National klinisk retningslinje og respirationsteknikker i rehabilitering af patienter med KOL - Et kvalitativt studie

Transkript

1 National klinisk retningslinje og respirationsteknikker i rehabilitering af patienter med KOL - Et kvalitativt studie Clinical practice guideline and respiratory techniques in rehabilitation in patients with COPD A qualitative study Malene Arnbjerg-Nielsen 13C Fysioterapeutuddannelsen Line Østergaard Sørensen 13C 7. semester, modul 14 Hanne Kristensen 13C Bacheloropgave University College Syddanmark Afleveringsdato: d. 2. januar 2017 Metodevejleder: Esther Skovhus Faglig vejleder: Linette Marie Kofod Denne opgave er udarbejdet af studerende ved fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja X Nej Den studerende bekræfter ved aflevering på wiseflow, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Denne opgaves antal tegn inkl. mellemrum: Forside illustration:

2 Abstrakt Titel: National klinisk retningslinje og respirationsteknikker i rehabilitering af patienter med KOL - Et kvalitativt studie Af: Malene Arnbjerg-Nielsen (13C), Line Østergaard Sørensen (13C) og Hanne Kristensen (13C) - University College Syddanmark, januar Formål: Formålet er at opnå indsigt i, om respirationsteknikkerne; pursed lip breathing (PLB), inspiratorisk muskeltræning (IMT) og abdominal respiration anvendes i rehabiliteringen af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i kommunalt regi. Samtidig ønskes indsigt i, hvordan National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL (NKR-KOL) spiller en rolle ift. anvendelse af respirationsteknikker. Baggrund: KOL er en folkesygdom i Danmark, og ca danskere har sygdommen, hvoraf ca danskere årligt dør. Dyspnø er det hyppigste symptom hos patienter med KOL og den største årsag til funktions- og aktivitetsbegrænsning. Respirationsteknikker skal styrke respiratoriske muskler og lette respirationen, men indgår ikke som et fokusspørgsmål i NKR-KOL. Litteratur omhandlende PLB, IMT og abdominal respiration viser til dels effekt på bl.a. dyspnø og livskvalitet, dog kræves yderligere forskning på området. Materiale og Metode: Semistruktureret interview af tre kommunalt ansatte fysioterapeuter samt litteratursøgning om IMT, PLB, abdominal respirations og National klinisk retningslinje (NKR) på databaser; PubMed, Amed og PEDro og søgemaskiner; Google, UC Syd bibliotek og Fysio.dk. Resultat: Informanterne anvender PLB og abdominal respiration, hvoraf to kender til og anvender NKR i praksis. IMT anvendes ikke af informanterne. Informanterne tilkendegiver uforståelighed for, at respirationsteknikker ikke indgår i NKR-KOL. Tid, kendskab og prioritering nævnes som barrierer for implementering af NKR. Konklusion: Informanterne anvender PLB og abdominal respiration i rehabiliteringen af patienter med KOL. IMT anvendes ikke af informanterne, hvorfor der ikke opnås en konklusion ift. denne respirationsteknik. NKR-KOL har ingen indflydelse på anvendelsen af PLB og abdominal respiration. Nøgleord: National klinisk retningslinje, respirationsteknikker, evidensbaseret praksis, fysioterapeuter, KOL Antal ord: 292

3 Abstract Title: Clinical practice guideline and respiratory techniques in the rehabilitation of patients with COPD - A qualitative study By: Malene Arnbjerg-Nielsen (13C), Line Østergaard Sørensen (13C) and Hanne Kristensen (13C) - University College South of Denmark, January Purpose: The project aims to gain insight in whether the respiratory techniques; pursed lip breathing (PLB), inspiratory muscle training (IMT) and abdominal breathing are used in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in municipal practice. Furthermore gain insight in how Clinical Practice Guidelines for COPD (CPG- COPD) plays a role in the use of respiration techniques. Background: COPD is a widespread disease in Denmark and about Danes have the disease of which about Danes yearly dies. Dyspnoea is the most common symptom in patients with COPD and the biggest cause of function and activity limitation. Respiratory techniques are to strengthen the respiratory muscles and ease respiration, but are not included as a focus question in CPG-COPD. Literature on PLB, IMT and abdominal respiration shows partly effect on among others dyspnoea and quality of life, however further research is necessary. Literature and method: Semi structured interview of three municipal employed physiotherapists and literature search on IMT, PLB, abdominal respiration and Clinical Practice Guideline (CPG) in databases; PubMed, Amed and PEDro and the search engines; Google, UC Syd library and Fysio.dk. Result: The informants use PLB and abdominal respiration, of which two knows about and uses CPG in practice. The informants do not use IMT. The informants express incomprehension towards the fact that respiration techniques aren t included in CPG-COPD. Time, knowledge and prioritisation are mentioned as barriers to the implementation of CPG. Conclusion: The informants use PLB and abdominal respiration in the rehabilitation of patients with COPD. The informants don t use IMT; therefore no conclusion can be obtained in relation to this particular respiration technique. CPG-COPD has no influence on the use of PLB and abdominal respiration. Keywords: Clinical Practice Guideline, respiration techniques, evidence based practice physiotherapists, COPD. Amount of words: 337

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Formål Problemformulering Begrebspræcisering Metode Litteratursøgning Bevidst tilfældig søgning Systematisk litteratursøgning Kædesøgning Databaser Søgekriterier Udvælgelse og kvalitetsvurdering af litteratur Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi Hermeneutik Anvendelse af videnskab i kvalitativt interview Interview Semistruktureret interview Interviewguide til det semistrukturerede interview Udvælgelse af informanter Kontakt til informanter Information og samtykkeerklæring Pilotinterview Gennemførelse af interview Transskribering Etiske overvejelser Teori Evidensbaseret praksis Nationale kliniske retningslinjer Respirationsteknikker PLB Abdominal respiration IMT... 17

5 4.0 Analyse Systematisk tekstkondensering Helhedsindtryk - fra vildnis til temaer Meningsbærende enheder - fra temaer til koder Kondensering - fra kode til mening Sammenfatning -fra kondensering til beskrivelser og begreber Analyse af udvalgt litteratur Resultat Interview Evidensbaseret praksis NKR Respirationsteknikker Anden litteratursøgningsfase Evidensbaseret praksis og NKR Barrierer og facilitatorer Diskussion Resultatdiskussion Evidensbaseret praksis NKR Respirationsteknikker Metodediskussion Litteratursøgning Interview Ekstern validitet Konklusion Perspektivering References Bilagsliste... 43

6 Problembaggrund Formål Problemformulering Begrebspræcisering Metode - Litteratursøgning Bevidst tilfældig søgning Line Systematisk litteratursøgning Line Kædesøgning Line Databaser Malene Søgekriterier Malene Udvælgelse og kvalitetsvurdering af litteratur Malene Videnskabs teoretisk tilgang Hanne Fænomenologi Hanne Hermeneutik Hanne Anvendelse af videnskab i kvalitativt interview Interview Semistruktureret interview Hanne Interviewguide til det semistrukturerede interview Malene Udvælgelse af informanter Line Kontakt til informanter Malene Information og samtykkeerklæring Line Pilotinterview Hanne Gennemførelse af interview Transskribering Etiske overvejelser Teori Evidensbaseret praksis Nationale kliniske retningslinjer Respirationsteknikker PLB Abdominal respiration IMT Analyse Systematisk tekstkondensering Helhedsindtryk fra vildnis til temaer Meningsbærende enheder fra temaer til koder Kondensering fra kode til mening Sammenfatning fra kondensering til beskrivelser og begreber Analyse af udvalgt litteratur

7 Resultat Interview Evidensbaseret praksis NKR Respirationsteknikker Anden litteratursøgningsfase Evidensbaseret praksis og NKR Barrierer og facilitatorer Diskussion Resultatdiskussion Evidensbaseret praksis NKR Respirationsteknikker Metodediskussion Litteratursøgning Interview Ekstern validitet Konklusion Perspektivering

8 1.0 Problembaggrund Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) er en folkesygdom i Danmark og ca danskere har sygdommen (1). Det præcise antal af befolkningen med sygdommen er ukendt, da flere har diagnosen uden at vide det. Rygning er den væsentligste risikofaktor ifm. udvikling af KOL (1). Ifølge Vestbo (2) medfører rygning en acceleration i det aldersbetingede fald i FEV 1. Sygdommen kræver årligt mange ressourcer for sundhedsvæsenet, hvor ca indlæggelser af en varighed på tre til ti dage registreres årligt (1). Ca danskere dør årligt af sygdommen, hvilket er den største KOL-dødelighed i Vesteuropa (1). Ifølge Lange & Martinez (3) nedsættes funktionsniveauet hos patienter med KOL med tiltagende sværhedsgrad af sygdommen. KOL påvirker funktionsniveauet og livskvaliteten grundet dyspnø og nedsat aktivitetsniveau, hvilket medfører social isolation og etablering af en ond cirkel (1,3). I den onde cirkel skaber tiltagende åndenød angst for bevægelse, hvilket forårsager dårlig kondition og svækkelse af den perifere muskulatur samt muskelatrofi med yderligere dyspnø til følge (3). Dyspnø er det hyppigste symptom hos patienter med KOL og den største årsag til funktions- og aktivitetsbegrænsning (4). Respirationsteknikker indgår dog ikke som et fokusspørgsmål i National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL (NKR-KOL). Ej heller beskrives det i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for KOL (5). Disse faktorer kan hypotetisk have betydning for fysioterapeuters anvendelse af respirationsteknikkerne i praksis. Problematikken er relevant inden for fysioterapi, da rehabilitering af patienter med KOL har til formål at nedbryde den onde cirkel (6). Litteratur omhandlende respirationsteknikkerne; pursed lip breathing (PLB), inspiratorisk muskeltræning (IMT) og abdominal respiration viser til dels gavnlig effekt på bl.a. dyspnø (7 10) og livskvalitet (8,9,11). Litteratursøgning og anden empiri danner baggrund for, at respirationsteknikker kan være et muligt supplement til nuværende rehabilitering af patienter med KOL. Sundhedsstyrelsen administrerer en finanslovsbevilling på 80 millioner kroner til udarbejdelse af de samlede 47 Nationale kliniske retningslinjer (NKR) (12). De etiske retningslinjer for fysioterapi (13) foreskriver, at fysioterapeuter skal arbejde ud fra evidensbaseret praksis med anvendelse af NKR. Ifølge Lund et al. (14) forefindes et gap mellem den erfaringsbaserede viden og NKR i praksis, hvilket hypotetisk kan have betydning for valg af behandlingsmetoder i rehabiliteringen af patienter med KOL. Litteratur opstiller barrierer og facilitatorer, der har betydning for implementeringen af en retningslinje i praksis (15 18). Et eventuelt manglende kendskab til NKR-KOL kan hypotetisk have betydning for valg af 1

9 behandling i rehabilitering. Projektet tager udgangspunkt i kommunal fysioterapeutisk praksis, da kommunen varetager en stor del af rehabiliteringen af patienter med KOL (6,19). 1.1 Formål Formålet med projektet er, at undersøge om tidligere nævnte respirationsteknikker; PLB, IMT og abdominal respiration er en del af rehabiliteringen i kommunalt regi. Hensigten er ligeledes at opnå indsigt i, hvordan NKR-KOL spiller en rolle ift. anvendelse af respirationsteknikker i rehabiliteringen af patienter med KOL. 1.2 Problemformulering Hvordan har National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL indflydelse på fysioterapeuters anvendelse af respirationsteknikker i KOL-rehabiliteringen i kommunalt regi? 1.3 Begrebspræcisering National klinisk retningslinje: Systematisk udarbejdede udsagn til understøttelse af fagpersoners valg af korrekt sundhedsfaglig ydelse. NKR skal sikre evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet, prioritering i sundhedsvæsenet og vidensdeling på tværs af sektorer. (20) Rehabilitering af patienter med KOL: Rehabilitering er en samarbejdsproces mellem borgere, pårørende og fagfolk (21). Rehabiliteringen i projektet omhandler den fysioterapeutiske intervention ifm. styrke- og udholdenhedstræning samt respirationsteknikker. Respirationsteknikker: PLB, IMT og abdominal respiration. IMT skal styrke respiratoriske muskler (8). PLB og abdominal respiration skal lette respirationen. 2.0 Metode Valg af den kvalitative metode sker på baggrund af projektets formål og ønsket om at opnå forståelse frem for forklaring (22 24). Følgende afsnit beskriver den metodiske tilgang for dataindsamling og -bearbejdning, hvilket omfatter litteratursøgning og -vurdering, videnskabsteoretisk tilgang samt semistruktureret interview. Som metode til bearbejdning af interviewdata anvendes Malteruds (22) systematiske tekstkondensering, som beskrives i analyseafsnittet. Projektets struktur illustreres i Figur 1. 2

10 Figur 1: Illustration over projektets struktur. 2.1 Litteratursøgning Litteratursøgningen opdeles i to faser, hvor den indledende litteratursøgning er bred og har til formål at skabe et teoretisk grundlag. Søgningen baseres på identificering af evidens for respirationsteknikker for patienter med KOL. Anden fase af litteratursøgningen baseres på præcisering af problemformuleringen ved at opnå detaljeret indblik i NKRs betydning for fysioterapeutens inddragelse af respirationsteknikker. Litteratursøgningsfaserne viser projektets udviklingsproces, hvor problemformuleringen præciseres løbende på baggrund af tilegnet viden. Litteratursøgningen er siden projektets start suppleret og foregår efter de grundlæggende metoder (14,25): Bevidst tilfældig søgning Systematisk litteratursøgning Kædesøgning Ovennævnte søgemetoder samt valg af søgeord, søgestrategier, databaser, søgekriterier samt udvælgelse og vurdering af litteraturen beskrives i følgende afsnit. 3

11 2.1.1 Bevidst tilfældig søgning Bevidst tilfældig søgning påbegyndes ved projektets start, hvor søgningen er uspecifik og baseret på at følge en indskydelse og bevidst lade tilfældigheder stå til (25,26). Bevidst tilfældig søgning er fordelagtig i begyndelsen af begge litteratursøgningsfaser ifm. identificering af eksisterende empiri omhandlende projektets emne. Søgemetoden anvendes på Fysio.dk, UC Syd bibliotek og Google for at finde faglige, relevante hjemmesider og litteratur. Bevidst tilfældig søgning ligger til grund for den systematiske litteratursøgning, da resultaterne bevidstgør, at der findes litteratur til belysning af problemstillingen. Bevidst tilfældig søgning anvendes parallelt med de følgende søgemetoder gennem hele projektet Systematisk litteratursøgning En systematisk litteratursøgning sker på baggrund af nøje udvalgte søgeord, hvor sammensætningen af disse samt belysning af hvilke databaser, der anvendes, har stor relevans. Strategien for denne søgning udmunder i valg af databaser, opstillede in- og eksklusionskriterier og sammensætning af søgeord. Ved søgningen anvendes en søgeprofil. Søgeprofilen for anden litteratursøgningsfase ses i Tabel 1, hvor søgeord opstilles og udarbejdes undervejs ifm. søgningen. (14,26) I PubMed tildeles studier emneord kaldt MeSHtermer, hvilke kan have forskellige definitioner. Disse appellerer til opdatering af søgeord i søgeprofilen. Søgeprofilen udarbejdes på baggrund af temaer fra den bevidst tilfældige søgning og projektets problemformulering. I søgeprofilen indgår en fokusliste med temaerne; NKR, anvendelse i praksis, KOL og rehabilitering. Fokuslisten har til formål at kategorisere temaerne efter relevans samt begrænse søgningsresultaterne vha. udarbejdelse af søgeord baseret på temaerne (14). Ved søgning og læsning af litteratur findes synonymer på engelsk for temaerne, der anvendes som søgeord. Søgeprofil Fokus 1: NKR Fokus 2: Anvendelse i praksis Fokus 3: KOL Fokus 4: Rehabilitering Clinical guidelines Clinical practice guidelines Guidelines Practice Practical application Application Use Implementation Adherence Barriers COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Rehabilitation Pulmonary rehabilitation Tabel 1: Søgeprofil for anden litteratursøgningsfase 4

12 Søgeordene kombineres med boolske operatorer [AND] og [OR] for derved at finde relevante artikler (14,25). Den boolske operator [NOT] anvendes ikke i søgeprocessen, da relevant litteratur kan blive frasorteret, og Hørmann (46) anbefaler ligeledes anvendelsen af [AND] og [OR] (14). I PEDro anvendes hverken emneord eller boolske operatorer men fritekstsøgning, hvorfor søgningen bliver mindre specifik, eftersom den inkluderer al litteratur indeholdende det søgte ord Kædesøgning Efter identificering af relevant litteratur ud fra bevidst tilfældig søgning og systematisk litteratursøgning benyttes kædesøgning. Kædesøgning baseres ud fra allerede kendt litteratur, hvor bl.a. referencer fører videre til anden litteratur (25). Ifølge Hørmann (26) skal en opmærksomhed rettes mod årstal, da litteraturen bliver ældre med kædesøgningens omfang. Ved gennemgang af den fundne litteratur fra begge litteratursøgningsfaser oprettes kendskab til ny relevant litteratur i form af bøger og artikler. Den indledende litteratursøgningsfase fører til projektets faglige vejleder Databaser Litteratursøgningen foretages på de videnskabelige databaser PubMed, PEDro og Amed, Tabel 2. Disse anvendes bl.a. grundet tidligere erfaring og kendskab. Jf. Lund et al. (14) udtømmes publikationer omhandlende problemfeltet ved at anvende samtlige databaser. Pubmed og Amed er særligt udvalgt, da disse indeholder sundhedsvidenskabeligt litteratur. PEDro indeholder udelukkende fysioterapeutisk litteratur og findes særlig relevant. Udover ovennævnte databaser anvendes UC Syd biblioteket ifm. indhentning af forskningsartikler, og som tidligere nævnt anvendes Google og Fysio.dk i bevidst tilfældig søgning. Anvendte videnskabelige databaser Pubmed National Library of Medicine s største og vigtigste database, som omfatter biomedicin og sundhed og dækker sekundært emneområderne sygepleje, ergo- og fysioterapi (27). Amed PEDro International database for alternativ medicin, hvor fysioterapi og rehabilitering indgår som emner (28). RCT, reviews og guidelines, som har relevans for fysioterapien. Inden publikation på databasen har artiklerne gennemgået en kritisk kvalitetsvurdering (14). Tabel 2: Anvendte databaser 5

13 2.1.5 Søgekriterier For at identificere relevant litteratur og afgrænse antallet af hits opstilles søgekriterier for anden litteratursøgningsfase, Tabel 3. Kriterier og søgestrategier for den indledende litteratursøgningsfase ses i Bilag 1. Idet litteraturen bør repræsentere opdateret viden ift. problemfeltet, skal artiklerne være publiceret inden for de sidste ti år. Sproget begrænses til nordisk og engelsk, da disse kan læses og forstås af gruppemedlemmerne. Der tages højde for artiklernes tilgængelighed som fuldtekst, da abstracts og betaling resulterer i ekskludering. Faggruppen specificeres til fysioterapeuter, men da søgningen giver få hits, udvides den til andre sundhedsprofessionelle. Litteratursøgningen inkluderer ligeså patienter med KOL. Eftersom søgningen herpå resulterer i få hits, inkluderes forskellige patientgrupper med tanken om generalisering ift. anvendelsen af NKR i praksis. Søgningen giver ingen resultater ift. den danske NKR-KOL, hvorfor der drages paralleller gennem udenlandske retningslinjer. In- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Nationale kliniske retningslinjer - Clinical guidelines Patienter med KOL Årstal: Maks 10 år Fysioterapi Fulltext Sprog: Nordisk og Engelsk Mere end 10 år Læger, andre sundhedsprofessionelle. Fulltext mod betaling, kun abstract Andet Tabel 3: In- og eksklusionskriterier for anden litteratursøgningsfase I den indledende litteratursøgningsfase findes samtlige artikler svarende til de opstillede kriterier på de nævnte videnskabelige databaser, Bilag 1. I anden litteratursøgningsfase findes ingen artikler fra de videnskabelige databaser, som opfylder kriterierne, hvorfor søgemetoden bliver bevidst tilfældig på Google og US Syd bibliotek. 6

14 2.1.6 Udvælgelse og kvalitetsvurdering af litteratur Den primære litteraturudvælgelse fra anden litteratursøgningsfase sker på baggrund af titel og abstract. Abstractet gennemlæses for at klarlægge, om artiklens indhold findes relevant. Bliver artiklernes abstract vurderet relevant, læses disse i fuldtekst, hvorefter der foretages endnu en udvælgelse. Ni artikler udvælges fra titel og abstract, hvoraf tre artikler og en rapport vurderes relevante ift. projektets problemfelt, hvilket kan ses i søgeprotokollen, Bilag 2. Litteraturens design er hhv. kvalitativ rapport, systematisk review, review og mini review. Til kvalitetsvurdering tages udgangspunkt i tjeklister fra Malterud (22) og Sundhedsstyrelsen samt tidsskrifters publikationskrav, som opstiller kriterier ift. relevans, validitet og reliabilitet, Bilag 3. For at sikre kvaliteten af litteraturen og dermed inkludere disse, må svarene i tjeklisterne være overvejende positive, da negative svar medfører tvivlsomhed og eksklusion. To artikler, Why are clinical practice guidelines not followed?(17), Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use (16) og en rapport; Rapport om barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer hos privatpraktiserende fysioterapeuter (18) inkluderes med opfyldte evalueringskriterier. Den tredje artikel, Why Don t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? (15), inkluderes trods overskridelse af tidskriterium, da denne artikel anvendes som reference i ovenstående litteratur. Forfatterne til de tre artikler er læger og sygeplejersker med masteruddannelser, Ph.d. og doktorgrad. Rapporten er udarbejdet af fysioterapeuter med en master eller kandidatuddannelse inden for idrætsfysioterapi, muskuloskeletal fysioterapi samt rehabilitering. Litteraturen vurderes til at befinde sig i den øverste halvdel af Evidenshierarkiet. 2.2 Videnskabsteoretisk tilgang Den kvalitative metode bygger på teorier om menneskelig erfaring (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik), som har grobund i humanvidenskaben (22). Ved projektets semistrukturerede interview anvendes fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, som beskrives i følgende afsnit Fænomenologi Humanvidenskaben indebærer fænomenologien, som er læren om fænomener (24). Fænomenologi er menneskets beskrivelse af sande begivenheder og handlinger, hvor der ses bort fra forforståelsen (29). I fænomenologien skal videnskaben tilpasse sig den virkelige 7

15 verden, hvor der på baggrund af livsverdenen beskrives forskellige fænomener og ses bort fra fordomme, stereotyper og andre påvirkninger (29). Med formål om at mødes fænomenet reelt, tilstræbes det i fænomenologien at se bort fra tidligere erfaringer og teorier. Ved udarbejdelse af semistruktureret interview anvendes Spinellis fænomenologiske reduktion, Parentesreglen. Ifølge Jacobsen et al. (29) indebærer reduktionen en indstillingsændring, hvor forforståelsen sættes i parentes. Dette skal sikre fordomsfri imødekommelse af fænomenet. Fænomenologisk reduktion handler om kunsten til at tilbageholde forforståelsen og åbne sig for de forskelligheder, som informanten præsenterer. (29) Hermeneutik Den hermeneutiske tilgang oprinder fra humanvidenskaben og kendetegnes ved en fortolkende tilgang til det, man søger viden om (24). Hermeneutikken er en videnskabsfilosofi, der søger forståelse og mening (24). Jf. Lund & Frederiksen (30) er forudsætningen for enhver forståelse at man først og fremmest besidder en forforståelse af det, man ønsker forstået. Forforståelsen bliver påvirket af personlig og faglig erfaring, antagelser og teoretiske grundlag (24). Ifølge Thisted (24) forudsætter forståelsen og forforståelsen hinanden, hvorfor den videnskabelige proces inden for hermeneutikken aldrig kan fremstå neutral. Forforståelsen og forståelsen forudsætter en fortolkningsproces, den hermeneutiske cirkel, der søger en forståelse af helheden ud fra enkeltdele (24,31). I projektets udviklingsproces anvendes den hermeneutiske cirkel til at opnå forståelse for NKR- KOLs betydning for fysioterapeutens anvendelse af respirationsteknikker i rehabiliteringen af patienter med KOL i kommunalt regi. Til beskrivelse af sammenhængen anvendes erkendelsesprocessen i den hermeneutiske cirkel, som inddeles i forforståelse, forståelse og efterforståelse. Forståelse er kernen og målet i processen. Forståelsen er erkendelsen, som opnås i projektet. Efterforståelsen ser erkendelsen i en større sammenhæng og perspektiverer til andre relevante områder. Samtidig danner efterforståelsen forforståelse for nye problemstillinger. (24) Anvendelse af videnskab i kvalitativt interview Ved udarbejdelse af det kvalitative semistrukturerede forskningsinterview anvendes hermeneutikken i udarbejdelse af interviewguiden, og fænomenologien kommer til udtryk i gennemførelsen af interview. Hermeneutikken viser sig i udarbejdelse af interviewspørgsmål, der bygger på forskerens forforståelse og forståelse af emnet. Ved anvendelse af fænomenologisk reduktion tilsidesættes interviewerens forforståelse ved at være åben for 8

16 afvigelser og bruge åbne spørgsmål. Ifølge Tanggaard og Brinkmann (32) er forskningsinterview ikke neutrale og vil altid være styret af forskerens dagsorden underforstået forforståelsen og forståelsen. Under interviewet indgår en villighed til ændring af forudsætninger ved konfrontation med virkeligheden (30), hvorved erkendelsesprocessen ændres. 2.3 Interview I det følgende afsnit præsenteres udarbejdelsen af det semistrukturerede interview i projektet. Følgende områder belyses i afsnittet; interviewguide, udvælgelse af og kontakt til informanter, pilotinterview, gennemførelse af interview, transskribering samt etiske overvejelser ifm. interviewene. Transskriberingen inspireres overvejende af Kvale & Brinkmann (33) Semistruktureret interview I kvalitativ metode skal en undersøgelse bestående af tekst, samtaler eller observationer udmunde i præsentation af de mangfoldigheder og nuancer, der findes inden for emnet (22). For at opnå fortolkning og forståelse af problemfeltet udarbejdes et semistruktureret interview mhp. at belyse problemformuleringen med informanternes subjektive holdninger og perspektiver. Ifølge Kvale & Brinkmann (33) er formålet med det semistrukturerede interview at indhente beskrivelse af informantens livsverden mhp. at fortolke betydningen af det sagte. Informantens tilkendegivelser tolkes således ud fra den hverdag og erfaring, informanten har. Styrken ved interviewet er, at informanten upåvirket af andre kan udtrykke egne holdninger ift. problemfeltet (34) Interviewguide til det semistrukturerede interview Det kvalitative interview har typisk en interviewguide, hvor spørgsmål eller emner, der ønskes besvaret, er oplistet (34). Interviewguidens spørgsmål kan ifølge Harboe (34) være udførligt beskrevet, eller blot en oplistning af temaer. Jf. Malterud (22) gør opnåelse af ny viden sig bedst gældende, hvis interviewguiden ikke er for detaljeret. I forlængelse heraf henviser Brinkmann & Tanggaard (32) til semistrukturering, da interviewguiden hverken skal være struktureret eller ustruktureret. Det semistrukturerede interview indeholder allerede bestemte temaer og spørgsmål, hvori spørgsmål kan udelades eller nye tilføjes (24). Spørgsmålene i projektets interviewguide, Bilag 4, udarbejdes på baggrund af forforståelse, undren og indhentet empiri. Strukturen i interviewguiden inspireres af Brinkmann & 9

17 Tanggaard (32), da interviewspørgsmålene opstilles ud fra fokusspørgsmål. Interviewguiden indeholder åbne spørgsmål, som ifølge Harboe (34) er en af de oftest anvendte spørgeteknikker i et kvalitativt forskningsinterview. De åbne spørgsmål anvendes, så der opnås størst mulighed for, at informanten besvarer og begrunder sine holdninger. Spørgsmålene anvendes som styringsværktøj og fastlægges ikke ift. den opstillede rækkefølge (32). Intervieweren skal være fleksibel og åben for afvigelser for at opnå uddybende besvarelse af problemformuleringen (24) Udvælgelse af informanter Projektets problemfelt ønskes belyst nuanceret, hvorfor informanterne udvælges strategisk, og irrelevante forhold for projektet ekskluderes (22,35).Ved udvælgelse af informanter opstilles eksklusionskriterier, Tabel 4. Fysioterapeuter i regionalt regi ekskluderes, da respirationsteknikker allerede er implementeret i behandlingen af indlagte patienter med KOL (36). Samtidig ekskluderes private fysioterapeuter, da rehabilitering af patienter med KOL foregår i regionalt - eller kommunalt regi (1). Informanterne skal varetage specifik rehabilitering af patienter med KOL i form af individuel- eller holdtræning. For at undgå entydige svar skal informanterne arbejde i forskellige kommuner, da fremgangsmåden ifm. kommunal rehabilitering kan være organisatorisk bestemt. Informanternes geografiske placering tilgodeses såvel rejsetid og ressourcer mindskes. Køn og alder har ikke nødvendigvis en betydning for resultatet og grundet projektets omfang, indgår de ikke i eksklusionskriterierne (22). Eksklusionskriterier Regionale fysioterapeuter, der arbejder med indlagte patienter med KOL at gøre Private fysioterapeuter Kommunale fysioterapeuter, der ikke arbejder med patienter med KOL. Kommunale fysioterapeuter, der har holdtræning, hvor flere patientgrupper indgår. Kommunale fysioterapeuter fra samme kommune Tabel 4: Eksklusionskriterier af informanter Jf. Glasdam (37) har et bachelorprojekt en given tidsramme, hvorfor projektet anses som et pilotstudie. Her skærpes antallet af informanter til to til fem grundet de omfangs- og 10

18 tidsmæssige aspekter (37). I projektet udarbejdes tre kvalitative interviews, hvor fokus er informanternes subjektive holdninger til problemfeltet Kontakt til informanter I søgningen efter informanter kontaktes tidligere kliniske vejledere fra praktiksteder. Via mailkorrespondance med to kliniske vejledere opnås kontakt til to informanter, der varetager rehabilitering af patienter med KOL i form af KOL-hold. Ved søgning på KOLhold på Sundhed.dk skaffes oplysninger på én informant, der varetager rehabilitering af patienter med KOL i kommunalt regi. Mailkorrespondancen med informanterne skal tydeliggøre projektets problemfelt og fokusområde samt interviewets struktur. Herved får informanterne mulighed for vurdering om deltagelse Information og samtykkeerklæring Informanter tilsendes informationsbrev med beskrivelse af projektets formål samt forventninger til interviewdagen, Bilag 5. Samtykkeerklæring vedhæftes, således informanterne har tid til gennemlæsning og er indforstået med indholdet, Bilag 6. Informationsbrevet og samtykkeerklæringen udarbejdes med udgangspunkt i Helsinkideklarationen. Helsinki-deklarationen (38) belyser, at deltagere i medicinsk forskning bl.a. skal være informeret om projektets formål samt afgive informeret samtykke med mulighed for tilbagetrækning. I samtykkeerklæringen fremgår det, at informantens udtalelser destrueres efter projektets afslutning, samt at informanten vil fremstå anonym i projektet Pilotinterview Pilotinterviewet foretages inden gennemførelse af de tre interviews med formålet om at validere interviewguiden og dermed datamaterialet (35). Grundet manglende erfaring i udarbejdelse af interviewguide og gennemførelse af interview anvendes pilotinterviewet til afprøvning af interviewerens færdigheder, Bilag 7 (35). Pilotinterviewets informant er fysioterapeutstuderende, der netop har afsluttet modul 9 praktikken. Vedkommende har haft enkelte patienter med KOL i praktikken, hvorfor informanten udvælges. Pilotinterviewet medfører opmærksomhed på en struktureret og opstillet interviewguide. Intervieweren følger nedskreven formulering og rækkefølge af spørgsmål, hvilket modstrider et semistruktureret interview. Informantens subjektivitet tydeliggøres ikke i pilotinterviewet, hvorfor interviewerens evne til at forholde sig åben skal forbedres. I pilotinterviewet gøres intervieweren opmærksom på hjælperedskabets betydning ift. inspiration til yderligere 11

19 spørgsmål. Hjælperedskabet ses i Bilag 8. Resultaterne fra pilotinterviewet medfører udvikling af ny interviewguide, hvor spørgsmål er beskrivende og åbne, Bilag Gennemførelse af interview Interviewerens integritet er afgørende for kvaliteten af interviewet og de etiske beslutninger, der skal træffes i det kvalitative forskningsinterview. Interviewerens viden, erfaring, ærlighed og retfærdighed er her de afgørende faktorer. (33) Forudsætningen for indhentning af data af god kvalitet og informantens velvilje til at fortælle om livsverdenen kræver ligestilling af magtrelationen mellem interviewer og informanten. Intervieweren bidrager til ligeværdige relationer samt kendte rammer, idet informanten vælger lokalisation. (35) Interviewene afholdes i hhv. informantens private hjem, arbejdsplads og på et lokalt bibliotek. Intervieweren skal fremtræde respektfuld og høflig samt give informanten den fulde opmærksomhed. (35) Det besluttes at lade samme gruppemedlem gennemføre alle interviews. Dette giver mulighed for at opnå erfaring med interviewguiden, hvilket højner kvaliteten af datamaterialet. De resterende gruppemedlemmer har til formål at lytte, notere og indvende med supplerende spørgsmål. Underskrevet informeret samtykke indsamles før interviewets start, og intervieweren sikrer, at informanten er indforstået med interviewets formål og opsætning (33,38). Flashcards med de overordnede temaer og spørgsmål fra interviewguiden, Bilag 4, anvendes til at skabe overblik. Hjælperedskabet, Bilag 8, anvendes som inspiration til yderligere spørgsmål undervejs. Interviewene optages med 3 mobiltelefoner i tilfælde af tekniske problemer Transskribering Den første del af den analytiske proces er transskribering, hvor talesprog oversættes til skriftsprog, hvilket medfører, at interviewet egner sig til analyse. (22,33) Jf. Kvale & Brinkmann (33) er der forskel på sprogspillet i tale- og skriftsprog. Optagelse er en forudsætning for udarbejdelse af transskribering, hvorfor interviewene optages på mobiltelefoner. Transskribering foretages af gruppemedlemmerne for at undgå bias ift. forståelse af udtalelserne, da nonverbale kommunikationsformer udebliver på lydoptagelsen. (22,33) 12

20 Transskriptionskonventioner Standarder til udførsel af transskribering skal udvælges på forhånd (33). Heriblandt tages stilling til om transskribering udføres ordret eller skriftsprogligt samt medtag af pauser, betoninger og følelsesudtryk (33). Transskriberingen udføres ordret ud fra opstillede transskriptionskonventioner, Tabel 5, så mest mulig data medtages. Dette mindsker risikoen for misforståelse af data under databearbejdningen (22,33). Transskriptionskonventioner Lang pause [Pause] Kort pause... Betoninger Interviewer Informant Latter Observation Ord, der er understreget I Forbogstaver: J - E - M [Latter] Kursiv Uhørlig () Anerkender med mhm, ja, nej. okay (*) By, navne (*)kkkkkkkk Tabel 5: Transskriptionskonventioner Etiske overvejelser I projektets proces og udarbejdelse inddrages løbende etiske overvejelser. Etiske overvejelser opstår ifm. informeret samtykke, interview og transskribering. Det informerede samtykke er en del af Helsinki-deklarationen (22) og skal facilitere til udeblivelse af etiske dilemmaer. Ved informeret samtykke, interview og transskribering skal intervieweren sikre, at informantens fortrolighed beskyttes (22,33). Ligeledes skal optagelser og udskrifter opbevares sikkert (22,33) i overensstemmelse med Persondatalovens 5 (39), og gruppemedlemmerne er underlagt tavshedspligt (40). Jf. Malterud (22) har analyseprocessen til formål at fortolke dataindsamlingen i overensstemmelse med essensen af det, informanten mener, og dokumentationen må ikke vise genkendelighed. Citater, hvori der kan ses genkendelighed ift. informanten, kræver enten samtykke fra informanten om anvendelse eller fuldstændig udelades fra at indgå i projektet (22). 13

21 3.0 Teori Problemformuleringen giver anledningen til gennemgang af teori omhandlende evidensbaseret praksis, nationale kliniske retningslinjer og respirationsteknikker, hvilket beskrives i følgende afsnit. 3.1 Evidensbaseret praksis Evidensbaseret praksis, også kaldet evidensbaseret medicin, er udviklet i 1990 erne (14). Jf. Juhl & Lund definerer Sackett evidensbaseret praksis som samvittighedsfuld, systematisk og velovervejet anvendelse af den aktuelt bedst tilgængelige evidens for beslutninger vedrørende behandlingen af den enkelte patient (41 s.184). Evidensbaseret praksis er en sammensætning af kontekst, forskningsbaseret viden, erfaringsbaseret viden samt borgerens forudsætninger og præferencer (14), Tabel 6. Evidensbaseret praksis er en cirkulær proces med seks faser (41) oplistet i Tabel 6. Evidensbaseret praksis EBP processen 1. Undren over praksis 2. Opstilling af fokuseret klinisk spørgsmål 3. Litteratursøgning på kliniske databaser 4. Vurdering af kvaliteten af den fundne litteratur 5. Implementering af eventuelle ændringer i praksis 6. Evaluering af EBP processen Tabel 6: Evidensbaseret praksis (14) og EBP processen (41) Sidste fase i processen kan medføre yderligere undren eller ændring af det kliniske spørgsmål, hvorfor processen er cirkulær (41). I praksis er processen tidskrævende, hvorfor klinikere med fordel kan anvende NKR, da redskabet har gennemgået processen for evidensbaseret praksis (41). 14

22 3.2 Nationale kliniske retningslinjer Definitionen på en klinisk retningslinje er ifølge Sundhedsstyrelsen Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patient/borgere, som ønsker at få en større indsigt i forløbet (20). Den kliniske retningslinje har til formål at understøtte en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet, prioritering i sundhedsvæsenet og vidensdeling på tværs af sektorer (20,42). Ifølge Sundhedsstyrelsen (43) henvender NKR-KOL sig primært til alle sundhedsprofessionelle beskæftiget med rehabilitering af patienter med KOL. NKR udarbejdes af en arbejdsgruppe bestående af ti sundhedsprofessionelle med kendskab til det pågældende emne (44). I arbejdsgruppen for NKR-KOL medvirker to fysioterapeuter fra Dansk Selskab for Hjerte- og Lungefysioterapi udpeget af Danske Fysioterapeuter (45). De sundhedsprofessionelle udvælges på baggrund af relevant ekspertise bestående af forståelse for det kliniske område, kendskab til metodologi og kritisk vurdering af forskning (44,46). Udvikling af en klinisk retningslinje sker ved afdækning af videnskabelig evidens, afklaring ift. tidligere udarbejdede nationale - eller internationale retningslinjer på området samt bedste praksis (20,44,47). Evidensen af anbefalingerne opstillet i NKR vurderes ud fra GRADE. GRADE er et internationalt redskab til vurdering af kvaliteten af evidens. Her vurderes evidensen ud fra fire kriterier; meget lav, lav, moderat og høj. Desuden opstiller NKR anbefalinger for god praksis, som ikke er tilstrækkeligt evidensbaseret. (47) En klinisk retningslinje kan ikke stå alene, men skal suppleres med andre retningslinjer og anbefalinger (47). Internationale og danske monofaglige retningslinjer kan være et supplement. 3.3 Respirationsteknikker Ifølge Paarup (48) kan det sympatiske system sænkes bevidst ved brug af respirationen. Respirationsteknikker kan anvendes mhp. at nedsætte dyspnø, angst for bevægelse, respirationsfrekvens samt fremme aktivitetsniveau og livskvalitet (4,9). I følgende afsnit anvendes litteratur fra indledende litteratursøgningsfase til belysning af respirationsteknikkerne anvendt i projektet. Artiklerne appellerer dog til yderligere undersøgelse på området, da evidensen er tvivlende. Borge et al. (8) påpeger behov for yderligere RCT studier til belysning af evidens for kontrollerende respirationsøvelser samt forskellige teknikker til respiratorisk muskeltræning. 15

23 3.3.1 PLB PLB er en respirationsteknik, hvor patienten spidser læberne ved eksspiration, hvilket skaber modstand, og eksspirationen forlænges (4,7,9). PLB anvendes til patienter med moderat til svær KOL og dyspnø i en stabil fase. PLB bør anvendes i kombination med den funktionelle træning i rehabiliteringen. (9) Ifølge Brocki & Poulsgaard (9) og Borge et al. (8) benyttes PLB under fysisk aktivitet til styring og kontrollering af dyspnø. PLB reducerer respirationsfrekvensen (4,8) samt øger tidalvolumen og VO 2 (9). Ifølge Kofod (4) dokumenterer flere studier effekt af PLB til patienter med KOL. Positive elementer ved PLB er enkelthed og udeblivelse af bivirkninger (4). Borge et al. (8) konkluderer i et systematisk review, at ét studie ud af otte finder signifikant effekt af PLB på reduktion af dyspnø. Cabral et al. (7) finder, at PLB reducerer dynamisk hyperinflation og forbedrer træningstolerance, respirationsmønstre og arteriel iltning ved højintensitetsøvelser hos patienter med lav eksspiratorisk hastighed. Dynamisk hyperinflation er øget volumen i lungerne under bevægelse (4). Ifølge Brocki & Poulsgaard (9) viser klinisk erfaring, at PLB i kombination med aktiv abdominal respiration skaber en dybere inspiration, som bl.a. øger den alveolære ventilation. Samtidig vil kombinationen af disse respirationsteknikker mindske dyspnø og reducere angsten for aktivitet (9) Abdominal respiration Abdominal respiration anvendes til at øge lungevolumen og lette respirationen (9). Ved kontraktion af abdominalmuskulaturen under eksspiration øges diaphragmas længdetension og faciliterer til den optimale udgangsstilling til efterfølgende inspiration. En dyb inspiration foregår i mellemgulvet og fremmer en dybere respiration, reducerer dead space og kan resultere i afslappet muskulatur i skulderåget. Patienter med KOL i en stabil fase oplever forbedring af VO 2 og minimering af respirationsfrekvensen. (9) Ifølge Brocki & Poulsgaard (9) er abdominal respiration meget energikrævende og derfor kontraindiceret hos patienter med svær KOL. Ifølge Holland et al. (49) rapporterer et RCT studie effekt af fire ugers superviseret abdominal respiration på dyspnø hos patienter med KOL dog uden signifikant effekt. Deslige opleves forbedring af udholdenhed målt ved 6 MWT. Et studie viser effekt på dyspnø under superviseret session med abdominal respiration, dog øges dyspnø efterfølgende, mens kontrolgruppen med almindelige respirationsøvelser oplever reducering (49). Ifølge Kofod (4) viser studier, at abdominal respiration har effekt på træningsevne, men ingen studier har endnu undersøgt abdominal respiration og rehabilitering i kombination. 16

24 3.3.3 IMT Ifølge Borge et al. (8) handler IMT om at forbedre styrken af diaphragma og de eksterne intercostale muskler. Dette gøres med en trykafhængig maske, fx Threshold IMT (10), hvor modstanden bestemmes ud fra det maksimale negative tryk produceret under inspiration (9). Patienter med KOL har nedsat diaphragmatisk aktivitet og øget aktivitet i respiratoriske hjælpemuskler (50). Ifølge Brocki & Poulsgaard (9) har patienter med KOL størst udnyttelse af IMT. IMT kan medføre fald i inspirationstid, hvilket kan resultere i længere eksspiration og afslapning af de respiratoriske muskler (8). Der er evidens for, at nedsat indsats under respiration og positiv ændring i oplevelse af åndenød kan relateres til forbedring af inspiratorisk muskelstyrke (8). Borge et al. (8) omtaler to højkvalitets systematiske reviews med signifikant effekt af IMT på dyspnø, udtrætning og forbedret livskvalitet. Deslige kan IMT ifølge Brocki og Poulsgaard (9) mindske dyspnø, forbedre inspirationsmusklernes styrke og udholdenhed samt øge livskvalitet og træningstolerance. Effekten af IMT kan afvige ift. sværhedsgraden af KOL og svækkelse af respiratoriske muskler (8). Beaumont et al. (10) konkluderer i et randomiseret studie, at patienter med svær KOL har størst effekt af IMT ud fra Multidimensional Dyspnoea Profile. Tværtimod konkluderer Gosselink (51), at IMT har minimal effekt ift. andre respirationsteknikker. 4.0 Analyse I følgende afsnit gennemgås den systematiske tekstkondensering samt analysebeskrivelse af den udvalgte litteratur fra anden litteratursøgningsfase. 4.1 Systematisk tekstkondensering Analysen af interviewene tager udgangspunkt i Malteruds (22) modificerede udgave af Giorgis systematiske tekstkondensering. I nedenstående afsnit gennemgås analyseprocessen med udgangspunkt i Malteruds (22) fire opstillede faser; helhedsindtryk, meningsbærende enheder, kondensering og sammenfatning Helhedsindtryk - fra vildnis til temaer I Malteruds systematiske tekstkondensering (22) er målet med første fase at opnå et helhedsindtryk af det samlede datamateriale. Ifølge Malterud (22) er helheden vigtig frem for detaljer. Der tages udgangspunkt i fænomenologien, hvor Parentesreglen gør sig gældende, da gruppemedlemmerne er åbne for de indtryk, som datamaterialet formidler. I denne fase 17

25 identificerer hvert gruppemedlem temaer i gennemlæsningen af datamaterialet. De fundne temaer sammenlignes og diskuteres for at opnå enighed om 3-5 kodegrupper til belysning af problemformuleringen. (22) Første kodegruppering ses i Tabel Meningsbærende enheder - fra temaer til koder I denne fase er det det udvalgte materiale, der er interessant. Kodning anvendes ved systematisk gennemlæsning af datamaterialet, hvorved meningsbærende enheder udvælges til beskrivelse af første kodegruppering. Kodning anvendes til at præcisere kodegrupperne yderligere, hvorfor nogle samles, undlades eller oprettes (22). I praksis systematiseres de meningsbærende enheder efter tilhørende kodegruppes farvekode. De meningsbærende enheder samles og opstilles ud fra kodegrupperne og læses igennem igen, hvorved disse vurderes ift. problemformuleringen. Her tages stilling til forskelle og fællestræk, og der samles eller frasorteres om nødvendigt en eller flere meningsbærende enheder. I processen viser det sig, at meningsbærende enheder under kodegrupperne Viden og Erfaring i interviews af M og J har mange fællestræk. Kodegrupperne præciseres derfor til Evidensbaseret praksis, Tabel 7. De meningsbærende enheder dekontekstualiseres systematisk fra den oprindelige kontekst for dernæst at kunne læses i sammenhæng med de andre meningsbærende enheder. Kodning er et organiseringsprincip, hvor databearbejdningsprocessen stadig kræver tolkning, sammenfatning og abstraktion. For at danne et overblik over de meningsbærende enheder udarbejdes en matrix for hvert interview, Bilag Kondensering - fra kode til mening Kondensering af de meningsbærende enheder indebærer en tolkning af disse ud fra et fagligt perspektiv. Med et håb om at de meningsbærende enheder kan fortælle noget mere om NKR- KOLs indflydelse på fysioterapeutens valg af behandlingsmetoder ift. respirationsteknikker, læser gruppen hver enkelt meningsbærende enhed igennem. Dette gøres for at opnå et nuanceret billede og finde essensen af materialet. Gruppen laver kunstige citater, skrevet i jeg-form for at forblive loyal over for informantens formuleringer. De kunstige citater anvendes blot som arbejdsnotater. Disse kunstige citater kondenseres til tekstsprog, Bilag 9, så datamaterialet kan anvendes i projektets resultatafsnit. 18

26 4.1.4 Sammenfatning -fra kondensering til beskrivelser og begreber Sammenfatningen sker ved sammensætning af de tre interviews i en matrix, Bilag 10. Der tages udgangspunkt i de endelige kodegrupper; evidensbaseret praksis, NKR og respirationsteknikker, Tabel 7. Kondenseringen af de meningsbærende enheder fra kodegrupperne fra hvert interview sammenfattes og rekontekstualiseres. Formålet med rekontekstualisering er at sikre, at sammenfatningen formidles på en loyal måde ift. informanternes udtalelser. Resultatet af denne fase beskrives i resultatafsnittet. Informant Første kodegruppering Anden kodegruppering Endelig kodegruppering M - Erfaring - Viden - Implementering af NKR - Implementering af respirationsteknikker J - Erfaring - Viden - Kendskab til NKR - Patientundervisning i respiration - Indhold i NKR E - NKR - Respirationsteknikker, - Evidensbaseret praksis - Evidensbaseret praksis - Implementering af NKR - Implementering af respirationsteknikker - Evidensbaseret praksis - Kendskab til NKR - Patientundervisning i respiration - Indhold i NKR - NKR - Respirationsteknikker, - Evidensbaseret praksis Evidensbaseret praksis Respirationsteknikker NKR Tabel 7: Udvikling af temaer gennem systematisk tekstkondensering 4.2 Analyse af udvalgt litteratur Den udvalgte litteratur fra anden litteratursøgningsfase analyseres ud fra kodegrupperne; evidensbaseret praksis, NKR og respirationsteknikker. Udvalgte citater opstilles i en matrix med kodegrupperne i Bilag 11. Formålet med analysestrukturen er om muligt at sammenholde litteraturens - og informanternes meningsbærende enheder i resultatdiskussionen. 19

27 5.0 Resultat I dette afsnit præsenteres resultaterne fra interviewene og litteraturen fra anden litteratursøgningsfase med udgangspunkt i de endelige kodegrupper. 5.1 Interview Informanternes udsagn opstilles i kodegrupperne, hvor NKR og evidensbaseret praksis har en glidende overgang, da nogle resultater belyser begge kodegrupper Evidensbaseret praksis Informanterne tager udgangspunkt i evidensbaseret praksis; viden, erfaring og patientens præferencer. Informant M tager udgangspunkt i faglige standarder samt en kommunal model, der skaber stort et fokus på individbaseret behandling. Informant J anvender sin kliniske ræsonnering og undgår standardisering af behandling. Han anvender tilbagemeldinger fra patienter til udvikling af sin træning og skal finde stor overbevisning i litteraturen for at ændre den. Informant E mener, at størstedelen af fysioterapeutens behandling er effektfuld, men hun finder en problematik i påvisning af evidens i praksis ift. behandlingen: Men det er jo tit et problem for os ik os, og det er at lave evidens for det vi gør ik, altså, vi ved måske at meget af det vi går og laver det virker, men det er bare rigtig svært og vide hvad der ville være sket hvis vi ikke havde gjort det. Informanternes kliniske erfaring baseres på indhentet viden og opdaterer deres viden gennem hhv. fagblade, kurser, uddannelser, opslagsværker og kollegial sparring. Informant M og E tilkendegiver, at NKR har stor betydning for valg af behandling, da udgangspunktet tages i denne til udarbejdelse af faglig standard og forløbsplan. Informant J baserer ikke sit valg af behandling ud fra NKR og andre standarder NKR Ud fra informanternes udtalelser er der forskel på anvendelsen af National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL i praksis. To ud af tre anvender NKR ifm. rehabilitering af patienter med KOL. Implementeringen af NKR-KOL er forskellig blandt kommuner. På to tredjedele af informanternes arbejdspladser sker implementeringen af NKR-KOL bl.a. ved brug af elementer derfra til udarbejdelse af faglige standarder og forløbsplaner. Standarder og forløbsplaner bliver anvendt som et redskab i rehabiliteringen af patienter med KOL, hvor et element som tidsramme for holdtræningen og dets indhold er opstillet. Behandlingen er om nødvendigt ikke punktvis styret af NKR-KOL, og informant J tilkendegiver tvivl om kendskabet til NKR-KOL: Først og fremmest øh, vil jeg sige at øh 20

28 at jeg ikke er helt sikker på at jeg er helt skarp på hvad de kliniske retningslinjer er i forhold til ehm behandling af KOL patienter og de her respirations øh teknikker øhm. Trods manglende kendskab til NKR-KOL yder informant J ubevidst den anbefalede behandling i form af styrke- og konditionstræning. Informant E tilkendegiver viden om lokalisering af NKR-KOL, hvorimod Informant J tænker, at kendskab og lokalisering vil fremme hans implementering af NKR-KOL i praksis. Derudover udtaler Informant J, at retningslinjer og standarder kan anvendes som inspiration frem for standardisering af fysioterapeutens behandling:...jeg bryder mig ikke så meget om at øhh... som standarder, der det er sådan her men men, jeg jeg, bruger det til at bliver inspireret af (*) så hvis man kan bruge dem til det, så det det fedeste for mig.... Ifølge Informant E er tid og prioritering en barriere for implementering af NKR i praksis. Hun udtaler, at fysioterapeuten er selvstændig ift. tilrettelæggelse af hverdagen og må prioritere mellem at læse NKR eller træne flere borgere: Fordi det er er svært at få det, det, altså få få tid til det i ens hverdag og tilføjer:...men det er jo også den der vigtigheden af, hvad synes man selv er vigtigst ik os, altså, vi tilrettelægger selv vores arbejde ik os, og hvad skal man sige (*) og jeg synes jeg det er vigtigt, at jeg sætter mig ned og læser de kliniske retningslinjer, eller synes jeg det er vigtigt, at jeg tager nogle borgere. Informant M finder ingen direkte barrierer for implementering af NKR, da NKR i forvejen er et anvendt redskab på hendes arbejdsplads Respirationsteknikker Alle informanter implementerer respirationsteknikker i rehabilitering af patienter med KOL. Informanterne mener at opleve god effekt ved brug af respirationsteknikker. Dog mener Informant E, at patienter med svær KOL opleves at have størst effekt. Derudover oplever Informant M efterspørgsel på respirationsteknikker fra patienterne, som ofte har en målsætning om korrekt respiration. Informanterne anvender primært PLB og abdominal respiration med facilitering og henviser ikke til IMT. Informant M anvender afspænding og mindfulness i sin holdtræning. Informant M anvender respirationsteknikker, men yderligere undervisning og instruktion sker på KOL-moduler uden for hendes ansvarsområde:...det jeg vil sige med det, det er, at øhm, at jeg synes det kan være lidt svært og og sådan gå helt vildt meget i dybden men det er så det de gør på KOL modulerne.. Ligeledes anser Informant M, at et blandet hold er problematisk ift. implementering af respirationsteknikker, da ikke alle patientgrupper har et behov. Informant E har fokus på anvendelse af respirationsteknikker i hverdagssituationer og under træning, hvor Informant J anvender teknikkerne på 21

29 instruktionsbasis. Informanterne underviser i mere eller mindre grad patienterne i KOL, korrekt respiration, hvilestillinger og respirationsteknikker til håndtering af angst og dyspnø. Informanterne tilkendegiver uforståelighed overfor det faktum at respirationsteknikker ikke indgår i National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL: Informant J: Ja det synes jeg da virker underligt (*) øhm [Pause] Det synes jeg virker meget underligt, at der ikke er øhh respirationsteknikker ift. KOL-patienter, ja det synes jeg virker meget underligt, ja. Informant: E Jamen det giver jo ikke mening, kan man sige (*) nej Informant M: Absolut, absolut Informant J understreger hans undren, da patienter med KOL netop har problemer med respirationen, hvilket medfører angst. Trods Informant Ms tilkendegivelse af, at respirationsteknikker skal indgå i NKR-KOL, mener hun ikke, at det bør have indflydelse på anvendelse af teknikkerne i praksis: Altså det skulle undre mig, hvis man har et rent KOL hold og man ikke tænker respirationsteknikker og respiration generelt[ ]så synes jeg man har svært ved at se sig i øjnene hvis man ikke tænker det ind (*) som en del af træning til KOL patienter. Informant E pointerer, at årsagen til, at respirationsteknikker ikke indgår i NKR- KOL, kan skyldes manglende evidens. 5.2 Anden litteratursøgningsfase Litteraturen fra anden litteratursøgningsfase analyseres ud fra de eksisterende kodegrupper. Ved analyse og udarbejdelse af resultatafsnittet findes sammenhænge mellem NKR og evidensbaseret praksis, hvorfor disse sammendrages. Analyse af litteraturen giver samtidig mulighed for opstilling af ny overskrift; barrierer og facilitatorer Evidensbaseret praksis og NKR Kliniske retningslinjer er overordnet accepteret, men de færreste søger specifikt efter disse. Viden søges på anden vis gennem kollegial sparring og internettet, da kliniske retningslinjer ikke ligger i bevidstheden. (18) Jf. Telvig & Enoch (18) bør retningslinjerne integreres yderligere i bl.a. grundskolen for at fremme denne bevidsthed. Ifølge Barth et al. (17) anvender den yngre generation retningslinjer og standarder ift. valg af behandling, mens den ældre generation baserer valget på viden og erfaring. Barth et al (17) påpeger dog, at manglende anvendelse af kliniske retningslinjer ikke er ensbetydende med, at behandlingens outcome påvirkes negativt. Klinikerens, patientens og retningslinjens mål stemmer ikke altid overens, hvorfor klinikeren skal være i stand til at overkomme sin inerti og forstå behovet for 22

30 ændring i behandlingen (17). Ifølge Cabana et al. (15) er det ikke muligt at forene patientens præferencer med retningslinjer og andre anbefalinger, hvilket er en barriere for adherence for anvendelse af retningslinjer. Ifølge Telvig & Enoch (18) er kliniske retningslinjer med til at sikre et evidensbaseret grundlag for ydelsen i praksis, hvormed behandlingens kvalitet sikres. Telvig & Enoch (18) belyser afstanden mellem teori og praksis, men grunden til dette gab er endnu uvis. Dog påpeger Harrison et al. (16), at gappet mellem retningslinjer og praksis baseret på evidens kan skyldes barrierer Barrierer og facilitatorer Ifølge Barth et al. (17) kan en retningslinje kun beskrive anbefalinger til udførsel af klinisk praksis baseret på evidens. Retningslinjerne er skrevet i forsøget på at introducere til god praksis samt reducere variabiliteten mellem forskning og klinisk praksis (17). Rapporten (18) og de tre artikler (15 17) introducerer barrierer for implementering af retningslinjer i praksis. Harrison et al. (16) understreger, at faktorer både kan optræde som barrierer og facilitatorer afhængig af situationen. Der er enighed om, at manglende kendskab (15 18), fortrolighed (15 17) og inerti (15 17) har indflydelse på implementeringen af retningslinjer i praksis. Ligeledes er tid (16 18) og prioritering (18) samt enighed med indholdet en barriere ift. implementeringen (15 18). Telvig & Enoch (18) belyser, at terapeuter kan miste autonomien ved brug af kliniske retningslinjer. Anvendelse af kliniske retningslinjer i praksis kan medføre, at patientens præferencer ikke tilgodeses. Omfanget af de kliniske retningslinjer kan resultere i udeblivelse af patientens præferencer, da de ikke passer til specifikke patientsituationer. Nogle terapeuter anvender retningslinjer ubevidst, selvom de ikke anses for værende praksisnære. (18) Sideløbende findes facilitatorer ved implementering af kliniske retningslinjer i praksis. Ifølge Telvig & Enoch (18) skaber kliniske retningslinjer en systematisering af praksis, da teori sammenfattes og gøres brugbar. Kliniske retningslinjer er med til at bevise og dokumentere brugen af evidensbaseret viden ift. praksis. Ligeledes vil en fysisk eller elektronisk tilgængelig version af kliniske retningslinjer på arbejdspladsen være faciliterende. (18) 6.0 Diskussion I følgende afsnit diskuteres resultaterne fra interviewene af fysioterapeuter samt hvilke indvirkninger valg og fravalg ifm. projektets metode kan have haft på resultaterne ift. intern og ekstern validitet samt projektets gyldighed. 23

31 6.2 Resultatdiskussion I dette afsnit diskuteres informanternes udsagn med teorigrundlaget anvendt i projektet (52). Resultaterne diskuteres med afsæt i kodegrupperne; evidensbaseret praksis, NKR og respirationsteknikker. Formålet med resultatdiskussionen er, at vurdere resultaternes eksterne validitet (52) Evidensbaseret praksis I informanternes behandling af patienter med KOL tages udgangspunktet i evidens, erfaring og patientens præferencer. Jf. Barth et al. (17) tager den ældre generation, som er halvvejs i karrieren, udgangspunkt i viden og erfaring, hvor den yngre generation anvender samarbejdsorienteret praksis med standpunkt i standarder og retningslinjer. Med afsæt i interviewene kan implementering af NKR være afhængig af arbejdspladsen og fysioterapeutens beskæftigelse. Informant J er selvstændig samtidig med varetagelse af kommunalt KOL-hold, hvilket kan være årsag til, at han ikke implementerer NKR som et redskab i rehabiliteringen. Da informanterne er aldersmæssigt jævnbyrdige og har forskellige grundlag for valg af behandling, kan der ikke drages paralleller mellem alder og grundlaget for behandlingen. Alderen kan derfor ikke have en udelukkende indflydelse på implementeringen af NKR, hvorfor Barth et al. (17) udsagn om alderens indflydelse på anvendelse af standarder og retningslinjer appellerer til kritiske overvejelser ift. artiklen. Harrison et al. (16) og Telvig & Enoch (18) fremhæver et gap mellem praksis og evidens, hvilket ifølge Barth et al. (17) og Telvig & Enoch (18) skal forsøges reduceret af retningslinjer. Gappet mellem praksis og evidens kan være en barriere ift. implementering af NKR-KOL i praksis, da denne er en overordnet og bred retningslinje til behandling af patienter med KOL. Informanternes viden opdateres gennem bl.a. fagblade, kurser og kollegial sparring. Ifølge Telvig & Enoch (18) er opdatering af viden, heriblandt NKR, fysioterapeutens eget ansvar. Opdatering kan bl.a. faciliteres ved førnævnte fagblade, fysisk eller elektronisk udgave af NKR og generel let tilgængelighed. Arbejdspladsen kan samtidig have til ansvar, at opdatere medarbejdere, således evidensbaseret praksis udøves. I forlængelse heraf mener Informant E, at den udførte behandling i praksis ofte er effektfuld, men påvisning af evidens er problematisk. Problematikken ift. påvisning af evidens i praksis kan være et etisk dilemma, idet fysioterapeuter skal arbejde ud fra evidensbaseret praksis (13,53). Hvis der udøves behandling, som ikke er evidensbaseret, modstrides de Etiske Retningslinjer og dokumentation af korrekt behandling ifm. patientklage vil være problematisk. 24

32 Informant J tilkendegiver, at mængden af evidens skal være stor, før han ændrer valg af behandling. Erfaring med effektfuld behandling vægtes højt, hvorfor inerti kan diskuteres ift. implementeringen af NKR. Dette understøttes af Cabana et al. (15), Harrison et al. (16) og Barth et al. (17), der anser inerti, som en barriere til implementering af NKR NKR Ifølge Sundhedsstyrelsen (47) kan NKR ikke stå alene, men skal suppleres med andre standarder. Jf. Cabana et al. (15) og Telvig & Enoch (18) stemmer retningslinjer nødvendigvis ikke overens med patientens præferencer, og anvendelse af NKR kan medføre udeblivelse af dem. Informant M anvender NKR-KOL til udvikling af en faglig standard, hvor en kommunal model med udgangspunkt i individbaseret praksis anvendes som supplement. Dette kan sikre en individbaseret behandling, hvilket er en essentiel del af evidensbaseret praksis. Informant M og E anvender elementer fra NKR-KOL til udvikling af egne standarder tilpasset konteksten i praksis. Harrison et al. (16) foreslår, at retningslinjer udarbejdes mere specifikt til fx klinikker eller hospitaler til fordel for implementering af retningslinjerne. Dog pointerer Harrison et al. (16) en risiko for svækkelse af evidensen, når retningslinjerne specificeres. Ved anvendelse af NKR i udarbejdelse af en faglig standard og forløbsplan undgås problematikken omhandlende svækkelse af evidensen, da kun relevante dele anvendes. Ifølge Telvig & Enoch (18) kvalitetssikrer og evidensbaserer retningslinjer behandlingen. Dog påpeger Barth et al. (17), at manglende anvendelse af retningslinjer i praksis ikke nødvendigvis resulterer i negativt outcome. Informant J anvender ikke NKR-KOL i sin behandling, men da hans behandling retter sig op af anbefalingerne anvendes NKR-KOL ubevidst. Telvig & Enoch (18) konkluderer, at flere terapeuter ubevidst anvender NKR, da deres praksisydelse bygger på kendt evidens. Vigtigheden af anvendelse af NKR-KOL kan diskuteres ift. udførelse af evidensbaseret praksis, da Informant J evidensbaserer sin praksis på anden vis. Informant J indrømmer manglende kendskab til NKR-KOL, hvilket i litteraturen anses som værende en barrierer ift. implementering af retningslinjer i praksis (15 18). Ifølge Telvig & Enoch (18) har flere fysioterapeuter manglende kendskab til NKR. I forlængelse heraf pointerer Informant J, at kendskab til lokalisering muligvis kan fremme hans implementering af NKR-KOL. Dette understøtter Telvig & Enoch (18), idet en fysisk eller elektronisk let tilgængelig version af NKR kan virke faciliterende. 25

33 Informant J bryder sig ikke om standardisering, men anser NKR-KOL som en mulig inspirationskilde til klinisk praksis. Telvig & Enoch (18) belyser samtidig, at fratagelse af fysioterapeuters autonomi er et problem ved anvendelse af kliniske retningslinjer. Denne problematik lægger op til diskussion omkring fysioterapeutens kliniske ræsonnering. Standardisering kan medføre, at fysioterapeuten standardiserer behandlingen og muligvis overser patientens præferencer, frem for ræsonnering over valg af behandlingsmetoder ift. en specifik patientsituation. Derudover medfører fravalg af anvendelse af NKR, at fysioterapeuten modstrider de Etiske Retningslinjer (13). Informant E udtaler, at tid og prioritering er en barrierer for implementering af NKR i praksis, hvilket understøttes af empirisk datamateriale (16 18). Modsat mener Informant M, at der ikke er barrierer ift. implementeringen af NKR. Dette kan skyldes, at NKR i forvejen er et implementeret redskab på hendes arbejdsplads. Uenighed med indholdet i retningslinjerne kan ligeledes influerer på implementeringen (15 18). Ifølge Harrison et al. (16) skal barrierer ses ift. situationen, da barrierer kan optræde som facilitatorer Respirationsteknikker Informanterne er enige om, at respirationsteknikker skal være en del af National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL. Informant E påpeger dog at årsagen til, at respirationsteknikker ikke indgår i NKR, evt. kan skyldes manglende evidens. I sammenhæng nævner litteraturen, at yderligere forskning kræves, før respirationsteknikker kan anbefales til rehabilitering af patienter med KOL (4,7,8,10,49 51). Trods manglen på teknikkerne i NKR-KOL og evidens på området anvender informanterne stadig PLB og abdominal respiration. Da respirationsteknikker i forvejen implementeres i rehabiliteringen af patienter med KOL, er det om muligt ikke nødvendigt, at respirationsteknikker er et element i NKR-KOL. Sundhedsstyrelsen (47) opstiller dog anbefalinger til god praksis i NKR-KOL, hvor evidensniveauet er lavt og utilstrækkeligt. Derfor kan det overvejes, om respirationsteknikker skal indgå i NKR-KOL trods evidensens svaghed. Informant M undrer sig, hvis fysioterapeuter ikke anvender respirationsteknikker, selvom de ikke indgår i NKR- KOL. I praksis oplever informanterne god effekt af PLB og abdominal respiration hos patienter med KOL. Borge et al. (8) finder kun ét studie ud af otte, som oplever signifikant effekt af PLB ift. reduktion af dyspnø. Ifølge Informant E kan effekten i praksis være svært påviselig, da outcome uden brug af respirationsteknikker er uvis. Derudover oplever Informant E, at patienter med svær KOL har størst effekt af PLB og abdominal respiration. Ifølge Brocki & 26

34 Poulsgaard (9) er abdominal respiration kontraindiceret grundet teknikkens energikrav. Samtidig påviser Holland et al. (49), at abdominal respiration ikke medfører nogen reduktion af dyspnø sammenlignet med en kontrolgrupp. Ovennævnte medfører skepsis vedrørende Informant Es udtalelser. Ligeledes kan hendes udsagn om effekten hos patienter med svær KOL primært have været rettet mod PLB. Ingen informanter anvender IMT og samtidig påpeger litteraturen manglende evidens på området (8,10,50,51). IMT har til formål at styrke respirationsmusklerne (8), mens PLB og abdominal respiration medvirker til bedre respiration (4,9). IMT kræver udstyr i form af fx Threshold IMT (10), hvilket er ressourcekrævende. Informanterne anvender PLB og abdominal respiration under træningen ifm. håndtering af dyspnø og angst. PLB og abdominal respiration kræver intet redskab, hvorfor det er mindre ressourcekrævende. Derudover er PLB og abdominal respiration let anvendelige i rehabiliteringen af patienter med KOL. 6.3 Metodediskussion I følgende afsnit diskuteres valg og fravalg ifm. de anvendte metoder, og hvorledes disse kan have påvirket resultaterne. Til belysning af projektets problemfelt anvendes en kvalitativ metode på baggrund af ønsket om at opnå forståelse frem for forklaring (22 24). Der er foretaget litteratursøgning i to forskellige faser samt gennemført tre interviews. For at skabe sammenhæng og undgå systematiske fejl tilstræbes en grundig tilrettelæggelse af valgte metoder for at validere intersubjektiviteten (54). Gennem projektet foretages kritiske vurderinger af det indsamlede empiriske datamateriale for at sikre dets relevans ift. problemformuleringen. Undervejs i projektet foretages analysestrategiske valg, og følgende afsnit belyser metodens videnskabelige verifikation af data, fortolkninger og erkendelser Litteratursøgning Projektet anvender to litteratursøgningsfaser med formålet om at opnå et vidensgrundlag samt præcisering af problemformuleringen. I søgningen på relevant empirisk data anvendes søgemetoder og -strategier på udvalgte databaser og søgemaskiner. Søgemetoder Fordelen ved tidlig start af bevidst tilfældig søgning har været, at der er blevet tid til at arbejde i dybden med en divergent og konvergent tankegang. Dette resulterede i tilegnet viden, så emnet blev afgrænset og defineret. Bevidst tilfældig søgning blev anvendt i begge litteratursøgningsfaser og har bidraget til flere perspektiver ift. problemfeltet. Bevidst 27

35 tilfældig søgning har samtidig skabt nye søgeord, som bl.a. har været fordelagtig i den systematiske litteratursøgning. Søgeord er opstillet i en søgeprofil og er løbende blevet opdateret og suppleret med synonymer. Da MeSH-termer ikke er anvendt kan anden relevant litteratur være blevet overset, hvilket kan have påvirket projektets interne validitet. Den systematiske litteratursøgning er anvendt i begge litteratursøgningsfaser og har taget udgangspunkt i søgeprofilen samt boolske operatorer. Dette har konkretiseret søgningen, således relevant litteratur er identificeret. Søgekriterier har været behjælpelig i søgningen på relevant litteratur, men kan samtidig have bidraget til udelukkelse af andre perspektiver på problemfeltet. Kædesøgning er anvendt i begge litteratursøgningsfaser dog hyppigst i den indledende. Litteraturen om implementering af NKR i praksis har været begrænset, hvorfor kædesøgning i de fundne artikler kan have været fordelagtig. Databaser Litteratursøgning på de udvalgte databaser resulterer i få hits, hvorfor det kan diskuteres, om databasernes indhold samt publikationskriterier er årsagen til dette. Databasernes indhold har betydning for litteratursøgningen, idet litteratur omhandlende anvendelse af National klinisk retningslinje evt. ikke er publiceret på de udvalgte sundhedsvidenskabelige databaser. Bevidst tilfældig søgning på Google er bl.a. anvendt i anden litteratursøgningsfase og har belyst, at relevant litteratur kan være publiceret på andre hjemmesider. Dette indikerer, at valg af databaser kan påvirke projektets interne validitet, da relevant litteratur kan være blevet frasorteret. Den relevante litteratur er nødvendigvis ikke fremmedsproget og udgivet på sundhedsvidenskabelige databaser, hvorfor søgning på anden litteratur og databaser er hensigtsmæssig. Søgning på Google, Fysio.dk og UC Syd bibliotek har muliggjort indhentning af relevant dansk litteratur. Herved identificeres en dansk rapport (18) og relevante tidsskriftsartikler. Databaserne er ikke sundhedsvidenskabelige, hvorfor indhentning af litteratur kan påvirke resultaterne. Søgeord Søgeordene er udvalgt fra projektets problemformulering og oplistet i en fokusliste. Fokuslisten begrænser søgningen og bidrager til udarbejdelse af søgeord til indhentning af relevant litteratur (14). De anvendte søgeord i anden litteratursøgningsfase har muligvis været for specifikke, da antal hits på de sundhedsfaglige databaser har været få. Mangel på studier kan dog samtidig influere på antal hits. Søgeordene kan med fordel være blevet opdateret 28

36 yderligere ift. synonymer og MeSH-termer. Antallet af hits påvirkes ligeledes af søgningens indskrænkning gennem anvendelse af søgeord og boolske operatorer, hvilket kan påvirke projektets interne validitet. Søgningen kan blive for snæver, og relevant litteratur kan blive overset. Søgeord og filtre fra databaser blev opstillet i en søgeprotokol for at danne overblik samt styrke gyldigheden. Søgekriterier Søgekriterier opstilles i begge litteratursøgningsfaser mhp. at frasortere irrelevant litteratur. Kriterierne har bidraget til begrænsning af inklusion af funden litteratur, men disse er med forbehold blevet ændret i tilfælde af mangel på litteratur. Ændringerne kan have medført, at irrelevant litteratur er inkluderet og ligeså med ellers fravalgt relevant litteratur. Årstallet begrænses til ti år for at indhente litteratur af ældre og nyere dato. Da udvikling af litteratur, der undersøger og beskriver menneskelig adfærd, sker langsommere, er empiri af ældre dato stadig aktuel efter årtier (52). Sundhedsstyrelsen anvender ligeså en begrænsning på ti år ifm. udarbejdelse af NKR-KOL (45). Eksklusionskriterier som eksempel diagnosen KOL bliver løbende ændret, da litteraturen om KOL og implementering af retningslinjer er mangelfuld. Det samme gør sig gældende for andre professioner end fysioterapi. Her bliver det vurderet, at litteratur baseret på andre sundhedsprofessionelle kan overføres til fysioterapi ifm. implementering af NKR-KOL. I søgningen vil det have været fordelagtigt at udvælge systematiske reviews af RCT-studier, da disse har bedst placering i evidenshierarkiet. Udvælgelse og kritisk vurdering af litteratur Til validering af litteraturen anvendes tjeklister til vurdering. I vurderingen af de tre udvalgte artikler tages højde for overførbarheden, da artiklerne vedrører læger og laboranter. Artiklerne udvælges på trods af anden sundhedsprofession, da litteraturen om implementering af NKR er begrænset. Da NKR henvender sig til alle sundhedsprofessionelle bliver overførbarheden gældende på tværs af sundhedsprofessioner. To tredjedele af artiklerne er publiceret uden metodeafsnit i et tidsskrift, hvorfor vurdering ift. placering i evidenshierarkiet har været vanskelig. Disse artiklers metodeafsnit er blevet vurderet ud fra tidsskriftets kriterier. Artiklernes kvalitet er vurderet til værende god, idet peer-reviewerens vurdering ligger til grund for publicering. Grundet projektets tidsramme er der ikke taget kontakt til tidsskrifterne for udlevering af metodeafsnittene. 29

37 Cabana et al. (15) udvælges trods kriteriet angående årstal og profession. Artiklens indhold anvendes som reference i de to øvrige artikler samt rapporten, hvilket understøtter tilvalget. Dette kan symbolisere mangel på undersøgelser og empiri om implementering af NKR, da samtlige artikler og rapporter inddrager Cabana et al. (15) fra Interview Formålet med det kvalitative interview er at opnå indgående og detaljeret kendskab til projektets problemfelt. Interviewet er velegnet til at belyse informantens opfattelse og giver mulighed for at opnå indsigt i og forståelse for informantens livssituation. (35,55) Modsat struktureret, standardiseret interview med faste spørgsmålsformuleringer og svarkategorier giver det semistrukturerede interview mulighed for at opnå kendskab og forståelse for informantens livsverden (35). Herved kan informanten tillægge egen mening om temaer, og intervieweren har mulighed for at stille dybdegående spørgsmål, da strukturen lægger op til åbenhed i rækkefølgen og formuleringen af spørgsmål (33,35). Intervieweren forfølger således informantens specifikke svar i modsætning til et struktureret interview (24). De gennemførte semistrukturerede interviews sker på baggrund af ønsket om en dialog med informanterne frem for en diskussion, som det forholder sig i fokusgruppeinterviewet (55). Ved det semistrukturerede interview kan informanten upåvirket af andre udtrykke egne holdninger ift. problemfeltet (34), hvilket ses relevant ift. problemformuleringen. Udvælgelse af informanter Udvælgelse af informanter sker ud fra, at de i deres individualitet kan belyse projektets problemfelt med subjektive og relevante syn (54). Eksklusionskriterie for udvælgelse af informanter er bl.a., at informanten varetager mixhold. Før interviewet af informant M starter, bliver gruppemedlemmerne opmærksomme på, at hun varetager mixhold, hvorfor eksklusion kan have været rimelig. Informant M inkluderes, da hun nævner brug af respirationsteknikker på trods af mixhold samt har mangeårig erfaring med patienter med KOL og NKR-KOL. Informant M tilkendegiver, at mixhold vanskeliggør implementeringen af respirationsteknikker, da behovene er forskellig for hver patientgruppe. Informant J er selvstændig erhvervsdrivende og varetager sideløbende kommunalt KOL-hold, hvorfor han som privat fysioterapeut bør ekskluderes. Som selvstændig fysioterapeut kan det have betydning for anvendelsen og kendskabet til NKR-KOL. Informant J tilkendegiver, at han anvender respirationsteknikker men ikke NKR-KOL. 30

38 Grundet projektets begrænsede omfang har det ikke været muligt at udvælge nye informanter, der opfylder kriterierne. Dette kan influere på resultaterne og dermed påvirke den interne validitet, da eksklusionskriterierne er opsat med formålet om at belyse projektets problemfelt. (35,52) På baggrund af ovennævnte bør kontakten til informanterne have været mere præcis og uddybende ift. beskrivelse af deres varetagelser. Ifølge Christensen et al. (35) interviewes mellem ti og tredive informanter afhængig af undersøgelsens problemfelt. Problemfeltet og interviewerens ressourcer i form af tid påvirker således antallet af informanter (35). Grundet projektets begrænsede omfang er valget af informanter bestemt til tre, hvilket understøttes af Glasdams (37) anbefaling på to til fem i et bachelorprojekt. Der tages ikke hensyn til alder og køn, da dette er irrelevant for besvarelse af problemformuleringen. Pilotinterview Pilotinterviewet udføres med formålet om at afprøve interviewguiden, få erfaring som interviewer og klarlægge, om datamaterialet kan besvare problemformuleringen (35). Pilotinterviewet viser, at interviewguiden ikke lever op til semistrukturering og dermed resulterer i udeblivelse af fænomenologisk reduktion. Informantens udtalelser er mangelfulde og kortfattede, hvorfor datamaterialet indskrænker muligheden for besvarelse af problemformuleringen. Pilotinterviewet har været en vigtig proces ifm. projektets validitet, da manglen på semistrukturering vil medføre frafald af relevant datamateriale. Efter pilotinterviewet redigeres og tilpasses interviewguiden, således semistrukturering bliver etableret. Ifølge Christensen et al. (35) er det en fordel at inddrage en erfaren interviewer, der skal gennemlytte, kritisere og komme med forslag til ændringer af bl.a. interviewguiden. I forlængelse heraf gennemlæser metodevejlederen en ny udarbejdet version af interviewguiden. Herefter omformuleres og præciseres spørgsmålene, således tvivl omkring spørgsmålenes formål mindskes, og datamaterialet forbedres og valideres, Bilag 7. For at øge interviewerens kendskab til interviewguiden og erfaring med rollen som interviewer, bør intervieweren have været udvalgt før pilotinterviewet, hvilket ikke har været tilfældet. Udførsel af flere pilotinterviews vil have været en fordel for datamaterialets validitet, da intervieweren bliver bekendt med den nye interviewguide og opnår erfaring ift. opmærksomhed, aktiv lytning og tålmodighed (35). 31

39 Kontakt og gennemførelse af interview Før interviewdagen tilsendes informanterne et informationsbrev med samtykkeerklæring på mail. Dette skal give informanten tid til opnåelse af indsigt i projektets formål og mulighed for vurdering omkring deltagelse i projektet. Grundet teknisk misforståelse har informant J ikke modtaget informationsbrevet, hvilket har medført manglende bekendtskab med interviewets formål og samtykkeerklæring. Ifølge Christensen et al. (35) er forudsætningen for god kvalitet af indhentet datamateriale, at intervieweren er i stand til at skabe trygge rammer. Informanterne bestemmer lokalisation og tidspunkt for interviewet. Lokalisationen opleves medvirkede til forstyrrelser på lydoptagelserne. Interviewet af Informant J gennemføres på et offentligt bibliotek, hvor lydoptagelsen forstyrres og medfører mulig tab af relevant datamateriale. Samme problematik opstår ved interview af Informant M i eget hjem. Til validering af datamaterialet optages interviewene på mobiltelefoner, således hele dialogen med dertilhørende lyde, pauser mm. medtages og kan transskriberes (33,35). Ifølge Christensen (35) har optagelsen en afgørende betydning for fortolkningen af datamaterialet. Optagelse anvendes, da udelukkende skriftlig notering af informantens udtalelser vil mindske datamængden samt påvirke fortolkningen, da intervieweren undervejs skal vurdere centrale emner (22). Under udarbejdelse af interviewene er det ikke klargjort præcist, hvornår optagelserne skal starte og slutte, hvilket medfører at evt. relevant datamateriale udebliver. Dette opstår bl.a. efter endt interview af Informant J, hvor han efterspørger et link til NKR- KOL, hvorledes han opbygger en faglig nysgerrighed og manglende kendskab bliver en facilitator. I interviewet kan der have været opstået tvivl om, hvorvidt der er tale om NKR eller NKR- KOL, idet interviewguiden indeholder spørgsmål til implementering af NKR. Det har været implicit for gruppens medlemmer, at der har været tale om NKR-KOL. Dette kan have resulteret i misfortolkning af informanternes udsagn. Før interviewet sikres, at informanten er indforstået med projektets formål samt, hvad vedkommende har givet samtykke til for at undgå etiske dilemmaer, hvilket foreskrives i Helsinki-deklarationen (38). Dialogen iscenesættes ved, at intervieweren og informanten placeres overfor hinanden, således gruppemedlemmerne forholder sig i baggrunden. 32

40 Transskribering Ifølge Christensen et al. (35) kan en rutineret person transskribere en times interview på fem til otte timer. Gruppens medlemmer er novicer inden for interview, hvilket erfares under transskribering af det første interview, hvor transskribering af seks minutter tager to timer. Optagelsen splittes derfor i tre, således alle gruppemedlemmer indgår i transskriberingen. Dertil erfares, at intervieweren ikke afbryder, idet informanten taler uden for interviewets opstillede temaer. Dette resulterer i en stor mængde irrelevant data og en tidskrævende transskribering. I de efterfølgende interviews er intervieweren opmærksom herpå for udelukkende at indsamle relevant datamateriale og mindske tidsaspektet ved transskribering. Transskriptionskonventionerne benyttes til at ensarte transskriberingen, eftersom optagelsen opdeles. Da gruppens medlemmer deltager i alle interviews, opfyldes anbefalingerne for transskribering (33,35). For at validere datamaterialet samt sikre forståelsen bliver interviewet ordret transskriberet, da transskribering fra tale- til skriftsprog forudsætter en udeblivelse af data (33). Konventionerne har betydning for kvaliteten af datamaterialet og dermed forståelsen af det sagte (33). Ligeledes har det betydning for til- og fravalg af meningsbærende enheder i analysen. På trods af transskriptionskonventionerne kan bias opstå ifm. opdeling af optagelsen, da gruppens medlemmer har individuelle færdigheder. Til reducering af bias kan gruppen have gennemlyttet optagelserne og læst transskriptionen i fællesskab (35). Analyse af datamateriale Malteruds (22) modificerede udgave af systematisk tekstkondensering er anvendt i projektets analyse fremfor Kvale & Brinkmanns (33) seks analysetrin. Malteruds systematiske tekstkondensering er letforståelig og vurderes anvendelig ift. projektets rammer. Ifølge Kvale & Brinkmann (33) påbegyndes analysen under interviewet, hvilket kræver mere interviewerfaring. Intervieweren har, jf. Christensen et al. (35) til formål at spørge, lytte og forstå under interviewet, hvilket begrunder fravælgelsen af Kvale & Brinkmanns analysemetode. Systematisk tekstkondensering styrker den interne validitet af projektet, da datamaterialet trinvist analyseres (22). Malteruds analysemetode (22) vurderes relevant ift. projektet, da gruppemedlemmerne er novicer og en systematisk fremgang i analyseprocessen fører gruppemedlemmerne igennem processen. Dette sikrer, at alle faser i analyseprocessen anvendes, hvorved analysen kvalitetssikres. 33

41 Ifølge Malterud (22) skal sammenfatningen af analyseresultaterne formidles, således de er loyale over for informanternes udtalelser, hvilket gøres ved rekontekstualisering. Analyseresultaterne kan påvirkes af gruppemedlemmernes forforståelse, hvorfor denne sættes i parentes (22,29). For at validere analysen og dermed resultaterne yderligere, kan resultaterne været blevet sendt til godkendelse hos informanterne Ekstern validitet Der findes mange ligheder blandt projektets datamateriale fra interviews og litteratur, hvorfor projektet vurderes ekstern valid (52). Trods dette tages forbehold for projektets størrelse og diverse kriterier for indsamling af datamateriale. Det begrænsede datamateriale grundet de få interviews har betydning for vurderingen af projektets eksterne validitet, da der nemmere opnås enighed med litteraturen. Da Cabana et al. (15) benyttes som reference i to artikler og en rapport, opstår enighed blandt artiklerne, og resultaterne kan derfor være svære at generalisere. Udvælgelsen af informanter har betydning for resultatets eksterne validitet, da eksklusion af Informant M og J evt. kan have medført et andet resultat. Informant M og J er bias for projektets validitet, da inkluderingen bryder de opstillede kriterier. Projektets tidsramme har problematiseret udvælgelsen af nye informanter. Informanter opfyldende alle kriterier kan have styrket projektets validitet. På trods af ovenstående vurderes projektet overførbart til andre kommunale fysioterapeuters praksis. På baggrund af Glasdam (37) og Christensen et al. (35) vurderes relevansen for generalisering af projektets resultater ift. praksis, hvorved projektets omfang begrænser generalisering af resultaterne. 7.0 Konklusion Til belysning af problemformuleringen anvendes et kvalitativt semistruktureret interview af tre kommunale fysioterapeuter. Der foretages to separate litteratursøgningsfaser med fokus på respirationsteknikker og implementering af National klinisk retningslinje. Interviewresultaterne viser en forskel på anvendelsen af NKR-KOL ifm. valg af behandling i rehabiliteringen af patienter med KOL. To tredjedele af informanterne anvender NKR-KOL i deres valg af behandling, hvor den tredje informant har manglende kendskab hertil. NKR- KOL har ikke indflydelse på informanternes anvendelse af PLB og abdominal respiration. IMT er ikke en del er informanternes behandlingsmetode i rehabilitering af patienter med KOL, hvorfor konklusionen ikke kan redegøre for NKR-KOLs indflydelse herpå. Trods dette mener informanterne, at respirationsteknikker bør indgå i NKR-KOL, da disse har relevans for patienter med KOL. 34

42 Litteraturen bag respirationsteknikkerne PLB, abdominal respiration og IMT dokumenterer svag evidens for effekten, hvorfor litteraturen anbefaler yderligere forskning på området. Der findes enighed blandt litteraturen og informanterne om, at implementeringen af NKR kan skyldes flere barrierer som tid, inerti, prioritering og kendskab. Derfor vurderes projektet ekstern valid dog med forbehold for projektets størrelse og kriterier for indsamling af datamaterialet. Generalisering af projektet er vanskelig grundet dets omfang, hvorfor yderligere undersøgelse af relevant. 8.0 Perspektivering Projektet appellerer til mere fokus på implementeringen af National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL i praksis. Dette kræver eventuelt, at struktureringen af regionens og Sundhedsstyrelsens ressourcer fordeles på implementeringen og udarbejdelsen. Herfor bør der ofres flere ressourcer på barrierer for implementeringen af NKR, da NKR skal sikre evidensbaseret praksis (18,20). Sundhedsstyrelsen administrerer en finanslovsbevilling på 80 millioner kroner til udarbejdelse af de samlede 47 Nationale kliniske retningslinjer (12). Dette kan være et ressourcespild, idet en tredjedel af informanterne yder evidensbaseret praksis trods manglende kendskab til NKR-KOL. Ligeledes belyser litteraturen et gab mellem klinisk praksis og anvendelse af NKR (14,16,18). I et debatindlæg omtaler formanden for Lægevidenskabelige Selskaber (56), at integreringen af NKR er gået i stå. Her understreges, at danske regioner skal tage ansvar for implementeringen af NKR: Hvis Danske Regioner, der sidder i toppen i styregruppen for NKR, ikke tager ansvar for, at de nyklækkede unger kommer i luften, så kommer NKR aldrig til at flyve. (56). Det omtalte gap og den manglende anvendelse af NKR-KOL betyder ikke, at NKR skal afskrives. NKR er et redskab til kvalitetssikring af en evidensbaseret behandling, hvormed to tredjedele af informanterne anvender NKR-KOL som skabelon til udarbejdelse af standarder. Informanterne fremhæver dog, at respirationsteknikker bør være et element i NKR-KOL, da patienter med KOL oplever god effekt af det. For afklaring af evidensniveauet for effekten af respirationsteknikker bør yderligere forskning foretages, hvilket understreges i eksisterende litteratur. NKR udarbejder dog anbefalinger for god praksis, hvor behandlingsteknikker med manglende evidens anbefales. Herfor kan respirationsteknikker være et muligt supplement til fremtidig revidering af NKR-KOL. Det er tvivlsomt, hvorvidt manglen på respirationsteknikker i NKR-KOL er et problem, da respirationsteknikker allerede implementeres i praksis. Nationale kliniske retningslinjer er tværfaglige, hvorfor respirationsteknikker om muligt er irrelevante for andre sundhedsprofessionelle, da 35

43 lungefysioterapi varetages af fysioterapeuter. Da NKR skal suppleres med andre retningslinjer og anbefalinger (47), kan det være relevant, at udarbejde monofaglige kliniske retningslinjer for rehabilitering af KOL, hvor respirationsteknikker indgår. Projektets resultater omhandlende implementeringen af National klinisk retningslinje vurderes relevante og overførbare til andre sundhedsprofessionelle end fysioterapeuter, da NKR anvendes på tværs af sektorer. Det er relevant at udvide undersøgelsen ved inddragelse af fysioterapeuter fra privat eller regionalt regi, eftersom projektets resultater tager udgangspunkt i fysioterapeuter i kommunalt regi. 36

44 9.0 References 1. Frausing E. Hvor hyppig er KOL? Lungeforeningen [Internet]. Lungeforeningen [cited 2016 Nov 3]. Available from: 2. Vestbo J. Ætiologi og patogenese. KOL - sygdom, behandling og organisation. 1st ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 3. Lange P, Martinez G. Motion og fysisk træning. KOL - sygdom, behandling og organisation. 1st ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 4. Kofod LM. Dyspnø hos personer med KOL. FYSIOterapeuten. 2016;2016(1): Blands J, Bælum L, Danmark, Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; Frausing E. Rehabilitering Lungeforeningen [Internet]. Lungeforeningen [cited 2016 Nov 7]. Available from: 7. Cabral LF, D Elia TDC, Marins DDS, Zin WA, Guimarães FS. Pursed lip breathing improves exercise tolerance in COPD: a randomized crossover study. Eur J Phys Rehabil Med Feb;51(1): Borge CR, Hagen KB, Mengshoel AM, Omenaas E, Moum T, Wahl AK. Effects of controlled breathing exercises and respiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease: results from evaluating the quality of evidence in systematic reviews. BMC Pulm Med Nov 21;14: Brocki BC, Poulsgaard IJ. Metoder og strategier. Lungefysioterapi: en grundbog. 1st ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 10. Beaumont M, Mialon P, Ber-Moy CL, Lochon C, Peran L, Pichon R, et al. Inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: A randomized trial. Chron Respir Dis Nov 1;12(4): Geddes EL, O Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: An update of a systematic review. Respir Med Dec;102(12):

45 12. Sundhedsstyrelsen. Nationale Kliniske Retningslinjer - udgivelser [Internet]. Sundhedsstyrelsen [cited 2016 Nov 4]. Available from: Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark; Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A, editors. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber til evidensbaseret praksis. 1st ed. København: Munksgaard; Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud P-AC, et al. Why Don t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? JAMA J Am Med Assoc. 1999;282(15): Harrison MB, Legare F, Graham ID, Fervers B. Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use. Can Med Assoc J Feb 9;182(2):E Barth JH, Misra S, Aakre KM, Langlois MR, Watine J, Twomey PJ, et al. Why are clinical practice guidelines not followed? Clin Chem Lab Med CCLM [Internet] Jan 1 [cited 2016 Nov 23];54(7). Available from: Telvig L, Enoch F. Rapport om barrierer og facilitatorer for implementering af kliniske retningslinjer hos privatpraktiserende fysioterapeuter [Internet]. Udviklingsklinikken; 2013 [cited 2016 Nov 23]. Available from: pdf 19. KOL rehabilitering [Internet]. Lungeforeningen [cited 2016 Nov 16]. Available from: Sundhedsstyrelsen. Om Nationale kliniske retningslinjer (NKR) [Internet] [cited 2016 Oct 25]. Available from: i Danmark R. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. MarselisborgCentret AArhus [Internet] [cited 2016 Nov 9]; Available from: g.pdf 38

46 22. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3rd ed. Oslo: Universitetsforlaget; Brinkmann S, Tanggaard L. Kvalitative metoder, tilgange og perspektiver: en introduktion. Kvalitative metoder: en grundbog. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; p. 24. Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; Rienecker L, Stray Jørgensen P. Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 4th ed. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Hørmann E. Litteratursøgning. Bachelorprojekter det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag; PubMed Help - PubMed Help - NCBI Bookshelf [Internet]. PubMed [cited 2016 Nov 11]. Available from: UCSYD Bibliotek. Sundhed UC SYD Biblioteket [Internet]. UCSYD Bibliotek. [cited 2016 Nov 11]. Available from: Jacobsen B, Tanggaard L, Brinkmann S. Fænomenologi. Kvalitative metoder - en grundbog. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; p. 30. Lund H, Frederiksen K. Vidensforståelse. Basisbog i fysioterapi. 1st ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 31. Dahlager L, Fredslund H. Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 32. Brinkmann S, Tanggaard L. Interviewet: Samtalen som forskningsmetode. Kvalitative metoder: en grundbog. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; p. 33. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel;

47 34. Harboe T. Metode og projektskrivning: en introduktion. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Christensen U, Nielsen A, Schmidt L. Det kvalitative forskningsinterview. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 36. Dyrmose HJ. Terapi, VS - Lungefysioterapi til indlagte patienter med diagnosen Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), ver. 1.2 [Internet]. Region Syddanmark; 2016 [cited 2016 Nov 7]. Available from: Glasdam S. Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. 2nd ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag; World Medical Association. WORLD MEDICAL ASSOCIATION DECLARATION OF HELSINKI - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [Internet]. World Medical Association; 2008 [cited 2016 Nov 18]. Available from: Jensen F. Persondataloven - Lov om behandling af personoplysninger - retsinformation.dk [Internet]. Persondataloven. Sect. 5 May 31, Available from: Løhde S. Sundhedsloven - Bekendtgørelse af sundhedsloven - retsinformation.dk [Internet]. Sundhedsloven. Sect. 40 Sep 24, Available from: ac97-586a56134f Juhl C, Lund H. Evidensbaseret praksis. Basisbog i fysioterapi. 1st ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 42. Sundhedsstyrelsen. Bilag 1. Hvad er en national klinisk retningslinje (NKR)? [Internet] [cited 2016 Oct 26]. Available from: 40

48 43. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje: Rehabilitering af KOL-patienter [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen; 2014 [cited 2016 Oct 25] p. 79. Report No.: Version 1.0. Available from: Center for kliniske retningslinjer. Manual til udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Sundhedsstyrelsen - Center for kliniske retningslinjer; 45. National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL [Internet]. Sundhedsstyrelsen; p. Available from: 35.ashx 46. Center for kliniske retningslinjer. Hvem skal deltage i udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer? [Internet] [cited 2016 Oct 25]. Available from: Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer - Metodehåndbogen version 2.1 [Internet]. Sundhedsstyrelsen; 2015 [cited 2016 Dec 15]. Available from: Paarup L. Åndedrættet. 1st ed. Kbh.: People s Press; Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;2012(10): Kang J, Jeong D-K, Choi H. The effects of breathing exercise types on respiratory muscle activity and body function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. J Phys Ther Sci Feb;28(2): Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J Feb 1;37(2): Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark;

49 53. Etiske retningslinjer [Internet]. Danske Fysioterapeuter [cited 2016 Dec 15]. Available from: Bjerg O. Metoder og erkendelsesteori. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p. 55. Halkier B. Fokusgrupper. Kvalitative metoder: en grundbog. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; p. 56. Schwarz P. Læger: NKR må ikke blive sundhedsvæsenets IC4-tog. Lægeforeningen [Internet] [cited 2016 Dec 19]; Available from: PDF 42

50 10.0 Bilagsliste Bilag 1: Søgestrategi for indledende litteratursøgningsfase...1 Bilag 2: Uddrag af søgeprotokol for den indledende og anden litteratursøgningsfase 2 Bilag 3: Kvalitetsvurdering af artikel...4 Bilag 4: Interviewguide..7 Bilag 5: Informationsbrev.. 8 Bilag 6: Informeret samtykke...9 Bilag 7: Interviewguide til pilotinterview.10 Bilag 8: Hjælperedskab.11 Bilag 9: Uddrag fra matrix af interview...12 Bilag 10: Matrix med kondenserede meningsbærende enheder fra alle interviews.13 Bilag 11: Uddrag fra analyse af artikler

51 Bilag 1: Søgestrategi for indledende litteratursøgningsfase Inklusionskriterier KOL-patienter In- og eksklusionskriterier Eksklusionskriterier Andre sygdomme Respirationsteknikker Træning Fysioterapi Årstal: max 10 år Lande: I-lande Sprog: Nordisk, engelsk Fuldtekst artikler Årstal: Mere end 10 år Lande: U-lande Sprog: Andre end de nævnte inklusionssprog Kun abstract Søgeprofil 1