Døgnrehabilitering efter sundheds- og servicelov

Transkript

1 efter sundheds- og servicelov Ydelsestype efter sundheds- og servicelov Ydelsens lovgrundlag Serviceloven: Serviceloven 83 (personlig og praktisk hjælp) Serviceloven 86 (genoptræning og vedligeholdende træning) Serviceloven 122 (palliativ fysioterapi) Sundhedsloven: Sundhedsloven 138 (sygepleje) Sundhedsloven 140 (genoptræning) Formålet med ydelsen Formålet med ydelsen er 1. indenfor en tidsafgrænset periode og i aktivt samarbejde med brugeren, at gøre denne i stand til at genvinde sine handlemuligheder i hjemmet, med familien, med sin krop og på arbejdsmarkedet. eller 2. iværksætte målrettede indsatser, der stabiliserer og eller lindrer brugerens tilstand For delydelsernes konkrete formål henvises til beskrivelsen af de enkelte delydelser. Kriterier for at få tildelt ydelsen Brugeren har nedsat funktionsevne - enten i forlængelse af en hospitalsindlæggelse eller som følge af længere tids tiltagende forværring af borgerens habituelle sundhedstilstand. Eller Brugeren har ved udskrivelse fra sygehus fået en genoptræningsplan efter sundhedsloven (SUL) og har behov for døgnrehabilitering samt specialiseret sygepleje Eller Brugeren vurderes at have rehabiliteringspotentiale, eller skal udredes for vurdering af rehabiliteringspotentiale. (SEL) Eller Brugeren er i terminal fase og ønsker ikke at dø hjemme (SEL) Eller Brugeren kan ikke være hjemme af forskellige årsager (SEL) For de konkrete kriterier til delydelserne henvises til beskrivelsen af de enkelte delydelser. Beskrivelse af ydelsens indhold Brugeren rehabiliteres og genoptrænes til i størst muligt omfang, selv at kunne varetage sin dagligdag. Der tages hensyn til værdighed, integritet, kultur og livskvalitet. Brugeren inddrages aktivt, og der lægges stor vægt på dialog mellem de involverede parter i forbindelse med døgnrehabiliteringen. 1

2 Den faglige indsats leveres med et rehabiliterende og aktiverende sigte, således at Brugeren støttes/vejledes i at udføre de opgaver, Brugeren selv kan, og derved genvinder og fastholder sit funktionsniveau længst muligt. Der er fem typer døgnrehabiliteringsforløb: 1. Genoptræningsforløb efter sundhedslov. 2. Genoptræningsforløb efter serviceloven. 3. Vurderingsforløb efter serviceloven. 4. Terminalt forløb efter serviceloven. 5. Midlertidigt forløb efter serviceloven. Overordnet forløbsbeskrivelse af forløbene Indskrivningsaktiviteter ved modtagelse af bruger Planlægningssamtale Målrettede pleje, sygepleje, genoptræningsindsatser Revurdering ved visitationen baseret på indspil fra leverandøren, bruger og pårørende Målrettede pleje-, sygepleje-, genoptræningsindsatser Udskrivningsaktiviteter, herunder videregivelse til opfølgende instanser, leverandører I forløbet etablerer pleje-, sygepleje- og træningspersonale tværfaglige teams, som sikrer de mest hensigtsmæssige indsatser gennem hele forløbet, samt sikrer koordination med visitationen om forløbets målsætninger og fremdrift. For det konkrete indhold i delydelserne henvises til beskrivelsen af de enkelte delydelser. Ydelsens omfang Se beskrivelsen af de enkelte delydelsers omfang. Krav til leverandøren Leverandøren skal overholde forvaltningsretlige regler om tavshedspligt m.v. Leverandøren skal følge anvisningerne i Helsingør Kommunes arbejdsmiljøpolitik. Det anbefales, at leverandøren indhenter referencer på medarbejdere inden ansættelse. Leverandøren skal indhente straffeattest ved ansættelse af medarbejdere. Kompetencekrav til medarbejderen Leverandøren er ansvarlig for udførelsen af døgnrehabiliteringsydelserne. Leverandøren skal observere brugerens tilstand og reagere relevant på ændringer i tilstanden. 2 2

3 Minimumskrav for at kunne udføre ydelsen er, at medarbejderen har opdateret viden indenfor fagområdet og er bekendt med kvalitetsstandard, mål og handleplan for indsatsen. Medarbejderen skal kunne mestre det danske sprog i skrift og tale på et forståeligt niveau. Krav til brugeren Brugeren skal deltage så aktivt, det er muligt, og selv udføre de opgaver, brugeren er i stand til. Brugerens skal aktivt træne de funktioner, der aftales med henblik på at opnå og fastholde større grad af selvhjulpenhed. Brugeren skal acceptere brug af nødvendige hjælpemidler. Krav til observation og dokumentation Leverandøren skal følge retningslinjerne i Krav og vejledning til dokumentation. Leverandøren skal i samarbejde med brugeren sætte mål og udarbejde en handleplan for døgnrehabiliteringen. Leverandøren skal udarbejde status efter afklaringsfasen i forhold til fastsatte mål og fortsatte behov. Leverandøren skal udarbejde slutevaluering i forhold til fastsatte mål. Leverandøren skal forebygge tab af funktionsevne f.eks. ved at motivere brugeren til selv at udføre de aktiviteter og handlinger, brugeren er i stand til. Leverandøren skal handle fagligt forsvarligt i forhold til brugerens tilstand. Leverandøren skal dokumentere indsatser og væsentlige ændringer i brugerens tilstand i elektronisk brugerjournal, ud fra eksisterende krav til sundhedsfaglig dokumentation. Leverancesikkerhed Leverandør af ydelsen Betaling for ydelsen Leverandøren skal tilstræbe, at brugeren når de fastsatte mål indenfor de givne rammer. Kommunal leverandør, Helsingør Kommune Ved døgnrehabilitering skal brugeren betale for bl.a. kost og husholdningsartikler, og prisen er 137,00 kr. pr. døgn (2014 niveau). Pengene opkræves via girokort eller pension. I brugerbetalingen indgår: tøjvaskeremedier rengøringsremedier kost, tv-adgang, møbleret/tilpasset værelse linned 3 3

4 Kvalitetsmål og opfølgning PAS De overordnede kvalitetsmål for Helsingør Kommune er: at brugeren er tilfredse med kvaliteten i udførelsen af de visiterede indsatser at der er kvalitet i de visiterede leverede ydelser og indsatser at der er helhed, sikkerhed og kontinuitet i indsatserne og at fejl og uhensigtsmæssigheder forebygges at brugeren opnår de individuelt fastsatte mål indenfor de givne rammer Opfølgning foretages gennem: revurdering ved ændring i funktionsniveau leverandørens frivillige egenkontrol For den detaljerede beskrivelse af kvalitetsmål, resultatkrav og opfølgning henvises til Kravspecifikationen. 4 4

5 Døgngenoptræningsforløb efter sundhedsloven navn lovgrundlag Døgngenoptræningsforløb efter sundhedsloven Serviceloven: Serviceloven 83 Sundhedsloven: Sundhedsloven 138 Sundhedsloven 140 Formål med delydelsen At understøtte brugeren i at opnå tidligere funktionsniveau før sygdom/skade eller så højt niveau som muligt ud fra brugerens forudsætninger At forebygge vedvarende eller yderligere svækkelse samt behov for øget hjælp og sygehusindlæggelse Kriterier for at få tildelt delydelsen Brugeren har en genoptræningsplan efter sundhedsloven Brugeren kan ikke opnå målet alene ved ambulant genoptræning, hjemmegenoptræning eller faldforebyggelse i hjemmet. 2 forskellige funktionsnedsættelser skal være opfyldt samtidig: At vaske sig 2 3 eller At flytte sig 2 4 og At kunne sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter 0-3 Brugeren skal være motiveret for genoptræning. Der skal kunne sættes et konkret og realistisk mål for genoptræningen. Målet skal rette sig mod forbedring / genoptræning af færdigheder. Der er faglig begrundet forventet effekt af genoptræningen, således at brugeren kan genvinde et realistisk færdighedsniveau. indhold Genoptræningsforløbet skal sigte mod at styrke brugerens sundhedsmæssige funktions- og færdighedsevne. Der indgår diagnosespecifik genoptræning. Følgende elementer kan indgå i delydelsen: Indskrivning (indflytning, tilpasning af værelse, administrativ oprettelse, oprettelse af journal, forsyning og installation, af hjælpemidler, indhentning af relevante oplysninger). Planlægning af forløb i dialog med borger, visitation fagpersoner og pårørende. Tidlig samt kontinuerlig sygeplejevurdering. 5 5

6 Identifikation af sygeplejefaglige behov samt prioritering og koordinering af indsatsen i samarbejde med relevante parter, opfølgning, mm Akutte, rehabiliterende og koordinerende sygeplejeindsatser. Rehabiliterende plejeindsatser Forflytnings-vurderinger og -instrukser Ernæringsscreening og kostvejledning Sundhedsvejledning (KRAM-faktorer) Dokumentation Rehabiliterende genoptræningsindsatser Undersøgelse, test og vurdering ift. brugerens funktionsevne Funktionel træning, ADL-træning, træning af bevægelighed, balance, kondition, styrke, kognitiv træning (opmærksomhed, koncentration, hukommelse og overblik) og træning af brugerens mestringsevne. Identificere genoptræningsfaglige behov og prioritering af indsatsen i samarbejde med relevante parter. Dokumentation Omfang Særlige forhold Øvrigt Efter behov ud fra formål og mål for forløbet. Delydelsen foregår fortrinsvis på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter. Der kan indgå 2 til 3 hjemmebesøg mhp. vurdering af mulig færden derhjemme og boligindretning. Alle genoptræningsindsatser tilrettelægges individuelt således også holdtræning. 6 6

7 Døgngenoptræningsforløb efter serviceloven navn lovgrundlag Døgngenoptræningsforløb efter serviceloven Serviceloven: Serviceloven 83 Serviceloven 86 Sundhedsloven: Sundhedsloven 138 Formål med delydelsen At understøtte brugeren i at opnå tidligere funktionsniveau før sygdom/skade eller så højt niveau som muligt ud fra brugerens forudsætninger At forebygge vedvarende eller yderligere svækkelse samt behov for øget hjælp og sygehusindlæggelse Kriterier for at få tildelt delydelsen Brugeren er fysisk svækket på grund af sygdom, som ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse, og har behov for genoptræning. Brugeren kan ikke opnå målet alene ved ambulant genoptræning, hjemmegenoptræning eller faldforebyggelse i hjemmet. 2 forskellige funktionsnedsættelser skal være opfyldt samtidig: At vaske sig 2 3 eller At flytte sig 2 4 og At kunne sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter 0-3 Brugeren skal være motiveret for genoptræning. Der skal kunne sættes et konkret og realistisk mål for genoptræningen. Målet skal rette sig mod genoptræning af færdigheder. Der er faglig begrundet forventet effekt af genoptræningen, således at Brugeren kan opnå / genvinde et realistisk færdighedsniveau. Brugeren er ikke middelsvært eller svært dement. indhold Genoptræningsopholdet skal sigte mod at styrke brugerens sundhedsmæssige funktions- og færdighedsevne. Følgende elementer kan indgå i delydelsen: Planlægning af forløb i dialog med borger, visitation fagpersoner og pårørende. Indskrivning (indflytning, tilpasning af værelse, administrativ 7 7

8 oprettelse, oprettelse af journal, forsyning og installation, af hjælpemidler). Tidlig samt kontinuerlig sygeplejevurdering. Identifikation af sygeplejefaglige behov samt prioritering og koordinering af indsatsen i samarbejde med relevante parter, opfølgning, mm Akutte, rehabiliterende og koordinerende sygeplejeindsatser Rehabiliterende plejeindsatser Forflytnings-vurderinger og -instrukser Ernæringsscreening og kostvejledning Sundhedsvejledning (KRAM-faktorer) Dokumentation Rehabiliterende genoptræningsindsatser Undersøgelse, test og vurdering ift. brugerens funktionfærdighedsevne Funktionel træning, ADL-træning, træning af bevægelighed, balance, kondition, styrke, kognitiv træning (opmærksomhed, koncentration, hukommelse og overblik) og træning af mestringsevne. Identificere træningsfaglige behov og prioritering af indsatsen i samarbejde med relevante parter. Dokumentation Omfang Særlige forhold Øvrigt Efter behov ud fra formål og mål for forløbet. Delydelsen foregår fortrinsvis på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter. Der kan indgå 2 til 3 hjemmebesøg mhp. vurdering af mulig færden derhjemme og boligindretning. Alle genoptræningsindsatser tilrettelægges individuelt således også holdtræning. 8 8

9 Døgnvurderingsforløb efter serviceloven navn lovgrundlag Døgnvurderingsforløb efter serviceloven Serviceloven: Serviceloven 83 Serviceloven 86 Sundhedsloven: Sundhedsloven 138 Formål med delydelsen At vurdere om brugerens funktionsniveau kan forbedres med henblik på forbliven i eget hjem, herunder vurdering af trænerbarhed. At vurdere hvilke indsatser, brugeren har behov for set over hele døgnet. At forebygge vedvarende eller yderligere svækkelse samt behov for øget hjælp og sygehusindlæggelse Kriterier for at få tildelt delydelsen Brugerens situation er ikke afklaret, og der er behov for vurdering af fremtidig bolig og indsatser. Brugeren kan ikke vurderes i eget hjem. Brugeren skal være motiveret for genoptræning/vurdering. 2 forskellige funktionsnedsættelser skal være opfyldt samtidig: At vaske sig 3 4 eller At flytte sig 3 4 og At kunne sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter 3-4 Der skal kunne sættes et konkret og realistisk mål for opholdet. Målet er at afdække brugerens trænerbarhed og mulige boligform. Derefter stillingtagen til fremtid i prioriteret rækkefølge: Hjem i egen bolig Genoptræningsforløb evt. en kortere periode Midlertidigt forløb i venten på visiteret bolig Midlertidigt forløb i venten på visiteret plejehjem indhold Vurderingsforløbet skal sigte mod at vurdere brugerens; Døgnrytme Fysiske og mentale færdigheder Behov for indsatser, hjælpemidler, bolig Risiko for udvikling af f.eks. tryksår 9 9

10 Trænerbarhed Følgende elementer kan indgå i delydelsen: Indskrivning (indflytning, tilpasning af værelse, administrativ oprettelse, oprettelse af journal, forsyning og installation, af hjælpemidler). Planlægning af forløb i dialog med borger, visitation fagpersoner og pårørende. Tidlig samt kontinuerlig sygeplejevurdering. Identifikation af sygeplejefaglige behov samt prioritering og koordinering af indsatsen i samarbejde med relevante parter, opfølgning, mm Akutte, rehabiliterende og koordinerende Rehabiliterende plejeindsatser Forflytnings-vurderinger og -instrukser Ernæringsscreening og kostvejledning Sundhedsvejledning (KRAM-faktorer) Dokumentation Rehabiliterende vurderingsindsatser: Undersøgelse, test og vurdering ift. borgerens funktions-og færdighedsevne Afprøvning af borgerens trænerbarhed ved hjælp af genoptræning individuelt og på hold; funktionel træning, ADLtræning, træning af bevægelighed, balance, kondition, styrke, kognitiv træning (opmærksomhed, koncentration, hukommelse og overblik) og træning af mestringsevne. Identificere træningsfaglige behov og prioritering af indsatsen i samarbejde med relevante parter Dokumentation Omfang Særlige forhold Øvrigt Efter behov ud fra formål og mål for forløbet. Delydelsen foregår fortrinsvis på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter. Der kan indgå 2 til 3 hjemmebesøg mhp. vurdering af mulig færden derhjemme og boligindretning. Alle genoptræningsindsatser tilrettelægges individuelt således også holdtræning

11 Terminalt forløb efter serviceloven navn lovgrundlag Terminalt forløb efter serviceloven Serviceloven: Serviceloven 83 Serviceloven 122 Sundhedsloven: Sundhedsloven 138 Formål med delydelsen Kriterier for at få tildelt delydelsen indhold At sikre en værdig afslutning på livet. Brugeren lindres i det omfang det er muligt med fokus på livskvalitet. Prognosen er efter lægelig vurdering kort levetid. Brugeren er døende og ønsker ikke at dø hjemme. Terminalopholdet sigter mod at skabe fysisk og psykisk tryghed, lindring og omsorg i forbindelse med livets afslutning. Følgende elementer kan indgå i delydelsen: Ophold på institution med døgnbemanding Pleje og sygepleje i samarbejde med det palliative team i Region Hovedstaden Personlig og praktisk hjælp Pårørende samarbejde i hele forløbet, herunder afsluttende samtale og afrunding Palliativ fysioterapi Palliativ fysioterapi sigter mod lindring af symptomer som fx nedsat mobilitet, træthed, åndenød, smerter i bevægeapparatet, forstoppelse. Der arbejdes bl.a. med bevægelse, berøring, respirationsøvelser, afspænding og kropsopmærksomhed Omfang Efter behov ud fra formål og mål for forløbet. Omfanget af den palliative fysioterapi er ½ time daglig på hverdage Særlige forhold Øvrigt Delydelsen foregår på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter. Det terminale forløb modsvarer ikke et ophold på hospice

12 Midlertidigt forløb efter serviceloven navn lovgrundlag Midlertidigt forløb efter serviceloven Serviceloven: Serviceloven 83 Serviceloven 86 Sundhedsloven: Sundhedsloven 138 Formål med delydelsen Kriterier for at få tildelt delydelsen At vedligeholde brugerens funktions- og færdighedsevne. At forebygge sygehusindlæggelse. Brugeren har varig nedsat fysisk og / eller psykisk funktionsevne, og har behov for hjælp og støtte hele døgnet. Brugeren vil ikke være afhjulpet med dagtilbud. Brugeren har behov for hjælp mere end 8 gange i døgnet, og Brugeren kan ikke være alene mellem besøgene. Evt. pårørende kan ikke varetage omsorgen mellem besøgene. Ét af følgende kriterier skal være opfyldt: Brugeren venter på visiteret bolig eller plejehjem, og kan ikke vente i eget hjem Brugeren har behov for at komme til kræfter efter et sygdomsforløb i eget hjem og har behov for pleje og omsorg på et niveau der ikke kan dækkes i eget hjem. Har ikke behov for specielle træningsindsatser efter serviceloven. Brugeren har behov for at komme til kræfter efter et sygdomsforløb. Er færdigbehandlet og har behov for pleje og omsorg på et niveau der ikke kan dækkes i eget hjem. Har ikke behov for specielle genoptræningsindsatser efter serviceloven. Brugeren er færdigbehandlet på sygehus, men går fortsat til træning på sygehuset. Har restriktioner / indskrænkninger i bevægelsesmulighederne, som ikke kan overholdes i egen bolig f.eks. efter operationer i hofter, knæ, skuldre, håndled. Brugeren har behov for pleje og omsorg mens ægtefælle er indlagt, og det vides ikke hvornår ægtefællen er klar til at varetage omsorgen Der skal kunne sættes et konkret og realistisk mål for forløbet. Målet skal tage udgangspunkt i det kriterium, der er gældende for forløbet

13 indhold Følgende elementer kan indgå i delydelsen: Indskrivning (indflytning, tilpasning af værelse, administrativ oprettelse, oprettelse af journal, forsyning og installation, af hjælpemidler). Planlægning af forløb i dialog med borger, visitation fagpersoner og pårørende. Identificere sygeplejefaglige behov og prioritering af indsatsen i samarbejde med relevante parter, opfølgning, mm. Akutte og rehabiliterende sygeplejeindsatser Rehabiliterende plejeindsatser Forflytnings-vurderinger og -instrukser Ernæringsscreening og kostvejledning Sundhedsvejledning (KRAM-faktorer) Vedligeholdende træning, fortrinsvis individuel ADL-træning i dagligdagen Dokumentation Omfang Særlige forhold Efter behov ud fra formål og mål for forløbet. Delydelsen foregår på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter eller på Plejehjemmet Bøgehøjgård