrukser og politikker, og her eksisterer vejledningen om aflastning også. Den er blevet let tilgængelig for fagpersoner på grund af dens lokation og er svær at undgå, da den er et udtryk for afdelingens krav og kvalitet for en behandling. Vejledningen kan således ses som et styringsredskab. 5.3 VEJLEDNINGENS FORMÅL OG EVIDENS I det følgende vil der blive redegjort for vejledningens formål og dens tilhørende patientinformations formål. Dette gøres for at skabe en forståelse for vejledningens evidensbaserede grundlag, som i vejledningen selv beskrives som ikke eksisterende. På Nordsjællands Hospital blev der d. 4. december 2015 udgivet to informationsmaterialer om aflastning til gravide kvinder i truende for tidlig fødsel: En vejledning i VIP portalen, til fagpersonalet på Gynækologisk- Obstetrisk afdeling, samt en patientinformation til kvinderne i truende for tidlig fødsel (Bendix et al., 2015, s. 1-2). Vejledningen om aflastning, ligger i VIP portalen og har til formål, at opnå ensartede anbefalinger af aflastning til gravide ved truende for tidlig fødsel. I Bachelorprojekt juni /89

27 vejledningen fremgår det, at patientinformationen skal udleveres til kvinden ved indlæggelse for en truende for tidlig fødsel (Bendix et al., 2015, s. 1-2). På svangregangen ligger den udskrevede patientinformation, der har til formål, at kvindens informerede samtykke indhentes. For at opnå de ensartede anbefalinger om aflastning, er aflastning i vejledningen gradueret i tre restriktioner af det normale fysiske aktivitetsniveau: Streng -, moderat -, og let aflastning. Kvinden må indtage måltider, gå i bad og gå på toilettet, uafhængigt af det fysiske restriktionsniveau. Streng aflastning indebærer, at kvinden aflaster liggende/halvsiddende hele døgnet. Moderat aflastning indebærer, at kvinden aflaster liggende/halvsiddende, 3-8 timer i løbet af dagen. Let aflastning indebærer, at kvinden aflaster liggende/halvsiddende mindre end 3 timer i løbet af dagen (Bendix, et al., 2015, s. 1). Det fremgår af vejledningen, at aflastning ikke er evidensbaseret, men bygger på en teoretisk formodning om, at hos en liggende gravid kan trykket lettes fra cervix og nedre segment (Bendix, et al., 2015, s. 1). En teoretisk formodning, kan sidestilles med Wullf & Gøtzsches begreb, Deduktion fra teori. Deduktion fra teori indebærer, at klinikeren kan tilslutte sig, at en behandling må være virkningsfuld, ud fra en teoretisk viden om sygdomsmekanismer og behandlingens virkningsmekanisme (Wullf & Gøtzsche, 2007, s. 132). Problematikken med deduktion fra teori er, at klinikeren er tilbøjelig til at overvurdere sin teoretiske viden om de mekanismer, der ligger til grund for en bestemt sygdom, og mener, at vide hvordan en behandling griber ind i disse mekanismer. Da den menneskelige organisme er kompliceret, kan klinikeren aldrig på forhånd deducere, at den pågældende behandling må have en gavnlig effekt (Wullf & Gøtzsche, 2007, s. 140). Bendix forklarer, at aflastning er...noget som vi ikke ved om virker. Hehe, ej, men det lyder lidt vrøvlet, men ikke desto mindre, det er jo sådan det er, fordi vi har jo en teori om, at det nok vil hjælpe for ellers gjorde vi det jo ikke... (Bendix, 2016, s. 67). Ifølge Bendix bygger aflastning på en teori, de ikke ved om virker, men fordi klinikerne stadig tror på denne Bachelorprojekt juni /89