Stigmatisering et dilemma i forebyggelsen

Transkript

1 F OREBYGGELSE 947 Stigmatisering et dilemma i forebyggelsen Anna Paldam Folker & Katrine Finke Kan forebyggelse, som har til formål at forbedre folks liv, bidrage til at stigmatisere bestemte grupper? Det er desværre et velkendt fænomen, at fx flygtninge, psykisk syge og stofmisbrugere er udsat for stigmatisering i forskellige sammenhænge. Vi ser en risiko for, at også rygere, sukkersygepatienter, mennesker med overvægt og andre målgrupper i forebyggelsen udsættes for stigmatisering. Hvordan kan sundhedsprofessionelle håndtere den risiko og minimere konsekvenserne af stigmatisering, der kan opleves som meget belastende? Artiklen er baseret på et debatoplæg fra Sundhedsstyrelsen om stigmatisering. BIOGRAFI: Anna Paldam Folker er cand.mag. og ph.d. Katrine Finke er kandidat i Folkesundhedsvidenskab. Begge er ansatte som projektledere i Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. ANNA PALDAM FOLKERS ADRESSE: Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S. apf@sst.dk Sundhed og forebyggelse er i stigende grad blevet offentligt debatstof. Der er meget fokus på det sunde liv og på, at hver enkelt skal tage ansvar for sin egen sundhed via valg af en sygdomsforebyggende livsstil (se Boks 1). Den forebyggende tankegang har fået vind i sejlene både i befolkningen, medierne og sundhedspolitisk. Det er åbenlyst, at der i disse år foregår en generel problematisering i samfundet af risikoadfærd og risikofaktorer som fx rygning, alkoholforbrug og overvægt. Kritikere af denne udvikling taler om, at samfundet er grebet af en overdreven fokus på sundhed via forebyg-

2 948 FOREBYGGELSE Et normalt BMI holder sig imellem 20 og 25. Normalværdien for vores blodtryk ligger under 140/90 mmhg. Vi bør spise 600 gram frugt og grønt om dagen, motionere 30 minutter for voksne og 60 minutter for børn og holde vores alkoholforbrug under 14 og 21 genstande om ugen for henholdsvis kvinder og mænd. Sundhedsvidenskabens mål og anbefalinger definerer det sunde individ, som den enkelte kan blive målt op imod. Værdierne og anbefalingerne fungerer som pejlemærker for sund adfærd og for, hvornår der skal sættes ind med forebyggende tiltag eller livsstilsændringer. adfærd eller tilstand er tæt knyttet til individet, som fx overvægt, og ikke er knyttet mere diffust til samfundet, som fx forurening, kommer forebyggelse til at gå tæt på den enkeltes identitet og måde at leve på. Sundhedsprofessionelle, som på forskellig vis arbejder med forebyggelse og sundhedsfremme, har derfor en forpligtelse til at være bevidste om den medfølgende risiko for stigmatisering, om konsekvenserne af stigmatisering og om, hvad de kan gøre for at reducere stigmatisering. Boks 1. Det sunde. gelse, hvilket tenderer til at overskygge, at tilværelsen rummer andre værdier og målsætninger end det sunde liv og frihed fra sygdom. Det omfattende fokus på individuel sundhed indeholder en risiko for at virke stigmatiserende på dem, der falder for meget uden for det alment accepterede sundhedsideal. Der er tale om stigmatisering, når mennesker pga. karakteristika som køn, hudfarve, seksuel orientering eller sygdom bliver kategoriseret og stemplet på en måde, så der opstår diskrimination og tab af status, hvilket fører til ringere muligheder for livsudfoldelser. På trods af god vilje og faglig dygtighed i forebyggelsesfeltet er der en risiko for stigmatisering, når man arbejder med mennesker, der af forskellige grunde er i særlig risiko for at udvikle sygdom. Når man vil gribe ind over for et sundhedsproblem, risikerer man næsten uvilkårligt at pege en særlig gruppe mennesker ud som problematiske. Risikoen er især til stede, når man meget konkret hos individer definerer en adfærd eller tilstand, man gerne vil fjerne eller ændre. Når denne Hvad er stigmatisering? Alle mennesker er nødt til at begrebsliggøre og kategorisere deres omgivelser for at kunne forstå og overskue verden omkring sig og for at kunne udveksle tanker og erfaringer med hinanden. Når man kategoriserer andre mennesker, foregår det ofte på det ubevidste plan, men det gør ikke kategoriseringen mindre stærk. Hvis man fx ikke lærer en fremmed nærmere at kende, vil man ofte bedømme ham eller hende ud fra gængse stereotyper. Det kan fx være tilfældet med en gravid kvinde, der ryger. Hende kan man være tilbøjelig til kun at betragte som en ressourcesvag person, der ikke er bevidst om sin egen situation. Et sådant unuanceret syn på bestemte grupper kan være en del af en mere omfattende stigmatiseringsproces. Der findes mange forskellige definitioner af stigmatisering (se Boks 2). En af de mere fremtrædende er udviklet af sociologerne Bruce Link og Jo Phelan (1). Link & Phelan hævder, at stigmatisering består af seks elementer: mærkning, stereotypisering, adskillelse, følelsesmæssige reaktioner, tab af status og diskrimination samt ulige magtforhold. For at der skal være

3 949 Alle mennesker er nødt til at begrebsliggøre og kategorisere deres omgivelser for at kunne forstå og overskue verden omkring sig og for at kunne udveksle tanker og erfaringer med hinanden. Foto: SST, Karsten Weirup. tale om egentlig stigmatisering, skal alle elementer være til stede, men de kan komme til udtryk i forskellig grad. MÆRKNING Langt det meste, der adskiller det ene menneske fra det andet, har ikke nogen særlig social betydning. Det gælder fx fingrenes længde, eller om man bedre kan lide gulerødder end broccoli. Andre forskelle fylder meget mere socialt, fx hudfarve, køn, seksuel observans, religion eller i nogle tilfælde helbredsstatus. Mærkning er, når en egenskab, der har social betydning, bliver forbundet med negative karakteristika (se Boks 3).

4 950 FOREBYGGELSE Sociologen Erving Goffmans bog»stigma«fra 1963 er en grundbog, der kan være relevant, hvis man vil vide mere om stigmatiseringsprocesser:»når en fremmed står foran os, kan det vise sig, at han har et kendetegn en attribut, der adskiller ham fra andre i hans kategori. Et kendetegn af den mindre ønskede slags i de ekstreme tilfælde, kan han blive set som en person, der er helt igennem dårlig, farlig eller svag. Således bliver han i vores opfattelse reduceret fra en hel og almindelig person til en besmittet og devalueret person. Sådan et kendetegn er et stigma, især hvis dets diskvalificerende effekt er meget udtalt.«eller mennesker af anden seksuel observans blive betragtet som en helt anden slags mennesker. Antropologen Deborah Lupton har påpeget, at individer, der ikke har, eller ikke kan opnå en god heldbredstilstand, er i risiko for at blive konstrueret som»unormale«og dermed nogle andre end»os«. Det sker, fordi»det sunde«ofte implicit er defineret som»det normale«. Gruppen, der omfatter»vi«og»os«, er per definition»de normale«i ens egen selvforståelse (2). Boks 2. En negativ forvandling. STEREOTYPISERING Når et menneske er blevet mærket som eksempelvis ryger, overvægtig eller diabetiker, er der en tendens til, at man møder dette menneske som sin kategori med de karakteristika, der nu engang er tilknyttet kategorien. Det enkelte menneske bliver ikke set som et unikt individ, men som del af en gruppe. Dette er stereotypisering. Når der findes stereotype opfattelser af en kategori af mennesker, kan det bidrage til stigmatisering, hvis de karakteristika, der er knyttet til kategorien, er uønskede og negative. Man kan både have stereotype opfattelser af mennesker, man kender, og af mennesker, man ikke kender. Selv om man har en tæt, daglig omgang med en gruppe, kan ens opfattelse af gruppen stadig være præget af stereotype opfattelser. ADSKILLELSE Et tredje aspekt af stigmatisering er, når den sociale kategori indebærer en adskillelse af»os«fra»dem«. Eksempelvis kan mennesker fra en anden etnisk gruppe FØLELSESMÆSSIGE REAKTIONER De følelsesmæssige reaktioner hos de involverede parter er også en del af stigmatiseringsprocessen. Personer, der ikke bærer»stigmaet«, kan give udtryk for negative reaktioner over for den person eller gruppe, der er udsat for stigmatisering. Det kan fx komme til udtryk ved, at stigmatiserede tiltales på en bevidst kontrolleret eller overbærende måde. Eksempelvis som voksne kan tale til børn, de ikke kender. For den, der er udsat for stigmatisering, vil det blive aflæst som et tegn på, at hun er anderledes og ikke ligeværdig. Reaktionen vil ofte være præget af forlegenhed, skam, frygt, fremmedgjorthed eller vrede (se Boks 4). TAB AF STATUS OG DISKRIMINATION Når folk er blevet mærket og udskilt som nogen, der er anderledes og forbundet Stigma er et græsk ord, der i sin oprindelse refererer til et brændemærke, der blev tilføjet kriminelle, slaver eller forrædere, så man synligt kunne identificere dem som bespottede eller personer med en dårlig moral. Boks 3. Lidt historie.

5 951 Hvis man ikke lærer en fremmed nærmere at kende, vil man ofte bedømme ham eller hende ud fra gængse stereotyper. Det kan fx være ud fra alder, etnicitet eller køn. Foto: SST, Michael Rieck. med uønskede karakteristika, kan der opstå reaktioner blandt dem, der ikke tilhører den udskilte gruppe fx i form af devaluering af gruppen. De mennesker, der indgår i gruppen, kan blive udsat for afvisning og eksklusion. Dette er et fremskredent led i stigmatiseringsprocessen. Eksempler kan være, at rygere uden videre bliver afvist til et job, fordi de er rygere, eller at overvægtige ikke kan blive godkendt til adoption. Folk, der har et synligt handikap, fortæller fx, hvordan de jævnligt oplever, at andre mennesker overskrider deres blufærdighedsgrænser

6 952 FOREBYGGELSE Mødet med en person, der umiddelbart passer ind i en kategori af mennesker, der er udsat for stigmatisering, følges ofte af følelser som vrede, irritation, ængstelse, frygt eller medlidenhed hos den anden. Det kan eksempelvis være i mødet med en beruset kvinde, med en mand på udgang fra fængslet, en ung pige, der ryger, eller et barn med overvægt. Boks 4. Medlidenhed og frygt. og taler til dem som børn, der skal hjælpes, eller blander sig i, hvordan de skal klare en situation. ULIGE MAGTFORHOLD For at man kan tale om egentlig stigmatisering, skal der desuden være en skævhed i magtforholdet. Det sker ofte, at man tillægger kategorier negative værdier. Men den gruppe, der tillægger en anden gruppe en negativ værdi, skal samtidig have den sociale, kulturelle, økonomiske eller politiske magt til, at det får konsekvenser for dem, der bliver negativt kategoriseret. Ellers er der ikke tale om egentlig stigmatisering. Hvis mennesker, der ryger, fx kategoriserer rygestopinstruktører som repræsentanter for»systemet«, opleves det måske som ubehageligt af rygestopinstruktørerne at blive sat i bås, men det er ikke stigmatisering medmindre den enkelte ryger eller gruppen af folk, der ryger, har magt til at give kategoriseringen konsekvenser gennem tab af status og muligheder. For alle de seks elementer af stigmatisering, der her er nævnt, gælder det, at de kan variere i styrke. Det vil sige, at nogle stigmatiseringsprocesser virker stærkere end andre. De kan også virke forskelligt afhængigt af styrken i de enkelte elementer. Det vil også være forskelligt, hvordan sociale og samfundsmæssige processer bidrager til stigmatisering fx vil mange forebyggelsesindsatser ikke være den afgørende faktor i forhold til, om der opstår ulige magtforhold, men oftere virke ind på de andre elementer af stigmatisering. Konsekvenser af stigmatisering En medarbejder ved et kommunalt projekt med fokus på overvægt hos børn og unge fortæller om en mor, som henvendte sig til projektet:»hun var sygeplejerske. Og hun tudbrølede. Hun syntes, det var så pinligt, fordi netop hun, med hendes uddannelse, ikke burde have overvægtige børn. Dermed gav hun udtryk for fordommene om, at overvægt dels er ens egen skyld, og at det kun er de laveste socialgrupper, der er overvægtige. Hendes frygt for at blive stigmatiseret havde afholdt hende fra at kontakte os i flere måneder og sedlen på køleskabet var gledet længere og længere ned«. På det personlige plan har stigmatisering betydning for folks identitet og selvforståelse. Når man oplever at blive betragtet ud fra negative stereotyper, når andre ser en som repræsentant for en gruppe, der er tillagt negative egenskaber og udskilt som»forkert«, og man dermed bliver behandlet med mindre respekt, kan man næppe undgå at blive påvirket. Generelt nævner litteraturen følelser af skyld, skam og på længere sigt skadet identitet med tab af selvværd som nogle af de konsekvenser, folk, der er udsat for stigmatisering, risikerer. I værste fald kan deres sociale liv blive stærkt begrænset, og deres økonomiske muligheder forrin-

7 F OREBYGGELSE 953 gede, fx på grund af færre jobmuligheder. SUNDHED Stigmatiseringsprocesser spiller også ind i sundhedsvæsenet, hvor det er påvist, at personer, der tilhører grupper, der er udsat for stigmatisering, risikerer at få en dårligere behandling end andre (1). Stigmatisering er korreleret til betydelige sundhedsproblemer i form af depression, forhøjet blodtryk, hjerte-kar-sygdom og slagtilfælde (4). Det kan være, at de, der er udsat for stigmatisering, selv holder sig tilbage fra at søge hjælp, eller at behandleren har stereotype forestillinger, der påvirker mulighederne for indlevelse og god kommunikation og derved også kvaliteten af behandlingen. Det kan også ske, at repræsentanter for sundhedsvæsenet bidrager til»omvendt stigmatisering«, fordi de netop af frygt eller bekymring for at stigmatisere undlader at tilbyde hjælp eller behandling. Man kan fx synes, det er pinligt at tage problemer som misbrug eller overvægt op, og vil ikke fornærme nogen ved at foreslå, at de kan høre til i en målgruppe for en sundhedsintervention. SELVSTIGMATISERING Et mindre selvværd og oplevelsen af ikke at blive respekteret kan også føre til, at mennesker, som er udsat for stigmatisering, selv undgår social kontakt. Der kan opstå en forhåndsforventning om at blive mødt med negative stereotype forestillinger, som så igen kan resultere i, at mennesker, som er udsat for eller i risiko for stigmatisering, opfører sig mindre tillidsfuldt i mødet med andre og hurtigt kommer i forsvarsposition. Mange, der er Er der en grænse for, i hvor høj grad mennesker, der falder uden for normen, kan forvente at samfundet indretter sig på deres betingelser? Er det stigmatisering, når nogen mennesker ikke kan komme med flyveren uden at købe to flysæder? Er det arbejdspladsens opgave at indrette rygerum? Hænger samfundets forpligtelse sammen med vores antagelse om, hvad der er folks egen skyld? Boks 5. Flysæder i dobbeltstørrelse og overdækkede rygerum. udsat for stigmatisering, deler desuden omverdenens opfattelse af, at deres adfærd eller udseende berettiger til en lavere status. Særligt er børn og unge sårbare i forhold til at internalisere omgivelsernes stigmatisering (4). STRUKTUREL FORSKELSBEHANDLING Ud over at støde på ubehagelige reaktioner hos medmennesker og måtte slås med egne reaktioner, som eksempelvis tab af selvværd, kan mennesker også blive udsat for strukturel forskelsbehandling. Det kan eksempelvis ske gennem færre penge til forskning i forebyggelse og behandling af deres sygdomme, udstødelse fra arbejdsmarkedet, dårligere forsikring eller ved, at væresteder og behandlingssteder ligger uattraktive steder i byrummet (se Boks 5). HVORDAN KAN STIGMATISERING UNDGÅS ELLER FORMINDSKES?»Når man holder folk ude i strakt arm, kan man omtale dem som målgruppe. Men jo tættere de kommer på som individer, jo mere træder de frem som unikt sammensatte mennesker, og så oplever jeg, at jeg får en bedre kontakt med dem. På den måde er det helt tydeligt, at når

8 954 FOREBYGGELSE der er stigmatisering på spil, kan samtalerne ikke gennemføres. Hvis folk bliver set som rygere at man er ryger og kun en ryger og man ikke samtidig bliver set som en møgsej havnearbejder, der har levet et hårdt liv, så går det ikke«. Det fortæller en sundhedsprofessionel, som har gennemført rygestopsamtaler på forskellige hospitalsafdelinger. Hendes erfaring er, at man som forebygger kan undgå at bidrage til stigmatisering, hvis man kan se ud over de stereotyper, der er forbundet med eksempelvis kategorien»ryger«og forholder sig til hver enkelt som det helt særlige menneske, han eller hun er. I det følgende gengives en række overvejelser og»moraler«, som sundhedsprofessionelle kan tage med i betragtning for at reducere stigmatisering eller undgå at stigmatisere. SPROGLIGT Et sprogligt fif, der kan skærpe opmærksomheden på sprogbrug, der kan virke nedsættende eller stigmatiserende, er konsekvent at nævne mennesket først og dernæst kategorien, fx»kvinde med overvægt«i stedet for en»overvægtig kvinde«, en»patient med KOL«i stedet for en»kol-patient«. Derved understreger man over for dem, man taler med, og over for sig selv, at kategorien kun beskriver en lille del af mennesket eller gruppen. DIALOG MED MÅLGRUPPEN En anden mulighed for at komme uden om stereotype opfattelser er at gå i dialog med målgruppen angående løsninger og handlemuligheder. Både med de enkelte medlemmer af gruppen og med repræsentanter for gruppen. For at kvalificere kommunikationen kan man arbejde målrettet med at nuancere sin opfattelse af målgruppen via øget viden. I den individuelle kommunikation kan man være medvirkende til stigmatisering, hvis kommunikationen forstærker et lavt selvværd hos personen. Kommunikation, der tager udgangspunkt i brugerindflydelse, hvor den, der er udsat eller i risiko for stigmatisering, selv får indflydelse på at formulere behov, problemer og løsningsforslag, kan omvendt virke afstigmatiserende. SCREENE OG EVALUERE FOR STIGMATISERING Interventioner og tiltag i forhold til bestemte målgrupper og borgere bør løbende evalueres og monitoreres med henblik på, om de bidrager til stigmatisering. Sundhedsbudskaber og sundhedsoplysning bør også løbende screenes for, om de indeholder potentielt stigmatiserende udtryk eller beskrivelser. I fravær af et formelt system eller formelle retningslinjer til at sikre dette, må det være de enkelte organisationers, institutioners og praktikeres ansvar at forholde sig til risikoen for stigmatisering i eget virke, fx ved at gøre det til en fælles indsats på arbejdspladsen via diskussion, arbejdsgrupper eller supervision (5). BEVIDST STIGMATISERING Omvendt findes der også argumenter for, at stigmatisering ikke altid er noget, man helt bør undgå. Elementer af stigmatisering kan være et effektivt redskab til at få folk til at ændre adfærd, fx ved at sundhedskampagner spiller på, at bestemte former for risikoadfærd (som rygning eller et stort alkoholforbrug) er socialt uacceptable på grund af de skader, som

9 F OREBYGGELSE 955 andre påføres. Nogle professionelle argumenterer derfor for, at elementer af stigmatisering kan være relevante, hvis formålet er at forbedre folks sundhed frem for at udelukke dem fra samfundet, og hvis det i sidste ende vil komme de mennesker til gode, som stigmatiseringen går ud over (6). Denne argumentation er dog kontroversiel og står ikke uimodsagt (7). STRUKTUREL FOREBYGGELSE Den måde, problemer defineres på, har betydning for, hvilke løsninger der synes at være relevante. Der er fx bred enighed om, at danskerne bevæger sig for lidt. Hvis det først og fremmest ses som et individuelt problem, vil man søge løsninger, der handler om, hvad den enkelte kan gøre. Hvis det omvendt ses som et samfundsmæssigt problem, vil man i højere grad søge kollektive løsninger. Strukturelle forebyggelsestiltag som fx mad- og motionsordninger på arbejdspladser og i institutioner, momsdifferentiering på fødevarer og byplanlægning med sikre cykelveje og muligheder for fysisk aktivitet udpeger ikke en bestemt gruppe, men kan få os allesammen til at leve sundere. Den strukturelle forebyggelse er ofte mindre stigmatiserende, men den kan til gengæld ikke give den individuelle støtte og motivation, som nogen kan efterspørge og have brug for. Når vi med denne artikel sætter den risiko for stigmatisering, der kan foregå i relation til forebyggelse, på dagsordenen, er det en opfordring til debat og refleksion blandt de sundhedsprofessionelle, der arbejder med forebyggelse og sundhedsfremme. Sundhedsstyrelsen arbejder i 2009 videre med at afdække forebyggelsens etiske udfordringer og dilemmaer. Resultaterne vil kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside i slutningen af Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Artiklen er baseret på Sundhedsstyrelsens publikation fra 2008»Stigmatisering et debatoplæg om et dilemma i forebyggelsen«. Debatoplægget er skrevet af journalist Mette Breinholdt i samarbejde med en projektgruppe i Sundhedsstyrelsen. Det er udviklet på baggrund af faglitteratur om stigmatisering samt interviews med professionelle forebyggelsesaktører og borgere, der har deltaget i forebyggende indsatser. LITTERATUR 1. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Ann Rev Soc 2001;27: Lupton D. The Imperative of Health Public Health and the Regulated Body. London: Sage Publications, Stuber J, Meyer I, Link B. Stigma, prejudice, discrimination, and health. Soc Sci Med 2008;67: Major B,& O Brien LT. The social psychology of stigma. Ann Rev Psych 2005;56: MacLean L, Edwards N, Garrard M et al. Obesity, stigma and public health planning. Health Prom Int 2009;24: Bayer, R. Stigma and the ethics of public health: not can we but should we. Soc Sci Med 2008;67: Burris S. Stigma, ethics and policy: a commentary on Bayer s Stigma and the etichs of public health: not can we but should we. Soc Sci Med 2008;67: