Gravid efter terminsdato

Transkript

1 Gravid efter terminsdato Et bachelorprojekt om gravides oplevelse af at passere terminsdatoen og diskursen om igangsættelse Bachelorprojekt modul 14 Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark Camilla Vedel Nielsen Jm14v125 Sophie Berg Hansen Jm14v107 Hold: Jm14v Vejleder: Anne-Lisbeth Nyvang Aflevering d. 6. juni 2017 Antal anslag i alt: Projektet udgør 20 ECTS-point

2 Resume Titel: Gravid efter terminsdato. Et bachelorprojekt om gravides oplevelse af at passere terminsdatoen og diskursen om igangsættelse. Forfattere: Camilla Vedel Nielsen og Sophie Berg Hansen Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, juni 2017 Baggrund: Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) anbefaler i guidelinen Graviditet efter termin, at graviditeten er afsluttet inden gestationsalder I 2014 blev 25% af alle fødsler i Danmark sat i gang, hvor graviditetslængden var en af årsagerne. I praksis oplever vi, at meget få gravide stiller spørgsmål til anbefalingen om igangsættelse af en ukompliceret graviditet. Derfor fnder vi det interessant at undersøge, hvordan raske gravide oplever tiden som her defineres som hertil affødte følelser og beslutninger efter termin. Heri ønsker vi at undersøge, hvad diskursen i informationen, de gravide modtager, bærer præg af. Problemformulering: Hvordan opleves tiden efter terminsdatoen for gravide, og hvordan præsenteres mulighederne samt anbefalingen for igangsættelse i DSOGs og de respektive fødeafdelingers informationsmateriale? Metode: Projektet er baseret på et human- og samfundsvidenskabeligt grundlag. Igennem to kvalitative studier undersøger vi gravides oplevelser omkring det at passere terminsdatoen samt få en fastsat dato for igangsættelse af fødslen. Temaet er derfor den enkelte gravides livsverden og hendes oplevelse af et bestemt fænomen. I belysningen af hvordan muligheder og anbefalinger præsenteres, vil vi gøre brug af informationsmaterialerne, som de gravide modtager i slutningen af graviditeten. Gennem en diskursanalyse vil vi ved brug af Foucaults teori om diskursarkæologi se på, hvilken diskurs der bliver dannet i disse informationsmaterialer. Analysen baseres desuden på den socialkonstruktivistiske tanke, som antager at sprog præger vores opfattelse og viden på et bestemt tidspunkt. Konklusion: Studierne viste, at der var gennemgående tematikker for de gravide. Disse var blandt andet at tiden efter terminsdatoen var en vigtigt faktor, de gravide følte sig som patienter og mindre involverede i deres graviditet efter terminsdatoen. Vi fandt gennem diskursanalysen, at informationsmaterialerne bærer præg af en risikodiskurs i beskrivelsen af den ukomplicerede graviditet. Der er således fokus på mulige risici frem for på den ukomplicerede graviditet. Ud fra dette konkluderer vi, at det er vigtigt, at jordemoderen italesætter disse oplevelser og følelser, de

3 gravide i studierne giver udtryk for. Det er afgørende at informationsmaterialerne ikke får lov til at stå alene, og at jordemoderen lægger vægt på det normale og spontane forløb. Emneord: Anbefalinger, igangsættelse, normal gravid, gravides oplevelser, diskursanalyse, over termin Abstract Title: Pregnant after estimated date of birth. A bachelorproject with focus on how passing the EDB of pregnant women are perceived and the discourse of labour induction. Authors: Camilla Vedel Nielsen and Sophie Berg Hansen Institution: School of Midwifery, University College of South Denmark, Esbjerg, June 2017 Background: Danish Company of Obstetrics and Gynecology (DSOG) recommends the pregnancy is terminated before gestational age This is described in their guideline Graviditet efter termin (Post-term pregnancy). In 2014, labour induction were performed in 25 per cent of all births in Denmark. In praxis, we experienced very few pregnant women are being critical towards the offer of labour induction. Thus, we find it interesting to explore, how pregnant women emotionally and decisional perceive the weeks after their estimated date of birth (EDB). Thus, we find it relevant to analyze the given information material to understand which characteristics the discourse has. Problem statement: How is the weeks after the EDB of pregnant women perceived. In which ways are the possibilities and the recommendation for labour induction presented in the information material of DSOG and the individual labor wards? Method: The project is based on human- and social science. We analyzed two qualitative studies which purposes were to describe low-risk pregnant women s experience the time of post-term pregnancy and getting a date for labour induction. To examine how possibilities and recommendations of labour induction are presented, we will use the information materials from DSOG and the labour wards. In this analysis, we applied Foucault s theory of discourse archeology. With the offspring in the social constructivism s point of view, we assume the language to characterize our perception and understanding in a specific time period. Conclusion: The studies showed similar themes in the pregnant women s experiences. These themes were: Time was an important factor, the women felt like patients and less involved in their pregnancy post-term. The discourse analysis showed that the information materials are using a discourse based on risks in describing the uncomplicated pregnant woman. This means that the focus is on the possible 2

4 risks rather than of focusing on the normality of the pregnancy. Thus, we conclude that it is crucial that the midwife articulates these experiences and feelings, which the women from studies expressed and experienced. It is important that the information material does not become stand-alone information, as the midwife also has a responsibility to emphasize the normal and spontaneous birth. Keywords: Recommendation, labour induction, normal pregnancy, pregnant women experiences, discourse analysis, post-term 3

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Termin og terminsdato Igangsættelse Gravid Metodeafsnit Videnskabsteoretiske overvejelser Fænomenologi og hermeneutik Socialkonstruktivisme Søgestrategi In- og eksklusionskriterier Endelige udvælgelse Søgestrategi for informationsmaterialerne Begrundelse for valg af empiri Women s experiences of being induced for post-date pregnancy Women s experience of post-term pregnancy Informationsmateriale fra fødeafdelingerne og DSOG Disponering af projektet Præsentation af teori Diskurs og diskursanalyse Metode til diskursanalyse Validering af projektets empiri Præsentation af Women s experiences of being induced for post-date pregnancy Metodekritik af Women s experiences of being induced for post-date pregnancy Præsentation af Women s experience of post-term pregnancy (Maimburg 2016) Metodekritik af Women s experience of post-term pregnancy Sammenfattende analyse af projektets empiri

6 7.3.1 De gravides oplevelse af tidens betydning efter terminsdatoen De gravides oplevelse af patientliggørelse Delkonklusion Diskursanalyse af skriftlig informationsmateriale Objekter Begreber Termin Undersøgelse Anbefalinger Modaliteter Strategier Delkonklusion Diskussion Diskurserne og de gravides oplevelse Jordemoderens rolle i mødet med den gravide Metodekritik af eget projekt Forforståelse Kritik af søgestrategi Konklusion Perspektivering Litteraturliste Links til informationsmaterialerne Bilagsfortegnelse Bilag 1 - Søgeprotokol Bilag 2 - Objekter Bilag 3 - Begreber Bilag 4 - Modaliteter Bilag 5 - Næstved Bilag 6 - Women s experience of post-term pregnancy

7 1.0 Indledning I Danmark tilbydes alle gravide at blive ultralydsscannet inden gestationsalder 20+0, hvilket blandt andet er med henblik på at fastsætte terminsdatoen (Sundhedsstyrelsen 2013:95). Alternativt kan man ved brug af Naegels terminsberegning give et acceptabelt skøn for terminsdatoen (Uldbjerg, Damm & Jørgensen 2014:18). Uafhængigt af metode for fastsættelse er terminsdatoen defineret som 40 fulde uger efter sidste menstruations første dag, og beskriver gennemsnitslængden for en graviditet (ibid:17). Termin omfatter perioden fulde graviditetsuger (VEJ nr. 151 af 08/08/2001:pkt. 2.2). Den spontane fødsel af et barn i baghovedpræsentation for den gravide uden komplikationer defineres i denne periode som ukompliceret (ibid). En graviditet over termin er således længere end 42 fulde uger svarende til mere end 294 dage (Uldbjerg, Damm & Jørgensen 2014:298). En graviditet over termin kaldes overbåren graviditet og er forbundet med en række komplikationer og øget risiko for intrauterin fosterdød (ibid). På trods af ovenstående definition oplever vi i praksis, at ordene bliver brugt uden omtanke for deres egentlige definition. Vi oplever, at ordet termin for de gravide er terminsdatoen, som er fastsat ved scanning. På de obstetriske afdelinger bliver ord som overtidsvurdering, det at gå over tid og gravid efter termin ligeledes brugt om gravide, der endnu ikke har passeret gestationsalder (herefter GA) Talemåden på de obstetriske afdelinger kan måske ses som en udløber af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (herefter DSOG) guideline Graviditet efter termin (2011), hvori det anbefales, at alle gravide føder før GA 42+0 (DSOG 2011:2). Med udgangspunkt i denne anbefaling sættes ukomplicerede gravide, på de fleste fødeafdelinger, i gang før udgangen af den periode, som defineres som normal eller ukompliceret. I relation til dette undrer vi os over, om måden, tiden efter terminsdatoen bliver italesat på, har betydning for de gravide og samtidig for praksis. Dette ud fra at man med anbefalingen tilbyder den raske gravide afslutning af den normale graviditet før udgangen af terminen. Vi finder det interessant at undersøge, hvad der bliver lagt vægt på i informationen til de gravide efter terminsdatoen. Anbefalingen om igangsættelse af alle gravide inden GA 42+0 var medvirkende til, at 25% af alle fødsler i Danmark i 2014 blev sat i gang (DSOG 2011; Uldbjerg, Damm & Jørgensen 2014:291). DSOGs bemærkning til guidelinen Graviditet efter termin (2011) er, at kvinden skal informeres om, at risikoen for fosterdød ved GA 41+3 er 1:500 (DSOG 2011:3). Det understreges, at denne risiko er lille samt angiveligt lavere, hvis ultralyd og CTG er normale (ibid). Dette er interessant, da 6

8 anbefalingen er udarbejdet ud fra metaanalysen af Gulmezoglu, Crowther og Middleton (2006), hvori evidensen vurderes svag. Det gør den blandt andet på baggrund af den brede tidsperiode, som metaanalysen spænder over, samt en del bias, som der ikke tages højde for (Jordemoderforeningen 2009). Dette finder vi interessant, da det er dette studie, der hovedsageligt har skabt anbefalingerne og guidelines på området i Danmark. På trods af kritikken af metaanalysens validitet, mener overlæge Charlotte Wilken, at det er den bedste evidens, der er på området (ibid). Hertil udtaler hun, at det ville kræve meget store undersøgelser at påvise en signifikant forskel i perinatal mortalitet (ibid). Hun påpeger samtidig, at det er samfundets og de gravides efterspørgsel på tilbud i graviditet og fødsel, som har været med til, at der i 2011 blev ændret på retningslinjerne for graviditas prolongata, som nu hedder Graviditet efter termin (2011) (Jordemoderforeningen 2009). I samme artikel giver jordemoder Jette Modlock udtryk for at være enig med Charlotte Wilken i, at mange gravide har et ønske om at afslutte graviditeten (ibid). Hun påpeger dog, at det er presset fra omgivelserne, som gør tiden efter terminsdatoen sværere end den behøver at være for de gravide. Derfor mener hun, at det er vigtigt, at jordemødrene taler med de gravide om, hvordan det er at være i denne situation, samt alt hvad det indebærer, også at det kan være besværligt at være gravide hen mod slutningen (ibid). Dette vækker en undren hos os om, hvem der påvirker hvem. Er det således praksis som skaber forventninger til gravide, eller er det de gravides forventninger og krav til fødeafdelingerne, som påvirker praksis? Hertil finder vi det fagligt relevant at undersøge, hvordan de gravide oplever graviditeten efter terminsdatoen, og hvorvidt jordemoderen har indflydelse på dette. Et canadisk studie antyder, at de gravide følte sig pressede (Westfall & Benoit 2004:1404). Dette var afledt af jordemødrenes manglende støtte og tro på kvinderne, anbefalinger fra sygehuset, forventninger fra familie og venner, fysisk belastning samt deres partners fridage var brugt op (ibid). I praksis oplever vi især, at de gravide giver udtryk for fysisk ubehag samt et pres fra familie og venner om at møde barnet. Dette pres har vi i praksis ligeledes oplevet som en årsag til, at nogle gravide ønsker tidligere igangsættelse af fødslen eller ikke stiller spørgsmålstegn ved anbefalingen. Vi oplever på baggrund af anbefalingen, at den gruppe af gravide, som ønsker at få afsluttet graviditeten, tilgodeses med igangsættelse før GA Modsat oplever vi, at det fåtal af gravide, som ønsker at afvente spontan fødsel frem til eller udover GA 42+0, kan føle sig yderligere presset af anbefalingerne. En gravid udtaler blandt andet i en artikel fra Vores Børn, at hun i uge 42+4 kom til en lægesamtale, da lægerne på fødegangen ikke længere ville stå inde for barnets sikkerhed på trods af normale undersøgelser (Voresborn.dk 2016). Hun mødte en læge, [...] som skar ud i pap, at det var dybt uansvarligt, det jeg 7

9 havde gang i (ibid). På baggrund af vores oplevelser i praksis finder vi det interessant at undersøge, om anbefalingerne for igangsættelse er medvirkende til at tage noget fra de gravide. Jordemoder, lektor og ph.d. studerende Eva Rydahl påpeger, at anbefalingerne er medvirkende til, at der gennem kvindens graviditet er fokus på, at der kan gå noget galt, da der foretages en masse helbredsundersøgelser (Trap-Lind 2017). Dette understreger hun med, at [v]i tjekker hellere en gang for meget end en gang for lidt. Og til sidst kan man som fødende blive usikker og miste troen på sig selv. (ibid). Derfor mener hun, at vi som sundhedsprofessionelle skal støtte de gravide i den naturlige spontane fødsel, eller i det mindste informere dem grundigt om hvilke bivirkninger, der kan følge med en igangsættelse (ibid). Denne støtte og information står ligeledes beskrevet i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen (2013). Her står målet for graviditet, fødsel og barsel beskrevet som en periode, der skal [...] gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlige udvikling og tryghed (ibid:16). Dette skal blandt andet ske gennem information, som dels skal være tilpasset den gravide og hendes partner, samt tage afsæt i evidensbaseret viden (ibid). Informationen skal skabe baggrund for beslutninger, [...] og den gravides individuelle valg skal til enhver tid respekteres (ibid). Det informationsmateriale, som de gravide modtager, vil derfor være relevant at se nærmere på. Dette særligt da et tysk studie, hvis formål var at undersøge gravides oplevelse i forbindelse med igangsættelse, fandt, at mere end halvdelen af de gravide ikke følte, at deres behov og ønsker blev mødt (Schwarz, et al. 2015:7). De gravide ønskede mere information om alternativer til igangsættelse, samt de ville ønske, at de havde fået mere tid til at gå i spontan fødsel (ibid). Endvidere påpeger Eva Rydahl, at en risikotænkning gør, at man på fødeafdelinger [ ] ofte sætter gravide kvinder i gang ikke fordi der er noget i vejen men fordi der er en hypotetisk risiko for, at der kan være noget i vejen. Dvs. at vi udfører indgreb, der kan have uheldige og alvorlige følgevirkninger på ellers raske kvinder og børn (Trap-Lind 2017). Vi finder det derfor relevant, at undersøge gravides oplevelse af at gå over terminsdatoen, samt hvordan anbefalinger for igangsættelse italesættes. Det vil således være igennem projektets følgende problemformulering, at vi vil diskutere jordemoderens rolle i mødet med de raske gravide. Vores problemformulering lyder: 8

10 2.0 Problemformulering Hvordan opleves tiden efter terminsdatoen for gravide, og hvordan præsenteres mulighederne og anbefalingen for igangsættelse i DSOGs og de respektive fødeafdelingers informationsmateriale? Problemafgrænsning Med projektets indledning har vi redegjort for vores faglige undren. I dette afsnit vil vi afgrænse projektet og præcisere problemformuleringen. I vores indledning nævner vi metaanalysen af Gulmezoglu, Crowther & Middleton (2006) og kritik heraf, hvorfor det kunne være relevant at finde nyere forskning på området. Vi mener dog, at metaanalysen er belyst og grundigt valideret, hvorfor vi fravælger denne tilgang. Vi er interesseret i gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen, og projektet har derfor ikke fokus på selve oplevelsen af at blive sat i gang. Med projektets problemformulering ønsker vi at undersøge gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen samt at se nærmere på, hvordan mulighederne og anbefalingen om igangsættelse præsenteres. Når vi henviser til tiden efter terminsdatoen, er det, det oplevelsesmæssige aspekt af at gå dage såvel som uger over terminsdatoen. Med præsenteres mener vi, at vi vil se nærmere på det informationsmateriale, der er tilgængeligt, når den gravide har passeret terminsdatoen, og undersøge, hvilken diskurs de bærer præg af. Med besvarelsen af dette, vil vi belyse jordemoderens rolle i mødet med den gravide, der har passeret terminsdatoen. 4.0 Begrebsafklaring I følgende afsnit vil vi lave en kort begrebsafklaring, der er relevant i forståelsen af dette projekt. 9

11 4.1 Termin og terminsdato I dette projekt skelnes mellem terminsdato og termin. Terminsdatoen henviser til den fastsatte dato, der er fundet ved ultralydsscanning eller ved brug af Naegels terminsberegning (Uldbjerg, Damm & Jørgensen 2014:19). I dette projekt vil terminsdatoen derfor defineres ved GA Termin defineres som perioden 3 uger før terminsdatoen og to uger efter, således GA 37+0 til 42+0 (VEJ nr. 151 af 08/08/2001:pkt. 2.2). Når vi i projektet henviser til termin, vil det være ud fra denne definition. 4.2 Igangsættelse Igangsættelse af en fødsel kan foregå på to måder, medicinsk eller mekanisk (Uldbjerg, Damm & Jørgensen 2014:295f). Når vi i dette projekt henviser til igangsættelse, refereres der til alle metoder for igangsættelse af en fødsel, da dette aspekt ikke har relevans for vores valgte fokus. 4.3 Gravid I projektet har vi fokus på den raske gravide kvinde, som har haft en ukompliceret graviditet og bærer ét barn i hovedstilling med normalt fosterskøn indenfor termin (Uldbjerg, Damm & Jørgensen 2014:57). Her er der ligeledes tale om både primi para samt multi para. Vi refererer derfor til denne definition, når vi i projektet nævner den gravide. 5.0 Metodeafsnit Med projektets problemformulering lægges der op til et human- og samfundsvidenskabeligt projekt. Dette ved at undersøge gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen som et fænomen samt italesættelsen af mulighederne og anbefalingen for igangsættelse. Projektet vil belyse dette ved hjælp af to kvalitative studier samt en diskursanalyse af det informationsmateriale, som udleveres til den gravide, der har passeret terminsdatoen. Projektet vil således fremstå som et litteraturstudie med inddragelse af eksisterende litteratur, samt indeholde en tekstanalyse i form af diskursanalysen. I det følgende vil vi præsentere vores videnskabsteoretiske og metodemæssige overvejelser. 10

12 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Første del af projektets problemformulering har fokus på gravides oplevelsesmæssige aspekt af at gå over terminsdatoen. I forlængelse af dette har anden del af problemformuleringen fokus på det informationsmateriale, der udleveres til gravide, som har passeret terminsdato. I besvarelsen af disse to dele følger to forskellige videnskabsteoretiske tilgange. Vi vil i dette afsnit redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser inden for fænomenologi og hermeneutik samt socialkonstruktivisme Fænomenologi og hermeneutik Kvalitativ forskning har til formål at undersøge meningsindholdet i sociale og kulturelle fænomener (Malterud 2011:26). Det centrale inden for denne humanistiske forskningsmetode er de menneskelige erfaringer og fortolkninger, hvilket bygger på fænomenologiens og hermeneutikkens videnskabelige tilgang (ibid). I dette afsnit vil vi redegøre for de centrale begreber inden for fænomenologien og hermeneutikken i relation til projektets problemformulering. I fænomenologien lægges der vægt på, hvordan det enkelte menneske som subjekt oplever et fænomen (Thisted 2011:54). Fænomener forsøges således beskrevet ud fra den betydning, de har for mennesker i en bestemt livssammenhæng (ibid). Edmund Husserl anses for at være grundlæggeren af fænomenologien (Birkler 2011a:103). Et begreb i hans teori er intentionalitet, som beskriver, at et fænomen først giver mening, når subjektet gennem sin livsverden tillægger objektet mening (Thisted 2011:55). Husserl fokuserede således på, hvordan [...] bevidstheden viser sig som en relation til noget (Birkler 2011a:104). Et andet centralt begreb indenfor fænomenologi er livsverden, som beskriver den levede verden, som består af fænomener og erfaringer (ibid:105). Livsverden kan kun opleves i et personligt perspektiv og [...] går forud for alt andet og dermed også den videnskabelige undersøgelse (ibid). Fænomenologien skelner mellem tilstand og genstand. Tilstanden er således oplevelsen af noget ud fra ens livsverdenen (ibid:106). Inden for kvalitativ forskning benyttes fænomenologien som metode, ved at der i analysen ønskes at finde frem til meningsindholdet af deltagernes oplevelse omkring et fænomen, som det viser sig ud fra deres livsverden (ibid:108). Det afgørende er [...] at det er patienten selv, der giver mening til den livsverden, som han eller hun er en del af (ibid:109). Ifølge Husserl kan dette kun lade sig gøre ved brug af epoché, som betyder, at 11

13 forskeren skal sætte parentes om sine for-domme for ikke at overskygge deltagernes beskrivelse af det undersøgte fænomen (ibid). Det fænomenologiske begreb epoché kan, som en metodisk tilgang, ikke stå alene i dataindsamlingen for kvalitative studier, hvorfor vi finder det relevant at redegøre for Hans-George Gadamers teori om forforståelse. I Hermeneutikken er grundtanken at fortolke og forstå (ibid:95). Gadamer hævder gennem sin teori, at det ikke er muligt at opnå ny forståelse uden at sætte sin egen forforståelse i spil. Med andre ord fortolkes det oplevede ud fra en for-dom (ibid:97). For-domme skal ikke forstås som negativt, men de skal ses som en forudsætning, der muliggør en ny erkendelse (ibid:98). Det kan således beskrives, at der tilegnes en ny erkendelse gennem forforståelse, og dermed opnås en udvidet forståelse af de sammenhænge, som er til stede i livsverdenen (Thisted 2011:60). De ovenstående teorier er relevante i forhold til den kvalitative metode, som forskerne benytter sig af i deres indsamling og bearbejdning af datamaterialet. Gennem interviews er der indsamlet data, som består af bestemte fænomener beskrevet gennem deltagernes forståelseshorisont samt livsverden (ibid:61). Under udarbejdelse af den kvalitative undersøgelse skal forskeren gøre sin forforståelse klar for ikke at overskygge deltagernes udtalelser, samt at opnå en ny forståelse af det valgte genstandsfelt og resultaterne (ibid:60). Tages der afsæt i Gadamers teori, antager vi at det ikke er muligt at sætte ens forforståelse i parentes, som Husserl mener, finder vi det relevant at tydeliggøre vores egen forforståelse i forhold til projektet. Dette da vi anerkender, at vi benytter vores forforståelse i udarbejdelsen af projektet, hvorfor vi skal være bevidste herom i vores analyse. Vores forforståelse som jordemoderstuderende er, at de gravide modtager både skriftlig og mundtlig information om at igangsættelse er en anbefaling et tilbud. Det er dog vores opfattelse, at det ikke altid virker som et valg, samt at mange gravide ønsker at afslutte graviditeten. Dette har medført os en undren om de gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen, samt hvordan informationen muligvis kan påvirke disse oplevelser Socialkonstruktivisme I anden del af projektets problemformulering er fokus rettet mod, hvordan mulighederne og anbefalingen for igangsættelse præsenteres i DSOGs og de respektive fødeafdelingers informationsmateriale. 12

14 Vi vil i dette afsnit redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser i relation til socialkonstruktivismen og derigennem brugen af begrebet diskurs og diskursanalyse som metode. Socialkonstruktivismen er en gren af konstruktivismen, hvor virkeligheden hævdes at være skabt af menneskets handlinger ud fra et socialt og historisk perspektiv. Med dette menes, at der ikke findes en forud givet natur, der bestemmer vores virkelighed, men at vi former virkeligheden ud fra handlinger, som er bestemt af den sammenhæng, vi indgår i (Thisted 2011:66). I socialkonstruktivismen hævdes det, at den menneskelige erkendelse er socialt konstrueret (Beedholm & Frederiksen 2015:66). Ud fra dette menes, at sproget kommer forud for forståelse af de ord og begreber, vi bruger. Den menneskelige erkendelse opstår således gennem sproglige fællesskaber, hvor en fælles forståelse af ord og begreber bliver skabt (ibid). Den fælles forståelse er en forudsætning for, at vi kan kommunikere og forstå hinanden (ibid). Inden for socialkonstruktivismen anses forståelse og viden ligeledes for at være foranderlig, da det er betinget af kultur og tid (ibid:67). Vores forståelse og opfattelse af viden ændrer sig derfor alt efter den fælles forståelsesramme for ord og begreber (ibid:66). Ud fra den socialkonstruktivistiske erkendelse om, at sproget præger vores opfattelse, vil vi i dette projekt gøre brug af begrebet diskurs og diskursanalyse som metode. Med denne vinkel lægger projektet sig op af en samfundsvidenskabelig tilgang. Diskursanalysen som metode adskiller sig fra humanvidenskaben som gennem fænomenologi og hermeneutik, sætter den subjektive forståelse af et fænomen i fokus, samt adskiller sig fra naturvidenskabens positivisme og stræben efter objektivitet (Thisted 2011:54; Birkler 2011a:52). Den adskiller sig ved, at vi gennem diskursanalysen vil undersøge den sociale meningsdannelse, der fremgår i informationsmaterialerne (Horsbøl & Raudaskoski 2016:14). Herved bliver genstandsfeltet ikke det enkelte subjekts oplevelse eller validiteten bag det pågældende informationsmateriale. Begrebet diskurs og diskursanalyse som metode lægger sig op af den socialkonstruktivistiske videnskabsteori. Diskurs bygger på antagelsen om, at virkeligheden bliver italesat på forskellige måder alt efter, hvem der taler (ibid:64). Vi finder det derfor relevant at se nærmere på sprogbrugen i informationsmaterialet til de gravide, og hvilken diskurs, informationsmaterialet bærer præg af. Dette vil vi således gøre gennem diskursanalyse, hvorved vi undersøger de sproglige mønstre i informationsmaterialet. Ved brug af denne metode antager vi, at sproget er medvirkende til at skabe rammerne for, hvordan muligheden for igangsættelse præsenteres. Dette tager ligeledes udgangspunkt i en socialkonstruktivistisk opfattelse. 13

15 5.2 Søgestrategi I det følgende afsnit vil vi beskrive søgestrategien til besvarelse af første del af projektets problemformulering, hvor vi undersøger, hvordan tiden efter terminsdatoen opleves af gravide. Til besvarelse af første del af problemformulering vil vi benytte os af kvalitative studier, hvilket har fordret en systematisk søgning. Vi valgte at søge i fire sundhedsvidenskabelige databaser, da vi ønskede at foretage en bred søgning, som sikrede os en grundig afsøgning af eksisterende studier. Disse databaser, CINAHL, PubMed, SveMed+ og Cochrane Library, indeholder sundhedsvidenskabelige artikler med emner som sygepleje, jordemoderomsorg og patientinddragelse, hvorfor vi fandt disse relevante for vores projekt. Forud for litteratursøgningen udarbejdede vi relevante emneord, se bilag 1. Emneordene brugte vi i starten af vores søgning til at finde CINAHL headings i databasen CI- NAHL. Efter en systematisk søgning på disse nye emneord, benyttede vi os af Boolske operatorer (OR og AND) til at kombinere ordene både i samme og på tværs af blokkene (Bilag 1). Ved denne søgning fremkom hvilke kombinationer, som gav flest og mest relevante hits inden for det ønskede emne. Vores primære søgeord var: Induction of labor, Decision Making, Patient Participation og Prolonged Pregnancy. Med denne viden foretog vi samme systematiske søgning på emneord til MeSH termer i PubMed. Disse MeSH termer overførte vi til SveMed+ og Cochrane Library. Da vi ikke fandt et stort antal relevante artikler, ønskede vi at brede søgningen ud. Derfor foretog vi en fritekstsøgning med udvalgte emneord: Women, Experience og Post-term Pregnancy. Her tilføjede vi trunkering for at inddrage alle bøjninger og variationer af ordene (Bilag 1). Disse ord valgte vi ud fra tidligere fremkomne artikler, hvor vi fandt at Post-term Pregnancy fremkom i mange overskrifter frem for Prolonged Pregnancy In- og eksklusionskriterier Som beskrevet ovenfor inkluderer vi kun kvalitative studier, da vi ønsker at få indblik i gravides oplevelse af at have passeret terminsdatoen. For at få dette aspekt inkluderer vi studier, der har det at passere terminsdatoen samt igangsættelse af fødsel som genstandsfelt. Dette ud fra projektets problemformuleringen ligeledes har fokus på, hvordan muligheder og anbefalingen for igangsættelsen italesættes. Studier, der kun har fokus på gravides oplevelse af igangsættelse, ekskluderes. 14

16 Da vi gennem vores projekt belyser denne vinkel af graviditet efter terminsdatoen, fandt vi det relevant at søge på publikationer indenfor de sidste 10 år, for at finde nyere viden på området. Som beskrevet i bilag 1, har vi ekskluderet studier fra lande, som vi ikke finder sammenlignelige med danske procedurer Endelige udvælgelse Efter en systematiske søgning og gennemlæsning af abstracts fremkom ni relevante artikler, som vi efterfølgende gennemlæste. Efter gennemlæsningen af disse artikler kunne vi frasortere fire artikler, da vinklen ikke kunne besvare første del af vores problemformulering. De resterende fem artikler havde stadig forskellige vinkler at belyse det valgte genstandsfeltet på, hvorfor vi endte med at vælge artiklerne Women s experience of post-term pregnancy (Maimburg 2016) og Women s experience of being induced for post-date pregnancy (Gatward et al. 2010). For at sikre os, at vi havde afsøgt området, foretog vi en systematisk gennemgang af de ni relevante artiklers referencelister for at udelukke, at der var refereret til anden relevant forskning. I denne gennemgang fandt vi, at alle ni artikler refererer til hinanden, hvorfor vi konkluderer, at der ikke findes nyere studier med denne vinkel. 5.3 Søgestrategi for informationsmaterialerne Vi har valgt at inddrage det informationsmateriale, der har fokus på graviditet efter terminsdato. Det skriftlige materiale har vi fundet gennem hospitalernes hjemmesider. Via kædesøgning har vi fundet de rette links, hvorefter vi har downloadet informationsmaterialet. Disse fremgår som et selvstændigt afsnit 12.1 efter projektets litteraturliste. Fødeafdelingerne, som ikke gav mulighed for at downloade deres informationsmateriale, har vi kontaktet via mail og efterspurgt disse. På denne måde har vi opnået en systematisk søgning indenfor det relevant emneområde. Det skal således forstås, at de fødeafdelinger, som ikke har et informationsmateriale, med det ønskede emne, vil udgå fra vores analyse. Vi har udvalgt 11 informationsmaterialer, hvoraf det ene er DSOGs bud på information. De resterende 10 informationsmaterialer er fra følgende fødeafdelinger: Aarhus, Herning, Viborg, Odense, Svendborg, Esbjerg, Aabenraa, Kolding, Næstved og Hillerød. Vi har som minimum inkluderet et informationsmateriale fra hver region. 15

17 5.4 Begrundelse for valg af empiri Som resultat af vores søgestrategi, har vi udvalgt to artikler, som vi inddrager i projektet til at belyse første del af problemformuleringen. Til at belyse anden del af projektets problemformulering, inddrager vi det informationsmateriale, som de gravide får udleveret fra de udvalgte fødesteder, når de har passeret terminsdatoen. I dette afsnit vil vi redegøre for valget af disse som empiri, som i senere afsnit vil blive præsenteret og analyseret Women s experiences of being induced for post-date pregnancy Vi har valgt at inddrage det australske studie af Gatward et al. (2010), da deres fokus er gravides oplevelse af at få en fastsat dato for igangsættelse, når de har passeret terminsdatoen. Vi vurderer, at deltagerne fra studiet er sammenlignelige med danske kvinder. Vi vurderer ligeledes, at raske gravide i et moderne samfund oplever tiden efter terminsdatoen og op til fødslen på samme måde, uafhængigt af deres nationalitet og demografi. Samtidig er det sammenligneligt, da Australien har lignende procedurer og tilbud for graviditet over terminsdato som i Danmark Women s experience of post-term pregnancy Vi har valgt at inddrage det danske studie af Maimburg (2016), da studiet fokuserer på, hvordan det opleves at passere terminsdatoen. Endvidere tager studiet udgangspunkt i guidelines for igangsættelse i Danmark. Vi finder det derfor relevant til at belyse projektets problemformulering, da det kan bidrage med aspekter til at anskue, hvordan tiden efter terminsdatoen opleves af de gravide. Ved gennemlæsning fandt vi gennemgående tematikker mellem Maimburg (2016) og Gatward et al. (2010) trods studiernes aldersforskel på seks år. For også at belyse projektets problemformulering efter ændringen af retningslinjerne i Danmark i 2011, finder vi det ligeledes relevant at inddrage Maimburg (2016). 16

18 5.4.3 Informationsmateriale fra fødeafdelingerne og DSOG Til at belyse den information de gravide, som har passeret terminsdatoen modtager, har vi valgt at tage udgangspunkt i informationsmaterialer fra 10 forskellige fødeafdelingerne i Danmark samt DSOGs bud herpå. Informationsmaterialet, som vi finder relevant, beskriver tilbud forud for igangsættelse samt begrunder anbefalingen for igangsættelse. Vi har derfor valgt ikke at tage udgangspunkt i det materiale, der beskriver de forskellige igangsættelses metoder. Den information der i informationsmaterialerne henvender sig til gravide med komplikationer, vil ikke indgå i vores diskursanalyse. 5.5 Disponering af projektet I dette afsnit vil vi kort redegøre for projektets opbygning. Dette skal bidrage til et overblik over projektets bestanddele samt vise sammenhængen mellem projektets afsnit. Projektets empiri består blandt andet af de to kvalitative studier Women s experience of being induced for post-date pregnancy (Gatward et al. 2010) og Women s experience of post-term pregnancy (Maimburg 2016). Studierne vil kort blive præsenteret i projektets første delanalyse, inden en metodekritisk gennemgang af disse. Projektets anden empiri er informationsmaterialerne fra DSOG og de respektive fødeafdelinger. Informationsmaterialer er kort præsenteret i afsnit 5.3 og samt fremgår af bilag 2, 3 og 4. De er ligeledes oplistet i et selvstændig i afsnit 12.1 i forlængelse af projektets litteraturliste. Dette for at skabe et overblik. I teoriafsnittet vil vi redegøre for diskurs og diskursanalyse samt beskrive, hvordan vi metodisk vil benytte Foucaults teori om diskursarkæologi og de relevante begreber til at analysere informationsmaterialerne (Horsbøl & Raudaskoski 2016:37-42). Projektets analyse er, som beskrevet, delt op i to. Første delanalyse består af valideringen af studierne samt en sammenfatning af studieresultaterne i relevante temaer. I projektets anden delanalyse vil vi undersøge diskursen, som er indlejret i informationsmaterialerne. I projektets diskussion vil vi diskutere, om der er sammenhænge mellem de gravides oplevelser og diskurserne i informationsmaterialerne. Dette skal bidrage til en videre diskussion om jordemoderens rolle i mødet med den gravide, der er gået over terminsdatoen. Som afslutning på diskussionen vil vi kritisk reflektere over projektets metode til belysning af problemformuleringen. Dette munder ud i en 17

19 besvarelse af projektets problemformulering i en konklusion. Med afsæt i konklusionen vil vi slutteligt belyse relevansen for klinisk praksis i en perspektivering. 6.0 Præsentation af teori I det følgende afsnit vil vi præsentere teorien bag diskurs og diskursanalyse. Til dette vil vi tage udgangspunkt i Horsbøl og Raudaskoskis bog Diskurs og praksis (2016). Vi vil bruge deres definition af diskurs samt teoretikeren Michel Foucault (herefter Foucault) belyst af dem. Dette har vi valgt, da Foucaults egne tekster er omfattende og forståelsesmæssigt svære. Anders Horsbøl har en ph.d. i diskursanalyse og arbejder som lektor på ved Institut for Kommunikation på Aalborg universitet, hvor Pirkko Raudaskoski ligeledes arbejder som professor i materielt diskursive praksisser (Horsbøl & Raudaskoskis 2016:omslaget). Deres beskrivelse af Foucaults teori skal bidrage til redskaber, vi vil bruge i en analysemæssige sammenhæng af informationsmaterialerne. 6.1 Diskurs og diskursanalyse Begrebet diskurs har ifølge Horsbøl og Raudaskoski (2016) mange definitioner, men de finder, at følgende citat giver en dækkende beskrivelse: [...] a specific ensemble of ideas, concepts, and categorisations that are produced, reproduced and transformed in a particular set of practices (Horsbøl & Raudaskoski 2016:10). De beskriver, at diskurs er mønstre i form af måden, hvorpå udsagn, begreber og kategorier sammensættes (ibid). I begrebet diskurs ligger, at den sociale meningsdannelse og fortolkningsramme er skabt på baggrund af disse mønstre, som er afgørende for den måde, vi taler om og forstår verdenen på. Ifølge Foucault er diskurser sproglige konstruktioner (ibid:30). Hertil kommer diskursanalysen, som skal afdække disse sproglige konstruktioner. Gennem diskursarkæologien ønsker Foucault at finde de mønstre, der fremkommer [...] i store mængder af udsagn, som tilsammen danner meningsfulde helheder (ibid:26). Gennem diskursanalyse er det interessante, ifølge Foucault, at undersøge, hvordan viden fremstår, hvordan den er blevet til, og hvordan den virker i praksis (ibid:27). Dette med hans tanke om, at man med diskurserne besidder en magt, som påvirker det enkelte subjekt og befolkningen til at have [...] bestemte holdninger, opfattelser, forståelser og viden, så de udviser en 18

20 bestemt, sandsynlig og uforudsigelig adfærd (ibid:28). Når Foucault taler om magt, er det således ud fra, at magt fremstår ud fra den viden, der bliver skabt gennem diskursen (ibid:46). Formålet med diskursanalysen er at gå deskriptivt til værks, hvormed der skal ses på ordene, som de fremkommer (ibid:44). Det handler dermed ikke om at finde forklaringer, men om at finde mønstre og derigennem formationen af diskursen (ibid:29). Endvidere går det diskursarkæologiske arbejde ud på at finde frem til, hvilke regler, der gennem tekst og tale er gældende for [...] hvem, hvordan og i hvilken sammenhæng man kan udtale sig (ibid:30). Med diskursarkæologien som fundament i diskursanalysen, skal det bidrage til [...] en beskrivelse af relationer og mønstre af udsagn, der både afspejler social orden, men som samtidig skaber (eller søger at skabe) selv samme sociale orden (ibid:44). Tanken bag dette er, at disse mønstre er medvirkende til at skabe rammerne for, hvordan vi mennesker handler. 6.2 Metode til diskursanalyse Horsbøl og Raudaskoski (2016) beskriver, at Foucault gennem analyse af kategorierne objekter, modaliteter, begreber og strategier afdækker diskurserne, og hvordan de virker (Horsbøl & Raudaskoski 2016:31). Forståelsen af disse kategorierne er relevant i forhold til vores projekt, da vi gennem analyse af disse vil undersøge diskurserne i informationsmaterialerne, og hvordan de virker. Vi vil forholde os til kategorierne gennem spørgsmål, som har til formål at afdække diskurserne. Til besvarelsen af diskursens objekter, begreber og modaliteter i informationsmaterialerne har vi lavet gitre, hvorudfra de vil [...] klassificeres, beskrives og analyseres [...], for at undersøge hvilken forståelse og fortolkning der knytter sig hertil (ibid:39). Når vi ser nærmere på objekterne vil dette være ud fra, hvad der tales om (ibid:37). Foucault anser objekter som noget, der er forbundet med en bestemt viden. Man skal identificere objekterne for at kunne se nærmere på, hvilken almen forklaring og beskrivelse de er med til at give (ibid:38). Herefter vil vi se på, hvordan siges det, der bliver sagt (ibid:42). Gennem dette ser vi nærmere på begreberne. Foucault mener, at man ved at se nærmere på begreber skal undersøge reglerne og organiseringen af en diskurs (ibid). Dette gøres ved at analysere begrebernes opsætning, fordeling og sammensætning (ibid). Ved at se nærmere på, modaliteter, altså hvem der taler, hvorfra og på hvilken afstand, vil vi se nærmere på fra hvilken subjektsposition, der tales (ibid:40). Dette ud fra tanken om, at der er nogle 19

21 personer, som qua deres arbejde og position i samfundet, kan udtale sig inden for en bestemt diskurs, som på dette bestemte tidspunkt danner ramme for, hvad der er sandt (ibid:41). Sammenfattende vil vi se på diskursens tema og teorier for at belyse strategierne (ibid: 35). Ved at se nærmere på objekterne, begreberne og modaliteterne vil vi finde de temaer, altså strategier, der fremkommer inden for diskursen. 7.0 Validering af projektets empiri Som led i at kunne belyse første del af projektets problemformulering, vil vi i det følgende afsnit først præsentere og derefter metodekritisk gennemgå studierne Women s experiences of being induced for post-date pregnancy (Gatward et al. 2010) samt Women s experience of post-term pregnancy (Maimburg 2016). Til at vurdere studiernes validitet vil vi gøre brug af Kirsti Malterud (2011), som nævner tre grundlæggende betingelser for videnskabelige artikler. Disse tre betingelser er refleksivitet, relevans og validitet. Refleksivitet indebærer, at forskeren skal redegøre for sin forforståelse samt fortolkningsramme. Relevans er en vurdering af, hvor og hvordan studiet kan benyttes. I validitet indgår en vurdering af gyldigheden af det, forskeren har fundet frem til (Malterud 2011:17f). 7.1 Præsentation af Women s experiences of being induced for post-date pregnancy Studiet er publiceret i 2010 i tidsskriftet Women and Birth. Dette tidsskrift er det officielle tidsskrift for Australian College of Midwives, som udgiver forskningsartikler omhandlende graviditet, fødsel og barsel (Womanandbirth.org). Det er et kvalitativt studie, som er udført i Australien. Formålet er at undersøge primigravidaes oplevelse af at få en fastsat dato for igangsættelse af fødslen efter graviditetsuge 41+0, samt deres oplevelse af at få sat fødslen i gang med prostaglandin (Gatward et al. 2010:3f). De gravide blev inviteret til studiet, efter de havde passeret gestationsalder De var til samtale på hospitalet med henblik på at få information omkring tidspunkt for igangsættelsen samt få fastsat en dato for dette. Inklusionskriterierne var raske primigravidae med ét barn i hovedstilling (ibid:4). I alt deltog 23 gravide, hvoraf fem gik spontant i fødsel før datoen for igangsættelse. Disse indgik i studiet som en comparison group. De gravide blev interviewet tre gange: Ved booking til igangsættelsen, under igangsættelsen og timer post partum (ibid:5). 20

22 Gennem analysen kom forskerne frem til to hovedtemaer: Time s Up og Shift in Expectations (ibid). Disse to temaer danner baggrund for studiets resultater, som er uddybet med underkategorier og udpluk af citater fra de gravide (ibid:5f). Studiets konklusion peger på, at de gravide har brug for information om igangsættelsens betydning for dem samt en samtale i graviditeten om en plan b, hvis fødslen ikke spontant går i gang (ibid:8). Forskerne konkluderer ligeledes, at jordemoderen er en vigtigt medspiller i, at forældrene får en god oplevelse, når fødslen skal sættes i gang. Hun bør således tilpasse sin kommunikation til den enkelte gravid (ibid:8f) Metodekritik af Women s experiences of being induced for post-date pregnancy I det følgende afsnit vil vi gennem kritisk analyse validere studiet Gatward et al. (2010). Som tidligere nævnt vil vi gøre dette ud fra begreberne refleksivitet, relevans og validitet. Disse tre betingelser vil vi uddybe nærmere i takt med valideringen af studiets styrker og svagheder. Forskerne fremlægger tydeligt deres teoretiske referenceramme samt den empiriske baggrund og dermed implicit deres forforståelse. Dette medfører god refleksivitet i studiet. Dette vurderer vi ud fra Malteruds (2011) beskrivelse af, at forskeren aktivt og bevidst skal forholde sig til sin forforståelse, så risikoen for blot at bekræfte denne mindskes (Malterud 2011:18). Gruppen af deltagere er udvalgt på baggrund af data fra studie hospitalet (Gatward et al. 2010:4). Disse data viste at størstedelen af gravide, som blev sat i gang, var raske primigravidae på grund af GA. Udvælgelsen af denne gruppe fremstår derfor relevant, da der er valgt en gruppe raske gravide, hvor data tyder på, at de ofte ender i igangsættelse. Da forskerne ligeledes ønsker at undersøge, hvordan proceduren for igangsættelse opleves, er det i denne sammenhæng relevant at deltagerne ikke har tidligere fødsler at sammenligne med. Det fremstår ikke eksplicit, hvilken type interview, forfatterne har brugt. Om semistrukturerede interviews skriver Malterud (2011), at intervieweren skal holde fokus og stille spørgsmål, som kan belyse problemstillingen, men samtidig skal man være åben for, at der er andre aspekter, som kan belyse området, hvis der skal være tale om god kvalitativ forskning (Malterud 2011:130). Ud fra denne beskrivelse vurderer vi, at forskerne har benyttet sig af semistrukturerede interviews. Dette med afsæt i en interviewguide, hvor de med åbne spørgsmål giver mulighed for at belyse forskningsspørgsmålet, 21

23 samt de er åbne for nye tematikker og hypoteser. Interviewguiden er opstillet skematisk i relevante temaer (Gatward et al. 2010:4). Det styrker validiteten at rådata er tilgængelige gennem lydoptagelse samt transskription. Det fremgår dog ikke, hvem der foretog interviewene, hvilket kan have betydning for de gravides udtalelser. Hvis intervieweren varetager hospitalets procedure og efterfølgende foretager interviewene, kan deltagerne udelade nogle aspekter af deres oplevelser. Der er ligeledes ikke gjort rede for tidsangivelsen af interviewene, som giver et indtryk af interviewerens grundighed i at forstå deltagernes udsagn korrekt og fyldestgørende. Disse faktorer kan have betydning for en skævvridning af resultaterne. Det styrker reliabiliteten at forskerne har benyttet sig af forskertriangulering, hvor de både individuelt og i fællesskab har analyseret data. Dette vurderer vi ud fra Malteruds (2011) beskrivelse af, at forskertriangulering kan bidrage til en mere præcis og mangfoldig tolkning af fænomenet (Malterud 2011:190). Et resultatafsnit fremstår, ifølge Malterud (2011), godt, hvis der indgår forskellige aspekter af sagen, som dermed kan belyse virkeligheden fra forskellige vinkler (Malterud 2011:117). I studiet benyttes citater fra forskellige kvinder til at understøtte resultaterne. I de udvalgte citater fremgår forskellige synspunkter, som ikke alle understøtter hinanden. Herved belyser de forskningsspørgsmålet fra forskellige vinkler. Malterud (2011) skriver, at der er tale om relevans og god kvalitet i et studie, hvis metodediskussionen bærer præg af [...] grundighet og ettertanke [...] (Malterud 2011:121). Dette indebærer at forskerne, ud fra den valgte metode, er opmærksomme på overførbarheden, deres refleksivitet samt studiets relevans (ibid). Vi vurderer ud fra dette, at forskerne implicit har været metodekritiske. Dette har de ved at deltagerne er repræsentative samt studiets resultater er overførbare til klinisk praksis. Ved præsentationen af resultaterne gennem forskellige vinkler på de gravides oplevelse, vurderer vi, at forskerne er deres forforståelse bevidst. Relevansen for studiet er god idet resultaterne sammenholdes med eksisterende empiri samt påpeger et nyt aspekt, som studiet ikke kunne belyse gennem den valgte metode. Malterud (2011) beskriver, at et studie med god kvalitet ligeledes skal fremstå som systematisk og kritisk frem for at give [...] tilfeldige inntrykk eller selvbekreftende påstander (Malterud 2011:17). Ligeledes beskriver hun, at den interne validitet er afhængig af, hvorvidt den valgte metode og referenceramme er egnet til at besvare forskningsspørgsmålet (ibid:22). Med denne beskrivelse vurderer vi, at studiet er af god kvalitet samt internt validt, da det fremstår systematisk i sin metode og analyse, samt det belyser forskningsspørgsmålet gennem forskellige vinkler. 22

24 Om ekstern validitet, skriver Malterud (2011), at vi skal forholde os til, hvorvidt resultaterne er gældende udover den kontekst, de er fremkommet i (ibid). Med udgangspunkt i dette vurderer vi, at den eksterne validitet er høj, da resultaterne fremstår relevante, grundet den valgte metode og referenceramme. Dette gør resultaterne relevante for klinisk praksis, og vi finder dem overførbare til danske forhold. Dette da australske procedurer for igangsættelse med indikation graviditas prolongata er sammenlignelige med de danske procedurer og anbefalinger. Med baggrund i ovenstående metodekritiske gennemgang af studiet, finder vi det relevant til at belyse projektets problemformulering. Vi vurderer, at studiets refleksivitet, relevans og validitet fremstår god, hvorfor de beskrevne mangler ikke medfører, at studiet fravælges. Dette vurderer vi ud fra, at det i kvalitative studier er svært at opfylde alle kriterier for en videnskabelig artikel, og det derfor er vigtigt at være opmærksom på svaghedernes betydning frem for at forkaste studiet (ibid:23). For at belyse projektet problemformulering fra flere vinkler vil vi inddrage studiet af Maimburg (2016), som præsenteres og analyseres i følgende afsnit. 7.2 Præsentation af Women s experience of post-term pregnancy (Maimburg 2016) Studiet er publiceret i tidsskriftet The Practising Midwife i 2016, som henvender sig til jordemødre, studerende og andre professionelle inden for svangreomsorgen (Thepractisingmidwife.co.uk). Studiet er udført på et af Danmarks universitetshospitaler (Maimburg 2016:21). Det er et deskriptivt kvalitativt studie, hvis formål er at beskrive raske gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen. Studiet tager udgangspunkt i 31 lavrisiko gravide, der gennem en række individuelle semistrukturerede interviews bliver interviewet fra GA 41+3 frem til fødslen (ibid). Interviewene tog udgangspunkt i en interviewguide, som sikrede, at intervieweren kom ind på følgende emner: Den gravides oplevelse af at passere terminsdatoen, hendes besøg ved jordemoder efter terminsdatoen samt den gravides generelle behandlingsforløb i tiden efter terminsdatoen (ibid). På baggrund af analysen kommer studiet frem til tre hovedtemaer: Time, categorisation, stigmatising (ibid:22). Studiet konkluderer, at tiden efter terminsdatoen opleves som en nedtælling til igangsættelse af fødslen. De gravide følte sig kategoriseret på baggrund af medicinske statistikker, hvormed de følte sig mindre involverede, da fokus blev flyttet til medicinske problematikker. For at undgå at blive stigmatiseret som en patient med komplikationer, var nogle gravide villige til at forhandle om tidligere igangsættelse af fødslen. 23

25 Forskeren konkluderer, at en mere sundhedsfremmende tilgang kan afhjælpe de negative følelser, som studiet fandt, at de gravide oplevede (ibid:23) Metodekritik af Women s experience of post-term pregnancy I det følgende afsnit har vi, på baggrund af en tilsvarende kritisk analyse, valideret studiet af Maimburg (2016). Vi vil derfor fremhæve det mest centrale i beskrivelsen af studiets styrker og svagheder ud fra de tre begreber: Refleksivitet, relevans og validitet. Artiklen fremstår kortfattet men præcist beskrevet. Om artikel omfang skriver Malterud (2011), at restriktioner for en artikels omfang kan ses som en udfordring, da forskeren skal [...] fokusere budskapet, vise hva som er nytt, og skrelle av resten, uten å miste dokumentasjon og troverdighet (Malterud 2011:114). Trods artiklens korte omfang, vurderer vi, at refleksiviteten fremstår god. Dette da forskeren redegør tydeligt og præcist for studiets baggrund, metodemæssige overvejelser og relevansen, og dermed implicit sin forforståelse. Omkring udvælgelse af deltagere skriver Malterud (2011), at et tilfældigt udvalg kan true gyldigheden i det kvalitative studie, og der skal tilstrækkeligt med data til, for at sagen kan undersøges med forskellige synspunkter (ibid:56). Ud fra denne beskrivelse vurderer vi, at inklusionskriterierne, som er lavrisikogravide efter gestationsalder 41+3, er dækkende til at belyse studiets forskningsspørgsmål. Dette da formålet er at undersøge gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen, hvorfor det er relevant at inkludere primi para såvel som multi para. Vi vurderer, at det kan medvirke til en beskrivelse af, hvorvidt der er tale om noget generelt. Interviewene er transskriberede, og analysen er foretaget gennem fem faser, hvorved data fremstår grundigt gennemgået. Beskrivelsen af analysemetode gør det gennemskueligt, hvordan forskeren har analyseret sig frem til sine resultater. Herved fremstår refleksiviteten god, da det giver en gennemsigtighed i, hvordan forskeren indgår. Dog fremgår det ikke, hvem der har foretaget interviewene eller varigheden af disse. Dette ser vi som en svaghed, da det kan have betydning for de fremkomne resultater. Under de tre fundne temaer, bruges relevante citater til at underbygge studiets resultater. I diskussionen holdes resultaterne op mod eksisterende empiri samt den teoretiske referencerammer. 24

26 Ud fra ovenstående analyse vurderer vi, at studiet har god intern validitet, på trods af den påpegede mangel. Studiets metode og analyse bidrager til at resultaterne fremstår relevante og gyldige for forskningsspørgsmålet samt i klinisk praksis. Da studiet er foretaget på et dansk universitetshospital finder vi resultaterne overførbare samt anvendelige i klinisk praksis, hvorved vi vurderer, at studiet fremstår eksternt validt. På baggrund af dette inddrager vi studiets resultater og sammenholder dem med resultaterne fra studiet af Gatward et al. (2010) i den sammenfattende analyse. 7.3 Sammenfattende analyse af projektets empiri Vi vil i følgende afsnit sammenholde resultaterne fra de to udvalgte studier. På trods af at de to kvalitative studier har forskellige forskningsspørgsmål med forskellige inklusionskriterier, tyder deres resultater på, at der er nogle temaer, der går igen. De temaer vi har fundet er: Tid og patientliggørelse. Resultaterne fra de to studier vil blive sammenholdt ud fra disse temaer, som vi finder relevante til at kunne belyse projektets problemformulering De gravides oplevelse af tidens betydning efter terminsdatoen I begge studier var tiden et centralt tema for de gravide. Maimburg (2016) fandt, at tiden efter terminsdatoen var medvirkende til, at de gik fra at føle sig som gravide, der havde passeret terminsdatoen til at være gravide, som nærmede sig igangsættelse (Maimburg 2016:22). Denne ændring medførte, at de gravide følte sig stigmatiserede og klassificerede ud fra medicinske statistikker, hvor fokus var på, hvornår de ville blive sat i gang (ibid). I Gatward et al. (2010) kom noget lignende til udtryk, da alle de gravide følte, at igangsættelsen blev dem pålagt på baggrund af procedurer, der definerede at tiden var løbet ud (Gatward et al. 2010:5). Dette medførte en følelse af, at de havde en begrænset periode tilbage, hvori de kunne gå spontant i fødsel (ibid). Som eksempel udtalte en gravid: I feel like I was on someone else s clock (ibid). Ud fra begge studier ses der en sammenhæng, som tydede på, at tiden efter terminsdatoen var medvirkende til, at de gravide oplevede sidste del af deres graviditet, som en nedtælling til igangsættelse og dermed begrænset mulighed for en spontan fødsel. Tiden kom endvidere til udtryk i Maimburg (2016), da forskeren fandt, at de gravide var villige til at forhandle om tidligere igangsættelse for at undgå at blive kategoriseret. En gravid udtrykte således: I think the time stigmatised me as a woman who can t give birth when expected. That is probably 25

27 why I pushed the midwife to induce my labour (Maimburg 2016:22). Noget tydede på, at tidsrammen blev en faktor, som påvirkede de gravide, da Maimburg (2016) fandt frem til, det at passere terminsdatoen, kunne opleves som en fiasko, der tog til dag for dag (ibid). Gatward et al. (2010) fandt, at proceduren for igangsættelse af nogle gravide blev oplevet positivt. Dette da nogle var enige i, at det nu var tid, og de derfor var glade for anbefalingen om igangsættelse (Gatward et al. 2010:5). Dette belyste på trods af, at igangsættelsen blev oplevet som pålagt, at det ikke var alle, som oplevede dette negativt. Sammenholder vi Gatward et al. (2010) og Maimburg (2016), var der forskellige syn på igangsættelsen, hvor forløsning af ventetid og udsigterne om en snarlig fødsel ligeledes kunne anskues positivt, men at tiden også kunne ses som en faktor, der medvirkede til tab af forventningen om en spontan fødsel De gravides oplevelse af patientliggørelse Et andet centralt tema, som fremstod i begge studier, var de gravides oplevelse af at gå fra at være normal gravid til at føle sig som patient. Maimburg (2016) fandt, at de gravide oplevede, at de blev behandlet som patienter i tiden efter terminsdatoen (Maimburg 2016:22). I begge studierne kom det til udtryk, at det var en dato, som markerede denne skillelinje. I Maimburg (2016) beskrev en gravid det således: When I was a normal pregnant woman (before the EDB), there was more focus on me as a woman [...] It is a bit of an upheaval that I am not so important anymore (ibid:22). Citatet eksemplificerer en gravid, som oplevede, hvordan samtalen med jordemoderen ændrede fokus efter terminsdatoen. Noget tydede på, ud fra Maimburg (2016), at fokus generelt ændrede sig fra at handle om det normale spontane forløb med fokus på den enkelte til at have fokus på graviditetens længde og medfølgende risici (ibid:22). Noget tilsvarende kom til udtryk I Gatward et al. (2010), da datoen for fastsat igangsættelse blev oplevet som et skift i de gravides forventninger. En gravid beskrev: We are sort of surrendered to the whole thing anyway and open to whatever has to be and not really given much choice any more [ ] (Gatward et al. 2010:6). Ud fra begge studier tydede det på, at procedurerne var medvirkende til, at de følte sig mindre involverede. Skiftet efter terminsdatoen eller at få en fastsat dato for igangsættelse blev i studierne beskrevet med en følelse af ambivalens. Denne ambivalens bestod i, at de gravide ikke længere følte sig som normale gravide. I Gatward et al. (2010) beskrev en gravid: My expectations are all changed. A couple of months ago there it was all going to be a natural birth [...] now it s all getting a bit clinical and a bit medicalised (ibid). Denne ambivalens fremkom ligeledes i Maimburg (2016). Som eksempel: To 26

28 feel pathologic when you are healthy is an ambiguous feeling. I felt I lost a bit of myself in this process (Maimburg 2016:23). Deres oplevelse af at være normale med forventning om en spontan fødsel blev skiftet ud med en medikaliseret tilgang, som betød et skifte i deres forventninger til det kommende forløb. Maimburg (2016) fandt, at trods det, at de gravide var bevidste om, at det var normalt at gå over terminsdatoen, følte de sig som fiaskoer (ibid:22). En gravid beskrev: [...] I started to think of myself as an incompetent birth machine. A machine that was broken, so to say (ibid:23). Netop dette fokus på kroppen blev også beskrevet i Gatward et al. (2010). Her fandt forskerne, at nogle af de gravide oplevede, at det var deres krop, der var årsagen til, at fødslen skulle sættes i gang (Gatward et al. 2010:5). De fandt ligeledes at kvinderne manglede meningsfuld information og forberedelse, der kunne hjælpe dem i deres i omstilling af forventningerne (ibid:8). Sammenholdt med resultaterne i Maimburg (2016) kom noget lignende til udtryk, da kvinderne generelt følte sig mindre involverede, hvorved forskeren konkluderer, at der skal mere fokus på det sundhedsfremmende arbejde (Maimburg 2016:23) Delkonklusion Ud fra sammenfatningen af resultaterne fra Maimburg (2016) og Gatward et al. (2010) tyder det på, at der er noget generelt der går igen. De gravide følte sig som patienter med mindre involvering, havde en følelse af at være en fiasko, oplevede perioden som en nedtælling til igangsættelse samt begrænset tid, hvori den spontane fødsel kunne indtræffe. Konklusionerne i begge studier tyder på, at jordemoderens rolle har betydning for de gravides oplevelser i tiden efter terminsdatoen. Ud fra dette finder vi det interessant at se nærmere på det skriftlige informationsmateriale, som den gravide får udleveret efter terminsdatoen. 8.0 Diskursanalyse af skriftlig informationsmateriale I det foregående afsnit undersøgte vi, hvordan gravide oplevede tiden efter terminsdatoen. Sammenholdt fandt vi, at tematikkerne tid og patientliggørelse fremstod centralt for de gravide. Med dette kendskab, vil vi i det følgende undersøge, hvordan mulighederne og anbefalingen præsenteres i informationsmaterialerne. Dette vil vi gøre gennem en diskursanalyse, hvor vi vil se nærmere på 27

29 kategorierne: Objekter, begreber, modaliteter og strategier. Disse er præsenteret i afsnit 6.2 og vil ligeledes blive beskrevet løbende i relation til projektets diskursanalyse. 8.1 Objekter Objekterne skal være med til at identificere, hvad der tales om (Horsbøl & Raudaskoski 2016:37). Når vi bruger kategorien objekt, vil det være ud fra, hvilke ord der er mest fremtrædende og centrale i informationen til gravide efter terminsdatoen. Disse har vi opstillet i et gitter, hvortil vi har spurgt hvor mange gange fremkommer objektet? samt hvilke ord knytter sig til objektet? (Bilag 2). Vi har fundet tre objekter, som vi vurderer fremtrædende i de 11 informationsmaterialer. Disse objekter er: Termin, undersøgelse og anbefaling. De vil fremgå i det følgende. Gennem analyse af de 11 informationsmaterialer fandt vi, at der bliver brugt mange forskellige objekter, som alle er relateret til tid. Det objekt, som er mest fremtrædende, er termin, som fremkommer i alle informationsmaterialerne. Alle informationsmaterialerne gør samtidig brug af mindst et ord, der er afledt af termin. Disse er: Terminsdato, fødselstermin, fastsat termin, udregnede termin, scanningstermin, terminstidspunkt og/eller terminsdag (Bilag 2). Alle informationsmaterialerne gør brug af objektet undersøgelse eller objekter der knytter sig til undersøgelse. Dette objekt fremstår centralt, da de gør brug af ordet fra 4-12 gange i hvert informationsmateriale (ibid). Ord der knytter sig til objektet undersøgelse er: Undersøge, undersøgelsen, undersøgelser, undersøges, undersøgt (ibid). Enkelte materialer bruger ord afledt af undersøgelse: Jordemoderundersøgelse, ultralydsundersøgelse, urinundersøgelse, overbårenhedsundersøgelse (ibid). Objektet anbefaling er fremtrædende på trods af, at det ikke bliver brugt i alle informationsmaterialerne (ibid). Det er et centralt objekt i de informationsmaterialer, hvor det indgår. Det bliver brugt i ni informationsmaterialer, hvori det fremkommer fra 1-6 gange (ibid). Ord der knytter sig til objektet er: Anbefalinger, anbefale, anbefales, anbefaler (ibid). Ud fra objekterne termin, undersøgelse og anbefaling vil vi se nærmere på, hvilken sammenhæng de indgår i. Dette vil vi gøre ved at analysere, hvilke begreber, der bliver dannet. 28

30 8.2 Begreber Horsbøl og Raudaskoski (2016) henviser til Foucault, når de skriver, at man skal kigge på begrebernes dannelse med det formål at undersøge reglerne og organiseringen af en diskurs (Horsbøl & Raudaskoski 2016:42). Måden, vi vil anskue begreberne på, er ud fra, hvilken meningsdannelse, der bliver skabt omkring de tre fundne objekter. Vi vil dermed undersøge, hvordan det der siges, bliver sagt (ibid). I det følgende afsnit vil vi belyse, hvilke begreber der bliver dannet ud fra objekterne: Termin, undersøgelse og anbefaling. Dette vil vi gøre gennem spørgsmålene hvad bliver der sagt om objektet? samt hvilke ord kædes objektet sammen med?, som det fremgår af bilag Termin Et flertal af informationsmaterialerne beskriver en procentvis inddeling af, hvornår gravide føder (Bilag 3). Dette gøres ud fra, hvor mange procent der ikke har født, når man er gået et bestemt antal dage over terminsdatoen. Eksempelvis: Kun 6 % af alle gravide har ikke født to uger efter termin (42+0) (Svendborg 2017). I disse procentvise beskrivelser kædes termin sammen med: Færreste føder, nogle kvinder føder før, endnu ikke have født, stadig afvente, kun, knap (Bilag 3). De ord, der bruges i relation til termin, er meget forskellige, men de har det til fælles, at de beskriver et fåtal. Det er ved brugen af beskrivelsen af et fåtal, at de gravide, som modtager informationsmaterialet, bliver informeret om, hvor stor en andel man forventer, ikke har født et vist antal dage efter terminsdatoen og derfor tilbydes igangsættelse. Esbjerg og Aabenraas informationsmaterialer beskriver, hvor mange der har født i tiden omkring terminsdatoen, hvor de benævner over halvdelen, mens Næstveds informationsmateriale beskriver, at 94-95% har født inden graviditetsuge 42+0 (Næstved 2016). I disse beskrivelser bliver termin kædet sammen med: Alle gravide, føder, fleste gravide, har født (Bilag 3). Disse ord er ligeledes forskellige, men de har det til fælles, at der er fokus på, hvor mange der føder spontant i tiden omkring terminsdatoen og i de efterfølgende uger. Dette bidrager til en beskrivelse af det forventelige ud fra en beskrivelse af flertallet. Kolding og Hillerøds informationsmaterialer beskriver ikke en procentvis inddeling. Disse to beskriver tilbud om igangsættelse (ibid). Der er to informationsmaterialer, der direkte beskriver, hvad fødsel til termin er, samt definerer perioden for termin (Næstved 2016; DSOG 2012). DSOG skriver eksempelvis: Den normale fødsel går i gang 3 uger før til to uger efter terminsdatoen (DSOG 2012). I disse to kædes termin sammen med: 29

31 Den normale fødsel, fødsel til termin, 3 uger før til to uger efter (Bilag 3). Sammensætningen af ord er medvirkende til at definere, hvornår der er tale om det normale område for fødsel. Esbjergs informationsmateriale beskriver den normale graviditetslængde, svarende til 42 uger: Målet er, at du føder indenfor - eller så tæt på - den normale graviditetslængde, som er 42 uger (Esbjerg 2015). Her kædes graviditetslængde sammen med: Målet, føder, tæt på, normal (Bilag 3). Disse fire ord er forskellige, men de knytter sig til en beskrivelse af, at den ukomplicerede gravide anbefales at have født inden udgangen af uge 42, som er det normale. De resterende otte informationsmaterialer beskriver ikke til den normale længde på graviditeten. Ud fra ovenstående fremgår det, at det er ved brugen af termin og tiden der ligger heri, at det formidles, hvad der er normalt og forventeligt. Herved bliver tiden central, når man skal beskrive den gravide, som informationsmaterialerne henvender sig til. Hertil er det kun enkelte materialer, der beskriver tidsangivelsen for den normale fødsel Undersøgelse Objektet undersøgelse bruges blandt andet i relation til tilbud om igangsættelse. I syv af informationsmaterialerne står det beskrevet, at hvis alt er normalt ved disse undersøgelser, kan man afvente spontan fødsel. Undersøgelse bliver her kædet sammen med: Normalt, fortsat sund og rask, du er sund og rask, afvente, dit og dit barns velbefindende, hvordan du og dit barn har det, fuldt forsvarligt, afvente spontan fødsel, afvente lidt endnu, tilbudt igangsættelse, ny tid, senest to uger efter termin (Bilag 3). Måden, disse ord indgår i beskrivelserne, er medvirkende til at beskrive den ukomplicerede gravide ud fra undersøgelser. Disse parametre skal være til stede ved undersøgelserne, hvis det skal være forsvarligt at fortsætte graviditeten. I de resterende 4 informationsmaterialer står det ikke beskrevet, hvordan man forholder sig, hvis undersøgelserne er normale (ibid). I alle informationsmaterialerne fremgår undersøgelser, der tilbydes i relation til tiden efter termin. De ord der fremkommer i relation til beskrivelsen af undersøgelserne er: Vurdere, registrering, måling, overvåge, velbefindende, lytte, kontrol, planlægning, bestemmelse, opsporing (ibid). Det centrale ved disse ord er, at de alle beskriver noget, der kan måles og vejes. I relation til undersøgelserne giver disse ord et billede af, at graviditeten skal måles og vejes. 30

32 Den måde hvorpå undersøgelse indgår i beskrivelserne er medvirkende til at italesætte, hvad der er normalt. Det er normale forhold ved undersøgelserne, der har betydning for den gravides videre forløb. Samtidig fremgår undersøgelserne af alle materialerne, hvorfor det bidrager til at italesætte, at det som ukompliceret gravid er normalt at blive undersøgt. Endvidere bliver undersøgelse sat sammen med ord, som bærer præg af risikotænkning, hvori det ligger, at der er noget, som skal holdes øje med Anbefalinger Det fremgår af ni informationsmaterialer, at de ikke anbefaler, at graviditeten fortsætter længere end 2 uger over terminsdatoen. Eksempelvis: I Danmark anbefaler læger og jordemødre at graviditeten er afsluttet senest 2 uger efter termin (uge 42 +0) (Herning 2012). I disse beskrivelser bruges følgende ord: Vi stiler mod, født, senest to uger efter termin, målet er, føder inden for, afsluttet, læger og jordemødre (Bilag 3). Det centrale ved disse ord er, at de skaber en ramme for graviditeten på baggrund af anbefalinger. I de resterende to informationsmaterialer, fra Kolding og Aabenraa, formidles dette ikke, men de informerer om, hvornår de tilbyder igangsættelse (ibid). Der er et flertal af informationsmaterialerne, som lægger vægt på, at anbefalingerne er begrundet i en påvirkning af moderkagen i tiden efter terminsdatoen. Her kædes anbefalingerne sammen med: Moderkage, nedsat funktion, ikke fungere optimalt, lidt øget risiko, over terminen, moderkagens funktion gradvist aftager (ibid). De ord, der bruges her, skaber fokus på, at der er noget, der ikke længere fungerer, som det skal. I relation hertil er der tre informationsmaterialer, der beskriver, at der er lille risiko for barnet. Eksempelvis: Risikoen for dit barn er meget lille, men for at nedsætte risikoen for komplikationer, anbefaler vi igangsættelse af fødslen uge 41+5 (Aarhus 2012). Her kædes anbefalingerne yderligere sammen med: Barn, lille risiko og komplikationer (Bilag 3). Disse ord skaber fokus på, at der er risiko for at forholdene ikke længere er ukomplicerede og normale. DSOG og Næstveds informationsmaterialer nævner, at moderkagens påvirkning har betydning for, at barnet ikke vokser, at der er mindre bevægelser og grønt fostervand afledt af stress/kortvarig iltmangel (ibid). Her bliver det centrale barnet, hvortil der tillægges mulige ændringer i fostertilvæksten. I fire af informationsmaterialer forholder de sig ikke til anbefalingerne på baggrund af risici. I disse fire beskrives igangsættelses tidspunktet samt de undersøgelser, der tilbydes i tiden efter terminsdatoen. DSOG henviser til 0,2 % risiko for fosterdød, jo længere tid man går over termin (DSOG 2012:3). 31

33 Her kædes anbefalingerne sammen med: Barnet, dør, risiko er lille, øges jo længere (Bilag 3). Igen er det forskellige ord, men de italesætter lille risiko for barnet, hvormed man anbefaler (ibid). I ovenstående er anbefalingerne, og de beskrivelser objektet indgår i, medvirkende til, at italesætte risiko og komplikationer. Dette er medvirkende til at skabe en tidsramme for graviditeten, da risiko og komplikationer medfører at graviditeten anbefales afsluttet inden en bestemt GA. 8.3 Modaliteter I projektets diskursanalyse af informationsmateriale er det relevant at se på afsenderen for at kunne afgøre, hvilken diskurs der benyttes. Om modaliteter skriver Horsbøl og Raudaskoski (2016), at der skal ses på: Hvem, hvorfra og fra hvilken afstand (Horsbøl & Raudaskoski 2016:40). Dette ud fra Foucaults betegnelse af subjektpositionen, som skal beskrive, hvorfra der tales på et givent tidspunkt. For at undersøge afsenderen af informationsmaterialer har vi i vores analyse, ud fra Foucault, derfor valgt at se på: Hvilken institution tales der fra? Hvem taler? Og hvilken juridisk status har afsenderen? (ibid). Hvem der taler fremgår af Bilag 4. Informationsmaterialet henvender sig til gravide, som har passeret terminsdatoen. Vi antager, at rammerne for udlevering af informationsmaterialet primært er i jordemoderkonsultationen, da Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) lægger vægt på at muligheden for igangsættelse skal drøftes ved sidste jordemoderkonsultation (Sundhedsstyrelsen 2013:57). Ti af informationsmaterialerne er tilgængelige på fødeafdelingernes hjemmesider. I forbindelse med udleveringen af det informationsmateriale repræsenterer jordemoderen hospitalets fødeafdeling i kraft af sin ansættelse. Det skriftlige informationsmateriale er udarbejdet ud fra hospitalernes lokale retningslinjer omkring ukompliceret graviditet. Disse er udarbejdet af fagpersoner fra obstetriske afdelinger, i dette tilfælde læger og jordemødre. I flere af de respektive fødeafdelingers retningslinjer angående graviditas prolongata henvises der til Sandbjerg Guidelines. Disse retningslinjer udarbejdes af DSOG, som er et lægevidenskabeligt selskab. De beskriver, at deres guidelines, skal ses som et forslag og ikke som den eneste mulighed, da man ligeledes må tage udgangspunkt i den enkelte situation (DSOG 2016). Afsenderen, som er personalet på afdelingerne, herved læger og jordemødre, er således ikke forpligtet ved lov til at følge disse lægevidenskabelige retningslinjer, som informationsmaterialerne bygger på. 32

34 Med Autorisationsloven er de dog forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udførelsen af deres virksomhed (LBK nr af 23/10/2016: 17). Endvidere er de forpligtede, via Sundhedsloven, til at give et informeret samtykke, som beror på, at patienten skal modtage oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes (LBK nr 1188 af 24/09/2016: 16 stk. 4). Der er syv informationsmaterialer der henviser til læger og jordemødre i deres informationsmateriale (Bilag 4). To informationsmaterialer henviser kun til jordemødre (ibid). Aabenraas informationsmateriale henviser til personalet og DSOGs forslag til information er udarbejdet af en arbejdsgruppe (ibid). Med afsæt i ovenstående, vil afsenderene af informationsmaterialerne videre i projektet beskrives som læger og jordemødre. 8.4 Strategier Horsbøl og Raudaskoski (2016) skriver om strategierne, at de er regelmæssigheder i form af [...] bærende tematikker eller strategier der kendetegner materialet (Horsbøl & Raudaskoski 2016:35). I analysen, vil strategierne fremstå som de temaer, der er gennemgående i de 11 informationsmaterialer. Disse har vi fundet gennem den foregående analyse af objekter, begreber og modaliteter. Gennem den foregående analyse ser vi nogle regelmæssigheder, når læger og jordemødre henvender sig skriftligt til de gravide, som har passeret terminsdatoen. I overvejende grad forholder de sig til et tidsperspektiv, hvori der indgår en tidsramme for graviditet og fødsel. Ud fra begreberne, der dannes om termin, indgår tiden, når det formidles, hvad der er normalt. Det fortæller noget om, at den normale graviditet bliver set i et tidsperspektiv, hvor det ikke er alle, der føder spontant inden for den tidsramme, der bliver slået an i informationsmaterialerne, hvorfor igangsættelse tilbydes. Den strategi, der skabes ud fra dette, er således tid. Der ses ligeledes et mønster i, at undersøgelser går igen i alle informationsmaterialerne (Bilag 3). Herved lægger læger og jordemødre op til, at det er normalt, at der tilbydes undersøgelser til den gravide efter terminsdatoen. Graviditetens fortsættelse og tilbud om igangsættelse bunder i, hvorvidt forholdene ved de tilbudte undersøgelser er normale. Ud fra dette skabes strategien normalitet. Den 33

35 fortæller noget om, at den ukomplicerede gravide fortsat er normal, hvis undersøgelserne kan udelukke eventuelle risici. Objektet anbefaling er med til at skabe et gennemgående tema omkring risiko. Analysen af begreberne, der dannes ud fra anbefalinger, er relateret til risiko. Herved taler læger og jordemødre om risici, da de anbefalinger, der gives til de gravide, kædes sammen med risiko og komplikationer. Det skaber en diskurs, som fortæller noget om, at graviditeten efter terminsdatoen er forbundet med risiko. Fokus bliver derfor at udelukke patologiske tilstande. Strategien vi finder relevant hertil er således risici. Disse tre strategier tid, normalitet og risici er med til at danne baggrund for, hvornår der tilbydes igangsættelse. Alle materialerne informerer om igangsættelse, så graviditeten ikke går over 2 uger fra terminsdatoen. Det er dog forskelligt, hvornår igangsættelsen tilbydes. I fem informationsmaterialer tilbydes dette i GA 41+5 (ibid). Et materiale forholder sig ikke til et bestemt tidspunkt for igangsættelse, og dernæst forekommer fire forskellige tilbud i de resterende informationsmaterialer: Igangsættelse i GA , dage over termin, i GA 41+4, i GA 42+0 (ibid). 8.5 Delkonklusion Ud fra ovenstående diskursanalyse vurderer vi, at der i informationsmaterialerne bliver skabt to diskurser, når den gravide efter terminsdato skal informeres. Der opstår en diskurs om det normale samt en diskurs om risici, hvor begge diskurser beskrives ud fra et tidsperspektiv. Disse to diskurser er modstridende, men når de sammen indgår i informationsmaterialerne, er de medvirkende til at skabe en meningsdannelse. Det bliver således det ud fra risikoopsporende undersøgelser, at læger og jordemødre definerer den normale gravide, og hvorvidt det spontane forløb eller igangsættelse anbefales. Når Foucault taler om, at diskurser besidder en magt, da de er medvirkende til, hvordan der tales om og ageres, vurderer vi, at diskursen må have betydning for de gravides til og fravalg. Hvordan diskurserne påvirker de gravide vil vi diskutere i følgende afsnit. 34

36 9.0 Diskussion I vores analyse i afsnit 7.3 til fandt vi nogle gennemgående temaer, som kan belyse gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen. Disse var tid og patientliggørelse. Samtidig fandt vi i diskursanalysen to gennemgående diskurser i informationsmaterialerne. Disse er en diskurs om risici samt om det normale, hvori der i begge indgår et tidsperspektiv. I det følgende afsnit vil vi diskutere, hvorvidt de fundne diskurser kan ses i relation til de gravides oplevelser. Ud fra dette vil vi videre diskutere jordemoderens rolle i mødet med den gravide i tiden efter terminsdatoen. 9.1 Diskurserne og de gravides oplevelse Ud fra analysen af studierne samt gennem diskursanalysen fandt vi, at tiden var et centralt tema. Generelt var tiden efter terminsdatoen samt for at få en fastsat dato for igangsættelse medvirkende til, at de gravide i studierne oplevede sidste del af deres graviditet som en nedtælling til igangsættelse. Ligeledes oplevede de, at tiden, og dermed muligheden for den spontane fødsel, udløb (Gatward et al. 2010:5f; Maimburg 2016:22f). I relation til informationsmaterialerne kan der ses en mulig sammenhæng. Dette da tilbud om undersøgelser resulterer i anbefalingen om igangsættelse før GA Det bidrager til at indsnævre området for den spontane fødsel. Diskursen om risici bidrager ligeledes til, at fokus er på, hvorvidt graviditeten anbefales at fortsætte, hvorfor hver undersøgelse har betydning for, hvornår igangsættelsen tilbydes. Herved kan der opstå en form for nedtælling, som kan relateres til de gravides oplevelser i studierne (Maimburg 2016:22; Gatward et al. 2010:5). Man må overveje, hvilken betydning det kan have, når informationsmaterialerne bærer præg af en diskurs om risici. Dette kan være medvirkende til at forstærke de gravides oplevelse af, at graviditetens sidste dage bliver en nedtælling til igangsættelse. Hvis informationsmaterialerne omvendt bar præg af en diskurs om det normale, kunne det være medvirkende til, at de gravide fortsat bevarede troen på den spontane fødsel. Dette hvis undersøgelserne eksempelvis blev italesat, så de skulle bekræfte at alt fortsat var normalt frem for at udelukke risici. Som konsekvens af at have passeret terminsdatoen oplevede de gravide i Maimburg (2016) en følelse af patientliggørelse. Denne oplevelse opstod, da fokus var på at udelukke risici frem for på graviditeten og det normale spontane forløb (Maimburg 2016:22). I Gatward et al. (2010) oplevede alle gravide, at proceduren for igangsættelse blev dem pålagt, hvormed fokus ligeledes ændrede sig i tiden frem til datoen for igangsættelse (Gatward et al. 2010:5). Ser man dette i relation til 35

37 informationsmaterialet, kan der ses en mulig sammenhæng. Gennem diskursanalysen fandt vi, at informationsmaterialet lægger vægt på risici og undersøgelser i beskrivelsen af det normale. Informationsmaterialet henvender sig til gravide, som har gennemgået en ukompliceret graviditet (Bilag 3). Derfor må man overveje, hvilken betydning det har, når fokus rettes mod risici og undersøgelser. I begge studier er det proceduren eller anbefalingen for igangsættelse, der er medvirkende til, at de gravide følte sig mindre involverede (Maimburg 2016:22; Gatward et al. 2010:6). Dette i takt med at fokus ændrede sig til at være på risici ved at gå over terminsdatoen. I informationsmaterialerne er fokus på de generelle tilbud, som skal udelukke risici. Ses dette i forhold til de gravides oplevelse, er der ligeledes en mulig sammenhæng, da der ikke lægges vægt på at bekræfte at alt er normalt men omvendt på at udelukke risici. Dette kan medvirke til en følelse af at være patient fremfor gravid grundet en ændring i fokus. Hvis de gravide oplevede tiden som et pres, kan det være en udløber af flere komponenter. Det kan blandt andet være de gravide selv men også omgivelserne, der pålægger et pres, som Maimburg (2016:22) fandt. Man kan endvidere overveje, om informationsmaterialerne er medvirkende til at skabe et tidsmæssigt pres, som har betydning for, hvordan den gravide oplever tiden efter termin. En graviditet er defineret ud fra uger og dage. Derfor er italesættelsen af tid uundgåelig, hvorfor den også beskrives i informationsmaterialerne. Samtidig bygger anbefalingen på studier, der viser, at risikoen for placentainsufficiens er forbundet med en stigende GA (DSOG 2011:3). Beskrivelsen af risiko, jo tættere den gravide kommer på GA 42+0, kan muligvis afspejle en nedtælling, og dermed kan opstå et pres på den gravide. Endvidere kan diskursen om risici i informationsmaterialerne være medvirkende til, at de gravide føler sig begrænsede og dermed mindre involverede, som studierne fandt (Maimburg 2016:22; Gatward et al. 2010:6). Denne mulige sammenhæng ses, da der i diskursen om risici er indlejret en magt, hvor læger og jordemødre med en bestemt viden skaber baggrund for anbefalingen. Dette kan være medvirkende til, at de gravide ikke føler, at der er noget alternativ til igangsættelse. Der kan derfor ses en mulig sammenhæng, når Gatward et al. (2010) fandt, at alle de gravide oplevede at procedurerne blev dem pålagt, samt at de gravide i begge studier, generelt følte sig mindre involverede. Gennem diskursanalysen fandt vi, at tre informationsmaterialer beskriver, at flertallet føder inden GA 42+0 (Aabenraa 2016; Esbjerg 2105; Næstved 2016). Disse tre informationsmaterialer benytter sig i denne beskrivelse af diskursen om det normale, gennem en positiv tone. I modsætningen til disse 36

38 beskriver flertallet af informationsmaterialerne en procentvis inddeling med fokus på gravide, som ikke har født (Bilag 3). Ud fra en diskurs om risici er det, det fåtal af gravide, der ikke har født, som modtager informationsmaterialet. Ordene som lægger sig op af de procentvise inddelinger fremgår af diskursanalysen, og ses som negative i forhold til de informationsmaterialer, der beskriver hvor mange, som har født. Dette kan bidrage til en mulig sammenhæng, når de gravide i Maimburg (2016) følte sig stigmatiserede (Maimburg 2016:23). Man kan overveje, om der kan opstå en stigmatisering af de gravide, som informationsmaterialerne henvender sig til, da de endnu ikke har født. Endvidere om det kan bidrage til, at de gravide mister troen på, at de kan gå i spontan fødsel. På trods af at det er normalt og forventeligt, kan det måske forstærke det pres, som de gravide pålægger sig selv. Hvis konsekvensen af en stigmatisering er et ønske om tidligere igangsættelse, som Maimburg (2016) fandt, kan man overveje, om formidlingen af dem, der ikke har født, har betydning (Maimburg 2016:23). Den procentvise inddeling i flertallet af informationsmaterialerne skal måske bidrage til en formidling af, at det er normalt og forventeligt, at det ikke er alle, der går i spontan fødsel omkring terminsdatoen eller inden GA 42+0 (Bilag 3). Hvis de gravide føler sig stigmatiseret, og der ses en mulig sammenhæng med dette i materialerne, bør man overveje, om det kan have den modsatte effekt. Da Gatward et al. (2010) fandt, at kvinderne beskrev manglende meningsfuld information og forberedelse, der kunne hjælpe dem i deres i omstilling af forventningerne og Maimburg (2016) fandt en mere sundhedsfremmende tilgang relevant, vil vi i næste afsnit diskutere jordemoderens rolle på baggrund af ovenstående (Gatward et al. 2010:9; Maimburg 2016:23). 9.2 Jordemoderens rolle i mødet med den gravide Med afsæt i ovenstående diskussion ses en mulig sammenhæng mellem, hvordan diskurserne fremstår i informationsmaterialerne og de oplevelser, som de gravide beskriver. Spørgsmålet er, om den nuværende diskurs på området er uhensigtsmæssig for de gravide, og hvilke krav det stiller til jordemoderen i mødet med den gravide. Hensigten med informationsmaterialet er kort og præcist at informere om tilbud og anbefalinger, hvori det skal fremgå, hvad disse bygger på. I diskursanalysen fandt vi, at informationsmaterialerne tager udgangspunkt i en diskurs om risici, som også bruges i forhold til diskursen om det normale. I informationsmaterialerne bliver der generelt lagt op til et tilbud om undersøgelser frem mod tilbuddet 37

39 om igangsættelse, hvis den spontane fødsel ikke indtræffer. Rammerne, for hvad den gravide tilbydes, bliver derfor undersøgelser og igangsættelse. Der bliver ikke lagt vægt på, hvilke muligheder den gravide har, hvis hun ikke ønsker igangsættelse. Når informationsmaterialerne formidler, at den gravide kan afvente spontan fødsel, er det inden udgangen af GA 42+0 (Bilag 3). Det er således kun i DSOGs bud på informationsmateriale, at det fremgår, hvilke tilbud der kan gives frem til spontan fødsel, hvis den gravide ikke ønsker igangsættelse (DSOG 2012). Man kan overveje, hvorfor de respektive fødeafdelinger har fravalgt denne information. Dette stiller krav til, at jordemoderen får formidlet, at der er tale om et tilbud, som den gravide ikke nødvendigvis skal tage imod. Endvidere hvilke alternativer til igangsættelse den gravide så tilbydes. Hvis graviditeten har været og fortsat fremstår ukompliceret, må man overveje, hvilken betydning tilbuddet om undersøgelser har for den gravide. Dette når informationsmaterialerne tilbyder undersøgelser og kæder dem sammen med ord som komplikationer, lille risiko og barn, som diskursanalysen viste (Bilag 3). Når risiko og komplikationer relateres til det ufødte barn, må det formodes, at det påvirker den gravide i et eller andet omfang. Har den gravide tro på egen krop og fortsat forventer en spontan fødsel, vil det måske have mindre betydning for hende. Hvis den gravide i forvejen føler sig som en fiasko, som Maimburg (2016) fandt, fordi fødslen ikke indsætter spontant, kan det måske skabe et yderligere pres og bekymringer (Maimburg 2016:22). Hertil er det relevant at overveje, hvilken slagkraft sammensætningen af undersøgelser og komplikationer, lille risiko og barn har for de gravide (Bilag 3). Hvis anbefalingen beskrives i relation til eventuelle risici, finder den gravide det måske ikke relevant at spørge ind til alternativer til igangsættelse. Som det fremgår af diskursanalysen, bruges fuldt forsvarligt om afventning fra undersøgelserne efter terminsdatoen frem til tilbuddet om igangsættelse, hvis forholdene er normale (ibid). Man må derfor overveje, om modpolen til dette implicit er uforsvarlig, hvis den gravide ikke følger anbefalingen om igangsættelse inden GA Når det ikke fremgår af informationsmaterialerne, hvilke alternativer der er til igangsættelse, må jordemoderen være sig dette bevidst, når hun møder den gravide, der har passeret terminsdatoen. Står informationsmaterialet alene, skaber det på baggrund af diskursen om risici, et billede af, at tiden efter terminsdatoen er forbundet med mulige risici for den gravide, hvor der er fokus på risikoopsporing og tilbud om igangsættelse. Når afsenderen herpå er læger og jordemødre, må informationsmaterialet forventes at fremstå med en vis autoritet, da de er eksperter inden for obstetrikken. Hvis jordemoderen er bevidst om, at informationsmaterialerne bærer præg af en diskurs om risici, kan hun i mødet med den gravide understøtte hende i, at graviditeten fortsat er ukompliceret, at barnet har det godt, og hun må stole på, at kroppen går i gang af sig selv, når den er parat. 38

40 Jordemoderen kan således italesætte, hvorfor man som gravid ikke er en fiasko, hvis hun ikke går i spontan fødsel i tiden omkring terminsdatoen, som fremgår i Maimburg (2016:22). Hvis den gravides situation italesættes med en diskurs om det normale, kan jordemoderen måske bidrage til at mindske følelsen af at være en fiasko samt følelsen af stigmatisering. Dette hvis det endvidere formidles, at det er fuldt forsvarligt at afvente spontan fødsel, hvorved skabes der mulighed for spontan fødsel i stedet for nedtælling til igangsættelse. Da jordemoderens selvstændige virksomhedsområde er den ukomplicerede graviditet, fødsel og barsel, må hendes mundtlige formidling ligeledes kunne forventes at have en påvirkning på den gravide, da hun med sin profession fremstår autoritær (VEJ nr 151 af 08/08/2001). I diskursanalysen fandt vi, at diskursen om risici og om det normale er til stede. Dette vil de være uafhængigt af jordemoderen, da der er tale om skriftlig information, som bliver udleveret til den gravide, der har passeret terminsdatoen. Ligeledes tyder sammenfatningen af studierne på, at tiden, følelsen af at være patient, manglende inddragelse og en ændring i forventninger er noget, der går igen hos de gravide. Det er oplevelser, som ikke nødvendigvis kan tages fra den gravide, men hvis jordemoderen har fokus herpå i mødet med den gravide efter terminsdatoen, kan en italesættelse måske mindske disse følelser. Som tidligere nævnt har gravide ret til fyldestgørende information, som skal beskrive behandlingsmuligheder samt konsekvenserne, hvis en given behandling ikke iværksættes (LBK nr 1188 af 24/09/2016: 16, pkt. 4). Da jordemoderen lovmæssigt er forpligtet til at informere fyldestgørende, må man formode, at dette bliver opfyldt. Informationsmaterialet bærer, ud fra diskursanalysen, præg af en forebyggende og risikoopsporende tilgang. Hertil lægger Anbefalingerne for svangreomsorgen (2013) op til, at der foruden fordele og ulemper ved igangsættelse skal tales om bekymringer ved at gå over tid i den sidste jordemoderkonsultation (Sundhedsstyrelsen 2013:57). Da vi fandt en mulig sammenhæng mellem de gravides generelle oplevelser og informationsmaterialernes diskurser, må man overveje, at jordemoderen netop skal være bevidst om disse oplevelser, når hun spørger ind til eventuelle bekymringer ved at gå over tid. Det tyder på, at det er vigtigt, at tiden bliver italesat, så perioden efter terminsdatoen ikke fremstår som en nedtælling til igangsættelse og dermed som en begrænsning for den spontane fødsel. Ligeledes er det vigtigt, at der, på trods af muligheden for risici, på nuværende tidspunkt er tale om en graviditet, som er ukompliceret, hvorfor det fortsat er muligt at afvente spontan fødsel. Dette med henblik på at skabe fokus på graviditeten frem for at gøre de gravide til patienter med fokus på undersøgelser og risikoopsporing. Endvidere kan følelsen af at være en patient måske ændres, hvis undersøgelserne 39

41 bliver formidlet som at være til for at finde de børn, som har brug for at blive født. Hertil at det er forsvarligt at afvente spontan fødsel, hvis forholdene er normale. Dette skal ikke være med henblik på at få gravide til at gå imod anbefalingerne, men at der ikke bliver skabt et pres og en følelse af at få igangsættelse pålagt, som de fandt i Gatward et al (2010:5). Igangsættelse er et tilbud, hvilket jordemoderen skal formidle, men hun må endvidere overveje at formidle dét, som ikke står skrevet i informationsmaterialerne, og som ses at kunne påvirke de gravide. Her både alternativer til igangsættelse samt hvilke følelser, det er normalt at have i tiden efter terminsdatoen. Jordemoderen har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved at være opdateret omkring nyere viden, for at kunne [...] imødekomme kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse (CIR nr 149 af 08/08/2001: 6; Birkler 2011b:171). I relation hertil skal jordemoderen i sin omsorg have tanke for, hvad det er der anbefales og på hvilken baggrund. Jordemoderens mundtlige information til de gravide kan være et sammenspil af flere ting. Måske er det tidspresset i konsultationerne, som er min, en vurdering fra jordemoderens side om, at igangsættelse er ønsket af den gravide eller information ud fra informationsmaterialet samt den lokale retningslinje, der er afgørende for, hvordan informationen formidles. Jordemoderens selvstændige virksomhedsområde indebærer den spontane fødsel fra GA 37+0 til 42+0 for den ukomplicerede graviditet (VEJ nr 151 af 08/08/2001). Hertil kan man spørge, om jordemoderens fokus skal være på dette, når den gravide er ukompliceret. Hvis fokus således er på normalområdet for spontan fødsel, kan det fjerne fokus fra diskursen om risici. Med tilbud om igangsættelse fra 41+4 må man overveje, om vi patientliggør ukomplicerede gravide (Bilag 3). Ifølge definitionen af termin ville den ukomplicerede gravide i dette tilfælde fortsat have tre dage, hvori den spontane fødsel kunne indtræffe. På trods af igangsættelse inden GA 42+0 og følelsen af at få pålagt en anbefaling, fandt Gatward et al. (2010) at nogle gravide, oplevede igangsættelse som positiv og ønskelig. Dette må jordemoderen ligeledes overveje, da informationen skal imødekomme de som ønsker igangsættelse såvel som de, der ønsker at afvente. 9.3 Metodekritik af eget projekt I følgende afsnit vil vi reflektere over projektets valgte metode og diskutere, om metoden har kunne belyse og besvare projektets problemformulering. Ligeledes vil vi diskutere om vores forforståelse er blevet be- eller afkræftet gennem projektet. Slutteligt vil vi kritisk forholde os til vores søgestrategi. 40

42 Projektet er et litteraturstudie med inddragelse af tekstanalyse, som vi fandt relevant i besvarelsen af projektets problemformulering. Dette med udvælgelse af to kvalitative studier samt diskursanalysen. Da vi i litteratursøgningen fandt begrænset litteratur, som belyser tiden efter terminsdatoen, kunne det have været relevant at generere egen empiri på området. Dette i form af semistrukturerede interviews af raske gravide, som har passeret terminsdatoen, der modtager det pågældende informationsmateriale. Hertil kunne en diskursanalyse af informationsmaterialet direkte sammenholdes med de gravides oplevelse. Vi finder dog de to udvalgte studier fyldestgørende til besvarelsen af projektets problemformulering. Dette gennem validering af studierne i afsnit 7.0 til Studierne bidrager med forskellige aspekter omkring tiden efter terminsdatoen samt har nogle gennemgående temaer, som kan belyse den generelle oplevelse. På trods af at der er seks år mellem udgivelsen af de to studier, og de er udført i henholdsvis Australien og Danmark, belyser de, at der er nogle temaer der går igen. Dette bidrager til en belysning af, at der er nogle problematikker, som fortsat ses gældende. Hertil fandt vi diskursanalysen af informationsmaterialer relevant til at undersøge, hvilke diskurser, der fremkommer, samt om der ses sammenhænge mellem disse og de gravides oplevelser. Formålet med diskursanalysen er deskriptivt at undersøge de mønstre, der fremkommer i en række udsagn. Dette for at undersøge hvilken diskurs, der fremkommer, om et givent emne. Vi har i vores diskursanalyse været vores forforståelse bevidst. Ud fra Gadamers teori antager vi, at vores forforståelse ikke kan sættes i parentes (Birkler 2011a:97). På baggrund af dette er vi opmærksomme på, at vores forforståelse kan have haft indflydelse på de mønstre og sammenhænge vi har fundet i informationsmaterialerne. Vi mener dog, at vi overholder de metodemæssige forudsætninger i brugen af begreber i relation til Foucaults diskursarkæologi. Derfor finder vi de fundne diskurser relevante til at belyse projektets problemformulering. Projektet benytter sig både af et human- og samfundsvidenskabeligt perspektiv. Gennem dette belyses problemformulering fra flere vinkler ved at se på gravides oplevelse og se på mulige sammenhæng med de to diskurser, som informationsmaterialerne bærer bræg af. Med en humanvidenskabelig tilgang kunne vi endvidere have analyseret gravides oplevelse med inddragelse af teorier. Her finder vi det relevant med teori om risikosamfundet samt medikalisering. Denne tilgang ville dog ikke kunne belyse anden del af projektets problemformulering, hvor fokus er på diskurserne i informationsmaterialerne. Et naturvidenskabeligt perspektiv ville ligeledes ikke kunne belyse projekts problemformulering, men det kunne være interessant at søge nyere evidens omkring fordele og ulemper ved både metode til samt tidspunktet for igangsættelsen. 41

43 9.3.1 Forforståelse Vores forforståelse inden projektets start var, at gravide både modtager mundtlig og skriftlig information om igangsættelse med inddragelse af anbefalingen og tilbud. Hertil havde vi en oplevelse af, at selvom der er tale om et valg, blev det ikke altid oplevet sådan for de gravide. Endvidere at mange gravide ønsker at afslutte graviditeten. I udarbejdelsen af projektet er vores forståelseshorisont blevet udvidet, da vi er blevet bevidste om, at diskurserne er uundgåelige, samt de gravides følelser og oplevelser går igen uafhængig af geografi og tid. Dette har bidraget til et perspektiv om, at gravides oplevelser ikke kan ændres fra den ene dag til den anden, men at der skal fokus på disse oplevelser. Vi er ligeledes blevet bevidste om, at sundhedspersonalets information kan bidrage til, at gravide ikke længere føler sig som raske gravide, og at dette kan bidrage til et ønske om tidligere igangsættelse. Vi blev bekræftet i vores hypotese om, at anbefalingen om igangsættelse kan opleves som det eneste alternativ til den spontane fødsel, hvis den ikke indtræffer efter terminsdatoen. Dette gennem de gravides oplevelser i studierne sammenholdt med vores diskursanalyse. Vi er blevet bekræftet i, at der lægges vægt på, at der er tale om tilbud, men det bliver ikke beskrevet, hvilke tilbud der er, hvis man ikke følger anbefalingerne Kritik af søgestrategi Vi er i løbet at projektets fremstilling blevet opmærksomme på, at vi i vores søgestrategi kunne have foretaget fritekstsøgning på vores egne emneord, inden vi benyttede os af databasernes emneord. Ved denne fremgangsmåde kunne vi have dannet os et overblik over sammenhæng mellem studiernes overskrifter og tildelte emneord. Dette ville have resulteret i en bredere søgning, end den vi udførte. Det fremkom dog af vores søgning, at der var få studier, som havde fokus på tiden efter terminsdatoen uden at undersøge igangsættelse. Vi finder dog stadig, at vi har afsøgt området systematisk og fyldestgørende ved at gennemgå de fremkomne studiers referencelister, samt at vi ikke er stødt på nyere forskning i udarbejdelsen af projektet. 42

44 10.0 Konklusion Projektets formål er at undersøge gravides oplevelse af tiden efter terminsdatoen, samt hvordan DSOG og de respektive fødeafdelinger præsenterer mulighederne og anbefalingen for igangsættelse i deres informationsmateriale. Igennem besvarelsen af dette, har vi belyst jordemoderens rolle i mødet med den gravide, der har passeret terminsdatoen. Med afsæt i projektets analyse samt diskussion, kan vi konkludere, at der er nogle bestemte tematikker, som fylder for de gravide, der har passeret terminsdatoen. Her fandt vi, at tiden efter terminsdatoen bar præg af et skifte, hvor fokus ændrede sig fra den gravide og den spontane fødsel til risici og igangsættelse. Det medførte, at de gravide følte sig som patienter og havde en oplevelse af utilstrækkelighed, fordi fødslen ikke gik i gang af sig selv. Ligeledes oplevede de gravide at muligheden for den spontane fødsel ikke længere var i fokus. Dette kom til udtryk ved en følelse af nedtælling til igangsættelse, samt at procedurerne relateret hertil blev dem pålagt. Diskurserne i informationsmaterialerne bærer præg af risiko, hvorudfra diskursen om det normale bliver skabt. Når mulighederne og anbefalingen for igangsættelse bliver beskrevet, er det generelt ud fra en risikodiskurs. Det er således de risikoopsporende undersøgelser der er afgørende for, hvornår igangsættelse anbefales og tilbydes. Ud fra dette konkluderer vi, at når informationsmaterialerne står alene, bliver der skabt en diskurs, som beskriver, at den ukomplicerede graviditet efter terminsdatoen er forbundet med risici. Dette forstærkes med læger og jordemødre som afsendere. Hertil finder vi det problematisk, at alternativer til igangsættelse ikke italesættes. Vi vurderer, at mangel på dette kan forstærke de gravides oplevelser om mindre involvering, patientliggørelse og begrænset mulighed for den spontane fødsel. Risikodiskursen og den magt der er indlejret heri, mener vi implicit, kan påvirke den gravide til at anskue igangsættelse, som den eneste mulighed for at føde et raskt barn. Med afsæt i ovenstående finder vi det nødvendigt, at jordemoderen har fokus på de beskrevne oplevelser i mødet med den gravide efter terminsdatoen. Hvis jordemoderen er bevidst herom, mener vi, det kan bidrage til at den gravide føler sig mere involveret og fortsat som en rask gravid med mulighed for spontan fødsel. Vi vurderer endvidere, at jordemoderen skal være bevidst om disse tematikker, da vi ser en mulig sammenhæng mellem diskurserne i informationsmaterialerne og de gravides oplevelser. Bliver risikodiskursen i informationsmaterialerne med anbefalinger og tilbud fuldt op af en jordemoderfagligomsorg, som ligeledes har fokus på alternativerne til igangsættelse, kan det medvirke til at fokus fortsat er på den ukomplicerede graviditet. Når risikodiskursen råder og de 43

45 gravide har disse oplevelser i tiden efter terminsdatoen, konkluderer vi, at jordemoderen skal møde den gravide med større fokus på det ukomplicerede og spontane. Formålet, mener vi ikke, skal være, at den gravide skal modsætte sig anbefalingerne, men at alternativerne til igangsættelse før og efter GA 42+0 bliver formidlet. Dette i et forsøg på, at imødekomme de gravide med afsæt i en diskurs, som ikke udelukkende bygger på risici Perspektivering I konklusionen påpeger vi vigtigheden af, at der er nogle bestemte emner, som jordemoderen skal berøre i mødet med den gravide efter terminsdatoen. Vi finder det vigtigt, at jordemoderen er opmærksom på, at de gravide kan føle sig som patienter med mindre involvering, have en følelse af at være en fiasko, opleve perioden som en nedtælling til igangsættelse samt begrænset tid, hvori den spontane fødsel kan indtræffe. I Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) beskrives forebyggende såvel som sundhedsfremmende aktiviteter (Sundhedsstyrelsen 2013:17). Det er således velkendt, at der også skal være fokus på det sundhedsfremmende aspekt med inddragelse af den enkelte gravide. Med vores projekt tyder det på, at det er nogle bestemte problematikker, der særligt skal berøres i mødet med den gravide efter terminsdatoen. Endvidere vurderer vi, at det er vigtigt, at informationsmaterialerne ikke får lov til at stå alene, da vi ser en mulig sammenhæng mellem de gravides oplevelser i studierne og risikodiskursen, som kommer til udtryk i informationsmaterialerne. Inden projektets start var vi opmærksomme på, at jordemødre i praksis er gode til at informere de gravide om, at igangsættelse er et tilbud. Projektet belyser dog, at det ikke er tilstrækkeligt, at der blot informeres om, at der er tale om et tilbud. Om manglende uddybelse hænger sammen med rutinepræget praksis, tidspres i konsultationer eller en vurdering af ønsket om igangsættelse, undersøger dette projekt ikke. Projektet belyser dog, at anbefalingerne med de indlejrede diskurser, har en gennemslagskraft, som påvirker de gravide og om muligt også jordemoderpraksis. Projektet har således gjort os opmærksomme på, at anbefalingen om igangsættelse måske er blevet til en normal rutine. Hvorfor de gravide og måske endda jordemødre ikke stiller spørgsmål til alternativer. Det kunne således være relevant i et andet projekt at undersøge, hvordan jordemødre oplever anbefalingen og mulighederne for igangsættelse. Heri deres overvejelser, når de skal informere de gravide i konsultationerne, og om de fundne diskurser har en påvirkning. Med den fundne risikodiskurs, der tager udgangspunkt i undersøgelser, kunne det endvidere være interessant 44

46 med et naturvidenskabeligt perspektiv. Det kunne bidrage til at undersøge, hvorfor man finder undersøgelser som CTG og ultralydsscanning tilregnelige indenfor termin, men ikke efter. 45

47 12.0 Litteraturliste Autorisationsloven. LBK nr 1356 af 23/10/2016. Tilgængelig på: e1-9c be1 [Aflæst: 16/05/17] Beedholm, K., Frederiksen, K. 2015, 5. Diskursanalyse I Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige omra de - et indblik i videnskabelige metoder, Glasdam, S. (Red.), 2015, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København K Birkler, J. 2011a, Videnskabsteori - en grundbog. 1. udgave, 8. oplag. Munksgaard Danmark, København Birkler, J. 2011b, Etik i sundhedsvæsenet. 1. udgave, 5. oplag. Munksgaard Danmark, København Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001. Tilgængelig på: [Aflæst 07/04/17] DSOG Graviditet efter termin Tilgængelig på: [Aflæst 18/05/17] DSOG Generelt om guidelines Tilgængelig på: [Aflæst 11/04/17] Gatward, H. et al., Women s experiences of being induced for post-date pregnancy, Woman and Birth 2010, nr. 23, s

48 Gulmezoglu, A. M., Crowther, C.A., Middleton, P., 2006, Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term, (Review) The Cochrane Collaboration. Publiceret af John Wiley & Sons, Ltd. Tilgængelig på: [Aflæst 23/05/17] Jordemoderforeningen 2009, Risikotænkning eller sund fornuft? Tilgængelig på: [Aflæst: 04/04/17] Maimburg, R. D. 2016, Women s experience of post-term pregnancy. The Practising Midwife 2016, vol. 19, issue 6, s Malterud, K. 2011, Kvalitative metoder i medisinsk forskning - En innføring, 3. udgave, Universitetsforlaget 2011 Schwarz, C. et al., 2015, Women s perceptions of induction of labour outcomes: Results of an online-survey in Germany, Midwifery, 2016, nr. 35, s Sundhedsloven. LBK nr 1188 af 24/09/2016 Tilgængelig på: [Aflæst 25/05/17] Sundhedsstyrelsen 2013, Anbefalinger for svangreomsorgen, Komiteen for Sundhedsoplysning, 2. udgave, 1. oplag, Center for Forebyggelse, København S Thepractisingmidwife.co.uk Tilgængelig på: [15/05/17] 47

49 Thisted, J. 2011, Forskningsmetode i praksis - Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udgave, 2. oplag, Munksgaard Danmark, København 2010 Trap-Lind, A. 2017, Igangsættelser kan føre til andet end fødsel - legat til jordemoderforsker Tilgængelig på: n+foere+tilandet+end+foedsel [Aflæst 19/05/17] Uldbjerg, N., Damm, P., Jørgensen, J. S. 2014, Obstetrik - en grundbog, Forfatterne og Munksgaard, København Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. VEJ nr 151 af 08/08/2001. Tilgængelig på: [Aflæst: 04/04/17] Voresborn.dk Tenna sagde nej til igangsættelse: Lægen sagde, jeg var dybt uansvarlig Tilgængelig på: [Aflæst 23/05/17] Westfall, R. E, Benoit, C. 2004, The rhetoric of natural in natural childbirth: childbearing women s perspectives on prolonged pregnancy and induction of labour, Social Science & Medicine, 2004, nr. 59, s Womenandbirth.org Tilgængelig på: [Aflæst 26/04/17] Billedet på forsiden er fra privat brug 48

50 12.1 Links til informationsmaterialerne Aabenraa Overbåren graviditet Tilgængelig på: [Aflæst 20/04/17] Aarhus Patientvejledning. Hvis du går over termin. Tilgængelig på: OF%20-%20Hvis%20du%20går%20over%20termin.pdf [Aflæst 20/04/17] DSOG Patientinformation. Graviditet efter termin Tilgængelig på: %20patientinformation.pdf [Aflæst 20/04/17] Esbjerg Overbåren graviditet Tilgængelig på: [Aflæst 20/04/17] Herning Information til dig, som er gravid over termin. Tilgængelig på: afdeling/pjecer/pjecer-27.november-2012/gravid-over-termin--informationspjece-september pdf [Aflæst 20/04/17] Hillerød Gravid efter 40 uger Tilgængelig på: [Aflæst 20/04/17] 49

51 Kolding Du er gået over terminen Tilgængelig på: gisk_obstetrisk_afdeling Kolding/105890/ [Aflæst 20/04/17] Næstved Se Bilag 5 Odense Graviditet efter termin - Odense Tilgængelig på: Gynaekolo gisk_obstetrisk_afdeling/115933/ [Aflæst 20/04/17] Svendborg Gravid efter termin - Svendborg Tilgængelig på: Gynaekolo gisk_obstetrisk_afdeling/109938/ [Aflæst 20/04/17] Viborg Gravid over termin. Tilgængelig på: 9UCDXJ/$FILE/Gravid%20over%20termin.pdf [Aflæst 20/04/17] 50

52 13.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1 - Søgeprotokol 52 Bilag 2 - Objekter 57 Bilag 3 - Begreber 60 Bilag 4 - Modaliteter 71 Bilag 5 - Næstved 72 Bilag 6 - Women s experience of post-term pregnancy 73 51

53 Bilag 1 - Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato 107 Sophie Berg Hansen Jm14v 19/04/ Camilla Vedel Nielsen Jm14v 19/04/17 Jordemoderfaglig problemstilling: DSOG anbefaler i guidelinen Graviditet efter termin at graviditeten er afsluttet inden gestationsalder I 2014 blev 25% af alle fødsler i Danmark sat i gang, hvor graviditetslængden var en af årsagerne. Vi oplever, at der er meget få gravide, der stiller spørgsmålstegn ved anbefalingen om igangsættelse af en ukompliceret graviditet. Derfor finder vi det interessant at undersøge, hvordan gravide oplever tiden efter terminsdatoen. Problemformulering: Hvordan opleves tiden efter terminsdatoen for gravide, og hvordan præsenteres mulighederne anbefalingen for igangsættelse i DSOGs og de respektive fødeafdelingers informationsmateriale? Søgeord/emneord: Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Igangsættelse af fødsel Induction of labor/labour Induction Induced labor/labour Overbåren graviditet Prolonged pregnancy Post-term pregnancy Post-date pregnancy Going overdue Length of pregnancy Kvindens oplevelse Patient inddragelse Experience Decision making Informed choice Patient involvement 52

54 Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: (databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv) CINAHL International database med sundhedsfaglige, heriblandt biomedicinsk fokus fra tidsskrifter og artikler, samt afhandlinger. PubMed Biomedicinsk database med videnskabelige artikler, hovedsagligt på engelsk og med abstracts. Cochrane International evidensbaseret database for behandling og forebyggelse i sundhedsvæsenet. En samling af seks databaser som indeholder biomedicinske videnskabelige artikler. SveMed+ Svensk database for medicin og sygepleje, videnskabelige artikler fra Norden Søgning Database Fritekst / emneord Antal hits AND / OR / NOT #1: (MH "Labor, Induced+") 2318 CINAHL #2: (MH "Decision Making, Patient+") OR (MH "Participation: Health Care Decisions (Iowa NOC)") #3: #1 AND #2 25 #4: (MH "Decision Support Techniques+") OR (MH "Consumer Attitudes") OR (MH "Consumer Satisfaction+") OR (MH "Consumer Participation") Database #5: (MH "Expectant Parents+") OR (MH "Expectant Mothers") OR 3982 (MH "Pregnancy, Prolonged") #6: (MH "Management of Labor") OR (MH "Labor, Induced+") 3673 #7: #4 AND #5 AND #6 8 #8: #4 AND #5 + limitations 125 #9: #4 AND #6 + limitations 61 Database #10: #5 AND #6 + limitations 94 53

55 #11: Decision making* or decision-making* or decision making 98 process* or decision-making process* OR Patient participation* AND induced labo* OR induction AND labor* or labour* or childbirth* or birth* or delivery* #12: Expectant Mother* OR Prolonged pregnancy AND 107 Management of Labor OR Induction of labor OR Induction* OR Inducing labor OR Inducing labour #13: Women*AND Eperience* AND Induction Of Labo* 11 #14: Women* AND Experience* AND Post-term Pregnanc* 0 #15: Experienc* AND Post-term Pregnanc* 1 Database Fritekst / emneord Antal hits AND / OR / NOT #1: Labor, Induced [Mesh] 8547 PubMed #2: Decision Making [Mesh] OR Patient Education Handout [Publication Type] [Mesh] OR Patient Participation [Mesh] #3: #1 AND #2 + limitations 43 #4: Induced Labo* AND Decision Making* OR Patient Education Handout* OR Patient Participation* Database #5: #4 + limitations #6: Induced Labo* AND Decision Making* + limitations 52 #7: Pregnancy, Prolonged [Mesh] 2586 #8: Informed Consent [Mesh] AND Consent Forms [Mesh] 1435 #9: Decision Making [Mesh] Database #10: #8 OR # #11: #1 AND #7 AND #10 5 #12: Experience* AND Post-term pregnanc* 17 Database Fritekst / emneord Antal hits 54

56 AND / OR / NOT #1: Labor, Induced [Mesh] 53 SveMed+ #2: Decision Making [Mesh] 1954 #3: Patient Education [Mesh] 3194 #4: Patient Participation [Mesh] 771 #5: #2 OR #3 OR # #6: #1 AND #5 1 #7: Pregnancy, Prolonged [Mesh] 22 #8: #7 AND #1 8 #9: #7 AND #2 0 #10: Experience* AND Post-term Pregnanc* 0 Database #11: Post-term Pregnanc* 2 Database Cochrane Library Fritekst / emneord Antal hits AND / OR / NOT #1: Labor, Induced [Mesh] 1151 #2: Decision Making [Mesh] 3634 #3: Patient Participation [Mesh] 1119 #4: Pregnancy, Prolonged [Mesh] 122 #5: #2 OR # #6: #5 AND #1 6 #7: #1 AND #4 99 #8: Experience* AND Post-term Pregnanc* 3 Inklusions- og eksklusionskriterier i forhold til problemstillingen Inklusion/eksklusion Tidsperiode Begrundelse Vi har valgt at afgrænse os til en tidsperiode på 10 år, for at sikre os den nyeste forskning, samt vi vurderer at kunne sammenligne obstetriske procedurer ved at gå 10 år tilbage, på trods af en fortsat udvikling på dette område. 55

57 Sprog Studiedesign Eks. Geografi Verden, Europa, Skandinavien Effektmål/fokus for interviews Antallet af personer der indgår i undersøgelsen Vi har søgt på studier indeholdende sprogene: Dansk, Norsk, Svensk og Engelsk for at kunne forstå og læse materialet. I forhold til besvarelse af vores problemstilling er vi kun interesserede i kvalitative studiedesign. Vi har valgt at indgrænse geografien for studierne til Europa (minus østeuropæiske lande), Australien og New Zealand, da vi vurderer disse sammenlignelige med de danske gravide, samt sygehusvæsenet således også har sammenlignelige forhold og procedurer. Studiet skal omhandle emnet af gravides oplevelse af at være gravid efter terminsdato eller deres oplevelse af at skulle have fødsel sat i gang. Ikke relevant i kvalitative studier. 56

58 Bilag 2 - Objekter Objekterne vil dette være ud fra hvad der tales om 1. Hvor mange gange fremkommer objektet? 2. Hvilke ord knytter sig til objektet? Termin Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 DSOG 10 Terminsdato Fastsat termin Aarhus 14 Terminsdato Herning 11 Terminsdato Udregnede termin Viborg 13 Terminsdato Udregnede termin Scanningstermin Terminstidspunkt Odense 12 Fødselstermin Svendborg 9 Terminsdato Fastsat termin Esbjerg 1 Fødselstermin Terminsdato Aabenraa 1 Fødselstermin Kolding 2 - Næstved 1 Terminsdato Hillerød 2 Terminsdatoen Undersøgelse Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 DSOG 5 Undersøgelsen Undersøgelser 57

59 Aarhus 8 Undersøgelser Undersøge Undersøgelsen Herning 11 Undersøgelser Undersøger Undersøgelsen Viborg 12 Undersøgelser Undersøges Undersøgelsen Odense 12 Undersøgelsen Undersøgelse Undersøgelser Svendborg 8 Undersøgelsen Esbjerg 8 Undersøgt Undersøgelsen Aabenraa 9 Overbårenhedsundersøgelse Undersøgelsen Urinundersøgelse Ultralydsundersøgelse Kolding 6 Undersøgelser Undersøge Undersøgelsen Næstved 4 Undersøge Undersøgelser Hillerød 4 Undersøgelsen Jordemoderundersøgelse Ultralydsundersøgelse Anbefaling Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 DSOG 6 Anbefales Anbefaler 58

60 Aarhus 5 Anbefaling Anbefaler Herning 5 Anbefaling Anbefale Viborg 5 Anbefaler Anbefale Odense 2 Anbefales Anbefaler Svendborg 4 Anbefaler Esbjerg 1 Anbefales Aabenraa - - Kolding - - Næstved 3 Anbefaler Hillerød 1 Anbefaler 59

61 Bilag 3 - Begreber Begreberne er hvordan siges det der bliver sagt? 1. Hvad bliver der sagt om objektet 2. Hvilke ord kædes objekterne sammen Termin DSOG Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 Denne folder er til dig, der endnu ikke har født, selvom du - Endnu ikke har passeret den fastsatte terminsdato på - Den normale fødsel - 3 uger før til 2 uger Den normal fødsel går i gang 3 uger før til 2 uger efter efter terminsdatoen og betegnes dermed som fødsel til termin. - Fødsel til termin De færreste imidlertid på den terminsdag [ ] I Danmark går - Færreste føder knap 6% af alle gravide 2 uger over tiden, dvs. føder efter - Knap deres fastsatte terminsdato - Føder efter - Lidt øget risiko - Komplikationer - Mor og barn Aarhus Med denne vejledning vil vi orientere dig om forhold, du bør vide, når du passerer din termin De fleste fødsler går i gang af sig selv omkring terminsdatoen. En uge efter termin (41+0) vil ca. 24 % af de gravide endnu ikke have født. 10 dage efter termin (41+3) vil der stadig være ca. 12 %, der afventer tegn på begyndende fødsel. Kun 6 % af alle gravide har ikke født to uger efter termin (42+0) - Fleste fødsler - Endnu ikke - Stadig være - Afventer tegn - Kun 60

62 Herning Med denne skrivelse vil vi orientere dig om forhold, du bør vide, når du passerer din udregnede termin De fleste fødsler går i gang af sig selv i dagene omkring terminsdatoen. En uge efter termin (41+0) vil ca. 24% af de gravide endnu ikke have født og 10 dage efter termin (41+3) vil der stadig være ca. 12%, der afventer tegn på en begyndende fødsel. Kun 6% af alle gravide har ikke født to uger efter terminen (42+0) - Fleste fødsler - Endnu ikke - Stadig være - Afventer tegn - Kun Viborg Med denne skrivelse vil vi orientere dig om forhold, du bør kende til, når du passerer din scannings termin [ ] De fleste fødsler går i gang af sig selv i dagene omkring terminsdatoen. En uge efter termin (41+0) vil ca. 24% af de gravide endnu ikke have født og 10 dage efter termin (41+3) vil der stadig være ca. 12%, der afventer tegn på en begyndende fødsel. Kun 6% af alle gravide har ikke født to uger efter termin (42+0) - Fleste fødsler - Endnu ikke - Stadig være - Afventer tegn - Kun Odense Til dig der er gået over fødselsterminen Det er meget forskelligt, hvornår fødsler går i gang. Nogle kvinder føder før terminen, mens andre endnu ikke har født 1-2 uger efter terminen. I Danmark har omkring 6% af alle gravide endnu ikke født 2 uger efter terminen At gå over terminen er for nogle kvinder forbundet med træthed, fysisk ubehag, bekymring samt en længsel efter at møde barnet. Disse reaktioner er helt normale og ufarlige - Meget forskelligt - Føder før terminen - Endnu ikke - Træthed - Fysisk ubehag - Bekymring - Længsel - Normal og ufarlige 61

63 Svendborg Med denne information vil vi orientere dig om forhold, det er nyttigt at have kendskab til, når du passerer din fastsatte termin - Fleste fødsler - Endnu ikke De fleste fødsler går i gang af sig selv i dagene omkring terminsdatoen. 1 uge efter termin (uge 41 +0) vil ca 24 % endnu ikke have født. 10 dage over termin (uge 41 +3) vil ca 12 % endnu ikke have født 14 dage over termin (uge 42 +0) vil ca. 6 % endnu ikke have født Esbjerg Ved korrekt beregning af fødselsterminen føder over halvdelen af alle gravide lige omkring graviditetsuge Føder over halvdelen Målet er, at du føder indenfor - eller så tæt på - den normale graviditetslængde, som er 42 uger - Målet - Føder - Tæt på - Normal Aabenraa Ved korrekt beregning af fødsels- terminen føder over halvdelen af alle gravide lige omkring graviditetsuge 40+0 (fødselsterminen) - Føder over halvdelen Kolding - - Næstved Information om graviditet efter termin - Normalt - 3 uger før til 2 uger Fødslen går normalt i gang fra 3 uger før til 2 uger efter terminsdatoen, hvilket kaldes fødsel til terminen efter - Fødsel til termin De fleste gravide (94-95%) har født inden graviditetsuge Fleste gravide - Har født Hillerød Gravid efter 40 uger - Fortsætter 62

64 Ofte fortsætter graviditeten ud over terminsdatoen, hvilket er helt normalt - Normalt Undersøgelser Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 DSOG Undersøgelser omfatter: Vurdering af barnets størrelse [ ] Registrering af barnets hjertelyd ved CTG [ ] Vurdering af om din livmoderhals er ved at åbne sig [ ] Måling af puls og blodtryk [ ] Undersøgelse af urinprøve for sukker og protein. Hvis alt ser normalt ud [ ] du er sund og rask og både du og dit barn er velbefindende i graviditeten, er det også en mulighed at afvente, at fødslen starter spontant Ønsker du ikke igangsættelse, tilbyder vi tæt kontrol [ ] for at sikre at barnet fortsat trives og har gode vækstbetingelser - Vurdering - Registrering - Måling - Normalt - Sund og rask - Velbefindende - Afvente - Tæt kontrol - Sikre - Barnet fortsat trives - Gode vækstbetingelser Aarhus Du vil blive tilbudt op til to undersøgelser hos din jordemoder [ ] ser hun efter dit og dit barns velbefindende Ved denne undersøgelse overvåger vi barnets hjerterytme [ ] du vil blive ultralydsscannet [ ] Hvis undersøgelsen er normal, er det fuldt forsvarligt at afvente spontan fødsel nogle dage endnu - Velbefindende - Overvåger - Normal - Fuldt forsvarligt - Afvente spontan fødsel 63

65 Herning Du vil blive tilbudt undersøgelser hos din jordemoder [ ] Ved disse undersøgelser ser vi efter dit og barnets velbefindende Ved denne undersøgelse vil jordemoderen overvåge barnets hjerterytme [ ] og afklare med dig og din partner, om I ønsker fødslen sat i gang, eller om I hellere vil vente et par dage med henblik på, at fødslen går i gang af sig selv (spontant) Hvis I foretrækker at afvente, vil vi lave en ultralydsskanning [ ] Hvis denne undersøgelse er normal, er det fuldt forsvarligt at afvente lidt endnu, og vi vil give dig en ny tid [ ] 2 dage senere (41+5) [ ] - Dit og barnets velbefindende - Overvåge - Afklare - Hellere vil vente - Afvente - Normal - Fuldt forsvarligt - Afvente lidt endnu - Ny tid Viborg Du vil blive tilbudt undersøgelse hos din jordemoder omkring terminstidspunktet. Her undersøges dit og dit barns velbefindende Hvis alt er normalt ved disse undersøgelser, er risikoen for dit barn så lille, at vi anbefaler, at du afventer at fødslen går i gang af sig selv, til du er i uge 41+5 Ved undersøgelsen vil jordemoderen overvåge barnets hjerterytme [ ] og med mindre fødslen sættes i gang samme dag, bliver der lavet en ultralydsskanning [ ] Herefter vil du få en ny tid 2 dage senere (41+5) - Dit og dit barns velbefindende - Normalt - Risikoen for dit barn - Så lille - Afventer - Overvåge - Ny tid Odense Undersøgelsen indeholder: CTG [ ] Ultralydsscanning [ ] blodtryk og din urin [ ] Såfremt undersøgelsen viser, at alt er normalt [ ] du kan - Lytter - Registrerer - Måler 64

66 tilbydes at få sat fødslen i gang, så du har født senest to uger efter termin, typisk vil du blive tilbudt ny undersøgelse tre dage senere og igangsættelse i graviditetsuge 41+5 Svendborg Undersøgelsen omfatter: Ultralydsscanning [ ] CTG [ ] Indvendig undersøgelse [ ] Blodtryksmåling og urinundersøgelse Hvis undersøgelsen er normal er det fuldt forsvarligt at afvente lidt endnu, og du vil blive tilbudt igangsættelse svarende til dage over termin (uge ) [ ] - Normalt - Tilbudt igangsættelse - Senest to uger efter - Overvågning - Normal - Fuldt forsvarligt - Afvente lidt endnu - Tilbudt igangsættelse Esbjerg Aabenraa [ ] undersøgelse af, hvordan du og barnet har det. Hvis alt er normalt, tilbyder vi dig derefter igangsættelse, når du er gået dage over tiden Først bliver du ultralydsscannet [ ] Undersøgelsen omfatter: Udvendig undersøgelse [ ] Urin undersøgelse. Blodtryksmåling. CTG [ ] Indvendig undersøgelse [ ] Hvis du ønsker at afvente fødslens spontane forløb aftaler du tidspunkt for næste kontrol med jordemoderen [ ] [ ] tilbyder vi dig en undersøgelse af, hvordan barnet og du har det Undersøgelsen indeholder: Urinundersøgelse [ ] Blodtryksmåling. Overvågning af fostrets hjerteaktivitet [ ] Ultralydundersøgelse [ ] indvendig undersøgelse i skeden - Du og dit barn har det - Normalt - Tilbyder igangsættelse - Overvågning - Vurdere - Afvente - Spontane forløb - Næste kontrol - Overvågning - Registrering - Bestemmelse - Over fødselsterminen - Tilbyder igangsættelse 65

67 Ca. 12 dage over fødselsterminen (uge 41+5) tilbyder vi dig igangsættelse af fødslen Kolding [ ] undersøger dig med henblik på opsporing af graviditetskomplikationer [ ] måle dit blodtryk, undersøge din urin, foretage en udvendig undersø- gelse [ ] lytte hjertelyd [ ] hjertelydskurve [ ] bliver skannet [ ] indvendig undersøgelse [ ] tilbyder vi dig igangsættelse i graviditetsuge Opsporing - Måle - Lytte - Tilbyder igangsættelse Næstved Vi tilbyder at du efter terminsdato ses af jordemoder [ ] her vil barnets størrelse blive vurderet [ ] køre en CTG [ ] undersøge dig indenvendigt [ ] tid hos læge/sonograf som scanner [ ] Hvis alt er normalt ved disse undersøgelser og du fortsat er sund og rask [ ] derefter booker vi tid til igangsættelse når du Vurdere - Undersøge - Normalt - Sund og rask - Igangsættelse Hillerød [ ] kontrol af din graviditet efter uge 41+0 [ ] Kontrol af barnets størrelse [ ] Indvendig undersøgelse [ ] Kontrol af barnets hjertelyd med hjertelydskurve [ ] Planlægning af igangsættelse af fødslen omkring uge 41+4 Ønsker du ikke at få sat fødslen i gang på dette tidspunkt, vil vi i stedet tilbyde dig en jordemoderundersøgelse [ ] Her vil vi kontrollere barnets hjertelyd [ ] og en lave en ultralydsundersøgelse [ ] Vi laver derefter en individuel plan for det videre forløb - Kontrol af - Planlægning af igangsættelse - Tilbyde - Kontrollere - Individuel plan - Videre forløb 66

68 Anbefaling Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 DSOG I Danmark anbefales det, at fødslen er afsluttet senest 2 uger efter fastsat termin Efter terminsdatoen kan moderkagen imidlertid på et tidspunkt få nedsat funktion [ ] barnet ikke længere vokser så meget, bevæger sig mindre og hvis det bliver stresset kan det få afføring i fostervandet, således at vandet bliver grønt [ ] barnet dør i livmoderen. Denne risiko er lille (0,2%), men øges jo længere tid man er over termin [...] man vil kunne afvente at fødslen får i gang af sig selv inden for de nærmeste dage. Vi anbefaler, at du har født senest 2 uger efter fastsat termin - Senest 2 uger efter - Moderkage - Nedsat funktion - Barnet - Ikke længere vokser - Bevæger sig mindre - Stresset - Afføring i fostervand - Barnet dør - Risiko er lille - Øges jo længere tid - Afvente - Anbefaler Aarhus I Danmark anbefaler jordemødre og læger, at graviditeten er afsluttet senest to uger efter termin (42+0) [ ] lidt øget risiko for, at moderkagen ikke fungerer optimalt, hvis man går flere uger over terminen. Risikoen for dit barn er meget lille, men for at nedsætte risikoen for komplikationer, anbefaler vi igangsættelse af fødslen uge Jordemødre og læger - Afsluttet - Senest to uger efter - Lidt øget risiko - Moderkagen - Ikke fungerer optimalt - Over terminen 67

69 Hvis du ikke har født 12 dage efter terminen, vil vi anbefale igangsættelse [ ] - Barn - Lille risiko - Komplikationer - Ikke har født Herning I Danmark anbefaler jordemødre og læger, at graviditeten er afsluttet senest to uger efter termin (42+0) [ ] lidt øget risiko for at moderkagen ikke fungerer optimalt, hvis man går flere uger over terminen. Risikoen for dit barn er meget lille [ ] muligheden for at sætte fødslen i gang i perioden 41+3 til Jordemødre og læger - Afsluttet - Senest to uger efter - Lidt øget risiko - Moderkagen - Ikke fungerer optimalt - Over terminen - Barn - Lille risiko Viborg I Danmark anbefaler jordemødre og læger, at graviditeten er afsluttet senest to uger efter termin (42+0) [ ] lidt øget risiko for, at moderkagen ikke fungerer optimalt, hvis man går mere end 2 uger over terminen [ ] fødslen går i gang af sig selv, til du er i uge 41+5 [ ]Du og din partner kan dog også vælge at få fødslen sat i gang, når du er i uge Jordemødre og læger - Afsluttet - Senest to uger efter - Lidt øget risiko - Moderkagen - Ikke fungerer optimalt - Over terminen - Barn - Lille risiko 68

70 Odense At gå over terminen medfører i nogle få tilfælde, at moderkagens funktion gradvist aftager [ ] Det anbefales, at barnet er født senest 2 uger efter termin - Over termin - Moderkagen - Funktion aftager - Født senest - Efter termin Svendborg I Danmark anbefaler læger og jordemødre at graviditeten er afsluttet senest 2 uger efter termin (uge 42 +0) [ ] en lidt øget risiko for, at moderkagen ikke fungerer optimalt efter uge Jordemødre og læger - Afsluttet - Senest 2 uger efter - Lidt øget risiko - Moderkagen - Ikke fungerer optimalt Esbjerg Målet er, at du føder indenfor - eller så tæt på - den normale graviditetslængde, som er 42 uger - Målet - Indenfor - Tæt på Aabenraa - - Kolding - - Næstved Vi anbefaler, at fødslen sættes i gang i uge 42+0 hvis fødslen ikke er gået i gang af sig selv forinden - Ikke er gået i gang af sig selv [ ] risikoen for komplikationer [ ] øges, når der er gået mere end 2 uger efter terminsdatoen - Risikoen - Komplikationer Efter terminsdatoen kan moderkagen hos nogle gravide få nedsat funktion. Det kan betyde, at barnet ikke vokser så meget [ ] ikke sparker så meget. Derudover kan fostervandet blive grønt [ ]. Dette sker oftere efter - Nedsat funktion - Ikke vokser - Ikke sparker så meget 69

71 Hillerød terminsdatoen, og kan nogle gange hænge sammen med kortvarig iltmangel hos barnet Vi anbefaler igangsættelse af fødslen, hvis du ikke har født ved uge 41+4 Vi stiler mod, at du har født senest 2 uger efter terminen, det vil sige ved 42 fulde graviditetsuger - Fostervandet blive grønt - Kortvarig iltmangel - Ikke har født - Stiler mod - Senest 2 uger efter 70

72 Bilag 4 - Modaliteter Modaliteter er blandt andet hvem taler? DSOG Afsendere Arbejdsgruppens medlemmer Aarhus I Danmarks anbefaler jordemødre og læger [ ] Vejledningen er udarbejdet af afdelingsjordemødre [ ] Herning I Danmarks anbefaler jordemødre og læger [ ] Viborg I Danmarks anbefaler jordemødre og læger [ ] Med venlig hilsen personalet i kvindeafdelingen [ ] Odense Med venlig hilsen jordemødre og fødselslæger [ ] Svendborg I Danmarks anbefaler læger og jordemødre [ ] Esbjerg Ved sidste jordemoderbesøg, vil jordemoderen informere dig [ ] Aabenraa Med venlig hilsen personalet [ ] Kolding I ambulatoriet vurder jordemodere [ ] Næstved Med venlig hilsen fødselslæger og jordemødre [ ] Hillerød Beslutningen om at sætte fødslen i gang tages på baggrund af en samtale mellem dig/jer og en læge og/eller en jordemoder 71

73 Bilag 5 - Næstved 72

74 Bilag 6 - Women s experience of post-term pregnancy 73

75 74

76 75