Order form / Måleskema

Transkript

1 W5 Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2015 v1.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus Active custom-built wheelchair Aktiv skræddersyet kørestol Order form / Måleskema User information/ Brugeroplysninger User name Brugernavn Address Adresse Phone / Telefon nr. address adresse Weight / Vægt Size / Højde kg q Only offer/ Kun tilbud q Order / Ordre Payment details / Betalingsoplysninger EAN nummer Your PO number Rekvisitionsnr. Invoice recipient Betaler Phone / Telefon nr. address adresse Contact person / Kontaktperson Name + address Navn + adresse Phone / Telefon nr. address adresse Shipping information / Leveringsoplysninger q q q Consultant / Konsulent User / Bruger Other address / Anden adresse: Notes / Andre bemærkninger Standard Equipment Tailored rigid-frame wheelchair Fully welded or adjustable versions available Made of 7020 T6 aluminium Adjustable seat and back upholstery Impact-resistant anodized frame Rear wheels with quick-release axles Max user weight 140 kg Basisudstyr BASIC VERSION EXPORT Skræddersyet fastramme-kørestol Fuldsvejst og justerbare modeller Fremstillet af 7020 T6 aluminium Sæde- og rygbetræk er justerbart Slagfast eloxering af ramme Drivhjul med quick-release aksler Max brugervægt 140 kg Price / Pris Standard configuration , 25 kr Consultant / Konsulent Date / Dato Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

2 Remarks / Bemærkninger REMARKS this combination/option is available - this combination/option is not available this information is mandatory and must always be filled in If no price is mentioned in the left column, the option is included in the price mentioned at the front page. Prices excl VAT. For options or solutions not mentioned in this orderform contact Wolturnus A/S. See contact information at the bottom of the page. BEMÆRK denne kombination/valg er tilgængeligt - denne kombination/valg ikke er tilgængeligt denne information er nødvendig og skal altid udfyldes Hvis der ingen pris er angivet i venstre kolonne, er valget inkluderet i prisen angivet på forsiden. Priser eksl. moms. For valgmuligheder/løsninger, som ikke er nævnt i dette måleskema kontakt venligst Wolturnus A/S. Se kontakt info nederst på siden. Model (mandatory / skal udfyldes) W5 [19.772, 25 kr] W5 S [19.772, 25 kr] Original / Orginal Streamline lower frame / Strømlinet nedre rammerør Colour (mandatory) / Farve (skal udfyldes) Black anodized / Sort anodiseret nr Golden brown/ Guldbrun nr Silver anodized / Sølv anodiseret nr Red/ rød nr Blue anodized / Blå anodiseret nr Shiny black/ blank sort nr Red anodized / Rød anodiseret nr Orange/ orange nr White / Hvid nr Blue/ Blå nr Green / Grøn nr Matt black/ sort mat/finstruktur nr [Pris forespørgsel] Customized colour / Special farve Colour code / farvekode DECAL: User's name or other message on the frame / Brugers navn eller andet budskab på rammen Seat width and frame depth (mandatory) / Sædebredde og rammedybde (skal udfyldes) Seat width / Sædebredde (SW) Seat depth / Sædedybde (SD) SW SD-min SD = [290 kr] = Included Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

3 Seat height front and lower leg length / Sædehøjde for og underbenslængde Seat height front / Sædehøjde for (SH-f) LLL/VSL ?? Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2015 v1.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? = [290 kr] = Included Seat height rear / Sædehøjde bag Camber angle rear axle / Camber bagaksel camber angle camber angle Rear axle / Bagaksel ?? 0009 LLL is adjustable +/- 3 cm (e.g. LLL=36 cm, VSLmin/max = 33/39 cm) VSL er justerbar mellem +/- 3 cm (f.eks. VSL=36 cm, VSLmin/max = 33/39cm) Adjustable axle - choose RA below Justerbar bagaksel - vælg RA herunder Fixed axle, welded - choose RA below Fast aksel, svejst - vælg RA herunder Seat height rear / Sædehøjde bag (SH-r) = [290 kr] = Included 4 cm 5 cm 6 cm 7 cm 8 cm 9 cm 10 cm 11 cm 12 cm W5 W5 S LLL SH-f Tegning SH-r Camber RA [2852,06 kr] Extra rear axle for use with handbike Ekstra bagaksel til brug med håndcykel HRA: _ HRA Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

4 Choice of seat (mandatory) / Valg af sæde (skal udfyldes) ?? 0009 Ergo seat Ergonomisk sæde d: (std.12 cm) _ d Straight seat tubes Lige sæderør Back system / Rygsystem 8111???? ???? [1475,00 kr] Folding back ± 4 (std.) Folderyg ± 4 (std.) Fixed back, welded Fast ryg, svejst Light style folding back Let folderyg BH: Fixed back height BH: Fast ryghøjde BH: Adjustable back height (std cm) BH: Justerbar ryghøjde (std cm) BH: Fixed back height BH: Fast ryghøjde BH: Adjustable back height (std cm) BH: Justerbar ryghøjde (std cm) BH: Fixed back height BH: Fast ryghøjde BH: Adjustable back height (std cm) BH: Justerbar ryghøjde (std cm) BH Height for fixed back height Angiv højde for fast ryghøjde _ ?? [3069,88 kr] Wing Back ILSA: Integrated multi-adjustable back support Wing Back ILSA: Integreret multijusterbar rygstøtte Z Z: 3 cm Z: 5 cm Z: 7 cm Depth/ Fremspring 7100???? Back upholstery - Standard Rygbetræk - Standard Back upholstery - Extra wide (+2 cm) Rygbetræk - Ekstra bred (+2 cm) Front frame (mandatory) / Forramme (skal udfyldes) Standard is U-V and FF predefined by SW (seat width) as follows: Standard er U-V og FF forudbestemt af SW (sædebredden) således: ?? 0009 FF: U-V front frame FF: U-V forramme (standard) FF SW = FF = 25,5 SW = FF = 27,5 SW = FF = 29,5 SW = FF = 32,5 SW = FF = 35, ?? 0009 [290 kr] FF: U front frame (FF = SW-5 cm) FF: U forramme (FF = SW-5 cm) FF [313,73 kr] RH: Welded rings for leg strap. Height from floor, strap included RH: Svejste bøjler for lægbånd. Højde fra gulv, Lægrem inkluderet Std 23 cm Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

5 Footrest height ajustable / Fodstøtte højdejusterbar 8219?? ?? Footrest with angle adjustable foot plate depth 12 cm Fodbøjle m/vinkeljusterbar fodplade dybde 12 cm Footrest with angle adjustable foot plate depth 16 cm Fodbøjle m/vinkeljusterbar fodplade dybde 16 cm Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2015 v1.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus 8219?? [510,00 kr] [1338,24 kr] If both VSL and FRH is filled in, VSL will be leading. Choose VSL on page 3. Hvis både VSL og FRH er udfyldt, vil VSL være styrende. Vælg VSL på side 3. Footrest, open with two bars Fodstøtte, åben med to rør Footplate welded on footrest Fodplade svejst på fodstøtte Rubber coated Gummibelagt FRH: Height of footrest (Alternative to VSL) FRH: Fodstøtte højde (Alternativ til VSL) FRA: Angle of foot rest in cm topside back to front FRA: Hældning på fodstøtte i cm overside bag-for 0 cm 1 cm 1,5 cm 10 cm 10 cm FRH-1: Front / Foran 12 cm 12 cm FRH-2: Rear / bag Push handles / Skubbehåndtag NO / NEJ [1426,03 kr] [1454,55 kr] ? 1001 [1885,59 kr] [1997,52 kr] [1997,52 kr] 2 cm PH: Push handles, quick rel., height over backr. tube (std. option) PH: Skubbeht. med quickrelease, højde over rygbøjle (std. option) Tetra push handles Tetra skubbehåndtag Adjustable push handles Justerbare skubbehåndtag Fixed by screws Påskruet rygrør Welded Påsvejst Dia. Ø22 mm - Push/Skub Dia. Ø25 mm - Lift/Løft Height from floor to expected using position Højde fra gulv til forventet brugsposition 2,5 cm Foldable push handles, fixed with screws (extra tube welded on back) Foldbare skubbehåndtag, skruet på (ekstra rør svejst på ryg) 14 cm 14 cm 3 cm Foldable push handles, mounted in top of back tube (upholstery then lacks padding on top) Foldbare skubbehåndtag, monteret i top af rygrør (betrækket mangler så polster på top) FRH-2 FRA FRH-1 Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

6 Armrest with ABS sideguards / Armlæn med ABS sidestykker NO / NEJ ???? [1426,03 kr] Armrest with ABS sideguards Armlæn med ABS sidestykker ???? [2408,65 kr] Reinforced armrest with ABS sideguards Forstærket armlæn med ABS sidestykker???????? 0020???????? ,5 cm Armrest pad, short 23,5 cm Armlænspude, kort 23,5 cm Armrest pad, staggered 2 cm 23,5 cm Armlænspude forskudt 2 cm???????? 0030 [387,84 kr] 27,5 cm Armrest pad 27,5 cm Armlænspude AS???????? 0040 [387,84 kr] 27 cm Armrest pad, staggered 2 cm 27 cm Armlænspude, forskudt 2 cm [408,98 kr] 37 cm Armrest pad, long, staggered 2 cm 37 cm Armlænspude, lang, forskudt 2 cm Only possible with reinforced ABS armrest Kun muligt med forstærket ABS armlæn AS: Height from seat tube to top of armrest AS: Højde fra sæderør til top af armlæn Sideguards (not possible with armrest) / Sidestykker (ikke muligt med armlæn) NO / NEJ Fixed by welding Fastsvejst Attachment system/ Fastgørelessystem Fixed by screws on taps Fastskruet på lasker Lift-off Aftagelige ved løft Foldable on seat/ back Foldbar ind i sæde/ryg Light style folding back mounting Mont. på Light style folderyg Only fixed back Only fixed back Sideguard / Sidestykke???????? 0001???????? 0002???????? 0003???????? 0004???????? ???? Dibond (standard) Dibond (standard) ???? Carbon Carbon ???? Carbon w. mudguard Carbon m. stænkskærm ???? Aluminium Aluminium ???? Alu w. mudguard Alu m. stænkskærm - - [2635,31 kr] [2795,12 kr] [2016,20 kr] [2671,04 kr] [1154,02 kr] [2122,37 kr] [2016,20 kr] [2671,04 kr] [1154,02 kr] [2122,37 kr] [2016,20 kr] [2671,04 kr] [1154,02 kr] [2122,37 kr] [2016,20 kr] [2671,04 kr] [1154,02 kr] [2122,37 kr] [661,68 kr] Thermal protection for sideguards (3 mm) Isoleringsplade til sidestykker (3 mm) Head support / Nakkestøtte NO / NEJ HD [1469,16 kr] Head support, adjustable - choose cushion below Nakkestøtte, justerbar - vælg pude herunder HH: cm HD: cm HH [602,19 kr] [444,17 kr] [444,17 kr] [760,42 kr] [1058,33 kr] Small rounded (23 x 10 x 4 cm) Lille buet/krum (23 x 10 x 4 cm) Large rounded (30 x 14 x 4 cm) Stor buet/krum (30 x 14 x 4 cm) Gel headrest small (19 x 15 x 5 cm) Gel nakkestøtte, lille (19 x 15 x 5 cm) Gel headrest large (28 x 19 x 7,6 cm) Gel nakkestøtte, stor (28 x 19 x 7,6 cm) Attachment for strap fixation (to protect the neck, when using body straps) Beslag til selemontering (til beskyttelse af halsen ved brug af kropsseler) Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

7 Wheel locks (recommended choice) / Bremser (anbefalet valg) NO / NEJ Push-action wheel locks Skubbeaktiverede bremser Standard option Standard valg Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2015 v1.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus [1942,38 kr] [1065,49 kr] [1326,35 kr] [197,04 kr] Push-action wheel locks, bended handles (vertical) Skubbeaktiverede bremser, håndtag med knæk (vandret) Push-action wheel locks (fibre plastic) Skubbeaktiverede bremser (fiberplastik) Scissor wheel locks Saksebremse Scissor wheel locks small (fibre plastic) Saksebremse lille (fiberplastik) Standard option Standard valg Extensions for handles of the wheel locks (only for brakes with straight handles, right + left) Forlængere til bremsehåndtag (kun til bremser med lige håndtag, højre + venstre) Release Release Release Anti-tipper (recommended choice) / Tipsikring (anbefalet valg) NO / NEJ [1075,17 kr] [1075,17 kr] Swing away anti-tippers - Right / Svingbar tipsikring - Højre Swing away anti-tippers - Left / Svingbar tipsikring - Venstre Wing Cubic seat cushion w. incontinence cover / Wing Cubic siddepude m. inkontinens betræk NO / NEJ 7501???? 0601 [801,55 kr] [426,00 kr] [Pris forespørgsel] [Pris forespørgsel] Choose SW x SD below (Height 6 cm) Vælg SW x SD herunder (Højde 6 cm) 32 x x x x x x 42 Extra cover for cushion Ekstra betræk til pude Custom-made Speciallavet 34 x x x 46 Width / Bredde 34 x x x 50 Extra cover for custom-made cushion Ekstra betræk til speciallavet pude 36 x x x x x x 46 Depth / cm Dybde cm Height / Højde 38 x x 42 cm Accessories / Tilbehør NO / NEJ ?? [415,43 kr] ?? Frame protectors Rammebeskyttere Bag for catheter etc. (can be fixed under the seat) Taske til kateter mm. (kan fastgøres under sædet) Front tubes Forramme Backrest tubes Rygbøjle Small [884,14 kr] Large [ kr] Lock Lock Lock [2085,77 kr] [1995,00 kr] 4 point strap fastening fittings 4-punkt selebespændingsbeslag Mounting for Batec auxiliary motor Baslag for Batec hjælpemotor Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8

8 orange grøn lilla, pink Rear wheels / Drivhjul NO / NEJ ? ?10 1?08 [4329,43 kr] ?10 1?09 [3566,22 kr] Spoke wheels (standard) Egerhjul kryds (standard) Spinergy 12 spokes LX Spinergy 12 eger LX Spinergy 18 spokes L Spinergy 18 eger L Colour Spinergy spokes Farve Spinergy eger Std. Black/ Sort Orange/ Orange White/Hvid Yellow/Gul Green/Grøn 24" 25" Blue/Blå Red/Rød Pink/Pink Pushrims / Drivring NO / NEJ 24" 25" Mounting Montering 8551?? ?? [1691,84 kr] 8554?? [1325,64 kr] 8553?? [1325,00 kr] [2930,00 kr] ? [941,18 kr] 8554?? [3450,80 kr] Short / Kort (Standard) Long / Lang Alu pushrims (standard) Alu drivringe (standard) Titan pushrims Ø 19 Titan drivringe Ø 19 High friction pushrims Friktionsdrivringe Dual grip / S-friction Dual grip drivringe Surge LT oval 6L Surge LT oval 6L Plastic pushrims Plastik drivring Steel pushrims Stål drivringe Maxgrepp Ergo Para cp Maxgrepp Ergo Para cp - - Tyres / Dæk NO / NEJ 24" 25" 9662???? 00?? Standard tyres, grey 1" Standard dæk, grå, ??01 000? [376,48 kr] 9662??01 00?? [376,48 kr] [333,12 kr] [285,20 kr] [285,20 kr] [376,48 kr] Schwalbe Marathon, black, 1 Schwalbe Marathon, sort, 1 Schwalbe Marathon, grey, 1 Schwalbe Marathon, grå, 1 Solid tyre, grey, 1 Fast dæk, grå, 1 Schwalbe Right Run, blue, 1 Schwalbe Right Run, blå, 1 Schwalbe Right Run, red, 1 Schwalbe Right Run, rød, 1 Schwalbe Marathon,grey,1-3/8 Schwalbe Marathon, grå, 1-3/ Front wheels (Castors) / Forhjul NO / NEJ [1168,20 kr] [1168,20 kr] ?20 Front wheel Skater, 100 mm Forhjul Skater, 100 mm Front wheel Skater, 125 mm Forhjul Skater, 125 mm 4" Front wheel grey, 26 mm width 4" Forhjul grå, 26 mm bredde 4"Front wheel grey, 32 mm width 4" Forhjul grå, 32 mm bredde 5" Front wheel grey, 29 mm width 5" Forhjul grå, 29 mm bredde 5" Front wheel grey 40 mm width 5" Forhjul grå 40 mm bredde Front wheel grey, Ø140 mm Forhjul grå, Ø140 mm 4"Front wheel black 32 mm width 4" Forhjul sort 32 mm bred 5"Front wheel black 32 mm width 5" Forhjul sort 32 mm bred 4" Alu front wheel 35 mm width 4" Forhjul aluminum 35 mm 5" Alu front wheel 35 mm width 5" Forhjul aluminum 35 mm Colour on front wheel rim - only alu wheel Farve på forhjulsfælg - kun alu forhjul Silver / Sølv Black / Sort Green / Grøn Orange / Orange Yellow / Gul Colour front wheel fork / Farve forgaffel Black / Sort [250,00 kr] [250,00 kr] [250,00 kr] Natur/silver / Natur/sølv Red / Rød Blue / Blue Blue / Blå Red / Rød Purple / Lilla Pink / Pink Spoke guards / Egerbeskytter NO / NEJ 24" 25" 8571?? [941,72 kr] TRANSPARENT For spoke guards with image contact Wolturnus A/S For egerbeskytter med motiv kontakt Wolturnus A/S Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon Telefax /8