Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Transkript

1 Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser

2 Indhold 1.0 Indledning Organisering Opgørelse over rapporteringer i Bidrag til Patientsombuddets årsberetning Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland Mål for indsatsen i

3 1.0 INDLEDNING Årsrapporten for 2016 afdækker patientsikkerhedsarbejdet i Næstved kommune i det forgangne år. Rapporten beskriver antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på sektorer. Endvidere beskrives udviklingen i arbejdet med de utilsigtede hændelser, bl.a. gennem beskrivelser af tiltag foretaget på baggrund af læring overordnede mål. Afslutningsvis præsenteres fremadrettede indsatsområder. 2.0 ORGANISERING I Næstved kommune modtages alle indberettede utilsigtede hændelser af en central initialmodtager i Center for Jura. Initialmodtageren formidler de indberettede sager videre til 12 decentral placeret risikomanagere samt til private leverandører. De decentrale risikomanagere er placeret i egne centre og organiseret jf centrets mål for patientsikkerhedsarbejdet. Risikomanageren for den enkelte virksomhed har ansvaret for at undervise personalet i at rapportere om utilsigtede hændelser, analysere indkomne rapporteringer og skabe læring af disse i egen virksomhed. Der indberettes, jf anbefalinger fra styrelsen for Patientsikkerhed, utilsigtede hændelser indenfor områderne Medicin, Fald, Tekniske svigt og It-svigt, Brist i kommunikation samt Infektion. I Næstved kommune oplever vi, at antallet af indberettede utilsigtede hændelser indenfor områderne opleves direkte proportionelle med antal leverede ydelser i de respektive centre. 3

4 3.0 OPGØRELSE OVER RAPPORTERINGER I 2016 I 2016 er der behandlet sager, som er fordelt således: Lokation kvartal kvartal kvartal kvartal Total Andet Den kommunale tandpleje Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Kommunelæger 1 1 Misbrugsbehandling SPlejebolig Sociale botilbud Sundheds og sygeplejersker Træning 2 2 Øvrige tilbud til borgere Samlet total Oversigt over antallet af kategoriserede sager i 2016: Antallet af kategoriserede sager i 2016 Medicineringsfejl 981 Infektion 17 Faldulykker 456 Tekniske svigt og IT svigt 0 Brist i kommunikation 20 Andet 152 Total

5 Hændelser er opdelt i 5 forskellige kategorier fordelt på alvorlighed: 1. Antal afsluttede sager i 2016 fordelt på alvorlighed Ingen skade 1248 Mild 289 Moderat 73 Alvorlig 16 Dødelig IALT 1626 Alle har pligt til at rapportere en oplevet utilsigtet hændelse, incl. Privatpersoner. Hændelsen defineres ved indberetningen i følgende kategorier: Ingen skade Mild Ingen skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Alvorlig Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Dødelig I forbindelse med decentral analyse af hændelsen er der krav om udarbejdelse af hændelsesanalyse i hændelser kategoriseret i kategorierne moderat og alvorlig, mens der skal udarbejdes kerneårsagsanalyse decentralt i kategorien dødelig. Hændelsesanalyser udarbejdes i overensstemmelse med materiale udarbejdet af Styrelsen for Patientsikkerhed. 5

6 4.0 BIDRAG TIL PATIENTOMBUDDETS ÅRSBERETNING FOR 2016 Næstved Kommunes Patientsikkerhedsorganisering har efter anmodning bidraget med følgende til Patientombuddets Årsberetning om Dansk Patientsikkerhedsdatabase i Indsats 2016: I center for ældre har man i 2016 arbejdet med følgende: Vidensdeling - Deltagelse i nationale patientsikkerhedskonferencer - Deltagelse i tværsektorielle netværksmøder - Etablering af egne netværksmøder Indsatser - Medicinerings UTHér i kategorien ingen skade eller mild - Implementering af Dosecan - Faldforebyggelse - Sår, herunder telesår og tryksår - infektioner I Handicap- og Psykiatriområdet - med kvalitetsstandarder for indberetning og håndtering af UTH på CHP I Center for Sundhed Vi har på Næstved Sundhedscenter i 2016 ikke haft UTH. Vi har fokus på området, men der har simpelthen ikke været nogen UTH. I Center for Socialt udsatte - Der er udpeget kvalitetsbærer for standarden. - Der er lavet mappe med standarden fysisk i afdelingen, samt på s:drev. - Standarden er tilføjet til afdelingens introduktionsskema, der gennemgås ved ansættelse. - Der er udpeget Risk Manager. - Medicinsk UTH er tilføjet på dagsordenen for teammøder i afdelingen. I Center for Socialpsykiatri og Neuropædagogik Vi har i center for socialpsykiatri ikke nogen specifik målsætning, dog vil jeg fremhæve at vi arbejder med kvalitetsstandarder for indberetning og håndtering af UTH på CHP, så grundlæggende fungerer det som vores målsætning. Såfremt at vi ved gennemgang oplever, at en UTH går igen(altså at fejlen gentager sig) så opstiller vi målsætning for en mere grundlæggende og uddybende håndtering. 6

7 I den kommunale tandpleje Tandplejen har ikke gjort en speciel patientsikkerheds-risiko til genstand for en særlig indsats. Vi vurderer og behandler alle UTH på møder (ledermøder, tandlægemøder, personalemøde afhængig af hændelsens art) og opfordrer løbende medarbejderne til at huske på at rapportere og synliggøre, så der skabes læring. 5.0 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE I REGION SJÆLLAND Den tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er en del af Sundhedsaftalen. Her er repræsenteret risikomanagere fra kommunerne, sygehusene, den regionale primærsektor og det præhospitale område. Fra Næstved Kommune deltager den decentrale risikomanager fra Center for Ældre. Der afholdes 4 årlige møder, og der udarbejdes en årlig rapport. I 2016 er det dog besluttet, i stedet at lave en evaluering af arbejdet i gruppen. Tværsektorielle utilsigtede hændelser er hændelser, der sker i forbindelse med, at en patient/borger flyttes fra én sektor til en anden, hvor der hermed skal foregå et samarbejde på tværs af sektorer. Den tværsektorielle organisering skal medvirke til at fremme dette samarbejde og sikre spredning af viden på tværs mellem kommuner, praksissektor og sygehuse. Der har i 2016 bl.a været arbejdet med dosisdispensering, elektronisk kommunikation ved indlæggelser og udskrivelser og tværsektorielle problematikker i forhold til FMK det fælles medicinkort. 6.0 MÅL FOR INDSATSEN I 2017 Der er dannet et netværk af kommunens risikomanagere, som sammen udvikler området og sikrer, at der sker læring på tværs i kommunen og i den sundhedsvæsenets forskellige sektorer. Indsatsområde i Center for Sundhed og -Ældre er i Styrke egen organisering med fokus på at løse patientsikkerheds arbejdet lokalt i kommunen og på tværs af sektorerne struktureret og i en høj faglig kvalitet - Forløb i sektorovergangene - Implementering af indsatser i forhold til medicinerings hændelser i kategorierne ingen skade og mild - Implementering af indsatser i forhold til faldforebyggelse og screening i borgerforløbene - Indsats omkring forebyggelse af infektioner grundet dårlig mundhygiejne - Indsats omkring forebyggelse af tryksår 7

8 Indsatsområder for Center for Sundhed er i Der er fokus på området Utilsigtede hændelser Indsatsområder for Center for Handicap og Psykiatri er i kvalitetsstandarder for indberetning og håndtering af UTH på CHP Indsatsområder for Center for Socialt udsatte er i 2017 (der arbejdes videre med de samme mål som fra 2016) - Der er udpeget kvalitetsbærer for standarden. - Der er lavet mappe med standarden fysisk i afdelingen, samt på s:drev. - Standarden er tilføjet til afdelingens introduktionsskema, der gennemgås ved ansættelse. - Der er udpeget Risk Manager. - Medicinsk UTH er tilføjet på dagsordenen for teammøder i afdelingen. Indsatsområder for Socialpsykiatri og Neuropædagogik er i 2017 Vi har i center for socialpsykiatri ikke nogen specifik målsætning, dog vil jeg fremhæve at vi arbejder med kvalitetsstandarder for indberetning og håndtering af UTH på CHP, så grundlæggende fungerer det som vores målsætning. Såfremt at vi ved gennemgang oplever, at en UTH går igen(altså at fejlen gentager sig) så opstiller vi målsætning for en mere grundlæggende og uddybende håndtering. Indsatsområder for Den Kommunale Tandpleje er i Patientidentifikation. Indsatsområder for Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er i Medicin, både dosis og FMK - Kommunikation omkring udskrivelser - Sundhedsplatformen - Fælles sprog 3 8