Vurdering af balance. I det følgende præsenteres en model til vurdering af fysisk funktion med udgangspunkt i balance

Transkript

1 SUPPLERENDE ARTIKEL TIL VURDERING AF, BRAGT I FYSIOTERAPEUTEN NR. 11 SIDE SIDE 1 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR AF FYSIOTERAPEUT, PH.D. UFFE LÆSSØE, UNIVERSITY COLLEGE NORDJYLLAND, CENTER FOR SANSE-MOTORISK INTERAKTION (SMI), AALBORG UNIVERSITET Vurdering af balance I det følgende præsenteres en model til vurdering af fysisk funktion med udgangspunkt i balance INDHOLD 1. Generelle overvejelser om begrebet balance og vurdering af denne 2. En model til at vurdere fysisk funktionsniveau 3. Balance i relation til modellen 4. Dagligdagens balance 5. Test af balance 6. Afslutning 1. GENERELLE OVERVEJELSER OM BEGREBET BALANCE OG MÅLING AF DENNE Balance er et begreb, der umiddelbart virker let at forstå. Det samme ord optræder oven i købet både i det danske og det engelske sprog og dette skulle jo gøre den internationale kommunikation lettere. Men det er samtidigt også et begreb, der bliver brugt i mange forskellige sammenhænge. Når man taler om den danske handelsbalance, om en balanceret modstand i et elektrisk kredsløb eller om at være i psykisk balance, giver det jo ikke de samme associationer, som når vi bruger ordet til at beskrive kropslig balance. Og i relation til den kropslige balance, vil én forstå den indre fysiologiske homøostase, mens en anden vil tænke på bevægeapparatet i relation til omgivelserne. Det er således ikke entydigt at tale om balance, men denne tekst vil beskæftige sig med den sidstnævnte brug af ordet. Selv med denne afgrænsning af balancebegrebet, drejer det sig om et emne, som virker let tilgængeligt, men som viser sig at være komplekst. Ikke desto mindre er det, som fysioterapeut, nødvendigt at forholde sig til emnet, da vurdering af balance optræder i forhold til mange patientkategorier. Hvad enten det drejer sig om en patient med korsbåndsskade eller en patient med hemiplegi, vil det således være relevant at undersøge balance. Fysioterapeuter optræner en evne til at registrere, om der er noget bemærkelsesværdigt ved patientens bevægelser eller holdning. De fleste fysioterapeuter vil derfor mene, at de kan vurdere, om en patient har en dårlig balance, men det er svært at udtale sig om, hvor dårlig balancen er. Man vurderer måske, at patienten har en god, en knap så god, en halvdårlig eller en dårlig balance. Og man udtaler sig om, at træningen har bedret balancen? Men hvordan kan balancen gradinddeles? Det ville være ønskværdigt med et måleredskab, som kunne kvantificere balance. Hvis man havde et redskab svarende til en blodtryksmåler, der kunne give en værdi for balancen og give en præcis beskrivelse, kunne man f.eks. sige: Hr. Hansen, din balance er steget fra 56 mm Hg til 87 mm Hg. Ved en sådan strategi reduceres beskrivelsen af et fænomen til et simpelt tal, men samtidig udelades en vis mængde information. Man skal derfor være sig bevidst, at der betales en pris, hvis man vil forsøge at kvantificere kvaliteten i balancen. Men hvad er det da for et fænomen som skal beskrives og gradinddeles? Balance kan beskrives som en positiv tilstand, der giver individet mulighed for at udføre aktiviteter. Hvis en person klarer at holde balancen i siddende stilling, giver det mulighed for at benytte armene til andre gøremål. Hvis personen klarer at hoppe på et ben, er der basis for at benytte det andet ben til at sparke en fodbold i mål. Balancen optræder altså hele tiden i et samspil mellem, hvad man kan og hvad man gerne vil gøre.

2 SIDE 2 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR Balance må ses som et element i det almene fysiske funktionsniveau, der forudsætter et velfungerende bevægeapparat, inklusive sanser, muskelstyrke, ledbevægelighed etc. En undersøgelse af balancen drejer sig altså ikke i første omgang om en præcis diagnosticering af et enkelt element i kropsfunktionen, men om en undersøgelse af det mere eller mindre vellykkede samspil mellem mange elementer. Dette samspil forsøger man at beskrive eller måle for at kunne diagnosticere og for at vurdere balancerelaterede funktionsændringer. En lidt firkantet definition af balance kan udtrykkes således: Der er balance, når lodlinjen fra massemidtpunkt (eller de samlede kræfters projektion) falder inden for understøttelsesfladen. eller man kan sige: Balance er evnen til at undgå at vælte. Men balance relateres også til ord som stabilitet og postural kontrol. En definition af postural kontrol lyder således: Postural kontrol er det, at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter (Pollock et al. 2000). Balance kan altså opretholdes ved en velfungerende postural kontrol, som igen beror på velfungerende kropslige funktioner. Igen fornemmes det, at vurderingen af balance giver metodiske udfordringer, fordi der indgår så mange elementer i begrebet. Både klinikere og forskere har beskæftiget sig med balance gennem mange år. En gennemgang af den eksisterende balancerelaterede litteratur viser, at der er mange forskellige aspekter, man bør inkorporere, når man forholder sig til patientens balance. Forskellige studier relaterer til balance på forskellig måde og i mange forskellige detaljeringsgrader, og det kan virke meget forvirrende at orientere sig i denne store informationsmængde. Det er således ikke svært at finde forslag til balancetest, men fordi balance er så bredt et begreb, kan det være svært at gennemskue, hvad de enkelte test egentlig fokuserer på. Mange diskussioner kan blive ufrugtbare, fordi man taler forbi hinanden og risikerer misforståelser. F.eks. kan den ene terapeut vurdere, at patientens balance er god, da han fint klarer at gå i en ottetals bane, mens den anden terapeut mener balancen er dårlig, fordi patienten ikke tør krydse gaden af angst for at falde. Begge taler altså om balance, men med forskelligt fokus. En fælles reference-ramme vil gøre det lettere at forstå hinanden og sikre, at man taler om det samme. En grund til, at det er svært at måle balance, er som nævnt, at denne eksisterer i et samspil af flere elementer. Dette vil blive beskrevet ved en model i de følgende afsnit. Ifølge denne model skal der holdes styr på tre elementer på en gang, når balance undersøges. Dette er lettere sagt end gjort, men modellen kan forhåbentlig hjælpe til at give et overblik over dette. 2. EN MODEL TIL AT VURDERE FYSISK Den foreslåede model beskriver indholdet i en undersøgelse af det fysiske funktionsniveau. Modellen er lavet som et billede i form af en vægt (fig.1). Ved at lave en model forsimples et komplekst emne. Der betales med et tab af detaljer, men gevinsten, i form af overblik og en mulighed for en fælles reference, opvejer forhåbentligt dette. Modellen introduceres her i relation til vurdering af fysisk funktion generelt, mens den i næste afsnit vil blive brugt mere specifikt i relation til balancevurdering (figur 1). Bemærk, at modellen ikke skal læses sådan, at de to sider skal afbalancere hinanden. Det er ønskværdigt med en overvægt på den venstre side. I mange af livets forhold afhænger en persons succes af, hvorvidt de krav der stilles, kan modsvares af de forudsætninger personen har. Modellen tydeliggør, at der også med hensyn til den fysiske funktion eksisterer et samspil mellem disse tre elementer: krav, forudsætninger og succes. Da succes som bekendt er en relativ størrelse, vil det være mere korrekt at bruge den neutrale betegnelse præstation til at beskrive resultatet af samspillet mellem krav og forudsætninger. På den måde kan man sige, at det er samspillet mellem tre ele-

3 SIDE 3 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR Omgivelsernes krav Utilstrækkelig Optimal Individuelle forudsætninger Præstations-skala Figur 1. Model af samspillet mellem individets forudsætninger for fysisk funktion og de tilsvarende krav i opgaven sat i relation til de observerbare bevægelsesstrategier. menter, der vurderes, når man undersøger eller tester en person. Selv om vi fokuserer på fysisk funktion, indeholder denne selvsagt også kognitive aspekter, men dette ændrer ikke på modellens struktur. Hvis kravene modsvares af individets forudsætninger, er der basis for en vellykket præstation. Hvis forudsætningerne ikke opvejer kravene, så tipper vippen, og der vil registreres en mindre god præstation. I en fysioterapeutisk undersøgelse af en persons fysiske funktionsevne vil kravene ofte være bestemt af terapeuten. Præstationen forsøger man at registrere ved at sætte en eller anden skala ind i modellen. Og udslaget på den skala vil så indikere noget om individets forudsætninger. For eksempel kunne man bede en rask ung mand (forudsætninger) gå 500 meter (krav) og man ville se, at han gik hele distancen i et tempo omkring 1,5 m/s (præstation). Bad man derimod en svagelig ældre dame gøre det samme, ville man se, at hun gik langsommere og måske holdt pauser, som tegn på en mindre optimal præstation. Man kunne altså benytte et stopur og en tidsskala til at indikere præstationen. Da kravet var ens for de to personer, ville man altså forvente at udslaget på skalaen (den ændrede ligevægt) skyldtes svagere forudsætninger hos den ældre dame. Ved vurdering af funktionsniveauet for en mindre mobil patient, kan man vælge at undersøge, hvordan patienten klarer kravet om at gennemføre en forflytning fra seng til stol. Her kan f. eks. benyttes en præstationsskala, der indikerer, hvorledes forflytningen udføres ud fra niveauerne: selvstændigt, med vejledning, med let støtte, med megen støtte, osv. Er man interesseret i patientens funktionsniveau med hensyn til aerobe kapacitet, kan man f.eks. lade patienten cykle på en ergometercykel under standardiserede belastninger og anvende pulsmålinger som mål for præstationen. Modellen bliver meget håndgribelig, når man bruger den til at beskrive, hvad der sker i en sportskonkurrence. For eksempel vil en højdespringer sætte stangen højere og højere op og på den måde øge kravene. Så længe hans springkraft og teknik (forudsætninger) er tilstrækkelige, præsterer han at komme over stangen. Men på et tidspunkt bliver kravet så stort, at det ikke kan opvejes

4 SIDE 4 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR af forudsætningerne. Og på præstationsskalaen vil pilen vippe over på nedrivning. I en sportsgren som gymnastik på gulv kan gymnasten (ud fra sine forudsætninger) også selv vælge sværhedsgraden (kravet). Men her vurderes indsatsen mindre objektivt af dommere, der giver karakterer for en kombination af krav og udførelse (præstation). En løber (med sine forudsætninger) i et 100 meter løb ved derimod, at kravet er præcist fastsat til at løbe 100 meter, når skuddet lyder. Og her bliver præstationen målt objektivt på en meget detaljeret skala i hundreddele sekunder. Ud fra ovenstående skulle det gerne fremgå, at det er muligt at opnå en vis klarhed over en bevægesituation ved at være sig bevidst, at der eksisterer et samspil mellem disse tre elementer: de individuelle forudsætninger kravene der skal modsvares måden hvorpå disse bliver modsvaret præstationen 3. BALANCE I RELATION TIL MODELLEN Den foreslåede model kan tilsvarende benyttes til illustration af, hvad balance er. Balance optræder nemlig også som samspillet mellem forudsætninger, krav og præstation. Når der tænkes krav og forudsætninger, er det her balance-krav i forhold til balance-forudsætninger. Og når der vælges en skala til at vurdere præstationen, er den relateret til, hvordan og hvor effektivt balancen bevares. Dette kunne for eksempel være en skala, der omfattede de synlige ligevægts- og afværgereaktioner (fig. 2). Når balance-forudsætningerne er tilstrækkelige til at modsvare balance-kravene, ses en optimal præstation, hvor balancen bevares uden voldsomme korrektioner. Men hvis der ses kraftige ligevægts- og afværgereaktioner, vil man vurdere, at kravene begynder at overstige forudsætningerne. I det følgende gennemgås de tre elementer fra modellen enkeltvis. Balancekrav Balanceforudsætninger Fald Behov for afværgereaktioner Øgede ligevægtsreaktioner Optimal præstation Figur 2. Model af samspil mellem balanceforudsætning og -krav i forhold til nødvendige posturale strategier.

5 SIDE 5 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR a. Forudsætningerne Denne del af modellen handler om de balancemæssige forudsætninger, der skal honorere kravene. Forudsætningerne består først og fremmest af individets kognitive, sanse-motoriske og fysiske kapacitet, som skitseret i figur Det er nødvendigt at få tilstrækkelig information om de omgivelser, man færdes i gennem sanserne, så man kan orientere kroppen i forhold til tyngdekraften og i forhold til de elementer, der er i rummet, så som forhindringer eller de mål man vil nå hen til. Det sensoriske apparat skal altså fungere rimeligt for at levere denne information. 2. Det er dog ikke nok at registrere informationer, de skal også bearbejdes. Informationer fra syn, vestibulærsans, trykreceptorer og proprioception skal sammenholdes. Tendens til ubalance skal overvejes, afstande til forhindringer skal vurderes osv. Den aktuelle posturale tilstand sammenlignes med den tilstand, man havde intentioner om at være i. Ud fra denne sammenligning kan der foretages justeringer, men dette bliver jo kun overlevelse på baggrund af fejlrettelser. Dette kan kaldes en feed-back strategi, som altså er nødvendig, men ikke tilstrækkelig. Der er behov for også at kunne planlægge sine bevægelser på en hensigtsmæssig måde, hvilket kan kaldes en feed-forward strategi. Dette må ske på baggrund af bevægeerfaringer, der er tilegnet gennem en barndom fuld af leg og fysisk aktivitet. Den sanse-motoriske integration er således af største betydning, og det er tilsvarende vigtigt at voksenlivet har givet mulighed for, at bevægeerfaringerne er blevet vedligeholdt. 3. For at udføre de planlagte bevægelser er det naturligvis nødvendigt at have motoriske forudsætninger Bevægeapparatet skal altså fungere, med hensyn til såvel mobilitet som stabilitet. Som elementer, der vejer med på forudsætningssiden, kan nævnes: sanseapparat (synssans, vestibulærsans, følesans og proprioception) kognitiv funktion (forudsætninger for perception og bearbejdning af sanseinformationen hurtigt og effektivt) bevægeerfaring (evne til at justere og planlægge bevægelser) bevægeapparat (muskelstyrke, -hurtighed, -udholdenhed, led-bevægelighed, etc.) hjælpemidler (stok, rollator, etc.) mental tilstand (arrousal, angst, motivation, etc.) Listen over forudsætninger kan næppe gøres udtømmende, men må udbygges og gøres detaljeret, alt efter hvilket speciale man arbejder inden for, og hvilken patientgruppe man har med at gøre. Sanseapparatet og bevægeapparatet kan man skaffe sig god information om ved at konsultere diverse fysiologi-, anatomi- og neurologibøger. I bøger om sansemotorisk udvikling og kontrol, kan der læses meget om perception, bearbejdning af sanseinformationen og sansemotorisk hukommelse. Der forskes i den mentale indflydelse på balance, men dette område er endnu ikke klart beskrevet. Her undlades at gå i detaljer med alle disse elemen- Bearbejdning Sansning Bevægeapparat Figur 3. En meget simpel model af individets forudsætninger for at bevare balancen.

6 SIDE 6 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR ter for ikke at miste overblikket og fokus på samspillet. I forhold til interaktionen mellem funktionen af de mange nævnte subsystemer, kan man dog støtte sig til en systemisk forståelse, som er illustreret i figur 4. b. Kravene På krav-siden findes de balancemæssige udfordringer, der er indeholdt i den aktivitet, som skal udføres. Men kravene er også bestemt af faktorer i omgivelserne, som kan øge kravene. F.eks. kan opgaven være at stå på et ben, men kravet kan øges af forstyrrende aktivitet i rummet. Dette belyser Shumway-Cook og Woollacott i en model af den posturale kontrol (figur 5), som beskriver, at den posturale kontrol befinder sig i et samspil af tre elementer: individet, opgaven og omgivelserne (Shumway-Cook & Woollacott 2001). Det kan dog ofte være svært at vurdere, om et balancekrav skyldes bevægeopgaven eller faktorer i omgivelserne. Hvori består udfordringen, hvis kravet er at gå op ad en trappe uden gelænder? Er det, at man ikke kan benytte gelænderet, en del af bevægeopgaven eller af omgivelsernes indflydelse. I vægt-modellen, som foreslås i denne tekst, er denne opdeling derfor opgivet. Kravene omfatter altså både udfordringerne i bevægeopgaven og i konteksten. Mekaniske krav Det er relativt enkelt at forstå de mekaniske forhold i balancen, hvis kroppen anskues som et såkaldt stift legeme. Tyngdekraftens påvirkning kan afbildes som en lodret vektor med angrebspunkt i massemidtpunktet (center of mass (COM)). Denne kraftlinjes projektion på underlaget (center of gravity COG) skal falde inden for understøttelsesfladen (base of support (BOS)) ellers vælter kroppen (figur 6). I biomekanisk forstand er kroppen i ligevægt, så længe den vertikale projektion af massemidtpunktet på understøttelsesfladen (lodlinjen) falder inden for grænserne af understøttelsesfladen. Hvis understøttelsesfladens areal er stort (som når patienten har placeret fødderne i god afstand og benytter et gangstativ som støtte), er der et stort spillerum før lodlinjen bevæger sig ud over kanten. Stabiliteten i en given stilling betinges af den kraft, der kræves for at løfte massemidtpunktet til en position, hvor lodlinjen falder udenfor understøttelsesfladen. Det vil sige, at et legeme med en stor masse og et massemidtpunkt, der er placeret lavt og med stor afstand til understøttelsesfladens grænse, vil besidde en relativ høj stabilitet. Neuromuskulære synergier Individuelle sansesystemer Muskuloskeletal komponenter Postural kontrol Sansestrategier Indre repræsentationer Forudsigende mekanismer Adaptive mekanismer Bevægeopgave Postural kontrol Individets forudsætninger Omgivelserne Figur 4. Systemisk forståelsesmodel af de mange subsystemer, som danner forudsætning for postural kontrol (Shumway-Cook & Woollacott 2001) Figur 5. Postural kontrol som resultat af et samspil af flere faktorer (Shumway-Cook & Woollacott 2001)

7 SIDE 7 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR Figur 6. Balancen afhænger af om lodlinjen fra massemidtpunktet (med blå streg) falder inden for understøttelsesfladen. Imidlertid er kroppen jo ikke et mekanisk stift legeme, og kroppen kan ikke sammenlignes med en kasse. Eksempelvis er et ankelled jo ikke stift, og man kan således mene, at understøttelsesfladen i mekanisk forstand begrænset til ankelleddets rotationsakse. Det vil sige, at kroppen i denne forstand er i en såkaldt ustabil ligevægt. Der forekommer dog en vis aktivitet i de såkaldte posturale muskler, som laver små justeringer af kraftmomentet over leddet. Ankelleddet bliver på denne måde et delvist stift led, som er justerbart. Noget tilsvarende gælder for alle vægtbærende led, og dette komplicerer den simple mekaniske model. Ud fra mekaniske betragtninger er den stående stilling således i sig selv en stor udfordring. Og kravet er i denne stilling, at holde COG inden for en relativ lille understøttelsesflade. Men under gang bliver udfordringen imidlertid endnu større. Her vil begge fødder i perioder have kontakt til underlaget, hvilket giver et areal, der er relativt stort i anterior-posterior retning. Når den ene fod er i svingfasen, er understøttelsesfladen imidlertid kun repræsenteret af den modsatte fod, som er i standfasen, hvilket giver et lille areal. Under løb er der kun en fod i kontakt med underlaget ad gangen, og i perioder er der ingen kontakt til underlaget. En anden udfordring under gang og løb er, at kontaktfladen flyttes hele tiden. Man bliver derfor nødt til at anlægge nogle andre betragtninger om kraftoverføringen til underlaget. Under fodens korte kontakt til underlaget i standfasen kan der kun nå at ske en mindre justering af kraftoverførslen, men til gengæld er der under svingfasen god mulighed for at justere placering af den næste standfase. Kraftoverføringen skal altså planlægges og justeres, så den kan videreføres til kontaktfladen i den/de efterfølgende standfase(r), - eller de næste standfaser skal planlægges, så de passer til kraftoverføringen, alt efter hvordan man ser på det. Denne planlægning kræver øvelse og deraf følgende bevægeerfaring. Et legeme har altid en modstand mod at ændre hastighed, hvilket kaldes inerti (Newtons 1ste lov). Når et legeme er i bevægelse fremad, er der en inerti, der vil blive ved med at drive det fremad. Det er klart, at kroppens inerti får en stor betydning, når man løber, men også i stående stilling må vi forholde os til inertien, da der forekommer et vist svaj, selv når man står helt stille. Der forekommer altså både påvirkning fra tyngdekraften og fra inertien. Og begge disse kræfter skal afbalanceres ved muskelaktivitet og kraftoverføringen til underlaget. Fordi der er bevægelse, er det altså ikke nok at afbalancere med en modsat rettet kraft, der er helt identisk med tyngdekraften/inertien. Referencepunktet for den fælles kraftoverføring til underlaget (centre of pressure (COP)) er altså ikke nødvendigvis sammenfaldende med tyngdekraftens/inertiens projektion på underlaget (COG). Hvis COP kan holdes inden for understøttelsesfladen, mens den afbalancerer tyngdekraften/inertien betyder det, at balancen kan op-

8 SIDE 8 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR retholdes i denne stilling. Hvis dette ikke er tilfældet, må understøttelsesfladen ændres. Kontekst-afhængige krav Omgivelsernes indflydelse kan som nævnt også betyde øgede krav. Det kan f.eks. være et stort krav, hvis man skal gå på ujævnt underlag i dårlig belysning. Her er det svært at estimere præcist med henblik på at planlægge det næste skridt og at vide, hvor højt foden skal løftes i svingfasen. Tilsvarende stiger kravene, hvis man skal krydse en befærdet gade. Her skal man både håndtere informationer om trafikken og passe på at komme op og ned ad fortovenes kantsten. Det vil sige, at der skal bearbejdes flere indtryk på samme tid, hvilket kan vise sig at være svært, eksempelvis for ældre personer. Denne form for flere samtidige krav kaldes ofte dual task. Hvis man selv er i bevægelse, hvis der forekommer flere samtidige opgaver og hvis omgivelser ikke er i ro, har det altså indflydelse på sværhedsgraden i en bevægelse. Dette kan ses tydeliggjort i Ann Gentiles taksonomi, som giver et godt overblik over sværhedsgraden i en bevægelse (Huxham, Goldie, & Patla 2001). I hendes skema opdeles kravene, alt efter om patienten er i ro eller i bevægelse, om omgivelserne er i ro eller i bevægelse og om der skal ske en samtidig brug af hænderne (figur 7). I dette skema indgår udgangsstillingens betydning for bevægeopgavens sværhedsgrad desværre ikke. Det vil sige, at der ikke tages hensyn til, hvor mange ledforbindelser (frihedsgrader), der skal kontrolleres. Omgivelse i ro Omgivelser i bevægelse Ensartede opgaver Forskellige opgaver Ensartede opgaver Forskellige opgaver Ikke brug af hænder Kroppen i ro Brug af hænder Kroppen i bevægelse Ikke brug af hænder Brug af hænder Figur 7. Ann Gentiles taxonomi til vurdering af en bevægeopgaves sværhedsgrad. Den letteste opgave optræder i tabellens øverste venstre hjørne og sværhedsgraden tiltager mod højre og mod bunden af skemaet. c. Vurdering Det at måle balance-præstationen indebærer visse problemer. Det er nok indlysende, at en dårlig balance kan resultere i et fald. Det er derfor oplagt at måle fald eller ikke-fald. Men dette er alligevel ikke så entydigt, idet ikke alle fald skyldes dårlig balance. Hvis man bliver væltet omkuld i en judokamp, skyldes dette jo ikke nødvendigvis en dårlig balance. I det hele taget skal skalaen ikke opfattes som en skala, der nødvendigvis går fra noget negativt til noget positivt. Den indikerer blot mere eller mindre kraftige balancekorrektioner. Det er først i relation til samspillet mellem forudsætninger og krav, at der kan komme en positiv eller negativ vægtning. Grundlæggende kan balance anskues ud fra en mekanisk synsvinkel, som nævnt ovenfor. Massemidtpunktets og dermed lodlinjens projektion er bestemt af de enkelte kropssegmenters placering og flyttes relativt, hvis f.eks. ekstremiteterne ændrer stilling. De enkelte kropssegmenter har ledforbindelser med bevægemuligheder, som giver en mængde frihedsgrader. Disse frihedsgrader kontrolleres af muskelaktivitet, hvilket igen giver kraftmomenter om de enkelte led og mulighed for kraftoverføring til underlaget. Kontrollen af alle disse elementer indgår som en del af, hvad der kan benævnes den posturale kontrol. Så længe projektionen af denne kraftoverføringen til underlaget falder inden for understøttelsesfladen bevares balance. Ud fra denne forståelse drejer balance sig om at justere massemidtpunktets lodlinje i forhold til reaktionskræfter fra underlaget og vice versa. Disse justeringer kan ske på flere måder, hvilket beskrives i det følgende afsnit om usynlige muskulære reaktioner, synlige ligevægtsreaktioner, afværgereaktioner, dynamisk balance og optimal præstation. Usynlige muskulære reaktioner Ifølge David Winter kan den oprejste stilling beskrives som et inverst pendul (Winter 1995). Når en jonglør står og balancerer en rekvisit på en enkelt finger, må han flytte fingeren, så den hele tiden afbalancerer rekvisittens massemidtpunkt. Fingeren bevæger sig altså hele tiden rundt om rekvisittens lodlinje. Noget lignende må et menneske gøre i stående stilling. Dog er det ikke nødvendigt at flytte fødderne, idet disse dækker et vist areal. Det er nok at flytte rundt på kraftoverføringen til underlaget, det, vi kaldte center of pressure

9 SIDE 9 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR a. b. c. Figur 8. I denne figur er reaktionskraften fra underlaget (COP) vist ved den tynde røde pil og lodlinjen fra massemidtpunktet (COM) er vist ved den tykke blå pil. Hvis en person er ved at svaje ud mod sin venstre side kan han korrigere ved at reagere på forskellig måde som vist i figurerne. a. Der lægges mere vægt på venstre ben, så COP forskydes mod venstre; b. Højre arm abduceres, hvilket medfører en forskydning af massemidtpunktet mod højre; c. Et afværgeskridt til venstre giver en ændring af understøttelsesfladen, hvilket igen giver mulighed for andre reaktionskræfter fra underlaget. (COP) (figur 8a). Det er således muligt lynhurtigt at flytte vægten frem på forfoden eller tilbage på hælene og at flytte vægten fra fod til fod. Dette gøres via det drejningsmoment, som musklerne kan skabe over leddene. Ankelleddets fleksor- og ekstensormuskler kan således flytte COP i sagittalplanet, så det omvendte pendul holdes i balance i dette plan. Og det er muligt at holde pendulet i balance i frontalplanet først og fremmest ved at benytte hofte ab- og adduktorer til at flytte COP mellem højre og venstre ben. Disse posturale korrektioner er svære at vurdere med det blotte øje under en klinisk undersøgelse, men der findes redskaber, som kan hjælpe til en kvantificering af disse. Således kan COP bevægelser registreres ved hjælp af en balanceplatform/kraftplatform. Og muskelkontraktioner kan registreres ved hjælp af EMG (elektromyografi, der kan måle muskelaktivitet). Dette bliver dog næppe et almindeligt redskab i den fysioterapeutiske kliniske praksis. Synlige ligevægtsreaktioner Hvis der kræves kraftigere balancekorrektioner for at opretholde balancen, er det naturligt at justere massemidtpunktets placering. Dette kan gøres ved justeringer af overkroppen eller af armene. Når en arm abduceres mod højre, rykker kroppens samlede massemidtpunkt en smule mod højre (figur 8b). Disse korrektioner er tydeligere at se for det blotte øje, og de er typisk beskrevet som klassiske ligevægtsreaktioner. For eksempel medfører et truende fald bagover en reaktion, hvor armene føres frem foran kroppen og hofteleddet flekteres. Og hvis en person skubbes fremover ved et hurtigt pres mod bækkenet, vil man se et generelt ekstensionsmønster (Shumway-Cook & Woollacott 2001). Disse ligevægtsreaktioner kan observeres med det kliniske blik og er ofte grundlag for den kliniske vurdering af, om balancen er i orden. Afværgereaktioner Hvis ligevægten i stående stilling mistes, betyder det

10 SIDE 10 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR mekanisk set, at kraftprojektionen på underlaget (COP) falder uden for understøttelsesfladens udbredelse (BOS). Måden at korrigere balancen i denne situation er, at ændre på placeringen af understøttelsesfladen. Det ses som afværgereaktioner, hvor patienten træder et skridt i den retning et fald truer (figur 8c). Alternativt til disse afværgeskridt kan en person naturligvis også vælge andre afværgestrategier for at undgå fald. Det kan f.eks. dreje sig om at gribe fat eller at søge støtte med hænderne. Der er en glidende overgang fra små til store ligevægtsreaktioner, som igen erstattes af afværgereaktioner, når disse er nødvendige i forhold til at holde balancen. Dynamisk balance Balancen under bevægelse, som f.eks. gang eller løb, er også betinget af samspillet mellem kræfterne, der opstår ved kontakt med underlaget og lodlinjen fra massemidtpunktet. Men i disse situationer er begge faktorer, som nævnt, hele tiden i hurtig forandring. Dette gør det tilsvarende mere kompliceret at udvælge og registrere relevante korrektioner. Det trænede blik kan registrere ændringer i bevægelsen for en person med dårlig balance, men det sete er svært at beskrive. Det, der ses og beskrives, kan dreje sig om, hvorvidt bevægelsen er harmonisk og velkoordineret eller om der optræder utilsigtede bevægelser. Igen er dette ikke entydigt, idet en ukoordineret bevægelse kan have andre årsager end dårlig balance. I forbindelse med gang og løb kan en øget variabilitet i bevægemønstret tolkes som behov for korrektioner, som igen kan skyldes en ringe postural kontrol. En objektiv registrering af sådanne variationer kan ske ved brug af forskellige tekniske hjælpemidler. Der kan eksempelvis benyttes tryksensorer under fødderne, accelerometre, videoanalyse, elektronisk gangmåtter, etc., men disse teknikker har kun i begrænset omfang vundet indpas i almen klinisk praksis. Optimal præstation I den positive ende af skalaen i modellen findes den ideelle eller optimale præstation. Her opstår spørgsmålet: Hvad er optimalt? Når man behersker en bevægelse, vil man sige, at man har opnået en vis færdighed. På engelsk kaldes dette skill og beskrives ifølge Higgins som: the accuracy, consistency and efficiency of movement development (Higgins 1991). Ud fra denne betragtning handler det optimale om præcision, regelmæssighed og effektivitet (nytteværdi). Der skal altså helst ikke bruges flere kræfter end højest nødvendigt. I en stående stilling vil et lille og roligt svaj være optimalt. Tilsvarende vil en optimal bevægelse ske jævnt og flydende med et minimum af pludselige korrektioner. Det er givet vis dette, som værdsættes rent æstetisk ved en smuk ballet eller gymnastikpræstation. Man kunne måske fristes til at sætte teksten normal på som indikator i denne ende af måleskalaen. Dette vil dog være forkert, for det er også normalt at lave ligevægts- og afværge-reaktioner, når disse er nødvendige. 4. DAGLIGDAGENS ÆNDRINGER I BALANCE Modellen beskriver, at balance handler om at matche forudsætninger og krav, så der kommer overskud på forudsætnings-siden. Som udgangspunkt er et voksent og raskt menneske udstyret med et ressourceoverskud i forhold til almindelige dagligdags aktiviteter. Men hvad sker der, hvis fordelingen ændres? Dette er illustreret i figur 9. Som eksempel kan man forestille sig, at man øger kravene ved at tage på skiferie for første gang. Man spænder ski på fødderne og stiller sig øverst på bakken. Overvægten af forudsætninger i forhold til krav er nu ikke så overbevisende, og i overensstemmelse med skalaen observeres ligevægtsreaktioner i form af vildt fægtende arme og måske endda et fald ti meter nede ad bakken. Umiddelbart kunne det altså konstateres, at forudsætningerne ikke var i stand til at modsvare kravene. Det kan også tænkes, at nogle forudsætninger mistes. Det kan f.eks. være i forbindelse med almindelig aldring, hvor den neurale processering ændres og den sansemotoriske funktion forringes. Overvægten af for-

11 SIDE 11 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR udsætninger i forhold til krav mindskes hermed, og der skal ikke mange ekstra krav til, før viseren kryber ned ad skalaen. En ellers almindelig opgave, som at nå over en fodgængerovergang, mens der er grønt lys, kan være for krævende. Det kan derfor observeres, at den forcerede hastighed giver sig udtryk i et fleksionsmønster, manglende overskud til samtidigt at overskue trafikken samt øget faldrisiko. Man kan så spørge, hvad der vil være det naturlige at gøre, hvis forudsætningerne er blevet mindre. Det må naturligvis være, ikke at udsætte sig selv for krav, som man ikke kan håndtere. Og det er jo også, hvad vi oplever hos balance-usikre patienter eller ældre. Der er således sund fornuft i, at en ældre person ikke vover sig ud i glat føre og fravælger myldretiden. Mistede forudsætninger for balance Som nævnt, betyder den almindelige aldringsproces, at forudsætningerne for at modsvare store krav bliver mindre. Det er dog vist, at træning til en vis grad kan modvirke noget af dette tab. Dette må skyldes, at en del af aldersforringelsen er inaktivitetsbetinget. Også her gælder princippet use it or loose it. Andre former for balanceforringelse skyldes i højere grad sygdom eller anden påvirkning. Man kan foreslå følgende opdeling: Primær balanceinsufficiens: Faldtendens, der skyldes alderssvækkelse og dårlig træningstilstand, der primært kan bedres ved balancetræning. Sekundær balanceinsufficiens: Faldtendens, der skyldes anden årsag. Det kan f.eks. være medicin overdosering, der primært skal behandles med medicinsoignering, eller sygdomme, der kræver specifik sygdomsbehandling. Vigtige årsager til sekundær balanceinsufficiens er således dårligt syn, depression, hyper-/hypotension, hjertesygdom, neurologisk lidelse, dehydrering, led-sygdomme, medicinoverdosering (Health Evidence Network 2004). Balance krav Skiløb Balanceforudsætninger - Aldring Fald Afværgereaktioner Ligevægtsreaktioner Optimal præstation + Figur 9. Illustration af hvordan fordelingen mellem forudsætninger og krav kan ændre sig.

12 SIDE 12 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR TEST AF BALANCE Når balance testes, handler det om, at observere ( måle ), hvordan en patient klarer sig i forhold til forskellige kombinationer af forudsætninger og krav. Det skulle gerne være tydeliggjort i modellen, at det er samspillet mellem disse tre parametre, som er interessant. Hvis der kan gøres rede for de to af parametrene, kan man altså skønne sig til, hvad der er indeholdt i den tredje. Det er derfor nødvendigt at kunne registrere/ måle disse variabler/parametre på en eller anden måde. Øge krav I modellen skal individets balance-ressourcer modsvare vægten af forudsætningerne. Hos vores patienter er balance-forudsætningerne ofte reduceret. Det kan, som nævnt, være på grund af aldring eller kan skyldes sequelae efter et traume. For at få en fornemmelse af graden af dette manglende ressourceoverskud, kan man justere på kravene, så disse bliver større. Ved at gøre kravene større og større vil man på et tidspunkt se et udslag på skalaen svarende til en vis mængde krav. Det kan så vurderes, om denne tolererede mængde krav svarer til det forventelige. Det er i princippet oftest denne procedure, der bruges, når balancen testes. Som eksempel kan nævnes en stående ( statisk ) balancetest, hvor understøttelsesfladen formindskes trinvist fra a) stående med samlede fødder til b) stående i semitandem position til c) stående i tandem position til d) stående på et ben (Rossiter-Fornoff et al. 1995). I denne test bliver det så observeret, hvornår der optræder afværgereaktioner. Mange test benytter sig af, at patienten selv vurderer, hvor store krav han kan honorere i forhold til sine forudsætninger. Det vil sige, at patienten selv øger kravene til det niveau, som han fornemmer, at hans ressourceoverskud kan honorere. Som eksempel kan fremhæves Timed Up and Go testen (TUG), som er en meget udbredt funktionel (dynamisk) test. Testen vurderer fysisk funktionsniveau, men indeholder så mange balanceelementer, at den også benyttes som et groft mål til at vurdere balancen hos ældre. Testen indeholder elementerne: at rejse sig fra en stol, gå tre meter, dreje rundt, gå tre meter tilbage til stolen, dreje rundt og sætte sig ned på stolen. Resultatet gives som den tid, manøvren tager. Jo hurtigere den er udført, jo større krav har patienten turdet udsætte sig selv for. Det er altså patienten, der bestemmer, hvilke krav han kan honorere. Det, vi observerer mht. balancen, er altså, hvor stort ressource-overskud patienten føler han har. I denne test er der ikke krav til udførelsen, ud over at patienten ikke må være ved at falde og altså ikke må støttes. Hvis balancekorrektionerne er utilstrækkelige, og balancen mistes, er konsekvensen et fald. Men et fald bliver dog alligevel ofte undgået ved, at patienten søger støtte på anden måde. Det vil i forhold til modellen sige, at patienten søger at mindske kravene ved at tilføje en ekstra støtte. Man kan se eksempler på dette, når patienten vælger at holde i trappegelænderet eller lige skal have en let støtte ved hjælperen. Man kan endog se en tendens til, at ældre mennesker synes at gribe til afværgekorrektioner, før de mindre ligevægtskorrektioner er udnyttet (Allum et al. 2002). Reducere forudsætninger Balancen kan også udfordres ved at manipulere med forudsætningerne, så de mindskes midlertidigt. Den taktile, kinestetiske og vestibulære sans samt synet giver information om kroppens stilling i rummet, og balancen afhænger af evnen til at bearbejde og reagere på disse informationer. Man kan i balanceundersøgelsen derfor få information om patientens problem ved at ændre på disse input. Man kan f.eks. ganske simpelt mindske forudsætningerne ved at bede patienten lukke øjnene, så den visuelle information bliver fjernet. På skalaen vil man evt. observere en effekt af denne ændring i forudsætningerne, og denne observation vil således give information om ressourceoverskuddet, om patienten kan nøjes med information fra de øvrige sanser. Man vil typisk kunne observere øgede ligevægtskorrektioner eller afværgereaktioner. En reduktion på forudsætningssiden kan naturligvis kombineres med nogle høje krav. Mange ældre vil således nok kunne stå med lukkede øjne uden synligt øgede ligevægtsreaktioner, mens de ikke er i stand til at stå på et ben med lukkede øjne uden at foretage afværgereaktioner. Man kan tilsvarende ændre det tryksensoriske input fra foden ved at lade patient stå på forskelligt underlag, og den kinestetiske og vestibulære sans kan påvirkes af hovedets bevægelse og stilling. Det vil således være meget svært at stå på et ben på et blødt underlag med lukkede øjne, mens hovedet bevæges fra side til side.

13 SIDE 13 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR De fleste bevægelser er velkendte og kan udføres, uden at man tænker særligt over dem, - de kan populært sagt udføres på rygmarven. Det vil sige, at bevægefunktionen er blevet automatiseret, så man ikke behøver at have al sin opmærksomhed rettet mod denne. Man kan derfor lave andre ting samtidig med at bevægeopgaven udføres, og dette er en såkaldt dual task situation. Dette kommer f.eks. til udtryk, når man er i stand til at gå og samtidig kan føre en samtale. Gangfunktionen er automatiseret og optager ikke al opmærksomheden, og man kan derfor rette sin opmærksomhed mod samtalen. Hvis der er problemer med balancen i gangfunktionen, vil denne kræve øget opmærksomhed, og resultatet er, at der bliver en mindre opmærksomhedsmæssig rest-kapacitet. Dette skaber dog ikke synlige problemer, så længe personen ikke forstyrres. Men når patienten udfordres med en dual task opgave, optages de opmærksomhedsmæssige ressourcer yderligere. Patienten har derfor mindre opmærksomhedskapacitet til rådighed i forhold til at udføre bevægeopgaven, og dette kan give sig udtryk i en dårligere præstation. Som et eksempel på dette, kan det observeres, at ældre plejehjemsbeboere har en tilbøjelighed til at standse deres gang, hvis de bliver bedt om at svare på et spørgsmål. Dette har ført frem til udvikling af en test, der meget betegnende kaldes stop walking when talking (Lundin-Olsson, Nyberg, & Gustafson 1997). Anvendelse af måleskala I modellen ser det umiddelbart ud til at være ganske enkelt at anvende en måleskala, men det er nok her, det allerstørste metodiske problem opstår i den kliniske praksis. Det er svært at finde et enkelt, relevant og akkurat mål for, om der er overskud af forudsætninger i forhold til krav. Som allerede nævnt, ses balancekorrektioner på forskellige niveauer, som er mere eller mindre tydelige og drastiske. Det drejer sig om: små muskulære justeringer af COP; større ligevægtsreaktioner for at justere COM; afværgereaktioner der ændrer BOS. Og under bevægelse kan man endvidere se efter en velkoordineret rytme (flow) i bevægelsen, som resultat af god postural kontrol og planlægning. Men hvordan registreres disse ændringer, og hvordan kvantificeres de? Først og fremmest må man være sig bevidst, at der anvendes skalaer af forskellig detaljeringsgrad. Den skala, der høre til et-bens stand, vil for eksempel kunne indeholde kun to skalatrin: afværgereaktion og ikke-afværgereaktion. En undersøgelse på en kraftplatform vil derimod indeholde information om både COP-amplitude, -hastighed og -areal. Selv om data fra sidstnævnte skala er mere sofistikerede, behøver de dog ikke at være mere relevante i den kliniske undersøgelse. Der er efterhånden udviklet forskelligt udstyr til at teste enkelt-komponenter i balancen. Som eksempel kan nævnes Equitest, som kan registrere svaj i stående stilling samtidig med at den kan fjerne visuel information og trykinformation fra fødder. Desværre kan sådant udstyr være både dyrt og kompliceret at bruge, og i klinikken må vi typisk vælge test, der ikke er alt for teknisk krævende. Alternativet hertil er at udvikle de mere sofistikerede tekniske løsninger, så de bliver lettere at implementere i klinikken. Til at vurdere balancen under bevægelse er der nye skalaer under udvikling. For eksempel vil det være relevant at vurdere, i hvilken grad den motoriske planlægning under gang lykkes med hensyn til balancen. Til at vurdere dette kan man se på variabiliteten mellem de enkelte gang-cykli. Hvis kraftoverføringen i en standfase ikke er lykkedes 100 procent, vil dette skulle korrigeres i de efterfølgende skridt. Og dette vil afspejle sig i en uensartethed i gangen. Det kan ses, at børn i syvårsalderen stadig forbedrer ensartetheden i deres gangmønster (Hausdorff et al. 1999). Og gang-variabiliteten kan også ses som indikator i forhold til faldrisiko (Hausdorff, Rios, & Edelberg 2001). Variabiliteten under gang synes derfor at være en relevant faktor at registrere med henblik på at vurdere balance, og den måletekniske udfordring burde være overkommelig. Det må således nok forventes, at der udvikles testredskaber til denne brug inden for de kommende år. I og med at balancen er et resultat af samspil mellem mange faktorer og af en kompliceret sanseintegration, vil det ofte være tilstrækkeligt at vurdere i hvilken grad dette samspil lykkes. Det vil sige, at man kan nøjes med at interessere sig for det endelige resultat - balancen i en funktionel sammenhæng. Der er udviklet mange balancetest med dette fokus. Hvis man har med ældre patienter at gøre, kan f.eks. Bergs balanceskala være relevant. Denne test er udviklet til at vurdere ba-

14 SIDE 14 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR lancen hos ældre, og er blevet oversat til dansk (Beyer, 1999). Skalaen er hierarkisk opbygget og består af 14 udvalgte opgaver med forskellig sværhedsgrad, som giver en vurdering af patientens præstation i forhold til den sammensatte funktion som balancen er: Siddende til stående Stå uden støtte Stående til siddende Sidde uden støtte Forflytninger fra stol til seng Stå med lukkede øjne Stå med fødderne samlede Række fremover med strakte arme Samle objekt op fra gulv Dreje kroppen og kigge bagud Vend 360 grader Sætte fødderne skiftevis på trappetrin Stå tandemstående Stå på et ben I hver opgave kan der scores 0-4 point og den maksimale score er således 56. En score på 0-20 vurderes dårlig, vurderes nogenlunde og vurderes god. Der har været behov for at understrege, at testen fokuserer på balancen og ikke er et udtryk for patientens generelle funktionsniveau. Hvis man anvender en sådan valideret test, kan man gøre en tillempet sammenligning af balancen mellem forskellige patienter. Men i øvrigt vil en eller anden standardiseret undersøgelse, der benyttes før og efter en intervention næsten være altid ønskværdig i forhold til at vurdere effekten af behandlingen. 6. KONKLUSION Afslutningsvis må det konstateres, at der ikke er en enkel generel test, som kan foreslås i forhold til at teste balance. Der er mange måder at teste på, og det er vigtigt, at det bliver formålet med testningen, der afgør valget af test. Ved at benytte den foreslåede model til at anskue balance, kan det forhåbentligt lade sig gøre at gennemskue, hvilke elementer der indgår i den enkelte test, og hvordan disse justeres og registreres i testen. Opnås der klarhed over dette, kan fordele og begrænsninger i de forskellig test bedre vurderes. Det er også nødvendigt, at disse mere eller mindre specifikke balancetest ikke står alene. De indgår som undersøgelsesredskaber i den kliniske undersøgelse, som omfatter både anamnese og funktionsundersøgelser på et mere generelt plan. I den kliniske ræssonering må man således til stadighed forholde de specifikke fund til patientens totalsituation.

15 SIDE 15 ARTIKELTILLÆG TIL FYSIOTERAPEUTEN NR LITTERATURLISTE Allum, J. H., Carpenter, M. G., Honegger, F., Adkin, A. L., & Bloem, B. R. 2002, Age-dependent variations in the directional sensitivity of balance corrections and compensatory arm movements in man, J.Physiol, vol. 542, no. Pt 2, pp Hausdorff, J. M., Rios, D. A., & Edelberg, H. K. 2001, Gait variability and fall risk in community-living older adults: a 1-year prospective study, Arch.Phys.Med.Rehabil., vol. 82, no. 8, pp Hausdorff, J. M., Zemany, L., Peng, C., & Goldberger, A. L. 1999, Maturation of gait dynamics: stride-to-stride variability and its temporal organization in children, J.Appl.Physiol, vol. 86, no. 3, pp Health Evidence Network. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? [ Higgins, S. 1991, Motor skill acquisition, Phys.Ther., vol. 71, no. 2, pp Huxham, F. E., Goldie, P. A., & Patla, A. E. 2001, Theoretical considerations in balance assessment, Aust.J.Physiother., vol. 47, no. 2, pp Lundin-Olsson, L., Nyberg, L., & Gustafson, Y. 1997, Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people, Lancet, vol. 349, no. 9052, p Pollock, A. S., Durward, B. R., Rowe, P. J., & Paul, J. P. 2000, What is balance?, Clin.Rehabil., vol. 14, no. 4, pp Rossiter-Fornoff, J. E., Wolf, S. L., Wolfson, L. I., & Buchner, D. M. 1995, A cross-sectional validation study of the FICSIT common data base static balance measures. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques, J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., vol. 50, no. 6, p. M291-M297. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. H. 2001, Motor Control: Theory and Practical Applications Williams and Wilkins, Philadelphia. Winter, D. A. 1995, ABC (Anatomy, Biomechanics, Control) of Balance during Standing and Walking Waterloo Biomechanics, Ontario.