UDVALGET VEDR. TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE

Transkript

1 BESLUTNINGER Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde - mødesager UDVALGET VEDR. TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE MØDETIDSPUNKT :15 MØDESTED Mødelokale H7/H8 på regionsgården MEDLEMMER Hanne Andersen Bodil Kornbek Per Seerup Knudsen Pia Illum Morten Dreyer Karsten Skawbo-Jensen Per Roswall Erik Sejersten Torben Kjær Side 1 af 23

2 INDHOLDSLISTE 1. Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen 2. Drøftelsessag: Forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan 2017/ Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Beslutningssag - Frikommune forsøg i planområde Midt 8. Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger 9. Eventuelt Side 2 af 23

3 1. BESLUTNINGSSAG: OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALEN BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Sundhedskoordinationsudvalget skal ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning følge op på sundhedsaftalen. Herunder skal udvalget én gang årligt gennemgå aftalen og tage stilling til om aftalen skal revideres. Opfølgning skal dels ske ud fra den godkendte implementeringsplan og dels ud fra de indikatorer, der er udvalgt for sundhedsaftalen. Det er aftalt, at Sundhedskoordinationsudvalget drøfter opfølgning på arbejdet med sundhedsaftalen i 2015, på udvalgets møde den 27. maj INDSTILLING Administrationen indstiller, at Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde overfor de regionale medlemmer af Sundhedskoordinationsudvalget anbefaler: 1. at opfølgning på arbejdet med sundhedsaftalen i 2015 godkendes (bilag 1) 2. at sundhedsaftalens indikator om middellevetid for borgere med psykisk sygdom søges tilrettet, så der er fokus på status for indsatser, der iværksættes med henblik på at øge middellevetiden for borgere med psykisk sygdom, men at der derudover ikke foretages ændringer i sundhedsaftalen. POLITISK BEHANDLING Tiltrådt. Udvalget bemærkede, at det er vigtigt, at der fortsat arbejdes for at øge middellevetiden for borgere med psykisk sygdom. Det er derfor afgørende, at der følges op på resultaterne af de igangsatte indsatser, fx. om det lykkes at få opsporet og behandlet somatisk sygdom blandt flere af de psykisk syge borgere. Udvalget drøftede involvering af borgere i de arbejdsgrupper, der arbejder med implementering af sundhedsaftalens indsatser. Udvalget bad om at få en status på, hvordan der arbejdes med brugerinvolvering i arbejdet med sundhedsaftalen på et møde efteråret SAGSFREMSTILLING Opfølgning på sundhedsaftalen skal dels ske ud fra den godkendte implementeringsplan og dels ud fra de indikatorer, der er udvalgt for sundhedsaftalen. Den administrative styregruppe for sundhedsaftalen har udarbejdet vedlagte udkast til opfølgning på arbejdet med sundhedsaftalen i Opfølgningen indeholder, foruden et forord, del 1 som kort beskriver arbejdet med sundhedsaftalens organisering og del 2 som kort beskriver eksempler på indsatser fra 2015 inden for hvert af Sundhedsaftalens fire visionsområder, som der er arbejdet med i Det beskrives at organiseringen omkring sundhedsaftalen består af ialt ni tværsektorielle arbejdsgrupper. De ni arbejdsgrupper har fået ansvar for hver deres indsatser i sundhedsaftalens implementeringsplan for I 2015 er der bl.a. på tværs af alle arbejdsgrupper arbejdet med, hvordan borgerperspektivet kan styrkes i det generelle arbejde med sundhedsaftalen. I opfølgningens del 2 beskrives eksempler på, hvordan der i 2015 konkret er arbejdet med indsatser inden for sundhedsaftalens fire visionsområder: borgerne som aktiv samarbejdspart nye samarbejdsformer lighed i sundhed kvalitet og sammenhæng Derudover indeholder opfølgningen bilag, der viser en oversigt over sundhedsaftalens indikatorer inden for de enkelte visionsområder(bilag 2) samt et bilag, der viser en status på alle indsatser igangsat i (bilag 3) Side 3 af 23

4 Bemærkninger vedr. Sundhedsaftalens indikatorer Sundhedsaftalen indeholder 11 indikatorer, som skal bidrage til at følge udviklingen af arbejdet med sundhedsaftalens målsætninger og visioner. Indikatorerne er udpeget under hensyntagen til, hvad der er muligt at måle ud fra eksisterende registreringer og datakilder. Derudover skal indikatorerne i videst mulig udstrækning sige noget om effekt for borgeren. Det skal bemærkes, at indikatorerne primært indgår i denne opfølgning for at vise udgangspunktet for sundhedsaftaleperioden. Udviklingen i indikatorerne i 2015 har været begrænset - jf. bilag 2. Det skyldes, at sundhedsaftalens indsatser i 2015 primært har været i udviklingsstadiet. Først når de konkrete indsatser er færdigudviklet, pilottestet og/eller udbredt i hele regionen, kan man forvente, en mulig påvirkning af indikatorerne. Yderligere vil det også gælde, at andre forhold end sundhedsaftalens indsatser påvirker indikatorerne. Det skal bemærkes, at indikatorerne for borgeren som aktiv samarbejdspart og for genindlæggelser af nyfødte fortsat er under afklaring. Derudover har der vist sig udfordringer i forbindelse med afklaring af indikatoren "At middellevetiden for borgere med psykisk sygdom stiger og nærmer sig middellevetiden for befolkningen som helhed i Region Hovedstaden. Baggrunden for valget af denne indikator er den overdødelighed, som ses hos borgere med psykisk sygdom samtidig med, at der i sundhedsaftalen er flere indsatser, som har til formål at styrke indsatsen for denne gruppe af borgere. Bl.a. styrkelse af tidlig opsporing af somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom (indsats 48 og 49) og udvikling af differentierede tilbud til borgere med kronisk sygdom, så flere borgere kan og vil tage imod tilbud (indsats 9 og 32). Herudover er der i sundhedsaftalen også fokus på en styrket indsats for borgere med samtidig psykisk sygdom og et skadeligt forbrug af rusmidler. Indikatoren om middellevetid peger dermed på et centralt fokusområde i sundhedsaftalen. Imidlertid har det vist sig, at det vil være særdeles omkostningskrævende at opgøre middellevetiden for borgere med psykisk sygdom, idet det kræver et forsknings-setup. Samtidig vil ændringer i sundhedsadfærd først kunne forventes at påvirke middellevetiden over en længere årrække. Der kan derfor ikke forventes, at ses ændringer i middellevetiden indenfor denne sundhedsaftaleperiode. Den administrative styregruppe forslår derfor, at indikatoren ændres fra effekt-fokus (måling af selve middellevetiden) til et fokus på status for indsatser, der iværksættes med henblik på at øge middellevetiden for borgere med psykisk sygdom. Der anbefales herudover ikke ændringer af sundhedsaftalen. KONSEKVENSER Denne sag har ikke andre konsekvenser end i de sagen beskrevne. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Opfølgningen på Sundhedsaftalen vil, når den er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget, blive udsendt til regionens kommuner, hospitaler og til PLO-Hovedstaden. Opfølgningen vil endvidere blive lagt på Sundhedsaftalens hjemmeside. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges for Sundhedskoordinationudvalget den 27. maj DIREKTØRPÅTEGNING Side 4 af 23

5 Else Hjortsø /Svend Hartling JOURNALNUMMER [sagsnummer i Workzone] BILAGSFORTEGNELSE 1. Opfølgning på arbejdet med Sundhedsaftalen i Bilag 1 oversigt over indikatorer 3. Bilag 2- SKU opfølgning indsatser 2015 Side 5 af 23

6 2. DRØFTELSESSAG: FORSLAG TIL SUNDHEDSAFTALENS IMPLEMENTERINGSPLAN 2017/2018 BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Det er aftalt, at implementeringen af Sundhedsaftalen for skal ske gennem årlige implementeringsplaner. Herunder er det aftalt, at Sundhedskoordinationsudvalget hvert år i 2. kvartal har en indledende drøftelse af en implementeringsplanen for det næstfølgende kalenderår.tiltrædelse af implementeringsplanen for det næstfølgende kalenderår skal ske på et møde i Sundhedskoordinationsudvalget i 4. kvartal efter kommunernes og regionens vedtagelse af budgettet for det følgende år. I denne sag fremlægges forslag til implementeringsplan for 2017 og Forslaget skal drøftes i Sundhedskoordinationsudvalget den 27. maj Den endelige godkendelse af forslaget skal ske på Sundhedskoordinationsudvalget møde den 2. december Det skal fremhæves, at der i 2017 og 2018 forsat skal arbejdes med udvikling og implementering af de indsatser fra Sundhedsaftalen, der er blevet igangsat i 2015 og INDSTILLING Administrationen indstiller til Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde, med henblik på at afgive bemærkninger til de regionale medlemmer i sundhedskoordinationsudvalget, at drøfte forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan for 2017/18. POLITISK BEHANDLING Udalget drøftede sagen. Udvalget bemærkede, at indsats 60 vedr. systematisk medicingennemgang og medicinafstemning er relevant i forhold til udmeldingen fra Danske Regioner om øget fokus på korrekt brug af medicin. Udvalget vil få forelagt et notat, der viser udviklingen i forbrug af lægermidler i almen praksis på områderne beroligende og smertestillende medicin på det kommende møde. SAGSFREMSTILLING Den administrative del af Sundhedsaftalen for indeholder i alt 73 konkrete indsatser. Arbejdet med konkretiseringen og implementeringen af disse indsatser skal ske ud fra en hensigtsmæssig prioritering af opgaverne, der sikrer en relevant sammenhæng i arbejdet og samtidig understøtter effektiv udnyttelse af ressourcerne i både kommunerne og regionen. I sundhedsaftalens administrative del er det derfor aftalt, at arbejdet med konkretisering og implementering af sundhedsaftalen skal ske gennem årlige implementeringsplaner. Det fremgår endvidere af sundhedsaftalen, at Sundhedskoordinationsudvalget i kalenderårets 2. kvartal skal have en indledende drøftelse af forslag til implementeringsplan for det næstfølgende kalenderår. Tiltrædelse af implementeringsplanen for det næstfølgende kalenderår skal ske på et møde i Sundhedskoordinationsudvalget ultimo oktober måned efter kommunernes og regionens vedtagelse af budgettet for det følgende år. Med implementeringsplanerne for 2015 og 2016 er arbejdet med 58 af sundhedsaftalens indsatser igangsat. Tilbage er der 15 indsatser, som skal igangsættes i 2017/18. Det skal fremhæves, at der i 2017 og 2018 forsat skal arbejdes med udvikling og implementering af de indsatser fra Sundhedsaftalen, der er blevet igangsat i 2015 og Den administrative styregruppe foreslår med det vedlagte udkast til implementeringsplan for 2017/18, at der igangsættes 13 indsatser i 2017, og 2 indsatser i De 15 indsatser omfatter 6 indsatser relateret til børn og svangre. Herunder blandt andet indsatser om fælles fødsels- og forældreforberedelse på tværs Side 6 af 23

7 af sektorerne og indsatser om styrkelse af den tværsektorielle kommunikation i forhold til svangre- og børneområdet. De resterende indsatser vedrører et bredt spektrum af sundhedsaftalens indsatsområder såsom indsatser om rådgivning i forhold til medicin, udvikling af samarbejdet på hygiejneområdet og rådgivning i forhold til identifikation af mulig psykisk sygdom og/eller psykisk mistrivelse blandt børn og unge. Økonomi Administrationen har som det fremgår af dagsordenens punkt 3 udarbejdet en foreløbig vurdering af sundhedsaftalens finansieringsbehov i Det vurderes, at arbejdet med konkretisering og udvikling af sundhedsaftalens indsatser i 2017 kan finansiereres inden for en samlet ramme på 23 mio. kr. Vurderingen af finansieringsbehovet vil blive konkretiseret yderligere inden forslaget til sundhedsaftalens implementeringsplan for 2017/18 skal godkendes endeligt i Sundhedskoordinationsudvalget den 2. december KONSEKVENSER Sagen har ikke andre konsekvenser end det i sagen henviste. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Forslaget til implementeringsplanen for 2017/18 lægges på regionens hjemmeside og sendes til kommunerne, når foreslaget har været drøftet i sundhedskoordinationsudvalget. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sundhedskoordinationsudvalget drøfter det foreliggende forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan for 2017/18 på udvalgets møde den 27. maj Herefter vil der være en dialog med alle kommunerne i Regionen via KKR-Hovedstaden og forslaget til implementeringsplan for 2017/18 sendes i høring i Patientinddragelsesudvalget. Den endelige godkendelse af implementeringsplanen for 2017/18 forventes, at ske på Sundhedskoordinationsudvalget møde den 2. december Forslaget vil forinden blive fremlagt til godkendelse i Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde den 22. november DIREKTØRPÅTEGNING Else Hjortsø /Svend Hartling JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Implementeringsplan 2017_2018 Side 7 af 23

8 3. BESLUTNINGSSAG: FORSLAG TIL UDMØNTNING AF MIDLER TIL ARBEJDET MED SUNDHEDSAFTALEN I 2017 BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Regionsrådet godkendte den 19. maj 2015 forslag til overordnede kriterier for udmøntning af decentralt afsatte midler til det sammenhængende sundhedsvæsen i 2015 og frem. Det fremgår af Regionsrådets beslutning, at der i 2015 og frem afsættes en pulje til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen Det fremgår ligeledes af Regionsrådets beslutning, at regionsrådets udmøntning af puljen sker efter forudgående drøftelse i udvalget for tværsektorielt samarbejde. Denne mødesag fremlægges med henblik på en indledende drøftelse af puljens udmøntning i INDSTILLING Administrationen indstiller til Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde: 1. at administrationens foreløbige vurdering af sundhedsaftalens finansieringsbehov i 2017 drøftes. 2. at det godkendes, at administrationen inden for en samlet maksimal ramme på 18,5 mio. kr. konkretiserer sundhedsaftalens finansieringsbehov i 2017 med henblik på, at den endelige udmøntning kan godkendes i regionsrådet ultimo POLITISK BEHANDLING Udvalget tiltrådte indstillingens punkt 2. Derudover drøftede udvalget muligheder for anvendelse af puljens rest på 15,5 mio. kr. Der blev rejst forslag om en indsats til at styrke sammenhæng og kommunikation mellem praksissektorens forskellige ydere. Udvalget blev lovet et notat med oversigt over de indsatser, der allerede er igangsat om kommunikation mellem praksissektorens ydergrupper samt, hvilken økonomi administrationen har til disse initiativer. Udvalget ønsker at drøfte forslaget igen på det næste møde i juni. SAGSFREMSTILLING Regionsrådet godkendte den 19. maj 2015 forslag til overordnede kriterier for udmøntning af decentralt afsatte midler til det sammenhængende sundhedsvæsen i 2015 og frem. Herunder besluttede Regionsrådet, at der fra 2015 og frem blev afsat en pulje til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen Det blev i den sammenhæng besluttet, at puljen ikke skal anvendes til varig drift. I 2017 er puljen - med forbehold for regionens vedtagelse af Budget på 35 mio. kr. Heraf er 1 mio. kr. - jf. Regionsrådet beslutning fra 9.oktober 2015 forhåndsreserveret til psykiatriens huse. Rest i puljen udgør dermed 34 mio. kr. i Foreløbig vurdering af sundhedsaftalens finansieringsbehov i 2017 Administrationen vurderer på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejde med konkretisering og udvikling af sundhedsaftalens indsatser i 2017 kan ske inden for ramme på cirka 18,5 mio. kr. Den foreløbige vurdering er udarbejdet på baggrund af input fra de regionale deltagere i de arbejdsgrupper, der er nedsat under sundhedsaftalen. Finansieringsbehovet i 2017 vedrører arbejdet med følgende indsatser: Side 8 af 23

9 Foreløbig vurdering af sundhedsaftalens finansieringsbehov i 2017 (mio. kr.) Indsats Emne Pulje til arbejdsgrupper (ekspertbistand) 0,4 0,15 0,15 6 Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter om nye samarbejdsformer 5,0 4,0 0 Udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om 8 socialt sårbare familier med syge børn. 1, Differentierede indsatser 0,75 0, Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed 0,6 1,8 0,0 Pilotafprøvning og implementeringsstøtte i forhold til aftaler om let adgang til specialist 28,29 rådgivning og rammedelegation 1,5 0 0 Etablering af et mindre antal, men større forsknings- og udviklingsprojekter om ulighed 31 i sundhed 3,0 2,0 0 Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og 60 medicinafstemning 3,0 0, Styrket indsats i forhold til mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter 3,0 3,0 0 I alt 18,25 12,45* 0* *Af tabellen fremgår kun de indsatser, der har finaniseringsbehov i Der blev ialt udmøntet 22,6 mio. kr. i 2016 og 10,4 mio.kr i henholdsvis 2016 og Herunder forklares nogle af indsatserne yderligere, men nærmere beskrivelse af indsatserne ses i bilag 1. Pulje til arbejdsgrupper Arbejdsgrupperne, hvori arbejdet med indsatserne i sundhedsaftalen er forankret, skal kunne trække på faglige eksperter, hvor nogle vil være ekserne og kræve honorar. Endelig har nogle af arbejdsgrupperne behov for at tage på studieture. Modelprojekter om nye samarbejdsformer Udvalget behandlede på mødet i april en sag om principper for nye samarbejdsformer, hvori det fremgik, at udvalget på et møde i efteråret 2016 får fremlagt forslag til modelprojekter om nye samarbejdsformer. Differentierede indsatser For at tilgodese nogle patienters behov for mere koordinering og fleksibilitet, skal der afprøves løsninger, hvor to til tre udvalgte målgrupper kan få differentierede tilbud om behandling og rehabilitering. Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed Midlerne skal anvendes til afprøvning af model med centralt ansat risikomanager, som skal understøtte af systematisk og struktureret tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Pilotafprøvning og implementeringsstøtte i forhold til aftaler om let adgang til specialist rådgivning og rammedelegation Der skal laves aftaler, der understøtter adgang til rådgivning i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse behov samt borgere med psykisk sygdom. Midlerne skal understøtte implementeringsstøtte samt evt. pilotafprøvning af let adgang til specialistrådgivning. Etablering af projekter om ulighed i sundhed Der skal gennemføres et mindre antal forsknings og udviklingsprojekter som skal give viden og erfaring med tidlig opsporing samt rekruttering til og fastholdelse af sårbare borgere i behandlings- og rehabiliteringstilbud. Styrket indsats i forhold til mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter Midlerne skal anvendes til at gennemføre tre projekter med fokus på at mobilisere og genoptræne ældre medicinske patienter mens de er indlagt. Det skal fremhæves at en række af indsatserne skal konkretiseres yderligere, inden der kan foretages en mere præcis vurdering af finansieringsbehovet i Administrationen vil derfor så vidt det er muligt konkretisere indsatserne inden Udvalget vedr. Side 9 af 23

10 tværsektorielt samarbejde i november 2016 skal drøfte anbefaling om udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i Konkretisering af indsatserne vil ske i samarbejde med hospitalerne og arbejdsgrupperne under sundhedsaftalen Der vil efter udmøntning af midler til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalens i 2017 være et restbeløb i puljen på cirka 15,5 mio. kr. KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere konsekvenser end det i sagen henviste. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER Udmøntning af midlerne er forudsat af, at der i regionens budget for 2017 fortsat afsættes 35 mio. kr. til puljen. KOMMUNIKATION Hospitalerne orienteres om udvalgets indledende drøftelse om puljens anvendelse i TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges påny for udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde på udvalgets møde den 22. november 2016 med henblik på udarbejdelse af anbefaling til Regionsrådet om udmøntning af puljen til understøttelse af initiativer, der følger af Sundhedsaftalen , i Endelig godkendelse af udmøntning af puljen i 2017 træffes på Regionsrådets møde den 13. december DIREKTØRPÅTEGNING Else Hjortsø / Svend Hartling JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag udmøntning pulje indledende drøftelse Side 10 af 23

11 4. BESLUTNINGSSAG: 2. DRØFTELSE AF BUDGET BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Forretningsudvalget besluttede den 26. januar 2016 at igangsætte arbejdet med budgetlægningen for Her besluttede forretningsudvalget, at de stående udvalg skal drøfte budgetanalyser og bidrage med nye initiativer inden for eget ansvarsområde samt eventuelt komme med forslag til justeringer af serviceniveau til budget Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde havde på mødet den 26. april 2016 sin første drøftelse af budget På denne 2. drøftelse skal udvalget tage stilling til, hvilke nye initiativer, der skal oversendes til forretningsudvalget. INDSTILLING Administrationen indstiller, at Udvalget vedr. Tværsektorielt samarbejde Tager stilling til, hvilke af følgende initiativer, der skal bringes ind i budgetprocessen for 2017 a) Videotolkning i almen praksis b) Palliation: Tidlig palliationssamtale i almen praksis c) Palliation: Palliativ efteruddannelse d) Ambulant tilbud til unge med følger efter erhvervet hjerneskade e) Tandsundhed for patienter, der er indlagt på regionens hospitaler f) Forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft g) Etablering af sundhedshuse og udgående funktioner POLITISK BEHANDLING Udvalget besluttede at lade alle budgetforslag indgå i budgetprocessen. Bodil Kornbek (A) deltog ikke i behandling af sagen. SAGSFREMSTILLING Udvalget drøftede på møde den 26. april 2016 budgetanalyse om videotolkning i almen praksis, administrationens budgetforslag vedr. udvikling af det palliative område samt forslag om ambulatoriefunktion til unge med erhvervet hjerneskade. Derudover drøftede udvalget et nyt forslag rejst af udvalgsmedlemmer om tandsundhed til patienter, der er indlagt på regionens hospitaler og ude af stand til at tage vare på deres tænder. Udvalget besluttede at lade alle forslag samt det nye forslag om tandsundhed gå videre til udvalgets 2. drøftelse af input til budget I skemaet ses en oversigt over budgetforslag Side 11 af 23

12 Budgetforslag varigt/projekt Mio. kr. i 2017 Videotolkning i almen praksis varigt (men fra 2018 kun behov for 0,1 mio. kr.) 1,0 Tidlig palliationssamtale i almen praksis 2-årigt projekt 4,2 /7,7 Palliativ efteruddannelse pulje i et år 3,0 ambulant tilbud til unge med følger efter erhvervet hjerneskade varigt 2,3 Tandsundhed for patienter indlagt på regionens hospitaler 1-årigt pilotprojekt 0,5 Implementering af behovsvurderingssamtale til patienter med kræft * varigt 0,5 Pulje til etablering af sundhedshuse og udgående funktioner varigt 2,0 * Har hidtil været finansieret af puljen af midler til understøttelse af Sundhedsaftalen. Videotolkning i almen praksis Udvalget besluttede ved første drøftelse af input til budget 2017, at se forslaget igen sammen med et notat, der beskriver den løsning, der forslås i Region Hovedstaden sammenlignet med Region Syddanmarks. Af notatet fremgår, at det er samme system, der anvendes i Region Syddanmark, som forslås til Region Hovedstaden. (Budgetforslaget er vedlagt som bilag 1 og notatet er vedlagt som bilag 2) Palliation: Tidlig palliationssamtale i almen praksis Udvalget bad på mødet den 26. april om, at forslaget om et 2-årigt projekt med afprøvning af den tidlige palliationssamtale i almen praksis lægges frem igen med en udvidelse af målgruppen, så den også omfatter mennesker med andre livstruende sygdomme end kræft. Forslaget skal drøftes med de praktisende læger førend projektet kan igangsættes. Der forslås nu to forskellige modeller, hvoraf det første kun omfatter patienter med kræft (4,2 mio. kr.) og det andet omfatter patienter med organsvigt, dvs. ikke afgrænset til patienter med kræft (7,7 mio. kr.)(det reviderede budgetforslag er vedlagt som bilag 3) Palliativ efteruddannelse og kompetenceudvikling Forslaget om at afsætte en pulje på 3 mio. kr. til at gennemføre projekter med fokus på efteruddannelse og kompetenceudvikling af personale på det basale palliative niveau lægges uændret frem igen, da udvalget på sidste møde bad om det går videre. (Budgetforslag er vedlagt som bilag 4) Derudover har udvalget set et budgetforslag om en specialiseret rådgivningsfunktion. Forslaget behandles i Sundhedsudvalget, da det ligger inden for deres ansvarsområde. (budgetforslag om specialiseret rådgivningsfunnktion er vedlagt som bilag 5 til orientering) Ambulant tilbud til unge med følger efter erhvervet hjerneskade Budgetforslaget blev fremlagt udvalget på forrige møde, hvor det blev besluttet at det forsat skal indgå i udvalgets budgetdrøftelse. Forslaget indebærer fortsættelse af et ambulant tilbud til unge med erhvervet hjerneskade. Formålet med ambulatoriefunktionen er at identificere patienter, der har et behov for neurorehabilitering og give en specialiseret rådgivning til både patienter, pårørende og kommune, således at der kan gives den relevante rehabiliteringsindsats med henblik på, at minimere senfølger af hjerneskaden. (Budgetforslaget er vedlagt som bilag 6) Tandsundhed for patienter, der er indlagt på regionens hospitaler Ved udvalgets første drøftelse fremlagde Pia Illum og Erik Sejersten et forslag om at forbedre tandsundheden for indlagte patienter, som ikke er i stand til at tage vare på egne tænder. Administrationen har på baggrund af udvalgets drøftelse konkretiseret forslaget. Side 12 af 23

13 Da der er tale om en opgave, som allerede indgår i plejepersonalets opgaveportefølje, bør indsatsen fokusere på at afklare hvilket behov der er for at understøtte personalet i at løfte denne opgave. Forslaget fra Pia Illum og Erik Sejersten kan derfor evt. realiseres ved at igangsætte et etårigt pilotprojekt på et af regionens hospitaler, hvor der ansættes en tandplejer, som bl.a. skal undervise og rådgive personalet, afdække hvor mange patienter der egentlig har et behov for hjælp til mundhygiejne og samtidig udføre egentlig tandpleje på de patienter, der måtte have et behov. (Forslaget er yderligere beskrevet i bilag 7) Nyt budgetforslag fra administrationen: Behovsvurdering af patienter med kræft (implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft) Forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation ved kræft har i 2015 og 2016 fået midler til implementering fra puljen til understøttelse af initiativer, der følger af sundhedsaftalen. Implementering af forløbsprogrammet i alle tre sektorer er en indsats i sundhedsaftalen. Regionsrådet har besluttet, at midlerne i puljen til understøttelse af arbejdet med sundhedsaftalen ikke kan prioriteres til varige indsatser/drift. (jf. dagsordnenens sag 3) Der er derfor behov for at finde varig finansiering til arbejdet med at implementere behovsvurdering af patienter med kræft på regionens hospitaler. Behovsvurderingen skal sikre, at der tages hensyn til den enkelte patients behov, når der planlægges et rehabiliterings og/eller palliativt forløb. Disse forløb vil ofte finde sted i kommunalt regi, hvorfor behovsvurderingen også understøtter patientforløbet henover sektorgrænserne. (Forslaget er yderligere beskrevet i bilag 8) Pulje til etablering af sundhedshuse og udgående funktioner Forretningsudvalget har ønsket et budgetforslag om en pulje til at etablere sundhedshuse og udgående funktioner. Der er i forvejen i budgetaftalen for 2014 afsat 2 mio. kr. til til samarbejde med almen praksis om fx sundhedshuse. Det forslås at denne pulje udvides med 2,0 mio. kr. og samtidig fremadrettet også kan anvendes til at understøtte etablering af sundhedshuse og udgående funktioner. (budgetforslaget er beskrevet i bilag 9) KONSEKVENSER Indstillingen indebærer ikke yderligere konsekvenser end de i sagen henviste. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt særskilt kommunikationsindsats TIDSPLAN OG VIDERE PROCES De initiativer, som udvalget beslutter at bringe ind i budgetprocessen for 2017, videregives til forretningsudvalget inden den 23. juni 2016 DIREKTØRPÅTEGNING Svend Hartling / Else Hjortsø JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Budgetsag bilag 1- videotolkning på praksisområdet 2. Budgetsag bilag 2 Uddybende notat om videotolkning på praksisområdet 3. Budgetsag bilag 3 - tidlig palliationssamtale hos alment praktiserende læge Side 13 af 23

14 4. Budgetsag bilag 4 efteruddannelse og kompetenceudvikling 5. Budgetsag Bilag 5 specialiseret rådgivningsfunktion 6. Budgetsag bilag 6 ambulant tilbud til unge med erhvervet hjerneskade 7. Budgetsag bilag Tandsundhed 8. Budgetsag bilag 8 Behovsvurdering til patienter med kræft 9. Budgetsag bilag 9 Pulje til etablering af sundhedshuse og udgående funktioner. Side 14 af 23

15 7. BESLUTNINGSSAG - FRIKOMMUNE FORSØG I PLANOMRÅDE MIDT BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Regeringen og KL har i økonomiaftalen for 2016 aftalt at igangsætte et nyt frikommuneforsøg i perioden , hvor udvalgte kommuner får udstrakt frihed til at afprøve nye og mere effektive måder at løse deres opgaver på. Det er et krav, at flere kommuner går sammen i frikommunenetværk. Kommunerne Gladsaxe, Rudersdal, Lyngby-Taarbæk og Gentofte har henvendt sig til Region Hovedstaden med ønske om at gå sammen med Sundheds- og Ældreministeriet, PLO og Region Hovedstaden om et frikommuneforsøg. De fire kommuner, som ansøger, har haft kontakt til de øvrige fem kommuner, som alle har tilsluttet sig formuleringen i visionspapiret: "De øvrige fem kommuner omkring Herlev og Gentofte Hospital forventes derfor også inddraget i drøftelser af frikommuneforsøg og konkrete forsøgsindsatser." Ansøgningsfristen for nye frikommuneforsøg er d. 1. juni Kommunerne har udarbejdet et visionspapir om nye samarbejdsformer på det somatiske akutområde, som danner baggrund for ansøgningen (bilag 1 - bilaget er fortroligt at hensyn til kommunerne). Grundet ansøgningsfristen har regionsadministrationen i første omgang tilkendegivet en interesse for projektet og meddelt, at der vil være behov for politisk godkendelse af konkrete ansøgninger til frikommuneforsøg i Region Hovedstaden med ansøgningsfrist 1. november INDSTILLING Administrationen indstiller, at Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde overfor forretningsudvalget og regionsrådet anbefaler 1. at godkende, at administrationen indgår samarbejde med de nævnte parter om at udvikle konkrete ansøgninger om fritagelse af konkrete regelgrundlag vedrørende en mere sammenhængende indsats på akutområdet frem mod ansøgningsfristen d. 1. november jf. tidsplan nedenfor. 2. at godkende, at de konkrete ansøgninger forelægges udvalget inden de forelægges til godkendelse i forretningsudvalget og regionsrådet. POLITISK BEHANDLING Godkendt. Bodil Kornbek (A), Karsten Skawbo-Jensen (C) og Per Roswall (V) deltog ikke i behandling af sagen. SAGSFREMSTILLING Formålet med det nye frikommuneforsøg er at få ny viden og praktiske erfaringer, der kan bane vejen for en bedre opgaveløsning gennem effektiviseringer, regelforenklinger og bedre styring i alle kommuner. Frikommuneforsøgene organiseres i netværk af frikommuner, der samles om at lave forsøg indenfor et fælles tema. I første omgang skal kommunerne indsende ansøgninger om at blive godkendt som frikommuner senest d. 1. juni Herefter vil der være en ny ansøgningsrunde med frist 1. november 2016, hvor de godkendte frikommuner kan ansøge om fritagelse fra konkrete regler. Ansøgningerne om konkrete forsøgsordninger, der involverer Region Hovedstaden vil blive forelagt til politisk godkendelse. Kommunerne i planområde midt ønsker at lave et frikommuneforsøg inden for et fælles tema om en mere sammenhængende indsats på akutområdet. Målgruppen er primært ældre medicinske patienter og borgere med kroniske sygdomme, der har brug for akut hjælp. Kommunerne har identificeret 5 mål og succeskriterier som omdrejningspunkt for samarbejdet: At skabe sammenhængende borger-/patientforløb At undgå forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser At udvikle nye løsninger på tværs af kommuner og sektorer At øge medarbejdertilfredsheden Side 15 af 23

16 At afdække mulige samdriftsfordele Frikommuneforsøg går grundlæggende ud på at udfordre eksisterende lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer på et givent område. Kommunerne forventer, at det konkrete frikommuneforsøg vil have lovgivningsmæssige barrierer på områderne persondataloven, delegation af myndighedsopgaver, autorisationsloven og regler om delegation samt lov om regionernes finansiering, herunder regler for kommunal medfinansiering. Kommunerne har desuden identificeret en række andre organisatoriske, tværsektorielle og teknologiske barrierer, herunder hospitalernes aktivitetsbaserede styring, kommunernes manglende mulighed for at styre forbruget af ydelser samt forskellige organisatoriske og teknologiske setups i kommunerne. Der lægges i kommunernes visionspapir op til, at forsøgsindsatserne skal være tværkommunale og tværsektorielle. Blandt de nævnte forslag er: Akutfunktioner, fx akutteams, døgndækkede subakutte pladser og lign. Fælles callcenter med vagtcentralfunktioner, herunder i forhold til nødkald, personlige alarmer mv. Telemedicinsk pleje og behandling af borgere med kroniske sygdomme Kompetenceudvikling af sundhedsfagligt personale målrettet løsning af akutopgaver Løsninger der sikrer adgang til de rette sundhedsfaglige kompetencer på tværs af sektorer De forslåede indsatsområder i kommunernes ansøgning giver mulighed for at afprøve nye samarbejdsformer og er i overensstemmelse med mange af indsatsområderne i sundhedsaftalen. Projekter og forsøgsordninger, der stræber mod at sikre ensartede tilbud og arbejdsgange på tværs af sektorovergangene, understøtter princippet om lighed i sundhed ved at sikre ensartede tilbud for borgerne i hele planområdet. Kommunerne har oplyst, at PLO udtrykker interesse for at deltage i projektet. Regionsadministrationen har påpeget overfor kommunerne, at det vil være vanskeligt for hospitalets personale at skulle differentiere mellem forskellige tilbud i de enkelte kommuner, hvorfor et frikommuneforsøg ud fra et regionalt perspektiv mest hensigtsmæssigt omfatter alle kommuner i planområdet. De fire kommuner, som ansøger, har haft kontakt til de øvrige fem kommuner, som alle har tilsluttet sig formuleringen i visionspapiret: "De øvrige fem kommuner omkring Herlev og Gentofte Hospital forventes derfor også inddraget i drøftelser af frikommuneforsøg og konkrete forsøgsindsatser." Af visionspapiret fremgår ligeledes, at der vil blive sikret sammenhæng med evt. satspuljefinansieret indsats i regi af Planområde Midt målrettet den akutte ældre medicinske patient og samarbejdet med alle kommunerne om denne målgruppe. Tidsplan for det kommende arbejde med frikommuneforsøgene er: Side 16 af 23

17 Tids- Milepæl punkt juni Ansøgningsfrist 0 - Kommunerne ansøger om at danne frikommunenetværk Primo sept. Sept. - Udpegning og offentliggørelse af frikommunenetværk Forsøgsudvikling i netværk 1. nov. Ansøgningsfrist I første runde ansøgninger om konkrete forsøgshjemler 2017 Feb. II Fremsættelse af lovforslag I (rammelov + forsøgshjemler I) 1. april Ansøgningsfrist II anden runde ansøgninger om konkrete forsøgshjemler 1. maj Lovforslag I ikrafttrædelse Okt. I Fremsættelse af ændrings-lovforslag II jan. Ændringslov II ikrafttrædelse dec. Frikommuneforsøgsperiode udløber KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen vil indebære, at regionsadministrationen fortsat følger og samarbejder med kommunerne om konkretisering af frikommuneforsøgene. Er dette ikke muligt, vil regionsadministrationen meddele kommunerne, at Region Hovedstaden ikke kan indgå i et samarbejde om frikommuneforsøg. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. Først ved en godkendelse af konkrete frikommuneforsøg, vil det være muligt at foretage en risikovurdering. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt særskilt kommunikation. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges forretningsudvalget d. 7. juni 2016 og regionsrådet d. 14. juni Konkrete ansøgninger til fritagelse af regelgrundlag vil blive forelagt Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde, forretningsudvalget og regionsrådet inden ansøgningsfristen i november DIREKTØRPÅTEGNING Hjalte Aaberg /Svend Hartling JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Visionspapir om nye samarbejdsformer på det somatiske akutområde - friko Side 17 af 23

18 8. ORIENTERINGSSAG: EVALUERING AF FØLGEORDNINGER BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Administrationen har i efteråret 2015 igangsat en evaluering af følge hjem- og ringe hjem-ordningerne, som primært er målrettet ældre medicinske patienter efter udskrivelse fra hospital. Resultatet af evalueringen foreligger nu. Sagen forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til orientering og Sundhedsudvalget som en meddelelse. INDSTILLING Administrationen indstiller: at Udvalget vedr. tværsektorielt Samarbejde tager orienteringen til efterretning POLITISK BEHANDLING Taget til efterretning. Bodil Kornbek (A), Karsten Skawbo-Jensen (C), Erik Sejersten (V) og Per Roswall (V) deltog ikke i behandling af sagen. SAGSFREMSTILLING Hospitalerne i Region Hovedstaden har som en del af regionens Plan for den ældre medicinske patient siden 2010 arbejdet med at etablere og drive følge hjem-ordninger for ældre medicinske patienter. Ved denne ordning bliver særligt sårbare patienter fulgt hjem af hospitalspersonale med det formål at skabe en bedre og mere sammenhængende overgang til eget hjem efter udskrivelse fra hospital bl.a. med fokus på medicingennemgang. Samtidig har regionen også etableret ringe hjem-ordninger, hvor patienter modtager en opringning fra hospitalspersonale efter hjemkomst med henblik på at følge op på patientens situation og hjælpe med at afklare spørgsmål, som er opstået efter hjemkomsten. Der er ultimo 2015 gennemført en evaluering med henblik på at belyse, hvordan patienter samt personale i hhv. kommuner og på hospitaler oplever, at følge hjem- og ringe hjem ordningerne bidrager til at styrke udskrivelsesforløbet for ældre medicinske patienter. Evalueringen er foretaget af KORA (Det Nationale Institut for Kommuner og Regioners Analyse og Forskning) og er offentliggjort på KORAs hjemmeside i uge Den helt overordnede konklusion på evalueringen er: At følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er implementeret og i brug At patienter og personale oplever ordningerne som tryghedsskabende At følge hjem-ordningen kan bidrage til koordinering af ydelser på tværs af hospital og kommune At følge hjem-ordningen kan medvirke til udvikling og forbedring af hospitalernes udskrivelsesprocedurer Desuden peger evalueringen på en række anbefalinger til det videre arbejde med at udvikle ordningerne og deres samspil med hospital og kommune: Fokus på at bevare den tryghed, som ordningerne bidrager til for patienterne Fortsat fokus på udvikling af kommunikationsvejene mellem ordninger og deres samarbejdspartnere Fortsat fokus på følge hjem-personalets muligheder for at medvirke til kvalitetsforbedring af udskrivelsesforløb Fortsat udbredelse af kendskab til ordningerne og ordningernes målgruppe Evalueringen af følge hjem- og ringe hjem-ordningerne indgår i den indsats i Sundhedsaftalen , som sigter mod at skabe overblik og effektiv ressoruceudnyttelse ved at sikre koordinering og implementering i forhold til forløbskoordination og de regionale og kommunale følgeordninger: Følge Side 18 af 23

19 hjem, ringe hjem og opfølgende hjemmebesøg samt øvrige kommunale ordninger, der følger op efter udskrivelse. Indsatsen er forankret i Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser under Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler. Evalueringsrapporten er vedhæftet som bilag. KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere konsekvenser end det i sagen henviste. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Center for Kommunikation, Enhed for Medier og Omdømme har været involveret og koordineret offentliggørelse af raporten med KORAs presseafdeling. Rapporten er offentliggjort på KORAs hjemmeside. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES DIREKTØRPÅTEGNING Else Hjortsø / Svend Hartling JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE _følge hjem og ringe hjem-ordningerne i RH Side 19 af 23

20 9. EVENTUELT EVENTUELT Der blev orienteret om, at sundhedskoordinationsudvalget på deres møde den 27. maj får en orientering om Psykiatriudvalgets treårsplan for udvikling af psykiatrien. Der er ikke planlagt en høringsproces, da planen er Region Hovedstadens politiske udspil til udvikling af psykiatrien. Dog understreges det overfor Sundhedskoordinationsudvalget, at anbefalinger som vedrører kommuner og almen praksis, vil blive drøftet nærmere med parterne. Side 20 af 23

21 BESLUTNINGER Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde - meddelelser MØDETIDSPUNKT :15 MØDESTED Mødelokale H7/H8 på regionsgården MEDLEMMER Hanne Andersen Bodil Kornbek Per Seerup Knudsen Pia Illum Morten Dreyer Karsten Skawbo-Jensen Per Roswall Erik Sejersten Torben Kjær Side 21 af 23

22 INDHOLDSLISTE 2. Meddelelser - Temadrøftelse for regionsrådet om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Side 22 af 23

23 2. MEDDELELSER - TEMADRØFTELSE FOR REGIONSRÅDET OM DET NÆRE OG SAMMENHÆNGENDE SUNDHEDSVÆSEN MEDDELELSER Der er reserveret følgende dato til den temadrøftelse om sammenhæng i sundhedsvæsenet, som Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde har bestilt: 11. oktober 2016 fra kl Det er samme dag, som der afholdes møde i regionsrådet, og der er levnet tid til gruppemøderne. Udvalget får forelagt et oplæg til programmet til godkendelse på mødet den 21. juni 2016 JOURNALNUMMER Side 23 af 23

24 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -1 af 9 Opfølgning på arbejdet med Sundhedsaftalen i 2015 Sundhedsaftale er indgået mellem Region Hovedstaden og kommunerne i regionen Se mere om sundhedsaftalen på

25 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -2 af 9 Forord Mange borgere, der er syge eller i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både kommuner, hospitaler og praksissektor. Det er netop de borgere, som sundhedsaftalen handler om. Regionen og kommunerne er enige om, at sundhedsaftalen skal medvirke til at styrke det helhedsorienterede og forebyggende samarbejde med borgeren som aktiv samarbejdspart. Derudover vil vi sætte særligt fokus på vores samarbejde om de mest sårbare og udsatte borgere. Det er også et fælles mål, at indsatsen skal nedbringe ulighed i sundhed. Derfor har vi opsat fire visioner for sundhedsaftalen: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Vi har nu arbejdet med vores sundhedsaftale i godt et år. På de følgende sider kan I læse om eksempler på, hvordan der er blevet arbejdet med de fire visionsområder i 2015, som var det første år med sundhedsaftalen. I bilagsdelen fremgår der korte afrapporteringer på alle de indsatser, der er blevet igangsat i 2015, ligesom der findes oversigter over sundhedsaftalens indikatorer inden for de enkelte visionsområder. Endelig vil vi fremhæve vores hjemmeside hvor man løbende kan følge udviklingen i arbejdet og se en lille film om aftalen. God læselyst! Med venlig hilsen Per Seerup Knudsen Fmd. for sundhedskoordinationsudvalget Ninna Thomsen Næstfmd. for sundhedskoordinationsudvalget 2

26 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -3 af 9 Del 1: Sundhedsaftalens organisering 2015 har været et opstartsår for sundhedsaftalen. Derfor har der gennem hele året været lagt kræfter i at få rammerne på plads for arbejdet med aftalen. Der er dannet en organisation, som kan udvikle og implementere sundhedsaftalens indsatser, der er arbejdet med, hvordan borgerperspektivet kan indgå aktivt og der er arbejdet med sundhedsaftalens indikatorer. Sundhedsaftalens første halve år stod i organiseringens tegn I sundhedsaftalens første halve år har vi dannet en organisering, som skal hjælpe med at omsætte sundhedsaftalens fire politiske visioner til virkelighed. Den fælles proces omkring organiseringen har været vigtig for at skabe et stærkt grundlag for det fremtidige samarbejde om sundhedsaftalen blandt alle parter. I sundhedsaftalens implementeringsplan for 2015 var der 30 indsatser. Indsatserne er delt ud til 6 permanente og 3 tidsafgrænsede arbejdsgrupper. Enkelte indsatser løftes i eksisterende faglige fora. Alle arbejdsgrupper har repræsentation af kommuner, region og almen praksis, og de permanente grupper har delt formandskab og delt sekretariat mellem kommuner og region. Arbejdsgruppen om aktivt samarbejde med borgeren har også en medformand udpeget af Patientinddragelsesudvalget. Alle arbejdsgrupper refererer direkte til Den Administrative Styregruppe under Sundhedskoordinationsudvalget. Dette skal sikre, at der ét sted er overblik over samtlige grupper og indsatser, samt at der er ét udvalg, som tæt og løbende følger arbejdet med at udvikle og implementere indsatserne i hele aftaleperioden. Sundhedsaftalen har desuden fået sin helt egen hjemmeside med overblik over alle indsatser og arbejdsgrupper. Sideløbende er der arbejdet med at styrke den organisatoriske og indholdsmæssige sammenhæng mellem sundhedsaftalen og praksisplanen for almen praksis. Samarbejde med borgere i arbejdet med sundhedsaftalen I 2015 har vi lagt linjen for, at borgerperspektivet kan få rum og plads i arbejdet med sundhedsaftalen. Det har været vigtigt at styrke brugerperspektivet i sundhedsaftalearbejdet, herunder også at sikre, at sundhedsaftalens egen organisation selv efterlever visionen om aktivt samarbejde med borgerne. De er etableret et Patientinddragelsesudvalg, som skal bidrage til at styrke borgerperspektivet i det arbejde, der foregår i Sundhedskoordinationsudvalget og Praksisplanudvalget. Udvalgene har evalueret på samarbejdet og alle parter har givet udtryk for tilfredshed samt at der er stor opbakning til at fortsætte samarbejdet. 3

27 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -4 af 9 Arbejdsgrupperne under sundhedsaftalen er i øjeblikket ved at se på, hvordan borgeres perspektiver kan komme til at spille en større rolle i arbejdet med indsatserne i sundhedsaftalen. Udgangspunktet er, at borgernes perspektiver kan indgå på mange forskellige måder fra at invitere faste medlemmer med i arbejdsgrupperne til brug af casefortællinger, resultater fra brugerundersøgelser osv. Indikatorer i sundhedsaftalen Sundhedsaftalen peger på 11 indikatorer, som skal bidrage til at følge udviklingen på området. Indikatorerne er udpeget under hensyntagen til, hvad der på nuværende tidspunkt er muligt at måle ud fra eksisterende registreringer og datakilder. Derudover skal de i videst mulig udstrækning sige noget om effekt for borgeren. Indikatorerne indgår primært i denne opfølgning for at vise udgangspunktet for sundhedsaftaleperioden (en såkaldt baseline ), jf. bilag 1 indikatorer er præsenteret med data, mens indikatorerne for borgeren som aktiv samarbejdspart, genindlæggelser af nyfødte samt middellevetid for borgere med psykisk sygdom fortsat er under afklaring. I de kommende års opfølgninger på sundhedsaftalen forventes det, at der kan vises et mere fuldkomment billede. Udviklingen i indikatorerne fra primo 2015 til ultimo 2015 har været begrænset. Det skal ses i sammenhæng med, at sundhedsaftalens indsatser i 2015 primært har været i udviklingsstadiet. Først når de konkrete indsatser er udviklet færdig og bringes i pilottest og/eller udbredelse i hele regionen kan man forvente, at sundhedsaftalen kan påvirke indikatorerne. Yderligere vil det også være sådan, at andre forhold end lige sundhedsaftalens indsatser påvirker indikatorerne. 4

28 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -5 af 9 Del 2: Arbejdet med de fire visionsområder I de følgende afsnit præsenteres der eksempler på, hvordan der i 2015 er blevet arbejdet med at opfylde sundhedsaftalens fire visioner i form af konkrete indsatser. De beskrevne indsatser er blot et udsnit af det arbejde, der er lagt i sundhedsaftalens første år. De er trukket frem for at illustrere, hvordan arbejdet foregår og give eksempler på hvilke resultater der er nået i sundhedsaftalens første år, eller som er undervejs. Visionen om borgeren som aktiv samarbejdspart Visionen om borgeren som aktiv samarbejdspart har fået sin egen arbejdsgruppe. Denne gruppe har i 2015 bl.a. set på metoder til, hvordan man kan samarbejde med den enkelte borger om hans eller hendes forløb. Gruppen anbefaler foreløbig, at der i kommuner, på hospitaler og i almen praksis arbejdes videre med allerede kendte og anvendte metoder, nemlig recovery-tankegangen (i kommunerne), Fælles beslutningstagen (i hospitalssektoren) og den personcentrerede medicin (i almen praksis). Arbejdsgruppen mener imidlertid, at det samtidig er vigtigt at arbejde med de forudsætninger, der skal være til stede for at etablere partnerskaber med borgere. Derfor vil arbejdsgruppen også komme med forslag til, hvordan parterne kan understøtte den nødvendige kulturændring. I forhold til at styrke det organisatoriske samarbejde med brugerrepræsentanter vil der blive afprøvet et pilotprojekt om bruger/pårørenderepræsentanter i samordningsudvalgene. Visionen om nye samarbejdsformer I sundhedsaftalen er det en vision at udvikle og udbrede nye samarbejdsformer på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Dette område har ligeledes fået sin egen arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen har i 2015 udarbejdet forslag til principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller for fælles drift, mål og samfinansiering. Principperne er inspireret af de projekter og nye samarbejdsformer, der kan iagttages nationalt og internationalt, og som har vist gode resultater. Sundhedskoordinationsudvalget drøfter i maj 2016 forslaget til principper. Arbejdsgruppen har taget hul på at konkretisere hvilke opgavefelter og målgrupper, det kan være relevant at udvikle en ny samarbejdsmodel omkring. I 2016 skal der udvælges og igangsættes afprøvning af to til tre større modelprojekter ud fra de ovennævnte principper. Visionen om lighed i sundhed Visionen om lighed i sundhed har mange facetter. Et af de områder, som der er stor fokus på, er tilbud til borgere, som samtidig har en psykisk sygdom og et misbrug (en såkaldt dobbeltdiagnose ). 5

29 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -6 af 9 Borgere med både misbrug og psykisk sygdom oplever alt for ofte et fragmenteret behandlingsforløb uden sammenhæng mellem den kommunale misbrugsbehandling og den regionale behandling af den psykiske sygdom. I sundhedsaftalen for er det derfor aftalt, at der skal sættes yderligere fokus på at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling gennem udvikling og udbredelse nye organisatoriske modeller for samarbejdet mellem region og kommuner. I 2015 er der i andre regi igangsat tre samarbejdsprojekter, som alle har en vinkel på, hvordan udfordringen skal løses. De tre projekter er: Udarbejdelse af model for implementering af koordinerede indsatsplaner. Den koordinerede indsatsplan er et værktøj til, at flere sårbare mennesker med en dobbeltdiagnose skal få relevant og integreret behandling af både psykiatrisk lidelse og misbrug (Købehavns Kommune og Psykiatrisk Center, Sankt Hans) Afprøvning af en ny samarbejdsform, der skal sikre og videreudvikle indsatsen over for psykisk sygdom og samtidigt misbrug ved etablering af et fælles tværsektorielt team. Teamet integrerer indsatsen på tværs af behandlingspsykiatri, misbrugsbehandling og socialpsykiatri. Teamet skal fungere opsøgende og behandlende og yde selve indsatsen på botilbuddene (Købehavns Kommune og Socialpsykiatrisk Center Amager og Psykiatrisk Center Amager). I KKR- Hovedstadens Udviklingsstrategi i Rammeaftale 2015 blev tilbud til borgere med dobbeltdiagnoser udvalgt som et særligt tema på det specialiserede socialområde. Som følge heraf blev der i marts 2016 afholdt en tværsektoriel konference om emnet, og der vil blive udarbejdet et inspirationskatalog med idéer til implementering og tilrettelæggelser af indsatser for borgere med dobbeltdiagnoser. Visionen om kvalitet og sammenhæng Sammenhængende borgerforløb med høj kvalitet kræver, at kommuner, hospitaler og almen praksis har fælles mål, og at de understøttes af systematisk dialog. Sundhedsaftalen indeholder en række indsatser, som har fokus på at understøtte kommunikationen og koordination af borgernes forløb. Nedenfor beskrives tre eksempler på indsatser, som der blev arbejdet med i 2015 for at udfylde visionen om kvalitet og sammenhæng. 6

30 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -7 af 9 Epikriser Når en borger afsluttes fra hospital skal hospitalet sende en epikrise til borgerens egen læge og den henvisende læge. En epikrise er et kort sammendrag af borgerens sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling. Hurtig fremsendelse af epikriser er yderst vigtigt for at borgeren kan blive modtaget godt af almen praksis og kommunen. I sundhedsaftalen er det aftalt, at epikrisen fremover skal fremsendes inden for 1 dag, hvis borgeren er kendt af kommunen, og/eller der er behov for kommunal opfølgning efter udskrivning. Hospitalerne har imidlertid besluttet at sætte ambitionsniveauet endnu højere, sådan at hospitalerne vil fremsende epikriser inden for 1 dag for alle borgere. Såvel borgere med en somatisk som psykiatrisk sygdom er omfattet af aftalen. Hospitalerne har arbejdet meget intensivt på at kunne fremsende epikriser hurtigere end de tre dage, der hidtil har været kravet. Allerede tidligt i 2015 viste der sig en tydelig udvikling. Fra januar til december 2015 er der sket en stigning fra 64 til godt 75 procent i andelen af epikriser, der fremsendes inden for 1 dag. Andelen af epikriser, der sendes inden for 3 dage, er ligeledes steget i samme periode. Den Administrative Styregruppe følger løbende udviklingen. Kommunikationsaftalen på det somatiske område Når en borger indlægges og udskrives fra et hospital er kommunikationsaftalen endnu et værktøj til at sikre at de rette oplysninger flyder mellem hospital og kommuner. Hovedprincippet i kommunikationsaftalen er, at udskrivning starter ved indlæggelsen. En tidlig dialog om borgerne skal sikre, at borgerne kan udskrives så hurtigt og sikkert som muligt samt bidrage til at forebygge genindlæggelser. Region Hovedstadens 6 hospitaler og alle 29 kommuner i regionen har siden september 2012 arbejdet efter den samme kommunikationsaftale, som også er understøttet af nationale elektroniske standarder. I sundhedsaftalen er det aftalt at revidere den gældende Kommunikationsaftale blandt andet med henblik på en forenkling af centrale aftaledele. Der skal endvidere sættes fokus på aktiv inddragelse og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelsen. I 2015 har der været arbejdet med opgaven bl.a. under inddragelse af en KORA-evaluering af den hidtidige aftale. Der har i denne proces også været fokus på, hvordan borgeren kunne indgå i samarbejdet omkring udskrivelsen. I den reviderede aftale, som forventes implementeret i efteråret 2016 er der sat fokus på: At hospitalet får relevant, præcis og rettidig information ved indlæggelsen At kommunen får de nødvendige informationer til den rette tid i forbindelse med indlæggelsesforløbet og udskrivelsen 7

31 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -8 af 9 At Udskrivningsrapporten gennemgås med borgeren i forbindelse med udskrivelsen At der ved implementeringen skal sættes fokus på ledelsesforankring Samarbejdsaftaler om borgere med psykisk sygdom Region Hovedstaden og kommunerne i regionen har siden 2007 haft bilaterale samarbejdsaftaler, der beskriver samarbejde og snitflader mellem regionen og kommunerne i forbindelse med henvisning, udredning, behandling og rehabilitering af hhv. voksne borgere og børn og unge med psykisk sygdom. Aftalerne har udgjort et godt grundlag for samarbejdet. Men det er i sundhedsaftalen aftalt, at de 29 bilaterale aftaler skal revideres og omdannes til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatrisk center. Der er ligeledes et stort ønske om at tydeliggøre almen praksis rolle i samarbejdet om den enkelte borgers forløb. Arbejdet med revisionen af samarbejdsaftalerne gik i gang umiddelbart efter sommerferien i 2015 og primo 2016 var to udkast klar til aftaler for hhv. voksenområdet og børne- og ungeområdet. Aftaleudkastene er begge bygget op ud fra en forløbstankegang, hvor der er hentet inspiration fra bl.a. kommunikationsaftalen på det somatiske område, som er nævnt oven for. I de to aftaleudkast er der samtidig lagt vægt på at tydeliggøre de bærende værdier fra sundhedsaftalen. Herunder er det klart formuleret i de to aftaleudkast: At borgeren oplever en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af kommune, Region Hovedstadens Psykiatri og praktiserende læger, At borgere med psykisk sygdom inddrages aktivt i deres eget forløb, At indsatsen er recoveryorienteret, baseret på netværksinddragelse og rehabilitering. De to aftaleudkast var udsendt i en bred administrativ høring i marts og april måned De indkomne høringssvar drøftes på møde i Den Administrative Styregruppe, hvor der tages stilling til proces for godkendelse. 8

32 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -9 af 9 Bilag Bilag 1: Oversigt over sundhedsaftalens indikatorer inden for de enkelte visionsområder Bilag 2: Status på indsatser igangsat i

33 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -1 af 16 Bilag 1 Opfølgning på arbejdet med Sundhedsaftalen i Oversigt over Sundhedsaftalens indikatorer

34 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -2 af 16 Visionsområde: Borgeren som aktiv samarbejdspart Indikator nr. 1 Det er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen, og der skal udvikles en indikator for borgeren som aktiv samarbejdspart, som det er muligt at måle på Status 2015: Den Administrative Styregruppe har den 21. marts 2016 drøftet foreløbige overvejelser fra arbejdsgruppens vedr. aktivt samarbejde med borgerne om valg af indikatorer til måling af øget aktivt samarbejde med borgerne i sundhedsaftalen. Styregruppen vil afvente arbejdsgruppens endelige afrapportering inden der udvælges indikatorer. Definition: Datakilder: 2

35 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -3 af 16 Visionsområde: Nye og bedre samarbejdsformer Indikator nr. 2 At vi har afprøvet 2-3 større nye organisatoriske modeller for fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Status 2015: Projekter vedrørende nye samarbejdsmodeller igangsættes først i Definition: Der medtages kun projekter vedr. nye samarbejdsmodeller, der er igangsat i regi af sundhedsaftalen. Datakilde: Manuel opførelse. 3

36 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -4 af 16 Visionsområde: Lighed i sundhed Indikator nr. 3 At middellevetiden for borgere med psykisk sygdom stiger og nærmer sig middellevetiden for befolkningen som helhed i region Hovedstaden Status 2015: Den Administrative Styregruppe har den 21. april 2016 drøftet indikatoren "At middellevetiden for borgere med psykisk sygdom stiger og nærmer sig middellevetiden for befolkningen som helhed i Region Hovedstaden. Der har vist flere væsentlige udfordringer i forbindelse opgørelse af indikatoren. Den Administrative Styregruppe anbefaler derfor, at Sundhedskoordinationsudvalget godkender, at indikatoren ændres fra effektfokus (måling af selve middellevetiden) til et fokus på status for indsatser, der iværksættes med henblik på at øge middellevetiden for borgere med psykisk sygdom. Definition: Datakilde: 4

37 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -5 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 4 At almen praksis og hospitalerne henviser flere borgere med behov for forebyggelse og rehabilitering til udvalgte tilbud i kommunerne Status 2015: Antal henvisninger til kommunernes forebyggelse og rehabiliteringstilbud 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Henvisninger fra praktiserende læge Henvisninger fra hospital Definition: Datakilder: Der måles på antal henvisninger (REF01). E-sundhed 5

38 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -6 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 5 At andelen af borgere, der bliver indlagt med en forebyggelig diagnose, reduceres Status 2015: 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Andel af forebyggelige indlæggelser 12,4% 11,3% 10,8% 11,2% 10,2% Andel af forebyggelige indlæggelser 1. kvartal 2. martal 3. kvartal 4. kvartal Hele året Definition: Med en forebyggelig diagnose menes sygdomme hvor indlæggelse vurderes at kunne være forebygget gennem en tidlig forebyggende indsats. Diagnoserne er udvalgt på nationalt niveau og omfatter følgende diagnoser: Nedre luftvejssygdom, væskemangel, blærebetændelse, forstoppelse, ernæringsbetinget blodmangel, knoglebrud, tarminfektion, tryksår og sociale og plejemæssige forhold. Opgørelserne omfatter kun borgere med bopæl i Region Hovedstaden behandlet på Region Hovedstadens hospitaler. Borgere der har været indlagt på private hospitaler eller hospitaler i andre regioner m.m., er således ikke medtaget. Andelen af forebyggelig indlæggelser er beregnet i forhold til alle indlæggelser af borgere med bopæl i Region Hovedstaden behandlet på Region Hovedstadens hospitaler. Borgere der har været indlagt på private hospitaler eller hospitaler i andre regioner m.m., er således ikke medtaget. Herudover medtager opgørelsen ikke borgere der udskrives og genindlægges inden for samme døgn. Datakilder: E-sundhed 6

39 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -7 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 6 At andelen af borgere, der bliver genindlagt med en forebyggelig diagnose, reduceres Status 2015: 1,60% 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% 1,39% Andel af forebyggelige genindlæggelser 1,27% 1,10% 1,17% 1,23% 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Hele året Andel af forebyggelige genindlæggelser Definition: Med genindlæggelse af borgere med en forebyggelig diagnose menes borgere, der akut genindlægges inden for 30 dage efter en udskrivning, og som i forbindelse med genindlæggelse får en forebyggelig diagnose. De forebyggelig diagnoser er udvalgt på nationalt niveau omfatter plan og omfatter følgende diagnoser: Nedre luftvejssygdom, væskemangel, blærebetændelse, forstoppelse, ernæringsbetinget blodmangel, knoglebrud, tarminfektion, tryksår og sociale og plejemæssige forhold. Andelen af forebyggelig indlæggelser er beregnet i forhold til alle indlæggelser af borgere med bopæl i Region Hovedstaden behandlet på Region Hovedstadens hospitaler. Borgere, der har været indlagt på private hospitaler eller hospitaler i andre regioner m.m., er således ikke medtaget. Herudover medtager opgørelsen ikke borgere der udskrives og genindlægges inden for samme døgn. Datakilder: E-sundhed 7

40 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -8 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 7 At færre nyfødte genindlægges Status 2015: Definition og afgrænsning af dataudtræk til brug for opfølgning på indikatoren er under afklaring. Definition: Datakilder: 8

41 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -9 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 8 At andelen af akutte medicinske korttids-indlæggelser reduceres Status 2015: 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Andel af medicinske korttidsindlæggelser 9,8% 10,0% 10,2% 10,1% 10,0% 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Hele året Andel af medicinske korttidsindlæggelser Definition: Med akutte medicinske korttids-indlæggelser menes her forløb, hvor indlæggelse og udskrivning sker inden for samme døgn (0- dagsindlæggelser). Opgørelserne omfatter kun borgere med bopæl i Region Hovedstaden behandlet på Region Hovedstadens hospitaler. Borgere, der har været indlagt på private hospitaler eller hospitaler i andre regioner m.m., er således ikke medtaget Datakilder: E-sundhed 9

42 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -10 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 9 At andelen af borgere, der optager en seng på hospital efter de er færdigbehandlet, reduceres Visionsområde: Antal færdigbehandlede patienter kvartal 2. martal 3. kvartal 4. kvartal Hele året Antal færdigbehandlede patienter på de somatiske hospitaler Antal færdigbehandlede patienter på de psykiatriske centre Definition: Datakilder Opgørelserne omfatter antallet af borgere med bopæl i Region Hovedstaden, som har været indlagt et af Region Hovedstadens hospitaler, og som ikke har kunnet udskrives ved tidspunktet for færdigbehandlingen. E-sundhed 10

43 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -11 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 10 At andelen af udskrivelser, hvor der er en afsendt en rettidig elektronisk epikrise, øges Status 2015: 100,0% 80,0% Epikriser 60,0% 40,0% 20,0% andel epikriser inden for 3 hverdage Andel andel epikriser inden for 3 hverdage 0,0% 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Hele året Definition: Epikrisen er et udskrivningsbrev som hospitalet sender til borgerens egen læge i forbindelse med udskrivelse fra sygehus. I Sundhedsaftalens er det aftalt, at vi vil understøtte en samlet set hurtigere fremsendelse af epikriser til egen læge end i dag. Særligt for borgere, hvor kommunen eller egen læge er umiddelbart involveret i den fortsatte behandling af borgeren, sikres det, at epikrisen fremsendes til egen læge samme dag for borgere udskrevet på hverdage inden kl. 12 og ellers senest en hverdag efter udskrivelsen af borgeren. Opgørelserne omfatter kun borgere med bopæl i Region Hovedstaden behandlet på Region Hovedstadens hospitaler. Borgere, der har været indlagt på private hospitaler eller hospitaler i andre regioner m.m., er således ikke medtaget. Datakilder: E-sundhed 11

44 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -12 af 16 Visionsområde: Sammenhæng og kvalitet Indikator nr. 11 At andelen af borgere, der oplever godt samarbejde og god kommunikation, stiger Status: Samarbejdet ml. afdeling og kommune Samarbejdet ml. afdeling og kommune Information om det videre forløb Information om det videre forløb Samarbejdet ml. sengeafsnit og andre offentlige steder Akut indlagte somatik Planlagt indlagt somatik Akut indlagt somatik Planlagt indlagt somatik Indlagt voksne psykiatri Definition: Der måles på følgende udvalgte spørgsmål fra hhv. LUP somatik og LUP psykiatri: LUP Somatik 1. Antal patienter, der svarer virkelig godt eller godt på spørgsmålet: Hvordan vurderer du, at afdelingen og den kommunale hjemmesygepleje/hjemmesygepleje har samarbejdet om din udskrivelse? 2. Antal patienter, der svarer virkelig godt eller godt på spørgsmålet: Blev du informeret om den videre plan for dit forløb eksempelvis i forhold til opfølgning og/eller genoptræning? LUP Psykiatri 3. Antal patienter, der svarer virkelig godt eller godt på spørgsmålet: Hvordan oplever du samarbejdet er mellem andre offentlige steder, som du har kontakt med om din sygdom? 12

45 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -13 af 16 For LUP Somatik tages udgangspunkt i spørgeskemaet til indlagte patienter (akut indlagt og planlagt indlagt) og for LUP Psykiatri tager udgangspunkt i spørgeskemaet for indlagte voksne patienter. Datakilder: Kilde: LUP 2015, somatik og psykiatri. 13

46 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -14 af 16 Visionsområde Indikator nr. 12 Sammenhæng og kvalitet At anvendelsesgraden og rettidigheden af udvalgte indikatorer vedr. digital kommunikation øges. Status 2015: 100,0% 80,0% Rettidig afsendelse af advis 77,5% 78,2% 79,1% 79,3% 78,50% 60,0% 40,0% Rettidig afsendelse af advis 20,0% 0,0% 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Hele året 14

47 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -15 af 16 Rettidig afsendelse af genoptræningsplan 90,0% 81,7% 82,1% 76,3% 77,1% 79,2% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Hele året Rettidig afsendelse af Genoptræningsplan 70,00% FMK afstemt ved udskrivelse 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% andel af udskrivninger hvor FMK er afstemt senest 2 timer efter udskrivning andel af udskrivninger hvor FMK er afstemt senest 7 timer efter udskrivning 0,00% 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Hele året 15

48 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 2 - Side -16 af 16 Definitioner: Udskrivningsadvis: Udskrivningsadviser er automatisk genererede informationer fra hospital med oplysninger om udskrivningsdatoer. Registreringen af udskrivningen skal ske senest to timer efter patientens faktiske udskrivningstidspunkt. Borgerens hjemkommune modtager udskrivningsadvis, såfremt (og kun såfremt) borgeren modtager kommunale omsorgsydelser. Genoptræningsplaner: En genoptrænings-plan er fremsendt rettidig, når den fremsendes senest 2 timer efter udskrivningstidspunktet. Opgørelsen omfatter kun afsendelse af genoptræningsplaner for borgere, der har været indlagt FMK: Fælles Medicinkort (FMK) er en elektronisk oversigt med aktuelle oplysninger om borgernes medicin og vaccinationer. FMK skal løbende opdateres (afstemmes), når der sker ændringer i borgerens medicin. Nedenstående skema viser hvor mange medicinkort der er afstemt senest 7 timer efter udskrivelse fra hospitalet. Det skal bemærkes at FMK ikke kræves afstemt i forbindelse med flytning af patienter mellem hospitaler i regionen. Hertil kommer, at der for FMK er udeladt spæd-børn under 7 dage, fødsler og personer med erstatnings-cpr.nr. Datakilder: Data generes af CSC på baggrund af oplysninger fra hospitalernes patientadministrative systemer - 16

49 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 3 - Side -1 af 5 SKU: Status på indsatser igangsat i 2015 P:\CSU\Tværsektorielt Udvikling\Sundhedsaftaler 3. generation\henriette\implementeringsplan\statusopfølgning Visionsområder Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet Indsats afsnit i SA3 Forankring af indsatsen Indsatsbeskrivelse Status januar Arbejdsgruppe vedr. Aktivt samarbejde med borgere og pårørende Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksisterende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive. Arbejdsgruppen afleverede en status til Den Administrative Styregruppe i marts DAS tog arbejdsgruppens status til efterretning og drøftede arbejdsgruppens overvejelser vedr. valg af metoder til styrkelse af det aktive samarbejde på individniveau. Styregruppen var enig i, at det er fornuftigt at lægge op til en vis grad af valgfrihed i anvendelse af metoder, men at det samtidig er vigtigt at vise vejen og ikke brede sig for meget ud. Formålet er således ikke blot at kunne præsentere metodebeskrivelser, men også at udfolde metoderne i et implementeringsperspektiv Telemedicinsk Videncenter Understøtte borgerens indflydelse på og muligheder for egenomsorg, herunder sikker behandling, forebyggelse og rehabilitering i eget hjem gennem udbredelse af telemedicinske indsatser. I arbejdet skal der indledningsvist identificeres og tages stilling til udbredelse og koordinering mellem eksisterende aktiviteter på området for telesundhed. Indsats 2 består af 4 delprojekter 1) Kortlægning: Kortlægning af eksisterende tværsektorielle initiativer inden for telesund (træk fra database), udarbejde idekatalog som inspiration og herefter indgå konkrete aftaler vedrørende initiativer der ønskes driftsmodnet/udbredt inkl. afklaring af ressourceforbrug og ansvarsfordeling. I første halvdel af 2016 udarbejdes et idekatalog med forslag til konkrete telemedicinske initiativer. Der vil efterfølgende kunne indgås konkrete aftaler med kommunerne 2) National udrulning af hjemmemonitorering af patienter med KOL. Projektet forventes at overgå til nationalt udbredning i Forud for evt. udrulning i hovedstadsregionen evt. beslutning om pilotprojekt, herunder stilling til inddragelse af kommunerne og evt. almen praksis. Den Administrative Styregruppe har den godkendt etablering af det regionale landsdelsprogram, herunder at Dansk Lungeforenings tilbydes repræsentation i programstyregruppen. 3) Telemedicinsk sårvurdering er et nationalt projekt, der er under udrulning i hovedstadsregionen med sigte på implementering i samtlige 29 kommuner og på 5 sårambulatorier ultimo august Den Administrative Styregruppe har den godkendt projektbeskrivelse om gevinstrealisering og rådgivning i forhold til telemedicinsk sårvurdering. Den Administrative Styregruppe har godkendt den reviderede fællesregionale samarbejdsaftale. 4) HjerteInsufficinsTelemedicin - HIT2 bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 forventes at køre som pilotprojekt i hovedstadsregionen i 2015 i et samarbejde med mindst én kommune. Status: HjerteInsufficinsTelemedicin (HIT2) bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 har kørt som pilotprojekt på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital i 2015, og overgår til drift i Der har i pilotprojektet i 2015 været indgået en samarbejdsaftale med Frederiksberg Kommune, der vil blive beskrevet i den afsluttende evaluering, hvorefter Frederiksberg Kommune vil vurdere mulighederne for et videre samarbejde Arbejdsgruppe vedr. aktivt samarbejde med borgere og pårørende Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb I arbejdsgruppens status til DAS i marts 2016 indgik også anbefaling om at styrke det organisatoriske samarbejde med fast brugerrepræsentation i samordningsudvalgene. DAS besluttede, at modellen i første omgang skal afprøves i en tidsbegrænset periode. Samordningsudvalgene er anmodet om tilkendegive, hvorvidt de er interesserede i at indgå modelafprøvningen. Pba erfaringerne med modelafprøvningen tages stilling til permanentgørelse af modellen Arbejdsgruppe vedr. Nye samarbejdsformer Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. For at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Udkast til til aftale for principper om nye samarbejdsformer/modeller drøftes i SKU den 27. maj Der er i 2015 arbejdet med indhold og procesplan. Der har været afholdt en workshop om eksisterende initiativer og målgruppeidentifikation. Arbejdet fortsætter i 2016

50 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 3 - Side -2 af Samarbejde mellem RHP og KK For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner Det er aftalt at arbejdet med indsatsen udfoldes gennem følgende samarbejdsprojekter: A) Udarbejdelse af en generisk model for implementering af koordinerende indsatsplaner. Intentionen med de koordinerede indsatsplaner er at flere at flere sårbare mennesker med en dobbeltdiagnose skal få relevant og integreret behandling af både psykiatrisk lidelse og misbrug. Projektet, der løber frem til oktober 2016, er et udviklingsprojekt med deltagelse af Købehavns Kommune og Psykiatrisk Center, Sankt Hans. Målgruppen for projektet er i projektperioden borgere med bopæl i Københavns Kommune, men der er intentionen at projektets erfaringer skal spredes ud og indgå som inspiration for samarbejde mellem region hovedstadens psykiatri og alle kommunerne i regionen B) Fælles team, der udfører opsøgende og integreret behandling af borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug på deres botilbud. Der er tale om et udviklingsprojekt med deltagelse af Købehavns Kommune og Region Hovedstandes Psykiatri (Socialpsykiatrisk Center Amager og Psykiatrisk Center Amager). Projektet er foreløbigt finansieret frem til ultimo Formålet med projektet er at afprøve en ny samarbejdsform mellem kommunen og Region Hovedstadens psykiatri, der skal sikre og videreudvikle indsatsen over for psykisk sygdom og samtidig misbrug ved etablering af et fælles tværsektorielt team, der integrerer indsatsen på tværs af behandlingspsykiatri, misbrugsbehandling og socialpsykiatri. Teamet skal fungere opsøgende og behandlende og yde selve indsatsen på botilbuddene. Det er aftalt, at projektet midtvejsevalueres medio 2016 og at der i forbindelse hermed sker en drøftelse af mulighederne for udbredelse af modellen. C) Rammeaftalerne Udover ovenstående projekter er der også fokus sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug i samarbejdsaftaler. Derudover skal også fremhæves, at KKR- Hovedstaden har valgt at have tilbud til borgere med dobbeltdiagnoser som et særligt tema for Udviklingsstrategien i Rammeaftalen for I forbindelse hermed planlægges i marts 2016 afholdt en konference med kommunale og regionale beslutningstagere og faglige konsulenter, og der vil i den forbindelse blive udarbejdet et inspirationskatalog med idéer til implementering og tilrettelæggelser af indsatser for borgere med dobbeltdiagnoser. Efterfølgende danner idékatalog og input fra konferencen bagtæppe for anbefalinger til mulige tværkommunale og/eller tværsektorielle tiltag, der kan bidrage til at udvikle tilbud til borgere med dobbeltdiagnoser. Arbejdet er forankret i Gladsaxe og Ballerup Kommuner. -- Videre proces: Embedsmandsudvalget for Social og Specialundervisning træffer beslutning om hvorvidt og i hvilken der skal arbejdes videre med anbefalingerne. Dette forventes at ske medio Styregruppen for evaluerings- og analysemodellen For at styrke datadreven kvalitetsudvikling vil vi registrere data i rehabiliteringsdatabasen indenfor udvalgte indikatorer først for diabetes og dernæst for KOL. Status for hospitalerne Pr. 1. januar 2016 påbegyndes en registrering i DrKOL (nationale kliniske database) af to indikatorer for rehabiliteringen, der gør det muligt at monitorere på antallet af patienter i rehabilitering i tilknytning til hospitalerne i Danmark: Derudover er der fra 1. januar 2015 påbegyndt en registrering af, hvorvidt patienten siger, at de har fået et rehabiliteringstilbud inden for de sidste to år i tilknytning til a) hospital, b) kommune eller c) ikke har modtaget et tilbud. Data om rehabiliteringsindsatserne på hospitalerne kan tidligst forventes at blive tilgængelige i Status for kommunerne Registrering i database eller elektronisk indhentning af data fra de kommunale omsorgssystemer? En af hovedudfordringerne har været at finde en løsning for, hvordan der bedst indhentes kommunale data for rehabiliteringen. Oprindeligt blev der nationalt (og før da også regionalt) arbejdet efter en løsning, hvor kommunerne registrerede data i en elektronisk indtastningsflade. Kommunerne (20 kommuner) har på en national workshop i januar i år imidlertid klart givet udtryk for, at de ikke ønsker at registrere i en database, da dette indebærer, at de så skal registrere de samme data to gange. Kommunerne mener, at data bør kunne hentes direkte fra kommunernes elektroniske omsorgssystemer. For kommunerne er det på nationalt niveau (i regi af RKKP) og dernæst i styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen således besluttet, at der arbejdes for en løsning, som gør at kommunerne kan undgå dobbeltregistrering. I det nationale samarbejde med RKKP er der derfor ved at blive udarbejdet en revideret ansøgning til styregruppen for DrKOL med henblik på at få midler til et pilotprojekt om elektronisk indhentning af data fra kommunerne for KOL-rehabilitering samt anvendelse og opfølgning på tværsektorielle data Arbejdsgruppe vedr. IT og Elektronisk kommunikation Følge den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet anvisninger for udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation for psykiatrien, socialpsykiatrien, handicapområdet og jobcentre. Med udgangspunkt i ovenstående punkter skal den eksisterende tværsektorielle kommunikationsaftale udbygges og implementeres. Der er sket en tidsforskydning i forhold til igangsætning af indsatserne.

51 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 3 - Side -3 af FMK-tværs For at styrke brugen af det Fælles Medicin Kort vil vi udarbejde og medio 2015 have implementeret en aftale om, hvordan parterne anvender FMK i det tværsektorielle samarbejde. Aftalen skal dels dække forhold under implementeringen og dels sikre arbejdsgange og følge op på kvaliteten i anvendelsen af FMK, når FMK er i drift medio Aftalen skal imødekomme de særlige forhold, der gør sig gældende, på det specialiserede socialområde. Det fortsatte kardinalpunkt for at opnå enighed omkring en fælles tværsektoriel vejledning er, at PLO ikke anderkender at ajourføring er en almindelig del af anvendelsen af FMK. Med dette afsæt, er det formandsskabet for FMK-Tværs' vurdering, at det endnu er for tidligt at konkludere på mulighederne for at finde et fælles ståsted med PLO, således at der kan laves aftale om en tværsektoriel vejledning for hovedstadsregionen. Hvis det viser sig, at der ikke kan opnås enighed, vurderer formandskabet dog, at det vil betyder en markant forringet kvalitet i arbejdet med FMK for alle parter. Ikke mindst for kommunerne. DAS har besluttet, at der er behov for få en dialog på et højere ledelsesmæssigt niveau. FMK-tværs gruppen skal fortsætte med deres øvrige opgaver Arbejdsgruppe vedr. Patientsikkerhed Arbejdsgruppe vedr. Patientsikkerhed Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Medvirke til udvikling af Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis. Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne, samt aftale hvilke konkrete mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås. Arbejdet fortsætter i 2016 DAS har den 11. marts 2016 godkendt Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. Arbejdet med udarbejdelse af indikatorer er overgået til styregruppen for Evaluerings og analysemodellen. Det forventes, at der forelægges et forslag til indikatorer for DAS i september Arbejdsgruppe vedr. Forebyggelse af indog genindlæggelser Med henblik på mere effektiv ressourceudnyttelse og bedre patientoplevet kvalitet Storforbrugerprojektet afsluttes senere end forventet, hvorfor arbejdet med indsatsen udskydes ind i 2016 gennemføres først et fælles analysearbejde, hvor der kan samkøres data på tværs af sektorgrænser. Dernæst udvikles og afprøves en model, der kan reducere forebyggeligt storforbrug af sundhedsydelser for ældre medicinske patienter med kroniske sygdomme. Efterføl-gende vurderes mulighederne for udbredelse af modellen Sårpleje, Telemedicinsk Videncenter CSU Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder evaluering og udvikling af rådgivningen via telemedicinsk kommunikation samt udvikling af indikatorer på området. Der skal i aftalen være fokus på at øge kompetencerne hos relevante målgrupper omkring forebyggelse af tryksår. Indsats 27 udfoldes som et projekt, bestående af to overordnede elementer, hhv. Gevinstrealisering og Rådgivning af social- og sundhedsassistenter- og hjælpere i kommunerne i forebyggelse af tryksår og sårpleje. Projektledelsen er delt mellem kommuner og region. Der er udarbejdet en projektbeskrivelse. Den Administrative Styregruppe godkendte, at projektet tager kontakt til samtlige kommuner med henblik på kortlægning af den aktuelle udbredelse af telemedicinsk sårvurdering Arbejdsgruppe vedr. Forebyggelse af indog genindlæggelser Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. (Skal løftes i sammenhæng med indsats 56) Arbejdet med at afdække ønsker, muligheder, regler uklarheder og barrierer er startet op i 2015 og arbejdet fortsætter i Udarbejdelse af en overordnet ramme vil foregå i DAS Løbende og efter behov indgå aftaler i regi af Sundhedskoordinationsudvalget om opgaveoverdragelse i forbindelse med større, strukturelle og principielle flytninger af opgaver mellem kommuner og region. Der har ikke i 2015 været konkrete tiltag vedr. større, strukturelle og principielle flytninger af opgaver mellem kommuner og region Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer om tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information om konkrete forebyggelses- og rehabiliteringstilbud altid er tilgængelig på Sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykisk og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler Arbejdsgruppen for patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom har nedsat en arbejdsgruppe, som har vurderet behov for at iværksættelse af særlige tiltag til at sikre en systematisk opdatering af tilbud på sundhed.dk. Det er i den forbindelse konstateret, at de arbejdsgange, der er iværksat er tilstrækkelige. Samtidig er det ved gennemgang af tilbuddene på SOFT vurderet, at beskrivelserne efterhånden er af ensartet og god kvalitet. Gruppen ser dog muligheder for forbedringer, som kan bidrage til en øget brug af SOFT-portalen, særligt i almen praksis, som vil tages op med Sundhed.dk. Derudover er der behov for at sikre at tilbud indenfor psykiatrien og misbrugsbehandling kommer på SOFT. Dette arbejde skal ske i samarbejde med KKR.

52 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 3 - Side -4 af Embedsmandsudvalg et for Sundhed og i Arbejdsgruppen vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. Sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Den Administrative Styregruppe godkendte i januar 2016 anbefalingerne vedr. implementering af indsats 42, herunder forslag om at det videre arbejde med anbefalingerne forankres i hhv. Embedsmandsudvalget for Sundhed og i Arbejdsgruppen vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL og astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftaler herom. Der afventes nationale initiativer DCK Snarligt revidere den gældende Kommunikationsaftale blandt andet med henblik på en forenkling af centrale aftaledele. Der skal endvidere sættes fokus på aktiv inddragelse og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelse DAS har i marts 2016 godkendt revideret Kommunikationsaftale Pilottest og implementering vil afvente implementering af ny version af hjemmepleje- hospitalsmeddelelserne. Der forventes igangsættelse 1. januar Arbejdsgruppe vedr. IT og Elektronisk Kommunikation 52: Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien (børn+unge+psyk 15: For at understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data vil vi Implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område og akutområdet Der er nedsat projektgrupper under arbejdsgruppen vedrørende Sundheds IT og elektronisk kommunikation med henblik på igangsættelse af 1) implementering af digital kommunikation og udarbejdelse af kommunikationsaftaler ambulante besøg/akutte besøg/børn og unge, 2) implementere digital kommunikation og udarbejde kommunikationsaftale for psykiatrien, ad 3) opdatering af hjemmepleje- hospitalsmeddelelserne og genoptræningsplanen, ad4) Diverse analyser af behov og muligheder for digital kommunikation vedr. jobcentre og privathospitaler, speciallæger og præhospital, ad 5) fortsat udvikling af LIS og implementering af LÆblanketter a Arbejdsgruppe vedr. Revision af 54: Revidere og omdanne Samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder samarbejdsaftaler på for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatrisk center. psykiatriområdet Børn og voksne Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i den daglige drift. Der er udarbejdet udkast til reviderede samarbejdsaftaler om voksne henholdsvis børn og unge med psykisk sygdom. Aftaleeudkastene er i høring og forventes forelagt i SKU i september a: Aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner og praktiserende læger om børn og unge, der ønskes henvist til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. 39: Sikre synlighed og let tilgængelig information om henvisning fra primærsektor til regionens børne- og unge psykiatri 47: Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren. (psykisk sygdom) Arbejdsgruppe vedr. Forebyggelse af indog genindlæggelser Hospitalsdirektionern e For at skabe overblik og effektiv ressourceudnyttelse vil vi sikre koordinering og implementering i forhold til forløbskoordination og de regionale og kommunale følgeordninger: Følge hjem, ringe hjem og opfølgende hjemmebesøg samt kommunale ordninger, der følger op efter udskrivning. (red. forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter) Understøtte en samlet set hurtigere fremsendelse af epikriser til egen læge end i dag. Særligt for borgere, hvor kommunen eller egen læge er umiddelbart involveret i den fortsatte behandling af borgeren, sikres det at epikrisen fremsendes til egen læge, samme dag for borgere udskrevet på hverdage inden kl 12 og ellers senest en hverdag efter udskrivelsen af borgeren Arbejdsgruppen vedr. Forebyggelse af ind- og genindlæggelser har opstartet arbejdet med at kortlægge eksisterende tilbud med henblik på sammen med evalueringer af de regionale og de kommunale tilbud analyseres så der kan udarbejdes anbefalinger til DAS om optimering og koordinering af regionale og kommunale følgeordninger. Arbejdet fortsætter i 2016 Sundhedskoordinationsudvalget og DAS orienteres løbende om udviklingen i hurtigere fremsendelse af epikriser. Andelen af epikriser, der fremsendes inden for 3 hverdag inden for de sidste 12 måneder er steget med ca. 9 procentpoint, fra knapt 76 procent i februar 2015 til knapt 85 procent i januar Tilsvarende er epikriser fremsendt inden for 1 hverdag steget med ca. 12 procentpoint fra knapt 63 procent i februar 2015 til godt 75 procent i januar Der er i regionen fortsat stort fokus på at leve op til målsætningen om hurtigere fremsendelse af epikriser. Det er i den forbindelse besluttet, at fremsendelse af epikriser inden for 1 hverdag erstatter det hidtidige regionale driftsmål om fremsendelse af epikriser inden for 3 hverdage. Dermed vil fremsendelse af epikriser inden for 1 hverdag også fremadrettet indgå som driftsmål på afdelingernes tavlemøder.

53 Punkt nr. 1 - Beslutningssag: Opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 3 - Side -5 af Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Der foregår løbende orientering og drøftelser af implementeringen. Arbejdet fortsætter i Implementeringsgrup Arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for pe, CSU rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade Arbejdsgruppe vedr. Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedCom-standarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb Implementering af forløbsprogram vedr. Rehabilitering af hjerneskade er pauseret, idet der afventes svar på henvendelse til ministeriet om fortolkning af retningslinjerne vedr. rehabilitering på specialiseret niveau. Den nationale implementering af ny MedCom-standard er forsinket. Opgaven er derfor flyttet til Arbejdsgruppe vedr. Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Den Administrative Styregruppe har godkendt, at de tre tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse for henholdsvis Total knæ alloplastik, Hoved-halskræft og Distal radius fraktur udsendes til samordningsudvalgene med henblik på implementering Arbejdsgruppe vedr. Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. Den Administrative Styregruppe godkendte primo 2015 nyt snitfladekatalog for behandlingsredskaber og hjælpemidler Arbejdsgruppe vedr. Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Implementere nationale visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade når retningslinjerne kommer. Arbejdet med opgaven er pauseret, idet der afventes svar på henvendelse til ministeriet om fortolkning af retningslinjerne vedr. rehabilitering på specialiseret niveau.

54 IMPLEMENTERINGSPLAN for 2017/2018 Sundhedsaftalen for V Punkt nr. 2 - Drøftelsessag: Forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan 2017/2018 Bilag 1 - Side -1 af 3 Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet Alle opgaver er som udgangspunkt forankret i DAS. Faseopdeling: Fase 1 er den indledende administrative fase hvor kommisorier udarbejdes ud fra en overordnet beskrivelse af arbejdsopgaven og godkendes i DAS. Udpegningsprocessen gennemføres og arbejdsgruppen etableres og der indkaldes til 1. møde. Fase 2 indeholder den forberedende fase hvor arbejdsgruppen drøfter og kvalificerer projektbeskrivelse/plan for opgaveløsningen som evt skal godkendes af DAS. Arbejdsgruppen løser opgaven i henhold til kommissoriet og leverer produkter til godkendelse i DAS. Der indgår eventuelt en høringsfase og/ eller en pilotafprøvning. Fase 3 indeholder forberedelse af implementering. arbejdsgruppens medlemmer skal eventuelt tilpasses af hensyn til inddragelse af de rette kompetencer. Der udarbejdes en implementeringsplan der eventuelt godkendes i DAS. Herefter kommer implementering. Indsa afsnit i ts nr. SA3 Emne Indsatsbeskrivelse Opgaven Udsatte borgere For at understøtte, at særligt udsatte borgere får lettere adgang til udredning, behandling og pleje, vil vi indgå aftaler, der bl.a. skal sikre lettere adgang til opfølgende pleje- og behandlingsindsatser efter udskrivelse fra hospital. Samarbejdsaftalerne udvikles med afsæt i eksisterende erfaringer Rådgivning Videreudvikle aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. hygiejne ved at følge op på evalueringen af den nuværende hygiejneaftale og eventuelt komme med anbefalinger til indsatsområder. Tidsplan eventuelt opdelt i faser Slutda to Organisatorisk forankring og ansvar for igangsættelse og gennemførelse af tidsplan Start Endnu ikke beskrevet 2017 Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Med udgangspunkt i evalueringen af den nuværende hygiejneaftale foretages en vurdering af behovet for at videreudvikle aftalen. Såfremt der er behov for at videreudvikle aftalen udarbejdes anbefalinger til indsatsområder, og der træffes beslutning om, hvorvidt den nuværende hygienjeaftale skal videreudvikles. 1. fase: 2. og 3. kvartal fase: 4. kvartal fase: 1. kvartal Administrativt oplæg med inddragelse af relevante nøglepersoner herunder de to hygiejnenetværk Medicin Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. medicin. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder f.eks. Fælles MedicinKort (FMK) og polyfarmaci (anven-delse af mange slags medicin) hos borgere med multisygdom. At udarbejde en aftale om regionens rådgivning på medicinområdet. Aftalen skal beskrive indsatsområderne samt indholdet af rådgivningen, formen, organiseringen, økonomi samt evaluering Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2-4 kvartal Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Svangre Arbejde for en bedre tværsektoriel kommunikation på svangreog barselsområdet. Fødestederne har typisk fødende fra flere forskellige kommuner ligesom de praktiserende læger og sundhedsplejen møder kvinder der har født på forskellige fødessteder. Da der er behov for kommunikation mellem fødesteder, almen praksis og den kommunale sundhedspleje for at sikre sammenhængende forløb, særligt ift. sårbare gravide, er det nødvendigt med fælles aftaler for, hvordan der kommunikeres, både mht. indhold og form. Fase I: Afdækning af aktuel status, fx omkring brug af den elektroniske fødselsanmeldelse og mangler. Fase II formuliering af anbefalinger. Fase III: Udvikling af nødvendig ITunderstøttelse. Fase IV: Implementering Arbejdsgruppe vedr. It og elektronisk kommunikation

55 Punkt nr. 2 - Drøftelsessag: Forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan 2017/2018 Bilag 1 - Side -2 af Svangre Indgå aftaler, der sikrer fælles fødsels- og forældreforberedelse på tværs af sektorerne. Tilbuddene skal udformes på en måde, der særligt fremmer sårbare gravides motivation og muligheder for at deltage i fødselsforberedelsen. (2016) Der er varitation mellem de enkelte hospitaler og kommuners tilbud. Samtidig er tilbuddene ikke sammentænkt selvom der kan være stor emnemæssigt overlap ligesom der er fokus på, at det, særligt for sårbare familier, kan have stor betydning med forberedelse til forældrerolle. Det er derfor et ønske, at der indgås aftaler om fælles fødselsforberedelse, som ensrettes mere for at sikre kvalitet og at den tilgængelige evidens inddrages. Fase I: Afdækning af aktuel status over tilbuddene. Fase II formuliering af anbefalinger. Fase III: Udvikling af nødvendig kurser. Fase IV: Implementering Fødeplanudvalg Børn Aftale retningslinjer for systematisk kommunikation på børneområdet mellem almen praksis og den kommunale sundhedspleje om udveksling af relevante helbredsoplysninger Der er i dag ikke systematisk udveksling af oplysninger mellem AP og sundhedsplejen, hvilket kunne bidrage til en mere sammenhængende indsats, særligt ift. sårbare familier. Opgaven skal ses i sammenhæng med indsats 35 om kommunikation på svangreområdet. Fase I: Afdækning af hvilke informationer der med fordel kunne sikres udvekslet (fx oplysninger fra sundhedsplejen om barnets trivsel og udvikling i hjemmet). Fase II: Afklaring af metoder til udveksling af relevante oplysninger (ITværktøjer). Fase III: Formulering af anbefalinger. Fase IV: Implementering Arbejdsgruppen vedr. børn PPU og PAS Børn Udvælge og udbrede værktøjer til brug for tidligere opsporing af psykisk mistrivsel hos børn i forskellige aldersgrupper hos såvel kommune som almen praksis. Der er øget opmærksomhed på og også ny viden inden for tidlig opsporing af psykisk mistrivsel. Det skal sikres, at der arbejdes systematisk hermed med brug af evidensbaserede metoder. Fase I: Afdækning af nuværende praksis (inkl. gældende vejledninger) samt ny viden (inkl. fx nationale vejledninger) på området. Findes der relevante værktøjer eller er der behov for udvikling? Fase II: Udvikle anbefalinger for, hvordan der skal arbejdes med tidlig opsporing i hhv. almen praksis og i kommunerne på forskellige alderstrin. Fase III: Implementering Arbejdsgruppen vedr. børn PPU og PAS Børn Udarbejde retningslinjer for tidlig opsporing af børn og unge som pårørende og aftale, hvordan der varsles mellem sektorerne i forhold til børn og unge, der oplever dødsfald og/eller er pårørende til familiemedlemmer med alvorlig psykisk eller somatisk sygdom At udarbejde retningslinjer som præciserer, hvornår de enkelte sektorer varsler de øvrige ved kendskab til børn og unge med de i indsatsen nævnte forhold. Formålet er, at sikre den nødvendige opfølgning og indsatser kan igangsættes rettidigt. I psykiatrien er igangsat "børn som pårørende" Fase I: Beskrive nuværende praksis og hvor der opleves uhensigtsmæssige forløb som følgende af manglende kommunikation. Fase II: Formulere retningslinjer. Fase III: Implementering Arbejdsgruppe vedr. børn

56 Punkt nr. 2 - Drøftelsessag: Forslag til sundhedsaftalens implementeringsplan 2017/2018 Bilag 1 - Side -3 af Misbrug Understøtte tidlig opsporing og indsats overfor borgere, herunder unge med skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler, uanset hvor i sundhedsvæsenet, borgeren mødes. Der nedsættes arbejdsgrupper på af tværs af region, kommuner og almen praksis, der kan arbejde videre med en præcisering og definering af opgaverne: a) At få skabt et overblik for regionerne kommunerne og almen praksis, der angiver, hvilke myndighed, der har hvilket ansvar i forhold til mennesker med et skadeligt eller afhængigt forbrug af rusmidler (dette med henblik på at give et hurtigt overblik over arbejdsfordelingen). Konkret: Dette kan være i form af screening(kort spørgeguide). Eksempelvis med udgangspunkt i de screeningsværktøjer, der allerede anvendes på området. F.eks. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om konvention i fht. alkoholvanen. Arbejdsgruppen udarbejder screeningsværktøj, samt en drejebog for systematisk tidlig opsporing. b) have særlig fokus på systematisk tidlig opsporing af forbrug af rusmidler på psykiatriområdet. Yderligere kræver ovenstående en kommunikations indsats. Vigtigt er der er ledelsesmæssig opbakning til at føre opgaverne ud i den virkelige verden. 1. fase: 2. kvartal af fase: 3. og 4. kvartal af 2017 og 1. kvartal af fase: fra 2. kvartal af Arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Børn Aftale, hvordan varsling mellem sektorerne kan udbygges i forhold til børn i familier med misbrugsproblemer, således at det sikres, at børnene med behov findes og henvises til eksisterende tilbud. Det skal sikres, at der er klare aftaler om, hvordan og hvornår der tværsektorielt informeres om familier med misbrugsproblematiker. De nuværende tilbud (primært kommunale) afdækkes og det afklares, hvem der typisk henviser hertil og om der er andre faggrupper, som evt. ikke henviser pga. manglende kendskab. Dvs. målgruppen for formidlingen af tilbuddene skal indkredses. Det skal udarbejdes forslag til, hvad der er mest hensigtsmæssigt mht. synliggørelse. Implementering af aftale. Fase 1: 2. kvartal 2017, Fase 2: 3. og 4. kvartal Fase 3: 1. og 2. kvartal Arbejdsgruppe vedr. børn Psyk Sikre rådgivning af medarbejdere på bl.a. ungdomsuddannelserne og i jobcentrene om metoder til identifikation af mulig psykisk lidelse. Undervisning, kurser, evt. supervision mv. Opstart medio Det kræver et forarbejde før der kan beskrives en tidsplan 2018 Administrativt oplæg DAS sekretariatet - Forankret i DAS Aftale, hvordan borgere, der er tilknyttet kommunernes socialpsykiatri og botilbud, syste-matisk kan tilbydes og motiveres til at gennemføre forebyggende sundhedsundersøgelser hos egen læge. Mangler nærmere beskrivelse 2017 Arbejdsgruppe under Praksisplanudvalget Forebyggelse + rehab. Udvikle og implementere retningslinjer for træning før operation eller behandling indenfor udvalgte diagnosegrupper, hvor der er evidens for effekt (eksempelvis ryg, knæ og skulder) Forebyggelse + rehab Fortsætte den fælles implementering af valide og pålidelige test og målinger for konkrete patientgrupper. Undersøge hvilke diagnosegrupper, der er evidens for effekt. Nedsætte en arbejdsgruppe. Der er udarbejdet en dokumentalistrapport for træning af KOL-patienter. Arbejde videre med udbredelse til andre patientgrupper. Forankret i revision af forløbsprogrammer? FASE 1: Udpege diagnosegrupper, beskrive effekt. FASE2: Udarbejde retningslinjer for en diagnosegruppe FASE 3: Afprøve retningslinjer Arbejdet har været projektfinansieret. Fortsættelse forudsætter, at der findes midler til arbejdet Arbejdsgruppe vedr. Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler 2017 Arbejdsgruppe vedr. Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Forebyggelse + rehab. Sikre løbende dialog mellem kommunen og praktiserende fysioterapeuter om gråzonen mellem de kommunale og praktiserende fysioterapeuters tilbud om rehabilitering, genoptræning og vederlagsfri fysioterapi med henblik på at sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne således, at borgerne sikres et sammenhængende forløb. Indsatsen håndteres i Praksisplan for fysioterapi afsnit Der henvises til Praksisplan for fysioterapi afsnit Praksisplan for fysioterapeuter.

57 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -1 af 14 Bilag 1: Foreløbig vurdering af sundhedsaftalens finansieringsbehov i 2017 I det nedenstående gennemgås administrationens foreløbige vurdering af de indsatser fra sundhedsaftalen , der vurderes at have et finansieringsbehov i Den foreløbige vurdering er udarbejdet på baggrund af input fra regionale sekretærer og formand for de arbejdsgrupper, som er nedsat under sundhedsaftalen. En række af indsatserne skal konkretiseres yderligere, inden der kan foretages en mere præcis vurdering af finansieringsbehovet i Administrationen vil derfor så vidt det er muligt konkretisere indsatserne inden udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde i november 2016 skal drøfte anbefaling om udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i Konkretisering af indsatserne vil ske i samarbejde med hospitalerne og arbejdsgrupperne under sundhedsaftalen. Gennemgang af indsatser i sundhedsaftalen , der vurderes at have et finansieringsbehov i 2017 Oversigtskema Foreløbig vurdering af sundhedsaftalens finansieringsbehov i 2017 Indsats Emne Arbejdsgrupper Pulje til arbejdsgrupper (ekspertbistand mm.) 0,4 6 Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter om nye samarbejdsformer 5,0 8 Udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn. 1,0 9 Differentierede indsatser 0,75 20 Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed 0,6 28, Pilotafprøvning og implementeringsstøtte i forhold til aftaler om let adgang til specialist rådgivning og rammedelegation 1,5 Etablering af et mindre antal, men større forsknings- og udviklingsprojekter om ulighed i sundhed 3,0 Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning 3,0 67 Styrket indsats i forhold til mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter. 3,0 I alt 18,25 1

58 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -2 af 14 Indsatser med finansieringsbehov i 2017: Emne/område: Indsats nr. Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: Pulje til arbejdsgrupper Alle Pulje til arbejdsgrupper (ekspertbistand mm.) Det vurderes på nuværende tidspunkt, at forslaget i 2017 kan finansieres inden for ramme på 0,4 mio. kr. Arbejdet med konkretisering og udvikling af sundhedsaftalens indsatser vil i 2017 være forankret i 8 forskellige arbejdsgrupper, der er nedsat i løbet 2015 og Alle arbejdsgrupperne referer til den administrative styregruppe for sundhedsaftalen (DAS) Arbejdsgruppen kan trække på faglige eksperter fra region og kommuner, men kan herudover også have brug for at inddrage eksterne eksperter. Ligesom det kan være relevant for nogle af grupperne at tage på studie-ture i andre regioner. For at smidiggøre finansieringen af den type aktiviteter, foreslås det, at der afsættes en pulje på 0,4 mio. kr. til arbejdsgruppernes aktiviteter i

59 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Emne/område: Bilag 1 - Side -3 Nye af 14 samarbejdsmodeller Indsats nr. 6 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: 6: Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter, som udvælges ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er gældende for praksissektoren. Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejde med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 5,0 mio. kr. Det fremgår af sundhedsaftalen, at der skal arbejdes med nye tværsektorielle samarbejdsmodeller med henblik på integreret opgaveløsning på tværs af sektorer. Der er i 2015 taget hul på denne opgave, idet der er igangsat et udviklingsarbejde, der skal munde ud i en aftale om principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks. fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Udviklingsarbejdet er forankret i den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. nye samarbejdsmodeller. Arbejdsgruppen har udarbejdet et udkast til principper for nye samarbejdsmodeller, der forventes godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget d. 27. maj Sideløbende med godkendelsesprocessen, er arbejdsgruppen i gang med at udarbejde forslag til 2-3 konkrete modelprojekter. Disse forventes fremlagt til godkendelse i Tværs og SKU i august-september I forbindelse med konkretisering af projekterne afholdes en studietur for arbejdsgruppen med det formål at se eksempler på modelprojekter, der arbejder med integreret opgaveløsning. Der planlægges efter, at modelprojekter kan opstartes ultimo 2016 med en forventet varighed på 2,5 år inkl. evaluering. Det forventes, at modelprojekterne vil have et væsentligt volumen og at der skal afsættes ca. 4 mio. kr. til hvert modelprojekt fordelt over de 2,5 år. Midlerne forventes anvendt til projektledelse, evaluering og evt. honorering i forbindelse med særaftaler. Herudover vil der være behov for at afsætte kr. til formidling af resultater og slutkonference Mio. kr. Midler fordelt til 3,96 5,0 1,0 projekter Evaluering 1,0 Formidling af resultater og slutkonference 0,5 Studietur 0,04 I alt 4,0 5 2,5 Økonomien kan først konkretiseres når de konkrete projekter er udvalgt. Men det vurderes, at en hensigtsmæssig budgetramme til arbejdet med de 2-3 modelprojekter vil være cirka 4 mio. kr. i 2016, 5 mio. kr. i 2017 og 2,5 mio. kr. i

60 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -4 af 14 Herudover forudsættes, at de kommuner, der indgår i modelprojekterne, også bidrager til projekternes finansiering. 4

61 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Emne/område: Bilag 1 - Side -5 af 14 Indsats nr. 8 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Lighed i sundhed samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn. 8: For at styrke behandlingen af børn med sygdom i socialt sårbare familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn. Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: Det vurderes på nuværende tidspunkt, at arbejdet med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 1,0 mio. kr. Sårbare familier kan have svært ved at navigere i sundhedsvæsnet og leve op til de forventninger, der kan være til deres deltagelse i barnets behandling. Det kan formentlig betyde, at der er børn som ikke får den rette behandling, især ved længerevarende/kronisk sygdom. Det er også opfattelsen, at et forbedret tværsektorielt samarbejde kan bidrage til bedre forløb. Fx er der udfordringer omkring kommunikationen, og det kan være svært for hospitalerne, at kommunerne er organiseret forskelligt på børneområdet. Det er derfor ønsket, at der afprøves en samarbejdsmodel, hvor der er særligt fokus på, at den skal gavne børn ramt af sygdom i sårbare familier. Det kan både være ift. somatisk og/eller psykiatrisk sygdom. Indsats 8 indgår i sundhedsaftalens implementeringsplan for Arbejdet med indsatsen er forankret i en nyligt nedsat arbejdsgruppe vedr. samarbejdet på børneområdet. Forslaget om en samarbejdsmodel er endnu kun beskrevet på et overordnet niveau og skal derfor konkretiseres yderligere, inden der kan foretages en mere præcis vurdering af indsatsens finansieringsbehov i

62 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Emne/område: Bilag 1 - Side -6 af Lighed 14 i sundhed differentierede indsatser Indsats nr. 9 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 9: For at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejde med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 0,75 mio. kr. Forløbsprogrammer er udtryk for en standardiseret tilgang til behandlingen og rehabiliteringen af borgerne med en enkelt specifik kronisk sygdom. Der er imidlertid borgere, som af forskellige årsager ikke passer ind i standardforløb, fx fordi de har mere end en enkelt diagnose, eller fordi tilbuddene ikke passer ind i deres hverdag. I sundhedsaftalen er det derfor aftalt, at der skal arbejdes med udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, samt at vi vil udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Indsatsen indgik i implementeringsplanen for 2015, og arbejdet med indsatsen blev igangsat i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom i slutningen af Der har været arbejdet med at udvælge en målgruppe, og det er besluttet i arbejdsgruppen, at det i første omgang skal være borgere med psykisk lidelse og diabetes. Der arbejdes nu med at konkretisere dette, fx ses på udfordringerne i forskellige sværhedsgrader af psykisk sygdom ift. at deltage i forløbsprogrammet for type 2 diabetes. Sværhedsgraden af psykisk sygdom betyder, udover hvilke ressourcer patienten selv har, også meget for, hvilken tilknytning og kontakt patienten har i sundhedsvæsnet og det kommunale omsorgssystem. Der kan derfor tænkes i forskellige indsatser alt efter sværhedsgraden af den psykiske sygdom, da det bør integreres med eksisterende strukturer. Dette er særligt vigtigt for borgere med psykisk sygdom, da de personlige relationer er afgørende for at skabe tryghed. Arbejdsgruppen har i juni 2016 en drøftelse af, hvordan der skal arbejdes videre med indsatsen på baggrund af arbejdet i en igangværende skrivegruppe. Der planlægges efter, at arbejdsgruppen her blive mere specifik ifht målgruppen og beslutter, om der kan peges på en mulig afprøvning, eller om der er behov for at se yderligere på allerede eksisterende tiltag/projekter ift. Samme målgruppe. Først når der er truffet beslutning om hvilke(n) indsats, der konkret skal afprøves, kan finansieringsbehovet i 2017 vurderes. På nuværende tidspunkt foreslås derfor, at der 2017 i lighed med 2016 afsættes 0,75 mio. kr. til indsatsen. 6

63 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Emne/område: Bilag 1 - Side -7 Indsatser af 14 vedr. patientsikkerhed Indsats nr. 20 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 20: Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra fx hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb. Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejde med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 0,6 mio. kr. I 2016 blev der udmøntet 0,65 mio. kr. til arbejdet med en styrket indsats i forhold til sammenhængende og sikre forløb på tværs af hospital, kommune og almen praksis. Heraf blev der afsat 0,6 mio. kr. til afprøvning af model i projekt med centralt ansat risikomanager, som skal understøtte etablering af systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører på området. Modellen har endvidere særligt fokus på at opbygge og udbrede en struktur, som kan sikre vidensdeling omkring utilsigtede hændelser i forhold til borgere, der bor på botilbud. Der er behov for at arbejde videre modelprojektafprøvningen i 2016 således, at der kan opnås et solidt erfaringsgrundlag for beslutning om den fremtidige organisering af området. 7

64 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Emne/område: Bilag 1 - Side -8 Rådgivning af 14 i forhold til specialiseret indsats og aftale om akut pladser Indsats nr. 28 og 29 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 28: Indgå aftale, som understøtter let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom. Aftalen skal målrettes udvalgte grupper af patienter, der kræver en specialiseret indsats. Vi er enige om, at der ikke er tale om en stående, fri og vederlagsfri ret til at trække på hinandens kompetencer. 29: Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejdet med indsatserne i 2017 kan finansieres inden for ramme på 1,5 mio. kr. Arbejdet med indsatserne vedr. let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom, indgår i sundhedsaftalens implementeringsplan for Opgaven er forankret i arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og genindlæggelser. Arbejdsgrupper vil tage hul på opgaven i 2016, men arbejdet forventes at skulle fortsætte i ind i Herunder forventes, at der som led i arbejdet med udviklingen af indsatsen i 2017 vil være behov for pilotafprøvning af modeller for let adgang til specialist rådgivning. Indsatsen vedr. udarbejdelse af en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud, indgår i sundhedsaftalens implementeringsplan for Denne indsats er ligeledes forankret i arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og genindlæggelser. Gruppen arbejder med indsatsen og der planlægges efter, at gruppen kan præsentere deres forslag til ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere i 2016 således, at der kan påbegyndes en implementering af aftalen i Det vurderes, at der kan være behov for finansiering af implementeringsstøtteværktøjer f.eks. informationspjecer og afholdelse af informationsmøder eller lign. 8

65 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -9 af 14 Emne/område: Forsknings- og udviklingsprojekter vedr. ulighed i Sundhed Indsats nr. 31 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: 31: For at understøtte vores arbejde med at sikre lighed i sundhed gennemføres et mindre antal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter vedrørende tidlig opsporing, rekruttering og fastholdelse af sårbare og udsatte borgere i forebyggelses- behandlings- og rehabiliteringstilbud, herunder forskning om muligheder for at understøtte, at sårbare og udsatte borgere er aktive samarbejdsparter i eget forløb. Finansieringsbehov i 2017 foreløbig vurdering Baggrund: Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejdet med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 3 mio. kr. Der er gennem de seneste år sket en styrkelse at det regionale forskningssamarbejde mellem hospitaler, forskningsinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for den fælles virksomhed på sundhedsområdet. Men der er fortsat en lang række underbelyste forskningsfelter i forhold til indsatser omkring sårbare grupper, som kan medvirke til at sikre lighed i sundhed. I sundhedsaftalen er det derfor aftalt, at der skal gennemføres et mindre antal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter. Forud for igangsættelsen af forskningsprojekterne skal der identificeres områder, hvor der er særligt behov for at gennemføre tværsektorielt forankrede forskningsprojekter. Indsats 31 indgår i sundhedsaftalens implementeringsplan for Arbejdet med indsatsen er aktuelt på forberedende stadie. Regionsadministrationen foreslår, at de forberedende opgaver omkring udvælgelse af forskningsprojekterne henlægges til Region Hovedstadens Tværsektorielle Forskningsenhed (TFE). Med hensyn til udvælgelsen af relevante forskningsprojekter, har TFE gode erfaringer med at udvikle projekter sammen med kommunerne i en proces, som omfatter indledende litteraturstudier og efterfølgende projektkonkretisering gennem afholdelse af workshops og nedsættelse af arbejdsgrupper. Administrationen vurderer, at denne procesform med fordel også kan anvendes i forhold til de projekter, der skal udvælges og gennemføres i relation til sundhedsaftalens indsats 31. Herunder har TFE nyligt gennemført en sådan proces sammen med kommunerne og hospitalerne med henblik på identifikation af mulige forskningsemner omkring sårbare børn. Der foreligger nu forslag til tre forskningsemner, som der kan arbejdes videre med. Der har fra kommune side været en stor interesse for at deltage i disse projekter. Administrationen foreslår derfor, at et af forskningsområderne under sundhedsaftalens indsats 31 bliver inden for børneområdet. Herudover vurderer administrationen, at det er relevant at afdække behovet og mulighederne for et forskningsprojekt omkring en styrket indsats for mennesker med samtidig somatisk og psykisk sygdom. Dette forslag drøftes med repræsentanter fra hospitalsdirektionerne i maj måned og derefter med den administrative styregruppe (DAS). 9

66 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -10 af 14 Såfremt der er opbakning til forslaget vil proces for udpegninger af forskningsemner i relation til mennesker med samtidig psykisk og somatisk sygdom kunne iværksættes i efteråret

67 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Emne/område: Bilag 1 - Side -11 Styrket af 14indsats på medicinområdet Indsats nr. 60 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Forslag til udmøntning i 2017: 60: Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejdet med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 3 mio. kr. Baggrund: Det er en stor udfordring, i forhold til patientsikkerhed og kvaliteten i det sammenhængende patientforløb, at sikre den korrekte medicinering af patienter, der har flere samtidige sygdomme og som behandles samtidigt med adskillige medicinske præparater. Flere modeller er afprøvet, men udfordringerne er stadig ikke imødekommet. Der er derfor behov for mere viden på området, inden der kan træffes beslutning om at implementere en generel tværsektoriel model. På den baggrund er der i 2016 iværksat et projekt med henblik på udvikling og pilottest af en model for differentieret og systematisk medicingennemgang. Herunder styrkelse af den tværsektorielle dialog mellem hospital og almen praksis om komplicerede, polymedicinerede patienters medicin. Udvikling og pilottestning af model bygger oven på eksisterende viden samt erfaringer med medicinrådgivning til praktiserende læger og modellen vil omfatte differentierede tilbud om støtte til implementering af systematisk medicingennemgang i almen praksis, herunder: 1. De mindst komplicerede polymedicinerede patienter: Eksisterende projekt om rådgivning om medicingennemgang til praktiserende læger, som videreføres i Herunder mulighed for, at den praktiserende læge kan indsende deres patienters medicinlister og journaldata til MedicinInfo og få faglig sparring. Denne indsats finansieres i 2016 via uforbrugte satspuljemidler fra Puljen vedr. Den Ældre Medicinske Patient. 2. De mere komplicerede patienter og tilbud til de praksis, der har behov for støtte til implementering af systematisk medicingennemgang i deres praksis: Eksisterende projekt om medicingennemgang som videreføres i 2016 og som udover rådgivning også indebærer tilbud om praksisbesøg om medicingennemgang ved lægefaglig konsulent med udgangspunkt i indsendte medicinlister og journaldata til Klinisk Farmakologisk Afdeling. Denne indsats finansieres i 2016 via uforbrugte satspuljemidler fra Puljen vedr. Den Ældre Medicinske Patient. 3. De mest komplicerede polymedicinerede patienter, der behandles af flere aktører samtidig og som får adskillige lægemidler: De ovennævnte tilbud om medicinrådgivning til praktiserende læger tilgodeser ikke behovet for rådgivning i forhold til de mest komplicerede patienter. I 2016 er derfor etableret et pilotprojekt med testning af model med oprettelse af et ambulatorium med særligt fokus på polyfarmaci, hvortil patienter kan henvises fra såvel almen praksis som 11

68 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -12 hospitalsafdelinger. af 14 Formålet med ambulatoriet er, at understøtte koordinerede og hensigtsmæssige beslutninger om alle aspekter i forhold til de mest komplicerede polyfarmacipatienter, og ambulatoriet skal derfor bemandes med speciallæger, der har særlig indsigt i problemstillinger omkring multisygdom og polyfarmarci. Projektet er forankret på Bispebjerg Hospital og vil blive udviklet og efterprøvet i tæt samspil mellem almen praksis og relevante afdelinger herunder klinisk farmakologisk afd., geriatrisk afd., tværsektoriel udredningsenhed (TUE) og akutafdelingen. Der er i 2016 bevilliget 0,75 mio. kr. til gennemførelse af pilotprojektet. Erfaringer fra pilotprojektet forventes at foreligge i 3. kvartal På baggrund af pilotprojektet udvikles en egentlig projektmodel. På nuværende tidspunkt vurderes, at projektet i 2017 kan finansieres inden for en ramme på 3 mio. kr. 12

69 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -13 af 14 Emne/område: Genoptræning Indsats nr. 67 Indsatsbeskrivelse jf. Sundhedsaftalen: Forslag til udmøntning i 2017: Baggrund: 67: For at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse vil vi sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt fokus på mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter. Det vurderes på nuværende tidspunkt, at det fortsatte arbejdet med indsatsen i 2017 kan finansieres inden for ramme på 3 mio. kr. I forbindelse med regionsrådets udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2016 blev der afsat 3 mio. kr. til indsatser mhp at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse. Efter drøftelser med den administrative styregruppe for sundhedsaftalen (DAS) og hospitalerne er midlerne efterfølgende allokeret til projekter under forskningsprojektet Optimed, der er forankret på Hvidovre Hospital. Samtidig blev anbefalet, at projekterne under Optimed også støttes med 3 mio. kr. i Baggrund: Regionens Ældreplan 2011 har understøttet forskningsprogrammet Optimed på Amager og Hvidovre Hospital, som i perioden har arbejdet med at identificere, behandle og forebygge tab af funktionsevne hos ældre medicinske patienter under og efter indlæggelse. Programmet har bl.a. haft specielt fokus på at skabe mere lighed i sundhed ved at udvikle redskaber, der identificerer skrøbelige og ressourcesvage ældre patienter ved indlæggelsen. Optimed har en række resultater og erfaringer, der kan bygges videre på. Herudover er, der er identificeret en række væsentlige udfordringer omkring mobilisering og genoptræning under indlæggelse, som kræver yderligere afdækning. Hospitalerne og den administrative styregruppe for sundhedsaftalen har i marts 2016 anbefalet, at der afsættes midler til videreførelse af Optimed s arbejde i 2016 og Midlerne skal i 2016 og 2017 anvendes til gennemførelse af tre projekter vedr. genoptræning og mobilisering af ældre medicinske patienter. I de tre projekter belyses følgende problemstillinger: Hvornår i patientforløb skal rehabilitering igangsættes For at kunne sikre en bedre effekt af træning for ældre svækkede patienter med mange gentagne indlæggelsesforløb er der behov for at identificere det rette tidspunkt i forløbet af indlæggelser, hvor patienterne har størst mulighed for at få gavn af rehabilitering. Der igangsættes et projekt, der med udgangspunkt i en kohorte af akutte medicinske patienter sammenholder graden af svækkelse hos patienterne ved indlæggelsen med tidspunkt i patienternes sygdomsudvikling og indlæggelsesforløb. Projektet munder ud i en model for, hvornår rehabilitering optimalt igangsættes på hospitaler og fortsættes i primærsektor. Kohorten vil desuden på sigt skabe store muligheder for at følge og evaluere forskellige modeller for organisering af Fælles Akut Modtagelser (FAM) og implementering af generiske patientforløb i de fælles akutmodtagelser. Hvilke patientgrupper har mest gavn af træning Der er en række faktorer, der spiller ind på, hvor stor gavn ældre patienter har af træ- 13

70 Punkt nr. 3 - Beslutningssag: Forslag til udmøntning af midler til arbejdet med sundhedsaftalen i 2017 Bilag 1 - Side -14 af 14 ning under indlæggelse. Der igangsættes et projekt, der giver mulighed for at undersøge, hvordan patienternes generelle svækkelse, medicinske behandling, grad af depression, demens samt ernæringstilstand påvirker effekten af træning. Projektet munder ud i en model for, hvordan man kan differentiere træningen til gavn for patienterne. Desuden deltager patienterne med beskrivelser af, hvad der fremmer og hæmmer deres motivation for rehabiliteringsindsatser, hvilket er en viden, som vil kunne anvendes på regionens øvrige hospitaler. Kan compliance af træning under indlæggelse forbedres Ældre patienter med multisygdom har generelt lav compliance i forhold til rehabilitering. Man har vist, at compliance til forskellig terapi kan øges ved i højere grad at medinddrage patienten i tilrettelæggelsen. På den baggrund igangsættes et projekt, som undersøger effekten af et simpelt træningsprogram, der udvikles i samarbejde med patienter, pårørende samt sundhedsprofessionelle ansat i hhv. medicinske afdelinger og i kommunerne. Projektet vil munde ud i en model for på implementering af simple rehabiliteringsindsatser på tværs af sektorer. Videndeling og samarbejde på tværs af regionen Optimed afsøger aktuelt muligheder for at udvide samarbejdet med andre akuthospitaler i regionen bl.a. med fokus på at øge den samlede undersøgelsespopulation og dermed generaliserbarheden. På grund af Optimeds fokus på implementering vil disse samarbejder bidrage med viden til, hvordan viden testet på enkelte hospitaler implementeres på regionens andre virksomheder. Der er initieret et samarbejde med Bispebjerg hospital om evt. inkludering i problemstillingen: Hvornår i patientforløbet skal rehabilitering igangsættes. Andre hospitaler i regionen vil kunne deltage. Ligeledes er der initieret samarbejde med Herlev og Gentofte Hospital om problemstillingen: Hvilke patientgrupper har mest gavn af træning. Endvidere vil Optimed sikre, at der løbende sker videndeling af opnåede forskningsresultater på tværs af regionen via temadage mv. 14

71 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 1 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Videotolkningen på praksisområdet Fremsat af: Administrationen Formål og indhold Det forslås, at der igangsættes implementering af videotolkning i en mindre skala hos ca. 100 alment praktiserende læger. Indførsel af videotolkning i praksissektoren forventes at medføre kvalitetsmæssige gevinster i form af større leveringssikkerhed og tilgængelighed i yderområder samt en bedre udnyttelse af tolkekapaciteten og bedre mulighed for anonymitet. Der forventes endvidere en besparelse i udgifterne til tolkning ved en øget brug af videotolkning, idet der forventes en lavere pris pr. videotolkning i forhold til ved fremmødetolkning. Med den nuværende teknologi er besparelsespotentialet dog begrænset. På den baggrund foreslås implementering i en mindre skala med fokus på praksis med stor tolkeaktivitet og praksis beliggende i yderområder. En hurtig opstart af implementeringen vil medvirke til at modne almen praksis, og det vil understøtte kvalitetsudviklingen på tolkeområdet, hvormed erfaringerne kan udnyttes i en senere fase. Udgifterne til implementering hos ca. 100 læger er estimeret til 1,0 mio. kr. til udstyr og licenser og efterfølgende 0,1 mio. kr. årligt til drift og support. Udgift til indkøb af udstyr og licenser afholdes af regionen. Derudover afholder regionen udgiften til den løbende drift og support. Udgiften til vedligehold og udskiftning af udstyr afholdes af almen praksis. Det forventes, at der kan indhentes en samlet årlig nettobesparelse på 0,5 mio. kr. efter 2-3 år. Sammenhæng til de politiske målsætninger Forslaget understøtter overvejende de politiske målsætninger som vedrører: Patientens situation styrer forløbet Høj faglig kvalitet Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) Løn Øvrig drift 0,1 0,1 0,1 0,1 Etableringsudgifter 1,0 Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres

72 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 1 - Side -2 af 2 Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område X

73 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 2 - Side -1 af 1 Center for Sundhed Til: Udvalget vedr. Tværsektorielt samarbejde Praksisoverenskomster Kongens Vænge Hillerød Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Journal nr.: Dato: 4. maj 2016 Uddybende notat vedrørende videotolkning på praksisområdet Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde har på mødet d. 26. april 2016 behandlet administrationens budgetforslag og analyse af videotolkning i praksissektoren. På anmodning fra udvalget uddybes forslaget med en kort beskrivelse af: Sammenligning mellem Region Hovedstadens forslag og Region Syddanmarks systemløsning for praksissektoren. Sammenligning og erfaringer fra de øvrige regioner om f.eks. de fysiske rammer ved videotolkning. Sammenligning af systemløsning i Region Syddanmark og Region Hovedstaden Den tekniske løsning i Region Syddanmark er baseret på teknologi fra Cisco. På Praksisområdet anvender Region Syddanmark en Cisco Jabber Client løsning installeret på lægens PC suppleret med kamera og mikrofon/højtaler. Region Hovedstadens forslag er baseret på den samme Cisco Jabber Client løsning dog med afsæt i en nyere version. Sammenligning af rammer og erfaringer fra andre regioner Regionerne gennemfører i foråret 2016 et samlet fælles udbud af tolkeydelser for hospitaler og praksissektor. Der er i den forbindelse samlet op på erfaringer på tværs af sundhedsvæsenet. De nye aftaler forventes at træde i kraft fra efteråret Arbejdet har vist, at de samme udfordringer går igen i regionerne. Erfaringerne indgår i de kvalitets- og formkrav, som bliver stillet fremadrettet til tolkefirmaerne eksempelvis: De fysiske rammer (lokale og baggrund) Professionel fremtræden med navneskilt Bookingsystem og responstider ved bestilling Mulighed for bestilling af akuttider

74 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 3 - Side -1 af 3 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Tidlig palliationssamtale i almen praksis Fremsat af: Administrationen Formål og indhold Formålet med en tidlig palliationssamtale i almen praksis er at rette fokus på den palliative indsats tidligt i forløbet umiddelbart efter, at patienten har fået stillet en livstruende diagnose. Muligheden for denne samtale vil betyde, at den praktiserende læge får skabt en god kontakt med patienten allerede i den tidlige palliative fase og stiller sig til rådighed for at svare på spørgsmål og hjælpe patienten med at håndtere situationen. Ved en dialog omkring sygdommen skal patientens palliative behov vurderes med henblik på også at sikre en god dialog med kommunen og det specialiserede palliative niveau. Det foreslås, at der etableres et 2-årigt pilotprojekt, som kan designes til at omfatte to forskellige patientgrupper. Projektet kan afgrænses til: Forslag 1) alene kræftpatienter, da man fortsat har mest viden om de palliative behov og forløb hos disse patienter. Forslag 2) alle patienter med organsvigt, da andre patienter end kræftpatienter kan tænkes at drage fordel af en tidlig palliativ samtale. Formålet med et 2-årigt pilotprojekt er at indsamle erfaringer og vurdere effekten af en tidlig palliationssamtale for patienter med en livstruende sygdom. Der afsættes et mindre beløb til drift og evaluering af projektet. En tidlig palliationssamtale for patienter med en livstruende sygdom forudsætter, at der indgås en aftale med de praktiserende læger under den underliggende aftale, idet det ikke er beskrevet i overenskomsten. Vedr. forslag 1): Der er årligt ca patienter, som får diagnosticeret kræft i Region Hovedstaden. Det anslås, at 60 % af disse patienter vil ønske at gennemføre tidlig palliationssamtale med egen læge det vil sige i alt patienter. Nogle patienter vil måske kun ønske en enkelt samtale, mens andre patienter vil ønske at komme til flere samtaler. Derfor regnes der budgetmæssigt med følgende vægtede scenarie: At 50% af patienterne (dvs patienter) ønsker 1 samtale. At 25% af patienterne (dvs patienter) ønsker 2 samtaler. At 25% af patienterne (dvs patienter) ønsker 3 samtaler. Det foreslås, at den tidlige palliationssamtale honoreres udenfor økonomiloftet svarende til overenskomstens ydelse 6101 for samtaleterapi = 387, 97 kr. (pr. april 2016) patienter ønsker 1 samtale á 400 kr = kr patienter ønsker 2 samtaler á 400 kr. = kr patienter ønsker 3 samtaler á 400 kr. = kr. I alt = kr. Vedr. forslag 2):

75 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 3 - Side -2 af 3 Der regnes ud fra, at der i alt er alment praktiserende læger i Region Hovedstaden. I Region Hovedstaden har hver enkelt praktiserende læge anslået i gennemsnit 14 dødsfald i egen patientgruppe heraf skyldes godt 25% pludselig dødsfald og alderdom og de resterende 75% livstruende sygdomme. Det vil sige, at godt 10 patienter pr. praktiserende læge forventes at få behov for en palliationssamtale. Igen anslås det, at nogle patienter vil ønske en enkelt samtale mens andre vil ønske flere samtaler, hvorfor der ligeledes i dette forslag budgetmæssigt regnes med følgende vægtede scenarie: At 50% af patienterne pr. læge (dvs. 5 patienter) ønsker 1 samtale. At 25% af patienterne (dvs. i gennemsnit 2,5 patienter) ønsker 2 samtaler. At 25% af patienterne (dvs. i gennemsnit 2,5 patienter) ønsker 3 samtaler. Det foreslås, at den tidlige palliationssamtale honoreres udenfor økonomiloftet svarende til overenskomstens ydelse 6101 for samtaleterapi = 387,97 kr. (pr. april 2016). 5 patienter pr. læge ønsker 1 samtale á 400 kr (*1.100 læger) = kr. 2,5 patienter pr. læge ønsker 2 samtaler á 400 kr. (*1.100 læger) = kr. 2,5 patienter pr. læge ønsker 3 samtaler á 400 kr. (*1.100 læger) = kr. I alt = kr. Sammenhæng til de politiske målsætninger Tilbuddet om en tidlig palliationssamtale skal samlet være med til at sikre høj kvalitet og et koordineret, sammenhængende palliativt forløb for patienter med en livstruende sygdom. En tidlig palliationssamtale vil give mulighed for bedre tilrettelæggelse af patientens forløb ud fra patientens ønsker og sygdomssituation. Det forventes bl.a. at kunne være med til at forebygge akutte indlæggelser og sikre, at patienten behandles i eget hjem så længe han eller hun ønsker det, da praktiserende læge vil have bedre mulighed for at sikre et tæt tværsektorielt samarbejde med både kommunen og det specialiserede palliative niveau. Hvis palliationssamtaler vil kunne medvirke til at stoppe behandling i tide og reducere akutte indlæggelser, vil det medføre sparede ressourcer, som skal sættes i forhold til den direkte udgift til samtalerne. Forslagenes konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) Vedr. forslag 1): Løn 4,2 mio. kr. 4,2 mio. kr. - - Øvrig drift 0,25 mio. kr. 0,25 mio. kr. - - Etableringsudgifter Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres Vedr. forslag 2): Løn 7,7 mio. kr. 7,7 mio. kr. - - Øvrig drift 0,25 mio. kr. 0,25 mio. kr. - - Etableringsudgifter Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres Evt. uddybende beskrivelse:

76 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 3 - Side -3 af 3 Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

77 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 4 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Palliativ efteruddannelse og kompetenceudvikling Fremsat af: Administrationen Formål og indhold Der er behov for kompetenceudvikling blandt særligt de sundhedspersoner, som skal sikre en basal palliativ indsats. Med udvidelsen af den palliative målgruppe til at omfatte alle patienter med en livstruende sygdom og ikke kun kræftpatienter er der et øget behov for at sikre, at personale på det basale niveau har de rette kompetencer til at tilbyde patienterne en palliativ indsats. Det basale palliative niveau er de dele af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som hovedopgave, herunder almen praksis, kommuner og hospitalsafdelinger. Foruden efteruddannelse af læger på det basale niveau (praktiserende læger og hospitalslæger på stamafdelinger) er det væsentligt, at der sikres en indsats og tilbud for andre faggrupper. Dette er eksempelvis plejepersonale, fysioterapeuter, socialrådgivere m.m., som også alle har en vigtig rolle i de palliative patientforløb. Formålet med kompetenceudvikling og efteruddannelse er helt overordnet at sikre en oprustning af det basale niveau, da det vil være med til at sikre bedre patientforløb, hvor patienterne bl.a. sikres en tidlig indsats ved behov, og specialisterne vil i højere grad kunne koncentrere sig om de mere komplekse patientforløb, som kræver en specialiseret palliativ indsats. Det er svært at afdække det præcise behov for efteruddannelse og kompetenceudvikling og beskrive, hvilket tilbud, der vil være det bedste og have størst effekt. Det foreslås derfor, at der afsættes en pulje på 3 mio. kr., hvor der kan søges om midler til gennemførsel af projekter med efteruddannelse og kompetenceudvikling af sundhedspersoner på det basale niveau. På denne måde vil det være muligt at igangsætte flere forskellige projekter og uddannelsestilbud med henblik på at evaluere og vurdere effekten af disse. Sammenhæng til de politiske målsætninger Efteruddannelse og kompetenceudvikling af sundhedspersoner på det basale palliative niveau skal samlet være med til at sikre et kompetenceløft af det basale niveau. Det forventes at kunne være med til at understøtte, at patientens situation styrer forløbet, da det basale niveau vil have bedre forudsætninger for at tilbyde patienterne et palliativt forløb af høj faglig kvalitet. Med et kompetenceløft af det basale niveau, vil sundhedspersonerne også være klædt bedre på til at tilbyde alle livstruende syge patienter en palliativ indsats og sikre, at de rette patienter henvises til specialiseret palliativ indsats på det rette tidspunkt i deres sygdomsforløb. Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) Løn 3 mio. kr Øvrig drift Etableringsudgifter Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres Evt. uddybende beskrivelse:

78 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 4 - Side -2 af 2 Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

79 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 5 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Specialiseret palliativ rådgivningsfunktion Fremsat af: Administrationen Formål og indhold Den telefoniske kontakt ml. det basale og specialiserede palliative niveau er ikke formaliseret i dag. Det kan derfor ikke altid sikres, at der er en speciallæge tilgængelig, hvis f.eks. en praktiserende læge kontakter en af regionens palliative enheder for at få rådgivning ved en konkret patientsag. Formålet med etablering af en specialiseret rådgivningsfunktion indenfor palliation er derfor at sikre, at læger fra det basale niveau altid kan få (praktiserende læger eller hospitalslæger, som ikke har palliation som primær opgave) let og hurtig rådgivning og sparring fra en specialist i dagtiden. Hvis praktiserende læger kan få den nødvendige sparring fra en specialist, vil patienterne kunne tilbydes bedre forløb og det bedst mulige behandlingstilbud. Det forventes også at kunne være med til at opfylde mange patienters ønske om at være længst muligt i eget hjem. At det ikke længere kun er kræftpatienter, som skal tilbydes en palliativ indsats, men alle patienter med en livstruende sygdom, medfører en større og bredere patientgruppe. Det er målet, at rådgivningsfunktionen vil kunne understøtte det basale niveau bedre, så de bliver i stand til at klare mere at den basale indsats. Samtidig er det forventningen, at dialogen øges mellem specialisterne og de øvrige læger, hvilket kan sikre et øget kendskab til palliation og symptomer hos patienterne, som vil medføre, at flere patienter henvises til specialiseret palliativ indsats på det rigtige tidspunkt i sygdomsforløbet. Funktionen (telefonen) skal besvares alle hverdage i dagstiden, og skal dække hele regionens optageområde. Der oprettes et særligt telefonnummer kun til denne funktion, hvor det sikres, at der altid er en speciallæge indenfor palliation tilgængelig. Sammenhæng til de politiske målsætninger Med etablering af rådgivningsfunktionen er det forventningen, at det i højere grad end tidligere er patientens situation, som styrer forløbet. Det forventes bl.a. at give bedre muligheder for at forebygge uhensigtsmæssige og akutte indlæggelser af patienter. Rådgivningsfunktionen vil ligeledes støtte op om, at patienter med en livstruende sygdom altid tilbydes en palliativ indsats af høj faglig kvalitet. Det bliver nemmere for læger fra det basale palliative niveau at sikre patienterne behandling af høj faglig kvalitet, når de kan modtage sparring og rådgivning fra en specialist. Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) Løn 0,8 mio. kr 0,8 mio. kr 0,8 mio. kr 0,8 mio. kr Øvrig drift Etableringsudgifter Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres Evt. uddybende beskrivelse:

80 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 5 - Side -2 af 2 Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

81 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 6 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Videreførelse af hospitalsbaseret ambulant tilbud til unge (15-30 årige), med følger efter senhjerneskader Fremsat af: Administrationen Formål og indhold I 2012 blev der for nationale puljemidler etableret en ambulant funktion på Glostrup Hospital målrettet opsporing og udredning af unge med senfølger efter erhvervet hjerneskade. Ambulatoriefunktionen er bemandet med speciallæger, neuropsykologer, ergo- og fysioterapeuter samt sygeplejersker, der varetager forløbskoordination. Puljemidlerne finansierer ambulatoriefunktionen frem til udgangen af Der har i projektperioden været afsat cirka 4 mio. kr. årligt til driften af ambulatoriet. Driftsudgifterne til ambulatoriet var estimeret ud fra en forventning om, at der årligt ville være cirka 1000 besøg i ambulatoriet. Ambulatoriefunktion indgår som en central anbefalinger i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Børn og Unge med Erhvervet Hjerneskade fra Behovet for en sådan ambulant funktion skyldes blandt andet, at unge mennesker, der rammes af en erhvervet hjerneskade er i særlig stor risiko for at få meget komplekse og vidtrækkende somatiske, psykiske og/eller sociale senfølger af en hjerneskade herunder risiko for varigt at ende uden for arbejdsmarked. Formålet med ambulatoriefunktionen er at identificere patienter med et neurorehabiliteringsbehov og vurdere dette behov med henblik på rådgivning af både patienter og pårørende, samt kommune i forhold til relevant rehabiliteringsindsats, således at de negative senfølger af hjerneskaden kan mindskes mest muligt. Erfaringer fra projektperioden er positive dog har behovet for antal af besøg i ambulatoriet være mindre end oprindeligt antaget. Det anbefales, at der også fremover sikres en mulighed for en tværfaglig ambulant udredning af unge med senfølger efter erhvervet hjerneskade. Herunder vurderes på baggrund af projekterfaringerne, at ambulatoriefunktionen frem over bør have kapacitet til at udrede omkring 100 unge med senfølger efter erhvervet hjerneskade, svarende til cirka 300 besøg (100 primære udredninger samt 200 opfølgende kontrolbesøg inkl. revurdering af rehabiliteringsbehovet). Det anbefales endvidere, at ambulatoriefunktionen placeres som en integreret del af de allerede eksisterende ambulante funktioner på Klinik for Højtspecialiseret Neurorehabilitering, som i 2018 flyttes til det nybyggede rehabiliteringshospital på Rigshospitalet Glostrup Hospital. Sammenhæng til de politiske målsætninger Forslaget understøtter regionens politiske målsætning om høj faglige kvalitet.

82 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 6 - Side -2 af 2 Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) Løn 2,0 2,0 2,0 2,0 Øvrig drift 0,3 0,3 0,3 0,3 Etableringsudgifter - Årsværk (hvis der skal ansættes nye) 2,5 Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres Evt. uddybende beskrivelse: Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

83 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 7 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Tandsundhed for patienter indlagt på regionens hospitaler Fremsat af: Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde Formål og indhold Dårlig tandhygiejne øger risikoen for at udvikle sygdomme. Forskning viser at betændelse i mundhulen har en betydning for kroppens almene sundhedstilstand. Der er fundet sammenhæng mellem fx paradentose og sygdomme som hjertekar-lidelser, diabetes og KOL. Tilmed kan brug af visse typer medicin have negativ påvirkning af tandsundheden, hvorfor det er særlig vigtigt at fastholde god tandhygiejne under indlæggelser. Der ønskes en øget indsats for god tandhygiejne for indlagte patienter, som er ude af stand til at tage vare på egen tandsundhed for herigennem at forebygge (forværring af) sygdom. Mundhygiejne indgår i dag i plejepersonalets opgaveportefølje. Alle indlagte patienter, med behov for hjælp, bør tilbydes at få børstet tænder mindst to gange dagligt for mekanisk at fjerne og hindre udvikling af plak på tænder samt øge patientens velvære. Mundhygiejne omfatter vurdering af patientens mund- og tandstatus, tandbørstning, evt. brug af tandtråd og andre hjælpemidler samt pleje af læber, slimhinde og tunge. Dog vurderes der at være behov for en øget opmærksomhed på denne tandhygiejne. Det kan være mere undervisning af plejepersonalet og øget fokus på opgaven. Et opmærksomhedspunkt kunne være problematikken omkring medicin og mundtørhed og de konsekvenser der følger, herunder en opfordring til bedre undervisning og vejledning af patienter og sundhedspersonale. Det konkrete behov for at understøtte plejepersonalets opgave omkring patienters mundhygiejne kendes ikke. Derfor skal behovet for dels undervisning og støtte til plejepersonalet samt hvor mange patienter, som har brug for hjælp med mundhygiejne, afdækkes. Det forslås, at der igangsættes et etårigt pilotprojekt på et af regionens akuthospitaler. Til projektet ansættes en tandplejer, som i projektperioden skal undervise plejepersonale og samtidig udføre tandplejebehandling på de patienter, der vurderes at have et særligt behov. Projektet skal afdække hvor mange patienter, der har et behov, hvilke diagnoser patienterne hyppigst har samt hvorvidt det kan anbefales af udbrede ordningen til øvrige hospitaler. Sammenhæng til de politiske målsætninger Forslaget understøtter det politiske mål om at sikre høj faglig kvalitet. Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) Løn 0, Øvrig drift Etableringsudgifter Årsværk (hvis der skal ansættes nye) 1,0 Det bør for forslag vedr. det regionale udviklingsområde anføres om forslaget kan tilsagnsbudgetteres Evt. uddybende beskrivelse:

84 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 7 - Side -2 af 2 Der er tale om et 1-årigt projekt, hvor størstedelen af udgifterne går til løn til en fuldtidsansat tandplejer. Det vurderes at være nødvendigt, at projektet forløber et helt år, hvorefter der skal tages stilling til fortsættelse og udbredelse til øvrige hospitaler. Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

85 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 8 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Behovsvurdering af kræftpatienter på hospitaler (implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft) Fremsat af: Center for sundhed Formål og indhold Til at understøtte implementering af Forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, blev der i Budget 2015 afsat midler til nye patientrettede indsatser på henholdsvis hospitalerne (behovsvurdering) og i almen praksis (palliative besøg /koordinationsmøder i borgerens eget hjem) fra puljen til det sammenhængende sundhedsvæsen. Midlerne blev foreslået afsat varigt. Det har imidlertid vist sig, at midlerne ikke kan afsættes varigt fra denne pulje, (jf. regionsrådsbeslutning xx). Der er derfor behov for fornyet afsættelse af midler i budget Administrationen anbefaler, at midlerne afsættes varigt fra sundhedskassen. Budgetbehovet blev oprindeligt estimeret til følgende: Estimerede udgifter Indsatser i almen praksis Indsatser på hospitaler Udgifter til indsatser i alt Indsatserne blev i Budget 2015 foreslået dækket henholdsvis af øremærkede midler til forløbsprogrammet fra Kræftplan III, overskydende midler til opfølgende hjemmebesøg og midler vedr. det sammenhængende sundhedsvæsen. Fordeling af midler i Budget Kræftplan III Opfølgende hjemmebesøg i almen praksis Det sammenhængende sundhedsvæsen Budget til indsatser i alt Udgifterne til indsatserne (palliative besøg/ koordinationsmøder i borgerens eget hjem) i almen praksis er ydelsesbestemt, og i 2015 har udgiften været ca kr. Indsatserne i almen praksis kan således dækkes af midler til opfølgende hjemmebesøg. Midlerne til opfølgende hjemmebesøg er overført til praksisbudgettet. Såfremt de ydelsesbestemte udgifter til indsatserne i almen praksis (palliative besøg /koordinationsmøder i borgerens eget hjem) viser sig at stige væsentligt, kan der være behov for at se på finansieringen igen. Det foreslås på den baggrund: - at der i budgettet 2017 og frem afsættes kr. til indsatserne på hospitalerne, og at midlerne afsættes varigt. - at indsatserne i almen praksis, dækkes af midlerne til opfølgende hjemmebesøg.

86 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 8 - Side -2 af 2 Sammenhæng til de politiske målsætninger Midlerne afsættes til behovsvurdering på hospitalerne, der understøtter den individuelle vurdering, således at patientens situation styrer forløbet. Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid Fremtidige estimerede udgifter: og frem Indsatser i almen praksis Indsatser på hospitaler Udgifter til indsatser i alt Forslag til fremtidig finansiering: og frem Midler til opfølgende hjemmebesøg Kræftplan III Sundhedskassen I alt Løn Øvrig drift Etableringsudgifter Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

87 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 9 - Side -1 af 2 Budgetlægningen Budget/finansieringsforslag - overskrift: Pulje til etablering af sundhedshuse og udgående funktioner Fremsat af: Forretningsudvalget Formål og indhold I Region Hovedstaden har region, kommuner og almen praksis i fælleskab udarbejdet et forslag til regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse. Visionen forventes godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget d. 27. maj og forelægges regionsrådet d. 14. juni Det er tanken, at visionen efterfølgende skal danne en fælles ramme for kommuner, almen praksis og region om etablering af fælles sundhedshuse, hvor der er lokale behov og muligheder. Fælles sundhedshuse skal ifølge visionen tage afsæt i borgerens ressourcer og behov, høj faglig kvalitet og lavest mulige effektive omkostningsniveau. Derudover giver fælles sundhedshuse mulighed for at udvikle det fælles ansvar for at skabe sammenhæng og kvalitet for og med borgerne. Med HOPP 2020 er det besluttet, at der skal være akutklinikker i Helsingør og Frederikssund. Region Hovedstaden samarbejder pt. med henholdsvis Helsingør og Frederikssund Kommune om etablering af sundhedshuse koblet til akutklinikker. Kommunerne vil have ansvaret for langt den største del af de opgaver, der skal varetages i sundhedshusene og Region Hovedstadens aktiviteter vil kun udgøre en mindre del. Det samme vil gøre sig gældende ved etablering af andre sundhedshuse i regionen, og dertil kommer, at der ikke vil være patientgrundlag til etablering af akutklinikker i tilknytning hertil. I takt med udvikling af nye behandlingsformer og nye samarbejdsformer med kommunerne, vil der kunne placeres funktioner og tilbud til patienter, der hyppigt er i kontakt med hospitalerne i nærområderne, enten som faste funktioner eller udgående funktioner. På den måde vil behandlingstilbud kunne tilrettelægges fleksibelt og tæt på borgeren. Udflytning af funktioner fra hospitalerne skal dog hele tiden balanceres i forhold til at sikre en vedvarende høj kvalitet. Det foreslås på den baggrund at etablere en pulje til at understøtte etablering af sundhedshuse /udgående funktioner. Det bemærkes at etablering af sundhedshuse også på den nationale dagsorden. I aftale om regionernes økonomi for 2016 er det aftalt, at der opslås en pulje i 2017 til etablering større læge- og sundhedshuse, med det formål at de praktiserende læger arbejder sammen med fx andre praksisgrupper, sygehusfunktioner og kommunale sundhedstilbud om et nært og sammenhængende tilbud med ensartet høj kvalitet. Der er endnu ikke fastlagt kriterier for udmøntning af puljen. Puljen forventes at være på 800 mio. kr. fordelt over fire år fra

88 Punkt nr. 4 - Beslutningssag: 2. drøftelse af budget Bilag 9 - Side -2 af 2 Sammenhæng til de politiske målsætninger Placering af regionale funktioner og tilbud i sundhedshuse giver mulighed for at understøtte målsætningen om at patientens situation styrer forløbet under samtidig hensyntagen til at dette ikke må være på bekostning af at sikre en høj faglig kvalitet. Forslagets konsekvenser økonomi, personale og tid (skriv tallet med 1 decimal) I Region Hovedstadens budgetaftale for 2014 hedder det: Fra 2014 og frem afsættes 2 mio. kr. til et samarbejde med almen praksis om f.eks. om sundhedshuse og tilgængelighed. I 2016 er der på Region Hovedstadens budget således 4 mio. kr. til sundhedshuse. Heraf er 0,7 mio. kr. disponeret til udvikling af sundhedshuset i Helsingør jf. regionsrådets beslutning d. 8. marts. Det foreslås, at denne pulje udvides til også at kunne anvendes til at understøtte etablering af sundhedshuse /udgående funktioner. Der afsættes 2 mio. kr. årligt fra 2017 og frem til formålet. Således at der fra 2017 afsættes i alt 4 mio.kr. årligt Løn Øvrig drift Etableringsudgifter 2,0 2,0 2,0 2,0 Årsværk (hvis der skal ansættes nye) Anfør, hvilket område forslaget vedrører (finansieringsmæssigt): Sundhedskassen Den regionale udviklingskasse Det sociale område x

89 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -1 af 80 Marie Henriette Madsen, Marie Brandhøj Wiuff, Eigil Boll Hansen og Thomas Artmann Kristensen Følge hjem- og ringe hjem-ordningerne i Region Hovedstaden Implementering, organisering og oplevet udbytte

90 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -2 af 80 Følge hjem- og ringe hjem-ordningerne i Region Hovedstaden Implementering, organisering og oplevet udbytte Publikationen kan hentes på KORA og forfatterne, 2016 Mindre uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt med tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende, bedes sendt til KORA. Omslag: Mega Design og Monokrom Ricky John Molloy Udgiver: KORA ISBN: Projekt: KORA Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning KORA er en uafhængig statslig institution, hvis formål er at fremme kvalitetsudvikling samt bedre ressourceanvendelse og styring i den offentlige sektor.

91 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -3 af 80 Forord Denne undersøgelse har til formål at bidrage til at belyse styrker og udfordringer ved den måde Følge hjem- og Ringe hjem-ordningerne i Region Hovedstaden er implementeret og organiseret på. Disse ordninger er sat i drift på seks hospitaler i regionen med det formål at styrke udskrivelsesforløbene for ældre medicinske patienter, enten ved at hospitalspersonale følger patienten til eget hjem eller ringer vedkommende op i dagene efter udskrivelse. Der er fokus på patientens videre behandling, herunder medicinhåndtering, og særligt for følge hjem-ordningens vedkommende, at patienten er i stand til at færdes i eget hjem umiddelbart efter udskrivelse. Undersøgelsen er gennemført på opdrag fra Region Hovedstaden og er baseret på empirisk materiale bestående af en spørgeskemaundersøgelse og interview med henholdsvis patienter og personale i berøring med de to ordninger. Dette materiale blev indsamlet i efteråret KORA ønsker at takke patienter, pårørende og personale i henholdsvis kommuner og på hospitaler, som deltog i undersøgelsen og bidrog med deres perspektiver på ordningernes bidrag til et styrket udskrivelsesforløb og de udfordringer, der også er forbundet hermed. Forfatterne Maj 2016

92 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -4 af 80 Indhold Resumé Indledning Læsevejledning Undersøgelsens metode og materiale Indledende interview med ledere af ordningerne Survey Respondenter til surveyen Gruppeinterview med personale Interview med patienter Deltagere i denne delundersøgelse Organisering af følge hjem- og ringe hjem-ordningerne Organiseringen af ordningerne i de fire planområder Målgruppen for ordningerne Kompetencer og faggrupper Følge hjem-forløbet Ringe hjem-forløbet Kendskab til ordningerne Målgruppen og procedurer for henvisning i praksis Hyppigheden af henvisninger til ordningerne Henvisningsprocedurer hvem og hvornår? Målgruppen kriterier og individuelle vurderinger Samme eller forskellige målgrupper Supplerende kriterier for udvælgelse af patienter til ordningerne Patienter, som ikke får tilbudt ydelser via følge hjem-ordningen Målgruppen for ringe hjem-ordningen Samarbejdet med det øvrige hospital Arbejdsgange og kommunikation ved udskrivelse Følge hjem-ordningen og samarbejdet omkring den gode udskrivelse Samarbejdet om ringe hjem-ordningen Tilbagemeldinger efter udskrivelse Kommunalt ansattes vurderinger af kommunikation og samarbejde ved følge hjem-besøg Koordination og samarbejde under udskrivelse Tilbagemeldinger efter følge hjem-besøg Snitfladerne til lignende kommunale ordninger Personalets vurdering af udbyttet ved ordningerne Følge hjem-ordningen: Et forbedret udskrivelsesforløb... 50

93 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -5 af Tryghed for patienter og pårørende Et udbytte relateret til ydelsen Udbyttet af ringe hjem-ordningen Perspektiver på ordningerne som del af et samlet udskrivelsesforløb Patienters erfaringer med ordningerne Introduktion af ordningerne til patienterne Tryghed ved at skulle hjem Patienternes erfaring med forløbet ved de to ordninger Følge hjem-ordningen Ringe hjem-ordningen Patienternes oplevelse af sammenhæng Konklusion og anbefalinger Organisering og implementering Målgruppen Kendskabet til ordningerne er etableret Tryghed og sikre overgange Styrket samarbejde mellem kommuner og hospital Kvalificering af udskrivelsesforløbet Oplevede udfordringer i udskrivelsesforløbene Anbefalinger Litteratur... 79

94 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -6 af 80 Resumé Hospitalerne i Region Hovedstaden har siden 2009 arbejdet med at etablere og drive følge hjem-ordninger for ældre medicinske patienter. Ved denne ordning bliver udvalgte patienter fulgt hjem af hospitalspersonale med det formål at skabe en bedre og mere sammenhængende overgang til eget hjem efter udskrivelse fra hospital. Sidenhen har regionen også givet midler til at etablere ringe hjem-ordninger, hvor patienter modtager en opringning fra hospitalspersonale efter hjemkomst til eget hjem med henblik på at følge op på patientens situation og hjælpe patienter og pårørende med at afklare spørgsmål, som er opstået efter hjemkomsten. Denne undersøgelse har til formål at samle viden om, hvordan personale i henholdsvis kommuner og hospitaler samt patienterne vurderer at følge hjem- og ringe hjem-ordningerne i en driftssituation bidrager til at styrke udskrivelsesforløbet for ældre medicinske patienter. Mere specifikt søger undersøgelsen svar på: 1. Hvordan ordningerne er organiseret og implementeret på de seks hospitaler? 2. Hvordan de to ordninger interagerer med hinanden og/eller med lignende kommunale følgeordninger? 3. Hvorvidt de to ordninger i en driftssituation bidrager til at styrke udskrivelsesforløbet for ældre medicinske patienter? Der er altså fokus på det oplevede udbytte af ordningerne for udskrivelsesforløbet, og på hvordan ordningerne bidrager til bedre og mere sammenhængende overgange mellem hospital og patienternes hjem for den ældre medicinske patient, herunder ordningernes samarbejde med kommuner og den øvrige hospitalsorganisation. Den helt overordnede konklusion af denne undersøgelse er: at følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er implementeret og i brug, men at der er mindre forskelle i ordningernes organisation og arbejdsgange på tværs af planområder og hospitalsorganisationer. at patienter og personale oplever ordningerne som tryghedsskabende. at følge hjem-ordningen kan bidrage til koordinering af ydelser på tværs af hospital og kommune. at følge hjem-ordningen kan medvirke til udvikling og forbedring af hospitalernes udskrivelsesprocedurer. Følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er implementeret og i brug Undersøgelsen viser, at både følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er implementeret i de fire hospitalsorganisationer; Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Herlev og Gentofte Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital. Følge hjem-ordningerne er enten organiseret som en central funktion på hospitalerne eller forankret i en hospitalsafdeling, typisk en medicinsk afdeling. Ringe hjem-ordningerne er enten organiseret som en del af følge hjemordningerne, dvs. at det samme personale varetager begge ordninger, eller forankret i en specialafdeling som led i et specialiseret patientforløb. Blandt personale i kommuner og på hospitaler kender stort set alle følge hjem-ordningen, hvorimod kendskabet til ringe hjem-ordningen, særligt blandt personale i kommunerne, er mindre. Ringe hjem-ordningen inkluderer primært den person, som ringer patienten op, og øvrigt hospitalspersonale og kommunalt personale er sjældent i berøring med ordningen. Dette er altså 6

95 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -7 af 80 både en forklaring på det mindre udbredte kendskab til denne ordning og peger samtidig også på, at et indgående kendskab ikke er afgørende for ordningens funktion og drift. Dette er i modsætning til følge hjem-ordningen, hvor både hospitalspersonale og kommunalt personale er involveret i udvælgelse af patienter til følge hjem-besøg såvel som kommunikation med følge hjem-personalet både før, under og efter, at patienten er fulgt hjem. Det brede kendskab til ordningen tyder altså både på en solid forankring af ordningerne og på en høj grad af involvering i dem, ikke bare af følge hjem-personalet, men også af personale i kommuner og på hospitalsafdelinger. Undersøgelsen viser desuden, at hospitalspersonalet vurderer, at ordningerne er hyppigt anvendt i afdelingerne, hvilket understreger, at ordningerne er implementeret og i brug. Patienter og personale oplever ordningerne som tryghedsskabende Et vigtigt udbytte af ordningerne er ifølge både patienter/pårørende, kommunalt personale og hospitalspersonale, at de skaber tryghed ved: at imødekomme den usikkerhed, som patienter og pårørende kan opleve i relation til, om de kan klare sig i eget hjem at der bliver skabt ro om hjemkomsten at der bliver taget hånd om helt basale hjælpemidler, så hjemmet er til at færdes i umiddelbart ved hjemkomsten fra hospitalet at der bliver skabt overblik over medicin og kommende aftaler med praktiserende læge, ambulatorier m.m. Patienter og pårørende udskrives med et stort eget ansvar for fortsat pleje og behandling i hjemmet, og personalet i ordningerne kan tage hånd om de spørgsmål og den tvivl, som patienter og pårørende har i relation til dette ansvar. Det er vurderingen fra det øvrige hospitalspersonale, at det sparer dem for efterfølgende henvendelser. Følge hjem-ordningen kan bidrage til koordinering af ydelser på tværs af hospital og kommune Følge hjem-personalet har deres daglige gang på hospitalsafdelingerne og opbygger herved personlige samarbejdsrelationer med både kommunale fremskudte visitatorer og afdelingernes personale. Herved medvirker følge hjem-ordningerne også til et tættere samspil og koordinering af ydelser på tværs af hospital og kommune i de udskrivelsesforløb, hvor de er involveret. Følge hjem-personalets fordel er, at de både har indsigt i den del af udskrivelsen, der foregår på hospitalerne, og den del der foregår i hjemmet. De har muligheden for at koble disse indsigter, fx via følge hjem-personalets direkte adgang til hospitalets journalsystemer, som de kan bruge, hvis de skal have afklaret spørgsmål om fx patientens medicin. Følge hjem-ordningen kan medvirke til udvikling og forbedring af hospitalernes udskrivelsesprocedurer Endnu et væsentligt udbytte af følge hjem-ordningen er, at følge hjem-personalet via deres samtidige tilknytning til hospitalet og erfaring med udskrivelsesforløbene helt ud i patienternes hjem, har muligheden for at give tilbagemeldinger til det øvrige hospitalspersonale om de aktiviteter, som de har ansvaret for i udskrivelsesforløbet. Disse tilbagemeldinger foregår både løbende som tilbagemeldinger på konkrete følge hjem-besøg eller som systematisk dokumentation af fejl. Fejlmedicinering er hyppige hændelser, og der er et potentiale i at bruge følge hjem-personalet til at dokumentere disse fejl med henblik på mere systematisk kvalitetssikring af udskrivelsesforløbene. 7

96 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -8 af 80 Udfordringer og anbefalinger til fortsat udvikling af ordningerne Undersøgelsen giver dog også anledning til at fremhæve en række udfordringer ved de to ordninger, og KORA foreslår en række anbefalinger til det videre arbejde med at udvikle ordningerne og deres samspil med hospital og kommune, herunder: Fokus på at sikre den tryghed, som ordningerne potentielt bidrager til for patienterne. Særligt i tilfælde, hvor korte planlægningshorisonter, udskudte udskrivningsforløb og følge hjem-personalets manglende mulighed for at følge med i hjemtransporten, helt mod intentionen, forvirrer og fører til utryghed hos patienten. Fortsat fokus på udvikling af kommunikationsvejene mellem ordninger og deres samarbejdsparter. Fortsat fokus på følge hjem-personalets muligheder for at medvirke til kvalitetsforbedring af udskrivelsesforløb. Fortsat udbredelse af kendskab til ordningerne og ordningernes målgruppe. Undersøgelsens metoder Undersøgelsens analyser og konklusioner er baseret på: 1. Interview med ledere af ordningerne 2. Elektronisk spørgeskemaundersøgelse rundsendt til personale i kommuner og hospitaler i berøring med ordningerne a. Gruppeinterview med Hospitalspersonale direkte involveret i ordningerne Medarbejdere på hospitaler i berøring med ordninger Medarbejdere i kommuner i berøring med ordninger 3. Interview med patienter, som enten er blevet fulgt hjem eller ringet op som led i de to ordninger. Undersøgelsen er finansieret af Region Hovedstaden. 8

97 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -9 af 80 1 Indledning Det er velkendt, at udskrivelse fra hospital til eget hjem er en udfordring, blandt andet fordi informationer går tabt i overgangen mellem sektorer, og fordi ansvarsoverdragelsen og samarbejdet ved udskrivelse kræver et særligt fokus (Krag, Gut & Freil 2007). Dette er ikke mindst relateret til den ældre medicinske patient. På landsplan er der udviklet mange forskellige tiltag, der skal medvirke til bedre forløb i overgangen mellem hospitalsindlæggelse og det primære sundhedsvæsen for netop denne patientgruppe (Vinge et al. 2011). I 2006 gennemførte Gentofte Hospital et forsøgsprojekt, som skulle sikre en tryggere og mere kvalificeret udskrivelse af ældre medicinske patienter (Skou Hansen & Kjær 2006). Projektet havde til formål at undersøge effekten af en såkaldt følge hjem-ordning, hvor patienter blev fulgt hjem af hospitalspersonale efter udskrivelse fra hospitalet. Evalueringen viste, at både patienter og personale både i kommunerne og på hospitalet var meget tilfredse med ordningen, og sidenhen vidste et effektstudie (Vinge et al. 2011) 1, at genindlæggelser blandt de patienter, som blev fulgt hjem af hospitalspersonale, var reduceret markant. Frederiksberg Hospital etablerede også en følge hjem-ordning i 2008, som en forsøgsordning med inspiration fra ordningen på Gentofte hospital. Her kunne man ligeledes rapportere om en nedgang i genindlæggelser 2 og bedre samarbejdsrelationer mellem hospital og primær sektor i relation til overgange ved udskrivelse (Butzbach 2010). Endelig arbejdede både Glostrup Hospital og Herlev Hospital med følge hjem-besøg af udvalgte patientgrupper på nogle afdelinger (Region Hovedstaden 2009b). Med udgangspunkt i de eksisterende erfaringer fra disse forskellige forsøg med følge hjemordningen besluttede Regionsrådet i 2009 at etablere følge hjem-ordninger i hele regionen, som led i Region Hovedstadens Plan for den ældre medicinske patient (Region Hovedstaden 2009b, Region Hovedstaden 2009a) og siden Sundhedsaftale for (Region Hovedstaden 2010b). Desuden blev det besluttet også at indføre eksperimenter med telefonopkald til ældre medicinske patienter efter udskrivelse. Til begge ordninger blev der afsat eksplicitte midler til at implementere og siden drive disse ordninger. Således er både følge hjem- og ringe hjem-ordningerne nu i drift på forskellige matrikler af Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Nordsjællands Hospital, Herlev Hospital, Hvidovre og Amager Hospital. Følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er altså etableret ud fra et ønske om og behov for opfølgning i forbindelse med udskrivelsen af den ældre medicinske patient. Denne patientgruppe er kendetegnet ved et komplekst sygdomsbillede, og ved udskrivelse har de ofte brug for hjælp til at få den rette medicin og hjælp til at blive i stand til at færdes i eget hjem med en svækket funktionsevne; et behov, som yderligere bliver understreget af de relativt korte liggetider. Begge ordninger har fokus herpå, samtidig med at det er et formål i sig selv at sikre, at patienten er tryg ved hjemkomst. Denne undersøgelse er rekvireret af Region Hovedstaden, som har ønsket en afdækning af: 1. Hvordan ordningerne er organiseret og implementeret på de seks hospitaler? 2. Hvordan de to ordninger interagerer med hinanden og/eller med lignende kommunale følgeordninger? 3. Hvorvidt de to ordninger i en driftssituation bidrager til at styrke udskrivelsesforløbet for ældre medicinske patienter? 1 2 I denne rapport henvises til et upubliceret effektstudie af Rønholt Hansen, F., Spedstberg, K. & Schroll, M. (2007) Dog baseret på en sammenligning af Region Hovedstadens opgørelse over genindlæggelser på Frederiksberg Hospital i hhv og 2009 og altså ikke specifikt knyttet til patienter som blev fulgt hjem i perioden. 9

98 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -10 af 80 Som beskrevet har tidligere studier af følge hjem-ordninger interesseret sig særligt for effekten af ordningerne i form af en reduktion af genindlæggelser. I denne undersøgelse er der imidlertid ikke tale om et effektstudie baseret på målinger af fx genindlæggelser. Denne undersøgelse skal i højere grad bidrage til at belyse styrker og udfordringer ved den måde, ordningerne er implementeret og organiseret på. Spørgsmålet om ordningernes bidrag til styrkede udskrivelsesforløb bliver i denne undersøgelse primært belyst i relation til de ydelser, som de to ordninger varetager i interaktion og koordination med andre aktører involveret i ældre medicinske patienters udskrivelsesforløb. Endelig fokuseres der på patienternes oplevelse af ordningernes bidrag til øget følelse af tryghed og sammenhæng i den specifikke situation, som handler om overgangen fra hospitalsindlagt til udskrevet. 1.1 Læsevejledning Rapporten indledes med en gennemgang af de metoder og det empiriske materiale, som danner baggrund for denne undersøgelse (Afsnit 2). Herefter følger i afsnit 3 en beskrivelse af den måde følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er organiseret på i Region Hovedstadens fire planområder, herunder personale og lederes overvejelser omkring ordningernes målgrupper og personalets kompetencer. Afsnit 4 og 5 omhandler personalets oplevelser af ordningerne i praksis, herunder samarbejdsflader mellem ordningerne, øvrigt hospitalspersonale og kommunalt personale, og vurderingen af udbyttet af ordningerne for både patienter og for kvaliteten af udskrivelsesforløbet mere bredt. Patienternes vurdering og erfaringer med ordningerne bliver analyseret i afsnit 6, hvorefter rapporten afsluttes med en opsamlende diskussion og konklusion. 10

99 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -11 af 80 2 Undersøgelsens metode og materiale Undersøgelsen er baseret på fire delelementer, der tilsammen inddrager perspektiver fra, hvad der forventes at være de tre hovedaktører i følge hjem- og ringe hjem-forløb; nemlig patienter, personale knyttet direkte til de to ordninger, hospitalsansat personale og kommunalt ansat personale. De fire delelementer er 1) indledende interview med ledere af ordningerne, 2) elektronisk spørgeskemaundersøgelse rundsendt til personale i kommuner og hospitaler i berøring med ordningerne, 3) gruppeinterview med i) hospitalspersonale direkte involveret i ordningerne og ii) medarbejdere på hospitaler og kommuner, som er i berøring med ordningerne, samt endelig 4) interview med patienter, som enten er blevet fulgt hjem eller ringet op som led i de to ordninger. Disse delelementer er beskrevet i dette afsnit, og vi giver også her et overblik over det empiriske materiale, som er indsamlet herved. Figur 2.1 Undersøgelsen fire delelementer 2.1 Indledende interview med ledere af ordningerne Indledningsvist blev lederne af ordningerne i de fire planområder i Region Hovedstaden interviewet 3. Som det fremgår af afsnit 3, er ordningerne organiseret forskelligt i planområderne, i det nogle er organiseret med udgangspunkt i en central enhed for tværsektorielt samarbejde og andre med udgangspunkt i specifikke hospitalsafdelinger. I de planområder (Nord og Byen), hvor ordningerne er organiseret med udgangspunkt i tværsektoriel enhed, blev interviewet udelukkende gennemført med deltagelse af lederen af denne enhed. I de øvrige planområder er ordningerne organiseret i relation til specifikke afdelinger, og her blev interviewet gennemført som gruppeinterview med deltagelse fra personale involveret i ordningerne, afdelingssygeplejerskerne på de pågældende afdelinger og med ledere og/eller medarbejdere fra hospitalets tværsektorielle enhed. Disse interview havde særligt fokus på organiseringen af ordningerne med følgende hovedtemaer: 3 Bornholms Hospital blev også inviteret til at deltage i denne og undersøgelsens øvrige delundersøgelser. I en mail fra november 2011 beskrev udskrivelseskoordinatoren på Bornholms Hospital, hvordan hospitalet ikke har en decideret følge hjem-ordning. Ordningen er forankret i de enkelte afdelinger, og det aftales individuelt mellem hospitalspersonale og kommune, om patienter skal følges hjem. Følge hjem-besøg bliver ikke registreret særskilt, men vurderingen var, at kun få patienter blev fulgt hjem. Opringninger bliver ligeledes aftalt individuelt og er ikke forankret i en egentlig ringe hjem-ordning. I samråd med Region Hovedstadens Center for Sundhed, Enhed for Tværsektoriel Udvikling blev det besluttet at udelade Bornholms Hospital og Bornholms Kommune fra denne undersøgelse. 11

100 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -12 af 80 Organisatorisk forankring Medarbejdersammensætning Målgruppe og procedurer for udvælgelse af patienter til ordningerne Samarbejde med kommuner og interaktion med eventuelle lignende kommunale ordninger Statistik om antal følge hjem-besøg, opringninger m.m. De indledende interview udgør altså baggrunden for de organisatoriske beskrivelser, som fremgår af afsnit 3, og indsigten fra disse interview blev desuden brugt til at kvalificere øvrige interviewguides og spørgeskemaet brugt i surveyen. De indledende interview blev gennemført i november Survey Denne undersøgelse har bl.a. til formål at undersøge implementeringen af de to ordninger, og herunder var der et ønske fra Region Hovedstadens side om at få indsigt i, hvorvidt der er opnået kendskab til ordningerne; hvor ofte de er i brug, og hvordan samarbejdsrelationen mellem ordningernes medarbejdere og medarbejdere i kommune og hospital er systematiseret. Samtidig var der et ønske om at få undersøgt involverede medarbejderes oplevelse af dette samarbejde og udbyttet af ordningerne. For at sikre størst mulig bredde i besvarelserne af disse spørgsmål gennemførte vi en spørgeskemaundersøgelse blandt personale i henholdsvis kommuner og de hospitaler, hvorfra følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er organiseret. Spørgeskemaet havde til formål at undersøge disse gruppers: Kendskab til de to ordninger Kontakt med ordningerne Vurdering af hvorvidt ordningerne har forbedret borgernes udskrivelsesforløb. Udvælgelsen af respondenter til deltagelse i undersøgelsen blev foretaget af Region Hovedstaden. Udvælgelsen skete ved, at Enhed for Tværsektoriel Udvikling i Region Hovedstaden bad hospitaler og kommuner om at levere navne og kontaktoplysninger på personer, som forventedes at have været i berøring med ordningerne. Blandt respondenter fra kommuner skulle både indgå visitatorer og hjemmesygeplejersker. En elektronisk version af spørgeskemaet blev udarbejdet i Surveyxact. Adgangen til spørgeskemaet blev distribueret pr. mail i slutningen af november Der blev i december udsendt påmindelser ad to omgange til dem, der ikke havde besvaret spørgeskemaet. Grundet en teknisk fejl fik 42 hospitalsansatte ikke i første omgang tilsendt mail med adgang til spørgeskemaet. De fik derfor tilsendt mail i begyndelsen af januar 2016, og der blev også udsendt påmindelser ad to omgange. Dataindsamlingen blev endelig afsluttet ultimo januar Samlet deltog 251 respondenter i undersøgelsen, hvoraf de 190 gennemførte spørgeskemaet. Dermed er den samlede svarprocent på 76 %, hvilket er meget tilfredsstillende. Svarprocenten for de kommunalt ansatte var 82 %, hvilket er lidt højere end for hospitalsansatte, hvor svarprocenten var på 71 % Respondenter til surveyen Tabel 2.1 viser den procentvise fordeling af respondenter, som har besvaret undersøgelsen, efter det planområde, hvor de er ansat. 12

101 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -13 af 80 Tabel 2.1 Kommunalt ansatte og hospitalsansatte procentvis fordelt efter planområde Planområde Kommunepersonale Hospitalspersonale Nord Midt Byen 5 15 Syd Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Tabellen viser, at 33 % af de kommunalt ansatte og 29 % af de hospitalsansatte respondenter er ansat i planområde Nord. 38 % af de kommuneansatte og 34 % af de hospitalsansatte er ansat i planområde Midt. Respondenter fra planområde Byen udgør den mindste gruppe, henholdsvis 5 % og 15 % af de samlede besvarelser, og fra planområde Syd udgør de kommunalt ansatte 23 % og hospitalsansatte 22 %. I Tabel 2.2 er de hospitalsansatte, som har besvaret spørgeskemaet, opgjort efter, hvilken type afdeling de er ansat på. Tabel 2.2 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, hvilken type afdeling de er ansat på Procent Medicinsk afdeling 69 Akut modtageafdeling 14 Kirurgisk afdeling 17 Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Tabellen viser, at hovedparten af de hospitalsansatte respondenter (69 %) har ansættelse ved medicinske afdelinger. Der er kun relativt få besvarelser fra henholdsvis en akut modtageafdeling og en kirurgisk afdeling. Disse besvarelser er derfor i analyserne slået sammen til én kategori, selv om vi er klar over, at behov og vilkår for at bruge følge hjem- og ringe hjemordningerne kan være forskellig i de to typer afdelinger. Tabel 2.3 viser fordelingen af hospitalsansatte efter deres faggruppe. Tabel 2.3 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter faggruppe Procent Sygeplejerske 72 Læge 17 Social- og Sundhedsassistent 5 Fysioterapeut 5 Ergoterapeut 1 Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar

102 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -14 af 80 Tabellen viser, at hovedparten (72 %) af de hospitalsansatte respondenter er uddannet som sygeplejersker. Da der kun er få besvarelser i de øvrige faggrupper, er disse slået sammen til én kategori i analyserne. Tabel 2.4 viser fordelingen af de kommunale respondenter efter deres stilling. Tabel 2.4 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter stilling Procent Visitator 46 Hjemmesygeplejerske 37 Andet 17 Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Knap halvdelen af de kommunale respondenter er ansat som visitatorer, mens godt 1/3 er ansat som hjemmesygeplejersker. Respondenter i kategorien andet er eksempelvis udskrivelseskoordinator eller koordinerende sygeplejerske 4. Da der kun er få i denne kategori, er de i analyserne slået sammen med kategorien af hjemmesygeplejersker. 2.3 Gruppeinterview med personale Tredje del af undersøgelsen består af seks gruppeinterview; to interview med personale direkte involveret i de to ordninger, to interview med øvrigt personale ansat på hospitalerne, som er involveret i ordningerne via deres samarbejde med og henvisning til ordningerne, og to interview med personale ansat i kommunerne. Gruppeinterviewene blev arrangeret af Region Hovedstadens Center for Sundhed, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, som meldte datoer og tidspunkter ud for de seks interview (to tidspunkter for hver af de tre kategorier af interview). Herefter meldte deltagerne til interviewene sig selv til det interview, som passede dem bedst. Interviewene blev gennemført med alt fra 2 til 11 deltagere i mødelokaler på henholdsvis Bispebjerg Hospital og Herlev Hospital. Der er som det fremgår af tabel 2.5 stor forskel på, hvordan særligt regionens kommuner er repræsenteret. Personale ansat i kommunerne inden for planområde Midt er stærkere repræsenteret end personalet ansat i kommunerne i de øvrige planområder 5. Omvendt var det påfaldende, at Planområde Byen (København og Frederiksberg Kommuner) var fraværende i interviewene med kommunalt ansat personale. Derfor blev det besluttet i samråd med opdragsgiver at gennemføre særskilte telefoninterview med to medarbejdere fra Københavns Kommune. Således indgik der i alt 46 personer i denne del af undersøgelsen. 4 5 Vi er opmærksomme på, at hjemmesygeplejersker og udskrivningskoordinatorer/koordinerende sygeplejersker varetager vidt forskellige opgaver. Vi udfolder dog denne forskel i analysen af gruppeinterviewene med personale involveret i de to ordninger. Om dette kan forklares med henvisning til geografiske forhold er uklart, men særligt personalet ansat i Planområde Nord nævnte den relativt lange transporttid som et forhold, der havde haft betydning for deres deltagelse. 14

103 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -15 af 80 Tabel 2.5 Oversigt over fordeling af deltagere i gruppeinterview Personale direkte involveret i ordningerne Øvrigt hospitalspersonale Kommunalt ansat personale Planområde Nord Planområde Midt Planområde Byen Planområde Syd Note: Følgende kommuner er ikke repræsenteret i denne del af undersøgelsen: Frederikssund, Helsingør, Fredensborg, Gribskov, Allerød, Rødovre, Gladsaxe, Frederiksberg, Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Ishøj og Vallensbæk. Blandt de 46 deltagere i gruppeinterviewene var 14 direkte involveret i ordningerne (én varetog både følge hjem- og ringe hjem-funktioner). 11 deltagere var øvrigt hospitalspersonale, og 21 deltagere var kommunalt ansat personale. Interviewene havde til formål at belyse personalets oplevelser af, hvordan de to ordninger medvirker til at skabe sammenhæng for patienterne i udskrivelsesforløbet, og hvordan de oplever det tværsektorielle samarbejde samt fordele og ulemper ved de konkrete organiseringer af ordningerne. Interviewene fulgte samme skabelon og dækkede følgende temaer set fra de tre perspektiver: Følge hjem- og ringe hjem-forløbene. En detaljeret gennemgang med henblik på at få indsigt i det konkrete arbejde i relation hertil og hvordan dette arbejde er organiseret Samarbejde og interaktionerne mellem følge hjem-/ringe hjem-personalet fra henholdsvis hospital og kommune: Hvordan og i hvilke situationer foregår dette samarbejde? Hvilke udfordringer er der i dette samarbejde, og hvordan søges de løst? Samspillet mellem de to ordninger og lignende kommunale ordninger. Vurdering af udbyttet af ordningerne for patienterne og deres pårørende. De seks gruppeinterview blev gennemført i december Interviewene blev efterfølgende transskriberet og kodet tematisk i analyseprogrammet Nvivo. 2.4 Interview med patienter Fjerde del af undersøgelsen bestod af interview med patienter (og enkelte pårørende) og havde til formål at belyse deres oplevelse og erfaringer med følge hjem- og ringe hjem-ordningerne, herunder især: Patienternes oplevelse af den information, de har modtaget om ordningerne i forbindelse med udskrivelsesforløbet. Ordningernes betydning for patienternes oplevelse af tryghed ved at komme hjem efter indlæggelsen. Ordningernes betydning for patienternes oplevelse af sammenhæng i deres forløb, herunder ordningernes eventuelle samspil med lignende kommunale initiativer. Det primære fokus i denne delundersøgelse har været at indhente patienternes perspektiv, men i nogle tilfælde er pårørende til de pågældende patienter inddraget enten i stedet for 15

104 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -16 af 80 patienten eller som supplement til patientens perspektiv. Interviewene var tilrettelagt i to faser. Først blev der gennemført indledende face-to-face-interview med fire patienter samt et supplerende telefoninterview med en pårørende. Dernæst er der gennemført telefoninterview med 12 patienter og fire pårørende. Det ene interview med pårørende var et supplerende interview, og de tre øvrige indgik i stedet for interview med patienter, fordi patienterne ikke selv havde overskud til at blive interviewet. At der i to tilfælde er gennemført supplerende interview med pårørende skyldes, at der var mange uklarheder i de to pågældende interview med patienterne. Interview i to faser De indledende face-to-face-interview er gennemført med henholdsvis to ringe hjempatienter og to følge hjem-patienter. Interviewene med de to ringe hjem-patienter afslørede imidlertid, at den ene godt nok var blevet ringet op, men ikke havde besvaret opkaldet. Den anden patient mente ikke at være blevet ringet op efter sin seneste indlæggelse. Vedkommende var imidlertid blevet fulgt hjem og ringet op fra sygehuset i forbindelse med en tidligere indlæggelse. De første indledende interview var relativt åbne, således at patienterne fik lejlighed til at beskrive det, de fandt vigtigt i forbindelse med deres udskrivelse og det at komme hjem. Tre af interviewene er gennemført i patienternes hjem, mens det sidste er foregået på en pårørendes bopæl 6. At komme hjem til folk og se, hvordan hjemmet tager sig ud, gjorde det muligt at få et indblik i, hvordan patienterne klarer sig efter udskrivelsen. I denne indledende interviewrunde er der også gennemført et enkelt telefoninterview med en pårøre n- de, da der var mange uklarheder omkring, hvad der var sket i forbindelse med patientens udskrivelse. De efterfølgende telefoninterview var mere strukturerede og kortere. Med afsæt i erfaringer fra face-to-face-interview er der foretaget en revidering af interviewguiden, således at spørgsmål, der fungerede mindre godt, blev udeladt eller omformuleret, mens enkelte nye spørgsmål blev tilføjet. Følgende indsigter fra de indledende interview bidrog til yderligere strukturering og specificering af interviewguiden: Ringe hjem-ordningen og følge hjem-ordningen er blot ét led i en lang kæde af hændelser, som giver patienten en oplevelse af et godt udskrivelsesforløb. Hospitalspersonalets og de kommunalt ansattes udstråling har betydning for patienternes udskrivelses- og hjemkomstoplevelse. At folk er søde og venlige, og at man oplever at blive set som et menneske bidrager til en god oplevelse. I forhold til følge hjem-besøgene synes følgende at bidrage til oplevelsen af tryghed og sammenhæng: a) når følge hjem-personen er med patienten i samme transportmiddel, b) at følge hjem-personen kan danne sig et overblik over hjemmesituationen, som patienten ikke selv har overskud til, og c) at følge hjem-personen kan kontaktes efterfølgende ved behov. At patienterne ikke nødvendigvis kan huske, at de er blevet ringet op fra sygehuset, og det er således ikke altid muligt at få viden om patienterne oplevelse herom fra interviewene. Det var hensigten at gennemføre interviewene ca. 1 uge efter, at patienten havde gjort brug af ordningerne. Dette for at følge hjem-besøget og ringe hjem-opkaldet var forholdsvis frisk i erindringen, og samtidig skulle patienterne have haft tid til at finde sig tilrette og komme sig oven på indlæggelsen. Ikke alle patienter havde overskud til et interview, da KORA første gang kontaktede dem. Derfor er der i nogle tilfælde gået mere end en uge efter brug af ordningen, til interviewet blev gennemført. Patienter, der er blevet fulgt hjem, er interviewet mellem 7-16 dage, efter de er udskrevet. Patienter, der blevet ringet op fra 66 Patientens far var syg og havde ligeledes været indlagt for nylig. Derfor opholdt patienten sig meget af tiden hos faren. 16

105 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -17 af 80 sygehuset, er interviewet 4-16 dage efter opringningen fra sygehuset. Det har været en udfordring for flere af patienterne at huske, hvad der er foregået under følge hjembesøget, og hvad der er blevet talt om under telefonsamtalen med ringe hjem-personalet. Det har især været tilfældet, når der er gået lang tid mellem kontakt med ordningerne og interviewet men selv når tidsintervallet har været kortere, har nogle patienter også haft svært ved at huske. Tre patienter, der havde givet samtykke, blev ikke interviewet. Én kunne ikke overskue et interview og to kunne der ikke opnås telefonisk kontakt med. Efter hvert af de indledende face-to-face-interview er der taget noter. Både face-to-face- og telefoninterview er optaget på minidisc og er efterfølgende blevet udskrevet. Der er foretaget en tematisk kodning af interviewene i Nvivo. Patienterne er anonymiseret og har fået fiktive navne. Informeret samtykke Det personale, som står for ordningen på de respektive hospitaler, har udleveret et informationsbrev om interviewundersøgelsen og samtykkeerklæring til patienterne. Samtykkeerklæringerne har personalet efterfølgende videregivet til KORA, som har taget kontakt til patienterne med henblik på at lave interviewaftaler. For at patienterne kunne indgå i u n- dersøgelser, skulle de være i stand til at gennemføre et interview. Det vil sige, at de skulle kunne gøre sig forståelige og ikke være så svækkede kognitivt, at de ikke ville kunne huske noget fra udskrivelsen og det efterfølgende forløb. Patienter med disse karakteristika er imidlertid en del af målgruppen for ordningerne, som altså ikke bliver repræsenteret i denne del af undersøgelsen Deltagere i denne delundersøgelse Undersøgelsen tager samlet set afsæt i 19 patienter, hvoraf der er lavet interview med 16 de tre sidste tager afsæt i interview med pårørende. Der indgår i alt fem pårørende i interviewundersøgelsen. 7 Ud af de 19 patienter har 8 gjort brug af følge hjem-ordningen, 6 af ringe hjem-ordningen og 5 har anvendt begge ordninger. De 19 patienter i undersøgelsen er mellem 52 og 92 år 17 af dem er over 65 år. 13 er kvinder, og 6 er mænd. 13 af patienterne bor alene, og seks bor sammen med en ægtefælle. Patienterne har været indlagt fra et døgn og op til to måneder. Patienterne har været indlagt på forskellige afdelinger: to på et modtageafsnit/en akutmodtagelse, én på et observationsafsnit, fire på en lungemedicinsk afdeling, én på en medicinsk afdeling, to på en kardiologisk afdeling, tre på en ortopædkirurgisk afdeling og seks på en geriatrisk afdeling. De fem pårørende er henholdsvis fire ægtefæller og en voksen datter. Patienterne er udvalgt på tværs af de fire planområder på de hospitaler, hvor ordningerne er i drift (se Tabel 2.6). I planområde Midt er der dog kun udvalgt patienter fra Herlev Hospital, da antallet af hjemmebesøg/opringninger på Gentofte Hospital i perioden var begrænset grundet en langtidssygemelding. 7 Ud over de tre tilfælde, hvor der udelukkende er interviewet pårørende, er to pårørende interviewet som supplement til patientinterviews. 17

106 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -18 af 80 Tabel 2.6 Antal patienter i undersøgelsen og gennemførte interview fordelt på planområde og ordninger Nord (Nordsjællands Hospital) Midt (kun Herlev Hospital) Byen (Bispebjerg og Frederiksberg Hospital) Følge hjemordningen Ringe hjemordningen Begge ordninger Patienter Interview med 2 patienter 3 patienter Patienter Interview med 1 patient 3 pårørende patient 1 pårørende Patienter I alt 5 patienter 2 patienter 4 pårørende Interview med 1 patient 1 patient 2 patienter 4 patienter Syd (Hvidovre og Amager Hospital) Patienter Interview med 1 patient 1 pårørende 2 patienter 2 patienter 5 patienter 1 pårørende I alt Patienter Interview med 5 patienter 4 pårørende 6 patienter 5 patienter 1 pårørende 16 patienter 5 pårørende Af femte kolonne i Tabel 2.6 fremgår det, at fem patienter har gjort brug af begge ordningen. Tre af disse patienter er blevet ringet op efter følge hjem-besøget den ene husker dog ikke opringningen. Den fjerde patient blev ringet op dagen efter udskrivelsen og fik besøg af følge hjem-personen samme dag, men patienten husker ikke opringningen. Den femte patient blevet stillet i udsigt at blive fulgt hjem og skulle også være blevet ringet op. Patienten blev dog ikke fulgt hjem og husker ikke at være blevet ringet op. Derimod blev patienten fulgt hjem og ringet op fra hospitalet i forbindelse med en tidligere indlæggelse. Der er således også taget afsæt i den forrige indlæggelse under dette interview. 18

107 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -19 af 80 3 Organisering af følge hjem- og ringe hjem-ordningerne I dette afsnit vil vi belyse følge hjem- og ringe hjem-ordningerne i relation til organisatorisk forankring, målgruppe og bemandingens forskellig organisering i de fire planområder med det formål at introducere ordningerne og de forskelle og ligheder, som gør sig gældende hospitalerne imellem. 3.1 Organiseringen af ordningerne i de fire planområder Følge hjem-ordningerne er overordnet organiseret med udgangspunkt i to modeller; enten forankret i en central enhed på hospitalerne eller forankret i specifikke afdelinger. Ringe hjemordningerne er ligeledes organiseret forskelligt, i det nogle er organiseret som en del af eller tæt knyttet til følge hjem-ordningerne, hvor andre er forankret i specialafdelinger, har fokus på bestemte patientgrupper og dermed udfører aktiviteter, som er helt isoleret fra følge hjemordningerne. Bispebjerg og Frederiksberg Hospital På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital var både følge hjem og ringe hjem organiseret med udgangspunkt i Afdeling for Sammenhængende Patientforløb 8 og var bemandet af tre sygeplejersker. Personalet, der bemander de to ordninger var således ansat i en central stabsfunktion, men med en intern organisering så de hver især havde primært ansvar for bestemte afdelinger på hospitalet. Ringe hjem-ordningen startede som en del af følge hjem-ordningen, hvor følge hjempersonalet ringede hjem til patienterne efter behov. I 2013, da hospitalet fik yderligere midler til en ringe hjem-funktion, besluttede man at gå systematisk til værks i forhold til at beslutte, hvilke patienter der ville have størst gavn af ordningen. Der var ikke på samme måde som ved følge hjem-ordningen, defineret en målgruppe (se afsnit 3.1.1) for ringe hjem-ordningen, og derfor udviklede Afdelingen for Sammenhængende Patientforløb en interviewguide, som blev testet på patienter fra henholdsvis Lungemedicinsk Afdeling, Medicinsk Modtageafsnit, Hjerteafdelingen og Geriatrisk Afdeling. Hospitalet kom på denne baggrund frem til en model, hvor geriatriske patienter bliver ringet op efter udskrivelse. Denne ordning bliver varetaget af en af følge hjem-sygeplejerskerne. Ringe hjem-ordningen erstatter dog ikke følge hjem-ordningen for denne patientgruppe, men er et supplement. Hospitalet arbejder med en yderligere afdækning af, hvorvidt udvalgte grupper af hjertepatienter har glæde af opringningen, og den endelig ordning er derfor stadig under udvikling. Herlev og Gentofte Hospital På Herlev-matriklen er følge hjem-ordningen forankret i medicinsk afdeling, men dækker alle hospitalets øvrige afdelinger, inklusive akutmodtagelsen. I nogle afdelinger kommer følge hjem-personalet dagligt, herunder medicinsk afdeling, ortopædkirurgi, neurologisk afdeling og gastro-enheden. I de øvrige afdelinger kan følge hjem-personalet medarbejderne kontaktes på telefon. Der er tre medarbejdere ansat i ordningen: en fysioterapeut og to sygeplejersker. 8 Siden interviewet er følge hjem- og ringe hjem-ordningen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital blevet en stabsafdeling i Akutmodtagelsen, dog uden at der er sket ændringer i arbejdets indhold eller medarbejderstab. 19

108 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -20 af 80 På Gentofte-matriklen er følge hjem-ordningen forankret i geriatrisk team under medicinsk afdeling. Der er en sygeplejerske og en fysioterapeut ansat i det geriatriske team, men det er kun sygeplejersken, der varetager følge hjem-funktionen. Følge hjem-ordningen dækker hele hospitalet, og følge hjem-sygeplejersken kan kontaktes på telefon. Følge hjem-besøg sker altså primært på opfordring fra personalet i afdelingerne. Ringe hjem-ordningen er integreret i følge hjem-ordningen på begge matrikler og følge hjempersonalet kan derfor foretage en afvejning mellem de to muligheder, afhængigt af patientens behov og den tid som er til rådighed på den pågældende dag. Amager og Hvidovre Hospital På Amager-matriklen er begge ordninger forankret i det geriatriske team, som består af en ergoterapeut, en fysioterapeut og to sygeplejersker. Ergoterapeuten varetager følge hjemfunktionen, og ringe hjem-funktionen varetages af en sygeplejerske og fysioterapeut, som ligeledes er tilknyttet det geriatriske team. Begge ordninger er et tilbud til patienter inden for målgruppen indlagt på alle afdelinger og ikke kun patienter på den afdeling, hvor ordningerne er forankret. På Glostrup-matriklen er begge ordninger organiseret fra geriatrisk ambulatorium. Her bemandes ordningerne af to sygeplejersker og en ergoterapeut på deltid. En af sygeplejerskerne knyttet til følge hjem-ordningen varetager ringe hjem-funktionen. Der er her et særligt fokus på patienter med KOL, men patienter, som er blevet fulgt hjem, og hvor følge hjem-personalet vurderer, at det er lidt usikkert, om patienten kan klare sig, kan også blive tilbudt en opringning. På Hvidovre-matriklen er ordningerne organiseret i akutmodtagelsen. Følge hjem-ordningen varetages af to sygeplejersker. Ringe hjem-funktionen er dedikeret til patienter med KOL og varetages af en sygeplejerske ansat i en deltidsstilling (ca. 60 %). Ringe hjem-ordningen er tænkt som et supplement til geriatrisk team og følge hjem-ordningen, og derfor er målgruppen indsnævret til patienter, som ikke er knyttet til en af disse funktioner i forvejen. På denne matrikel dækker ordningerne ligeledes et tilbud til alle indlagte patienter inden for målgruppen. Nordsjællands hospital På Nordsjællands hospital er følge hjem-ordningen organiseret i hospitalets Patientforløbsenhed. Valget af denne organisering blev truffet ud fra ønsket om at sikre, at ordningen gik på tværs af afdelingerne frem for en ordning, der specifikt var knyttet til én afdeling. I ordningen er der nu ansat tre sygeplejersker, der dækker både Hillerød-matriklen og Frederikssundmatriklen på den måde, at den ene sygeplejerske fast dækker Frederikssund-matriklen, og de øvrige sygeplejersker varetager Hillerød-matriklen. Ringe hjem-ordningen er forankret i to kliniske afdelinger: Lunge- og infektionsmedicinsk afdeling og Kardiologisk, Nefrologisk og Endokrinologisk afdeling. Ordningerne er organiseret som en del af patientforløbene for henholdsvis KOL-patienter og patienter med hjerteinsufficiens. Her ringer patienternes kontaktsygeplejersker dem op efter udskrivelsen. I tabel 3.1 er ordningernes bemanding og aktivitet opgjort i en samlet oversigt. Eftersom ordningerne bemandes af både fuldtids- og deltidsansatte og ansatte, der også har andre funktioner på hospitalerne, har det ikke været muligt at lave en opgørelse over henholdsvis antal følge hjem-besøg pr. medarbejder og antal opringninger pr. medarbejder som et udtryk for ordningernes effektivitet. Desuden er det ikke alle planområder, som har lavet opgørelser over deres aktivitet for Derfor er der kun anført data over antal følge hjem-besøg og ringe hjembesøg for

109 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -21 af 80 Tabel 3.1 Oversigt over antal medarbejder i de to ordninger samt aktiviteten opgjort for 2015 Følge hjempersonale, antal 2015 Antal patienter fulgt hjem 2015 Ringe hjempersonale, antal 2015 Antal patienter ringet til 2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Samme som følge hjem 396* Gentofte Hospital 1 (også del af geriatrisk team) 571 Samme som følge hjem 177 Herlev Hospital 3 Samme som følge hjem Amager Hospital 1 (også del af geriatrisk team) (også del af geriatrisk team) 277 Glostrup Hospital 3 (også del af geriatrisk team) Samme som følge hjem, primært én person Hvidovre Hospital 2 1 (Deltidsansat) Nordsjællands hospital 2,4** 464 Kontaktsygeplejersker, specialafdeling 520*** * Opringninger under følge hjem-ordning: N=122, Opringninger under ringe hjem-ordning: Geriatriske patienter, N=213 og patienter med hjertesvigt, N=61 **Fra januar til maj 2015 kun 1,8. ** Opringning fra Kardiologisk, Nefrologisk og Endokrinologisk Afdeling (KNEA) = 70, opringning fra Lunge Infektion Medicinsk Afdeling (LIA) = 450 Kilde: Opgørelsen over aktivitet er baseret på hospitalernes egne opgørelser fremsendt til Region Hovedstaden april Opgørelsen over bemanding er baseret på de indledende interview samt statusopgørelser for ordningerne sendt til Region Hovedstaden, Enhed for Tværsektorielt Samarbejdet primo Målgruppen for ordningerne I et notat udarbejdet af Den administrative styregruppe vedr. planen for den ældre medicinske patient (Region Hovedstaden 2010a) fra 2010 beskrives rammerne for følge hjem- og ringe hjem-ordningerne. Her beskrives målgruppen som: alle patienter, uanset alder og diagnose, som i forbindelse med udskrivning fra hospitalet har behov for tilbud om ydelser fra kommunen, egen læge og evt. andre parter (Ibid: 3). I relation til følge hjem-ordningen blev der i dette notat lavet en yderligere specificering af hvilke patientgrupper, der skulle tilbydes denne ordning. Disse var patienter knyttet til de internt medicinske specialer og desuden betydeligt svækkede ældre medicinske patienter med minimum et af følgende karakteristika: Flere samtidige medicinske sygdomme En kompeks social situation med skrøbeligt netværk Nedsat compliance i forbindelse med behandling med medicinske pæperater (ofte multifarmaci) Faldtendens Behov for vurdering af fysisk funktionsevne i eget hjem Kognitive svigt Behov for etablering eller øgning af hjemmehjælp eller hjemmesygeplejer Behov for afprøvning eller installering af hjælpemidler i eget hjem. (Region Hovedstaden 2010a) 21

110 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -22 af 80 Derfor beskrev alle, hvordan udvælgelsen af patienter, som bliver fulgt hjem, i alle tilfælde beror på personalets vurdering af den specifikke patient (herunder både følge hjem-personalet, øvrigt hospitalspersonale og i nogle tilfælde også kommunalt ansat personale med daglig gang på hospitalerne). Det var dog ikke alle ordninger, der opererede med denne eller en lignende fast defineret liste over ordningens målgruppe som en del af udvælgelsen af patienter til følge hjem-besøg. Det skyldtes primært, at det var vanskeligt at finde patienterne med afsæt i en lang liste over kriterier. Der havde været behov for en mere simpel udvælgelse, så flest muligt patienter kom i betragtning. På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital er målgruppen dog beskrevet i ordningens informationsmateriale (Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Afdeling for Sammenhængende patientforløb 2015) som ældre medicinske patienter, der opfylder to af følgende karakteristika: Flere samtidige medicinske sygdomme. En kompleks social situation med skrøbeligt netværk eller utryghed hos patienten Nedsat compliance i forhold til medicinsk behandling Faldtendens eller behov for vurdering af fysisk funktionsevne i hjemmet Kognitive svigt eller behov for vurdering af kognitiv formåen i hjemmet Overvejelser i forhold til hjemlig situation hjælpemidler og hjælp. Patienten skal opfylde to ud af fem af kriterierne. Derudover er der opstået en erkendelse af, at behovet for at tilbyde nogle patienter en ekstra tryghed i forbindelse med udskrivelsen fra hospitalet har vist sig at være et yderligere vigtigt kriterie for at tilbyde et følge hjem-besøg. Samme konklusion var de nået frem til på Nordsjællands Hospital efter audits af en række patientforløb med følge hjem-besøg. Formålet med ringe hjem-ordningen var ifølge rammenotatet (Region Hovedstaden 2010a, s. 9) at give patienter tryghed ved at give dem mulighed for at stille spørgsmål opstået efter udskrivelse. Som nævnt er der ikke fra regionens side defineret en specifik målgruppe. På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital er man som nævnt i en proces, hvor man er i gang med at identificere ringe hjem-ordningens målgruppe. For de ordninger, der er forankret i specifikke afdelinger, er målgruppen defineret ved denne specialetilknytning Kompetencer og faggrupper Som det fremgår af beskrivelserne ovenfor, er ordningerne bemandet enten af sygeplejersker eller en blandet gruppe af sygeplejersker og ergo- og fysioterapeuter. Fra alle hospitaler fremhæver ledelserne, at personalesammensætningen er en bevidst beslutning, der afspejler de typer af opgaver, som medarbejderne i ordningen varetager, eller de opgaver, som ledelsen prioriterer som vigtigst. Fra ordningens start var det et krav, at både sygeplejersker og terapeuter skulle bemande ordningerne. På de hospitaler hvor de har valgt at bevare denne sammensætning af faggrupper, argumenterede de for, at det har vist sig at være fagligt meningsfuldt at have ansatte, der har faglig kompetence inden for både det terapeutiske og det sygeplejefaglige område. Denne vurdering er baseret på den erfaring, at ting som funktionsevne og borgerens behov for hjælpemidler samt en vurdering af mere plejefaglige opgaver, såsom gennemgang af medicin og kendskab til patienternes sygdomme, indgår som lige væsentlige dele af følge hjem-besøgene. De ordninger, som udelukkende har sygeplejersker ansat, begrundede det ligeledes ud fra et fagligt behov, men her i relation til væsentligheden af den sygeplejefaglige kompetence som garant for, at der bliver taget ordentligt hånd om medicinske og plejerelaterede problemstillin- 22

111 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -23 af 80 ger i hjemmet. På Hillerød Hospital startede ordningen fx med at være bemandet af to fysioterapeuter og én sygeplejerske. I løbet af 2014 sagde de to fysioterapeuter op, og ledelsen besluttede at genbesætte stillingerne med sygeplejesker. Der var, ifølge lederen af Patientforløbsenheden, på det tidspunkt sket en udvikling i efterspørgslen fra hospitalets afdelinger, som særligt relaterede sig til sygeplejefaglige spørgsmål. Sygeplejerskerne var i stand til at fastholde det behandlings- og plejefaglige blik på borgeren helt ud i hjemmet, herunder særligt kompetencen til at gennemgå patientens medicin, og desuden var det vurderingen, at sygeplejersker i højere grad ville supplere kommunerne, hvor der typisk er ansat mange fysioterapeuter i visitationen. Både her og på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital var det desuden vurderingen, at sygeplejersker bedre kunne tillære sig kompetencer relateret til at vurdere patienters funktionsevne, end terapeuter kunne tillære sig kompetencer inden for sygeplejen. Det er imidlertid ikke kun den faglige sammensætning, som bliver fremhævet som væsentlig for den måde, ordningen bemandes på. Både ledere og det hospitalsansatte personale, der samarbejder med følge hjem-personalet, fremhæver, at erfaring er altafgørende både i relation til den sundhedsfaglige eller terapeutfaglige opgave, der skal løses. Desuden kræver arbejdet et indgående kendskab til samarbejdet mellem kommuner og hospital. Flere af de ansatte i følge hjem-ordningen har tidligere været ansat i en kommune og har derfor både kendskab til de kommunale systemer for visitation og muligheder for hjælp i hjemmet. I relation til ringe hjem-ordningerne fremhævede informanter fra både hospitaler og kommuner, at de foretrak sygeplejersker til at bemande denne ordning. Det var vurderingen, at det kræver nogle særlige sygeplejefaglige kompetencer at kunne gennemskue spørgsmål relateret til eksempelvis medicin over en telefon. Flere af hospitalerne har valgt at prioritere udvalgte patientgrupper til ringe hjem-ordningerne, og det stiller yderligere krav til specialefaglige kompetencer, fx relateret til KOL-behandling. 3.2 Følge hjem-forløbet I det følgende er skitseret fem faser, som overordnet beskriver forløbet relateret til et følge hjem-besøg. Det er primært i relation til første og sidste fase, at ordningerne adskiller sig, hvorimod de tre midterste faser, hvor følge hjem-besøget planlægges, gennemføres og dokumenteres, er relativt ens. I første fase bliver patienter, som er relevante at følge hjem, identificeret. På nogle hospitaler har følge hjem-personalet deres daglige gang i bestemte afdelinger på hospitalet, hvor de selv holder sig orienteret om, hvilke af de indlagte patienter det kunne være relevante at følge hjem. De følger blandt andet med på afdelingens oversigtstavler over indlagte patienter og deltager, hvis det er muligt, i de daglige tavlemøder i afdelingen. Desuden er følge hjempersonalet på disse hospitaler i daglig dialog med afdelingens øvrige personale, som også henvender sig til følge hjem-teamet, når de vurderer, at en patient ville være relevant at følge hjem. På andre hospitaler, fx Gentofte hospital, er følge hjem-personalet ikke selv opsøgende på daglig basis, og her er det udelukkende personalet på sygehusets afdelinger, som henvender sig til følge hjem-teamet og efterspørger et følge hjem-besøg. Kommunerne har også mulighed for at foreslå et følge hjem-besøg; fx foregår der en daglig dialog om, hvem der kunne være relevante at tildele et følge hjem-besøg mellem følge hjem personalet og fremskudte visitatorer, der har deres daglige gang på hospitalet. Følge hjem-personalet samt øvrigt hospitalspersonale beskrev i interviewene, hvordan de arbejdede med en liste over potentielle patienter til følge hjem-besøg. Det var ikke sjældent, at udskrivelsen blev udskudt til en anden dag, og i de tilfælde var det muligt at tage fat på en anden patient på listen. Derfor foregik dialogen mellem kommunale visitatorer, hospitalsperso- 23

112 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -24 af 80 nale og følge hjem-personalet om hvilke patienter, som var relevante at følge hjem, ofte flere dage forud for selve udskrivelsen 9. Anden fase vedrører planlægningen af det forestående følge hjem-besøg. Det er først her, at patient og pårørende bliver kontaktet og informeret om muligheden for at blive fulgt hjem i forbindelse med udskrivelse. Hvis patienten accepterer at blive fulgt hjem, gennemgår den ansatte i følge hjem-teamet, som skal stå for følge hjem-besøget, patientens journal og er i dialog med det øvrige personale om patientens behov og kognitive og fysiske tilstand, samt om hvilke hjælpemidler vedkommende bliver udskrevet med. Følge hjem-personalet orienterer sig også i MedCom for at se, hvilke kommunale ydelser der er blevet tildelt, fx hvornår hjemmesygepleje og/eller hjemmepleje kommer hjem til patienten. Planlægningen af følge hjem-besøget inkluderer naturligvis også patienten og eventuelle pårørende, som både skal acceptere at blive fulgt hjem, informeres om følge hjem-forløbet og medvirke til at afklare praktiske forhold relateret til deres hjemkomst, herunder hvor nøglen til deres hoveddør er, om der er mad i køleskabet, og hvordan de fungerer i hjemmet. Endelig skal der bestilles transport. Det varierer dog fra hospital til hospital, om det er følge hjem-personalet eller det øvrige hospitalspersonale, der varetager de helt praktiske forhold omkring transporten. Tredje fase er det egentlige følge hjem-besøg, hvor følge hjem-personalet følger med patienten hjem. På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital følger følge hjem-personalet med i transporten og tager en taxa tilbage til hospitalet, når følge hjem-besøget er afsluttet. Dette kan dog ikke lade sig gøre i de øvrige planområder pga. geografiske afstande, og her kører følge hjempersonalet bag efter transporten i egen bil og møder patienten i hjemmet. I hjemmet sørger følge hjem-personalet først og fremmest for, at patienten kommer godt ind i hjemmet og sørger for, at de finder sig til rette og finder ro i at være hjemme igen. Herefter gennemgår følge hjem-personalet hjemmet, hvis det er relevant og tilpasser og installerer de hjælpemidler, som patienten er sendt hjem med. Det er også her, at der kan være lejlighed til at teste, om patienten reelt er i stand til at fungere i hjemmet på den måde, som de har beskrevet det på hospitalet. Det kan fx være et spørgsmål om, hvorvidt de er i stand til at komme ud af sengen ved egen hjælp, hvordan de bevæger sig rundt i køkkenet, om de kan komme på toilettet ved egen hjælp m.m. Det kan eventuelt give anledning til at rekvirere andre hjælpemidler fra hospitalet eller skrive en note til kommunen i MedCom om de observationer, de har gjort. Endelig gennemgår følge hjem-personalet medicinen og sikrer, at det er doseret korrekt, at der er overensstemmelse med det, som er noteret i FMK, og at der er skrevet en recept på hospitalet på fremtidig medicin. Denne gennemgang kan også være anledning til at rydde ud i gammel medicin, som patienten har opbevaret i hjemmet og eventuelt ringe tilbage til hospitalet for sikre de korrekte doser. Besøget i hjemmet indeholder typisk også en gennemgang af de aftaler, der er lavet for patienten i relation til kommunale ydelser, så patienten er klar over, hvornår der kommer en hjemmesygeplejerske eller hjemmepleje. Desuden beskriver flere af følge hjempersonalet, hvordan de også ofte lægger en liste med de aftaler, der er lavet med hospitalet om ambulatoriebesøg eller diagnostiske test, som skal tages enten på hospitalet eller i patientens hjem. Denne liste kan også inkludere en påmindelse om, at de skal huske at ringe til deres praktiserende læge og vigtige telefonnumre, herunder følge hjem-personens telefonnummer, som de kan ringe til, hvis de har spørgsmål. 3.3 Ringe hjem-forløbet Ringe hjem-forløbet adskiller sig naturligvis fra følge hjem-forløbet ved, at samtalen mellem patient og ringe hjem-person foregår i telefonen, og at ringe hjem-personen ikke kan se hjem- 9 I tilfælde, hvor patienterne kun er indlagt meget kort, fx i akutmodtagelser, foregår denne dialog naturligvis umiddelbart forud for udskrivelsen. 24

113 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -25 af 80 met, og hvordan patienten fungerer i hjemmet. Selve samtalen kan handle om at berolige patienten, spørge til hvordan patienten har det efter hjemkomst, gennemgå behandlingen med dem og afklare for patienten, hvad der er lavet af aftaler om fx ambulatoriebesøg. For de ordninger, hvor der ikke er defineret en patientgruppe som alle modtager et opkald efter indlæggelse, så er der dog på linje med følge hjem-ordningen et arbejde med at identificere de patienter, som skal ringes op. Det kan som nævnt være patienter, hvor følge hjem-besøget ville være relevant, men hvor der ikke var tid den pågældende dag, eller hvor følge hjem-personalet vurderer, at der er yderligere behov for opfølgning. Ligeledes kan der efterfølgende være et behov for at samle op på de oplysninger, som patienten har givet, fx hvis hjemmehjælpen ikke er dukket op som varslet, eller hvis der er behov for at informere kommunen eller den praktiserende læge om forhold i patientens situation, som andre aktører skal tage hånd om. 25

114 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -26 af 80 4 Kendskab til ordningerne Dette afsnit handler om, i hvilket omfang kommunalt og hospitalsansat personale har kendskab til ordningerne, idet vi antager, at disse gruppers kendskab til ordningerne både er en indikator og forudsætning for et systematisk samarbejde. Tabel 4.1 viser de kommunalt og hospitalsansattes kendskab til følge hjem- og ringe hjemordningerne og viser, at de hospitalsansatte har et godt kendskab til både følge hjem- og ringe hjem-ordningerne. Sammenlagt har næsten alle de hospitalsansatte (96 %) kendskab til følge hjem, og 63 % har også kendskab til ringe hjem. Ansatte i kommunerne har lidt mindre kendskab til både følge hjem- og især ringe hjem-ordningerne, dog har næsten alle respondenter (98 %) kendskab til følge hjem. Tabel 4.1 Kommunalt ansatte og hospitalsansatte procentvis fordelt efter deres angivelse af kendskab til følge hjem-ordningen og ringe hjem-ordningen Kommunepersonale Hospitalspersonale Ja, til begge ordninger Ja, til følge hjem-ordning Ja, til ringe hjem-ordning - 3 Nej 2 1 Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Tabel 4.2 viser, at kommunalt ansatte overvejende vurderer, at de har et tilstrækkeligt kendskab til følge hjem-ordningen. Kun hver fjerde vurderer, at de ikke har tilstrækkeligt kendskab til ordningen. Opgøres kendskabet for de to grupper af kommunalt personale (tal ikke vist) adskiller visitatorerne sig fra hjemmesygeplejerske/andre ved, at en større andel vurderer, at de i høj grad eller i meget høj grad har tilstrækkeligt kendskab til følge hjem. Hovedparten (57 %) af visitatorerne vurderer således, at de i høj grad eller i meget høj grad har tilstrækkeligt kendskab til følge hjem. Til sammenligning vurderer færre end hver tredje af hjemmesygeplejerskerne/andre, at de i høj grad eller i meget høj grad har kendskab til følge hjem. Tabel 4.2 Kommunalt ansatte og hospitalsansatte procentvis fordelt efter deres angivelse af, om de har tilstrækkeligt kendskab til følge hjem-ordningen Kommunepersonale Hospitalspersonale Ja, i meget høj grad/ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, har ikke tilstrækkeligt kendskab 24 5 Har ikke brug for kendskab til ordningen 1 1 Ved ikke - - Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar

115 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -27 af 80 Hovedparten af de hospitalsansatte vurderede, at de har et godt kendskab til følge hjemordningen. Tre ud af fire hospitalsansatte vurderede, at de i høj grad eller i meget høj grad har tilstrækkeligt kendskab til følge hjem. Kun 5 % vurderede, at de ikke har tilstrækkeligt kendskab. Tabel 4.3 viser kommunalt ansattes og hospitalsansattes egen opfattelse af, om de har tilstrækkeligt kendskab til ringe hjem-ordningen. Tabel 4.3 Kommunalt ansatte og hospitalsansatte procentvis fordelt efter deres angivelse af, om de har tilstrækkeligt kendskab til ringe hjem-ordningen Kommunepersonale Hospitalspersonale Ja, i meget høj grad/ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, har ikke tilstrækkeligt kendskab Har ikke brug for kendskab til ordningen 6 7 Ved ikke 8 1 Total Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Tabellen viser, at kun en lille andel af de kommunalt ansatte (11 %) vurderede, at de i høj grad eller i meget høj grad har tilstrækkelig kendskab til ringe hjem-ordningen. Over halvdelen (57 %) vurderer, at de ikke har tilstrækkeligt kendskab til ordningen. Kendskabet til ringe hjem er lidt højere blandt hospitalsansatte. Cirka hver tredje (31 %) hospitalsansat respondent vurderede, at i de henholdsvis i høj grad eller i meget høj grad har tilstrækkeligt kendskab til ringe hjem-ordningen. En tredjedel (30 %) vurderede, at de ikke har tilstrækkeligt kendskab til ordningen. I gruppeinterviewene beskrev hospitalspersonalet, på linje med resultaterne fra surveyen, hvordan kendskabet til følge hjem-ordningen på deres respektive hospitaler var højt, hvorimod kendskabet til ringe hjem-ordningerne var mere begrænset: Da vi fik den her indbydelse [til at deltage i undersøgelsen, red.] blev vi lidt i tvivl om, hvordan det [ringe hjem-ordningen, red.] er organiseret. Vi er lidt i tvivl om det er noget vi selv har sat i værk eller noget som kommer oppe fra regionen. Vi var sådan lidt: Hvem er det, som står for det? (Gruppeinterview, hospitalspersonale) Adspurgt til denne forskel mellem kendskabet til de to ordninger, så var forklaringen gennemgående, at ordningerne adskilte sig ved den måde, de var involveret på: Ringe hjem-ordningerne inkluderer udelukkende patienten og den person som ringer patienten op, og foregår først når patienterne har forladt hospitalet. Ringe hjem-ordningerne kørte i højere grad i sit eget parallelle spor til både den udskrivende afdelings arbejde og kommunens arbejde efter patientens hjemkomst. Følge hjem-ordningerne involverede i højere grad hospitalspersonalet, idet de: bidrog til at udvælge patienter til følge hjem-besøg var i løbende dialog med følge hjem-personalet omkring de udvalgte patienter ved tidspunktet for udskrivelse 27

116 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -28 af 80 ofte blev ringet op af følge hjem-personalet, når de stod i patientens hjem og manglede væsentlige oplysninger om patientens forløb eller behandling. På samme måde kræver ringe hjem-ordningen sjældent ingen deltagelse fra kommunernes medarbejdere, og at det kan være en forklaring på manglende kendskab. Blandt det kommunalt ansatte personale, som deltog i gruppeinterview, var der således også markant mindre kendskab til ringe hjem-ordningerne end til følge hjem-ordningerne, og der herskede en del forvirring omkring, hvad det overhovedet var. Nogle huskede det som en forsøgsordning, men var overraskede over, at den var sat i drift. Nogle nævnte dog eksempler på, at en borger havde fortalt, at de var blevet ringet op af en fra hospitalet, eller at de selv var blevet ringet op af en hospitalssygeplejerske, som ikke kunne komme i kontakt med en borger som aftalt ved udskrivelse. Informanterne forventede dog ikke, at de ville høre om ringe hjem-ordningerne: Men ville vi egentlig høre om det, tror I? Altså det der ringe hjem? Det er vel inde på hospitalet, at de ringer hjem til borgerne, hvorfor skulle vi høre om det? (Gruppeinterview, kommunepersonale) Dette bekræftede en ringe hjem-sygeplejerske, som fortalte, at de i hendes afdeling primært dokumenterede opringninger i OPUS, hvor de noterede, at de havde ringet patienten op. De kontaktede kun hjemmesygeplejerskerne, fx via en korrespondancemeddelelse, hvis der specifikt var noget, som var nødvendigt at informere kommunen om. Ingen blandt de interviewede fra kommunerne var ubekendte med følge hjem-ordningen, men der var stor forskel på, hvor ofte de havde kontakt med den enten direkte eller indirekte via følge hjem-personalets korrespondancemeddelelser eller beskrivelser fra borgere, som var blevet fulgt hjem: De kommunale visitatorer samt fremskudte visitatorer på hospitalerne beskrev, hvordan de dagligt var i direkte dialog med følge hjem-personalet omkring patienter, eksempelvis for at afklare hvilke kommunale ydelser patienten var tildelt i hjemmet. Hos hjemmesygeplejerskerne var kendskabet til følge hjem-ordningerne mere blandet. Nogle oplevede, at borgerne i deres kommune ofte blev fulgt hjem, hvorimod andre borgere kun sjældent var i kontakt med ordningerne, og derfor var de også kun sjældent selv i kontakt med ordningerne. I den sidste gruppe var kendskabet til de konkrete opgaver, som følge hjempersonalet varetog i hjemmet, derfor også mindre. I relation til den relativt høje andel blandt de kommunalt ansatte respondenter, som svarer, at de ikke har tilstrækkeligt kendskab til både ringe hjem- og følge hjem-ordningen, kan det altså blandt andet handle om, hvorvidt de enkelte personalegrupper har en direkte relation til ordningerne. Omvendt er det selvfølgelig også relevant, at kommuner og hospitaler systematisk sikrer, at medarbejdere, som potentielt skal samarbejde med ordningerne, kender til dem for at sikre muligheden for, at dette samarbejde reelt kan komme i stand. Derfor er det også interessant at fokusere på, i hvilke typer af relationer og situationer dette kendskab til ordningerne opnås. I interviewene beskrev både ledere af og personale knyttet direkte til de to ordninger dog især følge hjem-ordningen; hvordan de opfattede kendskabet, særligt blandt deres samarbejdspartnere på hospitalet, som et særligt fokusområde. Dette kendskab forsøgte de at etablere på flere måder: Den daglige gang og følge hjem-personalets synlighed i afdelingerne var som allerede nævnt en væsentlig måde at sikre dette kendskab på. 28

117 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -29 af 80 Direkte dialog med udvalgte afdelinger. Det var imidlertid kun muligt at have en daglig gang i udvalgte afdelinger. Lederne af de forskellige ordninger beskrev, hvordan de havde erfaret, at efterspørgslen på følge hjem-besøg nogle gange faldt drastisk i nogle afdelinger, hvilket kunne føre til, at følge hjem-personalet kontaktede ledelsen i den pågældende afdeling og forsøgte at genetablere opmærksomheden på ordningen. Deltagelse i introduktion af nye medarbejdere. På nogle hospitaler (fx Bispebjerg/Frederiksberg) var følge hjem-personalet desuden en fast del af introgrammet til nye læger og sygeplejerske, hvilket også var en måde at gøre opmærksom på ordningen. I relation til det kommunalt ansatte personale (på nær de fremskudte visitatorer), så var det kendskab, som opstod via synlighed og daglig dialog, ikke på samme måde mulig. De interview, som foregik med informanter fra kommunerne, bar således også i højere grad præg af oplevelsen af, at information om diverse ordninger i snitfladen mellem hospital og kommune var svære at få overblik over, fx som formuleret af en kommunal visitator: Hvis ikke man har været en del af projektet fra start eller har været til nogle af de konferencer eller temadage, der har været om det Jeg kan se, at hvis jeg nu sidder ude i kommunen, på et pind et andet sted, så får jeg ikke den viden. Det er et eller andet, der glipper, jeg er slet ikke klædt på i dag, som jeg var for tre år siden [i tidligere ansættelse på hospital, red.]. Det sker et eller andet i forhold til projekter. Nu kører der fx det projekt, hvor de lægger venflon SHS-teamet 10 og så bliver man pludselig spurgt som visitator, om vi også kan give blod, og man ved slet ikke, at det foregår. (Fokusgruppe interview, Kommunalt personale) Følge hjem-personalet og fremskudte visitatorer havde på nogle hospitaler et forum, hvor de ved løbende frokostmøder udvekslede information om nye tiltag enten i kommuner eller på hospitalet. Her havde de også lejlighed til at tale om konkrete samarbejdsproblematikker. Denne mulighed eksisterer ikke for hjemmesygeplejersker og visitatorer, som ikke er i fremskudte funktioner, og kendskabet til ordningerne opstår med andre ord ikke som en del af deres daglige arbejde medmindre de er kontakt med ordningen via en borger, som bliver fulgt hjem og det er langt sværere for dem at holde sig orienteret om ordningerne. 10 Specialiseret Hjemmesygepleje-team. Et samarbejde mellem Ballerup, Herlev og Furesø Kommune omkring specialhjemmepleje, hvor sygeplejersker har mulighed for at udføre behandling i hjemmet med henblik på at forebygge eller forkorte hospitalsindlæggelser. 29

118 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -30 af 80 5 Målgruppen og procedurer for henvisning i praksis I dette afsnit belyser vi, hvilken praksis der ligger bag henvisning og brug af ordninger; hvor hyppigt ordningerne er i brug, hvilke patienter der udvælges til de to ordninger, og hvordan de udvælges. Vi antager, at en gensidig forståelse af, hvilke patienter der er relevante at tilbyde ordningerne, hvordan de udvælges, og af hvem også er en forudsætning for et velfungerende samarbejde, og for at de rette patienter henvises til ordningerne. 5.1 Hyppigheden af henvisninger til ordningerne Tabel 5.1 viser hospitalsansattes angivelse af, hvor ofte patienter i deres afdeling bliver henvist til følge hjem og ringe hjem. Tabel 5.1 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter deres angivelse af, hvor ofte patienter i deres afdeling henvises til følge hjem og ringe hjem Følge hjem Ringe hjem Ofte Af og til Sjældent Aldrig 4 29 Ved ikke 4 18 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Angivelserne i tabellen er naturligvis kun et groft mål for hospitalsafdelingernes brug af de to ordninger og er alene en indikator på, hvad afdelingernes praksis er med hensyn til at gøre brug af ordningerne. Mens knap halvdelen har angivet, at patienter i deres afdeling ofte henvises til følge hjem, så er det knap 20 %, der har angivet, at patienter ofte henvises til ringe hjem. Det er kun få (4 %), der har angivet, at patienter fra deres afdeling aldrig henvises til følge hjem, mens 29 % har angivet, at patienter fra deres afdeling aldrig henvises til ringe hjem. Baseret på de adspurgte hospitalsansattes vurdering af hyppigheden af henvisninger til ordningerne kan vi altså konkludere, at begge ordninger er etableret som en mulig ekstra omsorgsydelse, som hospitalsafdelingerne kan gøre brug og henviser til i praksis. Den større andel, som har svaret, at de aldrig henviser til ringe hjem-ordningen, skal formentlig tolkes derhen, at ringe hjem-ordningerne, som beskrevet, er en mere isoleret aktivitet, der kun i lille grad involverer det øvrige hospitalspersonale. 5.2 Henvisningsprocedurer hvem og hvornår? I tabel 5.2 er vist, hvad praksis er på hospitalerne med hensyn til hvem, der normalt beslutter, om en patient skal tilbydes følge hjem eller ringe hjem. 30

119 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -31 af 80 Tabel 5.2 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter deres angivelse af, hvem der normalt beslutter, om en patient skal tilbydes følge hjem eller ringe hjem Følge hjem Ringe hjem Ansvarlig læge 2 3 Afdelingssygeplejerske 1 1 Afdelingskonference Følge hjem-team 5 13 Plejepersonalet Andet Irrelevant 1 12 Ved ikke 7 32 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Ifølge surveyen er det hyppigst forekommende, at det er plejepersonalet på afdelingen, der beslutter, om en patient skal tilbydes følge hjem. Knap en fjerdedel har angivet, at beslutningen træffes på afdelingskonferencen. Under andet er bl.a. nævnt, at en terapeut medvirker i beslutningen, eller at beslutningen er et samspil mellem flere. En relativ stor andel (32 %) har ikke kunnet angive, hvem der normalt beslutter, om en patient skal tilbydes ringe hjem. Det kan skyldes, at denne ordning er mindre brugt på afdelingerne. Hvor surveyen viser, at relativt få angiver, at følge hjem-personalet beslutter, hvem der bliver fulgt hjem, så viser gruppeinterviewene, at der i høj grad er tale om en fælles beslutning, hvor både hospitalspersonalet og følge hjem-personalet er inddraget. Som nævnt i afsnit 3.2, så er der grundlæggende to modeller for, hvordan det bliver besluttet, at en patient skal følges hjem. 1. Personalet i en afdeling vurderer, at en patient er relevant for et følge hjem-besøg, og dernæst kontakter de følge hjem-personalet, som derfra indgår i beslutningen om tildelingen af et følge hjem-besøg. 2. Følge hjem-personalet har deres daglige gang på hospitalsafdelingerne og er med sammen med det øvrige personale til at udvælge de patienter, som skal følges hjem. Der er naturligvis forskel på at beslutte og foreslå/indgå i dialog, men interviewene peger i langt højere grad end surveyen på, at følge hjem-personalet spiller en stor rolle i beslutningen om, hvem der skal følges hjem. Følge hjem-personalet har overblikket over patienter, som er blevet stillet et følge hjem-besøg i udsigt, og hvad de selv har tid til 11 ; omvendt er de afhængige af, at det øvrige hospitalspersonale med deres overblik over patienterne også bidrager med forslag til, hvem der potentielt vil have gavn af et følge hjem-besøg. Ifølge interviewene er der altså i højere grad tale om en fælles beslutning. Dette fund understreger, at det er væsentligt, at ordningens samarbejdsparter ikke bare kender ordningerne, men at der også er klarhed omkring ordningens målgruppe. Det belyser vi i det følgende afsnit (afsnit 5.3). Den større uklarhed, i forhold til hvem der beslutter, om en patient skal modtage en opringning som del i en ringe hjem-ordning, kan hænge sammen med ringe hjem-ordningens mere isolerede organisering. Nogle steder foregår både aktiviteter og beslutninger relateret til ordningen 11 Det er desuden væsentligt at understrege, at surveyet ikke inkluderede følge hjem- og ringe hjem-personalet og det må forventes, at de I højere grad end det øvrige hospitalspersonale ville have angivet de deltog i beslutningen om hvem der skal tilbydes de to ordninger. Omvendt er denne gruppe relativt lille og ville formentlig ikke have påvirket svarene nævneværdigt. 31

120 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -32 af 80 lokalt i en enkelt afdeling på hospitalet (Nordsjællands Hospital). Andre steder besluttes det, om en patient skal tilbydes en opringning som led i en prioritering mellem flere patienter, som er relevante for et følge hjem-besøg, men hvor det tids- og ressourcemæssigt ikke kan lade sig gøre at følge alle hjem. Her er det formentlig sværere at gennemskue, hvem der træffer beslutningerne. 5.3 Målgruppen kriterier og individuelle vurderinger I afsnit 3.4 beskrev vi, hvordan der oprindeligt blev defineret en målgruppe for regionens følge hjem-ordninger. Denne definition bliver imidlertid ikke fulgt slavisk i alle ordninger og i det følgende vil vi fokusere på i hvilken udstrækning de ansatte vurderer, at der er klarhed med hensyn til, hvornår det er relevant at bruge den ene og den anden ordning. Hospitalsansattes angivelse af dette i surveyen er vist i tabel 5.3. Tabel 5.3 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, i hvilken grad de vurderer, at der i deres afdeling er klarhed om, hvornår det er relevant at tilbyde følge hjem eller ringe hjem Følge hjem Ringe hjem I meget høj grad eller i høj grad I nogen grad I beskeden grad eller slet ikke 6 28 Bruger ikke ordningen 3 12 Ved ikke 3 18 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Et stort flertal af hospitalsansatte vurderer, at der er klarhed om, hvornår det er relevant at tilbyde følge hjem-besøg til patienter i deres afdeling. Det er anderledes med ringe hjemordningen, hvor mindre end halvdelen har angivet, at der i det mindste i nogen grad er klarhed om, hvornår det er relevant at tilbyde denne ordning. Igen skal dette resultat tolkes i relation til, at der for ringe hjem-ordningen er forskel på, om særskilte patientgrupper er udvalgt som målgrupper, og at ringe hjem-ordningerne ikke i samme grad involverer det øvrige hospitalspersonale. Vi har i surveyen også spurgt, i hvilken grad de hospitalsansatte vurderer, at patienter i deres afdeling bliver tilbudt følge hjem-besøg eller en opringning via ringe hjem-ordningerne på baggrund af en systematisk screening 12 (resultater vises ikke her). Til dette spørgsmål har en nogenlunde lige stor andel svaret, at de i høj meget grad, i høj grad eller i nogen grad tilbyder følge hjem besøg på baggrund af en systematisk screening, og at de i beskeden grad eller slet ikke foretager systematisk screening. Når det drejer sig om ringe hjem, har størstedelen svaret slet ikke til dette spørgsmål, men der er fortsat en stor andel, som angiver, at de også her benytter sig af screening i meget høj grad, høj grad eller nogen grad. Disse resultater modsvarer derfor også de udsagn om forskellen i praksis for udvælgelse af patienter til ordningerne, som fremgik af interviewene med ledere og personale (se afsnit 3.4). 12 Vi forstår herved, om patienterne systematisk vurderes i forhold til fastsatte kriterier for henvisning til tilbuddene. 32

121 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -33 af Samme eller forskellige målgrupper Der er som beskrevet forskellige tilgange til, om der er udvalgt en særskilt målgruppe for ringe hjem-ordningen, eller om ringe hjem-ordningen har samme målgruppe som følge hjem. Særligt for den sidste model er der altså potentielt et overlap mellem de to ordninger i relation til, hvilke patientgrupper som tilbydes ordningerne. Sammenfaldet af patienter, som tilbydes ordningerne, har vi også haft mulighed for at belyse i surveyen. Her blev hospitalsansatte spurgt, om det er den samme eller forskellige patientgrupper, der tilbydes følge hjem og ringe hjem. Svarene på spørgsmålet er vist i Tabel 5.4. Tabel 5.4 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, om det er den samme patientgruppe eller forskellige patientgrupper, der tilbydes følge hjem og ringe hjem Procent Samme patientgruppe 14 Forskellige patientgrupper 28 Delvist overlap i patientgruppe 18 Bruger kun følge hjem 25 Bruger kun ringe hjem 3 Bruger ingen af ordningerne 1 Ved ikke 11 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Tabellen viser, at det er nogenlunde lige store andele, der angiver, at det er forskellige patientgrupper (28 %), eller at der er helt eller delvist sammenfald i patientgrupper (32 %). Endvidere er det en fjerdedel, der angiver, at afdelingen alene bruger følge hjem-ordningen. Disse resultater skal naturligvis tolkes i sammenhæng med den forskel, som der er mellem ordningernes organisering i de fire planområder. På Nordsjællands hospital er ringe hjem-ordningen forankret i relation til specialafdelinger og har derfor helt specifikke patientgrupper, de fokuserer på, og på samme måde har Bispebjerg og Frederiksberg identificeret særlige målgrupper for denne ordning. Dette er i modsætning til andre ringe hjem-ordninger, der i højere grad bruger ringe hjem-ordningen i stedet for følge hjem-ordningerne og derfor har samme målgruppe. Den relativt varierende praksis for hvem, der modtager henholdsvis et følge hjem-besøg og en opringning, kan derfor ikke tolkes som mangel på systematik, eller at de to ordninger har overlappende aktiviteter 13, men som et udtryk for, at ringe hjem-ordningen nogle steder erstatter et følge hjem-besøg, og andre steder supplerer et følge hjem-besøg Supplerende kriterier for udvælgelse af patienter til ordningerne Af gruppeinterviewene med personale fremgår det yderligere, at udvælgelsen af patienter til følge hjem-besøg er baseret på en individuel vurdering af hver enkelt patient. Ord som en skrøbelig patient og et skrøbeligt netværk gik desuden hyppigt igen, når hospitalspersonale og følge hjem-personalet blev spurgt til proceduren for udvælgelse af patienter til ordningen. Vurderingen af behovet for et følge hjem-besøg kan dog også handle om, hvorvidt patienten har en urealistisk opfattelse af, hvad han eller hun er i stand til: 13 Om end følge hjem-personalet fortæller, at de af og til ringer patienten op dagen efter udskrivelsen for at følge op på, om patienten har det godt og kan besvare yderligere spørgsmål. 33

122 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -34 af 80 Det er jo der, hvor man har den der fornemmelse af, at det her patienten er urealistisk. De har sagt, at de kan godt gå, men vi ser noget andet (Gruppeinterview, følge hjem-personale) Det handler altså om en vurdering af, hvordan patienten reelt er i stand til at klare sig i eget hjem (og deraf en vurdering af relevansen af et følge hjem-besøg) og ydre sociale forhold, fx om der er pårørende, der kan tage sig af patienten i hjemmet. Derudover blev følgende andre kriterier nævn som baggrund for at vurdere, om en patient ville have gavn af et følge hjembesøg: Utryghed hos patienten eller de pårørende ved at skulle hjem. Gentagne genindlæggelser, hvor man mistænker, at forhold i hjemmet kan være årsagen. Patienter, som ikke er kendt i kommunen i forvejen, og hvor hospitalspersonale vurderer, at det kunne være nødvendigt (Følge hjem-besøget som en slags forundersøgelse). Kriterierne om utryghed og om patienten er kendt/ikke kendt af kommunen er ikke direkte en del af den målgruppe-definition, som fremgår af afsnit 3.4. Disse kriterier fremstår derfor i højere grad som et implicit kriterie. Surveyen peger på, at der overvejende er klarhed omkring, hvem det er relevant at udpege til et følge hjem-besøg, men på baggrund af interviewene kan vi også konkludere, at der foregår en udvælgelse af patienter, som er fagligt begrundet, men ikke ekspliciteret i samme grad som de allerede nedskrevne målgruppekriterier. Sammenholdt med forrige afsnit hvor vi konkluderede, at beslutningen om at henvise en patient til følge hjem-ordningen er delt mellem flere parter, så ligger der altså et forbedringspotentiale i at klargøre og distribuere samtlige målgruppekriterier til de relevante samarbejdsparter. Ifølge interviewene med følge hjem-personale og ledere var beslutningerne om, hvilke patienter der skulle tilbydes et følge hjem-besøg desuden præget af forhold, som ikke havde direkte relation til den enkelte patient; nemlig kommunernes forskellige tilbud til skrøbelige ældre borgere. Eksempelvis beskrev personalet fra Gentofte Hospital en mærkbar forskel mellem kommunerne i deres optageområde i forhold til antallet af rehabiliteringspladser. Særligt fremhævede de forskellen mellem Furesø Kommune og Gentofte kommune, idet Gentofte Kommune har væsentligt flere rehabiliteringspladser end Furesø Kommune, og hvor behovet for at følge en skrøbelig patient hjem derfor var mindre. Desuden var det vurderingen fra de interviewede medarbejdere fra Gentofte Hospital, at efterspørgslen på følge hjem-besøg også var større fra Furesø Kommunes side sammenlignet med Gentofte Kommune (en hjemmesygeplejerske fra Furesø Kommune bekræftede dette behov). På den måde var målgruppen for ordningerne ikke kun baseret på en vurdering af den enkelte patient, men også på de tilbud, som de enkelte kommuner har til rådighed for deres ældre borgere. Dette underbygger altså, at kriterierne for udvælgelse af patienter til følge hjem-besøg ikke er fuldstændigt enslydende for alle patienter, hvilket kan medvirke til vurderingen af en ikke fuldstændig stringent procedure. På baggrund af interviewene er det ikke på samme måde muligt at vurdere, om personalet på henholdsvis hospitaler eller i kommuner oplever, at der er klarhed over, hvem der bliver tilbudt opringninger som led i ringe hjem-ordningen. Som tidligere nævnt gav nogle informanter både fra kommunerne og fra hospitalerne udtryk for en forvirring omkring netop denne ordning, men det relaterer sig ikke primært til, om der er skabt klarhed i forhold til målgruppen, men til en usikkerhed omkring ordningens implementering og status som forsøgsprojekt eller permanent indsats Ringe hjem-ordningen blev først introduceret som et pilotprojekt, men indført som permanent ordning kort tid efter pilotperiodens afslutning. Dette er formentlig en medvirkende årsag til forvirringen omkring ordningens status blandt personalet i både kommuner og på hospitalet. 34

123 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -35 af Patienter, som ikke får tilbudt ydelser via følge hjem-ordningen En anden dimension af spørgsmålet om målgruppen for ordninger er, hvorvidt patienter, som vurderes at have behov for det, også faktisk får tilbudt følge hjem eller ringe hjem. I tabel 5.5 er vist hospitalsansattes vurdering af, hvor ofte der er patienter på deres afdeling, som ikke får tilbudt følge hjem eller ringe hjem, selv om de formodentlig ville have haft gavn af tilbuddet. Tabel 5.5 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter deres vurdering af, hvor ofte der er patienter på deres afdeling, som ikke får tilbudt følge hjem eller ringe hjem, selv om de formodentlig ville have haft gavn af tilbuddet Følge hjem Ringe hjem Ofte 9 11 Af og til Sjældent Aldrig 5 8 Irrelevant 1 13 Ved ikke 6 28 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Omkring halvdelen af de hospitalsansatte vurderer, at der ofte eller af og til er patienter, som ikke får tilbudt følge hjem, selv om de formodentlig ville have haft gavn af tilbuddet. Ligeledes har en relativt stor andel angivet, at der ofte eller af og til er patienter, som ikke får tilbudt ringe hjem, selv om de formodentlig ville have haft gavn af det. Både følge hjem-personale og det øvrige hospitalspersonale der deltog i gruppeinterviewene beskrev udelukkende situationer og patienter, hvor et følge hjem-besøg var oplagt. Eksempelvis som en tryghedsskabende ydelse eller som en sikring af, at skrøbelige patienter fik de bedste betingelser for at klare sig i hjemmet indtil hjemmeplejen kunne tage over. Disse personalegrupper gav ingen eksempler på følge hjem-besøg, som de vurderede som irrelevante eller overflødige. I relation til spørgsmålet om, hvorvidt der er patienter, som potentielt ville have gavn af et følge hjem-besøg, men som ikke fik det tilbudt, så var tid imidlertid et væsentligt tema i interviewene med personalet på hospitalsafdelinger. Ifølge nogle hospitalsansatte, så kunne mange flere patienter end der allerede nu bliver fulgt hjem have behov for det, fx som det fremgår af denne dialog mellem to hospitalsansatte sygeplejersker i et gruppeinterview: S1: Udfordringen er, at det er få timer de har til at være med ordningen. De har også mange opgaver, dem som er i følge hjem-teamet. ( ) S1: ( ) Der sker at der er ikke tal på det men det sker, at de siger vi ikke har tid. Jeg tænker: øv øv, det havde Johansen haft glæde af og gjort en stor forskel. (Gruppeinterview, hospitalspersonale) 35

124 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -36 af 80 Det samlede antal timer til rådighed i ordningerne er imidlertid ikke den eneste udfordring i relation til at tilbyde følge hjem-besøg til alle de patienter, man vurderer relevante. Organiseringen af følge hjem-besøg er også udfordret af den tætte sammenhæng med hospitalets øvrige arbejdsgange: Patienter udskrives typisk ikke fra morgenstunden: Patienter bliver typisk først gjort klar til udskrivelse et stykke op af dagen og det udfordrer muligheden for at følge flere patienter hjem på samme dag. Beslutninger om udskrivelser bliver ofte lavet om: Risikoen for aflysninger er stor og udfordrer muligheden for at opretholde en stabil daglig aktivitet. Følge hjem-personalet arbejder derfor med en bruttoliste over patienter som ville være relevante at følge hjem. Denne liste muliggjorde at andre patienter kunne blive tildelt et følge hjem-besøg, hvis en anden patients udskrivelse blev udskudt eller hvis patienten ikke ønskede at tage imod tilbuddet om et følge hjem-besøg. På den måde kunne følge hjem-personalet sikre en vis daglig aktivitet. I interviewene blev der også nævnt eksempler på, at følge hjem-personalet havde mulighed for akut at tage imod en patient i hjemmet, hvis det passede ind på ruten mellem et andet følge hjembesøg og hjemturen til hospitalet, og på den måde udnytte den tid der er til rådighed i ordningerne fleksibelt. Ventetid op transport: Der kan opstå lange ventetider på transport, særligt for de patienter som ikke bare kan køres hjem i en siddende transport, men er afhængige af en specialtransport, fx hvis de bor i lejlighed og de skal transporteres op af trapperne med en lift. På den måde er meget tid ventetid for følge hjem personalet 15. Som citatet nedenfor illustrerer, er denne udfordring imidlertid ikke alene kilde til ventetid, men også til aflyste følge hjem-besøg: Det er rigtigt fint, når de kan komme hjem i en taxa. Men jeg havde en forleden, som skulle hjem med en transportstol hele vejen og med trappelift. Det var så vigtigt at det følge hjem-team kom med hjem for hende. For trygheden. Hun var 95 år. Jeg havde virkelig solgt den både til familien og patienten på den konto. Og selvom jeg har bestilt det som hjemmebesøg, solokørsel, bla bla., alt det der for at de [transporten, red.] skulle komme hurtigt. Så kom de 4 timer for sent, og så kunne følge hjem-teamet jo ikke komme med. Så stod jeg der og måtte lave det om til en almindelig udskrivelse. Der forsvandt trygheden jo. (Gruppeinterview, Hospitalspersonale) Følge hjem-personalets arbejdstid: Både følge hjem-personalet og øvrigt hospitalspersonale beskrev, hvordan beslutninger om udskrivelser som regel bliver taget om formiddagen, og derfor kan planlægges inden for følge hjem-personalets arbejdstid. Dog er akutmodtagelsernes flow i relation til udskrivelser lidt mere uforudsigelige og i relation hertil blev følge hjempersonalets daglige arbejdstid nævnt som en forhindring i forhold til at tilbyde nogle patienter et følge hjem-besøg, idet behovet for et følge hjem-besøg nogle gange opstod efter, at følge hjem-personalet var gået hjem. Samlet set kan vi altså konkludere, at hospitalspersonalet i høj grad oplever, at følge hjembesøg bliver tilbudt til relevante patienter. Udfordringen er derimod, at flere patienter ville have gavn af ordningen, end det er muligt at tilbyde med de nuværende ressourcer. Dernæst er praktiske forhold uden for følge hjem-ordningens rammer, som kan betyde aflyste eller udskudte hjemfølgninger, på trods af at følge hjem-personalet har udviklet metoder, som hjælper dem til en mere fleksibel og effektiv planlægning af den tid, de har til rådighed. 15 Denne tid forsøger de at fylde ud med andre opgaver, fx at opsøge afdelingerne for andre potentielle patienter til følge hjem besøg, hjælp til personalet på afdelingerne med opgaver relateret til udskrivning m.m. (se afsnit 4.3.2). 36

125 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -37 af Målgruppen for ringe hjem-ordningen Som tidligere nævnt er det ikke på baggrund af interviewene muligt at drage meget faste konklusioner om ringe hjem-ordningernes enkelte delelementer, herunder om det er de relevante patienter som fik tilbudt ordningen. I forbindelse med opringninger som erstatning for følge hjem-besøg havde en koordinerende sygeplejerske dog en kommentar til prioriteringen af om følge hjem-personalet skulle bruge deres tid på både følge hjem-besøg eller opringninger. Ifølge hende var værdien og styrken af følge hjem-ordningerne, at følge hjem-personalet kan bidrage med et blik på og vurdering af borgerens hjem, og at det derfor var vigtigere at prioritere personalet tid til følge hjem-besøg frem for at erstatte det med en opringning: Der har jeg altså bare sagt, at jeg tror, de skal bruge deres kræfter på noget andet, fordi det er synet på hjemmet, der er det vigtigste. Så har vi haft en fin dialog om det, og så er det fint (Gruppeinterview, kommunepersonale) Omvendt er der et potentiale i ringe hjem-ordningerne i forhold til at give borgerne sygdomsspecifik rådgivning efter udskrivelse. Kommunale hjemmesygeplejersker har ikke samme sygdomsspecifikke kompetencer, og de så det derfor som et godt supplement til deres mere generaliserede kompetencer: En hjemmesygeplejerske er jo mere generalist, det er jo utrolig svært at være opdateret i forhold til hjertesygdomme, til lungesygdomme, til nyresygdomme, altså at have den specifikke viden. Der kunne det være et godt supplement, at der sidder en specialist, der kan følge op (Gruppeinterview, kommunepersonale) De interviewpersoner taler åbenlyst ikke om samme typer af ringe hjem-ordninger, idet den første taler om den ordning, hvor opringninger er en erstatning for følge hjem-besøg i tilfælde, hvor tiden er knap og den anden ordning, hvor der er tale om opringningerne organiseret med udgangspunkt i specialafdelinger og med bemanding af specialuddannet personale. Den første type af ordning er ifølge interviewpersonen i det første citat ikke bare en erstatning for et følge hjem-besøg, det er også potentielt en overflødig ydelse, idet borgerens funktionsmuligheder i hjemmet (og det som bliver opfattet som følge hjem-ordningens primære fordel) alligevel skal vurderes af kommunens eget personale efterfølgende. Den specialerelaterede variant af ringe hjem-ordningen er derimod et supplement, idet det er en specialiseret ydelse, som det kommunale personale ikke er i stand til at give. Dette fund giver altså anledning til at overveje, hvordan de to ordninger kan supplere hinanden på bedst muligt vis, ikke mindst i relation til dem måde som følge hjem-personalets ressourcer bliver brugt på. 37

126 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -38 af 80 6 Samarbejdet med det øvrige hospital I dette afsnit belyses på grundlag af besvarelser i surveyen og gruppeinterview, hvordan hospitalsansatte vurderer arbejdsgange, kommunikation og samarbejde mellem de involverede i forbindelse med tilrettelæggelse og udførelse af telefonopkald under ringe hjem-ordningen og følge hjem-besøg. 6.1 Arbejdsgange og kommunikation ved udskrivelse I tabel 6.1 er vist, hvordan hospitalsansatte vurderer, at arbejdsgange og kommunikation fungerer ved henvisning af patienter til følge hjem og ringe hjem. Tabellen viser, at langt størstedelen af de hospitalsansatte vurderer, at arbejdsgange og kommunikation ved henvisning af patienter til følge hjem-ordningen fungerer virkelig godt eller godt. Kun en meget beskeden andel (3 %) vurderer, at arbejdsgange og kommunikation fungerer dårligt. Tabel 6.1 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, hvordan de vurderer, at arbejdsgange og kommunikation ved henvisning til følge hjem og ringe hjem fungerer Følge hjem Ringe hjem Virkelig godt 35 9 Godt Hverken godt eller dårligt, dårligt eller meget dårligt Irrelevant - 14 Ved ikke I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Mere end halvdelen af de hospitalsansatte har ikke kunnet svare på spørgsmålet eller har fundet spørgsmålet irrelevant i forhold til ringe hjem. Det tolker vi som, at de har beskedne eller ingen erfaringer med at henvise patienter til ringe hjem-ordningen. De, som har kunnet give en vurdering, vurderer i langt de fleste tilfælde, at arbejdsgange og kommunikation fungerer godt. Hospitalsansatte er også blevet spurgt, hvordan de vurderer samarbejde og koordination med medarbejdere i følge hjem-ordningen har fungeret, når en patient har skullet udskrives. Det har naturligvis været underforstået, at det drejer om de tilfælde, hvor medarbejdere i følge hjem-ordningen har været involveret. Hospitalsansattes svar på spørgsmålet er vist i tabel

127 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -39 af 80 Tabel 6.2 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, hvordan de vurderer, at samarbejde og koordination med medarbejdere i følge hjem-ordningen har fungeret, når en patient skulle udskrives Følge hjem Virkelig godt 58 Godt 26 Hverken godt eller dårligt 4 Irrelevant - Ved ikke 12 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Som det fremgår af tabellen, vurderer et meget stort flertal, at samarbejde og koordination med medarbejdere i følge hjem-ordningen har fungeret godt, når en patient har skullet udskrives. Det gælder både ved følge hjem og ringe hjem-ordningerne, og ingen har svaret, at samarbejde og kommunikation har fungeret dårligt. Som en samlet vurdering af ordningernes funktionsmåde på afdelingerne har vi bedt hospitalsansatte angive, hvordan de vurderer, at ordningerne er blevet indpasset i deres afdelings rutiner (tabel 6.3). Tabel 6.3 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, hvordan de alt i alt vurderer, at følge hjemordningen og ringe hjem-ordningen er blevet indpasset i deres afdelingsrutiner Følge hjem Ringe hjem Virkelig godt Godt Hverken godt eller dårligt Dårligt eller meget dårligt 6 16 Irrelevant - 12 Ved ikke 9 28 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Et markant flertal (69 %) vurderer, at følge hjem-ordningen er blevet virkelig godt eller godt indpasset i deres afdelings rutiner. Det er kun 32 %, der har svaret dette om ringe hjemordningen, hvor til gengæld 16 % har vurderet, at ringe hjem-ordningen er blevet dårligt eller meget dårligt indpasset i deres afdelings rutiner. I det følgende vil vi på baggrund af gruppeinterviewene kvalificere, hvad der ligger til grund for disse overvejende positive vurderinger Følge hjem-ordningen og samarbejdet omkring den gode udskrivelse I relation til følge hjem-personalets samarbejde med det øvrige hospitalspersonale var det særligt hjælp til at organisere udskrivelsesforløbet, der blev fremhævet i gruppeinterviewene. Dette organiseringsarbejde handlede for det første om at træffe beslutninger om, hvilke patienter 39

128 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -40 af 80 der skal følges hjem. Denne beslutning træffes som nævnt i en dialog mellem personalet på hospitalsafdelingerne og følge hjem-personalet og også i mange tilfælde i en dialog med eventuelle fremskudte visitatorer. Følge hjem-personalet deltager i nogle tilfælde på morgenmøder eller tværfaglige konferencer for at få indblik i, hvilke patienter der potentielt kunne være relevante at følge hjem, og ikke mindst hvornår de forventes at blive udskrevet. Udskrivelsesforløbet kræver desuden, at mange oplysninger bliver samlet og givet videre, og at alt lige fra hjemtransport til hjælpemidler til madordningerne i hjemmet er taget hånd om. Følge hjempersonalet har ikke ansvaret for det hele, men de har stor erfaring med netop udskrivelsesforløb og -procedurer, og dermed kan de også medvirke til at oplære eller supplere det øvrige hospitalspersonales arbejde i relation hertil, som det fx blev beskrevet af en følge hjemsygeplejerske: Vi hjælper dem [øvrigt hospitalspersonale, red.] med udskrivelser, når de har problemer. Vi er meget oppe i afdelingerne, og hvis der er nogle afdelinger, hvor vi kan se, at deres plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter halter, og de siger Vi kan ikke finde ud af det, så hjælper vi. ( ) hvis man er til et tavlemøde, så kan man lige bidrage og sige, at de skal huske at sende en plejeforløbsplan. Men ellers er det meget i forhold til de forløb, man er inde i, hvor man er inde og hjælpe dem med at vurdere funktionsniveauet og fortælle dem om regler med plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter (Gruppeinterview, følge hjem-personale) En følge hjem-sygeplejerske fortalte desuden, hvordan hun havde haft en nyansat sygeplejerske med på et følge hjem-besøg som en del af sygeplejerskens introduktionsprogram, og andre fortalte, at de havde haft nogle fysioterapeuter fra hospitalet med på følge hjem-besøg. I begge tilfælde var formålet at give en forståelse for, hvad der er vigtigt at tage hånd om i relation til en udskrivelse. Derudover kan følge hjem-personalet i kraft af deres funktion tage affære, hvis elementer af udskrivelsesforløbet alligevel er mangelfuldt, eller hvis der kræves yderligere tiltag. Gennemgangen af medicin i patientens hjem er et godt eksempel på dette organiseringsarbejde, fordi de både kan rydde op i den medicin, som patienten har i hjemmet, men de kan også ringe tilbage til hospitalet, hvis der mangler en recept, eller hvis patienten i forvejen tager noget medicin, som ikke er taget højde for af den udskrivende læge, eller hvis der er fejl i medicinlisterne. Bestilling eller forslag om supplerende hjælpemidler er også en del af dette arbejde, som både kan foregå på hospitalet eller i patientens hjem, hvor følge hjem personalet kan foretage en vurdering af patientens funktionsmuligheder i hjemmet Samarbejdet om ringe hjem-ordningen Som tidligere nævnt foregår aktiviteterne i relation til ringe hjem-ordningerne relativt uafhængigt af det øvrige arbejde, som foregår på hospitalsafdelingerne. Derfor var samarbejdet i denne ordning ikke et tema, som fyldte meget i interviewene, og som det også er beskrevet i survey-resultaterne, så havde en stor del af respondenterne ingen baggrund for at besvare spørgsmålet om samarbejde. 6.2 Tilbagemeldinger efter udskrivelse Vi har i surveyen spurgt de hospitalsansatte, i hvor mange tilfælde de får tilbagemeldinger fra medarbejdere fra følge hjem-teamet efter besøg i hjemmet eller efter en opringning til udskrevne patienter (tabel 6.4). 40

129 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -41 af 80 Tabel 6.4 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, hvor mange tilfælde de har angivet at få tilbagemeldinger fra medarbejdere i følge hjem-teamet om patienters tilstand efter besøg i hjemmet eller en opringning til patienten Følge hjem Ringe hjem I alle eller de fleste tilfælde 28 9 I ca. halvdelen af tilfældene 14 6 I de færreste eller ingen tilfælde Irrelevant 1 16 Ved ikke I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Tabel 6.4 viser, at praksis med hensyn til tilbagemeldinger efter følge hjem-besøg og opringninger til patienter efter udskrivelse opleves forskelligt af hospitalsansatte. Den største andel (34 %) har angivet, at de i de færreste eller ingen tilfælde får tilbagemeldinger efter et følge hjem-besøg, mens en lidt mindre andel (28 %) har angivet, at de får tilbagemeldinger i alle eller i de fleste tilfælde. En stor andel (65 %) har ikke kunnet svare på, hvor ofte de har fået tilbagemeldinger efter opringninger til patienter som led i ringe hjem-ordningerne. Blandt dem, der har svaret, har de fleste angivet, at de i de færreste eller ingen tilfælde har fået tilbagemeldinger. Praksis er i følge ovenstående i mange tilfælde, at hospitalsansatte ikke får tilbagemeldinger fra følge hjem-besøg eller opringninger til patienter, der er blevet udskrevet. Spørgsmålet er imidlertid om hospitalsansatte alligevel vurderer, at omfanget er passende, eller om de kunne ønske sig flere tilbagemeldinger. Svarene på spørgsmålet er vist i tabel 6.5. Tabel 6.5 Hospitalsansatte procentvis fordelt efter, hvordan de vurderer omfanget af tilbagemeldinger fra medarbejdere fra følge hjem-ordningen? Følge hjem Ringe hjem Omfanget er passende Ønsker flere tilbagemeldinger For mange med irrelevant information 2 1 Irrelevant 4 16 Ved ikke I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Den største andel (44 %) vurderer, at omfanget af tilbagemeldinger fra medarbejdere fra følge hjem-ordningen fra følge hjem-besøg er passende, men godt en fjerdedel ønsker sig flere tilbagemeldinger. En stor andel har ikke kunnet tage stilling, når det drejer sig om tilbagemeldinger fra ringe hjem-ordningen. Blandt dem, der har taget stilling, vurderer den største andel (17 af 29) omfanget som passende, men en ikke helt lille andel (11 af 29) ønsker sig flere tilbagemeldinger. 41

130 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -42 af 80 Surveyen tyder altså på, at det ikke i alle tilfælde er relevant med tilbagemeldinger fra henholdsvis ringe hjem- og følge hjem-personalet. Således peger gruppeinterviewene også på at tilbagemeldingerne begrænsede sig til de situationer, hvor der enten var tale om en udskrivelse, hvor personalet var i tvivl om, hvorvidt patienten var i stand til at klare sig i hjemmet eller når noget i udskrivelsesforløbet gik galt. I relation til den første situation, så er det eksempelvis tilfælde, hvor patienten selv havde et meget stærkt ønske om at blive udskrevet, men hvor personalet var usikre på om det ville gå. Vi går tilbage til plejepersonalet og fortæller, hvordan det gik, sådan at der også er noget læring der. Nogle gange er de bekymrede, når de sender patienterne hjem, hvis man så kommer tilbage og siger, at det gik fint og der er de og de udfordringer, så lærer personalet også noget af følge hjem-besøget. (Følge hjem-sygeplejersker) I disse tilfælde havde tilbagemeldinger derfor både karakter af at være en tryghedsskabende funktion for personalet, men sigtede også mod forbedring og udvikling af hospitalspersonalets aktiviteter relateret til udskrivelsesforløbene. Det var desuden opfattelsen, at tilbagemeldinger primært blev givet i tilfælde, hvor havde været problemer ved hjemkomsten: Vi får som regel tilbagemelding, men mere hvis noget ikke er som vi havde forestillet os. Altså hvis det er ligetil, så ved vi at patienten er kommet godt hjem. (Gruppeinterview, Hospitalspersonale) I de tilfælde, hvor der opstod problemer var følge hjem-personalet som nævnt i kontakt med det øvrige hospitalspersonale for at søge information, som mangler i udskrivelsesdokumentationen eller finde alternative løsninger på problemer, som er opstået undervejs, fx behovet for ekstra hjælpemidler. Heri ligger der altså en løbende tilbagemelding relateret til en enkelt patient. 42

131 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -43 af 80 7 Kommunalt ansattes vurderinger af kommunikation og samarbejde ved følge hjem-besøg 16 I dette afsnit gennemgås resultater fra survey og gruppeinterview blandt kommunalt ansatte om deres vurdering af kommunikation, koordination og samarbejde med medarbejdere i følge hjem-ordningen. I analysen indgår alene besvarelser fra kommunalt ansatte, som har kendskab til borgere, der har været tilknyttet følge hjem-ordningen. Det er tilfældet for 86 ud af 90, der har deltaget i undersøgelsen. 7.1 Koordination og samarbejde under udskrivelse Kommunalt ansattes vurdering alt i alt af samarbejdet med medarbejdere i følge hjemordningen er vist i Tabel 7.1. Tabel 7.1 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, hvordan de alt i alt vurderer, at kommunens samarbejde med medarbejdere i følge hjem-ordningen fungerer Procent Virkelig godt eller godt 49 Hverken godt eller dårligt 20 Dårligt eller meget dårligt 12 Har ikke haft noget samarbejde 13 Ved ikke 7 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Halvdelen af de kommunalt ansatte har svaret, at de vurderer, at samarbejdet med medarbejdere i følge hjem-ordningen har fungeret virkeligt godt eller godt. En mindre andel (11 %) vurderer, at samarbejdet alt i alt har fungeret dårligt. Ligeledes angiver en mindre andel (13 %), at de ikke har haft noget samarbejde med medarbejdere i følge hjem-ordningen. Alle visitatorer har haft et samarbejde med medarbejdere i følge hjem-ordningen, og et stort flertal (70 %) af visitatorerne har vurderet, at samarbejdet fungerer virkelig godt eller godt. Blandt hjemmesygeplejerskerne/andet personale har 30 % vurderet, at samarbejdet fungerer virkelig godt eller godt. Godt en femtedel af hjemmesygeplejerskerne har angivet, at samarbejdet har fungeret dårligt eller meget dårligt. Patientgruppen til følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er afgrænset på en måde, så der er tale om en gruppe, som ofte vil have behov for en hjemmeplejeydelse (hjemmesygepleje, praktisk bistand eller personlig pleje) efter udskrivelsen. Der kan altså være behov for en kommunal opfølgning på følge hjem-besøget, og det er derfor et spørgsmål, i hvilken udstrækning besøgene er koordineret med patienternes hjemkommune. I Tabel 7.2 nedenfor er vist kommunalt ansattes vurdering af, hvorvidt der forud for et følge hjem-besøg foregår en koordinering med kommunen. 16 Kommunalt ansatte blev ikke bedt om at vurdere kommunikation og koordination i relation til ringe hjemordningerne, idet det blev antaget, at de kommunalt ansatte ville have ringe kendskab til denne aktivitet 43

132 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -44 af 80 Tabel 7.2 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, hvor ofte der efter deres vurdering sker en koordinering med kommunen forud for følge hjem-besøg Procent Altid eller i de fleste tilfælde 40 I ca. halvdelen af tilfældene 12 Sjældent eller aldrig 30 Ved ikke 19 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 En relativ stor andel har imidlertid angivet, at det sjældent eller aldrig sker. Nogle af de kommunalt ansatte har fx angivet, at følge hjem-teamet ikke altid er informeret om de aftaler, der er indgået mellem hospitalsafdeling og kommune om plan for udskrivelsen og om hjælp. Samarbejdet med forskellige personalegrupper i kommunen Surveyen peger altså på, at samarbejdet mellem kommunerne og følge hjem-ordningerne er mere kompliceret end samarbejdet med hospitalsafdelingerne. Det er dog vigtigt at skelne mellem forskellige kommunale aktører, da samarbejdsrelationen mellem henholdsvis kommunens koordinerende sygeplejersker, som har deres daglige gang på hospitalerne, og hjemmesygeplejerskerne er vidt forskellig. I gruppeinterviewene beskrev både følge hjem-personalet og de fremskudte visitatorer deres samarbejdsrelation som god og nem, fordi de møder hinanden dagligt på hospitalet. På den måde har de mulighed for at drøfte konkrete patienter og sammen finde ud af, hvilken og hvor meget hjælp patienten skal have, og ikke mindst hvem der skal løfte denne opgave: Jeg har også prøvet, ( ) at følge hjem-teamet, allerede inden de fulgte en patient hjem, vidste, at der ville blive et problem, at de skulle bruge en gangbuk. Vi var heldigvis så tæt på, at jeg lige kunne løbe over i afdelingen, så de kunne få den med hjem med det samme. Det er også noget, der gør, at samarbejdet er godt, og det giver nogle trygge rammer for den patient, der skal hjem, at de kan se, der er en tæt kommunikation, og at vi er tæt på hinanden. (Gruppeinterview, kommunepersonale) På samme måde beskrev nogle visitatorer, som ikke havde fremskudte funktioner, at de oplevede en løbende dialog med følge hjem-personalet, som ofte ringede forud for udskrivelsen for at få information om, hvilke ydelser kommunen havde visiteret til patienten. Bagsiden af denne tætte og løbende dialog var ifølge nogle fremskudte visitatorer, at de oplevede, at der opstod et dobbeltarbejde. På trods af daglig gang i de samme afdelinger på hospitalet, så var de to aktører sjældent til stede hos patienten samtidig, og det medførte et kommunikationsbrist: Følge hjem-teamet kan give os i den udskrivende funktion mere arbejde, da vi går ud og finder ud af, hvor meget hjælp borgeren skal have. Det fortæller vi afdelingen, selv om de ikke har tid til at deltage i de snakke, vi har med borgeren. Men når følge hjem-teamet kommer, er der ingen kommunikation, da afdelingen ikke kan finde ud af at fortælle følge hjem-teamet, hvad der er bestilt. Så får jeg følge hjem-teamet i røret, inden [patienten, red.] skal udskrives, og de ringer også igen, når borgeren er kommet hjem, hvis der skal bestilles mere ( ) Vi forstår ikke, at de [afdelingen, red.] ikke fortæller det videre til følge hjem-teamet, det er jo deres samarbejdspartnere, da de er i eget hus. (Gruppeinterview, kommunepersonale) 44

133 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -45 af 80 Omvendt gav følge hjem-personale udtryk for, at de manglede skriftlighed fra kommunen, og at de ofte manglede informationer om de tildelte kommunale ydelser. Ofte havde patienterne svært ved selv at huske, hvad de havde fået tildelt af ydelser, og derfor var det følge hjempersonalets opfattelse, at et opkald til en visitator var nødvendigt for at kunne give de relevante oplysninger til patienter og pårørende. Følge hjem-personalet beskrev forskellig praksis for disse supplerende opkald. Nogle ringede rutinemæssigt til kommunens visitatorer for at sikre sig, hvilke ydelser patienten havde fået tildelt af kommunen, hvor andre kun ringede, hvis der opstod tvivl eller problemer, som skulle løses mere akut. I samtalen om disse forskelle viste det sig bl.a., at tilgængeligheden af kommunernes visitatorer er meget forskellig, idet noget følge hjem-personale fortalte, at de skulle vente op mod 20 minutter for at få kontakt, hvorimod andre havde direkte numre og kunne komme igennem med det samme. I relation til koordinering så beskrev følge hjem-personalet, at der ofte opstod forsinkelser i kommunens aktivering af ydelserne. Følge hjem-personalet havde således oplevet at stå med en patient, som ikke havde noget mad i huset, eller hvor de blev opmærksomme på, at kommunen slet ikke vidste, at patienten er kommet hjem. Her var der dog også en erkendelse af, at de selv skulle blive bedre til at huske at udskrive patienten i systemet, så snart de forlod hospitalet med patienten. 7.2 Tilbagemeldinger efter følge hjem-besøg Som nævnt ovenfor, er der formodentlig i de fleste tilfælde brug for en kommunal indsats efter udskrivelse af målgruppen for følge hjem-besøg. Det er derfor spørgsmålet, i hvilken udstrækning kommunalt ansatte oplever, at de efterfølgende har modtaget relevant information om observationer og tiltag, som er gjort under et følge hjem-besøg. Tabel 7.3 viser at godt 40 % angiver, at de er blevet kontakt telefonisk flere gange om observationer eller tiltag, der er gjort under et følge hjem-besøg. En mindre andel (19 %) angiver, at de ikke er blevet kontaktet. Visitatorer har hyppigere end hjemmesygeplejersker og andet personale angivet, at de er blevet kontaktet telefonisk. Tabel 7.3 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, hvor ofte de er blevet kontaktet telefonisk om observationer eller tiltag under et følge hjem-besøg Procent Flere gange 44 Nogle få gange/en enkelt gang eller to 37 Er ikke blevet kontaktet 19 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Et alternativ til telefonisk kontakt er information til kommunerne fra følge hjem-besøget gennem det elektroniske kommunikationssystem (MedCom). I Tabel 7.4 er vist, i hvilken udstrækning kommunalt ansatte har angivet, at de har modtaget information på den måde. 45

134 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -46 af 80 Tabel 7.4 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, hvor ofte de har modtaget information elektronisk om observationer eller tiltag under et følge hjem-besøg Procent Flere gange 59 Nogle få gange/en enkelt gang eller to 30 Er ikke blevet kontaktet 10 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Mere end halvdelen (59 %) af de kommunalt ansatte har angivet, at de har modtaget elektronisk information flere gange om observationer eller tiltag under følge hjem-besøg, mens kun en beskeden andel har angivet, at de ikke har modtaget elektronisk information. Visitatorer har hyppigere end hjemmesygeplejersker og andet personale angivet, at de har fået elektronisk information flere gange. Kommunalt ansatte, som flere gange er blevet kontaktet telefonisk, har typisk også flere gange modtaget information elektronisk. Langt den største andel af dem, som ikke er blevet kontaktet telefonisk, har modtaget information elektronisk mindst en enkelt gang eller to men i de fleste tilfælde flere gange. Det er udelukkende et par stykker af de kommunalt ansatte, der har angivet, at de hverken er blevet kontaktet telefonisk eller har modtaget information elektronisk. Det kommunalt ansatte personale er også blevet spurgt, i hvilken udstrækning de vurderer, at de modtager relevant information om observationer eller tiltag på baggrund af følge hjembesøg. Svarenes fordeling på dette spørgsmål er vist i Tabel 7.5. Tabel 7.5 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter deres vurdering af, hvor ofte de modtager relevant information om observationer eller tiltag under et følge hjem-besøg Procent I alle kendte tilfælde 23 I de fleste kendte tilfælde 42 I ca. halvdelen af de kendte tilfælde 13 I de færreste eller ingen kendte tilfælde 14 Ved ikke 8 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Vi har forudsat, at de kommunalt ansatte har svaret ud fra de tilfælde, hvor de kender til, at der har været aflagt følge hjem-besøg. Vi har ingen information om, hvor mange tilfælde det drejer sig om. Knap 2/3 har angivet, at de modtager relevant information i alle eller de fleste kendte tilfælde. En lille andel (14 %) har angivet, at de i de færreste eller i ingen kendte tilfælde modtager relevant information. En større andel visitatorer end hjemmesygeplejersker og andet personale har vurderet, at de i alle eller i de fleste tilfælde modtager relevant information. Ingen visitatorer har svaret, at de i de færreste eller ingen tilfælde modtager relevant information. Det er altså hjemmesygeplejersker eller andet personale, der har angivet dette. 46

135 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -47 af 80 Vurdering af tilbagemeldingerne I gruppeinterviewene med kommunalt ansat personale var der to typer af beskrivelser af kommunikation med følge hjem-personalet. Mange er meget positive og roser den grundighed, som præger de korrespondancemeddelelser, som følge hjem personalet skriver. Korrespondancemeddelelserne indeholder meget information, som kan være brugbart i forhold til at forstå de beslutninger, som er truffet fx om ekstra hjælpemidler og de vurderinger, der ligger bag. Omvendt beskrev nogle kommunale informanter også, at de oplevede, at korrespondancemeddelelserne blev sendt for sent, og at de var fulde af irrelevante oplysninger, eller oplysninger som kommunerne allerede var bekendt med, fordi de kendte patienten i forvejen. I disse tilfælde var korrespondancemeddelelserne ubrugelige, fordi kommunale hjemmehjælpere og visitatorer ofte havde været i hjemmet, inden de modtog den skriftlige tilbagemelding og derfor havde gjort sig de nødvendige observationer selv. Der var altså tale om et dobbeltarbejde, som kunne have været undgået ved mere rettidige tilbagemeldinger. I den forbindelser er det værd at bemærke, at personalet i nogle følge hjem-ordninger havde bærbare PC er med ude i patienternes hjem, og de kunne således skrive deres notater enten med det samme eller lige efter. Andre beskrev, at de først skulle tilbage på hospitalet, før de kunne skrive deres tilbagemeldinger. Egne PC er lader altså til at være et potentielt og relativt enkelt for forbedringstiltag i relation til kommunikationen med kommunens aktører. 7.3 Snitfladerne til lignende kommunale ordninger De kommunalt ansatte er også blevet bedt om at vurdere, om ordningen supplerer eller erstatter kommunale ydelser, og de blev bedt om at angive, hvordan de alt i alt vurderer, at samarbejdet med medarbejdere i følge hjem-ordningen fungerer. I Tabel 7.6 er vist, hvordan kommunalt ansatte svar fordeler sig efter, om de har vurderet, at følge hjem-ordningen supplerer eller erstatter kommunale ydelser. Tabel 7.6 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, om de vurderer, at følge hjemordningen overvejende supplerer eller erstatter kommunale ydelser Procent Supplerer overvejende 57 Erstatter overvejende 7 Erstatter og supplerer 15 Ved ikke 21 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Flertallet af kommunalt ansatte har vurderet, at følge hjem-ordningen overvejende supplerer kommunale ydelser, mens kun en beskeden andel (7 %) har vurderet, at ordningen overvejende erstatter kommunale ydelser. Der er således et flertal, der har vurderet, at følge hjemordningen giver borgerne et tilbud, som de ellers ikke ville have fået af deres kommune. Der er i nogle af kommunerne i Region Hovedstaden etableret andre ordninger end følge hjem, og som skal lette overgangen fra hospital til eget hjem for borgerne. Det drejer sig fx om hente hjem-ordninger, hvor en kommunal medarbejder henter borgere hjem efter indlæggelse, og om opfølgende hjemmebesøg, som aflægges af hjemmesygeplejerske og praktiserende læge. Formålet med disse ordninger er overlappende med følge hjem-ordningen, og det er derfor 47

136 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -48 af 80 spørgsmålet, om kommunalt ansatte oplever, at indsatsen fra følge hjem er koordineret med andre ordninger eller om der opstår dobbeltarbejde. Kun få (fem) kommunalt ansatte har angivet, at der i deres kommune er en hente hjemordning. Fire af de fem har angivet, at følge hjem-besøg i høj grad eller i nogen grad er koordineret med hente hjem-ordningen, mens én har angivet at det sker i beskedent grad. I alt har 66 ud af 86 (77 %) angivet, at borgere i deres kommune bliver tilbudt opfølgende hjemmebesøg. I Tabel 7.7 er vist, i hvilken grad kommunalt ansatte vurderer, at følge hjembesøg og opfølgende hjemmebesøg er koordineret. Tabel 7.7 Kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, i hvilken grad de oplever, at besøg og tiltag fra følge hjem-ordningen og opfølgende hjemmebesøg er koordineret Procent I meget høj grad, i høj grad eller i nogen grad 30 I beskeden grad eller slet ikke 49 Ved ikke 21 I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Som det fremgår, har omkring halvdelen svaret, at følge hjem-besøg og opfølgende hjemmebesøg i beskeden grad eller slet ikke er koordineret. En stor andel af visitatorerne har svaret ved ikke til spørgsmålet (som jo også mest direkte berører hjemmesygeplejerskerne), mens en stor andel af hjemmesygeplejerske og andet personale har svaret, at ordningerne i beskeden grad eller slet ikke er koordineret. I gruppeinterviewene spurgte vi også til snitfladerne med kommunale ordninger, som har relation til udskrivelse af patienter. Her blev nævnt tre ordninger: opfølgende hjemmebesøg, SHSteam og Kom trygt hjem. På tværs af disse ordninger pegede interviewene ikke på overlap, idet ydelserne i de enkelte tilbud var forskellige. Der var dog forskel på, om der foregik en egentlig bevidst koordinering mellem ordningerne i forhold til, om de samme eller forskellige patienter kunne modtage ydelser fra henholdsvis hospitalets eller kommunernes ordninger relateret til udskrivelsesforløbene. Nedenfor er interviewpersonernes vurdering af snitflader og overlap mellem de tre kommunale ordninger gennemgået hver for sig. Opfølgende hjemmebesøg I en kommune har det været proceduren, at et følge hjem-besøg skulle udløse et opfølgende hjemmebesøg. Interviewpersonen fra denne kommune beskrev dog også, at følge hjem-besøg var yderst sjældent blandt kommunens borgere, og det var derfor uklart, om denne procedure fortsat var i drift. Andre beskrev følge hjem-ordningen og opfølgende hjemmebesøg som uafhængige størrelser, idet det suverænt var kommunens visitatorer, som besluttede, om en borger skulle indstilles til opfølgende hjemmebesøg, og det var ikke kun de borgere, som var blevet fulgt hjem, som kunne kategoriseres som relevante herfor. Det kan altså godt være de samme borgere, som får tilbudt begge ordninger, men selv ikke direkte adspurgt blev der beskrevet noget overlap mellem de aktiviteter, som indgik de to ordninger, hvilket harmonerer med de besvarelser som fremgår af surveyen. 48

137 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -49 af 80 SHS-teamet I nogle af regionens kommuner har man etableret et såkaldt SHS-team, som er et akutteam bemandet af erfarne specialsygeplejersker (intensiv), der tager hjem til borgere og kan vurdere, om de skal indlægges eller har mulighed for at forebygge indlæggelse, fx fordi de kan lægge IV-drop hos en borger i hjemmet, på et rehabiliteringshjem el. lign. SHS-teamet tager også nogle dage om ugen ind på akutafdelingen på Herlev Hospital og indkredser nogle af de patienter, som kan tages hjem. Det er altså en ordning, som både skal forhindre genindlæggelser, men også medvirke til at forkorte antallet af ventedage, hvis kommunen ikke har en rehabiliteringsplads til rådighed, og patienten fortsat skal være i behandling. På den måde er overlappet til følge hjem-ordningen også her perifer, da SHS-teamet i højere grad handler om behandling efter udskrivelse og ikke så meget om at følge patienten hjem. Kom trygt hjem i Københavns Kommune I Københavns Kommune har man en ordning, Kom trygt hjem, hvor borgere over 65 år kan blive hentet hjem af kommunens personale og efterfølgende indgår i et forløb over 14 dage, hvor de modtager opfølgende besøg fra hjemmesygeplejersker og terapeuter med henblik på at sikre en god og tryg overgang fra indlæggelse til eget hjem. I interviewene med ansatte i Københavns Kommune beskrev informanterne, at der naturligvis var et lille overlap mellem Kom trygt hjem og følge hjem-ordningerne i relation til den specifikke situation, hvor patienten bliver fulgt hjem fra hospitalet og får hjælp til at finde sig til rette i eget hjem. Kom trygt hjem dækkede dog over et længerevarende forløb med hjemmebesøg fra sygeplejersker og terapeuter over flere uger efter udskrivelse. Derfor var det i sagens natur borgere, som kommunens visitatorer vurderede havde et behov for en længerevarende indsats, og der var dermed en gradsforskel i ordningernes målgrupper: Altså hvis man skal have en graduering. Så kan man sige, at dem som får Kom trygt hjem, det er dem, hvor der er brug for en eller anden opfølgning i hjemmet. Også de nærmeste dage. Så de er måske en tand værre end dem, som har følge hjem, kan man sige (Interview, Visitator Københavns Kommune) Således er der heller ikke umiddelbart et overlap imellem Kom trygt hjem og følge hjemordningen. I interviewene med ansatte i Københavns Kommune blev ordningerne nærmere beskrevet som supplerende ordninger, der har fokus på forskellige målgrupper og har forskellige formål. Det er dog ikke umuligt, at en patient over 65 år, der har modtaget et følge hjembesøg også kan blive en del af Kom trygt hjem, men i praksis benyttes denne mulighed ikke. 49

138 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -50 af 80 8 Personalets vurdering af udbyttet ved ordningerne I dette afsnit fortsætter vi med de tre personalegruppers vurdering af udbyttet ved følge hjem- og ringe hjem-ordningerne. Der er fokus på 1) udbyttet i relation til patienten i form af øget tryghed og et mere sammenhængende forløb og 2) udbyttet i relation til de aktiviteter, som foregår i relation til udskrivelsesforløbene, og som i højere grad har fokus på, hvordan de tilknyttede fagpersoner kan drage nytte af ordningerne og forbedre egne ydelser. Gruppeinterviewene, særligt med kommunalt personale, kom til at handle meget om generelle udfordringer ved ældre patienters udskrivelsesforløb og de to ordningers mulighed for at påvirke og afhjælpe disse udfordringer. Derfor slutter afsnittet med en perspektivering af ordningerne som del af et samlet udskrivelsesforløb. 8.1 Følge hjem-ordningen: Et forbedret udskrivelsesforløb I surveyen blev både hospitalsansatte og kommunalt ansatte bedt om at svare på, i hvilken grad de vurderer, at følge hjem-ordningen og ringe hjem-ordningen har forbedret udskrivelsesforløbet for borgere, der har været indlagt på hospital. Hospitalsansatte blev bedt om at vurdere forløb for patienter på deres afdeling, og kommunalt ansatte blev bedt om at vurdere forløb for borgere fra deres kommune. I tabel 8.1 er vist, hvordan henholdsvis hospitalsansatte og kommunalt ansatte vurderer følge hjem-ordningens betydning for udskrivelsesforløb. Tabel 8.1 Hospitalsansatte og kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, i hvilken grad de vurderer, at følge hjem-ordningen har forbedret borgeres udskrivelsesforløb Hospitalsansatte Kommunalt ansatte I meget høj grad eller i høj grad I nogen grad I beskeden grad eller slet ikke 6 14 Ved ikke I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Blandt hospitalsansatte vurderer knap 2/3, at følge hjem-ordningen i meget høj grad eller i høj grad har forbedret udskrivelsesforløb for patienter i deres afdeling. Kun en lille andel (6 %) vurderer, at det kun er sket i beskeden grad eller slet ikke. Blandt kommunalt ansatte er det 35 %, der vurderer, at følge hjem-ordningen i meget høj grad eller i høj grad har forbedret borgeres udskrivelsesforløb, og kun en mindre andel (14 %) vurderer, at det kun er sket i beskeden grad eller slet ikke. En større andel visitatorer end hjemmesygeplejersker/andet personale har vurderet, at følge hjem-ordningen i det mindste i nogen grad har forbedret borgeres udskrivelsesforløb (resultater ikke vist). 50

139 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -51 af Tryghed for patienter og pårørende I gruppeinterviewene med både følge hjem-personale, øvrigt hospitalspersonale og kommunalt ansat personale har vi haft mulighed for at spørge mere detaljeret ind til, hvordan følge hjemordningen påvirker udskrivelsesforløbet for patienterne. Disse interview peger særligt på tryghed og sammenhæng som det primære udbytte. Tryghed er som nævnt et vigtigt begreb i de hospitalsansattes vurdering af, hvem der skal tildeles ydelser fra de to ordninger, men det er også en vigtig del af udbyttet af følge hjembesøgene. Tryghed på hospitalet Hospitalspersonalet fremhævede for det første, at et følge hjem-besøg kunne bidrage med tryghed allerede på hospitalet. Flere nævnte eksempler på patienter, som havde været meget nervøse for at skulle hjem og nogle gange også pårørende, som var ulykkelige over selv at skulle tage vare på deres nu syge eller svækkede ægtefælle, eller voksne børn som reagerede med vrede og frustration over, hvad de anså for en alt for tidlig udskrivelse til eget hjem. Her kunne udsigten til et følge hjem-besøg virke beroligende på både patienten og de pårørende. Dette blev også bekræftet i interviewene med det kommunalt ansatte personale, fx som i dette citat: Jeg tror, de pårørende, der ikke bor i hjemmet mere, oplever en tryghed ved det. Der er en del borgere, der selv beslutter, de vil hjem, hvor hele familien er i mod det. Det er en lettelse, at der trods alt er en, der følger hjem. Når nu de ikke ville det, som den pårørende ville, kan det være en lille tryghed, at der er en, der kommer med hjem og installerer den demente mor eller far. Det er en tryghedsfunktion, også psykisk tror jeg. (Gruppeinterview, kommunepersonale) Tryghed ved hjemkomst For det andet medvirker følge hjem-besøg til tryghed ved hjemkomsten. Flere af følge hjempersonalet beskrev det selv som at gå over broen sammen med patienten. Som et følge hjempersonale beskrev det, så kan alene det at træde ind over dørkarmen være forbundet med utryghed for nogle patienter, og der har følge hjem-besøget en vigtig funktion i forhold til at hjælpe patienten til rette i eget hjem; få dem hjulpet ind og sat ned når de ankommer til hjemmet og tale dem til ro (fx som det er beskrevet i eksemplet med Solvej i afsnit 6). Tryghed ved det videre forløb For det tredje kunne følge hjem-besøg medvirke til at binde sløjfe på udskrivelsen for patienten. I relation hertil så er følge hjem-personalets rolle i forhold til patienter og pårørende mere en medierende rolle, hvor de hjælper patienter og pårørende med at skabe overblik over de mange oplysninger, som bliver givet om behandlingen, om opfølgende aftaler på hospitalet og praktiserende læger og om de aftaler, som er lavet med kommunen. Det kan være svært at huske og overskue, og her kan følge hjem-personalet hjælpe til at svare på spørgsmål fra patienter og pårørende og skabe et større overblik: Vi har en patientgruppe, som ikke helt kan gøre rede for deres eget sygdomsforløb, hvis jeg skal sige det pænt. Så har vi nogle pårørende, som forlanger ned i detaljer: hvad er der taget af prøver, og hvad viser de. Der kan det godt være lidt udfordrende, men der kan det også være godt at have følge hjem med, for hun kan jo også give tilbagemelding til dem; forklare det her: Det bliver kontrolleret i vores ambulatorie, om lungebetændelsen er gået væk. ( ) Jeg tror, hun sparer os for mange opkald. (Sygeplejerske, hospitalsafdeling) 51

140 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -52 af 80 Både personalet knyttet direkte til følge hjem-ordningerne, det øvrige hospitalspersonale og flere af det kommunalt ansatte personale fremhævede følge hjem-personalets direkte adgang både til patientens journal og til personalet i den afdeling, patienten har været indlagt på. Fordelen er, at de er en direkte kilde til supplerende viden, og fordi de kender hospitalspersonalet, så har de også lettere ved at komme i kontakt med dem, hvis 1) de har behov for at supplere de oplysninger, der står i journalen, 2) hvis der er fejl og mangler i medicinlisten, 3) hvis der mangler en recept på receptserveren, eller 4) hvis de opdager, at der mangler et hjælpemiddel. Desuden har de, ifølge eget udsagn og ifølge hospitalspersonalet, mere tid til at gennemgå alle detaljerne relateret både behandling og patientens funktionsniveau både før udskrivelse og i patientens hjem. Samme oplevelse blev beskrevet af nogle af de kommunalt ansatte interviewpersoner, fx som denne hjemmesygeplejerske: Jeg ser det som en stor tryghed, at der er et følge hjem-team. Når man skal ud til en ny borger, og man kan se, at følge hjem-teamet er på, så tænker man, at det er godt. ( ) Nogle gange har de været gået, inden jeg kom, men så har det været meget spiseligt at gå til. Der er blevet bestilt ting, og der står, hvad der skal hentes, hvis jeg er i tvivl om noget, så ringer jeg op og spørger dem, og så har de med det samme svar. Nogle gange har der været noget, de skulle følge op på, som de bare har gjort. Det er en stor hjælp. (Gruppeinterview, kommunepersonale) På den måde har følge hjem-personalet en koordinerende funktion i relation til den enkelte patients udskrivelse. Som vi vil beskrive i et senere afsnit, så er det en af kommunernes anker, at følge hjem og ringe hjem er lapper på de huller, der opstår ved de hurtige og nogle gange også mangelfulde udskrivelsesforløb. Omvendt, som en hospitalsansat medarbejder, der deltog i gruppeinterviewene beskrev, så kan der ske fejl selv i de bedste forløb. Her er følge hjemteamet en ekstra mulighed for at samle trådene igen for patienter og pårørende, da de kan tage hånd både om forhold, som man ikke kunne forudse på forhånd, men også om forhold, der mere har karakter af fejl og mangler i udskrivelsesforløbet Et udbytte relateret til ydelsen I det forgående afsnit har vi beskrevet det udbytte, som personalet knyttet til ordningerne oplever i relation til de konkrete patienter, som er blevet tilbudt et følge hjem-besøg. Personalet vurderede dog også, at følge hjem-ordningen kunne bidrage til de ydelser, som indgår i udskrivelsesforløbet. Der er altså her i højere grad fokus på personalets vurdering af ordningens bidrag til en kvalificering af både kommunernes og hospitalernes arbejde i relation til udskrivelsesforløb. Et (nyt) blik på hjemmet og på patienten i hjemmet Nogle interviewpersoner fra kommunerne forholder sig kritisk til om følge hjem-ordningen er bedst forankret på hospitalerne. De anfører, at de kommunale medarbejdere i mange tilfælde kender borgeren bedst, og de derfor med fordel kunne følge patienten hjem og sætte de rette ting i værk i hjemmet. Andre af de kommunale interviewpersoner fremhæver det som en fordel, at følge hjem-personalet kommer fra hospitalet, da de ser på hjemmet med nye øjne. Det kan nogle gange se ting i hjemmet, som ikke fungerer, og som måske endda har været årsagen til, at patienten blev indlagt eller genindlagt: Fordelen ved, at det ikke er hjemmesygeplejersken er, at de ser tingene med friske øjne. De ser de ting, som man ikke lægger mærke til, når man kommer i hjemmet til hverdag, og de har alle de samme ting de gennemgår hver dag. Det er meget med henblik på at forebygge fald og gennemgå medicin. De ser på med friske øjne på no- 52

141 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -53 af 80 get, og ser noget, som andre ikke ville se. Det er styrken i det. (Gruppeinterview, kommunepersonale) Det er ikke altid borgere, som i forvejen er i kontakt med kommunen, der bliver fulgt hjem, og her er fordelen ved følge hjem-ordningen også ifølge de kommunale interviewepersoner at der kommer en hurtig vurdering af hjemmet, som kommunens visitatorer kan bruge som udgangspunkt for tildelingen af ydelser. Set fra de hospitalsansattes synspunkt kan dette blik på hjemmet også fungere som en måde at finde forklaringer på hyppige genindlæggelser, eksempelvis som beskrevet i dette citat: Vi havde en patient, som var indlagt flere gange over 4 måneder med delir. Ellers fysisk velfungerende. Men det delir opstod, fordi der var renovering i den ejendom, hun boede i. Hun kunne ikke klare det psykisk. (..) Hun har haft så mange genindlæggelser. Og så ellers vupti vågner op igen [så snart patient blev indlagt, red.]. Damen havde ikke hjemmehjælper og var fysisk velfungerende. (Gruppeinterview, hospitalspersonale) Følge hjem-besøget fandt altså her en forklaring på de hyppige genindlæggelser og blev startskuddet til en kontakt til kommunen, som kunne hjælpe patienten til at fungere i hjemmet på trods af de støjgener, der førte til hendes indlæggelse. Hospitalspersonalet beskrev også andre eksempler på, hvordan følge hjem-personalet blev en døråbner for kommunens kontakt til patienten, som ellers havde frabedt sig hjælp i hjemmet. Kvalitetsudvikling af udskrivelsesforløbene Et andet udbytte relateret til ydelsen er, at følge hjem-personalet medvirker til at kvalitetsudvikle de aktiviteter som relaterer sig til udskrivelsesforløbene. Dette er beskrevet i et tidligere afsnit i relation til de enkelte følge hjem-besøg. Herudover kunne tilbagemeldinger også være mere systematiske i form af kontakt til afdelinger, fx hvis plejeforløbsplanerne var for dårlige, som beskrevet ovenfor. To følge hjem-sygeplejersker beskrev i tråd hermed, hvordan de altid gennemgik medicinen inden et følge hjem-besøg og dokumenterede systematisk, om der var fejl: FH1: ( ) så tjekker vi altid medicinen igennem inden vi går. Det samler vi data på, og der får afdelingerne at vide, hvis der er uoverensstemmelser. Vi laver UTH er, hvis det er særligt grelt, men ellers indsamler vi stakithændelser, som vi kalder det. Navnet kommer af, at vi laver stakitter, som vi tæller op. Det er meget de samme fejl der sker. FH2: Igen er det ikke lavet for at vi skal være kontrollører. Vi skal jo også se på vores tid, og vi kan ikke anmelde alt, hvad vi ser af UTH er. Derfor har vi gjort det på den her måde, hvor vi bare ser på to fejl. 1: De bruger andre mg end dem, der er ordineret, fx 2*50 mg i stedet for 100 mg, og 2: decideret forkert medicin i æskerne. Det er de to ting vi fokuserer på og som nogle afdelinger gerne vil have tilbagemeldinger på. (Gruppeinterview, Følge hjem-personale) På den måde påtager noget følge hjem-personale sig en rolle som kvalitetssikring på udvalgte dele af udskrivelsesforløbet på en mere systematisk måde, end den der er relateret til tilbagemeldingerne på det enkelte følge hjem-besøg. Denne rolle skal, som vi ser i dette citat, afvejes mod følge hjem-ordningens primære opgave at følge patienterne hjem og ledere og medarbejdere i følge hjem-ordningen gav da også udtryk for forskelligt overskud til at påtage sig denne ekstra rolle. Omvendt har følge hjem-personalet specifikt fokus på udskrivelsesforløbet 53

142 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -54 af 80 og kan se, hvilken betydning det har for patienterne i hjemmet, hvis der fx er fejl i medicinen. Det var derfor en rolle, som både ledere og medarbejdere i følge hjem-ordningerne i forskellig grad beskrev som en væsentlig del af deres virke. 8.2 Udbyttet af ringe hjem-ordningen I tabel 8.2 er vist, hvordan henholdsvis hospitalsansatte og kommunalt ansatte vurderer ringe hjem-ordningens betydning for udskrivelsesforløb. Tabellen viser, at godt halvdelen af de hospitalsansatte ikke har kunnet tage stilling til, i hvilken grad ringe hjem-ordningen har forbedret udskrivelsesforløbet for patienter i deres afdeling. En forklaring på dette kan være, at en stor andel har vurderet, at de ikke har tilstrækkeligt kendskab til ringe hjem. Blandt dem, der har kunnet tage stilling, vurderer langt den største andel, at ringe hjem-ordningen har forbedret udskrivelsesforløbet for patienter i deres afdeling i nogen grad, høj grad eller meget høj grad. Tabel 8.2 Hospitalsansatte og kommunalt ansatte procentvis fordelt efter, i hvilken grad de vurderer, at ringe hjem-ordningen har forbedret borgeres udskrivelsesforløb Hospitalsansatte Kommunalt ansatte I meget høj grad eller i høj grad 22 9 I nogen grad I beskeden grad eller slet ikke 9 10 Ved ikke/irrelevant I alt Antal Kilde: Survey til kommunalt og hospitalsansat personale, november 2015-januar 2016 Den største andel af de kommunalt ansatte (knap 70 %) har heller ikke kunnet tage stilling til, om ringe hjem-ordningen har forbedret borgernes udskrivelsesforløb. Blandt dem, der har taget stilling svarede omtrent lige mange (9-12 %), at borgernes forløb henholdsvis i beskeden grad/slet ikke, i nogen grad eller i meget høj grad/høj grad var forbedret. I interviewene med de tre personalegrupper var det imidlertid vurderingen, at ringe hjemordningerne bidrog til øget tryghed for borgerne. Denne tryghed handlede ikke så meget om at imødegå borgernes utryghed ved at gå over dørtrinnet, men mere om at skabe den tryghed for patienterne relateret til følelsen af at være overladt til sig selv efter udskrivelse. Ringe hjem-personalet gjorde selv meget ud af at beskrive, hvordan der opstår mange nye spørgsmål, så snart patienten finder sig til rette i hjemmet og falder til ro. De opdager pludselig, at de har glemt mange af de beskeder, de fik om deres behandling, ambulatorietider osv. på hospitalet, og der kan ringe hjem-personen give svar på mange af de spørgsmål og igen fungere som den, der binder sløjfe på indlæggelses- og udskrivelsesforløbet og genskaber et overblik for patienten. Derudover havde de ordninger, som havde en specialefaglig tilknytning den funktion, at der blev givet meget konkrete råd til patienten omkring deres håndtering af symptomer og omkring deres behandling. Her fremhævede flere kommunalt ansatte interviewpersoner som tidligere nævnt, at det var råd og vejledning, som de ikke havde kompetencer til at give, og at denne variant af ringe hjem-ordningen var et vigtigt supplement til hjemmesygeplejerskernes arbejde. 54

143 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -55 af Perspektiver på ordningerne som del af et samlet udskrivelsesforløb I gruppeinterviewene med de kommunalt ansatte medarbejdere rejst en kritik af hele baggrunden for overhovedet at etablere de to ordninger. Set fra dette perspektiv, så var spørgsmålet om ordningernes relevans i høj grad knyttet til en mere overordnet diskussion af de korte indlæggelsesforløb og hvad det betyder for de patienter, som bliver udskrevet til eget hjem. Korte indlæggelser og patienter, som ikke er i stand til at klare sig selv i eget hjem: Nogle blandt de kommunalt ansatte interviewpersoner anførte at patienter ofte ikke er så raske og på et funktionsniveau, der gør det relevant at udskrive til eget hjem. De bliver udskrevet hurtigere og mangler basal genoptræning for at kunne fungere i eget hjem: Vores borgere bliver dårligere, og de kommer ikke ud på gulvet. ( ) Vi kunne spare rigtig mange penge både i fremskudt og følge hjem, hvis rehabiliteringen var i orden, både inde i regionen men også ude i kommunerne. ( ) Men rehabiliteringen, tror jeg, er den vigtigste ting. Både under indlæggelsen og efter. (Gruppeinterview, kommunepersonale) Dette var ikke en kritik af ordningerne som sådan, men mere en konstatering (og kritik) af, at mange ældre patienter er meget dårlige og har svært ved at fungere i eget hjem lige efter et længere sygdomsforløb, som munder ud i en hospitalsindlæggelse. I det lys var det nærmere kriterierne for at udskrive i det hele taget, der var til debat frem for relevansen af de patienter som blev udtaget som målgruppe for ordningerne. Fejl og mangler ved udskrivelse Deltagere i interviewene med kommunale medarbejdere gav også eksempler på, hvordan borgere var blevet udskrevet på et decideret forkert grundlag eller med mangelfulde plejeforløbsplaner, eksempelvis som det blev beskrevet i dette eksempel: I fredags havde jeg en patient, der var en dame, der blev udskrevet fra ortopædkirurgisk afdeling, efter hun havde været indlagt i 14 dage. Vi kontaktede afdelingen og spurgte ind til, hvad hun kunne, og om de vurderede, hun kunne komme hjem. Vi synes nemlig ud fra plejeforløbsplanen, at hun var for dårlig til at komme hjem. De mente, hun var frisk, så vi satte følge hjem-teamet på, der kom ud i hjemmet med hende, og ringede til os, koordinerende sygeplejersker, og sagde, at det slet ikke gik. Jeg kørte der ud, og snakkede med følge hjem en, der var en fysioterapeut og med borgeren. Borgeren ville ikke afsted igen, hun var kommet hjem og havde fået tændt sin cerut, vi prøvede så at få det til at fungere i weekenden, ved at øge hjælpen og nødkald, men hun er genindlagt allerede. Hun faldt og ligger på ortopædkirurgisk afdeling igen. Det kunne hun godt have været for uden, og det er også utrolig mange ressourcer vi for iværksat. (Gruppeinterview, kommunepersonale) Igen går kritikken ikke direkte på relevansen af et følge hjem-besøg, men på den vurdering der ligger bag udskrivelsen. I dette og andre lignende tilfælde understregede informanterne faktisk følge hjem-besøgets betydning, fordi de er med hjemme og kan gøre opmærksom på og afhjælpe uoverensstemmelser mellem hospitalets vurdering og patientens faktiske funktionsniveau i hjemmet. Der er dog også en antydning af, at det er en forkert prioritering af ressourcer, at bruge følge hjem-ordningen til at lappe på hospitalets fejlvurderinger. Omvendt blev det også diskuteret i interviewene, at det ikke altid er til at forudse om patientens hjem og funktionsniveau i hjemmet stemmer overens med det billede man har stykket sammen på hospitalet: 55

144 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -56 af 80 ( ) En borger blev udskrevet, og hverken hospitalet eller kommunen kunne forudsige, at det ikke gik. Følge hjem-teamet var med hjemme og vurderede, at det ikke kunne lade sig gøre. Vedkommende blev taget med tilbage [til hospitalet,red.]. Hvis ikke at følge hjem-teamet ikke havde været der, men man bare var kommet som hjemmehjælper eller sygeplejerske i en aftenvagt, havde man stået med håret i postkassen og skulle bruge tid på en genindlæggelse. (Gruppeinterview, kommunepersonale) Følge hjem-personalet kan altså her medvirke som overgangsperson, der sørger for at patienten ikke bliver overladt til sig selv i en uholdbar situation. Det blev dog diskuteret i det pågældende interview om denne situation, hvor patienten blev taget med tilbage på hospitalet, kunne have været undgået, hvis den kommunale visitation og afdelingens personale havde været i en tættere dialog. Hermed åbnede de altså igen diskussionen af om det overhovedet er relevant, at følge meget svækkede borgere hjem eller om det er helt andre tiltag der skal til. For eksempel var nogle kommunale medarbejde meget kritisk over for de plejeforløbsplaner, som de modtog fra hospitalerne. Den gode udskrivelse er afhængig af, at kommunen (i samarbejde med hospitalet) kan stille de rette ydelser til rådighed for borgeren. Det kræver at den plejeforløbsplan, som hospitalsafdelingerne formulerer, er i overensstemmelse med patientens funktionsniveau. I de tilfælde hvor plejeforløbsplanerne ikke var fuldendte havde følge hjem-personalet en vigtig rolle i forhold til at supplere med uddybende oplysninger og på den måde var de løbende opringninger vigtige for en mere sammenhængende overgang fra hospital til hjem. Ordningerne som en falsk tryghed? Endelig bar gruppeinterviewene med kommunalt personale også præg af at der ikke var ubetinget var enighed om følge hjem-ordningernes reelle bidrag til et sammenhængende udskrivelsesforløb. Eksempelvis diskuterede det kommunale personale i et interview om ordningen er en falsk tryghed, fordi den ikke skaber et egentligt overlap mellem hospital og kommune. Kommunernes hjemmesygeplejersker kan ikke stå parat i hjemmene når patienterne kommer hjem, og møder derfor først patienten efter at følge hjem-teamet har været inde over eller når borgeren har været hjemme i et stykke tid. Jeg oplever, det er en pseudo-tryghed. Hvis ikke vi som hjemmepleje er med og helt up-to-date med, hvad I [visitation/koordinerende sygeplejersker, red.] har tænkt, så hjælper det ingen ting, at [patient, red.] er fulgt hjem. (Hjemmesygeplejerske) Den diskussion, der udspillede sig i relation til dette citat handlede om, hvordan man bedst muligt sikrer en sammenhængende overgang for patienterne, og nogle af deltagerne i interviewet var ikke overbeviste om, at følge hjem-ordningen var løsningen. For nogle kommunalt ansatte interviewpersoner repræsenterede følge hjem-ordningen endnu en lap i et i forvejen kompliceret og løst sammensat kludetæppe, hvor risikoen for at kontinuiteten for patienten gik tabt var stor. For dem var en tage hjem -ordning som kommunerne selv kunne varetage en bedre løsning fordi kommunerne alligevel skal tage vare på patienten i det lange løb, fordi de mange gange kender patienter i forvejen og fordi man slipper for at have følge hjem-ordningen som en indskudt instans, der betyder endnu en overdragelse af viden og koordinering af aktiviteter. Denne diskussion stillede sig altså primært kritisk an i forhold til ansvarsfordelingen og koordinationen mellem kommune og hospital, og ikke behovet for og udbyttet af at følge patienter hjem til eget hjem. Mange aktører fører til forvirring Hospitalspersonale og følge hjem-personale bekræftede at følge hjem og ringe hjem bidrager til et meget kompliceret landskab af aktører som har med udskrivelsesforløb at gøre. Det kan 56

145 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -57 af 80 være svært for patienterne at holde styr på hvem der er hvem i forløbet og følge hjempersonalet blev tit forvekslet med en hjemmesygeplejerske og kunne blive forvirrede over, hvilken funktion følge hjem-personen har i hjemmet. Dette har man forsøgt at løse i ordningen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, hvor en af følge hjem-sygeplejerskerne i stedet for følge hjem-sygeplejerske bliver kaldt udskrivelsessygeplejerske: Vi har lavet om på vores titel, så lige nu hedder jeg ikke følge hjem-sygeplejerske, men udskrivningssygeplejerske ifølge hjem-teamet, vi tror de hører forkert, og hører det som om, man siger hjemmesygeplejerske når man siger følge hjemsygeplejerske, de har jo tit noget med hørelsen eller opfattelsen. Vi prøver af, at jeg hedder noget andet, for at se om det har en effekt. De opfatter mig som en, der kommer fra hospitalet. Man skal tænke over, hvad man hedder, og hvordan det aflyttes. (Gruppeinterview, følge hjem-personale) Patienterne bliver formentlig ikke tryggere eller mindre forvirrede over de mange mennesker de er i kontakt med i løbet af udskrivelsesforløbet af den ændrede titel. Det er dog et tiltag, som er sket i en erkendelse af, at det er vanskeligt for patienterne at navigere i de mange aktører og aktiviteter som er involveret i. Det interviewede personale fra alle tre grupper var opmærksomme på denne udfordring, og at patienternes forvirring nogle gange blev forstærket yderligere i de ordninger, hvor følge hjem-personalet ikke er med i hjemtransporten af patient. Det kan være vanskeligt at forklare patienterne, at de skal følges hjem, men at de først møder følge hjem-personen i hjemmet. I afsnit 9 vil vi gå yderligere ind i en analyse af, hvad dette har af betydning for patienter og pårørendes oplevelse af ordningen. 57

146 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -58 af 80 9 Patienters erfaringer med ordningerne Efter nu at have gennemgået de tre personalegruppers vurdering og oplevelser af de to ordninger, går vi i dette afsnit videre med patienters oplevelser og erfaringer med ordningerne. Dette afsnit er således baseret på interview gennemført med patienter og i enkelte tilfælde pårørende, som har været i berøring med ordningerne (jf. Afsnit 2.4). Helt overordnet synes de interviewede patienter og også de pårørende, at ordningen med enten at blive ringet op eller fulgt hjem er rigtig god og relevant i den situation, de har været i. De har stort set kun rosende ord tilovers for de to ordninger. Det er et generelt kendetegn ved målgruppen for de to ordninger og derfor også for de patienter, der indgår i denne undersøgelse at de har svært ved at huske alle detaljer omkring deres udskrivelsesforløb, og hvad der er sket, når de er kommet hjem. Følge hjemordningen står klarest i patienternes hukommelse, hvorimod ringe hjem-ordningen er sværere for patienterne at genkalde sig. Telefonopkaldene har formentlig også været af kortere varighed end hjemmebesøgene, og det at have ansigt på og møde det menneske, man er i kontakt med, understøtter hukommelsen. Dertil kommer, at patienten i forbindelse med et udskrivelsesforløb ofte er kontakt med mange forskellige fagpersoner ikke bare fra sygehuset, men også når de kommer hjem og er i kontakt med den kommunale hjemmepleje. Det kan være svært at holde styr på de mange mennesker, og hvilken rolle de har ikke kun for patienterne, men også for de pårørende. En pårørende siger fx: Der har været så mange mennesker, så der er ting, jeg dårligt kan huske. Det er frygtelig mange mennesker, man har om sig, og man glemmer sådan lidt, hvem var nu det, og hvem var nu det (Ægtefælle til Ernst, følge hjem-patient) Derfor har det i undersøgelsen ikke altid været muligt helt at få afklaret, hvem patienterne har været i kontakt med, herunder hvem der har haft ringet til dem. Nogle af de patienter, som blev telefoninterviewet, troede først, at intervieweren fra KORA ringede fra sygehuset. I disse tilfælde har intervieweren forsøgt at gøre det klart, at det ikke var tilfældet. Men intervieweren har været endnu en person blandt mange andre som patienten/den pårørende har skullet forholde sig til. 9.1 Introduktion af ordningerne til patienterne Der er forskel på, i hvilket omfang patienter har opfattet de to ordninger som et tilbud, de kunne vælge fra eller til eller en fast procedure i tilknytning til udskrivelsen. Ud af de i alt 19 patienter, som interviewundersøgelsen tager afsæt i, har ni oplevet de to ordninger som et tilbud, de kunne takke ja eller nej til, mens otte har opfattet ordningerne som en fast procedure i forbindelse med at blive udskrevet. To erindrer ikke, hvordan ordningerne blev præsenteret for dem. De, der har opfattet ordningerne som et fast tilbud, stiller ikke spørgsmålstegn herved, eller synes de burde være blevet præsenteret som et tilbud. Fx siger en pårørende: Det blev vist bare sagt, at sådan var proceduren. Og det synes vi jo mægtig godt om. Det synes vi godt om. Absolut (Ægtefælle til Bodil, følge hjem-patient). Det er imidlertid ikke givet, at alle patienter har den indstilling. På spørgsmålet om, hvorvidt det med at blive fulgt hjem, var noget hun blev spurgt om, svarer en patient: Ja selvfølgelig. De kommer ikke bare og overfalder én og siger, at nu skal du følges hjem. Jeg blev spurgt og sagde selvfølgelig ja. (Merete, følge hjem-/ringe hjem-patient). Ellers har patienterne ikke meget 58

147 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -59 af 80 at sige om den information, de har fået om følge hjem- og ringe hjem-ordningen. Patienterne har formentlig skulle forholde sig til rigtig mange ting op til udskrivelsestidspunktet, og information om følge hjem- og ringe hjem-ordningerne har måske ikke været det vigtigste i den situation. Nogle af patienterne har imidlertid oplevet uklarheder i kommunikationen lige omkring udskrivelsestidspunktet med en dårlig oplevelse af udskrivelsesforløbet til følge. Solvej havde fx fået det indtryk, at hun ville blive fulgt hjem fra hospitalet, men det sker ikke. Hun blev kørt hjem af en Falck-mand og fortæller følgende om mødet med ham: Så siger jeg til ham [falck-manden, red.]: Hvor er den sygeplejerske, der skal med?. Det har jeg sgu da ikke fået nogen besked på. Så siger jeg så: Nej, men altså, der er blevet sagt til mig, at der en sygeplejerske, der tager med mig hjem med det medicin, og det jeg skal have foreløbig. Nå, sagde han så. Så gik han ud. Så gik der ikke to minutter, så kom han med en kørestol. Så sagde han så: Jeg har fået besked på, at jeg skal køre dig hjem (Solvej, tidligere følge hjem/ringe hjempatient) Solvej er altså blevet stillet noget i udsigt, som ikke er blevet indfriet, og oplever ikke at blive hørt og taget alvorligt. Datteren fortæller, at der var akut mandefald, og derfor kunne de ikke følge moderen hjem. Men den forklaring har Solvej enten ikke fået, eller også husker hun det ikke. Som følge af at være misinformeret og/eller ikke at have forstået hvad der skulle ske, har patienten en dårlig oplevelse af sit udskrivelsesforløb. Ragnhild fik også først at vide, at hun ville blive fulgt hjem, men at det alligevel ikke kunne lade sig gøre. Ragnhild oplevede det ikke så problematisk som Solvej. Ragnhild følte ikke selv, at hun havde et behov for at blive fulgt hjem, og hendes mand hentede hende. Hun fik i stedet besøg af følge hjem-personalet dagen efter udskrivelsen. Ilse oplevede, at det flere gange blev annonceret, at hun skulle udskrives, hvorefter det bliver annulleret. Det skabte utryghed både for hende og en medpatient på stuen. Ilse blev fulgt hjem, men inden havde hun sat stolen for døren: Jeg sad der på min seng, og så fik jeg at vide, at jeg kunne komme hjem med en taxa og en madpakke, og det nægtede jeg [ ]. Fordi jeg havde ikke noget mad i huset, og der skulle være hjemmepleje på og så videre og så videre. Så jeg måtte sige, at jeg er provokeret og sagde, at jeg rørte mig ikke ud af stedet. Nej, men det kunne hun [en sygeplejerske, red.] godt forstå. (Ilse, følge hjem-patient). Efterfølgende får Ilse mad på afdelingen, og en følge hjem-person henvender sig til hende og spørger, om hun er klar til at komme hjem. Hertil svarer Ilse: Ja, jeg skulle da hjem, og så gik det hurtigt, og det var en sød dame [følge hjem-personen, red.], der var med. (Ilse, følge hjem-patient). Her blev patienten hørt og får sine behov imødekommet, modsat patienten der ikke blev fulgt hjem. Ovenstående eksempler peger på vigtigheden af, at der er klarhed og entydighed i personalets kommunikation til patienterne omkring udskrivelsen herunder om de kan blive fulgt hjem eller ej. Denne pointe fandt vi således også beskrevet i relation til hospitalspersonalets vurdering af, at tryghed kunne blive vendt til utryghed ved aflyste følge hjembesøg. 59

148 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -60 af Tryghed ved at skulle hjem Hovedparten af patienterne i undersøgelsen har følt sig klar til at komme hjem ved udskrivelsestidspunktet. Der har ikke været noget, de har været i tvivl om, og de har generelt været trygge ved at skulle hjem, som denne patient fortæller: Altså summa summarum så synes jeg, det er betryggende, at lægerne og sygeplejerskerne spørger ind til, om jeg nu er tryg ved at skulle hjem, og det har de gjort hver gang. Og hvis jeg ville insistere på at blive en dag mere, så fik jeg lov til det. (Peter, ringe hjem-patient). Ovenstående citat viser, at patienten føler, de er blevet hørt og inddraget i beslutningen om at skulle udskrives. Også de fem interviewede pårørende har været trygge ved, at deres ægtefælle eller forælder skulle hjem på det givne tidspunkt. Tre af de patienter, som indgår i undersøgelsen, har imidlertid været nervøse og utrygge ved at skulle hjem det drejer sig om Anna (ringe hjem-patient), Yrsa (ringe hjem-/følge hjem-patient) og Solvej, som skulle være fulgt hjem/ringet op, men ikke blev det. Det, der gjorde den ene af patienterne utryg, var, at man skulle hjem uden at være rask. (Anna, ringe hjem-patient). Anna var blevet indlagt med en dobbeltsiddet lungebetændelse, var i fortsat penicillin-behandling og havde smerter, da hun kom hjem. Hospitalspersonalet havde snakket med Anna, om hun var tryg ved at komme hjem og fortalte, at de ville ringe hende op og give kommunen besked, så hun kunne få den hjælp, hun havde behov for. Men det fik hende ikke til at føle sig mere tryg, for som hun siger: Når man én gang er alene, jamen så er man alene, og så er der ikke noget at gøre ved det. (Anna, ringe hjempatient). De foranstaltninger, som sygehuset og kommunen kan byde ind med, har altså ikke kunnet afhjælpe Annas utryghed ved at komme hjem og være alene. Yrsa fortæller, at hun var nervøs ved at komme hjem, fordi hun ikke kunne få vejret p ga. sin KOL. Derfor var det betryggende for hende, at hun blev fulgt hjem fra sygehuset. For selvom hjemmeplejen kommer hos hende, kan de ikke være der, lige når hun kommer hjem, forklarer hun. Solvej, som ikke blev fulgt hjem som lovet, fortæller, at hun var glad for at komme hjem, men Jeg var bange for første gang, og så tænkte jeg så: Hvad sker der, når du kommer hjem? (Solvej, tidligere følge hjem-/ringe hjem-patient). Og hendes beskrivelse af, hvordan det var at komme hjem, efterlader indtrykket af en dårlig oplevelse. Falck-manden sætter hende af uden for opgangen til hendes lejlighed, som ligger på 2. sal. Solvej har givet sin datter besked om, at hun ville blive fulgt hjem af en sygeplejerske, hvorfor datteren venter oppe i lejligheden: Det svimlede lige i det, jeg kom ud af bilen. Han [falck-manden, red.] tog det ene net der, og så gik han hen og lukkede op og rendte op ad trappen. Og det sidste sygeplejersken sagde til ham oppe på stuen [på hospitalet, red.], det var: Du må hjælpe fruen helt op, fordi hun skal op på 2. sal. Ja, ja, sagde han. Han rendte op med det net, og da han så var på vej ned, så var jeg på vej op. Så kiggede han, og så sagde han så: Det går jo glimrende. Ja det gør det godt nok, men det er jo ikke for godt, synes jeg. Fordi jeg måtte jo stå stille og trække vejret. Jeg mistede simpelthen vejret, da jeg var halvvejs oppe af den første afdeling [trappe-repos, red.] der. Nå, men han gik og sagde farvel og kørte. Da jeg så var halvvejs oppe, så havde min datter jo hørt, at der var uro på trappen [ ]. Så lukkede hun døren op og kigger ned, og det eneste hun så, det var min hånd på gelænderet, fordi jeg brugte begge hænder. Jeg var så træt. Mine ben var simpelthen så tunge. Jeg havde jo ikke været oppe, mens jeg var inde [på hospitalet, red.]. Så siger hun [datteren, red.] 60

149 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -61 af 80 så: Sig mig, er chaufføren ikke med dig op? Jeg troede, han gik op med dit tøj og så gik ned og hentede dig bagefter". Han er kørt, sagde jeg så. Vorherre bevares, sagde [datteren, red.] så, Er det den måde, de siger, de kører dig hjem på. Så var det bedre første gang, du var afsted, mor (Solvej, tidligere følge hjem/ringe hjempatient). Som datteren her antyder, har Solvej tidligere været indlagt, og her blev hun både fulgt hjem fra sygehuset og ringet op. Solvejs oplevelse med dette tidligere udskrivelsesforløb er meget positiv modsat den oplevelse, som hun beskriver ovenfor. Solvej fremhæver selv, at hun havde større behov for at blive fulgt hjem ved denne udskrivelse, end sidst hun b lev udskrevet. Hun er tilsyneladende heller ikke blevet ringet op fra sygehuset, selvom det var på den foranledning, at hun var udvalgt til interview. Ingen af ordningerne har således været i brug ved denne sidste indlæggelse. Det kan dog ikke udelukkes, at Solvej ikke kan huske, at hun er blevet ringet op fra hospitalet. Eksemplerne med Solvej, Anna og Yrsa viser forløb, der på forskellig vis er forbundet med utryghed. I Solvejs tilfælde kunne følge hjem-ordningen formentlig have mindsket hendes utryghed ved at skulle hjem. I Annas tilfælde er det ensomhed, som gør hende utryg, og det kan ringe hjem-ordningen eller følg hjem-ordningen ikke nødvendigvis afhjælpe. Derimod kunne følge hjem-ordningen dæmme lidt op for Yrsas utryghed. 9.3 Patienternes erfaring med forløbet ved de to ordninger I dette afsnit ser vi på, hvilke erfaringer patienterne har med de to ordninger og hvilken betydning det har haft for deres udskrivelsesforløb. Vi fokusere først på erfaringer med følge hjem-ordningen. Her inddrages også de patienter, som har anvendt begge ordninger, idet de enten ikke kan huske, at de også er blevet ringet op eller ikke husker ret meget fra telefonsamtalen. Følge hjem-besøget står derimod betydelig klarere i patienternes hukommelse. Analysen af patienternes erfaring med følge hjem-ordningen tager således afsæt i 13 patienter (interview med ti patienter og fem pårørende). Analysen af patienternes erfaringer med ringe hjem-ordningen tager afsæt i seks patienter (interview med seks patienter) Følge hjem-ordningen Af de 13 patienter, der har fået et følge hjem-besøg, er 11 blevet fulgt hjem på selve udskrivelsesdagen. To patienter Grete og Ragnhild har først fået besøg af følge hjempersonalet dagen efter udskrivelsen. I Gretes tilfælde havde følge hjem-personalet ikke mulighed for at følge hende hjem på udskrivelsesdagen. Grete blev derfor tilbudt et besøg dagen efter. Der var ligeledes ikke mulighed for at følge Ragnhild hjem på udskrivelsesd a- gen. Ragnhild blev i stedet ringet op fra hospitalet dagen efter, og denne opringning gav anledning til et besøg af følge hjem-personalet samme dag. Hverken Ragnhild eller hendes mand kan imidlertid huske opringningen, men fortæller, at det lige pludselig ringede på døren, og udenfor stod en sygeplejerske fra sygehuset. Samkørsel og støtte til at komme ind i hjemmet Ud af de 11 patienter, som er blevet fulgt hjem på udskrivelsesdagen, har ni patienter kørt sammen med følge hjem-personen. To patienter Jens og Rita er blevet transporteret uden følge hjem-personen som medpassager her er følge hjem-personen kørt i egen bil. Dette skyldes, at følge hjem-ordningen på det hospital (Nordsjællands Hospital) hvor Jens og Rita har været indlagt dækker et stort geografisk område, og derfor kører følge 61

150 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -62 af 80 hjem-personalet i egen bil. Jens fortæller, at følge hjem-personen ankom lige da han var kommet ind i sit hus. I Ritas tilfælde gik der ½ time. Jens oplever det ikke som problematisk, men Rita synes, det kunne det have været rart, hvis følge hjem-personen havde kørt sammen med hende: Hvis hun [følge hjem-personen, red.] havde været med i bilen, så havde vi jo kunnet sidde og snakke lidt sammen [ ]. Og herre gud jeg kom jo da også godt nok hjem og taxachaufføren var jo også flink. Det er ikke sådan. Det havde været mere rimeligt, når det nu var, at hun skulle følge mig hjem, at hun så også fulgte mig hjem. Men sådan skulle det ikke være (Rita, følge hjem-patient). Solvej fortæller i følgende citat, hvor betryggende det netop var for hende, at følge hjem - personen (som fulgte hende hjem efter en tidligere indlæggelse) var med under transporten: Mens vi sad i bilen, så sådan indimellem så tog hun [følge hjem-personen, red.] sådan hånden over og skulle lige føle min puls. Om min puls den var i orden. Og når hun så havde følt lidt, så sagde hun: Er du bange? Er du nervøs?. Så sagde jeg: Ja, jeg er faktisk lidt nervøs for at komme hjem, men jeg er glad for, at jeg skal hjem. Nå, sagde hun, så var der ikke mere. Så den ene gang, så rundede vi et hjørne og der var det ligesom, der gjorde jeg sådan her [vender øjne og hoved op mod loftet, red.], fordi jeg syntes, det var ligesom at forsvinde. Så tog hun mig sådan på armen og sagde: Kunne du ikke tåle det? Jeg kunne i hvert fald ikke lide det. Hun var simpelthen, som hvis det havde været min egen mor (Solvej, tidligere følge hjem/ringe hjem-patient). Når følge hjem-personen ikke kører med patienten, kan vedkommende ikke nødvendigvis hjælpe patienterne fra bilen og ind i hjemmet. Flere af de patienter, som har kørt sammen med følge hjem-personen, fortæller, at det har været afgørende for at de overhovedet kunne komme hjem, at følge hjem-personen kunne støtte dem i at gå fra taxaen og ind i deres hjem. Flere fortæller, at det har været snefyldt og glat den dag de skulle hjem og havde brug for én af støtte sig til. En pårørende fortæller, at hun ikke ville have kunnet hjælpe sin mand gennem snedriverne: Jeg kunne ikke have hentet ham alene. Det var umuligt [ ]. Der var is og sne. Det var et ganske forfærdeligt vejr, så det alene gjorde jo, at det [at Ernst blev fulgt hjem, red.] betød meget. Taxachaufføren han skulle sandelig da ikke nyde noget. Han skulle ikke hjælpe. (Ægtefælle til Ernst, følge hjem-patient). Udover Ernsts hustru er der to andre patienter, der fortæller om chauffører, som har været meget lidt behjælpelige. Derfor er det betryggende at følge hjem-personen følger med i samme transportmiddel som patienten, og fysisk kan støtte patienten på vej ind i hjemmet. Flere af de interviewede patienter bor i lejlighed, og følge hjem-personalet har støttet dem op af trapperne. Fx fortæller Merete, som bor på 1. sal: Hun [følge hjem-personen, red.] fulgte mig helt op til hoveddøren. Fordi mine ben har det ikke helt godt og jeg kan ikke gå alene op og ned ad trapper. (Merete, ringe hjem-/følge hjem-patient). Solvej fortæller ligeledes, hvordan følge hjem-personen støttede hende op af trappen (efter en tidligere indlæggelse): Ork du skulle have set hende oppe ad trappen, så siger hun: Nu går du først, fordi hvis du falder, så er jeg lige bag ved dig.. Og jeg kan godt sige sig, jeg kunne mærke hende hele tiden, så tæt var hun på mig hele tiden for at være sikker på, at jeg ikke skulle tage et forkert trin (Solvej, tidligere følge hjem/ringe hjem-patient). 62

151 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -63 af 80 De patienter, som har haft følge af følge hjem-personalet under transporten fra hospitalet, beskriver den helt konkrete og fysiske støtte i form af en hånd der tjekker puls, et beroligende klem på armen, og støtte på en isglat vej og op af trapper som en stor hjælp, der skabte tryghed i situationen. Den fysiske støtte var helt afgørende for, at de overhovedet kunne komme ind i deres hjem. Følge hjem-personen i hjemmet Ifølge de interviewede patienter og pårørende har følge hjem-personen været i hjemmet mellem et kvarter og op til en time. Den tid følge hjem-personen har været hos den enkelte, har patienter og pårørende fundet passende. Fx fandt Yrsa den halve time følge hjempersonen var hos hende passende og forklarer: Det synes jeg, fordi det er bare lige, indtil man kommer ind og får akklimatiseret sig i sit eget hjem. For jeg har jo været temmelig meget væk sådan (Yrsa, ringe hjem-/følge hjem-patient). Ragnhild og Bodils ægtefæller har begge bemærket, at følge hjem-personen blevet ringet op adskillige gange under hjemmebesøget. De fremhæver meget diplomatisk ikke, at det forstyrrer selve hjemmebesøget, men udtrykker forståelse overfor, at der er andre der har behov for at komme i kontakt med følge hjem-personen. Det kan være, at opkaldene har været på følge hjem-personens egen foranledning, fordi hun forinden har været i kontakt med afdelingen eller kommunen. Opkaldende kan således have vedrørt den patient, som følge hjem-personen besøgte. Det har de to ægtefæller i så tilfælde ikke opfanget, og Ragnhilds ægtefælle fremhæver, at det virkede til at forstyrre følge hjem-personen, at hun blev ringet op. Adspurgt til, hvad følge hjem-personalet gjorde i hjemmet, nævner de fleste praktiske ting som fx at hun medbragte en rollator, hængte patientens overtøj på plads, at køleskabet blev tjekket, at hun tjekkede soveværelse, bad og toilet og om hjemmet var til at komme rundt i for patienten, om der var brug for hjælpemidler samt gennemgik patientens medicin. Lidt færre nævner (eller kan huske), at følge hjem-personen spurgte ind til forskellige ting og enkelte fortæller, at følge hjem-personen også tog sig tid til bare at snakke og drikke en kop kaffe. Jørgens ægtefælle fortæller, at hun var særlig glad for, at følge hjempersonen spurgte Jørgen om, hvorfor han var faldet og havde brækket lårbenet. Følge hjem-personen finder nemlig ud af, at Jørgens ankler er meget stive, og viser hvordan han kan træne dem. Jørgens ægtefælle havde selv forsøgt at sige til sin mand, at han skulle træne sine ankler. Men det betød meget, at det her blev sagt af en professionel. Flere patienter beskriver følge hjem-personalet som meget søde og behagelige mennesker, hvilket bidrager til, at det føles godt og trygt at komme hjem fra hospitalet. Fx siger Ilse: Meget sød og venlig. Lige præcis dem man har brug for i sådan en situation [ ]. Hun var en person, der i hele sin adfærd og sit kropssprog var meget afslappet. Stille og rolig og smil på (Ilse, følge hjem-patient). Kombinationen af at følge hjem-personen både kan tage hånd om praktiske ting, kan se med professionelle øjne på hjemmets indretning, gennemgå medicin, give sig tid til en snak og har en behagelig og venlig fremgangstone er samlet set med til lette overgangen fra hospitalet til eget hjem for patienter såvel som pårørende. Efterfølgende kontakt I udgangspunktet er det ikke en del af følge hjem-ordningen, at patienterne kan kontakte følge hjem-personen efter besøget i hjemmet. Ved behov kan følge hjem-personalet dog aftale, at de ringer patienter op efter et stykke tid. To af de 13 patienter, der var blevet fulgt hjem, var på interviewtidspunktet allerede blevet ringet op én af følge hjem- 63

152 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -64 af 80 personen og én af den afdeling, hun havde været indlagt på. Én patient skulle være blevet ringet op to gange efter følge hjem-besøget, men det husker hun ikke: Nej der er altså ikke nogle, der har ringet til mig. Det er der ikke. Og den [telefonen, red.] er lige på mit bord, lige hvor jeg sidder altid. Og der er heller aldrig nogle andre, der har ringet og ikke har fået kontakt med mig, så det skulle være mærkeligt (Yrsa, følge hjem/ringe hjem-patient). Yrsa er et eksempel på, at patienterne som tidligere nævnt har sværere ved at huske ringe hjem-samtalerne, mens patienterne bedre husker følge hjem-besøgene. Yrsa husker dog, at følge hjem-personen har sagt til hende, at hun ringer Yrsa op om tre uger/en måned. Udover Yrsa, er der to andre patienter, som har en aftale om, at de ville blive ringet op af følge hjem-personen. Én af disse patienter Ragnhild og hendes ægtefælle havde fået at vide, af følge hjem-personen ville ringe til dem et par dage efter følge hjem-besøget. Da det ikke sker, tager ægtefællen affære: Jeg ved ikke, hvordan søren jeg får fat i hende [følge hjem-personen, red.], fordi jeg vidste ikke rigtig noget om noget. Så tænkte jeg, at da vi jo bor lige ovre på den anden side overfor sygehuset, så spadserede jeg derovre og gik op der på den [afdeling hvor Ragnhild havde været indlagt, red.] [ ]. Så gik jeg ind på det kontor, der er på etagen og talte med én og hun gik så ind på skærmen og kiggede og så videre og så ringede hun til [følge hjem-personen, red.]. Altså hende der havde været her. Sådan som jeg opfattede det. Og hun beklagede så, at hun ikke havde ringet (Ægtefælle til Ragnhild, ringe hjem-/følge hjem-patient). Ægtefællen fik udleveret telefonnummeret på følge hjem-personen, men de har dog ikke haft behov for at tage kontakt. Det skaber imidlertid forvirring, når en aftale om en efte r- følgende opringning ikke overholdes. I Ragnhilds tilfælde havde en pårørende overskud til at få opklaret, hvorfor de ikke blev kontaktet. Men det er ikke alle, der har pårørende, der kan det. En enkelt patient udover Ragnhild har fået telefonnummeret på fø lge hjempersonen, så han selv kan kontakte følge hjem-personen ved behov: Hun har sagt, at hvis der er noget, jeg lige vil have vendt og drejet, så kan jeg bare ringe hende op (Jens, følge hjem-patient). Det finder han betryggende. Otte patienter har ikke efterfølgende kontakt med følge hjem-person og har heller ikke en aftale herom. De føler imidlertid heller ikke, at de har behov herfor. Betydningen af at blive fulgt hjem De interviewede patienter og pårørende giver udtryk for, at det har haft stor betydning for dem, at de blev fulgt hjem fra syghuset. De beskriver det som rart og meget betryggende, at blive fulgt hjem af følge hjem-personalet. Fx svarer Ilse følgende, da hun bliver spurgt, hvad det betød for hende at blive fulgt hjem: 100 % alt hvis man kan sige det på den måde. Jeg kan sige dig også, at jeg var tryg. Jeg var ikke utryg, da hun gik (Ilse, følge hjempatient). Bente fortæller tilsvarende: Man er jo mere tryg, når man har nogle til at følge én hjem (Bente, ringe hjem-/følge hjem-patient). Jens beskriver følge hjem-personen som hans forlængelse, der gør overgangen fra hospitalet og ud i hjemmet til en rar og tryg oplevelse: Du har en tryghed på hospitalet i og med du kan hive i snoren, hvis der er noget. Men i overgangen derfra og så hjem, er det jo meget rart, at der er en person med. Som der egentlig har indsigt i jeg er lige ved at sige begge verdener (Jens, følge hjem-patient). 64

153 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -65 af 80 Følge hjem-personalet bliver således et bindeled mellem det, som Jens beskriver som to verdener hospitalet og hjemmet. Han behøver ikke bekymre sig om, om der er styr på alt det praktiske i hjemmet, for så tjekker hun bare tingene. (Jens, følge hjem-patient). Det har også været betryggende for de interviewede pårørende, at patienterne er blevet fulgt hjem. Som nævnt fremhæver flere, at de ikke selv havde magtet at bugsere patienten fra transporten og ind i hjemmet. Derudover har de pårørende kunnet koncentrere sig om at gøre hjemmet klar til, at patienten kom hjem. Det har ligeledes været rart for de pårørende, at der har været en professionel i hjemmet, som kunne tjekke, at der fx var styr på medicinen og at hjemmet var indrettet, så patienten kunne komme rundt. Én pårørende uddyber her, hvad det betød for ham og hele situationen: Ja det gode var jo, at man jo ikke sådan som almindelig [menneske, red.] aner, hvordan man skal gøre med piller, og hvordan man skal hjælpe hende [hustruen, red.]. Så det er rart jo, at have en professionel én, man lige kan snakke med. Så man ikke gjorde noget værre end det var i forvejen [ ]. Det betød, at der kom ro over det hele. Man behøvede ikke at tænke på, om jeg nu havde husket alt. Det fik vi redegjort under samtalen bagefter (Ægtefælle til Bodil, følge hjem-patient). For Bodils ægtefælle var følge hjem-besøget således med til at mindske den tvivl, han havde om, hvorvidt han havde styr på situationen. Følge hjem-besøget bidrager således også til at give de pårørende afklaring og mindsket den usikker de måtte have i forhold til at tage sig af deres ægtefælle. Følge hjem-besøget kan dog ikke nødvendigvis forhindre, at det bliver en for stor mundfuld for de pårørende. Fx er Ernst kommet på aflastningsophold en uge efter han kom hjem fra hospitalet, fordi hans hustru ikke kunne magte at passe ham Ringe hjem-ordningen De seks patienter, der har været i kontakt med ringe hjem-ordningen (og ikke fulgt hjem), er blevet ringet op henholdsvis én, tre, seks (to patienter), syv og 16 dage efter udskrivelsen de 16 dage var efter aftale med patienten. Én af de seks patienter (Thomas) har ikke besvaret opkaldet og var på interviewtidspunktet ikke blevet ringet op fra hospitalet igen. Thomas er den yngste af patienterne i undersøgelsen, og han føler ikke, at han har det store behov for ordningen: Jeg kan godt klare mig selv (Thomas, ringe hjem-patient). Fordi Thomas reelt ikke har brugt ringe hjem-ordningen, indgår han ikke i den videre analyse. Men det er et åbent spørgsmål, hvad der egentlig sker, når der ikke kan opnås kontakt med patienterne. Ringe hjem-samtalen To af de fem ringe hjem-patienter (der besvarede opkaldet) kan ikke huske, hvad der blev talt om i telefonen og hvad sygeplejersken spurgte om. De tre der kan erindre indholdet af samtalen fortæller, at det var en behagelig samtale og der blev spurgt til, hvordan de havde det. Samtalerne indeholdt også snakke om fremtidige kontroller, om kommunen har været i hjemmet og én er blevet opfordret til at opsøge egen læge pga. smerter i maven. Tre af de fem ringe hjem-patienter kender den sygeplejerske, der ringede dem op. Det skyldes, at de alle har været indlagt på en afdeling, hvor man har valgt at organisere ringe hjem-ordningen således, at det er en kendt sygeplejerske, der ringer op (Nordsjællands Hospital). To af ringe hjem-patienterne er tidligere blevet ringet op af den samme sygeplejerske i forbindelse med foregående indlæggelser, så det er hen helt kendt og fast proced u- re for dem. For eksempel fortæller Vera: 65

154 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -66 af 80 Jamen det vidste jeg godt i forvejen, fordi jeg bliver jo fulgt på [det hospital Vera var indlagt på, red.]. Så jeg er jo klar over, at når jeg har været indlagt, så ringer [navnet på ringe hjem-sygeplejersken, red.] mig op (Vera, ringe hjem-patient). Når det ikke er en kendt person fra den udskrivende afdeling, der ringer patienterne op, skal patienterne forholde sig til en ny person. Mange af de patienter, som ringe hjem-ordningen (og også følge hjem-ordningen) henvender sig til, får hjælp eller har brug for hjælp fra den kommunale hjemmepleje. De kan derfor være i kontakt med rigtig mange mennesker. Som Anna fortæller her, kan det være svært at holde rede i de mange mennesker: Jeg er ret uvidende eller hvad man skal sige, ret forvirret over, hvad skal jeg gøre og hvem skal jeg henvende mig til, og hvem henvender sig til mig. Det har jeg ikke rigtig overblik over endnu (Anna, ringe hjem-patient). Udover at skulle forholde sig til mange mennesker, kan det som Anna her fortæller også være svært at holde rede i, hvilken vej kontakten går: Skal man selv tage kontakt eller bliver man kontaktet. Efterfølgende kontakt Som udgangspunkt er ringe hjem-ordningen organiseret således, at det er sygehuset der tager kontakt til patienten. Ved behov kan der aftales ekstra opringninger, men her er det igen sygehuset, der tager kontakten ikke patienten. Det forholder sig dog anderledes på Nordsjællands Hospital, hvor ordningen som nævnt indgår som del af patientforløbene. Her kan patienterne også kontakte den sygeplejerske, som har ringet til dem. Der er ingen af de tre ringe hjem-patienter fra Nordsjællands Hospital, som har haft kontaktet ringe hjem-sygeplejersken efter hun har haft ringet til dem. Men der bliver sat pris på muligheden: Jeg kan ringe til hende [ringe hjem-sygeplejersken, red.] hver formiddag. Jeg har hendes nummer og kan ringe til hende direkte og få fat i hende. Så hvis der er et eller andet, hvor jeg synes en dag, nu synes jeg, at jeg har det ad helvede til, så kan jeg lige ringe til hende. Så kan jeg lige kontakte [ringe hjem-sygeplejersken, red.] og sige: Hvad synes du? (Vera, ringe hjem-patient). Anna, som ikke har været indlagt på Nordsjællands Hospital, er i tvivl om, hvorvidt hun har fået et telefonnummer på ringe hjem-personen. Men hun synes heller ikke, at hun har behov for at kunne kontakte hende. Betydningen af at blive ringet op De fem patienter, som har haft en samtale med en ringe hjem-person, beskriver det som betryggende, at hospitalet på den måde følger op. Fx sagde en patient: Det er faktisk rart. Jeg synes, at de har hånd i hanke med én. Det er meget betryggende faktisk (Erna, ringe hjem-patient). Vera har været indlagt på et andet hospital, hvor hun ikke blev ringet op efterfølgende. Oplevelse heraf beskriver hun således: Så virker det som om, at når du så bliver udskrevet, så er de sgu ligeglade med dig (Vera, ringe hjem-patient). Selvom telefonsamtalen med ringe hjem-personen måske ikke har givet anledning til handling hverken fra patienten eller hospitalets side, så lader selve opringningen til at gøre en forskel, idet patienterne oplever at nogen kærer sig om dem og udviser interesse for, hvo r- 66

155 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -67 af 80 dan de har det. Og det skaber tryghed, at der bliver fulgt op på, om noget volder problemer efter udskrivelsen. 9.4 Patienternes oplevelse af sammenhæng I undersøgelsen af patienternes oplevelse har det også været hensigten at undersøge ordningernes betydning for patienternes oplevelse af sammenhæng i deres forløb. I en undersøgelse af sammenhængende patientforløb set fra patienternes perspektiv pointerer Helle Max Martin, at patienterne ikke fortæller om kronologiske forløb fra A til Z, når de skal fortælle om deres forløb de fortæller i enkelte episoder (Martin 2010). Samme undersøgelse påpeger, at patienterne ikke nødvendigvis har indsigt i den koordinering og det samarbejde, der er afgørende for et velfungerende patientforløb. Patienterne får først indsigt i den koordinering, samarbejde og oplysninger, som flyder mellem forskellige stop (fx mellem sektorer), når der er noget, der ikke fungerer eller ikke er styr på såkaldte brud i forløbet, der skaber kritiske episoder (ibid.). I forhold til udskrivelsesforløbet kan det være, at man ikke blev fulgt hjem, som man var blevet lovet, at hjemmeplejen ikke kom som aftalt eller at sygehuset ikke har fået sendt den korrekte medicinliste til apoteket. I interviewene har vi jf. ovenstående ikke spurgt direkte til, om de har oplevet sammenhæng i deres forløb. I stedet er patienter og pårørende blevet spurgt helt konkret til, hvad der skete den dag de/deres pårørende blev udskrevet, hvad der skete da de kom hjem og hvad der er sket i den tid, de har været hjemme. Endelig har vi spurgt, om de har oplevet, at der var noget, der ikke var styr på eller som manglede at blive gjort. Som tidligere beskrevet giver patienterne udtryk for, at de to ordninger er med til at skabe tryghed omkring overgangen fra sygehuset til eget hjem. Det er en overgang som især følge hjem-patienterne fortæller, at de ville have haft svært ved at magte på egen hånd. Ringe hjem- og især følge hjem-ordningen kan således siges at skabe sammenhæng i patienternes forløb, ved at fungere som bindeled i det skift mellem to verdener, som patienterne står i. Et sammenhængende forløb handler for patienterne også om, at der bliver taget hånd om ens situation ikke bare den dag eller dagen efter man er kommet hjem, men at der fx stå en kommune klar til at hjælpe med de ting, man måske ikke kan klare for en kortere eller længere periode. Her gør følge hjem- og ringe hjem-personalet, som beskrevet i tidligere afsnit, et stykke arbejde for at skabe et godt udskrivelsesforløb, som ikke nødvendigvis er synligt for patienterne. De kan fx have tjekket op på, hvad der er af hjælp i hjemmet i forvejen, om der er givet besked til kommunen om et eventuelt ændre behov for hjælp, afstemt medicinlister osv. både før og efter kontakten med patienten. Stort set alle interviewede patienter og pårørende har oplevet, at de har fået den hjælp de havde behov for efter de kom hjem fra hospitalet og på rette tidspunkt. Flere fortæller, at kommunen kom på besøg samme dag eller dagen efter udskrivelsen. Visheden om, at der er nogen, der tager over og hjælper én, er også med til at skabe tryghed. Fx fortæller Ilse: Jamen det var da tryghed [at blive fulgt hjem, red.]. Også fordi jeg vidste, at når jeg kom hjem, så skulle det andet [hjælp fra kommunen, red.] nok køre (Ilse, følge hjem-patient). Vera er klar over, at der nemt kan gå noget galt i kommunikationen mellem systemerne, så derfor er hun proaktiv i forhold til at give kommunen besked både før og efter sin indlæggelse: Jeg ringede selv til dem [kommunen, red.], da jeg blev indlagt og ringede selv, da jeg kom hjem. Så ved jeg da, at det er gjort. Det kan jo svipse alle steder. Så jeg valgte selv at gøre det, så er det meget nemmere (Vera, ringe hjem-patient). 67

156 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -68 af 80 Hovedparten af patienterne i undersøgelsen har dog ikke haft overskud til at være så proaktiv som Vera. Nogle har haft pårørende, der har gjort en aktiv indsats for at skabe sammenhæng for patienten men det er langt fra alle. Blandt de patienter, som har været i kontakt med/fået hjælp fra kommunen efter udskrivelsen, er der ingen, der oplever, at der har været overlap i det ringe hjem-/følge hjem-personalet og kommunens personale gjorde. Det er oplevelse, at de to ordninger og kommunens tiltag gør noget forskelligt. Flere patienter nævner, at den fortravlede hjemmehjælp og de regler de er nødt til at følge, afføder en følelse at være et nummer i rækken, hvor følge hjem-/ringe hjempersonale forbindes med at blive set og behandlet som et menneske. Patienternes oplevelse af ordningerne i sammenhæng med det øvrige udskrivelsesforløb De interviewede patienter og pårørende har som nævnt været meget tilfredse med de to ordninger som er genstand for denne undersøgelse. Der er kun ganske få, der kan pege på mindre ting, som de synes kunne gøre anderledes og det vedrører kun følge hjem-ordningen. Rita ville fx gerne, at følge hjem-personen havde været med hende i taxaen og bogstaveligt talt havde fulgt hende hjem. Ranghild og Bodils ægtefæller nævner, at følge hjem-personen blev forstyrret at telefonopkald. Endelig ville Solvej gerne, at hun faktisk var blevet fulgt hjem, som hun var blevet stillet i udsigt på hospitalet. Andre forhold som har påvirket patienternes oplevelse af udskrivelsesforløbet Det patienterne derudover nævner, som kunne have været bedre i deres forløb, vedrører i udgangspunktet ikke ringe hjem-/følge hjem-ordningen. Anna og Ernsts hustru synes fx, at det gik lidt for hurtig med at blive udskrevet, og Ilse synes der burde have været mindre usikkerhed omkring, hvornår hun skulle udskrives. Endvidere mener Ernsts hustru, at der burde have været genoptræning af hendes mand i hjemmet. Blandt de overvejende gode udskrivelsesforløb patienterne har haft, er der altså eksempler på, at der er noget, der ikke har været styr på eller mangler at blive gjort. Det er måske ikke noget ringe hjem- og følge hjempersonalet kan forventes at have ordnet eller koordineret, da der fx i kommunerne er arbejdsgange og procedurer, som de ikke har indflydelse på. Det ændrer imidlertid ikke ved, at det skaber usikkerhed i patienternes forløb. De situationer, som patienterne nævner, falder inden for følgende tre kategorier: At blive stillet noget i udsigt eller vente en tilbagemelding har vi allerede nævnt eksempler på i de foregående afsnit. Det drejer sig om Solvej, som ikke blev fulgt hjem og Ragnhild, som ikke blevet ringet op af følge hjem-personen som lovet. Det skaber usikkerhed og i Solvejs tilfælde en dårlig oplevelse at udskrivelsesforløbet. Derudover afventer Grete at høre fra kommunen, idet hun mener at hospitalet indstillede hende til hjælp én gang dagligt. Hun synes dog ikke hun har behov for det, og har derfor ikke rykket kommunen. Hvis hun skulle for brug for hjælp, ved hun faktisk ikke, hvem hun skal kontakte. Men som hun siger: Jeg skulle da nok finde ud af det, hvis det endelig var. (Grete, følge hjem-patient). Anna har fået bevilget rengøring hver 14. dag, men hun ved endnu ikke, hvornår de kommer. Der er gået ti dage siden hun blev udskrevet. Anna synes det er okay: De [kommunen, red.] kan jo ikke bare fare ud her og nu (Anna, ringe hjem-patient). Grete og Anna oplever det således ikke som kritisk, at de endnu ikke har hørt fra kommunen, men de har alligevel en forventning om, at de får en tilbagemelding. Rita har også fået bevilget hjælp til bad to gange om ugen. Men hun fik først en badestol en uge efter, hun blev udskrevet, og har derfor ikke været i bad endnu. Rita fik også først en faldalarm fem dage efter udskrivelsen, hvilket var utrygt for hende: Jeg håbede bare det bedste (Rita, følge hjem-patient). Hun var blevet indlagt, fordi hun var faldet om og der gik to dage, 68

157 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -69 af 80 før en nabo fandt hende. Rita har generelt en oplevelse af, at kommunen ikke arbejder så hurtigt. Desuden har Rita døjet med smerter i hofte og ben både mens hun var på hospitalet og efter hun er kommet hjem. Hun har nævnt det både på hospitalet, overfor hjemmeplejen og egen læge. Men ingen har taget hånd om det og smerterne plager hende stadig. At hospitalet ikke havde lagt recept på ny medicin ud på receptserveren nævner Vera og Peter. Vera fortæller, at hun var taget på apoteket for at anskaffe de nye piller, hun skulle have. Men da recepten ikke ligger der, må hun ringe til vagtlægen: Der brugte jeg 22 minutter på at stå og gnave i en telefon nede i vores lokale Kvickly. Altså ikke skide smart (Vera, ringe hjempatient). Peter måtte ligeledes ringe til sygehuset, og bede dem tage sig sammen og få lagt pillerne ud på receptserveren. Vera og Peter handler således selv for at få styr på det, der ikke var styr på i dette tilfælde medicinrecepter. At der ikke er sat genoptræning i værk efter udskrivelsen nævner én patient og to pårørende. Fx fortæller Merete, at hun trænede hver dag på sygehuset, og der ikke været nogen opfølgning på den træning, efter hun nu har været hjemme i to uger: Der er hverken nogle, der har ringet eller skrevet eller noget som helst. Og det er jeg altså både ked af og tosset over, for det skal altså følges op, fordi jeg har trænet så meget inde på hospitalet og begyndt at få muskler og nu kan jeg mærke, at de muskler, de er ved at forsvinde igen og det er noget rigtig lort. Ærgerligt. Det er en katastrofe (Merete, følge hjem-/ringe hjem-patient). Bodils mand fortæller, at der skal komme én og træne med Bodil i hjemmet, men 10 dage efter udskrivelsen, har de ikke set nogen træner. Ernsts hustru havde gerne set, at Ernst havde fået træningen i hjemmet i umiddelbar forlængelse af udskrivelsen. Hun har ikke selv kunnet magte at få Ernst til at gang-træne opgaven med at passe ham har fyldt det hele. Ti dage efter udskrivelsen er Ernst kommet på et aflastningsophold, hvor han skal optrænes. Ernsts hustru kunne godt have tænkt sig, at forløbet havde været mere gennemtænkt: Altså jeg syntes måske, at det gik lidt for hurtigt. Jeg havde nok ønsket, at hospitalet havde sagt: Nu holder vi dig lige et par dage mere og så kommer du hjem. Og efter de dage, så kommer fysioterapeuten hver dag og træner med dig, sådan så du er lidt bedre. Og hvis ikke du bliver lidt bedre i den periode, så må du komme over på [aflastningsstedet, red.], og så må de lige træne lidt videre med dig. For det viser sig jo, at når han var kommet op og gå i den der stol, så gik det egentlig meget godt. Han skulle bare i gang. [ ] Det der med: Skal du hjem, så skal du hjem nu og skal du på [aflastningsophold, red.], så skal du på [aflastningsophold, red.] nu. Altså der bliver man lidt overrumplet for at sige det sådan (Ægtefælle til Ernst). Ernsts hustru mener, at forløbet havde hængt bedre sammen, hvis Ernst havde fået træning dels i slutningen af hans to måneder lange indlæggelse, dels fra første dag han var hjemme. De nævnte eksempler på noget, der ikke har været styr på eller mangler at blive gjort, har givet større eller mindre bump på vejen i patienterne forløb. I nogle tilfælde har patienter overskud til selv at gøre en aktiv indsat for at skabe sammenhæng i nogle tilfælde er det de pårørende, der gør en indsat. Der kunne være flere forhold, som patienter og pårørende potentielt kunne nævne som et område for forbedringer i relation til ordningerne. Men deres overordnede tilfredshed og måske også loyalitet overfor de personer, som har hjulpet dem kan meget vel overskygge patienter og pårørendes tilbagemeldinger. 69

158 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -70 af Konklusion og anbefalinger Denne undersøgelse omhandler Region Hovedstadens følge hjem og ringe hjem-ordninger. Undersøgelsen er baseret på en survey samt interview med patienter og personale både i regionens kommuner og på regionens hospitaler. Der er i denne undersøgelse fokus på det oplevede udbytte af ordningerne for udskrivelsesforløbet, og på hvordan ordningerne bidrager til bedre og mere sammenhængende overgange mellem hospital og hjem for den ældre medicinske patient, herunder ordningernes samarbejdsrelationer til kommuner og den øvrige hospitalsorganisation. Helt overordnet giver undersøgelsen anledning til at konkludere følgende: At følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er implementeret og i brug, men at der er mindre forskelle i ordningernes organisation og arbejdsgange på tværs af planområder og hospitalsorganisationer. At patienter og personale oplever ordningerne som tryghedsskabende. At følge hjem-ordningen kan bidrage til koordinering af ydelser på tværs af hospital og kommune. At følge hjem-ordningen kan medvirke til udvikling og forbedring af hospitalernes udskrivelsesprocedurer. Disse konklusioner vil vi uddybe nedenfor, og til sidst vil vi på baggrund af de identificerede udfordringer, som undersøgelsen også peger på, præsentere en række anbefalinger til ordningernes fortsatte udvikling Organisering og implementering På baggrund af denne undersøgelse kan vi først og fremmest konkludere, at følge hjem- og ringe hjem-ordningerne er implementeret og i brug i de fire hospitalsorganisationer; Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Herlev og Gentofte Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital. Hvad angår følge hjem-ordningen, så er der overordnet tale om en central og decentral organisering af ordningerne. I den centrale version (Nordsjællands Hospital og Bispebjerg og Frederiksberg Hospital 17 ) er følge hjem-ordningen organiseret med udgangspunkt i en enhed for patientforløb eller afdeling for sammenhængende patientforløb og er således ikke fast tilknyttet bestemte afdelinger på hospitalet. I den decentrale version er følge hjem-ordningerne derimod organiseret med udgangspunkt i en bestemt afdeling, typisk en medicinsk afdeling, men også en enkelt akutmodtagelse. Begge typer af organisering skal dog dække alle hospitalets afdelinger, og i de centralt organiserede ordninger har personalet bestemte afdelinger, som de særligt har fokus på. Følge hjem-ordningerne er heller ikke bemandet ens, idet nogle har valgt kun at ansætte sygeplejersker, og nogle både har ansat terapeuter og sygeplejersker. I begge tilfælde har ledelserne gjort sig overvejelser over, hvilke typer af opgaver personalet knyttet til følge hjemordningerne skal løse og bemandet ordningerne derefter. Her er det dog værd at bemærke, at alle følge hjem-ordninger fremhæver både sygeplejefaglige (primært medicin) og terapeutfagli- 17 Som nævnt er den organisatoriske tilknytning af ordningerne på Bispebjerg og Frederiksberg ændret, siden undersøgelsen blev gennemført og er nu forankret i akutmodtagelsen. 70

159 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -71 af 80 ge (hjælpemidler og vurdering af patientens funktion i hjemmet) kompetencer. Derudover er der stor erkendelse af, hvor vigtig en kompetence det er at skabe ro omkring patienten i hjemmet, og at dette aspekt handler lige så meget om erfaring og personlighed som faglighed. Forskellen i bemanding er derimod begrundet i ledelsernes forskellige vurdering af, om sygeplejefagligt kendskab til behandling og pleje er den væsentligste kompetence, og hvordan følge hjem-ordningerne bedst supplerer kommunernes kompetencer. Det er dog ikke på baggrund af denne undersøgelse muligt at konkludere, om personale og patienters oplevede udbytte af ordningerne og samarbejdsrelation mellem ordningerne og deres nærmeste samarbejdsparter påvirkes af, om det er den ene eller den anden faggruppe, der bemander ordningerne. Ringe hjem-ordningerne kan også inddeles i to hovedtyper. Den ene den specialiserede variant er organiseret med udgangspunkt i en specialafdeling, fx en lungemedicinsk og kardiologisk afdeling som på Nordsjællands Hospital og foretager kun opkald til bestemte patientgrupper. Den anden er tættere knyttet til følge hjem-ordningerne, idet begge ordninger varetages af det samme personale eller har en tæt tilknytning, fx som del af det samme geriatriske team. De specialiserede ringe hjem-ordninger fungerer fuldstændigt uafhængigt af følge hjemordningerne, idet målgruppen er patienter med bestemte diagnoser, og ordningerne er integreret som en fast del af disse patientgruppers patientforløb. I den anden variant af ringe hjemordningerne er der på nogle hospitaler tale om et alternativ til et følge hjem-besøg, hvis et følge hjem-besøg ikke er muligt den pågældende dag. Det kan dog også være et supplerende tilbud til patienter, som er blevet fulgt hjem, men hvor der er et vurderet behov for opfølgning. På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital arbejder man med at identificere patientgrupper, som i særlig grad har gavn af ringe hjem-ordningen. Den specialiserede variant af ringe hjem-ordningerne kræver et specialefagligt kendskab, og her er ordningerne udelukkende bemandet af sygeplejersker. Derimod består bemandingen af de versioner af ringe hjem-ordningerne, som er knyttet tættere til følge hjem-ordningerne, både af terapeuter og sygeplejersker. Der er dog bred enighed på tværs af interviewene om, at begge ringe hjem-funktioner kræver stor erfaring. Langt de fleste patienter er glade bare for at blive ringet op og oplever det som en god service, men hvis ringe hjem-ordningerne skal have en reel funktion, så er det vigtigt, at samtalen bliver mere end bare hyggesnak. Det kræver, at ringe hjem-personen har så stor erfaring med at spørge ind til de rigtige ting og kan lytte mellem linjerne, så de fanger, hvis der er noget i patientens situation, der skal følges op på. Eftersom samtalen i højere er præget af spørgsmål relateret til behandling, fremhæver flere, at det er en fordel at bemande denne ordning med sygeplejersker, men heller ikke her danner undersøgelsen grundlag for at konkludere på forskelle i patienternes oplevede udbytte Målgruppen Det er et vigtigt fokusområde både at sikre, at de relevante patienter tilbydes ordningen, og hvordan procedurerne er herfor. Surveyen peger på, at der hersker nogen usikkerhed omkring dette, og at der også er en udpræget opfattelse af, at det ikke altid er følge hjem-besøg bliver givet til alle de patienter, der kan have behov herfor. Interviewene peger på, at det ikke så meget er et spørgsmål om, hvorvidt hospitalspersonalet har kendskab til de specifikke kriterier for følge hjem-besøg. Det er i højere grad oplevelsen af, at der er mange patienter, som ville have gavn af et følge hjem-besøg, der ikke får det, fordi følge hjem-personalet kun har mulighed for at følge 1-2 patienter hjem pr. dag. Den tid, der er til rådighed i ordningerne, er altså en vigtig faktor, og den er påvirket af organisatoriske forhold på hospitalerne (fx i relation til bestilling og ventetid på transport og de usikkerheder, som er forbundet med en udskrivelse, herunder hyppige aflysninger og udskudte udskrivelser), som har betydning for planlægningen af følge hjem-besøg. Dagens gang på et hospital og den manglende mulighed for præcise plan- 71

160 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -72 af 80 lægningshorisonter er en præmis for følge hjem-ordningernes aktiviteter og udfordrer muligheden for optimal ressourceudnyttelse. I denne undersøgelse er der ingen indikationer på, at følge hjem-besøg tilbydes til patienter, som ikke i sig selv er relevante. Der lader dog til, at der kan være et potentiale i alligevel at tydeliggøre målgruppekriterierne, ikke mindst fordi undersøgelsen viser, at udpegningen af patienter, som potentielt er relevante at følge hjem, er et delt ansvar mellem personalet direkte knyttet til ordningerne, øvrigt hospitalspersonale og nogle gange også kommunale fremskudte visitatorer. Hvis en bred kreds af aktører skal bidrage til at udpege patienter til ordningerne, så skal samme brede kreds af aktører også være bekendt med målgruppekriterierne. Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har lavet et informationsmateriale om de to ordninger, herunder målgruppen, som de blandt andet kan tage med ud til hospitalets afdelinger til orientering. Vi ikke blevet gjort opmærksom på andet lignende informationsmateriale på andre hospitaler, og et sådan materiale kan være medvirkende til et skærpet fokus på ordningernes målgrupper. I sammenhæng hermed kunne man overveje at tilføje det fokus, man har indført på tryghed som et eksplicit kriterie Kendskabet til ordningerne er etableret Vi kan konkludere at kendskabet til følge hjem-ordningen er relativt stor både i kommuner og på hospitalerne (henholdsvis 98 % og 96 %). Internt på hospitalerne lader det til personalets evne til at være synligt i de afdelinger, hvor ældre medicinske patienter typisk udskrives fra er et springende punkt. På trods af hyppige runder i afdelingerne, deltagelse i morgenkonferencer, orientering i afdelingernes patienttavler mm, så er følge hjem-personalet afhængige af, at det øvrige personale på hospitalerne også har blik for hvilke patienter, der kunne have gavn af følge hjem-besøg. Udvælgelsen af patienter til følge hjem-besøg er med andre ord et delt ansvar, som alle følge hjem-ordninger har fokus på, og som kræver at ordningernes eksplicit dedikerer ressourcer til skabe og bevare det øvrige personales opmærksomhed på at ordningen findes og ikke mindst, hvilke aktiviteter de udfører. Systematiske tiltag, såsom oplæg på introduktionsforløb for nyansatte og charmeture rundt i hospitalsafdelingerne er en måde at skabe denne opmærksomhed på, men den helt afgørende måde at skabe kendskab til ordningerne følge hjem-personalets daglige og personlige kontakt med det øvrige hospitalspersonale. Blandt de kommunalt ansatte medarbejdere er det tydeligt, at oplevelsen af at have tilstrækkeligt kendskab til følge hjem-ordningerne er størst blandt visitatorer sammenlignet med hjemmesygeplejersker. Interviewene giver også det indtryk at kommunernes visitatorer (ofte fremskudte visitatorer) er i daglig dialog med følge hjem-personalet og det øvrige hospitalspersonale om muligheden for et føle hjem-besøg til en patient allerede ved indlæggelsen. Det er altså lykkes for følge hjem-ordningerne at skabe synlighed og kendskab blandt nogle kommunale samarbejdspartnere, hvorimod hjemmesygeplejerskerne både i interview og i surveyen i højere grad gav udtryk for at være i tvivl om, hvad følge hjem-ordningen var for en størrelse. Nogle hjemmesygeplejersker, som deltog i interviewene gav udtryk for at de hyppigt var i kontakt med ordningen via patienter som var blevet fulgt hjem, hvorimod andre gav udtryk for at de sjældent var i kontakt med ordningen og det var overvejende den sidste gruppe som gav udtryk for kritik af ordningen. Det er altså relevant at overveje, hvordan forskellige faggrupper har forskellige forudsætninger for at kende ordningerne. Hospitalsansat personale i de udskrivende afdelinger samt fremskudte kommunale visitatorer er i daglige kontakt med ordningerne og det personale som følger patienter hjem, hvorfor de får serveret viden om ordningen på et sølvfad. Hjemmesygeplejersker og visitatorer i kommunen har ikke denne samme mulighed, hvorfor de formentlig skal orienteres mere systematisk og intensivt, for at bevare deres kendskab til ordningerne. 72

161 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -73 af 80 Man kan på den ene side argumentere for, at behovet for at sikre kendskabet til ordningerne blandt de personalegrupper, som ikke er i hyppig kontakt ordningerne er af mindre betydning. Omvendt så er det bl.a. hjemmesygeplejerskerne, der skal tage over for hospitalet og ikke mindst følge hjem-personalet. Desuden er det værdifuldt for hjemmesygeplejerskerne at vide, hvad de kan forvente, at der er taget hånd om i et hjem, hvor følge hjem-personalet har været, da det giver en indikation af, hvad deres opgave i hjemmet bliver. Derfor ligger der en vigtig opgave for lederne og medarbejderne i ordningerne i at sikre at deres nærmeste samarbejdspartnere i kommunerne har et tilstrækkeligt kendskab til ordningerne. Kendskabet til ringe hjem-ordningen er markant lavere end følge hjem-ordningen, idet mere end 50 % af de kommunalt ansatte og en tredjedel af de hospitalsansatte medarbejdere vurderer, at de ikke har et tilstrækkeligt kendskab til denne ordning. Dette er ifølge interviewene med de tre personalegrupper, imidlertid ikke nødvendigvis et problem, da ringe hjemordningen er tilrettelagt som en aktivitet der kun involverer patienten og den person der ringer patienten op efter udskrivelse. Det øvrige personales involvering synes mindre vigtigt. Der herskede dog tvivl om, hvorvidt ringe hjem-ordningen var i drift eller fortsat var en forsøgsordning. Dette fund giver anledning til at overveje om, der på trods af oplevelsen af ordningens uafhængighed af det øvrige arbejde omkring patienters udskrivelse, bør gøres en indsats for at informere om ordningens status Tryghed og sikre overgange I forhold til det oplevede udbytte af ordningerne kan vi først og fremmest konkludere, at der er bred enighed om at følge hjem ordningen medvirker til at skabe tryghed hos patienter i tiden under og efter en udskrivelse. Det er vurderingen fra både det personale, som arbejder i ordningen, hospitalspersonale og kommunalt personale og patienternes selv. Patienter har oplevet ringe hjem- og følge hjem-ordningen som god og relevant i overgangen fra at skulle udskrives og komme tilbage i eget hjem. Det at nogen kærer sig om og interesserer sig for én, og sørger for, at man kommer godt hjem (følge hjem-ordningen), og følger op på, om alt er som det skal være (ringe hjem-ordningen), finder patienter betryggende. For de interviewede ægtefæller har følge hjem-ordningen desuden betydet, at de har kunnet koncentrere sig om at gøre hjemmet klar til patientens hjemkomst, ligesom besøget af en professionel i hjemmet (følge hjem-personen) har mindsket de pårørendes eventuelle tvivl i forhold til at have styr på situationen i hjemmet. For patienten skaber ordningerne altså tryghed ved: At imødekomme den usikkerhed som patienter og pårørende kan oplever i relation til om de kan klare sig i eget hjem. At der bliver skabt ro om hjemkomsten. At der bliver taget hånd om helt basale hjælpemidler så hjemmet er til at færdes i umiddelbart ved hjemkomsten fra hospitalet. At der bliver skabt overblik over medicin og kommende aftaler med praktiserende læge, ambulatorier m.m. Denne tryghed handler også om, at patienter og pårørende udskrives med et stort eget ansvar for fortsat pleje og behandling i hjemmet. Personalet i ordningerne kan tage hånd om de spørgsmål og den tvivl som patienter og pårørende har i relation til dette ansvar og spare hospitalspersonalet for efterfølgende henvendelser. Samtidig kan det også for personalet være forbundet med tvivl at udskrive skrøbelige og ældre patienter til eget hjem, og der er tilbage- 73

162 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -74 af 80 meldingerne fra følge hjem-personalet værdifulde pejlemærker på om de har håndteret den konkrete udskrivelse på en god og holdbar måde. På samme måde fremhæver en del af det interviewede personale fra kommunerne, at især følge hjem-ordningen medvirker til, at der er styr på situationen, når de møder patienten første gang efter udskrivelsen. Det letter med andre ord deres opgave, fordi der er styr på kommende behandlingsaftaler, medicin og de mest basale hjælpemidler. Det peger på, at udbyttet af følge hjem og til en vis grad også ringe hjem-ordningerne bidrager til at skabe sammenhæng i kommuner og hospitalers aktiviteter ikke bare for patienten, men også for deres samarbejdspartnere i kommune og hospital Styrket samarbejde mellem kommuner og hospital En anden væsentlig konklusion i forhold til det oplevede udbytte af ordningerne er, at undersøgelsen peger på et godt og velfungerende samarbejde mellem følge hjem-personalet og det øvrige hospitalspersonale og mellem følge hjem-personalet og kommunalt ansat personale. Begge samarbejdsrelationer bygger på et personligt kendskab, som opstår, fordi følge hjempersonalet har deres daglige gang på hospitalsafdelingerne, hvor også fremskudte visitatorer er til stede. I relation til at forbedre samarbejdsrelationen og koordineringen af ydelser på tværs af hospital og kommune spiller særligt følge hjem-ordningen en væsentlig rolle. Følge hjem-personalet får nemlig et samtidigt blik for den del af udskrivelsen, der foregår på hospitalerne, og den del der foregår i hjemmet og får desuden en mulighed for at koble disse indsigter, for eksempel: Følge hjem-personalets direkte adgang til hospitalets journalsystemer og til deres kolleger på hospitalet og kan hurtigt få afklaring, hvis der opstår problemer i hjemmet, som afdelingen skal medvirke til at løse. Følge hjem-personalets erfaring med at vurdere funktionsniveau i hjemmene, og at de derved kan hjælpe hospitalspersonalet med at kvalificere den funktionsvurdering de laver på hospitalerne, så den tager højde for, at hjemmene i modsætning til hospitalet ikke er indrettet til syge patienter. Følge hjem-personalet er i nogle tilfælde en indgangsvinkel til, at kommunerne kan blive opmærksomme på patienter, som har brug for kommunale ydelser i større og mindre grad. Undersøgelsen peger ikke mindst på et godt samarbejde mellem fremskudte kommunale visitatorer og følge hjem-personalet, som kan drage nytte af, at begge parter befinder sig på hospitalet samtidig og kan udvikle en personlig relation. Dette samarbejde inkluderer både en fælles dialog om, hvilke patienter der er relevante at følge hjem/ringe til, en fælles dialog om hvilke ydelser henholdsvis kommune og hospital tilbyder patienten og en fælles indsats for løse pludseligt opståede udfordringer (fx fremskaffelse af hjælpemidler, som viser sig at være nødvendige) Kvalificering af udskrivelsesforløbet Et tredje væsentligt udbytte af ordningerne er, at følge hjem-personalet via deres samtidige tilknytning til hospitalet og erfaring med udskrivelsesforløbene helt ud i patienternes hjem, har muligheden for at give feedback til det øvrige hospitalspersonale på de aktiviteter som de har ansvaret for i udskrivelsesforløbet. Denne feedback foregår både løbende som tilbagemeldinger til personalet på forløbet efter konkrete følge hjem-besøg eller som systematisk dokumentation af fejl. Afvejningen mellem denne opgave og selve kerneydelsen (ringe hjem eller følge hjem) er dog væsentlig. Desuden lader det til at overskuddet (og formentlig også oplevelsen af, at det 74

163 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -75 af 80 er en del af opgaven) til systematisk at holde øje med og forholde sig til fejl eller uhensigtsmæssigheder i udskrivelsesforløbene var større på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Nordsjællands hospital, hvor ordningerne var organiseret i centrale hospitalsenheder med tilknyttede analysemedarbejdere. På de hospitaler, hvor følge hjem-ordningen er organiseret som del af et geriatrisk team er det derimod tydeligt at følge hjem-besøg er en ud af mange opgaver for personalet, og at selve følge hjem-besøget derfor er den primære opgave. I alle interview blev det dog nævnt, at fejl i medicin er hyppige hændelser. Følge hjempersonalet kan potentielt have en vigtig funktion i forhold til at fange disse fejl, idet undersøgelsen tyder på at der er et potentiale i at bruge følge hjem-personalet til en mere systematisk opsamling på hvilke og hvor mange fejl der sker, fx i relation til medicin, men også ved plejeforløbsplanerne, som kommuner peger på er mangelfulde. Det er altså en forbedring af udskrivelsesforløbene, som går ud over at reagerer og rette på fejl som er sket i relation til konkrete udskrivelsesforløb. Nogle blandt følge hjem-personalet beskrev, at de noterede når de bliver opmærksomme på fejl i patientens medicin. På den måde bidrager de til at gøre opmærksom på en hyppig og alvorlig fejl uden at bruge meget lang tid på det. Desuden nævnte følge hjempersonale, at de underviser på introduktionsdage for nyt personale og personalets deltagelse ifølge hjem-besøg, som en måde at blive oplært i den gode udskrivelse Oplevede udfordringer i udskrivelsesforløbene Der tegner sig altså et overordnet billede af, at ordningerne kan bidrage til et mere velfungerende samarbejde og styrkede overgange mellem hospital og kommune for ældre medicinske patienter. Dog er kommunikation og koordination mellem kommune og hospital fortsat udfordret af, at de to parter ikke altid har fuld klarhed over de aftaler, de hver især laver med patienterne. Her er følge hjem-ordningen et ekstra led, som både hospitalspersonale og kommunale medarbejdere skal koordineres med: Hospitalspersonalet får ikke altid overdraget den viden om de aftaler, som er lavet mellem patient og kommune i udskrivelsessamtalen. Det skaber potentielt ekstra arbejde for både kommunale (fremskudte) visitatorer og følge hjem-personalet, som må følge op på disse aftaler efterfølgende. Følge hjem personalet kan ikke selv tilgå de kommunale oplysninger om, hvilke ydelser der er tildelt den enkelte patient, og de er derfor afhængige af at kunne komme i kontakt med kommunens visitatorer, hvis der er noget, de skal have afklaret. Ved nogle ordninger har man lavet aftaler om direkte telefonlinjer til kommunernes visitatorer, mens andre beskriver, at de venter meget længe i telefonkøer. Noget af det kommunalt ansatte personale, som deltog i undersøgelsen, påpegede, at korrespondancemeddelelserne nogle gange kommer for sent. Hvis korrespondancemeddelelserne skal være brugbare, så skal de være skrevet umiddelbart efter følge hjem-besøg. Det er her, de har mest værdi for kommunen dvs. inden de selv besøger patienten og kan observere situationen med deres egne øjne. Hvad angår ringe hjem-ordningerne, så er både hospitalsafdelingernes og kommunernes samarbejde relativt begrænset, idet disse ordninger foregår relativt uafhængigt af det øvrige arbejde relateret til udskrivelser. Dette gælder i særlig grad de specialerelaterede ringe hjemordninger, der ofte fungerer som del af et bestemt patientforløb i bestemte afdelinger. Helt generelt indebærer ringe hjem-ordningerne primært en kontakt mellem det personale, som ringer patienten op og patienten. Det er på mange måder en lille intervention, som fungerer relativt isoleret fra det øvrige arbejde på hospitalet såvel som i kommunerne. 75

164 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -76 af 80 På samme måde er udskrivelsesforløbet kompliceret af, at mange praktiske forhold skal koordineres. Patientens udskrivelse kan udskydes, hvis patienten ikke stabiliseres som forventet Transport skal bestilles og ankomme på et bestemt tidspunkt Hjælpemidler skal bestilles, plejeforløbsplaner skal skrives Patienten skal visiteres til kommunale ydelser, som også skal være til stede på udskrivelsesdagen eller snart herefter. Flere af disse forhold har følge hjem- og ringe hjem-ordningerne ikke indflydelse på, men det har betydning for følge hjem-besøgene, som sjældent kan planlægges mange dage i forvejen. Ofte ser patienten først følge hjem-personalet kort før udskrivelsen, og på det tidspunkt er følge hjem-personalet endnu en hospitalsansat i rækken af mange. Det er kendetegnende for patienterne i undersøgelsen og generelt for målgruppen for de to ordninger at de kan have svært ved at huske deres forløb og de oplevelser, de har været ude for, og det kan føre til forvirring hos nogle patienter, som ikke kan holde styr på, hvem der er fra kommunen, og hvem der er fra hospitalet. I de tilfælde, hvor følge hjem-personalet ikke følger med patienten i transporten, men møder dem derhjemme, kan der opstå yderligere forvirring, samtidig med at de bliver forvekslet med kommunens hjemmesygeplejersker. Ydermere er aflyste følge hjem-besøg en reel risiko (om end der ikke findes statistik for omfanget), fx i tilfælde hvor transporten er forsinket, og her bliver tryghed vendt til utryghed hos patienten, som er blevet stillet denne ydelse i sigte. Forvirring og foranderlighed er altså også en vigtig del af følge hjem-ordningerne, som kan føre til utryghed hos patienterne helt imod intentionerne med ordningerne. Blandt de overvejende gode udskrivelsesforløb patienterne har haft, er der også eksempler på, at der er noget, der ikke har været har været styr på, eller som mangler at blive gjort. Det drejer sig om følgende situationer: At patienterne stilles noget i udsigt, der ikke bliver indfriet, afventer en tilbagemelding, eller at tiltag lader vente på sig. At hospitalet har glemt at lægge patientens medicin på receptserveren, så patienterne ikke kan afhente medicinen på apoteket. At der ikke er sat genoptræning i værk efter udskrivelsen. De nævnte forhold er ikke nødvendigvis noget, som ringe hjem- eller følge hjem-personalet har kunnet ordne eller koordinere: Det understreger udfordringen med at få mange aktører og services til at arbejde sammen. Givet at tryghed er et vigtigt udbytte af følge hjem- og ringe hjem-ordningerne, så er opgaven med at få styr på situationen i hjemmet naturligvis vigtig. Det samme gælder koordineringen mellem de ydelser, de leverer, og dem som deres samarbejdspartnere i kommuner og på hospitalet leverer. Denne koordineringsfunktion løser følge hjem-personalet i mange tilfælde ifølge både kommunalt og hospitalsansat personale. De er dog kun i kontakt med patienten i et relativt lille tidsrum omkring udskrivelsestidspunktet, hvilket understr e- ger betydningen af god kommunikation med samarbejdsparter på hospital og i kommune både før og under følge hjem-besøget, så udskrivelsesforløbet så vidt muligt opleves som en ubrudt række af aktiviteter. Det er ikke følge hjem-personalets ansvar at tage hånd om kommunale ydelser, som ligger længere ude i fremtiden, fx aftaler om genoptræning. Vi kan dog konkludere, at følge hjem-personalet alligevel har en vigtig funktion i forhold til at hjælpe patienter og pårørende med at skabe overblik over, hvilke aktører der har ansvaret 76

165 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -77 af 80 for hvilke dele af patientens videre forløb, og hvem de skal kontakte, hvis de har spørgsmål om disse dele Anbefalinger Den helt overordnede konklusion af denne undersøgelse er, at følge hjem- og ringe hjemordninger bidrager til bedre udskrivelsesforløb for ældre medicinske patienter både i relation til den enkelte patients forløb og i relation til samarbejdet mellem kommune og hospital og til kvalificering af de overordnede procedurer og aktiviteter relateret til udskrivelsesforløb generelt. Undersøgelsen har dog også givet anledning til at fremhæve en række udfordringer ved de to ordninger, og nedenfor fremgår KORAs anbefalinger til det videre arbejde med at udvikle ordningerne og deres samspil med hospital og kommune. Fokus på at bevare den tryghed, som ordningerne potentielt bidrager til Patienterne møder mange fagpersoner i forbindelse med deres udskrivelsesforløb, og følge hjem- og ringe hjem-personalet er et yderligere led i den kæde af kontakter, som patienterne har. Der kan med fordel arbejdes på at minimere den forvirring hos patienterne, som det kan afstedkomme. For eksempel kan man som man har gjort på Bispebjerg/Frederiksberg Hospital overveje en anden betegnelse for fx følge hjem-sygeplejerske, som ligger knap så tæt op af hjemmesygeplejerske og samtidig understreger tilhørsforholdet til hospitalet. Generelt ligger der for følge hjem-personalet og det øvrige personale patienterne er i kontakt med en fortløbende opgave med at forklare patienterne, hvem de er, og hvilken funktion de har, ligesom patienterne kan have brug for et overblik over, hvem de skal tage kontakt til med hvilke problemstillinger. Der kan med fordel arbejdes med at minimere risikoen for at måtte aflyse aftalte følge hjembesøg, da det helt imod intentionerne med ordningen skaber utryghed hos patienterne. I de situationer, hvor en aflysning af et følge hjem-besøg er uundgåelig, er det dels vigtigt at forklare patienterne det og inddrage dem i, hvad der alternativt kan gøre patienten tryg ved at skulle hjem. Det kunne fx være at tilbyde et besøg i hjemmet dagen efter eller som minimum en ringe hjem-samtale (det lader sig nok lettest gøre, der hvor de to ordninger "hænger sammen"). Øvrige tiltag, som kan forbedre patienternes oplevelse af følge hjem-forløbene Patienterne var overvejende meget tilfredse med ordningerne. På baggrund af deres beskrivelser af forløbene er det dog alligevel muligt at pege på et par forbedringspotentialer, herunder: at telefonopkald bliver minimeret i den tid, følge hjem-personalet er i hjemmet (hænger eventuelt sammen med muligheden for et direkte nummer og en tættere dialog mellem følge hjem-personalet og hospitalsafdelingens personale, se ovenfor). at følge hjem-personalet er med patienten under hjemtransporten. Fortsat fokus på udvikling af kommunikationsvejene mellem ordninger og deres samarbejdsparter Undersøgelsen viser, at der allerede er etableret samarbejdsrelationer og kommunikationsveje mellem ordningernes personale og personale i kommuner og på hospitalerne. Der er dog også grund til at fremhæve følgende forslag til, hvordan kommunikation mellem kommune og følge hjem-personalet kan blive endnu mere rettidig og præcis: at følge hjem-personalet kan deltage i udskrivelsessamtaler, eller at man på anden måde sikrer bedre overdragelse af viden om de beslutninger, som er truffet i denne specifikke situation. 77

166 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -78 af 80 at etablere en nem og hurtig adgang for følge hjem-personalet til oplysninger, som kun kommunens personale kan give. Fortsat fokus på følge hjem-personalets muligheder for at medvirke til kvalitetsforbedring af udskrivelsesforløb Kvalitetssikring af udskrivelsesforløbet lader til at være en væsentlig del af følge hjempersonalets arbejde. Det er dog væsentligt at finde en model herfor, som ikke bruger unødigt mange ressourcer. Det kunne være: at følge hjem-personalets dokumenterer udvalgte hændelser på en enkel måde, fx i relation til medicin eller upræcise/forkerte oplysninger i plejeforløbsplaner. at følge hjem-personalet melder tilbage til personalet i forhold til konkrete patienter og mere systematisk i forhold til dele af udskrivelsesforløbet, som, de oplever, er mangelfulde eller kan forbedres. at etablere turnusordninger, hvor nyansatte sygeplejersker kan deltage ifølge hjem-besøg eller sidemandsoplæring i procedurer for den gode udskrivelse. Fortsat udbredelse af kendskab til ordningerne og ordningernes målgruppe Samarbejdsparterne på hospitalerne indgår i arbejdet med at udpege patienter til ordningerne; derfor er det nødvendigt med et fortsat fokus på at udbrede kendskabet til ordningerne blandt de relevante aktører herunder kendskabet til målgruppe-kriterierne både dem, som eksplicit er skrevet ned, og dem, som indgår som mere implicitte kriterier, herunder utryghed. Selvom denne undersøgelse ikke peger på, at ordningerne fører til dobbeltarbejde for kommuner og hospitaler, så er det væsentligt at sikre, at kommunen har tilstrækkeligt kendskab til ordningerne, så de er i stand til at træffe beslutninger om at tilbyde relevante supplerende ydelser. Kriterier for prioritering af målgruppen Personale og ledere af følge hjem-ordningerne fremhæver utryghed som et parameter, der er inddraget som et del-kriterie for at tilbyde følge hjem-besøg. På samme måde kunne man overveje at inkludere kriterier for prioriteringen mellem patienter. Fx kunne en skelnen mellem patienter som kendt/ikke kendt i kommunerne være et kriterie for udvælgelsen og prioriteringen af patienter til følge hjem-besøg. Følge hjem-ordningen er en mulighed for at komme i kontakt med de borgere, som har brug for offentlig hjælp og støtte, men hvor kommunen endnu ikke har haft mulighed for at komme i kontakt. Ved et sådant kriterie for prioritering ville man kunne udnytte, at ordningerne allerede bidrager med et første blik på og vurdering af disse patienters hjem og situation og kan blive et udgangspunkt for en eventuel fremtidig kommunal indsats. 78

167 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -79 af 80 Litteratur Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Afdeling for Sammenhængende patientforløb 2015, FAK- TA om Følge Hjem ordning, ordningen/sider/default.aspx. [Set 21. april 2016]. Butzbach, S. 2010, Afrapportering vedrørende Følgehjem-projektet på Frederiksberg, Frederiksberg kommune, København. Krag, A.M., Gut, R. & Freil, M. 2007, POPS. Patienters oplevelser i overgange mellem primær og sekundær sektor, Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, København. Martin, H.M. 2010, Er der styr på mig? Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv, Dansk Sundhedsinstitut, København. Region Hovedstaden 2010a, Forslag til rammer for igangsætning af følge hjem, følge op og ringe hjem ordninger, Koncern Plan og Udvikling. Enhed for Udvikling og Kvalitet, Region Hovedstaden, Hillerød. Region Hovedstaden 2010b, Sundhedsaftale, Region Hovedstaden Særlige tiltag ved udskrivning, Region Hovedstaden, Hillerød. Region Hovedstaden 2009a, Plan for Den ældre medicinske patient , Region Hovedstaden, Hillerød. Region Hovedstaden 2009b, Underudvalget vedr. praksis- og forebyggelsesområdet. Afrapportering vedr. "følge hjem", "følge op" og "ringe hjem" ordninger, Region Hovedstaden, Hillerød. Skou Hansen, L. & Kjær, P. 2006, Spørgeskemaundersøgelse blandt deltagende og involverede parter i Følge-hjem projektet. Evaluering af Følge hjem-projektet, Medicinsk Afdeling C, Geriatrisk Funktion, Københavns Amtssygehus i Gentofte, Hellerup. Vinge, S., Buch, M.S., Kjellberg, J., Kjellberg, P.K., Reindahl Rasmussen, S. & Wiuff, M.B. 2011, Forebyggelse af indlæggelser. Oversigtsnotat om metoder, koncepter, evaluering og effekter, Dansk Sundhedsinstitut, København. 79

168 Punkt nr. 8 - Orienteringssag: Evaluering af følgeordninger Bilag 1 - Side -80 af 80