Alment svækkede. Lovgrundlag: 140 (Almen med/kirurgisk), 86,1 eller 86,2 (Se kvalitetsstandarder i håndbog for ældre og sundhedsområdet)

Transkript

1 Alment svækkede Målgruppe Alment svækkede ældre med en eller flere af følgende karakteristika: Med nedsat funktionsevne fysisk og/eller kognitivt, flere samtidige sygdomme, svær sygdom, forringet ernæringstilstand, formindsket egenomsorgskapacitet, multimedicinering, bor alene og/eller har et svagt socialt netværk, har behov for kommunal støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelse. Lovgrundlag: 140 (Almen med/kirurgisk), 86,1 eller 86,2 (Se kvalitetsstandarder i håndbog for ældre og sundhedsområdet) Mål At borgeren genvinder/bevarer funktionsniveau eller opnår bedst mulige funktionsniveau ift. krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. At borgeren opnår bedst mulig livskvalitet samt mestring af sit hverdagsliv. At sikre at den enkelte borgers personlige mål, ønsker, ressourcer og behov inddrages i tilrettelæggelsen af træningsforløbet. Træningsform Træningen foregår som udgangspunkt som samtræning/holdtræning på træningscenter. Individuel træning tilbydes kun, hvis samtræning/holdtræning ikke er muligt. Den interne faglige retningslinje gælder for hovedparten af forløbene. Den enkelte terapeut må derfor i hvert træningsforløb altid inddrage egen faglig vurdering/ræsonnering. Opstart Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats tager afsæt i ICF som referenceramme. I træningsforløbet vil der derfor være fokus på både krop, aktivitet og deltagelse samt helbredsmæssige faktorer, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer. Første konsultation kan foregå i borgerens hjem men ikke nødvendigvis af begge faggrupper. Der foretages en gennemgang af evt. genoptræningsplan, baggrund for træningsbevillingen samt de retningsgivende mål. Borgerens tidligere og nuværende funktionsniveau afdækkes. Suppleres evt. med dialog med involverede fagpersoner 1/6

2 og/eller pårørende. Øvrige diagnoser kortlægges. Ved behov for yderligere oplysninger kontaktes relevante interne og eksterne samarbejdspartnere. Gensidige forventninger afklares. (Se træningsaftale under Håndbog for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) Der følges op på evt. udleveret træningsmateriale fra sygehus. Træningsforløbet samt kort- og evt. langsigtede mål for træningen aftales i samarbejde med borgeren, evt. pårørende og ud fra undersøgelsesfund og genoptræningsplanen/bevillingen. Målene opstilles på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Tidligt i træningsforløbet indtænkes strategier, der skal sættes i værk, for at borgeren kan forblive aktiv under og efter endt træningsforløb. Borgeren vejledes omkring betydningen af at vedligeholde egen funktionsevne. Videregivelse af praktisk information Aftalekort udleveres (Se aftalekort under Håndbog for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) Visitkort udleveres Hvis relevant udleveres informationsmateriale om flextaxa Undersøgelse: Fremgangsmåde for fysioterapeuten Basismobilitet 1. Forflytninger i sengen og ind/ud af sengen 2. Rejse/sætte sig 3. Gangtræning inden døre og i nærområdet evt. med relevant ganghjælpemiddel Holdnings- og ganganalyse Smerteregistrering - VAS Inspektion/palpation knogler, muskulatur, ødem Muskelstyrke og -udholdenhed Koordination og stabilitet Kondition Bevægelighed Balance Vurdering og rådgivning omkring ernæringstilstand Vurdere træthed og svimmelhed Vurdere borgers nuværende mestringsevne. Mentale funktioner o Vurdere psykiske og kognitive funktioner Test: Ved opstart og afslutning dokumenteres: Dele af senior fitness test o Timed up and go 3 meter o Rejse-sætte-sig test o 6-minutters gangtest laves så tidligt som muligt DEMMI 2/6

3 Hvis nødvendigt kan Rejse-sætte-sig test, Timed up and go og 6 minutters gangtest gennemføres modificeret (Brug af armlæn, ganghjælpemiddel osv.). (Se Tests under Håndbog for Træning og Rehabilitering Test og Undersøgelser) Intervention: Træning af basismobilitet o Relevante forflytninger o Rejse/sætte sig o Gangtræning inden døre og i nærområdet Progressiv styrketræning o 3-5 sæt x 8-12 repetitioner Indledningsvist 50% af 1 RM, progredierende mod 8RM o Træningsmaskiner, elastikker, frie vægte og vægtmanchetter o Træning af de store muskelgrupper o Øvelser der omfatter flere led Funktionel træning Balancetræning Koordinationstræning Bevægelighedstræning/udspænding Konditionstræning Træning udendørs tænkes ind i træningsforløbet Løbende dialog og vejledning af borger, evt. pårørende og involverede faggrupper i forhold til forløbets udvikling mhp. at gøre genoptræningsforløbet motiverende og meningsfuldt Instruktion i et hjemmetræningsprogram Ved behov kontaktes relevante samarbejdspartnere. Undersøgelse: Fremgangsmåde for ergoterapeuten Identificere borgerens selvvurderede aktivitetsproblematikker med COPM ADL-vurdering med Personbaseret aktivitetsanalyse o Afdække borgerens forudsætninger, eventuelle bekymringer og motivation for ADL-træning, samt mulighed for at genvinde selvhjulpenhed Smerteregistrering VAS o Kan bruges ved smertepåvirkning i aktiviteter. Vurdere behov for hjælpemidler og boligændringer. Vurdering og rådgivning omkring ernæringstilstand. Vurdere faldrisiko Vurdere træthed og svimmelhed Opmærksom på risikofaktorer ift. tryksår o Undervægt, overvægt, immobilisering Vurdere borgerens nuværende mestringsevne. Vurdere mentale funktioner o Psykiske og kognitive funktioner 3/6

4 Tests: Ved opstart og afslutning dokumenteres: COPM (Se Tests under Håndbog for Træning og Rehabilitering Test og Undersøgelser) Undersøgelsestests: Trandex CF eller MoCA Dele af APUS Intervention: ADL-træning af relevante og meningsfulde dagligdagsaktiviteter. Afprøvning af hjælpemidler. Vejlede i forebyggelse af fald. Vejledning i sygdomshåndtering af eventuelle diagnoser. Vejledning af borger, evt. pårørende og involverede faggrupper f.eks. i forhold til ADL, lejring, forflytninger, gangfunktion. Løbende dialog og vejledning af borger, evt. pårørende og involverede faggrupper i forhold til forløbets udvikling mhp. at gøre genoptræningsforløbet motiverende og meningsfuldt. Borgerens værdier og præferencer inddrages i forløbet Ved behov kontaktes relevante samarbejdspartnere o Kontakt til Team APV eller Team Hjælpemidler ved behov for boligændringer o Forebygge tryksår i samarbejde med plejepersonale/sygeplejersker/hjemmeplejen o Samarbejde med plejepersonale ift. lejring af borger. Instruktion i et hjemmetræningsprogram. Fremgangsmåde fælles for ergo- og fysioterapeuten Fysio- og ergoterapeuter koordinerer hvilke opgaver, der varetages af den enkelte faggruppe. Såfremt der kun er en faggruppe tilknyttet, orienterer denne sig i modsatte faggruppes rubrik omkring fremgangsmåde. Træningsforløbet evalueres ud fra afsluttende undersøgelser, tests og de fastlagte mål for træningsforløbet. Træningsforløbet afsluttes hvis: Afslutning de retningsgivende mål for træningen er opnået, eller når genoptræningen ikke har effekt i forhold til disse. borgeren udebliver eller melder afbud fra genoptræningen gentagne gange. det vurderes, at træningen kan fortsættes på anden vis af borgeren selv. Borgeren er introduceret til og vejledt i videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning med henblik på at fastholde funktionsniveau 4/6

5 og forebygge fald. - Træning i motionscentre/idrætsforeninger. - Træning i eget hjem. - Åben træning i en afgrænset periode, hvis borgeren er kandidat hertil. (Se retningslinjer for åben træning under Håndbog for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) - Træning/behandling i andet regi. Der dokumenteres i henhold til Sundhedsstyrelsens Bekendtgørelse om autoriserede personers journaliseringspligt Undersøgelsesfund, testresultater, træningsskema, træningsnotater, status m.v. dokumenteres i journalsystemet. Dokumentation Der dokumenteres efter hver træning, også selvom borgerens tilstand eller behandlingen ikke afviger fra forrige behandling. Vurderes det, at der ikke er sket ændringer, kan der skrives i.a. eller uændret i.f.t. sidste behandling. Træningen dokumenteres i et træningsskema, som scannes ind i journalen. Træningsnotater laves som hovedregel, når der er afvigelser fra det planlagte og forventede. (Se dokumentationstjekliste under Håndbog for Træning og Rehabilitering Quick guides) Hvis aktuelt indhentes der skriftligt samtykke til, at der må tages kontakt til egen læge og andre relevante samarbejdspartnere. Dette dokumenteres ligeledes i journalen. Se samtykkeerklæring under Håndbogen for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) Er der udleveret småhjælpemidler, dokumenteres dette i et træningsnotat. Ønsker en borger ferie fra træning i samme tidsrum, som terapeut afholder ferie, laves et træningsnotat herom. Slutstatus sendes til sygehuset, når dette fremgår i genoptræningsplanen. Se hvordan i dokumentationstjeklisten. Samarbejdspartne re I Træning og Rehabilitering arbejder vi med Relationel koordinering. I arbejdet med den enkelte borger er der fokus på relationel koordinering bl.a. gennem træffetidsmøderne og via henvendelse til relevante samarbejdspartnere. Eventuelle samarbejdspartnere kunne være Team hjælpemidler, Team APV, Visitationen, Plejepersonale på plejecentre eller i hjemmeplejen, Hjemmesygeplejen, Egen læge, Pårørende, Relevante fagpersoner fra sygehus eller Demenskonsulenter. Referencer og bilag 1. Sundheds- og Ældreministeriet. Styrket indsats for den ældre medicinske patient. National handleplan Sundhedsstyrelsen: National klinisk retningslinje for ernærings- og træningsindsatser til ældre med geriatriske problemstillinger /6

6 3. Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling Andersen M., Poulsen DV. Ergoterapi og fysioterapi til ældre. 1 udgave, 1. oplag. København: Munksgaard, 2012, Kap 5, 7 5. Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan Sundhedsstyrelsen, MarselisborgCentret. ICF Den Danske Vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand Sundheds- og Ældreministeriet. Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til national handlingsplan Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse på ældreområdet Håndbog til kommunerne Socialstyrelsen. Brug af redskaber i rehabilitering til hverdagens aktiviteter på ældreområdet En beskrivelse af kommunernes erfaringer og analyse af anvendeligheden Pedersen TJ. Ph.D Thesis, Hvad skal der tages højde for i bestræbelserne på at implementere standardiserede funktionsmålinger i praktiske kliniske sammenhænge, med fokus på funktionsmåling i tværsektorielle forløb for ældre med hoftenære frakturer. Rehabiliteringsafdelingen OUH Svendborg Sygehus, Det sundhedsvidenskabelige fakultet Syddansk Universitet, Udarbejdet Godkendt Revidering Udarbejdet den d. / 2017 Godkendelsesdato d. / 2017 Kommende revidering senest 1 år efter godkendelsesdato Udarbejdet af Pernille Sørensen Thomas Stig Grøndberg Godkendt af Ikke endelig godkendt Ansvarlig for revidering Udvalgt medarbejder(e) Acadre dok nr /6