Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven

Transkript

1 Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven Et bachelorprojekt om jordemoderens vejledning ved mindre liv Et bachelorprojekt af Diana Vinther JM10S113 Katrine Line Kristoffersen JM10S127 Malene Bergmann JM10S119 Hold nr. JM10S ved Jordemoderuddannelsen, UC Syddanmark, Esbjerg. Anslag: Afleveringsdato: 19. december 2013 Vejleder: Anne-Louise Karstoft Klein Projektet må gerne udlånes

2 Resume Titel: et bachelorprojekt om jordemoderens vejledning ved mindre liv. Baggrund: Vi har i praksis oplevet, jordemødre vejlede gravide der henvender sig med mindre liv, i at anvende føtal stimulation. Vi ser her føtal stimulation anvendt som enkeltstående undersøgelse, til at afgøre hvorvidt mindre liv skyldes en fysiologisk eller patologisk tilstand hos fostret. Vi forholder os kritisk til dette, da vi formoder, at et foster i en patologisk tilstand kan have ressourcer til at bevæge sig ved føtal stimulation. Er dette tilfældet, ser vi - i tilfælde, hvor fosterbevægelser fremprovokeres og hvor mindre liv tolkes som værende fysiologisk - at fostre i patologiske tilstande muligvis overses. I forlængelse heraf, forestiller vi os jordemoderen have overvejelser om sin vejledning, som kan give et indtryk af hvordan, hvornår og hvorfor de vejleder i føtal stimulation ved mindre liv. Ydermere forestiller vi os sundhedsfremme og forebyggelse komme til udtryk i overvejelserne. Problemformulering:. Findes der evidens for, at et foster i en patologisk tilstand ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation? Og hvis ikke, bør vi så anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv? Hvilke overvejelser har jordemoderen om sin vejledning i føtal stimulation? Og hvordan kan sundhedsfremme og forebyggelse ses at komme til udtryk i jordemoderens overvejelser? Teori og metode: Projektet anvender kvantitativ og kvalitativ forskningsmetode. Problemformuleringen besvares gennem hypotesetestning og med egen empiri som kvalitative interviews. Projektet benytter naturvidenskabelige og humanvidenskabelige teorier. Konklusion: Der findes på nuværende tidspunkt ikke evidens for, at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Derfor bør føtal stimulation for nuværende ikke anvendes som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. Jordemoderens overvejelser om vejledning i føtal stimulation kan opdeles i fem kategorier: Individuel vejledning, Kropsfornemmelse, Tryghed, Handlemuligheder, Jordemoderens bekymring. Sundhedsfremme kommer til udtryk når jordemoderen vælger at vejlede i føtal 1

3 stimulation. Forebyggelse kommer til udtryk når jordemoderen tilbyder den gravide yderligere undersøgelser på hospitalet. Forfattere og udgivelsessted: Bergmann, Malene; Kristoffersen, Katrine Line; Vinther, Diana. University College Syddanmark, Esbjerg, Søgeord: Mindre liv, IUGR, føtal stimulation, jordemoder, vejledning, sundhedsfremme, forebyggelse. Abstract: Title: Lie down, drink some cold, shove the bump - a bachelor assignment on the midwifes advise to women who experience decreased fetal movements. Background: In our clinical experience we have come to see that midwives advice women on using fetal stimulation, if they experience decreased fetal movements. Fetal stimulation is used as single-examination in cases with decreased fetal movements to determine whether the situation is caused by a physiological or pathological condition. We question this approach, as we expect that a fetus in a pathological condition may have resources to move subsequently to fetal stimulation. From this we predict that - in cases where fetal movements can be induced and the decreased movements are interpreted as caused by a physiological condition - a fetus in a pathological condition will be neglected. In extension to this, we expect the midwife considering her advisement on fetal stimulation, and that her considerations may give an insight on how, when and why she gives this advice to women who feel decreased fetal movements. Furthermore we expect thoughts of health promotion and prevention to reveal themselves in the midwife s considerations. Problem statement: Lie down, drink some cold, shove the bump. Is there evidence that fetuses in pathological conditions cannot move subsequently to fetal stimulation? If not, should we apply this as single examination in cases with decreased fetal movements? Which considerations does the midwife reflect on using fetal stimulation? And how do thoughts of health promotion and prevention reveal themselves in these considerations? Theory and method: The project uses quantitative and qualitative methods. The problem statement is answered by hypothesis testing and our own empirical results from qualitative interviews. In the project we use 2

4 science and humanities theory. Conclusion: Currently there is no evidence that fetuses with IUGR cannot move subsequently to fetal stimulation. Consequently fetal stimulation should not be used as single examination in cases of decreased fetal movements. The midwives considerations on using fetal stimulation can be divided into five categories: Individual advisement, Body sensation, security, coping abilities, The midwifes concern. Health promotion appears when the midwife advises the women to try fetal stimulation. Prevention appears when the midwife offers women further examinations. Authors and publishing place: Bergmann, Malene; Kristoffersen, Katrine Line; Vinther, Diana. University College South Denmark, Esbjerg, Keywords: Decreased fetal movements, IUGR, fetal stimulation, midwife, advisement, health promotion, prevention. 3

5 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING 6 2. PROBLEMFORMULERING PROBLEMAFGRÆNSNING BEGREBSAFKLARING METODE PROJEKTETS STRUKTUR OG METODISKE FREMGANGSMÅDE BEGRUNDELSE FOR VALG AF FORSKNINGSMETODE BEGRUNDELSE FOR VALG AF METODE OG TEORI HYPOTESETEST OG POPPERS FALSIFIKATIONSTEORI AARON ANTONOVSKYS TEORI OM SUNDHEDSFREMME EGEN EMPIRI VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER NATURVIDENSKABENS POSITIVISME HUMANVIDENSKABENS HERMENEUTIK OG FÆNOMENOLOGI EVIDENS OG EVIDENSBASERET PRAKSIS PRÆSENTATION AF TEORI KARL POPPERS FALSIFIKATIONSTEORI AARON ANTONOVSKYS TEORI OM SUNDHEDSFREMME FOREBYGGELSE I ET PATOGENETISK PERSPEKTIV KAN FOSTRE I PATOLOGISK TILSTAND BEVÆGE SIG VED FØTAL STIMULATION? OPSTILLING AF HYPOTESE HYPOTESETEST VED SYSTEMATISK LITTERATURSØGNING SØGESTRATEGI RESULTAT AF LITTERATURSØGNING RESULTAT AF HYPOTESETEST JORDEMODERENS OVERVEJELSER OM VEJLEDNING I FØTAL STIMULATION METODISKE OVERVEJELSER TIL INTERVIEW INTERVIEWETS FORMÅL VORES FOR-FORSTÅELSE ETISKE OVERVEJELSER UDARBEJDELSE AF INTERVIEWGUIDE INTERVIEWERENS ROLLE REKRUTTERING AF DELTAGERE BEARBEJDELSE AF DATAMATERIALE KATEGORISERING ANALYSE VED KATEGORISERING INDIVIDUEL VEJLEDNING HANDLEMULIGHEDER KROPSFORNEMMELSE 37 4

6 8.5.4 TRYGHED JORDEMODERENS BEKYMRING FOKUS PÅ DET NORMALE SOM ET GENNEMGÅENDE ELEMENT ANALYSE MED SUNDHEDSFREMME OG FOREBYGGELSE SUNDHEDSFREMME FOREBYGGELSE DISKUSSION BØR VI ANVENDE FØTAL STIMULATION SOM ENKELTSTÅENDE UNDERSØGELSE I EN EVIDENSBASERET PRAKSIS JORDEMØDRENES OVERVEJELSER OM VEJLEDNING I FØTAL STIMULATION SUNDHEDSFREMME FREM FOR FOREBYGGELSE? KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAGSFORTEGNELSE 60 5

7 1. Indledning I 1973 viste Sadovsky og Yaffe (1973) sammenhængen mellem intrauterin død og aftagende eller ophørte fosterbevægelser. På baggrund af flere studier synes det nu veldokumenteret, at aftagende eller ophørte fosterbevægelser kan være tegn på hhv. patologiske tilstande hos fostret og intrauterin fosterdød (DSOG 2006:4). Samtidig er det dog vist at periodevise aftagende eller ophørte fosterbevægelser, kan skyldes fostrets varierende aktivitetsniveau med inaktivitetsperioder. Faktisk er et sovende, rask foster den hyppigste årsag til at gravide henvender sig med mindre liv (ibid:7). Ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) defineres liv som fosterbevægelser registreret af den gravide, mens mindre liv beskrives som den gravides opfattelse af en ændring fra et aktivitetsniveau til en tilstand med mindre aktivitet (ibid:3). På baggrund af sammenhængen mellem aftagende fosterbevægelser og patologiske tilstande hos fostret, anbefaler Sundhedsstyrelsen (SST 2009:51-58), at jordemoderen vejleder den gravide i mindre liv. Ifølge SST er formålet med jordemoderens vejledning, at den gravide bliver i stand til at: [...] reagere ved mindre liv eller andre væsentlige forandringer. (ibid:53). Den gravides fornemmelse af daglige fosterbevægelser bliver således et redskab, som kan anvendes af både jordemoderen og den gravide selv, til at vurdere fostrets velbefindende. 3-7 % af alle gravide henvender sig med mindre liv (DSOG 2006:1). I Anbefalinger for Svangreomsorgen (ASO) er det beskrevet, at: Henvender kvinden sig, fordi barnet bevæger sig klart mindre end vanligt eller slet ikke bevæger sig, tilbydes hun undersøgelse hos en jordemoder eller på obstetrisk afdeling. (SST 2009:108). I praksis har vi oplevet at denne anbefaling efterkommes. Dog er fornemmelsen af fosterbevægelser subjektiv, hvorfor vi ser, at ovenstående anbefaling i nogle tilfælde kan være svær af efterkomme. 6

8 Når gravide henvender sig telefonisk til fødestedet, har vi i praksis oplevet, at jordemødre hyppigt vejleder dem i at anvende føtal stimulation ved at sige: Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven. På Odense Universitetshospital er denne vejledning ligeledes beskrevet i de lokale retningslinjer: Hvis den gravide er i tvivl om, hvorvidt hun mærker barnet kan hun forsøge at "vække" det ved at skubbe til barnet, drikke noget koldt eller afspille musik. (OUH 2013:1). Dette i overensstemmelse med DSOG (2006:18), som beskriver at føtal stimulation ved bl.a. ydre manipulation og indtag af kolde drikke, kan anvendes til at vække et sovende foster. Til trods for at DSOG henviser til brug af føtal stimulation, undrer vi os over den måde, hvorpå dette anvendes i praksis. Ifølge DSOG (ibid:18) kan føtal stimulation anvendes sekundært til andre undersøgelser på hospitalet, hvis den gravide fortsat ikke mærker fosterbevægelser. Vi har dog erfaret, at metoden ofte anvendes som enkeltstående undersøgelse ifm. den telefoniske vejledning, når den gravide henvender sig til fødestedet med mindre liv. Efter vores overbevisning må formålet med føtal stimulation hér være at adskille de fostre, hvor inaktivitet skyldes en søvnperiode, fra de fostre hvor det skyldes en patologisk tilstand. I forlængelse heraf har vi oplevet, at resultatet af undersøgelsen kan blive den udslagsgivende faktor for, hvorvidt den gravide tilbydes yderligere undersøgelser. I de situationer, hvor føtal stimulation leder til fosterbevægelse, oplever vi blandt jordemødre en tendens til, at de aftagende fosterbevægelser ofte tolkes som en forbigående søvnperiode. Dette resulterer i, at den gravide ikke får tilbud om opfølgende undersøgelser, for at bekræfte fostrets velbefindende. Men bør et rask foster ikke bevæge sig spontant og ej blot ved stimulation? Kan føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse give et forvrænget billede af fostrets intrauterine tilstand og dermed et falsk-negativt svar? Vi har en formodning om, at et foster i en patologisk tilstand kan have ressourcer til at bevæge sig ved stimulation, til trods for at dets spontane bevægelser er nedsatte. Hvis dette er tilfældet, kan føtal stimulation, når det anvendes i 7

9 telefonvejledningen, muligvis medføre at fostre i patologiske tilstande bliver overset. Vi stiller os således kritiske overfor, hvorvidt fosterbevægelser fremkaldt ved føtal stimulation altid er lig et rask foster. Findes der evidens for, at et foster i en patologisk tilstand ikke har ressourcer til at bevæge sig ved stimulation? Som jordemødre har vi ifølge Etiske Retningslinjer for Jordemødre et: [...] medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden. (Jordemoderforeningen 2010:6). I en evidensbaseret praksis stræber vi således efter at handle ud fra det vi ved, og ikke blot ud fra det vi tror eller mener (Birkler 2005:9). Hvis der ikke findes evidens for førnævnte, bør vi så - i overensstemmelse med en evidensbaseret praksis - anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse til at afgøre, hvorvidt et foster befinder sig i en patologisk tilstand eller ej? Vores tvivl om hvorvidt der findes evidens for, at foster i en patologisk tilstand ikke har ressourcer til at bevæge sig ved stimulation, og om føtal stimulation i så fald bør anvendes som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv, leder os videre til endnu et spørgsmål; hvilke overvejelser har jordemoderen om sin vejledning ved mindre liv og hvordan kan begreberne sundhedsfremme og forebyggelse ses at komme til udtryk i disse? Som i førnævnte beskrevet, finder vi det på baggrund af vores tvivl, interessant at belyse, hvilke overvejelser jordemoderen har om til sin vejledning i føtal stimulation ved mindre liv. Uanset om vejledningen bygger på evidensbaseret viden eller ej, formoder vi, at jordemoderen må have nogle kvalificerede overvejelser om sin vejledning. Ifølge ASO skal indsatsen i graviditeten være: [...] sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende [...] (SST 2009:17). Ligeledes beskriver Sundhedslovens 1 at: Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom [ ] (LBK nr. 913 af 13/07/2010). Således kan sundhedsfremme og forebyggelse ses værende grundlæggende begreber i den jordemoderfaglige virksomhed. Derfor formoder 8

10 vi også, at begreberne kan komme til udtryk, i de faglige overvejelser jordemoderen gør sig om sin vejledning ved mindre liv. Sundhedsfremme er ifølge ASO: [...] en sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed [...] (SST 2009:18). Forebyggelse er derimod: [...] sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at forhindre udvikling af sygdomme [...] (SST 2009:18). Idet mindre liv er en kompleks tilstand, der kan have en fysiologisk eller patologisk årsag, ser vi at formålet med jordemoderens telefoniske vejledning ved mindre liv, må være at afgøre, hvorvidt der er tale om en patologisk tilstand herunder at undgå udvikling af en sådan. På baggrund heraf mener vi, at jordemoderens vejledning ved mindre liv må have forebyggende karakter. Ifølge Jensen og Johnsen (2000:7) er det dog vigtigt at arbejde sundhedsfremmende, selv når man forebygger. I overensstemmelse hermed mener vi, at begge begreber må være i spil, når jordemoderen vejleder den gravide, som henvender sig med mindre liv. Men er dette så tilfældet? På hvilket måde kommer begreberne sundhedsfremme og forebyggelse til udtryk i jordemoderens vejledning? 9

11 2. Problemformulering. Findes der evidens for, at et foster i en patologisk tilstand ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation? Og hvis ikke, bør vi så anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv? Hvilke overvejelser har jordemoderen om sin vejledning i føtal stimulation? Og hvordan kan sundhedsfremme og forebyggelse ses at komme til udtryk i jordemoderens overvejelser? 3. Problemafgrænsning I det følgende præsenteres projektet afgrænsning med argumenter herfor. Udgangspunktet for projektet er vejledningen: Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven. I projektet vil vi imidlertid blot undersøge, hvorvidt føtal stimulation bør anvendes som enkeltstående undersøgelse med afsæt i metoderne drik noget koldt og skub til maven. Vi beskæftiger os således ikke med den del af vejledningen, som henviser til, at den gravide skal at lægge sig ned. Vores argument herfor er at dette ikke er en måde, hvorpå fostret aktivt stimuleres mhp at fremprovokere fosterbevægelser. Vi beskæftiger os desuden kun med anvendelsen af føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv - hermed ikke i andre situationer, hvor føtal stimulation kan anvendes. I forlængelse heraf, afgrænser vi os til at belyse de tilfælde, hvor føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse har til formål at afgøre, om mindre liv skyldes en fysiologisk eller patologisk tilstand. Vi begrænser os ligeledes til at beskæftige os med den vejledning, som gives når den gravide henvender sig telefonisk til fødestedet. Vi vil således ikke beskæftige os med vejledningen i jordemoderkonsultationen eller ifm. undersøgelse på fødestedet. Som nævnt i indledningen kan ophørte fosterbevægelser være tegn på intrauterin fosterdød. I forlængelse heraf er vi ikke i tvivl om, at et intrauterint dødt foster ej vil bevæge sig ved føtal stimulation. Således kan vi ikke afvise, at føtal stimulation kan anvendes til at opspore intrauterin fosterdød. Aftagende fosterbevægelser kan imidlertid skyldes andre patologiske tilstande. Pga. projektets begrænsede omfang finder vi os nødsaget til at udvælge én patologisk tilstand, som projektets 10

12 kvantitative del kan baseres på. Vi har valgt at begrænse os til fostre med IUGR, da der ifølge DSOG (2006:1) er en overhyppighed af IUGR blandt gruppen med mindre liv. SST (2009:108) anbefaler at den gravide vejledes i at henvende sig til læge eller jordemoder, hvis hun mærker mindre liv efter 24 uger. Vi begrænser os derfor i projektet til at undersøge gravide i GA > Begrebsafklaring Dette afsnit indeholder definitioner og beskrivelser af begreber anvendt i projektet. Føtal stimulation I det videre projekt defineres føtal stimulation, som ydre manipulation af den gravide mave samt indtagelse af kolde drikke, der begge har til formål at fremprovokere fosterbevægelser. Ydre manipulation I projektet defineres ydre manipulation som dét at skubbe til den gravide mave mhp. at fremkalde fosterbevægelser. Kuldestimulation I projektet defineres kulde-stimulation som dét at den gravide drikker noget koldt, mhp. at fremkalde fosterbevægelser. Den/de gravide Den/de gravide defineres i projektet som den/de gravide, der henvender sig telefonisk til fødestedet, og har mærket mindre liv end vanligt. Vejledning/en Iht. problemafgrænsningen defineres dette begreb som den vejledning, jordemoderen giver under telefonsamtalen med den gravide, der henvender sig og har mærket mindre liv end vanligt. 11

13 Anvendelse af føtal stimulation Begrebet behandles i projektet som anvendelse af føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse til at afgøre, hvorvidt der er tale om en fysiologisk eller patologisk tilstand hos fostret i tilfælde, hvor gravide henvender sig med mindre liv. Mindre liv Mindre liv defineres i projektet i overensstemmelse med DSOG s (2006:3) definition af begrebet som den gravides opfattelse af en ændring fra et aktivitetsniveau til en tilstand med mindre aktivitet. Patologisk tilstand Iht. problemafgrænsningen, defineres en patologisk tilstand i projektet som fostre med diagnosticeret IUGR. Sundhedsfremme og forebyggelse Begreberne defineres i overensstemmelse med SST s definitioner; sundhedsfremme defineres i projektet som en sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at fremme den enkeltes sundhed, mens forebyggelse defineres som sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at forhindre udviklingen af sygdomme (SST 2009:18). 12

14 5. Metode I dette afsnit beskrives først projektets struktur og metodiske fremgangsmåde. Dernæst følger begrundelse for valg af forskningsmetode, teori og empiri. Da vi senere i projektet anvender vores litteratursøgning som en del af en hypotesetest, redegøres der for denne i afsnit 7. Slutteligt præsenteres i nærværende afsnit vores videnskabsteoretiske overvejelser om besvarelse af problemformuleringen. 5.1 Projektets struktur og metodiske fremgangsmåde I besvarelse af problemformuleringen finder vi det relevant at benytte både kvantitativ og kvalitativ forskningsmetode. Den kvantitative forskningsmetode er central i første del af problemformuleringen, hvor evidensbegrebet er i fokus. Besvarelse af problemformuleringens første del indeholder en undersøgelse af, hvorvidt der findes evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Undersøgelsen er baseret på en hypotesetest af vores formodning om, at fostre med IUGR kan bevæge sig ved føtal stimulation. Hypotesetesten tager afsæt i Poppers falsifikationsteori (Birkler 2005), og vi vil således forsøge at falsificere vores hypotese gennem en grundig og systematisk litteratursøgning inden for emnefeltet. Til besvarelse af problemformuleringens anden del vil vi, med udgangspunkt i den kvalitative forskningsmetode, skabe og anvende egen empiri i form af semistrukturerede interviews af jordemødre, som anvender føtal stimulation i deres vejledning. Forud for udarbejdelsen af interviewguiden mm. har vi anvendt Kvale og Brinkmann (2009) til at opnå større forståelse for, hvorledes interviews anvendes i kvalitativ forskning. I udarbejdelse af vores interviewguide har vi benyttet Thisted (2010). Mhp at forstå jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation, ønsker vi at analysere vores kvalitative empiri, ved at kategorisere de transskriberede interviews (ibid). Slutteligt vil vi analysere os frem til, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse kan ses at komme til udtryk i jordemødrenes overvejelser, dette ift. Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme og teori om forebyggelse i et patogenetisk perspektiv (Jensen & Johnsen 2000). 13

15 Med baggrund i vores undersøgelse af hvorvidt der findes evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig, vil vi efter den kvalitative analyse diskutere om føtal stimulation da bør anvendes som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. Dette særligt i relation til den evidensbaserede praksis (Birkler 2005; Habicht 2011). Med afsæt i egen empiri diskuteres tillige, hvordan jordemødrenes overvejelser kan forenes med resultaterne af den kvantitative del af projektet, samt hvordan vi ser sundhedsfremme og forebyggelse prioriteret i vejledningen ved mindre liv. 5.2 Begrundelse for valg af forskningsmetode I følgende afsnit argumenteres for valg af forskningsmetode til besvarelse af projektets problemformulering. I første del af projektet vil vi undersøge, hvorvidt der er en sammenhæng mellem fosterbevægelser fremkaldt ved føtal stimulation og fostrets tilstand. Med en naturvidenskabelig tilgangsvinkel kan den kvantitative forskningsmetode anvendes til at forklare årsagssammenhænge. Vi anvender derfor denne i første del af projektet, idet vi søger at finde årsagssammenhæng mellem fosterbevægelser fremkaldt ved føtal stimulation og fostrets intrauterine tilstand. I arbejdet med første del af problemformuleringen, måtte vi dog sande, at den kvantitative tilgang til problemstillingen ikke var tilstrækkelig, til at dække vores undren. Derfor anvender vi i projektet den kvalitative forskningsmetode til, med en humanistisk vinkel, at undersøge, hvilke overvejelser jordemødre har om at vejlede gravide i føtal stimulation. Den kvalitative metode består i at udforske virkeligheden i det perspektiv, som det erkendende subjekt anlægger herpå, og målet er at opnå forståelse for den enkelte sag, som undersøges (Thisted 2010:28-30). Vi anvender den kvalitative metode ved indsamling af egen empiri i form af semistrukturerede interviews. 14

16 5.3 Begrundelse for valg af metode og teori I følgende afsnit vil vi argumentere for, hvorfor vores valg af metode og teori findes relevant i besvarelsen af problemformuleringen Hypotesetest og Poppers falsifikationsteori Herunder redegøres for vores baggrund for at lave en hypotesetest og der argumenteres for anvendelse af denne samt Poppers falsifikationsteori. Vi har oplevet at når føtal stimulation anvendes som enkeltstående undersøgelse har det til formål at afgøre, hvorvidt mindre liv skyldes en fysiologisk eller patologisk tilstand. Vi har i disse situationer oplevet, at denne kan have to resultater: et positivt og en negativt. Et negativt resultat er, når mindre liv tolkes til at skyldes en fysiologisk tilstand - fordi fosterbevægelser kan fremprovokeres. Et positivt resultat er, når mindre liv tolkes at skyldes en evt. patologisk tilstand - fordi fosterbevægelser ikke kan fremprovokeres. Vi ser således, at grundlaget for at anvende føtal stimulation som herover, må være at fostre i en patologisk tilstand ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Vi forholder os imidlertid kritisk til at anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse, idet vi formoder, at et foster med IUGR kan have ressourcer til at bevæge sig ved manipulation, til trods for at de spontane bevægelser er nedsatte. Vi ønsker derfor at undersøge, om der findes evidens for, at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation, da dette er præcis det modsatte af vores egen formodning, men samtidig også er grundlaget for at anvende føtal stimulation som vi har oplevet det anvendt. Ifølge Birkler skal der imidlertid: ( ) fremføres en god grund til at mene det, jeg formoder, er sandt, før begrebet videnskab kan anvendes i traditionel forstand. (Birkler 2005:66). Inden for evidensbaseret videnskab, må den gode grund således være evidens, og det må derfor først være, når der foreligger evidens, at man kan gå fra at formode til at vide. I besvarelsen af første del af problemformuleringen vil vi således teste vores formodning, ved at søge efter evidens som kan begrunde, hvor stærk en viden vores formodning er. I afsnit 7 omskriver vi vores formodning til en hypotese, og tester denne vha. Poppers falsifikationsteori. At teste en hypotese kan gøres gennem verifikation eller 15

17 falsifikation af denne. Vi vælger at basere vores hypotesetest på Karl Poppers falsifikationsteori. Vores argument for netop at anvende denne, skal findes i dennes løsning af induktionsproblemet (se afsnit 6.1): da vi aldrig endegyldigt vil kunne verificere en hypotese, vil forsøg på at falsificere den, være den eneste vej mod sikker viden (ibid:77). Således anser vi falsifikationsteorien som den mest relevante baggrund for vores hypotesetest. Iht. ovenstående er hypotesetesten baseret på en litteratursøgning, hvor målet er at finde evidens (studier) som kan falsificere vores hypotese. Vi anvender en hypotesetest til besvarelse af første del af problemformuleringen, da vi ønsker at tage udgangspunkt i vores egen formodning og undersøge, hvorvidt denne har en berettigelse. Vi synes at kunne argumentere herfor ved at pointere, at ifald vores hypotese kan falsificeres, må det ifølge Popper betyde, at det omvendte er sikker viden. Vi har tidligere nævnt, at vores formodning er den omvendte af det grundlag vi ser der er for at anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. Idet vi baserer vores hypotesetest på en litteratursøgning efter evidens, må dette således betyde, at hvis vi kan falsificere vores hypotese er det fordi, der findes evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Anderledes, hvis vi ikke kan falsificere vores hypotese, må dette skyldes, at der ikke findes evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Således argumenterer vi for, at første del af problemformuleringen kan besvares ved en hypotesetest baseret på vores formodning. 16

18 5.3.2 Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme I nedenstående redegør vi for at anvende Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme til at belyse, hvorledes begrebet kan ses at komme til udtryk i jordemødrenes overvejelser. Vi har i opgaven valgt at tage udgangspunkt i Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme, da vores grundbog Jensen og Johnsen (2000) tager afsæt i denne. Herudover finder vi det relevant at anvende netop Antonovsky, da vi ønsker at anvende hans teori om Følelsen af Sammenhæng, i analysen af vores kvalitative undersøgelse. Dette mhp at anskue, hvordan sundhedsfremme kommer til udtryk i jordemoderens overvejelser om vejledningen til gravide, der henvender sig med mindre liv. 5.4 Egen empiri Herunder argumenterer vi for at indsamle egen empiri ved kvalitative interviews. I vores kliniske praktik er refleksion over praksis et grundlæggende element i at opøve evnen til at vurdere og træffe kvalificerede valg i jordemoderarbejdet (BEK nr. 43 af 26/01/2009). Vores undren over hvorvidt der findes et evidensbaseret grundlag for at anvende føtal stimulation i vejledningen ved mindre liv, er netop opstået i reflektion over egen praksis. Denne undren har sidenhen ledt os videre til spørgsmålet; Hvilke overvejelser har jordemoderen gjort sig om at vejlede i føtal stimulation? For at få svar på vores undren, finder vi det oplagt at anvende empiri baseret på samtale med jordemødre, som anvender føtal stimulation i deres vejledning. Ved litteratursøgning på emnet var det ej muligt at finde studier, som kunne besvare ovenstående. Vi finder det derfor relevant at indsamle egen empiri. Idet vores undren udspringer fra praksis, finder vi det oplagt at indsamle vores empiri i netop denne praksis. Initialt ønskede vi at foretage et fokusgruppeinterview, hvor deltagerne kunne inspirere hinanden og dynamikken i gruppen kunne give flere nuancerede svar. Det lykkedes imidlertid ikke at rekruttere nok deltagere til dette, hvorfor vi interviewede deltagerne enkeltvis. Hvert interview er semistruktureret, og designet er således fleksibelt. Dette gør det muligt for intervieweren at ændre, 17

19 undlade og tilføje spørgsmål undervejs i interviewet, hvis dette findes relevant ift. interviewets formål (Thisted 2010:184). 5.5 Videnskabsteoretiske overvejelser I det følgende præsenteres videnskabsteoretiske overvejelser som findes relevante i besvarelsen af problemformeringen. Til at søge svar på projektets problemstilling, finder vi det relevant at anvende de naturvidenskabelige og humanistiske metoder og idealer, hvilket argumenteres for i nedenstående Naturvidenskabens positivisme Naturvidenskabens videnskabsteoretiske grundlag er traditionelt set positivismen. Som videnskabsteoretisk retning forsvarer positivismen tanken om videnskabelig objektivitet, der dækker over det forhold, at forskningsresultater skal kunne reproduceres og verificeres af andre, førend disse kan betragtes som objektive (ibid:51;56). Den eneste måde, hvorpå vi endegyldigt kan tilstræbe objektivitet, er derfor ved gentagende gange at efterprøve de videnskabelige resultater på forskellige tidspunkter, steder og af forskellige personer (ibid:57). Stræben efter videnskabelig objektivitet kan gøre sig gældende i flere forskellige dele af det videnskabelige arbejde, herunder bl.a. valg af metode, indsamling af data og anvendelse af de videnskabelige resultater (ibid:50-52). Projektets første del vil tage udgangspunkt i positivismen, da vi vil bestræbe os på at forholde os objektive i arbejdet med vores hypotesetest. Dette da vi ønsker, at denne og resultatet heraf skal kunne gøres verificerbare gennem reproduktion Humanvidenskabens hermeneutik og fænomenologi Hvor naturvidenskaben søger at forklare sammenhænge ved objektivitet, forsøger humanvidenskaben i stedet at forstå disse sammenhænge gennem subjektivitet (Thisted 2010:28). Humanvidenskaben beskæftiger sig således med fortolkning af verden, på baggrund af menneskets subjektive forståelse heraf (ibid:48). De videnskabsteoretiske grundlag for humanvidenskaben er hermeneutik og fænomenologi (Birkler 2005:47). Hermeneutik betyder læren om forståelse (ibid:95). Med hermeneutik forsøger man at lære, hvad forståelse er, og hvilken metode der bør anvendes til at opnå 18

20 denne (ibid). Et af hermeneutikkens grundbegreber er for-forståelse, som er den subjektive forståelse, der går forud for selve forståelsen (ibid:96). Den indeholder menneskets meninger og forventninger om en given sag, inden der stiftes bekendtskab med denne. Forud for forståelse vil der således altid ske en be- eller afkræftelse af for-forståelsen, som da skaber selve forståelsen (ibid). En hermeneutisk grundtanke er dog, at for-forståelsen skal sættes i spil, dvs. at mennesket skal være åbent og ydmyg over for en eventuel afkræftelse af forforståelsen, for at kunne opnå den sande forståelse (ibid:102). Det er således vigtigt, at være bevidst om sin for-forståelse, for at kunne arbejde hensigtsmæssigt med den, i stedet for at arbejde målrettet mod den (ibid). Hermeneutik findes relevant ift. projektet, da vi ved indsamling af egen empiri ønsker at opnå forståelse for jordemødrenes overvejelser om deres vejledning. Vores forforståelse får således en særlig betydning i vores tilgang til dette, da vi ikke kan undgå at blive påvirket heraf. Men afsæt i hermeneutikken skal vi være bevidste om vores for-forståelse og være klar til at acceptere en afkræftelse af denne, førend vi kan opnå den sande forståelse for jordemødrenes overvejelser. Forud for vores semistrukturerede interview, vil vi derfor redegøre for vores forforståelse og belyse, hvorledes vi er denne bevidst. Hvor hermeneutik beskæftiger sig med forståelsens egenart og forståelse som metode, fokuserer fænomenologien på forståelsens genstand. Når vi forsøger at forstå et andet menneske, prøver vi at opnå en bevidsthedsforståelse, altså en forståelse af det bevidsthedsindhold, som skabes af det andet menneske (ibid:103). Edmund Husserl ( ) kan betegnes som fænomenologiens grundlægger (ibid). Husserl ønsker ikke at anskue bevidstheden som enten objektiv eller subjektiv. Med afsæt i en fænomenologisk tankegang mener han, at det er videnskabens opgave at undersøge den umiddelbart levede verden. Denne livsverden er grundlaget for fænomenologien. Et menneskets livsverden er særegen for den enkelte. Den observeres eller analyseres ej, men er i stedet den verden som opleves fra et personligt perspektiv og som går forud for alt andet (ibid:104-5). Som metode kan fænomenologi anvendes som en kvalitativ analyse af de bevidsthedsfænomener, der opleves af et andet menneske (ibid:108). Det er 19

21 vigtigt at pointere, at det således ikke er selve objektet som fænomenologien undersøger, men i stedet menneskets oplevelse af eller erfaringen med objektet (ibid:106). Videnskab på et fænomenologisk grundlag har som mål at indfange den menneskelige erfaring, som den viser sig i den konkrete livsverden. Det er derfor helt afgørende, at det er mennesket selv, der giver mening til den livsverden, som han eller hun er en del af (ibid:108-9). For at kunne forstå jordemødrenes overvejelser om vejledning i mindre liv, finder vi det væsentligt at belyse hver enkelt jordemoders erfaringer med og oplevelse af vejledning i føtal stimulation i netop hendes livsverden. Overvejelserne som kommer til syne i empirien, vil være nogle som jordemødrene gør sig ud fra deres egen livsverden, hvorfor disse er præget heraf. Vi har derfor valgt at anvende fænomenologi som videnskabsteoretisk grundlag for projektets kvalitative del Evidens og evidensbaseret praksis Evidens er et videnskabeligt bevis for en effekt, behandling eller sammenhæng (Habicht 2011:89). Evidens for en given behandling, vurderes således ud fra den viden som findes på området. I sundhedsvæsnet anvendes evidensbaseret viden ofte når sundhedsprofessionelle skal træffe beslutninger i praksis. Målet er at forme en praksis, hvor vi ikke blot handler ud fra det, vi tror eller mener, men ud fra det vi ved, er sandt. (Birkler 2005:9). Videnskabens helt centrale plads i sundhedsvæsenet, skaber således rammerne for den evidensbaserede praksis. En praksis, hvor beslutninger beror på den bedst tilgængelige evidens, og hvor vi som sundhedsprofessionelle stræber efter at tilegne os ny viden, der kan give indsigt og begrunde vores handlinger (ibid). I projektet ønsker vi at anvende vores overvejelser om den evidensbaserede praksis til at diskutere, hvorvidt føtal stimulation bør anvendes som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. 20

22 6. Præsentation af teori I følgende afsnit vil vi gøre rede for Karl Poppers falsifikationsteori, Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme samt teori om forebyggelse i et patogenetisk perspektiv Karl Poppers falsifikationsteori Videnskabsfilosof Karl Popper ( ) begyndte i 1920 erne, at overveje om verifikation reelt kunne bruges som rettesnor inden for videnskabsteorien som hidtil. Med kritisk realisme som grundholdning argumenterede han for, at falsifikation var og er det centrale begreb i det videnskabelige arbejde (Jessen & Sørensen 1993:58). Ifølge Popper vil vi forud for en undersøgelse altid have en formodning eller en hypotese, altså en forventning om undersøgelsens resultat. Målet med undersøgelsen vil hyppigst være at verificere vores hypotese, og dermed bekræfte dens videnskabelige gyldighed. Ifølge Popper vil vi gennem induktion, dvs. ved at verificere hypoteser igennem observationer, dog ikke opnå sikker viden (Holm 2011:46-7). Utallige observationer kan vise at vores hypotese er sand, men hvis vi finder blot én enkelt modstridende observation vil denne falsificere vores hypotese og dermed forkastes den (Birkler 2005:78). Således kan verifikation altså ikke føre til sikker viden. Denne problematisering af verifikation gennem induktion omtales som induktionsproblemet (Ibid:70). For at løse dette problem taler Popper i stedet om verifikation af hypoteser gennem falsifikation. Ifølge Popper vil det være optimalt at teste en hypotese, med det formål at se, hvordan den kan være falsk. Falsificeres hypotesen er den ugyldig. Kan vi derimod ikke falsificere vores hypotese, betyder dette ikke at hypotesen er sand, men blot at den er stærk, og at det endnu ikke er lykkedes at falsificere den (ibid:78). Ifølge Popper må hypotesen derfor være gyldig indtil den falsificeres af andre. Det vil sige, at vi ifølge Popper således aldrig endegyldigt vil kunne verificere en hypotese, men at vi i stedet skal forsøge at falsificere denne, hvilket er den eneste vej mod sikker viden (ibid:77). 21

23 6.2 Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme Vi vil i dette projekt tage udgangspunkt i sundhedsfremme ud fra Aaron Antonovskys ( ) begreb Sense of Coherence (SOC) på dansk Følelsen af Sammenhæng. Antonovsky, professor i medicinsk sociologi, opstillede det salutogenetiske perspektiv, hvor man i stedet for at fokusere på risiko for sygdom, flytter fokus til ressourcer til at håndtere stressorer (Jensen & Johnsen 2000:85). Stressorer er de udfordringer vi er udsat for. I det salutogenetiske perspektiv tages der udgangspunkt i, at de udfordringer vi uundgåeligt udsættes for, kan anskues som værende udviklende, frem for belastende. Ifølge Antonovsky afhænger dette af, hvilken grad af SOC vi besidder (ibid:86). Hovedelementerne i SOC er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Ifølge Antonovsky kan vi via læreprocesser af den rette karakter opnå disse tre. Begribelighed er at opleve verden omkring sig som ordnet, og at begribe de informationer man får at informationerne fremstår forståelige. Et menneske med en stærk følelse af begribelighed forventer at de ting, hun kommer til at møde, er forudsigelige eller bliver det på sigt. Ved at opleve forudsigelighed i hverdagen med genkendelige mønstre og rutiner lægges grunden til at opnå begribelighed. Læreprocessen er i dette tilfælde forudsigelighed. Håndterbarhed er følelsen af tilstrækkelige ressourcer til at imødekomme den belastning, det krav som stilles udgør. Personer med en stærk følelse af håndterbarhed har overskud til at bede andre om hjælp. Den rette belastningsbalance er læreprocessen til at opnå følelsen af håndterbarhed. Medvirker vi til valg af løsninger på belastningen vi udsættes for, sker der en delagtiggørelse, som er læreprocessen til at opnå meningsfuldhed. Besidder man en stærk grad af meningsfuldhed, vil de problemer, man møder, opfattes som udfordringer - ikke som belastninger - i kraft af at man oplever en delagtiggørelse og ej blot reduceres til objekt. Meningsfuldhed handler således om, hvorvidt livet giver mening og er værd at investere og engagere sig i (ibid:88). 22

24 Ifølge Antonovsky vil personer med en svag SOC, ofte blive ramt af følelser som angst, fortvivlelse og forvirring i situationer, hvor de bliver pressede (Ibid:91). Idet den gravide henvender sig med mindre liv, oplever vi, at netop disse følelser er på spil. Således ser vi at den gravide, der henvender sig med mindre liv kan have en svag SOC. Ifølge Jensen og Johnsen (ibid:94) kan vi definere menneskets SOC som dets sundhed. Vi ser således at jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende ved at stræbe efter at bidrage til den gravides SOC. Efter vores overbevisning må man, for at opnå SOC gennem livet, ligeledes have SOC til stede i mindre aspekter af livet. Vi ser derfor at kunne trække Antonovskys teori om SOC fra det generelle plan til det konkrete plan, da det konkrete har indflydelse på det generelle. 6.3 Forebyggelse i et patogenetisk perspektiv Det patogenetiske perspektiv er modstykket til Antonovskys salutogeniske idé. I stedet for at anvende det salutogeniske perspektiv og se på hvorfor folk (for)bliver sunde, tages der i et patogenetisk perspektiv - ifølge Antonovsky - udgangspunkt i spørgsmålet: hvorfor bliver folk syge (ibid:85). ASO beskriver, at de forebyggende kontakter den gravide måtte have med sundhedsvæsenet: [ ] sigter mod at identificere mulige årsager til uhensigtsmæssige tilstande og om muligt fjerne dem. (SST 2009:18), hvorfor vi ser at disse kan have et patogenetisk perspektiv. Ifølge Jensen og Johnsen (2000:7) er målet med forebyggende indsatser at holde mennesker raske ved at undgå sygdom, hvilket også stemmer overens med ASO s definitionen af forebyggelse: sundhedsrelateret aktiviteter, der søger at forhindre udviklingen af sygdomme[ ] (SST 2009:18). 23

25 7. Kan fostre i patologisk tilstand bevæge sig ved føtal stimulation? I dette afsnit undersøges det, hvorvidt der findes evidens for, at IUGR fostre ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Undersøgelsen foretages ved en hypotesetest på baggrund af Poppers falsifikationsteori. Først opstilles hypotesen, herefter testes denne ved en grundig og systematisk litteratursøgning, og slutteligt analyseres hypotesetestens resultat. 7.2 Opstilling af hypotese Med afsæt i vores formodning (se afsnit 5.3.1) opstiller vi følgende hypotese: Et foster med IUGR kan bevæge sig ved føtal stimulation. 7.3 Hypotesetest ved systematisk litteratursøgning I dette underafsnit testes vores hypotese ved en systematisk litteratursøgning, der tager udgangspunkt i Poppers falsifikationsteori. Målet med litteratursøgningen er at finde videnskabelige studier, der viser, at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Hvis dette lykkedes, kan vores hypotese betragtes som falsificeret, og vi kan samtidig argumentere for, at der findes evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Forud for litteratursøgningen har vi iht. problemafgrænsningen opstillet en række in- og eksklusionskriterier for de artikler som kan anvendes i hypotesetesten (bilag 1). Dette afsnit indeholder en redegørelse for vores søgestrategi og herefter en opsummering af litteratursøgningens resultater Søgestrategi For at sikre at litteratursøgningen for så vidt muligt afdækker hele emnefeltet, indeholder vores søgestrategi både referencesøgning, databasesøgning og manuel søgning. I det følgende beskrives vores litteratursøgning ved de to først nævnte søgeteknikker, hvor rækkefølgen heraf angiver den reelle rækkefølge for litteratursøgningen. Manuel søgning anvendes sekundært til referencesøgningen. 24

26 Referencesøgning Vi foretog først en referencesøgning af DSOG s guideline om mindre liv (DSOG 2006). DSOG guidelines anvendes ofte som baggrund for den praksis, som udøves på fødesteder i Danmark. Derfor fandt vi det relevant, at se nærmere på de videnskabelige artikler, som ligger til grund for DSOG s guideline om mindre liv. Iht. litteratursøgningens eksklusionskriterier som udelukker bl.a. akustisk stimulation, fandt vi gennem referencesøgning af DSOG (2006) kun én artikel som kunne være interessant i vores hypotesetest: Tan og Sabapathy (2012), som er et Cochrane review. På baggrund af tre studier (Druzin et al. 1985; Newnham & Burns & Roberman 1990; Visser et al. 1983) søger Tan og Sabapathy (2012) at vurdere fordele og ulemper ved brug af føtal manipulation ifm. CTG. De konkluderer, at manuel føtal manipulation ikke reducerer antallet af ikkereaktive CTG er. Hvis vi antager, at en reaktiv CTG afspejler et aktivt foster, vil det på baggrund heraf umiddelbart være fristende at konkludere, at føtal stimulation ikke kan fremprovokere fosterbevægelser hos fostre med patologisk tilstand. Dog er det under Characteristics of included studies væsentligt at bemærke, at deltagerne i de inkluderede studier er hhv. lavrisiko gravide, gravide med diabetes og gravide med mistanke om IUGR eller graviditas prolongata. Tan og Sabapathy (2012) forholder sig således ikke til, hvorvidt effekten af føtal stimulation kan være forskellig, alt efter om der er tale om lav- eller højrisiko graviditeter. Derfor er det ej heller muligt for os at vurdere, hvorvidt konklusionen gælder lav- eller højrisiko graviditeter eller begge dele. Tillige er det ej heller entydigt, hvilken type stimulation Tan og Sabapathy (2012) baserer deres resultater på. Til trods for at forfatterne i formålet ønsker at undersøge effekten af manuel føtal manipulation, anvender to ud af de tre inkluderede studier ydre manipulation (Druzin et al. 1985; Visser et al. 1983), mens det sidste studie anvender akustisk stimulation (Newnham & Burns & Roberman 1990). Da vi ikke umiddelbart kan vurdere, hvorvidt akustisk stimulation og ydre manipulation har samme evne til at fremprovokere fosterbevægelser, kan vi ej heller vide, hvorvidt studiets konklusion fortsat vil være gældende, hvis der skelnes mellem disse to. Eftersom Tan og Sabapathy (2012) er baseret på studier, 25

27 som hverken har inkluderet gravide hvis fostre er diagnosticeret med IUGR eller entydigt anvender ydre manipulation, opfylder reviewet ikke vores inklusionskriterier. Vi kan derfor ikke anvende nærværende Cochrane review til at teste vores hypotese. Ifølge Tan og Sabapathy (2012) er der siden første udgivelse lavet to andre studier (Piyamongkol et al. 2006; Trungtawatchai & Chanpraparp 1999), som muligvis ville kunne ændre på konklusionen. I abstractet fra Piyamongkol et al. (2006) er det beskrevet, at studiet har inkluderet gravide med høj-risiko graviditeter. Konklusionen er, at ydre manipulation øger antallet af reaktive CTG er. Dette gjorde studiet særligt relevant ift. vores hypotesetest, hvorfor vi forsøgte at skaffe artiklen. Piyamongkol et al. (2006) kunne ikke skaffes gennem biblioteket eller ved søgning på Vi foretog derfor en manuel online søgning i Journal of the Medical Association of Thailand, hvorved vi fandt artiklen. Ved en metodekritisk gennemgang af Piyamongkol et al. (2006) fandt vi, at de risikograviditeter som var inkluderet, var placenta insufficiens/iugr, mindre liv, diabetes mellitus, næsten postterm/postterm, gestationel hypertension, kronisk hypertension og PROM > 24 timer. Disse var alle blevet fordelt ligeligt i to grupper, hvor den ene gruppe fik udført ydre manipulation forud for CTG, mens den anden fik kørt CTG uden forudgående ydre manipulation. Piyamongkol et al. (2006) konkluderer, at antallet af reaktive CTG er var højere i gruppen med forudgående ydre manipulation. Da studiet netop er baseret på risikograviditeter, er det således fristende at antage, at fostre i patologiske tilstande kan bevæge sig ved manipulation. Dog kan vi ikke, med de typer af risikograviditeter som er inkluderet, forsikre os imod, at en del af deltagerne bærer rask foster. Således kan vi ej heller vide, om det er fostre i en fysiologisk eller patologisk tilstand eller en blanding af disse, der har reaktive CTG er efter ydre manipulation. Da Piyamongkol et al. (2006) inkluderer andre risikograviditeter udover diagnosticeret IUGR, og ikke skelner mellem disse, fravælger vi studiet på baggrund af vores eksklusionskriterier. Det andet studie (Trungtawatchai & Chanpraparp 1999) var ej heller muligt at finde ved databasesøgning på Vi forsøgte derfor at foretage en manuel 26

28 online søgning i Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology. Da arkiverne kun gik tilbage til år 2009, var det imidlertid ikke muligt at anskaffe denne. Vores referencesøgning gennem DSOG (2006) og Tan og Sabapathy (2012) gav således ingen artikler, som kunne anvendes i hypotesetesten Databasesøgning Efter referencesøgningen foretog vi en databasesøgning på de sundhedsfaglige databaser Cochrane, Pubmed, Cinahl og SveMed+. Dette for at sikre os, at litteratursøgningen for så vidt muligt vil afdække hele emnefeltet. Begrundelse for valg af de pågældende databaser findes pga. projektets begrænsede opfang og iht. de redaktionelle krav i bilag 2. For at opnå en grundig databasesøgning har vi forud for søgeprocessen udarbejdet en tabel (tabel 1, bilag 3) over relevante søgeord, MeSH-termer og deres synonymer. Med baggrund i tabel 1 har vi valgt at anvende bloksøgning, hvor hver søgning er en kombination af de i alt fire blokke. For at sikre en systematisk søgning opstiller vi alle de mulige kombinationer af blokkene fra tabel 1 i endnu en tabel (tabel 2, bilag 4). Dog er kombinationen af blok 1 og blok 2 fra tabel 1 undladt, da vi fandt denne søgning for bred ift. hypotesetestens smalle felt. Som det ses i tabel 2, har vi valgt at søge på hver enkelt bloks søgeord og alle synonymerne samtidig, men uafhængigt af hinanden. Ved at anvende den boolske operator OR mellem ordene har vi sammensat søgeordet og synonymerne fra hver blok således, at dette vil gøre det ud for at søge på ordene i hver blok hvor for sig. Vi har valgt, at hele blok 1 med søgeordet IUGR og alle dets synonymer, skulle optræde i alle kombinationerne, da vi ser denne blok som essentiel for at finde artikler, der er relevante for hypotesetesten. Ydermere har vi erstattet alle søgeordene i den pågældende blok med en sammensætning af MeSH-termet fetal growth retardation og søgeordene intrauterine growth restriction og fetal growth restriction. Dette fordi vi gennem Pubmed blev bekendte med, at MeSH-termet fetal growth retardation dækker over søgeordene fetal growth retardation, intrauterine growth retardation, og IUGR. Til trods for en reducering er alle søgeordene i blok 1 fra tabel 1 således repræsenteret i tabel 2. Med afsæt i tabel 2 har vi søgt på samtlige kombinationer i alle de førnævnte databaser. I tabellen ses det, hvor mange hits 27

29 vi fik på hver enkelt søgning. Ved hver søgning har vi, på baggrund af overskrifterne, udvalgt de artikler, som synes umiddelbart relevante. I tabel 2 kan tillige ses, hvor mange relevante hits hver søgning gav, samt hvilke artikler disse dækker over. Af hensyn til læsbarheden, har vi valgt at nummerere alle relevante artikler. Titel, forfatter, udgivelsesår mm. for de nummererede artikler ses i bilag 5. På Cinahl kunne der ej søges på MeSH-termer, hvorfor vi i stedet har søgt på Cinahl Headings. Af samme årsag var der også MeSH-termer, vi ikke kunne konvertere til Headings, hvorfor søgninger, hvor disse MeSH-termer indgår ikke kunne udføres på Cinahl. Søgninger der ikke var mulige at foretage, er i tabel 2 illustreret med et gråt felt Resultater af databasesøgning Herunder gøres rede for, hvordan de umiddelbart relevante søgeresultater fra databasesøgningen er blevet vurderet endeligt relevante eller ikke-relevante for hypotesetesten. Ved søgning på de fire databaser fandt vi ialt 25 relevante artikler (artikel nr. 1-25, bilag 5). Artikel nr. 1 (Tan & Sabapathy 2012) var tidligere ekskluderet gennem referencesøgning af DSOG (2006), mens artikel nr. 5 var ekskluderet ved referencesøgning af Tan og Sabapathy (2012) (se afsnit ). På baggrund af abstracted for artikel nr. 9, var det ikke muligt at slutte, om artiklen opfyldte inklusionskriterierne, hvorfor vi anskaffede denne i fulltext. Vi fandt, at artiklen måtte ekskluderes, da den ikke undersøger føtal stimulation ved fostre med IUGR. Artiklerne nr. 2-4, 8, 10-11, 13-16, blev alle ekskluderet på baggrund af gennemlæsning af deres abstract. Af disse blev artikel nr. 22 ekskluderet, da denne ikke undersøger føtal stimulation ved fostre med IUGR, og derfor ikke opfylder inklusionskriterierne. De resterende artikler blev ligeledes ekskluderet, da disse ikke beskæftigede sig med føtal stimulation. For at kunne slutte hvorvidt artikel nr. 6 og nr. 17 opfyldte inklusionskriterierne fandt vi det nødvendigt at anskaffe disse i fulltext. Efter gennemlæsning af disse blev de begge ekskluderet da de ikke anvender føtal stimulation. Slutteligt var det ikke muligt at finde abstract for artikel nr. 7 og nr. 12, og tillige var artikel nr. 7 på tysk. Disse blev 28

30 derfor også ekskluderet. Således fandt vi ingen relevante artikler ved databasesøgning Resultat af litteratursøgning Det samlede resultat af litteratursøgningen ved både reference-, database-, og manuel søgning er, at vi ikke fandt nogen studier relevante for hypotesetesten, og dermed ej heller nogle studier som kunne falsificere vores hypotese. 7.4 Resultat af hypotesetest Vi har i overensstemmelse med Poppers falsifikationsteori forsøgt at finde studier, som kunne falsificere vores hypotese, hvilket ej var muligt. Hvis vi antager, at vi i vores litteratursøgning har haft alle relevante studier i betragtning, må vi også kunne antage, at der på nuværende tidspunkt ikke findes nogle studier, som kan falsificere vores hypotese. Således modstår vores hypotese for nuværende vores forsøg på falsifikation. Den kritiske læser vil måske mene, at der imidlertid er forskel på, om vores hypotese har vist sig at kunne modstå falsifikation, altså om der findes studier, hvor det er forsøgt, men ikke lykkedes at falsificere denne, eller om hypotesen blot endnu ikke er blevet forsøgt falsificeret. Dette er til dels korrekt, men kræver imidlertid at man skelner mellem det videnskabelige forsøg på at falsificere hypotesen og vores forsøg på det samme. Ved en videnskabelig hypotesetest vil man forsøge at falsificere hypotesen gennem et studie, og hvis dette ikke lykkes, vil hypotesen have modstået falsifikation. I vores hypotesetest tester vi dog hypotesen ved at søge efter litteratur (studier), som kan falsificere denne. Hvis dette ikke lykkes, vil hypotesen således have modstået falsifikation. Den kritiske læser har altså til dels ret; på baggrund af vores litteratursøgning kan vi konkludere, at vores hypotese ikke er blevet forsøgt falsificeret rent videnskabeligt. Om den kan modstå et videnskabeligt forsøg på falsifikation er således uvist. Vores hypotesetest har dog som nævnt en anden fremgangsmåde og et andet grundlag for falsifikation. Havde vi fundet studier som kunne falsificere vores hypotese, vil hypotesen ikke modstå vores forsøg på falsifikation og dermed vil den ifølge Popper være falsk. Hvis vi omvendt havde fundet studier 29

31 som ikke kunne falsificere vores hypotese, eller hvis vi som det var tilfældet ikke havde fundet nogen studier som kunne falsificere hypotesen, så vil resultatet af hypotesetesten være det samme; at hypotesen modstår vores forsøg på falsifikation. Da det ikke lykkedes at falsificere vores hypotese, kan vi på nuværende tidspunkt anse denne som gyldig. Dette skyldes, at vi ifølge Popper til trods for at hypotesen umiddelbart modstår falsifikation - aldrig kan slutte, at en hypotese er endegyldigt sand (Birkler 2005:78). At vores hypotese modstår vores forsøg på falsifikation betyder, at vi på nuværende tidspunkt kan antage, at fostre med IUGR kan bevæge sig ved føtal stimulation. Iht. vores argumentation for anvendelse af hypotesetest, kan vi tillige drage den konklusion, at der på nuværende tidspunkt ikke findes evidens for, at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. I afsnit 9 vil vi diskutere, hvorvidt vi på baggrund af ovenstående og i overensstemmelse med evidensbaseret praksis - bør anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. 30

32 8. Jordemoderens overvejelser om vejledning i føtal stimulation I de følgende afsnit ønsker vi at undersøge hvilke overvejelser jordemoderen har om sin vejledning i føtal stimulation, samt hvordan sundhedsfremme og forebyggelse kan ses at komme til udtryk i disse. Først vil vi gøre rede for vores metodiske overvejelser om interviewene. Herefter følger en beskrivelse af rekruttering, transskribering og kategorisering af interviewene. Vi kategoriserer først jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation og herefter vil vi gennem analyse med sundhedsfremme og forebyggelse belyse, hvordan disse begreber kan ses at komme til udtryk i overvejelserne. Vi anvender Kvale og Brinkmann (2009) i de metodiske overvejelser og Thisted (2010) til den metodiske udarbejdelse og analyse af interviewet. 8.1 Metodiske overvejelser til interview I dette underafsnit vil vi gøre rede for vores metodiske overvejelser ift. vores kvalitative interviews. Først vil vi komme ind på undersøgelsens formål, samt redegøre for vores for-forståelse og etiske overvejelser, for slutteligt at beskrive udarbejdelsen af interviewguiden Interviewets formål Interviewet har til formål at opnå forståelse for jordemoderens tanker og faglige overvejelser ifm. vejledningen i føtal stimulation Vores for-forståelse I overensstemmelse med vores videnskabsteoretiske overvejelser gør vi os bevidste om vores for-forståelse, og hvordan den kan påvirke os i arbejdet med interviewet. Fagligt bliver vores for-forståelse bl.a. præget af vores teoretiske viden, og hvilke oplevelser vi har haft under vores kliniske uddannelse. Det er vores for-forståelse at jordemødre anvender føtal stimulation i tilfælde, hvor den gravide har mærket mindre liv end vanligt; og at formålet er at afgøre, hvorvidt mindre liv skyldes en fysiologisk eller patologisk tilstand. Hertil er det en del af vores for-forståelse at jordemødre har faglige overvejelser, når de vejleder gravide, der henvender sig med mindre liv. Det er slutteligt vores for- 31

33 forståelse at jordemødre ikke vil skabe unødig angst hos den gravide, ved at tilbyde hende yderligere undersøgelse, hvis den gravide kan stimulere fostret til bevægelse i hjemmet Etiske overvejelser Da en interviewundersøgelse ifølge Kvale og Brinkmann (2009:80) er et moralsk foretagende, er det væsentligt at gøre sig etiske overvejelser forud for et sådant. Inden interviewets start informeres deltagerne om interviewets formål og de etiske overvejelser, således at alle er indforståede med dette (bilag 6). Endvidere informeres deltagerne om, at de til enhver tid kan trække deres deltagelse tilbage og forlade interviewet. Denne information gives, for at sikre at alle deltager frivilligt, at interviewet repræsenterer frie tanker og at deltagerne ikke er blevet påvirket til at sige noget bestemt. Alle deltagerne informeres inden interviewets start om, at de i materialet vil fremstå som anonyme, og blot vil figurere som jordemødre samt at materialet behandles fortroligt og at optagelserne destrueres inden projektet afleveres. Idet deltagerne fremstår anonyme, tilstræber vi, at de kan ytre sig frit under interviewet uden personlig konsekvens af det sagte. På baggrund af denne information blev der givet mundtligt samtykke til deltagelse i interviewet Udarbejdelse af interviewguide Til udarbejdelsen af interviewguiden (bilag 6) har vi anvendt Thisted (2010), da metoden til udarbejdelse her tydeligt forklares (ibid:177-93). Interviewguiden skal sikre, at interviewet kommer ind på de temaer og spørgsmål, som det har til formål at belyse (ibid:170). Herudover kan den være med til at skabe overblik for intervieweren undervejs i interviewet. Da interviewet er semistruktureret - og derfor tager udgangspunkt i den kvalitative forskningsmetode - er der i guiden ni på forhånd planlagte spørgsmål. Strukturen i interviewet er dog så fleksibel, at intervieweren kan undlade eller føje nye spørgsmål til undervejs, hvis dette findes relevant for interviewets formål (Ibid:184). Herudover kan intervieweren stille uddybende spørgsmål for at opnå en dybere forståelse af et givent svar. 32

34 8.1.5 Interviewerens rolle Interviewet foretages af dén i gruppen, som ikke har haft sin kliniske uddannelse på det pågældende fødested. Dette vælger vi, da intervieweren således ikke har nogen forudgående relation til deltagerne, og således ikke kan være påvirket af denne. Med udgangspunkt i Thisted (2010: ) har vi i interviewet lagt vægt på, at der ikke er tale om en gensidig dialog, da vi ønsker at lægge fokus på deltagerens oplevelser, meninger og overvejelser. Undervejs i interviewet er det interviewerens opgave at strukturere dette, så bedst mulig data indsamles (Ibid:188). Det er op til intervieweren at sørge for, at deltageren i interviewforløbet har de bedst mulige betingelser for at dele sine meninger, oplysninger og refleksioner. 8.2 Rekruttering af deltagere Vi har valgt at rekruttere jordemødre fra et mellemstort dansk fødested, hvor vi har oplevet vejledningen anvendt. Da vi ønsker at undersøge den aktuelle praksis, valgte vi, at jordemødrene skulle være aktive i fødselshjælpen. Initialt forsøgte vi at rekruttere jordemødre som kunne deltage i et fokusgruppeinterview. Rekrutteringen foregik efter aftale med afdelingsjordemoderen (bilag 7) og skete på baggrund af en skriftlig invitation (bilag 8), som blev udleveret til størstedelen af afdelingens jordemødre. I denne blev jordemødrene informeret om interviewets formål, og det fremgik ligeledes, at vi ønskede deltagere som er bekendte med, at anvende frasen: Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven. Dette på baggrund af et ønske om at opnå større forståelse for de overvejelser jordemødrene har om deres vejledning. På baggrund af den skriftlige invitation rekrutterede vi to deltagere, hvorefter vi henvendte os til jordemødre vi har et personligt forhold til. Disse fik både skriftlig og mundtlig information, hvorefter vi rekrutterede yderligere to deltagere. Der blev aftalt dato og tid for fokusgruppeinterview. Dagen inden meldte to deltagere afbud, hvorfor vi kontaktede de resterende to deltagere mhp at ændre fokusgruppeinterviewet til enkeltinterviews. Begge accepterede, hvorfor der aftaltes dato og tid for ny afholdelse. Interviewene blev afholdt på fødestedet. Ifm. afholdelsen af de planlagte interviews, rekrutterede vi endnu en deltager, som 33

35 derfor kun blev mundtligt informeret. I alt har vi således interviewet tre jordemødre individuelt. Da vi pga. projektets begrænsede omfang har valgt kun at interviewe tre jordemødre, kan vi ej sikre os at have opnået datamætning. Derfor kan der være overvejelser inden for emnet, som vi ikke har belyst i interviewene. I kvalitativ forskning tales der om graden af overførbarhed, dvs. om forholdene undersøgelsen er udført under og resultaterne heraf, er overførbare til andre sammenhænge. Med udgangspunkt i dette mener vi, at jordemødrenes overvejelser sandsynligvis kan ses at være gældende for flere jordemødre i Danmark. 8.3 Bearbejdelse af datamateriale Transskriberingen er foretaget af et gruppemedlem, som ikke var til stede under interviewet. Idet intervieweren kan have opfattet deltagernes udtalelser på en given vis, undgår vi herved forskersubjektivitet, da hun således ikke kan præge transskriberingen i en ønsket retning. For at sikre validiteten ser vi det mest hensigtsmæssigt, at transskriberingen foretages af én, som ikke var til stede under interviewet. I transskriptionen skrives der ikke bekræftende kommentarer fra intervieweren såsom Mmm og Ja, hvis disse vurderes at være meningsforstyrrende. Ligeledes har vi undladt at transskribere udtryk så som: Øh og Hm dér hvor de fandtes meningsforstyrrende. Vi tilstræber forskertriangulering allerede i transskriptionen, da det transskriberede materiale læses igennem af et andet gruppemedlem, end den der har transskriberet det. Samtidig hermed lyttes der til optagelsen af interviewet, hvorved det sikres, at transskriptionen er foregået korrekt. Det transskriberede materiale behandles således i flere omgange og af flere af gruppens medlemmer. De transskriberede interviews er vedlagt som bilag 9 på CD. 8.4 Kategorisering Jævnfør Thisted (2010:191) vil vi i analysen af råmaterialet foretage en kategorisering. Dette sker ved at alle gruppemedlemmer individuelt har identificeret overvejelser og kategorier i råmaterialet. Herefter er vi i fællesskab 34

36 kommet frem til essensen i jordemødrenes overvejelser, hvordan disse fordeler sig i fem kategorier, og hvor disse kommer til udtryk i materialet. I analysen benyttes således ligeså forskertriangulering. Vi har valgt at anvende triangulering, da dette kan føre til, at der dukker flere temaer op, idet flere behandler samme materiale, hvilket gør analysen mere nuanceret. Vi tilstræber herudover at resultaterne ikke præges af forskersubjektivitet, hvilket således højner analysens validitet (Lund & Ramhøj 1995). 8.5 Analyse ved kategorisering I det følgende vil vi ved kategorisering analysere de tre interviews, for at finde frem til jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation. Vi har valgt at præsentere analyse af de mest centrale overvejelser som vi ser jordemødrene gør sig. Yderligere overvejelser som også er kommet frem i analysen ses i bilag 10. Tillige anvender vi citater fra de transskriberede interviews som eksemplificerende og fremlægger således ikke alle citater, som kan understøtte de pågældende overvejelser Individuel vejledning Vi ser at jordemødrene ved deres vejledning i føtal stimulation, lægger særligt vægt på, at denne skal være individuel. Deres overvejelser om anvendelse af føtal stimulation omhandler bl.a. hvem den gravide er, hendes anamnese, hvordan hun beskriver at opleve mindre liv og hvor længe dette har stået på. Generelt finder alle jordemødrene den gravides anamnese vigtig, og vi ser, at flere finder den særligt grundlæggende for, hvorvidt de anvender føtal stimulation i deres vejledning: [ ] jeg vil jo altid spørge ind til, altså hendes graviditetsforløb og sådan om der har været nogle ting, også hvis det er helt normalt [ ] Så vil jeg sige til hende at jeg synes hun skal prøve at [ ] læg sig og prøve og holde en hånd på maven og skub lidt til den måske og tage noget koldt at drikke, og så prøv og se om der ikke, om den ikke vågner lidt af det. (Jdm 2) 35

37 Som nævnt ses det tillige, at jordemødrene gør sig overvejelser om den gravides fornemmelse af mindre liv og hvor længe det har stået på. Ifølge jordemødrene kan dette være med til at afgøre, hvorvidt de mener at kunne anvende føtal stimulation i deres vejledning: Der kan selvfølgelig godt være forskel på, hvilke situationer at man siger det [] til. Hvis de slet ikke har mærket liv, så vil jeg nok invitere dem ind med det samme. Men, øh, hvis det bare er mindre liv [ ] så synes jeg godt der kan være en fordel i at de lige lægger sig og prøver at mærke efter og eventuelt drikker noget koldt eller skubber lidt til maven [ ] (Jdm 2) Handlemuligheder Gennemgående ser vi at jordemødrene overleverer føtal stimulation som handlemulighed til den gravide. Vi fandt at jordemødrene har overvejelser om, at føtal stimulation er en simpel metode, som er let at anvende for den gravide og en let måde for jordemødrene at hjælpe på: [ ] jeg synes jo det er så simpelt. Og hvis det kan gøre at de bliver bekræftet i at der er liv, så er det jo en meget nem måde at hjælpe dem på. (Jdm 1). Ved at vejlede den gravide i føtal stimulation, kan jordemødrene således hjælpe den gravide til at bekræfte sig selv i, at der er liv. En anden jordemoder beskriver tillige, at hun selv vil anvende føtal stimulation ved en undersøgelse på fødestedet: [...] jeg vil også, give dem en kande koldt vand og jeg vil, altså, øh lave en udvendig undersøgelse hvor jeg får, manipuleret med maven [ ] (Jdm 3), hvorfor vi ser, at hun - i overensstemmelse med de andre jordemødre mener at metoden med fordel kan anvendes i hjemmet: [...] det [føtal stimulation] kan de jo lige så vel gøre derhjemme, så, så det er jo egentlig lidt det samme på en måde [ ] (Jdm 3). En jordemoder tilføjer dog, at det er vigtigt at få: [ ] en fornemmelse af hun [den gravide] [ ] kan bruge de råd jeg giver hende [ ] (Jdm 1), og vi ser, at hun således finder det afgørende, at den gravide føler hun kan anvende føtal stimulation efter vejledningen. Jordemødrene har desuden overvejelser om, at gøre det klart for den gravide, at hvis den handlemulighed hun har fået, ikke har den ønskede effekt, så kan hun 36

38 henvende sig igen: [ ] det allervigtigste for mig er faktisk, [ ] at hun er ok med at ringe igen og tage kontakten igen, hvis hun ikke synes [ ] at rådet virkede, eller at det ikke duede at tale med mig, eller at hun stadig er bekymret. (Jdm 1). En jordemoder beskriver overvejelser om at: [ ] hun [den gravide] kan bruge det [], hvis hun oplever fremadrettet at blive usikker [ ] (Jdm1). Jordemoderen beskriver således, at den gravide kan benytte metoden, hvis hun i fremtiden skulle blive bekymret ift. at mærke mindre liv. Heri ligger det også, at jordemoderen som tidligere beskrevet ønsker at den gravide kan bekræfte sig selv i, at barnet bevæger sig og har det godt Kropsfornemmelse Vi fandt, at jordemødrene oplever, at de gravide i nogle situationer kan have en manglende fornemmelse af egen krop, hvilket var et gennemgående tema hos alle deltagere. En af jordemødrene mener, at det kan være: [...] et problem for mange kvinder, det der med at [...] stole lidt på intuition og nogle gange mærke efter dybt inde i sin egen krop [ ] (Jdm 3), og at den manglende fornemmelse kan gøre dem usikre, hvorfor de henvender sig for at blive bekræftet i, at alt er okay. Herudover beskriver en af jordemødrene at i: [ ] en travl dagligdag, så synes jeg tit de lige glemmer at mærke efter. (Jdm 3). På baggrund i dette ser vi, at jordemødrene har en overvejelse om, at føtal stimulation skal styrke den gravides kropsfornemmelse. Vi ser, at jordemødrene tilstræber, at den gravide skal skærpe sin opmærksomhed på kroppens signaler: [ ] altså, at have hovedet nede i maven, [ ] vende det lidt indad og få den der fornemmelse af, hvad er det der foregår i min krop. (Jdm 3). Den gravides kropsfornemmelse ses således at være vigtig, idet hendes subjektive fornemmelse af liv er rettesnor for, om fostret har det godt. Flere af jordemødrene har således en overvejelse om, at føtal stimulation kan: [ ] være med til at styrke hende i hendes [sin] opfattelse af egen krop og hvad det er hun mærker. (Jdm 1). Vi ser at jordemødrenes ønske om at styrke den gravides kropsfornemmelse, ikke kun gælder i den givne situation, men også at den gravide fremadrettet vil kunne drage fordel af en styrket kropsfornemmelse: 37

39 [...] jeg tænker, det er noget de også kan bruge senere til fødsel og til til fornemmelse af at være mor, [ ] (Jdm 3). Vi ser således at jordemødrene har overvejelser om, at en styrket kropsfornemmelse kan have betydning for resten af den gravides liv Tryghed Tryghed kan ses som et gennemgående begreb, jordemødrene flere steder sætter i relation til dét at mærke liv. Jordemødrene giver udtryk for at have overvejelser om effekten af føtal stimulation, og at formålet hermed er, at den gravides fornemmelse af liv skal ændre sig: Jamen mit formål er jo egentlig at, øh, at den gravide skal opleve at barnet faktisk er aktivt og har det godt. Og hun skal blive tryg ved det. (Jdm 2). Her ser vi tillige, at jordemødrene også har overvejelser om, hvordan den gravide kan opnå tryghed, og at dét at mærke liv netop kan gøre, at den gravide føler sig tryg. I visse situationer kan dét, at den gravide ikke har mærket liv, således ses at skabe en utryghed, der imidlertid kan ændres til tryghed, hvis den gravide igen oplever at mærke fosterbevægelser. Vi ser imidlertid at jordemødrene har forskellige overvejelser om, hvorvidt dét at mærke liv går forud for, at den gravide kan føle sig tryg, eller om det er tryghed der går forud for, at den gravide kan mærke liv: [ ] der ligger noget psykologisk blokering, tror jeg, for nogen, at så har de bare overhovedet ikke mærket liv og lige så snart vi så sætter CTG en på, jamen så markerer de jo for bevægelser ret hurtigt efter. (Jdm 3). Vi forstår dette således, at dét at den gravide ikke har mærket liv, kan skabe en bekymring og en utryghed, der forhindrer hende i at mærke fosterbevægelser. Vi ser at der således opstår en ond cirkel, hvor utrygheden både er konsekvensen af og årsagen til, at den gravide ikke mærker liv. Dog ser vi også, at hvis utrygheden kan ændres til tryghed, kan trygheden ifølge jordemødrene være en forudsætning for, at den gravide igen kan mærke liv. I modsætning til ovenstående, kommer trygheden således i disse situationer forud for dét at mærke liv Jordemoderens bekymring Jordemødrene giver udtryk for, at deres følelse af bekymring er med i deres overvejelser om vejledningen, og vi ser, at denne kan være afgørende for, 38

40 hvorvidt de vælger at vejlede i føtal stimulation. På hvilket grundlag bekymringen opstår, er svær for jordemødrene at sætte ord på. En af jordemødrene beskriver: [ ] den der følelse af: nå okay, gad vide om er der nu liv eller ej? [ ] og så igen nej. Fordi de situationer hvor jeg får den der Arh, det her det bryder jeg mig ikke om, altså hvis der er et eller andet, og det er det, jeg ikke kan sætte ord på. (Jdm 1). Vi ser bekymringen opstå i samtalen med den gravide, hvor der kan være noget både definerbart og udefinerbart som bekymrer jordemoderen. Bekymringen har ikke nødvendigvis et veldefineret, fagligt grundlag, fordi det nogle gange er: [ ] svært sådan lige, hvad er mindre liv, for vi har jo ikke sådan umiddelbart lige nogen sådan øverste eller mindste grænse for hvor lidt og hvor meget man skal mærke sit barn, [ ] (Jdm 2). En fælles overvejelse for jordemødrene er, at de tilbyder den gravide yderligere undersøgelser, hvis de bliver bekymrede, også selvom dette ikke bunder i et veldefineret fagligt argumenteret: [ ] jeg kan ikke vide præcist hvad det er at hun, hvad det er hun tænker, når hun ringer og siger det her. Så, så for en sikkerheds skyld så må jeg have hende ind. (Jdm 1) Fokus på det normale som et gennemgående element Ved kategorisering fandt vi i alle jordemødrenes ovenstående overvejelser ét gennemgående: [ ] fokus på at, at få trukket det normale frem. (Jdm 3). Vi mener ikke at dette fokus er en særskilt kategori, da vi nærmere ser det gå igen i alle kategorier. En uddybende redegørelse for, hvor i kategorierne dette forekommer, ses i bilag 11. Når jordemødrene vurderer at der er tale om en fysiologisk tilstand, ser vi deres fokus på det normale komme frem. De lægger stor vægt på at forklare, hvilke normale årsager, der kan ligge til grund for at den gravide mærker mindre liv: [ ] er de tæt på terminen, jamen er det fordi bevægelserne er blevet anderledes. (Jdm 3) Jordemødrene forklarer således at fornemmelsen af liv, vil være anderledes end tidligere i graviditeten, da [...] man ikke kan sammenligne et barn i uge 28 med et barn i uge 38 [ ] (Jdm 3). Jordemødrene mener ligeledes, at det kan være normalt at mærke mindre liv. I disse tilfælde ser vi at de mener, at der 39

41 for de gravide: [ ] kan være en fordel i at de lige lægger sig og prøver at mærke efter og eventuelt drikker noget koldt eller skubber lidt til maven [ ] (Jdm 2). Vi ser derfor, at jordemødrene har en gennemgående overvejelse om at have fokus på det normale. 8.6 Analyse med sundhedsfremme og forebyggelse I følgende afsnit vil vi anvende Antonovskys teori om sundhedsfremme til at analysere, hvorledes begrebet kommer til udtryk i jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation. Tillige vil vi også analysere, hvordan forebyggelse kan ses at komme til udtryk i samme overvejelser - dette set i et patogenetisk perspektiv Sundhedsfremme I det følgende vil vi med begreberne begribelighed, håndterbarhed, meningsfuldhed og SOC fra Antonovskys teori om sundhedsfremme, analysere hvordan sundhedsfremme ses at komme til udtryk i jordemødrenes overvejelser Individuel vejledning I kategorien Individuel vejledning ses det, at jordemødrene har overvejelser om, at deres vejledning skal være individuel og tilpasset den enkelte gravide. Herunder også at deres anvendelse af føtal stimulation bl.a. afhænger af den gravides anamnese, hendes beskrivelse af situationen og jordemødrenes fornemmelse af den gravide som person. Ifølge Jensen og Johnsens (2000:91) gengivelse af Antonovskys teori om sundhedsfremme, har nogle mennesker en stærkere SOC end andre, hvorfor disse er bedre til at håndtere stressorer. På baggrund heraf udleder vi, at fordi vi som mennesker er forskellige, er styrken af vores SOC og vejen til at opnå denne ligeså. Ifølge Antonovsky er den rette belastningsbalance dér, hvor mennesket synes at have ressourcer til at håndtere den stressor, som det udsættes for (ibid:89). Eftersom den rette belastningsbalance afgør menneskets følelse af håndterbarhed, må denne ligeledes siges at være individuel. I jordemødrenes overvejelser om den individuelle vejledning, ser vi sundhedsfremme komme til udtryk, idet de bl.a. gør sig bevidste, at alle gravide 40

42 er forskellige. Med afsæt i Antonovskys teori, kan det ses, at jordemødrene imødekommer denne diversitet ved på baggrund af den gravides anamnese og hendes situation i øvrigt at forsøge at danne sig et billede af den gravides individuelle belastningsbalance: Det kommer helt an på hendes historie. [...] jeg tror jeg vil agere anderledes om det var en gravid der tidligere havde mistet barn eller aborteret spontant [...] (Jdm 1). Den individuelle vejledning tager således afsæt i den enkelte gravides ressourcer, hvor jordemødrene gør sig en vurdering af, hvorvidt de bør og kan øge disse - og set i lyset af Antonovskys teori - hermed også styrke den gravides håndterbarhed. Idet jordemødrene vurderer det relevant for den enkelte gravide, ser vi, at deres vejledning i føtal stimulation, netop kan være en måde, hvorpå de forsøger at øge den gravides ressourcer. Hvis den gravide vha. føtal stimulation synes at kunne håndtere situationen, ser vi, at hun opnår en større grad af håndterbarhed. Vi ser, at jordemødrene ved at vurdere den enkelte gravides belastningsbalance, kan tilpasse deres vejledning hertil og da forsøge at øge hendes følelse af håndterbarhed Handlemuligheder Med udgangspunkt i den individuelle vejledning ser vi, at jordemødrene overleverer føtal stimulation som en handlemulighed den gravide kan anvende, når hun mærker mindre liv. I kategorien Handlemuligheder ses det, at jordemødrene har overvejelser om at videregive føtal stimulation som en let anvendelig metode. Iht. Antonovskys teori om SOC beskriver Jensen og Johnsen at det er: [ ] nødvendigt, at de krav, der stilles til én i forskellige situationer, ikke hele tiden overstiger ens ressourcer, hvis man skal erhverve sig følelsen af håndterbarhed. (Jensen & Johnsen 2000:89). Vi ser at jordemødrene ved at vejlede i føtal stimulation, har et ønske om at bidrage til den gravides ressourcer, så hun selv kan håndtere den udfordring hun er udsat for. Forud for at jordemødrene vejleder i føtal stimulation, gør de sig dog en vurdering af, hvorvidt de ved at vejlede i føtal stimulation kan øge den gravides ressourcer. Vi ser således at, jordemødrene har opmærksomhed på, hvorvidt den gravide besidder ressourcer, til at kunne håndtere situationen i hjemmet, herunder at anvende føtal stimulation. Er dette ikke tilfældet, ser vi at 41

43 den gravide, ej kan opnå den rette belastningsbalance. I forlængelse heraf, ses det at jordemødrene er særligt opmærksomme på den gravides opfattelse af egne ressourcer, ift. at kunne vejlede hende i føtal stimulation. Oplever den gravide at kunne anvende føtal stimulation til at håndtere situationen, vil jordemødrene således kunne ses at bidrage til en større følelse af håndterbarhed hos den gravide Kropsfornemmelse I relation til ovenstående foreligger dén mulighed, at den gravide vælger at forsøge at anvende føtal stimulation til at håndtere situationen. I forlængelse heraf, ser vi at jordemødrene i kategorien Kropsfornemmelse har overvejelser om at vejlede i føtal stimulation, med den hensigt at øge den gravides opmærksomhed på kroppens signaler, samt styrke hendes tro og fornemmelse herfor. Herudover tillige, hvordan den gravides kropsfornemmelse kan have indvirkning på hendes fornemmelse af liv. Ifølge Antonovsky er det en nødvendighed at oplevelsen af den fysiske verden ikke hele tiden ændrer sig, og at de stimuli mennesket møder, er forudsigelige. Ifald de ikke umiddelbart er forudsigelige, skal de kunne lade sig ordne (Jensen & Johnsen 2000:88-89). I lyset af Antonovskys teori ser vi, at den gravide der henvender sig med mindre liv, har en svækket følelse af begribelighed, idet fosterbevægelserne ikke afspejler et genkendeligt mønster. Som tidligere beskrevet har jordemødrene et ønske om, at den gravide vha. føtal stimulation, skal opnå en større fornemmelse for og tro på kroppens signaler. Dette så hun kan få en bedre fornemmelse for fostrets bevægelser, og dermed også opleve, at mønsteret disse er ordnet i, bliver mere genkendeligt for hende. Vi ser at jordemødrene i nogle situationer mener, at fostrets bevægelsesmønster muligvis har været til stede hele tiden, men at den gravide af forskellige årsager, kan være hæmmet i at mærke dette. Iht. ovenstående, kan den gravides subjektive oplevelse af fostrets bevægelsesmønster imidlertid ændre sig eller blive forstærket, idet hun får en bedre fornemmelse af egen krop. Dette kan, som vi ser det, således gøre den gravide i stand til i højere grad at mærke efter, om fostrets bevægelser afviger mærkbart fra det normale mønster. På baggrund heraf ser vi, at jordemødrene 42

44 ved at anvende føtal stimulation kan medvirke til at den afvigelse, som den gravide umiddelbart oplever i fostrets bevægelser, i stedet bliver en del af det genkendelige mønster. Et mønster som den gravide ej har haft opmærksom på tidligere, som hun vha. en bedre kropsfornemmelse, nu har større forudsætninger for at mærke. Vi ser dermed at jordemødrene kan bidrage til, at den gravide vil opleve at situationen efterhånden bliver forståelig og fremstår som ordnet, hvilket kan styrke følelsen af begribelighed. Ved at øge den gravides følelse af begribelighed, styrkes samtidigt hendes SOC. Med afsæt i Antonovskys teori, kan det siges, at den gravide herved i større grad bliver i stand til at bedømme, hvorvidt følelsen af mindre liv er truende eller ufarlig (Ibid:91) Tryghed I kategorien Tryghed ses det, at jordemødrene har overvejelser om, at deres vejledning i føtal stimulation skal skabe tryghed hos den gravide. Herunder at fosterbevægelser skal fremprovokeres ved føtal stimulation, hvilket kan gøre den gravide tryg, men også at forudgående tryghed kan være nødvendigt, for at den gravide overhovedet kan mærke fosterbevægelserne. Ifølge Jensen og Johnsen bliver Personer med svag følelse af sammenhæng [bliver] oftere ramt af følelser som angst raseri, skam, fortvivlelse, opgivenhed og forvirring, når de kommer i situationer, hvor de bliver presset. (Jensen & Johnsen 2000:91). På baggrund heraf finder vi, at en svag SOC kan få mennesket til at føle sig utrygt, idet vi ser at følelserne i ovenstående citat er en del af følelsen utryghed. Omvendt vil følelsen af tryghed således ofte være betinget af en stærk SOC. I jordemødrenes overvejelser om tryghed, ser vi at sundhedsfremme kommer til udtryk, idet overvejelserne indeholder et generelt ønske om at skabe tryghed hos den gravide. Når dét at mærke liv ses som værende nødvendigt for, at den gravide igen kan føle sig tryg, ser vi i jordemødrenes overvejelser at de ved at vejlede i føtal stimulation tilstræber at styrke den gravides ressourcer og gøre hende ansvarlig, for at bidrage til hendes tryghed. Idet den gravide oplever at kunne fremprovokere fosterbevægelser, dvs. når hun oplever at føtal stimulation har en effekt, øges hendes ressourcer til at håndtere situationen. Hun opnår således den rette belastningsbalance og får dermed en stærkere følelse af håndterbarhed. Når 43

45 den gravide, på baggrund af jordemoderens vejledning oplever at kunne fremprovokere fosterbevægelser vha. føtal stimulation, kan hun ses at opnå håndterbarhed, hvilket styrker hendes SOC, og dermed gør hende i stand til at føle sig tryg. Hvis følelsen af tryghed omvendt går forud for, at den gravide overhovedet kan mærke fosterbevægelser, ser vi, at jordemødrene i deres overvejelser søger at gøre den gravides situation forklarlig, således at hun kan føle sig tryg og derved mærke fosterbevægelser igen. I et sundhedsfremmende perspektiv med Antonovskys teori ser vi, at den gravides manglende følelse af begribelighed, kommer til udtryk ved, at hun finder situationen uventet og uforklarlig. Idet vi ser, at jordemoderen ønsker, at den gravide igen skal føle sig tryg, gør hun det klart for den gravide, hvilke årsager der kan være til, at den gravide ikke mærker liv, og hvordan disse kan komme til udtryk: [...] jeg tænker da også, at det er trygheden ved at have fået af vide at [...] det er okay, at bevægelserne føles anderledes i den sidste del af graviditeten. (Jdm 3). Her ser vi, at jordemødrene øger den gravides begribelighed, idet den gravide opnår en forståelse for sin situation, samt en mulig forklaring herpå. En øget begribelighed kan styrke den gravides SOC, og således skabe bedre forudsætninger for at den gravide kan føle sig tryg, hvilket ifølge jordemødrene i nogle tilfælde vil gøre det muligt for den gravide igen at mærke fosterbevægelser Fokus på det normale Slutteligt ser vi, som beskrevet i analysen af kategorier, at alle ovenstående overvejelser som jordemødrene har om deres vejledning i føtal stimulation, er omfattet af én gennemgående overvejelse; at trække det normale frem. Herunder ser vi, at jordemødrene ligeledes har overvejelser om at de fleste henvendelser der drejer sig om mindre liv, som udgangspunkt er fysiologiske. Ifølge Antonovsky tilstræbes det i sundhedsfremmende arbejde at fokusere på dét der får mennesker til at blive og forblive sunde (Jensen & Johnsen 2000:85). Med afsæt i Jensen og Johnsens præsentation af Antonovskys teori om sundhedsfremme, sætter vi en stærk SOC lig sundhed (Ibid:94). På baggrund af dette ser vi at jordemødrene i et sundhedsfremmende perspektiv - ved at have 44

46 fokus på det normale - kan styrke den gravides SOC, og hermed bibeholde og fremme hendes oplevelse af at have en sund graviditet Forebyggelse I det patogenetiske perspektiv, fokuseres på, hvorfor mennesker bliver syge (Jensen & Johnsen 2000:85). I forlængelse heraf, kan forebyggelse således siges at være en aktivitet, hvor det tilstræbes at undgå sygdom og eventuel udvikling af denne (SST 2009:18). I kategorien Jordemoderens bekymring ser vi, at jordemødrene inddrager deres subjektive bekymringer i deres overvejelser om, hvorvidt de skal vejlede i føtal stimulation. Vi ser, at hvis jordemødrene bliver bekymrede, idet den gravide henvender sig med mindre liv, eller hvis de fornemmer, at den gravide ikke kan håndtere situationen selv, vælger de ikke at vejlede i føtal stimulation. Vi ser i stedet, at jordemødrene i disse situationer tilbyder den gravide yderligere undersøgelser, for at undgå at situationen udvikler sig i en negativ retning. I kategorien Individuel vejledning ser vi, jordemødrene have overvejelser om, at deres vejledning skal være individuel og tilpasset den enkelte gravide. Som tidligere nævnt ser vi, at jordemødrene kun anvender føtal stimulation, hvis de vurderer at de kan og bør bidrage til, at den gravide selv løser problemet. Iht. til dette, ser vi derfor, at jordemoderen tilbyder den gravide yderligere undersøgelser i situationer, hvor hun ikke finder det hensigtsmæssigt eller muligt at forsøge at styrke den gravides ressourcer gennem den telefoniske vejledning. I ovenstående finder vi således, at jordemødrene i nogle situationer arbejder forebyggende, frem for at arbejde sundhedsfremmende. Dette da vi ser, at deres fokus hér ikke er at styrke den gravides sundhed, men i stedet at undgå udvikling af en uhensigtsmæssig tilstand. Set fra et forebyggende perspektiv, forsøger jordemødrene således at undgå udvikling af en eventuel sygdom, ved at tilbyde den gravide yderligere undersøgelser. 45

47 9. Diskussion Initialt vi vil i dette afsnit diskutere, hvorvidt føtal stimulation bør anvendes som enkeltstående undersøgelse iht. den evidensbaserede praksis. Herefter vil vi diskutere, hvilke elementer i jordemødrenes vejledning som kan ses at nuancere konklusionen fra første diskussion. Slutteligt vil vi diskutere, hvorvidt sundhedsfremme altid er at fortrække frem for forebyggelse. 9.1 Bør vi anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse i en evidensbaseret praksis I følgende afsnit vil vi diskutere, hvorvidt føtal stimulation - med baggrund i Poppers falsifikationsteori og den evidensbaserede praksis - bør anvendes som enkeltstående undersøgelse, på baggrund af de resultater vi har opnået i vores kvantitative hypotesetest. Resultatet af vores hypotesetest er, at vores hypotese: fostre med IUGR kan bevæge sig ved føtal stimulation, på nuværende tidspunkt ikke kan falsificeres. Hermed kan vi argumentere for, at der på nuværende tidspunkt ikke findes evidens for det modsatte: at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Dette må altså betyde, at grundlaget (afsnit 5.3.1) for at anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv, på nuværende tidspunkt ikke er evidensbaseret. Men når dette er tilfældet, bør vi så iht. den evidensbaserede praksis anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv? Som nævnt herover har vi netop vist, at vi ved vores forsøg ikke kan falsificere vores hypotese. Vi er dog opmærksomme på, at vores forsøg på falsifikation ikke kan måle sig med et videnskabeligt forsøg på samme. Det er klart, at hvis vi kunne præsentere et videnskabeligt forsøg på falsifikation af vores hypotese, vil dette være mest optimalt. Igennem vores hypotesetest finder vi dog blot, at hypotesen endnu ikke er blevet forsøgt falsificeret videnskabeligt og dermed at vi ej heller i vores forsøg kan falsificere denne. Ifølge Poppers falsifikationsteori betyder dette imidlertid blot, at vores hypotese er stærk og altså ikke endegyldigt sand. Da vi konkluderer, at vores hypotese kun på nuværende tidspunkt modstår 46

48 falsifikation, og at vi dermed kun på nuværende tidspunkt kan sige, at der ikke er evidens for at IUGR børn ikke bevæge sig ved føtal stimulation, forholder vi os således tro mod Poppers teori; herunder også ydmyge over for, at et videnskabeligt forsøg på at falsificere vores hypotese endnu ikke er foretaget, og at et sådan muligvis vil kunne ændre denne konklusion. På baggrund af ovenstående, kan vi altså ikke med sikkerhed sige, at fostre med IUGR kan bevæge sig ved føtal stimulation. Dog kan vi ej heller sige det omvendte, idet hypotesen endnu ikke er blevet forsøgt falsificeret videnskabeligt. I relation hertil finder vi det vigtigt at pointere, at fordi vi finder, at der ikke er evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation, er dette ikke ens betydende med, at der findes evidens for at fostre med IUGR kan bevæge sig. Man kan dog diskutere, om ovenstående ikke bør komme fostre i en patologisk tilstand til gode? Idet vi har vist, at grundlaget for at anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ikke er evidensbaseret, ser vi, at der kan opstå situationer, hvor nedsatte fosterbevægelser fejlagtigt tolkes at skyldes en fysiologisk tilstand. Dette da vi netop har vist, at fosterbevægelser - trods en patologisk tilstand muligvis kan fremprovokeres ved føtal stimulation. Resultatet af føtal stimulation som enkeltstående undersøgelsen kan således blive falsk-negativt, hvormed et foster i en patologisk tilstand overses. På baggrund af ovenstående diskussion og i overensstemmelse med den evidensbaserede praksis, mener vi, at føtal stimulation på nuværende tidspunkt ikke bør anvendes som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. Dette også fordi vi mener, at det bør komme de fostre til gode, som muligvis overses, hvis der anvendes føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse. Vi ønsker dog igen at slå fast, at ovenstående kun er på nuværende tidspunkt. Dette da vi ikke kan afvise, at en videnskabelig undersøgelse muligvis vil vise, at der findes evidens for at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation, hvorved konklusionen vil være en anden. 47

49 9.2 Jordemødrenes overvejelser om vejledning i føtal stimulation I forrige afsnit slutter vi, at jordemødre på nuværende tidspunkt ej bør anvende føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv, hvis formålet er at afgøre, hvorvidt de nedsatte fosterbevægelser skyldes en fysiologisk eller patologisk tilstand. I følgende afsnit ønsker vi dog at diskutere, om nogle af jordemødrenes overvejelser om at vejlede i føtal stimulation, alligevel kan indeholde elementer, som kan nuancere ovenstående. Vi ser gennem analysen, at jordemødrene - hvis de vurderer at der forekommer en fysiologisk tilstand - ofte vejleder den gravide i at anvende føtal stimulation. Jordemødrene beskriver i sammenhængen, at de omvendt vil tilbyde den gravide yderligere undersøgelser, hvis de vurderer, at nedsatte fosterbevægelser kan skyldes en patologisk tilstand eller hvis de bliver bekymrede. Der findes ej nøjagtige anvisninger for, hvilke faktorer der kan afgøre, om fostrets tilstand er fysiologisk eller patologisk, og dermed ej heller - i overensstemmelse med ovenstående - i hvilke situationer jordemoderen kan vælge at vejlede i føtal stimulation. Jordemoderens vurdering af fostrets tilstand, må således siges at være subjektiv. Men er det godt nok, at jordemødrenes subjektive vurdering ikke støttes op af et tungtvejende fagligt argument? Vi ser, at nogle jordemødre vil kunne argumentere for det modsatte; at deres vurdering af fostrets tilstand ikke er helt uden faglige argumenter. Dette bl.a. fordi vi ser jordemødrene gøre sig overvejelser om at basere en individuel vejledning på den gravides anamnese, historie og situation i øvrigt. De beskriver, at forsøge, at afdække mange forskellige områder af den gravides situation, for at kunne danne sig et billede af fostrets tilstand på så bredt et grundlag som muligt. Herunder at vurdere, hvorvidt der er tale om en fysiologisk eller patologisk årsag til fostrets nedsatte fosterbevægelser. Ydermere ser vi, at jordemødrene også giver udtryk for altid at bede den gravide ringe ind, hvis hun trods føtal stimulation fortsat synes at mærke mindre liv, eller fortsat føler sig utryg. Der kan således argumenteres for, at til trods for at jordemødrene gør sig en vurdering af fostrets tilstand - og uanset om denne bygger på subjektive eller faglige argumenter - holder de sig 48

50 ydmyge overfor muligheden for, at denne ikke stemmer overens med fostrets reelle tilstand. I situationer hvor jordemødrene beder den gravide henvende sig igen, har de mulighed for på ny at tage stilling til den gravides situation, hvis føtal stimulation ikke har haft den ønskede effekt. Således ser vi jordemødrene have den holdning, at hvis fosterbevægelser kan fremprovokeres ved føtal stimulation, er der ikke behov for, at den gravide henvender sig igen, idet jordemødrene da vurderer, at der er tale om en fysiologisk årsag til mindre liv. Men er dette godt nok, når vi i projektets kvantitative del har vist, at der ikke findes evidens for, at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation, og at vi således ikke kan være sikre på, at fosterbevægelser fremprovokeret ved føtal stimulation afspejler et foster i fysiologisk tilstand? Hvis jordemoderen kun vejleder den gravide i at henvende sig igen, når føtal stimulation ikke har haft den ønskede effekt, ser vi, at der - med baggrund i ovenstående - er risiko for, at et foster i en patologisk tilstand overses. Som tidligere påpeget vejleder jordemødrene den gravide i at henvende sig, hvis hun igen skulle opleve mindre liv, eller synes at fostrets bevægelser ændres mærkbart. Vi ser at hvis der reelt er tale om en patologisk tilstand - til trods for at det ved føtal stimulation er lykkedes at fremprovokere fosterbevægelser kortvarigt - vil fosterbevægelserne på et senere tidspunkt igen blive nedsat. Hermed kan vi forestille os, at jordemødrene kan mene, at en patologisk tilstand, vil blive opdaget, idet den gravide opfordres til at kontakte fødestedet, hvis hun igen mærker mindre liv. I analysen af kategorier ser vi dog jordemødrene mene, at føtal stimulation kan anvendes fremadrettet, hvis den gravide igen skulle blive usikker på fostrets bevægelser. På baggrund heraf kan der opstå en situation, hvor en gravid - som tidligere er blevet vejledt i at anvende føtal stimulation - anvender metoden som strategi, hvis hun fremadrettet mærker mindre liv. Som tidligere nævnt ser vi eksempler på, at den gravide - som oplever, at kunne fremprovokere fosterbevægelser - bliver informeret om, at hendes fornemmelse af mindre liv, har en fysiologisk årsag. Således kan hun tro at fostret fortsat er rask, idet det 49

51 bevæger sig ved føtal stimulation. Der kan således argumenteres for, at den gravide som anvender føtal stimulation som strategi, muligvis ikke vil finde det relevant at kontakte fødestedet, når hun mærker mindre liv. Den kritiske læser vil nu muligvis påpege, at en patologisk tilstand før eller siden vil blive opdaget ved kontakt med en fagperson (jordemoderkonsultation, lægeundersøgelse, mv.), og at denne således ikke vil kunne nå at udvikle sig markant. Tillige kunne en kritisk læser mene, at den gravide før eller siden selv vil reagere, hvis hun på trods af fosterbevægelser fremkaldt ved føtal stimulation fortsat føler aftagende fosterbevægelser eller mærkbare afvigelser i fostrets bevægelsesmønster. Dette kan være svært at modsætte sig. Vi formoder midlertidigt, at det er mest hensigtsmæssigt at opdage patologiske tilstande tidligst muligt af hensyn til fostrets velbefindende, hvorfor tidsperspektivet kan være afgørende for udkommet. Hvis føtal stimulation anvendes til at fremprovokere fosterbevægelser, ser vi, at tidspunktet for hvornår en eventuel patologisk tilstand bliver opdaget kan bliver udsat, hvilket igen kan få betydning for fostrets udkomme. På baggrund af ovenstående diskussion mener vi, at kunne argumentere for, at vi ikke finder nogen elementer i jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation, som kan nuancere, at vi i forrige diskussionsafsnit finder, at føtal stimulation for nuværende ikke bør anvendes undersøgelse. som enkeltstående 9.3 Sundhedsfremme frem for forebyggelse? Vi ønsker i følgende afsnit at diskutere, hvorvidt en sundhedsfremmende indsats som føtal stimulation altid er at foretrække, når vi i projektet finder, at nogle fostre i en patologisk tilstand muligvis overses ved denne. I vores analyse fandt vi, at jordemødrene arbejder sundhedsfremmende når de vejleder i føtal stimulation. Dette på baggrund af at vi i flere af jordemødrenes overvejelser ser, at de ønsker at øge den gravides ressourcer, hendes 50

52 handlemuligheder og gøre hende delagtig i løsningen af problemet (mindre liv). Omvendt fandt vi, at jordemødrenes vejledning har forebyggende karakter, i de tilfælde hvor de ikke vejleder i føtal stimulation, men i stedet tilbyder de gravide yderligere undersøgelser. I forlængelse heraf fandt vi at jordemødrene - når de vejleder gravide ved mindre liv - arbejder overvejende sundhedsfremmende frem for forebyggende, og at de i relation hertil anvender føtal stimulation som en sundhedsfremmende indsats. Men er det altid mest hensigtsmæssigt at arbejde sundhedsfremmende frem for forebyggende? Bør vi ikke arbejde forebyggende, hvis der er tegn på en potentielt truende sygdom? På baggrund af vores analyseresultater, finder vi, at jordemødrene vejleder i føtal stimulation som sundhedsfremmende indsats, i de situationer hvor de vurderer, at mindre liv skyldes en fysiologisk tilstand. Således ser vi at jordemødrene er enige i ovenstående. Dog kan det diskuteres, om jordemødrene ved at arbejde overvejende sundhedsfremmede, kan overse de tilfælde hvor de burde arbejde forebyggende? Kan man forestille sig, at jordemoderen i sit sundhedsfremmende arbejde fejlagtigt vurderer at mindre liv skyldes en fysiologisk tilstand, hvor dette reelt ikke er tilfældet? Vi mener, at jordemødre i høj grad kan præges af en herskende diskurs, hvor sundhedsfremme præsenteres som den mest foretrukne tilgang til at arbejde med gravide, fødende og barslende kvinder. Vi er blevet opmærksomme på denne diskurs ifm. både vores teoretiske og kliniske uddannelse. Dette stemmer ligeledes overens med vores analyseresultater, hvor vi fandt, at jordemødrene overvejende arbejder sundhedsfremmende ved at vejlede den gravide i føtal stimulation. Desuden er det et gennemgående element i jordemødrenes overvejelser, at de har fokus på at holde det normale normalt, hvilket vi ligeledes ser, har rod i et sundhedsfremmende perspektiv. Dette fokus er i skrivende stund særlig aktuelt i medierne, hvor det debatteres, hvorvidt jordemoderens ønske om at holde graviditet, fødsel og barsel så normalt som muligt, går ud over behandlingen af den enkelte kvinde (Mygind 2013). I forlængelse heraf vil vi dog 51

53 gøre opmærksomme på, at vi ikke mener, at jordemødrene i alle tilfælde præges af den herskende diskurs til at arbejde sundhedsfremmende, og slet ikke hvis hun vurderer, at der tydeligvis er tale om en patologisk tilstand. I nogle tilfælde ser vi dog, at jordemoderen påvirkes af denne diskurs, hvilket vi finder særlig problematisk, hvis dette har dén konsekvens, at jordemoderen arbejder sundhedsfremmende, i tilfælde hvor hun muligvis burde arbejde forebyggende. Muligvis mener jordemødrene ikke at blive påvirket af denne diskurs. Men er der andet, som da kan forklare eller argumentere for, at jordemødrene arbejder sundhedsfremmende frem for forebyggende ved mindre liv? Vi ser i analysen, at et af jordemødrenes argumenter for at arbejde sundhedsfremmende kan være, at hvis de omvendt skulle arbejde forebyggende, ville alle gravide skulle tilbydes yderligere undersøgelser. I relation hertil ser vi jordemødrene beskrive, at de alligevel ville anvende føtal stimulation, hvis den gravide skulle tilbydes yderligere undersøgelser, hvorfor de ligeså mener, at den gravide med fordel kan udføre metoden i hjemmet. På baggrund heraf ser vi, at jordemødrene sekundært til at anvende føtal stimulation som sundhedsfremmende indsats har overvejelser om, at arbejdsbyrden på fødestedet vil overstige de tilgængelige ressourcer, hvis de i højere grad skulle arbejde forebyggende ved mindre liv (bilag 11). Ydermere kan der argumenteres for, at de gravide - hvis en forebyggende indsats var den dominerende ved mindre liv - muligvis ville opleve at få en dårligere behandling. Dette da fødestedet muligvis ville blive belastet i sådan en grad, at jordemoderens tid til patientkontakt påvirkes heraf. Hertil ser vi, at jordemødrene har den opfattelse, at mindre liv oftest skyldes en fysiologisk tilstand hos fostret, hvorfor de vælger at arbejde sundhedsfremmende frem for forebyggende, af samme grunde som herover. Slutteligt ser vi, at jordemødrene kan argumentere for at arbejde sundhedsfremmende, fordi føtal stimulation kan være en nem og omkostningsfri måde at hjælpe den gravide med at løse problemet. Dog synes vi fortsat på baggrund af resultatet af vores hypotesetest at kunne argumentere imod at arbejde sundhedsfremmende frem for forebyggende ved mindre liv, da føtal stimulation som tidligere beskrevet ikke kan give et sikkert 52

54 billede af fostrets reelle tilstand. Som kommende jordemødre og i kraft af vores praksiserfaring kan vi imidlertid følge jordemødrenes overvejelser om at tilpasse arbejdsbyrden, således at alle gravide får en god behandling. Men hvis denne overvejelse går forud for dét, at sikre et fostrets velbefindende, kan der stilles spørgsmål ved, hvorvidt jordemoderen iht. cirkulæret i disse tilfælde udviser omhu og samvittighedsfuldhed (CIR nr. 149 af 08/08/2001). Endeligt vil vi argumentere for, at dét at afklare, hvorvidt nedsatte fosterbevægelser skyldes en patologisk tilstand, under alle omstændigheder, må være det vigtigste, når den gravide henvender sig med mindre liv. Hvis ønsket er at afklare fostrets tilstand, ser vi det således mest hensigtsmæssigt, at vejlede ud fra et forebyggende perspektiv ved mindre liv. Dette da vi har vist, at dét at arbejde ud fra et sundhedsfremmende perspektiv, kan resultere i at fostre i en patologisk tilstand overses, hvilket kan have konsekvens for det føtale udkomme. Slutteligt ønsker vi dog som kommende jordemødre at tilslutte os, at der er meget fornuft i jordemødrenes overvejelser om at anvende føtal stimulation. Dog mener vi ikke, med baggrund i ovenstående diskussion, at de sundhedsfremmende elementer i jordemødrenes overvejelser kan opveje risikoen for, at fostre i patologiske tilstande muligvis vil blive overset herved. Anderledes ser vi dog ej heller, at jordemødrenes overvejelser er ubrugelige eller irrelevante. Vi ser i stedet, at de sundhedsfremmende elementer i jordemødrene overvejelser, kan anvendes i et forebyggende arbejde. Dette således at jordemødrene trods en forebyggende indsats med fordel kan inddrage sundhedsfremmende elementer og fortsat forsøge at holde fokus på det normale. På baggrund af ovenstående diskussion mener vi, at vi som jordemødre - når der er tale om mindre liv - bør fokusere på forebyggelse, herunder at tilbyde den gravide yderligere undersøgelser på fødestedet. På baggrund af vores projekt ser vi dette som den eneste måde, hvorpå jordemødrene kan afgøre, hvorvidt der reelt er tale om en fysiologisk eller patologisk tilstand. Således mener vi også at kunne undgå, at fostre - hvor de nedsatte bevægelser skyldes en patologisk tilstand - overses. I forlængelse heraf mener vi dog, at de sundhedsfremmende elementer i jordemødrenes overvejelser med fordel kan inddrages i en 53

55 forebyggende indsats ved mindre liv. Således mener vi, at jordemødrene kan arbejde forebyggende i et sundhedsfremmende perspektiv. 10. Kritisk refleksion over eget projekt I det følgende afsnit vil vi gøre os kritiske refleksioner over eget projekt. Vi har i projektet undersøgt, om jordemoderens vejledning i føtal stimulation bygger på et evidensbaseret grundlag, samt hvilke overvejelser hun har ift. denne vejledning, herunder hvordan begreberne sundhedsfremme og forebyggelse ses at komme til udtryk i disse. Vi har valgt at belyse problemstillingen om jordemoderens vejledning i føtal stimulation, fra både et kvantitativt og et kvalitativt synspunkt. Retrospektivt kan vi dog overveje, om vores undren muligvis rummede for mange spørgsmål til, at de alle kunne besvares dybdegående, idet vi har valgt begge forskningsmetoder. Vi er på baggrund af vores fund i projektet blevet klogere, men vi overvejer, om vi med fordel kunne have gået i dybden med blot et af elementerne. Således kan vi stille os selv det spørgsmål, om vi rent metodisk har grebet over for bredt et felt? Efter kritisk refleksion over eget projekt, finder vi det tillige vigtigt at gøre opmærksom på, at vores resultater bygger på, at vi i den kvantitative del af projektet kun har undersøgt føtal stimulation i formerne ydre manipulation og kuldestimulation. Tillige har vi afgrænset os til at undersøge føtal stimulation som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv, hvor formålet er at adskille fostre i en fysiologisk tilstand med fostre i en patologisk tilstand. Vi kan på baggrund heraf ikke afvise, at jordemoderen med et andet formål, eller ved at anvende andre former for føtal stimulation fortsat kan anvende et overvejende sundhedsfremmende perspektiv i sin vejledning ved mindre liv. 54

56 11. Konklusion På baggrund af vores hypotesetest kan vi konkludere, at der på nuværende tidspunkt ikke findes evidens for, at fostre med IUGR ikke kan bevæge sig ved føtal stimulation. Herefter diskuterede vi, hvorvidt jordemoderen på baggrund af disse resultater bør anvende føtal stimulation. På baggrund af diskussionen og i overensstemmelse med den evidensbaserede praksis, kan vi konkludere, at føtal stimulation på nuværende tidspunkt ikke bør anvendes som enkeltstående undersøgelse ved mindre liv. I resultaterne af vores semistrukturerede interviews fandt vi, at jordemødrene har flere overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation (bilag 10). De mange overvejelser resulterede efter kategorisering i fem kategorier: Individuel vejledning, Handlemuligheder, Kropsfornemmelse, Tryghed og Jordemoderens bekymring. Ud over dette fandt vi, at jordemødrene har fokus på det normale, hvilket ses som et gennemgående element i alle deres overvejelser. Vi fandt at sundhedsfremme og forebyggelse kommer til udtryk i jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation ved mindre liv. Vi kan fra resultaterne i analysen konkludere, at jordemødre i højere grad kan ses at arbejde sundhedsfremmende, idet de anvender føtal stimulation i deres vejledning i mindre liv. Sundhedsfremme kommer til udtryk i jordemødrenes overvejelser, idet vi ser et fokus på at styrke den gravides ressourcer, bidrage til hendes handlemuligheder og delagtiggøre hende. Ydermere kan vi konkludere, at forebyggelse ses at komme til udtryk i jordemødrenes overvejelser, når hun ikke anvender føtal stimulation, men i stedet tilbyder den gravide yderligere undersøgelser på fødestedet. Forebyggelse kommer til udtryk, idet vi hér ser jordemødrene have fokus på at undgå udvikling af sygdom. Udover at kunne besvare vores problemformulering, er vi igennem diskussionen desuden blevet klogere. Vi mener ikke at de sundhedsfremmende elementer i jordemødrenes overvejelser om vejledning i føtal stimulation, kan opveje risikoen for at et foster i en patologisk tilstand muligvis vil blive overset ved at anvende 55

57 føtal stimulation. På trods af de gode intentioner i jordemoderens vejledning, mener vi således ikke at sundhedsfremme i tilfælde med mindre liv er at foretrække. Vi mener i stedet, at jordemødrene bør fokusere på forebyggelse herunder at tilbyde den gravide yderligere undersøgelser. Dog ser vi, at jordemødrene trods en forebyggende indsats med fordel kan inddrage de sundhedsfremmende elementer, og således arbejde forebyggende i et sundhedsfremmende perspektiv. 12. Perspektivering Når vi i projektet problematiserer den anvendte praksis, og vi igennem projektet finder, at denne problematisering er berettiget, kunne det være relevant at undersøge, hvordan retningslinjerne på de danske fødesteder kan ændres eller udformes, så de imødekommer projektets resultater. Vi konkluderer i projektet, at jordemoderen bør arbejde forebyggende i tilfælde med mindre liv, da dette er den eneste måde, hvorpå hun kan vurdere fostrets reelle tilstand. Dette vil imidlertid betyde, at alle gravide der henvender sig med mindre liv, skal tilbydes yderligere undersøgelser på fødestedet. Dog kan der være tale om, at en ændring i praksis som denne ikke er lige til bl.a. af økonomiske og strukturelle årsager, men også fordi mindre liv ses at være et komplekst fænomen. Iht. den evidensbaserede praksis, forestiller vi os, at der - inden der kan foretages ændringer i praksis - skal foreligge et større antal undersøgelser af høj validitet. Herudover formoder vi tillige, at flere eksperter skal forholde sig kritiske til disse undersøgelser, og samstemmende slutte, at undersøgelserne repræsenterer den bedste evidens. Herunder også at forholdene, hvorunder undersøgelsen er udført kan sammenlignes med forholdene på det pågældende fødested. Dette for at eksperterne efterfølgende kan ændre eller udforme retningslinjer. Desuden forestiller vi os, at der ved en ændring i praksis, skal være enten en økonomisk gevinst eller foreligge en økonomisk ballast, som kan bære denne ændring. 56

58 13. Litteraturliste Birkler, Jacob (2005): Videnskabsteori i praksis. København, Munksgaard Danmark. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr. 913 af 13/07/2010. Afs. 1, Kap. 1, 1. Lokaliseret på Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i jordemoderkundskab. BEK nr. 43 af 26/01/2009. Kap. 2, 5, stk. 5. Lokaliseret på Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr. 149 af 08/08/2001. Lokaliseret på Druzin et al. (1985): Antepartum fetal heart rate testing. XII. The effect of manual manipulation of the fetus on the nonstress test. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 151 (1), s DSOG (2006): Mindre liv Godkendt på Sandbjergmødet DSOG Guidelines. Lokaliseret på Sandbjerg%202006%20endelig%20revision.pdf. EBSCO (2013): CINAHL with Full Text. Lokaliseret på Vedhæftet som bilag Habicht, Andreas (2011): Vurder selv evidens. København, Munksgaard Danmark. Holm, Andreas Beck (2011): Videnskab i virkeligheden - en grundbog i videnskabsteori. Frederiksberg, Forlaget Samfundslitteratur. Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2000): Sundhedsfremme i teori og praksis. 2. udgave Aarhus, Forlaget Philosophia. Jessen, Keld B.; Sørensen, Peter Laurs (1993): Erkendelse og virkelighed - filosofiske tekster. Herning, Systime forlag. Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinjer for jordemødre. Lokaliseret på Forskning/Etiske_retnin gslinjer/etiske_retningslinjer_2010.pdf. Karolinska Instituttet. Video lokaliseret på: Kvale, Steinar; Brinkmann, Svend (2009): Interview introduktion til et håndværk. 2. udgave København, Hans Rietzels forlag. 57

59 Larsen, Asger Væring (2012): Peer review. Danmarks Elektroniske Fag- og Forskningsbibliotek. Lokaliseret på Vedhæftet som bilag Leader, LR; Baillie, P; Van Schalkwyk, DJ. (1981): Fetal movements and fetal outcome: a prospective study. Obstetrics and Gynecology. Vol. 57 (4), s Lund, Inga Marie; Ramhøj Pia (1995): Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København, Akademisk forlag. Manning et al. (1985): Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 12,620 referred high-risk pregnancies. I. Perinatal mortality by frequency and etiology. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 151 (3), s Moore,TR; Piacquadio, K. A. (1989): A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 160 (5 Pt. 1), s Mygind, Johanne (2013): Som fødende er man syg, indtil andet er bevist. Dagbladet Information. Lokaliseret på Vedhæftet som bilag NCBI (2013): PubMed Help. National Center for Biotechnology Information. Lokaliseret på art. Vedhæftet som bilag 12.4 Newnham, JP.; Burns, SE.; Roberman, BD. (1990): Effect of vibratory acoustic stimulation on the duration of fetal heart rate monitoring tests. American Journal of Perinatology. Vol. 7 (3), s OUH. (2013): Mindre liv - nedsat fosteraktivitet. OUH kliniske retningslinjer OBSTETRIK. Vedhæftet som bilag 12.5 Piyamongkol, Wirawit et al. (2006): Comparison of the manual stimulation test and the nonstress test: a randomized controlled trail. Journal of the Medical Association of Thailand. Vol. 89 (12), s Sadovsky, Eliahu; Yaffe, Haim (1973): Daily Fetal Movement Recording and Fetal Prognosis. Journal of the American College of Obstetricans. Vol. 41 (6), s SST (Sundhedsstyrelsen) (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen. København, Komiteen for Sundhedsoplysning. Tan, Kelvin H.; Sabapathy, Antoinette (2012): Fetal manipulation for facilitating tests of fetal wellbeing (Review). The Cochrane Library (8), s Thisted, Jens (2011): Forskningsmetode i PRAKSIS Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København, Munksgaard Danmark. 58

60 Trungtawatchai, Sompong; Chanpraparp, P. (1999): Comparison of the nonstress test (NST) and NST with manual stimulation test (MST). Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology. Vol. 11 (4), s Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.. VEJ nr. 151 af 08/08/2001. Lokaliseret på Visser et al. (1983): External physical stimulation of the human fetus during episodes of low heart rate variation. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol. 145 (5), s

61 14. Bilagsfortegnelse BILAG 1: IN- OG EKSKLUSIONSKRITERIER VED LITTERATURSØGNING BILAG 2: BEGRUNDELSE FOR VALG AF SØGEDATABASER BILAG 3: SØGEORD, MESH-TERMER OG DERES SYNONYMER (TABEL 1) BILAG 4: KOMBINATIONER AF SØGEORD OG MESH-TERMER (TABEL 2) BILAG 5: RELEVANTE ARTIKLER FUNDET VED LITTERATURSØGNING BILAG 6: INTERVIEWGUIDE TIL SEMISTRUKTUREREDE ENKELTINTERVIEWS BILAG 7: ACCEPT AF FOKUSGRUPPEINTERVIEW FRA AFDELINGSJORDEMODER PÅ ET MELLEMSTORT FØDESTED BILAG 8: INVITATION TIL JORDEMØDRE OM AT DELTAGE I FOKUSGRUPPEINTERVIEW BILAG 9: TRANSSKRIBEREDE INTERVIEWS AF JORDEMØDRE BILAG : VEDLAGT PÅ CD BILAG 10: KATEGORISERING AF JORDEMØDRENES OVERVEJELSER OM DERES VEJLEDNING I FØTAL STIMULATION BILAG 11: FOKUS PÅ DET NORMALE SOM ET GENNEMGÅENDE ELEMENT BILAG 12: INTERNETKILDER BILAG 12.1: EBSCO (2013) BILAG 12.2: PEER REVIEW (2012) BILAG 12.3: MYGIND, JOHANNE (2013): SOM FØDENDE ER MAN SYG, INDTIL ANDET ER BEVIST BILAG 12.4: PUBMED HELP (2013) BILAG 12.5: OUH RETNINGSLINJE - MINDRE LIV (2013)

62 Bilag 1: In- og eksklusionskriterier ved litteratursøgning In- og eksklusionskriterier Iht. vores problemafgrænsning, har vi forud for vores litteratursøgning opstillet en række in- og eksklusions kriterier for de artikler, som vi ville anvende i vores hypotesetest. Inklusionskriterier Artikler udgivet på dansk, engelsk, svensk eller norsk. Anvendelse af føtal stimulation til at fremprovokere fosterbevægelser. Deltagere med GA > 24 uger. Deltagere, hvis graviditet er kompliceret af diagnosticeret IUGR. Eksklusionskriterier Anvendelse af føtal stimulation i andre former end ydre manipulation eller kuldestimulation. Højrisiko graviditeter med andre risikofaktorer end diagnosticeret IUGR. 61

63 Bilag 2: Begrundelse for valg af søgedatabaser Søgning på Cochrane Library ( Cochrane Library er en engelsksproget evidensbaseret database der indeholder referencer, abstracts og artikler. Cochrane Library er en del af The Cochrane Collaboration, som er et internationalt netværk, der, ved at forberede, publicere og opdatere Cochrane Reviews, arbejder for at sundhedsprofessionelle kan træffe velbegrundede valg i deres arbejde. Vi betragter Cochrane Reviews som de mest overbevisende og brugbare systematiske oversigter der findes, hvorfor vi finder det særlig relevant at søge i denne database. Vores søgning på Cochrane blev afsluttet den 27. november Søgning på Pubmed ( Pubmed er en engelsksproget biomedicinsk database som indeholder 22 millioner referencer til videnskabelige artikler inden for medicin, sundhed og sygdom (NCBI 2013). Herudover kan PubMed give adgang til andre relevante websider inden for samme fagområde, og da PubMed er den største faglige søgedatabase som vi har adgang til, finder vi det væsentlig at gennemsøge denne. Vores søgning på Pubmed blev afsluttet den 1. december Søgning på Cinahl Cinahl er ligeledes en engelsksproget biomedicinsk database, som indeholder referencer til artikler i over 600 tidsskrifter indenfor syge- og sundhedspleje (EBSCO 2013). Cinahl er en lukket database, som kræver at man køber sig adgang, for at kunne bruge den. Databasen betragtes som essentiel da den ofte giver fulltext resultater. Da Cinahl næstefter PubMed er den database der dækker det bredeste fagområde, vælger vi at afsøge denne. Vores søgning blev afsluttet d. 2. december Søgning på SveMed+ (svemedplus.kib.ki.se) SveMed+ er en svensk medicinsk og sundhedsfaglig database som indeholder ca referencer til skandinaviske artikler inden for medicin, helse og sygepleje mm. (Karolinska Instituttet). Mange af artiklerne findes i fulltext og omkring halvdelen af artiklerne er peer-reviewet. Det vil sige at de, inden 62

64 publikation, er valideret af 1-3 eksterne forskere som er eksperter på det område artiklen omhandler (Larsen 2012) På baggrund af ovenstående og særligt fordi SveMed+ repræsenterer de skandinaviske forskningsresultater, finder vi det relevant at søge i denne database. Vores søgning på SveMed+ blev afsluttet d. 21. november

65 Bilag 3: Søgeord, MeSH-termer og deres synonymer (tabel 1) Blok nr Søgeord Synonymer MeSHtermer/Headings IUGR Intrauterine growth retardation, Fetal Growth intrauterine growth restriction, Retardation fetal growth retardation, fetal growth restriction. Movement Manipulation Behavior, behaviour, activity, motility, reaction, response Stimulation, stimuli External, manual, mechanical, physical Cold drink Cool Beverage, liquor, glass, intake, ingest Fetal movement Behavior Motor activity Physical stimulation Drinking Drinking Water 64

66 Bilag 4: Kombinationer af søgeord og MeSH-termer (tabel 2) Kombinationer af søgeord og MeSHtermer ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND ((extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool)) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) Cochrane: Antal hits i alt/antal relevante hits (relevante artiklers nr.) Pubmed: Antal hits i alt/antal relevante hits (relevante artiklers nr.) Cinahl: Antal hits i alt/antal relevante hits (relevante artiklers nr.) SveMed+: Antal hits i alt/antal relevante hits (relevante artiklers nr.) 8/0 0/0 0/0 0/0 11/0 0/0 0/0 0/0 90/1 (nr. 1) 7/0 0/0 0/0 8/0 0/0 0/0 0/0 12/0 1/0 0/0 0/0 65

67 AND ((manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND ("cold" OR cool)) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (("cold" or cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND ("cold" or cool) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) 91/1 (nr. 1) 187/5 (nr. 1, 2, 3, 4, 5) 194/6 (nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6) 413/6 (nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6) 18/1 (nr. 8) 48/3 (nr. 6, 5, 9) 213/7 (nr. 6, 8, 10, 11, 12, 5, 9 702/9 (nr. 6, 13, 14, 15, 16, 17, 5, 9) 1/0 0/0 0/0 0/0 14/1 (nr. 6) 0/0 19/0 0/0 17/0 2/0 0/0 0/0 28/0 5/0 0/0 0/0 188/1 (nr. 1) 190/5 (nr. 1, 2, 3, 4, 5) 304/4 (nr. 18, 19, 13, 15) 104/3 (nr. 5, 6, 9) 24/0 0/0 1/0 0/0 66

68 AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" or cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND ("cold" or cool) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) ("Fetal growth retardation"[mesh Terms] OR intrauterine growth restriction OR fetal AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) MeSH-term: fetal movement AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) 8/0 0/0 0/0 0/0 12/0 1/0 0/0 0/0 93/1 (nr. 1) 207/7 (nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 45/1 (nr. 8) 419/7 (nr. 6, 8, 10, 11, 12, 5, 9) 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/1 (nr. 1) 0/0 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 67

69 AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND ("cold" OR cool)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND ("cold" or cool) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) 0/0 0/0 0/0 0/0 1/1 (nr. 1) 4/4 (nr. 1, 3, 4, 5) 5/5 (nr. 1, 3, 4, 5, 6) 4/4 (nr. 1, 3, 4, 5) 1/0 7/0 0/0 3/2 (nr. 5, 6) 15/5 (nr. 5, 6, 11, 12) 35/7 (nr. 6, 13, 20, 16, 17, 7, 5) 18/1 (nr. 22) 155/2 (nr. 6, 22) 0/0 0/0 43/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/1 (nr. 1) 27/3 (nr. 14, 18, 19) 71/0 0/0 68

70 MeSH-term: behavior AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND ("cold" OR cool)) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical 3/0 0/0 0/0 0/0 3/0 0/0 0/0 0/0 7/0 2/0 2/0 0/0 3/0 0/0 0/0 0/0 3/0 0/0 0/0 0/0 7/0 5/0 1/0 0/0 8/0 12/1 (nr. 6) 19/1 (nr. 22) 0/0 69

71 OR physical) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "behavior"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "behavior"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "behavior"[mesh Terms] AND ("cold" or cool) AND "behavior"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) 10/1 (nr. 6) 18/0 37/2 (nr. 6, 12) 379/2 (nr. 6, 22) 17/0 0/0 37/0 0/0 4/0 1/0 1/0 0/0 5/0 2/0 3/0 0/0 16/0 195/0 69/0 0/0 MeSH-term: motor activity AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool)) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical 1/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 3/0 0/0 70

72 OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND ("cold" OR cool)) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "motor activity"[mesh Terms] AND ("cold" or cool) 1/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 1/0 0/0 2/0 3/0 13/0 0/0 2/0 3/0 17/1 (nr. 6) 0/0 4/0 25/0 37/0 0/0 3/0 0/0 0/0 0/0 3/0 0/0 0/0 0/0 71

73 AND "motor activity"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) 3/0 3/0 69/0 0/0 MeSH-term: physical stimulation AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool)) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 2/0 0/0 2/0 0/0 4/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 2/0 0/0 72

74 Terms] AND ("cold" OR cool)) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND ("cold" or cool) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) 2/0 0/0 21/0 0/0 3/0 3/0 15/0 0/0 4/0 16/2 (nr. 11, 12) 218/3 (nr. 6, 23, 24) 0/0 3/0 4/0 37/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 3/0 0/0 2/0 2/0 69/0 0/0 73

75 AND "physical stimulation"[mesh Terms] 5/0 22/3 (nr. 11, 12, 22) 1576/2 (nr. 23, 25) 0/0 MeSH-term: drinking AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking"[mesh Terms] AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (("cold" or cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "drinking"[mesh Terms] 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 1/0 1/0 0/0 74

76 AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" or cool) AND "drinking"[mesh Terms]) MeSH-term: drinking water AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking water"[mesh Terms] AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND (("cold" or cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "drinking water"[mesh Terms] 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 3/0 0/0 75

77 AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" or cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) MeSH-termer: fetal movement + physical stimulation AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND ("cold" OR cool) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 3/0 0/0 0/0 0/0 4/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 5/0 0/0 0/0 0/0 69/0 0/0 76

78 AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] MeSH-termer: fetal movement + physical stimulation + drinking AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] 0/0 1/0 37/0 0/0 0/0 7/2 (nr. 11, 12) 1576/2 (nr. 23, 25) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 77

79 MeSH-termer: fetal movement + physical stimulation + drinking water AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] MeSH-termer: behavior + physical stimulation AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 78

80 AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool)) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "Behavior"[MeSH Terms]] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND ("cold" OR cool)) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] MeSH-termer: behavior + physical stimulation + drinking 0/0 0/0 2/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 40/0 0/0 0/0 0/0 18/0 0/0 0/0 2/1 (nr. 12) 579/0 0/0 0/0 0/0 0/0 79

81 AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: behavior + physical stimulation + drinking water AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "Behavior"[MeSH Terms] 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 80

82 AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "Behavior"[MeSH Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] MeSH-termer: motor activity + physical stimulation AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND ("cold" OR cool)) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*)) AND "Motor activity"[mesh Terms] 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 4/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 2/0 0/0 81

83 AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND ("cold" OR cool)) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (drink* OR beverage OR liquor OR glass OR intake OR ingest*) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] MeSH-termer: motor activity + physical stimulation + drinking AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) 0/0 0/0 69/0 0/0 0/0 0/0 37/0 0/0 0/0 0/0 1576/2 (nr. 23, 25) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 82

84 AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: motor activity + physical stimulation + drinking water AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "Motor activity"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] MeSH-termer: fetal movement + drinking 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) 0/0 0/0 0/0 AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) 0/0 0/0 0/0 83

85 AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking"[mesh Terms] AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: fetal movement + drinking water AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 84

86 water"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "fetal movement"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "fetal movement"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] MeSH-termer: behavior + drinking AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking"[mesh Terms] AND "behavior"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking"[mesh Terms]) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 85

87 AND "behavior"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: behavior + drinking water AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "behavior"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "behavior"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "behavior"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] MeSH-termer: motor activity + drinking AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical 1/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 86

88 OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking"[mesh Terms] AND "motor activity"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "motor activity"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: motor activity + drinking water AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 87

89 AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "motor activity"[mesh Terms] AND (manipulat* OR stimulat* OR stimuli) AND "drinking water"[mesh Terms] AND "motor activity"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "motor activity"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: physical stimulation + drinking AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking"[mesh Terms] AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking"[mesh Terms]) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 88

90 AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking"[mesh Terms]) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking"[mesh Terms] MeSH-termer: physical stimulation + drinking water AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (extern* OR manual* OR mechanical OR physical) AND "drinking water"[mesh Terms] AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" OR cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND (movement* OR behavio* OR activity OR motility OR react* OR respon*) 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 89

91 AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND (("cold" or cool) AND "drinking water"[mesh Terms]) AND "physical stimulation"[mesh Terms] AND "drinking water"[mesh Terms] 0/0 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 90

92 Bilag 5: Relevante artikler fundet ved litteratursøgning 1. Tan, Kelvin H.; Sabapathy, Antoinette. (2013): Fetal manipulation for facilitating tests of fetal wellbeing. The Cochrane Library (12), art. nr. CD Grivell, Rosalie M.; Wong, Lufee; Bhatia, Vineesh. (2012): Regimens of fetal surveillance for impaired fetal growth. The Cochrane Library (6), art. nr. CD Hofmeyr, G. Justus; Novikova, Natalia. (2012): Management of reported decreased fetal movements for improving pregnancy outcomes. The Cochrane Library (4), art. nr. CD Mangesi, Lindeka; Hofmeyr, G. Justus; Smith, Valerie. (2007): Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane Library (1), art. nr. CD Druzin et al. (1985): Antepartum fetal heart rate testing. XII. The effect of manual manipulation of the fetus on the nonstress test. American journal of obstetrics and gynecology. Vol. 151 (1), s Andonotopo, Wiki; Kurjak, Asim. (2006): The assessment of fetal behavior of growth restricted fetuses by 4D sonography. Journal of Perinatal Medicine. Vol. 34 (6), s Gnirs et al. (1993): Doppler sonography, kineto-cardiotocography and fetal stimulation tests in risk pregnancies. Gynakologischgeburtshilfliche Rundschau. Vol. 33, Supl. 1, s Bobby, P. (2003): Multiple assessment techniques evaluate antepartum fetal risks. Pediatric Annals. Vol. 32 (9), s Issel, EP. (1983): Fetal response to external mechanical stimuli. Journal of Perinatal Medicine. Vol. 11 (5), s McMillen et al. (2001): Fetal growth restriction: adaptations and consequences. Reproduction. Vol. 122 (2), s Vindla, S.; James, D; Sahota, D (1999): Computerised analysis of unstimulated and stimulated behaviour in fetuses with intrauterine 91

93 growth restriction. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Vol. 83 (1), s Weiner, Z.; Peer, E.; Zimmer, EZ. (1997): Fetal testing in growth restriction. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 40 (4) s Sival, DA; Visser, GH; Prechtl, HF (1992): The effect of intrauterine growth retardation on the quality of general movements in the human fetus. Early Human Development. Vol. 28 (2), s Arduini et al. (1988): Computerized analysis of behavioural states in asymmetrical growth retarded fetuses. Journal of Perinatal Medicine. Vol. 16 (4), s Villar, J; Belizan, JM (1986): The evaluation of the methods used in the diagnosis of intrauterine growth retardation. Obstetrical & Gynecological Survey. Vol 41 (4), s Van Vliet et al. (1985): Behavioural states in growth-retarded human fetuses. Early Human Development. Vol 12 (2), s Bekedam et al. (1985): Motor behaviour in the growth retarded fetus. Early Human Development. Vol. 12 (2), s Turan, S; Miller, J; Baschat AA. (2008): Integrated testing and management in fetal growth restriction. Seminars in Perinatology. Vol 32 (3), s Sival, DA; Visser, BG; Prechtl, HF. (1992): The relationship between the quantity and quality of prenatal movements in pregnancies complicated by intra-uterine growth retardation and premature rupture of the membranes. Early Human Development. Vol. 30 (3), s Caron et al. (1988): Computerized assessment of fetal behavioral states. Journal of Perinatal Medicine. Vol. 16 (4), s Van Vliet et al. (1985): The relationship between fetal activity and behavioral states and fetal breathing movements in normal and growth-retarded fetuses. American Jorunal og Obstetrics and Gynecology. Vol. 153 (5), s Shaw, KJ; Paul, RH(1990): Fetal responses to external stimuli. 92

94 Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. Vol. 17 (1), s Neerhof, MG.; Thaete, LG.. (2008): The fetal response to chronic placental insufficiency. Seminars in Perinatology. Vol. 32 (3), s Hepper, PG (1990): Diagnosing handicap using the behaviour of the fetus. Midwifery. Vol. 6 (4), s Maulik D(2006): Management of fetal growth restriction: an evidence-based approach. Clinical Obstetrics & Gynecology. Vol. 49 (2), s

95 Bilag 6: Interviewguide til semistrukturerede enkeltinterviews Introduktion (Læses ordret op): Vi skriver bachelor om hvordan jordemødre vejleder over telefonen, når den gravide ringer ind med mindre liv. I denne forbindelse ønsker vi at udføre enkeltinterviews, hvor du er inviteret som deltagere. Vi ønsker at interviewe dig omkring dine overvejelser ift. at anvende frasen: Læg dig ned, drik noget koldt, skub til maven i den telefoniske vejledning. Interviewet er semistruktureret, hvilket betyder, at vi har forberedt en række spørgsmål på forhånd, som interviewet tager udgangspunkt i. Herudover har du har mulighed for at bidrage med alt hvad du finder relevant for emnet. Leder spørgsmålene dig på andre tanker, overvejelser mm. er du ligeledes velkommen til at dele disse. Dette interview skal således ikke nødvendigvis kun indeholde spørgsmål og svar, men også gerne dine personlige erfaringer, meninger og refleksioner i en åben samtale. Etiske overvejelser (Læses ordret op): Interviewet bliver optaget på diktafon og senere transskriberet. Du er anonym i transskriberingen og optagelsen slettes umiddelbart efter at opgaven er afleveret. Du vil i opgaven figurere som jordemoder. Transskriberingen vedhæftes som bilag i opgaven. Du kan til enhver tid nægte at besvare et spørgsmål og du kan vælge at afbryde interviewet når som helst. 1. I hvilke situationer anvender du frasen læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven? Giv gerne eksempler. 2. Hvordan anvender du frasen Læg dig ned, drik noget kold og skub til maven? Giver du supplerende information? Hvilken? 3. Hvad er dit formål med at anvende frasen Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven i din vejledning? 4. Hvad mener du er din vigtigste opgave i telefonsamtalen, når den gravide ringer ind og har mærket mindre liv? 5. Er der noget du lægger særlig vægt på, når du vejleder gravide, der i tvivl om de har mærket mindre liv? 94

96 6. Hvad ønsker du at kvinden får ud af din vejledning? 7. Hvilken indflydelse oplever du din vejledning har på kvinden? 8. Hvad påvirker dig til at anvende frasen: Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven i din vejledning? 9. Hvilke overvejelser gør du dig om at vejlede i: Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven ved mindre liv? 95

97 Bilag 7: Accept af fokusgruppeinterview fra afdelingsjordemoder på et mellemstort fødested Emne: Bachelor om vejledning i Mindre liv Fra: Diana Vinther (stroustrup@hotmail.com) Sendt: 29. oktober :02 Til: Lone Sølvsten Kappendrup (Lone.Soelvsten.Kappendrup@rsyd.dk) Til afdelingsjordemoder Lone Sølvsten Kappendrup på OUH fødeafdeling, Odense Vi er tre jordemoderstuderende som er i gang med at skrive en bachelor om jordemoderens vejledning ifht. 'Mindre liv'. I den forbindelse ønsker vi at lave et fokusgruppeinterview af et antal jordemødre, for at blive klogere på den vejledning som gives når kvinder henvender sig telefonisk med mindre liv. Da to af os har haft praktikplads hos jer, og således i forvejen har kendskab til den vejledning som finder sted her, har vi et stort ønske om at inkludere jordemødre herfra. Vi kontakter derfor dig for at høre, om ovenstående er muligt at udføre blandt jordemødrene på fødegangen i O dense? Vi vil selv foretage både rekrutteringen og interviewet, og håber at disse kan finde sted i uge 45-46, uden for de deltagende jordemødres arbejdstid. Vi håber ovenstående er muligt! Med venlig hilsen Katrine Line Kristoffersen, Malene Bergmann og Diana Vinther Emne: RE: Bachelor om vejledning i Mindre liv Fra: Lone Sølvsten Kappendrup (Lone.Soelvsten.Kappendrup@rsyd.dk) Sendt: 29. oktober :38 Til: Diana Vinther (stroustrup@hotmail.com) Kære Diana Det er helt i orden. Med venlig hilsen Afdelingsjordemoder for fødeafsnittet på OUH Odense og Svendborg Lone Sølvsten Kappendrup Lone.soelvsten.kappendrup@rsyd.dk 96

98 Bilag 8: Invitation til jordemødre om at deltage i fokusgruppeinterview Læg dig ned, drik noget koldt og skub til maven Invitation til deltagelse i fokusgruppeinterview om vejledning ved mindre liv Vi er tre jordemoderstuderende, som skriver bachelor om jordemoderens vejledning til gravide, der henvender sig telefonisk til fødegangen eller svangreafdelingen med mindre liv. I den forbindelse ønsker vi at lave et fokusgruppeinterview, med det formål at opnå en større forståelse for hvilke overvejelser du gør dig om din vejledning ved mindre liv. Kender du til at bruge denne frase i din vejledning? Så er det dig, vi gerne vil have med i vores fokusgruppeinterview! Interviewet vil foregå på OUH eller Rytterkasernen og varer ca. 1-1½ time. Interviewet finder sted en af de tre følgende datoer: d. 27/11, 28/11 eller 29/11 - den dag hvor flest interesserede kan deltage. Har du lyst til faglig refleksion med dine kolleger, og kunne du tænke dig at være en del af et bachelor-projekt? 97

99 Så beder vi dig skrive dit navn og adresse på nedenstående linjer. Sæt kryds ved de datoer der passer dig bedst, og angiv hvornår på dagen (formiddag/eftermiddag/aften). Alle interesserede vil blive kontaktet nærmere pr. med tid og sted. Herefter beder vi dig give endelig besked om, hvorvidt du fortsat har mulighed for at deltage. På forhånd tak for hjælpen! De bedste hilsner Katrine Line Kristoffersen, Diana Vinther og Malene Bergmann Jordemoderstuderende, modul 14, Esbjerg. Alt materiale vil blive behandlet fortroligt og alle deltagende jordemødre vil fremstå anonyme. For yderligere information, kontakt Katrine Line Kristoffersen på mobil: Da julemanden er en af vores hovedsponsorer, vil der være en lille julegodte til de deltagende jordemødre. 98

100 Bilag 9: Transskriberede interviews af jordemødre Bilag : Vedlagt på CD. 99

101 Bilag 10: Kategorisering af jordemødrenes overvejelser om deres vejledning i føtal stimulation Kategori Individuel vejledning : o Overvejelser om at basere vejledningen på den gravides anamnese, hvem hun er og i hvor lang tid hun har mærket mindre liv. o Overvejelser om at den gravides henvendelse kan have andre årsager end mindre liv, herunder sociale, psykiske, mm. Kategori Handlemuligheder : o Overvejelser om at vejlede den gravide i føtal stimulation, så hun har en handle mulighed. o Overvejelser om at den gravide ved at anvende føtal stimulation kan bekræfte sig selv i fostret har det godt. o Overvejelser om at anvende føtal stimulation for at undgå overbelastning på fødestedet og overbehandling af den gravide. o Overvejelser om at den gravide kan anvende føtal stimulation som metode fremadrettet. Kategori Kropsfornemmelse o Overvejelser om at nogle gravide muligvis har en dårlig kropsfornemmelse. o Overvejelser om at mindre liv kan skyldes en dårlig kropsfornemmelse og manglende opmærksomhed herpå. o Overvejelser om at styrke den gravides opmærksomhed på og fornemmelse af egen krop ved at anvende føtal stimulation. Kategori Tryghed : o Overvejelser om at den gravide kan blive tryg, hvis hun oplever at kunne fremprovokere fosterbevægelser ved føtal stimulation. o Overvejelser om at utryghed kan hindre den gravide i at mærke fosterbevægelser. o Overvejelser om at gøre den gravide tryg så hun igen kan mærke fosterbevægelser. o Overvejelser om at den gravide skal føle sig tryg ved an anvende føtal stimulation som metode til at fremprovokere fosterbevægelser. Kategori Jordemoderens bekymring : o Overvejelser om at invitere gravide ind til yderligere undersøgelser på fødestedet, hvis de udtrykker et behov herfor. 100

102 o Overvejelser om at invitere gravide ind til yderligere undersøgelser på fødestedet, hvis jordemoderen bliver bekymret under telefonsamtalen selvom dette ikke er fagligt argumenteret. o Overvejelser om at det ikke altid er lige for, hvorfor de vælger at invitere den gravide ind, og at bekymringen er svær at sætte ord på. o Overvejelser om at det vigtigste er, at barnet kommer ud og har det godt. o Overvejelser om at tilbyde den gravide yderligere undersøgelser hvis de kan fornemme at hun har behov for dette. 101

103 Bilag 11: Fokus på det normale som et gennemgående element I kategorien Kropsfornemmelse ser vi et fokus på det normale komme til syne, eksempelvis i citatet: [ ] [i] en travl dagligdag, så synes jeg tit de lige glemmer at mærke efter. (Jdm 3), som belyser, at jordemødrene mener at det i nogle situationer kan være normalt at mærke mindre liv: det er naturligt at du kan have dage hvor du ikke, øh, mærker liv [ ] (Jdm 1). Tillige ser vi i kategorien Handlemuligheder at jordemoderen anvender føtal stimulation som en metode, hvormed den gravide kan bekræfte sig selv i at alt er normalt: [ ] en meget nem måde at hjælpe dem på. (Jdm 1). Herved ses igen jordemoderens fokus på at holde det normale normalt. Vi ser i kategorien Tryghed at det kan være den gravides utryghed som gør at hun ikke kan mærke liv. Således ser vi, at jordemødrenes fokus på det normale, kommer til udtryk, idet de ved at bekræfte den gravide i at alt er normalt, kan få hende til at føle sig tryg og dermed mærke liv igen. I kategorien Individuel vejledning, ser vi at jordemødrenes vejledning hér tager udgangspunkt i den enkelte gravide, og at jordemødrenes vejledning i føtal stimulation er forudgået af, at de finder alt normalt: [ ] jeg vil jo altid spørge ind til, altså hendes graviditetsforløb og sådan om der har været nogle ting, også hvis det er helt normalt [ ] (Jdm 2). Slutteligt ser vi i kategorien Jordemoderens bekymring, at hvis jordemoderen ikke bliver bekymret for fostrets tilstand, betragter hun mindre liv som værende normalt, hvorfor hun forsøger at holde fokus herpå: [ ] hvis det er helt normalt, så vil jeg sige at, og at jeg ikke sådan lige umiddelbart bliver så bekymret (Jdm 2). 102

104 Bilag 12: Internetkilder Bilag 12.1: EBSCO (2013) 103

105 Bilag 12.2: Peer review (2012) 104

106 Bilag 12.3: Mygind, Johanne (2013): Som fødende er man syg, indtil andet er bevist. Som fødende er man syg, indtil andet er bevist Skrevet af Johanne Mygind. Udgivet i Dagbladet Information den 2. december Det er absurd, når Information hævder, at vi i Danmark har en stærk tradition for naturlige fødsler. Ve-stimulerende drop, kejsersnit og epiduralblokader hører til dagens orden på fødegangene, hvor personalet følger procedurer i stedet for at vurdere den individuelle fødende Jeg har født tre børn. Jeg har aldrig fået et kejsersnit. Til gengæld har jeg fået sat min fødsel sat i gang, fået ve-stimulerende drop, fået epiduralblokade og efter hver eneste fødsel fået forløst moderkagen med en indsprøjtning. I Information har man i den forløbende uge bragt artikler, som fortæller, at vi i Danmark har en stærk tradition for»den naturlige fødsel«. Jeg undrer mig, for statistikerne over indgrebsfrekvensen på de danske hospitaler fortæller en helt anden historie. I Danmark får næsten hver fjerde kvinde sat fødslen i gang, hver femte kvinde føder ved kejsersnit, over halvdelen af alle kvinder får ve-stimulerende drop, og stort set alle får moderkagen forløst medicinsk. Mine fødsler har altså været ganske normale i en dansk sammenhæng, men naturlige forstået på den måde, at de har været en fysiologisk proces, hvor det er kroppens egen evne til at producere veer, presse barnet ud og siden udstøde moderkagen, har de ikke været. Tilliden til kroppen daler De danske hospitaler er ikke usædvanlige, tværtimod. De er en del af en global tendens, hvor fødsler medicineres, som aldrig før. At der er lande, hvor kejsersnitfrekvensen når de 40 procent, og at vi i Danmark med en kejsersnitprocent på kun 21 procent ligger i den lave ende, må siges at være det helt ekstreme udtryk for denne tendens. I dag har vi så lidt tillid til vores egne fysiologiske processer, at man verden over foretrækker at skære maven op på kvinden for at få barnet ud. Som den gamle franske fødselslæge Michel Odent sagde, da jeg interviewede ham til Weekendavisen i sommer:»det er kun en ganske lille minoritet af verdens kvinder, som får naturlige veer og føder i kraft af deres eget hormonsystem. De fleste føder med en eller anden form for ve-stimulerende drop, hvis de altså ikke får kejsersnit. Det er en vidtgående forandring af en af vores allermest primale processer.«105

107 Michel Odent undrede sig over, at denne udvikling går så forholdsvist ubemærket hen, at vi tilsyneladende helt ukritisk har accepteret, at kvindekroppen ikke er egnet til at føde. Det bedste eksempel på skredet er måske indledningen på Informations leder den 26. november, som helt uden tøven begyndte med sætningen:»i Danmark har vi den holdning, at det er bedst at føde vaginalt. Ingen kan helt forklare, hvorfor det er sådan«. Både kejsersnit og andre former for medicinske indgreb har naturligvis deres berettigelse, når der er en sygelig tilstand hos kvinde eller barn, men hverken kejsersnit eller ve-stimulerende midler er så risikofri eller uproblematiske, som man kan foranlediges til at tro, når man læser artiklen i Information den 23. november. Kejsersnit men også indgreb som igangsættelse af fødsler, ve-stimulerende midler og epiduralblokade har bivirkninger, der indebærer risiko for mor og barn. Vestimulerende drop giver mere smertefulde veer, medicinsk igangsættelse forøger risikoen for, at livmoderen sprækker, kejsersnit indebærer infektionsrisiko, smerter i operationsarret og risiko for vildtvoksende arvæv. Michel Odent og mange andre er også begyndt at overveje, hvilke psykologiske konsekvenser det har, når kvindens hormon-system ikke aktiveres som under en almindelig fødsel. Det væsentligste hormon, som er i spil under en fødsel, er oxyticin, der også udskilles, når vi er forelskede. En kvindes oxytocinniveau topper umiddelbart efter en fysiologisk fødsel. Det er den fysiologiske årsag til den stærke oplevelse af glæde og kærlighed, mange føler. Og det kunne være en af årsagerne til, at kvinder, som får et kejsersnit, har markant højere risiko for fødselsdepression. Indgreb på rutinen Netop for at undgå fysiologiske og psykologiske bivirkninger bliver vi nødt til at skabe en svangreomsorg, som sigter på kun at bruge teknologiske og medicinske indgreb, når det er nødvendigt. Det sker ikke i dag, for en væsentlig grund til de mange indgreb er, at de fleste fødesteder har opgivet at vurdere den individuelle fødende. I stedet underkastes kvinder medicinske standardprocedurer, som oftest bygger på skrøbelig evidens. Mine fødsler er blevet igangsat rutinemæssigt, ligesom jeg har fået lagt drop rutinemæssigt altid med henvisning til afdelingens procedure og en potentiel statistik risiko for barnet. Om den risiko også var til stede i mit individuelle tilfælde, ville ingen vurdere. Dogmet i den medicinske fødsel er tilsyneladende, at du er syg, indtil det modsatte er bevist. Meget feministisk teori sætter med rette et kritisk spørgsmålstegn ved ordet naturligt. Det er et begreb, som alt for ofte er blevet brugt til at legitimere konservative forestillinger om for eksempel kønnets betydning og moderskabets biologiske uafvendelighed. Den kritik er stadig gyldig, men vi bør stille os lige så kritisk over for det medicinske paradigme. Hvilke magtforhold og økonomiske interesser gemmer der sig bag den konsekvente medicinering? 106

108 Hvordan fastlægges de procedurer, som betyder, at en fjerdedel af alle danske fødsler sættes kunstigt i gang? Hvad betyder presset for, at kvinderne skal have født af på kortest mulig tid, for brugen af ve-stimulerende midler og akutte kejsersnit? Ordiner ro og tryghed Jeg forstår godt kvinder, som overmandes af panik, når de konfronteres med et hospitalssystem, som ikke har tid til at støtte dem, eller ikke tør give en individuel vurdering af deres tilstand. Jeg har stor respekt for min bekendte, som efter en rædselsfuld fødsel på en dårlig bemandet fødeafdeling besluttede sig til at få et planlagt kejsersnit, da hun ventede nummer to. Planlagt kejsersnit er nemlig en af de få måder, man i dag kan bevare kontrollen over sin fødsel. Men jeg bliver bekymret, når artikler i Information varsler et opgør med det såkaldte naturlighedsparadigme og ophøjer kejsersnit til løsningen. I stedet har vi har brug for, at jordemødre og fødselslæger tager den forskning alvorligt, som viser, at alle indgreb ikke bare kejsersnit har risici og derfor skal foretages mindst muligt. Vi har brug for at tage den forskning seriøst, der viser, at banale forhold som ro på fødegangen, mørke, tryghed og et godt samarbejde med en kendt jordemoder er de vigtigste faktorer, når en kvinde skal støttes i at føde fysiologisk. Og vi har brug for et opgør med det hav af procedurer og rutiner, som betyder, at en individuel vurdering af den gravides tilstand efterhånden er et særsyn på de danske fødegange. Jeg har født tre børn. Jeg har oplevet det ekstreme kontroltab, som en medicinsk fødsel er, hvor man ligger med et blottet skridt og får hevet et barn ud af sig i en fødestue fyldt med mennesker. Men jeg har prøvet det modsatte. På fødestuen var kun min mand og en dejlig stilfærdig jordemoder. Jeg var grundigt forberedt og ikke bedøvet, men fulgte med i hver eneste ve, lige indtil jeg selv tog imod min dejlige søn. Det er en af de smukkeste oplevelser i mit liv. En oplevelse, som for en gangs skyld gav mening til det klichefyldte begreb empowerment. Kald mig hippie og livmoderfeminist, men jeg ville ønske, at alle Danmarks kvinder kunne få sådan en fødsel. 107

109 Bilag 12.4: Pubmed Help (2013) 108

110 Bilag 12.5: OUH retningslinje - Mindre liv (2013) 109

111 110