Projekt Udskrivningskoordinator

Transkript

1 Projekt Udskrivningskoordinator - et brobygningsprojekt mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland Overgang fra den regionale behandlingspsykiatri til den kommunale socialpsykiatri

2 Projekt Udskrivningskoordinator - et brobygningsprojekt mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland Overgang fra den regionale behandlingspsykiatri til den kommunale socialpsykiatri Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune. Michael Andersen Jette Starup Petersson Mette Klitgaard Salling Laila Betina Jensen Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune, 2012 Uddrag, herunder citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt. Rapporten kan rekvireres på nedenstående adresse og findes desuden på Aalborg Kommunes hjemmeside: Henvendelser vedrørende rapporten bedes rettet til: Ældre- og Handicapforvaltningen Bevillingsenhed Voksen-Handicap Rantzausgade 8, 2. sal 9000 Aalborg. Tlf. direkte: Fax: hen-aeh@aalborg.dk

3 Indholdsfortegnelse DEL 1 - INDLEDNING 4 DEL 2 - METODE 10 DEL 3 - TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE 14 DEL 4 - ERFARINGER - samarbejdspartnere 21 DEL 5 - ERFARINGER - brugere 32 DEL 6 - EFFEKTMÅLINGER 40 DEL 7 - AFRUNDING - egne erfaringer, konklusion, perspektivering 45 DEL 8 - LITTERATUR 51 DEL 9 - BILAG 53 3

4 DEL 1 Indledning

5 Indledning Adskillige undersøgelser peger på, at antallet af psykisk syge i det danske samfund er stigende. En enkelt søgning på Google giver adskillige hits på et større antal artikler, der netop indikerer de psykisk syge bliver flere og flere. I takt med denne stigning er efterspørgslen på hjælp til selvsamme gruppe af mennesker steget identisk. Det paradoksale i denne kontekst er, at kun et fåtal af de psykisk syge får hverdagen til at fungere uden støtte. Langt de fleste har brug for hjælp fra pårørende, kommunen eller regionen. Men ofte kan den sindslidende være så medtaget af sin sygdom, at vedkommende ikke selv kan tage initiativ til at kontakte netværket, hvilket i nogle tilfælde resulterer i en indlæggelse på psykiatrisk sygehus. Under indlæggelsen stabiliseres den sindslidende, således vedkommende kan samle sine kræfter og dermed blive udskrevet igen. Netop i forbindelse med udskrivelsen fra psykiatrisk afsnit kan være angstprovokerende for en psykisk syg. Der kan være mange ubetalte regninger, dårlig økonomi, manglende struktur eller et privatliv i ruiner, som den sindslidende skal forholde sig til ved udskrivelsen. Eksemplerne fra det virkelige liv er mange. Personer med en psykisk sygdom er derfor ofte meget sårbare ved udskrivelse fra en længere - eller for den sags skyld kortere - indlæggelsesperiode. Der er et behov for hjælp til at samle trådene; hvem gør hvad ved udskrivelse, hvem kan borgeren tage kontakt til, hvis vedkommende får det dårligt igen og hvilken støtte har vedkommende modtaget inden indlæggelse. I Aalborg Kommune har det tidligere været meget forskelligt, hvem der besad det store overblik ved en borgers udskrivelse. I nogle tilfælde var personen ukendt, hvorfor der ikke eksisterede noget netværk omkring borgeren. Denne projektrapports omdrejningspunkt vedrører netop borgerens udskrivelse og de anliggender forbundet hermed. 5

6 Baggrundshistorien Den 15. juli 2009 modtog Handicapafdelingen i Aalborg Kommune tilsagn om, at de ansøgte puljemidler vedr. Projekt Udskrivningskoordinator skulle anvendes i perioden Dette tilsagn blev givet på baggrund af nedenstående projektbeskrivelse, udarbejdet af Handicapafdelingen: I forbindelse med udarbejdelsen af den reviderede sundhedsaftale mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune i efteråret 2008 blev der bl.a. identificeret et praksisproblem i forhold til målsætningen om, at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelse i overgangen mellem den regionale behandlingspsykiatri og den kommunale socialpsykiatri. Problemstillingen knytter sig specielt til Sundhedsaftalens krav 3 og 4 i forhold til; Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordineringen af udskrivningstidspunktet og udskrivningsbetingede ydelser. En af strategierne i Sundhedsaftalen i forhold til sikringen af indholdet i krav 3 og 4 er udpegning af kontaktpersoner i henholdsvis Aalborg Kommune og Aalborg Psykiatriske Sygehus. Intentionen er, at disse kontaktpersoner skal være tilgængelige for dialog og spørgsmål fra patienten og samarbejdspartnere samt guide aktørerne rundt i de to systemer. Imidlertid finder ledelsen og ansatte fra Aalborg Psykiatriske Sygehus, det meget besværligt at finde rundt i Aalborg Kommunes kontaktpersonssystem, som er begrundet i kommunes opdeling i to forvaltninger, afhængig af borgerens forsørgelsesgrundlag. Endvidere er den kommunale organisering blevet yderligere kompliceret for borgeren og samarbejdspartnere qua 1. Ældre- og Handicapforvaltningen fra 2008 blev opdelt i en myndigheds- og udførerafdeling som følge af BUM-organiseringen. 2. Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen er opdelt i Jobcentre og Socialcentre. Disse organisatoriske virkeligheder medfører, at Aalborg Kommune ikke ser sig i stand til at udpege én eller nogle få kontaktpersoner, som den udpegede kontaktperson fra psykiatrien kan rette henvendelse til i forbindelse med koordineringen af indsatsen herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. En situation, som patienter og pårørende oplever negative konsekvenser af i form af forsinkelse og uheldige udskrivningsforløb, hvor den nødvendige kommunale hjælp ikke er sikret og koordineret inden udskrivningen. I Sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune er et af de gennemgående temaer at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser på psykiatrisk sygehus. Samtidig er et af de gennemgående temaer i sygehusstrukturplanen i Region Nordjylland, at antallet af liggedage indenfor det psykiatriske område skal nedbringes. Et bedre koordineret udskrivningsforløb både planlægning, initiering af støtte- og omsorgsforanstaltninger og opfølgning - vil erfaringsmæssigt bidrage til at reducere antallet af liggetider, færdigbehandlingsdage og forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Projekt Udskrivningskoordinator var dermed begyndt at tage form. Handicapafdelingen anmodede efterfølgende Velfærdsministeriet om en forskudt projektperiode på 4 måneder, hvilket blev godkendt. Projektperioden blev dermed fastlagt til 1. august juli Servicestyrelsen Servicestyrelsen oprettede i 2009 en projektpulje, 19M, med støtte til kommuner med særligt store udgifter til sindslidende. På servicestyrelsens hjemmeside uddybes: At være ramt af en sindslidelse er ikke i sig selv ensbetydende med, at man er socialt udsat. Mange kommer sig helt eller delvist og lever et ganske almindeligt liv. Hvorvidt en person, der er ramt af en psykisk lidelse, oplever social udsathed, marginalisering eller udstødning, afhænger bl.a. af en række faktorer såsom personlighed, adfærd, socialt netværk, livsformen, misbrug, karakteren af den psykiske lidelse, adgangen til relevant støtte og behandling, omverdenens rummelighed og holdninger mv. Servicestyrelsen bidrager til en udvikling i faglighed herunder områdets metoder og understøtter initiativer, der bidrager til et aktivt medborgerskab. 6

7 Konkret drejer det sig om følgende arbejdsfelter: udvikling og drift af ministerielle metodeudviklingsprojekter konsulentbistand i omstillings- og udviklingsopgaver i form af processtøtte - og projektstøtte i den socialfaglige praksis samt bistand til socialfaglig metodeudvikling tilrettelæggelse og afholdelse af undervisning, konferencer, temadage m.v. særlige initiativer på tværs af behandlingssektor og socialsektor udmøntning af centrale initiativer i form af udbud, vejledninger til puljer m.v. Projektpulje 19M Projekt Udskrivningskoordinator er en del af projektpulje 19M, sammen med 16 andre kommuner. De deltagende kommuner består af: København, Odense, Bornholm, Halsnæs, Skive, Næstved, Esbjerg, Viborg, Vejle, Århus, Gladsaxe, Odsherred, Aalborg, Frederikshavn, Skanderborg og Hvidovre. Servicestyrelsen informerer om puljen på deres hjemmeside: Formålet med puljen er at styrke kommunalbestyrelsernes opgavevaretagelse i forhold til mennesker med sindslidelser. Fokus er på kvalitet og sammenhæng i indsatsen, med udgangspunkt i sundhedsaftalerne. Projekter med støtte fra puljen skal vedrøre metodeudvikling på et eller flere af følgende områder: Bedre koordinering af indsatsen, fx gennem kontaktpersoner, tovholdere eller team, der sikrer overgang mellem socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien. Bedre udredning og koordinerende indsats over for mennesker med dobbeltdiagnoser, herunder samarbejdet og arbejdsdeling mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri. Forebyggelse og tidlig indsats i forhold til mennesker med sindslidelser, bl.a. for at undgå (gen) indlæggelser på psykiatriske afdelinger. Der laves en central erfaringsopsamling og evaluering af projekterne. Rambøll Management er valgt til at udføre denne opgave. Projektperiode: 1. april marts 2012 Bemandingen Idet bemandingen til projektet ikke var fundet i foråret 2009, anmodede Aalborg Kommune som tidligere nævnt Servicestyrelsen om en forlængelse af projektperioden, så denne var fra 1. august juli Først i december 2009 blev daværende projektleder, Tina E. Thomsen ansat, hvorefter socialrådgiver Jette S. Petersson samt sygeplejerske Laila B. Jensen blev ansat januar I juni 2010 stoppede Tina E. Thomsen i projektet, hvorefter Michael Andersen blev ansat som ny projektleder. Socialrådgiver Mette Klitgaard Salling afløste Laila B. Jensen i et barselsvikariat fra d. 1. december oktober Formålet Det overordnede formål med Projekt Udskrivningskoordinator er at sikre patienten/borgeren kvalitet og sammenhæng i overgangen fra Aalborg Psykiatriske Sygehus til socialpsykiatrien i Aalborg Kommune. En forudsætning herfor er, at der også sker forandringer på det organisatoriske niveau, både i forhold til det tværsektorielle samarbejde og det interne samarbejde i Aalborg Kommune. Formålet er at kvalitetsforberede udmøntningen af Sundhedsaftalens krav 3 og 4, således der sikres kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelse og så samarbejdspartnere oplever en mere forenklet kontaktmulighed i Aalborg Kommune i forbindelse med borgerens overgang fra regionstilbud til kommunale tilbud. Udover opgaven vedrørende det tværsektorielle samarbejde og koordineringen med behandlingspsykiatrien, skal koordinatorteamet have fokus på det interne samarbejde og koordineringen af de kommunale ydelser samt guide borgerne rundt i de kommunale støtte- og rådgivningstilbud. Målet for Projekt Udskrivningskoordinator er at udvikle et bedre koordineret udskrivningsforløb både ift. planlægning, igangsætning af støtte- og omsorgsforanstaltninger samt opfølgning. Ligeledes er det målet at forbedre kvalitet, sammenhæng og tværsektorielt samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Psykiatriske Sygehus. Den tværfaglige og tværsektorielle indsats skal styrkes, samtidig med at der skal ske en systematisk formidling af viden på tværs af de to forvaltninger i Aalborg Kommune og på Aalborg Psykiatriske Sygehus. Målet er desuden, at Projekt Udskrivningskoordinator skal være bindeled mellem de forskellige aktører, og bidrage til at skabe en øget forståelse for hinandens arbejdsgange og vilkår for dermed at skabe et fælles sprog. Målgruppen Målgruppen er borgere med sindslidelse, bosiddende i Aalborg Kommune - primært i egen bolig eller i et socialpsykiatrisk botilbud. Borgerne henhører i Voksen Psykiatrien som har behov for en særlig støt- 7

8 te i forbindelse med udskrivningen fra Aalborg Psykiatriske Sygehus. Der kan både være tale om borgere, som er velkendte i såvel behandlingspsykiatrien som i kommunen (socialcentrene, socialpsykiatrien, hjemmeplejen/ hjemmesygeplejen), men også borgere, som ikke tidligere har haft kontakt med behandlingspsykiatrien og/eller den primære sektor Typisk vil behovet for tilknytning til udskrivningskoordinator være i situationer, hvor der er brug for en ændring i indsatser efter indlæggelsen og/eller ved behov for koordinering af de indsatser blev iværksat inden indlæggelsen. Projektets sekundære målgruppe Ansatte fra afsnittene på Aalborg Psykiatriske Sygehus Ansatte fra den ambulante psykiatri herunder distriktspsykiatrien Ansatte fra Psykiatrisk Skadestue og Modtagelse, Aalborg Psykiatriske Sygehus Bevillingschef og rådgivere i Team Sindslidelse, Bevillingsenheden i Handicapafdelingen Lederen i Socialcenter Central/Ung og rådgivere i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen Ansatte i socialpsykiatrien, Handicapafdelingen Ansatte i Støttekorpset, Socialcenter Ung Hjemmesygeplejen og Hjemmeplejen i kommunens 5 ældreområder Projekt organisering, opgave- og ansvarsfordeling Styregruppe Den overordnede ledelse af projektet udgøres af en styregruppe bestående af: Bevillingschefen i Bevillingsenhed Voksen- Handicap, Ældre- og Handicapforvaltningen (Bevillingschefen er formand) Lederen af Socialcenter Central, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Aalborg Kommune Områdechefen for handicapområdet autisme og sindslidelse, Handicapafdelingen Aalborg Kommune Bevillingschef fra ældreområde Nord, Ældre- og Handicapforvaltningen Ledende oversygeplejerske, Afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus Formand og næstformand i Det Centrale Brugerråd på sindslidelseområdet, Aalborg Kommune Formænd fra lokalafdelinger af SIND, pårørendeforeningen Bedre Psykiatri og LAP (Landsforeningen af psykiatribrugere) Styregruppen er bl.a. ansvarlig for orientering til ledelserne og det politiske niveau i henholdsvis Ældreog Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune og Psykiatrien i Region Nordjylland. Projektgruppe En projektgruppe varetager den daglig drift og udvikling af projektet og består af: udskrivningskoordinatorerne (projektlederen er formand) konsulent fra Handicapsekretariatet, Handicapafdelingen, Aalborg Kommune socialfaglig konsulent, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Aalborg Kommune 2 repræsentanter fra Psykiatrien, Region Nordjylland 1 repræsentant fra Bevillingsenheden, Voksen- Handicap 1 repræsentant fra Myndighedsafdelingen, Socialafdelingen Bevillingschefen, fra Bevillingsenheden Voksen - Handicap Ud over projektets drift og udvikling er projektgruppen ansvarlig for at gennemføre dataindsamling, som skal danne grundlag for status, dokumentation for projektets resultater og evaluering. Udskrivningskoordinatorerne Refererer til bevillingschefen i Bevillingsenhed Voksen-Handicap. Projektets hovedopgave er som beskrevet at planlægge, igangsætte og koordinere udskrivningsprocessen i samarbejde med patienter og relevante aktører i behandlingspsykiatrien og i kommunen. Målet er at borgeren oplever tryghed ved selve udskrivningen. Overgangen fra den beskyttede hverdag på psykiatrisk sygehus med stor grad af tryghed og servicering samt minimale praktiske forpligtigelser til hverdagen i egen bolig ofte alene og med spinkelt netværk er erfaringsmæssigt et meget kritisk tidspunkt i udskrivningsprocessen. I ansættelsesprocessen af projektmedarbejdere blev der lagt stor vægt på en tværfaglig bemanding, idet der var såvel sygepleje- som socialfaglig erfaring i projektteamet. Udskrivningskoordinatorerne har kompetencen til: at vurdere, om borgere er i målgruppen for projektet og visitere borgere til ordningen på baggrund af henvisninger fra ansatte fra Aalborg Psykiatriske Sygehus at bevilge bostøtte til pensionister i eget hjem iht. Serviceloven 85 8

9 Oprindelige opgaver for udskrivningskoordinatorerne: informere om projektet til borgere og ledere og ansatte samt bruger- og pårørendeorganisationer udarbejde procedurer for samarbejde med aktørerne på psykiatrisk sygehus og i kommunen - herunder afklare snitflade vedrørende ansvars- og opgavefordeling indsamle og formidle informationer til patienter/ borgere og ansatte om behandlingsmæssige og sociale tilbud og støtteforanstaltninger være let tilgængelige for borgere og samarbejdspartnere metodeudvikling af udskrivningskoordinatorfunktionen og arbejdsgange varetage tovholderfunktionen som koordinator i de konkrete udskrivningsforløb herunder: * deltage i samarbejds-/ udskrivningsmøder på psykiatrisk sygehus * deltage ad hoc ved møder mellem borger og rådgiver/ visitationsmøder i bevillingsen heden * Sikre at borgeren følges hjem i forbindelse med udskrivning * kontakt til egen læge * aflægge hjemmebesøg som opfølgning in den for 1. uge efter udskrivningsdatoen foretage dataindsamling og registreringer til brug for status, justering og evaluering af projektet Udarbejdelse af procedurer for samarbejde med samarbejdspartnere - herunder afklare snitflade vedrørende ansvars- og opgavefordeling mellem udskrivningskoordinatorerne og: * patientens kontaktperson på de enkelte af snit på Psykiatrisk Sygehus * brugerens kontaktperson/ bostøtte i social psykiatrien og Støttekorpset * medarbejdere i hjemmeplejen henvises til bilag, Rambøll Selvevalueringer. Projektets samarbejdspartnere I projektperioden har samarbejdspartnere angivet ved: rådgivere og bevillingschef i Bevillingsenheden, Voksen- Handicap, Aalborg Kommune rådgivere i Socialcentrene, Familie og Beskæftigelsesforvaltningen og Visitationsudvalget, Socialcenter Central/Ung ansatte på Aalborg Psykiatriske Sygehus ansatte i socialpsykiatrien i Aalborg Kommune ansatte i Støttekorpset i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen ansatte i Hjemmeplejen og Hjemmesygeplejen i Aalborg Kommune praktiserende læger I takt med at projektets ansatte løbende har metodeudviklet på fremgangsmåden, er opgaverne revideret i projektforløbet. For uddybende beskrivelser 9

10 DEL 2 Metode

11 Metode I projektets metodevalg er der taget udgangspunkt i tre tilgange, som erfaringsmæssigt har vist sig anvendelig i projektperiode: hermeneutik, erfaringspædagogik og casemanagement. Hermeneutik - en kort introduktion Vi betragter den systemiske tænkning i form af hermeneutikken som anvendelig til dannelse af ny viden. Indenfor systemisk tænkning er det et grundlæggende udgangspunkt at der ikke er en objektiv virkelighed, som kan forstås mere eller mindre korrekt. Virkeligheden tænkes mere som en social konstruktion skabt af mennesker, der kommunikerer med hinanden gennem sproget. Der er således mange versioner af virkeligheden man taler ligefrem om multi-vers i modsætning til univers. Hermeneutikken tager udgangspunkt i individet som skaber viden i relation til andre subjekter. Den subjekt-til-subjekt relation finder vi afgørende set i lyset af, at det er mennesker med frie viljer, vi beskæftiger os med. Vi finder det relevant at betragte, hvorledes viden metodisk bliver dannet i relation til subjekt-til-kontekst. Vi har udelukkende valgt at fremhæve de dele af hermeneutikken, vi mener, der er relevante for den tilegnede erfaring i denne projektrapport: "den hermeneutiske cirkel" "forståelseshorisont" "horisontsammensmeltning" Den hermeneutiske cirkel Måden den enkelte person, ifølge hermeneutikken, forholder sig til denne omverden på foregår i en vekselvirkning, der kan betragtes som en cirkulær proces kaldet den hermeneutiske cirkel. Dermed kan vi via en cirkulær proces tolke på den interaktivitet, der foregår, når individer sammensættes og opgaver (udskrivningsforløb) skal koordineres i den pågældende kontekst. Jf. den hermeneutiske tradition er det ikke muligt at sætte sig uden for sin forståelseshorisont, hvorfor fortolkeren bliver en del af fortolkningen. [Den Hermeneutiske Cirkel. Kilde: Forståelseshorisont Ved hjælp af denne cirkulære, konstante proces har vi opnået forståelseshorisonten. Denne kan beskrives som værende det lager af viden, vi har opnået gennem vores møde med den kontekst, vi er en del af. Dette "lager" er en sammenkobling af forståelse af kultur, personlighed, værdier og samfund, som vi også kalder tradition (Collin et al: 2001:122). Gennem det at forholde sig til den verden vi lever i, udvides horisonten til stadighed, og fortolkningsprocessen stopper aldrig. Forståelseshorisonten udvides gennem de daglige hypoteser, vi konstant be- og afkræfter. Derfor kan forståelseshorisonten defineres således: Forståelseshorisont = mængden af de meninger og holdninger bevidste og ubevidste, som vi har på givet tidspunkt, og som vi ikke er opmærksomme på" *Føllesdal et al: 2001:91+ For at kunne besvare projektbeskrivelsen samt udvide vores horisonter, er det nødvendigt at opnå en sammensmeltning af de svar, vi via den hermeneutiske proces er kommet i besiddelse af. Vi må med andre ord gennem analyse på det indsamlede erfaringsgrundlag komme frem til en konklusion, der gerne skal udvide vores horisont; altså opnå ny viden. Horisontsammensmeltning Den tyske filosof, Hans-Georg Gadamer, tilføjede konteksten til den filosofiske hermeneutik. Han mente ikke, det var tilstrækkeligt blot at se på det enkelte tilfælde, men at man burde se på det kontekstuelle også for at opnå forståelse. "Kun hvis denne min hele forudforståelse, eller forståelseshorisont, som Gadamer kalder alt dette, har noget tilfælles med den andens forståelseshorisont, kan jeg forstå hans handlen. Skal jeg forstå denne tekst, må det ske ud fra min egen forståelse af personlighed, værdier og verden [Collin et al: 2001:119] Forståelsen af bliver med andre ord en kombination af forståelseshorisonter og kontekst, hvilket kaldes horisontsammensmeltning. Begrebet kan beskrives som den måde, hvorpå modtager optager afsenders budskab og gør en ny viden til sin egen. På denne måde kommer teksten, eller det der tolkes på, til at indeholde forståelseshorisonter på to niveauer; tekstens forståelseshorisont og en fortolkerens. 11

12 På denne måde udvides vore horisonter i mødet med nye tolkningsgenstande. En fuldstændig tolkning må dermed siges at være utilnærmelig, da tiden/ verdenen, eller konteksten om man vil, konstant er i forandring. Opsummerende kan det siges, at vores tolkning af projektets udvikling vil være betinget af vores forforståelse af egne personlige forestillinger om behandlings- og socialpsykiatrien, som vi har erhvervet gennem erfaringer fra erhvervsliv og uddannelse samt den viden vi har fra konteksten. Altså verden som den ser ud i dag fra fx medierne. På den måde vil vi opnå erkendelse og svar på vor undren, gennem vekselvirkning mellem del og helhed, vor egen viden og objektets (projektet). Vi er bevidste om, at kritikere af hermeneutikken, herunder empiristiske videnskaber, anskuer den som dogmatisk og for ikke at frembringe gyldig viden i objektiv, universel og absolut forstand. Qua vi anskuer mennesket som et fortolkende individ, har vi valgt humanvidenskaben som videnskabsteoretisk tilgang. Erfaringspædagogik Ovenstående beskriver således den systemiske tankegang, der ligger til grund for denne projektrapport. Endvidere finder vi erfaringspædagogikken relevant ift. projektets formål. I erfaringspædagogikken handler læring om at skabe rum for forløb, hvor deltagernes erfaringsproces er i højsædet og et pædagogisk nøgleord bliver problemorientering, Deltagerne har derved en væsentlig indflydelse på aktiviteternes tilrettelæggelse og erfaringsprocessen stimuleres bedst ved at deltagerne beskæftiger sig med problemområder, der opleves som relevante af deltagerne. Der er altså tale om høj deltagerstyring og aktiviteternes indhold vælges ud fra princippet om eksemplaritet - dvs. man beskæftiger sig med eksempler og forhold der er repræsentative for et mere alment virkelighedsfelt på den måde, at de kan forbinde deltagernes egne oplevelser og interesser med relevante udsnit af den materielle og samfundsmæssige virkelighed. Solidaritet er tillige et væsentligt begreb, forstået som institutionernes solidaritet med deltagerne på deres egne præmisser. Erfaringspædagogik bygger på problemorientering, deltagerstyring, eksemplaritet og solidaritet. Projekt Udskrivningskoordinator har fra projektstart været præget af ovenstående pædagogiske udgangspunkt. I forhold til begrebet problemorientering har projektansøgningen været udgangspunkt for selve projektbeskrivelsen og dermed for definitionen af vores indsatsområder og målformuleringer. Udgangspunktet for projektansøgningen var primært krav 3 og 4 i sundhedsaftalen, som region og kommune gensidigt er forpligtiget til at overholde. Metoderne til hvorledes disse krav skulle udmøntes i praksis var ikke klart definerede og var netop omdrejningspunkt for projektets fremtidige arbejdsfelt. Projektet havde altså tre år til at metodeudvikle, afprøve strategier og evaluere. Deltagerstyringen er høj, idet projektdeltagerne fra projektstart skulle definere egne målsætninger, tilgange, strategier og metoder som efterfølgende blev drøftet i projektgruppen. Projektmedarbejderne har således konstant haft det primære ansvar for at udtænke metoder, afprøve disse og sammen med projektgruppen fortage en lokal selvevaluering. På den måde har beslutningerne omkring metoder hele tiden haft tæt relation og tilknytning til den samfundsmæssige virkelighed, idet man kontinuerligt har kunnet justere praksis og metodevalg. Hermed fremgår graden af eksemplaritet, idet projektet konstant har beskæftiget sig med projektarbejdernes egne erfarede oplevelser tæt forbundet med den samfundsmæssige virkelighed. Sidstnævnte har inspireret projektarbejdet med adskillige forventninger, forhåbninger og ønsker. Til tider har de forskelligartede forventninger dog været modstridende f.eks. borgernes ønske om "følge hjem tilbud" og de forhåndenværende tilgængelige ressourcer i projektet. Hertil kompliceret af Aalborg Kommunes personalepolitik om kørsel med borgere ikke er tilladt. Det solidariske aspekt i projektarbejdet har som udgangspunkt været funderet i projektgruppens engagement i projektet, idet projektgruppen skulle betragtes som de nærmeste samarbejdspartnere. Individual case management Slutteligt ser vi en nær relation til ICM-metoden - Individual Case Management. Case Managerens rolle er konkret, at holde løbende kontakt med borgeren og støtte borgeren i dennes kontakt til øvrige støtteog behandlingstilbud. Der er tale om en individuelt tilpasset indsats for borgere, som ofte har svært ved at navigere i det komplekse system som den offentlige forvaltning ofte er. Målgruppen er personer med komplekse problemer og et (længerevarende) behov for mangeartede indsatser, eksempelvis psykisk syge, stofmisbrugere eller hjemløse. Der er således tale om borgere, som har behov for hjælp til at skabe overblik og sammenhæng i forhold til deres samlede støtte- og behandlingsmæssige indsats. Det er forventningen, 12

13 at borgerne med denne støtte og koordinering, vil være i stand til at profitere af de almindelige tilbud samt støtte og behandling fra det etablerede system. Empowerment er et vigtigt element i case management-metoden. Det er case managerens opgave gennem samarbejdet med og støtten til borgeren at sætte ham eller hende i stand til selv at handle og opnå kontrol over eget liv. I indsatsen vil der dermed være fokus på at udvikle og styrke specifikke kompetencer hos borgeren, så han eller hun bliver i stand til på sigt at klare sig selv i egen bolig, evt. med støtte fra allerede etablerede støttetilbud eller almindelige tilbud i lokalsamfundet. Formålet med indsatsen er at integrere borgeren i det lokale samfund og introducere til de allerede eksisterende tilbud, så borgeren på sigt kan gøre brug af disse som støtte i sin hverdag. Der ligger dermed udover koordineringsopgaven også en vis grad af social træning i forhold til borgeren i indsatsen. I kraft af Projekt Udskrivningskoordinator primært er tilkoblet borgeren i overgangen fra indlæggelse til udskrivelse skal det fastslås, at projektet i en vis udstrækning har brugt ICM-metoden. Der er altså tale om et kortere forløb end ICM-metoden ellers lægger op til dvs. flere måneder eller år. I den periode projektet har været tilkoblet borgeren har fokus netop været, at støtte borgeren i dennes kontakt til øvrige støtte- og behandlingstilbud, således der etableres en mere permanent støtteindsats mhp. borgeren på sigt kan varetage almindelig daglig levevis. 13

14 DEL 3 Tværsektorielt samarbejde

15 Brobygning Som nævnt i projektbeskrivelsen, og indledningen, var formålet at: Projekt Udskrivningskoordinator skal sikre patienten/borgeren kvalitet og sammenhæng i overgangen fra Aalborg Psykiatriske Sygehus til socialpsykiatrien i Aalborg Kommune. En forudsætning herfor er, at der også sker forandringer på det organisatoriske niveau, både i forhold til det tværsektorielle samarbejde og det interne samarbejde i Aalborg Kommune. Formålet er at kvalitetsforberede udmøntningen af Sundhedsaftalens krav 3 og 4, således der sikres kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelse og så samarbejdspartnere oplever en mere forenklet kontaktmulighed i Aalborg Kommune i forbindelse med borgerens overgang fra regionstilbud til kommunale tilbud. Udover opgaven vedrørende det tværsektorielle samarbejde og koordineringen med behandlingspsykiatrien skal koordinatorteamet have fokus på det interne samarbejde og koordineringen af de kommunale ydelser og guide borgerne rundt i de kommunale støtte- og rådgivningstilbud. Målet er at udvikle et bedre koordineret udskrivningsforløb både ift. planlægning, igangsætning af støtte- og omsorgsforanstaltninger og opfølgning. Ligesom det er at forbedre kvalitet, sammenhæng og tværsektorielt samarbejde, samt koordination til glæde for borgere med sindslidelse og deres pårørende - for derigennem at nedbringe antallet af (gen) indlæggelser. Målet er også at skabe et endnu bedre samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Psykiatriske Sygehus. Den tværfaglige og tværsektorielle indsats skal styrkes, samtidig med at der skal ske en systematisk formidling af viden på tværs af de to forvaltninger i Aalborg Kommune og på Aalborg Psykiatriske Sygehus. Målet er desuden, at Projekt Udskrivningskoordinator skal være bindeled mellem de forskellige aktører, og bidrage til at skabe en øget forståelse for hinandens arbejdsgange og vilkår for dermed at skabe et fælles udgangspunkt for borgerens udskrivelse. I projektet kan samarbejdet groft deles op i 3 forskellige niveauer: Samarbejde med Aalborg Psykiatrisk Sygehus, afsnit Syd Samarbejde med Aalborg Kommune Samarbejde med borger og pårørende Samarbejde med eksterne interessenter, herunder private foreninger, ngo er og lignende I kraft af dette er der udfærdiget skriftlige samarbejdsprocedurer imellem projektet og: socialrådgiverne på Aalborg Psykiatriske Sygehus, afsnit Syd rådgivere fra Team Sindslidelse og Autisme, bevillingsenheden Voksen - Handicap, Ældreog handicapafdelingen rådgivere i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen Dette er iværksat for at afklare ansvars- og opgavefordeling. Aftalerne er udbygget og justeret undervejs i projektforløbet. Endvidere er der aftalt formaliserede møder med selvsamme samarbejdspartnere for at tilpasse og optimere det fortsatte samarbejde ifm. projektet. Som paraply-samarbejdsaftale er projektet underlagt Sundhedsaftalen, der senest er revideret i Sundhedsaftalen 2010 består af flere dele: En generel sundhedsaftale, der gælder i alle de nordjyske kommuner. Den generelle sundhedsaftale består af: En politisk sundhedsaftale En administrativ sundhedsaftale og en række bilag. En bilateral sundhedsaftale, der indgås mellem regionen og den enkelte kommune. Sundhedsaftalen indeholder som minimum seks obligatoriske indsatsområder bl.a. indsats for mennesker med sindslidelse. I den forbindelse forefindes en Konkretisering af samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivelse, der senest er revideret i januar Som det fremgår af ovenstående er Projekt Udskrivningskoordinator underlagt adskillige samarbejds- og snitfladeaftaler såvel tværsektorielt som kommunalt. Det har været en stor del af projektets opstart at blive bekendt med disse, men har ligeledes været en vigtig faktor i hele projektperioden. Samarbejde med Region Nordjylland Det tværsektorielle samarbejde med regionen er et af Projektet Udskrivningskoordinator centrale 15

16 fokusområder. Fra projektstart har det været intentionen at udvikle og udvide samarbejdet mellem region (Aalborg Psykiatriske Sygehus, afsnit Syd) og kommune for at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for projekts målgruppe. De regionale samarbejdspartnere omfatter: Ledende overlæge og ledende oversygeplejerske Afdelingslæger/overlæger og reservelæger Afdelingssygeplejersker, souschefer, sygeplejersker, plejepersonale og studerende samt elever Socialrådgivere Psykologer Distriktspsykiatrien Fysio-, musik- og ergoterapeuter. I skrivende stund har projektet en bred vifte af regionale samarbejdspartnere hos såvel distriktspsykiatrien som plejepersonale på de respektive sengeafsnit. Dette kan tilskrives en fortløbende proces, hvor projektmedarbejderne kontinuerligt har informeret om projektets indhold og muligheder. Dette er kommet til udtryk ved at etablere ugentlige overleveringsmøder med Psykiatriens socialrådgivere, således nye udskrivningsforløb drøftes på tomandshånd og projektets eksistens bevidstliggøres hos de regionale samarbejdspartnere. Ligeledes har projektmedarbejderne haft jævnlig korrespondance med plejepersonalet i form af deltagelse på møder (udskrivningskonferencer) på sengeafsnittene mhp. plejepersonalet har fået kendskab til udskrivningskoordinator funktionen. I projektperioden har det været essentielt at bibeholde et højt informationsniveau om projektet. Dels gennem faste snitflademøder ca. hver 3. måned med socialrådgivere omkring justeringen af samarbejdet, men indirekte ved at være synlige og tilgængelige på sengeafsnittene i forbindelse med planlagte udskrivningskonferencer. Borgerne, som projektet har haft kontakt med, er blevet tilknyttet projektet via socialrådgiverne i Psykiatrien. Det er disse rådgivere, som i samarbejde med afdelingspersonalet selekterer blandt de indlagte borgere og henviser til projektet. Samarbejdet med Psykiatrien har udmøntet sig i, at projektet har været én indgangsvinkel til Aalborg Kommune for borgere bosiddende i kommunen. Henvendelserne har således været af differentieret art: Indkaldelse af kommunale samarbejdspartnere til deltagelse i udskrivningskonferencer og samarbejdsmøder Etablere kontakt til rådgiver i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, myndighed generelt Etablere kontakt til rådgiver i Ældre- og Handicapforvaltningen, myndighed generelt Etablere kontakt til hjemmesygepleje, hjemmehjælp, bostøtte, SKP, udfører generelt Videreformidle kommunale opgaver fra Psykiatrien til kompetencehavende myndighed Videreformidle regionale opgaver fra kommune til Psykiatrien Samarbejdet med Aalborg Kommune - Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen (FB) Projekt Udskrivningskoordinators samarbejde med FB har været præget af mange forskellige kontakter til bl.a.: Myndighed i socialområderne Nord, Sydvest, Øst, Integration Myndighed i Socialcenter Central og - Ung Myndighed i jobcentrene Nord, Sydvest, Øst, Integration samt Ung Konsulenter og ledelse i social- og jobcentre Familiegruppemedarbejdere Bo- og Gadeteamet samt udfører generelt Center for Misbrug og Socialt Udsatte Forsorgshjem og herberg Aktiveringsprojekter og botilbud Idet projektet ikke har haft bevillingskompetence på vegne af FB, har projektet primært fungeret som vidensformidler og sparringspartner for kompetencehavende myndighed. Projektet har været underlagt de formelle samarbejdsaftaler der foreligger imellem Ældre- og Handicapforvaltningen og Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen. Idet myndighed i socialområderne indtil ultimo januar 2012 var placeret geografisk decentralt, har projektet haft en rolle af at være sparringspartner for den enkelte rådgiver i myndighed. Konkret er dette kommet til udtryk ved at udskrivningskoordinator sammen med kompetencehavende rådgiver(e) har drøftet borgerens støttebehov efter udskrivelse, idet udskrivningskoordinator ofte har været bekendt med et større støttenetværk end den enkelte rådgiver. Projektet har i kraft af et holistisk vue kunnet pege på relevante støttetilbud for borgeren samt bistået rådgiver med at få indhentet den nødvendige dokumentation til brug ved indstilling til FBs visitationsudvalg. Projektet har medvirket til en individual case management (ICM) rolle, ved borgers indlæggelse og udskrivelse, der skaber overblik og 16

17 sammenhæng i den enkelte borgers samlede støtteog behandlingsmæssige indsats. Udfordringer ved arbejdet med FB har til tider været en manglende deling af elektronisk data, idet de to forvaltninger opererer med to forskellige journalsystemer. Derved bliver der ikke udvekslet elektroniske informationer imellem FB og projektet udover mails. Dette har betydet, at projektet ikke konsekvent har haft kendskab til hvilke støttetiltag, der tidligere er blevet iværksat for ikke-pensionister. I samarbejdet med FB har projektets rolle bl.a. inkluderet: Indkaldelse af kompetencehavende rådgiver i socialområde og jobcenter til deltagelse i udskrivningskonferencer og samarbejdsmøder Sparring med kompetencehavende rådgiver ift. relevante støttetilbud for den enkelte borger Yde råd og vejledning omkring indhentning af relevant dokumentation til bevilling Råd og vejledning ifm. opstart af forsørgelsesgrundlag samt søgning af enkeltydelser Initiere opprioritering til bolig ved boligløshed Tilbyde hjemmebesøg - opfølgning i borgers hjem efter udskrivelse Videreformidle kommunale opgaver fra Psykiatrien til kompetencehavende myndighed Samarbejdet med Aalborg Kommune - Ældreog Handicapforvaltningen (ÆH) Projekt Udskrivningskoordinator er organisatorisk forankret i Myndighedsafdelingen i ÆH, nærmere betegnet Bevillingsenhed Voksen-Handicap. Af nedenstående organisationsdiagram fremgår den organisatoriske placering af projektet. Samarbejdet med ÆH har, ligesom FB, været præget af adskillige kontakter til bl.a.: Bevillingsenheden Voksen-Handicap: bevillingschef og rådgivere i team sindslidelse og autisme. Udførere fra sindslidelsesområdet: områdechef, fagcenterchef, centerchef, ledere og medarbejdere fra de socialpsykiatriske bostøtteenheder samt dag- / beskæftigelsestilbud. Ældreområdet: bevillingschefer, visitatorer, ergoterapeuter, hjemmesygeplejersker, områdesygeplejersker, hjemmeplejen og plejehjemsmedarbejdere. Konsulenter og ledelse fra myndighed og udfører. Projektet har haft bevillingskompetence på Servicelovens (SEL) 85 Selvstændig bostøtte i egen bolig på op til 5 ATA/timer til borgere på pension. Dermed har projektet haft mulighed for at iværksætte en hurtigere indsats på netop bostøtte. Dette er dog under forudsætning af, at den nødvendige dokumentation til udredning af Ældre- og Handicapudvalg Rådmand Tina French Nielsen Direktør Jan Nielsen Direktørens Sekretariat Birgitte Guldberg Administrationsafdeling Bo Blicher Pedersen Myndighedsafdeling (B) Ove G. Jensen 3 bevillingsenheder, ældre 1 bevillingsenhed, voksen/handicap Ældreafdeling (U) Kristian Cronwald 5 ældreområder 1 servicecenter Handicapafdeling (U) Alice Aagaard Hagemann 5 servicecentre 1 sekretariat 17

18 borgerens funktionsniveau og efterfølgende indstilling har været tilgængelig indenfor de lovmæssige 8 ugers behandlingstid iht. SEL 85. I udskrivningsforløb hvor der har været tale om botilbud efter udskrivelse, hvor projektet overdraget forløbet til kompetencehavende rådgiver i Bevillingsenhed Voksen-Handicap. I udskrivningsforløb, kun gældende for pensionister, hvor projektet har bevilget bostøtte iht. SEL 85, har udskrivningskoordinatoren foretaget en 3 mdr. opfølgning på bevillingen, således den fremadrettede indsats bliver tilpasset borgerens fremtidig behov. Når opfølgningen er afsluttet, bliver sagen overdraget til rådgiver i Bevillingsenhed Voksen-Handicap. Som i ovenstående beskrivelse af samarbejdet med FB, har projektet kunnet pege på relevante socialpsykiatriske støttetilbud for pensionister og i endnu højre grad medvirket til en case managementrolle, ved borgers indlæggelse og udskrivelse. Den primære funktion for projektet, gældende for både pensionister og ikke-pensionister, har været at skabe et netværk omkring dvs. få udpeget relevante aktører omkring borgerens kontekst ex få medindraget bostøtte, hvis en sådan findes, få taget kontakt til hjemmeplejen, kontakt til visitator mv. Den meget centrale kerneydelse for projektet er netop at størstedelen af de komplekse indlæggelsesforløb har det til fælles, at de omhandler borgere der grundet deres psykiske habitus ikke selv formår at igangsætte, organisere og tilrettelægge deres nutid og fremtid. Gruppen af borgere der ikke har et privat eller professionelt netværk er til stadighed eksisterende og denne gruppe af borgere har selvsagt et særligt behov for, at udskrivningsforløbet er veltilrettelagt. Den nævnte gruppe borgere har ofte nogle særlige behov, som kræver rådgivning og vejledning, ledsagelse, guidning og hjælp til etablering efter udskrivelse. En gruppe af borgere der let bliver tabt i systemets specialiserede målgruppeinddeling, hvorfor projektets ICM metode har vist sig efterspurgt af borgerne. Praksis har vist, at flere af borgerne projektet har været i kontakt med, ikke husker særligt meget fra møderne i indlæggelsesforløbet. De føler sig dermed ofte fortvivlede og angste ved udskrivelsen. Projektet har konkret kunne tage over på borgerens udskrivningsforløb, således indgåede aftaler blev husket og fulgt op på efter udskrivelsen. I samarbejdet med ÆH har projektets rolle bl.a. inkluderet: Initiere opstart af SEL 83 ved kontakt til visitator i Ældreområdet, herunder - personlig hjælp og pleje - hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet - madservice Tilbyde hjemmebesøg - opfølgning i borgers hjem efter udskrivelse Initiere opprioritering til bolig ved boligløshed Kontakt til bistandsplejen ved borgers udskrivelse Kontakt til hjemmesygeplejen ved ændring i borgers medicin Generelt samarbejde med udfører omkring borgerens livssituation efter udskrivelse Henvisningsprocedure Som udgangspunkt tilbydes alle indlagte borgere, bosiddende i Aalborg Kommune, at blive tilkoblet projektet. Projektteamet bliver typisk kontaktet af Psykiatriens socialrådgivere, såfremt borgeren har behov for ændring i den socialpsykiatriske eller - faglige indsats efter udskrivelse, ligesom der kan være tale om behov for opfølgning efter udskrivelse. Er dette ikke tilfældet, kommer projektteamet ikke altid i kontakt med borgeren ved en evt. genindlæggelse. Borgene har typisk brug for hjælp til at lette overgangen fra behandlingspsykiatrien til eget hjem. Som beskrevet tidligere er projektets primære indsats koordinerende, idet relevante samarbejdspartnere inddrages, indsatsen iværksættes og brugeren mærker størst mulig tryghed ved udskrivelse. En del borgerne har intet netværk, hvorfor de er isoleret med problemstillingerne og har svært ved at klare sig selv efter udskrivelse. Projektets tilknytning til borgeren efter udskrivelse, eller til bostøtte er iværksat, giver borgeren en større tryghed ved at skulle udskrives til eget hjem. Af de sammenlagte 360 afsluttede forløb siden projektstart, har henvendelserne været af differentieret art. Qua projektets rolle som værende case-manager for borgeren samt myndighed ift. SEL 85, har projektets ydelser båret præg af såvel kompenserende, vedligeholdende og udviklende art: Bevilling af SEL 85 til pensionist samt efterfølgende 3 mdr. opfølgning 18

19 Kompenserende støtte Vedligeholdende støtte Udviklende støtte Anskaffelse af besøgsven via SIND Anskaffelse af lejlighed; USK myndighed/udfører på hele forløbet Etablering af kontakt til Akutboligerne, Skydebanevej Etablering af kontakt til SIND daghøjskole Yde praktisk flyttehjælp Aflægge mere end 1 hjemmebesøg hos borger Bostøtte/SKP; anskaffelse, USK kort sagsbehandlingstid, regulering under indlæggelse Ledsagelse til ansøgning om kontanthjælp Ledsagelse til egen bolig Ledsagelse til opstart i støttetilbud bl.a. Træningshøjskole og CMU Afholde opstartsmøde med bostøtte og borger Udarbejde mestringsplan Yde råd og vejledning på kommunale støttetilbud Samarbejdet med borgere og pårørende Samarbejdet med borgere og pårørende har forløbet uden større udfordringer, idet begge parter har efterspurgt projektets kompetencer og ydelser. Der har generelt vist sig en velvilje overfor projektmedarbejderne. Praksis har dog vist, at der er en større forskel i graden af, hvor nært borgeren har arbejdet sammen med udskrivningskoordinatoren. Dette er illustreret ved nedenstående figur, som indikerer fordelingen af samarbejdsforløb med borgeren. Udskrivningsforløb der placerer sig i felt 1 er præget af forholdsvist tæt samarbejde med borgeren og samarbejdspartnere, mens kommunikationen med borger er sparsom, idet der kun har været tale om ét møde med borgeren under indlæggelse samt evt. et hjemmebesøg. Herudover er der kun begrænset telefonisk kontant eller mailkorrespondance med borger. Udskrivningsforløb i felt 2 er præget af hyppig kommunikation med borgeren og et meget tæt samarbejde med borger og samarbejdspartnere. I disse forløb kommer ICM-metoden eksplicit til udtryk. Udskrivningsforløb der placerer sig i felt 3 har præg af manglende kontakt til borgeren samt manglende samarbejde med borger og samarbejdspartner. Disse forløb er ofte betegnet som kulisse-forløb, idet projektet har arbejdet i baggrunden uden at borgeren har indsigt, hvad der bliver iværksat. Især de rigtig tunge borgere ex dobbeltdiagnosticerede placerer sig i denne kategori. Ved denne type udskrivningsforløb har det været vigtigt for projektet at holde fokus på koordinationen og medindragelse af samarbejdspartnere, idet borgeren ellers let vil kunne falde igennem systemets struktur. Slutteligt er der forløbene i felt 4, der er præget af god kommunikation med borgeren, mens samarbejdet med borger og samarbejdspartner er besværet grundet borgerens mange problemstillinger. I disse forløb er borgeren ofte frustreret over, at der ikke kan tilbydes en løsning på såvel de socialfaglige som -psykiatriske problemstillinger. Som figuren indikerer, har størstedelen af udskrivningsforløbene båret præg af et godt/tæt samarbejde med en god kommunikation til borgeren og samarbejdspartnere. Tæt samarbejde 1 2 Ingen/sporadisk kommunikation Hyppig kommunikation 3 4 Intet/sporadisk samarbejde 19

20 Samarbejdet med eksterne interessenter Udover ovennævnte samarbejde til region, kommune og borgere har projektet ligeledes haft samarbejde med boligforeninger ift. at få borgere skrevet på venteliste ved boligløshed. Ligeledes har projektet haft samarbejdsforløb med forsorgshjem og herberger, hvor borgere har taget ophold efter udskrivelse grundet de har været uden bolig. Endvidere har projektet haft samarbejde med banker, flyttefirmaer, praktiserende læger, apoteker samt aktivitets- og samværstilbud mv. Samarbejdet med de eksterne interessenter indikerer, at konteksten omkring borgeren kan være omfattende. Med tanke på at borgeren ikke selv har haft overskud til at kontakte disse samarbejdspartnere efter et længerevarende indlæggelsesforløb, har projektet enten kompenseret for dette eller initieret en mere langtidssigtet støtte til borgeren ex bostøtte. Delkonklusion - samarbejde Ting tager tid. Ganske enkelt. Først og fremmest har projektet skulle finde sin rolle i såvel kommunalt som regionalt regi. Førend dette har været muligt, har det krævet at projektteamet har investeret tid i at tage ud til de mange samarbejdspartnere og præsentere projektets formål og målsætning. Denne proces har været fortløbende, idet projektet har haft et stort antal kommunale og regionale samarbejdspartnere samt interessenter fra bruger- og pårørendeorganisationer. Forventningerne til projektet og dets kontekst skal afstemmes, interne/ eksterne samarbejdsprocedurer skal etableres, afprøves samt løbende justeres. Denne udvikling har været en uundgåelig del af projektets metodeproces, om end den mest omhandler forholdet mellem projekt kontra samarbejdspartner og ikke projekt kontra brugeren. Sidstnævnte forhold mellem projekt og bruger har vist mindre udfordrende til sammenligning, idet brugerne har vist sig værende tilfredse med at være tilknyttet Projekt Udskrivningskoordinator De praktiserende læger var oprindelig en del af projektets samarbejdspartnere, men disse har aldrig været en nær aktør, idet projektteamet kun har haft meget begrænset kontakt til denne målgruppe svarende til en håndfuld gange. De forløb som Projekt Udskrivningskoordinator har haft med de praktiserende læger, har været præget af en rigtig god respons og påskønnelse af korrespondancen. Denne målgruppe har overfor projektet givet udtryk for, at de ofte er sidste led i rækken af informationsflowet omkring borgerens udskrivelse. Jf. gældende Sundhedsaftale, sender sygehuset en epikrise (udskrivningsbrev) til egen læge og henvisende læge. Dette sker ved udskrivningen eller alternativt senest tre dage efter udskrivningen. I nogle tilfælde har projektteamet erfaret, at epikrisen ikke er nået frem til praktiserende læge ved borgerens udskrivelse, hvilket bl.a. har haft en negativ effekt på udstedelsen af recept på nyordineret medicin til borgeren. I praksis har det betydet, at borgeren således ikke kan få den medicin, vedkommende er blevet udskrevet med fra sengeafsnittet. Projektet har erfaret, at dette har givet mange frustrationer hos borgeren og i værste fald vil det betyde en genindlæggelse. Projektteamet har dermed ikke haft et større samarbejde med de praktiserende læger. Ligeledes har det været tanken at inddrage retspsykiatrisk afsnit i projektet, men idet de fleste af indlæggelserne på dette afsnit har strukket sig over adskillige år, har det ikke vist sig gunstigt at have projektet tilkoblet. Projektet har dog modtaget henvendelser fra afsnittet enkelte gange, hvoraf forespørgslen har vedrørt oplysninger om ex navn på samarbejdspartner i kommunalt regi. Som oftest udskrives patienterne fra retspsykiatrisk til et botilbud, hvortil projektet ikke har nogen bevillingskompetence. Projektet har løbende haft fokus på de pårørende til brugere af projektet. Ifølge gældende Sundhedsaftale mellem de 11 nordjyske kommuner og Region Nordjylland er det Psykiatriens ansvarsopgave at kontakte pårørende ved borgers indlæggelse, såfremt borgere giver samtykke hertil. Estimeret har Projekt Udskrivningskoordinator haft kontakt med pårørende i knapt 1/3 (estimeret 100) af de afsluttede udskrivningsforløb. Ved pårørende forstås såvel familie, venner, naboer mv. som USK har været i kontakt med via personligt fremmøde, telefonopkald, mails eller brev. Det har som sådan ikke været svært at komme i kontakt med eller inddrage pårørende i projektet. Det har blot fordret, at borgeren har givet sin accept hertil, hvilket ikke altid har været tilfældet. I nogle tilfælde har borgeren ikke haft nogen pårørende, hvorfor der ikke har været kontakt dertil. Projektet har løbende informeret brugerne om deres ret til at have en bisidder/pårørende med ved hjemmebesøg, møder hos samarbejdspartnere mv. I de udskrivningsforløb hvor der har været kontakt til pårørende, har dette været præget af udtalt tryghed for de pårørendes side. I flere udskrivningsforløb har projektteamet oplevet, at familiemedlemmer ikke har flere ressourcer overfor borgeren, hvorfor det er en lettelse for dem, at projektet har kunnet tage over og få iværksat relevante støtteforanstaltninger for borgeren. Men dette er som sagt afhængigt af, om borgeren har givet samtykke til at pårørende bliver kontaktet, såvel under indlæggelse som efter udskrivelse. 20