Kursus i internt survey

Transkript

1 Bilag 1 Kursusprogram Kursus i internt survey Morgenmad Introduktion og formål Anerkendende tilgang - om at skabe den gode stemning Øvelser Ca Pause Det objektive bevis dokumentationsmateriale på alle fire trin Øvelser Ca Frokost Ledelsesinterview Observation om at iagttage og konversere på samme tid Øvelser Ca Kaffe Feedbackmødet Surveyrapporten Hvordan forbereder jeg mig på internt survey? Øvelser Afrunding og afslutning på dagen 1

2 BILAG 2 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest Anerkendende tilgang - Vær nysgerrig - Vær åben - Spørg efter det du gerne vil have - Spørg mere hvordan og hvad og mindre hvorfor - Vær udholdende og spørg hellere en ekstra gang - Lad være med at antage og tro noget - spørg helt ind så du forstår Eksempler på spørgsmål: Kan du fortælle mig.? Kan du vise mig.? Jeg er interesseret i at høre.. Kan du fortælle mig, hvor du kan finde instruksen? Fortæl mig, hvordan du gør, når du skal Hvis du er i tvivl, hvad gør du så? Er det rigtigt, når jeg har forstået, at.? Betyder det at.?..

3 Bilag 3 Forslag til dagsprogram for internt surveybesøg Tidspunkt Varighed Programpunkt Hvad går det ud på? Deltagere min Forberedelse Surveyteam min Velkomst mv. Surveyteam, formanden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg. 1. Ledelsesinterview min Surveyteamet interviewer formanden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg i de overordnede retningsgivende dokumenter. Surveyteam, Afdelingsledelsen/for manden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg min Pause Alle Surveyteamet går hver for sig med en Observation og interview i så guide fra afdelingen min 2. Observation og interview mange afsnit, ambulatorier som det findes relevant og f.eks. kvalitetskoordinatoren. muligt. 2-4 ansatte på afdelingen, interviewes kort min Frokostpause og sparring i Surveyteamet Surveyteam min 3. Afsluttende feedback Samling i mødelokale. Gennemgang af fund, diskussion af mulige indsatser. Afslutning på besøget Surveyteam, Afdelingsledelsen/for manden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg min Fremstilling af skriftlig tilbagemelding til afdelingen Surveyteam hotline til en akkrediteringskonsulent.

4 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest VIRKSOMHEDSGRUNDLAG Standard Institutionen arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen Formål At skabe klarhed over institutionens værdier og mål for både interne og eksterne interessenter Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Er der et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der synliggør mission, vision, værdier og overordnede strategier på alle organisatoriske niveauer i institutionen? Trin 2: Kender og anvender Hvordan har I været involveret i udarbejdelsen af virksomhedsgrundlaget? Hvordan understøttes implementeringen af virksomhedsgrundlaget her i afdelingen? Afspejler mødereferater eller lignende at afdelings- og funktionsledere arbejder med implementering af virksomhedsgrundlaget? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har implementeringen af og arbejdet med virksomhedsgrundlaget i afdelingen givet anledning til overvejelser /tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 1

5 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest LEDELSESGRUNDLAG Standard Formål Institutionen arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger der stilles til institutionens ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til institutionens ledere Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Foreligger der et ledelsesgrundlag for institutionen? Hvad består din ledelsesopgave af og hvilket ansvar har du? Hvilke holdninger og værdier er bærende for al ledelse i hospitalsenheden og afdelingen? Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring 2

6 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest PLANLÆGNING OG DRIFT Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav Formål At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Er der aftaler om aktivitets- og kvalitetsmål for hospitalsenheden og for afdelingerne? Fremgår der krav til kvalitetsniveauet i kontrakter med eksterne leverandører? Findes der et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, forskning, økonomi og kvalitet? Findes der formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale kan kommentere på institutionens aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring? Trin 2: Kender og anvender Hvordan planlægger I driften i afdelingen? Hvilke aktivitets- og servicemål arbejder I efter? Hvordan får I oplysninger om aktivitets- og kvalitetsmål? Hvordan sikrer I jer, at eksterne leverandører lever op til bestemte kvalitetskrav? Hvordan sikre I, at personale og patienter/pårørende kan komme med kommentarer og forbedringsforslag til hospitalsenhedens eller afdelingens mål, krav og resultater? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har arbejdet med aktivitets- og kvalitetsmål givet anledning til overvejelser /tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? 3

7 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest ØKONOMISTYRING Standard Formål Institutionen anvender systemer til håndtering af økonomien At sikre, at institutionens ledelse har redskaber til: at styre økonomien ved hjælp af relevant planlægning og overvågning at vurdere ydelsernes omkostninger og effekt at minimere fejl at undgå bedrageri Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Foreligger der en retningslinje for økonomistyring? Hvordan udarbejdes budget for afdelingen? Hvor ofte og hvordan følges der op på afdelingens driftsøkonomi? Hvordan sikrer I jer mod fejl og bedrageri? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har den regelmæssige gennemgang af økonomi-, forbrugs- og aktivitetsoversigter givet anledning til overvejelser / tiltag? Har den årlige revision givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 4

8 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest DATASIKKERHED OG -FORTROLIGHED Standard Formål Institutionen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme oplysninger fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Foreligger der retningslinjer, der fastlægger institutionens organisering af informationssikkerhedsarbejdet? Foreligger der en data- og informationsplan i forhold til backupprocedurer og forsøg på uretmæssig adgang? Hvad er reglerne for fortrolighed og tavshedspligt? Hvordan skal indhentning og videregivelse af personlige oplysninger foregå? Hvad er reglerne for opbevaring og adgang til personhenførbare data? Hvordan overvåger I om der har været forsøg på uretmæssig adgang Hvordan håndterer I systemnedbrud i forhold til personhenførbare data? Hvilke backupprocedurer benytter I jer af? Hvordan dokumenterer I, at backup har fundet sted? Har monitoreringen backupprocedurer givet anledning til overvejelser / tiltag? Har monitoreringen af forsøg på uretmæssig adgang givet anledning til overvejelser / tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 5

9 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest KVALITETSPOLITIK Standard Formål Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af institutionens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Foreligger der en kvalitetspolitik for institutionen? Hvad omfatter kvalitetspolitikken? Hvilke indsatser skal fremme kvalitets- og sikkerhedskulturen? På hvilken måde understøtter kvalitetspolitikken virksomhedsgrundlaget? Hvordan inddrager I evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling i afdelingens arbejdsgange? 6

10 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest KVALITETSORGANISATION Standard Formål Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen At sikre implementering af kvalitetspolitikken, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af institutionens ydelser Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Er der etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium? Trin 2: Kender og anvender Hvordan er kvalitetsorganisationen i hospitalsenheden? Hvordan sikres det, at kvalitetspolitikken er implementeret i hospitalsenheden / afdelingen? Hvilke ansvarsområder / arbejdsopgaver har afdelingens kvalitetsudvalg? Hvem deltager i afdelingens kvalitetsudvalg? Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring 7

11 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest DOKUMENTATION OG MONITORERING AF KVALITET OG PATIENTSIKKERHED Standard Kvalitet og patientsikkerhed dokumenteres og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav Formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Foreligger der en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i institutionens kvalitetspolitik (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring)? Trin 2: Kender og anvender Har I en systematisk overvågning af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet? Indberetter I utilsigtede hændelser? Hvem indberetter? Hvem følger op? Hvad kommer der ud af det? Hvor og hvordan finder monitoreringen inde for hvert område sted? (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring) Inden for hvilke områder (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring) monitorerer I, så I har et relevant datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvordan arbejder i med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring? Hvilke overvejelser eller tiltag har organiseringen/planlægningen/rutinerne i forhold til dokumentation og monitorering givet anledning til? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 8

12 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest KVALITETSFORBEDRING Standard Formål Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Foreligger der planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Hvordan og hvornår tages der beslutninger og prioriteres, hvis der er et identificeret kvalitetsbrist? Kan du nævne et kvalitetsbrist? Hvad danner grundlag for hvordan indsatsområder prioriteres? Deltager relevante nøglepersoner, når indsatsområder skal prioriteres og når forbedringsmuligheder skal omsættes til handling? Udpeges der altid en ansvarlig for udarbejdelsen af handleplaner? Hvad skal en handleplan indeholde? Kan du beskrive en handleplan du har set her i afdelingen? Trin 3: Kvalitetsovervågning Afspejler selvevalueringerne og arbejdet i kvalitetsudvalget, at tiltag og forbedringsmuligheder omsættes til handling? Har det systematiske arbejde med handleplaner haft effekt? Kan I se, at der sker fremskidt? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der fremskridt i kvalitetsudvalgets arbejde? 9

13 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest PATIENTIDENTIFIKATION Standard Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. Formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Foreligger der retningslinjer for identifikation af patienter? Hvordan identificerer I en patient? Hvornår skal patienten identificeres? Hvornår og hvordan påsættes ID-armbånd? Hvordan og hvor dokumenterer I at en patient er blevet identificeret? Hvad gør I når I modtager en patient fra en anden afdeling? Anvender I særlige tiltag i forbindelse med identifikation af inhabile patienter? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) givet anledning til? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 10

14 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest RAPPORTERING OG OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER Standard Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser Formål At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Foreligger der retningslinjer for rapportering af utilsigtede hændelser? Hvordan er patientsikkerhedskulturen (hvem rapporterer, hvor meget rapporteres, rapporteres alle UTH er) i afdelingen? Har du indberettet en utilsigtet hændelse? Hvem indberetter ellers? Hvem er ansvarlig for sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser? Hvilke kriterier og analysemetoder anvendes ved identifikation og behandling af alvorlige utilsigtede hændelser? Hvordan sikre formidling og læring af hændelserne? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser givet anledning til? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af eventuelle kerneårsagsanalyser givet anledning til? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 11

15 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest OMSORG FOR PATIENTER, PÅRØRENDE OG PERSONALE EFTER EN UTILSIGTET HÆNDELSE Standard Formål Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller mentale men efter en utilsigtet hændelse Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Foreligger der retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse, herunder information om erstatnings- og klagemuligheder? Trin 2: Kender og anvender Hvordan tilstræber I, at patienter, pårørende og personale der har oplevet en utilsigtet hændelse får den rette omsorg og behandling? Får alle patienter/pårørende, der har oplevet en alvorlig utilsigtet hændelse, tilknyttet en særlig kontaktperson, der skal bistå med at sikre vejledning om klagemuligheder og søgning af erstatning? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har resultatet af den seneste LUP (Hvordan synes du alt i alt, at personalet tog hånd om fejlen/fejlene, efter den/de blev opdaget?) givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 12

16 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest PATIENTKLAGER OG PATIENTFORSIKRINGSSAGER Standard Formål Institutionen behandler og følger op på patientklager og patientforsikringssager. At eliminere eller begrænse årsagerne til patientklager og patientforsikringssager i forbindelse med patienters kontakt med institutionen At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager At indsamle viden om patientklager og patientforsikringssager til læring i institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Foreligger der retningslinjer for sagsbehandling af mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter, samt for patientforsikringssager? Foreligger der skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende regler? Trin 2: Kender og anvender Hvordan identificeres og analyseres hændelsesårsager ved klager og forsikringssager? Hvordan gennemfører I forebyggende tiltag så nye klager undgås? Hvordan bruger I patientklager og forsikringssager i læringsmæssige sammenhænge? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har hospitalets gennemgang af mønstre og tendenser i patientklager og forsikringsklager givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 13

17 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest DOKUMENTSTYRING Standard Formål Institutionen anvender et dokumentstyringssystem. At sikre, at: institutionens dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Foreligger der en politik for dokumentstyring? Hvordan har I organiseret jer i forhold til dokumentstyring hvem varetager hvilke opgaver? Hvilke rutiner har I når dokumenter skal revideres? Hvordan sikre I jer mod, at ugyldige dokumenter anvendes? Hvor ofte reviderer I dokumenter? Hvilke kriterier danner grundlag for revision af dokumenter? Hvordan finder du de retningslinjer og instrukser, der gælder for dig? Hvor ofte bruger du e-dok? Hvad har du sidst læst i e-dok, hvornår læste du det? 14

18 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest ALLERGI OG INTOLERANS Standard Oplysninger om patientens allergi og intolerans registreres systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen. Formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Foreligger der retningslinjer, der beskriver dokumentation af allergi og intolerans? Trin 2: Kender og anvender Hvor i journalen dokumenteres allergi og intolerans? Hvordan sikrer I, at alle relevante medarbejdere får oplysninger om allergi og intolerans? Afspejler resultatet af den seneste journalaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjen (Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer)? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvilke overvejelser og/eller tiltag har journalauditresultatet givet anledning til? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af mangelfuld registrering og dokumentation af allergi og intolerans) givet anledning til? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 15

19 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest INTRODUKTION AF NYT PERSONALE Standard Nyt personale følger et introduktionsprogram i den første fase af ansættelsen Formål At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav i institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Findes der et opdateret introduktionsprogram for nyt personale, hvor både institutionen generelt og den enhed, personalet er tilknyttet, introduceres? Trin 2: Kender og anvender Hvad indeholder (hvilke emner) det overordnede introduktionsprogram? Hvad indeholder (hvilke emner) det lokale introduktionsprogram? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvor dokumenterer I at nyansat personale har deltaget i det lokale introduktionsprogram? Hvor dokumenterer I, at alt nyansat personale har haft en introduktions- og opfølgningssamtale? Har den seneste opgørelse over deltagelse i det overordnede introduktionsprogram givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 16

20 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest ARBEJDSTILRETTELÆGGELSE Standard Ledelsen tilrettelægger i samspil med medarbejderne den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer Formål At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, uddannelse og patienternes behov Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Findes der planer for: personale, der antals- og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede Trin 2: Kender og anvender Hvordan sikre I jer, at der er nok medarbejdere på arbejder og at de nødvendige kompetencer er til stede? Har I udarbejdet en fremmødeprofil i alle vagter? Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring 17

21 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest PROCEDURER OG ARBEJDSGANGE VED GENBEHANDLING AF MEDICINSK UDSTYR, TEKSTILER OG INVENTAR Standard Institutionen forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer Formål At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion af medicinsk udstyr til flergangsbrug? F.eks. instrumenter, respirations- og ventilationsudstyr, termometre. Foreligger der retningslinjer for håndtering og vask af tekstiler til flergangsbrug? Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion ved spild og synlig forurening? Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion på isolationsstuer efter MRSA-patienter? Hvordan håndterer I rengøring af medicinsk udstyr der skal anvendes igen? Har I en maskinnøgleperson? Hvilken kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper har I? Hvordan sikrer I, at dampautoklaver fungerer korrekt? Hvordan dokumenterer I, at dampautoklaver fungerer korrekt? Har monitoreringen af rengøring og desinfektion af medicinsk udstyr givet anledning til overvejelser / tiltag? Har monitoreringen af dampautoklave-valideringen givet anledning til overvejelser / tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 18

22 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest HÅNDHYGIEJNE Standard Formål Håndhygiejne udføres korrekt At reducere risikoen for, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Foreligger der retningslinjer for håndhygiejne? Foreligger der retningslinjer for brug af handsker? Foreligger der retningslinjer for uniformshygiejne? Er der tilgængelige faciliteter til håndhygiejne alle relevante steder i afdelingen? Informerer I altid patienter og pårørende om håndhygiejne? Hvad er forudsætningerne for at kunne udføre korrekt håndhygiejne? Hvornår udføres håndhygiejne? Hvad er specielt ved kirurgisk hånddesinfektion? Afspejler resultatet af den seneste hygiejneaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjerne? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har resultatet af den seneste hygiejneaudit givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 19

23 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest INFORMERET SAMTYKKE TIL BEHANDLING Standard Formål Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af love eller bestemmelser At sikre, at personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Har afdelingen en retningslinje for hvordan pt. skal afgive informeret samtykke? Trin 2: Kender og anvender Hvordan / hvornår indhenter I informeret samtykke? Generelt? I særlige tilfælde (børn, demente, livstruende situationer)? Hvor skal informeret samtykke dokumenteres? Hvornår i behandlingsforløbet er det relevant at indhente nyt informeret samtykke? Afspejler resultatet af den seneste journalaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjen? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvilke overvejelser og/eller tiltag har journalauditresultatet givet anledning til? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 20

24 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest MODTAGELSE AF ELEKTIVT HENVISTE PATIENTER Standard Formål Modtagelsen af elektive patienter til indlæggelse og ambulant behandling er effektivt tilrettelagt At sikre, at modtagelsen af elektive patienter: er rettidig planlægges og udføres med respekt for patientens tid, ønsker og behov under de givne lovmæssige og lokale rammer Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Har afdelingen en retningslinje for modtagelse af elektive patienter? Hvordan sikrer I, at ventetiden er så kort som mulig? Hvordan informerer I patienten om eventuel ventetid? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste LUP givet anledning til? Oplevede du, at der var ventetid ved din modtagelse på afdelingen (fra du skulle møde i ambulatoriet, til du blev kaldt ind)? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner på baggrund af det seneste LUP-resultat? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 21

25 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest BILLEDDIAGNOSTISKE YDELSER Standard Formål Institutionen tilbyder billeddiagnostiske ydelser, der er tilpasset de patientgrupper, som institutionen behandler At sikre, at: patienter med behov for billeddiagnostisk undersøgelse kan undersøges billeddiagnostiske ydelser leveres i et sikkert miljø for patienter, pårørende og personale Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Har afdelingen en retningslinje for de billeddiagnostiske ydelser, institutionen tilbyder? Hvordan sikre I jer patientens samtykke inden undersøgelsens start? Hvordan undgår I forveksling når der foretages diagnostiske undersøgelser? Hvad gør I når der er uoverensstemmelse mellem patientdata på rekvisition/henvisning og de oplysninger patienten afgiver? Hvordan sikre I jer, at dårlige patienter eller patienter med særlige behov observeres mens de opholder sig i afdelingen? Har I adgang til personlige værnemidler i det omfang det er nødvendigt? Hvordan sikre I jer, at personalet har kompetencer til at vurderer billeddiagnostiske undersøgelser? Hvordan sikre I jer, at svartider og procedurer ved afgivelse af undersøgelsesresultater overholdes? Foreligger der dokumentation for kontrol af værnemidler? Foreligger der dokumentation for registrering af kontrastkontroller? Har resultaterne af ovennævnte monitoreringer givet anledning til overvejelser og/eller tiltag? Har resultatet af den seneste rapport for overvågning af persondosimetri givet anledning til overvejelser / tiltag? Har resultatet af den seneste rapport for overvågning af svartider for udvalgte billeddiagnostiske undersøgelser givet anledning til overvejelser / tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? 22

26 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest Kvalitetsforbedring MEDICINAFSTEMNING Standard Institutionen anvender medicinafstemning ved indlæggelse, ambulante forløb, udskrivelse og overflytning af indlagte patienter. Formål At sikre, at patienten får de korrekte lægemidler ved indlæggelse, ambulante forløb, udskrivelse og overflytning At forebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med overflytninger mellem forskellige enheder/institutioner samt ved udskrivelse fra institutionen til opfølgning andetsteds Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Har afdelingen retningslinjer, der beskriver hvordan, hvornår og hvem, der foretager og dokumenterer medicinafstemning? Trin 2: Kender og anvender Hvornår og hvordan foretager I lægemiddelafstemning? Hvem foretager lægemiddelafstemning? Hvordan sikre I at egen læge får information om patientens aktuelle medicin? Indeholder udskrivningsbrev altid en aktuel lægemiddelliste? Afspejler resultaterne af den seneste journalaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjen? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? Trin 3: Kvalitetsovervågning Hvilke overvejelser / tiltag har resultaterne af den seneste journalaudit givet anledning til? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 23

27 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest OPBEVARING AF LÆGEMIDLER Standard Formål Institutionen opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt. At sikre: at lægemidler opbevares således, at patienten sikres virksomme lægemidler mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Har afdelingen en retningslinje for opbevaring af lægemidler, herunder patientens medbragte lægemidler? Trin 2: Kender og anvender Hvordan sikrer I, at medbragte lægemidler kun er tilgængelige for den pågældende patient? Hvordan sikrer I optimal opbevaring af lægemidler? både hos patient og i medicinskabet Trin 3: Kvalitetsovervågning Er der dokumentation for årligt medicinsskabseftersyn? Har det årlige medicinsskabseftersyn givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 24

28 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest Lægemidler til akutte situationer Standard Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige. Formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og opbevares korrekt At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af lægemidler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Har hospitalet en retningslinje, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af lægemidler til anvendelse i akutte situationer sikres. Trin 2: Kender og anvender Har I udarbejdet en liste over hvilke akutbakker I har i afdelingen? Hvilke former for lægemidler skal jeres akutbakker indeholde? Hvem har ansvar for kontrol af akutbakken? Hvad omfatter kontrollen af akutbakken? Hvor ofte skal akutbakken kontrolleres? Trin 3: Kvalitetsovervågning Er der dokumentation for, at akutbakken tjekkes enligt retningslinjen? Har denne monitorering givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 25

29 Notat og spørgsmålsark_standarder til internt survey Internt survey 2010 Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest HJERTESTOPBEHANDLING Standard Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Formål At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop, hvilket øger patientens mulighed for overlevelse uden varige men Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Har afdelingen en retningslinje for hjertestopbehandling (hjertelungeredning)? Trin 2: Kender og anvender Hvad er proceduren for alarmering af hjertestop? Har alle medarbejdere i afdelingen deltaget i (relevant) genoplivningskursus? Hvilke lægemidler og udstyr skal forefindes ved genoplivning? Hvordan dokumenterer I behandling og resultat af hjertestopbehandling? Trin 3: Kvalitetsovervågning Har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser, der er opstået i forbindelse med hjertestopbehandling givet anledning til overvejelser / tiltag? Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 26

30 Bilag 5A Værtsafdelingens forberedelser på besøg af interne surveyors Hvornår I god tid inden uge 45 I god tid inden uge 45 I god tid inden uge 45 Hvad Informer afdelingens personale om tid, sted og indhold af det interne survey i afdelingen. Eventuelt på forhånd udvælges hvilke personer i afdelingen, der skal interviewes ifm. observationsrunden. Booke mødelokale til ledelsesinterviewet og feedbackmødet. 1. Beslut, i hvilke(t) afsnit der skal gås internt survey (lokationer). I god tid inden uge Sammensæt et dagsprogram for besøget tag udgangspunkt i bilaget Udkast til dagsprogram internt survey Dato Tid Sted (mødelokale) Lokationer 3. Send dagsprogrammet til de interne surveyors, så de kan forberede sig bedst muligt. I god tid inden uge 45 Såfremt værtsafdelingen ved, at der findes dokumenter ift. Trin 1, som endnu ikke er kommet i e-dok, så skal disse udprintes/kopieres og sendes til de navngivne interne surveyors. I god tid inden uge 45 Udpeg to guider (f.eks. kvalitetskoordinatorer), som kan vise vej og hjælpe til på observationsrunden (pkt. 2 i dagsprogrammet). (Hvis ikke andet er aftalt, går de interne surveyors hver for sig) Inden dagen for det internt survey De personer som skal deltage i ledelsesinterviewet, forbereder sig ved at gennemgå afdelingens egen dokumenter, som relaterer til de udvalgte standarder. (Standarderne udvælges af de interne surveyors og listen fremsendes til værten i god tid inden uge 45)

31 Bilag 5B Sådan forbereder du dig, som intern surveyor Der er i Notatet Internt survey, Hospitalsenheden Vest afsat 4 timer til forberedelse, inden det interne survey. Nr. Hvad Udvælges af standarder til internt survey Ud fra bilagene under faneblad 6 i kursusmappen, skal du udvælge den pulje af standarder, som bruges til det interne survey. 1 Vejledning: a) Standarder til ledelsesinterviewet: Rammestandarderne skal anvendes Ledelsesstandarderne anbefales Anbefaling: max. 8 standarder Råd: Er du i tvivl, er det en god ide, at spørge om værtsafdelingen har særlige ønsker. b) Standarder til observation og interview Anbefaling: Vælg standarder, som er oplagte til Trin 2 og Trin 3, og i alt max. 8 standarder Råd: Er du i tvivl, er det en god ide, at spørge om værtsafdelingen har særlige ønsker. 2 Send listen, over de udvalgte standarder til værtsafdelingen hurtigst muligt så de har god tid til deres forberedelse. Dokumentgennemgang 3 Læs ordlyden på den udvalgte akkrediteringsstandard 4 Læs afdelingens retningslinje/instruks, som hører til akkrediteringsstandarden. Fokus er: Findes dokumentet i e-dok? Lever dokumentet op til formkravene? Er dokumentet fyldestgørende i forhold til akkrediteringsstandardens ordlyd? (Dokumenterne ligger i e-dok. Såfremt dokumenterne ikke ligger i e-dok, har værtsafdelingen ansvaret for, i god tid, at sende en kopi af dokumenterne til de interne surveyors) Gentag pkt. 3 og 4, indtil du har været igennem alle de udvalgte 5 akkrediteringsstandarder Forberedelse til interview og observation Med udgangspunkt i notat-spørgearket til de enkelte akkrediteringsstandarder, udarbejder du dine egne relevante spørgsmål, til Trin 2, Trin 3 og evt. til Trin 4. Spørgsmålene skriver du på det aktuelle notat-spørgeark brug evt. bagsiden. Hav i mente: Hvilke typer opgaver, vil jeg forvente at afdelingen/afsnittet, udfører? 6 Er mit ordvalg passende? Hvad kan jeg bede om at se, som objektivt bevis? Hvornår er jeg tilfreds med svaret hvornår har værtsafdelingen fortalt alt det de ved? Kan/skal jeg spørge f.eks. portører, som ikke er ansat på afdelingen?

32 Bilag 5B Sådan forbereder du dig, som intern surveyor Der er i Notatet Internt survey, Hospitalsenheden Vest afsat 1,5 time til færdiggørelse af rapporten på selve dagen. Hvad Rapport over internt survey Rapporten skal bestå af: Forside + udfyldte notat-spørgeark fra det interne survey. Formatet er enten en renskrevet wordfil eller de originale udfyldte ark fra det interne survey. Skabeloner til notat-spørgeark finder du på hjemmesiden under Kvalitet/Akkreditering/Internt survey Udfyld forsiden til surveyrapporten, som skal indeholde Dato Afdeling, matrikel Navne på interne surveyors Bemærkningsfelt til særlige bemærkninger Selve rapportindholdet udgøres af alle udfyldte notat-spørgeark, som blev anvendt til internt survey. Der er hotline hjælp alle dage i uge 45, fra kl. 13 til i både Herning og Holstebro. Ring 6969, så kommer der en akkrediteringskonsulent ud og hjælper/sparrer. Send den færdige rapporten til værtsafdelingen, med kopi til Kvalitet & Udvikling, samme dag, som der er gået internt survey eller senest 5 hverdage efter. Som intern surveyor optræder du i privat tøj med navneskilt og badge har du tavshedspligt, om ting du ser og hører på værtsafdelingen

33 Bilag 6A Standarder til internt survey 2010 kliniske afdelinger Akutafdelingen (ej 22) Gynækologisk Obstetrisk Afdeling (ej 23) Ortopædisk Afdeling (ej 23) Anæstesiologisk Afdeling (ej 22, 23) Kirurgisk Afdeling (ej 23) Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen (ej 23, 24, 25, 26) Arbejdsmedicinsk Klinik (ej 19, 23, 24, 25, 26) Medicinsk Afdeling (ej 23) Urinvejskirurgisk Afdeling (ej 23) Børneafdelingen (ej 23) Neurologisk Afdeling (ej 23) Øjenafdelingen (ej 23) Ernæringsenheden (ej 13, 16, 19, 23, 24, 25, 26 ) Onkologisk Afdeling (ej 23) Øre-næse-halsafdelingen (ej 23) Nr. Tema Standard Til Ledelsesinterview Til Observation/interview 1 Ledelse Virksomhedsgrundlag* Kan 2 Ledelse Ledelsesgrundlag* Kan 3 Ledelse Planlægning og drift Kan 4 Ledelse Økonomistyring Kan 5 Ledelse Datasikkerhed* Kan 6 Udgået 7 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (Rammestd.) Skal 8 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsorganisation (Rammestd.) Skal Kan 9 Kvalitets- og risikostyring Dokumentation (Rammestd.) Skal Kan 10 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsforbedring (Rammestd.) Skal Kan 11 Kvalitets- og risikostyring Patientidentifikation Kan 12 Kvalitets- og risikostyring Utilsigtede hændelser Kan Kan 13 Kvalitets- og risikostyring Omsorg for patienter Kan 14 Kvalitets- og risikostyring Patientklager* Kan Kan 15 Dok. og datastyring Dokumentstyring (Rammestd.) Skal Kan 16 Dok. og datastyring Allergi og intolerens Kan 17 Ansætt./arbejdstilrettelæg./komp Introduktion af nyt personale Kan Kan 18 Ansætt./arbejdstilrettelæg./komp Arbejdstilrettelæggelse Kan Kan 19 Hygiejne Genbehandling af udstyr Kan 20 Hygiejne Håndhygiejne Kan 21 Patientinddragelse Informeret samtykke Kan 22 Modtagelse Modtagelse af elektive patienter Kan 23 Diagnosticering Billeddiagnostiske ydelser Kan 24 Medicinering Medicinafstemning Kan 25 Medicinering Opbevaring af lægemidler Kan 26 Medicinering Lægemidler til akutte situationer Kan 27 Genoplivning Hjertestopbehandling Kan Læsevejledning: (ej 11): Standard nr. 11 er ikke relevant for afdelingen * HEV-Fælles retningslinjerne er ufuldstændige, Kan: Standarden kan bruges Skal: Standarden skal bruges

34 Bilag 6B Standarder til internt survey 2010 diagnostiske afdelinger Klinisk Biokemisk Afdeling (ej 21, 22, 23, 24, 25, 26) Patologisk Institut (ej 16,21, 22, 23, 24, 25, 26 ) Klinisk Immunologisk Afdeling (ej 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26 ) Røntgenafdelingen (ej 24) Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (ej 16, 21, 22, 23,24, 25, 26) Hospitalsapoteket (ej 19, 21, 22, 23) Nuklearmedicinsk Afdeling (ej 24 ) Nr. Tema Standard Til Ledelsesinterview Til Observation/interview 1 Ledelse Virksomhedsgrundlag* Kan 2 Ledelse Ledelsesgrundlag* Kan 3 Ledelse Planlægning og drift Kan 4 Ledelse Økonomistyring Kan 5 Ledelse Datasikkerhed* Kan 6 Udgået 7 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (Rammestd.) Skal 8 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsorganisation (Rammestd.) Skal Kan 9 Kvalitets- og risikostyring Dokumentation (Rammestd.) Skal Kan 10 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsforbedring (Rammestd.) Skal Kan 11 Kvalitets- og risikostyring Patientidentifikation Kan 12 Kvalitets- og risikostyring Utilsigtede hændelser Kan Kan 13 Kvalitets- og risikostyring Omsorg for patienter Kan 14 Kvalitets- og risikostyring Patientklager* Kan Kan 15 Dok. og datastyring Dokumentstyring (Rammestd.) Skal Kan 16 Dok. og datastyring Allergi og intolerens Kan 17 Ansætt./arbejdstilrettelæg./komp Introduktion af nyt personale Kan Kan 18 Ansætt./arbejdstilrettelæg./komp Arbejdstilrettelæggelse Kan Kan 19 Hygiejne Genbehandling af udstyr Kan 20 Hygiejne Håndhygiejne Kan 21 Patientinddragelse Informeret samtykke Kan 22 Modtagelse Modtagelse af elektive patienter Kan 23 Diagnosticering Billeddiagnostiske ydelser Kan 24 Medicinering Medicinafstemning Kan 25 Medicinering Opbevaring af lægemidler Kan 26 Medicinering Lægemidler til akutte situationer Kan 27 Genoplivning Hjertestopbehandling Kan Læsevejledning: (ej 11): Standard nr. 11 er ikke relevant for afdelingen * HEV-Fælles retningslinjerne er ufuldstændige, Kan: Standarden kan bruges Skal: Standarden skal bruges

35 Bilag 6C Standarder til internt survey 2010 administration, drift og service afdelinger Teknisk Afdeling (ej 11, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26) Administrationen (ej 11, 12, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26) Driftsafdelingen (ej 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26) Kvalitet & Udvikling (ej 11, 14, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26) Nr. Tema Standard Til Ledelsesinterview Til Observation/interview 1 Ledelse Virksomhedsgrundlag* Kan 2 Ledelse Ledelsesgrundlag* Kan 3 Ledelse Planlægning og drift Kan 4 Ledelse Økonomistyring Kan 5 Ledelse Datasikkerhed* Kan 6 Udgået 7 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (Rammestd.) Skal 8 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsorganisation (Rammestd.) Skal Kan 9 Kvalitets- og risikostyring Dokumentation (Rammestd.) Skal Kan 10 Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsforbedring (Rammestd.) Skal Kan 11 Kvalitets- og risikostyring Patientidentifikation Kan 12 Kvalitets- og risikostyring Utilsigtede hændelser Kan Kan 13 Kvalitets- og risikostyring Omsorg for patienter Kan 14 Kvalitets- og risikostyring Patientklager* Kan Kan 15 Dok. og datastyring Dokumentstyring (Rammestd.) Skal Kan 16 Dok. og datastyring Allergi og intolerens Kan 17 Ansætt./arbejdstilrettelæg./komp Introduktion af nyt personale Kan Kan 18 Ansætt./arbejdstilrettelæg./komp Arbejdstilrettelæggelse Kan Kan 19 Hygiejne Genbehandling af udstyr Kan 20 Hygiejne Håndhygiejne Kan 21 Patientinddragelse Informeret samtykke Kan 22 Modtagelse Modtagelse af elektive patienter Kan 23 Diagnosticering Billeddiagnostiske ydelser Kan 24 Medicinering Medicinafstemning Kan 25 Medicinering Opbevaring af lægemidler Kan 26 Medicinering Lægemidler til akutte situationer Kan 27 Genoplivning Hjertestopbehandling Kan Læsevejledning: (ej 11): Standard nr. 11 er ikke relevant for afdelingen * HEV-Fælles retningslinjerne er ufuldstændige. Kan: Standarden kan bruges Skal: Standarden skal bruges

36 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest Dato Torsdag d. 5. oktober 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet XX afdelingen NN og MM De dokumenter, der var udarbejdet, fandtes i e-dok. Hovedtemaet i tilbagemeldingen til afdelingen: Medicinering alle de regionale medicinretningslinjer bør nøje gennemlæses mhp vurdering af behov for egne instrukser. Godt med fokus på uniformshygiejne Surveyer oplever stort engagement i kvalitetsudvalget Ved interview oplever surveyer, at der ligger en opgave i at formidle viden ang. kvalitetsorganisationen og handleplaner ud til alle medarbejdere. Vigtigt at sikre rutiner ang NIP-opgørelser Side 1 af 12

37 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest KVALITETSPOLITIK Standard Formål Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af institutionens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Foreligger der en kvalitetspolitik for institutionen? Hvad omfatter kvalitetspolitikken? Hvilke indsatser skal fremme kvalitets- og sikkerhedskulturen? På hvilken måde understøtter kvalitetspolitikken virksomhedsgrundlaget? Hvordan inddrager I evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling i afdelingens arbejdsgange? Afdelingen har linket til HEV-Fælles dokumentet. Ledelse/kvaudvalg fortæller: Vi bruger ikke kvalitetspolitikken aktivt Vi har organiseret os, som der er beskrevet. Vi arbejder med BUA og indberetter til NIP og kliniske databaser Side 2 af 12

38 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest KVALITETSORGANISATION Standard Formål Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen At sikre implementering af kvalitetspolitikken, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af institutionens ydelser Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Er der etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium? Hvordan er kvalitetsorganisationen i hospitalsenheden? Hvordan sikres det, at kvalitetspolitikken er implementeret i hospitalsenheden / afdelingen? Hvilke ansvarsområder / arbejdsopgaver har afdelingens kvalitetsudvalg? Hvem deltager i afdelingens kvalitetsudvalg? Der findes et dokument i e-dok, der beskriver afdelingens kvalitetsorganisation. Der findes kommissorium for kvalitetsudvalget. Ledelsen fortæller at der er nedsat et kva-udvalg. På afdelingens F-drev ligger referater fra møderne. Der har foreløbig været afholdt 5 møder i ud af 5 medarbejdere vidste at der var et kva-udvalg i afdelingen og kunne redegøre for udvalgets opgaver.. 2 af 5 havde hørt om handleplaner på personalemøder og været med til at implementere forandringer på baggrund af handleplaner Under ledelsesinterviewet kunne deltagerne ikke redegøre for, hvor kommissoriet blev opbevaret. Sekretæren fandt det til os. Sekretærgruppen er ikke repræsenteret i kvalitetsudvalget. Side 3 af 12

39 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest DOKUMENTATION OG MONITORERING AF KVALITET OG PATIENTSIKKERHED Standard Formål Kvalitet og patientsikkerhed dokumenteres og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervåg ning Trin 4: Kvalitetsforbedri ng Foreligger der en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i institutionens kvalitetspolitik (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring)? Har I en systematisk overvågning af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet? Indberetter I utilsigtede hændelser? Hvem indberetter? Hvem følger op? Hvad kommer der ud af det? Hvor og hvordan finder monitoreringen inden for hvert område sted? (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring) Inden for hvilke områder (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring) monitorerer I, så I har et relevant datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed? Hvordan arbejder i med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring? Hvilke overvejelser eller tiltag har organiseringen/planlægningen/rutinerne i forhold til dokumentation og monitorering givet anledning til? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? I e-dok findes dokument med årshjul hvor alle afdelingens kliniske monitoreringsområder er indeholdt. UTH: Ved spørgsmål til ledelse/kvaudvalget svarer de, at der er mange, der indberetter UTH er. NN er patientsikkerhedsnøgleperson i afdelingen. NIP: Ved spørgsmål til ledelsen/kvaudvalget svarer de: der er NIP-nøglepersoner på alle afdelingens NIPområder. De deltager i de regionale audits. Ved interview af frontpersonale beretter alle 5, at de kender begrebet UTH. 2 af de adspurgte har selv indberettet UTH. Ledelse/kvaudvalg fortæller: Vi har gennemgået LUP rapporten og besluttet, at det tager vi op på monofaglige personalemøder Referater fra kvalitetsudvalgene ligger på F-drevet Handleplanerne findes på F-drev. Ledelsen/kvalitetsudvalget fortæller: Det er kvalitetskoordinatorens opgave at fremlægge status på aktuelle handleplaner med jævne mellemrum. Den organisatoriske kvalitet er ikke nævnt i årshjulet (der monitoreres ikke på kvaliteten af introduktion af nyt personale). Der monitoreres ikke på kvaliteten af introduktion af nyt personale. Der er ikke udarbejde handleplaner ift kvalitetsbrist, der er afdækket via sidste NIPopgørelser. I årshjulet/dagsorden til kvalitetsudvalg kan med fordel indgå et punkt ang status på aktuelle handleplaner. Side 4 af 12

40 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest KVALITETSFORBEDRING Standard Formål Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsover vågning Trin 4: Kvalitetsforb edring Foreligger der planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Hvordan og hvornår tages der beslutninger og prioriteres, hvis der er et identificeret kvalitetsbrist? Kan du nævne et kvalitetsbrist? Hvad danner grundlag for hvordan indsatsområder prioriteres? Deltager relevante nøglepersoner, når indsatsområder skal prioriteres og når forbedringsmuligheder skal omsættes til handling? Udpeges der altid en ansvarlig for udarbejdelsen af handleplaner? Hvad skal en handleplan indeholde? Kan du beskrive en handleplan du har set her i afdelingen? Afspejler selvevalueringerne og arbejdet i kvalitetsudvalget, at tiltag og forbedringsmuligheder omsættes til handling? Har det systematiske arbejde med handleplaner haft effekt? Kan I se, at der sker fremskidt? Er der fremskridt i kvalitetsudvalgets arbejde? Kan ikke finde dokument i e-dok, der beskriver dette. Ledelse og kva-udvalg fortæller: NIPnøglepersoner deltager i udarbejdelse af handleplaner indenfor deres område. De deltager desuden i kvamøde når deres område er på dagsordenen. Referat fra kva-møder indeholder status på selvevaluering og prioritering af indsatsomåder. Ledelse/kvaudvalg beretter: Der er fremskridt ift selvevaluering (flere grønne). Ledelse/kvaudvalg beretter: vi har reorganiseret udvalgets sammensætning for at optimere arbejdet. Vi er blevet mere præcise ift Referat fra kvalitetsudvalgsmøde viser prioritering. Ved kvalitetsbrist: Ledelse og kvaudvalg fortæller at kvalitetskoordinatoren (+ evt relevant nøglepersoner) udarbejder oplæg til kva-møder og at planer diskuteres og besluttes på kva-møder. På de handleplaner vi har set, er der i de fleste tilfælde sat ansvarlig på. Vi mødte ingen NIPnøglepersoner ved interviewrunden. Side 5 af 12

41 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest hvilke opgaver udvalget og enkeltpersoner i udvalget skal varetage. Side 6 af 12

42 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest DOKUMENTSTYRING Standard Formål Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Institutionen anvender et dokumentstyringssystem. At sikre, at: institutionens dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden Foreligger der en politik for dokumentstyring? Hvordan har I organiseret jer i forhold til dokumentstyring hvem varetager hvilke opgaver? Hvilke rutiner har I når dokumenter skal revideres? Hvordan sikrer I jer mod, at ugyldige dokumenter anvendes? Hvor ofte reviderer I dokumenter? Hvilke kriterier danner grundlag for revision af dokumenter? Hvordan finder du de retningslinjer og instrukser, der gælder for dig? Hvor ofte bruger du e-dok? Hvad har du sidst læst i e-dok, hvornår læste du det? Afdelingen har linket til Regionens politik. Afdelingen har udarbejdet et dokument, der beskriver de områder, der er krævet i følge HEV -Fælles dokumentet om dokumentstyring. Ved interview af 5 medarbejdere angiver alle 5: Vi kender e-dok og vi slår indimellem op. De har sidst læst i e-dok for mellem 15 og 2 dage siden. Ledelse/kvaudvalg fortæller: Vi har planer om at gøre en indsats for at have implementeret alle HEV-Fælles dokumenter i egen dokumentsamling Side 7 af 12

43 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest INTRODUKTION AF NYT PERSONALE Standard Formål Nyt personale følger et introduktionsprogram i den første fase af ansættelsen At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav i institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Findes der et opdateret introduktionsprogram for nyt personale, hvor både institutionen generelt og den enhed, personalet er tilknyttet, introduceres? Hvad indeholder (hvilke emner) det overordnede introduktionsprogram? Hvad indeholder (hvilke emner) det lokale introduktionsprogram? Hvor dokumenterer I at nyansat personale har deltaget i det lokale introduktionsprogram? Hvor dokumenterer I, at alt nyansat personale har haft en introduktions- og opfølgningssamtale? Har den seneste opgørelse over deltagelse i det overordnede introduktionsprogram givet anledning til overvejelser / tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? Afdelingen har linket til HEV-Fælles retningslinje for fælles introduktion. Afdelingen har ikke introduktionsinstruks i e-dok. Ledelse/kvaudvalg fortæller: der forefindes tjekliste for introduktion af de fleste personalegrupper Ledelse/kvaudvalg fortæller: det lokale introduktionsprogram indeholder bla: rundvisning, låseprocedure, dokumentation af pleje og behandling, indføring i egne arbejdsopgaver 5 adspurgte medarbejdere fortæller: Vi har haft en tjekliste, som blev evalueret ifm 3 mdrs samtalen Dokumenteres ikke. Eventuelle kvalitetsbrist er ikke erkendte, da der ikke foretages monitorering. Forevisning af brandslukningsudstyr nævnes ikke. Side 8 af 12

44 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest HÅNDHYGIEJNE Standard Formål Håndhygiejne udføres korrekt At reducere risikoen for, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Foreligger der retningslinjer for håndhygiejne? Foreligger der retningslinjer for brug af handsker? Foreligger der retningslinjer for uniformshygiejne? Er der tilgængelige faciliteter til håndhygiejne alle relevante steder i afdelingen? Informerer I altid patienter og pårørende om håndhygiejne? Hvad er forudsætningerne for at kunne udføre korrekt håndhygiejne? Hvornår udføres håndhygiejne? Hvad er specielt ved kirurgisk hånddesinfektion? Afspejler resultatet af den seneste hygiejneaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjerne? Har resultatet af den seneste hygiejneaudit givet anledning til overvejelser / tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? Afdelingen linker til de regionale dokumenter, der beskriver dette. Observation: 2 personer i kittel observeres bærende ur på håndled. I referat fra Kvamøde: På baggrund af resultat fra hygiejneaudit skal der sættes fokus på uniformsetikette. Hygiejenenøglepersonen skal i samarbejde med kvalitetskoordinatoren udarbejde handleplan for fokus på uniformsetikette. Skal fremlægges på kommende kvamøde. Se ovenfor Testes via de 2 årlige hygiejneaudits. Side 9 af 12

45 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest INFORMERET SAMTYKKE TIL BEHANDLING Standard Formål Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af love eller bestemmelser At sikre, at personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Har afdelingen en retningslinje for hvordan pt. skal afgive informeret samtykke? Afdelinger linker til regionalt dokument. Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Hvordan / hvornår indhenter I informeret samtykke? Generelt? I særlige tilfælde (børn, demente, livstruende situationer)? Hvor skal informeret samtykke dokumenteres? Hvornår i behandlingsforløbet er det relevant at indhente nyt informeret samtykke? Afspejler resultatet af den seneste journalaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjen? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har journalauditresultatet givet anledning til? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 5 medarbejdere fortæller: Vi har ikke retningslinjer for hvornår det er relevant at indhente fornyet samtykke. Alle 5 viser samme sted i journalen, at her skal samtykke dokumenteres. I referatet fra kvamøde står: kvalitetskoordinatoren skal udarbejde handleplan for at sikre bedre målopfyldelse ved næste audit. Ledelse/kvaudvalg fortæller: Handleplan ikke udarbejdet endnu, men der er tovholder på (kvalitetskoordinatoren) Side 10 af 12

46 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest MEDICINAFSTEMNING Standard Institutionen anvender medicinafstemning ved indlæggelse, ambulante forløb, udskrivelse og overflytning af indlagte patienter. Formål At sikre, at patienten får de korrekte lægemidler ved indlæggelse, ambulante forløb, udskrivelse og overflytning At forebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med overflytninger mellem forskellige enheder/institutioner samt ved udskrivelse fra institutionen til opfølgning andetsteds Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Har afdelingen retningslinjer, der beskriver hvordan, hvornår og hvem, der foretager og dokumenterer medicinafstemning? Hvornår og hvordan foretager I lægemiddelafstemning? Hvem foretager lægemiddelafstemning? Hvordan sikre I at egen læge får information om patientens aktuelle medicin? Indeholder udskrivningsbrev altid en aktuel lægemiddelliste? Afspejler resultaterne af den seneste journalaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjen? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? Hvilke overvejelser / tiltag har resultaterne af den seneste journalaudit givet anledning til? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? Afdelingen linker til regional retningslinje. Alle 5 adspurgte medarbejdere fortæller: det er en lægeopgave at foretage medicinafstemning. De adspurgte læger (3 stk) siger: Medicinafsteming foretages ved indlæggelse og udskrivning. og Udskrivningsbrev/epikrise indeholder altid aktuel lægemiddelliste I ref fra kvaudvalg: der skal fokus på medicinafstemning. Medicinnøglepersoner og kvalitetskoordinatorer er sat på opgaven at udarbejde handleplaner. Ledelse/kvaudvalg: Handleplan dagsordensættes på kvamøde i dec Afdelingen har ikke taget stilling til om det er nødvendigt at udarbejde egen instruks. Medicinafstemning skal også foretages ved overflytning til anden afdeling og ved ændring i medicinering. Side 11 af 12

47 BILAG 7 Kvalitet og Udvikling Eksempel på survey-rapport Hospitalsenheden Vest Lægemidler til akutte situationer Standard Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige. Formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og opbevares korrekt At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af lægemidler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret Trin Spørgsmål Bevis Kommentar Afdelingen har linket til regional retningslinje. Trin 1: Dokumenter Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Har hospitalet en retningslinje, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af lægemidler til anvendelse i akutte situationer sikres. Har I udarbejdet en liste over hvilke akutbakker I har i afdelingen? Hvilke former for lægemidler skal jeres akutbakker indeholde? Hvem har ansvar for kontrol af akutbakken? Hvad omfatter kontrollen af akutbakken? Hvor ofte skal akutbakken kontrolleres? Er der dokumentation for, at akutbakken tjekkes enligt retningslinjen? Har denne monitorering givet anledning til overvejelser / tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? Medarbejder fortæller: Det er NN, der er ansvarlig for alle akutbakker. Der er liste ved akutbakkerne, hvor hun attesterer kontrol. Observation: der findes lister ved alle akutbakker. Det ser ud som om der føres kontrol hver måned. Bakkerne tjekkes, men da der ikke er retningslinje monitoreres ikke. Kvalitetsbrist ikke registreret qua ovenstående. Afdelingen mangler at udarbejde oversigt over akut-bakker, indhold og beskrivelse af kontrolfrekvens. Side 12 af 12

48 Plan for internt survey i HEV uge Matrikel Teamnr. Fra afdeling Surveyor 1 Surveyor 2 Dato Surveydag Går survey på Holstebro 1 Administrationen Lone Krogh Poul Michalelsen torsdag Kvalitet og Udvikling, Holstebro Holstebro 2 Akutafdelingen Knut Haarvig Lene Nielsen, Karen Vilsgaard mandag Kirurgisk Afdeling, Holstebro Herning 20 Akutafdelingen Knut Haarvig Annette Vad, Karen Vilsgaard tirsdag Ortopædkirurgisk Afdeling, Herning Holstebro 3 Anæstesiologisk Afdeling Else Folmer Edel Haislund/Anne N. Nielsen tirsdag Medicinsk Afdeling, Holstebro Herning 21 Anæstesiologisk Afdeling Else Folmer Hanne Bull/Heidi Stenild fredag Akutafdelingen, Herning Herning 22 Arbejdsmedicinsk Klinik Jens Peder Haahr Kurt Rasmussen tirsdag Onkologisk Afdeling, Herning Herning 23 Børneafdelingen Nana Thrane Anette Maagaard mandag Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Herning Herning 24 Driftsafdelingen Martin S. Johansen Hanne V. Sahl mandag Teknisk Afdeling, Herning Jens Peter Holstebro 4 Driftsafdelingen Østergaard Winnie Bork tirsdag Teknisk Afdeling, Holstebro Holstebro 5 Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Peter Seebach Peter Kloster Aalund tirsdag Ernæringsenheden, Holstebro Herning 25 Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Peter Seebach Gitte Østergaard Poulsen onsdag Arbejdsmedicinsk Klinik, Herning Holstebro 6 Ernæringsenheden Lone Viggers Allan Stubbe Christensen torsdag Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Holstebro Holstebro 7 Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling Susanne Andersson Lone Geertsen mandag Ortopædkirurgisk Afdeling, Holstebro UDGÅR 26 Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling Susanne Andersson Lone Geertsen tirsdag Kirurgisk Afdeling, Herning NY 26 Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling Herning Susanne Andersson Lone Geertsen onsdag Anæstesiologisk Afdeling, Holstebro Herning 27 Hospitalsapotek Hanne Meineche, Phillip Højrisis Birgitte Vingtoft Ahm mandag Nuklearmedicinsk afdeling, Herning UDGÅR 8 Kirurgisk Afdeling torsdag Anæstesiologisk Afdeling, Holstebro Herning 28 Kirurgisk Afdeling Elsebeth Esmarch Borg Anne-Grethe Skov Iversen fredag Medicinsk Afdeling, Herning Holstebro 9 Klinisk Biokemisk Afdeling Gitte Van Laer Birgitte Ostersen mandag Patologisk Institut, Holstebro Herning 29 Klinisk Biokemisk Afdeling Maren Kjær Birgitte Ostersen tirsdag Hospitalsapotek, Herning Herning 30 Klinisk Immunologisk Afdeling Kirstine Flæng Pedersen Annie Pedersen mandag Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herning Herning 31 Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Birgit Thorkildsen Olesen Marianne Hedegaard Søndergård mandag Røntgenafdelingen, Herning Holstebro 10 Kvalitet og Udvikling Dorthe Hansen Peter Barner Rasmussen onsdag Administrationen, Holstebro Administrationen, Herning side 1

49 Plan for internt survey i HEV uge Matrikel Teamnr. Fra afdeling Surveyor 1 Surveyor 2 Dato Surveydag Går survey på Jens Oluf Bruun Herning 32 Medicinsk Afdeling Pedersen Mette Brun Pedersen mandag Anæstesiologisk Afdeling, Herning Holstebro 11 Medicinsk Afdeling Jens Oluf Bruun Pedersen Randi Bligaard Madsen onsdag Akutafdelingen, Holstebro Holstebro 12 Neurologisk Afdeling Karen Raakilde Gitte Kjær Nielsen tirsdag Øjenafdelingen, Holstebro Herning 33 Nuklearmedicinsk afdeling Birthe Vammen Anette Riis torsdag Klinisk Biokemisk Afdeling, Herning Margrethe Herning 34 Onkologisk Afdeling Povlsgaard Ida Zerlang torsdag Børneafdelingen, Herning Holstebro 13 Ortopædkirurgisk Afdeling Marianne Breddam Karen Hvass onsdag Neurologisk Afdeling, Holstebro Herning 35 Ortopædkirurgisk Afdeling Marianne Breddam Pia Gulbech Clausen fredag Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, Herning Holstebro 14 Patologisk Institut Karen Roed Larsen Lone Rahbæk Villadse tirsdag Røntgenafdelingen, Holstebro Holstebro 15 Røntgenafdelingen Inge Merstrand Charlotte Nygaard onsdag Klinisk Biokemisk Afdeling, Holstebro Hanne-Birgit Herning 36 Røntgenafdelingen Inge Merstrand Falkesgaard torsdag Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Herning 37 Teknisk Afdeling Thorkil Vandborg Bjørn Pedersen onsdag Driftsafdelingen, Herning Holstebro 16 Teknisk Afdeling Thorkil Vandborg Rene Edslev torsdag Driftsafdelingen, Holsterbro Bente Møller Holstebro 17 Urinvejskirurgisk Afdeling Pedersen Marianne Svejstrup torsdag Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, Holstebro Holstebro 18 Øjenafdelingen Gitte Skov Petersen Dorte Banner torsdag Øre, Næse, Halsafdelingen, Holstebro Else Cathrine Holstebro 19 Øre, Næse, Halsafdelingen Ladefoged Frank Mirz tirsdag Urinvejskirurgisk Afdeling, Holstebro side 2

50 August 2009 Den Danske Kvalitetsmodel - for sygehuse Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus 1. version

51 Indholdsfortegnelse Side Indledning... 3 Principper for vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder... 4 Vejledning til vurdering af indikatoropfyldelse... 6 Processen for indstilling til akkrediteringsstatus...12 Appendiks 1: Indikatorer med eksempler...14 Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Side 2 af 29

52 Indledning Formålet med denne vejledning er at understøtte surveyornes vurdering af, om akkrediteringsstandarder og indikatorer er helt opfyldt, delvist opfyldt eller ikke opfyldt. Akkrediteringskoordinatoren kan desuden orientere sig i vejledningen for at få et indblik i, hvordan vurderingsprocessen foregår. Vejledningen består af tre overordnede afsnit. Første afsnit omhandler overordnede principper for vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder, andet afsnit er en vejleding til vurdering af opfyldelsesgraden af de enkelte indikatorer, mens tredje afsnit omhandler processen for indstilling til akkrediteringsstatus. Vejledningen til vurdering af indikatoropfyldelse understøttes af appendiks 1, der indeholder en detaljeret vejledning for 23 indikatorer, som er blevet skønnet vanskelige at tolke, eller som er gode illustrationer af principperne for vurdering af indikatoropfyldelsen. Til de 23 indikatorer er der således yderligere støtte til vurderingsprocessen i form af en række forslag og eksempler til observation og spørgsmål, der kan - men ikke nødvendigvis skal - ligge til grund for vurderingen af opfyldelse af den enkelte indikator. Surveyorne vil under den eksterne survey på baggrund af deres erfaring og uddannelse vurdere, hvad der er mest hensigtsmæssigt og meningsfyldt at observere og interviewe om i den enkelte institution/enhed og situation. Denne del af vejledningen vil løbende blive evalueret, udviklet og opdateret ud fra erfaringer med vurderingsprocessen. Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Side 3 af 29

53 Principper for vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder Når surveyteamet vurderer opfyldelsesgraden af standardsættet, tager den konkrete vurdering udgangspunkt i de enkelte akkrediteringsstandarders formål og indhold. Vurderingerne af de enkelte akkrediteringsstandarder baseres på fundene på enhedsniveau. Disse oplysninger sammenfattes til en vurdering på institutionsniveau. For at vurdere opfyldelsesgraden af en akkrediteringsstandard inddrages de enkelte indikatorer i den samlede målopfyldelse. Denne stringente vurdering følger standardopbygningen, og de fire trin inddrages naturligt i processen. Tabel 1: Opfyldelsesgrad af akkrediteringsstandarder Opfyldelsesgrad Definition Helt opfyldt Alle indikatorer er helt opfyldt ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men disse mangler er af mindre betydning for institutionens evne til at opfylde det overordnede mål med standarden ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men der er iværksat tiltag, som efter surveyornes vurdering vil føre til fuld opfyldelse, uden at yderligere vurdering er påkrævet Delvist opfyldt Der er mangler i opfyldelsen, som er af væsentlig betydning for institutionens evne til at opfylde det overordnede mål med standarden OG Der er aktiviteter i gang for at opnå opfyldelse OG Surveyorne vurderer, at det er nødvendigt at vurdere, om disse aktiviteter har ført til det ønskede resultat; der afgives derfor en anbefaling om opfølgning Ikke opfyldt Mindst én indikator på trin 1 eller 2 er ikke opfyldt ELLER Der er andre mangler i opfyldelsen, som er af væsentlig betydning for institutionens evne til at opfylde det overordnede mål med standarden OG Der er ikke aktiviteter i gang for at opnå opfyldelse Ikke relevant Enheden/institutionen udfører ikke ydelsen Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Side 4 af 29

54 Opfyldelsesgrad af akkrediteringsstandarder kan illustreres ved følgende beslutningstræ: Ja Standardens overordnede mål er opfyldt, idet alle indikatorer er helt opfyldt Nej Nej, og mindst en indikator på trin 1 eller 2 er ikke opfyldt Helt opfyldt Er den manglende opfyldelse væsentlig for opfyldelsen af standardens overordnede mål? Ikke opfyldt Ja Nej Er der aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse? Helt opfyldt Ja Nej Ja, men de kræver opfølgning Helt opfyldt Delvist opfyldt Ikke opfyldt Hvis der tildeles delvist opfyldt eller ikke opfyldt, vil der være krav om opfølgning. Ovenstående principper er vejledende for vurderingsprocessen. Skillelinjerne mellem opfyldelsesgraderne er naturligvis fleksible, da den endelige vurdering må afhænge af situationen og surveyteamets samlede indtryk. Den endelige vurdering skal tage hensyn til akkrediteringsstandardens overordnede formål og indhold. Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Side 5 af 29