Patientsikkerhed for patientorganisationer. v./ Beth Lilja

Transkript

1 Patientsikkerhed for patientorganisationer v./ Beth Lilja

2 Et typisk patientforløb? 2

3 Fald en hyppig hændelse Hyppig rapporteret hændelse til DPSD (10%) 5-10% af alle hoftefrakturer er hjemmelavede Dødelighed større efter fraktur på hospitaler end hjemme Ref: Foss NB, Palm H, Kehlet H.. In-hospital hip fractures: prevalence, risk factors and outcome: Age Aging nov; 34(6): og DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Årsrapport

4 Kommunikationstab mellem sektorer Ingen besked til hjemmehjælp Genindlægges 4

5 Sygehusinfektioner Ca. 8 pct. af alle indlagte patienter har en sygehusinfektion 1/3 er urinvejsinfektioner hos ældre 1. Pneumoni 2. UVI 3. MRSA Ref: Jensen ET. Prævalensundersøgelsen CAS Nyt 2004; (100) og DGMA Den Gode Medicinske Afdeling. Indikatorer for registrering af sygehusinfektioner nov. 5

6 Medicineringsfejl og kritiske prøvesvar Kritiske prøvesvar overses (1) En tredjedel af hændelser rapporteret til DPSD er medicineringsfejl En per patient per dag Forskel i behandling på hverdage og weekender Ref: Mortalitetsanalyser. Mini-rapport om danske sygehuses første erfaringer. 2008: og DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Årsrapport

7 NIP - Kvalitet på hverdage og i weekenderne Apopleksi Hoftenær fraktur Akut ulcus blødning Forskel på den kvalitet, der ydes på hverdage og i weekenderne Patienter indlagt på hverdage 0,36 (0,35;0,37) 0,42 (0,40;0,43) 0,61 (0,58;0,63) målt ved proces- og resultatindikatorer Aggregeret proceskvalitet (andelen af patienter, som modtager alle relevante interventioner omfattet af indikatorsættet) (95 % konfidensintervaller) p<0,05 p<0,05 p<0,05 Patienter indlagt i weekender 0,22 (0,20;0,23) 0,38 (0,35;0,40) 0,52 (0,47;0,57) Patienter indlagt på hverdage 0,08 (0,07;0,09) 0,10 (0,09;0,11) 0,11 (0,10;0,13) % konfidensintervaller) p<0,05 Ikke signifikant (p=0,54) Ikke signifikant (p=0,32) Patienter indlagt i weekender 0,10 (0,09;0,11) 0,11 (0,09;0,12) 0,14 (0,11;0,18 30 dages mortalitetsrater (95 ) Paul Bartels - Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed

8 Tryksår Tryksår eller trykspor forekommer hos ca. hver 3. patient Hos pct. er der tale om egentlige sår med hul på huden Udenlandske undersøgelser viser, at halvdelen af patienterne har fået tryksår under indlæggelsen. Der findes ikke tilsvarende tal i Danmark Tryksår er en forebyggelig utilsigtet hændelse Ref: Karin Marion Dorsche m.fl.. Forekomst af decubitus på hospital. Ugeskrift for læger. 49/2009 og Kirsten Bjørnsson. Hver 10. indlagte patient har åbne tryksår. Sygeplejersken. 22/2009 8

9 Forskel på ydelser til yngre og ældre (opdelt efter køn) målt ved procesindikatorer Aggregeret proceskvalitet (andelen af patienter, som modtager alle relevante interventioner omfattet af indikatorsættet) (95 % konfidensintervaller) Kvinder, under 80 Kvinder, over 80 Mænd, under 80 Mænd, over 80 Apopleksi 0,33 (0,32; 0,35) 0,26 (0,24; 0,28) 0,35 (0,34; 0,36) 0,31 (0,28; 0,33) p<0,05 p<0,05 Hoftenær fraktur 0,44 (0,42; 0,47) 0,39 (0,37; 0,41) 0,37 (0,34; 0,41) 0,38 (0,35; 0,41) p<0,05 Ikke signifikant (p=0.95) Akut ulcus blødning 0,63 (0,58; 0,67) 0,59 (0,53; 0,64) 0,60 (0,56; 0,63) 0,55 (0,49; 0,61) Ikke signifikant (p=0.46) Ikke signifikant (p=0,35) Hjerteinsufficiens (aldersgrænse sat ved 70 år) 0,18 (0,17; 0,21) 0,11 (0,09; 0,13) 0,20 (0,18; 0,21) 0,14 (0,12; 0,16) p<0,05 p<0,05 Skizofreni (aldersgrænse sat ved 60 år) 0,44 (0,43; 0,45) 0,33 (0,31; 0,35) 0,41 (0,41; 0,42) 0,33 (0,31; 0,35) p<0,05 p<0,05 Diabetes 0,64 (0,63; 0,65) 0,53 (0,50; 0,57) 0,62 (0,61; 0,63) 0,56 (0,52; 0,61) p<0,05 p<0,05 Data hidrører fra 2007 opgørelse af Det Nationale Indikatorprojekt (dog for hjerteinsufficiens) Forskel i behov eller nedprioritering af gamle? 9

10 Hvorfra ved vi, hvad der ikke fungerer? Personalet rapporter/år Patienterne Hver 5. oplever fejl under indlæggelse Journalen i 9% var der utilsigtet skade 10

11 Patient Safety og the Healthcare Agenda Adverse Event Studies New York (1991) 4% Denmark (2001) 9% Sweden (2008) 9% Canada (2004) 8% Colorado/Utah (1999) 3% UK (2000) 11% The Netherlands (2007) 6% France (2004) 9% Australia (1994) 13% New Zealand (2001) 13% 11

12 LUP Patientoplevede fejl ortopædkirurgi Helsingør hospit al Rigshospit alet Holbæk sygehus Sygehus Thy-Mors Køge Sugehus Bispebjerg hospit al Aalborg Sygehus Herlev Hvidovre hospit al Århus Sygehus, Nørrebrogade Næst ved Sygehus Regionshospit alet Randers Sydvest jysk Sygehus Esbjerg Hillerød hospit al Glost rup hospit al Frederikssund hospit al Odense Universit et shospit al Gent of t e hospit al Regionshospit alet Viborg Slagelse Sygehus Regionshospit alet Silkeborg Kolding Sygehus Sygehus Vendsyssel, Hjørring Århus Sygehus, Tage-Hansens Frederiksberg hospit al Regionshospit alet Holst ebro Regionshospit alt et Horsens Regionshospit alet Herning Sydvest jysk Sygehus Grindst ed Sygehus Himmerland, Farsø Svendborg Sygehus Nykøbing Sygehus Hørsholm hospit al Sygehus Vendsyssel, Vejle Sygehus Give Sygehus Aabenraa Sygehus Sønderborg Sygehus Amager hospit al Ringst ed Sygehus Middelf art Sygehus Ref: LUP Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, www. Patientoplevelser.dk/LUP

13 LUP specialeresultater opgjort på lands-, regions- og ambulatorie- /afdelingsniveau for hhv. ambulante og indlagte patienter Geriatri og Reumatologi Gynækologi og Obstetrik Intern Medicin Kardiologi Kirurgi Kirurgisk Gastroenterologi Medicinsk Endokrinologi Medicinsk Gastroenterologi Neurokirurgi Neurologi Oftalmologi Onkologi og Hæmatologi Ortopædkirurgi Parakliniske Diagnostiske Specialer Plastikkirurgi Pædiatri Restgruppen Urologi Øre-Næse-Hals 13

14 LUP 2009 Onkologi og Hæmatologi Ref: LUP Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, www. Patientoplevelser.dk/LUP

15 LUP 2009 Geriatri og reumatologi Ref: LUP Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, www. Patientoplevelser.dk/LUP

16 Personale og patienter ser forskelligt Utilsigtede hændelser Sammenfald Oplevede fejl 300 patienter blev spurgt og deres journaler gennemlæst: Ved gennemgang fandt man UTH i i 70 journaler. 54 patienter oplyste, at de havde været udsat for en fejl under deres indlæggelse. Kun i 20 tilfælde var der registreret en UTH samtidig med at patienten angav at have oplevet en fejl. Ref: To Sider af Samme Sag. H:S Rigshospitalet, Enden for Brugerundersøgelser, Københavns Amt,

17 Året Indsendte rapporter om utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene Indsendte rapporter 17

18 Stor kvalitetsvariation Resultater fra danske apopleksiafdelinger 18

19 Århundredets patientsikkerhedsaftale 100 mio. kr. til bedre patientsikkerhed Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Trygfonden samarbejder om Sikker Patient de næste 4 år Partnerskaber mellem patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle Patientsikre sygehuse (udenlandske erfaringer) Danmark skal i front 19

20 Selskabets indsatsområder 1. Sikker Patient Patientsikkerhed i primærsektoren 3. Sikker Kirurgi 4. Patientsikkerhed og sygehusbyggeri og indretning 5. Patientens Bog 6. Netværket af patientambassadører 7. Patientsikkerhedskonference den 26. april Netværk for sikker Medicinering, EUNetPas 20

21 Patientsikkert Sygehus 3-5 sygehuse udvælges til en fokuseret indsats for patientsikkerheden: - 15% reduktion i mortalitet (30 dage) - 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) Eksempler på delmål: - 30% reduktion i uventede hjertestop - Afskaffe tryksår - Afskaffe VAP (respiratorassocieret pneumoni) - Afskaffe CVK-infektioner 21

22 Partnerskab for Patientsikkerhed Delprojekt Anbefalinger til et sikkert patientforløb - råd og redskaber til patienter og pårørende, der bidrager til øget patientinvolvering og styrker dem i at handle patientsikkert Patientens Bog 10 gode råd til patienter om patientsikkerhed Materialet kan downloades på 22

23 Partnerskab for Patientsikkerhed Delprojekt Redskaber til patientinvolvering - råd og redskaber til sundhedsprofessionelle, der fremmer patientinddragelse og konkret bidrager til patientinvolvering, så de dermed handler patientsikkert Anbefalinger til Sig Undskyld Læringssættet Når Skaden er sket Fortællinger fra sundhedsprofessionelle Materialet kan downloades på 23

24 Partnerskab for Patientsikkerhed Delprojekt Patientuddannelser - integrere undervisning i patientsikkerhed på eksisterende patientuddannelser og i etablerede patientnetværk Udvikle undervisningsprogrammer til brug for patientskoler og andre patientnetværk, hvor patienter undervises i kronisk sygdom Uddanne Patientambassadører og Personaleambassadører efter train the trainer koncept 24

25 Partnerskab for Patientsikkerhed Delprojekt Netværk af patientambassadører - påvirke og fremme dialog med sundhedsprofessionelle om patientsikkerhed og motivere til inddragelse af patienter og pårørende Filmen Lyt til os Præsentationsfilm af hver enkelt case Sådan vil vi gerne mødes som patienter Sådan kan I hjælpe os, når vi oplever en fejl Kan din historie hjælpe andre Matrialerne kan downloades på 25

26 Derfor er patientinddragelse patientsikkerhed Patientoplevede fejl og medinddragelse Kilde: Enheden for Brugerundersøgelser: Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), København Ref: LUP Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, www. Patientoplevelser.dk/LUP