Optikerhøjskolen. Bachelorprojekt

Transkript

1 Optikerhøjskolen 2017 Bachelorprojekt Validitetsstudie af duochrometesten som binokulær kontrol af styrken efter subjektiv refraktion / Validity study of the duochrometest as a binocular power check after subjective refraction Anja Lykke Karlsen Frederikke Kristensen Louise Greibe Jensen Ann Sofie Laigaard Vejleder: Amond Adsersen

2 Resume Formål: Er at undersøge validiteten af den binokulære duochrometest, når den er brugt som kontrol af styrken efter den subjektive refraktion. Desuden sigtes der mod at afdække, om alder og ametropi har en indvirkning på resultatet af duochrometesten. Materialer og metoder: Der er indsamlet data fra 450 personer over 15 år. Alle deltagere er tilfældigt udvalgt blandt almindelige synsundersøgelser fra fire forskellige klinikker over en etårig periode. Duochrometesten er tilføjet som en sidste del af den subjektive refraktion som kontrol af styrken i dæmpet belysning. Duochrometesten er sammenlignet med den subjektive refraktion i en statistisk behandling af datasættet ved hjælp af: parret t-test, Bartlett s test, en-vejs ANOVA og Bland-Altman Plot. Resultater: 57% af duochromeresultaterne afviger fra den subjektive refraktion, heraf afviger 46% i minusretning. Yderligere ses det, at akkommodationen har indvirkning på duochrometesten, da resultaterne bliver mere ensartede med alderen. Desuden viser studiet, at ametropien ikke har indflydelse på duochromeresultatet. Konklusion: Studiet viser, at duochrometesten har tendens til at korrigere yngre deltagere med for meget minus, og at deltagernes alder og dermed akkommodation har indvirkning på resultatet. Desuden findes der ikke statistisk signifikant forskel på testens indvirkning på hyperope og myope. Duochrometesten vurderes ikke som en tilstrækkelig valid metode til binokulær kontrol af styrken efter den subjektive refraktion. Nøgleord Duochrome, bichrome, rød/grøn test, dichrome, validitetsstudie, validitet, kromatiske aberrationer, optik, optometri, subjektiv refraktion. 1

3 Abstract Purpose: To investigate the validity of the duochrome test, when used as a power check after subjective refraction. Furthermore, we will try to discover if age and ametropia have influence on the duochrome results. Material and methods: Data have been gathered from 450 participants over 15 years of age. They were selected from ordinary eye examinations in four clinics during a period of 1 year. In dimmed light the duochrome test is added the last part of the subjective refraction, as a power control. The duochrome test is statistically compared to subjective refraction by: Paired t-test, Bartlett s test, single factor ANOVA and a Bland-Altmann Plot. Results: 57 % of the duochrome results differ from subjective refraction, and 46 % differs in minus direction. Furthermore, accommodation influences the duochrome results, as they get more uniform with age. The study shows that, ametropia does not influence the duochrome results. Conclusion: The duochrome test tends to overcorrect young participants in minus direction and the participant s age and accommodation influences the result. No statistical significance is found on the test s influence on hyperopes and myopes. The duochrome s validity is not estimated to be sufficient as a binocular power check after subjective refraction. Keywords Duochrome, bichrome, red/green test, dichrome, validity study, validity, chromatic aberrations, optics, optometry, subjective refraction. 2

4 Tro og love erklæring Det erklæres hermed på tro og love at undertegnede selvstændigt har udformet opgaven samt at antal tegn er oplyst korrekt. Alle citater i teksten er markeret som sådanne, og opgaven eller væsentlige dele af den har ikke tidligere været fremlagt i anden bedømmelsessammenhæng. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 5 Introduktion... 6 Teoretisk baggrund... 6 Udbredelse i praksis... 8 Problembeskrivelse Problemformulering Materialer og metoder Design Spørgeskemaundersøgelse Studiepopulation Bortfald Dataindsamling Analysemetoder Litteratursøgning Resultater Ændres den subjektive refraktion efter binokulær kontrol med duochrometesten? Har patientens alder indvirkning på resultatet? Har hyperopi og myopi indflydelse på duochromeresultatet? Diskussion Resultater Materialer og metoder Konsekvenser for praksis Perspektivering Konklusion Referencer Opgivet litteratur Bilagsfortegnelse Bilag 1 - Styrkeberegning Bilag 2 - Tilladelser til indsamling af data Bilag 3 - Spørgeskemaundersøgelse

6 Forord Først og fremmest retter vi en stor tak til alle vores deltagere i studiet. 450 mennesker har bidraget til, at vi har kunnet indsamle et stort datasæt. Vi vil gerne takke Amond Adsersen for at være vejleder på projektet. Vi vil ligeledes gerne takke Ivan Nisted og Marianne Ledet Maagaard for vejledning i statistik, samt Marianne Ledet Maagaard for at udføre Bartlett s test i programmet Hypostat. Tak til Svend-Erik Runberg for lån af bøger. En tak skal også lyde til vores praktiksteder Profil Optik Ikast, Thiele Aalborg, Kaj Jensen Optik Hirtshals og Qvist Briller Århus, for at gøre dataindsamling mulig over en etårig periode. Venner, kærester og familie vil vi også gerne takke for opbakningen og tålmodigheden i skriveperioden. 5

7 Introduktion Ideen til emnet for bachelorprojektet opstod som følge af en undren hos gruppens medlemmer efter 1. praktikperiode. Vi oplevede, at duochrometesten blev brugt i praksis af vores kolleger, men vi havde ikke selv fået undervisning i udførelsen af testen. På optometristuddannelsen i Randers undervises der i evidensbaseret viden. Duochrometesten anses af underviserne for, ikke at være pålidelig nok til at kontrollere styrken binokulært efter subjektiv refraktion på grund af manglende evidens. Ved gennemgang af teori på området viste det sig, at testen efterhånden er faset ud af vores litteraturen på optometristuddannelsen. Vi fandt ingen studier, der kunne be- eller afkræfte validiteten af duochrometesten og dermed var grundlaget for projektet lagt. Teoretisk baggrund Duochrometesten blev første gang beskrevet af Clifford Brown i 1927 (Keirl, Christie, 2007, p. 108). Den har været anvendt på forskellig vis; som nærtest, som monokulær tjek af den sfæriske styrke inden eller efter cylinderudmåling, og som supplement til binokulær afbalancering. Dette studie har haft fokus på duochrometesten brugt som binokulær kontrol af styrken efter den subjektive refraktion. Proceduren består kort beskrevet i, at tilføre binokulært slør efter monokulær refraktion eller afbalancering. Duochrometavlen med en rød og en grøn baggrund med sorte optotyper forevises, herefter fjernes sløret binokulært indtil optotyperne fremstår lige tydelige på begge baggrunde. Den standardmetode, der normalt bruges som afslutning på den subjektive refraktion i almindelige synsundersøgelser, kaldes fremadrettet slørreduktionsmetoden. Den indebærer kort beskrevet tilførsel af binokulært slør efter monokulær refraktion eller afbalancering. Langsomt reduceres sløret indtil subjektiv bedste visus er opnået med mest acceptabel plusstyrke på refraktionen (Elliott, 2014, pp ). Lysets farver afbøjes forskelligt i øjet på grund af kromatiske aberrationer, og det er duochrometestens virkningsmekanisme. Således vil den grønne bølgelængdes brændpunkt, på 535 nanometer, placere sig omkring 0,25 D foran retina i et emmetropt øje. Den røde og længere bølgelængdes brændpunkt, på 620 nanometer, vil placere sig cirka 0,25 D bagved retina. (Elliott, 2014, p. 84) 6

8 Figur 1: Øjets brydning af henholdsvis den grønne og røde bølgelængde resulterer i brændpunkter omtrent lige langt fra retina på hver side. Når man indsætter dioptrier foran øjet flyttes brændpunktet, så enten den ene eller anden baggrundsfarve bliver tydeligst (Keirl, Christie, 2007, p. 107). Det vil sige, at når optotyperne er tydeligst på den grønne farve, mangler øjet mere plusstyrke, og når optotyperne er tydeligst på den røde farve, mangler øjet minusstyrke. Målet er at få optotyperne lige tydelige på den grønne og den røde baggrund, idet refraktionen da anses for at være korrekt. Farveblindhed har ingen betydning for duochrometestens resultat, fordi farverne har forskellige bølgelængder og det er kun brydningen i øjet, som er afgørende for duochrometesten. Farveblindhed er en følge af defekt mellem retinas tappe og forbindelsen til visuel cortex. Der skal i spørgeteknikken lægges vægt på, at det er optotypernes skarphed, som er vigtig, men særligt til farveblinde. Duochrometesten er på den måde en simpel test at instruere i og let at forstå for patienten, hvad enten man kan se farver eller ej (Borish, 1998, p. 834) (Rosenfield, Logan, 2009, p. 303) (Fahmy et al., 2013, p. 32). Duochrometesten er først effektiv ved korrigerede ametropier med visus 0,5 eller bedre. Er en ametropi korrigeret korrekt, antages det at cirklen for mindst spredning ligger på retina. Når optotyperne på den grønne farve er skarpest, er der kun én årsagsforklaring: underkorrigeret hyperopi. Er den røde derimod skarpest, kan der være 3 årsager; underkorrigeret myopi, gullig linse eller spændt akkommodation. Alder og cataract gør øjets linse mere gullig. Det bevirker, at disse patienter vil foretrække den røde farve i duochrometesten, idet de kortere, blålige bølgelængder absorberes i linsen. Yngre 7

9 mennesker, som har tendens til at vælge optotyperne på den røde farve, kan med fordel tjekkes en ekstra gang ved at tilføje +0,50 D et øjeblik, som herefter fjernes. Der tjekkes igen med duochrometesten, og her findes der ofte lidt ekstra plusstyrke. Metoden sikrer, at akkommodationen er så afslappet som mulig (Keirl, Christie, 2007, pp ). Pupillerne dilateres, når duochrometesten udføres i et mørkt rum. På den måde øges de kromatiske aberrationer i øjet, hvorfor optotyperne på baggrundsfarverne fremstår tydeligere. Stigende alder medfører mindre pupiller, hvilket reducerer de kromatiske aberrationer og ældre mennesker kan derfor have sværere ved at se forskel på optotyperne. Alder, akkommodation og pupilstørrelse har altså en indvirkning på duochrometesten, men fælles for dem alle er, at der ikke altid opnås balance mellem den røde og den grønne farve. I disse tilfælde bør man afslutte refraktionen med tydeligheden på den røde farve, for at afslappe akkommodationen mest mulig (Diepes, 1981, pp ) (Elliott, 2014, p. 81). Teorien foreskriver i øvrigt, at duochrometesten generelt har tendens til at korrigere med for meget minusstyrke (Benjamin, Borish, 1998, p. 833). Udbredelse i praksis På baggrund af manglende viden om duochrometestens udbredelse er der udarbejdet et spørgeskema, hvor 100 optikere/optometrister blev spurgt ind til brugen af duochrometesten. Undersøgelsen viste, at 80% anvender testen regelmæssigt. Hermed en indikation på at testen er udbredt i praksis i Danmark. Til dette studie er der udarbejdet et mere præcist spørgeskema (se bilag 3), der er udsendt til to landsdækkende optikerkæder, Profil Optik og Thiele. Spørgeskemaet henvender sig til optometrister og optikere, og 55 anonyme respondenter har svaret. Det konstateres, at to ud af tre optometrister/optikere bruger duochrometesten regelmæssigt, som afsluttende kontrol af den subjektive refraktion. Den er altså udbredt blandt optikere og optometrister i Danmark. Figur 2 og 3 nedenfor viser fordelingen af spørgeskemaundersøgelsens resultater. 8

10 Figur 2 Figur 2: 65 % af respondenterne bruger testen regelmæssigt, og kun 35 % afslutter ikke refraktionen med duochrome. Figur 3 Figur 3: 73 % af respondenterne anvender testen under binokulære forhold. 9

11 Problembeskrivelse Vi vil søge at afdække, om duochrometesten er en tilstrækkelig valid metode til binokulær kontrol af subjektiv refraktion, som supplement til slørreduktionsmetoden. Vi ønsker yderligere at undersøge, om der er en årsagssammenhæng mellem alder, akkommodation og antagelsen om, at duochrometesten korrigerer med for meget minus. Det er vores antagelse, at der ved brug af duochrometesten forekommer en overkorrektion af myope, derfor vil vi undersøge om ametropien har indflydelse på duochromeresultatet. Problemformulering Ændres den subjektive refraktion efter binokulær kontrol med duochrometest? - Har patientens alder indvirkning på resultatet? - Har hyperopi og myopi indflydelse på duochromeresultatet? Materialer og metoder Design Dette studie er et validitetsstudie. Det tager udgangspunkt i synsundersøgelser foretaget på 450 tilfældige personer. Deltagerantallet er bestemt ud fra en styrkeberegning, som viser at der er behov for mindst 443 deltagere (se bilag 1). Beregningen er meget fintfølende, idet den mindste gennemsnitlige forskel den kan opfange er 0,077 D. Data opnår således et højt signifikansniveau. Deltagerne er i alderen fra 15 år og opefter. Alle deltagere har været forevist både duochrometesten og slørreduktionsmetoden under synsundersøgelsen. Deltagerne er opdelt i to grupper med to forskellige rækkefølger. De to rækkefølger er anvendt en måned ad gangen, for at undgå adaptation til det først foreviste resultat. På den måde opnås en counterbalance for adaptationspåvirkning i datasættet. Duochrometesten er præsenteret efter slørreduktionsmetoden i den ene gruppe og i den anden gruppe er duochrometesten præsenteret før slørreduktionsmetoden. 10

12 Figur 4 Rækkefølge 1 (lige måneder) Bedste sfæriske, cylinder udmåling, polaroid afbalancering Slørreduktion Duochrometest Rækkefølge 2 (ulige måneder) Bedste sfæriske, cylinder udmåling, polaroid afbalancering Duochrometest Slørreduktion Prøvebrille Figur 4: Skemaet viser opdeling af de to rækkefølger For at opnå ensartethed i data og undgå fejlkilder, har spørgeteknikken været ens for alle dataindsamlere, så alle deltagere har fået stillet det nøjagtige samme spørgsmål: På hvilken farve er ringene/bogstaverne/tallene tydeligst? Der er i alle synsprøverum anvendt dæmpet belysning og en 6 meters afstandstavle. Alle synsundersøgelser er afsluttet med justering og kontrol af den subjektive refraktion i en prøvebrille. Den subjektive refraktion med slørreduktion vil fremadrettet være betegnelsen for den refraktion, der antages for at være korrekt. Desuden anvender vi fremadrettet i projektet alderen som betegnelse for aftagende akkommodation. Spørgeskemaundersøgelse I et spørgeskema er der udarbejdet fire spørgsmål, der uddyber duochrometestens udbredelse i praksis. Det første spørgsmål Hvilket årstal har du afsluttet din uddannelse? er baseret på en viden om, at studerende fra bacheloruddannelsen ikke længere bliver undervist i duochrometesten. Idet der ikke er evidens for validiteten af denne type test, vælger undervisere på optometristuddannelsen i 11

13 Randers ikke at undervise i brugen af duochrometesten. Indtrykket er, at studerende fra før år 2007 er blevet undervist i brugen af denne test, altså før den blev til en professionsbachelor. Det andet spørgsmål: Hvor ofte afslutter du refraktionen med rød/grøn-testen som kontrol af styrken? er stillet for at opnå viden om, hvor ofte testen anvendes i praksis. Rød/grøn-testen er brugt som betegnelse i stedet for duochrome, fordi rød/grøn er den mest anvendte betegnelse i Danmark. Med det tredje spørgsmål Bruger du testen monokulært eller binokulært? får vi svar på, hvordan testen anvendes, da dette studie kun omhandler den binokulære testmetode. Det fjerde spørgsmål Hvilken aldersgruppe anvender du testen på? er stillet på baggrund af underspørgsmålet i problemformuleringen i bachelorprojektet. Det kan give et overblik over, om testen anvendes på alle aldersgrupper eller blot på én specifik gruppe. Studiepopulation Forud for dataindsamlingen er der oprettet følgende kriterier for deltagelse: Inklusionskriterier: Personer over 15 år, som har givet mundtligt samtykke til at målingerne må bruges til projektet. Deltagere under 18 år skal endvidere have mundtligt samtykke fra forældre. Kataraktopererede patienter over 60 år. Eksklusionskriterier: Kendte systemiske og okulære sygdomme. Kataraktopererede patienter under 60 år. Den nedre grænse for deltagelse er 15 år, fordi akkommodationen bliver lettere at kontrollere og deltagergrundlaget er minimalt før denne alder. Kataraktopererede deltagere over 60 år er de eneste med okulære sygdomme, som er inkluderet. Det antages at de har genvundet klart syn. Patienter med andre former for kendte systemiske og okulære sygdomme er ekskluderet for at undgå skæve og ikke brugbare målinger. Kataraktopererede patienter under 60 år er også ekskluderet. Deres manglende akkommodation vil fejlplacere dem i alderskategorierne, som præciseres under analysemetoder. 12

14 Bortfald Under synsundersøgelsen kan det forekomme, at deltagere fravælges grundet mistanke om okulære sygdomme eller manglende binokularitet. Desuden bortfalder deltagere, hvor forskellen mellem refraktion og duochromeresultatet overstiger +/- 1,00 D. Dataindsamling Deltagerne til dataindsamlingen er tilfældige personer, som har henvendt sig til vores praktiksteder med henblik på en synsundersøgelse. Indsamlingen har forløbet over 1 år fra 1/ / Duochrometesten har været udført som en lille integreret del af synsundersøgelserne og har ikke været tidskrævende. Til dataindsamlingen er der noteret alder, subjektiv refraktion, samt differencen mellem den subjektive refraktion og refraktionen med duocrometesten på alle deltagere. Det er vores antagelse, at duochrometesten korrigerer med for meget minus på grund af akkommodation. Alder er opstillet som en confounder mellem duochrometesten og refraktionen, da akkommodationen aftager med alderen. Analysemetoder På baggrund af det indsamlede data, ønskes det at undersøge om den subjektive refraktion ændres efter kontrol med duochrometesten. Dette spørgsmål er besvaret ved hjælp af en parret t- test og grafiske afbildninger med søjlediagrammer. Det ønskes desuden at undersøge om alder har indvirkning på resultatet, til dette er deltagerne opdelt i fire aldersgrupper. Aldersgrupperne repræsenterer fire stadier af akkommodationsevnen: Unge år Ikke-presbyope år Presbyope år Fuld-presbyope 61+ år Bartlett s test er udført på grupperne, for at undersøge om de har ens varians, idet der ikke er lige mange deltagere i hver aldersgruppe. En parret t-test og en-vejs ANOVA afgør, om alder har indvirkning på resultatet. Resultaterne illustreres med søjlediagrammer. Et Bland Altman plot viser, om myopi og hyperopi har indflydelse på duochromeresultatet. 13

15 Litteratursøgning Litteratursøgningen er baseret på pensum fra optometristuddannelsen i Randers, men da dette har været mangelfuldt, er der blevet søgt på følgende databaser: Google Scholar PubMed ScienceDirect Ebscohost Statsbiblioteket, Århus Litteratursøgningen er foregået på flere forskellige sprog; engelsk, tysk og norsk for at finde relevant materiale for emnet. Desuden er der anvendt forskellige søgeord som f.eks. duochrome, bichrome og red/green for at specificere søgningen på litteraturen. Igennem den litteratur der er gennemgået er der udvalgt dele, som specifikt omhandler den binokulære kontrol af subjektiv refraktion med duochrometesten. Der er foretaget referencesøgning via referencelister, som har givet yderligere adgang til ny litteratur. Resultater Dataanalysen er minimeret ved at analysere alene på højre øjes sfæriske styrke. En parret t-test på højre og venstre øjes sfæriske styrke viser med en p-værdi over 0,05 at middelværdierne er statistisk ens. Cylinderstyrken er udeladt, idet det kun er den sfæriske styrke der er justeret med douchrometesten. Ændres den subjektive refraktion efter binokulær kontrol med duochrometesten? Dette spørgsmål er besvaret, ved at analysere på hele datasættet. En parret t-test viser, at der er en statistisk signifikant forskel på den sfæriske styrke og styrken efter duochrometesten. P- værdien er under 0,05, hvilket viser at middelværdierne er statistisk forskellige. 14

16 Figur 5 Figur 5: Duochromeresultaternes fordeling i dioptrier i forhold til antallet af deltagere. Figur 6 Figur 6: I alt afviger 57 % af resultaterne fra den subjektive refraktion. Har patientens alder indvirkning på resultatet? Deltagerne er inddelt i fire aldersgrupper. En Bartlett s test afklarer at grupperne har ens varians, idet grupperne ikke er lige store (se figur 7). P-værdien er over 0,05 og dermed er der ikke behov 15

17 for transformation af data. Dette leder videre til at lave en parret t-test for hver enkelt af de fire aldersgrupper. Figur 7 De fire t-tests viser, at der med stigende alder forekommer en statistisk ensartethed blandt middelværdierne, fordi p-værdierne er under 0,05. Nedenfor ses figur 8 og 9. De viser, at resultaterne afviger fra den subjektive refraktion i minusretning i 55% af tilfældene for de to yngste aldersgrupper, og falder til 33% i de to ældste aldersgrupper. Figur 8 16

18 Figur 9 Fejlprocenten er minimeret, ved at udarbejde en en-vejs ANOVA for at understøtte spørgsmålet om, hvorvidt deltagerens alder har en indvirkning på duochromeresultatet. ANOVA en viser, ligesom de fire t-tests, også at p-værdien ligger under 0,05, hvilket betyder at der er en statistisk signifikant forskel på alder og resultatet blandt de fire aldersgrupper. Figur 10 Figur 10: Det gennemsnitlige resultat af duochrometesten i dioptrier fordelt på de fire aldersgrupper. 17

19 Har hyperopi og myopi indflydelse på duochromeresultatet? Der er udarbejdet et Bland Altman plot, der viser fordelingen af duochromeresultatet i forhold til ametropien. Figur 11 Figur 11: X-aksen: sfæriske styrke. Y-aksen: resultat af duochrometesten. 18

20 Diskussion Baggrunden for studiet er, at der i praksis bliver brugt en test, som ikke længere findes i undervisningsmaterialet. Duochrometesten har ry for at måle for meget minus, men der findes ingen teoretisk belæg for, at den er en valid metode til at kontrollere den subjektive refraktion binokulært. Litteraturen har været begrænset, og der er ikke fundet tilsvarende studier. Derfor vil der i diskussionen kun anvendes eget datasæt og egne resultater som grundlag. Resultater Dataanalysen bekræfter, at den subjektive refraktion ændres efter binokulær kontrol med duochrometesten. Ved stigende alder og dermed aftagende akkommodation, opnås en højere ensartethed i data. Det betyder, at alder har en indvirkning på resultatet. Ifølge den statistiske dataanalyse har ametropien til gengæld ingen indflydelse på duochromeresultatet. I det samlede datasæt er der fundet statistisk signifikans for, at den subjektive refraktion ændres efter kontrol med duochrometesten. Den parrede t-test viser, at middelværdierne er statistisk forskellige, og dermed kan det udledes, at der er forskel på duochromeresultatet og den subjektive refraktion. 57% af resultaterne afviger fra den subjektive refraktion og de 46% ud af de 57% afviger i minusretningen (se figur 6). Årsagssammenhængen mellem alder, akkommodation og duochrometestens tilbøjelighed til at korrigere, især yngre mennesker, med for meget minus er analyseret. Fordelingen i aldersgrupperne viser, at alder har en indvirkning på resultatet af duochrometesten. Der tages højde for akkommodationen med en opdeling af deltagerne i de fire aldersgrupper. Aldersgrupperne er yderligere delt op i to grupper: den ene er en gruppe med ikke-presbyope og den anden gruppe med presbyope (se figur 8 og 9). En variansanalyse, ANOVA, viser, at duochrometestens tendens til at korrigere med for meget minus falder med alderen, i takt med at akkommodationen aftager. Aftagende akkommodation giver mindre difference mellem duochrometesten og den subjektive refraktion. Det medfører metodefrihed for optikeren/optometristen ved udmåling af presbyope. Den samlede dataanalyse giver derfor et billede af, at duochrometesten har tendens til at korrigere ikke presbyope med for meget minus, typisk -0,25 D, og dermed bekræftes vores 19

21 antagelse og teorien bag. En årsag kunne være, at deltagernes aldersfordeling har en overvægt til de ikke-presbyopes side (se figur 7), men det kunne også hænge sammen med de tre årsagsforklaringer: underkorrigeret myopi, gullig linse eller spændt akkommodation. Datasættet giver ikke belæg for at udlede at den gullige linse har en indvirkning på resultaterne, fordi resultaterne som antaget udlignes i minusretningen i forbindelse med aftagende akkommodation. Den ikke-presbyope aldersgruppe har et gennemsnit på -0,13 D i fejlkorrektion, hvorimod den presbyope gruppe kun har et gennemsnit på -0,06 D i fejlkorrektion (Se figur 10). Det var vores antagelse fra starten, at duochrometesten ville være mere usikker hos de myope deltagere. Formodningen var at den ville have tendens til at overkorrigere dem med for meget minusstyrke. Antagelsen er undersøgt med et Bland-Altman plot, der viser en normalfordeling. Det vil altså sige, at ametropien ikke har indflydelse på duochromeresultatet. Vi kan dermed udlede af analysen, at duochrometesten frit kan anvendes på hyperope såvel som myope. Materialer og metoder Litteratursøgningen og teoribearbejdelsen har været tidskrævende. Det har været kompliceret at finde relevant litteratur og tidligere studier, i netop den brug af duochrometesten, som vores studie omhandler. Det har været en udfordring, at teorien omkring duochrometesten består af små bestanddele af større værker, og gennem referencer i andre tekster, er der kun fundet litteratur af ældre dato. De fundne studier omhandler duochrometestens andre undersøgelsesteknikker, og derfor har det ikke været muligt at sammenholde vores studie mod andres studier. Til gengæld har manglen på teoribaggrund medført en interesse for, at prøve at skabe belæg for eller imod anvendelsen af duochrometesten, som binokulær kontrol af styrken efter den subjektive refraktion. Manglen på tidligere studier har givet frihed til at designe projektets metode. Der er lavet to rækkefølger på indsamlingen af data, for at undgå adaptation hos deltagerne, en counterbalance. Det betyder, at psykofysiske påvirkninger kan udelukkes, og det øger troværdigheden af det indsamlede data. Det kunne overvejes, om målingerne skulle have været foretaget med et gennemsnit af henholdsvis minus- og plussiden for at balancere tærskelværdien yderligere. 20

22 Det store datasæt har været en af projektets styrker, da det har givet mulighed for at opnå et højt signifikansniveau. På baggrund af meget få eksklusionskriterier er det lykkedes at ramme bredt i den gruppe mennesker, som duochrometesten relaterer sig til. Kun meget få deltagere er bortfaldet undervejs. Der har ikke været behov for opfølgning på deltagerne, og der har kun været brug for en enkelt måling, som for mange optikere/optometrister alligevel er en integreret del af synsundersøgelsen. Vi har været fire dataindsamlere, og selvom spørgeteknikken har været ens, er der arbejdet under forskellige vilkår. Indsamlingen har på den måde foregået under så praksisnære forhold som muligt, og vi undersøger jo netop vores kollegers brug af duochrometesten under meget forskellige forhold. Det har været nyttigt at inddele aldersgrupperne i to grupper (ikke presbyope og presbyope) for at undersøge alder og akkommodations påvirkning af resultatet. Akkommodationsamplituden kunne i stedet have været brugt til at afgøre evnen til at akkommodere. Udmåling af amplituden ville have været mere tidskrævende, men formodentlig mere nøjagtig. Ligeledes kan det diskuteres, om visus skulle have indgået i vurderingen af duochrometestens resultat, idet visus er afgørende for, hvilken refraktion der vælges. Ved brug af duochrometesten er det en antagelse om at cirklen for mindst spredning ligger på retina, der er afgørende for, hvilken styrke optikeren/optometristen vælger. Duochrometesten er udelukkende blevet brugt under binokulære forhold i dette projekt. Enhver deltager med manglende binokulært syn, er bortfaldet. Det kan diskuteres om testen fungerer binokulært, eller om den egentlig kun påvirker det dominerende øje, til at vælge på hvilken farve optotyperne er tydeligst. Vi formoder at deltagere som er korrekt afbalanceret, vil se optotyperne på duochrometavlen som lige tydelige. Derimod vil deltagere, der ikke er afbalanceret risikere at øjendominansen tager over. På den måde bliver testen måske monokulær. Det kan være fordelagtigt at lave duochrometesten monokulært ved fuldpresbyope, da de ikke kan afbalanceres og netop har risiko for at opnå forkert resultat på grund af dominansen. 21

23 Konsekvenser for praksis I praksis er brugen af duochrometesten behæftet med flere fejlkilder og forbehold. Vi har i vores studie påvist at den har tendens til at korrigere unge mennesker med -0,25 D mere end slørreduktionsmetoden, som er den metode der antages som den mest korrekte. Som teorien foreskriver, bør man, for at afslappe akkommodationen, tilføje +0,50 D et øjeblik inden duochrometesten gentages. Enkelte patienter vil fortsat foretrække den røde side af duochrometesten og overskride med -1,00 D. Her bør man eftertjekke for spændt akkommodation. Hos presbyope mennesker er der til gengæld metodefrihed mellem de to metoder. Det tyder på at den aldersrelaterede gulfarvning af linsen, kun giver en minimal påvirkning af duochromeresultatet, hvis der ikke er udpræget katarakt til stede. I hvert fald ligger duochromeresultaterne væsentligt tættere på slørreduktionsmetodens, og det ekstra plus fungerer godt for de fleste mennesker i det daglige. Slørreduktionsmetoden er baseret på bedste visus. Visusudmålingen er indbygget i metoden, den er subjektiv og er designet til at afslappe akkommodationen mest muligt. I sammenligningen er duochrometesten derfor ikke hurtig og tidsbesparende, som vi fra starten formodede. Duochrometesten tager ikke udgangspunkt i visus, for at opnå et endepunkt. Når der er opnået balance mellem plus og minus styrkerne, da ligger cirklen for mindst spredning på retina. Det vil derfor kræve en visusudmåling efter duochrometesten til journalføring, og på den måde forsvinder tidsbesparelsen. At tilføje duochrometesten som en ekstra binokulær kontrol af den subjektive refraktion vurderes altså både som unødvendig, tidskrævende og forbundet med risiko for fejlkorrektion. Perspektivering Dette studie har udelukkende haft fokus på at vurdere duochrometesten som binokulær afslutning på den subjektive refraktion. Det kunne også være en mulighed at undersøge pålideligheden af duochrometesten anvendt som monokulær test, nærtest og som kontrol i forbindelse med cylinderudmålingen, for at få en helhedsvurdering på duochrometestens forskellige anvendelsesmuligheder. Data er indsamlet under forskellige fysiske forhold, såsom belysning, phoroptor og synstavler. Det kunne undersøges, hvor stor indflydelse disse forhold har på duochromeresultatet, ved at 22

24 analysere på dataindsamlernes resultater og deltagergrundlag indbyrdes. Det kunne yderligere undersøges, hvorvidt der sker en tilpasning til eget synsprøverum, om pupilstørrelse har indvirkning og hvor afgørende en rolle spørgeteknikken har. Visus er det afgørende parameter i en synsundersøgelse. Ved at lade visus indgå i dataindsamlingen kunne det undersøges, om den ændres efter kontrol med duochrometesten. Optometristuddannelsen udviklede sig for ti år siden fra et mesterlærefag til en akademisk, sundhedsfaglig professionsbachelor. De studerende undervises nu i evidensbaseret optometri. Vi tror, at duochrometesten anvendes i praksis på et erfaringsbaseret, traditionsbundet og ikke på et evidensbaseret grundlag. Det kunne være fremmende for professionen, at få belyst, hvilke metoder og teknikker der er evidensbaseret i forhold til de nyere standarder. Overordnet set synes vi, at der mangler et større, kontrolleret studie, som kan afklare evidensen for duochrometesten. Et studie som tager højde for dominans, akkommodationsamplitude, visus, fysiske forhold og suppression. Konklusion Det konkluderes at der er statistisk signifikant forskel på den subjektive refraktion før og efter binokulær kontrol med duochrometesten. Den har en overvejende tendens til at overkorrigere yngre deltagere med -0,25 D. Det konkluderes yderligere at alderen og dermed akkommodationen har indvirkning på resultatet, idet tendensen til fejlkorrektion falder i takt med alderen. Desuden konkluderes det, at ametropien ikke har indflydelse på duochromeresultatet. Duochrometesten brugt som binokulær kontrol af styrken efter subjektiv refraktion, er behæftet med mange fejlkilder, som har indflydelse på det endelige resultat. Det er derfor vores vurdering, at duochrometesten ikke er en tilstrækkelig valid metode til denne anvendelse. 23

25 Referencer Bøger og artikler: Benjamin, W. J., Borish, I. M., 1998, Clinical refraction, 1st edition, pp Diepes, H., 1981, Refraksjonsbestemmelse, pp Elliott, D. B., 2014, Clinical Procedures in Primary Eye Care, 4th edition, pp. 81, 84 Fahmy P., Hamann S., Larsen M., Sjølie K. M., 2013, Praktisk oftalmologi, Gads forlag, 3. udgave, p. 32 Keirl, A., Christie, C., 2007, Clinical Optics and Refraction, 1st edition, pp Rosenfield, M., & Logan, N. 2009, Optometry: Science, Techniques and Clinical Management, 2. Edition, Elsevier p

26 Opgivet litteratur Bøger Sidenumre Antal sider Benjamin, W. J., Borish, I. M., 1998, Clinical refraction, 1st edition, pp , , 705, , , sider Grosvenor, T., 1996, Primary optometry, 3rd edition, pp , Rabbetts, R. B., 2007, Clinical Visual Optics, 4th edition, Elsevier, pp , sider sider Rabbetts, R. B., Bennett, A. G., 1984, Clinical Visual Optics, 1st edition, pp. 100, 110, , , , 110, , , sider Keirl, A., Christie, C., 2007, Clinical Optics and Refraction, 1st edition, pp Diepes, H., 1981, Refraksjonsbestemmelse, pp Brooks, C. W., Borish, I. M., 2007, System For Ophthalmic Dispensing, 3rd edition, Elsevier, pp sider sider sider Rosenfield, M., & Logan, N. 2009, Optometry: Science, Techniques and Clinical Management, 2. Edition, Elsevier, pp og sider Vejrup-Hansen, P., 2012, Statistik med excel, 2. udgave, pp. 33, 66-74, 58-62, ,66-74, 58-62, sider Elliott, D. B., 2014, Clinical Procedures in Primary Eye 81, 84 2 sider 25

27 Care, 4th edition, pp. 81, 84 Shevell, S. K., 2003, Science of color, OSA Elsevier, Amsterdam, Boston, 2nd Edition, pp Norton, Corliss, Bailey, 2002, The psychophysical Measurement of visual Function, pp sider 2-31 Schwartz, S. H., 2004, Visual Perception - a clinical orientation, McGraw-Hill, 3rd edition, pp Andersen, H. L., Sørensen, L. S., Mellerkær, P. Villumsen, J., 2015, Lærebog i øjensygdomme, Liva, p. 42 Fahmy P., Hamann S., Larsen M., Sjølie K. M., 2013, Praktisk oftalmologi, Gads forlag, 3. udgave, pp sider 42 1 side sider Tidskriftskopi Brinkbo, B., 1954, Duochrome test as an aid in determinations of refraction, Acta ophthalmologica, vol. 32, no. 5, pp sider Artikler Sivak, JG, 1975, The validity of the bichrome (duochrome) test, am j optom and physiol optics, vol. 52, pp Rosenfield, M, aggarwala, KR, Raul C, Ciuffreda KJ, 1995, Do change in pupil size and ambient illumination affect the duochrome test?, American Optometric sider sider 26

28 Association, vol. 66, no. 2, pp Tidsskriftkopi af: Acta Ophthalmologica, Duochrome test as an ais in determinations of refraction, 1954, pp sider Studier Gantz, L., Schrader, S., Ruben, R., Zivotofsky, A. Z., 2015, Can the Red-Green Duochrome Test Be Used Prior to Correcting the Refractive Cylinder Component? 7 sider 27

29 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Styrkeberegning Bilag 2: Tilladelser til indsamling af data Bilag 3: Spørgeskemaundersøgelse 28

30 Bilag 1 - Styrkeberegning 29

31 Bilag 2 - Tilladelser til indsamling af data 30

32 31

33 32

34 33

35 34

36 35

37 36

38 37

39 Bilag 3 - Spørgeskemaundersøgelse Foretaget i surveyxact 38