20. november slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet
|
|
- Victoria Astrup
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 slide 1 Faren ved fejlsynkning Patientsikkerhed Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet 2013
2 slide 2 De næste 35 minutter Hvad gør patientombuddet Viden om dysfagi fra utilsigtede hændelser Sikkerhedstænkning. Patientombuddet 2013
3 slide 3 Patienten
4 side 4 Organisation DIREKTØR INTERNATIONAL SYGESIKRING ADMINISTRATION OG SERVICE LÆRINGSENHEDEN DPSD PSYKIATRISK ANKENÆVN DISCIPLINÆR NÆVN KLAGECENTER Dialog ERSTATNINGS- CENTER PATIENTSKADE ANKENÆVN LÆGEMIDDELSKA DE ANKENÆVN
5 slide 5 Hvem er i risiko? Beboere på plejehjem Apopleksipatienter Parkinson og Alzheimer Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Muskelsvind. Cerebral Parese Patientombuddet 2013
6 slide 6 Dysfagi kan resultere i manglende oral ernæring og dermed under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt øget risiko for aspirationsaspirationspneumoni. Aspirationspneumoni er lungebetændelse forårsaget af fejlsynkning af mad og væske til lungerne. En tredjedel af patienter med akut apopleksi og dysfagi udvikler aspirationspneumoni. Ved dødsfald efter akut apopleksi er cirka 35 procent forårsaget af aspirationspneumoni. Et andet hyppigt forekommende problem er manglende medicinindtag hos patienter med dysfagi. Patientombuddet 2013
7 slide 7 Ekselmpler fra sygehuse En hændelse omhandlede en patient med dysfagi, der fik tynde væsker af plejepersonale i en weekendvagt. Det var tydeligt beskrevet i journalen, på patientstuen og i plejepersonalets kostregistreringsmappe, at patienten ikke måtte få tynde væsker. Patienten udviklede en aspirationspneumoni. Flere hændelser omhandlede patienter med dysfagi, hvor en ergoterapeut havde anbefalet væsker tilsat fortykkelsesmiddel. Patienterne fik alligevel tynde væsker, der resulterede i aspiration og efterfølgende lungebetændelse. Patientombuddet 2013
8 slide 8 Årsagerne til hændelserne Restriktionsskilte ved patientens seng blev overset. Notatet fra ergoterapeuten blev først skrevet ind i journalen af sekretæren dagen efter. I flere hændelser beskrives, at aftenvagten gav tynde væsker trods viden om, at patienten skulle have væske med fortykkelsesmiddel. Ergoterapeutens besked om kostrestriktioner til plejepersonalet blev ikke noteret i sygeplejejournalen eller givet videre til næste vagthold. For lidt introduktion til pleje af patienter med dysfagi. På nogle afdelinger var det en sjælden opgave at blande fortykkelsesmiddel i væsker, derfor opstod der usikkerhed og fejl. Patientombuddet 2013
9 slide 9 Eksempler fra kommuner En hændelse omhandlede en borger, der fik hjertestop i forbindelse med fejlsynkning af mad. Hændelsen skete i en plejebolig i forbindelse med, at borgeren blev madet i sengen. Under madningen faldt han hen og fejlsank. Borgeren blev bevidstløs og fik kort tid efter hjertestop. Der blev ydet førstehjælp. Personalet fra lægeambulancen fik beboeren stabiliseret, og til sidst vågnede beboeren. Det fremgik af hændelsen, at vurderingen fra ergoterapeuten om kostrestriktion ikke blev fulgt. Patientombuddet 2013
10 slide 10 En hændelse fra et plejecenter omhandlede en borger med dysfagi. Der var ordineret blød kost. Der var til aftensmaden ikke blevet bestilt blød kost. Derfor gav plejepersonalet borgeren den almindelige aftensmad. Dagen efter begyndte borgeren at hoste sejt slim op. Borgeren blev mere og mere træt og døde et par dage efter. Det fremgår ikke af hændelsen, om der var mistanke om lungebetændelse. Patientombuddet 2013
11 slide 11 Fokusområder Dysfagi er forbundet med øget dødelighed for en bred vifte af patientgrupper. Dysfagi kan medføre under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt øget risiko for aspirationspneumoni. Anbefalingen om, at der foreligger retningsgivende dokumenter for screening og undersøgelse af dysfagi, samt anbefalinger om at den rette konsistens af mad og væske følges. Patienter med dysfagi skal generelt betragtes som en risikogruppe. Blød og hakket kost er ikke det samme. Personale bør kende og kunne adskille begreberne for modificeret kostformer. Patientombuddet 2013
12
13
14 slide 14 Komplekse socio tekniske organisationer Sygehusorganisatio ner er komplekse, fordi mennesker handler ud fra motiver og intentioner, man ikke kan forudsige. Patientombuddet 2013
15 Variation i processer Optimalt Retningslinjen UTH? Gør mindre variation en proces mere sikker?
16 Sandsynlighed for fejl
17
18 slide 18 Yderligere oplysninger: eller Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og plejepersonale i kommuner og på sygehuse. Temarapport om dysfagi. - om faren ved fejlsynkning
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og plejepersonale i kommuner og på sygehuse. Temarapport om dysfagi - om faren ved fejlsynkning 2012 Titel: Temarapport om dysfagi Patientombuddet, 15.
Læs mereKommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for synkebesvær
KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for synkebesvær Baggrund og formål En velfungerende synkefunktion er afgørende for at bringe mad og drikke fra mundhulen gennem svælget
Læs mereDysfagi et symptom med alvorlige konsekvenser
Dysfagi et symptom med alvorlige konsekvenser HEIDI ADAMSEN, ERGOTERAPEUT OG UNDERVISER PÅ SOSU SILKEBORG Et kig i hverdagen: Ordet DYSFAGI stammer fra Græsk - DYS betyder vanskeligheder eller besvær -
Læs mereDysfagi. - mad til patienter med tygge- og synkevanskeligheder. Anja Weirsøe Dynesen Cand.scient. i human ernæring, tandlæge, ph.d. 12.
Dysfagi - mad til patienter med tygge- og synkevanskeligheder Anja Weirsøe Dynesen Cand.scient. i human ernæring, tandlæge, ph.d. 12. juni 2018 Agenda Hvad er dysfagi? Hvem har dysfagi? Konsekvenser af
Læs mereDYSFAGI - baggrund, forekomst og konsekvenser
DYSFAGI - baggrund, forekomst og konsekvenser Annette Kjærsgaard Ph.d. studerende, MSc, Ergoterapeut Forskningsinitiativerne for Rehabilitering og Aktivitetsstudier/Ergoterapi, Syddansk Universitet Tilknyttet
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereDysfagipakken. Udarbejdet af: - Sophie Lytoft Simonsen - Kristin Felicia Nilausen - Jytte Strange
Dysfagipakken Udarbejdet af: - - Kristin Felicia Nilausen - Jytte Strange Baggrund for arbejdet Prævalens 10-33% af medicinske patienter over 50 år har øvre dysfagi (Eisenstadt 2010) 20-50% med Morbus
Læs mereBusiness Case nr. I 30X/01
Business Case nr. I 30X/01 Forslagets overskrift: Mindske komplikationer hos borgere med dysfagi Forslagsstiller: Tværgående gruppe sudfordring (vision): Mindske komplikationer hos borgere med dysfagi,
Læs mere27. november 2014. Utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser slide 2 Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske i Patientombuddets læringsenhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Koordination - statslige myndigheder om UTH. Presse, Bidrag til Folketingsspørgsmål,
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Utilsigtede hændelser. Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger. Indhold: august 2012, årgang 2
3 Nyhedsbrev Tema: Utilsigtede hændelser august 2012, årgang 2 Indhold: Vi kan opnå mere læring fra de alment praktiserende læger Opfølgning på OBSmeddelelse om smerteplastre DPSD i tal Udmeldinger Dysfagi
Læs mereSynkebesvær øger dødelighed
Synkebesvær øger dødelighed Ældres risiko for lungebetændelse stiger, hvis de ikke kan synke mad og drikke normalt, og det medfører flere dødsfald. Af Britta Lundqvist tema dysfagi Fire ud af 10, der indlægges
Læs mereÅrsberetning 2012. Læringsaktiviteter
Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej
Læs mereBaggrund. Neurocenter og kirurgisk center 1
Evidensbaseret klinisk retningslinje for undersøgelse af dysfagi hos voksne patienter med traumatisk hjerneskade Klinisk sygeplejespecialist Leanne Langhorn Ergoterapeut Eva Eriksen Århus Universitetshospital
Læs mereBCA: Dysfagi. OPI-Platform
BCA: Dysfagi OPI-Platform Hvor er vi i processen fra case til OPI forløb? BCA en er et beslutningsgrundlagt for den offentlige part: BCA en indeholder en mere detaljeret beskrivelse af udfordringen, de
Læs mereDysfagi Forudsætninger for deltagelse i måltider.
Dysfagi Forudsætninger for deltagelse i måltider. Forudsætninger for deltagelse i måltider Gode rammer At borgeren kan tygge og synke maden At maden har den rette konsistens og sammensætning. Rette siddestilling
Læs mereOptimering af sensoriske aspekter af dysfagikosten på Herlev hospital
Optimering af sensoriske aspekter af dysfagikosten på Herlev hospital Af cand. Scient i Gastronomi og Sundhed, Signe Loftager Okkels, forskningsassistent i Enheden for Forskning i Ernæring (EFFECT). Baggrund
Læs mereSondeernæring til patienter med akut apopleksi
Sondeernæring til patienter med akut apopleksi Ved klinisk afdelingssygeplejerske Malene Fogh Nielsen Malene.Fogh.Nielsen@hvh.regionh.dk Hvidovre Hospital Afdeling for Neurorehabilitering Afsnit for Apopleksi
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereE-læringskursus om dysfagi
E-læringskursus om dysfagi Til sundhedspersonale i regioner og kommuner»det er igennem jeres e-læring, at jeg har lært mest om dysfagi«nyuddannet ergoterapeut E-læringskursus om dysfagi Til sundhedspersonale
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereOmsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord
Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan
Læs mereKost med modificeret konsistens et godt tilbud ved dysfagi?
Kost med modificeret konsistens et godt tilbud ved dysfagi? Anne Marie Beck LIFE Dias 1 Introduktion Følger efter slagtilfælde..kraftigt underernæret. ikke udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed
Læs mereTema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende
1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereFaktaark til pressen HSMR og Operation Life
N O T A T 21-09-2007 Faktaark - presse 24. september 2007 Faktaark til pressen HSMR og Operation Life HSMR viser antallet af dødsfald på et sygehus eller i en region som procent af det gennemsnitlige antal
Læs mereTilsynsrapport 2011. Hedebo Plejecenter. Adresse: Degnestræde 1, 2670 Greve. Kommune: Greve. Leder: Christina Giarbini. Telefon: 23 38 70 68
Tilsynsrapport 2011 Hedebo Plejecenter J.nr. / Tlf. Fax E-post info@sst.dk Adresse: Degnestræde 1, 2670 Greve Dir. tlf. E-post Kommune: Greve Leder: Christina Giarbini Telefon: 23 38 70 68 E-post: chg@greve.dk
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Bøgely Plejecenter (TBP) Adresse: Rørkærvej 1, 8722 Hedensted Kommune: Hedensted Leder: Ditte Teist Telefon: 76 75 27 60 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært
Læs mereNeurologisk apopleksiafsnit, Aalborg universitetshospital modtager alle patienter til observation for apopleksi og TIA/TCI i region Nordjylland Det
ERNÆRINGSSONDE VED DYSFAGI VED LENE KJÆRHAUGE CHRISTIANSEN, SYGEPLEJERSKE MED SÆRLIG KLINISK FUNKTION MIN HVERDAG MED SONDEERNÆRING Neurologisk apopleksiafsnit, Aalborg universitetshospital modtager alle
Læs mereTilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00
Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER 28. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-436/1/ Reference IRT T +4572227933 E sjl@sst.dk Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør Kommune: Slagelse Leder: Pernille Pedersen Telefon:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune
J. nr. 3-17-291/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredericia Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail syd@sst.dk
Læs mereTEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser
TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2006: Forberedelse
Læs mereTilsynsrapport 2009 Kløvermarken
J. nr.: 1-17-60/4 P nr.: 1003371723 Tilsynsrapport 2009 Kløvermarken Adresse: Solsikkevej 43, Koldby, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Winnie Halkjær Dato for tilsynet: 27.
Læs mereTygge- og synkebesvær. Til dig der oplever, at måltidet er blevet svært at komme igennem - om førstehjælp og siddestillinger
Tygge- og synkebesvær Til dig der oplever, at måltidet er blevet svært at komme igennem - om førstehjælp og siddestillinger Tygge og synkeprocessen Når man spiser, bruger man 28 muskler og 7 hjernenerver
Læs mereForebyggelse & patientklager
Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager
Læs mereNOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet
Baggrund NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet 26-04-2016 I relation til Ballerup Kommunes overordnede indsats med at forebygge indlæggelser og genindlæggelser samt evidens
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE
BILAG 4 Detaljer vedrørende medtagede studier Ved beskrivelsen af konsistens af drikke og mad anvendes den betegnelse, som er anvendt i artiklen. Den engelske tekst fra artiklerne fremgår af fodnoterne.
Læs mereDysfagi? Er det blevet sværere at tygge og synke maden?
Dysfagi? Er det blevet sværere at tygge og synke maden? Hvad er dysfagi? Dysfagi er udfordringer i forhold til at spise, tygge og synke. Det kan både være problemer med at kunne tygge og synke maden og
Læs mereDYSFAGI. Definition. Disposition 9. november 2011 kl. 10.30 til 12.00. Dysfagi er på latin dys-phagia.
DYSFAGI Ph.d stud, MSc, Specialergoterapeut, F.O.T.T. Instruktør Disposition 9. november 2011 kl. 10.30 til 12.00 Definitioner Symptomer, årsager og konsekvenser Normal synkning Incidens og prævalens Screening,
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg
J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Birkelund Plejecenter Adresse: Rousthøjs Alle 7, 7130 Juelsminde Kommune: Hedensted Leder: Jette Roost Telefon: 75 69 31 33 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært
Læs mereTilsynsrapport 2011. Bofællesskabet Vinkeldamsvej. Adresse: Vinkeldamsvej, 10, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør. Leder: Forstander Louise Manstrup
Tilsynsrapport 2011 Bofællesskabet Vinkeldamsvej 28. november 2011 J.nr. 4-27-153/6/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 Dir. tlf. E-post
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Plejecenter Kildegården Adresse: Kildevej 10, 8660 Skanderborg Kommune: Skanderborg Leder: Distriktsleder Lene Mortensen, Teamledere Karen Benzarti og Alice Pedersen Telefon:
Læs mereTilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge.
J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248 Tilsynsrapport 2009 Ældreboligcentret Lyngehus Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge Kommune: Allerød Leder: Bente Nees Dato for tilsynet: 25. juni 2009 Telefon: 48 16
Læs merePatientsikkerhed & patientforsikring
Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereSundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 RibeTelefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
Tilsynsrapport 2011 J.nr. 3-17-56/6 Sommersted Plejehjem Adresse: Kirkevej 6, 6560 Sommersted Kommune: Haderslev Leder: Lis - Birthe Sørensen Telefon: 74 50 42 67 E-post: lbso@haderslev.dk Dato for tilsynet:
Læs mereTilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016
Tilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016 Center for Omsorg og Sundhed Februar 2017 1 Generelt om tilsynet Tilsynet består af to besøg. Et besøg, hvor der foretages et generelt
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
18. juli 2012 J.nr. 5-2210-15/1 Embedslægerne Nordjylland Nytorv 7, 2. 9000 Aalborg Tlf. 72227990 Fax 72227439 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post nord@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Aalborg Kommune 2011
Læs mereTilsynsrapport 2013. Hybyhus Plejecenter. Adresse: Lundingsvej 17, 7000 Fredericia. Kommune: Fredericia. Leder: Centerleder Joan Hartvig
Tilsynsrapport 2013 3. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-1225/1 Hybyhus Plejecenter Adresse: Lundingsvej 17, 7000 Fredericia Kommune: Fredericia Leder: Centerleder Joan Hartvig Telefon: 72113130 E-post: joan.hartvig@fredericia.dk
Læs mereTilsynsrapport 2009 Søskrænten
J. nr.: 1-17-53/4 P nr.: 1003371930 Tilsynsrapport 2009 Søskrænten Adresse: Fredensvej 15, Sjørring, 7700 Thisted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Birgit Muff Dato for tilsynet: 8. 6.
Læs mereTilsynsrapport 2005. for Værebropark Plejecenter EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN. j.nr. 15-17-31/3. Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd. Tlf.
EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN K ØBENHAVNS A MT j.nr. 15-17-31/3 Tilsynsrapport 2005 for Værebropark Plejecenter Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Tlf.: 39574442 Kommune: Gladsaxe Tilsynet blev foretaget
Læs merePatientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist
Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed Temadag i Dansk Sygeplejeråd, 24. oktober 2011 Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klage over sundhedsvæsenet Faglig virksomhed Service
Læs mereTSN-opsamling TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts
TSN-opsamling 2018 TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts 2019 www.regionmidtjylland.dk Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Antal afsluttede UTH vs. sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereVOLUME-VISCOSITY SWALLOW TEST: EN KLINISK METODE TIL DIAGNOSTICERING AF OROFARYNGEAL DYSFAGI
VOLUME-VISCOSITY SWALLOW TEST: EN KLINISK METODE TIL DIAGNOSTICERING AF OROFARYNGEAL DYSFAGI VOLUME-VISCOSITY SWALLOW TEST (V-VST): EN KLINISK METODE TIL DIAGNOSTICERING AF OROFARYNGEAL DYSFAGI INDLEDNING
Læs mereTilsynsrapport 2013. Kastanjehusene. Adresse: Alléen 2, 2200 København N. Kommune: København. Leder: Susan Andersen. Telefon: 35 30 33 80
Tilsynsrapport 2013 29. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-629/1 Kastanjehusene Adresse: Alléen 2, 2200 København N Kommune: København Leder: Susan Andersen Telefon: 35 30 33 80 E-post: v135@suf.kk.dk Dato for
Læs mereTilsynsrapport 2013. Plejecenter Åbrinken. Adresse: Gl. Banevej 8, 7470 Karup J. Kommune: Viborg. Leder: Konstitueret centerleder Mette Bergkvist
Tilsynsrapport 2013 Plejecenter Åbrinken 3. december 2013 Sagsnr. 5-2211-1824/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse:
Læs mereTilsynsrapport 2013 VINDERUP PLEJEHJEM. Adresse: Grønningen 44, 7830 Vinderup. Kommune: Holstebro. Forstander: Gitte Frantzen.
Tilsynsrapport 2013 VINDERUP PLEJEHJEM 3. september 2013 Sagsnr. 5-2211-1778/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse: Grønningen
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Område Hasle-Åbyhøj - Lokalcenter Hasle Adresse: Rymarken 118, 8210 Århus V Kommune: Århus Leder: Daglig leder Pia Jensen Telefon: 87 13 57 57 E-post: post@mso.aarhus.dk
Læs mereaf Gitte Kaas, tandplejer, Afdeling for Regional Specialtandpleje, Regionshospitalet Viborg, Region Midtjylland TANDPLEJEREN JUNI 2014
DYSFAGI - SYN af Gitte Kaas, tandplejer, Afdeling for Regional Specialtandpleje, Regionshospitalet Viborg, Region Midtjylland 10 TANDPLEJEREN JUNI 2014 KEBESVÆR Mundhygiejne hos patienter med neurologiske
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig BAKKEGÅRDEN OMSORGSCENTER Adresse: Bakkegården 1, 4534 Hørve Kommune: Odsherred Leder: Centerleder Stine Tougaard Telefon: 59665347 / 29135615 E-post: stith@odsherred.dk
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk
Læs mereNøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Forebyggelige indlæggelser Oktober 2015
Nøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Forebyggelige indlæggelser Oktober 2015 Rapporten giver, gennem nøgletal, et overblik over den samlede kommunale medfinansiering og finansiering i Faxe
Læs mereTilsynsrapport 2011. Plejecenter Posthaven, Kærnehuset. Adresse: Posthaven 48, 8500 Grenaa. Kommune: Norddjurs. Leder: Teamleder Anette Eriksen
Tilsynsrapport 2011 Plejecenter Posthaven, Kærnehuset J.nr. 2-17-209/6 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Posthaven 48, 8500
Læs mereTilsynsrapport 2012. Rønnebo. Adresse: Vallensbæk Stationstorv 6, 2665 Vallensbæk Strand. Kommune: Vallensbæk. Leder: Susan Læntver
Tilsynsrapport 2012 Rønnebo 4. september 2012 J.nr. 5-2211-737/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse:
Læs mereTilsynsrapport 2012. Plejeboligerne Mellemtoft. Adresse: Mellemtoft 17, 7500 Holstebro. Kommune: Holstebro. Leder: Plejeboligleder Kirsten Gad
Tilsynsrapport 2012 J.nr. /5-2211-976/1 Plejeboligerne Mellemtoft Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Mellemtoft 17, 7500
Læs mereTilsynsrapport 2009 Ørbygård
J. nr.:4-17-214/4 P nr.: 1003271490 Tilsynsrapport 2009 Ørbygård Adresse: Medelbyvej 6, 2610 Rødovre Kommune: Rødovre Leder: Hanne Henriquis Dato for tilsynet: 28.januar 2009 Telefon: 36 37 08 80 E-post:
Læs mereNeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml
NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml Vigtig sikkerhedsinformation til læger Formålet med denne vejledning er at informere læger, der er godkendt til at ordinere og administrere
Læs mereTilsynsrapport 2013. Sankt Lukas Stiftelsen Lindely. Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup. Kommune: Gentofte. Leder: Inge Steenberg
Tilsynsrapport 2013 Den 21. oktober 2013 5-2211-992/1 Sankt Lukas Stiftelsen Lindely Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup Kommune: Gentofte Leder: Inge Steenberg Telefon: 25 22 87 15 E-post: lindely@sanktlukas.dk
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune
J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20
Læs mereTilsynsrapport 2013. Ældrecenter Nygårds Plads. Adresse: Nygårds Plads 30, 2605 Brøndby. Kommune: Brøndby. Leder: Marianne Strømsted
Tilsynsrapport 2013 Ældrecenter Nygårds Plads 16. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-930/1/ Reference KPE T 72227450 E seost@sst.dk Adresse: Nygårds Plads 30, 2605 Brøndby Kommune: Brøndby Leder: Marianne Strømsted
Læs mereVelkommen til Apopleksi Afsnit N
Medicinsk Afdeling Amager Hospital Amager Hospital Medicinsk Afdeling Apopleksi Afsnit N Velkommen til Apopleksi Afsnit N Freskomalerier malet af maleren Jaris Nielsen 1928-35 Velkommen til Apopleksi Afsnit
Læs mereErnæring på tværs - et pilotprojekt. Karin Kaasby, Udviklingssygeplejerske, Klinik Anæstesi Tina Beermann, Led. Klinisk diætist, cand. scient.
Ernæring på tværs - et pilotprojekt Karin Kaasby, Udviklingssygeplejerske, Klinik Anæstesi Tina Beermann, Led. Klinisk diætist, cand. scient., CET Pilotprojekt Hvordan bliver patientens ernæringstilstand
Læs mereTilsynsrapport 2012. Plejeboligerne Parkvænget. Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro. Kommune: Holstebro. Leder: Plejeboligleder Heike Pedersen
Tilsynsrapport 2012 J.nr. /5-2211-848/1 Plejeboligerne Parkvænget Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro
Læs mereTilsynsrapport 2008 Hvalsø Ældrecenter Lejre kommune
Tilsynsrapport 2008 Hvalsø Ældrecenter Lejre kommune Adresse: Kommune: Leder: Roskildevej 11, 4330 Hvalsø Lejre Susanne Marcussen Dato for tilsynet: 10.11.08 Telefon: 46464740 eller lederen 46464745 E-post:
Læs mereTilsynsrapport 2010. Plejecenter Svovlhatten. J. nr.: 3-17-148/5 P nr.: 1009510962. Adresse: Svovlhatten 2, 5220 Odense SØ.
J. nr.: 3-17-148/5 P nr.: 1009510962 Tilsynsrapport 2010 Plejecenter Svovlhatten Adresse: Svovlhatten 2, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Lene Fonnesbæk Jensen Dato for tilsynet: 22. oktober 2010
Læs mereTilsynsrapport 2010. Klostertoften Ældrecenter. Adresse: Søndermarksvej 18, 8800 Viborg. Kommune: Viborg. Telefon: 87 87 65 70
Tilsynsrapport 2010 Klostertoften Ældrecenter J.nr. 2-17-4/5 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Søndermarksvej 18, 8800 Viborg
Læs mereTilsynsrapport 2013. Vibedal. Adresse: Vibedalvej 1, 7700 Thisted. Kommune: Thisted. Leder: Aase Josefsen. Telefon: 99174040. E-post: aaj@thisted.
Tilsynsrapport 2013 Vibedal 25. marts 2013 Sagsnr. 5-2211-2663/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Vibedalvej 1, 7700
Læs mereDilemma: Har en borger ret at blive madet, trods risiko for aspiration og kvælning?
Dilemma: Har en borger ret at blive madet, trods risiko for aspiration og kvælning? Spørgsmål til Sygeplejeetisk Råd En ældre borger skal rehabiliteres efter apopleksi. Borgeren har været igennem et længerevarende
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereTilsynsrapport 2010. Knud Lavard Centret. J. nr.: P nr.: Eksercerpladsen 3, 4100 Ringsted. Henrik Mortensen. Dato for tilsynet: 18.3.
J. nr.: P nr.: Tilsynsrapport 2010 Knud Lavard Centret Adresse: Kommune: Leder: Eksercerpladsen 3, 4100 Ringsted Ringsted Henrik Mortensen Dato for tilsynet: 18.3.2010 Telefon: 57 62 83 00 E-post: Tilsynet
Læs mereTilsynsrapport 2008 Nørrevang Plejehjem
Tilsynsrapport 2008 Nørrevang Plejehjem J.nr.: 2-17- 207/3 Embedslægerne region Midt Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Rimsøbygade 22, Rimsø, 8500 Grenå
Læs mereTilsynsrapport 2013 FUGLEPARKEN PLEJEHJEM. Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg. Kommune: Næstved. Leder: Kirsten Callesen. Telefon: 55 88 16 00
Tilsynsrapport 2013 11. juni 2013 Sagsnr. 5-2211-2602/1/ Reference IRT T 7222 8654 E seost@sst.dk FUGLEPARKEN PLEJEHJEM Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg Kommune: Næstved Leder: Kirsten Callesen
Læs mereTilsynsrapport 2013. Sønderhaven. Adresse: Søndergårds Alle 100. Kommune: Ballerup. Leder: Susanne Schølin. Telefon: 44 77 17 90. E-post: ssu@balk.
Tilsynsrapport 2013 Den 14. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-2735/1 Sønderhaven Adresse: Søndergårds Alle 100 Kommune: Ballerup Leder: Susanne Schølin Telefon: 44 77 17 90 E-post: ssu@balk.dk Dato for tilsynet:
Læs mereTilsynsrapport 2011. Pensionistgården. Adresse: Tjele Møllevej 10, 8830 Tjele. Kommune: Viborg. Leder: Per Svane Aastradsen. Telefon: 89 99 97 00
Tilsynsrapport 2011 Pensionistgården J.nr. 2-17-16/6 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Tjele Møllevej 10, 8830 Tjele Kommune:
Læs mereTilsynsrapport 2008 Bøgemarkscentret
Tilsynsrapport 2008 Bøgemarkscentret Adresse: Bøgemarksvej 3, 9230 Svenstrup J. Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemleder/ sygehjælper Annie Hansen Dato for tilsynet: 17.9.2008 Telefon: 98 38 10 72 E-post:
Læs mereTEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter
TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen
Læs mereUDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE
EVIDENSBASERET INSTRUKS UDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE FORMÅL Systematisk identifikation af pludselig nedsat funktionsevne hos ældre medicinske patienter/borgere med risiko for indlæggelse på
Læs mereOrientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre
Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen
Læs mereHvad er formålet med ydelsen: Hvilke aktiviteter indgår i ydelsen
Hvilke behov skal Et tilbud om døgnforplejning for beboere på plejecentre. ydelsen dække: Hvad er formålet med ydelsen: Hvilke aktiviteter indgår i ydelsen At tilbyde, producere og levere en ernæringsrigtig
Læs mereErstatning i patientskadesager
Erstatning i patientskadesager v. Camilla Hammer Kontorchef Ankenævnet for Patienterstatningen D. 26. august 2015 Lidt om systemerne 3 Kvalitetsregulering i sundhedsvæsenet 1988: Patientklagesystemet Formål:
Læs mereGode tænder en nøgle til sundhed og livskvalitet
Gode tænder en nøgle til sundhed og livskvalitet Børge Hede Er munden og mundpleje et problem hos den den svage ældre? Det er af betydning at alle sygeplejersker kan give effektiv mundpleje til syge og
Læs mereTilsynsrapport 2008 Dronning Ingrids Hjem
J.nr. 4-17-140/3 P nr. 1007809278 Tilsynsrapport 2008 Dronning Ingrids Hjem Adresse: Carl Jakobsens Vej 8, 2500 Vallby Kommune: København Leder: Inge Holm Dato for tilsynet: 14. oktober 2008 Telefon: 35
Læs mereTilsynsrapport 2012. Caroline Amalie. Adresse: Caroline Amalie Vej 13, 5700 Svendborg. Kommune: Svendborg. Leder: Sektionsleder Berit Jensen
Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-1255/1 Caroline Amalie Adresse: Caroline Amalie Vej 13, 5700 Svendborg Kommune: Svendborg Leder: Sektionsleder Berit Jensen Telefon:62234242 / 4241 E-post: sdabej@svendborg.dk
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejecenter Øst, Tølløse Adresse: Tølløsevej 46, 4340 Tølløse Kommune: Holbæk Leder: Helen Mortensen Telefon: 72 36 53 83 E-post: helmor@holb.dk Dato for ordinært tilsyn:
Læs mereJ. nr.: 3-17-137/5 P nr.: 1003075569
J. nr.: 3-17-137/5 P nr.: 1003075569 Adresse: Kommune: Leder: Hannerupgårdsvej 35, 5230 Odense M Odense Kommune Forstander Ann-Lene Aagaard Dato for tilsynet: 11. juni 2010 Telefon: 6613 2500 E-post: aaa@gurli-vibeke.dk
Læs mereNationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt
Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereTilsynsrapport 2011 OMRÅDE NORD, SOLGÅR- DEN. Adresse: Solgården 1, 8620 Kjellerup. Kommune: Silkeborg. Leder: Lokalleder Anna Pedersen
Tilsynsrapport 2011 J.nr. 2-17-26/6 OMRÅDE NORD, SOLGÅR- DEN Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Solgården 1, 8620 Kjellerup
Læs mere