Institutionen arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen Formål

Transkript

1 1.1.1 VIRKSOMHEDSGRUNDLAG Institutionen arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen At skabe klarhed over institutionens værdier og mål for både interne og eksterne interessenter Er der et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der synliggør mission, vision, værdier og overordnede strategier på alle organisatoriske niveauer i institutionen? Hvordan har I været involveret i udarbejdelsen af virksomhedsgrundlaget? Hvordan understøttes implementeringen af virksomhedsgrundlaget her i afdelingen? Afspejler mødereferater eller lignende at afdelings- og funktionsledere arbejder med implementering af virksomhedsgrundlaget? Har implementeringen af og arbejdet med virksomhedsgrundlaget i afdelingen givet anledning til overvejelser /tiltag? Side 1 af 35

2 1.1.2 LEDELSESGRUNDLAG Institutionen arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger der stilles til institutionens ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til institutionens ledere Foreligger der et ledelsesgrundlag for institutionen? Hvad består din ledelsesopgave af og hvilket ansvar har du? Hvilke holdninger og værdier er bærende for al ledelse i hospitalsenheden og afdelingen? Side 2 af 35

3 1.1.3 PLANLÆGNING OG DRIFT Institutionen drives ud fra definerede mål og krav At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål Er der aftaler om aktivitets- og kvalitetsmål for hospitalsenheden og for afdelingerne? Fremgår der krav til kvalitetsniveauet i kontrakter med eksterne leverandører? Findes der et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, forskning, økonomi og kvalitet? Findes der formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale kan kommentere på institutionens aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring? Hvordan planlægger I driften i afdelingen? Hvilke aktivitets- og servicemål arbejder I efter? Hvordan får I oplysninger om aktivitets- og kvalitetsmål? Hvordan sikrer I jer, at eksterne leverandører lever op til bestemte kvalitetskrav? Hvordan sikre I, at personale og patienter/pårørende kan komme med kommentarer og forbedringsforslag til hospitalsenhedens eller afdelingens mål, krav og resultater? Har arbejdet med aktivitets- og kvalitetsmål givet anledning til overvejelser /tiltag? Side 3 af 35

4 1.1.4 ØKONOMISTYRING Institutionen anvender systemer til håndtering af økonomien At sikre, at institutionens ledelse har redskaber til: at styre økonomien ved hjælp af relevant planlægning og overvågning at vurdere ydelsernes omkostninger og effekt at minimere fejl at undgå bedrageri Foreligger der en retningslinje for økonomistyring? Hvordan udarbejdes budget for afdelingen? Hvor ofte og hvordan følges der op på afdelingens driftsøkonomi? Hvordan sikrer I jer mod fejl og bedrageri? Har den regelmæssige gennemgang af økonomi-, forbrugs- og aktivitetsoversigter givet anledning til overvejelser / tiltag? Har den årlige revision givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 4 af 35

5 1.1.5 DATASIKKERHED OG -FORTROLIGHED Institutionen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme oplysninger fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Foreligger der retningslinjer, der fastlægger institutionens organisering af informationssikkerhedsarbejdet? Foreligger der en data- og informationsplan i forhold til backupprocedurer og forsøg på uretmæssig adgang? Hvad er reglerne for fortrolighed og tavshedspligt? Hvordan skal indhentning og videregivelse af personlige oplysninger foregå? Hvad er reglerne for opbevaring og adgang til personhenførbare data? Hvordan overvåger I om der har været forsøg på uretmæssig adgang Hvordan håndterer I systemnedbrud i forhold til personhenførbare data? Hvilke backupprocedurer benytter I jer af? Hvordan dokumenterer I, at backup har fundet sted? Har monitoreringen backupprocedurer givet anledning til overvejelser / tiltag? Har monitoreringen af forsøg på uretmæssig adgang givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 5 af 35

6 1.1.6 INSTITUTIONENS BYGNINGER, FORSYNINGER OG ØVRIGE FACILITETER Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter institutionens opgaveløsning, drift og sikkerhed for patienter, besøgende, personale og leverandører. At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder patienters, besøgendes, personalets og leverandørers behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet Findes der drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter institutionens sikkerhed og forsyninger samt bygninger, inventar, udstyr og udendørsarealer? Hvordan håndteres opbevaring og bortskaffelse af affald (alm. affald, risikoaffald, kemikalier mv.)? Hvordan er adgangsforholdene for personale og patienter/pårørende? Hvordan varetages rengøring af bygninger og inventar? Hvordan sikrer I jer mod tyveri? Hvilke forholdsregler tages for at undgå brand? Hvilke forholdsregler tages for at undgå nedbrud af forsyninger (el, ventilation, varme, vand, gasser, vakuumsystemer)? Hvem involveres når planer for drifts-, forsynings- og vedligeholdelse skal udarbejdes / opdateres? Hvordan dokumenterer I, at drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner følges? Har det daglige arbejde med drifts-, forsynings- og vedligeholdelse resulteret i identifikation af huller eller potentielle huller? Har identifikation af huller givet anledning til overvejelser / tiltag? Hvordan sikres implementering af drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner? Har gennemgang af logbøger for fx rengøring givet anledning til tiltag? Side 6 af 35

7 1.2.1 KVALITETSPOLITIK Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af institutionens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen Foreligger der en kvalitetspolitik for institutionen? Hvad omfatter kvalitetspolitikken? Hvilke indsatser skal fremme kvalitets- og sikkerhedskulturen? På hvilken måde understøtter kvalitetspolitikken virksomhedsgrundlaget? Hvordan inddrager I evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling i afdelingens arbejdsgange? Side 7 af 35

8 1.2.2 KVALITETSORGANISATION Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen At sikre implementering af kvalitetspolitikken, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af institutionens ydelser Er der etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium? Hvordan er kvalitetsorganisationen i hospitalsenheden? Hvordan sikres det, at kvalitetspolitikken er implementeret i hospitalsenheden / afdelingen? Hvilke ansvarsområder / arbejdsopgaver har afdelingens kvalitetsudvalg? Hvem deltager i afdelingens kvalitetsudvalg? Side 8 af 35

9 1.2.3 DOKUMENTATION OG MONITORERING AF KVALITET OG PATIENTSIKKERHED Kvalitet og patientsikkerhed dokumenteres og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Foreligger der en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i institutionens kvalitetspolitik (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring)? Har I en systematisk overvågning af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet? Indberetter I utilsigtede hændelser? Hvem indberetter? Hvem følger op? Hvad kommer der ud af det? Hvor og hvordan finder monitoreringen inde for hvert område sted? (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring) Inden for hvilke områder (klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet, samt utilsigtede hændelser og datakvalitetssikring) monitorerer I, så I har et relevant datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed? Hvordan arbejder i med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring? Hvilke overvejelser eller tiltag har organiseringen/planlægningen/rutinerne i forhold til dokumentation og monitorering givet anledning til? Side 9 af 35

10 1.2.4 KVALITETSFORBEDRING Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Foreligger der planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Hvordan og hvornår tages der beslutninger og prioriteres, hvis der er et identificeret kvalitetsbrist? Kan du nævne et kvalitetsbrist? Hvad danner grundlag for hvordan indsatsområder prioriteres? Deltager relevante nøglepersoner, når indsatsområder skal prioriteres og når forbedringsmuligheder skal omsættes til handling? Udpeges der altid en ansvarlig for udarbejdelsen af handleplaner? Hvad skal en handleplan indeholde? Kan du beskrive en handleplan du har set her i afdelingen? Afspejler selvevalueringerne og arbejdet i kvalitetsudvalget, at tiltag og forbedringsmuligheder omsættes til handling? Har det systematiske arbejde med handleplaner haft effekt? Kan I se, at der sker fremskidt? Er der fremskridt i kvalitetsudvalgets arbejde? Side 10 af 35

11 1.2.5 ANVENDELSE AF KLINISKE RETNINGSLINJER Institutionen anvender kliniske retningslinjer som grundlag for behandlingsbeslutninger. At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens Foreligger der kliniske retningslinjer for: hyppigst forekommende patientgrupper patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, plejeeller rehabiliteringsudfordringer Hvilke patientgrupper er de hyppigst forekommende hos jer? Er der udarbejdet kliniske retningslinjer for disse patientgrupper? Nævn nogle kliniske retningslinjer I arbejder efter i Jeres afdeling. Side 11 af 35

12 1.2.6 RISIKOSTYRING Institutionen identificerer, forebygger, reducerer, eliminerer og kontrollerer risici for patienter At forebygge utilsigtede hændelser gennem en proaktiv indsats Foreligger der retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienter? Hvordan identificerer I hvilke kliniske processer der er forbundet med særlig risiko for patienterne? Hvem har ansvar for gennemførelse af risikovurdering? Hvordan håndterer I resultaterne registrering, prioritering og udarbejdelse af handleplaner? Bliver der gået patientsikkerhedsrunder i din afdeling? Har I ved patientsikkerhedsrunder identificeret kliniske processer med særlig risiko for patienter? Har den seneste rapport over mønstre og tendenser givet anledning til overvejelser eller tiltag? Er der udarbejdet handleplaner for de identificerede kliniske processer med særlig risiko for patienter? Side 12 af 35

13 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Foreligger der retningslinjer for identifikation af patienter? Hvordan identificerer I en patient? Hvornår skal patienten identificeres? Hvornår og hvordan påsættes ID-armbånd? Hvordan og hvor dokumenterer I at en patient er blevet identificeret? Hvad gør I når I modtager en patient fra en anden afdeling? Anvender I særlige tiltag i forbindelse med identifikation af inhabile patienter? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) givet anledning til? Side 13 af 35

14 1.2.8 RAPPORTERING OG OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen Foreligger der retningslinjer for rapportering af utilsigtede hændelser? Hvordan er patientsikkerhedskulturen (hvem rapporterer, hvor meget rapporteres, rapporteres alle UTH er) i afdelingen? Har du indberettet en utilsigtet hændelse? Hvem indberetter ellers? Hvem er ansvarlig for sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser? Hvilke kriterier og analysemetoder anvendes ved identifikation og behandling af alvorlige utilsigtede hændelser? Hvordan sikre formidling og læring af hændelserne? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser givet anledning til? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af eventuelle kerneårsagsanalyser givet anledning til? Side 14 af 35

15 1.2.9 OMSORG FOR PATIENTER, PÅRØRENDE OG PERSONALE EFTER EN UTILSIGTET HÆNDELSE Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller mentale men efter en utilsigtet hændelse Foreligger der retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse, herunder information om erstatnings- og klagemuligheder? Hvordan tilstræber I, at patienter, pårørende og personale der har oplevet en utilsigtet hændelse får den rette omsorg og behandling? Får alle patienter/pårørende, der har oplevet en alvorlig utilsigtet hændelse, tilknyttet en særlig kontaktperson, der skal bistå med at sikre vejledning om klagemuligheder og søgning af erstatning? Har resultatet af den seneste LUP (Hvordan synes du alt i alt, at personalet tog hånd om fejlen/fejlene, efter den/de blev opdaget?) givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 15 af 35

16 PATIENTKLAGER OG PATIENTFORSIKRINGSSAGER Institutionen behandler og følger op på patientklager og patientforsikringssager. At eliminere eller begrænse årsagerne til patientklager og patientforsikringssager i forbindelse med patienters kontakt med institutionen At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager At indsamle viden om patientklager og patientforsikringssager til læring i institutionen Foreligger der retningslinjer for sagsbehandling af mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter, samt for patientforsikringssager? Foreligger der skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende regler? Hvordan identificeres og analyseres hændelsesårsager ved klager og forsikringssager? Hvordan gennemfører I forebyggende tiltag så nye klager undgås? Hvordan bruger I patientklager og forsikringssager i læringsmæssige sammenhænge? Har hospitalets gennemgang af mønstre og tendenser i patientklager og forsikringsklager givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 16 af 35

17 1.3.1 DOKUMENTSTYRING Institutionen anvender et dokumentstyringssystem. At sikre, at: institutionens dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden Foreligger der en politik for dokumentstyring? Hvordan har I organiseret jer i forhold til dokumentstyring hvem varetager hvilke opgaver? Hvilke rutiner har I når dokumenter skal revideres? Hvordan sikre I jer mod, at ugyldige dokumenter anvendes? Hvor ofte reviderer I dokumenter? Hvilke kriterier danner grundlag for revision af dokumenter? Hvordan finder du de retningslinjer og instrukser, der gælder for dig? Hvor ofte bruger du e-dok? Hvad har du sidst læst i e-dok, hvornår læste du det? Side 17 af 35

18 1.3.2 PATIENTJOURNALEN Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten. At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfaglige ledere og medarbejderes pligter i forhold til registrering af patientdata understøtter den kliniske beslutningsproces fremmer kontinuiteten i patientforløbet Foreligger der generelle retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen? Indeholder den enkelte patientjournal en behandlingsplan? Afspejler resultatet af den seneste journalaudit at personalet kender og anvender retningslinjerne (Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan)? Fortæl hvor du oftest læser i patientjournalen? Hvor dokumenterer du at patienten har fået tildelt en sundhedsfaglig kontaktperson? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har journalauditresultatet givet anledning til? Side 18 af 35

19 1.3.3 ENSARTETHED OG GENKENDELIGHED Patientrelaterede data dokumenteres struktureret, ensartet og genkendeligt. At sikre klarhed og ensartethed i journaloplysninger At forebygge utilsigtede hændelser Foreligger der retningslinjer for anvendelse af forkortelser og symboler? Forefindes der fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede dokumenttyper? Foreligger der en kodevejledning, som er udarbejdet i henhold til Fællesindhold til basisregistrering af sygehuspatienter. Hvilke skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede dokumenttyper anvender I? Side 19 af 35

20 1.3.4 ALLERGI OG INTOLERANS Oplysninger om patientens allergi og intolerans registreres systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen. At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans Foreligger der retningslinjer, der beskriver dokumentation af allergi og intolerans? Hvor i journalen dokumenteres allergi og intolerans? Hvordan sikrer I, at alle relevante medarbejdere får oplysninger om allergi og intolerans? Afspejler resultatet af den seneste journalaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjen (Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer)? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har journalauditresultatet givet anledning til? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af mangelfuld registrering og dokumentation af allergi og intolerans) givet anledning til? Side 20 af 35

21 1.4.1 ANSÆTTELSE AF PERSONALE Institutionen har en ansættelsespolitik At sikre, at institutionen ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til opgaverne Foreligger der en politik for ansættelse af personale? Har alle medarbejdere eller grupper af medarbejdere stillings- og funktionsbeskrivelser? Hvordan er jeres ansættelsesprocedure? Hvordan kontrollerer I formelle kvalifikationskrav? Hvem kontrollerer formelle kvalifikationskrav? Har den seneste stikprøve af om nyansatte har stillings- og funktionsbeskrivelse givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 21 af 35

22 1.4.2 ANSÆTTELSE AF OVERLÆGER Institutionen ansætter overlæger ud fra ensartede kriterier At sikre, at institutionen ansætter kompetente overlæger udvalgt efter ensartede kriterier Foreligger der retningslinjer for ansættelsesprocedurer for overlægestillinger Har alle overlæger eller grupper af overlæger stillings- og funktionsbeskrivelser? Har den seneste stikprøve af om nyansatte overlæger har stillings- og funktionsbeskrivelse givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 22 af 35

23 1.4.3 INTRODUKTION AF NYT PERSONALE Nyt personale følger et introduktionsprogram i den første fase af ansættelsen At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav i institutionen Findes der et opdateret introduktionsprogram for nyt personale, hvor både institutionen generelt og den enhed, personalet er tilknyttet, introduceres? Hvad indeholder (hvilke emner) det overordnede introduktionsprogram? Hvad indeholder (hvilke emner) det lokale introduktionsprogram? Hvor dokumenterer I at nyansat personale har deltaget i det lokale introduktionsprogram? Hvor dokumenterer I, at alt nyansat personale har haft en introduktions- og opfølgningssamtale? Har den seneste opgørelse over deltagelse i det overordnede introduktionsprogram givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 23 af 35

24 1.4.4 ARBEJDSTILRETTELÆGGELSE Ledelsen tilrettelægger i samspil med medarbejderne den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, uddannelse og patienternes behov Findes der planer for: personale, der antals- og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede Hvordan sikre I jer, at der er nok medarbejdere på arbejder og at de nødvendige kompetencer er til stede? Har I udarbejdet en fremmødeprofil i alle vagter? Side 24 af 35

25 1.4.5 UDDANNELSE OG KOMPETENCEUDVIKLING Uddannelse og kompetenceudvikling har udgangspunkt i institutionens overordnede behov for personaleudvikling og -uddannelse. At sikre: at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af institutionens opgaver udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på institutions-, enheds- og individniveau Foreligger der en plan for kompetenceudvikling på institutions-, enheds- og individniveau? Hvilke udviklings- og uddannelsesområder har I fokus på? Hvordan sikrer I at afdelingen til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af relevante opgaver? Hvordan afholder I medarbejderudviklingssamtaler? Hvordan dokumenterer I afholdelse af medarbejderudviklingssamtaler? Har dokumentationen af afholdelse af medarbejderudviklingssamtaler givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 25 af 35

26 1.5.1 HYGIEJNEPOLITIK Institutionen har en hygiejnepolitik, der fastlægger rammerne for infektionshygiejnen At forebygge, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Foreligger der en hygiejnepolitik? Til ledelsen og nøglepersoner Politikken danner grundlag for de øvrige retningslinjer og instrukser. en har ikke som sådan nogen betydning for det kliniske personale. Ikke aktuelt Ikke aktuelt Side 26 af 35

27 1.5.2 HYGIEJNEORGANISATION Institutionens ledelse har etableret og indgår i en hygiejneorganisation, der omfatter hele institutionen At sikre implementering af hygiejnepolitikken Er der etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et Til ledelsen og nøglepersoner kommissorium? Hvordan rekrutterer I hygiejnenøglepersoner? Hvilke systemer og arbejdsgange - tilrettelagt af hygiejneorganisationen - understøtter implementering og monitorering af hygiejnetiltag? Hvordan er jeres afdeling tilknyttet hygiejneorganisationen? Ikke aktuelt Ikke aktuelt Side 27 af 35

28 1.5.3 DOKUMENTATION OG MONITORERING AF NOSOKOMIELLE INFEKTIONER Institutionen forebygger og overvåger nosokomielle infektioner At forebygge, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Har I retningslinjer om forebyggelse af nosokomielle (sygehuserhvervede) infektioner? Hvordan sikrer I jer mod, at MRSA spredes? MRSA-screen er I indlagte patienter? Hvor dokumenteres screeningen? Hvilke indsatsområder har I i forhold til forebyggelse og kontrol af sygehuserhvervede infektioner? Hvordan håndterer I udbrud af smitsomme sygdomme? Hvordan forebygger I ventilator-associeret pneumoni (VAP)? Hvordan håndterer I anlæggelse og pleje af blærekateter? Hvordan håndterer I anlæggelse og pleje af centralt venekateter? Hvordan varetages perioperativ infektionsprofylakse? Nævn 2 eksempler på hvordan I forebygger at infektion opstår under operation? Har resultatet af den seneste hygiejneaudit givet anledning til overvejelser / tiltag? Har resultatet af den seneste prævalensundersøgelse givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 28 af 35

29 1.5.4 PROCEDURER OG ARBEJDSGANGE VED GENBEHANDLING AF MEDICINSK UDSTYR, TEKSTILER OG INVENTAR Institutionen forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion af medicinsk udstyr til flergangsbrug? F.eks. instrumenter, respirations- og ventilationsudstyr, termometre. Foreligger der retningslinjer for håndtering og vask af tekstiler til flergangsbrug? Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion ved spild og synlig forurening? Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion på isolationsstuer efter MRSA-patienter? Hvordan håndterer I rengøring af medicinsk udstyr der skal anvendes igen? Har I en maskinnøgleperson? Hvilken kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper har I? Hvordan sikrer I, at dampautoklaver fungerer korrekt? Hvordan dokumenterer I, at dampautoklaver fungerer korrekt? Har monitoreringen af rengøring og desinfektion af medicinsk udstyr givet anledning til overvejelser / tiltag? Har monitoreringen af dampautoklave-valideringen givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 29 af 35

30 1.5.5 HÅNDHYGIEJNE Håndhygiejne udføres korrekt At reducere risikoen for, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Foreligger der retningslinjer for håndhygiejne? Foreligger der retningslinjer for brug af handsker? Foreligger der retningslinjer for uniformshygiejne? Er der tilgængelige faciliteter til håndhygiejne alle relevante steder i afdelingen? Informerer I altid patienter og pårørende om håndhygiejne? Hvad er forudsætningerne for at kunne udføre korrekt håndhygiejne? Hvornår udføres håndhygiejne? Hvad er specielt ved kirurgisk hånddesinfektion? Afspejler resultatet af den seneste hygiejneaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjerne? Har resultatet af den seneste hygiejneaudit givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 30 af 35

31 1.6.1 BEREDSKABSPLAN Institutionens beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med katastrofer, der medfører et akut patientindtag, der overskrider institutionens forhåndenværende kapacitet eller medfører evakuering af patienter At sikre: tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og personalemæssige ressourcer aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af katastrofesituationer såvel internt i institutionen som eksternt Foreligger der en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved katastrofesituationer? Hvordan er beredskabsplanen koordineret med øvrige kommunale, regional og nationale beredskabsplaner? Hvornår skal beredskabsplanen revideres? Hvor hyppigt uddannes relevant personale? Har du eller din afdeling opgaver i forbindelse med katastrofer? Hvad består beredskabsøvelsen i og hvem skal deltage? Fungerer beredskabsplanen? Hvordan dokumenterer I det? Har faktiske situationer eller øvelser givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 31 af 35

32 1.6.2 INSTITUTIONENS KRITISKE, PATIENTNÆRE TEKNISKE FORSYNINGER Institutionen minimerer risikoen for og følgerne af driftsstop som følge af forsynings- og/eller kvalitetssvigt i de kritiske, patientnære tekniske forsyninger At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af institutionens patienter uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af de kritiske, patientnære tekniske forsyninger Foreligger der retningslinjer for forsyningssikkerhed, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved reduktion eller bortfald af de kritiske, patientnære tekniske forsyninger samt den løbende forebyggelse deraf? Hvilke kritiske patientnære forsyninger eller medicinsk apparatur har I ansvar for? Hvordan forebygger I driftsstop af denne forsyning / anvendelse? Hvordan har I sikret, at der er strøm til livsvigtig apparatur? Hvordan håndterer I driftsstop både under og efter? er I, at der udføres forebyggende tiltag? Har analyse af faktiske driftsstop givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 32 af 35

33 1.7.1 ANSKAFFELSE OG IMPLEMENTERING AF APPARATUR TIL KLINISK BRUG Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr sker i overensstemmelse med gældende regler At sikre, at apparatur og patientnært udstyr er sikkert og hensigtsmæssigt Foreligger der retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold? Hvordan vurderer I, at anskaffelse af nyt apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr er fornuftigt? Hvornår skønnes backupudstyr at være relevant? Hvilke kriterier danner grundlag for hvornår backupudstyr skal anvendes? Har I apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr i afdelingen, hvor I selv er ansvarlige for backupudstyr? Hvordan dokumenterer I, at nyt apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr installeres og implementeres korrekt? Hvordan dokumenterer I, at relevante medarbejdere har kompetencer til at benytte nyt apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr? Ar der altid en dansk brugsanvisning med til apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr? Side 33 af 35

34 1.7.2 HÅNDTERING AF APPARATUR TIL KLINISK BRUG Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug. At sikre: effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af apparatur Foreligger der retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af apparatur til klinisk brug? Hvordan sikrer I jer, at personalet kan betjene relevant apparatur til klinisk brug? Har I højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og træning af personalet og hvordan håndterer I dette? Hvordan dokumenterer I at personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur? Hvordan opbevarer I vejledninger og brugsanvisninger? Har monitoreringen af, at personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur, givet anledning til overvejelser / tiltag? Har gennemgangen af utilsigtede hændelser (løbende og årligt), med relation til håndtering af apparatur, givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 34 af 35

35 1.7.3 VEDLIGEHOLD, REPARATION OG UDFASNING AF APPARATUR TIL KLINISK BRUG Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og udfases i overensstemmelse med fastlagte planer At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftsikkert og fungerer korrekt Foreligger der planer med angivelse af terminer for, hvilke kliniske apparaturtyper der skal have udført forebyggende vedligehold og kontrol? Hvor ofte udføres der service på forskelligt klinisk apparatur? Hvordan dokumenterer I at forebyggende service er gennemført? Er der tidsfrister for hvor hurtigt teknisk service på fejlramt apparatur skal rekvireres? Hvordan sikrer I jer, at fejlramt apparatur ikke anvendes? Hvordan sikrer I jer, at relevant klinisk og teknisk personale kan gennemføre forebyggende vedligehold, reparationer og kontrol af klinisk apparatur? Har monitoreringen af forebyggende vedligehold, reparationer og kontrol af kliniske apparatur, givet anledning til overvejelser / tiltag? Har alvorlige hændelser med klinisk apparatur givet anledning til overvejelser / tiltag? Side 35 af 35