Kommissorium for forløbsprogram vedr. mennesker med psykisk lidelse. Projekt om mennesker med type 2 diabetes og svær psykisk lidelse

Transkript

1 REFERAT Møde i: Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Dato: 19. juni 2017 Kl.: Sted: Bispebjerg Hospital, mødelokale 20D (Indgang 20D 1.sal) Deltagere: Afbud: Tina Roikjer Køtter, Sundhedschef, Ballerup Kommune (formand) Anne Jastrup, direktør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (formand) Helen Fuglsang Kock, sundhedsfaglig konsulent, Gladsaxe Kommune Jean Hald Jensen, enhedschef, ETU, Region H Sven Knudsen, afdelingschef, Region Hovedstadens Psykiatri Anne Hvenegaard, chefkonsulent, ETU, Region H Majken Fuglsang, Leder af team udvikling, Høje Tåstrup Kommune Jonas Meile, praktiserende læge, KAP-H Line Soot, praktiserende læge, PLO Perle MacDonald, specialkonsulent, Hillerød Kommune Camilla Hoelstad Holm, specialkonsulent, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (sekretær) Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, ETU, Region H (sekretær) Trine Dorow, sundhedschef, Bornholms Regionskommune Helle Petersen, socialoverlæge, Københavns Kommune Ole Snorgaard, overlæge, Hvidovre og Amager Hospitaler Thomas Duckert, oversygeplejeske, Nordsjællands Hospital Peter Juul Jensen, oversygeplejerske, Bornholms Hospital Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden (5 min.) 2. Orientering fra sidste DAS møde (5 min.) 3. Opfølgning på sidste møde og status for skrivegrupper (5 min.) 4. Servicetjek af arbejdsgruppens indsatser (10 min) 5. Status på arbejdet med forløbsprogrammer (10 min) 6. Implementering af forløbsprogram for kræft (15 min) 7. Nationale initiativer ift. borgere med kronisk sygdom (10 min) 8. Aktiv patientstøtte (30 min) 9. Opfølgning på indsats 7 om sårbarhed (20 min) 10. Dagsorden til næste møde (5 min) 11. Eventuelt (5 min.) Referat fra møde i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom den 19. juni 2017

2 Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: At arbejdsgruppen godkender dagsordenen. Konklusion: Dagordenen blev godkendt. 2. Orientering fra sidste DAS møde (den 21. april 2017) Der gives ved mødet en tilbagemelding fra sidste DAS møde ang. Kommissorium for forløbsprogram vedr. mennesker med psykisk lidelse Projekt om mennesker med type 2 diabetes og svær psykisk lidelse Forberedelse af den kommende sundhedsaftale Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Konklusion: Orienteringen blev taget til efterretning. Omkring den kommende sundhedsaftale blev det fortalt, at overvejelserne går på en smallere mere fokuseret aftale, men at det også vil afhænge af de politiske ønsker og hvordan vejledning og bekendtgørelse fra Sundhedsstyrelsen kommer til at se ud. 3. Opfølgning på de sidste møder og status for skrivegrupper Der gives ved mødet en opfølgning på igangværende indsatser. Retningslinjer for samarbejdet vedr. terminale og palliative patienter Indstilling: At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Konklusion: Der blev orienteret om, at der nu er et udkast til retningslinjer for samarbejdet vedr. terminale og palliative indsatser. Det er blevet vurderet, at det ikke skal indgå i kommunikationsaftalen, men er i stedet foreslået som bilag til sundhedsaftalen. Arbejdsgruppen har ikke tidligere haft mulighed for at kommentere på udkastet, og det blev derfor besluttet, at det sendes til skriftlige kommentering med en uges svarfrist i arbejdsgruppen. Såfremt dette viser behov for drøftelse på et møde, vil det komme på dagsordenen den 15.september. Retningslinjerne skal efterfølgende sendes i høring med Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom som afsender. 4. Servicetjek af arbejdsgruppens indsatser. 2

3 Arbejdsgrupperne under sundhedsaftalen er af Sundhedsaftalesekretariatet blevet bedt om en vurdering af de indsatser, som arbejdsgrupperne er ansvarlige for. Dette sker som opfølgning på en beslutning i Den Administrative Styregruppe om, at det skal sikres, at alle indsatserne i Sundhedsaftalen kan afsluttes inden for aftaleperioden ( ). Der spørges om, hvorvidt der er indsatser som bør reformuleres, lukkes eller pauseres. Der er udarbejdet vedlagte udkast til svar fra Arbejdsgruppe, hvor indsatserne 7, 9, 24, 48 og 50 er kommenteret. Indstilling: At arbejdsgruppen godkender udkastet til tilbagemelding til DAS. Konklusion: Der var en del kommentarer til udkastet, og det blev derfor aftalt, at et revideret oplæg bliver sendt til godkendelse i Arbejdsgruppen (med kort tilbagemeldingsfrist) inden det sendes til det fælles sundhedsaftalesekretariat. Det reviderede oplæg vedlægges desuden referatet. Det var særligt indsats 7, 24 og 48, som blev diskuteret. Omkring indsats 7 1 var der enighed om, at indsatsen afsluttes med en afrapportering til DAS om de hidtidige overvejelser omkring sårbarhedsbegrebet, herunder at der ikke kan peges på en definition og konkrete værktøjer. Line Soot tilbød at bidrage med sammenskrivningen. Omkring indsats 24 2 blev det diskuteret, at der er behov for rådgivning ift. differentierede indsatser og sårbare borgere, og selvom der ikke på nuværende tidspunkt er viden til egentlig rådgivning er det væsentlig at få beskrevet behovet. Der skal desuden være opmærksomhed på, at sundhedsprofilen har begrænset potentiale ift. mere sårbare grupper, som i højere grad end andre borgere ikke deltager i undersøgelsen. Det er desuden væsentligt at få fokus på, hvordan man kan få mere tidstro data ift. kronisk sygdom. Arbejdsgruppen vil påbegynde indsatsen i efteråret, men tilbagemeldingen er, at der er brug for en reformulering. Angående indsats 48 3 blev det drøftet om indsatsen kunne lukkes ned eller mere hensigtsmæssigt håndteret i fx samordningsudvalgene. Det er en stor opgave og det er svært at se, at Arbejdsgruppen har mandat til at udarbejde egentlige principper for samarbejdet om tilbud til borgere med samtidig psykisk og somatisk sygdom. De tidligere drøftede udfordringer omkring 1 For at sikre, at borgere i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. 2 Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtigelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom. I aftalen skal der bl.a. være fokus på databaseret rådgivning ud fra monitorering af borgere med kronisk sygdom og differentierede indsatser overfor sårbare borgere 3 Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. 3

4 SOFT-portalen blev også rejst, dvs. at muligheden for indflydelse opleves begrænset. Der er dog politisk fokus på målgruppen for indsatsen og Arbejdsgruppen vil derfor drøfte indsatsen yderligere med inddragelse af samordningsudvalgene. Der vil således være brug for en reformulering, men der blev ikke aftalt et forslag hertil. Bilag: 1) Servicetjek af arbejdsgruppens indsatser 5. Status vedr. revision og udvikling af forløbsprogrammer. For at Arbejdsgruppen har overblik over arbejdet med revisioner og udarbejdelser af forløbsprogrammer gives her en status. Der har pga. manglende ressourcer i ETU ikke været mulighed for at starte op med alle de planlagte opgaver ift. forløbsprogrammerne. Godkendt kommissorium Udpegning af medlemmer Arbejdet er i gang Forventet udkast til godkendelse i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Revisioner Demens x x X Februar 2018 Hjertekarsygdom x (nov med opstart april 2017) Lænderyglidelser* Udvikling Psykisk lidelse og misbrug x (april 2017 med forventet opstart i andet halvdel af 2017) Medio 2018 *Det forventes, at Arbejdsgruppen på mødet 15. september 2017 vil diskutere/godkende et kommissorium for en revision af forløbsprogrammet for lænderyglidelser. Det skal herudover næves, at der også igangsættes en færdiggørelse af de to implementeringsplaner for forløbsprogram for hhv. børn og voksne med erhvervet hjerneskade. Kommissorierne herfor er godkendt og udpegningen foretages inden sommerferien. Disse implementeringsplaner er ikke forankret i Arbejdsgruppen, men vil blive forelagt til direkte til godkendelse i Den Administrative Styregruppe ultimo Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Konklusion: Orienteringen blev taget til efterretning. 4

5 6. Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation ifm. med kræft Arbejdsgruppen har til opgave (indsats 62) at følge implementeringen af forløbsprogram for rehabilitering og palliation ifm. kræft. Arbejdsgruppen drøftede implementeringen i oktober 2016, hvor det blev besluttet, at dette skulle på dagsordenen igen efter ca. et halvt år. Det blev ved mødet i oktober 2016 desuden diskuteret: At da implementeringen er lagt ud i Samordningsudvalgene uden central koordinering er det svært at få overblik over status og eventuelle udfordringer. At implementering af kræftpakkerne også kan have betydning for implementering af forløbsprogrammet og henvisning til rehabilitering. Bl.a. i kraft af den centrale rolle almen praksis tiltænkes ift. at sikre opfølgning i de individuelle forløb. På kommunale side var oplevelsen, at der kun kommer henvisninger fra hospitalet i samme optageområde, mens kræftpatienter, som behandles på andre hospitaler, ikke henvises. Det støtter ikke op om at sikre, at kræftpatienter får et tilbud tidligt i forløbet, som de er berettigede til. Det er generelt en udfordring, at forløbene på kræftområdet er så forskellige. Der er fra regional side ikke ændret på den tidligere beslutning i Forum for sundhedsplanlægning og tværsektorielt samarbejde (vicedirektørkredsen) om, at der ikke etableres en styrket regional koordinering af implementeringen. Indsatsen er dog styrket på de enkelte hospitaler bl.a. med ansættelse af to koordinerende sygeplejersker på hhv. Herlev Hospital og Rigshospitalet, som samlet varetager behandlingen af ca. 80 % af kræftpatienterne i Region Hovedstaden. Det er dog planlagt, at Forum for sundhedsplanlægning og tværsektorielt samarbejde skal have en opfølgende drøftelse af de tværgående udfordringer ved implementeringen. Fra kommunerne ses der fortsat udfordringer med kendskab til de kommunale rehabiliteringstilbud og dermed er der færre henvisninger end forventet. Dette får naturligvis betydning for det generelle samarbejde og kommunikation om patienterne og deres forløb over sektorgrænserne. Indstilling: At arbejdsgruppen drøfter de generelle udfordringer i forbindelse med forløbsprogrammets implementering samt drøfter arbejdet med henblik på, om der er behov for tværsektorielle understøttende tiltag. Konklusion: 5

6 Fra kommunal side blev det påpeget, at der henvises for få patienter til rehabiliteringsforløbene i kommunalt regi. Det er vurderingen, at Ref01 slet ikke bruges i relevant omfang til henvisning hertil. I forhold til det tværsektorielle samarbejde om forløbsprogrammet er det en udfordring, at mange patienter behandles uden for samordningsudvalgene, hvorfor de ikke kan bruges ift. koordinering. Af generelle udfordringer blev også nævnt, at kræft er mange forskellige sygdomme med meget forskellige forløb, og ikke alle kræftpatienter ønsker henvisning til rehabilitering. Det blev også nævnt, at der komme en ny vejledning fra DSAM om hjælp til kræftpatienter ift. at komme på fode igen efter sygdomsforløbet. Det tværsektorielle samarbejde ift. kræftpatienter vil måske også kunne styrkes, når patientdelen af sundhedsplatformen min sundhedsplatform kommer mere i brug. Der vil være behov for at følge op på implementeringen af forløbsprogrammet i Arbejdsgruppen igen, herunder brugen af Ref01. Der sker registrering heraf i regi af Evaluerings- og analysemodellen. Det blev aftalt, at der nedsættes en skrivegruppe bestående af Anne Hvenegaard og Perle McDonald, som skal beskrive mulighederne for at få et billede af, hvor mange patienter som får et rehabiliteringstilbud ift., hvor mange det kunne være relevant for og herunder den behovsvurdering, som skal tilbydes som del af forløbsprogrammet. 7. Nationale initiativer ift. borgere med kronisk sygdom (10 min.) Arbejdsgruppen har til opgave at følge arbejdet med forløbsplaner for kronisk sygdom, som er en udmøntning af regeringens sundhedsplan fra Det indgik heri, at Sundhedsstyrelsen skulle udvikle et koncept for, at nydiagnosticerede patienter med en kronisk sygdom kan få en individuel plan, som benævnes en forløbsplan. Denne forløbsplan skulle give patienten overblik over det forventede forløb. Arbejdet har været meget forsinket grundet bl.a. regeringsskifte samt udfordringerne omkring, at det oprindeligt var tanken, at forløbsplanen skulle være elektronisk. Der gives ved mødet en kort mundtlig status ved Anne Hvenegaard, som deltager i den nationale følgegruppe for initiativer vedr. kronisk sygdom. Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Konklusion: Orienteringen blev taget til efterretning. Der var ikke udsendt referat og slide fra sidste møde i den nationale følgegruppe, hvorfor der blev tale om en meget kort gennemgang. 6

7 Målgruppen for forløbsplaner er i første omgang ukomplicerede patienter, og forløbsplanen laves i samarbejde mellem praktiserende læge og patient. Det skal bidrage til et bedre overblik over det forventede forløb for patienten og for lægen over patientpopulationen. Der er ikke mulighed for integration mellem sundhedsplatformen og forløbsplanen. 8. Aktiv patientstøtte Der gives ved mødet præsentation af projektet ved Anne Hvenegaard og projektleder Annette Lunde Stougaard, Region Hovedstaden. Aktiv Patientstøtte er en national indsats, der løber frem til udgangen af 2019, og som er finansieret gennem økonomiaftalerne med regionerne. Det er i udmøntningsaftalen mellem Danske Regioner og Sundhedsministeriet beskrevet, at Aktiv patientstøtte skal implementeres efter principperne i model udviklet i Sverige. Aktiv Patientstøtte er organiseret med en fælles tværregional programledelse og sekretariat (placeret i Region Hovedstaden, Center for Sundhed, Enhed for tværsektoriel udvikling). Der er nedsat en tværregional forskningsledelse, der har ansvaret for den tilknyttede forskning og evaluering af indsatsen. I Region Hovedstaden er Aktiv patientstøtte-sygeplejerskerne både fysisk og ledelsesmæssigt forankret hos Den Præhospitale Virksomhed, Ballerup. Aktiv Patientstøtte starter i Region Hovedstaden op med indtag af de allerførste borgere ultimo 2017 med borgere fra planområde Nord fra et mindre nærmere defineret optageområde (udvalgte kommuner), som er ved at blive fastlagt. Der vil ske en gradvis udvidelse til alle planområder (og kommuner). Aktiv patientstøtte er en midlertidig rådgivende og coachende indsats over telefonen leveret af en sygeplejerske, hvor formålet er at understøtte borgerens evne til at mestre eget liv med sygdom og navigere i de eksisterende sundhedsog sociale tilbud i alle sektorer. Indsatsen er målrettet borgere med mange akutte indlæggelser som følge af kroniske sygdomme som fx diabetes, KOL, astma, gigt eller hjertekarsygdom ofte kombineret med en række andre sygdomme og udfordringer. Udvælgelsen af borgere sker ud fra en statistisk algoritme baseret på tidligere kontaktmønster og diagnoser, der beregner borgerens risiko for akut indlæggelse. Dernæst foretages en vurdering af borgerens egnethed ud fra fastlagte kriterier i en forskningsprotokol. Det er således ikke muligt for hverken praktiserende læger, hospitaler eller kommuner at henvise til indsatsen. På mødet præsenteres projektet og herunder planerne for organiseringen i Region Hovedstaden. Der er vedlagt en kort folder om programmet. Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Konklusion: Orienteringen blev taget til efterretning. Anne Hvenegaard stod for oplægget, da Annette Stougaard var blevet forhindret. Slides vedlægges referatet. 7

8 Det blev bl.a. diskuteret, at resultaterne fra Sverige er baseret på studier, hvor der en meget stor selektion af patienterne ift., hvem der kunne inkluderes. Bilag: 2) Folder om aktiv patientstøtte 9. Opfølgning på indsats om sårbarhed Arbejdsgruppen har til opgave at arbejde med indsatsen (nr. 7) For at sikre, at borgerne i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. Arbejdsgruppen har indledningsvist drøftet sårbarhedsbegrebet på Arbejdsgruppens møde den og ved en workshop den 22. marts Der er vedlagt en opsamling herfra (bilag 2), hvoraf det bl.a. fremgår, at det ikke er muligt pege på enkle metode til identifikation af sårbarhed eller en form for definition på sårbarhed. Dette er i overensstemmelse med en kvalitativ undersøgelse af hjerterehabiliteringssamtaler (bilag 3), hvor det bl.a. konkluderes, at selv til det mere afgrænsede formål, at identificere sårbarhed ved en hjerterehabiliteringssamtale, vurderes det ikke muligt at udvikle et egentlig værktøj hertil. Indstilling At Arbejdsgruppen drøfter, om den kan komme videre med indsatsen eller der på baggrund af de hidtidige diskussioner skal udarbejdes en afrapportering til Den Administrative Styregruppe om, at indsatsen ikke kan håndteres, som planlagt. At arbejdsgruppen såfremt ovenstående besluttes, diskuterer, hvad der skal indgå i denne afrapportering Bilag: 3) Opsamling fra workshop om sårbarhed Bilag: 4) Rapport om hjerterehabiliteringssamtaler -se særligt side om erfaringerne med sårbarhed Konklusion: Punktet blev udskudt til næste møde. 10. Dagsorden til næste møde Der er sendt bookninger til tre møder i efteråret 2017: Den 15. september, den 9. november og den 13. december. Forslag til dagsorden til mødet den 15. september er: 8

9 1. Godkendelse af dagsorden 2. Orientering fra sidste DAS møde 3. Opfølgning på sidste møde og status for skrivegrupper 4. Revision af forløbsprogram for lænderyglidelser drøftelse af behov for revision med udgangspunkt i evalueringsrapporterne samt nye nationale anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med kroniske lænderyglidelser 5. Oplæg om projekt om differentieret rehabilitering med fokus på erfaringerne omkring sårbarhed 6. Oplæg omkring planerne for projekter omkring sårbarhed på Steno Diabetes Center Copenhagen 7. Afrunding på indsats 7 om sårbarhed 8. Indledende drøftelse/opstart af indsatser om konkretisering af den regionale rådgivningsforpligtigelse (indsats 23 og 24) 9. Nyt om Steno Diabetes Center Copenhagen (kort fast punkt) 10. Dagsorden til næste møde 11. Eventuelt Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter den kommende forslaget til dagsorden. Konklusion: Punktet udgik. 11. Eventuelt Konklusion: Ingen punkter blev behandlet herunder. 9