Afsluttende rapport PILOTPROJEKT FYSIOTERAPI - LÆNDERYGBESVÆR

Transkript

1 Afsluttende rapport PILOTPROJEKT FYSIOTERAPI - LÆNDERYGBESVÆR Kompetencecenter Vest Klinisk kvalitet og sundhedsinformatik Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram 31. maj 2012, Version 1.1

2 Pilotprojekt Fysioterapi lænderygbesvær er et pilotprojekt iværksat af Fagligt Udvalg i Danske Fysioterapeuter vedr. etablering af en klinisk kvalitetsdatabase, og finansieret med midler fra Praksisfonden/Fagligt Udvalg i Danske Fysioterapeuter. Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) c/o Regionshuset Aarhus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Aarhus N Telefon: (+45) [email protected] Web-adresse: Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

3 INDHOLDSFORTEGNELSE Forord...4 Styregruppen pilotprojekt Fysioterapi lænderygbesvær Indledning Formål Om indikatorer og standarder Indikatorsættet for Fysioterapi - lænderygbesværdatabasen Samlede anbefalinger...8 Anbefalinger fra styregruppen...8 Anbefalinger fra testklinikkerne Organisering Nedsættelse af styregruppen Processen Udvikling af indikatorer Test og journalgennemgang Kompensation til testklinikker Indsamling af data fra fysioterapipraksis Dataindsamling, - indtastning og- bearbejdning Høring af indikatorsættet Journalgennemgang Erfaringsopsamling og kommentarer fra testklinikkerne Præsentation af projektet Sammenfatning af resultater og erfaringer fra testfasen Indikatorresultater pilottesten Indikatorerne Konklusion på journalgennemgangen Erfaringsopsamling og kommentarer fra testklinikkerne Sammenfatning af høringssvar Anbefalinger fra styregruppen Anbefalinger fra testklinikkerne Referencer Bilagsfortegnelse...24 Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

4 FORORD I denne rapport præsenteres erfaringer og anbefalinger fra pilotprojektet Fysioterapi - lænderygbesvær omhandlende udvikling og test af både generiske, organisatoriske og sygdomsspecifikke indikatorer og standarder til en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase til brug for monitorering af kvaliteten indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis i Danmark. Rapporten, inklusive det udviklede indikatormateriale, henvender sig primært til Fagligt Udvalg Danske Fysioterapeuter, men er også relevant for fysioterapeuter, der interesserer sig for og gerne vil arbejde med kvalitetsudvikling i den daglige kliniske praksis samt øvrige fagpersoner (læger, kiropraktorer), der arbejder med undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær. Lænderygbesvær udgør et af de største folkesundhedsmæssige problemer i Danmark, og tilstanden har store økonomiske konsekvenser for såvel den enkelte patient som for Danmark som helhed. Lænderygpatienter er aktuelt den største patientgruppe i fysioterapeutisk praksis i Danmark og som en naturlig følge heraf og et ønske om at sikre kvaliteten af behandlingen på dette område besluttede Fagligt Udvalg i Danske Fysioterapeuter januar 2011, at der i samarbejde med det tidligere Nationale Indikatorprojekt (NIP) skulle gennemføres et pilotprojekt vedr. etablering af en klinisk kvalitetsdatabase for patienter med lænderygbesvær for at fremme arbejdet med monitorering, kvalitetsudvikling og dokumentation af behandling af patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis. Det tidligere Det Nationale Indikatorprojekt, ophørte fra 1. januar 2012 som et selvstændigt projekt, og indgår nu i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). RKKP præsenterer en styrket organisation og en infrastruktur for de kliniske kvalitetsdatabaser, DMCG, NIP og kompetencecentrene. Rammer og betingelser for gennemførelse af pilotprojekt Fysioterapi lænderygbesvær overgik uændret jf. de tidligere indgåede aftaler med NIP til det nye Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest). Som det fremgår af anbefalingerne fra både fagpersonerne i styregruppen og de deltagende testklinikker, er der en positiv holdning til indikatorbaseret kvalitetsmonitorering i den kliniske praksis og hverdag, og ligeledes en anbefaling om videreførelse af det aktuelle Fysioterapi lænderygbesvær projekt. Sekretariatet vil gerne takke styregruppen for en god og konstruktiv proces i udviklingen af indikatorerne samt testklinikkerne for deres positive engagement både ved den praktiske afprøvning af indikatorsæt, dataindsamling i testfasen og den efterfølgende erfaringsopsamling. Det udviklede materiale og styregruppens erfaringer vil udgøre en væsentlig baggrund for en evt. landsdækkende implementering af indikatormonitorering og kvalitetsudvikling i fysioterapipraksis. KCKS-Vest 31. maj 2012 Annette Ingeman Kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d. Paul Bartels Cheflæge, faglig leder af RKKP Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

5 Styregruppen pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Styregruppens sammensætning fremgår af nedenstående. Processen med nedsættelse af styregruppen er beskrevet efterfølgende i rapportens afsnit 3.1. Formandskab Henning Langberg, professor, dr. med., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Martin Josefsen, muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT, Center for Muskuloskeletal Fysioterapi, Odense Øvrige medlemmer Nils-Bo de Vos Andersen, praksiskonsulent fysioterapeut, Praksisenhed Holstebro, Gudenådalens Fysioterapi Inger Qvist, praksiskonsulent, fysioterapeut, Praksisenhed Århus, Charlottehøj Fysioterapi Marianne Kongsgaard Jensen, praksiskonsulent (Region Nord), fysioterapeut, formand for praktiserende Fysioterapeuter i DK, Klinik for Fysioterapi, Dronninglund Flemming Enoch, specialist fysioterapeut, MR, Dip MT, Løjtegårdsvej, Kastrup Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d., Afdelingen for Ryglidelser, København Niels Honoré, fysioterapeut, exam. MT, Fysiocenter, Roskilde Per Kjær, lektor, fysioterapeut, MSc., ph.d. Institut for Idræt og Biomekanik, Odense Anne-Mette Hedeager Momsen, seniorforsker, fysioterapeut, MPH, ph.d. Marselisborgcentret, Forskning og Udvikling, Århus Anne Mette Falstie-Jensen, kvalitetskonsulent, fysioterapeut, cand.scient.san., Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Århus N Helle Borgstrøm, praktiserende læge (almen medicin), Ølstykke, Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin Ole Kudsk Jensen, overlæge, ph.d., Center for Bevægeapparatslidelser, Regionshospitalet Silkeborg, Dansk Reumatologisk Selskab Dokumentalist Styregruppens medlemmer i samarbejde med Annette Ingeman, kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d.. Klinisk epidemiolog Annette Ingeman, kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d.,, med epidemiologisk rådgivning fra Søren Paaske Johnsen, forskningsoverlæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk afdeling, Kompetencecenter Nord, Århus Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Annette Ingeman, kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

6 1. INDLEDNING Fysioterapi -lænderygbesvær blev opstartet som et projektsamarbejde mellem Danske Fysioterapeuter og Det tidligere Nationale Indikatorprojekt (NIP) nu Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) (KCKS- Vest), da der aktuelt ikke eksisterer en landsdækkende klinisk database, som indeholder kvalitetsdata vedrørende undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis. Praksisfonden (Fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, uddannelse, information m.v.) har derfor med henblik på monitorering, kvalitetsudvikling og dokumentation af behandling af patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis bevilliget projektmidler (ca. 1. mio.kr.) ) til etablering af en klinisk kvalitetsdatabase. Projektet har refereret til en faglig styregruppe under Danske Fysioterapeuter. Indikatorudviklingen er foregået som et pilotprojekt i regi af KCKS-Vest i perioden 1. februar 2011 til 31. maj 2012, og kvalitetsdatabasen er etableret med udgangspunkt i samme krav, som er gældende for regionernes landsdækkende kvalitetsdatabaser 1 (1) og med inddragelse af erfaringer fra Det tidl. Nationale Indikatorprojekt. Pilotprojektet har omfattet: Udvikling af: a) sygdomsspecifikke og generiske indikatorer og standarder til en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for undersøgelse og behandling af lænderygbesvær i fysioterapipraksis. Pilottest og høring. Afsluttende rapport med anbefalinger til det videre forløb. Med henblik på at sikre den nødvendige faglige ekspertise og forankring i praksis blev kvalitetsdatabasen etableret i tæt samarbejde med Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi, Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi, Fagforum for Idrætsfysioterapi samt Faggruppen for Medicinsk Trænings Terapi. 1.1 Formål Projektet har haft to formål, da pilotprojektet Fysioterapi -lænderygbesvær er en fusion mellem udviklingsprojekterne Pilotprojekt Fysioterapi- lænderygbesvær og Udvikling af et indikatorsæt fra Den Danske Kvalitetsmodel for fysioterapipraksis på klinikker for fysioterapi.(2,3) Formålene var: 1. udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer og standarder til en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for undersøgelse og behandling af lænderygbesvær i fysioterapipraksis (tager udgangspunkt i hvad der sker i fysioterapipraksis) og 2. udvikling af generiske indikatorer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel mhp. anvendelse i fysioterapipraksis Om indikatorer og standarder Et behandlingsforløb på en klinik består typisk af flere forskellige delbehandlinger og undersøgelser, fra patienten henvises/selv henvender sig, til han eller hun afsluttes igen - eventuelt med henblik på videre selvtræning. Patienten skal eksempelvis have individuel tilpasset øvelsesterapi og et program til selvtræning i forløbet. For at kunne vurdere kvaliteten af den samlede behandling laver man derfor målinger på forskellige dele af behandlingsforløbet. Disse målepunkter kaldes indikatorer, og de anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. Indikatorer udvikles på et dokumenteret og aktuelt videnskabeligt grundlag, kan anvendes til 1 Et register, der indeholder udvalgte målbare indikatorer, som med udgangspunkt i det enkelte patientforløb kan belyse dele af eller den samlede kvalitet af sundhedsvæsnets indsats og resultater for en afgrænset patientgruppe. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

7 sammenligning, gør det muligt at følge udviklingen over tid og kan ikke stå alene, men skal anvendes som led i en faglig analyse, fortolkning og vurdering. En indikator kan for eksempel være, hvor mange af patienterne, der har fået øvelsesterapi i behandlingsforløbet. Indikatorerne for Fysioterapi - lænderygbesvær er udvalgt af fysioterapeuter og læger, der har et særligt kendskab til behandling af patienter med lænderygbesvær. Indikatorerne er nærmere beskrevet i Tabel 1. For hver indikator er der fastsat en standard. Standarderne er sat efter sundhedsfaglige kriterier, og er det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet, som fysioterapiklinikkerne skal stræbe efter at opnå. En standard kan for eksempel være, at mindst 90 procent af patienterne skal have modtaget individuel tilpasset øvelsesterapi. 1.3 Indikatorsættet for Fysioterapi - lænderygbesværdatabasen Det udviklede indikatorsættet består af følgende dokumenter: Indikatorskema (Tabel 1) med beskrivelse af indikatorområder, indikatorernes ordlyd, angivelse af indikatortype og den fastsatte standard. Dokumentalistrapport, som bl.a. indeholder kilderedegørelse/søgestrategi, beskrivelse og gradering af evidensgrundlaget for de enkelte indikatorer og prognostiske faktorer (bilag 1). Registreringsskemaer (bilag 2 og 3): Der udarbejdet 3 forskellige registreringsskemaer med henblik på elektronisk indtastning: 1) Fysioterapi Lænderygbesvær: Det almindelige grundskema: udfyldes af fysioterapeuten sammen med patienten 2)To skemaer vedr. selvrapporteret status, hhv. 4 uger og 3 måneder efter behandlingsstart udfyldes af patienten ved, at der automatisk via IT indberetningsværktøjet FysDB sendes en mail til ham/hende. Datadefinitioner, som omfatter inklusions- og eksklusionskriterier, definitioner af variable og er således en vejledning til hvordan registreringsskemaerne, og de enkelte felter på registreringsskemaerne skal udfyldes (bilag 4). Beregningsregler, som indeholder beskrivelse af indikatorernes tællere, nævnere og ekskluderede grupper (bilag 5). Selve forløbet med udvikling, afprøvning og høring af indikatorsættet er beskrevet i rapportens afsnit 4, ligesom resultatet af testfasen i form af tilretninger af indikatorsættet og øvrige erfaringer fra testfasen er beskrevet i rapportens afsnit 5 og 6. For uddybende information vedr. anvendte metoder og principper i udviklingsprocessen henvises til "Manual for udvikling af indikator, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt".(5) Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

8 2. SAMLEDE ANBEFALINGER Hermed følger anbefalingerne med hensyn til fremtidig videreførelse af projektet fra styregruppen samt de 11 testklinikker. Anbefalinger fra styregruppen Anbefalinger vedr. eventuel fremtidig videreførelse af projektet: Det anbefales, at projektet videreføres med henblik på fremtidig implementering i alle fysioterapipraksiser. Det anbefales, at projektet dagsorden sættes på førstkommende repræsentantskabsmøde. Det anbefales, at et fremtidigt projekt placeres i et allerede eksisterende driftssystem og etableres på lige fod med øvrige kliniske databaser i regi af RKKP (Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram). Det anbefales, at der arbejdes på integration med andre kvalitetsudviklings projekter: en fælles tværfaglig rygdatabase, herunder også patientforløbet i kommunalt regi. Økonomisk kompensation til klinikkerne vurderes nødvendigt. Etablering af en elektronisk IT-platform, er en forudsætning for en succesfyldt implementering - og gerne i et samarbejde med andre aktører. Det anbefales ved en eventuel national implementering, at der fortsat er en faglig styregruppe, og at der afholdes en årlig klinisk auditering. Det anbefales, at der ved en evt. videreførelse bør ske en systematisk revision af indikatorsættet, således at dette afspejler den aktuelle evidensbaserede undersøgelse og behandling af patientgruppen med lænderygbesvær. Anbefalinger fra testklinikkerne Anbefalinger vedr. eventuel fremtidig videreførelse af projektet: Alle 11 testklinikker er positive i forhold til en eventuel videreførelse af projektet. Det anbefales, at der udvikles et IT-datafangstmodul for at lette dataregistreringen. Det anbefales, at der sikres fremtidig økonomisk kompensation til deltagende klinikker. Bemærkninger fra sekretariatet Ved en videreførelse bør det overvejes, hvorledes der etableres en fortløbende og systematisk revision og udvikling af indikatorerne, således at disse afspejler den aktuelle evidensbaserede undersøgelse og behandling af den pågældende patientgruppe. Ved en videreførelse bør det overvejes, hvorledes der sikres en hensigtsmæssig implementering af indikatorerne og facilitering af kvalitetsudviklingen i fysioterapiklinikkerne. Ved en videreførelse bør det overvejes at indgå i et samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer vedr. etablering af en fællesdatabase for lænderygområdet på tværs af behandlere (praktiserende læger, fysioterapeuter, kiropraktorer, sygehusenheder, kommuner osv.). Med hensyn til videreførelse skal der være opmærksomhed på, at en etablering af en klinisk kvalitetsdatabase skal opfylde kravene beskrevet i Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (1) og Sundhedsstyrelsens godkendelseskrav i henhold til Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kvalitetsdatabaser. (4) Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

9 Tabel 1: Indikatorskema i testfasen: Indikatorer og standarder vedrørende patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis 1 Indikatorområder Indikator Type Standard Henvisning Henvisning 2 1 Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge Proces Mindst 85 % Anamnese 2 Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation Proces Mindst 90% Diagnostik Klinisk test 3a Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation Proces Mindst 90% 3b Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centralisering er testet ved første konsultation Proces Mindst 80% Klassifikation 4a Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation Proces Mindst 90% 4b Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation Proces Mindst 80% Information og vejledning 5 Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet Proces Mindst 90 % Intervention Fysioterapeutisk behandling 6a Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet Proces Mindst 90% 6b Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet Proces Mindst 90% Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

10 Indikatorområder Indikator Type Standard Behandlingsopfølgning Revurdering Selvrapporteret effekt 7 Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation 8a Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation 8b Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation Proces Mindst 90% Proces Mindst 70% Proces Mindst 60% 8c Andel af patienter med lænderygbesvær der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 4 uger efter første konsultation Resultat 3 Mindst 50% Overdragelse Epikrise 4 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation Proces Mindst 85 % 1 Diagnose- og inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i Datadefinitioner for NIP-fysioterapi, september Ved sammenligninger af effekt over tid eller mellem fysioterapipraksis vil der blive korrigeret for evt. forskelle i fordeling af en række prognostiske faktorer 4 (2/4).aspx Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

11 3. ORGANISERING Den overordnede styregruppe for projektet har været Fagligt Udvalg, som løbende har fulgt projektet via faglig konsulent i Danske Fysioterapeuter Gurli Petersen (GP). I projektperioden er sendt statusopdateringer på projektet til Danske Fysioterapeuter (att. GP), og GP har deltaget i erfaringsopsamlingsmødet med testklinkkerne i marts Økonomisk er projektet finansieret med midler fra Praksisfonden (Fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, uddannelse, information m.v.), men har organisatorisk været forankret i KCKS-Vest og er blevet gennemført herudfra i samarbejde med Danske Fysioterapeuter/Fagligt Udvalg/Praksisfonden. 3.1 Nedsættelse af styregruppen I regi af det tidl. NIP og Danske Fysioterapeuter er desuden etableret en projektgruppe, en national ekspertgruppe styregruppen for pilotprojekt Fysioterapi- lænderygbesvær, som består af 13 fagpersoner inkl. formandskabet. Styregruppens medlemmer er udpeget af formandskabet i dialog med Danske Fysioterapeuter, de faglige selskaber og KCKS-Vest. Styregruppen (side 5), består af fysioterapeuter med faglig ekspertise indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær. Endvidere er der i styregruppen lægelig repræsentation samt repræsentation fra IKAS/ Den Danske Kvalitetsmodel. Styregruppen har haft til opgave at definere og fastsætte det faglige indhold, dvs. udarbejde de standarder og indikatorer, der skulle afprøves i testklinikkerne. Endvidere har styregruppens medlemmer i samarbejde med kvalitetskonsulent Annette Ingeman udarbejdet dokumentalistrapporten. 4. PROCESSEN Indikatorudviklingen forgik i overensstemmelse med den tidl. NIP-manual Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer. (5) I manualen beskrives den del af NIP, der vedrører udviklingsfasen i relation til fastsættelse af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer (indikatorsæt) med fokus på de sundhedsfaglige kerneydelser. De forskellige elementer i udviklingsfasen beskrives, og ligeledes beskrives krav til indholdet af indikatorsættene ( Projektet med titlen Fysioterapi - lænderygbesvær er forløbet fra januar 2011 og er afsluttet med aktuelle rapport 31. maj Efter nedsættelsen af styregruppen har der været afholdt et indledende møde med formandskabet samt yderligere 3 formandskabsmøder, og i alt fire møder i styregruppen. Endvidere er der afholdt et erfaringsopsamlingsmøde med testklinkkerne samt været aflagt besøg på samtlige testklinikker. Processen i styregruppen har været præget af stor intensitet, aktivitet og et højt fagligt niveau hos medlemmerne i styregruppen. 4.1 Udvikling af indikatorer Indikatorerne er udvalgt således, at de dækker hele forløbet fra patienten henvender sig til læge eller fysioterapeut første gang frem til patienten er færdigbehandlet. Indikatorsættet gør det således muligt, at kvalitetssikre hele det fysioterapeutiske behandlingsforløb af patienter med lænderygbesvær. Da der allerede forelå et indikatorsæt på lænderygområdet fra et tidligere pilotprojekt på kiropraktorområdet NIP-kiropraktik blev det besluttet, at der skulle tages udgangspunkt i det tidligere pilotprojekt. Dermed kan der ske en sammenligning faggrupperne imellem. Det blev i processen og valget af indikatorer vægtet højt, at det fysioterapeutfaglige tydeligt skulle fremgå af de valgte af indikatorer/indikatorområder, fx er øvelsesterapi et af fysioterapeutens kerneområder. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

12 Styregruppen indledte på det første møde processen med udvikling af indikatorer og standarder iht. de faser i udviklingsprocessen, der er beskrevet i NIP-manualen (5): Fastsættelse af inklusionskriterier, beskrivelse af patientforløb, udvælgelse af indikatorer, udvælgelse prognostiske faktorer, fastsættelse af datadefinitioner, fastsættelse af beregningsregler og evt. fastsættelse af standarder for den enkelte indikator. Processen har været fortløbende henover de første tre styregruppemøder og indtil testfasens begyndelse den 1. oktober 2011, løbende understøttet af præliminære udgaver af indikatorskema, dokumentalistrapport og datadefinitioner. Se tidsplan i bilag 6. Den første udgave (høringsudgaven) af henholdsvis indikatorskema (Tabel 1), dokumentalistrapport (bilag 1) og datadefinitioner (bilag 4) blev færdiggjort i perioden efter 3. indikatorgruppemøde og dannede baggrund for både test- og høringsfase. Der blev foretaget mindre tilretninger af datadefinitioner nogle uger ind i testfasen. I Tabel 1 Indikatorskemaet, kan den specifikke ordlyd af indikatorerne og de valgte standarder ses. Styregruppen har i testfasen prioriteret 14 indikatorer: 13 procesindikatorer og en resultatindikator med tilhørende standarder og tidsrammer, som er blevet praktisk afprøvet i testklinikkerne (n=11). Indikatorområderne er følgende: Henvisning Anamnese Klinisk test Klassifikation Information og vejledning Fysioterapeutisk behandling Revurdering Selvrapporteret effekt Epikrise Indikatorområderne Henvisning og Epikrise er valgt som de generiske indikatorer jf. formål 2 for pilotprojektet: Udvikling af generiske indikatorer. Styregruppen fandt, at det ville være en god begyndelse at starte med disse to indikatorer, som indrammer et behandlingsforløb. Der er naturligvis også skelet til, antallet af det samlede indikatorer i indikatorsættet ikke måtte blive for stort. Disse to generiske indikatorer er således testet på sygdomsområdet lænderygbesvær, men det vurderes at de vil kunne overføres til andre sygdomsområder, da det vil være alment gældende for god kliniks praksis, at lægen har udfyldt en tilstrækkelig henvisning, så relevant udredning og behandling kan påbegyndes, og at der ved afslutning af forløbet fremsendes en tilstrækkelig epikrise til egen læge/henvisende læge. På fjerde og sidste indikatorgruppemøde d.11.april 2012 blev det endelige indikatorsæt med tilhørende tidsrammer og standarder, til anbefaling mhp. evt. videre landsækkende implementering af projektet, vedtaget på baggrund af erfaringer fra henholdsvis testfase, journalgennemgang og parallelt gennemført høringsfase. 5. TEST OG JOURNALGENNEMGANG Pilottestfasen forløb i perioden 1. oktober december I alt blev registeret 233 patienter med lænderygbesvær i FysDB-databasen. Pilottesten gennemførtes med henblik på at sikre forståeligheden af indikatorer, standarder og prognostiske faktorer samt sikre, at disse opfattes som værende meningsfulde i en klinisk sammenhæng. I forbindelse med pilottesten afprøvedes ligeledes dataindsamlingslogistik herunder registrering i databasen (FysDB) samt dataanalyse og afrapportering (feedback). Pilottesten har således været medvirkende til yderligere specifika- Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

13 tion af indikatorsættet. Følgende 11 klinikker deltog i testfasen: Marianne Kongsgaard Jensen, Klinik for Fysioterapi, Nordjylland Inger Qvist, Charlottehøj Fysioterapi, Midtjylland Nils-Bo de Vos Andersen, Gudenådalens fysioterapi, Midtjylland Morten Høegh, Fysiocenter Århus C, Midtjylland Kristoffer Dalsgaard, Fysiocenter Vejle, Syddanmark Lars Becker, Dalum Fysioterapi, Syddanmark Lau Rosborg, Alléens Fysioterapi, Syddanmark Jette Ottosen, Aabenraa Fysioterapi & Træning, Syddanmark Flemming Enoch, Fysiocenter Tårnby, Hovedstaden Jesper Ottosen, Ishøj Fysioterapi, Hovedstaden Anne Lise Høj Madsen, Fysiocenter Helsinge, Hovedstaden De klinikker, der deltog i pilottesten har været geografisk placeret i 4 ud af 5 regioner, og har haft forskellig størrelse. Fælles for alle kliniker har været, at alle haft et vist fagligt niveau, og interesse for kvalitetsudvikling. Testklinkkerne er udvalgt blandt styregruppens medlemmer samt disses netværk, hvilket også har været tilfældet ved pilottest af indikatorsæt for øvrige sygdomsområder i det tidl. NIP. 5.1 Kompensation til testklinikker Der blev ydet en økonomisk kompensation på kr. pr. testklinik. Dette beløb skulle symbolsk kompenserer for henholdsvis det ekstra arbejde, der er forbundet med deltagelsen (introduktionsbesøg, ekstra dataregistrering pr. patient, journalaudit) samt også deltagelse i et fælles erfaringsopsamlings- og datakvalitetsauditmøde for alle testklinikkerne. Den økonomiske kompensation blev udbetalt af Danske Fysioterapeuter efter testfasen og afholdelse af fællesmødet i marts Indsamling af data fra fysioterapipraksis Forud for testfasen blev der afholdt et introduktionsmøde på hver enkelt klinik, hvor kvalitetskonsulenten fra KCKS-Vest introducerede deltagerne til indikatorerne, registreringsmaterialet, og praktiske spørgsmål og aftaler blev afklaret. Herefter var der under testfasen mulighed for telefonisk- og mailkontakt med sekretariatet. Testklinikkerne blev instrueret i at fortsætte praksis som normalt under testperioden. 5.3 Dataindsamling, - indtastning og- bearbejdning Indsamling af data fra fysioterapipraksis Der blev forud for testfasen udarbejdet et registreringsskema til registrering af fysioterapeutens undersøgelse, udredning og behandling i forløbet se bilag 2. Indsamling af data fra patienterne selvrapporterede effektmål Til indhentning af oplysninger fra patienterne vedr. selvrapporterede effektmål 4 uger og 3 mdr. efter 1. konsultationsdato i tilknytning til indikator 7 og 8 i det præliminære indikatorskema (Tabel 1) blev der udarbejdet et registreringsskema (bilag 3) samt tilhørende information til patienten (bilag 7). IT- indberetningsværktøj Det web-baserede indberetningsværktøj FysDB blev anvendt som dataindberetningsværktøj. FysDB er udviklet af MIBIT ApS - et firma, der leverer software til en del af den danske sundhedssektor. FysDB er en klinisk database udviklet af MIBIT ApS i samarbejde med Region Midtjylland, hvor databasen Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

14 bruges af praktiserende fysioterapeuter i et kvalitetsudviklingsprojekt rettet mod rygpatienter. Kvalitetsudviklingsprojektet i Region Midtjylland undersøger rygpatienter i et omfangsrigt undersøgelsesskema, som udfyldes af fysioterapeuten. Der er endvidere mulighed for anvendelse af en række testskemaer/retest, som normalt udfyldes af patienten selv. Dvs. at patienten kan testes i klinikken og senere kan der sendes en mail til patienten om, at fysioterapeuten ønsker en re-test, som patienten kan udfylde hjemmefra. FysDB er internetbaseret, og brugerne kan tilgå databasen når som helst og fra en hvilken som helst computer, FysDB fungerer med alle operationssystemer, med adgang til internet Explorer 7 eller nyere eller Firefox 2 eller nyere. Registreringssystemet blev udformet som et selvstændigt modul inden for rammerne af et online registreringsskema, Registreringen af data ude i klinikkerne foregik enten manuelt på papirskemaer og efterfølgende i databasen FysDB eller direkte i FysDB. IT - indsamling af data fra patienterne selvrapporterede effektmål 4 uger og 3 mdr. efter første konsultationsdato blev sendt en mail til patienten om, at fysioterapeuten ønsker en opfølgning af effekten af behandlingen, som patienterne udfyldte hjemmefra direkte i FysDB. Forinden havde patienten modtaget information om dette i klinikken. Såfremt patienten ikke havde mail, var der mulighed for, at fysioterapeuten kunne indtaste data i FysDB. 5.4 Høring af indikatorsættet Høring blandt alle relevante interessenter er en af de faser, som indgår i udvikling af indikatorer og standarder. Høringsprocessen skal sikre, at de relevante interessenter (parter) har mulighed for at foreslå justeringer og præciseringer af indikatorsættet. I pilotprojekt Fysioterapi lænderygbesvær er der derfor parallelt med testfasen for pilotprojektet blevet gennemført en høringsfase blandt de relevante interessenter (se liste nedenfor) i perioden 5. oktober 16. november Høringsparter i Pilotprojekt Fysioterapi-Lænderygbesvær: 1. Danske Fysioterapeuter att. Johnny Kuhr og Karen Langvad (DF) 2. Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi (DFFMF) 3. Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi (IMDT) 4. Fagforum for Idrætsfysioterapi (FFI) 5. Dansk Kiropraktor Forening (DKF) 6. Danske Regioner: Danske regioner (DR) samlet samt særskilt svar fra: a) Region Nordjylland (RN) og b) Region Hovedstaden (RH) 7. Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSFP) 8. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsnet (DSKS) 9. Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin (DSMM) 10. Dansk Selskab for Almen Medicin 11. DAK-e (videresendt til DSAM) 12. Kommunernes Landsforening 13. Dansk Ortopædkirurgisk Selskab 14. Dansk Reumatologisk Selskab 15. Dansk Neurologisk Selskab 16. Sundhedsstyrelsen 17. Faggruppen for Medicinsk Trænings Terapi 18. Fraktionen af praktiserende fysioterapeuter Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

15 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) har modtaget høringsmaterialet til orientering. Høringsmateriale bestod af høringsudgaverne af indikatorskema (Tabel 1) og, dokumentalistrapporten (bilag 1) desuden blev henvist til et link på hjemmesiden: for yderligere information vedr. det øvrige materiale i indikatorsættet. Høringssvarene blev behandlet og sammenfattet med henblik på inddragelse i styregruppens drøftelser på det fjerde styregruppemøde i april Journalgennemgang Validering af data gennemføres ved opstart af nye databaser i det tidl. NIP. Herefter kan vurdering af datakvaliteten gennemføres ved behov. Formålet med journalgennemgangen var: at undersøge validiteten af registreringen i Fysioterapi-lænderygbesværdatabasen, om der er overensstemmelse mellem det, som står i de ordnede optegnelser/ fysioterapipraksisjournalen, og de data, som er indberettet til databasen at afdække anvendeligheden af data til brug for monitorering af kvaliteten af behandling af lænderygbesvær i Fysioterapipraksis. Journalgennemgangen blev gennemført som et valideringsstudie af registreringen af de respektive indikatorer hos patienter med lænderygbesvær i den kliniske database Fysioterapi-lænderygbesvær. De respektive journaler og FysDB blev koblet via cpr.- nummeret. Journalgennemgangen var baseret på en stikprøve (n = 69 patientjournaler (29.5%) fra Fysioterapi - lænderygbesværdatabasen af alle konsekutivt registrerede patientforløb fra de dataindberettende testklinikker. Patientjournalerne var tilfældigt udvalgt af sekretariatet blandt de patienter, der var indberettet til Fysdatabasen. Den standardiserede gennemgang af journalerne omfattede også gennemsyn af henvisninger og diverse fysioterapeutiske undersøgelsesskemaer. Al journalgennemgang blev foretaget af én person, den tilknyttede kvalitetskonsulent fra KCKS-Vest (AI). Såfremt der opstod spørgsmål vedr. tolkningen af journalmaterialet blev det konfereret med faglig ekspert på området muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT, Martin Josefsen. Opfyldelse af de forskellige variable blev defineret ud fra de datadefinitioner for Fysioterapilænderygbesvær, som er udviklet af styregruppen. Sammen med det standardiserede valideringsskema havde det til formål at minimere informationsbias. De indsamlede oplysninger, om tilstedeværelse af relevant dokumentation / oplysninger vedr. de respektive indikatorer i journalen, blev herefter sammenlignet med de registrerede data i fysioterapidatabasen. 5.6 Erfaringsopsamling og kommentarer fra testklinikkerne Med udgangspunkt i resultater fra testfasen samt journalgennemgangen afholdt KCKS-Vest et erfarings- og opsamlingsmøde med repræsentanter fra testklinikkerne d. 13. marts På mødet blev de præliminære resultater fra testfasen og resultater fra journalgennemgangen præsenteret og diskuteret mhp. på anbefalinger til styregruppen Præsentation af projektet Fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, kvalitetsudvikling, uddannelse, information mv. (Praksisfonden) afholdt for første gang Forskningstemadag onsdag d. 14. september 2011 på Syddansk Universitet. Praksisfonden ønskede at præsentere en bred vifte af de støttede forskningsprojekter, kvalitetsudviklings- Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

16 projekter og tiltag under fonden. Da projekt "NIP-fysioterapi- klinisk kvalitetsdatabase" er støttet af Praksisfonden, var det således et af de projekter, som blev præsenteret. Endvidere har projektet været præsenteret i fagbladet Fysioterapeuten nr. 15/oktober 2011 med artiklen Hvad er NIP-fysioterapi? af Guldager, A. 6. SAMMENFATNING AF RESULTATER OG ERFARINGER FRA TESTFASEN 6.1 Indikatorresultater pilottesten Pilottestfasen forløb i perioden 1. oktober december I alt blev registeret 233 patienter med lænderygbesvær i FysDB lænderygbesværdatabasen. Projektet fik konsulentbistand fra Kompetencecenter Nord, som varetog databearbejdning og analyse, hvorimod afrapportering af indikatorresultater fra pilottesten blev foretaget af AI med epidemiologisk supervision fra Kompetencecenter Nord. Alle indikatorresultaterne fra pilottesten, opgjort på klinikniveau, fremgår af bilag 8. I Tabel 2 vises testklinikkernes samlede opfyldelse af standarderne. På baggrund af antal patientforløb der opfylder indikatoren (tæller) og antal relevante patientforløb for indikatoren (nævner). 7 ud af de 15 indikatorer (der var 14 men indikator 8c er underopdelt i analysen) opfyldte standarderne. I flere indikatorer indgik meget få patienter i analyserne, og resultaterne for disse bør derfor tolkes med varsomhed. I testfasen har der været nogen variation i antal indberettede patienter fra de deltagende testklinikker (N = 5 71), men der er eksempler på, at 2 af de 11 testklinikker har inkluderet ganske mange patienter, hvilket viser, at det logistisk er muligt at indberette patienter til Fysioterapi - lænderygbesværdatabasen. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

17 Tabel 2: Indikatorer og standarder - testklinikkernes samlede procentuelle opfyldelse af standarderne Indikator Standard Antal nævner Antal tæller Andel (95% CI) 1. Henvisning: Andelen af patienter med en tilstrækkelig henvisning 85% (63;75) 2. Anamnese: Andel af patienter der får optaget sufficient anamnese 90% (44;69) 3a. Klinisk test: Andel af patienter med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse 90% (33;57) 3b. Klinisk test: Andel af patienter, hvor centralisering er testet 80 % (70;83) 4a. Klassifikation: Andel af patienter, som har fået klassificeret deres symptomer 90 % (91;97) 4b. Klassifikation: Andel af patienter, hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation 80 % (90;98) 5. Information og vejledning: Andel af patienter som får relevant information og vejledning %90 6a. Fysioterapeutisk behandling: Andel af patienter som får individuelt tilpasset øvelsesterapi 90 % 6b. Fysioterapeutisk behandling: Andel af patienter som får udleveret skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram 90 % (98;100) (97;100) (32;47) 7. Revurdering: Andel af patienter, som ikke angiver relevant forbedring, der har fået foretaget revurdering af behandlingsplan 8a Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger 8b Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 3 mdr. 8c1. Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger, som angiver relevant forbedring for lændesmerter 90 % (55;81) 70% (90;96) 60% (25;36) 50% (25;83) 8c2. Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger, som angiver relevant forbedring for lændesmerter med udstråling til ben. 50% (44;98) 9. Epikrise: Andel af patienter hvor der er sendt en tilstrækkelig epikrise til praktiserende læge 85% (53;96) Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

18 6.2 Indikatorerne På fjerde og sidste styregruppemøde d. 11. april 2012 blev det endelige indikatorsæt med tilhørende tidsrammer og standarder, til anbefaling mhp. på evt. videre landsækkende implementering af projektet, vedtaget på baggrund af erfaringer fra henholdsvis testfase, datakvalitetsaudit og parallelt gennemført høringsfase. Det reviderede indikatorskema kan ses i Tabel 3 og styregruppen har besluttede følgende: at alle 14 indikatorer bibeholdes. at standarderne (kvalitetsmålene) for indikator 6a Øvelsesterapi i behandlingsforløbet hæves fra 90% til 95%. De øvrige standarder forblev uændrede. at tidsrammen for indikatorerne 2, 3a, 3b, 4a, og 4b ænders fra ved første konsultation til ved anden konsultation. at tidsrammen for indikator 6b øvelsesterapi hjemmeøvelsesprogram ændres fra ved afslutning af til i behandlingsforløbet. at i indikator 1 Henvisning og 9 Epikrise ændres formuleringen tilstrækkelig til sufficient. at formuleringen af indikatoren 3a Test for centralisering ændres til Test for respons ved gentagne bevægelser. at formuleringen af indikator 4b Behandlingsrettet klassifikation ændres til Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en behandlingsrettet klassifikation med henblik på valg af behandling ved anden konsultation. at i formuleringen af indikator 5 Information og vejledning slettes ordet relevant. Efterfølgende er der udarbejdet et udkast til revideret indikatorskema (Tabel 3) og et udkast til et revideret registreringsskema (bilag 9). Datadefinitioner, dokumentalistrapporten og beregningsregler er ikke aktuelt revideret, da disse under alle omstændigheder bør opdateres inden en evt. implementering. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

19 Tabel 3: Indikatorskema efter testfasen: Indikatorer og standarder vedrørende patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis 1 Indikatorområder Indikator Type Standard Henvisning Henvisning 2 1 Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en sufficient henvisning fra henvisende læge Proces Mindst 85 % Anamnese 2 Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved anden konsultation Proces Mindst 90% Diagnostik Klinisk test 3a Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved anden konsultation Proces Mindst 90% 3b Test for respons ved gentagne bevægelser: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor, test for respons ved gentagne bevægelser er foretaget senest ved anden konsultation Proces Mindst 80% Klassifikation 4a Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved anden konsultation Proces Mindst 90% 4b Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en behandlingsrettet klassifikation med henblik på valg af behandling ved anden konsultation Proces Mindst 80% Information og vejledning 5 Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får information og vejledning i behandlingsforløbet Proces Mindst 90 % Intervention Fysioterapeutisk behandling 6a Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet 6b Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram i behandlingsforløbet Proces Mindst 95% Proces Mindst 90% Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

20 Indikatorområder Indikator Type Standard Revurdering 7 Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation Proces Mindst 90% Behandlingsopfølgning Selvrapporteret effekt 8a Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation 8b Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af handlingen 3 mdr. efter første konsultation Proces Mindst 70% Proces Mindst 60% 8c Andel af patienter med lænderygbesvær der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 4 uger efter første konsultation Resultat 3 Mindst 50% Overdragelse Epikrise 4 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er sendt en sufficient epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation Proces Mindst 85 % 1 Diagnose- og inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i Datadefinitioner for NIP-fysioterapi, december 2011 Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

21 6.3 Konklusion på journalgennemgangen Journalføringen var meget sparsom for de fleste klinikkers vedkommende. Journalerne var endvidere utroligt kortfattede i stikordsforms med utallige af egne men også flere almen anvendte forkortelser. Flere var ulæselige pga. af håndskrift og andre igen pga. af en meget dårlige og utydelig kopi, som var fremsendt. Ved gennemgangen er der lagt en række antagelser ned over journaloplysningerne, fx er det blevet accepteret, at når der stod i.a. ud for røde flag, neurologiske undersøgelse og komorbiditet, så havde man ved anamnese spurgt /undersøgt fyldestgørende i forhold til dette. Den journalbaserede gennemgang har tydeliggjort, at der fra de dataindberettende enheders side er behov for omhyggelighed ved den primære dataregistrering, og man kan pga. manglende dokumentation ikke afgøre om data er korrekte /valide. Der findes således ikke nogen velegnet guldstandard i den form journalføringen sker i dag. Alle resultater fra journalgennemgangen fremgår af bilag Erfaringsopsamling og kommentarer fra testklinikkerne Generelt til pilotprojektet De fremmødte testklinikker fandt det positivt, at der er taget initiativ dette projekt, som også hilses velkommen af andre tværfaglige samarbejdspartnere, bl.a. henvises til projektet, når forløbsprogrammer for rygpatienter diskuteres i regionerne, da der i Fysioterapi - lænderygbesvær er opstillet kvalitetsbaserede standarder og indikatorer, som bygger på et evidensbaseret grundlag(dokumentalistrapporten). Endvidere modtages det meget positivt, at det ikke alene er udredningsdelen, som er taget i betragtning, men også intervention/behandling og samarbejdet de sundhedsprofessionelle faggrupper imellem (henvisning /epikrise). De specifikke kommentarer og anbefalinger til styregruppen vedr. indikatorsættet fremgår af bilag 11. Kommentarer fra testklinkkerne til journaldata En af årsagerne til den ringe kvalitet af journalerne er muligvis, at fysioterapeuten har været nødt til lave dobbeltregistrering. En anden årsag kan være det øgede tidsforbrug, som har været forbundet med projektet. Der har været et ekstra tidsforbrug til selve undersøgelsen /udredning på ca. 30 minutter pr. patient og herudover et ekstra tidsforbrug til dataindtastning af registreringsskemaerne på ca minutter pr. patient. Flere klinikker oplever også, at der har været barrierer i forhold til at skulle anvende IT indberetningsværktøjet, som det tager lidt tid at blive fortrolig med. Alle testklinikker vurderer, at det er vigtigt at undgå manuel udfyldelse af registreringsskemaerne, og at udviklingen af datafangstmodul i lighed med almen praksis er nødvendigt for at få klinikkerne til at deltage i et permanent projekt. Desuden er det nødvendigt med fremtidig finansiering til at dække det øgede tidsforbrug. 6.5 Sammenfatning af høringssvar Sekretariatet har modtaget høringssvar fra 9 ud af de 18 mulige høringsparter. Enkelte høringsparter har dog primært kommenteret på dokumentalistrapporten og ikke på indikatorsættet i sin helhed i forhold til at kunne kvalitetssikre det fysioterapeutiske behandlingsforløb af patienter med lænderygbesvær. Der er overvejende positive kommentarer i forhold til opstart af indikatormonitorering på lænderygområdet i fysioterapipraksis mhp. at kvalitetssikre den fysioterapeutiske behandling af lænderygpatienter, samt sikre sig et redskab til løbende at optimere behandlingen af lænderygpatienter i Danmark. Endvidere hilses det tværsektorielle tiltag, som er i indikatorerne vedr. henvisning, klassifikation af symptomer og epikrise velkommet. Flere høringsparter udtrykker dog bekymring ved det høje ambitionsniveau og den omfattende registrering. Det bemærkes, at det kan være problematisk at nå indenfor den tidsramme, der overenskomstmæssigt er Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

22 afsat til første konsultation omend indholdet er i overensstemmelse med overenskomsten. Det bemærkes også, at det er vigtigt at dobbeltregistrering undgås. Der er indkommet enkelte justeringsforslag til de enkelte indikatorer, som er nærmere listet under de respektive indikatorer. Overordnet er tilbagemeldingerne på dokumentalistrapporten, at den er gennemarbejdet med et solidt fundament i evidensen indenfor fokusområdet. Den er let læselig samt overskuelig at implementere til klinisk praksis, som et kvalitetssikringsværktøj med en logisk opbygning i forhold til forløbet hos en praktiserende fysioterapeut. Der er dog også her indkommet forslag og spørgsmål til justering af de enkelte afsnit, som er nærmere listet i høringsrapporten under afsnittet om dokumentalistrapporten. Høringssvarene blev forelagt styregruppen på det afsluttende møde i den 11. april 2012 og inddraget i styregruppens drøftelser. I det nedenstående findes de generelle høringssvar fra de enkelte høringsparter. Kommentarer af rent redaktionel karakter er ikke medtaget. For sammenfatninger ift. de enkelte indikatorer/andre emner henvises til høringsrapporten (bilag 12). Høringsparternes generelle kommentarer I ydelsesbeskrivelsen er angivet, hvad førstekonsultationen indeholder, og indikatorområderne er efter Danske Fysioterapeuters vurdering indeholdt i gældende overenskomst.(df) Mange og omfangsrige indikatorer, at det i en opstartsfase overvejes, om ambitionsniveauet et sat for højt.(dkf) Ambitiøst og arbejdskrævende for de involverede.(dsks) Indikatorerne er utroligt relevante Det er mindre oplagt, at man har valgt at lave indikatorer for netop lænderygområdet, da det er det eneste område, hvor der allerede forelå indikatorer, som var udviklet til primærsektoren.(dkf) Mange og omfangsrige indikatorer.(dkf) Bidrage til at optimere behandlingen af lænderygpatienter i praksissektor til gavn for patienterne, fysioterapeuterne, samarbejdspartnere og det samlede sundhedsvæsen.(df) Betænkeligheder ved omfanget af registreringen.(df) Vigtigt skridt for fysioterapipraksis at påbegynde en monitorering af kvalitetsudvikling og dokumentation indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær.(imdt) Fremadrettet vil det være relevant at se yderligere på mere resultatorienterede effektmål.(imdt) Et højt ambitionsniveau, og hvor den bagvedliggende evidens fremtræder veldokumenteret.(dsfp) Målet for hver enkelt indikator er ambitiøst og vil, hvis de indføres nationalt, medføre et kvalitetsløft. (RH) Overordnet set er det godt og ambitiøst at standarder er sat højt.(imdt) Organisering Dobbelt journalføring, da de fortsat skal føre deres normale journalnotater. Registreringen af indikatorer kunne med fordel resultere i et journalnotat/epikrisenotat, som kunne kopieres direkte ind i patienten elektroniske journal. For mange fysioterapeuter vil en konsekvent indførelse af indikatorer føre til ændring af deres daglige praksis herunder et øget tidsforbrug i forbindelse med både 1. konsultation, behandlingsforløbet og afslutningen af behandlingsforløbet. Det ligger jo implicit i forudsætningerne for indikatorprojektet, at der er behov for en grundigere undersøgelse, behandling og evaluering af patienterne med lænderygbesvær. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

23 Kompensation for det øgede tidsforbrug i forbindelse med både registrering og den adfærdsændring, som fysioterapeuterne pålægges, er ikke beskrevet i gældende overenskomst mellem RLTN og Danske Fysioterapeuter.(RH) Der stilles spørgsmål til tiden, der skal afsættes til førstegangskonsultationen, vigtigt at fysioterapeuten har den fornødne tid til dette og der udtrykkes bekymring for om fysioterapeuten generelt har den fornødne tid til at udføre, de af styregruppen, anbefalede uddybende anamnese og test.(df) Man mangler at kunne se hvordan man opfatter dette indikatorsæt i forhold til personen med LRB s rehabiliteringsproces (hvor der jo kan indgå mange andre aktører som socialforvaltning, arbejdspladsen, banken, sportsforening mm).(dffmf) Generelt til indikatorerne: Patienter med neuropatiske smerter fylder uforholdsvis meget i betragtning af, at patienter med mekaniske/dynamiske articulo-osøse smerter og bløddelsrelaterede problematikker er dårligt favnet. (DSMM). 6.6 Anbefalinger fra styregruppen Styregruppen har på baggrund af testfasen følgende anbefalinger vedr. eventuel fremtidig videreførelse af projektet: Det anbefales, at projektet videreføres med henblik på fremtidig implementering i alle fysioterapipraksiser. Det anbefales, at projektet dagsorden sættes på førstkommende repræsentantskabsmøde. Det anbefales, at et fremtidigt projekt placeres i et allerede eksisterende driftssystem og etableres på lige fod med øvrige kliniske databaser i regi af RKKP (Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram). Det anbefales, at der arbejdes på integration med andre kvalitetsudviklings projekter: en fælles tværfaglig rygdatabase. Økonomisk kompensation til klinikkerne vurderes nødvendigt. Etablering af en elektronisk IT-platform, er en forudsætning for en succesfyldt implementering - og gerne i et samarbejde med andre aktører. Det anbefales ved en eventuel national implementering, at der fortsat er en fagligstyregruppe, g at der afholdes en årlig klinisk auditering. Det anbefales, at der ved en evt. videreførelse bør ske en systematisk revision af indikatorsættet, således at dette afspejler den aktuelle evidensbaserede undersøgelse og behandling af patientgruppen med lænderygbesvær. 6.7 Anbefalinger fra testklinikkerne Testklinikkerne har på baggrund af testfasen følgende anbefalinger vedr. eventuel fremtidig videreførelse af projektet: Alle 11 testklinikker er positive i forhold til en eventuel videreførelse af projektet. Det anbefales, at der udvikles et IT-datafangstmodul for at lette dataregistreringen. Det anbefales, at der sikres fremtidig økonomisk kompensation til deltagende klinikker. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

24 7. REFERENCER 1. Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Danske Regioner. 11. maj etsdatabaser/~/media/9e68322eecef4f5f88e c86c41.ashx 2. Petersen, G og Langvad, K. Landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for undersøgelse og behandling af lænderygbesvær i fysioterapipraksis, Foreløbig projektbeskrivelse. Danske Fysioterapeuter; september Qvist, I. Ansøgning til Fonden for fremme af fysioterapeutisk forskning m.v. Udvikling af indikatorsæt fra den Danske Kvalitetsmodel for fysioterapipraksis på klinikker for fysioterapi. September Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kvalitetsdatabaser (BEK nr. 459 af 16/05/2006). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 30. maj Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt. Version 3.0. Det Nationale Indikatorprojekt, juni BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1. Dokumentalistrapport Bilag 2. Registreringsskema basis (testfasen) Bilag 3. Registreringsskema selvrapporteret effekt 4 uger og 3 måneder (testfasen) Bilag 4. Datadefinitioner (testfasen) Bilag 5. Beregningsregler (indikatoralgoritmer) Bilag 6. Projekt og tidsplan Bilag 7. Information til patienten Bilag 8. Resultater testfasen Bilag 9. Registreringsskema (efter testfasen) Bilag 10. Resultater journalgennemgang Bilag 11. Kommentarer fra testklinikerne Bilag 12. Høringsrapport KCKS- Vest, 31. maj 2012 Annette Ingeman, Kvalitetskonsulent, cand. scient. san. ph.d. Fysioterapi - Lænderygbesvær Afsluttende rapport 31. maj

25 BILAG 1 Det Nationale Indikatorprojekt NIP-Fysioterapi Lænderygbesvær Dokumentalistrapport Indikatorgruppen for fysioterapi - lænderygbesvær Januar 2012 Version 1.5

26 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon:(+45) [email protected] Webadresse: NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

27 INDHOLDSFORTEGNELSE Indikatorgruppen for NIP-FYSIOTERAPI...4 Forord...5 Indikatorskema...6 Metodologi...8 INTRODUKTION TIL LÆNDERYGBESVÆR (LRB)...9 Prævalens...9 DEFINITION AF PATIENTGRUNDLAGET...10 Inklusionskriterier...10 Eksklusionskriterium...10 Definition af lænderygbevær...10 Flowdiagram...12 EVIDENS FOR DE ENKELTE INDIKATORER...13 HENVISNING...13 Indikatorområde: Henvisning...13 DIAGNOSTIK...14 Indikatorområde: Anamnese...14 Indikatorområde: Klinisk test...20 Indikatorområde: Klinisk test...22 Indikatorområde: Klassifikation...23 Indikatorområde: Klassifikation...25 BEHANDLING...29 Indikatorområde: Information og vejledning...29 Indikatorområde: Øvelsesterapi...31 BEHANDLINGSOPFØLGNING...35 Indikatorområde: Revurdering...35 Indikatorområde: Selvrapporteret effekt (proces)...37 Indikatorområde: Epikrise...39 Prognostiske faktorer...41 Ventetid...41 Manuel behandling...42 REFERENCER...43 BILAGSOVERSIGT...53 Bilag 1: Medom standard henvisning til fysioterapi...54 Bilag 2: STarT Spørgeskema...55 Bilag 3: Patient-Specifik Funktionel Status...56 Bilag 4: Medcom Den gode epikrise Bilag 5: Udvidet evidens for elementer i behandlingsrettet klassifikation...58 NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

28 INDIKATORGRUPPEN FOR NIP-FYSIOTERAPI Formandskab Henning Langberg, dr. med., Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital Martin Josefsen, muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT, Center for Muskuloskeletal Fysioterapi, Odense Øvrige medlemmer: Nils-Bo de Vos Andersen, praksiskonsulent fysioterapeut, Praksisenhed Holstebro, Gudenådalens Fysioterapi Inger Qvist, praksiskonsulent, fysioterapeut, Praksisenhed Århus, Charlottehøj Fysioterapi Marianne Kongsgaard Jensen, praksiskonsulent (Region Nord), fysioterapeut, formand for praktiserende Fysioterapeuter i DK, Klinik for Fysioterapi, Dronninglund Flemming Enoch, specialist fysioterapeut, MR, Dip MT, Løjtegårdsvej, Kastrup Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d., Afdelingen for Ryglidelser, København Niels Honoré, fysioterapeut, exam. MT, Fysiocenter, Roskilde Per Kjær, lektor, fysioterapeut, MSc., ph.d. Institut for Idræt og Biomekanik, Odense Anne-Mette Hedeager Momsen, seniorforsker, fysioterapeut, MPH, ph.d. Marselisborgcentret, Forskning og Udvikling, Århus Anne-Mette Falstie-Jensen, kvalitetskonsulent, fysioterapeut, cand.scient.san.,, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Århus N Helle Borgstrøm, praktiserende læge (almen medicin), Ølstykke, Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin Ole Kudsk Jensen, overlæge, ph.d., Center for Bevægeapparatslidelser, Regionshospitalet Silkeborg, Dansk Reumatologisk Selskab Dokumentalist Indikatorgruppens medlemmer i samarbejde med Annette Ingeman, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient. san., ph.d.. Klinisk epidemiolog Annette Ingeman, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient. san., ph.d.,, med epidemiologisk rådgivning fra Søren Paaske Johnsen, forskningsoverlæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk afdeling, Kompetencecenter Nord, Århus NIP-sekretariatet Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Annette Ingeman, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient. san., ph.d. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

29 FORORD Lænderygbesvær udgør et af de største folkesundhedsmæssige problemer i Danmark, og tilstanden har store økonomiske konsekvenser for såvel den enkelte patient som for Danmark som helhed. Lænderygpatienter er aktuelt den største patientgruppe i fysioterapeutisk praksis i Danmark og som en naturlig følge heraf og et ønske om at sikre kvaliteten af behandlingen på dette område besluttede Danske Fysioterapeuter i september 2010 at iværksætte nærværende projekt og derved implementere Den Danske Kvalitetsmodel. Formålet med projektet var at udvikle både generiske, organisatoriske og sygdomsspecifikke indikatorer og standarder til en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase til brug for monitorering af kvaliteten indenfor undersøgelse og behandling af lænderygpatienter hos fysioterapeuter i Danmark. Projektet med titlen NIP-fysioterapi blev i efteråret 2010 opstartet som et projektsamarbejde mellem Danske Fysioterapeuter og Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Arbejdet forventes afsluttet juni 2012 med fremlæggelsen af et indikatorsæt til kvalitetssikring af fysioterapeutisk praksis på lænderygområdet. Arbejdet med at beskrive lænderygområdet og udvælgelsen af standarder, indikatorer og de prognostiske faktorer er foretaget af indikatorgruppen for NIPfysioterapi, som er en tværfaglig sammensat gruppe bestående af både fysioterapeuter og læger med faglig ekspertise indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær. Indikatorgruppen påbegyndte arbejdet i marts I denne dokumentalistrapport beskrives evidensgrundlaget, valg af standarder, indikatorer og prognostiske faktorer for lænderygbevær i NIP-fysioterapi. Målet med dokumentalistrapporten er at skabe klarhed over begrundelsen for valget af den enkelte indikator. Indikatorerne er udvalgt således, at de dækker hele forløbet fra patienten henvender sig læge eller fysioterapeut første gang frem til patienten er færdigbehandlet. De enkelte indikatorer er valgt under hensyntagen til faglig evidens. For de områder, hvor der ikke er videnskabelig evidens er standarder og indikatorer fastlagt på basis af konsensus i indikatorgruppen. Indikatorsættet gør det således muligt, at kvalitetssikre hele det fysioterapeutiske behandlingsforløb af patienter med ondt i lænderyggen. Efter udvælgelsen vil indikatorsættet i efteråret 2011 blive testet på testklinikker over hele landet, og tilbagemeldingerne herfra i foråret 2012 vil muliggøre en optimering af indikatorsættet. Endvidere vil eksterne samarbejdsparter i form af læger, kiropraktorer som fysioterapeuter få mulighed for at deltage aktivt i kommenteringen og optimeringen af både indikatorsættet og den nærværende dokumentalistrapport ved høringsprocessen, som vil foregå i løbet af efteråret Med nærværende projekt har Danske Fysioterapeuter taget et stort skridt i retning af at kvalitetssikre den fysioterapeutiske behandling af lænderygpatienter, samt sikret sig et redskab til løbende at optimere behandlingen af lænderygpatienter i Danmark, til glæde for den enkelte patient og for Danmark som helhed. September 2011 På vegne af indikatorgruppen Henning Langberg, Dr. med., ph.d., cand. scient., fysioterapeut Specialist i muskuloskeletal- og idrætsfysioterapi Martin Josefsen, Muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

30 INDIKATORSKEMA: Indikatorer og standarder vedrørende patienter med lænderygbesvær i fysioterapi praksis 1 Indikatorområder Indikator Type Standard Henvisning Henvisning 2 1 Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge Proces Mindst 85 % Anamnese 2 Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation Proces Mindst 90% Diagnostik Klinisk test 3a Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation 3b Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centralisering er testet ved første konsultation Proces Mindst 90% Proces Mindst 80% Klassifikation 4a Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation Proces Mindst 90% 4b Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation Proces Mindst 80% NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

31 Indikatorområder Indikator Type Standard Information og vejledning 5 Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet Proces Mindst 90 % Intervention Fysioterapeutisk behandling 6a Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet 6b Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet Proces Mindst 90% Proces Mindst 90% Behandlingsopfølgning Revurdering Selvrapporteret effekt 7 Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation 8a Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation 8b Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation Proces Mindst 90% Proces Mindst 70% Proces Mindst 60% 8c Andel af patienter med lænderygbesvær der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala uger efter første konsultation Resultat 3 Mindst 50% Overdragelse Epikrise 4 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation Proces Mindst 85 % 1 Diagnose- og inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i Datadefinitioner for NIP-fysioterapi, Ved sammenligninger af effekt over tid eller mellem fysioterapipraksis vil der blive korrigeret for evt. forskelle i fordeling af en række prognostiske faktorer 4 (2/4).aspx NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

32 METODOLOGI Evidensgrundlaget for de udvalgte indikatorer vedrørende patienter med lænderygbesvær i Det Nationale Indikatorprojekt - Fysioterapi er primært tilvejebragt ved systematiske søgninger i internationale databaser, herunder Cochrane Library, PubMed, CINAHL og EMBASE. Endvidere er der indhentet information fra lærebøger, rapporter og andre ikke indekserede kilder. Abstrakts fra nyligt afholdte relevante kongresser er blevet gennemgået for data, som endnu ikke er publiceret i artikelformat, ligesom indikatorgruppens medlemmer i visse tilfælde har kunnet supplere med endnu ikke tilgængeligt materiale. Kun engelsk- og dansksproget litteratur er gennemgået. Evidensniveauer og styrke af anbefalinger Den indsamlede litteratur er herefter blevet kritisk gennemgået med hensyn til metodologiske styrker og svagheder samt klassificeret jvf. nedenstående system. 1 Gennemgangen af evidensgrundlaget for de enkelte indikatorer er fokuseret på de studier/kilder, som har den største metodologiske styrke inden for det pågældende område, og skal ikke ses som et forsøg på en komplet litteraturoversigt. De benyttede søgeord er beskrevet under de enkelte indikatorer. Evidensniveauer er defineret som følger: Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt Randomiseret, kontrolleret studie (RCT) Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) Casekontrolundersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel Ia Ib IIa IIb III IV A B C D Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project: methods of developing guidelines for efficient drug use in primary care. BMJ 1998(316): I teksten i dokumentalistrapporten vil arbejdsgruppernes anbefalinger vedrørende en behandling eller en diagnostisk metode være markeret med A, B, C eller D. Disse anbefalinger bygger på den samlede evidens vedrørende det enkelte emne og vil således ofte være baseret på flere artikler med forskelligt evidensniveau. Der er en eksplicit sammenhæng mellem den videnskabelige evidens og styrken af de anbefalinger, som gruppen fremsætter. I visse tilfælde kan arbejdsgrupperne dog nedgradere en anbefaling, såfremt der er metodologiske mangler i de anvendte forskningsresultater (fx fra A til B, hvis der kun ligger et enkelt RCT til grund, og dette har en meget lille population e.l.). Det skal understreges, at graderingen A, B, C og D ikke går på vigtigheden af en bestemt anbefaling, men alene på den tilgrundliggende evidens. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

33 INTRODUKTION TIL LÆNDERYGBESVÆR (LRB) Prævalens Søgeord # Low Back Pain OR Back Pain # Prevalence OR Epidemiology Lænderygbesvær (LRB) er hyppigt forekommende og udgør således en væsentlig del af samtlige muskuloskeletale lidelser. 35 % i den danske befolkning har oplevet LRB det seneste år. 2;3. Kronisk LRB anslås til at udgøre omkring 23 %, hvoraf 11-12% har nedsat funktionsevne. 3 Livstidsprævalensen er for mænds vedkommende omtrent 70 %, og for kvinders vedkommende omtrent 60-80%. 2;3 I europæiske guidelines antages det at 1/3 af alle personer med LRB søger behandling, og at 68% med stærke smerter ikke søger behandling. 4 I et større dansk tvillingestudie (n=34.902) fandtes det, at 1-års prævalensen for LRB er 57 %, nakkebesvær 40 % og thorakale smerter 13 %. 5 Omtrent 13 % har det seneste år oplevet smerter i flere spinale områder, hyppigst LRB og Nakkesmerter med 10 %. 22 % af alle med LRB har udstrålende symptomer til underekstremitet. 5 I en opfølgning på tvillingestudiet blev konsekvenserne af LRB undersøgt. 6 2/3 af alle med spinal smerte rapporterer ingen konsekvens indenfor et år. LRB er den spinale lidelse, som oftest medfører konsekvenser indenfor et år. Primært i form af behandlingskonsultationer(17%) og nedsat fysisk aktivitet samt daglige aktiviteter (17%) og sjældnere i form af sygemeldinger (10%), jobskifte (8%) eller pension (3%) (2011). 6 I fysioterapi praksis ser det ud til, at omtrent 1/3 af alle patienter (speciale 51) er personer med LRB. 7 Da der i fysioterapipraksis behandles omtrent patienter (speciale 51) årligt, kan det årlige antal af lænderygpatienter i fysioterapipraksis anslås til omtrent NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

34 DEFINITION AF PATIENTGRUNDLAGET Inklusionskriterier Population omfatter alle dvs. både akut, subakutte og kroniske patienter 18 år med lænderygbesvær: Følgende tre inklusionskriterier er gældende: Både patienter med og uden udstråling til ben inkluderes Både patienter med og uden lægehenvisning inkluderes Patienter må godt have klager andre steder fra kroppen Eksklusionskriterium Patienterne må ikke have været behandlet hos den samme fysioterapeut for det aktuelle problem indenfor de seneste 3 mdr. Rationale og begrundelse Overordnet set ønsker indikatorgruppen at inkludere så bredt et udsnit af de patienter, der henvender sig i fysioterapipraksis med LRB som muligt. På den måde afspejler indikatorsættets kriterier mest optimalt praksis. Der ønskes et indblik i hele patientkontaktfasen lige fra initial kontakt, der bl.a. indeholder en stor del af undersøgelsen, og derfor valgte indikatorgruppen at ekskludere patienter, der har konsulteret klinikken indenfor 3 mdr. Formålet er at optimere muligheden for at få belyst særligt første konsultation på baggrund af en for klinikken ny patient således at indikatorerne for undersøgelsesdelen bliver så relevante som muligt. Indikatorgruppen har fundet aldersgrænsen væsentlig for at undgå for stor divergens i populationen, idet børn kan have flere andre faktorer iblandet et symptombillede. Definition af lænderygbevær Lænderygbesvær (LRB) er defineret som smerter i lænderyg- og glutealområdet med eller uden udstrålende symptomer til et eller begge ben (UE). Lænderyggen er defineret som et område fra nederste ribbenskant/th12 til nederste del af sædepartiet/ned til begge gluteal folder. 3;9;10 Se Figur 1. Figur 1: Definition af lænderyggen. Bensmerter og symptomer er defineret som: Smerter og symptomer under nates niveau/ glutealfold udstrålende fra lænderyggen ud i ekstremiteterne og/eller smerter fortil på benene under ligamentum inguinale. 3 Se Figur 2 NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

35 Figur 2: Afgræsning af bensmerter Deskriptionen af LRB er symptombaseret frem for baseret på specifikke patoanatomiske, smertefysiologiske eller biomekaniske forhold der dog alle kan være årsagsgivende. De mulige symptomer til UE fra lumbalcolumna kan være somatisk refererede smerter fra strukturer i og omkring lumbalcolumna, eller neurogene smerter / symptomer fra lumbale nerverødder. 3 Sjældnere kan der være tale om dura-påvirkning, medullær påvirkning, CNS lidelser eller viscero-somatiske symptomkilder. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

36 Flowdiagram Figur 3: Oversigt over patientforløb hos patienter med lænderygbesvær NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

37 EVIDENS FOR DE ENKELTE INDIKATORER HENVISNING Indikatorområde: Henvisning Definition af indikator 1: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge Type af indikator Generisk indikator Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær, der henvises til praktiserende fysioterapeuter i Danmark Evidens/baggrund Der er taget udgangspunkt i henvisningsstandarderne fra Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse samt MedComstandarderne om kommunikation mellem praktiserende læge og fysioterapeuter. Det vælges at holde indikatorteksten så nær MedComstandarderne som muligt, idet parterne bør anvende disse standarder jf. aftale mellem overenskomstparterne. 11;12 Se Bilag 1. Konsensus og anbefalinger For at sikre en god start på et behandlingsforløb er det vigtigt, at informationerne i henvisningen giver den behandlende fysioterapeut korrekte og sufficiente oplysninger om den pågældende patient. Henvisning er med til at danne grundlag for den behandlende fysioterapeuts begyndende undersøgelser, og er denne udfyldt med tilstrækkelig oplysninger kan dette være medvirkende til at fokusere fysioterapeuten undersøgelse yderligere. Det er indikatorgruppens vurdering, at en tilstrækkelig henvisning bør indeholde følgende: Patientoplysninger herunder navn, personnummer og henvisningsdato Henvisning til specialer (almen fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi) Valg af behandlingssted (klinik eller eget hjem) Relevant henvisningsdiagnose Relevant anamnese ( røde flag, sygehistorie, undersøgelsesresultater (fx billeddiagnostiske fund) og medicin) Henvisende læge (navn, adresse og ydernummer), hvis henvisningen kommer fra almen praksis Patienter med lænderygbesvær, der henvises til praktiserende fysioterapeuter i DK bør have fået en tilstrækkelig henvisning fra den henvisende læge. Standarden er fastsat til mindst 85 % (Evidensstyrke D). Det er indikatorgruppens vurdering, at henvisningerne ikke på nuværende tidspunkt indeholder alle de foreskrevne indholdspunkter, og at det derfor vil medføre kvalitetsløft, at 85 % indeholder sufficiente data. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

38 DIAGNOSTIK Indikatorområde: Anamnese Definition af indikator 2: Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese/symptomkædeudbredelse vedrørende følgende faktorer ved første konsultation 1) Diagnostisk triage 1a) Røde flag 1b) Nerverodspåvirkning/ symptomudbredelse 2) Gule flag 3) Funktionsevne 4) Smerteintensitet, karakter frekvens 5) Sygefravær (forventninger) 6) Debut varighed, tidligere episoder 7) Generelt helbred/anden sygdom Type af indikator Procesindikator til belysning af om der optages sufficient anamnese. Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær med eller uden udstråling til underekstremiteter. Søgeord # Back pain [Mesh] OR # Low back pain [Mesh] OR Lumbar spine # Risk factors [Mesh] OR prognosis [Mesh] OR predict* # Patient history Anamnesen danner det afgørende grundlag for diagnose, valg af behandling og vurdering af prognose. 13 Anamnesen udføres som en samtale med aktiv lytning i forhold til uddybning af ovenstående punkter og også i forhold til patientens oplevelse af tilstanden og konsekvenser. 14;15 I anamnesen anbefales en systematik, der sikrer, at undersøgeren ikke overser væsentlige forhold. Det anbefales, at der altid foreligger en skriftlig registrering af alle kategorier. 16 Anamnestiske data danner grundlag for den videre kliniske undersøgelse. 15 At høre patientens historie og tage den seriøst hører til den gode anamnese, idet patientens forventninger og præferencer og siden effekt af evt. behandling i høj grad afhænger af kommunikationen med undersøgeren. 17 Anamnesen skal udrede samspillet mellem patientens smerteoplevelser, psykosociale og biomekaniske faktorer på en balanceret måde. Kortlægning af psykologiske og socioøkonomiske faktorer muliggør en individualiseret behandling. 13 Der er forskellige grader af videnskabeligt evidens for de valgte faktorer af indikatoren, men alle betragtes som væsentlige for en uddybende anamnese. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

39 Patienter med lænderygbevær/smerter bør ved første konsultation få optaget en sufficient anamnese vedrørende: røde flag, nerverodspåvirkning smerte/symptomudbredelse, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /- karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus og komorbiditet. Standard sættes til 90 %. (Evidensstyrke A). Røde flag Søgeord # Red flags Evidens Internationale guidelines anbefaler, at undersøgeren foretager diagnostisk triage, herunder screening for røde flag. 15;18;19 Formålet er, at udelukke tilstedeværelse af alvorlig eller specifik rygsygdom. Røde flag ses hos 1-5 %, og de vigtigste diagnoser er fraktur, neoplasia og inflammatorisk rygsygdom (discitis, Bechterew). Konsensus og anbefalinger En screening for røde flag skal være indeholdt i anamnesen ud fra systematiske og eksakte spørgsmål. Desuden kan spørgsmål stilles på baggrund af patientens angivelser. Mistanke og tegn på røde flag er altid indikator for yderligere undersøgelser i andet regi. 20 Nerverodspåvirkning Symptomudbredelse Søgeord # Sciatica [Mesh] OR radiculopathy [Mesh] Evidens Efter røde flag er en skelnen mellem patienter med eller uden nerverodssmerter det vigtigste at få afklaret. 20 Et overview af reviews af prognose for lænderygpatienter viser, at samtlige (5) systematiske reviews viser konsistens, i forhold til at udstråling til ben (sciatica) er associeret med øget risiko for dårlig prognose. 21 Udstrålende smerter til ben er risikofaktor for dårlig prognose, hvad angår smerte, funktionsbegrænsning og tilbagevenden til arbejde, 22 og symptomer til under knæniveau er associeret med angivelser af højere grad af smerter og dårligere funktion. 23 For patienter med mistanke om neurokompression er det ifølge Vroomen smertens og symptomers udbredelse det vigtigste i anamnesen, herunder associationer pga. smerter (ved hoste, nys, følelse af kulde i ben). 24;25 Et systematisk review med 18 RCTs, N=1671 finder, at rådgivning er lige så effektiv som mikrodiscectomi på langt sigt, men ikke på kort sigt, ved discus prolaps med associeret radiculopati. Inklusionskriterier var også patienter uden rygsmerter. 26 Konsensus og anbefalinger Indikatorgruppen finder det væsentligt, at der systematisk spørges til udstråling af smerter, lokalisation og karakteren af disse symptomer. Både som led i diagnosticering og til vurdering af prognose. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

40 Smerteintensitet, - karakter, og -frekvens Søgeord Pain measurement [Mesh] Evidens Smertemåling bør indeholde elementer af både smerteintensitet og -gener. 27;28 Der er en række værktøjer til måling af smerte, fx visuel analog skalaer (VAS), numeriske rating skalaer(nrs) og verbale rating skalaer. Numeriske og kategoriske skalaer er lettest at håndtere og er fundet lige så anvendelig ved måling af ændring i smerte hos patienter med lænderygsmerte. 29;30 En 11-punkt skala anbefales i en konsensus-rapport om standardisering. 9 Konsensus og anbefalinger Indikatorgruppen anbefaler brug af Numerisk Rang Scala (NRS). Desuden anbefales registrering af smertens karakter og frekvens. Gule flag (patientens egne forventninger, fear avoidance, distress, depression) Søgeord # Yellow flags Evidens Internationale guidelines anbefaler screening af de psykosociale faktorer 4;13;14;18;31 i udredningen, og nogle heraf anbefaler genundersøgelse efter 4 uger eller ved gentagen konsultation. Den New Zealandske-guideline anvender et standardiseret spørgeskema (Ørebro), til undersøgelse ved udredningen og før planlægning af evt. behandling. 4;18 Emotionelle problemer som stress, depression og angst kan påvirke varighed af forløbet. 13 Tidlig identifikation af risikofaktorer der kan forudsige et vedvarende forløb med rygsmerter er: uhensigtsmæssig smerteadfærd, ikke-organiske symptomer, funktionsbegrænsninger, generel helbredsstatus og tilstedeværelse af psykologisk komorbiditet. 32 Ørebro-skemaet og Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool/ STarTskema kan anvendes til screening for gule flag. Begge patient-spørgeskemaer afdækker og diskriminerer for reference standarder som funktionsevne, forventning, fear-avoidance, komorbid smerte og sygefravær. Ørebro-skemaet var bedst i forhold diskriminationen af smerteintensitet og STarTskemaet var lettere at anvende til identifikation af højrisiko patienter end Ørebro-skemaet. 33 Konsensus og anbefalinger Anamnesen bør indeholde screening i form af systematiske spørgsmål og anvendelse af et valideret patient spørgeskema. Indikatorgruppen anbefaler STarT-skemaet som led i den primære screening af patienter med lænderygsmerter. Det er valideret i UK, og der er et igangværende arbejde om validering af STarT i Region Syddanmark. Se Bilag 2 STarT. Funktionsevne Søgeord # disability NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

41 Evidens Ved vurdering af resultater ved rehabilitering anbefales at anvende et standardiseret ICF Core Set med 5 domæner: smerte, rygspecifik funktion, nedsat arbejdsevne, generel helbredsstatus og patienttilfredshed. 34 Heraf er de kliniske effektmål mest anvendt smerte og funktion. Ny undersøgelse af fysioterapeutisk intervention viser, at ICF kan anvendes til registrering af patientens funktion under hospitalsophold. 35 Måling af funktion betragtes som væsentligt for patienter med rygsmerter, ekspertgrupper anbefaler blandt andet anvendelse af Roland Morris Spørgeskema som standard. 28;36 Måleredskabet tester funktionsnedsættelse og begrænsning af aktivitetsniveau. Et review viser, at Roland Morris spørgeskemaet har størst sensitivitet for patienter med mild til moderat funktionsnedsættelse, mens Oswestry disability index er mest effektivt for patienter med vedvarende og svær funktionsevnenedsættelse samt efter operation. 37 Begge spørgeskemaer viste tilfredsstillende respons rate. Patient Specific Functional Scale (PSFS) PSFS er publiceret i 1995 af Stratford et al. 38;39 Måleredskabet er udviklet som en standardiseret målemetode af patientens oplevede funktionstab ved forskellige muskuloskeletale tilstande. PSFS er et patientspecifikt mål, der undersøger funktionsstatus ved at bede patienten angive aktiviteter der er svære at udføre på grund af den aktuelle tilstand, og efterfølgende skal patienten score et niveau for funktionsafgrænsningen ved hver enkelt aktivitet. I PSFS beder man patienten om at angive mellem tre og fem aktiviteter, de har problemer med at udføre på grund af den lidelse, man ønsker at belyse. Efterfølgende skal patienten score på en 11-punkts numerisk skala (0-10), hvor store problemer, der er med at udføre en aktivitet (0 = Ude af stand til at udføre aktiviteten 10 = I stand til at udføre aktiviteten på samme niveau som før problemets opståen). Den endelige score udregnes som gennemsnit af de 3 eller 5 aktivitetsscores. PSFS har vist både validitet og respons i forhold til ændringer i funktion hos den samme patient ved forskellige kliniske tilstande, men PSFS er ikke så anvendeligt sammenligning af forskellige patienter. 38;40-42 Se scoreskema i Bilag 3. Konsensus og anbefalinger Indikatorgruppen anbefaler Patient-Specific Functional Scale (PSFS) anvendt generelt som et praktisk alternativ eller supplement til generiske eller tilstandsspecifikke mål. PSFS kan identificere den enkelte patients selvoplevede baseline funktionsstatus, og i behandlingsforløbet være med til at monitorere forandringer i patientens funktionsniveau. Såfremt fysioterapeuten ved udredningen af patienter med lænderygbesvær har mistanke om mulig depression hos patienten, bør patienten anbefales at kontakte egen læge. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

42 Sygefravær Søgeord # Sick leave [Mesh] # Absenteeism # Return to work Evidens Der er evidens for en række arbejdsrelaterede risikofaktorer: manuelt, tungt, foroverbøjet, arbejde med rotation samt mange løft ved tilbagevenden til arbejde udgør risikofaktorer for rygsmerter. 4 Der er samlet evidens for psykosociale arbejdsfaktorer, herunder for stress og lav grad af støtte på arbejde. 4;43 Ligeledes har patientens tanker om, at lænderygproblemet skyldes arbejdet indflydelse ugers sygemelding er stærk prædiktor for kronicitet, og jo længere sygemelding jo mindre chance for tilbagevenden. 44 Der er evidens for forebyggelse af recidiv herunder ved arbejdspladsintervention Nogle risikofaktorer er modificerbare og tidlig indsats er nødvendig for at forebygge recidiv. 48;49 Konsensus og anbefalinger Undersøgeren skal vurdere patientens arbejdsforhold i relation til om patienten er sygemeldt eller delvist sygemeldt. Rådgivning vedrørende sygemelding/raskmelding påhviler primært egen læge. Undersøgeren bør ikke tilråde sygemelding, men initiere og stimulere tilbagevenden til arbejde, herunder nødvendigheden af modifikationer og skånehensyn i arbejdet. Patientens forventninger i forhold til forventninger om tilbagevenden til arbejde bør indgå i vurderingen. Debut, varighed, tidligere episoder (recidiverende tilstand) Søgeord # acute OR subacute OR chronic # duration OR episode* Evidens I et review af prognostiske faktorer viser 5 af 7 studier association med varighed og dårlig prognose. Der er konsistent evidens for, at tidligere episoder øger risiko for dårlig prognose, herunder langvarig funktionsbegrænsning. 21;22 Tidligere episoder er risikofaktoren med stærkest evidens og viser en fordobling af risiko efter 1 år. 50 Der er stærk evidens for dårlig prognose ved længerevarende forløb og sygemelding. Konsensus og anbefalinger Indikatorgruppen anbefaler at varighed af det aktuelle problem samt tidligere episoder registreres. Symptomforværrende/-reducerende faktorer Generelt helbred og Komorbiditet (anden sygdom) NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

43 Søgeord # Comorbidity [Mesh] # General health Evidens Der er stærk evidens for en øget hyppighed af komorbiditet (andre somatiske og psykiske sygdomme) hos personer med lænderygsmerte. 51 Ligeledes er dårligt helbred generelt en negativ prognostisk faktor. 21 Dårligt selvvurderet helbred er associeret med langvarig begrænsning i aktivitet hos patienter med lænderygsmerte. 22 Hos unge (12-22 år) er der fundet sammenhæng mellem tidligere lænderygsmerte, hovedpine, astma og 8 år senere tilfælde af lænderygsmerte. 52 Desuden viser et tidligere review af Hestbaek et al 2003 sammenhæng til hovedpine, luftvejssygdom, hjertekarsygdomme, og generel helbredsstatus, dog uden årsagen hertil er belyst. 51 Resultaterne tyder på, at sygdom ophobes ( cluster ) i nogle individer, og indikerer underliggende sårbarhed, og at lænderygsmerte er del af dette mønster. Arbejdsskadesag Forsikrings- eller arbejdsskadessag (compensation issue) er dokumenteret som negativ prognostisk faktor i flere undersøgelser og er medtaget som en veldokumenteret risikofaktor i en metaanalyse, som har analyseret den foreliggende evidens ud fra foreliggende metaanalyser. 21 Dette er bekræftet i danske undersøgelser, som har vist, at sandsynligheden for uændret eller forværret funktionsniveau efter 1 år øges med en faktor 2,5, såfremt der foreligger forsikrings- eller arbejdsskadesag. 53;54 Konsensus og anbefalinger Indikatorgruppen anbefaler at stille spørgsmål i anamnesen til patientens generelle helbred, herunder aktivitetsniveau og begrænsninger heraf i daglig- og arbejdsliv. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

44 Indikatorområde: Klinisk test Definition af indikator 3a: Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation Type af indikator Procesindikator til belysning af om der testes for nerverodspåvirkning Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær og udstråling til ben Søgeord # Back pain [Mesh] OR lumbar spine # Sciatica [Mesh] OR herniated disc [Mesh] # Physical examination [Mesh] OR test # Femoral stretch* test Evidens Diagnostisk værdi: Ifølge poolede resultater i seneste systematiske review 55 har Strakt Benløft Test (SBT) høj grad af sensitivitet til at identificere smerter fra lumbal nerverodspåvirkning (sens.: 0.92, spec.: 0.28) verificeret ved operationsfund (A). Dette betyder i praksis, at en negativ SBT er velegnet til at udelukke nerverodspåvirkning, men at dette fund skal kombineres med positive fund på en eller flere af øvrige tests. Krydset SBT har høj grad af specificitet (sens.: 0.28, spec.: 0.90) verificeret ved operationsfund (A). Nedsat muskelkraft har høj grad af specificitet (sens.: 0.27, spec.: 0.93) i reviewets eneste studie udført med primær sektor population 24 (i dette studie var kliniske test verificeret ved billeddiagnostik, men resultater fra reviewets øvrige sekundærsektorstudier, verificeret ved operationsfund, afveg ikke afgørende) (A). Afsvækket achilles-refleks har høj grad af specificitet (sens.: 0.15, spec.: 0.93) i reviewets eneste studie udført med primær sektor population 24 (igen afveg resultater ikke afgørende fra øvrige sekundærsektor-studier, verificeret ved operationsfund) (A). Afsvækket patellar-refleks er ikke rapporteret i førnævnte review, men har i et tidligere review 56 vist høj grad af specificitet (sens.: 0.07, spec.: 0.93) verificeret ved operationsfund (A). Sensibilitet-forstyrrelser i dermatomområde har lav diagnostisk værdi (sens.: 0.28, spec.: 0.65) i reviewets eneste studie udført med primær sektor population 24 (igen afveg resultater ikke afgørende fra øvrige sekundærsektor-studier, verificeret ved operationsfund) (A). I samme studie var mere intense smerter i ben end i ryg associeret til forekomst af nerverodspåvirkning (OR 5.5)(B). 24 Omvendt Laseque (Femoralis test) er ikke undersøgt i samme grad som SBT, men et studie finder testen egnet til at identificere en lateral diskusprolaps på L4-5 niveau (sensitivitet og specificitet er ikke anført, men positiv prediktiv værdi: 0,95 kan beregnes ud fra opgivne data) verificeret ved operationsfund (D). 57 Prognostiske værdi: Seneste to systematiske review 22;58 finder henholdsvis modstridende evidens eller ikke-signifikant sandsynlighed for at test for nervetension (SBT eller slump test) har betydning for prognose efter behandling med fysioterapeutiske metoder hos patienter med lænderygsmerter af forskellig varighed (A). Neurologiske tegn er ikke indeholdt i systematiske prognostiske reviews, NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

45 men mindst 2 tegn positive har vist ikke signifikant tendens til dårlig prognose hos patienter med lænderygsmerter af kort varighed (B). 59;60 Konsensus og anbefalinger Screening med Strakt Benløft Test i kombination med fund af nedsat muskelkraft eller reflekssvækkelse er i stand til, med høj grad af sikkerhed, at identificere nerverodspåvirkning hos lænderygpatienter med symptomudbredelse i ben (A). Diagnostik af nerverodspåvirkning vil desuden være relevant for at vejlede i valg af behandling og som et led i løbende monitorering af indsatsen (A). Ligeledes vil registrering af fravær af nerverodspåvirkning ved baseline være af afgørende betydning for revurdering af indsatsen, i tilfælde hvor patienten udvikler tegn på nerverodspåvirkning under behandlingsforløbet (A). Standarden er derfor fastsat til mindst 90%, da det er indikatorgruppens holdning, at denne del af klinisk undersøgelse vil være relevant for størstedelen af patienter i primærsektoren med lænderygsmerter og symptomudbredelse i ben. Indikatorgruppens anbefalinger er i overensstemmelse med seneste diagnostiske guidelines. 61;62 (A). Patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben bør ved første besøg få foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet). Standarden sættes til 90%. (Evidensstyrke A). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

46 Indikatorområde: Klinisk test Definition af indikator 3b: Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centralisering er testet ved første konsultation Type af indikator Procesindikator til belysning af om der testes for respons på retningsspecifikke test Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær med / uden udstråling til ben Søgeord # Back pain [Mesh] OR lumbar spine # Physical examination [Mesh] OR test # "Centralization" # McKenzie OR repeated end range OR "centralization" Evidens Diagnostisk værdi: Ifølge seneste systematiske review er centraliseringsfænomenet i stand til at identificere diskogene smerter fra lænderyggen, verificeret ved diskografi, med en vis grad af sikkerhed (LR+: ) 63 (A). Det skal bemærkes, at hos lænderygpatienter med kraftige postoperative smerter eller med høj grad af psykologisk påvirkning, er diagnostisk værdi mindre 64 (B). Prognostisk værdi: Ifølge seneste to systematiske reviews er centralisering associeret til bedre prognose med hensyn til smerte og funktion. 65;66 Dette understøttes af senere publicerede kohortestudier. 23; Prognostisk værdi er undersøgt i studier omfattende behandling med øvelser efter McKenziemetoden, styrke-udholdenhedstræning og funktionel træning (A). Konsensus og anbefalinger Smerter fra læsion i den intervertebrale diskus anses for at være den hyppigste årsag til lænderygsmerter. Centralisering af patientens symptomer ved kliniske tests efter McKenzie metoden er i stand til, med en acceptabel grad af sikkerhed, at identificere diskogene smerter.(c) Diskografi som diagnostisk guld standard er kontroversiel, men må betragtes som bedste diagnostiske redskab for nuværende. Ud over at have diagnostisk værdi, har centralisering prognostisk betydning. og kan bidrage til at vejlede behandleren i valg af mest effektive behandling til den enkelte patient.(a) Standarden er derfor fastsat til mindst 80%, da det er indikatorgruppens holdning, at denne del af klinisk undersøgelse vil være relevant for langt de fleste patienter med lænderygsmerter i primærsektoren. Patienter med lænderygbesvær bør ved første besøg udredes for discogene smerter ved testning af respons på retningsspecifikke test/centralisering. Standarden sættes til 80%. (Evidensstyrke A/B). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

47 Indikatorområde: Klassifikation Definition af indikator 4a: Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation Type af indikator Procesindikator til belysning af om fysioterapeuten foretager klassifikation af symptomer/ tildeler patienten en diagnosekode Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær Søgeord Back pain [Mesh] OR lumbar spine classification OR diagnosis Evidens Validiteten og reliabiliteten for klassifikationssystemer er mangelfuldt undersøgt. 13 Men anvendelse af diagnosekodning vil give mulighed for en systematisk gruppering af patienter og vil være en hjælp for fremtidig kvalitetsudvikling og forskning. Endvidere vil brugen af diagnosekoder muligvis lette kommunikationen om patienter mellem faggrupper. 71;72 I Danmark anvendes i primær praksis International Classification of primary Care -2 (ICPC-2) klassifikation lænderygtilstande. Denne anden udgave af ICPC ICPC-2 blev publiceret i 1998 i bogform af Wonca og blev i 2003 oversat til dansk ICPC ICPC-2 er først og fremmest udarbejdet, fordi man ønskede at fremme en ensartet standardiseret kodning ved hjælp af inklusionskriterier og krydsreferencer for diagnosekoderne. Herudover er der sket et mindre antal tilføjelser og ændringer af ICPC diagnoserne. ICPC-2 er på 687 diagnoser, når man undtager procesdiagnoser. ICPC-2 blev i 2003 godkendt af WHO og er nu som klassifikation en del af WHO s Family of International Classifications (WHO - FIC) til brug i almen praksis. 74 Endvidere er en kobling til ICD-10 nu godkendt også internationalt og har en stigende anvendelse over hele verden. Den er oversat til 18 sprog og er i brug i 21 lande. ICPC-2-DK er mere omfattende end den oversatte ICPC-2, idet den omfatter et nyrenoveret alfabetisk indeks og en fuldstændig mapping til ICD10 i SKS (Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem). Hermed er der fra almen praksis side skabt mulighed for et sammenhængende patientforløb ud fra diagnosen på tværs af sundhedsvæsenet både fra og til speciallægepraksis og sygehus. I ICPC-2-DK, kodes mekaniske rygsmerter med ICPC-diagnoserne som rygsygdom med smerteudstråling eller uden smerteudstråling og dernæst med en ICD10-diagnose som specificerer klassifikationen. Konklusion Set ud fra en fysioterapeutfaglig vurdering er ICPC-2-DK terminologien mangelfuld, men dog acceptabel. Indikatorgruppen anbefaler at anvende det samme klassifikationssystem som i almen praksis. Desuden er ICPC-2-DK i sin opbygning velegnet til kommunikation med såvel primær og sekundær sundhedssektoren som med kommunerne. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

48 Patienter med lænderygbesvær bør ved første konsultation få deres symptomer klassificeres jf. ICPC-2-DK. Standard sættes til 90%. (Evidensstyrke D). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

49 Indikatorområde: Klassifikation Definition af indikator 4b: Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation Type af indikator Procesindikator til belysning af om fysioterapeuten foretager klassifikation med henblik på valg af behandling Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær Søgeord Primær søgning: back pain AND (classification or subgroup) seneste søgning 21. september 2009 Sekundære søgninger: Følgende søgeord i forskellige kombinationer: neuromotor control, centralisation, mobilization, reliability, validity, diagnostic value, effect. Sluttidspunkt November Kilderedegørelse/søgestrategi Per Kjær, Tom Petersen, Alice Kongsted og Flemming Enoch arbejder på en større rapport om klassificering af personer med lænderygbesvær. I forbindelse med dette er der udført omfattende søgninger og evidensvurderinger med ovennævnte keywords. Tom Petersen har sammen med Lars Jensen kortlagt evidensen for at inddele i hhv. mobilitets og stabilitetsproblemer hos patienter med lænderygbesvær. Per Kjær har sammen med Arne Elkjær kortlagt evidensen for anvendelse af mobilisering og manipulation. Disse arbejder ligger til grund for vurderingen af litteraturen. Rapporterne udkommer i slutningen af 2011 og til sommer Terminologi og definitioner Behandlingsrettet klassifikation Begrebet behandlingsrettet klassifikation betegner at fysioterapeuten ved sin samlede undersøgelse benytter en klinisk prædiktionsregel og/eller sine kliniske ræsonnementer til at bestemme, hvilken behandling patienten mest sandsynligt vil have gavn af. Centralisering Centralisering betegner at patientens mest distale smerte/symptomer aftager i styrke og/eller udbredelse ved bestemte bevægeretninger. 75 Patienten udfører gentagne bevægelser som f.eks. ekstension, fleksion eller sideglidning af lumbalcolumna samtidig med at fysioterapeuten spørger til smerte/symptomudbredning og intensitet. Bevægelserne foregår i stående, siddende eller liggende og er udførligt beskrevet i Robin McKenzies bøger. 75 Ifølge seneste systematiske review er der begyndende evidens for retningspræference og centralisering som effektmodifikatorer, når patienter behandles med McKenzie-metoden i sammenligning med generelle øvelser 76 (B). Dette understøttes i begrænset NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

50 omfang af senere publicerede studier ved sammenligning af McKenzie-metoden med manipulation. 77;78 (B). Patienter som kan reducere eller centralisere smerte bør som hovedregel behandles med gentagne bevægelser i den retning som patienten responderer positivt på. 79;80 Den videnskabelige dokumentation er yderligere uddybet i Bilag 5. Evidensstyrke B Mobilitet problem Et mobilitetsproblem betegner at patienten har begrænsninger i bevægemulighed som følge af smerter, restriktioner i enkelte eller flere led i rygsøjlen eller mangel på eftergivelighed i muskler eller nerver. 81 Restriktioner kommer til udtryk, når patienten udfører bevægelser i lænden, enten som mangel på bevægeudslag eller som stivhed, når fysioterapeuten foretager manuelle undersøgelser såsom posterior-anterior palpation (PA) eller såkaldte passive accessoriske (PAIVM) eller passiv bevægeundersøgelse af de enkelte led i lænd (PPIVM). 81;82 Definition af bevægerestriktion ved palpation er vanskelig og litteraturen angiver relativt ringe reproducerbarhed. 83 Testen prone instability test har den bedste reproducerbarhed. 84 Behandling med manipulation kan være effektivt til patienter, som klassificeres til behov for manipulation. 85;86 Ingen oversigtsartikler viser evidens imod mobilisering/manipulation til patienter med lænderygbesvær, men vurderingen af effekt af mobilisering/manipulation til forskellige typer af rygpatienter er varierende. 76;87-92 Se Bilag 5 for yderligere evidens. Gruppens anbefaling: Patienter med positiv segmentær hypomobilitetstest bør primært behandles med manipulation, manuel mobilisering eller mobiliserende øvelser. ( B) Stabilitet problem Et stabilitet problem betegner en tilstand, hvor patienten har problemer med den muskulære kontrol over større bevægelser som fleksion og ekstension, men også tilstande hvor den muskulære kontrol over specifikke ledforbindelser i lænden svigter i bestemte retninger. 93;94 Smerter kan lede til manglende kontrol 95;96 og manglende kontrol kan føre til at patienten oplever smerter. 97 Stabilitetsproblemer kommer til udtryk, når patienten bevæger lænden i forskellige retninger, mens fysioterapeuten observerer ujævne bevægelser, catch områder med øget eftergivelighed i bestemte retninger, eller patienten angiver smerter, som kan nedsættes ved at kontrollere specifikke bevægesegmenter i lænden. Der er flere velbeskrevne systemer med test patienten kan udføre, og som fysioterapeuten kan fortolke i forhold til at definerer stabilitetsproblemer. 93;96; Flere af disse test og systemer har acceptabel reproducerbarhed, især når de involverer smertekontrol eller feedback udstyr Se Bilag 5 for yderligere evidens. Lænderygpatienter, som på forhånd klassificeres til stabiliserende øvelser, har bedre resultat af stabiliserende øvelser sammenlignet med dem, som ikke er klassificeret til det. 98 Desuden har NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

51 stabiliserende øvelser vist sig effektivt til både patienter akutte lænderygprobleme 108 og med kroniske problemer (spondylolyse og spondylolisthese) 109 på kort og på langt sigt. Et Cochrane review angiver øvelser som delvist effektive til patienter med kronisk lænderygbesvær og gradueret aktivitet til sub-akutte tilstande. 110 Se Bilag 5 for yderligere evidens. Gruppens anbefaling: Patienter med tilstrækkelig mange positive anamnestiske fund og positive tests som peger i retning af mangel på neuromuskulær kontrol bør primært behandles med specifikke stabiliserende øvelsesprogrammer.(b) Konsensus og anbefalinger om behandlingsrettet klassifikation Fysioterapeuter benytter sig i praksis af flere forskellige tilgange til behandling, stærkt influeret af de kurser der er tilgængelige. De fleste praktiserende vil kunne nikke genkendende til de valgte grupperinger og tilhørende interventioner, selvom deres færdigheder og præferencer indenfor områderne vil være vidt forskellige. 111 Det er vort håb, at fysioterapeutens stillingtagen til den primære intervention vil føre til en mere konsekvent målrettet behandling frem for en behandling som består lidt af hvert. Patienter med lænderygbesvær bør ved første konsultation vurderes i form af behandlingsrettet klassifikation med henblik på valg af behandling. Standard sættes til 80 % da det forventes, at denne klassifikation ikke er relevant på grund af røde flag, eller smertefulde tilstande, hvor det ikke er rimeligt at gennemføre de nødvendige kliniske undersøgelser (Evidensstyrke B). En kombination af ovenstående er og har været under afprøvning i en årrække i USA under ledelse af Julie Fritz. Både fund fra anamnese og klinisk undersøgelse indgår. Disse studier peger i retning af, at resultatet af behandlingen er bedre, når patienten behandles i overensstemmelse med klassifikationsreglen. 98 Som led i en behandlingsrettet klassifikation er positiv segmentær hypomobilitetstest, og centralisering egnet til at adskille mobilitets eller stabilitetsproblem. Ved mobilitetsproblem foreligger velbeskrevne kriterier for manuelle tests (PA, PPIVM og PAIVM) og bevægelser ud fra mekanisk diagnose og terapi (MDT). Ved stabilitetsproblem må undersøgeren ud fra sine kliniske ræsonnementer vurdere i hvilke tilfælde, der er et tilstrækkelig med kliniske fund, som peger i den retning. Vi antager, at jo flere fund positive, des større sandsynlighed for at undersøgeren kan klassificere disse patienter med rimelig grad af sikkerhed. Som angivet ovenfor har vi vurderet evidensstyrke B for hver af de tre grupper centralisering, mobilitet problem og stabilitet problem. Der ligger mange studier til grund for disse vurderinger, både meta-analyser, RCT er og kohortestudier / diagnostiske studier. Alene ud fra de studier der ligger til grund, kan man anføre hhv. evidensniveau A eller B, men kvaliteten og resultaterne af studierne er ikke altid overbevisende. Derfor er det misvisende at sætte anføre evidensniveau B selvom det i forhold til enighed omkring klassifikation er korrekt. Når det gælder anvendelse af manipulation som behandling findes der oversigtsartikler (Evidensstyrke A), samt en række RCT af høj kvalitet (anbefaling A). Men resultaterne fra disse studier er modstridende og det er ikke NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

52 entydigt hvilke typer af lænderygpatienter, der har gavn af mobilisering/manipulation. Det samme gælder for interventioner som stabilitetstræning og øvelser. Derfor er der angivet evidensstyrke B. Konklusion/anbefaling På baggrund af ovenstående kommer indikatorgruppen med følgende anbefalinger: Patienter som kan reducere eller centralisere smerte bør som hovedregel behandles med gentagne bevægelser i den retning som centraliserer. Patienter med positive segmentære hypomobilitetstest har formentlig mest gavn af behandling med manipulation, manuel mobilisering eller mobiliserende øvelser. Patienter med tilstrækkelig mange positive anamnestiske fund og positive test som peger i retning af mangel på neuromuskulær kontrol bør primært behandles med specifikke stabiliserende øvelser. Evidensstyrke B NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

53 BEHANDLING Indikatorområde: Information og vejledning Definition af indikator 5: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet Type af indikator Procesindikatorer til belysning af om patienter modtager relevant information og vejledning i behandlingsforløbet Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær Søgeord # Low back pain AND information for patient Evidens Flere studier 112 har vist effekt i forhold til forbrug af sundhedsydelser og patienttilfredshed, hvis patienten får tilstrækkelig relevant og beroligende information om rygsmerter via pjecer eller sygeplejerske. En randomiseret undersøgelse omfattende patienter med akutte og subakutte rygsmerter viste at en kognitiv indsats på hold kunne forebygge kronicitet og sygemelding på længere sigt. 113;114 Ved langvarige rygsmerter anbefales kortvarig intervention (brief intervention) leveret af fysioterapeut eller læge plus fysioterapeut som imødegår bekymringer og tilskynder patienten til at genoptage normale aktiviteter. 4 En sådan type intervention kan både øge tilbagevenden til arbejde og bedre funktionsniveauet, men ikke nødvendigvis smerterne. Studier har vist effekt af gradueret aktivitetsøgning (graded activity) hos sygemeldte med uspecifikke rygsmerter (eller rodtryk, som ikke skal opereres), når der anvendes funktionsfokuseret indsats i stedet for usual care med smertefokuseret indsats I disse studier lærer man patienten, at det - på trods af smerte - er sikkert at bevæge sig, mens man øger det fysiske aktivitetsniveau. Man informerer om, at tab af funktion medvirker til smerterne, at lænderygsmerter er uspecifikke, og at der ikke er forandringer i ryggen, som er en kontraindikation mod at træne arbejdsfunktioner. Afspændingsbehandling har effekt ved langvarige rygsmerter. 118 Eneste dokumenterede forebyggende tiltag i forhold til rygsmerter evt. fraset rygning er tilstrækkelig motion, øvelser eller træning i dagligdagen. 119 Hos sygemeldte lænderygpatienter er det sandsynliggjort, at forstyrrelse af smerteregulationen i nervesystemet betyder mere for intensiteten af rygsmerter end højdereduktion af diski som følge af diskusdegeneration. 120 Endvidere er det vist, at bekymringer og helbredsangst er medvirkende årsag til vedvarende smerter og lavt funktionsniveau efter 1 år, uanset primær diagnose. 53 En randomiseret undersøgelse har vist, at kognitiv indsats på hold til patienter med uspecifikke rygsmerter af mere end 6 ugers varighed har betydeligt bedre effekt end usual care og ikke kun har effekt de første måneder, men har vedvarende effekt efter 1 år. 121 Patienterne blev i denne undersøgelse bl.a. informeret om, at rygsmerter skyldes en forstyrrelse i nervesystemet, men at der også kan være ufarlige strukturelle forandringer i ryggen. 122 I en nylig dansk undersøgelse er vist, at en kognitiv indsats til patienter med kroniske rygsmerter, hvis hovedindhold var, at ryggen NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

54 er stærk og ikke tager skade af at blive belastet, har en effekt som kan måle sig med systematisk træning. 123 Konsensus og anbefalinger Akutte uspecifikke rygsmerter: Internationale guidelines 112 anbefaler, at det er vigtigt at anerkende smerten, at være understøttende og undgå negativ information (dvs. levere ikke-sygeliggørende information). Det er vigtigt at tale i et sprog, som patienten forstår og at informere om, at smerte ikke er det samme som skade. Smerten kan komme fra muskler, diskus, led eller ligamenter, eller kan skyldes en forstyrrelse i smerteregulationen. Prognosen er god, der er ikke behov for billeddiagnostik, der er ikke tegn til alvorlige forandringer i ryggen. Bliv ved med at bevæge dig (stay active)! Langvarige rygsmerter (>3 måneder): I de fleste tilfælde kan man ikke se årsagen til smerterne, heller ikke selvom der foretages skanning. Der findes ikke effektive behandlinger til langvarige rygsmerter, dvs. behandlinger som reducerer smerterne betydeligt hos de fleste, men der findes en række dokumenterede behandlinger, som hjælper bedre end ikke at gøre noget. Af de forskellige typer behandlinger, der anvendes, er motion, øvelser og træning mest virksomme og skal ofte tilpasses den enkelte. Når der foreligger langvarige smerter, er det for den enkelte essentielt at få kontrol over smerterne. Derfor er patientens egen indsats afgørende, og ved passive behandlinger (massage, manuel terapi) er det vigtigt at være opmærksom på, at behandlingen ikke kan stå alene, men er et supplement til patientens egen indsats. Afspændingsbehandling er en dokumenteret behandling til langvarige lænderygsmerter og kan med fordel kombineres med motion, øvelser og træning. Bekymringer, stress og spekulationer kan forværre og vedligeholde smerterne, hvorfor det er vigtigt finde løsninger på uafklarede psykiske og sociale problemstillinger. Tilstrækkelig fysisk aktivitet i dagligdagen er det eneste, som er vist at kunne forebygge rygsmerter. Hos sygemeldte lænderygpatienter er fokus mod bedre funktion vigtig, og såkaldt graded activity, dvs. gradvis øgning af funktionsniveauet ud fra en fastlagt plan og målsætning er bedre end smertefokuseret indsats ( usual care ). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

55 Indikatorområde: Øvelsesterapi Definition af indikator 6a: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individueltilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet Definition af indikator 6b: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet Type af indikator Procesindikatorer til belysning af om patienter modtager individuel tilpasset øvelsesterapi/træning Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær Søgeord # Back pain [Mesh] OR lumbar spine [Mesh] # Physical examination [Mesh] OR Diagnostic test [Mesh] # McKenzie OR repeated end range OR centralization # Rehabilitation [Mesh] # Lumbar exercise # Low back pain AND # examination # Low back pain AND # treatment # Low back pain AND # guidelines # Low back pain AND # pain home exercise # Low back pain AND # return to work # Low back pain AND # stabilizing exercise # Low back pain AND # strengthening exercise # Low back pain AND # aerobic exercise Evidens Anvendelse: Individuel tilpasset øvelses terapi er en vigtig del af den fysioterapeutiske træning. Beskrivelsen af evidensen for øvelsesterapi er vidtrækkende og fortjener et systematisk review. Exercise therapy har artikler på pubmed. Exercise therapy LBP har 1255 artikler. Heraf 303 reviews. Øvelsesterapi anvendes i fysioterapeutisk praksis som individuel træning, holdtræning eller som hjemmetræning. Øvelsesterapi kan indeholde stabilitets træning styrke/udholdenhed koordinerende træning eller bevægelighedstræning. Hver enkel type af træning har sit referencegrundlag. Træningsformerne kan gives hver for sig eller som en kombination af forskellige træningsformer. Øvelsesterapi kan iværksættes for at tilgodese to formål: 1) At afhjælpe/ mindske eller fjerne patientens symptomer 2) At reducere risiko for at patienten skal få tilbagefald. Det seneste review fra Cochrane omhandlende exercise therapy for nonspecifik low back pain er fra 2010 og giver følgende konklusion: Evidens fra de RCT s der mødte gruppens kriterier, viste NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

56 at øvelsesterapi for non low back patients er effektfulde til at reducere smerte, og funktionsnedsættelse. Der er ikke evidens for at en type af øvelses terapi er klart mere effektfuld end andre behandlingsformer når det gives på en nonspecifik low back pain gruppe. Det er uklart hvilken subgruppe der har mest effekt af øvelsesterapi. 110;124 Øvelsesterapi er en sikker behandling for patienter med rygsmerter, da det ikke øger risikoen for fremtidige rygskader eller fravær fra arbejde. Der er betydelig evidens, som understøtter brugen af motion som et terapeutisk redskab til at forbedre funktionsnedsættelse, fleksibilitet og styrke i ryggen. De fleste studier har fundet reduktion af smerter og mange har observeret, at øvelsesterapi kan mindske adfærdsmæssige, kognitive aspekter af rygproblemet. 125 Afhjælpe/fjerne patientens symptomer: Stabilitetstræning: En række af studier har undersøgt specifikke dele af øvelsesterapien. En undersøgelse af Yilmaz et al 2003 inkluderede patienter efter operation med mikrodiskektomi og fandt bedre effekt på smerte, funktionsbesvær og fysiske mål af specifik stabilitetstræning i sammenligning med hjemmeprogram bestående af generelle øvelser eller ingen behandling. 126 Et deskriptivt studie viste rudimentær form for validitet, idet 82% af patienter med LBP af blandet varighed rapporterede reduktion af symptomer umiddelbar efter instruktion i ændring af smerteprovokerende bevægelser eller alignment. 107 O Sullivan et al 1997 inkluderede patienter med langvarig LBP som følge af spondylolistese eller spondylolyse og fandt bedre effekt på smerte og funktionsbesvær af specifik stabilitetstræning i sammenligning med generelle øvelser ordineret af egen læge. 109 Racckwitz et al viste i et studie fra 2006, at stabiliserede øvelser viste at denne træningsform nedsatte kortvarig funktionsnedsættelse og tilbagefald over tid, sammenlignet med behandling hos praktiserende læge. Der var ingen evidente for effekt på sub-akutte problematikker. 127 I et studie af Jordan et al 2010 fandtes moderat evidens for øvelsesterapi havde en effekt på at formindske tilbagefald af ryg problemer, men også her var der modstridende resultater af effekten af øvelsesterapien. Et problemområde der peges på er nødvendigheden i at definere og måle tilbagefald og effekten af træningen. Der skal også her ses på fastholdelse / adherence til træningsplanen, da disse forhold er uafklarede. 128 I et review omhandlende Pilates som her er medtaget som stabiliserende øvelsesform, var denne træningsform signifikant bedre end ingen intervention, men ikke bedre end andre øvelsesformer. Kvaliteten af de inkluderede studier gør at dette fund skal tolkes med forsigtighed. 129 Reducere risikoen for at patienten skal få tilbagefald. Hides et al 2001 fandt hos patienter med kortvarig LBP bedre effekt på smerte og funktionsbesvær samt færre tilfælde af tilbagefald af specifik stabilitetstræning i sammenligning med medicin og vejledning om aktivitet. 108 Rasmussen-Barr et al 2009 fandt hos patienter med længerevarende LBP og smerteprovokation ved bevægelses- eller manuelle tests bedre langtids-effekt på smerte og funktionsbesvær samt færre tilfælde af tilbagefald af specifik stabilitetstræning i sammenligning med manuel mobilisation. Ingen forskel i korttidseffekt. 130 Koumantakis et al 2005 fandt hos patienter med tilbagevendende LBP ingen forskel i effekt på smerte, funktionsbesvær, Fear Avoidance Beliefs og muskelfunktion imellem specifik stabilitetstræning, vejledning plus styrke-/udholdenhedstræning og kontrolbehandling med NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

57 vejledning plus styrke-/udholdenhedstræning alene. Ved behandlings afslutning havde kontrolgruppen oven i købet bedst effekt. 131 Et Cochrane review fra 2010 fandt moderat evidens for at øvelsesterapi kan nedsætte tilbagefald af rygproblematikker, men lav evidens for at der var færre antal sygedage. 132 Ferreira har i et review kigget på hvilke faktorer, der muligvis kunne have indflydelse på outcome. Der var ingen sammenhænge mellem bl.a. symptom sværhedsgrad, antal timer eller træningssessioner der blev brugt, supervision, individuel træning, kognitive eller adfærds komponenter. Eneste signifikant udslag i forskel blev påvist med dosis af øvelserne. 133 Afhjælpe eller fjerne patientens symptomer: Styrke/udholdenhedstræning Et ældre studie af Manniche et al 1991 fandt større effekt med høj intensitet træning end ved termobehandling. Der er i denne behandlingstype med intensiv øvelsesterapi ikke vist har nogen bivirkning. Øvelsesterapi kan udføres som holdtræning og er således ikke en dyrere løsning ed individuel behandling. 134 Styrkeprogram i fitnesscenter og hjemmetrænings program gav signifikant bedring af symptomer. Træning i fitnesscenter havde en del bedre adherance end hjemmetræningen. 135 Progressiv styrketræning viser en signifikant reduktion af symptomer der korrelere med en forøgelse af styrken. Effekten optræder uafhængig af diagnosen og varighed af problemet. 136 At fastholde patienten på arbejdsmarkedet I et Cochrane review fra jan 2010 finder man at det er usikkert om fysisk træning formindsker sygedage sammenlignet med anden behandling. Hos ansatte med akutte smerter er der ikke påvist et fald i sygedage, derimod er der muligvis en effekt hos dem med sub-akutte ryggener. Det skal bemærkes, at effekten bedres hvis arbejdspladsen involveres i forløbet. Dette gælder også patienter med kroniske smerter. Der er et behov for at kigge på mekanismerne bag denne fysiske aktivitet for at kunne udvikle effektive strategier. 137 I et systematisk review af Oesch (2010) blev arbejdsduelighed hos rygpatienter med uspecifikke ikke-akutte rygsmerter undersøgt. Han fandt signifikant forskelle til fordel for øvelsesterapi set i relation til det lange forløb, men ikke på kortvarig eller mellemlange forløb. Ingen specifikke øvelser var bedre end andre i dette studie. 138 Konklusion og anbefaling Øvelsesterapi er en vigtig fysioterapeutisk intervention, og det er væsentligt at monitorere udbredelsen af dette i fysioterapipraksis. Øvelsesterapi kan gives som hjemmetræning, som holdtræning eller som individuel baseret program i fitnesscenter. Compliance er bedst, når træningen er superviseret, men dette er ikke endegyldigt klarlagt, da der er mange faktorer/mekanismer, der har indflydelse på, om forløbet har effekt. Der er endnu ikke en træningsform, der har vist sig mere effektfuld end andre, når det gives på en uspecifik lændepatientgruppe. Der er behov for at få klarlagt målemetoder og definitioner på f.eks. arbejdsduelighed. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

58 Patienter med lænderygbesvær bør som et led i behandlingen i fysioterapipraksis modtager individuel tilpasset træning/øvelsesterapi. Standard sættes til 90 %. (Evidensstyrke A*). Patienter med lænderygbesvær bør ved afslutning af behandlingen i fysioterapipraksis medgives et skriftligt individuelt tilpasset hjemmetrænings-program. Standard sættes til 85 %. (Evidensstyrke D). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

59 BEHANDLINGSOPFØLGNING Indikatorområde: Revurdering Definition af indikator 7: Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation Type af indikator Procesindikator til belysning af om behandlingsplan revurderes ved manglende bedring efter 4 uger Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær Søgeord # Low back pain # Reassessment OR/and outcome measure # Risk Evidens MTV rapporten ondt i ryggen 1999 anbefaler, at patienten revurderes, hvis ikke der er bedring i symptomer, samt at der fortages viderehenvisning til supplerende undersøgelser eller decideret viderehenvisning efter 4 uger. 10 Måleredskabet Percieved Global Health 6 pkt. skala er et hurtigt og sikkert redskab i den kliniske hverdag Nicole van der Roer et al 2006 anbefaler i forhold til dette måleredskab, at der anvendes 6 spørgsmål til registrering af eventuel bedring/forværring. 140 I Cochrane reviewet fra 2011 peges der endvidere på måleredskabet, som et primært redskab for måling af effekt. 91 Der peges sekundært på en parameter som tilbage til job. 91 International forskning har fundet sammenhænge med selvvurderet helbred og forudsigelse til død, udvikling af cancer, hjertesygdomme, brug af sundhedsvæsenet, medicinbrug, forringet funktionsevne, arbejdsløshed og førtidspension Skalaen til globalt selvvurderet helbred findes i SF-36, og anvendes i mange lande. 142 Konsensus og anbefalinger Kvalitetssikring i behandlingen af lænderygpatienter begynder med at kunne måle på en eventuel fremgang. Endvidere bør det sikres, at patienter, som ikke mod forventning opnår bedring, får tilbud om en eventuel anden intervention. Formålet med systematisk revurdering er at opnå en større ensartethed i behandlingen, og at patienter med lænderygbesvær ikke udvikler kroniske symptomer, som bl.a. MTV rapporten og Cochrane reviewet peger på som risiko ved længere varige forløb uden behandlingseffekt. 10;91 Patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

60 bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 1-6, bør få revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation. Standarden sættes til 90%. (Evidensstyrke D). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

61 Indikatorområde: Selvrapporteret effekt (proces) Definition af indikator 8a: Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation Definition af indikator 8b: Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation Indikatorområde: Selvrapporteret effekt (resultat) Definition af indikator 8c: Andel af patienter med lænderygbesvær der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating 4 uger efter første konsultation Type af indikatorer 8 a+ b: Procesindikatorer til belysning af om selvrapporteret effekt registreres 8c: Resultatindikator til belysning af hvor stor del af patienterne, der er angiver relevant forbedring Meget bedre eller Bedre 4 uger efter behandlingsstart Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær Søgeord # "Recovery" Evidens Et review viser, at der ikke er konsensus om hvad Recovery indbefatter, eller om relevante effektmål. 139 I et studie af prognostiske faktorer fandtes, at fear avoidance i forhold til arbejde, funktionsevnenedsættelse og generel kondition var de bedste prædiktorer i forhold til tilbagevenden til arbejde. 143 Et studie der beskriver patientens selvoplevede forbedring peger på vanskelighederne med at måle relevant klinisk forbedring. Typisk fordrer patienter en minimumsforbedring på 42 %, eller at de føler sig meget bedre, for at angive tilfredshed med et behandlingsforløb. 144 I forhold til patienter med lænderygsmerter anvendes en række selvrapporterede effektmål. De to mest almindelige kliniske effektmål er smerte og rygspecifik funktion. Flere studier har undersøgt og valideret metoder til at vurdere effekt af behandling. Nøglepunktet var minimum grænse for kliniske effektmål. Et internationalt forum har i konsensus foreslået en sådan minimum grænse på 30 % ændring for en række kliniske effektmål. Værdierne gælder primært for patienter i primærsektoren og må anses for generelle nedre grænser. 145 Af en række måleinstrumenter som hyppigt anvendes indenfor lænderygområdet inddrog et ekspertpanel de mest almindeligt anvendte måleinstrumenter i vurderingen. 145 NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

62 Smerte: Visuel analog skala (VAS) Numerisk rating skala (NRS) Funktionsevne: Roland Morris disability spørgeskema Oswestry disability spørgeskema Quebec Back Pain disability spørgeskema Et review finder, at udbredt og høj grad af smerte, katastrofetanker samt manglende arbejdsmarkedstilknytning er de stærkeste prognostiske risikofaktorer. I studiet angives angst for smerte ( Fear of pain ) som væsentligste faktor for nedsat funktionsevne efter 1 år. 146 Konsensus og anbefalinger Indikatorgruppen anbefaler systematisk anvendelse af selvrapportering for at kunne evaluere behandlingseffekten i fysioterapipraksis. Til evaluering af ændringer i funktionsevnen ved patientens selvrapportering anbefales, at patienten besvarer spørgsmål vedr. ændringer af symptomer vha. følgende måleredskaber: 6 punkts Global rating skala siden opstart af behandlingsforløbet Patient-Specific Functional Scale Smerteskala til vurdering af lænderyg- og bensmerter Oplysninger om sygefravær samt Udfyldelse af STarT rygscreeningsskemaet. Patienter med lænderygbesvær bør senest 4 uger og igen 3 mdr. efter behandlingsstart besvare spørgeskema med henblik på ændringer i symptomer Standarden sættes til 70 % efter 4 uger og 60 efter 3 mdr. (Evidensstyrke B). Patienter med lænderygbesvær bør senest 4 uger efter behandlingsstart angive ændringer af lænderygbesværet således at fysioterapeuten har mulighed for at evaluere behandling og effekten af denne. Standarden sættes til 50% dvs., at 50% bør angive at være Meget bedre eller Bedre 4 uger efter behandlingsstart. (Evidensstyrke B). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

63 OVERDRAGELSE Indikatorområde: Epikrise Definition af indikator 9: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste behandling. Type af indikator Generisk indikator Indikatorpopulation Patienter med lænderygbesvær, der afsluttes af praktiserende fysioterapeuter i Danmark Evidens/baggrund Der er taget udgangspunkt i standarderne for epikrise fra henholdsvis MedCom og DDKM for sygehuse. Epikrisen skal ifølge DDKM som minimum indeholde henvisningsdiagnose/-årsager, fund, resume af undersøgelses- og behandlingsforløb, information givet til patienten, plan for opfølgning samt plan for sundhedsfremme og forebyggelse. MedComstandarden indeholder henvisningsårsag, status, forslag til henvisende læge, fysioterapeutisk diagnose/vigtigste undersøgelsesfund samt behandling / antal konsultationer. 147 Se Bilag 4. Det vælges at holde indikatorteksten så nær MedCom-standarderne som muligt, idet parterne bør anvende disse standarder jf. aftale mellem overenskomstparterne. Konsensus og anbefalinger Afsendelse af epikrise til patientens praktiserende læge er i dag ikke er en skal opgave, men kun en bør opgave ift. overenskomsten. Det vil derfor medføre et kvalitetsløft af det individuelle behandlingsforløb, at der udarbejdes en epikrise / status som indeholder tilstrækkelig information om behandlingsforløbet, således at den praktiserende læge er vidende om fysioterapeutens behandling af patienten. Det er indikatorgruppens vurdering, at en epikrisen bør indeholde følgende: Henvisningsårsag Patientens funktionelle status ved behandlingsophør Fysioterapeutisk diagnose/vigtigste undersøgelsesfund Patienter med lænderygbesvær, der afsluttes fra praktiserende fysioterapeuter i DK bør have fået en tilstrækkelig epikrise, der skal sendes til dennes praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste behandling. Standarden er fastsat til mindst 85 %. (Evidensstyrke D). Det er indikatorgruppens vurdering, at praktiserende fysioterapeuter ikke på nuværende tidspunkt udarbejder epikrise i tilstrækkelig grad til patientens praktiserende læge samt at der ikke er nogen NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

64 tidsfrist for epikrisens afsendelse. Det vil derfor medføre kvalitetsløft, at 85 % af patienternes praktiserende læger vil modtage en epikrise indeholdende tilstrækkelige data indenfor 5 hverdage. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

65 PROGNOSTISKE FAKTORER Til brug ved vurdering af behandlingsresultatet for patienten er der behov for at registrere faktorer, som har betydning for forløbet af lænderygbesvær. Vedrørende faktorer, der kan forudsige et vedvarende forløb er der international konsensus om, at screening ved gule flag og hermed tidlig identifikation er væsentlig. Risikofaktorer er generel helbredsstatus, uhensigtsmæssig smerteadfærd, funktionsbegrænsninger, ikke-organiske symptomer samt tilstedeværelse af psykiatrisk komorbiditet. 32 Et systematisk review og meta-analyse konkluderer ligeledes, at flg. er risikofaktorer for udvikling af kronicitet. 21 a) Psykiske stresssymptomer, helbredsangst og bekymring, depression b) Negative forestillinger (katastrofetanker) c) Uhensigtsmæssig smerteadfærd (ex fear avoidance) d) Stor fysisk belastning i arbejdet e) Øget psykisk og psykosocial stress f) Dårlige relationer til kolleger g) Arbejdsskade- og/eller forsikringssag Desuden finder et andet systematisk review, at følgende faktorer har statistisk signifikant sammenhæng med prognose: 22 h) Stigende alder i) Tidligere rygepisoder j) Smerteintensitet samt k) Coping strategier Fravalgte indikatorer Potentielle indikatorområder, der er blevet fravalgt Ventetid Indikatorgruppen har diskuteret ventetid som en mulig indikator i projektet. Denne blev imidlertid fravalg af to årsager. Den første årsag angik problematikken i forhold til, hvordan ventetiden kunne opgøres validt, da den samlede ventetid har indflydelse af 3 aktører; lægen, patienten og fysioterapeuten. Anden årsag var på baggrund af en samlet vurdering af antallet og indholdet af indikatorer i det samlede skema. Her var det indikatorgruppens vurdering, at antallet af indikatorer, der skal implementeres i en travl hverdag, allerede var omfattende, og at ventetidsindikatoren ikke tilvejebringer en tilstrækkelig fyldestgørende information til den praktiserende fysioterapeut at agere på. Endeligt blev det diskuteret, om patientens oplevelse af ventetiden skulle indgå som et element i det spørgeskema, som patienterne skal udfylde i forbindelse med projektet. Dette blev imidlertid også fravalg grundet omfanget af spørgsmål i skemaet. Det er imidlertid indikatorgruppens anbefaling, at en indikator for ventetid bliver genovervejet ved næste revision af indikatorskemaet for NIP-fysioterapi. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

66 Litteraturen vedr. betydningen af ventetid er dog sparsom men et systematisk review af Lynch et al 2008 finder betydelig reduktion i livskvalitet og velbefindende i ventetiden til behandling hos patienter med langvarige smerter af forskellige årsager. 148 Et andet systematisk review vedr. kortvarige lænderygsmerter viser, at jo længere tid symptomer og sygefravær har varet, des større risiko har patienten for at udvikle vedvarende smerter og langtids- sygefravær. 149 Dette afspejles i seneste evidensbaserede guidelines fra det engelske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) vedr. længerevarende lænderygsmerter, som anbefaler tidlig indsats for at forebygge vedvarende rygsmerter. 62 Anbefalingerne er identiske med seneste evidensbaserede guidelines fra the American College of Physicians and the American Pain Society. 61 Ligeledes synes effekten af at behandle risikofaktorer for langvarigt sygefravær at blive øget, des tidligere indsatsen bliver påbegyndt. 150 Manuel behandling Manipulation er udeladt i første generation af indikatorsættet idet der afventes evaluering fra testklinikkerne og høringsfasen inden der tages beslutning om at udvide indikatorsættet med en procesindikator vedr. manuel behandling. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

67 REFERENCER 1 Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project: methods of developing guidelines for efficient drug use in primary care. BMJ 1998 Apr 18;316(7139): Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesunhedsrapporten Danmark Statens Institut for Folkesundhed. 3 Momsen A. Lænderygsmerter - Litteraturstudie af bedste viden på området. Marselisborgcentret; Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-S Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins years of age. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:39. 6 Leboeuf-Yde C, Fejer R, Nielsen J, Kyvik KO, Hartvigsen J. Consequences of spinal pain: do age and gender matter? A Danish cross-sectional population-based study of 34,902 individuals years of age. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:39. 7 Danske Fysioterapeuter. Kvalitet i Praksis - En tilfredshedsundersøgelse Danske Fysioterapeuter. Årsopgørelse af antal patienter behandlet jvf. speciale Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, Nachemson AL, Buchbinder R, Walker BF, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008 Jan 1;33(1): Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Ondt i ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-Perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering Serie B (1) Henriksen G, Johansen I. MedCom - Det danske sundhedsdatanet - Guide til den Gode Henvisning IKAS. Akkrediteringsstandarder for sygehuse - Generelle patientforløbsstandarder - Henvisninger. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsnet 2011 [cited 2011 Jun 1]; Available from: URL: 13 Lærum E. Nasjonale kliniske retningslinier-korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon. Brox J.I., editor Sosial- og helsedirektoratet, Oslo. 14 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i rycken ont i nacken: en evidensbaserad kunskapssammanställing. Stockholm; Moffett J, McLean S. The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain. Rheumatology (Oxford) 2006 Apr;45(4): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

68 16 Bogbuk N. Evidence-based clinical guidelines for the management of acute low back pain Lærum E, Dullerud R, Kirkesola G, Mengshoel AM, Nygaard ØP, Kouen JS, et al. Acute low back pain : Interdisciplinary clinical guidelines. Oslo: The Norwegian Back Pain Network.; New Zealand Guidelines Group. New Zeland Acute Low Back Pain Guide: Incoporating the guide to assesing psyshosocial yellow falsg in acute low back pain Van TM, Becker A, Bekkering T. European guidelines for the management of acute low back pain in primary care Europa-Kommissionen. 20 Rubinstein SM, van TM. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and lowback pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008 Jun;22(3): Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol 2009 Aug;62(8): Kent PM, Keating JL. Can we predict poor recovery from recent-onset nonspecific low back pain? A systematic review. Man Ther 2008 Feb;13(1): Werneke MW, Hart DL. Categorizing patients with occupational low back pain by use of the quebec task force classification system versus pain pattern classification procedures: discriminant and predictive validity. Phys Ther 2004 Mar;84(3): Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol 1999 Oct;246(10): Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Consistency of history taking and physical examination in patients with suspected lumbar nerve root involvement. Spine 2000;25(1): Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976 ) 2010 May 15;35(11):E488-E Bombardier C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine 2000 Dec 15;25(24): Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268(6): Mannion AF, Balague F, Pellise F, Cedraschi C. Pain measurement in patients with low back pain. Nat Clin Pract Rheumatol 2007 Nov;3(11): Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Goal attainment scaling as a measure of treatment success after physiotherapy for chronic low back pain. Rheumatology (Oxford) 2010 Sep;49(9): National Collaborating Centre for Primary Care UK. Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain Report No.: 88. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

69 32 Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010 Apr 7;303(13): Hill JC, Dunn KM, Main CJ, Hay EM. Subgrouping low back pain: a comparison of the STarT Back Tool with the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Eur J Pain 2010 Jan;14(1): Roe C, Sveen U, Cieza A, Geyh S, Bautz-Holter E. Validation of the Brief ICF core set for low back pain from the Norwegian perspective. Eur J Phys Rehabil Med 2009 Sep;45(3): Huber EO, Tobler A, Gloor-Juzi T, Grill E, Gubler-Gut B. The ICF as a way to specify goals and to assess the outcome of physiotherapeutic interventions in the acute hospital. J Rehabil Med 2011 Jan;43(2): Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 2000 Dec 15;25(24): Ostelo RW, de Vet HC, Knol DL, Van Den Brandt PA. 24-item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for post-lumbar disc surgery. J Clin Epidemiol 2004 Mar;57(3): Stratford P, Gill C, Westaway MD. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47: Westaway MD, Stratford PW, Binkley JM. The patient-specific functional scale: validation of its use in persons with neck dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther 1998 May;27(5): Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Binkley JM, Stratford PW, Schomberg A, et al. The Patient- Specific Functional Scale: measurement properties in patients with knee dysfunction. Phys Ther 1997 Aug;77(8): Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, Palmer JA. The reliability and construct validity of the Neck Disability Index and patient specific functional scale in patients with cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976 ) 2006 Mar 1;31(5): Donnelly C, Carswell A. Individualized outcome measures: a review of the literature. Can J Occup Ther 2002 Apr;69(2): Linton SJ. Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. J Occup Rehabil 2001 Mar;11(1): Waddell G. The back pain revolution. 2. ed. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; Linton SJ, van Tulder MW. Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence? Spine 2001 Apr 1;26(7): van Geen JW, Edelaar MJ, Janssen M, van Eijk JT. The long-term effect of multidisciplinary back training: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976 ) 2007 Jan 15;32(2): Van TM, Koes B, Bombardier C. Low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

70 48 van Oostrom SH, Driessen MT, de Vet HC, Franche RL, Schonstein E, Loisel P, et al. Workplace interventions for preventing work disability. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup Med (Lond) 2001 Mar;51(2): Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Engberg M, Lauritzen T, Bruun NH, Manniche C. The course of low back pain in a general population. Results from a 5-year prospective study. J Manipulative Physiol Ther 2003 May;26(4): Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Is low back pain part of a general health pattern or is it a separate and distinctive entity? A critical literature review of comorbidity with low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2003 May;26(4): Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. Is comorbidity in adolescence a predictor for adult low back pain? A prospective study of a young population. BMC Musculoskelet Disord 2006;7: Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostic factors influencing pain and disability. Spine J 2010 Aug;10(8): Rasmussen C, Leboeuf-Yde C, Hestbaek L, Manniche C. Poor outcome in patients with spinerelated leg or arm pain who are involved in compensation claims: a prospective study of patients in the secondary care sector. Scand J Rheumatol 2008 Nov;37(6): van Der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD Andersson GB, Deyo RA. History and physical examination in patients with herniated lumbar discs. Spine 1996;21(24 Suppl):10S-8S. 57 Christodoulides AN. Ipsilateral sciatica on femoral nerve stretch test is pathognomic of an L4/5 disc protusion. J Bone Joint Surg 1989;71-B: Chorti AG, Chortis AG, Strimpakos N, McCarthy CJ, Lamb SE. The prognostic value of symptom responses in the conservative management of spinal pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976 ) 2009 Nov 15;34(24): Grotle M, Brox JI, Veierod MB, Glomsrod B, Lonn JH, Vollestad NK. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: patients consulting primary care for the first time. Spine (Phila Pa 1976 ) 2005 Apr 15;30(8): Grotle M, Brox JI, Glomsrod B, Lonn JH, Vollestad NK. Prognostic factors in first-time care seekers due to acute low back pain. Eur J Pain 2007 Apr;11(3): Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007 Oct 2;147(7): NHS. Early management of persistent non-specific low back pain. NICE Clinical Guideline 88; NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

71 63 Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007 Jun 14;10(16): Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J 2005 Jul;5(4): Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms--a systematic review. Man Ther 2004 Aug;9(3): Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Passuti N. Contribution of centralization phenomenon to the diagnosis, prognosis, and treatment of diskogenic low back pain. Joint Bone Spine 2007 Jul;74(4): Edmond SL, Werneke MW, Hart DL. Association between centralization, depression, somatization, and disability among patients with nonspecific low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Dec;40(12): Werneke MW, Hart DL, Resnik L, Stratford PW, Reyes A. Centralization: prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 Mar;38(3): Werneke MW, Hart DL, George SZ, Stratford PW, Matheson JW, Reyes A. Clinical outcomes for patients classified by fear-avoidance beliefs and centralization phenomenon. Arch Phys Med Rehabil 2009 May;90(5): Werneke MW, Hart DL, Cutrone G, Oliver D, McGill T, Weinberg J, et al. Association between directional preference and centralization in patients with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Jan;41(1): Bentzen N. [Diagnostic codes in general practice]. Ugeskr Laeger 2003 Oct 20;165(43): Schroll H, Falko E. [Why should we diagnosis-code in general practice?]. Ugeskr Laeger 2002 Nov 4;164(45): Falkøe E, Bentzen E. ICPC DK International Classification of Primary Care -Wonca International Classification Commitee. second Falkøe E. Oversigt i den elektroniske patientjournal for almen praksis med ICPC-2-DK. Månedsskrift for praktisk lægegerning McKenzie RA, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications; Kent P, Mjosund HL, Petersen DH. Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med 2010;8(1). 77 Kilpikoski S, Alen M, Paatelma M, Simonen R, Heinonen A, Videman T. Outcome comparison among working adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Advances in Physiotherapy 2009;11: Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

72 patients presenting with centralization or peripheralization. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976 ) 2011 Feb 24;Publish Ahead of Print. 79 Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther 2007 Dec;87(12): Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004 Dec 1;29(23): Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K. Maitland's vertebral manipulation. Oxford: Butterworth Heinemann; Hartman L. Handbook of Osteopathic Techniques. Nilson Thornes; Stochkendahl MJ, Christensen HW, Hartvigsen J, Vach W, Haas M, Hestbaek L, et al. Manual examination of the spine: a systematic critical literature review of reproducibility. J Manipulative Physiol Ther 2006 Jul;29(6):475-85, Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(12): Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004 Dec 21;141(12): Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005 Sep;86(9): Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J 2004;4(3). 88 Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3. 89 Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline [corrected] [published erratum appears in ANN INTERN MED 2008 Feb 5;148(3):247]. Annals of Internal Medicine 2007;147(7). 90 Koes B, van Tulder M. Low back pain (acute). Clin Evid 2006;(15). 91 Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2): van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J 2006;15 Suppl Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treatment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome. Physiother Theory Pract 2005 Jul;21(3): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

73 94 Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis: Mosby; Hodges P, van den Hoorn W, Dawson A, Cholewicki J. Changes in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. J Biomech 2009 Jan 5;42(1): Richardson CA, Jull G, Hodges PW, Hides JA. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low back Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, Greene HS, Reeves NP, Alvi K, et al. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries. Spine (Phila Pa 1976 ) 2005 Dec 1;30(23): Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute "nonspecific" low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31(6): Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain. Evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(6): Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Phys Ther 2000 Nov;80(11): O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005 Nov;10(4): Dankaerts W, O'Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The inter-examiner reliability of a classification method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther 2006 Jun 20;11(1): Enoch F, Kjaer P, Elkjaer A, Remvig L, Juul-Kristensen B. Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control. BMC Musculoskelet Disord 2011;(12): Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000;25(1): Henry SM. Reliability of the Treatment Based Classification system for subgrouping people with low back pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2009;39(1):A87-A Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, Fleming DA, McDonnell MK, et al. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Phys Ther 1998;78(9): Van Dillen LR, Maluf KS, Sahrmann SA. Further examination of modifying patient-preferred movement and alignment strategies in patients with low back pain during symptomatic tests. Man Ther 2009 Feb;14(1): Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for firstepisode low back pain. Spine 2001;26(11):E243-E248. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

74 109 O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976 ) 1997 Dec 15;22(24): Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD Kent P, Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do primary care clinicians currently use? Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(12): European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain. www backpaineurope org 2007 March 27 [cited 2004 Nov];Available from: URL: Linton SJ, Andersson T. Can chronic disability be prevented? A randomized trial of a cognitive-behavior intervention and two forms of information for patients with spinal pain. Spine 2000 Nov 1;25(21): Linton SJ, Nordin E. A 5-year follow-up evaluation of the health and economic consequences of an early cognitive behavioral intervention for back pain: a randomized, controlled trial. Spine 2006 Apr 15;31(8): Kool J, de BR, Oesch P, Knusel O, van den BP, Bachmann S. Exercise reduces sick leave in patients with non-acute non-specific low back pain: a meta-analysis. J Rehabil Med 2004 Mar;36(2): Kool JP, Oesch PR, Bachmann S, Knuesel O, Dierkes JG, Russo M, et al. Increasing days at work using function-centered rehabilitation in nonacute nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005 May;86(5): Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR. Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ 2010;340:c Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton K, et al. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 2008;337:a Burton AK, Balague F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, et al. How to prevent low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005 Aug;19(4): Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. Low back pain may be caused by disturbed pain regulation: a cross-sectional study in low back pain patients using tender point examination. Eur J Pain 2010 May;14(5): Lamb SE, Hansen Z, Lall R, Castelnuovo E, Withers EJ, Nichols V, et al. Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and costeffectiveness analysis. Lancet 2010 Mar 13;375(9718): Hansen Z, Daykin A, Lamb SE. A cognitive-behavioural programme for the management of low back pain in primary care: a description and justification of the intervention used in the Back Skills Training Trial (BeST; ISRCTN ). Physiotherapy 2010 Jun;96(2): Sorensen PH, Bendix T, Manniche C, Korsholm L, Lemvigh D, Indahl A. An educational approach based on a non-injury model compared with individual symptom-based physical NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

75 training in chronic LBP. A pragmatic, randomised trial with a one-year follow-up. BMC Musculoskelet Disord 2010;11: van MM, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010 Apr;24(2): Rainville J, Hartigan C. Exercise as a treatment for chronic low back pain. Spine J 2004;4(1): Yilmaz F, Yilmaz A, Merdol F, Parlar D, Sahin F, Kuran B. Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. J Rehabil Med 2003 Jul;35(4): Rackwitz B, de BR, Limm H, von GK, Ewert T, Stucki G. Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2006 Jul;20(7): Jordan JL, Holden MA, Mason EE, Foster NE. Interventions to improve adherence to exercise for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exiercises on pain and disability in individuals with perssistent nonspecific low back pain: a systematic review with a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2011;feb 41(2): Rasmussen-Barr E, Ang B, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L. Graded exercise for recurrent low-back pain: a randomized, controlled trial with 6-, 12-, and 36-month follow-ups. Spine (Phila Pa 1976 ) 2009 Feb 1;34(3): Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Phys Ther 2005 Mar;85(3): Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of lowback pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD Ferreira ML, Smeeets RJ, Kamper SJ, Ferreira PH, Machado LA. Can we explain heterogeneity among randomized clinical trials of exercise for chronic back pain? A metaregression analysis of randomized controlled trials. Phys Ther 2010;90(10): Manniche C, Lundberg E, Christensen I, Bentzen L, Hesselsøe G. Intensive dynamic back exercises for chronic low back pain: a clinical trial. Pain 1991;47(1): Bentsen H, Lindgarde F. The effect of dynamic strength back exercise and/or a home training program in 57-year-old women with chronic low back pain. Results of a prospective randomized study with a 3-year follow-up period. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(13): Carpenter DM, Nelson BW. Low back strengthening for the prevention and treatment of low back pain. Med Sci Sports Exerc 1999;31(1): Schaafsma F, Schonstein E, Whelan KM, Ulvestad E, Kenny DT, Verbeek JH. Physical conditioning programs for improving work outcomes in workers with back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

76 138 Oesch P, Kool J, Hagen KB, Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Rehabil Med 2010;42(3): Kamper SJ, Ostelo RW, Knol DL, Maher CG, de Vet HC, Hancock MJ. Global Perceived Effect scales provided reliable assessments of health transition in people with musculoskeletal disorders, but ratings are strongly influenced by current status. J Clin Epidemiol 2010 Jul;63(7): van der RN, Ostelo RW, Bekkering GE, van Tulder MW, de Vet HC. Minimal clinically important change for pain intensity, functional status, and general health status in patients with nonspecific low back pain. Spine 2006 Mar 1;31(5): Kristensen TS, Bjorner J, Smith-Hansen L, Borg V, Smith T. Selvvurderet helbred og arbejdsmiljø København Arbejdsmiljøfondet. 142 Bjorner JB. Self-rated health. A useful concept in research, prevention and clinical medicine Stockholm, 143 Storheim K, Ivar BJ, Holm I, Bo K. Predictors of return to work in patients sick listed for sub-acute low back pain: a 12-month follow-up study. J Rehabil Med 2005 Nov;37(6): Ferreira ML, Ferreira PH, Herbert RD, Latimer J. People with low back pain typically need to feel 'much better' to consider intervention worthwhile: an observational study. Aust J Physiother 2009;55(2): Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Waddell G, Croft P, Von KM, et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine 2008 Jan 1;33(1): Grotle M, Foster NE, Dunn KM, Croft P. Are prognostic indicators for poor outcome different for acute and chronic low back pain consulters in primary care? Pain 2010 Dec;151(3): MedCom. MedCom - Den gode epikrise. MedCom 2009 [cited 2011 Jun 1];3.3Available from: URL: Lynch ME, Campbell F, Clark AJ, Dunbar MJ, Goldstein D, Peng P, et al. A systematic review of the effect of waiting for treatment for chronic pain. Pain 2008 May;136(1-2): Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003 Aug 9;327(7410): Sullivan MJ, Feuerstein M, Gatchel R, Linton SJ, Pransky G. Integrating psychosocial and behavioral interventions to achieve optimal rehabilitation outcomes. J Occup Rehabil 2005 Dec;15(4): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

77 BILAGSOVERSIGT Bilag 1: Medcomstandard henvisning til fysioterapi Bilag 2: STarRT spørgeskema Bilag 3: Patient- Specifik Funktionel Status Bilag 4: Medcomstandard - fysioterapiepikrise Bilag 5: Udvidet litteraturgennemgang til diagnostisk klassifikation NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

78 Bilag 1: Medom standard henvisning til fysioterapi NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

79 Bilag 2: STarT Spørgeskema Patientens navn: Dato: Tænk tilbage på de seneste 2 uger og marker dit svar på følgende spørgsmål: Uenig Enig I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben 2 Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke løbet af de seneste 2 uger 3 Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter 4 I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på grund af rygsmerter 5 Det er egentligt ikke sikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv 6 Jeg har været bekymret meget af tiden 7 Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige og de bliver aldrig bedre 8 Generelt har jeg ikke nydt alle de ting, som jeg plejede at nyde 9. Overordnet set, hvor generende har dine rygsmerter været de seneste 2 uger? Slet ikke Lidt Middel Meget Ekstremt Total score (alle 9): Sub Score (spr. 5-9): Keele University 14/05/09 NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

80 Bilag 3: Patient-Specifik Funktionel Status Navn: CPR: Fys: Dato: M / K Instruktion Behandler læser op og udfylder spørgeskemaet. Efterfølgende overføres de 3 aktiviteter til Patient Specifik Funktionel Status på side 2 i Spørgeskemahæfte 2, der skal udfyldes af patienten den efterfølgende dag. Information til patienten Jeg vil bede dig finde 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit aktuelle problem. Vurdér herefter, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på 0-10, hvor 0 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten, og 10 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før problemet opstod. AKTIVITET 1: Ude af stand til I stand til at udføre at udføre aktivitet, som før aktiviteten. problemet opstod AKTIVITET 2: Ude af stand til I stand til at udføre at udføre aktivitet, som før aktiviteten. problemet opstod AKTIVITET 3: Ude af stand til I stand til at udføre at udføre aktivitet, som før aktiviteten. problemet opstod Scoring: Gennemsnitsscore = score aktiviteter 1+2+3: 3 = Kilde: Stratford, P et al NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

81 Bilag 4: Medcom Den gode epikrise 2009 NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

82 Bilag 5: Udvidet evidens for elementer i behandlingsrettet klassifikation Centralisering Diagnostisk værdi: Ifølge seneste systematiske review er centraliseringsfænomenet i stand til at identificere diskogene smerter fra lænderyggen, verificeret ved diskografi, med en vis grad af sikkerhed (LR+: )(33) (A). Det skal bemærkes, at hos lænderygpatienter med kraftige postoperative smerter eller med høj grad af psykologisk påvirkning, er diagnostisk værdi mindre(34) (B). Prognostisk værdi: Ifølge seneste to systematiske reviews er centralisering associeret til bedre prognose med hensyn til smerte og funktion.(35;36) Dette understøttes af senere publicerede kohortestudier.(37-41) Prognostisk værdi er undersøgt i studier omfattende behandling med øvelser efter McKenzie metoden, styrke-udholdenhedstræning og funktionel træning (A). Behandlingsværdi: Ifølge seneste systematiske review er der begyndende evidens for retningspræference og centralisering som effektmodifikatorer, når patienter behandles med McKenzie-metoden i sammenligning med generelle øvelser(42) (B). Dette understøttes i begrænset omfang af senere publicerede studier ved sammenligning af McKenzie-metoden med manipulation.(43;44) Mobilitet Segmentær mobilitet Undersøges med manuelle test: posterior-anterior palpatorisk tryk (PA), passive accessoriske intervertebrale bevægelser (PAIVM) eller passive fysiologiske intervertebrale bevægelser (PPIVM). Evidens Generelt er der meget lav grad af reliabilitet for test af segmentær undersøgelse (6). Fritz et al. har udviklet et klassifikationssystem omfattende 4 kategorier (manipulation, stabilisation, specifikke øvelser, traktion)(25). Tests for segmentær mobilitet viser uacceptabel reliabilitet(45-47), men acceptabel reliabilitet for den samlede klassifikation(45;48) Test for segmentær mobilitet (hyper- og hypomobilitet) valideret i.f.t. røntgen verificeret vertebral segmentær instabilitet hos vedvarende LBP patienter, udført som PAIVM og PPIVM(49) har vist en lav grad af sensitivitet ( ) og høj grad af specificitet ( ), Testene er valideret i.f.t. effekt af behandling af Fritz et al., som fandt 40% bedre reduktion i funktionsbesvær ved behandling med high velocity manipulation i.f.t. stabilitetstræning hos patienter med positiv test for hypomobilitet.(50) Ligeledes i to randomiserede studier, som fandt henholdsvist 26% og 65% højere succesrate ved behandling med high velocity manipulation (HVT) i.f.t. stabilitetstræning eller low velocity mobilisation.(51;52). Alle studier havde kun korttidsopfølgningstid. O Sullivan et al. har udviklet et klassifikationssystem omfattende 5 mønstre (flexion, lateral shift, active extension, passive extension, multi-directional)(23;53). Intertester-reliabilitet imellem trænede undersøgere for de individuelle mønstre, som indgår i O Sullivans klassifikationen, har vist acceptable Kappa-værdier ( )(54), ligesom for den samlede klassifikation hos selekterede lænderygpatienter med tegn på muskulær instabilitet og negativ segmentær test for hypomobilitet (K= ) (55). Generel mobilitet Undersøges med MDT test. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

83 Evidens Inter-tester reliabilitet for MDT undersøgelse inklusiv centraliseringsfænomenet er fundet acceptabel (K= )(35) afhængig af undersøgerens grad af træning(35). Det følger logisk af mønsteret for kontroldysfunktion i O Sullivans klassifikation, at en patient med bevægeindskrænkning som responderer med reduktion af symptomerne eller centralisering ved indledende MDT tests (i indskrænket bevægeretning), udelukker kontroldysfunktion på linie med positiv segmentær hypomobilitetstest. Symptomreduktion og centralisering er valideret i.f.t. effekt af behandling med retningsspecifik behandling i to randomiserede studier, som fandt 25-28% bedre reduktion i funktionsbesvær ved behandling med retningsspecifikke øvelser i sammenligning med generelle øvelser.(2;3) Centralisering alene er i begrænset omfang valideret i.f.t. effekt af behandling i to randomiserede studier, som fandt 11-12% bedre langtids-reduktion i funktionsbesvær ved behandling med McKenzie metoden i.f.t. high velocity manipulation.(43;44) Undersøges med MDT test. Stabilitet Vi ønsker i denne kategori at identificere patienter med motorisk kontrol dysfunktion. Eftersom der er flere konkurrerende undersøgelseskoncepter i øjeblikket, hvoraf ingen er tilstrækkeligt validerede, kan vi ikke lægge os fast på et bestemt undersøgelsessystem. Nedenfor er beskrevet evidens for udvalgte test, som efter vor mening kan indgå i klassifikation af stabilitetsproblem. Bevægemønster og holdning O Sullivan et al. har i deres klassifikationssystem defineret 5 mønstre(23;53) som bl.a. afspejler holdningstyper i stående; fleksion, passiv ekstension (sway), aktiv ekstension, lateral shift (kombineret med fleksion eller ekstension), multidirektionel (en kombination af de øvrige). Holdningstypen er én blandt mange andre faktorer, som er med til at fastlægge et samlet bevægemønster (retning af dysfunktion). Intertester-reliabilitet imellem trænede undersøgere for de individuelle mønstre, som indgår i O Sullivans klassifikationen, har vist acceptable Kappa-værdier ( )(54), ligesom for den samlede klassifikation hos selekterede lænderygpatienter med tegn på muskulær instabilitet og negativ segmentær test for hypomobilitet (K= ).(55) Aktiv bevægeudslag Vurdering af det aktive bevægeudslag (AROM) sammenholdt med segmentær mobilitet (og afvigende bevægelse ved AROM) kan give relevant information om hvor vidt der er tale om et bevæge- eller et kontrol problem: Bevægedysfunktion: Tab af aktiv og passiv bevægelighed i smerteretning. Kontroldysfunktion: Oftest normal aktiv og passiv bevægelighed. Symptomrespons under AROM er vigtig at notere. AROM vurderes i retningerne fleksion, ekstension, og lateral fleksion. Vurderingen af bl.a. AROM baserer sig på kliniske observationer(23;53;56;57), som er validerede i et enkelt studie, som hos patienter med flektionsmønster fandt øget aktivitet i overfladiske Multifidus i.f.t. rygraske og øget posterior bækkenrotation i.f.t. rygraske og patienter med aktiv ekstensionsmønster ved stående foroverbøjning.(58) Hos patienter med aktivt ekstensionsmønster NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

84 fandtes øget aktivitet i overfladiske Multifidii i.f.t. patienter med flektionsmønster og hold af lordosen i.f.t. rygraske og patienter med flektionsmønster ved stående foroverbøjning. (58) Afvigende bevægelser Ved test af ROM (F, E, LF) vurderes bevægekvaliteten i.f.t.: Slingrende/rykkende ukoordineret bevægelse Catch, pludselig smertejag Smerte kan forekomme i ER, men oftest under bevægelse og undertiden tæt på neutralzonen (NZ). Ovenstående baserer sig primært på kliniske observationer, som ikke er validerede(56). Dog er umiddelbar validitet (face-validity) vist i en Delphi undersøgelse omfattende 122 kliniske eksperter(57). Desuden fandt en observationel undersøgelse en begrænset sammenhæng til effekt af stabilitetstræning (LR: 1.6).(59) Som eksempler på afvigende bevægelser udover den ovenstående beskrivelse kan nævnes: Shift under fleksion(56;57) Hjælp med hænderne på lårene ved opretning fra fleksion (Gower s sign)(57) Fleksionsmønster: smertebue under fleksion og besvær ved opretning uden brug af hænder(56) Ekstensionsmønster: Tendens til at holde lænden i lordose under fleksion, med et pludseligt tab af lordosen midtvejs (undertiden med smertebue som følge). Opretning kan afsløre tendens til hyperlordosering før tilbagevenden til stående. Tilbagevenden kan være associeret med smerte (evt med hjælp fra hænderne det sidste stykke)(56). Lateralt mønster: Samme som ovenstående (kan være kombineret med både fleksion eller ekstension), blot med lateral deviation(56). Fritz et al har udviklet et klassifikationssystem omfattende 4 kategorier (manipulation, stabilization, specific exercises, traction), baseret på anamnestiske- og kliniske fund(25). Hvad angår kliniske prædiktorer for at skulle behandles med stabilitetsøvelser er én af prædiktorerne afvigende bevægemønster ved fleksionstest, hvoraf der beskrives følgende 4 observationer(60): 1. Instabilitets catch : En pludselig ac- eller deceleration af trunkusbevægelse, eller en bevægelse udenfor det sagittale plan (lateral fleksion, rotation). 2. Gower sign (som beskrevet ovenfor). 3. Ændret lumbosakral rytme: Ved opretning fra fleksion bøjer patienten sine knæ og bevæger sit bækken fremad inden oprejst position. 4. Smertebue: Øgede symptomer opleves under fleksion, eller ved opretning, og sker på et bestemt sted i bevægebanen, hverken før eller efter. Symptomtest Sahrmann, Van Dillen et al. har udviklet et klassifikationssystem som i.f.t. kategorier og inddeling minder om O Sullivan, og er en kombination af rotation, fleksion og ekstension. Brug af systemet er illustreret i case-reports(24;61;62). Evidens for kriterierne for den samlede klassifikation er tvivlsom, men der er demonstreret en acceptabel grad af reliabilitet for symptomresponsdelen af kriterierne for de enkelte kategorier(63;64). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

85 2 deskriptive studier har vist rudimentær form for validitet, hvoraf det ene viste at 82 % af patienter med LBP af blandet varighed rapporterede reduktion af symptomer umiddelbart efter instruktion i ændring af smerteprovokerende bevægelser eller stillinger(63;64). Udvalgte symptomrespons-tests er tidligere benyttet på RGK for test af NMK. Testene består af primære retningsspecifikke bevægelser/stillinger, som ved symptomer efterfølges af sekundære tests for at mindske symptomer (enten ved hold af neutralstilling eller ved modificeret stilling). Som eksempler på disse kan nævnes: Siddende fleksion, knæ4stående backrock, stående fleksion, opretning fra fleksion, rygliggende hofteabduktion/lateral rotation, fremliggende knæfleksion, siddende knæekstension, fremliggende med/uden pude under maven. Testen er positiv når symptomerne reduceres, og giver en retningspræference for aktuelle dysfunktion(24;61;62). Vi ønsker at bruge symptomresponstest hvor patienten selv udvælger relevant bevægelse eller stilling (klarlagt under anamnesen) og hvor en positiv test giver væsentlig lettelse af kendte smerter, ved hold af neutralstilling, under udførelse af sædvanlig smertefuld funktion. Antallet af tests er valgfrit. Etben stand Etbensstand vurderes i.f.t. lateral komponent i kombination med fleksion eller ekstension. Shift vurderes af bækken i.f.t. trunkus. Lateral shift af trunkus fremhæves ved stand på samme sides ben(55) (ipsilateralt shift til samme side). Etbensstand er én test ud af et samlet batteri af tests foreslået af O Sullivan, og baserer sig på kliniske observationer(23;53;56;57). Et studie har undersøgt reliabilitet for de enkeltstående tests(65), hvor etbensstand viste god reliabilitet (kappa > 0.6), men studiet er foretaget på få patienter og kan ikke tillægges stor betydning. En lateral komponent vil også kunne observeres ved AROM, STS og rygliggende knæudfald. Siddende O Sullivan et al har i adskillige studier haft fokus på den siddende stilling, og set ændringer i denne hos LBP i.f.t. rygraske. Flexion Relaxation Phenomenon (FRP) er oprindelig undersøgt ved stående fleksion, hvor normal fleksion (til ER) viser en inhibitorisk muskelaktivitet i relevante rygmuskler (se afsnit 3). Således bør der ske en naturlig afslapning i relevante rygmuskler mod fuld fleksion. Samme fænomen er undersøgt i siddende hos rygraske, hvor FRP ses i overfladiske multifidus (OM) og obliquus internus (OI) ved slump siddende(66). Hos patienter med længevarende LBP og fleksionsmønster (FM) fandtes højere grad af fleksion i normal siddende og ingen FRP (høj vedvarende muskelaktivitet) i.f.t. rygraske(58;67). Hos patienter med aktivt ekstensionsmønster (AEM) sås en højere grad af ekstension i siddende og ingen FRP i.f.t. rygraske(58;67). Det manglende FRP giver sig bl.a. udtryk ved øget lordose lumbalt i slump siddende(67). Således også mindre bevægelighed ved sakral tilt og nedre lænd ved bevægelse fra almindelig siddende til slump i LBP gruppen. Hos patienter med AEM fandtes øget anterior tilt og øget vinkel i nedre lænd i slump siddende i.f.t. FM og rygraske. Desuden reduceret vinkel for posterion tilt i normal siddende i.f.t. FM. Den kliniske relevans af ovenstående, at analysere den siddende stilling, antydes af at det var muligt at klassificeres 96 % af deltagerne (58) i henholdsvis rygraske, AEM og FM. Dette blev gjort NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

86 primært ud fra stående stilling, foroverbøjning og opretning, bagoverbøjning, almindelig siddende samt slump siddende. STS Siddende til stående. Patientens umiddelbare rejsning fra siddende til stående samt ved forsøg på hold af neutralstilling, forudgået af en fremfældning. Testen er en vurdering af hvor vidt patienten er i stand til at holde neutralstilling under bevægelse, og i hvilken retning der i givet fald er nedsat kontrol (ekstension, fleksion, rotation). Vurderingen af STS baserer sig på kliniske observationer(23;53;55;56), som ikke er validerede. O Sullivan et al beskriver bl.a. følgende observationer(55): Fleksionsmønster: Ved test af STS ses tab af lav lumbal lordose (ses også typisk ved gang og squat) ofte associeret med øget lordose i øvre lumbal/nedre thorakal region. Fleksion/lateral shift mønster: Som ved fleksionsmønster samt en tendens til shift af trunkus med øget vægtbæring på samme sides ben som shiftet er til. Aktiv ekstensionsmønster: Ved alle funktionelle bevægelser, som bl.a. STS (og squat, foroverbøjning), er der en tendens til segmental hyperlordosering ved symptomatiske segment. I klinisk relation er dette samtidig en test hvor man kan vurdere de tidligere observerede tests i siddende og stående, som er henholdsvis slut- og udgangsstilling ved STS testen. SIDDENDE KNÆEKSTENSION FREMLIGGENDE KNÆFLEKSION RYGLIGGENDE KNÆUDFALD Disse 3 ovenstående tests er blevet brugt gennem mange år og i forskellige sammenhænge. Oprindeligt præsenteret af S. Sahrmann(68). Testene er blevet brugt af Kinetic Control ( ) i deres kursusrækker og brugt i diverse studier udført af undervisere fra samme sted. Testene bruges i dag i DK i kurserne indenfor Dynamisk stabilitet i MF regi. De er blevet udviklet og revideret undervejs, således at testene (2 ud af 3) i dag adskiller sig fra originalen: Siddende knæekstension udføres på begge ben samtidig (oprindelig et ben ad gangen) for at udelukke rotationskomponent og fokusere på fleksion lumbalt. Fremliggende knæfleksion udføres på begge ben samtidig (oprindelig et ben ad gangen) for at udelukke rotationskomponent og fokusere på ekstension lumbalt. Rygliggende knæudfald (Bent knee fall out) udføres som originalen med et ben ad gangen, da dette netop er en test for rotationskontrol af lumbosakrale region. F. Enoch udførte et studie i forbindelse med sin master i Rehab i 2004, hvor han undersøgte reliabiliteten bl.a. for ovenstående test. Reliabiliteten viste acceptable værdier for alle test (over 80 % overensstemmelse) bortset fra rygliggende knæudfald til højre side. Senere er testene afprøvet på en større gruppe (2010), hvor resultaterne ser mere overbevisende ud, men de endelige resultater foreligger endnu ikke. I sidstnævnte studie er brugt laser som objektiv måling for hvornår neutralstillingen tabes, hvilket giver et mere reliabelt resultat (26). NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

87 Som enkeltstående tests har Van Dillen et al (69) og Luomajoki et al (70) vist god reliabilitet af siddende knæekstension (kappa henholdsvis 0.58 og 0.72) og fremliggende knæfleksion (kappa henholdsvis 0.76 og 0.47), dog udført unilateralt. Testene kan adskille raske fra LBP og tendensen er at der især er positivt resultat ved kronisk LBP i.f.t. akut og subakut LBP. Reliabiliteten ved rygliggende knæudfald er indtil videre ikke overbevisende. Historisk har ovenstående tests været en del af indholdet ved test af motorisk kontrol; oprindeligt ved 11 primære-sekundære symptomtests foreslået af Van Dillen et al (64) og senere ved 6 tests foreslået af Enoch (26)inspireret fra Sahrmann/Van Dillen og Kinetic Control (63;71;72). Vi finder det relevant at reducere de oprindelige tests til de aktuelle 3, dels på baggrund af at de sandsynligvis er de mest klinisk brugbare (set i lyset af ovenstående reliabilitet og at der klinisk er tale om rene observationer), og at de skal bruges i kombination med de øvrige foreslåede tests. Reference Liste til bilag 5 (1) McKenzie RA, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications; (2) Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004 Dec 1;29(23): (3) Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther 2007 Dec;87(12): (4) Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K. Maitland's vertebral manipulation. Oxford: Butterworth Heinemann; (5) Hartman L. Handbook of Osteopathic Techniques. Nilson Thornes; (6) Stochkendahl MJ, Christensen HW, Hartvigsen J, Vach W, Haas M, Hestbaek L, et al. Manual examination of the spine: a systematic critical literature review of reproducibility. J Manipulative Physiol Ther 2006 Jul;29(6):475-85, 485. (7) Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(12): (8) Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(9): (9) Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004 Dec 21;141(12): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

88 (10) Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003;138(11). (11) Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1). (12) Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J 2004;4(3). (13) Bronfort G, Haas M, Evans R, Leiniger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18(1). (14) Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline [corrected] [published erratum appears in ANN INTERN MED 2008 Feb 5;148(3):247]. Annals of Internal Medicine 2007;147(7). (15) Kent P, Mjosund HL, Petersen DH. Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med 2010;8(1). (16) Koes B, van Tulder M. Low back pain (acute). Clin Evid 2006;(15). (17) van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J 2006;15 Suppl 1. (18) Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis: Mosby; (19) Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treatment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome. Physiother Theory Pract 2005 Jul;21(3): (20) Hodges P, van den Hoorn W, Dawson A, Cholewicki J. Changes in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. J Biomech 2009 Jan 5;42(1):61-6. (21) Richardson CA, Jull G, Hodges PW, Hides JA. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low back Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; (22) Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, Greene HS, Reeves NP, Alvi K, et al. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries. Spine (Phila Pa 1976 ) 2005 Dec 1;30(23): (23) O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005 Nov;10(4): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

89 (24) Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Use of a classification system to guide nonsurgical management of a patient with chronic low back pain. Phys Ther 2000 Nov;80(11): (25) Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain. Evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(6): (26) Enoch F, Kjaer P, Elkjaer A, Remvig L, Juul-Kristensen B. Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control. BMC Musculoskelet Disord 2011;(12):114. (27) Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute "nonspecific" low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31(6): (28) Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute "nonspecific" low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31(6): (29) Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for firstepisode low back pain. Spine 2001;26(11):E243-E248. (30) O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;22(24): (31) Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD (32) Kent P, Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do primary care clinicians currently use? Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(12): (33) Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007 Jun 14;10(16): (34) Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J 2005 Jul;5(4): (35) Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms--a systematic review. Man Ther 2004 Aug;9(3): (36) Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Passuti N. Contribution of centralization phenomenon to the diagnosis, prognosis, and treatment of diskogenic low back pain. Joint Bone Spine 2007 Jul;74(4): (37) Werneke MW, Hart DL, Cutrone G, Oliver D, McGill T, Weinberg J, et al. Association between directional preference and centralization in patients with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Jan;41(1): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

90 (38) Edmond SL, Werneke MW, Hart DL. Association between centralization, depression, somatization, and disability among patients with nonspecific low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Dec;40(12): (39) Werneke MW, Hart DL, George SZ, Stratford PW, Matheson JW, Reyes A. Clinical outcomes for patients classified by fear-avoidance beliefs and centralization phenomenon. Arch Phys Med Rehabil 2009 May;90(5): (40) Werneke MW, Hart DL, Resnik L, Stratford PW, Reyes A. Centralization: prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 Mar;38(3): (41) Werneke MW, Hart DL. Categorizing patients with occupational low back pain by use of the quebec task force classification system versus pain pattern classification procedures: discriminant and predictive validity. Phys Ther 2004 Mar;84(3): (42) Kent P, Mjosund HL, Petersen DH. Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med 2010;8(1). (43) Kilpikoski S, Alen M, Paatelma M, Simonen R, Heinonen A, Videman T. Outcome comparison among working adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Advances in Physiotherapy 2009;11: (44) Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976 ) 2011 Feb 24;Publish Ahead of Print. (45) Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(12): (46) Fritz JM, Piva SR, Childs JD. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine. Eur Spine J 2005 Oct;14(8): (47) Fritz JM, Whitman JM, Flynn TW, Wainner RS, Childs JD. Factors related to the inability of individuals with low back pain to improve with a spinal manipulation. Phys Ther 2004 Feb;84(2): (48) Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000;25(1): (49) Abbott JH, McCane B, Herbison P, Moginie G, Chapple C, Hogarty T. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual therapy assessment. BMC Musculoskelet Disord 2005 Nov 7;6:56. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

91 (50) Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005 Sep;86(9): (51) Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004 Dec 21;141(12): (52) Cleland JA, Fritz JM, Childs JD, Kulig K. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule. A randomized clinical trial. Spine 2009;34(25): (53) Dankaerts W, O'Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment-a case report. Man Ther 2007 Jul 28;12(2): (54) Fersum KV, O'Sullivan PB, Kvale A, Skouen JS. Inter-examiner reliability of a classification system for patients with non-specific low back pain. Manual Therapy 2009;14: (55) Dankaerts W, O'Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The inter-examiner reliability of a classification method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther 2006 Jun 20;11(1): (56) O'Sullivan PB. Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2000 Feb;5(1):2-12. (57) Cook C, Brismee JM, Sizer PS, Jr. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: a Delphi study. Man Ther 2006 Feb;11(1): (58) Dankaerts W, O'Sullivan P, Burnett A, Straker L, Davey P, Gupta R. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model. Spine (Phila Pa 1976 ) 2009 Jul 1;34(15): (59) Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil 2005 Sep;86(9): (60) Hebert JJ, Koppenhaver SL, Magel JS, Fritz JM. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabil 2010 Jan;91(1): (61) Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treatment and outcomes of a patient with lumbar extension syndrome. Physiother Theory Pract 2005 Jul;21(3): NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

92 (62) Van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention, and outcomes for a person with lumbar rotation with flexion syndrome. Phys Ther 2005 Apr;85(4): (63) Van Dillen LR, Maluf KS, Sahrmann SA. Further examination of modifying patient-preferred movement and alignment strategies in patients with low back pain during symptomatic tests. Man Ther 2009 Feb;14(1): (64) Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom N. The effect of modifying patient-preferred spinal movement and alignment during symptom testing in patients with low back pain: a preliminary report. Arch Phys Med Rehabil 2003 Mar;84(3): (65) Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:90. (66) O'Sullivan P, Dankaerts W, Burnett A, Chen D, Booth R, Carlsen C, et al. Evaluation of the flexion relaxation phenomenon of the trunk muscles in sitting. Spine 2006 Aug 1;31(17): (67) Dankaerts W, O'Sullivan P, Burnett A, Straker L. Altered patterns of superficial trunk muscle activation during sitting in nonspecific chronic low back pain patients: importance of subclassification. Spine 2006 Aug 1;31(17): (68) Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom NJ. Movement system impairment-based categories for low back pain: stage 1 validation. j orthop sports phys ther 2003 Mar;33(3): (69) Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, Fleming DA, McDonnell MK, et al. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Phys Ther 1998;78(9): (70) Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:170. (71) Comerford MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunction - contemporary developments. Manual Therapy 2001;6(1): (72) Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001;6(1):3-14. NIP-Fysioterapi. Lænderygbesvær Dokumentalistrapport rev. 30. januar

93 Fysioterapi 1 af 8 NIP-Fysioterapi - Lænderygsbesvær REGISTRERINGSSKEMA BILAG 2 På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle (akut, subakut og kroniske) patienter (alder 18) med lænderygbesvær: Med eller uden udstråling til ben Patienter må godt have klager andre steder fra kroppen Både med og uden lægehenvisning Må ikke har været behandlet hos den samme fysioterapeut for det aktuelle problem de seneste 3 mdr. I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved mistanke om lænderygbesvær og diagnosen frafaldes (er forskellig fra diagnose forenelig med lænderygbevær), skal patienten ikke indberettes til NIP-Fysioterapi. Hvis patienten afbryder behandlingsforløbet før afslutning hos fysioterapeuten, udfyldes de dele af registreringsskemaet, der forefindes journaloplysninger på. Der henvises til Datadefinitioner for NIP-Fysioterapi for specifikation af registreringen ( Patientnavn og CPR-nr. CPR-nr.: - Navn: Dataindberettende enhed: Klinikkens ydernummer (klinik uden ydernummer testnr = log on til FysDb) HENVISNING Tilstrækkelig henvisning: Skal indeholde følgende, for at det er tilstrækkeligt : patientoplysninger (navn og cpr.nr samt henvisningsdato) henvist til speciale valg af behandlingssted (klinik eller eget hjem) relevant henvisningsdiagnose relevante amnestiske oplysninger ( røde flag, sygehistorie, undersøgelsesresultater samt relevant medicin) navn, adresse og ydernummer på henvisende læge, når henvisningen kommer fra almen praksis. Ja Nej Ingen henvisning Uoplyst Hvis Nej angiv, mangler (flere kryds er muligt): Ingen eller mangelfulde oplysninger om: Røde flag Relevant sygdomshistorie, Oplysning om relevant medicin, Undersøgelsesresultater Oplysning om psykiatrisk lidelse. Andet, angiv evt. hvilke data der mangler: Af henvisningen skal fremgå hvor patienten er henvist fra: Praktiserende læge Anden praktiserende speciallæge Hospitalslæge Andet Dato for første konsultation (ifm. den aktuelle episode) Uoplyst d d m m å å Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

94 Fysioterapi 2 af 8 DIAGNOSTIK ANAMNESE: Udfyldes ved første 1. konsultation Er der screenet for tilstedeværelse af røde flag? Ja d d m m å å Nej Patienten ikke adspurgt Symptomer Symptom/smerteudbredelse: Smertens karakter: Sæt kun ét kryds Smerte/ symptomer uden udstråling Smerte/ symptomer med udstråling over knæ Smerte/ symptomer med udstråling under knæ Smerte/ symptomer udelukkende i benet Patienten ikke adspurgt Er bensmerterne jagende, snurrende / sovende eller sviende / brændende? Ja Nej Patienten ikke adspurgt Tilstedeværelse af gule flag ved 1. konsultation: Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool/ STarTskema 1. I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben Uenig (0) Enig (1) 2. Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke i løbet af de seneste 2 uger Uenig (0) Enig (1) 3. Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter Uenig (0) Enig (1) 4. I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på grund af rygsmerter Uenig (0) Enig (1) 5. Det er egentligt ikke sikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv Uenig (0) Enig (1) 6. Jeg har været bekymret meget af tiden Uenig (0) Enig (1) 7. Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige og de bliver aldrig bedre Uenig (0) Enig (1) Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

95 Fysioterapi 3 af 8 8. Generelt har jeg ikke nydt alle de ting, som jeg plejede at nyde Uenig (0) Enig (1) 9. Overordnet set, hvor generende har rygsmerterne været de seneste 2 uger? Slet ikke (0) Lidt (0) Middel (0) Meget (1) Extremt (1) Sub Score: Spørgsmål 5-9: Automatisk sammentælling i FysDb Total score: Automatisk total sammentælling i FysDb, Alle 9 spørgsmål: Lav, middel, høj Udført dato: d d m m å å Patient-Specifik Funktionel Status 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før dit lænderygbesvær opstod. 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Find op til 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit lænderygbesvær. AKTIVITET 1: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 2: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 3: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

96 Fysioterapi 4 af 8 Gennemsnitsscore: (Score for aktivitet (1+2+3)/3) Dato for udfyldelse: Uoplyst d d m m å å Smerteintensitet Rygsmerter 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst mulige smerter (tænkelig smerte - du kan forestille dig) Rygsmerter Ingen rygsmerter Sæt kryds på skalaen 1.Angiv niveauet for dine rygsmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 2. Angiv niveauet for dine værste rygsmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 3. Angiv dine rygsmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Bensmerter 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst tænkelig smerte Bensmerter Ingen bensmerter Sæt kryds på skalaen 4. Angiv niveauet for dine bensmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 5. Angiv niveauet for dine værste bensmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 6. Angiv dine bensmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Delscore rygsmerter spørgsmål 1-3 (0 30): Delscore bensmerter spørgsmål 4-6 (0 30): Totalscore spørgsmål 1-6 (0 60): Dato for udfyldelse: d d m m å å Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

97 Fysioterapi 5 af 8 Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. konsultation: 1 uge > 1 uge og 6 uger > 6 og 12 uger > 12 uger Patienten ikke adspurgt Tidligere episoder med lænderygbesvær: Nej Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden Patienten ikke adspurgt Igangværende arbejdsskade og /eller erstatningssag ved første konsultation: Nej Ja Uoplyst Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær: Ikke relevant Nej Ja Uoplyst Hvis ja: Angiv varigheden af sygemeldingen 2 uger > 2 uge 12 uger > 12 uger Forventer patienten at genoptage arbejdet indenfor 6 måneder efter 1. konsultation? Ikke relevant Nej Ja Patienten ved ikke Uoplyst Komorbiditet: Tidligere eller ifm. aktuelle tilfælde af lænderygbevær Udfyldes ved første 1. konsultation Ja d d m m å å Nej, ingen kroniske lidelser Patienten ikke adspurgt Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

98 Fysioterapi 6 af 8 FYSIOTERAPEUTISK DIAGNOSTIK: Udfyldes ved første 1. konsultation KLINISK TEST Test for nerverodspåvirkning: Udfyldes kun, hvis patienten har udstrålende smerter til benet fra under nates folden. Er der undersøgt for: HØ. UE: Strakt benløft test (SBT): Omvendt SBT: Muskelkraft i ben: Reflekser i ben: Sensibilitet i ben: Krydset SBT: VE. UE: Strakt benløft test (SBT): Omvendt SBT: Muskelkraft i ben: Reflekser i ben: Sensibilitet i ben: Krydset SBT: Ja Nej Ja Nej Ikke indikeret Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ikke indikeret Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Udført dato: d d m m å å Uoplyst Test for centralisering: Vurdering af centralisering af bensmerter vurderet ved gentagne bevægelser Ja d d m m å å Nej Kan ikke gennemføres KLASSIFIKATION Klassifikation af symptomer udført dato: d d m m å å Angiv klassifikation, kun et kryds muligt: Lændesmerter (L03 Symptom/klage fra lænd) Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

99 Fysioterapi 7 af 8 Behandlingsrettet klassifikation udført dato: d d m m å å Angiv klassifikation (flere kryds er muligt): Mobilitetsproblem Motorisk kontrolproblem Andet INTERVENTION Information og vejledning: Ja Nej Ikke faglig relevant Uoplyst Fysioterapeutisk behandling: Anvendelse af øvelsesterapi Ja Nej Ikke faglig relevant Patienen ønsker ikke øvelsesterapi Uoplyst Hvis ja, hvilken behandling er valgt: (flere kryds er muligt): Retningsspecifikke øvelser for lænden Specifikke øvelser til genvinding af kontrol over lænden Styrkeudholdenhedstræning Almen træning/aktivering Andet Manuelbehandling/mobilisering: Afkryds endvidere, hvis manuelbehandling/mobilisering er anvendt: Mobilisering Manipulation af led i lænd/bækken Andet Ikke anvendt Udlevering af skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram: Ja Nej Ikke faglig relevant Patienten ønsker ikke hjemmeøvelsesprogram Uoplyst Revurdering af behandlingsplan foretaget: Ja d d m m å å Nej Ikke faglig relevant Uoplyst Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

100 Fysioterapi 8 af 8 OVERDRAGELSE Dato for sidste konsultation i klinikken: (ifm. den aktuelle episode) Uoplyst d d m m å å Tilstrækkelig epikrise: (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) Ja d d m m å å Nej Ikke faglig relevant Uoplyst Hvis Ja, tilstrækkelig epikrise er udarbejdet, angives valgt klassifikation af symptomer, (Kun ét kryds muligt): Lændesmerter (L03 Symptom/klage fra lænd) Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt, 20.september 2011 Gældende fra 1. oktober

101 Fysioterapi 1 af 8 BILAG 3 PILOTPROJEKT NIP-FYSIIOTERAPI LÆNDERYGBESVÆR OPFØLGNINGSKEMAER SELVRAPPORTERET EFFEKT 4 UGER EFTER BEHANDLINGSSTART SELVRAPPORTERET STATUS 4 UGER EFTER BEHANDLINGSSTART: Vurdering af selvrapporteret effektmål Udfyldes elektronisk af patienten 4 uger efter behandlingsstart: Spørgsmål med henblik på vurdering af ændringer i symptomer (smerter) og funktionsevne. Ændring af lænderygsmerter: Hvordan vil du beskrive din generelle tilstand i lænderyggen nu, hvis du sammenligner med hvordan du havde det, da du startede behandlingen? (Sæt kun ét kryds) Med lænderyggen menes det skraverede område. Meget Bedre Bedre Lidt bedre Næsten det samme Lidt værre Værre Meget værre Udført dato: d d m m å å Ændring af bensmerter: Hvordan vil du beskrive din generelle tilstand i benene nu, hvis du sammenligner med hvordan du havde det, da du startede behandlingen? (Sæt kun ét kryds) Ingen bensmerter Med benene menes det skraverede område. Smerter i benene som ikke stammer fra ryggen fx slidgigt i knæet medregnes ikke her. Meget Bedre Bedre Lidt bedre Næsten det samme Lidt værre Værre Meget værre Udført dato: d d m m å å SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

102 Fysioterapi 2 af 8 Patient-Specifik Funktionel Status 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før dit lænderygbesvær opstod. 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Find op til 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit lænderygbesvær. AKTIVITET 1: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 2: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 3: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet Gennemsnitsscore: (Score for aktivitet (1+2+3)/3) Dato for udfyldelse: Uoplyst d d m m å å Smerteintensitet 4 uger efter behandlingsstart Rygsmerter: 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst mulige smerter tænkelig smerte - du kan forestille dig Rygsmerter Ingen rygsmerter Sæt kryds på skalaen 1.Angiv niveauet for dine rygsmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 2. Angiv niveauet for dine værste rygsmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

103 Fysioterapi 3 af 8 3. Angiv dine rygsmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Bensmerter 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst tænkelig smerte du kan forestille dig Bensmerter Ingen rygsmerter Sæt kryds på skalaen 4. Angiv niveauet for dine bensmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 5. Angiv niveauet for dine værste bensmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 6. Angiv dine bensmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Delscore rygsmerter: spørgsmål 1-3 (0 30): Delscore bensmerter: spørgsmål 4-6 (0 30): Totalscore Spørgsmål 1-6 (0 60): Dato for udfyldelse: d d m m å å Sygemelding (fra lønnet arbejde) 4 uger efter første konsultation pga. lænderygbesvær Ikke relevant Nej Ja Uoplyst Hvis ja: Angiv varigheden af sygemeldingen 2 uger > 2 uge 12 uger > 12 uger Forventer patienten at genoptage arbejdet indenfor 6 måneder efter 1. konsultation? Ikke relevant Nej Ja Patienten ved ikke Uoplyst SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

104 Fysioterapi 4 af 8 Tilstedeværelse af gule flag 4 uger efter behandlingsstart: Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool/ STarTskema 1. I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben Uenig (0) Enig (1) 2. Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke iløbet af de seneste 2 uger Uenig (0) Enig (1) 3. Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter Uenig (0) Enig (1) 4. I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på grund af rygsmerter Uenig (0) Enig (1) 5. Det er egentligt ikke sikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv Uenig (0) Enig (1) 6. Jeg har været bekymret meget af tiden Uenig (0) Enig (1) 7. Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige og de bliver aldrig bedre Uenig (0) Enig (1) 8. Generelt har jeg ikke nydt alle de ting, som jeg plejede at nyde Uenig (0) Enig (1) 9. Overordnet set, hvor generende har rygsmerterne været de seneste 2 uger? Slet ikke (0) Lidt (0) Middel (0) Meget (1) Extremt (1) Sub Score: Automatisk sammentælling i FysDb Spørgsmål 5-9: Total score: Automatisk total sammentælling i FysDb, + ilav, middel høj Alle 9 spørgsmål: Udført dato: d d m m å å SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

105 Fysioterapi 5 af 8 OPFØLGNINGSKEMAER SELVRAPPORTERET EFFEKT 3 MÅNEDER EFTER BEHANDLINGSSTART SELVRAPPORTERET STATUS 3 MÅNEDER EFTER BEHANDLINGSSTART: Vurdering af selvrapporteret effektmål Udfyldes elektronisk af patienten 3 måneder efter behandlingsstart: Spørgsmål med henblik på vurdering af ændringer i symptomer (smerter) og funktionsevne. Ændring af lænderygsmerter: Hvordan vil du beskrive din generelle tilstand i lænderyggen nu, hvis du sammenligner med hvordan du havde det, da du startede behandlingen? (Sæt kun ét kryds) Med lænderyggen menes det skraverede område. Meget Bedre Bedre Lidt bedre Næsten det samme Lidt værre Værre Meget værre Udført dato: d d m m å å Ændring af bensmerter: Hvordan vil du beskrive din generelle tilstand i benene nu, hvis du sammenligner med hvordan du havde det, da du startede behandlingen? (Sæt kun ét kryds) Ingen bensmerter Med benene menes det skraverede område. Smerter i benene som ikke stammer fra ryggen fx slidgigt i knæet medregnes ikke her. Meget Bedre Bedre Lidt bedre Næsten det samme Lidt værre Værre Meget værre Udført dato: d d m m å å SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

106 Fysioterapi 6 af 8 Patient-Specifik Funktionel Status 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før dit lænderygbesvær opstod. 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Find op til 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit lænderygbesvær. AKTIVITET 1: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 2: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 3: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet Uoplyst Gennemsnitsscore: (Score for aktivitet (1+2+3)/3) Dato for udfyldelse: d d m m å å Smerteintensitet 3 måneder efter behandlingsstart Rygsmerter: 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst mulige smerter tænkelig smerte - du kan forestille dig Rygsmerter Ingen rygsmerter Sæt kryds på skalaen 1. Angiv niveauet for dine rygsmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 2. Angiv niveauet for dine værste rygsmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

107 Fysioterapi 7 af 8 3. Angiv dine rygsmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Bensmerter 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst tænkelig smerte du kan forestille dig Bensmerter Ingen bensmerter Sæt kryds på skalaen 4. Angiv niveauet for dine bensmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 5. Angiv niveauet for dine værste bensmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 6. Angiv dine bensmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Delscore rygsmerter: spørgsmål 1-3 (0 30): Delscore bensmerter: spørgsmål 4-6 (0 30): Totalscore Spørgsmål 1-6 (0 60): Dato for udfyldelse: d d m m å å Sygemelding (fra lønnet arbejde) 3 mdr. efter første konsultation pga. lænderygbesvær Ikke relevant Nej Ja Uoplyst Hvis ja: Angiv varigheden af sygemeldingen 2 uger > 2 uge 12 uger > 12 uger Forventer patienten at genoptage arbejdet indenfor 6 måneder efter 1. konsultation? Ikke relevant Nej Ja Patienten ved ikke Uoplyst SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

108 Fysioterapi 8 af 8 Tilstedeværelse af gule flag 3 måneder efter behandlingsstart: Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool/ STarTskema 1. I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben Uenig (0) Enig (1) 2. Jeg har haft smerter i mine s kuldre Uenig (0) eller nakke i løbet af de seneste 2 Enig (1) uger 3. Jeg har kun gået korte afstande p å Uenig (0) grund af mine rygsmerter Enig (1) 4. I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på grund af rygsmerter Uenig (0) Enig (1) 5. Det er egentligt ikke sikkert for e n Uenig (0) person i min tilstand at være fysisk Enig (1) aktiv 6. Jeg har været bekymret meget af Uenig (0) tiden Enig (1) 7. Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige og de bliver aldrig bedre Uenig (0) Enig (1) 8. Generelt har jeg ikke nydt alle de ting, som jeg plejede at nyde Uenig (0) Enig (1) 9. Overordnet set, hvor generende har rygsmerterne været de seneste 2 uger? Slet ikke (0) Lidt (0) Middel (0) Meget (1) Extremt (1) Sub Score: Automatisk sammentælling i FysDb Spørgsmål 5-9: Total score: Alle 9 spørgsmål: Automatisk total sammentælling i FysDb, Udført dato: d d m m å å SELVRAPPORTERET EFFEKT Registreringsskema for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær, Det Nationale Indikatorprojekt, 1. oktober Gældende fra 1.oktober

109 BILAG 4 PILOTPROJEKT NIP-FYSIOTERAPI LÆNDERYGBESVÆR DATADEFINITIONER December 2011 Version 1.5

110 2 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon: (+45) [email protected] Web-adresse: Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

111 INDHOLDSFORTEGNELSE 3 INDLEDNING...5 DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER...5 Omfattede enheder...5 Inklusionskriterier...5 Eksklusionskriterier...5 Definition af lænderygbevær...6 UDFYLDELSE AF REGISTRERINGSSKEMAET...6 Udfyldelse af selvrapporteret status 4 uger og 3 måneder efter behandlingsstart...7 DATADEFINITIONER I RELATION TIL INDIKATORERNE (BÅDE SYGDOMSSPECIFIKKE OG GENERISKE)...7 Generelt...7 DEFINITION AF VARIABLE...7 Cpr.nr....7 Patientnavn...7 Dataindberettende enhed...7 Modtagelse af tilstrækkelig henvisning...7 Dato for første konsultation...8 DIAGNOSTIK...8 ANAMNESE...8 Screening for tilstedeværelse af røde flag...8 Symptomer...9 Symptom/smerteudbredelse...9 Smertens karakter...9 Tilstedeværelse af gule flag...9 Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool / STarTskema...9 Patient Specific Functional Scale (PSFS)...9 Smerteintensitet ved 1. konsultation...9 Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. konsultation...10 Tidligere episoder med lænderygbesvær...10 Igangværende arbejdsskade og /eller erstatningssag ved første konsultation...10 Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær...10 Kendt langvarig anden sygdom/komorbiditet...10 KLINISK TEST...11 Neurologisk undersøgelse...11 Centralisering ved gentagne bevægelser...11 KLASSIFIKATION...12 Klassifikation af symptomer...12 Behandlingsrettet klassifikation...12 INTERVENTION...12 Information og vejledning...12 Fysioterapeutisk behandling...13 Anvendelse af øvelsesterapi...13 Manuel behandling/mobilisering...13 Revurdering...14 OVERDRAGELSE...14 Dato for sidste konsultation i klinikken (i forbindelse med den aktuelle episode)...14 Epikrise (senest 5 hverdage efter sidste konsultation)...14 OPFØLGNING SELVRAPPORTERET EFFKT 4 UGER OG 3 MÅNEDER EFTER BEHANDLINGSSTART...14 Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

112 4 Ændring af lænde - og bensmerter...15 Patient Specific Functional Scale (PSFS)...15 Smerteintensitet 4 uger og 3 måneder efter behandlingsstart ved 1. konsultation...15 Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær...15 Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool / STarTskema...16 REFERENCER...17 BILAG...18 Bilag 1: INFORMATION TIL PATIENTEN MED LÆNDERYGSMERTER...18 Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

113 INDLEDNING 5 Indikatorgruppen for NIP-fysioterapi har udvalgt et sæt af indikatorer med tilhørende standarder med henblik på måling af kvaliteten af de sundhedsfaglige kerneydelser hos patienter med lænderygbesvær (LRB) i regi af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). 1 Det aktuelle indikatorsæt fremgår af Indikatorskema: indikatorer og standarder vedrørende lændesmerter. 2 Projektet er et pilotprojekt som forventes afsluttet juni 2012, med anbefalinger om hvorvidt det kan anbefales at indføre et landsdækkende indikatorprojekt på fysioterapipraksis. I pilotfasen indhentes data på patienter fra 13 danske fysioterapipraksis. I det efterfølgende beskrives diagnose- og inklusionskriterier for patienterne samt datadefinitioner i relation til indikatorsættet. DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER Omfattede enheder Alle fysioterapipraksis i Danmark både med og uden overenskomst med Sygesikringen, som varetager udredning/ diagnosticering og behandling af patienter med lænderygbesvær vil muligvis allerede i 2012 være omfattet af dataindberetning til NIP-fysioterapi ved indberetning af data til FysDb. Inklusionskriterier Population omfatter alle dvs. både akut, subakutte og kroniske patienter 18 år med lænderygbesvær: Følgende tre inklusionskriterier er gældende: 1. Både patienter med og uden udstråling til ben inkluderes 2. Både patienter med og uden lægehenvisning inkluderes 3. Patienter må godt have klager andre steder fra kroppen Hvis patienten afbryder behandlingsforløbet før fysioterapeuten har afsluttet behandlingsforløbet, udfyldes de dele af registreringsskemaet, der er oplysninger på. For alle patienter der behandles efter lægehenvisning gælder, at såfremt patienten henvises til en anden fysioterapeut efter indhentning af accept fra henvisende læge afsluttes behandlingsforløbet: De dele af registreringsskemaet, der er oplysninger på, udfyldes. Såfremt der blot er tale om, at patienten tilses af en anden kollega second opinion, så fortsættes behandlingsforløbet og registreringen. I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved mistanke om lænderygbesvær, og diagnosen frafaldes (er forskellig fra diagnose forenelig med lænderygbevær), skal patienten ikke indberettes til NIP-fysioterapi. Eksklusionskriterium Følgende eksklusionskriterium er gældende: Patienter der har modtaget behandling for lænderygbesvær de seneste 3 mdr. hos den samme fysioterapeut Rationale og begrundelse Overordnet set ønsker indikatorgruppen at inkludere så bredt et udsnit af de patienter, der henvender sig i fysioterapipraksis med LRB som muligt. På den måde afspejler indikatorsættets Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

114 6 kriterier mest optimalt praksis. Der ønskes et indblik i hele patientkontaktfasen lige fra initial kontakt, der bl.a. indeholder en stor del af undersøgelsen, og derfor valgte indikatorgruppen at ekskludere patienter, der har konsulteret den samme behandler/fysioterapeut på klinikken indenfor 3.mdr. Formålet er at optimere muligheden for at få belyst særligt første konsultation på baggrund af en for klinikken ny patient således at indikatorerne for undersøgelsesdelen bliver så relevante som muligt. Indikatorgruppen har fundet aldersgrænsen væsentlig for at undgå for stor divergens i populationen, idet børn kan have flere andre faktorer iblandet et symptombillede. Definition af lænderygbevær Lænderygbesvær (LRB) er defineret som smerter i lænderyg- og glutealområdet med eller uden udstrålende symptomer til et eller begge ben (UE). Lænderyggen er defineret som et område fra nederste ribbenskant/th12 til nederste del af sædepartiet/ned til begge gluteal folder Se Figur 1. Figur 1: Definition af lænderyggen. Bensmerter og symptomer er defineret som: Smerter og symptomer under nates niveau/ glutealfold udstrålende fra lænderyggen ud i ekstremiteterne og/eller smerter fortil på benene under ligamentum inguinale. 5 Se Figur 2. Figur 2: Afgræsning af bensmerter Deskriptionen af LRB er symptombaseret frem for baseret på specifikke patoanatomiske, smertefysiologiske eller biomekaniske forhold der dog alle kan være årsagsgivende. De mulige symptomer til UE fra lumbalcolumna kan være somatisk refererede smerter fra strukturer i og omkring lumbalcolumna, eller neurogenesmerter / symptomer fra lumbale nerverødder (Momsen 2010). Sjældnere kan der være tale om dura-påvirkning, medullær påvirkning, CNS lidelser eller viscero-somatiske symptomkilder. 5 UDFYLDELSE AF REGISTRERINGSSKEMAET Det foreslås, at kliniksekretæren udfylder følgende informationer på registreringsskemaet ved patientens første henvendelse til klinikken: Patientoplysninger dvs. navn og cpr. nr./sætter patientlabel på Klinikkens ydernummer Dato for første konsultation (i forbindelse med den aktuelle episode) Den resterende del af registreringsskemaet udfyldes dels af fysioterapeuten på baggrund af de journaloplysninger, der foreligger, eller løbende på papirudgaven af registreringsskemaet dels af Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

115 7 patienten selv nemlig oplysningerne vedrørende: 1) smerteintensitet, 2) STarT- spørgeskemaet (Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool) og 3) Patient-Specifik Funktionel Status. Endvidere udfyldes opfølgningsskemaerne Selvrapporterede effekt efter 4. uger og 3. måneder også af patienten selv. Se nedenfor. Fysioterapeuten skal, jf. lov om ordnede optegnelser, sideløbende føre vanlige journal/optegnelser. Fysioterapeuten kan enten vælge at tage registreringsskemaet med ind til patienten og udfylde dette løbende ved undersøgelsen eller bagefter - afhængig af, hvad der passer bedst ind i den enkelte fysioterapeuts arbejdsform. Udfyldelse af selvrapporteret status 4 uger og 3 måneder efter behandlingsstart Selvrapporterede effektmål udfyldes elektronisk af patienten 4 uger og 3. mdr. efter 1. konsultation/behandlingsstart. Dette sker ved, at der sendes en mail til patienten om, at fysioterapeuten ønsker patientens vurdering af det opnåede behandlingsresultat (spørgsmål vedr. ændringer i symptomer mht. til smerter og funktionsevne). Patienten udfylder skemaet hjemmefra via egen computer/internet. Såfremt patienten ikke har adgang til computer/internettet tilbydes patienten at komme hen på klinikken og udfylde skemaerne via internettet der. DATADEFINITIONER I RELATION TIL INDIKATORERNE (BÅDE SYGDOMSSPECIFIKKE OG GENERISKE) Generelt Af hensyn til dokumentation af registrerede data er det et gennemgående princip at data i registreringsskemaet skal være i overensstemmelse med oplysninger i de ordnede optegnelse/sædvanlige journal og således afspejle det aktuelle patientforløb i klinikken. Der kan i helt særlige situationer være en tilsyneladende mangel på overensstemmelse mellem skema og journal, uden at der er tale om en fejlregistrering. Sådanne uoverensstemmelser, som skyldes den manglende detaljeringsgrad af registreringsskemaet, kan f.eks. opstå i situationer, hvor det efter en klinisk vurdering af patienten ved første besøg angives som ikke relevant at foretage en undersøgelse, men hvor patienten senere i behandlingsforløbet kommer sig så meget, at en undersøgelse alligevel gennemføres. Da NIP-fysioterapi primært er fokuseret mod indikatorer, som udspiller sig i den tidlige fase af behandlingsforløbet/ved første undersøgelse, vil det i sådanne tilfælde være mest rimeligt at fastholde den tidlige kliniske undersøgelse/vurdering på registreringsskemaet, skønt patienten sent i sit forløb mod forventning alligevel er fundet egnet til undersøgelsen (fx test for centralisering). DEFINITION AF VARIABLE Cpr.nr. Angives med alle 10 cifre (dd-mm-åå-lbnr.) Patientnavn Både fornavn og efternavn angives. Dataindberettende enhed Ydernummer for klinikken angives med 6 cifre, hvis der er flere ydernumre i klinikken angives ydernummeret for den fysioterapeut, der har registreret data. Modtagelse af tilstrækkelig henvisning Angives som Ja, Nej, Ingen henvisning eller Uoplyst samt dato (dd-mm-åå). Angiver hvorvidt klinikken har modtaget en tilstrækkelig henvisning. Ved tilstrækkelig forstås, at henvisningen indeholder oplysninger om følgende områder: patientoplysninger dvs. navn og cpr.nr., henvisningsdato, henvist til speciale, valg af Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

116 8 behandlingssted dvs. klinik eller i eget hjem, relevant henvisningsdiagnose, relevante amnestiske oplysninger dvs. oplysninger om Røde flag, relevant sygehistorie, undersøgelsesresultater og relevant medicinforbrug. Endvidere skal der af henvisningen fremgå hvem henvisnede læge er herunder navn, adresse og ydernummer, når henvisningen kommer fra almen praksis. Henvisningen danner udgangspunkt for fysioterapeutens indledende undersøgelse Henvisningens indhold skal være dokumenteret i den fysioterapeutens journal evt. som bilag eller lægens kommentarer fra henvisningen kopieres over i fysioterapeutens journal Svarkategorien Nej anvendes i alle de situationer, hvor henvisningen ikke af den behandlende fysioterapeut er fundet tilstrækkelig jf. ovenstående krav. Hvis der svares Nej, angives hvilke mangler der er henvisningen som en eller flere af følgende kategorier Røde flag, relevant sygdomshistorie, relevant medicin Undersøgelsesresultater, psykiatrisk lidelse eller Andet. Svarkategorien "Ja" anvendes i situationer, hvor henvisningen af den behandlende fysioterapeut er fundet tilstrækkelig jf. ovennævnte kriterier. Svarkategorien Ingen henvisning anvendes i situationer, hvor der ikke er modtaget en henvisning, f.eks. fordi patienten på eget initiativ har henvendt sig til klinikken. Variablen Henvist fra angiver hvilke lægespeciale der har henvist patienten til klinikken. Der kan vælges følgende kategorier: Praktiserende læge, Anden praktiserende speciallæge, Hospitalslæge eller Andet fx fra et privathospital. Dato for første konsultation Angives som dd-mm-åå eller uoplyst. Angiver datoen for patientens første konsultation i klinikken dvs. start på udredning, undersøgelse og behandling ved aktuelle episode. DIAGNOSTIK ANAMNESE Screening for tilstedeværelse af røde flag Angives som Ja, Nej, eller Patienten ikke adspurgt samt dato (dd-mm-åå). Angiver, om der er spurgt ind til røde flag i form af tilstedeværelse af følgende: Feber, Uforklarligt vægttab, Smerte ved hvile/natlige smerter, Tidligere eller nuværende tilfælde af kræft, Oplevet væsentligt traume, Længerevarende steroidforbrug /mistanke om osteoporose, udtalt kraftnedsættelse og vandladningsretention. Ved røde flag forstås amnestiske oplysninger, der indikerer alvorlig sygdom, som kræver nærmere udredning / identificering af mulig alvorlig patologi. Svarkategorien "Ja" anvendes i situationer, hvor screeningen er foretaget. Hvis der svares ja, skal det fremgå af den fysioterapeutiske journal hvilke røde flag, der er til stede. Ved feber forstås temperatur 38 grader celsius. Med væsentligt traume forstås: fald, motorkøretøjsulykker, direkte slag eller tunge løft hos osteoporose- eller ældre patienter, med relation til smertedebut. Med længerevarende steroidforbrug menes prednisolon i doser over fem mg/eller tilsvarende per dag af mere end tre måneders varighed. Med vandladningsretention menes, at patienten angiver problemer med at lade vandet eller overløbsinkontinens. Svarkategorien Nej anvendes i situationer, hvor screeningen ikke er udført selv om dette kunne være relevant, f.eks. hvis det ikke er muligt at kommunikere med patienten. Patienten ikke adspurgt dækker over, at fysioterapeuten ikke har spurgt patienten om tilstedeværelse af nævnte røde flag eller at oplysningen ikke fremgår af journalen. Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

117 Symptomer 9 Symptom/smerteudbredelse Angives som Lænderygbesvær; smerte/ symptomer uden udstråling, Lænderygbesvær; smerte/ symptomer med udstråling over knæ, Lænderygbesvær; smerte / symptomer med udstråling under knæ eller Lænderygbesvær; smerte/ symptomer udelukkende i benet. Det beror på en klinisk vurdering fra fysioterapeuten hvorvidt eventuel tidligere udstråling til ben, indenfor nuværende episode af lænderygbesvær, skal registreres. Svarkategorien Patienten ikke adspurgt dækker over, at fysioterapeuten ikke har spurgt patienten til symptomudbredelse. Smertens karakter Angives som Ja, Nej, Patienten ikke adspurgt Angiver, om der er spurgt ind til om smerten føles jagende, snurrende / sovende eller sviende / brændende. Svarkategorien Nej anvendes hvis patienten ikke beskriver smerten som brændende, sviende eller jagende Svarkategorien Patienten ikke adspurgt anvendes i alle de situationer, hvor patienten ikke er spurgt om smerten karakter selv om dette kunne være relevant fx at det ikke er muligt at kommunikere med patienten eller, at der ikke var tid ved første konsultation. Tilstedeværelse af gule flag Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool / STarTskema Angives som score for hvert delelement, delscore, totalscore samt dato (dd-mm-åå). Angiver screening for gule flag i form af anvendelse af et valideret patientspørgeskema (STarT) Back Screening Tool. Ved gule flag forstås screening for psykosociale forhold, som kan influere på sygdomsforløbet, og som kan være en barriere i forhold til at genoptage arbejdet Scoringen gennemføres sammen med patienten evt. udfylder patienten selv spørgeskemaet. Patient Specific Functional Scale (PSFS) PSFS er et patientspecifikt mål der undersøger funktionsstatus ved at bede patienten angive aktiviteter der er svære at udføre på grund af den aktuelle tilstand, og efterfølgende skal patienten score et niveau for funktionsafgrænsningen ved hver enkelt aktivitet. Patienten bedes om at finde op til 3 vigtige aktiviteter, som han/hun ikke kan udføre, eller som han/hun har vanskeligt ved at udføre på grund af lænderygbesværet Patienten bedes herefter om at vurdere, hvor vanskeligt han/hun har ved at udføre disse aktiviteter på en 11 punkts boksskal for hver af de 3 aktiviteter. 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før lænderygbesværet opstod og 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Svarkategorien Uoplyst dækker over at patienten ikke har kunnet angivet nogen form for aktivitet. Gennemsnitsscoren angiver den gennemsnitlige score for de tre angivne aktiviteter (1+2+3)/3) = gennemsnitsscoren Dato for udfyldelse angives som (dd-mm-åå). Smerteintensitet ved 1. konsultation Angives på 11 punkts boksskal for hvert af de 6 spørgsmål samt delscore for henholdsvis rygsmerter spørgsmål 1-3 (0 30), og bensmerter spørgsmål 4-6 (0 30)samt totalscore spørgsmål 1-6 (0 60) eller som Uoplyst samt dato (dd-mm-åå). Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

118 10 Angiver smerteniveau i lænderyg og/eller ben ved første konsultation, gennemsnitligt de sidste 2 uger og de værste smerte de sidste 2 uger 0 svarer til slet ingen smerte og 10 svarer til værst tænkelig smerte. Patienten spørges Hvor ondt har du i ryggen/benet i dag? Alternativt krydser patienten selv af på 11 punkts boksskala. Svarkategorien Ingen ryg/bensmerter anvendes hvis patienten ikke har ryg/bensmerter. Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. konsultation Angives som 1 uge, >1 uge og 6 uger, >6 og 12 uger, > 12 uger, eller Patienten ikke adspurgt. Angiver varigheden af aktuelle lænderygbesvær. Svarkategorien Patienten ikke adspurgt anvendes hvis fysioterapeuten ikke har spurgt patienten om varigheden af det aktuelle lænderygbesvær eller at oplysningen ikke fremgår af journalen? Tidligere episoder med lænderygbesvær Angives som Nej, Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år, Ja, for mere end et år siden men mindre /lig med 5 år siden, eller Patienten ikke adspurgt. Svarkategorien Patienten ikke adspurgt anvendes hvis fysioterapeuten ikke har spurgt patienten til tidligere episoder eller at oplysningen ikke fremgår af journalen.? Svarkategorien Nej anvendes hvis patienten ikke har haft tidligere episoder med lænderygbesvær eller hvis det er mere 5 år siden. Igangværende arbejdsskade og /eller erstatningssag ved første konsultation Angives som Nej, Ja eller Uoplyst Ved igangværende arbejdsskade og /eller erstatningssag forstås, at patienten ved første konsultation har en uafsluttet økonomisk sag i form af en arbejdsskade/erstatningssag kørende. Svarkategorien Ja anvendes såfremt patienten ved første konsultationer har en igangværende sag. Svarkategorien Nej dækker over at patienten ikke har en arbejdsskade og /eller erstatningssag i gang. Svarkategorien Uoplyst dækker over, at fysioterapeuten ikke har spurgt patienten, om han/hun har en arbejdsskade og /eller erstatningssag i gang eller at oplysningen ikke kan fås fx pga. anden lidelse. Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær Angives som Ikke relevant Nej, Ja eller Uoplyst. Ved sygemelding forstås, at patienten har sygemeldt sig hos sin arbejdsgiver /arbejdsformidlingen, enten på patientens eget initiativ eller hvis sygemelding er foretaget af den praktiserende læge. Svarkategorien ikke relevant anvendes såfremt patienten er ved første konsultationer er på ferie, eller patienten er udenfor arbejdsmarkedet fx pensionist eller studerende. Svarkategorien Nej dækker over at patienten ikke er sygemeldt Svarkategorien Uoplyst dækker over, at fysioterapeuten ikke har spurgt patienten, om han/hun er sygemeldt eller at oplysningen ikke fremgår af journalen. Hvis Ja, angives: 1) Varigheden af sygemeldingen som 2 uger, > 2 uger 12 uger, eller >12 uger 2) Om arbejdet forventes genoptaget indenfor 6 mdr. efter første konsultation der angives som Ikke relevant, Nej, Ja, Patienten ved ikke eller Uoplyst. Kendt langvarig anden sygdom/komorbiditet Angives som Ja, Nej [Ingen kroniske lidelser], eller Patienten ikke adspurgt samt dato (dd-mm-åå). Angiver om der er spurgt ind til erkendt komorbiditet diagnosticeret enten forud eller i Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

119 11 forbindelse med aktuelle lænderygbesvær i form af tilstedeværelse af følgende: bevægeapperatslidelser andre end det aktuelle Hjerte/kredsløb (fx hypertension, ami, apopleksi, eller atrieflimren,) Lunger (fx KOL eller kronisk bronkitis), Astma/allergi, Mave/tarm (Morbus Chron), Gynækologiske lidelse (fx cyster), Neurologiske sygdomme (fx Parkinson eller sclerose), Diabetes, Depression/anden psykisk sygdom, og Andre kroniske lidelser. Ved komorbiditet forstås tilstedeværelse af andre eksisterende sygdomme ud over lænderygbesværet. Svarkategorien "Ja" anvendes i situationer, hvor vurderingen er foretaget. Hvis der svares Ja, angives i den fysioterapeutiske journal hvilken komorbiditet, der er til stede. Det er muligt at angive mere end én komorbid sygdom/tilstand. KLINISK TEST Neurologisk undersøgelse Udfyldes kun, hvis patienten har udstrålende smerter til benet fra under nates folden. Angives som Ja eller Nej, samt ved omvendt strakt benløfttest Ikke indikeret samt dato (dd-mm-åå). Ved neurologisk undersøgelse forstås om der er testet/undersøgt for nerverodspåvirkning ved Strakt benløfttest (SBT) inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet. Strakt benløfttest (SBT) er udført hvis følgende er foretaget: patienten placeres i fladt rygleje. Fysioterapeuten eleverer patientens ene ben med strakt ben og fod i anatomisk normalstilling til 90 grader eller smertegrænse. Gradtallet hvor der evt. provokeres smerteudstråling til det løftede ben distalt for glutealregionen registreres i journalen. Proceduren gentages med det andet ben. Strakt benløfttest er positiv, når patientens radikulære smerter typisk under knæniveau provokeres ved testen. Krydset SBT er udført hvis følgende er foretaget: patienten placeres i fladt rygleje. Fysioterapeuten eleverer patientens ene ben med strakt ben og fod i anatomisk normalstilling til 90 grader eller smertegrænse. Det registreres i journalen hvorvidt, der fremkommer smerteudstråling til det modsatte ben og ved hvilket gradtal smerteudstrålingen opstår. Proceduren gentages med modsatte ben. Omvendt SBT er udført hvis følgende er foretaget: patienten ligger fladt på maven og fysioterapeuten løfter patientens lår med flekteret knæ op fra lejet, samtidig med at lænden stabiliseres med den anden hånd. Det registreres hvorvidt, der fremkommer smerte på forsiden af det løftede lår. Proceduren gentages med det andet ben. Svarkategorien Ikke indikeret ved omvendt SBT anvendes hvis patienten ikke har udstråling til forsiden af låret. Muskelkraft i UE/ben er undersøgt hvis følgende er målt på begge UE/ben: patientens muskelkraft ved fleksion og ekstension i hofteleddet, fleksion og ekstension i knæleddet, dorsifleksion og plantarfleksion samt inversion og eversion af ankelleddet og dorsifleksion af storetå. Reflekser i benene er undersøgt, hvis følgende er testet: patellarefleks, haserefleks og achillesrefleks på begge UE/ben. Sensibilitet i ben er undersøgt, hvis følesansen er testet ved berøring langs dermatomerne på begge ben. Centralisering ved gentagne bevægelser Angives som Ja, Nej, eller Kan ikke gennemføres samt dato (dd-mm-åå). Ved centralisering forstås, at smerten ændres fra distal lokalisation til mere proksimal lokalisation (for eksempel fra ben til lænd). Ved gentagne bevægelser forstås at patienten som minimum foretager 10 ekstensioner eller fleksioner af ryggen i stående eller liggende stilling, desuden at patienten ved behov testes med sideglidninger og rotationer. Svarkategorien Kan ikke gennemføres anvendes hvis patienten ikke har kunnet lave de gentagne Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

120 bevægelser pga. voldsomme symptomer/funktionsnedsættelse, der umuliggør udførslen. 12 KLASSIFIKATION Klassifikation af symptomer Angives som dato (dd-mm-åå) samt Lændesmerter (L03 Symptom/klage fra lænd), Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86), Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Angiver om der er foretaget klassifikation af patientens symptomer i forhold international klassifikation i primærsektoren ved ICPC-2 DK. ICPC-2 kode står for International Classification of primary Care -2nd Edition, og bruges af almen praksis. Med neurologiske udfald forstås påvirket refleksforhold, nedsat muskelkraft eller ændret sensibilitet Ved klassifikationen af symptomer er det kun muligt at angive én kategori. Hvis en patient opfylder flere kategorier skal den kategori der står længst nede i skemaet vægtes højst. Behandlingsrettet klassifikation Angives som dato (dd-mm-åå) samt Mobilitetsproblem, Motorisk kontrol problem eller Andet. Flere kryds er muligt. Behandlingsrettet klassifikation betegner, at fysioterapeuten ved sin samlede undersøgelse benytter en klinisk prædiktionsregel og/eller sine kliniske ræsonnementer til at bestemme, hvilken behandling patienten mest sandsynligt vil have gavn af samt Ved et Mobilitetsproblem forstås, at patienten har begrænsninger i bevægemulighed som følge af smerter, restriktioner i enkelte eller flere led i rygsøjlen eller mangel på eftergivelighed i muskler eller nerver. Ved et Motorisk kontrol problem forstås, en tilstand, hvor patienten har problemer med den muskulære kontrol over større bevægelser som fleksion og ekstension, men også tilstande hvor den muskulære kontrol over specifikke ledforbindelser i lænden svigter i bestemte retninger. INTERVENTION Information og vejledning Angives som Ja, Nej, Ikke faglig relevant eller Uoplyst samt dato (dd-mm-åå). Angiver om der er givet "Information og Vejledning" jf. overenskomstens definition på ydelsen med det formål at danne grundlag for patientens forståelse af sygdommen og motivation for aktiv deltagelse og samarbejde. Svarkategorien "Ja" anvendes i situationer, hvor "Information og Vejledning" er givet i form af én eller flere af følgende områder: Information om sygdoms- og smertemekanismer samt smerteadfærd ud fra resultaterne af undersøgelsen, oplysning om den valgte behandlingsstrategi og behandlingsplanlægning samt fastsættelse af mål for behandlingen i relation til smertelindring og/eller forbedret funktionsniveau senere i forløbet evaluering af målene, rådgivning om egenindsats, hensigtsmæssig aktivitetsniveau og livs-stilsændringer, vejledning om forebyggelse af tilbagefald og om helbredsfremmende tiltag, eller drøftelse af forventelige reaktioner på behandlingen, samt forventninger til forløbet. I Bilag 1 ses eksempler på information og vejledning til patienten med lænderygsmerter/besvær. I den fysioterapeutisk journal skal det være dokumenteret, at der er givet information og vejledning samt i hovedoverskrifter hvad det har bestået af. Svarkategorien "Nej anvendes hvis "Information og Vejledning" ikke er givet selvom dette kunne være relevant. Svarkategorien "Ikke fagligt relevant anvendes i situationer, hvis patienten ikke er i stand til at forstå og modtage information og vejledning fx pga. af anden sygdom eller pga. sproglige barrierer. Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

121 13 Fysioterapeutisk behandling Anvendelse af øvelsesterapi Angives som anvendelse af øvelsesterapi om Ja, Nej, Ikke faglig relevant Patienten ønsker ikke øvelsesterapi eller Uoplyst. Angiver om patienten har modtaget individuel tilpasset træning som en del af patientens behandling i form af en af følgende typer: Retningsspecifikke øvelser for lænden, Mobilisering/manipulation af led i lænd/bækken, Specifikke øvelser til genvinding af kontrol over lænden, Styrke/udholdenhedstræning, Almen træning/aktivering, eller Andet. Med øvelsesterapi forstås, at patienten har trænet øvelser i center eller på klinikken både med og uden supervision. Svarkategorien "Ja" anvendes i situationer, hvor patienten har modtaget øvelsesterapi i behandlingsforløbet. Hvis der svares ja, angives samtidig hvilken form for træning/øvelser patienten har modtaget. Der kan sætte flere kryds. Ved Retningsspecifikke øvelser for lænden forstås gentagne bevægelser af lænderyggen i retninger, der medfører at distale symptomer til at aftage eller bevæge sig mere centralt, eller retninger, hvor der er tydelige tab af bevægelighed Ved Mobilisering/manipulation af led i lænd/bækken forstås at fysioterapeuten med hænderne direkte eller indirekte påvirkning påvirker specifikke ledforbindelser i bestemte retninger. Behandlingen kan understøttes af retningsspecifikke øvelser som ovenfor. Ved Specifikke øvelser til genvinding af kontrol over lænden forstås øvelser som aktiverer muskler, som medvirker til at opretholde den muskulære stabilitet omkring rygsøjlens led. Ved Styrkeudholdenhedstræning forstås træning hvis primære formål er at forbedre patientens styrke. Typisk med QRM (Quality repetition max) på 8-12 gentagelser eller patientens udholdenhed hvor der arbejdes med op mod gentagelser. Ved Almen træning/aktivering forstå aktivering der primært har til formål at få patienten mere aktiv i almindelige dagligdag aktiviteter, det kan være gangtræning, ADL træning, eller Ved andet forstås andre træningsformer end dem der tidligere er beskrevet der har til formål at genoptræne en funktion eller en delfunktion. Svarkategorien Nej anvendes hvis patienten ikke er opstartet øvelsesterapi/træning på klinik/center efter behandlingsstart med eller uden supervision selvom der kunne være indikation for dette. Svarkategorien Patienten ønsker ikke øvelsesterapi dækker over, at patienten ikke ønsker øvelser på trods af, at fysioterapeuten har forsøgt at motivere patienten til at udføre/lave øvelsesterapi. Svarkategorien Ikke fagligt relevant dækker over, at patienten ikke er i stand til at træne grundet anden sygdom eller aldersbetinget funktionsnedsættelse, eller at øvelser er afprøvet tidligere af patienten uden effekt. Manuel behandling/mobilisering Angiver om patienten har modtaget manuel behandling/mobilisering som en del af patientens behandling i form af en af følgende typer: Mobilisering, Manipulation af led i lænd/bækken, Andet, eller Ikke anvendt. Ved manuel behandling forstås den behandling der gives med hænderne på leddene i rygsøjlen af en fagperson der udøver manuel terapi. Udlevering af skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram Angives som Ja, Nej, Ikke faglig relevant Patienten ønsker ikke hjemmeøvelsesprogram eller Uoplyst. Angiver om patienten har modtaget et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram som en del af patientens behandling. Med tilpasset hjemmeøvelsesprogram forstås et træningsprogram som er tilpasset til netop Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

122 14 patientens fysiske og psykiske resurser. Øvelsesprogrammet er tilrettelagt efter en fysioterapeutisk undersøgelse. Ved skriftligt forstås alle former for skriftligt materiale, herunder også elektroniske billede via mobil, instruktionsvideoer og almindelig trykte øvelsesprogrammer. Svarkategorien Ja anvendes hvis patienten har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning. Svarkategorien Nej anvendes hvis patienten ikke har fået udleveret et individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning fra klinikken selvom der kunne være indikation for dette. Svarkategorien Patienten ønsker ikke hjemmeøvelsesprogram dækker over, at patienten ikke ønsker et hjemmeøvelsesprogram på trods af, at fysioterapeuten har forsøgt at motivere patienten til at modtage dette og udføre/lave øvelsesterapi efter behandlingsafslutning. Svarkategorien Ikke fagligt relevant dækker over, at patienten ikke er i stand til at træne grundet anden sygdom eller aldersbetinget funktionsnedsættelse, eller at hjemmeøvelser er afprøvet tidligere af patienten uden effekt. Revurdering Angives som Ja, Nej, Ikke faglig relevant eller Uoplyst samt dato (dd-mm-åå) Angiver om patientens behandlingsplan er revideret hvis. patienten ikke angiver relevant forbedring i det selvrapporterede effektmål 4 uger efter første konsultation. Relevant forbedring defineres som Meget bedre eller Bedre i det selvrapporterede effektmål. Ved revurdering forstås, at den objektive undersøgelse gentages samt udvides med supplerende undersøgelser, med henblik på stillingtagen til ændret behandling eller udredning. OVERDRAGELSE Dato for sidste konsultation i klinikken (i forbindelse med den aktuelle episode) Angives som dd-mm-åå eller uoplyst. Angiver datoen for patientens sidste individuelle konsultation i klinikken dvs. afslutning af individuel udredning, undersøgelse og behandling ved aktuelle episode. Selvom patienten fortsætter træning/ vedligeholdende træning på hold betragtes patienten som afsluttet. Epikrise (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) Angives som Ja, Nej, Ikke faglig relevant eller Uoplyst samt dato (dd-mm-åå) Angiver om der ved behandlingsafslutning er udarbejdet og sendt tilstrækkelig epikrise til egen praktiserende læge og den henvisende læge. Ved tilstrækkelig epikrise forstås en fysioterapeutisk epikrise som indeholder henvisningsårsag, patientens funktionelle status ved behandlingsophør, og den fysioterapeutiske diagnose/vigtigste undersøgelsesfund. Svarkategorien Ja i de situationer hvor den behandlende fysioterapeut vurderer, at den afsendte epikrise indeholder ovenstående krav. Hvis der svares Ja, angives endvidere hvad patientens symptomer er klassificeret som ved afslutning af behandlingen: Lændesmerter (L03 Symptom/klage fra lænd), Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86), Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86). OPFØLGNING SELVRAPPORTERET EFFKT 4 UGER OG 3 MÅNEDER EFTER BEHANDLINGSSTART Spørgeskemaet vedr. selvrapporteret effektmål udfyldes elektronisk af patienten 4 uger og 3 måneder efter behandlingsstart, således at svaret fra 4 uger spørgeskemaet kan danne grundlag for fysioterapeutens stillingtagen til revurdering Ved Selvrapporteret effektmål forstås spørgsmål med henblik på ændringer i symptomer Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

123 mht. til smerter og funktionsevne. 15 Ændring af lænde - og bensmerter Der spørges ind til patientens generelle tilstand tilstand i lænderyggen/benet nu, sammenlignet med da behandlingen startede ud fra selvrapporteret Global rating skala 1-6. Ændringen i den generelle tilstand angives som selvrapporteret Global rating skala 1-6, som Meget Bedre Bedre Lidt bedre, Næsten det samme, Lidt værre, og Værre Meget værre samt for bensmerter Ingen bensmerter. Svarkategorien Ingen bensmerter under Bensmerter anvendes hvis patienten ikke har haft bensmerter. Patient Specific Functional Scale (PSFS) PSFS er et patientspecifikt mål der undersøger funktionsstatus ved at bede patienten angive aktiviteter der er svære at udføre på grund af den aktuelle tilstand, og efterfølgende skal patienten score et niveau for funktionsafgrænsningen ved hver enkelt aktivitet. Patienten bedes finde op til 3 vigtige aktiviteter, som han/hun ikke kan udføre, eller som han/hun har vanskeligt ved at udføre på grund af lænderygbesværet Patienten bedes herefter om at vurdere, hvor vanskeligt han/hun har ved at udføre disse aktiviteter på en 11 punkts boksskal for hver af de 3 aktiviteter. 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før lænderygbesværet opstod og 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Svarkategorien Uoplyst dækker over at patienten ikke har kunnet angivet nogen form for aktivitet. Gennemsnitsscoren angiver den gennemsnitlige score for de tre angivne aktiviteter (1+2+3)/3) = gennemsnitsscoren Dato for udførelse angives som (dd-mm-åå). Smerteintensitet 4 uger og 3 måneder efter behandlingsstart ved 1. konsultation Angives på 11 punkts boksskal for hvert af de 6 spørgsmål samt delscore for henholdsvis rygsmerter spørgsmål 1-3 (0 30), og bensmerter spørgsmål 4-6 (0 30)samt totalscore spørgsmål 1-6 (0 60) eller som Uoplyst samt dato (dd-mm-åå). Angiver smerteniveau i lænderyg og/eller ben ved første konsultation, gennemsnitligt de sidste 2 uger og de værste smerte de sidste 2 uger 0 svarer til slet ingen smerte og 10 svarer til værst tænkelig smerte. Patienten spørges hvor ondt har du i ryggen/benet i dag? Alternativt krydser patienten selv af på 11 punkts boksskala. Svarkategorien Ingen ryg/bensmerter anvendes hvis patienten ikke har ryg/bensmerter. Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær Angives som Ikke relevant Nej, Ja eller Uoplyst. Ved sygemelding forstås, at patienten har sygemeldt sig hos sin arbejdsgiver /arbejdsformidlingen, enten på patientens eget initiativ eller hvis sygemelding er foretaget af den praktiserende læge. Svarkategorien ikke relevant anvendes såfremt patienten er ved første konsultationer er på ferie, eller patienten er udenfor arbejdsmarkedet fx pensionist eller studerende. Svarkategorien Nej dækker over at patienten ikke er sygemeldt Svarkategorien Uoplyst dækker over, at fysioterapeuten ikke har spurgt patienten, om han/hun er sygemeldt eller at oplysningen ikke fremgår af journalen. Hvis Ja, angives: 1) Varigheden af sygemeldingen som 2 uger, > 2 uger 12 uger, eller >12 uger 2) Om arbejdet forventes genoptaget indenfor 6 mdr. efter første konsultation der angives hvilket angives som Ikke relevant, Nej, Ja, Patienten ved ikke Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

124 eller Uoplyst. 16 Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool / STarTskema Angives som score for hvert delelement, delscore, totalscore og Uoplyst samt dato (dd-mmåå). Angiver screening for gule flag i form af anvendelse af et valideret patientspørgeskema (STarT) Back Screening Tool. Ved gule flag forstås screening for psykosociale forhold, som kan influere på sygdomsforløbet, og som kan være en barriere i forhold til at genoptage arbejdet. Scoringen gennemføres sammen med patienten evt. udfylder patienten selv spørgeskemaet. Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

125 17 REFERENCER (1) Indikatorgruppen for NIP-fysioterapi, NIP-sekretariatet. Dokumentalistrapport: Pilotprojekt NIP-fysioterapi: Lænderygsbesvær. Århus; (2) Det Nationale Indikatorprojekt. Indikatorskema: Indikatorer og standarder vedrørende Lænderygbevær NIP-fysioterapi (3) Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, Nachemson AL, Buchbinder R, Walker BF, Wyatt M, Cassidy JD, Rossignol M, Leboeuf-Yde C, Hartvigsen J, Leino-Arjas P, Latza U, Reis S, Gil Del Real MT, Kovacs FM, Oberg B, Cedraschi C, Bouter LM, Koes BW, Picavet HS, van Tulder MW, Burton K, Foster NE, Macfarlane GJ, Thomas E, Underwood M, Waddell G, Shekelle P, Volinn E, Von KM. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008 January 1;33(1): (4) Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Douw K, Sundhedsstryelsen Monitorering & medicinsk Teknologivurdering. Tværdisciplinær og tværsektionel indsats over for patienter med ondt i ryggen - en medicinsk teknologivurdering. København; (5) Momsen A. Lænderygsmerter - Litteraturstudie af bedste viden på området. Marselisborgcentret; Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

126 BILAG Bilag 1: INFORMATION TIL PATIENTEN MED LÆNDERYGSMERTER INFORMATION TIL PATIENTEN MED LÆNDERYGSMERTER - afhænger af symptomer og kliniske fund Kortvarige, lette eller moderate, uspecifikke lænderygsmerter: Årsagen til rygsmerter kan i de fleste tilfælde ikke ses på røntgenbilleder eller MR-scanning af lænderyggen. Man skal så vidt muligt fortsætte med sædvanlige aktiviteter, inklusive arbejde. Smertestillende medicin kan evt. gøre det nemmere at være fysisk aktiv, og man behøver ikke at frygte, at smertestillende medicin kamuflerer, at der er noget alvorligt galt med ryggen. Der er dokumenteret effekt af paracetamol og non-steroide antireumatika (NSAID). I de første uger (den akutte fase) er der ikke dokumentation for at specifikke øvelser eller træning virker, men det er vigtigt at være så aktiv som mulig. Man må gerne motionere fra dag 1 (gå, cykle eller svømme). Undertiden bliver patienter advaret mod at gå, løbe, cykle eller svømme. Der er ingen grund til på forhånd at advare mod nogen form for motion, men det kan være relevant at anvende den type motion, som provokerer smerterne mindst. Sengeleje eller strækbehandling hjælper ikke. Smerter behøver ikke at være udtryk for, at der er noget galt med ryggen, men kan evt. blot være en måde ryggen reagerer på, efter at man har rørt sig for lidt i en periode eller har belastet ryggen på en uvant måde, evt. kombineret med psykisk stress. I nogle tilfælde kan smerterne skyldes diskusprolaps, men dette ændrer ikke rådgivningen, så længe der ikke er nerverodssmerter 1 (se venligst nedenfor) eller tegn på nerverodstryk 2. Diskusprolaps findes ofte som et tilfældigt fund, når man scanner ryggen hos normalbefolkningen. Manuel behandling 3, massage eller akupunktur kan forsøges, hvis smerterne fortsætter, og der er problemer med at fungere normalt. Disse behandlinger er nogenlunde ligeværdige og virker bedre end at gøre ingenting, men der er ikke tale om effektive behandlinger, dvs. behandlinger som fjerner smerterne hos de fleste. De fleste smerter aftager gradvist, nogle gange pludseligt, men smerterne har en tendens til at komme igen. Eneste kendte forebyggelse af rygsmerter er rigelig fysisk aktivitet i dagligdagen, f.eks. i form af motion, øvelser eller træning. Det er ikke bevist, at én form for fysisk aktivitet virker bedre forebyggende end andre former. Fysisk aktivitet forebygger dog ikke rygsmerter i alle tilfælde; nogle får rygsmerter, også selvom de sørger for rigelig motion. Såkaldte slidgigtforandringer opstår hos arveligt disponerede og opstår med alderen. De opstår som hovedregel ikke af tungt arbejde, men det er velkendt, at rygsmerter oftere opstår hos folk med tungt arbejde, end hos folk med ikke-fysisk belastende arbejde. Den siddende stilling kan hos mange forværre smerterne, men siddende arbejde øger ikke i sig selv risikoen for rygsmerter (men mangel på motion i dagligdagen kan øge risikoen). Der er generelt dårlig sammenhæng mellem smerter og de forandringer man ser på røntgenbilleder og scanningsbilleder. Folk med normal MR-scanning af lænderyggen kan have rygsmerter, og folk med slidgigtforandringer og

127 såkaldte Modic-forandringer, som kun findes hos folk med slidgigtforandringer, kan være normalt fungerende. Slidgigtforandringer og Modic-forandringer optræder hyppigere hos patienter med rygsmerter og kan således være årsag til smerterne, men ofte spiller også andre forhold en rolle. Diskusprolaps kan forekomme hos folk uden rygsmerter, men kan også være medvirkende årsag til rygsmerter, selvom der ikke er nerverodssmerter. Når man først har fået rygsmerter, kan bekymringer, stress og spekulationer forværre og vedligeholde rygsmerterne. Det er derfor vigtigt at få relevant information om tilstanden og forløbet, så man ikke bekymrer sig unødigt, da langt de fleste rygsmerter er godartede. Voldsomme lænderygsmerter: Ovennævnte information kan anvendes og suppleres med følgende: Sengeleje hjælper ikke i sig selv på rygsmerter, men nogle gange kan man have så mange smerter, at man bliver nødt til at ligge ned. I så tilfælde tilrådes så kortvarigt sengeleje som muligt. Det er ofte nødvendigt at tage smertestillende medicin på faste tidspunkter 3-4 gange i døgnet og ofte mere end et præparat. Sædvanligvis anvendes paracetamol, NSAID og tramadol. Hvis smerterne ikke aftager, og der er problemer med at genvinde gangfunktionen trods smertestillende medicinsk behandling, kan yderligere undersøgelser med henblik på eventuel påviselig årsag til smerterne være relevante, evt. via indlæggelse. Langvarige (> 3 måneder) uspecifikke lænderygsmerter: Den ovenfor beskrevne information kan anvendes, og kan suppleres med følgende: Til langvarige rygsmerter findes ikke behandlinger, som effektivt fjerner smerterne hos de fleste, men der findes en række dokumenterede behandlinger, som hjælper bedre end ikke at gøre noget. Af de forskellige typer behandlinger, der anvendes, er motion, øvelser og træning mest virksomme og skal ofte tilpasses den enkelte. Specielt er det dokumenteret, at gradueret motion, øvelser og træning virker bedre hos sygemeldte end andre behandlinger, f.eks. smertelindrende manuel terapi med efterfølgende øvelser. Når der foreligger langvarige smerter, er det for den enkelte essentielt at få kontrol over smerterne. Derfor er patientens egen indsats afgørende, og ved passive behandlinger (massage, manuel terapi) er det vigtigt at være opmærksom på, at behandlingen ikke kan stå alene, men er et supplement til patientens egen indsats. Behandling efter principperne i kognitiv terapi er i dag en dokumenteret behandling til langvarige lænderygsmerter og kan med fordel kombineres med motion, øvelser og træning. Medikamentel smertebehandling kan lindre smerter og er specielt relevant, når det kan bedre funktionsevnen. Der er dokumentation for af effekt på smerterne af paracetamol, NSAID og tramadol, enkeltvis eller i kombination. NSAID tilrådes ikke som fast behandling, men i perioder med symptomforværring. Muskelrelaxantia, som der også er dokumenteret effekt af, anbefales ikke som første valg, da der er høj forekomst af CNSbivirkninger (svimmelhed, søvnighed) og risiko for afhængighed. Morfika bør som hovedregel undgås på grund af risikoen for toleransudvikling og afhængighed. Bekymringer, stress og spekulationer kan forværre og vedligeholde smerterne, hvorfor det er vigtigt finde løsninger på uafklarede psykiske og sociale problemstillinger. 19 Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

128 Depression forekommer oftere hos patienter med langvarige rygsmerter end i normalbefolkningen. Medicinsk behandling af evt. ledsagende depression kan overvejes og nogle former for antidepressiv behandling kan i sig selv virke lindrende på smerterne. Depression hos folk uden smerter kan disponere for senere ryg- og nakkesmerter, hvorfor kombinationen af rygsmerter og depression kan være vanskelig at behandle, da depression og smerter gensidigt vedligeholder hinanden. Nerverodssmerter 1 (beskrivelse, se venligst nedenfor) Årsagen til smerterne kan sædvanligvis ses på MR-scanning, men ikke på røntgenbilleder, hos patienter med kliniske tegn på rodpåvirkning. Nerverodssmerter skyldes i de fleste tilfælde diskusprolaps, men kan også skyldes slidgigtforandringer. I de fleste tilfælde forsvinder smerterne af sig selv, selvom der kan gå længere tid. Evt. kraftnedsættelse eller føleforstyrrelser i ben eller fod bliver sædvanligvis bedre af sig selv. Sengeleje hjælper ikke i sig selv, men kan være nødvendig i korte perioder mhp. smertelindring. Man må gerne motionere i den udstrækning, bensmerterne ikke forværres. Undersøgelse med gentagne bevægelser og efterfølgende retningsspecifikke øvelser kan aflaste generne hos nogle. Egentlig rygtræning anbefales ikke i starten af forløbet, da det ofte vil forværre smerterne, og der ikke er nogen dokumenteret positiv effekt af rygtræning i denne fase. Supplerende medicinsk smertebehandling er ofte nødvendig, og ofte er ét præparat ikke tilstrækkeligt. Sædvanligvis anvendes paracetamol, et NSAID præparat og tramadol i fast dosering 3-4 gange dagligt. Undertiden er supplerende behandling med tricykliske antidepressiva eller gabapentin relevant. Disse præparater er dokumenteret virksomme ved andre typer neurogene smerter, men er ikke undersøgt i kontrollerede undersøgelser ved nerverodssmerter. Hvis smerterne ikke er bedre efter flere uger, og patienten har væsentligt forringet livskvalitet, vil der som regel kunne tilbydes operation. I de fleste tilfælde er det bedst at vente 6-12 uger med at tage stilling til operation, da 1 og 2 års resultater af ikke-operativ behandling er på højde med resultaterne af operativ behandling. Der er dog nogle, som har bedre effekt af operation end af fortsat ikke-operativ behandling, og operation vil ofte kunne forkorte varigheden af bensmerterne. Hvis der opstår tiltagende, udtalt kraftnedsættelse i fod eller ben, er det relevant at blive vurderet med henblik på operation i løbet af kort tid (inden for 1 døgn eller få dage). Hvis der opstår manglende kontrol over vandladning eller afføring, bør man vurderes akut hos læge med henblik på, om prolapsen påvirker nerverne til lukkemuskulaturen. I så tilfælde bør man opereres akut (inden for et døgn), men komplikationen optræder sjældent, dvs. hos mindre end én af 100 med prolaps, hvorfor der hos de fleste ikke er grund til bekymring. Forklaringer, som ikke er hensigtsmæssige til patienter med lænderygsmerter: Ryggen er gået af led, bækkenet er skredet ud, bækkenet sidder skævt, der er en udposning af en diskus, diskus smutter ud, ryggen er slidt ned. Slidgigt kan i de fleste tilfælde forklares som arvelige aldersrelaterede forandringer, men kan dog være medvirkende årsag til rygsmerter. Mindre krumningsfejl i rygsøjlen forekommer ofte som et tilfældigt fund. Betegnelsen skæv ryg 20 Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

129 21 forbeholdes skoliosepatienter. Diskusprolaps kan være medvirkende årsag til rygsmerter, eller være årsag til nerverodspåvirkning. 1 Nerverodssmerter: Bensmerterne er lige så generende eller værre end smerterne i ryggen, smerterne er typisk jagende eller brændende, og der kan være snurren og sovende fornemmelse oftest under knæniveau og undertiden ud i foden. 2 Nerverodstryk: Tegn på at nerveroden er udsat for tryk. Disse tegn findes ved undersøgelse af symptomerne i patientens ben. 3 Manuel behandling: Den behandling, der gives med hænderne på leddene i rygsøjlen af en fagperson (TP) uddannet i manuel terapi. Kilde: Modificeret af indikatorgruppen for NIP-fysioterapi: lænderygbesvær juli 2011 efter en informationsskrivelse udarbejdet af forløbsgruppen vedr. patienter med lænderygsmerter for Region Midtjylland. Datadefinitioner for NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær. Version 1.5 Det Nationale Indikatorprojekt, 2. december

130 BILAG 5 Indikatorberegning for fysioterapi - lænderygbesværdatabasen INDIKATOR 1: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge (Standard 85%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. henvisning ( Tilstrækkelig henvisning Ja eller Nej ). TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor det er vurderet af henvisningen er tilstrækkelig ( Tilstrækkelig henvisning : Ja ). EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb uden henvisning ( Tilstrækkelig henvisning : Ingen henvisning eller Uoplyst ). DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. henvisning ( Tilstrækkelig henvisning: missing eller Uoplyst ) / Alle patientforløb med henvisning. Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

131 INDIKATOR 2: Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning smerte- /symptomudbredelse, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet (ved første konsultation) (Standard 90%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. anamnesen: ( Røde flag : Ja eller Nej samt dato, Symptom / smerteudbredelse : smerte/ symptomer uden udstråling eller Smerte/ symptomer med udstråling over knæ, eller Smerte/ symptomer med udstråling under knæ eller Smerte/ symptomer udelukkende i benet. Smertens karakter : Ja, Nej eller ikke adspurgt, Udfyldt STarT skema samt dato Udfyldt patient specifik Funktionel Status samt dato, Udfyldt Smerteintensitet samt dato, Varighed : 1 uge, >1 uge, 6 uger, > 6 og 12 uger, > 12 uger eller ikke adspurgt Tidligere episoder : Nej, Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år, Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden eller ikke adspurgt. Arbejdsskade /erstatningssag : Nej, Ja Sygemelding : Nej, Ja, eller ikke relevant Komorbiditet : Ja, Nej eller ikke adspurgt samt dato)). TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er indhentet anamnestiske oplysninger vedr. ( Røde flag : Ja ), ( Symptom / smerteudbredelse : svaret: smerte/ symptomer uden udstråling eller Smerte/ symptomer med udstråling over knæ, eller Smerte/ symptomer med udstråling under knæ eller Smerte/ symptomer udelukkende i benet.), ( Smertens karakter : Ja eller Nej ), ( Udfyldt STarT skema ), ( Udfyldt patient specifik Funktionel Status ), ( Smerteintensitet : svaret: 1 uge, eller > 1 uge, eller 6 uger eller > 6 og 12 uger eller > 12 uger ), ( Tidligere episoder : Nej eller Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år eller Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden ), ( Arbejdsskade /erstatnings-sag : Nej eller Ja ), ( Syge-melding : Nej, eller Ja ), ( Komorbiditet : Ja eller Nej ) ved første konsultation. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med oplysninger vedr. anamnesen men uden behandlingsdato. Patientforløb, hvor oplysningen vedr. anamnesen er ikke relevant (undtagen for x) og patientforløb hvor der er svaret ikke adspurgt. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. anamnestiske oplysninger: missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb. Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

132 INDIKATOR 3a:Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet). (ved første konsultation) (Standard 90%) 3b: Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centralisering er testet. (ved første konsultation) (Standard 80%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben ( Klassifikation af symptomer : Lændesmerter med udstråling proksimalt og distalt for knæ (L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske symptomer (L86) og med følgende oplysninger vedr. neurologisk undersøgelse for både højre og venstre underekstremitet:( Strakt benløftstest (SBT) : Omvendt SBT, muskelkraft i ben, Reflekser i ben, sensibilitet i ben, og Krydset SBT : Ja eller Nej og for patientforløb, hvor omvendt SBT er ikke indiceret ) samt undersøgelsesdato. Patientforløb med oplysninger vedr. test for centralisering ( Undersøgt for centralisering : Ja eller Nej ) samt undersøgelsesdato. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført neurologisk undersøgelser for både højre og venstre underekstremitet:( Strakt benløftstest (SBT) : Omvendt SBT, muskelkraft i ben, Reflekser i ben, sensibilitet i ben, og Krydset SBT : Ja og for patientforløb, hvor omvendt SBT er ikke indiceret ) ved første konsultationsdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er testet for centralisering ( Test for centralisering : Ja ) ved første konsultationsdato. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af neurologisk undersøgelser for både højre og venstre underekstremitet. Patientforløb med neurologisk undersøgelser for både højre og venstre underekstremitet men uden behandlingsdato. Patientforløb med manglende angivelse af test for centralisering. Patientforløb med test for centralisering men uden undersøgelsesdato. Patientforløb hvor test for centralisering ikke kan gennemføres. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. neurologisk undersøgelse ( Strakt benløftstest (SBT) : Omvendt SBT, muskelkraft i ben, Reflekser i ben, sensibilitet i ben, og Krydset SBT ): missing, Uoplyst eller manglende dato) / Patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben (over/under knæ). Antal patientforløb med manglende data vedr. test for centralisering. ( Test for centralisering : missing, eller manglende dato) / Alle patientforløb. Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

133 INDIKATOR 4a:Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer. jf. ICPC-2-DKkodning (ved første konsultation) (Standard 90%) 4b:Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling. (ved første konsultation) (Standard 80%) 5: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning. (i behandlingsforløbet) (Standard 90%) 6a:Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer. (medinddragelse) (i behandlingsforløbet) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. klassifikation af symptomer ( Lændesmerter (L03, Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske symptomer (L86) samt klassifikationsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. behandlingsrettet klassifikation ( Angivelse af klassifikation : Mobilitetsproblem, Motorisk kontrolproblem eller Andet ) samt klassifikationsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. information og vejledning ( Information og vejledning : Ja eller Nej ). Patientforløb med oplysninger vedr. anvendelse af øvelsesterapi ( Anvendelse af øvelsesterapi : Ja eller Nej ). TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er foretaget klassifikation af patientens symptomer ( Lændesmerter (L03, Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske symptomer (L86)) ved første konsultation. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er hvor der er foretaget behandlingsrettet klassifikation ( Mobilitetsproblem, Motorisk kontrolproblem eller Andet ) ved første konsultation. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er givet relevant information og vejledning ( Information og vejledning : Ja ). Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er anvendt øvelsesterapi ( Anvendelse af øvelsesterapi : Ja ). EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af klassificering. Patientforløb med angivelse af klassifikation men uden vurderingsdato. Patientforløb med manglende angivelse af behandlingsrettet klassifikation. Patientforløb med behandlingsrettet klassifikation men uden klassifikationsdato. Patientforløb med manglende angivelse af information og vejledning. Patientforløb, hvor information og vejledning ikke er faglig relevant. Patientforløb med manglende angivelse af anvendelse af øvelsesterapi. Patientforløb, hvor anvendelse af øvelsesterapi ikke er faglig relevant eller hvor patienten ikke ønsker øvelsesterapi. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. klassifikation af symptomer ( Klassifikation af symptomer : missing, eller manglende dato) / Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. behandlingsrettet klassifikation ( Behandlingsrettet klassifikation : missing, eller manglende dato) / Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. information og vejledning. ( Information og vejledning: missing, eller Uoplyst )/ Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. anvendelse af øvelsesterapi ( Anvendelse af øvelsesterapi : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb. (Standard 90%) Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

134 INDIKATOR 6b: Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemme-øvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet. (Standard 90%) 7: Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan. (indenfor 4 uger efter første konsultation) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ( Udlevering af hjemmeøvelsesprogram : Ja eller Nej ). Patientforløb med oplysninger vedr. revurdering af behandlingsplan ( Revurdering : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ( Udlevering af hjemmeøvelsesprogram : Ja ). Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er foretaget revurdering af behandlingsplan ( Revurdering : Ja ) indenfor 4 (<=6) uger efter første konsultationsdag. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram. Patientforløb, hvor udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelses ikke er faglig relevant eller hvor patienten ikke ønsker hjemmeøvelsesprogram. Patientforløb med manglende angivelse af revurdering. Patientforløb med revurdering men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor revurdering af behandlingsplan ikke er faglig relevant. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ( Udlevering af hjemmeøvelsesprogram : missing eller Uoplyst )/ Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. revurdering ( Revurdering : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb. (Standard 90%) 8a: Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen. (4 uger efter første konsultation) (Standard 70%) Patientforløb, som opfylder inklusionskriterierne for Fysioterapi Lænderygbesværdatabasen samt udfyldelsesdato. Patientforløb der indgår i nævner, 4 uger patient opfølgnings skemaet er besvaret ( 4 ugers opfølgningsskema udfyldt : Ja ) senest 4 (<= 6) uger efter første konsultationsdag. Patientforløb hvor 4 ugers skemaet er besvaret >6 uger efter først konsultationsdag eller, med manglende angivelse af dato for besvarelse eller hvor der ikke er oplyst en dato for besvarelsen. 8b: Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen. (3 mdr. efter første konsultation) (Standard 60%) Patientforløb, som opfylder inklusionskriterierne for Fysioterapi Lænderygbesværdatabasen samt udfyldelsesdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor om 3 mdr s patient opfølgnings skemaet er besvaret ( 3 mdr s opfølgnings-skema udfyldt : Ja ) senest 3 mdr.(<=4mdr.) efter første konsultationsdag. Patientforløb hvor 3 mdr. s skemaet er besvaret >= 4 mdr. efter første konsultationsdag eller, med manglende angivelse af dato for besvarelse. Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

135 INDIKATOR 8c1: Andel af patienter med lænderygbesvær uden udstråling til ben, der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala. (4 uger efter første konsultation) (Standard 50%) 8c2: Andel af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala. (4 uger efter første konsultation) (Standard 50%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) 8c1: Patientforløb med lændesmerter (L03) hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret (dvs. at der er et idnummer på skemaet) og med oplysninger vedr. ændring af lændesmerter (der findes en værdi for Global rating skala i den variabel som handler om lændesmerter) samt en dato for besvarelse af ændring af lænderygsmerter. 8c2: Patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben (Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller lændesmerter med udstråling og neurologiske symptomer (L86)) hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret (dvs. at der er et idnummer på skemaet) og med oplysninger vedr. ændring af bensmerter (der findes en værdi for Global rating skala i den variabel som handler om bensmerter) samt en dato for besvarelse af ændring af bensmerter. TÆLLER 8c1: Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten har svaret henholdsvis Meget bedre og Bedre 4 uger (i op til 6 uger efter) efter første konsultationsdag. 8c2: Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten har svaret henholdsvis Meget bedre og Bedre 4 uger (i op til 6 uger efter) efter første konsultationsdag. EKSKLUDEREDE PATIENTER 8c1 og 2: Patientforløb hvor opfølgningsskemaet er besvaret men der mangler oplysninger om ændring af lænde - eller bensmerter (Global rating skala) Patientforløb hvor opfølgningsskemaet er besvaret og oplysninger om ændring af lænde- og bensmerter (Global rating skala) med manglende angivelse af dato for besvarelse. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ 8c 1 og 2: Antal patientforløb med manglende data vedr. ændring af lænde- og bensmerter ( Ændrings af lænde/bensmerter : missing eller manglende dato) / Alle patientforløb, hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret. Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

136 INDIKATOR 9: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge. (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb hvor der er sendt epikrise ( Epikrise : Ja eller Nej ) og med oplysninger om dato for sidste konsultation og dato for afsendelse af epikrise til patientens egen læge. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er sendt epikrise ( Epikrise : Ja ) senest 5 hverdage efter sidste konsultationsdato. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af afsendelse af epkrise. Patientforløb, hvor epikrise ikke er faglig relevant. Patient forløb med epikrise men uden sidste konsultationsdato eller dato for afsendelse af epikrisen. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. epikrise ( Epikrise : Uoplyst, missing), manglende sidste konsultationstidspunkt eller tidspunkt for afsendelse af epikrisen/ Alle patientforløb. (Standard 85%) Indikatorberegning Fysioterapi lænderygbesvær databasen KCKS-vest revideret 28. marts 2012

137 Tidsplan for Pilotprojekt NIP-fysioterapi BILAG 6 Fase Uge DATO AKTIVITET November 2010 Udpegning af Formandskab: Indikatorgruppemedlemmer - udpegning af ca. 10 fagpersoner (inkl. tværfagligt, geografisk spredning, praksiskonsulent repræsentation) - Informationsbrev til indikatorgruppen fra formandskabet og NIP-sekretariatet 1 9 Torsdag d. 3. marts i Aarhus, Kl Forberedende formandsmøde - Gennemgå/planlægge det detaljerede forløb og tidsplan for pilotprojektet - Afgrænsning af sygdomsområde: patienter med lændesmerter - Drøftelse af mulige sygdomsspecifikke indikatorer (jf. NIPmanual for indikatorudvikling) - Drøftelse af mulige generiske og organisatoriske standarder i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) - Funktion for dokumentalist og klinisk epidemiolog 2 14 Mandag d. 4. april 2011 i Aarhus, kl møde i indikatorgruppen: Generel introduktion til NIP Jf. manual for indikatorudvikling, herunder: - Beskrivelse af patientforløb / og population (prævalens, incidens) - Fastlæggelse af in- og eksklusionskriterier - Udvælgelse af foreløbige indikatorsæt (standarder, indikatorer, prognostiske faktorer) - Der udvælges i størrelsesordenen 10 sygdomsspecifikke indikatorer samt (?) antal generiske/organisatoriske indikatorer - Drøftelse af pilottest af indikatorer i fysioterapiklinikker - Drøftelse af registrering -indberetningsform: Fagligt Udvalg har anbefalet, at det elektroniske registreringssystem FysDB anvendes som indberetningsform i pilottesten. Primær Sundhed, Region Midtjylland har godkendt, at FysDB kan anvendes ved at ekstra felter tilføjes i de nuværende skemaer eller at der udarbejdes et separat skema, der kan placeres ved siden af de andre skemaer i FysDB April - maj Dokumentalistgennemgang og evidensgradering af indikatorer - Gennemgang af relevante videnskabelige litteratur mhp. evidensgradering af specifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer mhp. præsentation til 2. møde - Påbegyndelse af udarbejdelse af dokumentalistrapport (i henhold til NIP-skabelon). Tidsplan for pilotprojekt NIP-fysioterapi Det Nationale Indikatorprojekt, oktober

138 4 18 Onsdag Formøde med fagligt formandskab 4. maj 2011, i Forberedelse af 2. møde med indikatorgruppen Aarhus kl Onsdag Sidste frist for dokumentalist arbejdsgrupperne til d. 11. maj 2011 fremsendelse af udkast til indikatorer, standarder til NIPsekretariatet sundhedsfaglig proceskonsulent 4 24 Fredag 17. juni 2011 i Århus 2. møde i indikatorgruppen: - Fremlæggelse af evidensgrundlag for indikatorsæt - Prioritering og fastlæggelse af det endelige indikatorsæt mhp. pilottest - Beskrivelse af indikatoropbygning (tæller/nævner; datadefinitioner; beregningsregler) - Registreringsskema/elektronisk indberetningsskema - Valg af fysioterapiklinikker til pilottest (8-10 klinikker (afh. af patient-grundlagets str.) i regi af indikatorgruppen og andre interesserede klinikker) 26 Tirsdag d. 28. juni Ekstra møde i indikatorgruppen i Århus kl Afslutning af arbejdet fra 2. møde 5 21, 22, 23, 24, Maj - juni og august Indikatormateriale færdiggøres og klargøring af pilottest i fysioterapiklinikker 25, 26, 33, 34 - Færdiggørelse af skriftligt materiale, herunder udkast til elektronisk indberetningsskema, dokumentalistrapporten. - Epidemiologisk ekspertrådgivning - specifikke datadefinitioner i relation til hver enkelt variabel i datasættet - Beregningsregler (indikatoralgoritme) for hver enkelt indikator 21, 22, 23, 24, 25, 26, 33, 34 Maj - juni og august Udvikling/tilpasning af IT-løsning - Kontakt til/samarbejde med IT-systemleverandør ang. etablering af indberetningsskema i FysDB - Database og elektronisk registreringsskema med feltvalideringer og grænseværdier - Aftaler/IT-vejledning vedrørende udtrækning af data 34 og 35 August Planlægning af Pilottesttestfase: - Informationsmateriale til testklinikker ultimo august/primo september September - oktober Planlægning af Pilottesttestfase: Introduktionsbesøg på pilotklinikker ultimo september/ primo oktober. 6 (39) oktober december 2011 Pilottestfase: Pilotklinikker registrerer og indtaster data: - afprøvning af logistik og organisation - afprøvning af patientidentifikation - afprøvning af dataindsamling og dataindberetning Tidsplan for pilotprojekt NIP-fysioterapi Det Nationale Indikatorprojekt, oktober

139 oktober til Høringsfase: 16.november - Høringsmateriale til faglige organisationer, alle relevante faglige fora og andre relevante interessenter - Det samlede indikatorsæt 6a 2012 Januar - februar Journalgennemgang med henblik på overensstemmelse mellem 1-8 fysioterapijournal og indberetning i FysDB-databasen. 6b Tirsdag Erfaringsopsamling: 11 d. 13.marts 2012 Evaluering og erfaringsopsamlingsmøde med de deltagende kl testklinikker - resultater fra journalscoring - konsensusdrøftelse af datadefinitioner og inklusionskriterier - databasekomplethed og evt. kvalitetsforbedrende tiltag drøftes - journalgennemgangen (inkl. udkast til afrapportering) 5-13 Februar - marts Opsamling fra pilottest og høringsfase mhp. præsentation for indikatorgruppen på næste indikatorgruppemøde - Statistiker analyse af data fra pilottest - Epidemiologisk ekspertrådgivning - Afrapportering fra testfase - resultater fra testfasen - opsamlede erfaringer - resultater af journalgennemgang 8 12 Torsdag d. 29.marts 2012 kl Forberedende møde med fagligt formandskab til 4. indikatorgruppemøde - Opsamling og forberedelse af det afsluttende møde med indikatorgruppen 15 Onsdag d.11. april 2012 kl møde i indikatorgruppen: - evaluering og evt. justering af indikatorsættet - evaluering og evt. præcisering af inklusionskriterier, datadefinitioner og beregningsregler - præcisering af afrapporteringsform 17 Tirsdag d. 22.maj 2012 kl i Opsamlende /afsluttende møde med fagligt formandskab April - maj Udarbejdelse af afsluttende rapport, indeholdende: - projektbeskrivelse - indikatorsæt - dokumentalistrapport - anbefalinger fra indikatorgruppen Fredag Afsluttende rapport fremsendes til Dansk Fysioterapeuter d. 1. juni 2012 videreformidling til blandt andet Fagligt Udvalg /Praksis fonden Tidsplan for pilotprojekt NIP-fysioterapi Det Nationale Indikatorprojekt, oktober

140 BILAG 7 Spørgeskema angående dit lænderygbesvær Danske Fysioterapeuter vil gerne vil undersøge kvaliteten af den behandling patienter med lænderygbesvær modtager på fysioterapipraksis i Danmark. Danske Fysioterapeuter derfor igangsat et pilotprojekt vedr. etablering af en klinisk kvalitetsdatabase for patienter med lænderygbesvær for at fremme arbejdet med kvalitetsudvikling og dokumentation af behandling af patienter med lænderygbesvær. Vi er specielt interesseret i at finde ud af, hvad behandlingen har gjort for dig både med hensyn til smerter og bevægelse, men også med hensyn til hvordan din dagligdag fungerer. Derfor beder vi dig om at udfylde 2 spørgseskemaer, som du vil få tilsendt via din , 1 skema 4 uger efter den først konsultation hos fysioterapeuten, og det samme skema igen 3 mdr. efter første konsultation hos fysioterapeuten. Spørsgeskemaerne kan besvares online via din computer - det tager ca. 10 minutter. Din deltagelse er yderst vigtig, da din og andre patienters besvarelse vil blive brugt til blandt andet at finde frem til de bedste måder at behandle patienter med lænderygsbesvær på. Besvarelserne kan blive et vigtigt redskab for fysioterapeuter i Danmark, så behandlingsvalg kan forbedres, hvilket vil betyde bedre resultater for patienterne. Det er således af stor betydning, at du udfylder skemaer til opfølgningsundersøgelsen. Hvis du har problemer med det, er du velkommen til at kontakte xxx på tlf. xxx eller via . xxx Tak for din deltagelse. Venlig hilsen Fysioterapeut xx Klinik xxx NIP-FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær Det Nationale Indikatorprojekt,

141 BILAG 8 Pilotprojekt Fysioterapi Lænderygbesvær Resultater fra testfasen Perioden 1. oktober 31.december 2011 Version maj 2012

142 Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) c/o Regionshuset Aarhus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Aarhus N Telefon: (+45) [email protected] Web-adresse: 2 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

143 Styregruppen for pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Formandskab Henning Langberg, professor, dr. med., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Martin Josefsen, muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT, Center for Muskuloskeletal Fysioterapi, Odense Øvrige medlemmer Nils-Bo de Vos Andersen, praksiskonsulent fysioterapeut, Praksisenhed Holstebro, Gudenådalens Fysioterapi Inger Qvist, praksiskonsulent, fysioterapeut, Praksisenhed Århus, Charlottehøj Fysioterapi Marianne Kongsgaard Jensen, praksiskonsulent (Region Nord), fysioterapeut, formand for praktiserende Fysioterapeuter i DK, Klinik for Fysioterapi, Dronninglund Flemming Enoch, specialist fysioterapeut, MR, Dip MT, Løjtegårdsvej, Kastrup Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d., Afdelingen for Ryglidelser, København Niels Honoré, fysioterapeut, exam. MT, Fysiocenter, Roskilde Per Kjær, lektor, fysioterapeut, MSc., ph.d. Institut for Idræt og Biomekanik, Odense Anne-Mette Hedeager Momsen, seniorforsker, fysioterapeut, MPH, ph.d. Marselisborgcentret, Forskning og Udvikling, Århus Anne Mette Falstie-Jensen, kvalitetskonsulent, fysioterapeut, cand.scient.san.,, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Århus N Helle Borgstrøm, praktiserende læge (almen medicin), Ølstykke, Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin Ole Kudsk Jensen, overlæge, ph.d., Center for Bevægeapparatslidelser, Regionshospitalet Silkeborg, Dansk Reumatologisk Selskab Dokumentalist Styregruppens medlemmer i samarbejde med Annette Ingeman, kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d.. Klinisk epidemiolog Annette Ingeman, kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d.. med epidemiologisk rådgivning fra Søren Paaske Johnsen, forskningsoverlæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk afdeling, Kompetencecenter Nord, Århus KCKS-Vest Annette Ingeman, kvalitetskonsulent, cand.scient. san., ph.d.. 3 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

144 Indholdsfortegnelse Styregruppen for pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær... 3 Forord... 5 Indledning... 6 Datagrundlag... 8 Komplethed af dataregistrering...8 Komplethed af variable...8 Indikatorværdier Indikator 1: Henvisning: Andelen af patienter med en tilstrækkelig henvisning Indikator 2: Anamnese: Andelen af patienter der får optaget sufficient anamnese Indikator 3a: Klinisk test: Andel af patienter med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse Indikator 3b: Klinisk test: Andel af patienter, hvor centralisering er testet Indikator 4a: Klassifikation: Andel af patienter, som har fået klassificeret deres symptomer Indikator 4b: Klassifikation: Andel af patienter, hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation Indikator 5: Information og vejledning: Andel af patienter som får relevant information og vejledning Indikator 6a: Fysioterapeutisk behandling: Andel af patienter som får individuelt tilpasset øvelsesterapi Indikator 6b: Fysioterapeutisk behandling: Andel af patienter som får udleveret skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram Indikator 7: Revurdering: Andel af patienter, som ikke angiver relevant forbedring, der har fået foretaget revurdering af behandlingsplan Indikator 8a: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger Indikator 8b: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 3 måneder Indikator 8c1: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger, som angiver relevant forbedring for lændesmerter Indikator 8c2: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger, som angiver relevant forbedring for lændesmerter med udstråling til ben Indikator 9: Epikrise: Andel af patienter hvor der er sendt en tilstrækkelig epikrise til praktiserende læge BILAGSFORTEGNELSE...25 BILAG 1: Fordeling af data på de supplerende variable (uddybning af indikatorer) og prognostiske faktorer...26 BILAG 2: Læsevejledning...41 Bilag 3: Indikatorberegning for fysioterapi - lænderygbesværdatabasen Bilag 4: Udkast registreringsskema til Fysioterapi - Lænderygsbesvær Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

145 Forord Den aktuelle rapport udgør kommentarer og resultater og anbefalinger fra testfasen fra pilotprojekt Fysioterapi-lænderygbesvær. Kommentarerne er blevet til dels på baggrund af tilbagemeldinger fra testklinikkerne og dels efter drøftelse i styregruppen. Aktuelle rapport præsenterer resultater og anbefalinger fra pilotprojektet Fysioterapi-lændrygbesvær - til en klinisk kvalitetsdatabase til brug for monitorering af kvaliteten indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær hos fysioterapeuter i Danmark. I alt har 13 procesindikatorer og 1 resultatindikator omhandlende både generiske, og sygdomsspecifikke indikatorer og standarder været pilottestet for: At afprøve logistik og organisering af det praktiske arbejde. At afprøve patientinklusion ud fra de beskrevne inklusionskriterier. At afprøve dataindsamling og registrering i databasen (FysDB). Denne rapport, inklusive det udviklede indikatormateriale, henvender sig primært til Fagligt Udvalg Danske Fysioterapeuter, men er også relevant for fysioterapeuter, der interesserer sig for og gerne vil arbejde med kvalitetsudvikling i den daglige kliniske praksis samt øvrige fagpersoner (læger, kiropraktorer), der arbejder med undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær. Rapportens væsentligste resultater og anbefalinger omfatter følgende: 7 ud af de 15 indikatorer (der var 14 men indikator 8c er underopdelt i analysen) opfyldte standarderne. I flere indikatorer indgik meget få patienter i analyserne, og resultaterne for disse bør derfor tolkes med varsomhed. I testfasen har der været nogen variation i antal indberettede patienter fra de deltagende klinikker (N = 5-71). Der er eksempler på, at 2 af de 11 testklinikker har inkluderet ganske mange patienter, hvilket viser, at det logistisk er muligt at indberette patienter til Fysioterapi-lænderygbesværdatabasen. 23. maj 2012 Henning Langberg, professor, dr. med., og Martin Josefsen, muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT Formandskab for styregruppen for Fysioterapi-lænderygbesvær. 5 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

146 Indledning Hermed foreligger resultater fra testfasen for pilotprojekt Fysioterapi-lænderygbesvær. Pilottestfasen blev gennemført i perioden 1. oktober december Der er i perioden i alt indberettet 233 patientforløb. Bemærk venligst at rapporten dækker patienter hvor behandling er påbegyndt og afsluttet i perioden, samt at patienterne skal være indberettet til FysDB-databasen inden den 20. januar Hvordan måler vi kvaliteten i behandlingen af lænderygbesvær i fysioterapipraksis Om indikatorer og standarder Et behandlingsforløb på en klinik består typisk af flere forskellige delbehandlinger og undersøgelser, fra patienten henvises/selv henvender sig, til han eller hun afsluttes igen - eventuelt med henblik på videre selvtræning. Patienten skal eksempelvis have individuel tilpasset øvelsesterapi og et program til selvtræning i forløbet. For at kunne vurdere kvaliteten af den samlede behandling laver man derfor målinger på forskellige dele af behandlingsforløbet. Disse målepunkter kaldes indikatorer. En indikator kan for eksempel være, hvor mange af patienterne, der har fået øvelsesterapi i behandlingsforløbet. Indikatorerne er udvalgt af fysioterapeuter og læger, der har et særligt kendskab til behandling af patienter med lænderygbesvær. Indikatorerne for Fysioterapi-lænderygbesvær er nærmere beskrevet herunder. For hver indikator er der fastsat en standard. Standarderne er sat efter sundhedsfaglige kriterier, og er det kvalitetsniveau, som afdelingerne skal stræbe efter at opnå. En standard kan for eksempel være, at mindst 90 procent af patienterne skal have modtaget individuel øvelsesterapi. I pilotprojekt Fysioterapi-lænderygbesvær anvendes følgende indikatorer, standarder og tidsrammer: 1. Patienter med lænderygbesvær, bør ved start af behandling have en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge. Standard er 85% af patienterne. 2. Patienter med lænderygbesvær bør hurtigst muligt (ved første konsultation) få optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation. Standard er 90% af patienterne. 3. A patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, bør hurtigst muligt (ved første konsultation) få foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet). Standard er 90% af patienterne. B Patienter med lænderygbesvær, bør hurtigst muligt (ved første konsultation) få testet for centralisering. Standard er 80% af patienterne. 4. A Patienter med lænderygbesvær, bør hurtigst muligt (ved første konsultation) få klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning. Standard er 90% af patienterne. 6 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

147 B Patienter med lænderygbesvær, bør hurtigst muligt (ved første konsultation) foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling. Standard er 80% af patienterne. 5. Patienter med lænderygbesvær, bør modtage relevant information og vejledning i behandlingsforløbet. Standard er 90% af patienterne. 6. A Patienter med lænderygbesvær, bør få individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet. Standard er 90% af patienterne. B Patienter med lænderygbesvær, bør ved afslutning af behandlingsforløbet få udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram. Standard er 90% af patienterne. 7. Patienter med lænderygbesvær, som ved selvrapporteret Global Rating skala ikke har angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) 4 uger efter første konsultation bør få revurderet behandlingsplanen. Standard er 90% af patienterne. 8. A Andel af patienter med lænderygbesvær, som besvarer spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation skal mindst være 70%. B Andel af patienter med lænderygbesvær, som besvarer spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation skal mindst være 60%. C Andel af patienter med lænderygbesvær, som ved selvrapporteret Global rating skala 4 uger efter første konsultation angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) skal mindst være 50%. 9. For patienter behandlet for lænderygbesvær, bør der snarest muligt (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) sendes tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge. Standard er 85% af patienterne. Rapporten indeholder indikatorværdier for de enkelte testklinikker og for alle testklinikkerne for testperioden. Bilag 1 indeholder en fordeling af data på de supplerende variable (uddybning af indikatorer) og prognostiske faktorer. Se venligst bilag 2 for nærmere vejledning i fortolkning af resultaterne samt bilag 3 for en detaljeret beskrivelse af reglerne vedrørende beregningen af de enkelte indikatorer i Fysioterapi - lænderygbesværdatabasen. Bilag 4 indeholder et udkast til et revideret registreringsskema efter testfasen. 7 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

148 Datagrundlag I forbindelse med gennemlæsning af rapporten og tolkningen af resultaterne er det af afgørende betydning at være opmærksom på en række begrænsninger vedr. de foreliggende data. Disse begrænsninger betyder, at der for nogle indikatorer bør udvises varsomhed ved tolkningen af resultaterne. Beregningsgrundlaget er valgt således at uoplyste er frasorteret. Se bilag 3. Dette er i lighed med de andre sygdomsområder i det tidligere NIP. Man skal dog være opmærksom på, at dette vil medføre en højere indikatoropfyldelse, end der muligvis er grundlag for. Komplethed af dataregistrering Komplethedsgraden af patientregistreringen er et udtryk for hvor stor en andel af alle patienter med lænderygbesvær med kontakt til fysioterapipraksis, der reelt er i databasen? Målet for en landsdækkende klinisk database for patienter med lænderygbesvær er, at alle patienter med lænderygbesvær behandlet i Danske Fysioterapipraksis (i henhold til de opstillede in- og eksklusionskriterier) inkluderes med henblik på at sikre, at databasen giver et retvisende billede af kvaliteten af udredning, diagnostik og behandling og pleje til patienter med lænderygbesvær. Følgende kan bemærkes vedr. kompletheden af patientregistreringen: Antal indberettede til databasen er 233, hvilket er overraskende få, når incidesen af patienter med lænderygbesvær i fysioterapeutisk praksis tages i betragtning. At der realistisk set formegentlig også har været flere patienter med lænderygbesvær, der potentielt kunne indgå i projektet. Men en væsentlig årsag er, at nogle testklinikker ikke har indberettet ret mange fordi det tog for lang tid, og der var ikke honorering for dette. En anden årsag kan være pga. fejldiagnose, er patienterne ikke blevet diagnosticeret korrekt fra 1. behandling. Testklinikkerne har bemærket, en af årsagerne til non - compliance kunne være, at nogle fysioterapeuter foretrækker at anvende egne erfaringer /andre koncepter end de indikatorerne bygger på. Implementering af evidensbaseret praksis i en så kompliceret organisationskultur som danske fysioterapipraksis kan være vanskelig. Dette hænger bl.a. sammen med den følsomme balance mellem fysioterapeuternes autonomi og ønsket om en høj ensartede kvalitet af fysioterapeuternes ydelser. En vigtig del af den udfordring består i at bevare beslutningskompetencen hos fysioterapeuterne og undgå at undersøgelse/udredning/behandling reduceres til kogebogsfysioterapi. Der er nogen variation i antal indberettede, men der er eksempler på, at 2 af de 11 klinikker har inkluderet ganske mange patienter, hvilket viser at det logistisk er muligt at indberettet patienter til Fysioterapi-lænderygbesværdatabasen. Anbefaling Etablering af en elektronisk IT-platform, er en forudsætning for en succesfyldt implementering - og gerne i et samarbejde med andre aktører. Økonomisk kompensation til klinikkerne vurderes nødvendigt. Komplethed af variable Udover kompletheden af patientregistreringen er kompletheden af de registrerede data på den enkelte patient også af stor betydning for validiteten af resultater fra databasen. 8 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

149 For enkelte indikatorer er andelen af patienter, hvor der er svaret Uoplyst eller slet ikke svaret, moderat d.v.s. 15%. Andelen af patienter med manglende oplysninger vedrørende en række af de øvrige indikatorer er langt fra tilfredsstillende dvs. > 16 % (op til 64,6%) (data ikke vist). Men erfaringsvist kan det tage noget tid at få indarbejdet en ny dataregistrering, og det må ved en fremtidig implementering forventes, at der går en vis tid, inden dette er bragt på plads. 9 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

150 Indikatorværdier Indikator 1: Henvisning: Andelen af patienter med en tilstrækkelig henvisning I alt havde 69% af alle patienter en tilstrækkelig henvisning ved behandlingsstart. Den fastsatte standard blev således ikke opfyldt for testklinikkerne samlet set. Men der er eksempler på, at testklinikker er tæt på at opfylde den, og når den statistiske præcision blev taget i betragtning, opfylder standarden, hvilke indikerer, at opfyldelse af standarden kan være muligt i den kliniske hverdag. For flere klinikker er dog generelt kun indberettet en et mindre antal patenter i opgørelsesperioden, hvilket afspejler sig i en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier. Sikkerhedsintervallerne er således brede for visse enheder. I henhold til autorisationsloven, hvor fysioterapeuter har retten til at diagnosticere, kan formuleringen en tilstrækkelig henvisning diskuteres. Med tilstrækkelig menes, at henvisningen indeholder en række objektive oplysninger jf. datadefinitionerne. Men det betyder også for den konkrete patient nok til at fysioterapeuten kan diagnosticere. Indikatoren er væsentlig, da der vil være meget fokus på det tværsektorielle/tværfaglige samarbejde fremover i det danske sundhedsvæsen. Endvidere er denne indikator sammen med indikatoren vedr. epikrise en del af det kommissorium, der har været for arbejdet med udvikling af indikatorsættet. Pilotprojekt Fysioterapi-lænderygbesvær har haft to formål: 1. At udvikle sygdomsspecifikke indikatorer og standarder til en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for undersøgelse og behandling af lænderygbesvær i fysioterapipraksis (tager udgangspunkt i hvad der sker i fysioterapi praksis) og 2. At udvikle generiske indikatorer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel mhp. anvendelse i fysioterapipraksis. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes samt at formuleringen tilstrækkelig erstattes med ordet sufficient. Antal der har en Standard 85% tilstrækkelig Antal patientforløb henvisning ved Andel(95% CI) behandlings-start Land (63;75) A (49;80) B (69;88) C (47;92) D (35;94) F (61;91) G (30;85) H (16;59) I (29;88) K (48;90) L (35;86) M (3;72) 10 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

151 Indikator 2: Anamnese: Andelen af patienter der får optaget sufficient anamnese I alt fik 57% af alle patienter optaget en sufficient anamnese henvisning ved første konsultation. Den fastsatte standard var således ikke opfyldt for testklinikkerne samlet og heller ikke for nogen enkelt klinik. De fleste klinikker har meget få (N = 0-10) patientforløb, som indgår i indikatoren. Der er kun en fjerdedel af patientforløbene inkluderet i denne analyse, hvorfor resultat bør tolkes med varsomhed. Der er mange pkt. der skal besvares for, at anamnesen er sufficient. Det er dog udelukkende et sundhedsfagligt og ikke et epidemiologisk spørgsmål at afgøre, hvilke variable, som evt. kan undværes uden, at patienten skal udgå af tælleren. Et lignende pilotprojekt vedr. lænderygbesvær i kiropraktorpraksis har tilladt, at et område var ubesvaret men ikke prioriteret hvilket, så dette har ikke bare kunne kopieres. Den epidemiologiske beslutning har derfor været, at der i testfasen er holdt fast i, at det kræver udfyldelse af alle variable i pilottesten og så efterfølgende gøre testklinikker/ styregruppen opmærksomme på dette aspekt eksplicit. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes, og at tidsrammen ændres fra første konsultationsdag til anden konsultationsdag. Endvidere bør der ske en reducering og prioritering af de enkelte variable i anamnesedelen således, at indikatoren fortsat indeholder tilstrækkelig forklarende variable uden, at registreringen blev for omfangsrig. Det anbefales derfor, at beregningsreglerne til denne indikator ændres således, at variablene vedr. Røde flag, Gule flag og sygefravær skal være udfyldt (i tæller). Af de øvrige områder kan et være uoplyst og indikatoren vil stadig være opfyldt. Endvidere anbefales en række reduceringer/ændringer af svarkategorier i registreringsskemaet. Se bilag 4 for et udkast til revideret registreringsskema. Standard 90% Antal patientforløb Antal der har fået optaget sufficient anamnese ved første konsultationsdag Andel(95% CI) Land (44;69) A (22;78) B (32;72) C (0;67) D F (22;78) G (15;100) H (33;100) I (28;97) K (56;100) L (18;96) M (0;85) 11 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

152 Indikator 3a: Klinisk test: Andel af patienter med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse I alt fik 45% af alle patienter foretaget en neurologisk undersøgelse ved første konsultation. Den fastsatte standard var således ikke opfyldt for testklinikkerne samlet og heller ikke for nogen enkelt klinik. I lighed med indikator 2 er der flere klinikker, som har meget (0 10) patientforløb, som indgår i indikatoren, da der også her er mange pkt. der skal besvares for, at den neurologiske undersøgelse er sufficient. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes, og at tidsrammen ændres fra første konsultationsdag til anden konsultationsdag. Endvidere anbefales, at registreringsskemaet ændres således, at der ikke registreres om test er udført, men resultatet af testen derimod registreres. Se bilag 4. Standard 90% Antal patientforløb Antal der får neurologisk undersøgelse ved første konsultations dag Andel (95% CI) Land (33;57) A (2;50) B (45;82) C (0;67) D (4;82) F (9;61) G (46;100) H (12;71) I (15;100) K (9;79) L (3;72) M (0;85) 12 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

153 Indikator 3b: Klinisk test: Andel af patienter, hvor centralisering er testet I alt 77% af alle patienter havde fået testet for centralisering ved første konsultation, og når den statistiske præcision blev taget i betragtning, opfyldes standarden samlet for testklikkerne, hvilke indikerer at opfyldelse af standarden kan være muligt i den kliniske hverdag. Men der er også eksempler på, at enkelte testklinikker også med et større antal indberette patientforløb opfylder standarden. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes, og at tidsrammen ændres fra første konsultationsdag til anden konsultationsdag. Formuleringen af indikatoren bør ændres til Test for respons ved gentagne bevægelser. Endvidere anbefales at registreringsskemaet ændres således, at der ikke registreres om test er udført, men resultatet af testen derimod registreres. Se bilag 4. Standard 80% Antal patientforløb Antal hvor centralisering er testet ved første konsultationsdag Andel (95% CI) Land (70;83) A (62;94) B (69;91) C (35;90) D (62;100) F (58;94) G (17;83) H (83;100) I (9;79) K (22;72) L (28;97) M (33;100) 13 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

154 Indikator 4a: Klassifikation: Andel af patienter, som har fået klassificeret deres symptomer I alt havde 95% af alle patienter fået klassificeret deres symptomer ved første konsultation, og standarden er således opfyldt samlet for testklikkerne, hvilke indikerer, at opfyldelse af standarden er muligt i en klinisk hverdag. Standarden var også opfyldt på alle testklinikker selvom det for enkelte klinikker kun drejer sig om et mindre antal patienter i opgørelsesperioden, hvilket afspejler sig i en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier. Anvendelse af ICPC-2-DK kodning er en vigtigt fokusområde mhp. på det tværfaglige samarbejde og kommunikation fælles sprog, men også som en arbejdsdiagnose. Fremover må forventes at der kommer endnu mere fokus på det tværfaglige samarbejde både internt i primærsektoren men også de forskellige sektorer imellem. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes samt tidsrammen ændres fra første konsultationsdag til anden konsultationsdag. Endvidere bør muligheden for at angive en supplerende diagnose/ mere detaljeret klassifikation som fx Q10 mulighed, somotoform forstyrrelse (ICPC-2 kode P75) og kroniske langvarige udbredte smerter (ICPC-2 kode x) overvejes ved en evt. fremtidig landsdækkende implementering. Standard 90% Antal patientforløb Antal hvor symptomer er klassificeret ved første konsultationsdag Andel (95% CI) Land (91;97) A (84;100) B (85;98) C (35;90) D (67;100) F (77;98) G (74;100) H (83;100) I (74;100) K (81;100) L (80;100) M (56;100) 14 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

155 Indikator 4b: Klassifikation: Andel af patienter, hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation I alt havde 95% af alle patienter fået foretaget diagnostisk klassifikation ved første konsultation, og standarden er således opfyldt samlet for testklikkerne, hvilke indikerer, at opfyldelse af standarden er muligt i en klinisk hverdag. Standarden var også opfyldt på alle testklinikker selvom det for enkelte klinikker kun drejer sig om et mindre antal patienter i opgørelsesperioden, hvilket afspejler sig i en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier. En udvidelse af svarkategorierne, har været diskuteret, da flere ikke fandt dem udtømmende, men det vurderes, at de nuværende svarkategorier til brug ved kvalitetsmonitorering er både eksklusive og udtømmende (exhausitive). Da anamnesen danner grundlag for behandlingsvalg bør tidsrammen være den samme som ved indikator 1. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes samt tidsrammen ændres fra første konsultationsdag til anden konsultationsdag. Formuleringen af indikatoren bør ændres til Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en behandlingsrettet klassifikation med henblik på valg af behandling ved anden konsultation for at der er konsistens på tværs af dokumentere i indikatorsættet. Ved en national implementering bør overvejes om der skal ses nærmere på den patientgruppe, som generelt er fysisk inaktive. Standard 80% Antal patientforløb Antal hvor diagnostisk Klassifikation er foretaget Andel (95% CI) på første konsultation Land (90;98) A (84;100) B (81;97) C (35;94) D (67;100) F (78;99) G (71;100) H (80;100) I (74;100) K (76;100) L (78;100) M (56;100) 15 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

156 Indikator 5: Information og vejledning: Andel af patienter som får relevant information og vejledning I alt havde 95% af alle patienter modtaget relevant information og vejledning i behandlingsforløbet, og standarden er således opfyldt samlet for testklikkerne, hvilke indikerer, at opfyldelse af standarden er muligt i en klinisk hverdag. Standarden var også opfyldt på samtlige testkliknikker selvom det for enkelte klinikker kun drejer sig om et mindre antal patienter i opgørelsesperioden, hvilket afspejler sig i en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier. En udvidelse af indikatoren i form af supplerende svarkategorierne, har været diskuteret, men det vurderes, at indikatoren er velbeskrevet i datadefinitionen, og at der derfor kan henvises til denne såfremt, der er tvivl om hvordan denne indikator skal tolkes. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes, og at formulering af indikatoren ændres til Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får information og vejledning i behandlingsforløbet. Standard 90% Antal patientforløb Antal der har modtaget relevant information vejledning under forløbet Andel (95% CI) Land (98;100) A (93;100) B (92;100) C (81;100) D (71;100) F (91;100) G (78;100) H (85;100) I (74;100) K (85;100) L (81;100) M (62;100) 16 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

157 Indikator 6a: Fysioterapeutisk behandling: Andel af patienter som får individuelt tilpasset øvelsesterapi I alt havde 99% af alle patienter fået individuel tilpasset øvelses terapi i behandlingsforløbet, og standarden er således opfyldt samlet for testklinikkerne, hvilke indikerer, at opfyldelse af standarden er muligt i en klinisk hverdag. Standarden var også opfyldt på samtlige testkliknikker selvom det for enkelte klinikker kun drejer sig om et mindre antal patienter i opgørelsesperioden, hvilket afspejler sig i en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og at standarden hæves til 95%, hvilket dermed også kan indikere, at dette er et kerneområde for fysioterapeuter. Standard 90% Antal patientforløb Antal som har fået individuelt tilpasset øvelsesterapi Andel (95% CI) Land (97;100) A (83;99) B (96;100) C (80;100) D (71;100) F (91;100) G (78;100) H (85;100) I (74;100) K (83;100) L (80;100) M (62;100) 17 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012

158 Indikator 6b: Fysioterapeutisk behandling: Andel af patienter som får udleveret skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram I alt fik 39% af alle patienter et individuel tilpasset hjemmeøvelses program, og standarden er ikke opfyldt hverken samlet eller for de enkelte testklinikker, selvom den kunne siges at være opfyldt for klinikker med meget få indberettet, men bredden af sikkerhedsintervallet indikerer en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier for disse enheder. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes, og at tidsrammen ændres til i behandlingsforløbet, da flere patienter får øvelser til hjemmebrug undervejs i forløbet. Standard 90% Antal patientforløb Antal som har modtaget hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af forløbet Andel (95% CI) Land (32;47) A (32;68) B (9;30) C (12;71) D (67;100) F (24;61) G (59;99) H (19;65) I (0;38) K (42;89) L (6;65) M (0;38) Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

159 Indikator 7: Revurdering: Andel af patienter, som ikke angiver relevant forbedring, der har fået foretaget revurdering af behandlingsplan I alt 69% af de patienter, som ikke har angivet relevant forbedring ved selvrapporteret effekt, har fået revurderet behandlingsplanen, og standarden er således ikke opfyldt hverken samlet eller for de enkelte testklinikker. Det bemærkes, at det for alle testklinikker gælder, at resultatet baseres på meget få patienter og derfor bør tolkes med varsomhed. I pilottestfasen har der tilsyneladende været flere tolkninger af denne indikator. Flere af klinkkerne har tilsyneladende ikke svaret jf. datadefinitioner ift. at informationen om relevant forbedring skulle komme fra de selvrapporterede skemaer 4 uger efter 1. Konsultationsdag, men har ladet det komme an på egen vurdering af behovet. Der er behov for, at datadefinitionerne uddybes således, at Ikke faglig relevant svarkategorien defineres, da de supplerende analyser vedr. antal missing data indikerer (64.6%), at denne kategori ikke er anvendt for de patienter, hvor det vil være relevant. Tidsgrænsen er 4 uger efter først konsultation: patienten får først spørgeskemaet 28 dage efter første konsultation. Det er i aktuelle rapport derfor beregnet således, at det er <=6 uger", dvs., at de patienter, som er inkluderet er patienter, som har fået revurderet deres behandlingsplan efter 4-6 uger eller dage efter først konsultationsdato. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes. Endvidere anbefales en ekstra svarkategori Patienten er afsluttet inden 4 uger efter 1. Konsultationsdato. Se bilag 4. Standard 90 % Antal patientforløb Antal som har modtaget hjemmeøvelsesprogram i forløbet Andel (95% CI) Land (55;81) A (6;94) B (18;69) C (46;95) D (56;100) F (37;98) G (46;100) H (28;97) I (6;94) K (18;96) L (15;100) M 0 0 Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

160 Indikator 8a: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger I alt 94% af patienter behandlet for lænderygbesvær har besvaret spørgeskemaet vedr. selvrapporteret effekt af behandlingen. Standarden er således opfyldt på landsplan, og testklinikerne ligger langt over den fastsatte standard på 70%. Selvom bredden af sikkerhedsintervallet for flere klinikker indikerer en betydelig statistisk usikkerhed vedrørende størrelsen af de reelle indikatorværdier for disse enheder. Indikatoren er opgjort således, at det udelukkende er vurderet hvorvidt patienten har besvaret dele af spørgeskemaet, og ikke om alle spørgsmål i spørgeskemaet er besvaret. Resultatet indikerer, at det er muligt at indhente patientoplysninger via IT. Der kan dog være bias i dette resultat, da en del af patienterne stadig er i behandling efter 4 uger og måske derfor gerne vil hjælpe og please behandleren. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes. Standard 70% Antal Antal som har besvaret spørgeskema indenfor patientforløb 4 uger Andel (95% CI) Land (90;96) A (87;100) B (85;97) C (70;98) D (71;100) F (77;97) G (65;99) H (67;97) I (74;100) K (85;100) L (69;99) M (62;100) Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

161 Indikator 8b: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 3 måneder I alt 30% af patienter behandlet for lænderygbesvær har besvaret spørgeskemaet vedr. selvrapporteret effekt af behandlingen 3 mdr. efter. Standarden er således ikke opfyldt hverken for alle testklinikker samlet eller for den enkelte testklinik. Indikatoren er opgjort således, at det udelukkende er vurderet hvorvidt patienten har besvaret dele af spørgeskemaet, og ikke om alle spørgsmål i spørgeskemaet er besvaret. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes. Standard 60% Antal Antal som har besvaret spørgeskema patientforløb indenfor 3 mdr. Andel (95% CI) Land 228* (25;36) A (23;55) B (19;40) C (22;64) D (6;65) F (6;32) G (20;73) H (12;53) I (6;59) K (10;52) L (8;53) M (9;79) *Patienter behandlet i perioden 15/12 31/ indgår ikke i analysen (n=7). Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

162 Indikator 8c1: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger, som angiver relevant forbedring for lændesmerter I alt 56% af patienter behandlet for lænderygbesvær har angivet relevant forbedring. Standarden på 50% er således opfyldt. Det bemærkes dog, at det er meget få patienter (N= 9), som indgår i beregningen af denne indikator, hvorfor resultatet bør tolkes med stor varsomhed. Indikatoren er opgjort således, at der i nævneren indgår patientforløb med lændesmerter (L84), hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret (dvs. at der er et id-nummer på skemaet) og med oplysninger vedr. ændring af lændesmerter (der findes en værdi for Global rating skala i den variabel som handler om lændesmerter) samt en dato for besvarelse af ændring af lænderygsmerter. I tælleren er patientforløb, der indgår i nævner, hvor patienten har svaret henholdsvis Meget bedre og Bedre 4 uger (i op til 6 uger efter) efter første konsultationsdag. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes. Standard 50% Antal Antal som angiver relevant forbedring patientforløb efter 4 uger Andel (95% CI) Land (25;83) A (15;100) B (2;63) C D (33;100) F G H I K (15;100) L M Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

163 Indikator 8c2: Selvrapporteret effekt: Andel af patienter som har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen efter 4 uger, som angiver relevant forbedring for lændesmerter med udstråling til ben I alt 83% af patienter behandlet for lænderygbesvær angiver relevant forbedring for lændesmerter med udstråling til ben. Standarden på 50% er således opfyldt på landsplan men, da det er ret få patienter (N= 6), som indgår i beregningen af denne indikator, bør resultatet tolkes med stor varsomhed. Indikatoren er opgjort således, at der i nævneren indgår patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben (Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller lændesmerter med udstråling og neurologiske symptomer (L86)) hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret (dvs. at der er et idnummer på skemaet) og med oplysninger vedr. ændring af bensmerter (der findes en værdi for Global rating skala i den variabel som handler om bensmerter) samt en dato for besvarelse af ændring af bensmerter. I tælleren er patientforløb, der indgår i nævner, hvor patienten har svaret henholdsvis Meget bedre og Bedre 4 uger (i op til 6 uger efter) efter første konsultationsdag. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes. Standard 50% Antal Antal som angiver relevant forbedring patientforløb efter 4 uger Andel (95% CI) Land (44;98) A (15;100) B (15;100) C D (15;100) F (6;94) G H I (15;100) K L M Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

164 Indikator 9: Epikrise: Andel af patienter hvor der er sendt en tilstrækkelig epikrise til praktiserende læge Hos i alt 82% af patenterne behandlet for lænderygbesvær, blev der sendt en epikrise til den praktiserende læge indenfor tidsrammen på 5. hverdage efter afsluttet behandlingsforløb. Standarden er således næsten opfyldt på landsplan, og tages den statistiske usikkerhed i betragtning er den. Men som ved de forrige indikatorer (8 b og c), er det kun meget lille antal patientforløb denne indikator bygger på. En af årsager er, bl.a. at der i databasen var manglende indberetning af sidste konsultationsdato. Kun for 16 ud af de 233 patienter svarende til 7%, var der opgivet en dato. Det kan diskuteres, om det er realistisk at nå at skrive epikrise 5 dage efter afsluttet behandling. En anden problemstilling er ift. de patienter, som får en tjektid og ikke benytter den, men selv afslutter behandlingen. Indikatoren findes væsentlig i forhold til det tværfaglige samarbejde (praksis/ lægerne). Når fysioterapeuten ønsker at modtage en sufficient henvisning, bør der også kunne gives tilstrækkelig og tidstro information tilbage til den henvisnende læge/patientens læge. Denne indikator er sammen med Henvisning tænkt som de generiske indikatorer, som ville kunne gælde uanset hvilket sygdomsområde, man ønsker at monitorere. Anbefaling Det anbefales, at indikatoren og standarden fastholdes. At formuleringen ændres til Andel af patienter hvor der er sendt sufficient epikrise til praktiserende læge. Antal hvor epikrise er afsendt senest 5. Standard 85% Antal patientforløb hverdag efter afslutning Andel (95% CI) Land (53;96) A (33;100) B (6;94) C (33;100) D F G (15;100) H (33;100) I K (15;100) L M (0;85) Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

165 BILAGSFORTEGNELSE BILAG 1: Fordeling af data på de supplerende variable (uddybning af indikatorer) og prognostiske faktorer BILAG 2: Læsevejledning BILAG 3: Beregningsregler BILAG 4: Udkast til registreringsskema efter testfasen Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

166 BILAG 1: Fordeling af data på de supplerende variable (uddybning af indikatorer) og prognostiske faktorer Patienter fordelt på køn og alder med tilhørende procentfordeling Aldersgrupper Patientfordeling på køn og alder A n Antal % Ant al % Anta l % Ant al % An tal % An tal % Ant al % t al % I alt Female Male I alt Patienter fordelt på køn og alder Patientfordeling Aldersgrupper I alt på køn og alder % Female Male I alt Uddybning til Indikator 1 Tilstrækkelig henvisning for alle patienter Henvisning Missing Ja Nej Ingen henvisning Antal % Antal % Antal % Antal % I alt A B C D F G H I K L M I alt Mangelfulde oplysninger i henvisning for alle patienter Oplysninger om relevant Røde flag Relevant sygdomshistorie medicin Undersøgelsesresultater Manglende Mangler oplysninger Mangler Mangler ikke Mangler ikke Mangler Mangler ikke Mangler Mangler ikke Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

167 Manglende Oplysninger om psykiatrisk lidelse Andet oplysninger Mangler Mangler ikke Mangler Mangler ikke Antal % Antal % Antal % Antal % I alt A B C D F G H I K L M I alt Mangelfulde oplysninger i henvisning for de patienter hvor der er svaret Nej til tilstrækkelig henvisning Oplysninger om relevant Røde flag Relevant sygdomshistorie medicin Undersøgelsesresultater Manglende Mangler oplysninger Mangler Mangler ikke Mangler ikke Mangler Mangler ikke Mangler Mangler ikke Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % A B C D F G H I K L M I alt Manglende Oplysninger om psykiatrisk lidelse Andet oplysninger Mangler Mangler ikke Mangler Mangler ikke I Antal % Antal % Antal % Antal % alt A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

168 Er der screenet for tilstedeværelse af røde flag for alle patienter Screening for røde flag Missing Ja Nej Patienten ikke adspurgt Antal % Antal % Antal % Antal % I alt A B C D F G H I K L M I alt Er der screenet for tilstedeværelse af røde flag for patienter med sufficient anamnese Screening Ja Nej for røde flag Antal % Antal % I alt A B C F G H I K L M I alt Symptom/smerteudbrede lse Symptom/smerteudbredelse for alle patienter Smerte/symptomer Smerte/symptomer Patienten Missing Smerte/symptomer uden udstråling med udstråling over knæ med udstråling under knæ Smerte/symptomer udelukkende i ben ikke adspurgt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

169 29 Symptom/smerteudbredels e Symptom/smerteudbredelse for patienter med sufficient anamnese Smerte/symptomer uden udstråling Smerte/symptomer med udstråling over knæ Smerte/symptomer med udstråling under knæ Smerte/symptomer udelukkende i ben Antal % Antal % Antal % Antal % Klinik A B C F G H I K L M I alt I alt Smertens karakter for alle patienter Smertens karakter Missing Ja Nej Patienten ikke adspurgt Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Smertens karakter for patienter med sufficient anamnese Patienten Smertens karakter Ja Nej ikke adspurgt I Antal % Antal % Antal % alt Klinik A B C F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

170 Smertens varighed for alle patienter Smertens varighed Missing Under 1 uge 1 6 uger 6 12 uger Over 12 uger Patienten ikke adspurgt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Smertens varighed for patienter med sufficient anamnese Smertens varighed Under 1 uge 1 6 uger 6 12 uger Over 12 uger Patienten ikke adspurgt I Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % alt Klinik A B C F G H I K L M I alt Tidligere episoder med lænderygsbesvær for alle patienter Ja, én eller flere Ja, én eller flere Tidligere episoder episoder indenfor det episoder for mere end 1 Missing Nej seneste år år siden Patienten ikke adspurgt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

171 Tidligere episoder med lænderygsbesvær for patienter med sufficient anamnese 31 Tidligere episoder Nej Ja, én eller flere episoder indenfor det seneste år Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C F G H I K L M I alt Igangværende arbejdsskadesag for alle patienter Arbejdsskadesag Missing Nej Ja Uoplyst Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Igangværende arbejdsskadesag for patienter med sufficient anamnese Arbejdsskadesag Nej Ja Antal % Antal % I alt Klinik A B C F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

172 32 Sygemelding for alle patienter Sygemelding Ja Nej Ikke relevant Missing Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Sygemelding for patienter med sufficient anamnese Sygemelding Ja Nej Ikke relevant I Antal % Antal % Antal % alt Klinik A B C F G H I K L M I alt Komorbiditet for alle patienter Patienten Komorbiditet ikke Missing Ja Nej adspurgt Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

173 Komorbiditet for patienter med sufficient anamnese 33 Patienten Komorbiditet ikke Ja Nej adspurgt I Antal % Antal % Antal % alt Klinik A B C F G H I K L M I alt Vurdering af centralisering af bensmerter for alle patienter Missing Ja Nej Kan ikke gennemføres Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Klassifikation af symptomer for alle patienter Missing Lændesmerter Lændesmerter med udstråling proksimalt for knæ Lændesmerter med udstråling distalt for knæ Lændesmerter med udstråling og neurologiske udfald Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

174 Klassifikation af symptomer for patienter i indikator 4a Lændesmerter Lændesmerter med udstråling proksimalt for knæ Lændesmerter med udstråling distalt for knæ Lændesmerter med udstråling og neurologiske udfald Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Fordeling af klassifikationer for patienter i indikator 4b Mobilitetsproblemer Motorisk kontrolproblem Andet Ja Nej Ja Nej Ja Nej Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Indikator 5: Information of vejledning for alle patienter Missing Ja Nej Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

175 Indikator 6a: Individuelt tilpasset øvelsesterapi for alle patienter Missing Ja Nej Patienten ønsker ikke øvelsesterapi Uoplyst Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Anvendt manuelbehandling/mobilisering Behandling til øvelsesterapi Mobilisering Manipulation af led i lænd/bækken Andet Ikke anvendt Ant al pt. i Antal % Antal % Antal % Antal % alt A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

176 Indikator 6b: Udlevering af hjemmeøvelsesprogram for alle patienter Missing Ja Nej Ikke fagligt relevant Patienten ønsker ikke hjemmeøvelsesprogram Uoplyst Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Valgt behandling til øvelsesterapi for alle patienter Behandling til Retningsspecifikke øvelser for lænden Specifikke øvelser for genvinding af kontrol over lænden Styrkeudholdenhedstræning øvelsesterapi Ja Nej Ja Nej Ja Nej Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % A B C D F G H I K L M I alt Behandling Almen træning/aktivering Andet til Ja Nej Ja Nej øvelsesterapi Antal % Antal % Antal % Antal % I alt A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

177 Valgt behandling til øvelsesterapi for patienter i indikator 6a Behandling til Retningsspecifikke øvelser for lænden Specifikke øvelser for genvinding af kontrol over lænden Styrkeudholdenhedstræning øvelsesterapi Ja Nej Ja Nej Ja Nej Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % A B C D F G H I K L M I alt Behandling Almen træning/aktivering Andet til Ja Nej Ja Nej øvelsesterapi Antal % Antal % Antal % Antal % I alt A B C D F G H I K L M I alt Indikator 7: Foretaget revurdering af behandlingsplan for alle patienter Øvelsesprogram Missing Ja Nej Ikke fagligt relevant Uoplyst Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

178 Foretaget revurdering af behandlingsplan for patienter i indikator 7 Øvelsesprogram Ja Nej I Antal % Antal % alt Klinik A B C D F G H I K L I alt Udfyldt Global Health Score vedrørende lændesmerter for patienter i indikator 8c1 Missing Meget bedre Bedre Lidt bedre Næsten det samme Lidt værre Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

179 Udfyldt Global Health Score vedrørende bensmerter for patienter i indikator 8c2 Missing Meget bedre Bedre Lidt bedre Næsten det samme Lidt værre Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Uddybning til Indikator 9: Epikrise, valgt klassifikation, for alle patienter Epikrise klassifikation Missing Lændesmerter Lændesmerter med udstråling proksimalt for knæ Lændesmerter med udstråling distalt for knæ Lændesmerter med udstråling og neurologiske udfald Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % I alt Klinik A B C D F G H I K L M I alt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

180 Epikrise, valgt klassifikation, for patienter med tilstrækkelig epikrise Epikrise klassifikation Missing Lændesmerter Lændesmerter med udstråling proksimalt for knæ Lændesmerter med udstråling distalt for knæ Lændesmerter med udstråling og neurologiske udfald Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Klinik A B C G H K M I alt I alt Patienter med sidste konsultationsdato Antal som har Klinik Antal patientforlø b sidste konsultationsdato angivet Andel(95% CI) A (1;17) B (2;13) C (2;30) D (0;0) F (0;0) G (4;47) H (3;33) I (6;59) K (1;27) L (0;0) M (2;63) (4;11) Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

181 BILAG 2: Læsevejledning Overskrift Overskriften står foran kommentarerne. Den fortæller kort, hvilken indikator, tabellen viser resultater om. En titel kan for eksempel være Anamnese. Standarder Den fastsatte standard står i tabellens 1. række. Standarden er det kvalitetsniveau, som afdelingerne skal stræbe efter at opnå. Standarderne er sat efter sundhedsfaglige kriterier. Det kan f. eks. være, at mindst 90 % af patienter med lænderygbesvær bør modtage individuel øvelsesterapi i behandlingsforløbet. Kolonner 1. kolonne viser, hvor resultaterne hører til. Det vil sige fysioterapipraksis (fx klinik A) eller resultatet for alle testklinikker (hele landet). 2. kolonne viser antal patientforløb (nævner) indikatoren er beregnet på grundlag (Se i øvrigt bilag 2 om beregningsgrundlag). 3. kolonne antal patientforløb (tæller) som opfylder kriterierne og indikatoren er beregnet på grundlag (Se i øvrigt bilag 2 om beregningsgrundlag). 4. kolonne Andel (95% CI):viser hvor mange procent af patienterne, inkl. 95% sikkerhedsintervaller (95% CI) for henholdsvis den enkelte klinik og alle klinikker (hele landet), der er behandlet inden for den fastlagte standard for god klinisk praksis i testfasen. For at få et indtryk af den statistiske sikkerhed (præcision) af indikatorværdien er der anført et 95% sikkerhedsinterval. Dette interval angiver i hvilket omfang tilfældig variation kan forklare den målte indikatorværdi og hænger nøje sammen med antallet af patienter fra den pågældende afdeling, som er registreret i databasen. Et bredt sikkerhedsinterval indikerer, at der er betydelig usikkerhed omkring den reelle indikatorværdi, mens et smalt interval omvendt indikerer, at indikatorværdien ikke kan udlægges som et resultat af tilfældig variation. Se i øvrigt nedenfor om beregningsgrundlag. Sundhedsfaglige kommentarer Resultaterne er suppleret med kommentarer fra styregruppen / sundhedsfagligt panel. Kommentarerne har til formål at forklare resultaterne samt anbefale, hvordan de vurderer de enkelte indikatorer bør indgå i en fremtidig implementering på landsplan. Beregningsgrundlag Idet en given indikator kan relatere sig til specielle patientkategorier, kan der være forskel på antallet af patienter, som indgår i beregningerne for forskellige indikatorer. For hver enkel indikator er medtaget patienter, hvor behandlingen er relevant. Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

182 Bilag 3: Indikatorberegning for fysioterapi - lænderygbesværdatabasen INDIKATOR 1: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge (Standard 85%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. henvisning ( Tilstrækkelig henvisning Ja eller Nej ). TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor det er vurderet af henvisningen er tilstrækkelig ( Tilstrækkelig henvisning : Ja ). EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb uden henvisning ( Tilstrækkelig henvisning : Ingen henvisning eller Uoplyst ). DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. henvisning ( Tilstrækkelig henvisning: missing eller Uoplyst ) / Alle patientforløb med henvisning. Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

183 INDIKATOR 2: Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning smerte- /symptomudbredelse, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet (ved første konsultation) (Standard 90%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. anamnesen: ( Røde flag : Ja eller Nej samt dato, Symptom / smerteudbredelse : smerte/ symptomer uden udstråling eller Smerte/ symptomer med udstråling over knæ, eller Smerte/ symptomer med udstråling under knæ eller Smerte/ symptomer udelukkende i benet. Smertens karakter : Ja, Nej eller ikke adspurgt, Udfyldt STarT skema samt dato Udfyldt patient specifik Funktionel Status samt dato, Udfyldt Smerteintensitet samt dato, Varighed : 1 uge, >1 uge, 6 uger, > 6 og 12 uger, > 12 uger eller ikke adspurgt Tidligere episoder : Nej, Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år, Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden eller ikke adspurgt. Arbejdsskade /erstatningssag : Nej, Ja Sygemelding : Nej, Ja, eller ikke relevant Komorbiditet : Ja, Nej eller ikke adspurgt samt dato)). TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er indhentet anamnestiske oplysninger vedr. ( Røde flag : Ja ), ( Symptom / smerte-udbredelse : svaret: smerte/ symptomer uden udstråling eller Smerte/ symptomer med udstråling over knæ, eller Smerte/ symptomer med udstråling under knæ eller Smerte/ symptomer udelukkende i benet.), ( Smertens karakter : Ja eller Nej ), ( Udfyldt STarT skema ), ( Udfyldt patient specifik Funktionel Status ), ( Smerteintensitet : svaret: 1 uge, eller > 1 uge, eller 6 uger eller > 6 og 12 uger eller > 12 uger ), ( Tidligere episoder : Nej eller Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år eller Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden ), ( Arbejdsskade /erstatnings-sag : Nej eller Ja ), ( Syge-melding : Nej, eller Ja ), ( Komorbiditet : Ja eller Nej ) ved første konsultation. Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj 2012 EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med oplysninger vedr. anamnesen men uden behandlingsdato. Patientforløb, hvor oplysningen vedr. anamnesen er ikke relevant (undtagen for x) og patientforløb hvor der er svaret ikke adspurgt. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. anamnestiske oplysninger: missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb. 43

184 INDIKATOR 3a:Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet). (ved første konsultation) (Standard 90%) 3b: Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centralisering er testet. (ved første konsultation) (Standard 80%) 4a:Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben ( Klassifikation af symptomer : Lændesmerter med udstråling proksimalt og distalt for knæ (L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske symptomer (L86) og med følgende oplysninger vedr. neurologisk undersøgelse for både højre og venstre underekstremitet:( Strakt benløftstest (SBT) : Omvendt SBT, muskelkraft i ben, Reflekser i ben, sensibilitet i ben, og Krydset SBT : Ja eller Nej og for patientforløb, hvor omvendt SBT er ikke indiceret ) samt undersøgelsesdato. Patientforløb med oplysninger vedr. test for centralisering ( Undersøgt for centralisering : Ja eller Nej ) samt undersøgelsesdato. Patientforløb med oplysninger vedr. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført neurologisk undersøgelser for både højre og venstre underekstremitet:( Strakt benløftstest (SBT) : Omvendt SBT, muskelkraft i ben, Reflekser i ben, sensibilitet i ben, og Krydset SBT : Ja og for patientforløb, hvor omvendt SBT er ikke indiceret ) ved første konsultationsdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er testet for centralisering ( Test for centralisering : Ja ) ved første konsultationsdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af neurologisk undersøgelser for både højre og venstre underekstremitet. Patientforløb med neurologisk undersøgelser for både højre og venstre underekstremitet men uden behandlingsdato. Patientforløb med manglende angivelse af test for centralisering. Patient-forløb med test for centralisering men uden undersøgelsesdato. Patientforløb hvor test for centralisering ikke kan gennemføres. Patientforløb med manglende angivelse af klassificering. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. neurologisk undersøgelse ( Strakt benløftstest (SBT) : Omvendt SBT, muskelkraft i ben, Reflekser i ben, sensibilitet i ben, og Krydset SBT ): missing, Uoplyst eller manglende dato) / Patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben (over/under knæ). Antal patientforløb med manglende data vedr. test for centralisering. ( Test for centralisering : missing, eller manglende dato) / Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

185 INDIKATOR lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer. jf. ICPC-2-DKkodning (ved første konsultation) (Standard 90%) 4b:Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling. (ved første konsultation) (Standard 80%) 5: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning. (i behandlingsforløbet) (Standard 90%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) klassifikation af symptomer ( Lændesmerter (L03, Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske symptomer (L86) samt klassifikationsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. behandlingsrettet klassifikation ( Angivelse af klassifikation : Mobilitetsproblem, Motorisk kontrolproblem eller Andet ) samt klassifikationsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. information og vejledning ( Information og vejledning : Ja eller Nej ). TÆLLER foretaget klassifikation af patientens symptomer ( Lændesmerter (L03, Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller Lændesmerter m. udstråling og neurologiske symptomer (L86)) ved første konsultation. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er hvor der er foretaget behandlingsrettet klassifikation ( Mobilitetsproblem, Motorisk kontrol-problem eller Andet ) ved første Konsultation. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er givet relevant information og vejledning ( Information og vejledning : Ja ). EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med angivelse af klassifikation men uden vurderingsdato. Patientforløb med manglende angivelse af behandlingsrettet klassifikation. Patientforløb med behandlingsrettet klassifikation men uden klassifikationsdato. Patientforløb med manglende angivelse af information og vejledning. Patientforløb, hvor information og vejledning ikke er faglig relevant. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ klassifikation af symptomer ( Klassifikation af symptomer : missing, eller manglende dato) / Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. behandlingsrettet klassifikation ( Behandlingsrettet klassifikation : missing, eller manglende dato) / Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. information og vejledning. ( Information og vejledning: missing, eller Uoplyst )/ Alle patientforløb. 6a:Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset Patientforløb med oplysninger vedr. anvendelse af øvelsesterapi ( Anvendelse af Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er anvendt øvelsesterapi ( Anvendelse af Patientforløb med manglende angivelse af anvendelse af øvelsesterapi. Patient-forløb, hvor anvendelse af Antal patientforløb med manglende data vedr. anvendelse af øvelsesterapi ( Anvendelse af Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

186 INDIKATOR øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer. (medinddragelse) (i behandlingsforløbet) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) øvelsesterapi : Ja eller Nej ). TÆLLER øvelsesterapi : Ja ). EKSKLUDEREDE PATIENTER øvelsesterapi ikke er faglig relevant eller hvor patienten ikke ønsker. øvelsesterapi. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ øvelsesterapi : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb. (Standard 90%) 6b: Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemme-øvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet. (Standard 90%) 7: Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan. (indenfor 4 uger efter første konsultation) Patientforløb med oplysninger vedr. udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ( Udlevering af hjemmeøvelsesprogram : Ja eller Nej ). Patientforløb med oplysninger vedr. revurdering af behandlingsplan ( Revurdering : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ( Udlevering af hjemmeøvelsesprogram : Ja ). Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er foretaget revurdering af behandlingsplan ( Revurdering : Ja ) indenfor 4 (<=6) uger efter første konsultationsdag. Patientforløb med manglende angivelse af udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram. Patientforløb, hvor udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelses ikke er faglig relevant eller hvor patienten ikke ønsker hjemmeøvelsesprogram. Patientforløb med manglende angivelse af revurdering. Patientforløb med revurdering men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor revurdering af behandlingsplan ikke er faglig relevant. Antal patientforløb med manglende data vedr. udlevering af et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ( Udlevering af hjemmeøvelsesprogram : missing eller Uoplyst )/ Alle patientforløb. Antal patientforløb med manglende data vedr. revurdering ( Revurdering : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb. (Standard 90%) 8a: Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen. (4 uger efter første Patientforløb, som opfylder inklusionskriterierne for Fysioterapi Lænderygbesvær databasen samt udfyldelsesdato. Patientforløb der indgår i nævner, 4 uger patient opfølgnings skemaet er besvaret ( 4 ugers opfølgningsskema Patientforløb hvor 4 ugers skemaet er besvaret >6 uger efter først konsultationsdag eller, med manglende angivelse af dato for Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

187 INDIKATOR konsultation) (Standard 70%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) TÆLLER udfyldt : Ja ) senest 4 (<= 6) uger efter første konsultationsdag. EKSKLUDEREDE PATIENTER besvarelse eller hvor der ikke er oplyst en dato for besvarelsen. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ 8b: Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen. (3 mdr. efter første konsultation) (Standard 60%) Patientforløb, som opfylder inklusionskriterierne for Fysioterapi Lænderygbesvær- databasen samt udfyldelsesdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor om 3 mdr s patient opfølgnings skemaet er besvaret ( 3 mdr s opfølgningsskema udfyldt : Ja ) senest 3 mdr.(<=4mdr.) efter første konsultationsdag. Patientforløb hvor 3 mdr. s skemaet er besvaret >= 4 mdr. efter første konsultationsdag eller, med manglende angivelse af dato for besvarelse. 8c1: Andel af patienter med lænderygbesvær uden udstråling til ben, der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala. (4 uger efter første konsultation) (Standard 50%) 8c1: Patientforløb med lændesmerter (L03) hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret (dvs. at der er et id-nummer på skemaet) og med oplysninger vedr. ændring af lændesmerter (der findes en værdi for Global rating skala i den variabel som handler om lændesmerter) samt en dato for besvarelse af ændring af lænderygsmerter. 8c1: Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten har svaret henholdsvis Meget bedre og Bedre 4 uger (i op til 6 uger efter) efter første konsultationsdag. 8c1 og 2: Patientforløb hvor opfølgningsskemaet er besvaret men der mangler oplysninger om ændring af lænde - eller bensmerter (Global rating skala) Patientforløb hvor opfølgningsskemaet er besvaret og oplysninger om ændring af lænde- og bensmerter (Global rating skala) med manglende angivelse af dato for besvarelse. 8c 1 og 2: Antal patientforløb med manglende data vedr. ændring af lænde- og bensmerter ( Ændrings af lænde/bensmerter : missing eller manglende dato) / Alle patientforløb, hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret. 8c2: Andel af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating 8c2: Patientforløb med lændesmerter med udstråling til ben (Lændesmerter med udstråling proksimalt eller distalt for knæ (L86) eller 8c2: Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten har svaret henholdsvis Meget bedre og Bedre 4 uger (i op til Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

188 INDIKATOR skala. (4 uger efter første konsultation) (Standard 50%) 9: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge. (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) (Standard 85%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) lændesmerter med udstråling og neurologiske symptomer (L86)) hvor 4 ugers opfølgningsskemaet er besvaret (dvs. at der er et id-nummer på skemaet) og med oplysninger vedr. ændring af bensmerter (der findes en værdi for Global rating skala i den variabel som handler om bensmerter) samt en dato for besvarelse af ændring af bensmerter. Patientforløb hvor der er sendt epikrise ( Epikrise : Ja eller Nej ) og med oplysninger om dato for sidste konsultation og dato for afsendelse af epikrise til patientens egen læge. TÆLLER 6 uger efter) efter første konsultationsdag. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er sendt epikrise ( Epikrise : Ja ) senest 5 hverdage efter sidste konsultationsdato. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af afsendelse af epkrise. Patientforløb, hvor epikrise ikke er faglig relevant. Patient forløb med epikrise men uden sidste konsultationsdato eller dato for afsendelse af epikrisen. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. epikrise ( Epikrise : Uoplyst, missing), manglende sidste konsultationstidspunkt eller tidspunkt for afsendelse af epikrisen/ Alle patientforløb. Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

189 Bilag 4: Udkast registreringsskema til Fysioterapi - Lænderygsbesvær REGISTRERINGSSKEMA På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle (akut, subakut og kroniske) patienter (alder 18) med lænderygbesvær: Med eller uden udstråling til ben Patienter må godt have klager andre steder fra kroppen Både med og uden lægehenvisning Må ikke har været behandlet hos den samme fysioterapeut for det aktuelle problem de seneste 3 mdr. I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved mistanke om lænderygbesvær og diagnosen frafaldes (er forskellig fra diagnose forenelig med lænderygbesvær), skal patienten ikke indberettes til Fysioterapi-lænderygbesvær. Hvis patienten afbryder behandlingsforløbet før afslutning hos fysioterapeuten, udfyldes de dele af registreringsskemaet, der forefindes journaloplysninger på. Der henvises til Datadefinitioner for Fysioterapi-lænderygbesvær for specifikation af registreringen ( Patientnavn og CPR-nr. CPR-nr.: - Navn: Dataindberettende enhed: Klinikkens ydernummer (klinik uden ydernummer test nr. = log on til FysDB) HENVISNING Sufficient henvisning: Ja Nej Ingen henvisning Skal indeholde følgende, for at det er sufficient : patientoplysninger (navn og cpr.nr. samt henvisningsdato) Hvis Nej angiv, mangler (flere kryds er muligt): henvist til speciale Ingen eller mangelfulde oplysninger om: valg af behandlingssted (klinik eller eget hjem) Røde flag relevant henvisningsdiagnose relevante anamnestiske oplysninger ( røde flag, Relevant sygdomshistorie, sygehistorie, undersøgelsesresultater samt relevant medicin) Oplysning om relevant medicin, navn, adresse og ydernummer på henvisende læge, når Undersøgelsesresultater henvisningen kommer fra almen praksis. Oplysning om psykiatrisk lidelse. Andet, angiv evt. hvilke data der mangler: Af henvisningen skal fremgå hvor patienten er henvist fra: Praktiserende læge Anden praktiserende speciallæge Hospitalslæge Andet Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

190 Dato for første konsultation (ifm. den aktuelle episode) autoudfyldning som kan ændres jf. Mibit d d m m å å DIAGNOSTIK ANAMNESE: Udfyldes ved første 1. konsultation Er der screenet for tilstedeværelse af røde flag? Ja Nej Patienten ikke adspurgt Udført ved konsultation 1. konsultation 2. konsultation Symptomer: Smertens karakter: Er bensmerterne jagende, snurrende / sovende eller sviende / brændende? Ja Nej Patienten ikke adspurgt Tilstedeværelse af gule flag ved 1. konsultation: Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool/ STarTskema Tilstedeværelse af gule flag Er der taget stilling til en vurdering af problemets kompleksitet: Ja Klassifikation efter StarT (sæt kun et kryds): Lav Middel Høj d d m m å å Nej Patienten ikke adspurgt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

191 Patient-Specifik Funktionel Status 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før dit lænderygbesvær opstod. 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Find op til 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit lænderygbesvær. AKTIVITET 1: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 2: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 3: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet Uoplyst Gennemsnitsscore: (Score for aktivitet (1+2+3)/3) Dato for udfyldelse: d d m m å å Hvor dominerer dine smerter Hvem har udfyldt skalaen? Smerteintensitet Rygsmerter Bensmerter Patienten selv (NRS) Fysioterapeuten /patienten adspurgt (VRS) Sæt kryds på skalaen Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

192 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst mulige smerter (tænkelig smerte - du kan forestille dig) 1. Angiv niveauet for dine rygsmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 2. Angiv niveauet for dine værste rygsmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 3. Angiv dine rygsmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Bensmerter 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst tænkelig smerte Bensmerter Ingen bensmerter Sæt kryds på skalaen 4. Angiv niveauet for dine bensmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 5. Angiv niveauet for dine værste bensmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 6. Angiv dine bensmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Delscore rygsmerter spørgsmål 1-3 (0 30): Delscore bensmerter spørgsmål 4-6 (0 30): Totalscore spørgsmål 1-6 (0 60): Dato for udfyldelse: d d m m å å Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. konsultation: 1 uge > 1 uge og 6 uger > 6 og 12 uger > 12 uger Patienten ikke adspurgt Tidligere episoder med lænderygbesvær: Nej Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

193 Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden Patienten ikke adspurgt Har patienten en igangværende arbejdsskade og /eller erstatningssag ved første konsultation: Nej Ja Uoplyst Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær: Ikke relevant Nej Ja Uoplyst Hvis ja: Angiv varigheden af sygemeldingen 2 uger > 2 uge 12 uger > 12 uger Forventer patienten at genoptage arbejdet indenfor 6 måneder efter 1. konsultation? Ikke relevant Nej Ja Patienten ved ikke Uoplyst Komorbiditet: Tidligere eller ifm. aktuelle tilfælde af lænderygbesvær Udfyldes ved første 1. eller 2. konsultation Ja d d m m å å Nej, ingen kroniske lidelser Patienten ikke adspurgt Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

194 FYSIOTERAPEUTISK DIAGNOSTIK: Udfyldes ved første 1.eller 2. konsultation KLINISK TEST Test for nerverodspåvirkning: Udfyldes kun, hvis patienten har udstrålende smerter til benet fra under nates folden. Som minimum skal der undersøges for følgende: Strakt benløft test (SBT) Omvendt SBT Muskelkraft i ben Reflekser i ben Sensibilitet i ben Krydset SBT Sæt kun et kryds Intet abnormt Tegn på nerverodspåvirkning Hvis ja, vurdere hvilken form tegn på nerverodssymptomer og / eller tegn på neurologisk udfald Ikke relevant Kan ikke gennemføres Udført ved 1. konsultation 2. konsultation Test for respons ved gentagne bevægelser: Er der centralisering ved test af respons for gentagne bevægelser? Udført ved Sæt kun et kryds Centralisering Perificering Ikke en foranderlig tilstand Ikke relevant Kan ikke gennemføres 1. konsultation 2. konsultation Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

195 KLASSIFIKATION Klassifikation af symptomer udført dato: d d m m å å Angiv klassifikation, kun et kryds muligt: Lændesmerter (L84 Symptom/klage fra lænd) Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Angiv evt. en supplernde diagnose xxxxxxxxx Q10 mulighed Somotoform forstyrrelse (ICPC-2 kode P75) Kroniske langvarige udbredte smerter (ICPC-2 kode xxxx) Behandlingsrettet klassifikation udført dato: d d m m å å Angiv mindst een klassifikation (flere kryds er muligt): Mobilitetsproblem Motorisk kontrolproblem Andet INTERVENTION Information og vejledning: Ja Nej Ikke faglig relevant Uoplyst Fysioterapeutisk behandling: Anvendelse af øvelsesterapi Ja Nej Ikke faglig relevant Patienen ønsker ikke øvelsesterapi Uoplyst Hvis ja, hvilken behandling er valgt: (flere kryds er muligt): Retningsspecifikke øvelser for lænden Specifikke øvelser til genvinding af kontrol over lænden Styrkeudholdenhedstræning Almen træning/aktivering Andet Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

196 Manuelbehandling/mobilisering: Afkryds endvidere, hvis manuelbehandling/mobilisering er anvendt: Mobilisering Manipulation af led i lænd/bækken Andet Ikke anvendt Udlevering af skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram: Ja Nej Ikke faglig relevant Patienten ønsker ikke hjemmeøvelsesprogram Revurdering af behandlingsplan foretaget: Ja d d m m å å Nej Ikke faglig relevant Pt. afsluttet inden 4 uger efter 1. konsultationsdato OVERDRAGELSE Dato for sidste konsultation i klinikken: (ifm. den aktuelle episode) Uoplyst d d m m å å Sufficient epikrise: (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) Ja d d m m å å Nej Ikke faglig relevant Hvis Ja, sufficienet epikrise er udarbejdet, angives valgt klassifikation af symptomer, (Kun ét kryds muligt): Lændesmerter (L84 Symptom/klage fra lænd) Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Resultater testfasen, version 1.2 KCKS-Vest 23. maj

197 BILAG 9 Udkast registreringsskema til Fysioterapi Lænderygsbesvær efter testfasen På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? REGISTRERINGSSKEMA Alle (akut, subakut og kroniske) patienter (alder 18) med lænderygbesvær: Med eller uden udstråling til ben Patienter må godt have klager andre steder fra kroppen Både med og uden lægehenvisning Må ikke har været behandlet hos den samme fysioterapeut for det aktuelle problem de seneste 3 mdr. I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved mistanke om lænderygbesvær og diagnosen frafaldes (er forskellig fra diagnose forenelig med lænderygbevær), skal patienten ikke indberettes til Fysioterapilænderygbesvær. Hvis patienten afbryder behandlingsforløbet før afslutning hos fysioterapeuten, udfyldes de dele af registreringsskemaet, der forefindes journaloplysninger på. Der henvises til Datadefinitioner for Fysioterapilænderygbesvær for specifikation af registreringen ( Patientnavn og CPR-nr. CPR-nr.: - Navn: Dataindberettende enhed: Klinikkens ydernummer (klinik uden ydernummer testnr. = log on til FysDb) HENVISNING Sufficient henvisning: Ja Nej Ingen henvisning Skal indeholde følgende, for at det er sufficient : patientoplysninger (navn og cpr.nr. samt henvisningsdato) Hvis Nej angiv, mangler (flere kryds er muligt): henvist til speciale Ingen eller mangelfulde oplysninger om: valg af behandlingssted (klinik eller eget hjem) Røde flag relevant henvisningsdiagnose relevante anamnestiske oplysninger ( røde flag, Relevant sygdomshistorie, sygehistorie, undersøgelsesresultater samt relevant medicin) Oplysning om relevant medicin, navn, adresse og ydernummer på henvisende læge, når Undersøgelsesresultater henvisningen kommer fra almen praksis. Oplysning om psykiatrisk lidelse. Andet, angiv evt. hvilke data der mangler: Af henvisningen skal fremgå hvor patienten er henvist fra: Praktiserende læge Anden praktiserende speciallæge Hospitalslæge Andet Dato for første konsultation (ifm. den aktuelle episode) autoudfyldning som kan ændres jf. Mibit d d m m å å Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

198 DIAGNOSTIK ANAMNESE: Udfyldes ved første 1. konsultation Er der screenet for tilstedeværelse af røde flag? Ja Nej Patienten ikke adspurgt Udført ved konsultation 1. konsultation 2. konsultation Symptomer: Smertens karakter: Er bensmerterne jagende, snurrende / sovende eller sviende / brændende? Ja Nej Patienten ikke adspurgt Tilstedeværelse af gule flag ved 1. konsultation: Udfyldelse af Subgroup Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool/ STarTskema Tilstedeværelse af gule flag Er der taget stilling til en vurdering af problemets kompleksitet: Ja Klassifikation efter StarT (sæt kun et kryds): Lav Middel Høj d d m m å å Nej Patienten ikke adspurgt Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

199 Patient-Specifik Funktionel Status 0 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før dit lænderygbesvær opstod. 10 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten. Find op til 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit lænderygbesvær. AKTIVITET 1: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 2: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet AKTIVITET 3: Sæt kryds på skalaen Vurdér, hvor vanskeligt du har ved at udføre denne aktivitet på en skala fra Udfører aktivitet ude af stand til som før at udføre aktivitet Uoplyst Gennemsnitsscore: (Score for aktivitet (1+2+3)/3) Dato for udfyldelse: d d m m å å Hvor dominerer dine smerter Hvem har udfyldt skalaen? Smerteintensitet 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst mulige smerter (tænkelig smerte - du kan forestille dig) Rygsmerter Bensmerter Patienten selv (NRS) Fysioterapeuten /patienten adspurgt (VRS) Sæt kryds på skalaen 1. Angiv niveauet for dine rygsmerter lige nu slet ingen værst tænkelig Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

200 2. Angiv niveauet for dine værste rygsmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 3. Angiv dine rygsmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Bensmerter 0 svarer til slet ingen smerte 10 svarer til værst tænkelig smerte Bensmerter Ingen bensmerter Sæt kryds på skalaen 4. Angiv niveauet for dine bensmerter lige nu slet ingen værst tænkelig 5. Angiv niveauet for dine værste bensmerter indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig 6. Angiv dine bensmerters gennemsnitlige niveau indenfor de sidste 2 uger slet ingen værst tænkelig Delscore rygsmerter spørgsmål 1-3 (0 30): Delscore bensmerter spørgsmål 4-6 (0 30): Totalscore spørgsmål 1-6 (0 60): Dato for udfyldelse: d d m m å å Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. konsultation: 1 uge > 1 uge og 6 uger > 6 og 12 uger > 12 uger Patienten ikke adspurgt Tidligere episoder med lænderygbesvær: Nej Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden Patienten ikke adspurgt Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

201 Har patienten en igangværende arbejdsskade og /eller erstatningssag ved første konsultation: Nej Ja Uoplyst Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær: Ikke relevant Nej Ja Uoplyst Hvis ja: Angiv varigheden af sygemeldingen 2 uger > 2 uge 12 uger > 12 uger Forventer patienten at genoptage arbejdet indenfor 6 måneder efter 1. konsultation? Ikke relevant Nej Ja Patienten ved ikke Uoplyst Komorbiditet: Tidligere eller ifm. aktuelle tilfælde af lænderygbevær Udfyldes ved første 1. eller 2. konsultation Ja d d m m å å Nej, ingen kroniske lidelser Patienten ikke adspurgt Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

202 FYSIOTERAPEUTISK DIAGNOSTIK: Udfyldes ved første 1.eller 2. konsultation KLINISK TEST Test for nerverodspåvirkning: Udfyldes kun, hvis patienten har udstrålende smerter til benet fra under nates folden. Som minimum skal der undersøges for følgende: Strakt benløft test (SBT) Omvendt SBT Muskelkraft i ben Reflekser i ben Sensibilitet i ben Krydset SBT Sæt kun eet kryds Intet abnormt Tegn på nerverodspåvirkning Hvis ja, vurdere hvilken form tegn på nerverodssymptomer og / eller tegn på neurologisk udfald Ikke relevant Kan ikke gennemføres Udført ved 1. konsultation 2. konsultation Test for respons ved gentagne bevægelser: Er der centralisering ved test af respons for gentagne bevægelser? Udført ved Sæt kun et kryds Centralisering Perificering Ikke en foranderlig tilstand Ikke relevant Kan ikke gennemføres 1. konsultation 2. konsultation KLASSIFIKATION Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

203 Klassifikation af symptomer udført dato: d d m m å å Angiv klassifikation, kun et kryds muligt: Lændesmerter (L84 Symptom/klage fra lænd) Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Angiv evt. en supplernde diagnose xxxxxxxxx Q10 mulighed Somotoform forstyrrelse (ICPC-2 kode P75) Kroniske langvarige udbredte smerter (ICPC-2 kode xxxx) Behandlingsrettet klassifikation udført dato: d d m m å å Angiv mindst een klassifikation (flere kryds er muligt): Mobilitetsproblem Motorisk kontrolproblem Andet INTERVENTION Information og vejledning: Ja Nej Ikke faglig relevant Uoplyst Fysioterapeutisk behandling: Anvendelse af øvelsesterapi Ja Nej Ikke faglig relevant Patienen ønsker ikke øvelsesterapi Uoplyst Hvis ja, hvilken behandling er valgt: (flere kryds er muligt): Retningsspecifikke øvelser for lænden Specifikke øvelser til genvinding af kontrol over lænden Styrkeudholdenhedstræning Almen træning/aktivering Andet Manuelbehandling/mobilisering: Afkryds endvidere, hvis manuelbehandling/mobilisering er anvendt: Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

204 Mobilisering Manipulation af led i lænd/bækken Andet Ikke anvendt Udlevering af skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram: Ja Nej Ikke faglig relevant Patienten ønsker ikke hjemmeøvelsesprogram Revurdering af behandlingsplan foretaget: Ja d d m m å å Nej Ikke faglig relevant Pt. afsluttet inden 4 uger efter 1. konsultationsdato OVERDRAGELSE Dato for sidste konsultation i klinikken: (ifm. den aktuelle episode) Uoplyst d d m m å å Sufficient epikrise: (senest 5 hverdage efter sidste konsultation) Ja d d m m å å Nej Ikke faglig relevant Hvis Ja, sufficienet epikrise er udarbejdet, angives valgt klassifikation af symptomer, (Kun ét kryds muligt): Lændesmerter (L84 Symptom/klage fra lænd) Lændesmerter m. udstråling proksimalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling distalt for knæ (ICPC-2 kode L86) Lændesmerter m. udstråling og neurologiske udfald (ICPC-2 kode L86) Registreringsskema for FYSIOTERAPI: Lænderygbesvær 23. maj

205 BILAG 10 Pilotprojekt Fysioterapi - Lænderygbesvær Journalgennemgang Version Maj 2012

206 Pr. 1. januar 2012 overgik Det Nationale Indikatorprojekt til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). RKKP præsenterer en styrket organisation og en infrastruktur for de kliniske kvalitetsdatabaser, og kompetencecentrene. Det tidl. NIP-sekretariat er nu Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest). Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest) Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telephone: (+45) [email protected] Web: 2

207 INDHOLDSFORTEGNELSE FORMÅL...4 METODE...4 SAMMENFATNING AF RESULTATER...4 Kommentarer fra testklinkkerne...4 RESULTATER FRA JOURNALGENNEMGANG...6 Henvisning: 1. Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge....6 Anamnese: 2. Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese...7 Klinisk test: 3a. Test for nerverodspåvirkning...14 Klinisk test: 3b. Test for centralisering...16 Klassifikation 4a.: Klassifikation af symptomer...17 Klassifikation 4b.: Behandlingsrettet klassifikation...18 Information og vejledning: Fysioterapeutisk behandling: 6a. Individuel tilpasset øvelsesterapi Fysioterapeutisk behandling: 6b. Øvelsesterapi: Individuel tilpasset hjemmeøvelsesprogram Revurdering: 7. Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring...20 Epikrise: 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise

208 FORMÅL Validering af data gennemføres ved opstart af nye databaser i det tidl. NIP. Herefter kan vurdering af datakvaliteten gennemføres ved behov. Formålet med journalgennemgangen var: At undersøge validiteten af registreringen af data i Fysioterapi - Lænderygbesværdatabasen, om der er overensstemmelse mellem det, som står i de ordnede optegnelser/ fysioterapipraksisjournalen, og de data, som er indberettet til databasen. At afdække anvendeligheden af data til brug for monitorering af kvaliteten af behandling af lænderygbesvær i Fysioterapipraksis. METODE Journalgennemgangen blev gennemført som et valideringsstudie af registreringen af de respektive indikatorer hos patienter med lænderygbesvær i den kliniske database Fysioterapi lænderygbesvær. De respektive journaler og FysDB blev koblet via cpr.- nummeret. Journalgennemgangen var baseret på en stikprøve (n = 69 patientjournaler (29.5%) fra Fysioterapi - lænderygbesværdatabasen af alle konsekutivt registrerede patientforløb fra de dataindberettende testklinikker. Patientjournalerne var tilfældigt udvalgt af sekretariatet blandt de patienter, der var indberettet til databasen. Den standardiserede gennemgang af journalerne omfattede også gennemsyn af henvisninger og diverse fysioterapeutiske undersøgelsesskemaer. Al journalgennemgang blev foretaget af én person, den tilknyttede kvalitetskonsulent fra KCKS-Vest (AI). Såfremt der opstod spørgsmål vedr. tolkningen af journalmaterialet blev det konfereret med faglig ekspert på området muskuloskeletal fysioterapeut, PT, Dip MT, Martin Josefsen. Opfyldelse af de forskellige variable blev defineret ud fra de datadefinitioner for Fysioterapi -lænderygbesvær, som er udviklet af styregruppen. Sammen med det standardiserede valideringsskema havde det til formål at minimere informationsbias. De indsamlede oplysninger, om tilstedeværelse af relevant dokumentation / oplysninger vedr. de respektive indikatorer i journalen, blev herefter sammenlignet med de registrerede data i fysioterapidatabasen. SAMMENFATNING AF RESULTATER Journalføringen var meget sparsom for de fleste klinikkers vedkommende. Journalerne var endvidere utroligt kortfattede i stikordsforms med utallige af egne men også flere almen anvendte forkortelser. Flere var ulæselige pga. af håndskrift og andre igen pga. af en meget dårlige og utydelig kopi, som var fremsendt. Ved gennemgangen er der lagt en række antagelser ned over journaloplysningerne, fx er det blevet accepteret, at når der stod i.a. ud for røde flag, neurologiske undersøgelse og komorbiditet, så havde man ved anamnese spurgt /undersøgt fyldestgørende i forhold til dette. Den journalbaserede gennemgang har tydeliggjort, at der fra de dataindberettende enheders side er behov for omhyggelighed ved den primære dataregistrering, og man kan pga. manglende dokumentation ikke afgøre om data er korrekte /valide. Der findes således ikke nogen velegnet guldstandard i den form journalføringen sker i dag. Kommentarer fra testklinkkerne En af årsagerne til den ringe kvalitet af journalerne er muligvis, at der her var tale om, at fysioterapeuten har været nødt til lave dobbeltregistrering. En anden årsag kan være det øgede tidsforbrug, som har været forbundet med projektet. Der har været et ekstra tidsforbrug til selve undersøgelsen /udredning på ca. 30 minutter pr. patient og herudover et ekstra tidsforbrug til dataindtastning af registreringsskemaerne på ca minutter pr. patient. Flere klinikker oplever også, at der har været barrierer i forhold til at skulle anvende IT indberetningsværktøjet, som det tager lidt tid at blive fortrolig med. 4

209 Alle testklinikker vurderer, at det er vigtigt at undgå manuel udfyldelse af registreringsskemaerne, og at udviklingen af datafangstmodul i lighed med almen praksis er nødvendigt for at få klinikkerne til at deltage i et permanent projekt. Desuden er det nødvendigt med fremtidig finansiering til at dække tidsforbrug. 5

210 RESULTATER FRA JOURNALGENNEMGANG Henvisning: 1. Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge. Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Missing Ja Nej Total Er henvisningen tilstrækkelig? Her er beholdt dem som har en henvisning enten ifølge journalen eller registreringsskemaet Journal Missing Ja Nej Total N % N % N % N % Fysdatabase Missing Ja Nej Ingen Henvisning Total Hvem har henvist Her er beholdt dem som har en henvisning enten ifølge journalen eller registreringsskemaet Fysdatabase Missing Journal Praktiserende læge Total N % N % N % Missing Praktiserende læge Anden praktiserende speciallæge Andet Total

211 Dato for første konsultation Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Total Anamnese: 2. Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation. Screening for røde flag. Patienten ikke adspurgt noteret Journal Nej Uoplyst Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Screening for røde flag Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Missing Ja Patient ikke adspurgt Total

212 Symptomer/smerteudbredelse Patient ikke adspurgt Uden udstråling udstråling over knæ Nej Ja Nej Uoplyst Ja Nej Uoplyst N % N % N % N % N % N % N % Fysdatabase Missing Smerte/symptomer uden udstråling Smerte/symptomer med udstråling over knæ Smerte/symptomer med udstråling under knæ Smerte/symptomer udelukkende i benet Total Fysdatabase Udstråling under knæ Udstråling udelukkende i benet Ja Nej Uoplyst Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % N % N % Missing Smerte/symptomer uden udstråling Smerte/symptomer med udstråling over knæ Smerte/symptomer med udstråling under knæ Smerte/symptomer udelukkende i benet Total Smertens karakter Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Missing Ja Nej Patient ikke adspurgt Total

213 Symptomer: smertens karakter + ét symptomudbredelse Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Oplysninger udfyldelse af STarTskema/tilstedeværelse af gule flag beskrevet i form af score eller prosa i journal Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Dato for udfyldelse af STarTskema Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Gule flag: dato + noteret oplysninger om: Hvis man har svaret noget i spørgsmål 1-9 og enten subscoren eller total scoren er forskellig fra 0 samt har en dato =ja Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total

214 Oplysninger om udførelsen af Patient-Specifik Funktionel Status: beskrevet i form af score eller prosa i journal Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Dato for udfyldelse af PSFSkema Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total PSFS undersøgelse: Dato + noteret oplysninger om: Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Oplysninger om undersøgelse af smerteintensitet rygsmerter - ved 1. konsultation Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ingen rygsmerter Ja Nej Total

215 Dato: Anvendt fælles dato for ryg- og bensmerter i registreringsskemaet Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total NRS undersøgelse rygsmerter: Dato + noteret oplysninger om: Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Oplysninger om undersøgelse af smerteintensitet bensmerter - ved 1. konsultation Fysdatabase Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Ingen bensmerter Ja Nej Total

216 Dato for udfyldelse Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total NRS undersøgelse bensmerter: Dato + noteret oplysninger om: Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. Konsultation Patienten ikke adspurgt Journal Nej Total N % N % Fysdatabase Nej Total Varighed af det aktuelle lænderygbesvær ved 1. Konsultation Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total

217 Tidligere episoder med lænderygbesvær Patienten ikke adspurgt Journal Nej Total N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Tidligere episoder med lænderygbesvær Missing Journal Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år Nej Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Missing Nej Ja, én eller flere episoder inden for det seneste år Ja, én eller flere episoder for mere end 1 år siden Patienten ikke adspurgt Total Arbejdsskade og /eller erstatningssag Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Missing Nej Ja Total

218 Sygemelding (fra lønnet arbejde) ved første konsultation pga. lænderygbesvær Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Missing Ja Nej Total Spurgt ind til komorbiditet diagnosticeret enten forud eller i forbindelse med aktuelle episode Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Klinisk test: 3a. Test for nerverodspåvirkning Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation. Dato Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Test for nerverodspåvirkning Strakt benløft test (SBT) Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja

219 Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Nej Total Omvendt SBT Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Ikke indikeret Total Muskelkraft i ben Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Reflekser i ben Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Sensibilitet i ben Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej

220 Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Total Krydset SBT Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Test for nerverodspåvirkning: dato + udført test: Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Klinisk test: 3b. Test for centralisering Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centraliseringer testet ved første konsultation Dato for test for centralisering: Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Test for centralisering Journal Ja Nej Kan ikke gennemføres Uoplyst Total N % N % N % N % N % 16

221 Ja Nej Journal Kan ikke gennemføres Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Missing Ja Nej Kan ikke gennemføres Total Test for centralisering: oplysninger om + dato Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Klassifikation 4a.: Klassifikation af symptomer Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation Dato for klassifikation af symptomer Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Angivet en klassifikation Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja

222 Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Nej Total Klassifikation af symptomer er dokumenteret i journalen (dato + valgt klassifikation): Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Klassifikation 4b.: Behandlingsrettet klassifikation Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation. Dato behandlingsrettet klassifikation Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Behandlingsrettet klassifikation angivet: Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total

223 Klassifikation af behandling: Dato + valgt klassifikation Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Information og vejledning: 5. Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet. Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Fysioterapeutisk behandling: 6a. Individuel tilpasset øvelsesterapi Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer(medinddragelse) i behandlingsforløbet. Journal Missing Ja Nej ikke relevant Uoplyst Total N % N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total

224 Fysioterapeutisk behandling: 6b. Øvelsesterapi: Individuel tilpasset hjemmeøvelsesprogram Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet. Journal Ja Nej ikke relevant Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ikke relevant Ja Nej Uoplyst Total Revurdering: 7. Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation. Dato for revurdering Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Stillingtagen til revurdering Journal Ja Ikke relevant Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ikke relevant Ja Nej Uoplyst Total

225 Revurdering af behandlingsplan: Dato + stillingtagen Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Nej Total Dato for sidste individuel konsultation i klinikken Journal Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Epikrise: 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation. Journal Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Uoplyst Total Dato for epikriseafsendelse: Journal Missing Ja Nej Uoplyst Total N % N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total

226 Klassifikation af symptomer i epikrisen Journal Missing Ja Nej Total N % N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total Epikrise: Dato + klassifikation + epikrise Journal Ja Nej Total N % N % N % Fysdatabase Ja Nej Total

227 BILAG 11 Kommentarer fra testklinikkerne til pilotprojekt Fysioterapi - lænderygbesvær Med udgangspunkt i resultater fra testfasen samt journalgennemgangen afholdt KCKS-Vest et erfarings- og opsamlingsmøde med repræsentanter fra testklinikkerne d. 13. marts På mødet blev de præliminære resultater fra testfasen og resultater fra journalgennemgangen præsenteret og diskuteret mhp. på anbefalinger til styregruppen. Kommentarer til de enkelte indikatorer og standarder Henvisning: 1. Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge Standard: Mindst 85% I forhold til fysioterapeuternes overenskomst, hvor man har retten til at diagnosticere, kan man spørge til det rigtige i en tilstrækkelig henvisning. Det, der savnes her, er ofte mere omkring sygehistorien og hvilke undersøgelser, som pt. har været igennem og med hvilket resultat. Formuleringen med ordet tilstrækkelig blev derfor diskuteret, da det kunne opfattes som et ladet ord, og meget beror på den enkeltes vurdering. Det blev bemærket, at det er en vigtig indikator, da der vil være meget fokus på det tværsektorielle/tværfaglige samarbejde fremover, også når der evt. skal bevilliges midler til de enkelte databaser. Anbefalingen til styregruppen At indikatoren og standarden fastholdes At styregruppen overvejer formuleringen tilstrækkelig i denne indikator Anamnese: 2. Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation Standard: Mindst 90% Bemærkning fra AI vedr. beregningsregler for den indikator: Denne del er rigtig svær, da der er mange pkt. der skal besvares for, at anamnesen er sufficient. Det er dog udelukkende et sundhedsfagligt og ikke et epidemiologisk spørgsmål at afgøre, om og evt. hvilke variable, som evt. kan undværes uden, at patienten skal udgå af tælleren. Kiropraktorerne har tilladt, at et område var ubesvaret men ikke prioriteret hvilket, så det kan bare kan kopieres. Problemet er, at nogle af variablene ikke ubetinget kan undværes, f.eks. variablene vedr. røde flag. I hvilket omfang, der så er variable, som vejer mindre tungt er meget svært at identificere for en der ikke har specialist indsigt i området. AI s vurdering er, at styregruppen/fysioterapeuterne i beregningen af denne indikator utilsigtet kommer til at gøre det meget svært, idet der er lagt op til en så omfattende og kompleks registrering af anamnesen, at det bliver svært at sikre komplette data, og at det uvilkårligt vil give problemer med at få en indikatorværdi, som er beregnet på et solidt datagrundlag. Den epidemiologiske beslutning har været, at der i testfasen er holdt fast i, at det kræver udfyldelse af alle variable i pilottesten og så efterfølgende gøre testklinikker/ styregruppen opmærksomme på dette aspekt eksplicit. På denne måde kan det forberedes, at det måske er nødvendigt, at der kommer fagligt begrundede forslag til en rangorden af variablene i anamnesedelen. Dette blev drøftet og testklinkeren var enige i dette. Endvidere fandt flere klinker det svært at nå på første konsultationsdag, hvorfor det blev forslået at tidsrammen ændres. Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

228 Anbefalingen til styregruppen At indikatoren og standarden fastholdes At tidsrammen ændres fra første konsultationsdag til anden konsultationsdag At styregruppen ser på beregningsreglerne til denne indikator og vurderer om alle variable skal indgå, for at indikatoren er opfyldt. Klinisk test: 3a. Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation Standard: Mindst 90% Standarden blev drøftet men man fandt ikke anledning til ændring af denne. Anbefalingen til styregruppen At indikatoren og standarden fastholdes Klinisk test: 3b. Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centraliseringer testet ved første konsultation Standard: Mindst 80% Testklinkkerne drøftede formuleringen af denne indikator, da der var kommet ny evidens for Test for centralisering og derfor blev det foreslået at indikatoren omdøbes til Test for respons ved gentagne bevægelser. Anbefalingen til styregruppen At indikatoren og standarden fastholdes At formuleringen af indikatoren ændres til Test for respons ved gentagne bevægelser. Klassifikation 4a.: Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation Standard: Mindst 90% Anvendelse af ICPC-2-DK kodning blev drøftet mhp. på det tværfaglige samarbejde og kommunikation fælles sprog, men også som en arbejdsdiagnose. Flere fandt, at der var for få valgmuligheder i klassifikationen. Anbefalingen til styregruppen At indikatoren og standarden fastholdes At styregruppen ser på muligheden for en mere detaljeret klassifikation. Klassifikation 4b.: Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation Standard: Mindst 80% Anvendelse af behandlingsrettet klassifikation blev diskuteret mhp. en udvidelse af svarkategorierne, da flere ikke fandt dem udtømmende. Da anamnesen danner grundlag for behandlingsvalg bør tidsrammen være den samme og også ænders til 2. konsultationsdag. Anbefalingen til styregruppen: At indikatoren og standarden fastholdes At styregruppen ser på muligheden for flere svarkategorier At tidsrammen ændres til 2. konsultationsdag. Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

229 Information og vejledning: 5. Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet Standard: Mindst 90% Testklinikkerne er enige i relevansen af denne indikator. Der bør dog strammes op på at, der eksplicit skal angives hvilken form for information, som er givet ved, at der er flere svarkategorier. Anbefalingen til styregruppen: At indikatoren og standarden fastholdes At styregruppen overvejer om denne indikator kan gøres mere udtømmende ved at tilføje svarkategorier på registreringsskemaet Fysioterapeutisk behandling: 6a. Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer(medinddragelse) i behandlingsforløbet Standard: Mindst 90% Indikatorgruppen fandt den relevant. Ingen yderligere kommentarer. Anbefalingen til styregruppen: At indikatoren og standarden fastholdes Fysioterapeutisk behandling: 6b. Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet Standard: Mindst 90% Indikatorgruppen fandt denne indikator relevant. Der var forslag til ændring af tidsrammen således, at det blev til i behandlingsforløbet i stedet for ved afslutning af behandlingsforløbet, da flere jo fik øvelser til hjemmebrug undervejs i forløbet. Anbefalingen til styregruppen: At indikatoren og standarden fastholdes At tidsrammen ændres til i behandlingsforløbet. Revurdering: 7. Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation Standard: Mindst 90% Testklinikkerne fandt denne indikator klinisk meningsfuld. Men der var tilsyneladende flere tolkninger af denne indikator, da flere ikke havde svaret jf. datadefinitioner ift. at informationen om relevant forbedring skulle komme fra de selvrapporterede skemaer 4 uger efter 1. konsultationsdag AI bemærkede til tidsgrænsen 4 uger efter først konsultation, at patienten jo først får spørgeskemaet 28 dage efter første konsultation. Derfor er indikatoren beregnet således, at tidsgrænsen er sat til "(<=6) uger", dvs., at de patienter, som er inkluderet er patienter, som har fået revurderet deres behandlingsplan efter 4-6 uger eller dage efter først konsultationsdato. Anbefalingen til styregruppen: At indikatoren og standarden fastholdes At beregningsreglerne jf. ovenstående diskuteres. Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

230 Selvrapporteret effekt: 8a. Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation Standard: Mindst 70% Selvrapporteret effekt: 8b. Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation Standard: Mindst 60% Selvrapporteret effekt: 8c. Andel af patienter med lænderygbesvær der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 4 uger efter første konsultation Standard: Mindst 50% Indikator 8a 8c Blev ikke drøftet på mødet, da data endnu ikke var klar. Epikrise: 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation Standard: Mindst 85% Det blev anført, at det for mange er urealistisk at nå at skrive epikrise 5 dage efter afsluttet behandling. Endvidere blev det bemærket, at det kunne være problematisk ift. de patienter, som får en tjektid og ikke benytter den, men selv afslutter behandlingen, fordi de har det godt. Men i forhold til det tværfaglige samarbejde med praksis/ lægerne er det en væsentlig indikator, og når fysioterapeuten ønsker at modtage en sufficient henvisning, bør der også kunne gives tilstrækkelig og tidstro information tilbage til den henvisnende læge/patientens læge. Denne indikator er jo også sammen med Henvisning tænkt som de generiske indikatorer, som ville kunne gælde uanset hvilket sygdomsområde, det man ønsker at monitorere. Anbefalingen til styregruppen: At indikatoren og standarden fastholdes At tidsrammen diskuteres. Øvrige kommentarer til pilotprojekt Fysioterapi lænderygbesvær fra testklinikkerne: Det faglige indhold, organisatoriske forhold og anvendelse af IT-indberetningsværktøjet FysDB. Kommentarer til registreringsskemaerne De nedenstående kommentarer blev ikke drøftet på selve mødet pga. tidsnød, men afspejler de indkomne skriftlige, som sekretariatet løbende har modtaget i løbet af testfasen fra testklinikerne. Det blev besluttet på mødet, at AI skrev disse ind i referatet, således at testklinkkerne efterfølgende har mulighed for at kommentere yderligere på disse. Positivt Selve registreringsskemaet og det som patienterne senere skal udfylde synes vi fungerer fint. Gode relevante spørgsmål som rammer bredt Godt Andre har oplevet det som et godt redskab til systematisering af anamnese/undersøgelse og følte sig godt hjulpet af skemaet. Det har bl.a. sat tanker i gang hos nogen om deres egen daglige virke hvordan gør jeg egentlig. Udfordringer/barrierer Der er nogle pt. denne praksis simpelthen ikke passer på (de bliver irriterede over alle de spørgsmål) Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

231 Det tog ikke længere tid end at udfylde et McKenzie skema Det er altså tidskrævende at udfylde skemaerne, også selv om der opnås en vis rutine Tidskrævende Vi har haft indkøringsvanskeligheder med skemaet forstået på den måde at rutinerne blev forstyrret og arbejdsgangen derfor besværliggjort. Klart et udtryk for manglende rutine i brugen af og integrationen af skemaet. Skemaet har derfor ikke altid virket som en naturlig del af undersøgelsen/anamnesen. Enkelte har derfor fundet det tidskrævende at anvende skemaet og andre har samtidig følt at dele af anamnesen ikke var fyldestgørende efter endt gennemgang af skemaet med patienten. Forslag Savner øverst på skemaet en rubrik til: Patientens største problem Der har været kommentarer på, at der manglede et smerteskema billede af person til indtegning af smerter/karakteren af smerter etc. Epikrise Mangler en svarkategori for patienten udeblevet /afbrudt behandlingen Gule flag Kommentar til den del af skemaet der har med gule flag at gøre, STarT skemaet: Der er spørgsmål: som Jeg har været bekymret meget af tiden som er problematiske. Hvad nu hvis pt. ikke er bekymret mere, så er der ikke meget relevans i spørgsmålet. Opfølgningsskemaer De nedenstående kommentarer blev ikke drøftet på selve mødet pga. tidsnød, men afspejler de indkomne skriftlige, som sekretariatet løbende har modtaget i løbet af testfasen fra testklinikerne. Det blev besluttet på mødet, at AI skrev disse ind i referatet, således at testklinkkerne efterfølgende har mulighed for at kommentere yderligere på disse. Spørgeskemaet for som har vist sig at være meget lidt brugervenligt, og vi oplever gang på gang, at patienterne står af på spørgsmålene. De angiver at spørgsmålene er uforståelige, og når vi som fysioterapeuter så vælger at læse spørgsmålene op for patienten, så er det sådan, at vi synes, at de er svært læselige i flow. Altså er formuleringen ikke bruger venlig, og det mister vi nogle deltagere på. Nogle spørgsmål var for detaljerede og kolliderer med pt's forventninger. Kommentarer til datadefinitionerne Godt til opslag ved tvivl Kommentarer til dokumentalistrapporten Ingen Kommentarer til FysDB De nedenstående kommentarer blev ikke drøftet på selve mødet pga. tidsnød, men afspejler de indkomne skriftlige, som sekretariatet løbende har modtaget i løbet af testfasen fra testklinikerne. Det blev besluttet på mødet, at AI skrev disse ind i referatet, således at testklinkkerne efterfølgende har mulighed for at kommentere yderligere på disse. Positivt Nemt at taste ind men svært at søge på pt. som allerede er tastet ind Teknisk ok Det har været stabilt Godt at man har kunnet tage en papirudgave ud Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

232 Det kræver ikke nogen computerhaj at jonglere rundt i skemaet. Systemet som sådan er nemt tilgængeligt, Udfordringer/barrierer Computerproblemerne har været for store, tiden er gået fra patienterne. Meget stor kritik af selve det tekniske. Vi har oplevet at måtte kontakte jer talrige gange da vi har mistet vores patienter i systemet op til flere gange. Vores koder er blevet nulstillet og generelt har det overhovedet ikke fungeret for os. Hvis det blot er denne klinik der har oplevet dette må det være en opsætningsproblematik. Et andet teknisk problem er af tidsmæssig karakter. Vi sidder og bruger en del tid på at udfylde spørgeskemaet og kommer igennem det meste af anamnesen deri, men så skal vi bagefter lave vores egen journal som vi her på stedet laver digitalt i Xdont. Det betyder faktisk ret meget ekstra arbejde den første gang - (og bestemt ikke kun de 10 min ekstra som du sagde at kiropraktorerne var kommet frem til). En enkelt har oplevet alt for lang ekspeditionstid ved fejl/problemer (måske ligger det i NIPsekretariatet, idet man her var længe om at svare) Der vil være dobbeltjournalføring og det er ikke godt. Der er en praktisk ting i gem og afslut, der er bøvlet og som har forvirret. Forslag Hvis projektet implementeres skal der være en pop-up funktion, hvis det samme cpr.nr. inkluderes mere end én gang fra den samme terapeut indenfor 3. mdr. Skal det her system implementeres så der være bedre tekniske forhold og der er nødt til at være en bedre overførbarhed til evt. vores systemer som Xdont, Complimenta etc. Opfølgningsskema i FysDB Det er dog problematisk, når patienten ikke har egen computer eller mailadresse. Det har været bøvlet at få fat i vedkommende igen for at få svar på opfølgende skemaer. Enkelte har trukket ud og var derfor kommet ud over deadline. Der bør være en anden løsning på dette problem, evt. besvarelse via telefon. Revurdering i FysDB FysDB skal sættes sådan op, at der automatisk fremgår at forsiden hvilke patienter, som har svaret andet end Meget bedre og Bedre, og som derfor skal revurderes. Som det er nu skal terapeuterne selv ind og se efter og det er for tidskrævende. Andet Anvendelse af ICP2-DK koder Lægerne er forpligtigede til det. Terapeuterne kunne frygte at de også skulle anvende dem på alle diagnosegrupper Orientering til PLO (lægeorg.) Antaget at det er sket via de lægefaglige repræsentanter i indikatorgruppen. At de har orienteret om at der foregår en evaluering af henvisningen til fysioterapipraksis. Antagelse er som skrevet ovenfor og sagt ved introbesøg på forespørgslen. Økonomi Svært at få ind i en almindelig arbejdsgang/-dag uden der kommer flere økonomiske ressourcer hertil. Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

233 Tid på forundersøgelse Der er variation i den tid der er afsat til forundersøgelse på de forskellige klinikker nogle anvender 1 timer andre min. Denne forskel kan måske få betydning, når indikatorerne opgøres i forhold til om det er nået ved første undersøgelse. Koordinering Der har været god hjælp at hente Det har været seriøst fra jeres side Fysioterapi lænderygbesværdatabasen KCKS-Vest marts

234 Fysioterapi - Lænderygbesvær Høringsrapport Januar 2012

235 Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Pr. 1. januar 2012 overgik NIP til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). RKKP præsenterer en styrket organisation og en infrastruktur for de kliniske kvalitetsdatabaser, DMCG, NIP og kompetencecentrene. Det tidl. NIP-sekretariat er nu Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest). Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest) Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telephone: (+45) [email protected] Webadresse: Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

236 INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning...4 SAMMENFATNING AF HØRINGSSVAR...5 Generelle kommentarer til indikatorsættet for pilotprojekt NIP-fysioterapi...5 Kommentarer til de enkelte indikatorer og standarder...6 Kommentarer til registreringsskemaerne...10 Kommentarer til datadefinitionerne...10 Kommentarer til FysDB...10 Kommentarer til dokumentalistrapporten...10 Andet...10 BILAG...12 Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

237 Indledning Høring blandt alle relevante interessenter er en af de faser, som indgår i udvikling af indikatorer og standarder. Høringsprocessen skal sikre, at de relevante relevante interessenter (parter) har mulighed for at foreslå justeringer og præciseringer af indikatorsættet. I pilotprojekt NIPfysioterapi lænderygbesvær (NIP-FYS) er der derfor parallelt med testfasen for pilotprojektet blevet gennemført en høringsfase blandt de relevante interessenter (se liste nedenfor) i perioden 5. oktober 16. november NIP- sekretariatet har modtaget høringssvar fra 9 ud af de 18 mulige høringsparter(høringspart 1-9 i nedenstående liste): Afgivet høringssvar 1. Danske Fysioterapeuter att. Johnny Kuhr og Karen Langvad (DF) 2. Dansk Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi (DFFMF) 3. Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi (IMDT) 4. Fagforum for Idrætsfysioterapi (FFI) 5. Dansk Kiropraktor Forening (DKF) 6. Danske Regioner: a) Region Nordjylland (RN) og b) Region Hovedstaden (RH) 7. Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSFP) 8. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet (DSKS) 9. Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin (DSMM) Ikke afgivet høringssvar 10. Dansk Selskab for Almen Medicin 11. DAK-e (har videresendt til DSAM) 12. Kommunernes Landsforening 13. Dansk Ortopædkirurgisk Selskab 14. Dansk Reumatologisk Selskab 15. Dansk Neurologisk Selskab 16. Sundhedsstyrelsen 17. Faggruppen for Medicinsk Trænings Terapi 18. Fraktionen af praktiserende fysioterapeuter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) har modtaget høringsmaterialet til orientering. Høringssvarene vil sammen med kommentarer og erfaringerne fra testklinikkerne danne grundlag for de justeringer og præciseringer af indikatorsættet den nationale indikatorgruppe skal tage stilling til inden et endeligt forslag til Indikatorer, standarder og prognostiske faktorer med anbefalinger forelægges Styregruppen /Fagligt Udvalg /Danske Fysioterapeuter i den afsluttende evalueringsrapport for Fysioterapi lænderygbesvær. Alle indkomne høringssvar medfølger som bilag hvortil der henvises for konkret og deltaljeret uddybning. Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

238 SAMMENFATNING AF HØRINGSSVAR Generelle kommentarer til indikatorsættet for pilotprojekt NIP-fysioterapi Nedenfor er en sammenfatning af de generelle kommentarer, som er indkommet til pilotprojektet og indikatorsættet som helhed. Enkelte høringsparter har dog primært kommenteret på dokumentalistrapporten og ikke på indikatorsættet i sin helhed i forhold til kvalitetssikring af det fysioterapeutiske behandlingsforløb af patienter med lænderygbesvær. Der er overvejende positive kommentarer i forhold til opstart af indikatormonitorering på lænderygområdet i fysioterapipraksis med det formål at kvalitetssikre den fysioterapeutiske behandling af lænderygpatienter, samt sikre sig et redskab til løbende at optimere behandlingen af lænderygpatienter i Danmark. Endvidere hilses det tværsektorielle tiltag, som er i indikatorerne vedr. henvisning, klassifikation af symptomer og epikrise velkommet. Flere høringsparter udtrykker dog bekymring ved det høje ambitionsniveau og den omfattende registrering. Det bemærkes, at det kan være problematisk at nå indenfor den tidsramme, der overenskomstmæssigt er afsat til første konsultation omend indholdet er i overensstemmelse med overenskomsten. Det bemærkes også, at det er vigtigt, at dobbeltregistrering undgås. Der er indkommet enkelte justerings forslag til de enkelte indikatorer, som er nærmere listet under de respektive indikatorer. Overordnet er tilbagemeldingerne på dokumentalistrapporten, at den er gennemarbejdet med et solidt fundament i evidensen indenfor fokusområdet. Den er let læselig samt overskuelig at implementere til klinisk praksis, som et kvalitetssikringsværktøj med en logisk opbygning i forhold til forløbet hos en praktiserende fysioterapeut. Der er dog også her indkommet forslag og spørgsmål til justering af de enkelte afsnit, som er nærmere listet under afsnittet om dokumentalistrapporten. Høringsparternes generelle kommentarer (kommentarer til de enkelte indikatorer og standarder og dokumentalistrapporten står under de respektive afsnit): I ydelsesbeskrivelsen er angivet, hvad førstekonsultationen indeholder, og indikatorområderne er efter DFs vurdering indeholdt i gældende overenskomst. Så mange og omfangsrige indikatorer, at det i en opstartsfase bør overvejes, om ambitionsniveauet et sat for højt. (DKF) Ambitiøst og arbejdskrævende for de involverede. (DSKS) Indikatorerne er utroligt relevante. Det er mindre oplagt, at man har valgt at lave indikatorer for netop lænderygområdet, da det er det eneste område, hvor der allerede forelå indikatorer, som var udviklet til primærsektoren. (DKF) Bidrage til at optimere behandlingen af lænderygpatienter i praksissektor til gavn for patienterne, fysioterapeuterne, samarbejdspartnere og det samlede sundhedsvæsen. (DF) Betænkeligheder ved omfanget af registreringen.(df) Vigtigt skridt for fysioterapipraksis at påbegynde en monitorering af kvalitetsudvikling og dokumentation indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær. (IMDT) Fremadrettet vil det være relevant at se yderligere på mere resultatorienterede effektmål.(imdt) Et højt ambitionsniveau, og hvor den bagvedliggende evidens fremtræder veldokumenteret. (DSFP) Målet for hver enkelt indikator er ambitiøst og vil, hvis de indføres nationalt, medføre et kvalitetsløft.(rh) Overordnet set er det godt og ambitiøst, at standarder er sat højt. (IMDT) Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

239 Generelt til indikatorerne: Patienter med neuropatiske smerter fylder uforholdsvis meget i betragtning af, at patienter med mekaniske/dynamiske articulo-osøse smerter og bløddelsrelaterede problematikker er dårligt favnet. (DSMM). Organisering Dobbelt journalføring, da fysioterapeuterne fortsat skal føre deres normale journalnotater. Registreringen af indikatorer kunne med fordel resultere i et journalnotat/epikrisenotat, som kunne kopieres direkte ind i patienten elektroniske journal. For mange fysioterapeuter vil en konsekvent indførelse af indikatorer føre til ændring af deres daglige praksis herunder et øget tidsforbrug i forbindelse med både 1. konsultation, behandlingsforløbet og afslutningen af behandlingsforløbet. Det ligger jo implicit i forudsætningerne for indikatorprojektet, at der er behov for en grundigere undersøgelse, behandling og evaluering af patienterne med lænderygbesvær. Kompensation for det øgede tidsforbrug i forbindelse med både registrering og den adfærdsændring, som fysioterapeuterne pålægges, er ikke beskrevet i gældende overenskomst mellem RLTN og Danske Fysioterapeuter. (RH) Der stilles spørgsmål til tiden, der skal afsættes til førstegangskonsultationen. Vigtigt at fysioterapeuten har den fornødne tid til dette, og der udtrykkes bekymring for om fysioterapeuten generelt har den fornødne tid til at udføre, de(n) af indikatorgruppen, anbefalede uddybende anamnese og test. (DF) Hvordan opfattes dette indikatorsæt i forhold til personen med LRB s rehabiliteringsproces? (DFFMF) Kommentarer til de enkelte indikatorer og standarder Henvisning: 1. Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge Høringsparternes kommentarer: Godt med indikatorer der evaluerer kommunikation mellem sektorerne(dsks). Indeholder ikke beskrivelse af hvordan man vil opnå bedre henvisninger/samarbejde med praksiskoordinatorer, speciallæger/afdelinger mv.(dsks) Denne indikator har stor betydning for patientsikkerheden. Velkomment, at den er medtaget i pilotprojektet. (DSFP) Forhåbentligt lagt op til et løbende samarbejde med de lægelige organisationer, herunder PLO, om tilbagemeldinger på fysioterapeuternes registreringer og iværksættelse af evt. nødvendige forbedringer. Denne indikator vil i så fald repræsentere en god model for udvikling af indikatorer, der vedrører patientovergange fra én til en anden ansvarlig instans i sundhedsvæsenet. (DSFP) Stor betydning for patientsikkerhed (DSFP). Standard: Mindst 85% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover, at standarden er højt sat. Anamnese: 2. Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation Høringsparternes kommentarer: Erfaringen med en så sammensat indikator fra NIP-kiropraktik var, at det er vanskeligt at operationalisere.(dkf) Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

240 Spørgsmål til hvorfor der anbefales NRS, som eneste metode til at afdække smertemåling.(ffi) Anbefalinger i ifm. PSFS anbefaling må gå på alle orange flag dvs. mistanke om psykiatriske lidelser.(ffi) Spørgsmål til hvordan skal undersøgeren undersøger arbejdsforhold og i hvilket omfang, der undgås sygemelding. (FIF) Indikatoren sufficient anamnese samt udførelse af relevante undersøgelser og test, er et vigtigt redskab til kvalitetsmæssigt at optimere den fysioterapeutiske undersøgelse. (DF) Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover, at standarden er højt sat Klinisk test: 3a. Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke. Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover at standarden er højt sat Klinisk test: 3b. Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centraliseringer testet ved første konsultation Standard: Mindst 80% Høringsparternes kommentarer: Da det her er processen ved første undersøgelse dvs. om en test for centraliseringsfænomenet iværksættes finder vi, at standarden kunne sættes til 90 % i lighed med 3a konsensus for nerverodspåvirkning Når testen anbefales som en baseline undersøgelse synes det at være lige så relevant som test for nerverodspåvirkning.(imdt) Klassifikation: 4a. Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation. Høringsparternes kommentarer: Meget positivt, at der tages skridt imod en fælles kodning, der dækker hele praksissektoren. (DKF) ved NIP- kiropraktik blev påpeget et behov for en mere detaljeret klassifikation, hvis kodningen skal give mening i kiropraktorpraksis. Samme problemstilling gør sig formenligt gældende for fysioterapeuter. (DKF) Bifalder anbefalingen om at anvende ICPC-kodning idet dette formentlig vil lette kommunikation og erfaringsindsamling på tværs af fysioterapi, speciallæge, almen lægepraksis og kommuner. Anerkender at ICPC-2-DK terminologien er mangelfuld, men at dette kompenseres af den fuldstændige ICD-10 mapping. (DSKS) Positivt, at indikatorgruppen anbefaler tværfagligt og tværsektorielt samarbejde for at sikre det bedste forløb for patienten. (DF) Bifalder anbefalingerne om, at der foretages behandlingsrettet diagnostisk klassifikation. (DSKS) Forudsætter, at fysioterapeuternes IT systemer tilrettes denne kodning.(df) Anbefales at, det italesættes, at det ikke aktuelt er muligt for fysioterapeuter at kode med ICPC-2-DK, og at det vil kræve udvikling af aktuelle IT-systemer i fysioterapipraksis.(df) Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover at standarden er højt sat Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

241 Klassifikation: 4b. Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation. Høringsparternes kommentarer: Klassifikationen forekommer meget biomekanisk og tillader ikke klassifikation af patienter, hvis problematik primært skyldes f. eks. frygt for at bevæge sig. En gruppe eller subgruppe, hvor det er muligt at klassificere de gule flag er påkrævet, da de har afgørende betydning for valget af intervention. (RH) Mener ikke, at diagnostisk klassifikation er en relevant indikator. (DKF). (se Bilag 5 for yderligere uddybning). Selvom O'Sullivans klassifikation er beskrevet fint, findes det tvivlsomt hvorvidt disse informationer implementeres og forankres i den kliniske hverdag, hos terapeuter som ikke har erfaringer med dette rationale. (DFFMF) Standard: Mindst 80% Høringsparternes kommentarer: Aflastning (inkl. fjernelse af symptomprovokerende faktorer) som behandling til den meget smerteprægede patient +/- neurologiske udfaldssymptomer ville være en relevant kategori at medtage hvilket kunne sætte en højere standard på f.eks. 90 %. (IMDT) Information og vejledning: 5. Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet. Høringsparternes kommentarer: Det er svært at sikre indholdet af informationen og opstille kriterier for opfyldelse af indikatoren. (DKF) Enig i vigtigheden af en kognitiv indsats og anbefalingerne. (DSKS). Positivt, at indikatorgruppen anbefaler tværfagligt og tværsektorielt samarbejde for at sikre det bedste forløb for patienten. (DF) Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover, at standarden er højt sat Fysioterapeutisk behandling: 6a. Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer(medinddragelse) i behandlingsforløbet. Høringsparternes kommentarer: At idet der er dokumentation for, at øvelsesterapi er uden effekt hos akutte patienter, bør indikatoren ikke dække denne patientgruppe. (DKF) Velkommer anbefalingerne om individuelt tilpassede øvelsesprogrammer som led i behandlingen. (DSKS) Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: At det syntes urealistisk med målopfyldelse indenfor projektets relativt korte løbetid, da målene for nogle vil medføre store adfærdsændringer.(rh) Fysioterapeutisk behandling: 6b. Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet Høringsparternes kommentarer: Ingen indkomne kommentarer Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: Standarden er sat for højt for ovennævnte indikator. (DKF) Det synes, at være en meget høj standard. (IMDT) Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

242 Revurdering: 7. Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation. Høringsparternes kommentarer: Største væsentlighed at monitorere behandlingens værdi for patienten og revurdere behandlingen, og vi bifalder anbefalingen. (DSKS) Standard: Mindst 90% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover, at standarden er højt sat Selvrapporteret effekt: 8a. Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation. Høringsparternes kommentarer: En enkelt høringspart skriver enig (DSKS) ellers ingen indkomne kommentarer. Standard: Mindst 70% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover, at standarden er højt sat Selvrapporteret effekt: 8b. Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation. Høringsparternes kommentarer: En enkelt høringspart skriver enig (DSKS) ellers ingen indkomne kommentarer Standard: Mindst 60% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover at standarden er højt sat Selvrapporteret effekt: 8c. Andel af patienter med lænderygbesvær der angiver relevant forbedring En enkelt høringspart skriver enig (DSKS) ellers ingen indkomne kommentarer Høringsparternes kommentarer: En enkelt høringspart skriver enig (DSKS) ellers ingen indkomne kommentarer Standard: Mindst 50% Høringsparternes kommentarer: Ingen specifikke udover, at standarden er højt sat Epikrise: 9 Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation. Høringsparternes kommentarer: Godt med indikatorer der evaluerer kommunikation mellem sektorerne. (DSKS) Epikrisen er vigtig i forhold til håndteringen ag lænderygbesvær, idet risikoen for kronisk smerte er betydelig og det er vigtigt at den praktiserende læge kan udfylde sin rolle som tovholder i patientforløbene.(dsks) Standard: Mindst 85% Høringsparternes kommentarer: At det syntes urealistisk med målopfyldelse indenfor projektets relativt korte løbetid, da målene for honorering af nogle vil medføre store adfærdsændringer.(rh) Positivt, at indikatorgruppen anbefaler tværfagligt og tværsektorielt samarbejde for at sikre det bedste forløb for patienten. (DF) Det kan i en presset hverdag være vanskeligt at imødekomme tidsfrister, og der er ikke i overenskomst om fysioterapi særskilt epikriseskrivning/tilbagemelding til lægen.(df) Det anbefales at italesætter tidsfristen i afsendelse af epikriser, som noget ekstraordinært gældende for særligt denne gruppe af patienter.(df) 9 Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar 2012

243 Højere standarder for indholdet og hvor hyppigt, der bliver skrevet epikriser kan være med til at løfte fysioterapeuters anseelse indenfor sundhedsvæsenet. (DFFMF) Kommentarer til registreringsskemaerne Ingen indkomne kommentarer Kommentarer til datadefinitionerne Ingen indkomne kommentarer Kommentarer til FysDB Ingen indkomne kommentarer Kommentarer til dokumentalistrapporten Gennemarbejdet med et solidt fundament i evidensen indenfor fokus området. De fravalg som arbejdsgruppen har truffet er relevante, og der er argumenteret for årsagen til fravalgene. Rapporten er let læselig samt overskuelig at implementere til klinisk praksis, som et kvalitetssikrings værktøj.(dffmf) En grundigt udarbejdet dokumentalistrapport. (DKF) Beskrivelsen af indikatorerne er logisk opbygget i forhold til det forløb, en rigtig patient ville opleve hos en praktiserende fysioterapeut.(rh) Bagvedliggende evidens synes veldokumenteret. (DSFP) Spørgsmål til udvælgelsen af søgeord for de enkelte afsnit. (FFI) Mangler konsensus om anvendelsen af evidensniveau i de respektive afsnit. (FFI) Anbefalingsgrad (A-D) er en refleksion af et givent evidensniveau (I-IV). Det skaber forvirring at bruge begrebet evidensstyrke.(ffi) Ønske om præcisering af hvornår indikatoren er valgt på basis af faglig evidens eller konsensus i gruppen.(fif) Spørgsmål om uddannelse af patienterne, som en anbefaling hvorfor det er udeladt.(fif) (se Bilag 4 for yderligere kommentarer fra FFI) Der stilles spørgsmål til om litteratursøgningen har været udtømmende nok, hvis der ikke er anvendt flere søgeord end de beskrevne? (DFFMF) Anamneseafsnittet kan optimeres: Forslag til (i dok.rapporten) hvilke symptomer der kan indikere alvorlig patologi samt hvilke spørgsmål, der kan stilles for at identificere eventuelle røde og/eller gule flag. I sin nuværende form, kan man tvivle på om en succesfuld implementering af disse indikatorer. (DFFMF) Bemærkninger til de sproglige formuleringer i rapporten (DFFMF) (se Bilag 2). Andet Om testklinikkerne Hvis målopfyldelse nås, må det overvejes, om det skyldes, at de deltagende testklinikker allerede er klinikker, der forholder sig til seneste evidens, og derfor ikke nødvendigvis afspejler den almindelige fysioterapipraksis.(rh) Koordinering Sikre at NIP-indikatorer på eksempelvis kiropraktorområdet er i overensstemmelse med dem, der er udarbejdet på fysioterapiområdet.(rh) Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

244 Forslag andre indikatorer Et forslag til at registrere hvilke mål, ønsker og forventninger patienten har til forløbet hos fysioterapeuten alternativt hvorvidt disse emner drøftes med patienten.(imdt) Information og vejledning: En resultatorienteret standard (indikator AI) i forhold til forventninger og målsætning implementeres senere ud fra patientens vurdering af informationens relevans (IMDT). Læringsperspektivet mangler. (DFFMF) Indikatorgruppens sammensætning Interessant at have haft mulighed for at være repræsenteret i arbejdsgruppen. (IMDT) Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

245 BILAG Bilag 1: Danske Fysioterapeuter Bilag 2: Dansk Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi Bilag 3: Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi Bilag 4: Fagforum for Idrætsfysioterapi Bilag 5: Dansk Kiropraktor Forening Bilag 6: Danske Regioner: a) Region Nordjylland og b) Region Hovedstaden Bilag 7: Dansk Selskab for Patientsikkerhed Bilag 8: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet Bilag 9: Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin Bilagene er indsat på de følgende sider jvf. ovenstående liste. Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

246 Fysioterapi. Lænderygbesvær Høringsrapport januar

247 NIP sekretariatet Regionshuset Århus Oluf Palmes Allé Århus N Att. Sundhedsfaglig proceskonsulent Annette Ingeman Høringssvar vedrørende indikatorer for lænderygbesvær i NIP fysioterapi Danske Fysioterapeuter takker Det Nationale Indikatorprojekt for muligheden for at afgive høringssvar vedrørende NIP fysioterapi. Der er stort fagligt og politisk fokus på udvikling og dokumentation af kvalitet og effektiv udnyttelse af ressourcer i sundhedsvæsenet. Dato: 14. november 2011 Kontaktperson: Gurli Petersen [email protected] Tlf. direkte: Danske Fysioterapeuter ser derfor frem til med NIP fysioterapi at få adgang til viden om faglig kvalitet i fysioterapi og er af den klare overbevisning, at anvendelsen af indikatorsættet vil bidrage til at optimere behandlingen af lænderygpatienter i praksissektor til gavn for patienterne, fysioterapeuterne, samarbejdspartnere og det samlede sundhedsvæsen. Danske Fysioterapeuter har følgende kommentarer til NIP fysioterapi: Definition af patientgrundlaget: Ingen kommentarer Henvisning: Ingen kommentarer Diagnostik: Dokumentalistrapporten belyser med indikatorområderne anamnese og klinisk test og klassifikation særligt kravet til indholdet og tiden der skal afsættes til førstegangskonsultationen. Med hensyn til anamneseoptagelse anbefales det således på side 19, at

248 stille spørgsmål i anamnesen til patientens generelle helbred, herunder aktivitetsniveau og begrænsninger heraf i daglig og arbejdsliv, og på side 16, at Anamnesen bør indeholde screening i form af systematiske spørgsmål og anvendelse af et valideret spørgeskema m.v. Med hensyn til klinisk undersøgelse/test, angives det på side 21, at Patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben bør ved første besøg få foretaget neurologisk undersøgelse, på side 22 angives det, at Patienter med lænderygbesvær bør ved første besøg udredes for discogene smerter m.v. Danske Fysioterapeuter ser procesindikator til belysning af, om der optages sufficient og uddybende anamnese samt udføres relevante undersøgelser og test, som et vigtigt redskab til kvalitetsmæssigt at optimere den fysioterapeutiske undersøgelse. I overenskomst om fysioterapi er der i ydelsesbeskrivelsen angivet, hvad førstekonsultationen indeholder, og indikatorområderne er efter Danske Fysioterapeuters vurdering indeholdt i gældende overenskomst: Førstekonsultationsydelser: I den første konsultation indgår foruden de primære ydelser: fysioterapeutisk undersøgelse, information og vejledning også optagelse af anamnese, journalisering og såfremt det er indiceret, indledende behandling. Fysioterapeutisk undersøgelse: Indikation: Ydelsen udføres ved fysioterapeutens første kontakt med patienten i relation til den aktuelle lidelse. Formålet er at få stillet en funktionsdiagnose som udgangspunkt for en målrettet og effektiv behandlingsindsats. Ydelsen danner baggrund for tilrettelæggelsen og evalueringen af behandlingen. Ydelsen kan gentages i behandlingsforløbet, hvis der sker væsentlige ændringer i patientens tilstand. 2/6

249 Danske Fysioterapeuter er enige i, at det er vigtigt at have fokus på, at fysioterapeuten i førstegangskonsultation optager sufficient anamnese og udfører relevante test. Danske Fysioterapeuter mener også, at det er vigtigt at fysioterapeuten har den fornødne tid til dette. I overenskomst om fysioterapi er der ikke tidsangivelse på førstegangskonsultation eller normal behandling. I praksis er det dog forventeligt, at en fysioterapeut afsætter tid svarende til 2 patienter i timen. Uddybende anamnese, kliniske test og klassifikation, som anbefalet i indikatorområderne i første konsultation, vil være tidskrævende. Danske Fysioterapeuter kan derfor være bekymret for, hvorvidt fysioterapeuten, der arbejder under overenskomst om fysioterapi, generelt har den fornødne tid til at udføre, de af indikatorgruppen, anbefalede uddybende anamnese og test. Det skal i denne sammenhæng bemærkes, at de regioner som har lokalaftaler, og tilbyder Udvidet lænderygundersøgelse, af samme årsag, er blevet honoreret med et beløb svarende til 2 x førstekonsultation. Danske Fysioterapeuter anbefaler, at man i rapporten italesætter, at netop førstegangskonsultationen er særligt tidskrævende. Det er på side 17 angivet, at Såfremt fysioterapeuten ved udredningen af patienter med lænderygbesvær har mistanke om mulig depression hos patienten, bør patienten anbefales at kontakte egen læge. På side 18 er det angivet, at Rådgivning vedrørende sygemelding/raskmelding påhviler primært egen læge. Der er ligeledes på side angivet, at ICPC 2 DK i sin opbygning (er) velegnet til kommunikationssystem med såvel primær og sekundærsektoren, som med kommunerne. 3/6

250 Danske Fysioterapeuter finder det positivt, at indikatorgruppen anbefaler tværfagligt og tværsektorielt samarbejde for at sikre det bedste forløb for patienten. På side 23 angives det, at Indikatorgruppen anbefaler at anvende det samme klassifikationssystem som i almen praksis (ICPC 2 DK). Samordning og optimering af "fælles sprog" med almen praksis, sekundær sektor og kommunen ved brug af samme kodesystem, ses ligeledes som et vigtigt redskab og sikring af det optimale patientforløb, både tværfagligt og tværsektorielt. Dette forudsætter, at fysioterapeuternes IT systemer tilrettes denne kodning. Danske Fysioterapeuter anbefaler derfor, at man i denne sammenhæng italesætter, at det ikke aktuelt er muligt for fysioterapeuter at kode med ICPC 2 DK, og at det vil kræve udvikling af aktuelle IT systemer i fysioterapipraksis. Behandling: Ingen kommentarer Behandlingsopfølgning Epikrise: Det er på side 39 angivet, at Patienter med lænderygbesvær, der afsluttes fra praktiserende fysioterapeuter i DK, bør have fået en tilstrækkelig epikrise, der skal sendes til den praktiserende læge senest 5 dage efter sidste behandling. Endvidere er det angivet at det er indikatorgruppens vurdering, at praktiserende fysioterapeuter ikke på nuværende tidspunkt udarbejder epikriser i tilstrækkelig grad til patientens praktiserende læge, samt at der ikke er nogen tidsfrist for epikrisens afsendelse. Det vil derfor medføre kvalitetsløft, at 85% af patienternes praktiserende læger vil modtage en epikrise indeholdende tilstrækkelige data indenfor 5 dage. 4/6

251 Det er i overenskomst om fysioterapi angivet, at fysioterapeuten bør udfærdige epikrise og har almindelig og relevant skriftlig kommunikation med henvisende læge. Der er ikke i overenskomst om fysioterapi tidsfrister for tilbagemelding til lægen. Det kan i en presset hverdag være vanskeligt at imødekomme tidsfrister, og der er ikke i overenskomst om fysioterapi særskilt honorering af epikriseskrivning/tilbagemelding til lægen. Danske Fysioterapeuter anbefaler, at man under indikatorområdet italesætter tidsfristen i afsendelse af epikriser, som noget ekstraordinært gældende for særligt denne gruppe af patienter. Danske Fysioterapeuter kan helt afslutningsvis have betænkeligheder ved omfanget af registreringen. Der er i overenskomst om fysioterapi ikke særskilt honorering af dataregistrering. Fysioterapeuten er jævnfør autorisationsloven forpligtet til at føre ordnede optegnelser og journalisering. Dataregistreringen i NIP fysioterapi er at betragte som særskilt registrering, noget mere og andet, end den almindelige registrering af ydelser. Danske Fysioterapeuter anbefaler, at dette angives i indikatorområdet. Hvorvidt eller hvor registreringen eventuelt kan eller skal afkortes vil afhænge af evaluering af afprøvning på de udvalgte klinikker. Danske Fysioterapeuter står til rådighed for yderligere input, såfremt der måtte være behov for det og ser med forventning frem til at NIP fysioterapi bliver en del af fysioterapeuternes daglige praksis. Med venlig hilsen Johnny Kuhr formand 5/6

252 6/6

253 Det Nationale Indikator Projekt (NIP) Kommentarer fra Dansk Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi (DFFMF) Kvalitetssikring af fysioterapi til patientgruppen med lave lændesmerter bør have højeste prioritet og det National Indikator Projekt (NIP) er således både relevant og vigtigt. NIP arbejdsgruppens hidtidige arbejde har ført til tilblivelsen af dokumentalist rapporten, som er gennemarbejdet med et solidt fundament i evidensen indenfor fokus området. De fravalg som arbejdsgruppen har truffet er relevante og der er argumenteret for årsagen til fravalgene. Rapporten er let læselig samt overskuelig at implementere til klinisk praksis, som et kvalitetssikrings værktøj. DFFMF er blevet bedt om at kommentere dokumentalist rapporten, for at give input til næste fase af NIPprojektet. Gennemlæsning af rapporten har givet anledning til følgende kommentarer; Kommentarere fra Hans Kromann Knudsen Fysioterapi er en mulighed for patienter med LRB, egen læge, speciallæge eller sygehus er en anden mulighed de såkaldte sundhedsaktører. I den forbindelse mangler jeg at kunne se hvordan man opfatter dette indikatorsæt i forhold til personen med LRB s rehabiliteringsproces (hvor der jo kan indgå mange andre aktører som socialforvaltning, arbejdspladsen, banken, sportsforening mm). Det er jo rigtig dejligt at vi kvalitetssikre fysioterapi, det er vigtigt for vores patienter men det er i sidste ende patientens rehabiliteringsproces som har den største betydning for den enkelte person med LRB. Hvidbogen omkring rehabilitering påpeger vigtigheden af en samlet og koordineret indsats til personer med LRB hvoraf fysioterapi er et indsatsområde. Måske det rækker ud over dette kvalitetssikringsarbejdet og måske det ligger i et andet regi. Skal jeg påpege en enkelt undren jeg lige umiddelbart har ved gennemlæsning er det at læringsperspektivet mangler. Personen med LRB skal træne og øve sig, have information og vejledning hvilket jo er normal fysioterapeutisk praksis. Dog er det jo sådan i lang de fleste tilfælde, at personen med LRB skal lære at bruge sin krop på en anden måde, lære at bruge

254 kroppen hensigtsmæssigt, lære at bruge kroppen uden frygt/bekymring for om den kan tåle det/går i stykker, lære/forstå smertemekanismerne bag tilstanden, lære at håndterer vedligeholdende faktorer mm. Om der er evidens for dette område er jeg noget usikker på eller om det ligger implicit i anamnese og intervention men jeg mener det er et vigtigt område at tydeliggøre da det er almindelig klinisk hverdag med denne patientgruppe. Under indikatorområde Anamnese bør der vel stå at der til en sufficient anamnese hører patientens historie og forståelse af LRB situationen, så personen fylder noget i indikatorområdet og ikke kun data. Kommentarere fra Jeppe Thue Andersen Søge strategier Arbejdsgruppens søgestrategier er kort beskrevet, ligesom søgeord for hvert afsnit er angivet. Dette er anvendeligt, men for nogle af afsnittene kan der måske sættes spørgsmålstegn ved om den aktuelle søgning har været udtømmende nok, hvis der ikke er anvendt flere søgeord end de beskrevne? Anemnese (patient perspektiv, Screening for røde og gule flag) Jeg deler Hans holdning til, at anamnese afsnittet kan optimeres. At beskrive alle relevante forhold og rationaler for anamnese optagelse kræver noget mere uddybning end det er tilfældet i dokumentalistrapporten. Fx kunne patient perspektivet fremhæves yderligere, som Hans også nævner. Ligeledes synes jeg, at beskrivelsen af screening for røde og gule flag bliver lidt overfladisk. Emnerne kunne beskrives bedre, med forslag til hvilke symptomer der kan indikere alvorlig patologi samt hvilke spørgsmål der kan stilles for at identificere eventuelle røde og/eller gule flag. I sin nuværende form, kan man tvivle på om en succesful implementering af disse indikatorer er opnåelig, hos praktiserende fysioterapeuter, som ikke allerede anvender sådanne screeninger.

255 Strakt benløft test (SBT) I rapporten skrives; at en negativ SBT er velegnet til at udelukke nerverodspåvirkning. Denne sætning kan efter min vurdering formuleres bedre. Jeg mener, at en SBT kan identificerer om der er sket en mekanisk sensitivering af nerveroden eller den perifere nerve. Den SBT kan til gengæld ikke identificere en eventuel nerverods kompression som der testes for ved den neurologiske undersøgelse. Neurale test I forlængelse af kommentarerne om SBT og diagnosticering af afficeret nervevæv, så er der et par småting jeg bemærker omkring terminologien i rapporten. For det første synes jeg, at det virker lidt underligt, at anvende betegnelsen omvendt Lasegue, når der i øvrigt anvendes SBT frem for Lasegue! Yderligere synes jeg, at det er lidt uheldigt, at anvende formuleringen "manglende eftergivelighed i nerver kan begrænse bevægeudslag". Det er vel oftere, nervens sensitivitet der begrænser bevægeudslaget og ikke eftergiveligheden. Internationalt er der gjort meget for at ændre den oprindelige terminologi omkring nerveproblematikker. Fx foreslår Butler selv, en ændring af ULTT's navn da det blev vurderet, at anvendelsen af "tension" giver et forkert fokus for interventionen. Det kan overvejes om "en manglende eftergivelighed" af nervevæv" også kan have uheldig indflydelse på den fysioterapeutiske intervention. Fokus kan måske komme på at strække nerven for at bedre eftergiveligheden. Et stærk som ofte vil være kontraindiceret, da det muligvis vil vedligeholde eller forværre den neurale sensitivitet. Centralisering / refereret smerte Forfatterne skriver i dokumentalist rapporten, at; " centraliseringsfænomenet i stand til at identificere diskogene smerter fra lænderyggen, verificeret ved diskografi". Her synes jeg, at det er vigtigt at bibeholde den kritiske tilgang til anvendelsen af diskografi som "golden standard", da dette vist kan problematiseres. Yderligere så mener jeg, at det kan tydeliggøres hvorfor centralisering ved undersøgelsen er associeret med en bedre prognose. Den bedre prognose kan vel relateres til patientens aktuelle smerte mekanisme, og ikke til selve undersøgelsesteknikken, med gentagen bevægelser. Centralisering ved gentagne bevægelser indikerer vel blot, at der er tale om en refereret smerte fra en muskuloskeletal struktur. Personligt mener jeg, at en bedre prognose kan relateres til negative neurologiske og neurodynamiske test hvor der altså ikke kan formodes at være påvirkning af de neurale strukturer.

256 Behandlingsrettet intervention Som fysioterapeuter er det væsentligt, at vi arbejder med patienters disponerende og vedligeholdende faktorer, så jeg finder det meget relevant at beskrive den behandlingsrettet intervention. Jeg deler forfatternes holdning om, at det er " relevant at reducere de oprindelige tests til de aktuelle 3", da det sikkert vil gøre det nemmere at implementere dem i klinisk praksis. Dog synes jeg, at man skal være påpasselig med, at lægge for meget fokus på, at der er påvist en bedre reliabilitet af disse test. Handler det ikke implicit om, at det er lettere at opnå tilfredsstillende reliabilitet hvis størrelsen af et test batteri (mængden af test) begrænses? Sahrmann (2002) beskriver, at ingen af testene fra hendes test protokol er unikke. En enkeltstående test har derfor ikke potentiale til, at identificere en instabilitets præference. Ifølge Sahrmann, må diagnosticering af instabilitet derfor ske pba. resultaterne af den samlede test protokol. Det er derfor vigtigt af de 3 kliniske test kombineres med de øvrige foreslåede test, som det også fremgår af rapporten. Måske dette kan tydeliggøres i rapporten? Selvom O'Sullivans klassifikation er beskrevet fint, så finder jeg det tvivlsomt hvorvidt disse informationer implementeres og forankres i den kliniske hverdag, hos terapeuter som ikke har erfaringer med dette rationale. Implementeringen må overvejes! Kommunikation Henvisning, epikrise mv Det er rigtig fint at have fokus på kommunikationen til andre sundheds professionelle. Hvad kan der forventes af en henvisning? Hvornår kan man tillade sig at kontakte egen læge, mhp. at indhente oplysninger, som kan forventes at fremgå af henvisningen? Også epikrise skrivningen er relevant. For mig at se, kan højere standarder for indholdet og hvor hyppigt der bliver skrevet epikriser være med til at løfte fysioterapeuters anseelse indenfor sundhedsvæsenet. Det er et vigtigt punkt, som måske skal præsenteres for studerende på grunduddannelsen i endnu højere grad, således at det forankres som en væsentlig del af deres fysioterapeutiske kompetence? I forhold til sygemelding, så er jeg enig i, at ansvaret primært læge hos egen læge. Samtidig mener jeg dog, at der ikke er grund til at fysioterapeuter fralægger sig al ansvaret pga. fag professionel ydmyghed. Vi skal selvfølgelig ikke overskride egen læges faggrænser, men samtidig er vi "eksperter" på det muskuloskeletale system og min erfaring er, at egen lægen ofte er lydhør overfor fysioterapeutisk feedback omkring patienterne.

257 DFFMF anerkender det store arbejde der allerede er udført af arbejdsgruppen og er glade for at få muligheden for at komme med input til projektets næste fase. Kommentarerne til dokumentalist rapporten afspejler naturligvis DFFMF ressourcepersoner s egne præferencer og kæpheste og kommentarerne er således ikke et udtryk for en fælles holdning fra DFFMF s side. Det er vores håb, at kommentarerne giver NIP arbejdsgruppen nogle anvendelige overvejelser og input til projektets næste faser. Afslutningsvis, så er det vigtigt for os at understrege, at vi er meget enige med NIP arbejdsgruppen, som skriver følgende i dokumentalist rapporten; Med nærværende projekt har Danske Fysioterapeuter taget et stort skridt i retning af at kvalitetssikre den fysioterapeutiske behandling af lænderygpatienter, samt sikret sig et redskab til løbende at optimere behandlingen af lænderygpatienter i Danmark, til glæde for den enkelte patient og for Danmark som helhed. Tak for et godt stykke arbejde. På vegne af DFFMF Hans Kroman Knudsen Dip.MT & specialist i Muskuloskeletal fysioterapi Jeppe Thue Andersen Ma.MT & specialist i Muskuloskeletal fysioterapi Undersøgelse Behandling Dx bør guide Mx!! Afspændingsbehandling er en dokumenteret behandling til langvarige lænderygsmerter og kan med fordel kombineres med motion, øvelser og træning. uhensigtsmæssigt hvad menes?? individualieres

258 Generelt kunne det være ønskeligt hvis der var en lidt tydeligere beskrivelse af Ud fra definition af indikator 8 findes en meget bred mulighed for at opfylde indikatoren. Der opfordres derfor til at lade eksempelvis mindst et af de fravalgte skemaer indgå.

259 Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi McKenzie Institut Danmark Odense den 13. november 2011 Høring vedrørende indikatorer for lænderygbesvær i NIP-Fysioterapi Tak for tilsendte materiale vedr NIP-Fysioterapi med mulighed for at kommentere indikatorsættet. Først vil vi komplimentere arbejdsgruppen for det store stykke arbejde, der er udført. Overordnet set er det et yderst vigtigt skridt for fysioterapipraksis at påbegynde en monitorering af kvalitetsudvikling og dokumentation indenfor undersøgelse og behandling af patienter med lænderygbesvær. Her er en klinisk kvalitetsdatabase et vigtigt redskab. Indikatorer og standarder gør, som I skriver, det muligt, at kvalitetssikre hele det fysioterapeutiske behandlingsforløb af patienter med lænderygbesvær. Indikatorerne er meget procesorienterede i forhold til diagnostik, klassifikation og intervention. Fremadrettet vil det være relevant at se yderligere på mere resultatorienterede effektmål. Således vurderer vi det aktuelle arbejde som en opstart med mulighed for yderligere udbygning af databasefunktionen. I kraft af at de fleste indikatorer er procesrelaterede, udtrykker de ikke så meget om kvaliteten i de enkelte elementer i undersøgelsen. Det er tydeliggjort i rapporten, at standarder er fastsat dels ud fra tilgængelige evidens og dels ud fra konsensus i gruppen, hvor evidensen ikke har været tilstrækkelig. Overordnet set er det godt og ambitiøst at standarder er sat højt og det vil blive spændende at følge pilotprojektets resultater. Vi har mere specifikt følgende kommentarer til områder af rapporten: Flowdiagrammet vil være tydeligere hvis pilene blev visualiseret med samme farve som svarende til områderne for: henvisning: pile markeres med rød farve. Fys kontakt processen: pile markeres med grønt Afslutning: pile markeres med grå. 1

260 I forhold til et vigtigt område som empowerment og patientinvolvering i behandlingsforløb finder vi det relevant med et forslag til at registrere hvilke mål, ønsker og forventninger patienten har til forløbet hos fysioterapeuten alternativt hvorvidt disse emner drøftes med patienten. Mere detaljeret har vi følgende kommentarer til de enkelte standarder: o Henvisning: I inklusionskriterierne er angivet at både patienter med og uden henvisning kan inkluderes. Vil det blive registreret hvor mange der reelt har en henvisning, da standarden på 85 % for tilstrækkeligheden af henvisningen jo kun vil berøre de som faktisk er henvist? o Anamnese: Symptomforværrende/ - reducerende faktorer side 18, mangler afsnit søgeord, evidens, konsensus og anbefalinger o Diagnostik / Kliniske test: 3b Centralisering : Da det her er processen ved første undersøgelse dvs. om en test for centraliseringsfænomenet iværksættes finder vi at standarden kunne sættes til 90 % i lighed med 3a konsensus for nerverodspåvirkning Når testen anbefales som en baseline undersøgelse synes det at være lige så relevant som test for nerverodspåvirkning. Det skal bemærkes at standarden er en proces ikke et resultat på om centralisering faktisk forekommer evidens viser at patienter ofte skal testes over flere gange før resultat verificeres resultat er tilsyneladende ikke hensigten med denne standard, men kunne ønskes som implementering af kvalitetsparameter på et senere tidspunkt. o Klassifikation: Vi finder at aflastning (inkl. fjernelse af symptomprovokerende faktorer) som behandling til den meget smerteprægede patient +/- neurologiske udfaldssymptomer ville være en relevant kategori at medtage hvilket kunne sætte en højere standard på f.eks. 90 % Det er relevant f.eks. i forhold til den akutte prolapspatient som ikke nødvendigvis ved første konsultation kan klassificeres i en af de beskrevne behandlingskategorier. 2

261 o Information og vejledning: Her er der igen meget fokus på processen det er defineret hvad behandleren vurderer som relevant information og behandleren registrerer selv dette Vi finder det ønskeligt at resultatorienteret standard i forhold til forventninger og målsætning implementeres senere ud fra patientens vurdering af informationens relevans o Fysioterapeutisk behandling: 6b øvelsesterapi skriftligt individuelt tilpasset hjemmeprogram det synes at være en meget høj standard. Hvad evidensen er for denne høje standard i forhold til specifik skriftlighed fremgår ikke af rapporten? Med afsæt i det omfattende arbejde og vigtige valg af indikatorer kunne Faggruppen Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi, McKenzie Institut Danmark have fundet det yderst interessant at have haft mulighed for at være repræsenteret i arbejdsgruppen. Vi ser frem til at følge det videre arbejde med implementeringen af dette vigtige redskab. På vegne af IMDT, McKenzie Institut Danmark Heidi Eirikstoft og Eva Hauge Fysioterapeut, DipMDT 3

262 1 Til: Vedr: Annette Ingeman NIP sekretariatet Høringssvar NIP Fysioterapi Først og fremmest skal lyde et stort tillykke med tilblivelsen af indikatorsættet, som uden tvivl vil give fysioterapipraksis et løft og forhåbentligt være med til at synliggøre og fastslå fysioterapeutisk kompetence og berettigelse vedrørende behandling af lænderyg patienter. FFI er blevet bedt om at aflægge høringssvar af indikatorsættet i sin helhed og samtidig skrives det, at formålet med høringsfasen er, at Høringsprocessen skal sikre, at de relevante parter har mulighed for at foreslå justeringer og præciseringer af indikatorsættet. FFI har derfor valgt at dykke ned i dokumentalistrapporten og har set nærmere på begrundelsen for valget af den enkelte indikator og om begrundelsen skaber klarhed for valget af den enkelte indikator. Kommentarerne er inddelt i 2 emner: metodologien og anbefalingerne. Mvh Fagforum for Idrætsfysioterapi Morten Høgh Karen Kotila

263 2 Høringssvar: 1. Metodologi: a. Hvordan sikres udvælgelsen af søgeord, at emnet afdækkes? i. Eksempel 1: hvordan er valg af søgeord faldet på Yellow Flags frem for andre lignende ord (fear avoidance, distress eller andre?) ii. Eksempel 2: Information og vejledning andre søgeord ville have givet mere præcis viden om emnet (f.eks. patient education, Cognitive Behavioural Therapy) b. Det er indledningsvis beskrevet at litteraturen er blevet klassificeret ved evidensniveauer og anbefalingsgrader. Dog mangler der i hvert enkelt afsnit konsensus omkring brugen af de to begreber. En anbefalingsgrad (A-D) er en refleksion af et givent evidensniveau (I-IV). Det skaber forvirring at bruge begrebet evidensstyrke. i. Eksempel 1: Indikator: Henvisning. Her bruges under konsensus og anbefalinger begrebet Evidensstyrke D hvilket burde omskrives til anbefalingsgrad D. ii. Eksempel 2: Indikator: kliniske test. Her bruges under konsensus og anbefalinger begrebet Evidensstyrke A hvilket burde omskrives til anbefalingsgrad A c. Det er beskrevet at indikatorer er valgt under hensyntagen til faglig evidens, eller på basis af konsensus i gruppen. Det ville være ønskeværdigt, at det blev præciseret, hvornår indikatoren er valgt på basis af faglig evidens eller konsensus i gruppen. d. Der er i enkelte afsnit ikke er angivet en anbefalingsgrad. Såfremt dette er fordi anbefalingerne beror på ekspertvurderinger og ikke evidens, bør dette præciseres. i. Eksempel 1: Indikator: Anamnese ii. Eksempel 2: Indikator: Information og vejledning 2. Anbefalinger a. Hvorfor anbefales NRS som eneste metode til at afdække smertemåling? Deres egne referencer angiver bl.a. vigtigheden af smerte-tegning o.a. (ref 23) b. Side 17: anbefalinger ifm PSFS anbefaling må gå på alle orange flag dvs. mistanke om psykiatriske lidelser

264 3 c. Hvordan skal undersøgeren undersøge arbejdsforhold og i hvilket omfang skal der undgås sygemelding? (Hvad er evidensniveau og anbefalingsgrader) d. Centralisering især ref 64: I henhold til nyere viden om central sensibiliseringer (og i overensstemmelse med ref 64) bør der ikke testes (eller behandles) for at undersøge/opnå centralisering hvis det forværrer patientens smerter/distress. Det kan evt. præciseres, at denne undersøgelse gælder patienter med udstråling og uden rodtryk. e. Side 30: Der angives vigtigheden af træning/øvelser i overensstemmelse med det forklarende afsnit. Men der er ingen anbefalinger om uddannelse af patienterne om end, der er mange referencer for dette i rapporten (f.eks. 113, 114 og 123). Hvordan kan det være? Er det udeladt med vilje? Hvorfor? f. Side 30: Hvilken indsats henvises der til ift. Patientens egen indsats? Kan det evt. præciseres hvad det er, der lægges op til, der er patientens ansvar? g. Side 30: Hvad er anbefalingen mere præcist, at man gør ved LBP+3mdr? Anbefalingerne her er muligvis ikke konkrete nok til målgruppen h. Genhenvisning: Er der altid tale om re-vurdering hos egen læge (som vist i flow chart) eller kan der være tale om andre? Kan det evt. skrives ind i rapporten for mere tydelighed? i. Hvad er tanken med afsnittet om prognostiske faktorer?

265 Dansk Kiropraktor Forening Det Nationale Indikatorprojekt NIP- sekretariatet C/o Regionshuset Århus Olof Palmes Allé Århus N Att. Annette Ingeman 16. november 2011 Høringssvar til dokumentalistrapport vedr. NIP-fysioterapi Dansk Kiropraktor Forening skal indledningsvist takke for modtagelsen af høringsoplægget til dokumentalistrapporten, der beskriver evidensgrundlaget, valg af standarder, indikatorer og prognostiske faktorer for lænderygbesvær i NIP-fysioterapi. Dansk Kiropraktor Forening finder initiativet om NIP-fysioterapi og den grundige dokumentalistrapport interessant. DKF har noteret sig, at projektet har store sammenfald med NIP-kiropraktik, hvilket lover godt for, at der arbejdes hen imod ensartethed i tilgangen til lænderygpatienter, idet lænderygpatienter udgør en stor patientgruppe i såvel fysioterapeutisk som kiropraktorpraksis. Dog finder DKF det mindre oplagt, at man har valgt at lave indikatorer for netop lænderygområdet, da det er det eneste område, hvor der allerede forelå indikatorer, som var udviklet til primærsektoren. DKF har en række specifikke bemærkninger til enkelte af indikatorerne, som fremgår af nedenstående. Nummereringen henviser til den pågældende indikator. Ad.1. Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge. DKF finder, at indikatoren relaterer sig til kvalitet i almen praksis frem for fysioterapipraksis. Ad.2. Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation. Erfaringen med en så sammensat indikator fra NIP-kiropraktik var, at det er vanskeligt at operationalisere. Ad.4a. Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation. Det skal bemærkes, at der ved NIP- kiropraktik blev påpeget et behov for en mere detaljeret klassifikation, hvis kodningen skal give mening i kiropraktorpraksis. Samme problemstilling gør sig formenligt gældende for fysioterapeuter, men DKF ser meget positivt på, at der tages skridt imod en fælles kodning, der dækker hele praksissektoren.

266 Dansk Kiropraktor Forening Ad.4b: Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation. Grundet manglende dokumentation for, at eksisterende klassifikationssystemer kan guide klinikeren til et mere effektivt behandlingsvalg, mener DKF ikke, at diagnostisk klassifikation er en relevant indikator. Den refererede rapport underbygger, ifølge Alice Kongsted, der har deltaget i arbejdsgruppen, ikke, at det er veldokumenteret, at klassifikation kan bruges til at guide behandlingsvalg. DKF har forståelse for ønsket om at signalere, at der må foreligge et rationale for behandlingsvalg, men mener ikke, at den eksisterende dokumentation retfærdiggør, at en sådan behandlingsrettet klassifikation gøres til mål for kvalitet. Ad.5. Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i Behandlingsforløbet. DKF er enig i, at god kvalitet omfatter information, men vurderer, at det er svært at sikre indholdet af informationen og opstille kriterier for opfyldelse af indikatoren. Ad.6a. Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået individuel tilpasset øvelsesterapi på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet. DKF vurderer, at idet der er dokumentation for, at øvelsesterapi er uden effekt hos akutte patienter, bør indikatoren ikke dække denne patientgruppe. Ad.6b. Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet. DKF finder, at standarden er sat for højt for ovennævnte indikator. Ad.7. Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation. DKF finder, at der mangler en beskrivelse af, hvornår revurdering er foretaget for, at indikatoren er opfyldt. Samlet set vurderer DKF, at der er udarbejdet mange og omfangsrige indikatorer, og at det er en grundigt udarbejdet dokumentalistrapport. DKF foreslår på baggrund af de mange og omfangsrige indikatorer, at det i en opstartsfase overvejes, om ambitionsniveauet et sat for højt. Med venlig hilsen Line Press Sørensen, bestyrelsesansvarlig for kvalitetsområdet i DKF/ Karina Sol, konsulent i DKF s sekretariat

267 Sendt per. Mail. d. 16/ til NIP-sekretariatet Til NIP Sekretariatet med kopi til Danske Regioner Region Nordjyllands høringssvar om NIP-Fysioterapi: Vi har vurderet udkastet til indikatorsæt for behandling af patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis. Det udtrykker i høj grad procesbeskrivelser på grundlag evidensbaserede sundhedsfaglige anbefalinger. Vi har ikke yderligere kommentarer. Mvh. H a n n e J e n s e n Specialkonsulent, Kvalitetskoordinator R E G I O N N O R D J Y L L A N D Sundhed - Plan og Kvalitet Niels Bohrs Vej 30, 9220 Aalborg Ø

268 Koncern Praksis Kongens Vænge Hillerød Sundhedsfaglig proceskonsulent Annette Ingemann Opgang Blok D, 1. sal Telefon Direkte Mail [email protected] Dato: 14. november 2011 Region Hovedstadens bidrag til høringssvar om Nationale Indikatorprojekt vedrørende indikatorer for lænderygbesvær i NIP-fysioterapi. Generelt om indikatorprojektet Baggrunden for det Nationale Indikatorprojekt vedrørende indikatorer for lænderygbesvær i NIP-fysioterapi er i detaljer beskrevet i dokumentalistrapporten. Dokumentalistrapporten argumenterer, diskuterer og udvælger på baggrund af seneste evidens indenfor undersøgelse og behandling af lænderygbesvær de enkelte indikatorer. Beskrivelsen af indikatorerne er logisk opbygget i forhold til det forløb, en rigtig patient ville opleve hos en praktiserende fysioterapeut. Målet for hver enkelt indikator er ambitiøst og vil, hvis de indføres nationalt, medføre et kvalitetsløft. Enkelte indikatorer (indikator 6b og 9) har dog så højt et ambitionsniveau, at det syntes urealistisk med målopfyldelse indenfor projektets relativt korte løbetid, da målene for nogle vil medføre store adfærdsændringer. Hvis målopfyldelse alligevel nås, må det overvejes, om det skyldes, at de deltagende testklinikker allerede er klinikker, der forholder sig til seneste evidens, og derfor ikke nødvendigvis afspejler den almindelige fysioterapipraksis Organisatoriske bemærkninger Rent praktisk betyder registreringen af indikatorerne, at fysioterapeuten skal lave dobbelt journalføring, da de fortsat skal føre deres normale journalnotater. Registreringen af indikatorer kunne med fordel resultere i et journalnotat/epikrisenotat, som kunne kopieres direkte ind i patienten elektroniske journal. For mange fysioterapeuter vil en konsekvent indførelse af indikatorer føre til ændring af deres daglige praksis herunder et øget tidsforbrug i forbindelse med både 1. konsultation, behandlingsforløbet og afslutningen af behandlingsforløbet. Det ligger jo implicit i forudsætningerne for indikatorprojektet, at der er behov for en grundigere undersøgelse, behandling og evaluering af patienterne med lænderygbesvær.

269 Kompensation for det øgede tidsforbrug i forbindelse med både registrering og den adfærdsændring, som fysioterapeuterne pålægges, er ikke beskrevet i gældende overenskomst mellem RLTN og Danske Fysioterapeuter. Set i forhold til de kommende forløbsprogrammer for lænderygbesvær er der en god sammenhæng mellem forløbsprogrammernes anbefalinger og valget af indikatorer. Hvis målopfyldelse opnås for alle indikatorer, vil den fysioterapeutiske udredning, behandling og vejledning af borgere med lænderygbesvær i endnu højere grad end i dag bidrage til det gode patientforløb Faglige bemærkninger Indikator 4b beskriver behandlingsrettet klassifikation. Klassifikationen forekommer meget biomekanisk og tillader ikke klassifikation af patienter, hvis problematik primært skyldes f. eks. frygt for at bevæge sig. En gruppe eller subgruppe, hvor det er muligt at klassificere de gule flag er påkrævet, da de har afgørende betydning for valget af intervention. Det skal sikres, at NIP-indikatorer på eksempelvis kiropraktorområdet er i overensstemmelse med dem, der er udarbejdet på fysioterapiområdet. Med venlig hilsen Mona-Lene Kjærgård Side 2

270 NIP-sekretariatet Regionshuset Århus Olof Palmes Allé Århus N Att. proceskonsulent Annette Ingeman Dato 28. oktober 2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, P610 Kettegård Alle Hvidovre Tlf Fax [email protected] Høringssvar vedrørende indikatorer for lænderygbesvær i NIP-Fysioterapi Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSFP) takker for muligheden for at kommentere ovenstående indikatorsæt. Overordnet er der tale om et sæt indikatorer med et højt ambitionsniveau, og hvor den bagvedliggende evidens fremtræder veldokumenteret. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har særligt hæftet sig ved indikatoren Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge. Denne indikator har stor betydning for patientsikkerheden. Det må hilses velkomment, at den er medtaget i pilotprojektet. Det er i princippet den henvisende læge, der har ansvaret for denne indikator. Der er dermed i pilotfasen forhåbentligt lagt op til et løbende samarbejde med de lægelige organisationer, herunder PLO, om tilbagemeldinger på fysioterapeuternes registreringer og iværksættelse af evt. nødvendige forbedringer. Denne indikator vil i så fald repræsentere en god model for udvikling af indikatorer, der vedrører patientovergange fra én til en anden ansvarlig instans i sundhedsvæsenet. Det bør i den forbindelse overvejes og gerne testes i hvilket omfang udformningen af henvisningsskemaet har betydning for opfyldelsen af denne standard. Med venlig hilsen Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef

271

272 DSKS kommentarer INDIKATORSKEMA: Indikatorer og standarder vedrørende patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis Indikatorområder Indikator Type Standard Evidens DSKS kommentar Henvisning Henvisning 1 Diagnostik Anamnese 2 Klinisk test Klassifikatio n 3a 3b 4a Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har en tilstrækkelig henvisning fra henvisende læge Andelen af patienter med lænderygbesvær der får optaget sufficient anamnese vedrørende: Røde flag, nerverodspåvirkning symptomudbredelse, smerte, gule flag, funktionsevne, smerteintensitet /karakter, sygefravær, tidligere episoder, generel helbredsstatus, og komorbiditet ved første konsultation Test for nerverodspåvirkning: Andelen af patienter med lænderygbesvær med udstråling til ben, der får foretaget sufficient neurologisk undersøgelse (SBT inkl. krydset SBT, omvendt SBT, muskelkraft, reflekser og sensibilitet) ved første konsultation Test for centralisering: Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor centralisering er testet ved første konsultation Proces Proces Proces Proces Mindst 85% Mindst 90% Mindst 90% Mindst 80% Klassifikation af symptomer: Andelen af patienter med Proces Mindst 90% D Varierende A A/B Mangelfuld DSKS er enig i gruppens anbefalinger vedr. henvisningens indhold. Utilstrækkelig henvisning til fysioterapi er formentlig hyppig, og forekommer nok i mere end 15%. Dokumentet indeholder ikke beskrivelse af hvordan man vil opnå bedre henvisninger-samarbejde med praksiskoordinatorer, speciallæger/afdelinger mv.? DSKS finder at der er lavet et stort og meget værdifuldt arbejde i forhold til de forskellige elementer af fysioterapeutisk anamneseoptagelse, herunder rating skemaer. Ingen yderligere kommentarer Enig i konklusioner og anbefalinger Enig i konklusioner og anbefalinger DSKS bifalder anbefalingen om at anvende ICPCkodning idet dette formentlig vil lette kommunikation og

273 DSKS kommentarer INDIKATORSKEMA: Indikatorer og standarder vedrørende patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis Intervention Information og vejledning Fysioterapeu tisk behandling 4b 5 6a Revurdering 7 6b lænderygbesvær, som har fået klassificeret deres symptomer jf. ICPC-2-DK kodning ved første konsultation Behandlingsrettet klassifikation: Andelen af patienter med lænderygbesvær hvor der er foretaget en diagnostisk klassifikation med henblik på valg af behandling ved første konsultation Andelen af patienter med lænderygbesvær, som får relevant information og vejledning i behandlingsforløbet Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram på baggrund af klinisk diagnose og patientens præferencer (medinddragelse) i behandlingsforløbet Øvelsesterapi: Andelen af patienter med lænderygbesvær, der har fået udleveret et skriftligt individuelt tilpasset hjemmeøvelsesprogram ved afslutning af behandlingsforløbet Andel af patienter med lænderygbesvær, som ikke angiver relevant forbedring Proces Proces Proces Proces Proces Mindst 80% Mindst 90% Mindst 90% Mindst 90% Mindst 90% B A D D erfaringsindsamling på tværs af fysioterapi, speciallæge, almen lægepraksis og kommuner. DSKS anerkender at ICPC-2-DK terminologien er mangelfuld, men at dette kompenseres af den fuldstændige ICD-10 mapping. DSKS bifalder anbefalingerne om at der foretages behandlingsrettet diagnostisk klassifikation, og man må håbe at der med tiden opnås bedre evidens for effekten af forskellige behandlingselementer. DSKS er enig i vigtigheden af en kognitiv indsats og anbefalingerne. DSKS velkommer anbefalingerne om individuelt tilpassede øvelsesprogrammer som led i behandlingen DSKS velkommer anbefalingerne om individuelt tilpassede hjemmeøvelsesprogrammer Det er af største væsentlighed at monitorere behandlingens værdi for patienten og revurdere behandlingen, og vi bifalder anbefalingen

274 DSKS kommentarer INDIKATORSKEMA: Indikatorer og standarder vedrørende patienter med lænderygbesvær i fysioterapipraksis Selvrapporteret effekt Overdragelse Epikrise 9 8a 8b 8c ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, der får revurderet deres behandlingsplan indenfor 4 uger efter første konsultation Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 4 uger efter første konsultation Andel af patienter med lænderygbesvær, der har besvaret spørgeskema vedr. effekt af behandlingen 3 mdr. efter første konsultation Andel af patienter med lænderygbesvær, der angiver relevant forbedring ( Meget bedre eller Bedre ) ved selvrapporteret Global Rating skala 1-6, 4 uger efter første konsultation Andelen af patienter med lænderygbesvær, hvor der er der sendt tilstrækkelig epikrise til patientens praktiserende læge senest 5 hverdage efter sidste konsultation Proces Proces Result at Proces Mindst 70% Mindst 60% Mindst 50% Mindst 85% B B B D Enig Enig Enig DSKS finder at epikrisen er vigtig i forhold til håndteringen ag lænderygbesvær, idet risikoen for kronisk smerte er betydelig og det er vigtigt at den praktiserende læge kan udfylde sin rolle som tovholder i patientforløbene.

275 NIP-FYSIOTERAPI Høringssvar fra Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin. Sendt pr. mail d. 11.decmber 2011 Efter drøftelse på Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin s bestyrelsesmøde d. 6/12 11 er vi fremkommet med følgende høringssvar: Patienter med neuropatiske smerter fylder uforholdsvis meget i betragtning af, at patienter med mekaniske/dynamiske articulo-osøse smerter og bløddelsrelaterede problematikker er dårligt favnet. På DSMM s vegne Helle Borgstrøm

276