Program dag 5. Øvelse (fra sidst): Hjemmeopgave INTRODUKTIONSUDDANNELSE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI FEEDBACK PÅ HJEMMEARBEJDE

Transkript

1 Program dag 5 INTRODUKTIONSUDDANNELSE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI 3. modul, dag 5 v/ psykolog Niels Baden Opsamling fra sidst Feedbackpå hjemmearbejde øvelse Kaffepause Depression Frokost Øvelser Kaffe og kage Flere øvelser Afrunding på dagen 2 Øvelse (fra sidst): Hjemmeopgave FEEDBACK PÅ HJEMMEARBEJDE Gå sammen to og to Interview hinanden omkring 2. modul: 1. Hvad kan du tage med dig fra modulet? A. Hvordan kan du arbejde videre med det derhjemme? B. Hvordan kan du bruge det, indtil vi mødes igen? 2. Hvis du skulle afprøve, øve, eksperimentere med det derhjemme... A. Hvordan kunne du så gøre det? B. Med hvem, hvornår? 3. Hvilke barrierer kan du støde på? A. Ressourceknaphed, modvilje, hukommelse

2 Feedback på hjemmearbejde Positiv feedback Vær opmærksom på leveregler Giv kredit og æren til klienten Undersøg klientens erfaringer med hjemmearbejdet Hvad får du ud af dine oplevelser med...? Hvordan kobler det sig til sagsformuleringen? Hvad fortæller det dig om din leveregel, at...? Kan erfaringerne generaliseres til andre områder? Hvordan kan du bruge det i andre sammenhænge? Hvad betyder det for din måde at tænke om... på? Opmærksom på forklaringsstil (indre, stabil, global) Feedback på adfærdseksperiment Relatér til sagsformulering Vedligeholdende adfærd Skemata Leveregler Med den erfaring, du har gjort dig, hvad tænker du så om...? Relatér til målsætninger Hvis du kan gøre sådan fremover, i andre situationer også, hvad kan du så opnå? Kan dine erfaringer hjælpe dig tættere på målet? 5 6 Feedback ved non-compliance Øvelse: Feedback på hjemmearbejde Undersøg barrierer for hjemmearbejde - om der er negative tanker eller antagelser forbundet med opgaverne Kan vi prøve at undersøge, hvad der gjorde, at du ikke har fået det lavet? Indsigten i disse tanker kan være lige så værdifulde som hjemmearbejdet... Eller var det for svært/ambitiøst? Problemløs på næste uges hjemmearbejde Undersøg ressourcer Tag ansvaret Det er dig som terapeut, der skal sikre matchet med klienten. OBS: Spring aldrig over feedback. Vis, at hjemmearbejdet er vigtigt! Og brug det som en hver anden information. Gå sammen 2 og 2 og giv hinanden feedback på jeres individuelle hjemmeopgave fra sidst Relater erfaringerne ved til f.eks.: Hvad har du lært ved at lave opgaven? Hvad siger det om dig, at du var i stand til at...? Hvordan kan dine erfaringer bruges på andre områder? Hvad betyder det for din måde at arbejde med...? Undersøg non-compliance og/eller negative erfaringer (husk at være nysgerrig og interesseret) Design en fortsættende (eller ny) opgave med inddragelse af jeres feedback 7 8 2

3 DEPRESSION En folkesygdom 15-20% risiko i løbet af sin levetid Ca. 4-5% ramt lige nu ( danskere) Kønsfordeling: Kvinder 2-3 gange oftere end mænd Ansvarlig for 80% af alle selvmord 9 Personlige omkostninger Ekstremt lidelsesfuldt, kan resultere i selvmord Nedsat livskvalitet Nedsat arbejdsevne Social isolation Samfundsmæssige omkostninger Tabt arbejdsfortjeneste sygedage, nedsat præstation, samt omkostninger til behandling Samlet ca. 14 milliarder pr. år i DKK (2005)* 92 milliarder i EU (2010)** I 2004 blev depression vurderet til at være den 3. største økonomiske byrde i verden og den spåes til at blive den største i 2020 (WHO) Foran hjerte/kar-sygdomme og cancer. * Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet, Danske Regioner, marts 2009 ** Sobocki et al.: Cost of depression in Europe, J Ment Health Policy Econ Jun;9(2):

4 For få får behandling... Ca. 50% går ikke til læge Kan man få hjælp for det her? Jeg bør da kunne klare det selv (og ellers skamfuld) Det er ikke nødvendigt, det går nok over Hvis jeg går til lægen, så ramler det da først for mig Hos lægen Fokus på fysiske klager: Jeg har tabt mig, sover dårligt, nedsat energi, smerter... Mænd: har evt. sværere ved at genkende symptomer (som tegn på depression), benytter sig mere af selvmedicinering, oplever det mere tabubelagt eller tager sagen i egen hånd... Oversigt over oplæg Depression Hvad er depression? diagnose og symptomer Forståelse af depression årsager og mekanismer Evolutionær vinkel på depression Behandlingsstrategi ved depression Øvelser At identificere vedligeholdende mønstre og lave aktivitetsplanlægning At udfordre depressive leveregler 14 Depression en affektiv lidelse Forandring i stemningsleje Forandring i aktivitetsniveau Episodisk optræden diagnose og symptomer HVAD ER DEPRESSION? De enkelte episoder kan ofte sættes i forbindelse med en begivenhed eller situation Det vil sige: depression hænger tæt sammen med stress 4

5 Depressionsdiagnosen I Ud fra ICD-10, WHOs diagnosesystem, anvendes følgende. I de seneste 14 dage, har du oplevet: A: Depressive kernesymptomer nedtrykthed nedsat lyst eller interesse nedsat energi eller øget træthed. Depressionsdiagnosen II B: Depressive følgesymptomer nedsat selvtillid eller selvfølelse selvbebrejdelser eller skyldfølelse tanker om død eller selvmord tænke- eller koncentrationsbesvær agitation eller hæmning søvnforstyrrelser appetit- eller vægtændring Depressionsdiagnosen III Let depression: Du har mindst 2 symptomer fra A + mindst 2 fra B. Moderat depression: Du har mindst 2 symptomer fra A + mindst 4 fra B. Svær depression: Du har alle 3 symptomer fra A + mindst 5 fra B. Graden af depression Let: Patienten er sædvanligvis påvirket af tilstanden, men vil oftest være i stand til at fortsætte med sædvanlige aktiviteter, herunder arbejde. Moderat: Patienten kan have vanskeligt ved at fortsætte sædvanlige aktiviteter. Svær: Symptomerne er til stede i udtalt og pinefuld grad med lav selvagtelse, skyldfølelser og ringhedsideer. Selvmordstanker og handlinger optræder hyppigt. 5

6 Sygdomsforløb Stor variation ikke to depressioner er ens! Oftest ½-1 år ubehandlet Ikke sjældent (ca. 20%) varer længere og kan blive kronisk ender evt. ved selvmord 50% risiko for ny episode efter den første 80% risiko for flere episoder efter den anden Ubehandlet vil de senere episoder ofte blive tiltagende forværret Depression og ikke tristhed... Tristhed, sorg og krise er en forventlig reaktion på tab af en person tæt på, af arbejde, ved økonomisk tab, ved sygdom... Ved klinisk depression optræder blandt andet: Hukommelsesproblemer Forvrænget tænkning/informationsbearbejdning Koncentrationsproblemer Svært ved at planlægge og tage beslutninger Ligegyldighed, følelsesløshed Men det kan være svært at skelne! Vinterdepression SYMPTOMER Tristhed, nedtrykt, dårligt humør Hurtigere træt, mindre energi, Behov for at sove mere Appetit større særligt efter sødt, kulhydrater BEHANDLING Lysterapi i 7-14 dage, 1 time ved lux Virker for 75% af patienter resten behandles medicinsk eller med psykoterapi Prøv generelt at komme ud og få lys både i arb. og fritid. Rejs sydpå! Opsamling Depression er meget udbredt Depression er en sygdom, og ikke blot tristhed Men grænsen kan være svær at etablere Depression kan være svær at genkende, for den fremstår meget forskelligt fra person til person For få får hjælp for deres depression, og det er ærgeligt, fordi...: Behandling af depression er effektiv!!! 6

7 årsager og mekanismer FORSTÅELSE AF DEPRESSION 26 Svære vilkår i opvæksten Biologisk sårbarhed Udefrakommende stress Sygdom, hormoner Sårbarhed og stress Psykologisk Tab, nederlag, svigt i opvækst lavt selvværd Mangel på tilknytning, omsorg og autonomi Biologisk Familiær disposition genetisk Neurotransmittere (serotonin, kortisol) Sårbare personlighedstyper Perfektionisme, afhængighed, indadvendthed Metakognitiv teori: NAT-/ruminationstendens Tidligere depression(er) 7

8 Sårbarhed og stress Udviklingen af depression Sygdomstilfælde af alvorlig karakter Blodpropper, kronisk sygdom, cancer Andre psykiske sygdomme Hormonelt ved fødsel, overgangsalder Belastende begivenheder (varighed og styrke) Ægtefælles død, utroskab, skilsmisse Arbejdsliv (afskedigelse, for meget arbejde, manglende kontrol eller indflydelser, for meget ansvar) Bryllup, graviditet, fødsel Ulykker og traumatiske oplevelser Ændringer i døgnrytmen OG ALT MULIGT ANDET! SÅRBARHED (Tidlige) erfaringer / biologisk Negative skemata Leveregler DEPRESSION Kritiske hændelser STRESS Den kognitive triade i skemata Aktive skemaer påvirker... Negativ opfattelse af sig selv Tanker Skema Adfærd Negative forventninger til fremtiden Negative opfattelser af omgivelser/andre Hukommelse Fokus Perception 8

9 Aktive skemaer påvirker... Forvrængede skemata (Jeg er ikke god nok, andre er bedre) Negative automatiske tanker, rumination Passivitet, tilbagetrækning Erindring af negative oplevelse, fiasko Jeg er værdiløs Det bliver aldrig bedre Negativ og pessimistisk fortolkningsstil Forvrænget forventning (Det kommer til at gå galt!) Forvrænget hukommelse Forvrænget perception (Det var en katastrofe!) (De ser meget kritiske ud!) Lægger mærke til fejl og de negative detaljer Forvrænget fortolkning (Jeg har lavet en alvorlig fejl!) Kognitive forvrængninger Den kognitive diamant Hæften sig ved det negative Overgeneralisering Overdrivelse af negative detaljer Sort hvid tænkning Katastrofetænkning Fra mulighed til garanti Tankelæsning Personalisering Negativ forklaringsstil: indre, stabil, global Adfærd Tanker Krop Følelser 9

10 Depressive tanker Depressive følelser Adfærd Jeg duer ikke til noget! Jeg er svag! Tanker Intet giver mening længere! Jeg har ingen fremtid mere! Andre gider mig ikke mere! Ingen vil hjælpe mig, verden er et koldt sted! Krop Følelser Adfærd Tanker Krop Tristhed Tomhed Skyldfølelse Ked af det Afmægtig Hjælpeløs Følelser Opgivende, ligegyldighed Manglende lystfølelse Depressiv krop Depressiv adfærd Tanker Tanker Adfærd Træthed Ændret søvn Ændret appetit Svækket styrke UdmattelseKrop Lavere smertetærskel Følelser Nedsat aktivitetsniveau Passiv Indadvendt Social isolation Adfærd Selvkritik Bekymring (rumination) Selvmedicinering Emotionel undvigelse Krop Følelser 10

11 Depressionens onde cirkel Der opstår en ond cirkel Tanker, følelser, kropslige symptomer og adfærd påvirker hinanden negativt og selvforstærkende. Et filter, som verden ses igennem, og klienten handler efter, for at få den til at passe i det skema, som der er etableret i hovedet... Hvor blev de reelle problemstillinger af? Dem som udløste depressionen i første omgang... Hvis de er svære at finde, er det tegn på, at klienten er deprimeret Tendens til emotionel undvigen fra de reelle problemer kan være et vigtigt fokuspunkt Paul Gilbert EVOLUTIONÆR VINKEL PÅ DEPRESSION Compassion-Focused Therapy 3. bølge af KAT Fokus på medfølelse, omsorg, restitution... og forståelsen af vilkårene for dette i den vestlige verden befolket af vestlige mennesker med vestlige hjerner

12 Hvad er mennesket for et dyr? Skabt til at overleve Vi reagerer hurtigt og automatisk på trusler med vrede og angst (kamp/flugt/frys) DERFOR: Højtudviklet trusselssystem Flokke med hierarki Brug for tilknytning, søge mage, forplantning Livsnødvendigt ikke at blive udstødt af flokken DERFOR: Sociale kompetencer og tilpasningsevne Yngelpleje For at overleve måtte vi udvikle os som art i form af mere komplekse hjernestrukturer. Hjernens udvikling kræver, at vi er i spædbarnsstadiet længere tid, som igen kræver stærk bonding. Motivation Omsorg Fokus på ressourcer, resultater, succes Energisk, begejstret Tilknytningsfokus, nærvær, nærhed, beroligende Tilfreds, tryg Trussel Søge beskyttelse og sikkerhed Vrede, angst Gilberts model for følelsesregulering 12

13 Evolutionær forståelse... Hvorfor er depression en god idé, hvis man skal overleve? En antilope, som er blevet jagtet af en tiger, og har brug for at restituere... Kroppen reagerer med udmattelse, manglende lyst, træthed. MEN... Genetisk levn fra andre tider, som vi ikke vil acceptere Vi vurderer vores passivitet negativt ud fra nutidens jagtmarker 13

14 Nutidens jagtmarker Sindets balance ONLINE konstant alarmberedskab/stress Stigende kompleksitet og højere tempo Uendelige muligheder for ikke at slå til Omstilling og foranderlighed Individet skal tilpasse sig Selvudviklingstankegang Vi kan blive til hvad som helst. Det er bare med at komme igang... Jeg er ikke, som jeg er, men som jeg kan blive Femina-kultur Perfekt hjem, perfekte børn, perfekt krop, perfekt partner, perfekt sexliv Restitution Præstation Forskel på menneske og antilope Den nye hjerne Forestillingsevne, se frem og tilbage, planlægning, integration, selvbevidsthed Den gamle hjerne Følelser: vrede, angst, glæde, lyst Adfærd: kamp, flugt, gå til og fra Relationer: status, tilknytning, tilpasning Om systemerne Trusselssystemet har altid forrang Vigtigere at overleve end at tilfredsstille behov Det er vores fabriksindstilling Hurtig, umiddelbar og automatiske reaktion Den nye hjerne giver os mulighed for at Reflektere over tanke- og adfærdsmønstre (som lige nu) Styre vores opmærksomhed mod det, vi ønsker Langsom og krævende proces Med den nye del af hjernen kan vi iagttage og bedømme vores reaktion, men ikke fjerne den! 14

15 Evolutionen indhenter os Nutidens jagtmarker levner måske mindre plads til at hvile, koble fra og restituere: Jeg har ikke tid til at have det dårligt Det er for ringe af mig, at jeg ikke kan klare det Hvad nu hvis jeg ikke får det bedre... Vi vil restituere hurtigst muligt Fix me, doctor! MEN vores negative selv-evaluering stikker en kæp i hjulet... DEN HAR DYRENE IKKE! BEHANDLINGSSTRATEGIER VED DEPRESSION Behandling af depression Behandlingsindsatsområder Let Ingen behandling Støttende samtaler Samtaleterapi Tanker Moderat Samtaleterapi og evt. medicin Adfærd Følelser Svær Medicin + samtaleterapi afpasset efter patientens tilstand ECT elektro konvulsiv terapi Krop Medicinsk behandling Figur inspireret af Videbech,

16 Depressions-interventions-motto Man skal gøre noget, før man får det bedre. Ikke have det bedre, før man kan gøre noget... Terapeutens tilgang Empati + handlingsorienteret = håb Du er i en svær situation. Lad os prøve at gøre noget, som kan hjælpe dig (og heldigvis ved jeg noget om dét ) Engagere klienten med: Specifikke procedurer + psykoedukation Fokus på konkret handling, her og nu. Ikke abstrakt forståelse. Resultater, der viser, at tilstanden kan rykkes Håb kommer fra oplevelse frem for forståelse. 61 Terapeutens tilgang Adfærdsterapeutiske før kognitive metoder Den depressive klient har Nedsatte kognitive funktioner Overblik, koncentration, opmærksomhed, hukommelse Øget trætbarhed / lavt energiniveau Svært ved at holde fokus i længere tid af gangen Metafor for processen: Komme i form til et marathon-løb Et trin ad gangen op af en trappe 64 16

17 Ramme for KAT ved depression Identifikation af klientens særegne tankeog adfærdsmønstre ud fra konkrete oplevelser Problemliste og målsætning Vedligeholdende faktorer og sagsformulering Interventioner 65 Intervention med KAT 1.Adfærdsterapeutiske metoder 2.Kognitive metoder 3. Modificering af leveregler/skemata 4.Forebyggelse af tilbagefald 1. Adfærdsterapeutiske metoder I Aktivitetsskema registrering, planlægning og forandring Hvorfor? Indsigt i adfærdsmønstre (indsamle rådata) Omgå negativ kognitiv forvrængning Øge eller reducere aktivitetsniveau Øge frekvensen af nærende aktiviteter Opnå stabilitet og balance 17

18 Aktivitetsskema Nyttige spørgsmål På hvilket tidspunkt af døgnet har klienten det bedst? Værst? Hvilke aktiviteter er associeret med hhv. stigning og fald i humør? Er der en fornuftig blanding af pligtbetonede, nærende, sociale og afslappende aktiviteter? Er der en god balance mellem opbyggende og krævende aktiviteter? Hvordan ser aktivitetsmønstret ud sammenlignet med før, klienten blev depressiv? Hvad er evt. blevet droppet? Hvad er nu mindre tilfredsstillende? Hvilke årsager er der til dette? Er der forskel på, hvad man kunne forvente, og hvad klienten registrerer? Hvis dette er tilfældet, hvad er så på spil? Hvad fortæller registreringen dig om klientens tænkning og antagelser? 69 Aktivitetsplanlægning Ofte glemmer folk, der er ramt af depression, hvad de plejer at finde glæde eller ro ved at foretage sig. Og ofte er netop de aktiviteter blevet sorteret fra... Hvilke aktiviteter plejer du at finde glæde og nydelse ved (som ikke er pligtbetonet)? Hvilke aktiviteter giver dig mest ro og tilfredshed (den mest afslappende følelse i kroppen)? 1. Adfærdsterapeutiske metoder II Problemløsning / gradueret opgaveløsning Fokus på kun det næste trin Skabe små succes er, undgå nederlag Adfærdseksperimenter Teste negative tankemønstre Hvorfor? Modvirke uoverkommelighedsfølelse Modvirke modløshed, håbløshed Omstrukturere tanker, leveregler, skemata 18

19 Adfærdsaktivering som behandling Adfærdsaktivering: bringe klienten i kontakt med positive forstærkere, som vil opretholde eller yderligere forøge antidepressiv aktitivet. Men også: evaluere udfaldet, virkningen på sindstilstanden, virkningen på klientens mål og så videre. Formål i KAT: Teste og forandre tænkningen Intervention med KAT 1.Adfærdsterapeutiske metoder 2.Kognitive metoder 3. Modificering af leveregler/skemata 4.Forebyggelse af tilbagefald Kognitive metoder Socialisering til den kognitive diamant Omstrukturering af tanker med sokratisk dialog Tankejournal som hjemmeopgave Hvorfor? Psykoedukation - den kognitive diamant Lære at identificere og omstrukture negative tanker Opøve metakognition ikke lade sig rive med af tanker 2. Kognitive metoder Aflednings- og distraktionsteknikker Bekymringstid Positiv dagbog Hvorfor? Begrænsning af rumination (grublen) og bekymring, som vedligeholder depression Modarbejde negative tankeforvrængninger Opøve metakognition og kontrol over tanker: Jeg er i stand til at gøre noget

20 Distraktion Ydre fokus fra inde i hovedet til ud i verden Lyt til radioen/musik så intenst som muligt Observer detaljer ved en genstand Mental afledning Start ved 300 træk 7 fra Visualisér din rute fra hjem til arbejde i så mange detaljer som muligt Mindfulness-øvelser koble sig på nuet! Tælle tanker Fokus på åndedræt, krop... Bekymringstid Skriv bekymringer ned på en liste i løbet af dagen Afsæt et tidsrum f.eks , hvor listen gennemgås Omfang og strategi aftales med klienten Motiveres godt af analyse af fordele og ulemper ved at bekymre sig Modarbejde tendens til at give efter for uro ved at bekymre sig Intervention med KAT 1.Adfærdsterapeutiske metoder 2.Kognitive metoder 3. Modificering af leveregler/skemata 4.Forebyggelse af tilbagefald 3. Modifikation af leveregler/skemata Identificere leveregler og skemata Udfordre med kognitive teknikker Sokratisk dialog, beviser for og imod, lagkagemetode, analyse af fordele og ulemper Adfærdseksperimenter Hvorfor? Ændre de grundlæggende mønstre, der er med til at udløse og vedligeholde depression 80 20

21 Nytte <> værdi Gammelt nyt system Hvordan vurderer klienten sin nyttighed og værdi? Hvad indebærer det for dig at være nyttig? Hvor nyttig er du? Hvad indebærer det for dig at være værdifuld? Hvor værdifuld er du? Skal man være nyttig for at have værdi? Hvor nyttig/værdifuld er katte? Spædbørn? God musik? Intervention med KAT 1.Adfærdsterapeutiske metoder 2.Kognitive metoder 3. Modificering af leveregler/skemata 4. Forebyggelse af tilbagefald I Kognitiv terapi reducerer tilbagefald formentlig ved at: Øge opmærksomhed på tidlige tegn Træne redskaber til at modvirke blandt andet NAT Omstrukturere skemata og leveregler Styrke metakognition og ændre forholdet til tanker (en tanke er bare en tanke) 4.Forebyggelse af tilbagefald 21

22 Plan for forebyggelse Opmærksom på potentielle triggere i fremtiden Opmærksom på tidlige advarselssignaler Hensigtsmæssige tanker, strategier og metoder Forebyggende tiltag Regelmæssighed, balance og aktivitet Søvn og hvile Ordentlig kost Motion Hyppig og stabil kontakt til andre Omsorg/kærlighed/nærhed/intimitet Meningsgivende aktiviteter Job Fritidsinteresser Robusthed overfor depression Selvværd At tro på, at man er lige så meget værd som andre og handle derefter (f.eks. ved at sige til og fra) Self-efficacy At stole på, at man gennem sine handlinger har indflydelse på sin tilværelse Selv-omsorg At tage sig godt af sig selv At acceptere sig selv, som man er Pas på dig selv... TROUBLESHOOTING ET GODT NETVÆRK social forbundethed

23 Undgå at blive smittet Klientens negative tankestil også vil blive aktiveret i klient/terapeut relationen og overfor behandlingen! Forhold dig empatisk, men hold hovedet klart med faglig refleksion. Forsøg ikke at pace i positiv retning. Læg dig bagved så er klienten mere tilbøjelig til at reflektere selv! Nysgerrighed og åbenhed... Tålmodighed ambitioner på klientens vegne kan tolkes som pres og give en oplevelse af nederlag! Mødet med en depressiv klient Gør abstrakte klager konkrete så kan I arbejde med det og udvikle strategier! Brug visuelle modeller og skemaer, som er nemme at huske for klienten Bed klienten skrive ned Hold strukturen dagsorden, hjemmearbejde... Tal langsomt og få løbende feedback Vær opmærksom på, hvilken målestok klienten benytter for at vurdere sig selv og sin progression husk på: et skridt ad gangen. Øvelse: Vedligeholdende adfærd Grupper af 3: 1 depressiv klient (samarbejdsvillig, men opgivende), 1 terapeut, 1 co-terapeut/observatør, skift gerne roller undervejs Case Anna 1. samtale 1. Brug diamanten sammen med Anna og identificer en konkret situation, hvor Anna udviser et depressivt mønster. Tegn og fortæl få Anna til at reflektere over mønstret og vedligeholdende faktorer 2. Tag udgangspunkt i Annas nuværende adfærd og aftal en konkret nærende aktivitet (evt. ud fra målsætning) (Tip: Få hjælp fra principper fra problemløsning og design af hjemmearbejde) Fælles Sagsformulering på tavlen 92 23

24 Øvelse: Omstrukturering af leveregler Grupper af 3: 1 depressiv klient (samarbejdsvillig, men opgivende), 1 terapeut, 1 co-terapeut/observatør, skift gerne roller undervejs Case Anna 5. samtale Anna har fået det bedre, og I har fået talt om de mønstre, der ligger bag hendes depressive mønster. 1. Tag udgangspunkt i én af Annas leveregler 2. Afprøv teknikker til at omstrukturere den Analyse af fordele og ulemper, 5 gode spørgsmål, tankejournal, adfærdseksperimenter, lagkagemetoden Afrunding på dagen (5. dag) Læringscirkel Hvad tager jeg med mig? (oplevelser teori) Hvordan vil jeg gerne prøve det af i mit daglige arbejde? (analysere planlægge) Næste modul: Mere om målsætning, indkredsning af problemstillinger, udfordring af problemer (verbal udfordring og adfærdseksperimenter) og design af hjemmearbejde