Det somatiske område

Transkript

1 Sundhedsaftalerne for Det somatiske område LOMMEHÅNDBOG for personale på hospitaler, i kommuner og praksissektoren Region Midtjylland

2 Udarbejdet af Region Midtjylland og de 19 kommuner Lommehåndbogen er udarbejdet af en arbejds gruppe med repræsentanter fra hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Midtjylland og fra Regionalt Sundheds samarbejde Januar 2011 ISBN: Kontaktsted: Afdelingen for Regionalt Sundhedssamarbejde Kommunesamarbejde og Sundhedsaftaler ved Anita Fogh, tlf Regionshuset Viborg, Region Midtjylland Telefon: RS-samarbejde@rm.dk Lommehåndbogen findes også på under Region Midtjylland Fælles, Regionale dokumenter, Generelle patientforløbsrettede PRI, Sundhedsaftaler Region Midtjylland og på Region Midtjyllands hjemmeside under Parterne skal melde ændringer i de forskellige kontaktoplysningsoversigter til Regionalt Sundhedssamarbejde, som opdaterer oversigterne. (Tlf , RS-samarbejde@rm.dk). Grafisk Service

3 INDLEDNING Formålet med denne lommehåndbog er en kortfattet information af den sundhedsfaglige del af den generelle sundhedsaftale på det somatiske område i Region Midtjylland. Håndbogen er et opslagsværk, som er et let anvendeligt arbejdsredskab for dem, der i hverdagen skal sikre det sammenhængende patientforløb. Til brug for den enkelte er der indlagt plastiklommer, hvor der kan lægges nedkopierede lokale aftaler. Det sammenhængende patientforløb forudsætter et samarbejde, som er helhedsorienteret, tværfagligt og tværsektorielt. For enkelthedens skyld anvendes begrebet patient, som synonym for borger. DET SOMATISKE OMRÅDE 3

4 De fælles værdier i sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland Samarbejde Vi vil samarbejde om at skabe sammenhængende patientforløb mellem sektorer internt i sektorerne Handlekraft Vi handler ud fra initiativpligten, som skal tages der, hvor patienten fysisk opholder sig, og hvor uenigheder om ansvarsplacering og økonomiske byrder afklares efterfølgende mellem parterne med gensidig respekt for den anden sektors faglige vurdering med ansvarlighed, hvor vi ikke lover noget på andre sektorers vegne, men tager hensyn til det relevante serviceniveau og kompetenceområde Resultater Vi skaber resultater ved effektiv ressourceudnyttelse viden og evidens kvalitet dygtighed Tillid Vi sikrer og skaber tillid til hinanden gennem dialog gensidig respekt Det betyder bl.a., at vi har en gensidig forpligtigelse til at sikre dialog om større kapacitetsændringer og opgaveoverdragelser. Dynamik Vi skaber og sikrer dynamikken i samarbejdet gennem udvikling dristighed Den generelle sundhedsaftale med den politiske, administrative og sundhedsfaglige del samt de 19 lokale sundhedsaftaler mellem regionen og de enkelte kommuner findes på: DET SOMATISKE OMRÅDE 4

5 1. Alfabetisk indholdsfortegnelse 2. Kommunikation og parternes tilgængelighed 3. Indlæggelse 4. Udskrivelse, herunder efter normal fødsel og af for tidligt fødte børn 5. Træningsområdet 6. Hjælpemidler og behandlingsredskaber 7. Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder den patientrettede forebyggelse 8. Opfølgning på rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange 9. Samarbejde om opgaveoverdragelse mellem sektorer Plastiklommer

6 1. ALFABETISK INDHOLDSFORTEGNELSE Afklaringskatalog vedr. hjælpemidler 57 Aftaler: Hjælpemidler og behandlingsredskaber 55 Indlæggelse 13 Træningsområdet 43 Udskrivelse 23 Aftale om opgaveoverdragelse 75 Aftale om UTH 71 Akut indlæggelse Almen praksis og forebyggelse 67 Almindelig ambulant genoptræning 45 Almindelig ambulant genoptræning og frit valg 51 Alternativer til akut indlæggelse 14 Ambulant genoptræning 45 Behandlingsredskaber 56 Borgerrettet forebyggelse 67 Definition på forebyggelse 66 Dosisdispensering og medicin 34 Dødsfald 28 Egentræning 45 Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser 14 Forebyggelse 65 Forebyggelse og almen praksis 67 Forebyggelse og hospitalsansvar 68 Forebyggelse og kommunernes ansvar 68 Forebyggelse og regionens rådgivningsforpligtigelse 69 Forebyggelse og uddannelse 69 For tidlig fødsel og udskrivelse Frit valg og almindelig ambulant genoptræning 51 Frit valg og genoptræning 51 Frit valg og specialiseret ambulant træning 51 Fælles værdier for sundhedssamarbejdet 4 DET SOMATISKE OMRÅDE 6

7 Færdigbehandlet patient 25 Færdigbehandlet patient og registreringsdato 26 Færdigbehandlet patient og kommunal forberedelsestid 26 Genoptræning 43 Genoptræning og frit valg 51 Genoptræning og information 49 Genoptræning og kommunale opgaver 45, 51 Genoptræning og kontaktinformation 50 Genoptræning og kontaktpersonordning 50 Genoptræning og landsdelsbehandling 47 Genoptræning og privathospital 48 Genoptræning og snitfladekatalog 46 Genoptræning og ventetid 52 Genoptræningsplan 44 Hjemmeplejen 14, 16, 18 Hjemmeplejens opgaver ved indlæggelse 18 Hjælpemiddelområdet 55 Hjælpemiddelafdelinger og telefonliste 62 Hjælpemidler, afprøvning og opfølgning 62 Hjælpemidler og akut indlæggelse 58 Hjælpemidler og hospitalernes ansvar 57, 60 Hjælpemidler og instruktion 62 Hjælpemidler og kommunernes ansvar 59, 60 Hjælpemidler og terminalpatienter 63 Hjælpemidler og tilpasning, vedligeholdelse og reparation 62 Hjælpemidler og tvivl om myndighedsforpligtigelse 63 Hjælpemidler og udlån 58, 63 Hjælpemidler og udskrivelse 61 Hjælpemidler og kommunal forberedelsestid 61 Hospitalets opgaver ved hjælpemidler 57, 60 Hospitalets opgaver ved indlæggelse 19 Hospitalets opgaver ved træning 44, 47 Hospitalets opgaver ved udskrivelse Hurtig udskrivelse fra hospital 24 Høreapparater 64 DET SOMATISKE OMRÅDE 7

8 Information til samarbejdsparter 11 Information om genoptræning Indlæggelse 13 Initiativpligten i sundhedssamarbejdet 4, 27 Indsatser om sundhedsfremme og forebyggelse 69 Kommunal forberedelse ved udskrivelse 26, Kommunale kontakttelefonnumre 11 Kommunale tilbud til forebyggelse af akutindlæggelse 16 Kommunens ansvar ved forebyggelse og sundhedsfremme 68 Kommunens opgaver ved hjælpemidler 59 Kommunens tilgængelighed for borgeren 11 Kommunikation mellem parterne 11 Kommunikation om slutstatus ved genoptræning 49 Kommunikation ved ambulant genoptræning 49 Kontaktinformation og genoptræning 50 Kontaktpersonordning og genoptræning 50 Kronisk sygdom og genoptræning 53 Lægelig vurdering 25 Lægens opgaver ved indlæggelse 16 Medicin ved indlæggelse 16, 18 Medicin ved udskrivelse 34 Medicin og dosisdispensering 34 MRSA 16-19, 28, Normal fødsel og udskrivelse 37 Opfølgning på utilsigtede hændelser 71 Opgavefordeling på hjælpemiddelområdet Opgavefordeling v. for tidligt fødte 39 Opgavefordeling v. indlæggelse Opgavefordeling v. normale fødsler 37 Opgavefordeling v. patientrettet forebyggelse Opgavefordeling v. træning Opgavefordeling v. udskrivelse Opgaveglidning 76 Opgaveoverdragelse og aftale 75 DET SOMATISKE OMRÅDE 8

9 Patientinformation ved udskrivelse 25 Patient m. uændret funktionsevne 31 Patient m. nedsat funktionsevne Patientrettet forebyggelse 67 Praktiserende læges opgaver ved forebyggelse 67 Praktiserende læges opgaver ved indlæggelse 16 Rapportering af utilsigtede hændelse 71 Registrering af færdigbehandlet patient 26 Registreringsdato for færdigbehandlet 26 Retningslinjer for udlån af hjælpemidler 58, 61 Risikomanager 74 Rådgivningsforpligtigelse og forebyggelse 69 Samarbejdsparternes tilgængelighed 11 Slutstatus og genoptræning 49 Snitfladekatalog og træningsområdet 46 Specialiseret ambulant genoptræning 44, 47 Specialiseret ambulant træning og frit valg 51 Sundhedsaftale, den generelle 4 Sundhedsaftaler, de lokale 4 Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme 65 Sundhedsaftale om genoptræningsområdet 43 Sundhedsaftale om hjælpemiddelområdet 55 Sundhedsaftale om indlæggelse 13 Sundhedsaftale om udskrivelse 23 Sundhedsfremme 65 Sundhedsplejen og for tidligt fødte 39 Sundhedsplejen og normale fødsler 37 Sundhedsplejens telefonvagt 38 Telefonliste og hjælpemidler 62 Træningsområdet, se genoptræning 7 Typer af udskrivningsforløb DET SOMATISKE OMRÅDE 9

10 Udadgående hospitalsfunktioner 16, 24 Udlån af hjælpemidler 58, 61 Udskrivelse 23 Udskrivelse af for tidligt fødte 39 Udskrivelse ved normal fødsel 37 Utilsigtede hændelser mellem sektorer 71 Varslingsfrister ved udskrivelse se kommunal forberedelsestid 28 Værdier for sundhedssamarbejdet 4 Åben indlæggelse 20, 35 DET SOMATISKE OMRÅDE 10

11 2. KOMMUNIKATION OG PARTERNES TILGÆNGELIGHED 2.1. Parternes tilgængelighed Kommunens tilgængelighed for den indlagte patient Patientens sundhedsfaglige kontaktperson hjælper med videreformidling af kontakttelefonnummer til kommunen, hvis patienten har behov for kontakt til sin kommune under indlæggelsen. Oversigt med kommunale kontakttelefonnumre til patienter: Samarbejdsparternes indbyrdes tilgængelighed hele døgnet Kontakten mellem samarbejdsparterne sker via en kontaktliste, som indeholder information om kommunerne i regionen. Listen kan anvendes af såvel hospitaler som praktiserende læger og vagtlæger, når de skal have kontakt til kommunernes visitation eller vagthavende sygeplejerske. Listen skal ikke anvendes af patienter og findes på: DET SOMATISKE OMRÅDE 11

12 Egne noter DET SOMATISKE OMRÅDE 12

13 3. INDLÆGGELSESFORLØB 3.1. Værdier for den gode indlæggelse 3.2. Definition på uhensigtsmæssig indlæggelse 3.3. Overvejelser inden eventuel indlæggelse Hjemmeplejens personale (ISBAR) Praktiserende læge/vagtlæge 3.4. Opgaver og opgavefordeling PRAKTISERENDE LÆGE Ved akutte og planlagte indlæggelser HJEMMEPLEJEN Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb HOSPITALET Ved akutte og planlagte indlæggelser 3.5. Aftaler for udvalgte patientgrupper Patienter m. Åben indlæggelse Patienter m. kommunikationsvanskeligheder DET SOMATISKE OMRÅDE 13

14 3.1. Værdier for den gode indlæggelse Vi vil medinddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil finde alternativer til uhensigtsmæssige indlæggelser Vi vil forberede indlæggelsen Vi vil sikre entydig og fyldestgørende kommunikation og koordinering mellem de involverede parter Vi vil påbegynde planlægningen af udskrivelsen ved indlæggelsen Vi vil sikre, at patienten oplever sammenhæng i indlæggelsesforløbet Vi vil så vidt muligt anvende elektronisk kommunikation for at sikre effektiv og sikker kommunikation ved indlæggelse 3.2. Definition på uhensigtsmæssig indlæggelse Akut indlæggelse på hospital, som ikke var nødvendig, hvis der var tilbud i kommunen om relevant indsats eller hvis der var mulighed for vurdering af patienten på et højere lægefagligt specialiseringsniveau på et tidspunkt, hvor en afklaring kunne foretages uden indlæggelse. (Sundhedsstyrelsens definition fra 2009) 3.3. Overvejelser inden eventuel indlæggelse Sygeplejemæssige overvejelser hos hjemmeplejens personale (Hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen) Observationer vedr. personens helbredsmæssige situation Hvilke væsentlige ændringer er der hos personen (almen tilstand/blodtryk/puls/temperatur/respiration/hudfarve/urin/ afføring/bevidsthedsniveau mm.) Ved kommunikation med kollega/vagtlæge/hospital om en patient anvend følgende ISBAR-kommunikation : DET SOMATISKE OMRÅDE 14

15 Inden du ringer Vurdér patienten Overvej, hvem det er relevant at kontakte (kollega eller læge) Læs de nyeste notater i journalen Hav relevant dokumentation som fx: Journal, medicinliste, væskeskema, laboratoriesvar, undersøgelsessvar m.m. klar Når du ringer til kollega/vagtlæge/hospital Identifikation Sig dit navn, din funktion og kommune Sig patientens navn og CPR-nr. Situation Jeg ringer, fordi (beskriv) Jeg har målt følgende værdier: BT/puls/temp./ mm.. eller Jeg har observeret væsentlige ændringer i følgende: BT/puls/ respirationsfrekvens/hudfarve/sår mm. Baggrund Diagnosticerede diagnoser Kort referat af sygehistorie indtil nu Analyse Jeg mener, problemet er...(beskriv) Problemet er nok kardialt/ respiratorisk/ neurologisk mm. Jeg kender ikke problemet, men pt. har fået det værre Patienten er ustabil. Vi må gøre noget Jeg er bekymret Råd Skal vi ikke (beskriv) Hvad synes du, jeg skal gøre? Hvad mener du, at jeg skal observere og hvor ofte? Hvornår skal vi tales ved igen? DET SOMATISKE OMRÅDE 15

16 Lægelige overvejelser i samarbejde med hjemmesygeplejen Har patienten et akut udrednings- og behandlingsbehov? Er der et alternativ til indlæggelse? Råd og vejledning og faglig sparring hos vagthavende læge på hospitalet på den relevante afdeling eller visiterende sygeplejerske på akut modtageafdeling Ambulant undersøgelse samme dag/næste dag Alternative muligheder i kommunen Oversigt over subakutte og specialrådgivningstilbud på regionens hospitaler og oversigt over regionale udadgående hospitalsfunktioner: Oversigter over kommunale tilbud og telefonkontakt: Opgaver og opgavefordeling PRAKTISERENDE LÆGE Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb Kommunikation med og information til patienten Inddrager patientens og evt. pårørendes viden og kompetencer, behov, og forventninger Informerer patient og evt. pårørende om: Indlæggelsesdiagnose Evt. supplerende undersøgelser på hospitalet Behandlingsmuligheder Risiko for komplikationer Bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling Informerer patienten om at medbringe: Egen medicin (ordineret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) Evt. personligt tilpassede hjælpemidler Evt. personligt MRSA-kort DET SOMATISKE OMRÅDE 16

17 Andre opgaver Overvejer alternative indlæggelsesmuligheder evt. i samarbejde med kommunens hjemmesygepleje /hjemmepleje for at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Se afsnit 3.3. Er opmærksom på MRSA-huskeliste om risikosituationer og risikofaktorer. Link: SST s vejledning om MRSA på Udarbejder henvisning Udarbejder medicinoversigt. Fra 2011: Det Fælles Medicinkort (FMK) Vurderer behovet for patienttransport i forbindelse med indlæggelsen. Pjece om patienttransport: +patienter/befordring Se afsnit 3.5. om aftaler for udvalgte patientgrupper om specialprocedurer ved indlæggelse Herudover ved planlagte indlæggelsesforløb Kommunikation med og information til patienten Oplyser og rådgiver patienten og evt. pårørende om Frit sygehusvalg, ventetider, patientvejleder m.m. Andre opgaver Indsamler observationer og forundersøgelser, som kan foretages i primær sektor og/eller ambulant på hospital inden indlæggelse Udfører evt. MRSA-kontrolpodning ved tidligere MRSA-bærere eller -inficerede Medinddrager evt. hjemmesygeplejen i disse forberedelser inden indlæggelsen DET SOMATISKE OMRÅDE 17

18 HJEMMEPLEJEN Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb (Hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen) Kommunikation med og information til patienten Indhenter samtykkeerklæring hos patienten til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger Informerer patienten om det kommende indlæggelsesforløb Hjælper patienten med specifikke problemstillinger: Egen medicin medtages ved indlæggelsen (ordineret og ekstra medicin i glas/ doseringsæsker) og evt. oversigt over medicin Evt. personligt tilpassede hjælpemidler Informerer om den normale kommunale procedure ved indlæggelse af patienter herunder afbestilling af kommunale ydelser etc. Opfordrer ved kendskab til patienter med personligt MRSAkort vedkommende til at fremvise kortet ved indlæggelsen Andre opgaver Overvejer sammen med praktiserende læge/ vagtlæge alternative kommunale muligheder, som kan forebygge en uhensigtsmæssig indlæggelse. Se afsnit 3.3. Sender patientoplysninger til hospital Afbestiller kommunale serviceydelser, hvis dette ikke sker automatisk i forbindelse med modtagelse af indlæggelsesadvis fra hospitalet Se i afsnit 3.5. om aftaler for udvalgte patientgrupper med specialprocedurer ved indlæggelse Desuden ved planlagte indlæggelsesforløb Patienter med maskinel dosisdispensering Efter aftale med patienten og ud fra en individuel konkret vurdering afbestiller hjemmesygeplejen dosisdispensering til apotek og praktiserende læge DET SOMATISKE OMRÅDE 18

19 HOSPITALET Ved akutte og planlagte indlæggelsesforløb Kommunikation med og information til patienten Tildeler patienten en kontaktperson Indhenter samtykkeerklæring hos patienten til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger Er opmærksom på MRSA-personkort og MRSA-huskeliste om risikosituationer og risikofaktorer. Link: SST s vejledning om MRSA på Formidler kontakttelefonnummer til kommunen til patienter med behov for kontakt hertil (visitationen). Oversigt over kommunale kontakttelefonnumre: Andre opgaver Giver besked til kommunen iht. lokal aftale, hvis indlæggelsesregistrering i kommunen ikke sker automatisk Specialprocedurer ved indlæggelser: se afsnit 3.5. om aftaler for udvalgte patientgrupper Udarbejder en tværfaglig udrednings- og behandlingsplan for patienten inden for 24 timer Kontakter praktiserende læge og/eller hjemmeplejen ved behov for yderligere information Forbereder kommunen så tidligt som muligt og senest jf. de kommunale forberedelsestider ved forventning om funktionsnedsættelse. Se afsnit 4.5. i aftalen om udskrivelsesforløb. Desuden ved akutte indlæggelsesforløb Afbestiller kommunale serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke er involveret i indlæggelsen (praktisk hjælp, personlig pleje, madordning mm.) Underretter pårørende hurtigst muligt efter indlæggelsen, hvis det ikke er sket Afmelder efter aftale med patienten og ud fra en individuel vurdering evt. maskinel dosisdispensering til apotek og praktiserende læge ved brug af standardblanket. Link til standardblanket på e-dok. : Linkadresse, se side 2 DET SOMATISKE OMRÅDE 19

20 Herudover ved planlagte indlæggelsesforløb Anmoder eventuelt ved tidligere MRSA-bærere eller inficerede om podningssvar inden indlæggelse 3.5. Aftaler for udvalgte patientgrupper PATIENTER m. ÅBEN INDLÆGGELSE Definition Åben indlæggelse er en indlæggelse, som kan anvendes af patienten, pårørende eller personale i hjemmeplejen, som en direkte indlæggelse fra hjemmet til den for patienten kendte stamafdeling uden mellemkomst af vagtlæge, skadestue eller modtageafdeling. Tilbuddet findes på alle regionens hospitaler. Typer af målgrupper for åben indlæggelse 1. Patienter i palliativ behandling 2. Patienter med forbigående ustabil tilstand med høj risiko for forværring af lidelsen f.eks. hjertepatienter 3. Patienter, der udskrives med ustabil tilstand f.eks. ustabil astma, svær infektion, i dialyse, i kemobehandling Patienter i palliativ behandling Får ved visitation til åben indlæggelse udleveret en Tildeling til åben indlæggelse ved palliativ indsats, som kan fremvises til hospital, vagtlæge mm. Link til tildelingsskemaet: Procedurer ved brug af åben indlæggelse i palliativ behandling er beskrevet for hjemmeplejen, praktiserende læge/vagtlæge og stamafdeling på e-dok. : Linkadresse, se side 2 I løbet af 2011 vil aftalen om palliativ indsats blive lagt på e-dok. : Linkadresse, se side 2 DET SOMATISKE OMRÅDE 20

21 PATIENTER m. KOMMUNIKATIONSVANSKELIGHEDER Personer, der bor på social institution og har fysisk og/eller psykisk handicap Det er det enkelte hospitals ledelse, der har ansvaret for at sikre et tilstrækkeligt opsyn med indlagte patienter, herunder vurdere behovet for evt. fast vagt samt ansvaret for de udgifter, som er forbundet hermed. Desuden er det hospitalet, som træffer afgørelser herom og disponerer over nødvendigt personale. Hvis et bosted for handicappede har et ønske om, at et personalemedlem opholder sig udover normal besøgstid hos en beboer, så er det afdelingsledelsens beslutning i hvilket omfang tilstedeværelsen kan finde sted såvel under hensyn til patientbehandlingen, som afdelingens behandling i øvrigt af andre indlagte patienter. En hospitalsafdeling kan ikke forlange, at en patient er ledsaget, og et bosted kan ikke fordre, at hospitalet aflønner en institutionsansat for dennes ophold på hospitalet med mindre dette forud er aftalt. Det betyder, at der i hvert enkelt tilfælde aftales, om et personale, som kender patienten, følger med på hospitalet ved indlæggelsen. Aftalen omfatter også personer m. demens, både på institution/i eget hjem. DET SOMATISKE OMRÅDE 21

22 Egne noter DET SOMATISKE OMRÅDE 22

23 4. UDSKRIVELSE 4.1. Værdier i den gode udskrivelse 4.2. Sikring af hurtig udskrivelse Kommunernes tilbud Hospitalernes tilbud 4.3. Definition på færdigbehandlet patient 4.4. Opgaver og opgavefordeling Det udskrivende afsnit 4.5. Kommunal forberedelsestid ved udskrivelse Typer af udskrivelser 4.6. Særlige ydelser ved udskrivelse Medicin 4.7. Aftaler for udvalgte patientgrupper Forløbsprogrammer for patienter m. kronisk sygdom Patienter m. Åben indlæggelse Patienter m. MRSA Patienter i hjemmeposedialyse Patienter m. erhvervet hjerneskade børn, unge og voksne Masseudskrivelse fra hospital ifm. sundhedsberedskab 4.8. Udskrivelse ved normal fødsel Værdier Typer af udskrivelser af mor/far og barn Opgaver og opgavefordeling 4.9. Udskrivelse af for tidligt fødte Værdier Målgruppe Opgaver og opgavefordeling DET SOMATISKE OMRÅDE 23

24 4.1. Værdier for det gode udskrivelsesforløb Vi vil medinddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil informere patienten om helbredstilstand og de forebyggelses-, behandlings- og plejetiltag, som vedkommende skal fortsætte med efter udskrivelsen Vi vil sikre, at patienten oplever sammenhæng i udskrivelsesforløbet Vi vil planlægge udskrivelsen ved indlæggelsen Vi vil udvise fleksibilitet og tage hensyn til patienten Vi vil have kommunale og regionale sundhedsydelser, som kan sikre hurtig udskrivelse efter færdigbehandling på hospital Vi vil sikre entydig og fyldestgørende kommunikation og koordinering mellem de involverede personalegrupper Vi vil så vidt muligt anvende elektronisk kommunikation for at sikre effektiv og sikker kommunikation ved indlæggelse 4.2. Sikring af hurtig udskrivelse fra hospitalet Kommunernes tilbud Kommunerne har forskellige behandlings- og rehabiliteringstilbud, støtte- og omsorgstilbud, som kan sikre hurtig udskrivelse, når patienten er færdigbehandlet på hospitalet. Oversigter over kommunernes tilbud: Hospitalernes tilbud Hospitalerne har forskellige udadgående funktioner, som kan være med til at sikre hurtigere udskrivelse. De anvendes, fordi behandlingen bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv, selv om patienten fortsat har brug for specialiseret behandling. Oversigter over hospitalernes tilbud: DET SOMATISKE OMRÅDE 24

25 4.3. Færdigbehandlet somatisk patient i stationær regi definition og sundhedsfaglig beskrivelse I det regionale sundhedssamarbejde anvendes Sundhedsstyrelsens definition ved registrering af en færdigbehandlet patient, der ikke udskrives umiddelbart ifm. patienten vurderes færdigbehandlet: En patient er efter lægelig vurdering færdig behandlet, dvs. at behandling er afsluttet eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. (Definition fra Sundhedsstyrelsen dec. 2009) I følgende beskrivelse af en færdigbehandlet patient uddybes Sundhedsstyrelsens definition med de faglige overvejelser og opgaver, som indgår i den daglige kliniske praksis: A. Den lægelige vurdering Ud fra en lægelig helhedsvurdering er den somatiske patient færdigbehandlet i stationær regi, når: Sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme er afsluttet Indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling, fordi der ikke mere er behov for en specialiseret indsats, som kræver specialkundskab og/eller specialudstyr, som kun findes på et hospital Den fortsatte almene og specialiserede behandling bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv Evt. medicin og de hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for, er klar til udlevering til patienten B. Information til patienten Hospitalet har informeret patienten om: Helbredstilstand og behandlingsmuligheder DET SOMATISKE OMRÅDE 25

26 Andre lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder og konsekvenser af ingen behandling, risikoen for komplikationer og bivirkninger, relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder Eventuel mulig hjælp efter den sociale lovgivning C. Information til samarbejdsparterne Ved udskrivelsen sender hospitalet følgende til samarbejdsparterne (de administrative opgaver): Sygeplejeepikrise Genoptræningsplan ved lægeligt begrundet behov Rehabiliteringsplan fra de behandlingsafsnit, hvor den udarbejdes. Udskrivelsesnotat efter indlæggelse i akut modtageafdeling eller lægeepikrise efter 2 døgn ved indlæggelse i almindelig sengeafsnit, jf. servicemål Sammenhængen mellem færdigbehandlet og kommunal forberedelsestid Den kommunale forberedelsestid angiver den tid, som er nødvendig for kommunen til at planlægge de nødvendige foranstaltninger, som skal være til stede, når patienten kommer hjem fra hospitalet. Hvor kommunen skal inddrages jf. sundhedsaftalen om udskrivelsesforløb og kommunal forberedelsestid (se afsnit 4.5.), aftales udskrivelsestidspunktet med kommunen, så patienten er klar til at blive udskrevet den dag, patienten bliver registreret som færdigbehandlet. Det betyder at: Hospitalspersonalet i sin planlægning af udskrivelsen af den enkelte patient søger i størst muligt omfang at sikre sammenfald mellem den faktiske udskrivelsesdato og den dato, hvor patienten registreres færdigbehandlet MEN det betyder også, at: Det tidspunkt, patienten registreres som færdigbehandlet på hospitalet, ikke kan ændres, selv om det ikke stemmer overens med de kommunale forberedelsestider DET SOMATISKE OMRÅDE 26

27 Patienten ikke kan blive på hospitalet, hvis vedkommende kan modtages tidligere i den kommunale hjemmepleje end forberedelsestiden foreskriver Patienter, der lægeligt vurderes som terminale, skal ikke registreres som færdigbehandlede. Patienter med Åben indlæggelse, se afsnit Opgaver og opgavefordeling HOVEDREGEL: Det er hospitalet, der har initiativpligten ved en udskrivelse. Det udskrivende afsnit Medinddrager patient og evt. pårørende i udskrivelsesforløbet Informerer patienten og evt. pårørende om diagnose, indsats for behandling og rehabilitering, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling, forebyggelsesmuligheder og muligheder for egen indsats Oplyser patienten og evt. pårørende om, hvordan og hvornår kontaktpersonen på hospitalet kan kontaktes, og hvor længe, kontaktpersonordningen gælder Udarbejder i samarbejde med patienten, evt. pårørende og visitator/hjemmesygeplejen en plan for efterforløbet Meddeler kommunen så tidligt som muligt om færdigbehandlingsdato, hvis patienten har behov for praktisk hjælp, personlig pleje og/eller sygepleje Se afsnit 4.5. Kommunal forberedelsestid Giver så tidligt som muligt kommunen besked, hvis der sker ændringer i patientens tilstand og dermed tidspunktet for færdigbehandling/udskrivelse Den kommunale visitator visiterer til de kommunale tilbud (f.eks. midlertidigt ophold på korttidsplads eller plejebolig) og er i vurderingen i dialog med bl.a. hospitalsafdeling Meddeler kommunen om udskrivelsestidspunkt, hvis patienten er kendt af kommunen, eller kommunen skal inddrages i efterbehandlingen Udarbejder genoptræningsplan, hvis der er et lægeligt begrundet behov herfor DET SOMATISKE OMRÅDE 27

28 Sender sygeplejeepikrise til hjemmesygeplejen eller medsender det patienten, hvis hjemmesygeplejen skal inddrages i efterbehandlingen Sender udskrivelsesnotat til egen læge ved udskrivelse fra akut modtageafdeling eller medsender det patienten Sender lægeepikrise jf. servicemål Regionshospitalet Hammel NeuroCenter, Regionshospitalet Skive og Regionshospitalet Holstebro sender tværfaglig ICFstatusrapport til patientens kommune ved udskrivelse af patienter m. hovedtraume, tilgrænsende lidelser og apopleksi fra Link til ICF-statusrapport: Ved udskrivelse af patienter m. MRSA/formodet MRSA Se afsnit 4.7. aftale om samarbejde om MRSA Formidler patientens ønske om rygeafvænning via epikrise til patientens læge eller kontakt til kommunalt tilbud på: Kommunal forberedelsestid ved udskrivelse Typer af udskrivelser se de næste sider VÆR OPMÆRKSOM PÅ! Ved pludselige ændringer i patientens/familiens situation, herunder dødsfald Vurdere hvem, der skal have besked. (Kontaktpersonen på hospitalsafsnittet, den kommunale hjemmepleje eller andre). DET SOMATISKE OMRÅDE 28

29 Type 1. HOSPITALSKONTAKT UNDER 24 / INDLÆGGELSE I AKUT MODTAGEAFSNIT UNDER 48 TIMER Kontaktform til hospital: Fx akut modtageafdeling, skadestue, ambulant behandling, dagpatient, sammedagskirurgi Ydelsestyper Kommunal forberedelsestid Handlinger Efter serviceloven: Træning Hjælpemidler se kap. 6 Praktisk hjælp Personlig pleje Efter sundhedsloven: Hjemmesygeplejeydelser, fx Insulin Sårskift Øjendrypning Medicinering Smertebehandling Sondeernæring Terminalpleje efter åben indlæggelse Genoptræningsplan Hospitalskontakt under 24 timer: Besked så tidligt som muligt Ved indlæggelse i akut modtageafsnit fra timer: Besked inden for de første 24 timer 1. Altid telefonisk henvendelse forud for udskrivelse Dagtid: visitator Vagttid: vagthavende sygeplejerske Se oversigt over kommunal tlf. kontakt: 2. Hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for, medsendes patienten. Se kap Medicin ved udskrivelsen, jf. afsnit Hospitalsafdeling udleverer sygeplejeepikrise til patient og sender kopi til kommunen 5. Oplysning om evt. egenbetaling ved praktisk hjælp og personlig pleje DET SOMATISKE OMRÅDE 29

30 Type 2. UDSKRIVELSE FRA STATIONÆRT SENGEAFSNIT Type 2A: Patienten har efterfølgende KUN brug for SYGEPLEJEYDELSER Ydelsestyper Kommunal forberedelsestid Handlinger Hjemmesygeplejeydelser efter sundhedsloven: Standard sygeplejeydelser, fx Insulin Sårskift Øjendrypning Medicinering Smertebehandling, Sondeernæring Terminalpleje efter åben indlæggelse Kan hjemsendes samme dag 1. Altid telefonisk henvendelse forud for udskrivelse Dag- og vagttid: se oversigt over kommunal telefonkontakt: 2. Hospital udleverer sygeplejeepikrise til patienten og sender kopi til kommunen 3. Hospitalet medsender nødvendige sygeplejeartikler aftales ved udskr. til det 1. døgn 4. Medicin ved udskrivelsen jf. afsnit Evt. hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for: se kap. 6. Sygeplejeydelser, som kræver oplæring af hjemmesygeplejen: Behandlingsmetoder, som ikke er kendt i hjemmesygeplejen Besked tidligst muligt og senest dagen før udskrivelse, men hospitalet SKAL have aftalt oplæring af kommunalt personale inden udskrivelsen Sygeplejeartikler: Efter aftale Ved standard sygeplejeydelser: til det 1. døgn Ved nye eller specielle sygeplejeartikler: til de første døgn DET SOMATISKE OMRÅDE 30

31 Type 2B: Patienter med SAMME FUNKTIONSEVNE OG FORTSAT BEHOV FOR KOMMUNALE YDELSER 1 Ydelsestyper Kommunal forberedelsestid Handlinger Ydelser efter serviceloven, fx: Træning Hjælpemidler se kapitel 6 Praktisk hjælp Personlig pleje Evt. kombineret med Ydelser efter sundhedsloven: Hjemmesygeplejeydelser, fx Insulin Sårskift Øjendrypning Medicinering Smertebehandling, Sondeernæring Terminalpleje efter åben indlæggelse Besked hurtigst muligt og senest i dagtid dagen før Ved sygeplejeydelser, som kræver oplæring af hjemmesygeplejen, SKAL hospitalet have aftalt oplæring af kommunalt personale inden udskrivelsen velsen 1. Dagtid: visitator Se oversigt over kommunal telefonkontakt: 2. Hospitalsafdelingen udleverer sygeplejeepikrise til borger og sender kopi til kommunen 3. Medicin ved udskrivelsen jf. afsnit 4.6. Evt. genoptræningsplan 1 Også patienter, der er podet for MRSA, men podningssvar foreligger ikke/mrsa-bærere uden infektioner forårsaget af MRSA DET SOMATISKE OMRÅDE 31

32 Type 2C: Patienter med NEDSAT FUNKTIONSEVNE, ÆNDRET BEHOV eller NYOPSTÅET BEHOV for kommunale ydelser 2 Ydelsestyper Kommunal forberedelsestid Handlinger Ydelser efter serviceloven: Ændrede eller nye: Træning Hjælpemidler se kapitel 6 Praktisk hjælp Personlig pleje Evt. kombineret med Ydelser efter sundhedsloven: Hjemmesygeplejeydelser, fx Insulin Sårskift Øjendrypning Medicinering Smertebehandling, Sondeernæring Terminalpleje efter åben indlæggelse Så hurtig som muligt eller senest 2 hverdage før udskrivelse. Hverdage: pr. telefon efterfulgt af skriftlig besked. Weekend/ helligdag: aftale lokal kommunikationsform, så visitator kan prioritere opgaven mandag/ førstkommende hverdag Ved sygeplejeydelser, som kræver oplæring af hjemmesygeplejersker, SKAL hospitalet have aftalt oplæring af kommunalt personale inden udskrivelsen 1. Dagtid: visitator Se oversigt over kommunal tlf. kontakt: 2. Ved behov for visitationsmøde: indkaldelse hurtigst muligt og senest inden for 2 hverdage før mødet 3. Hospitalsafdelingen udleverer sygeplejeepikrise til borger og sender en kopi til kommunen 4. Medicin ved udskrivelsen jf. afsnit 4.6. Genoptræningsplan 2 Omfatter også patienter m. infektion forårsaget af MRSA. DET SOMATISKE OMRÅDE 32

33 Type 2D: Patienter med NEDSAT FUNKTIONSEVNE, ÆNDRET BEHOV FOR STØRRE/SPECIELLE HJÆLPEMIDLER OG BOLIGÆNDRINGER Ydelsestyper Kommunal forberedelsestid Handlinger Hjælpemidler og boligændringer, fx: Installering af større hjælpemidler i hjemmet Indkøb af specielle hjælpemidler Opsætning af greb Evt. kombineret med Ydelser efter serviceloven: Personlig pleje Praktisk hjælp Ydelser efter sundhedsloven: Hjemmesygeplejeydelser, fx Insulin Sårskift Øjendrypning Medicinering Smertebehandling, Sondeernæring Terminalpleje efter åben indlæggelse Genoptræningsplan Besked hurtigst muligt og senest 5 kalenderdage før udskrivelse Ved sygeplejeydelser, som kræver oplæring af hjemmesygeplejersker, SKAL hospitalet have aftalt oplæring af kommunalt personale inden udskrivelsen 1. Løbende dialog mellem parterne umiddelbart efter indlæggelsen 2. Dagtid: visitator Se oversigt over kommunal tlf. kontakt: 3. Ved behov for visitationsmøde: indkaldelse hurtigst muligt og senest inden for 2 hverdage før mødet 4. Hospitalsafdelingen udleverer sygeplejeepikrise til borger og sender en kopi til kommunen 5. Medicin ved udskrivelsen jf. afsnit 4.6. DET SOMATISKE OMRÅDE 33

34 4.6. Særlige ydelser ved udskrivelse Medicin Patienter med uændret medicinordination Hospitalet giver patienten recept på evt. manglende medicin og medsender medicin, indtil det er muligt at afhente på apoteket Hvis patienten ikke selv kan administrere dosering, skal medicinen være doseret, indtil hjemmesygeplejebesøg Hospitalsafdelingen skal give besked til hjemmesygeplejen/ visitationen, hvis den skal medvirke ved medicindispensering og administration. Patienten medgives et udskrift af medicinlisten fra EPJ til hjemmesygeplejersken Patienter med ændret medicinordination Hospitalet giver patienten recept eller afdelingen bestiller elektronisk eller telefonisk på apotek og aftaler med patient og evt. pårørende om udbringning eller afhentning af medicin Hospitalet medgiver patienten medicin i den mængde, som rækker til, at medicinen kan fås på apoteket. Patienter, der ikke selv kan administrere dosering, skal have den doseret Medicin kan medgives op til 7 dage, hvis der er igangsat en kur (fx smertestillende ifm. operation, til færdiggørelse af Heliobactor eradikationsbehandling, antibiotika) eller ved udtrapning af medicin (fx prednisolon) Patienten medgives et udskrift af medicinlisten fra EPJ til hjemmesygeplejersken, hvis hun er inddraget Patienter, hvor dosisdispensering er afmeldt Patienten gives recept til 3 uger på samtlige præparater, som patienten udskrives med Hospitalet medgiver patienten samtlige præparater, indtil recepten kan indløses Patienten medgives aktuel medicinliste (udskrift fra EPJ) Hospitalet kontakter hjemmesygeplejen, hvis der skal ophældes medicin. Der kan være behov for at bestille doseringsæsker DET SOMATISKE OMRÅDE 34

35 Hospitalets læger kan ikke tilmelde patienten til maskinel dosisdispensering. Ved receptfornyelse 3 uger efter udskrivelsen vurderer egen læge ny tilmelding til maskinel dosisdispensering Medicinordination via Det Fælles Medicinkort (FMK), når det indføres. Lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse Se sundhedsaftale om træning i kapitel 4. Behandlingsredskaber og hjælpemidler efter udskrivelse Se sundhedsaftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler i kapitel Aftaler for udvalgte patientgrupper FORLØBSPROGRAMMER FOR PATIENTER m. KRONISK SYGDOM Sundhedsaftale om indlæggelse og udskrivelse gælder også for patienter m. kronisk sygdom. Ansvars- og opgavefordelingen mellem primær og sekundær sektor ved rehabilitering er beskrevet i forløbsprogrammerne: Diabetes type 1: Hjerte-kar/ ASK: KOL: PATIENTER m. ÅBEN INDLÆGGELSE Procedurer ved udskrivelse fra stamafdeling efter brug af åben indlæggelse ved palliativ indsats er beskrevet for stamafdeling på e-dok. Linkadresse, se side 2 Patienter med åben indlæggelse registreres ikke som færdigbehandlet under indlæggelsen med mindre det er patienter, der ønsker at være i hjemmet i den sidste tid, men som venter på en kommunal foranstaltning, inden vedkommende kan udskrives til kommunen. Se typer af Åben indlæggelse i kapital 3 afsnit 3.5. Patienter, der lægeligt vurderes som terminale, skal ikke registreres som færdigbehandlede. DET SOMATISKE OMRÅDE 35

36 Aftale om tværsektoriel samarbejde om palliativ indsats over for patienter med behov for lindrende behandling lægges i 2. halvdel af 2011 på: PATIENTER m. MRSA Kommunal forberedelsestid: Se typer af udskrivelsesforløb afsnit 4.5. Hjemmesygeplejen kan varetage kontrolpodningen: Hos de patienter, hvor hjemmesygeplejen har varetaget MRSA-behandlingen Hvor patienten ikke kan transporteres til læge, enten selv eller ved hjælp af andre De kommunale hygiejnenøglepersoner kan få vederlagsfri telefonisk rådgivning hos hygiejnesygeplejerskerne i regionen. Link til telefonnumre: PATIENTER I HJEMMEPOSEDIALYSE I Region Midtjylland er der indgået en økonomisk aftale om patienter i hjemmeposedialyse. Aftalen findes i den administrative del af den generelle sundhedsaftale: PATIENTER m. ERHVERVET HJERNESKADE BØRN, UNGE OG VOKSNE Aftalen vil i løbet af 2011 være at finde på e-dok. Linkadresse, se side 2 MASSEUDSKRIVELSE FRA HOSPITAL ifm. SUNDHEDSBEREDSKAB I det tværsektorielle samarbejde i sundhedsberedskabet har beredskabschefen ansvaret for at igangsætte denne aftale. DET SOMATISKE OMRÅDE 36

37 4.8. Udskrivelse VED NORMAL FØDSEL Værdier Vi vil skabe sammenhæng og koordination i overgangen fra hospitalet til hjemmet Vi vil styrke familiedannelsen samt barnets trivsel Vi vil forebygge genindlæggelser Typer af udskrivelser af mor/far og barn Førstegangsfødende tilbydes indlæggelse i 48 timer efter fødslen. Tvungen udskrivelse kan ikke ske mellem Flergangsfødende tilbydes indlæggelse i 2 til 6 timer efter fødslen Ved ambulant fødsel kontaktes familien inden for 24 timer efter udskrivelsen Ved hjemmefødsel tilbydes hjemmebesøg af jordmoderen inden for 24 timer efter fødslen. Andet besøg aftales med familien efter behov og koordineres med sundhedsplejersken OPGAVER OG OPGAVEFORDELING Fødestedet har ansvaret for den nyfødte og moderen efter udskrivelsen, indtil familien har haft personlig kontakt med/besøg af sundhedsplejersken. Dette sker senest 5-7 dage efter udskrivelsen. Fødestedet kan kontaktes alle dage hele døgnet. Fødestedet Varetager pleje og observation af mor og barn under indlæggelsen Understøtter etablering af amning eller anden ernæring af den nyfødte Tilbyder og iværksætter RhD profylakse til mødre med RhD negativ blodtype Informerer om og tilbyder forældrene screeningsprogrammer: Hørescreening Biokemisk neonatal screening inkl. hælblodprøve Evt. ordinerede screeninger Informerer om sundhedsplejens tilbud DET SOMATISKE OMRÅDE 37

38 Informerer om Sundhedsplejersketelefonen Giver forældrene de informationer, som gør dem i stand til at kunne identificere tilstande hos mor og barn, som kræver kontakt med professionelle for udredning, rådgivning og vejledning i barselsperioden Orienterer forældrene om, hvor de kan henvende sig på fødestedet ved behov for akut hjælp eller rådgivning, indtil der er etableret kontakt med den kommunale sundhedspleje Sender efter fødslen efter indhentning af samtykkeerklæring fødselsanmeldelsen til den kommunale sundhedspleje indenfor det første hverdagsdøgn og til praktiserende læge dagen efter fødslen Såfremt moderen ikke ønsker besøg af sundhedsplejersken, orienterer fødestedet efter aftale med moderen den praktiserende læge og den kommunale sundhedspleje Ved sundhedsfaglige problemer med mor eller barn indhenter fødestedet samtykkeerklæring hos moderen inden videreformidling af dette til den kommunale sundhedspleje Gennemfører efterfødselssamtale Kontaktoplysninger til kommunens sundhedsplejersker, familievejledere vedr. børn med varig fysisk og psykisk funktionsevne og socialrådgivere vedr. sårbare familier, herunder underretning kan ses på: Sundhedsplejen i kommunen Besøger/kontakter familien i den første uge efter udskrivelsen Henviser så tidligt som muligt til jordmoder, praktiserende læge, socialforvaltning eller andre relevante samarbejdsparter ved problemer af ikke sundhedsplejefaglig karakter i barselsperioden Informerer forældrene om helbredsundersøgelser for mor og barn hos egen læge Aflægger ved hjemmefødsler besøg omkring tredje dagen efter fødslen. Besøget koordineres med hjemmebesøg fra jordmoderen. Jordmoderen har ansvaret for denne koordinering DET SOMATISKE OMRÅDE 38

39 4.9. Udskrivelse af for tidligt fødte børn Værdier Vi vil, at familien oplever sammenhæng i overgangen fra hospitalet til hjemmet Vi vil styrke samarbejdet mellem sundhedsplejen og neonatalafdelingen Vi vil medvirke til optimal udvikling og trivsel hos præmature børn og deres familier Vi vil forebygge genindlæggelser Målgruppe Familier med et præmaturt barn (børn født før uge 37) opdelt på grupperne: 1. Moderat for tidligt fødte børn Børn født før 37. svangerskabsuge og/eller fødselsvægt under 2500 gram 2. Meget for tidligt fødte børn Børn født før 32. svangerskabsuge og/eller fødselsvægt under 1500 gram 3. Ekstremt for tidligt fødte børn Børn født før 28. svangerskabsuge og/eller med en fødselsvægt under 1000 gram OPGAVER OG OPGAVEFORDELING Hospitalet Under indlæggelse Tildeler familien en kontaktsygeplejerske. Navnet noteres i hospitalets journal sammen med navnet på familiens sundhedsplejerske (se nedenfor) Indhenter samtykke fra forældre om det tværfaglige samarbejde og journalindsigt Fremsender ved fødslen fødselsanmeldelse til kommunen Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte eller meget for tidligt fødte børn 1 besøg af sundhedsplejersken på neonatalafdelingen, når barnet er stabilt DET SOMATISKE OMRÅDE 39

40 Ved udskrivelse Tilbyder familien orlov i hjemmet inden endelig udskrivelse Ved planlægning af udskrivelse orienterer kontaktsygeplejersken sundhedsplejersken om: Status for barnet og familiens sundhed, trivsel og udvikling Særlige fokusområder og opfølgning Fremtidige aftaler i ambulatorium Aftaler om fælles besøg af kontaktsygeplejerske og sundhedsplejerske i hjemmet (tilbud til ekstremt for tidligt fødte børn og meget for tidligt fødte børn) Fremsender udskrivelsesrapporten til sundhedsplejersken Orienterer sundhedsplejersken om udskrivelse senest 1 uge før udskrivelsen Aftaler tidspunkt for første besøg af sundhedsplejerske efter udskrivelse inden udskrivelsen Efter udskrivelsen i hjemmet Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte børn og ved behov familier med meget for tidligt fødte børn fælles besøg af kontaktsygeplejerske og sundhedsplejerske 3-4 uger efter udskrivelsen Fokus: Barnets og familiens sundhed og trivsel Kontaktoplysninger til kommunens sundhedsplejersker, familievejledere vedr. børn med varig fysisk og psykisk funktionsevne og socialrådgivere vedr. sårbare familier, herunder underretning kan ses på: Sundhedsplejen i kommunen Under indlæggelse Tildeler familien en sundhedsplejerske Sundhedsplejersken tager kontakt til neonatalafdelingen. Navnet på kontaktsygeplejeske noteres i den kommunale journal Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte og meget for tidligt fødte børn besøg af sundhedsplejersken på neonatalafdelingen, når barnet er stabilt. Besøget skal indeholde: DET SOMATISKE OMRÅDE 40

41 Samtale med forældre under uforstyrrede forhold Se barnet Orientering om sundhedsplejens tilbud Kort mundtlig briefing af indlæggelsesforløbet Evt. udlevering af Barnets bog Ved udskrivelse Aftaler med familien inden udskrivelsen tidspunkt for første besøg af sundhedsplejersken efter udskrivelsen Første besøg efter udskrivelse aflægges 3-5 dage efter udskrivelsen Efter udskrivelsen i hjemmet Sundhedsplejersken aflægger første besøg 3-5 dage efter udskrivelsen Sundhedsplejersken orienterer om evt. kommunalt tilbud om åbent hus for børn født for tidligt Tilbyder familier med ekstremt for tidligt fødte børn og ved behov familier med meget for tidligt fødte børn fælles besøg af kontaktsygeplejerske og sundhedsplejerske 3-4 uger efter udskrivelsen. Fokus: Barnets og familiens sundhed og trivsel Sundhedsplejersken forbereder i samarbejde med forældrene besøg i pædiatrisk ambulatorium Almen praksis familiens læge Hospitalet orienterer via epikrise om barnets udskrivelse fra neonatalafdelingen Modtager kopi af journalnotat fra hospitalet efter ambulante besøg Kommunikation Gensidig overdragelse af vigtige informationer foregår via journalsystemet og/eller via mundtlig/skriftlig kommunikation mellem sundhedspersonerne efter samtykke fra forældrene, fx ved særlige vanskeligheder mv. DET SOMATISKE OMRÅDE 41

42 Egne noter DET SOMATISKE OMRÅDE 42

43 5. AFTALE OM TRÆNINGSOMRÅDET 5.1. Værdier i det gode træningsforløb 5.2. Typer af ambulant genoptræning Specialiseret ambulant genoptræning Almindelig ambulant genoptræning Egentræning Vejledende snitfladekatalog 5.3. Arbejdsopgaver ved udskrivelse Udskrivelse fra hjemhospital/offentligt hospital Udskrivelse fra privathospital 5.4. Information og kommunikation ifm. ambulant genoptræning 5.5. Kontaktpersonordning 5.6. Frit valg af træningssted 5.7. Ventetid 5.8. Aftaler om udvalgte patientgrupper Patienter m. erhvervet hjerneskade børn, unge og voksne Kronisk sygdom og forløbsprogrammer DET SOMATISKE OMRÅDE 43

44 5.1. Værdier for det gode træningsforløb Vi vil inddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil sikre kontinuitet i træningsforløbet, så patienten ikke oplever sektorovergange Vi vil udarbejde genoptræningsplanen sammen med patienten, hvis der er et lægefagligt vurderet behov for træning efter hospitalsbehandling Vi vil sikre, at der lægges en lægefaglig vurdering til grund for valg af typen af træning (specialiseret ambulant genoptræning, almindelig ambulant genoptræning eller egentræning) Vi vil sikre en entydig og fyldestgørende kommunikation og koordinering mellem de involverede parter Vi vil sikre korrekt registrering og dokumentation af genoptræningsaktiviteten, såvel under indlæggelse som i det ambulante forløb i hospitalsregi, i det ambulante forløb i kommunalt regi og hos private leverandører som f.eks. privatpraktiserende fysioterapeuter 5.2. Typer af ambulant genoptræning Hospitalet udarbejder en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra hospital. Specialiseret ambulant genoptræning Specialiseret ambulant genoptræning er en hospitalsopgave. Hospitalet udarbejder en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse, som danner grundlag for genoptræningen på hospitalet. Udskrivelse kan ske fra stationære afsnit, ambulatorium, skadestue samt dagafsnit (daghospital og sammedags afsnit) mv. Kriterierne for specialiseret ambulant genoptræning er, at der er behov for: Et tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau og/eller DET SOMATISKE OMRÅDE 44

45 Genoptræningen skal foregå i hospitalsregi af hensyn til patientens sikkerhed Hvis det vurderes, at der er tale om specialiseret ambulant genoptræning, begrundes dette ud fra et eller begge ovenstående kriterier. Genoptræningsplanerne skal være udfyldt fyldestgørende således, det tydeligt fremgår, hvorfor der er tale om specialiseret eller almindelig ambulant genoptræning. Det er ikke alene diagnosen, men ofte tilstandens kompleksitet, som afgør, om genoptræningsforløbet skal foregå på et hospital. Almindelig ambulant genoptræning Almindelig ambulant genoptræning er en kommunal opgave. Ved udskrivelsen udarbejder hospitalet en genoptræningsplan, som danner grundlag for genoptræningen i kommunen. Kommunen kan vælge at løse opgaven ved egne institutioner eller købe genoptræningsydelsen ved hospitalerne, hos privatpraktiserende fysioterapeuter eller andre udbydere. Kriteriet for almindelig ambulant genoptræning er, at Genoptræningen kan foregå uden supervision af speciallæge, uden brug af hospitalsudstyr og uden risiko for patientsikkerheden Egentræning Kriteriet for egentræning er, at Patienten efter udskrivelse kan træne på egen hånd efter at have fået instruktion på hospitalet. Det kan f.eks. ske ved mundtlig instruktion og/eller udlevering af en skriftlig instruks i form af en pjece, folder m.v. med eksempler på egentræning. Der udarbejdes normalt ikke en genoptræningsplan til egentræning DET SOMATISKE OMRÅDE 45

46 Hospitalet udarbejder genoptræningsplan med oplysning om behovet for egentræning og instruktion, hvis patienten modtager Hjemmehjælp/personlig pleje Vederlagsfri fysioterapi eller Midlertidig hjælp fra kommunen ifm. udskrivelse Genoptræningsplanen fungerer i disse tilfælde ikke som en lægelig henvisning til genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningsplanen har udelukkende til formål at være information til plejepersonale, egen læge eller andet sundhedsfagligt relevant personale. Vejledende snitfladekatalog Kommunerne og regionen har i fællesskab udarbejdet et snitfladekatalog. Dette præciserer hvilke typer patienter, der som udgangspunkt skal have specialiseret ambulant genoptræning, almindelig ambulant genoptræning og egentræning. Snitfladekataloget opdateres årligt og er kun vejledende. Kriterierne for, om genoptræningen skal være specialiseret, almindelig eller egentræning, skal altid tages i betragtning. Snitfladekataloget findes på Region Midtjyllands hjemmeside: Ved tvivlstilfælde om opgavedelingen: Kontakt den nærmeste leder, der kan drøfte tvivlstilfældet i den faglige følgegruppe for træning nedsat under hver klyngestyregruppe Arbejdsopgaver ved udskrivelse En læge kan vælge at delegere opgaven vedrørende vurdering af en patients genoptræningsbehov til fysio- og ergoterapeuter, evt. sygeplejerske. DET SOMATISKE OMRÅDE 46