Den Tværsektorielle Grundaftale

Transkript

1 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT

2 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region Nordjylland Introduktion til telemedicinsk sårvurdering Telemedicinsk sårvurdering implementeres i alle kommuner og regioner som led i økonomiaftalen for 2013 og Den nationale handlingsplan for udbredelse af telemedicin. Telemedicinsk sårvurdering omfatter mere end tværsektoriel elektronisk sårjournal. Målet er et endnu tættere samarbejdet på tværs af sektorer, således at der kan opnås lettere og hurtigere adgang til faglig sparring og god dialog. Telesårjournalen vil endvidere understøtte kommunikation og overlevering ved sektorovergange og understøtte et samlet billede af patienten sårudvikling på tværs af sektorer. Ligeledes vil arbejdet med telemedicinsk sårvurdering betyde øgede sårfaglige kompetencer og skærpet fokus på sår i kommunerne. 1. Formål med samarbejdsaftale mellem region og kommune Samarbejdsaftalen sætter rammen for hvilke forpligtigelser som hhv. region og kommune indgår ift. brugen af telemedicinsk sårvurdering. Samarbejdsaftalen har et særligt fokus på at tydeliggøre aftaler om samt samarbejdsrelationerne omkring patienter med sår for at sikre en optimal udredning, behandling og pleje i både primær og sekundær sektor. 2. Telemedicinsk henvisnings- og kommunikationsflow Der er aftalt et detaljeret henvisnings- og kommunikationsflow illustreret i nedenstående figur. Overordnet set omfatter flowet, at kommunen opretter patienten i telesårjournalen, når kommunen forventer, at såret er så kompleks, at det skal ses på sygehuset. Kommunen tager kontakt til egen læge med henblik på en vurdering af, om såret skal henvises på sygehuset eller om egen læge har forslag til tiltag. Vælger egen læge ikke at henvise udgår såret af telemedicinsk sårvurdering. Vælger egen læge at viderehenvise til sygehuset forsættes samarbejdet mellem sygehuse og kommune i telesårjournalen. Her vil der være mulighed for at følge patienten, registrere sårets udvikling i data og billeder, samt samarbejde om sårbehandlingen og vurdere hvilke besøg skal være fysiske i ambulatoriet og hvilke kan ske som telemedicinske kontroller. Telesårsjournalen er således det fælles kommunikationsværktøj mellem kommune og sygehus, hvor almen praksis også har mulighed for at følge patienten. Der henvises i øvrigt til bilag 1: Telemedicinsk henvisnings- og kommunikationsflow for en detaljeret gennemgang af dette flow.

3 Forløb i telesårjournal: Kommune Praktiserende læge Sygehus Henvisning Pleje.net Telemedicinsk behandlingsforløb med anvendelse af telesårjournalen 3. Deltager i telemedicinsk sårvurdering Deltagerne som indgår i et telemedicinsk sårvurderingsforløb udgøres af (sår-) sygeplejerskere i kommunen, praktiserende læge og sårspeciale på sygehus. Disse parter bindes sammen om den telemedicinske sårvurdering med den webbaserede sårapplikation plejenet fra Dansk Telemedicin. 4. Anvendelse af telesårsjournal Som minimum benyttes telesårjournalen til komplekse sår mellem kommune og sygehus. Det vil i mange kommuner være sår, som sårsygeplejersken i kommunen har en opgave i forhold til. Hertil er det muligt at benytte journalen til sår i eget regi i kommunen fx komplekse sår som kommunens sårsygeplejerske ser og har et samarbejde med sygeplejersker med sårfunktion om. Målet er at sikre et højt fagligtniveau i telesårjournalen. Eftersom data skal anvendes uden patienten er tilstede, skal der være en vis sikkerhed i de data der er tilgængelige i telesårjournalen. Alle patienter møder som udgangspunkt i ambulatoriet til et første besøg, herefter aftales besøgene i ambulatoriet løbende med udgangspunkt i såretsudvikling og ud fra en lægefagligvurdering. Skriveadgang Anvendelse af pleje.net: er en patientjournal, og må alene bruges til meddelelser behandlerne imellem. Det er aftalt, at det tilstræbes at følge de nationale anbefalinger, således at kun begrænset personale har adgang til at skrive i telesårjournalen og at kun personale der har deltaget på regionalt kursus kan skrive i telesårjournalen. Side 2 af 8

4 Er det ikke muligt at følge denne retningslinje i en overgangsperiode, skal det personale der skriver i telesårjournalen, have modtaget undervisning af en person der har deltage i det regionale kursus. Undervisningen skal omfatte undervisning i pleje.net, samarbejdsaftaler samt det sårfaglige indhold i det regionale sårkursus. På sygehuset har udvalgte specialistsygeplejersker og læger adgang til at skrive i telesårjournalen. Det er muligt for almen praksis at få skriveadgang til telesårjournalen, det er dog ikke aftalt et samarbejde herom. Ifølge de nationale anbefalinger kan praktiserende læger (almen og speciallæger) samt personale tilknyttet klinikken, få skriveadgang, hvis de har deltaget i det regionale sårbehandlingskursus. Læseadgang Der skelnes således mellem skriveadgang og læseadgang. Læseadgang i journalen tilbydes alle af relevans. Data i telesårjournalen Det er aftalt, hvilke faner og dele af telesårsjournalen der anvendes, disse fremgår af bilag. De enkelte parter vurdere lokalt, hvilke data der også skal fremgå af eget fagsystem. Det er muligt, at sende notat fra/til telesårjournalen til omsorgsjournal/epj med en korrespondancemeddelelse. Funktionen benyttes som advis funktion til kommunerne samt til at sende lægenotat til sårjournalen. Oplysninger der sendes i korrespondance fra sårjournalen omfatter ikke alle oplysninger i patientens telesårjournal. 5. Parternes ansvarsforpligtigelser Nedenfor beskrives parterne generelle og specifikke ansvarsforpligtigelse ved brug af telemedicinsk sårvurdering. Ansvar og opgaver i kommunen Den kommunale hjemmepleje har ansvar for at oprette nye og vedligeholde eksisterende brugere i telesårjournalen. Derudover at sikre det kompetencemæssige niveau for at kunne arbejde i telesårjournalen er til stede samt organisatorisk at sikre en arbejdsfordeling der giver mening i kommunen mellem sårsygeplejerske og hjemmesygeplejerskere. Skriveadgang til telesårjournalen gives kun til begrænset personale og kun til personale der har deltaget i det regionale kursus Kontakt til sygehuset varetages af begrænset personale fx sårsygeplejersken. Det er kontaktpersonen, der er ansvarlig for at kontakte sygehuset ved stagnation eller forværring i sår tilstanden. Den daglige hjemmesygepleje/sårbehandler har ansvar for at kontakte sårsygeplejersken eller aftalt personale ved stagnation eller forværring. Hvorefter denne overtager og kontakter sygehuset. Spørgsmål fra kommunen til behandling kan sendes gennem telesårjournalen til sygehuset i notatfeltet. Ved akutte spørgsmål kontaktes sygehuset på telefonen. Side 3 af 8

5 Nationale anbefalinger til organisering i kommuner Kommunernes sårområde er forskelligt organiseret, nogle har specialistfunktioner og andre er generalist organiseret. Nogle kommuner har egne sårambulatorier, hvor borgeren møder ind. Der er nationalt lavet anbefalinger til organisering af sårområdet i kommunerne. Det anbefales nationalt, at sårsygeplejersker i kommune har en sygeplejerske med diplomuddannelse eller længerevarende efteruddannelse i sårbehandling og mindst 2 års erfaring samt at der som minimum er én sårsygeplejerske pr borgere eller eksempelvis 1 pr. delområde i kommunen Nationale anbefalinger til kompetenceniveauer og adgang til telesårsjournalen samt kompetancenivaeu: Niveau 1: Sårsygeplejersker med længerevarende efteruddannelse eller uddannelse på di-plomniveau, deltagelse på regionalt kursus samt skrive adgang Niveau 2: Nøglepersoner med sårfunktion med reference til sårsygeplejersken, deltaget på regionalt sårkursus samt skrive adgang. Niveau 3: Basissygeplejersker Ansvar og opgaver hos sårspeciale på sygehus Læge og sårsygeplejersker i sårspeciale afdelingen på sygehuset følger patienterne løbende i sårjournalen ud fra aftalte tidspunkter. Ved hvert besøg i ambulatoriet noteres i telesårjournalen med billede. Det vil ofte være sårsygeplejersken der følger patienten i telesårjournalen, med mulighed for lægefagligsparring og rådgivning. Sygehuset opretter i telesårjournalen de patienter der kommer i et forløb i sårambulatoriet uden om kommunen fx fra anden afdeling på sygehuset eller direkte fra egen læge. Patienterne følges herefter i sygehus og kommune. 6. Organisering af sår i Region Nordjylland I Region Nordjylland er organisering af telemedicinsk sårvurdering struktureret med følgende enheder: Diabetiske fodcenter Endokrinologisk Klinik Medicin Aalborg Universitets Hospital. Varetager regionsfunktion for diabetiske fodsår. Venesårsambulatoriet Karkirugisk Afdeling - Klinik Hjerte Lunge - Aalborg Universitets Hospital. Varetager regionsfunktionen for Venesår. Sårambulatorier orthopædkirugien Ortopædkirurgisk Afdeling - Klinik hoved Ortho - Aalborg Universitets Hospital placeret i Aalborg, Thisted, Farsø og Hjørring. Her behandles alle typer af sår. Ansvar og opgaver hos praktiserende læge Den praktiserende læge vurderer patienten med henblik på at henvise borgeren/patienten til relevant sygehusafsnit. Side 4 af 8

6 Henvisning til sygehuset sker gennem den praktiserende læge. Egen læge kontaktes af kommunen, som i dag sker dette via en korrespondancemeddelelse som rammer praksislægens patientsystem. Vurderer praksislægen, at patienten skal viderehenvises til sygehuset, sker dette som i dag via en elektronisk sygehushenvisning. Hvorledes lægen vælger, at vurdere om patienten skal viderehenvises, er op til den enkelte læges faglige vurdering. Det er muligt at fortsætte praksis som i dag med besøg i klinikken eller i hjemmet, eller som noget nyt at lave opslag i patientens telesårjournalen og vurdere patienten ud fra billede af sår og indtastede data om såret. Praksislægen får adgang til telesårsjournalen via link som sendes i korrespondancemeddelelsen fra kommune. Ved at klikke på linket åbner automatisk patientens telesårjournal og dermed er der mulighed for at se information på patienten og billede af patientenssår. Med dette link kan patienten følges over tid i telesårsjournalen. Al registreringspraksis fortsættes på sygehuset, således vil egen læge ligeledes fortsat modtage ambulant notat mv. fra sygehuset som i andre forløb. Når patientforløbet afsluttes på sygehuset sender sygehuset en epikrise til egen læge som i dag. 7. Organisering af samarbejdet i drift Telemedicinsk sårvurdering forankres i drift i regi af sundhedsaftalerne, således at samarbejdsaftalen og henvisnings- og kommunikationsflowet bliver en del af sundhedsaftalen. Ligesom selve sårbehandlingen indgår af behandling og pleje samt forebyggelsesaftalen og at den tekniske leverance bliver en del af IT-sporet og organiseringen her. Da kompetenceudvikling og tværsektorielsamarbejde er en central del af projektet nedsattes et fagligt netværk for sårsygeplejersker med det formål at sikre fortsat kompetenceudvikling, fagligrådgivning og sparring i forhold til sårbehandlingen. Netværket forankres i regi af sundhedsaftalerne og forventes at mødes 1-2 gange årligt til fyraftensmøder. 8. Kompetenceløft ved telemedicinsk sårvurdering Kompetenceløft er en central del af projektet og inddeles i kursus i sårbehandling, e-læring og samt videreuddannelse. Kursus i sårbehandling Der er etableret et kursus i sårbehandling i forbindelse med telemedicinsk sårvurdering indeholdende: Dag 1: sårjournal og billeder Dag 2: Venøse sår, Arterielle sår, kompressionsbehandling og ankel-arm index Dag 3: Sårheling, produkter og smerter Dag 4: Diabetiske fodsår, evaluering og opsamling Dag 5: ambulatoriebesøg. Afholdes lokalt og i mindre hold for ikke at få for mange i ambulatoriet på engang. Undervisning varetages af Aalborg Universitets Hospital: Overlæger, Sårsygeplejersker og Fodterapeut. Side 5 af 8

7 Den lokale styregruppe for telemedicinsk sårvurdering har besluttet, at den nationale medfinansiering til kurser benyttes til at betale undervisere og deres forberedelsestid samt forplejning, materialer evt. lokaleleje. Deltagelse i kurserne er gratis inden for rammen af projektetsmidler. Kursus i drift Kurset kan udbydes en gang årligt i regi af sundhedsaftalerne. Der vil være en lokal medfinansiering til undervisning, forplejning og lokaleleje. Lokal videreuddannelse i egen kommune Kendskab til sårjournal samt kendskab til samarbejdet om sårjournal skal udbredes i egen organisation for at understøtte samarbejdet samt brug af læser adgang. Videreudbredelse af erfaringer og læring fra sårkurserne skal ske i egen organisation for at højne kvaliteten i sårbehandlingen. Adgang til e-læring vedr. sårbehandling Nationalt stilles e-læringsværktøj KvaliCare til rådighed med det formål at opgradere basispleje samt undervise basisplejen i forebyggelse af sår. Kurserne er tilgængelige i projektperioden frem til september 2015 og omfatter udvalgte sårtyper vedr. henholdsvis en forebyggelsesdel og en behandlingsdel. Det er op til den enkelte kommune/region at indgå aftale med KvaliCare, herunder aftale om oprettelse, samt hvilken model der ønskes. Ligeledes er det op til den enkelte at stå for undervisningsplanen i forhold til anvendelse og udbredelse af KvaliCare. Almen praksis og sygehuse kan få adgang til KvaliCare. 9. Patienten/borgeren Patienter/borgeren med komplekse sår kan indgå i telemedicinsk sårvurdering. Patienten vil som minimum møde i ambulatoriet til et første besøg. Det er muligt for patienten/borgen at få adgang til egne data i telesårsjournalen. De enkelte fagpersoner kan oprette patientadgang, samt udstede nye koder og begrænse eller udvide tidsintervallet for adgangen. Det er således, det fagpersonale der har patienten i kontekst, der har ansvaret for at hjælpe patienten/borgeren med adgangen til telesårjournalen. Patienten har mulighed for at hente en APP, der kan bruges til at uploade patientens egne billeder til telsårsjournalen. 10. Tekniske forhold ved sårjournal Pleje.net er nationalt indkøbt frem til september Der er i forbindelse med økonomiaftalerne for 2015 indgået aftale om at der fortsat skal være en telesårsjournal og at denne skal finansieres via sundhedsdatanettet. Den enkelte organisation skal sikre tilgængeligt udstyr til at kunne benytte telesårsjournalen. Side 6 af 8

8 Den enkelte organisation skal beslutte, hvilke data der skal være i eget system EOJ/EPJ og hvilke i sårjournalen. App til telesårsjournalen Telesårsjournalen understøttes af en APP der giver mulighed for at tage billeder og uploade disse til telesårsjournalen direkte fra den mobileenhed. App en skal downloades til hhv. smartphone og/eller ipad eller android device. Systemforvaltning Udviklingen af pleje.net er forankret i MedCom, der indsamler udviklingsønsker. Der er udarbejdet en national governancemodel for prioriteringen af udviklingsønsker. Det er MedCom der har kontakten til Dansk Telemedicin. Den tekniske løsning indgår i Nordjyllands sundhedsaftale under spor 4 sundheds-it og digitale arbejdsgange. Der udpeges kontaktpersoner i kommunerne og på ambulatorierne til at indgår i et netværk, der drives af Region Nordjyllands Koncern IT. Kontaktpersonerne indmelder udviklingsønsker i forhold til selve pleje.net til Koncern IT, der tager den videre kontakt med MedCom. Kontaktpersoner er ligeledes med til at godkende og teste nye leverancer til pleje.net. Support forhold For at sikre en stor anvendelse af telesårsjournalen etableres følgende support forhold om løsningen. Support niveau 1: Varetages af henholdsvis kommunen eller regionen for egne brugere. Omfatter brugersupport, support på internet, support på enheder i eget regi, herunder oprettelse af bruger og nye adgangskoder. Support niveau 2: Varetages af Dansk Telemedicin og omfatter funktionel og teknisksupport. For hver kommune eller region er der én kontakt til Dansk Telemedicin. For Regionen varetages kontakten af Koncern IT, E-team. Der udpeges som minimum en superbruger per kommune og en per ambulatorium. Superbrugeren har adgang til useradmin, hvor nye bruger af systemet kan oprettes. Superbrugeren kan give nye koder til brugere, samt tage og give adgang til andre brugergrupper (i brugeradministrationen i useradmin ) Support af borger/patient: det fagpersonale, der har patienten i kontekst, der har ansvaret for at hjælpe patienten/borgeren med adgangen til telesårjournalen. 11. Fototagning til telemedicinsk sårvurdering MedCom har udarbejdet en pjece om fototagning af det gode billede. Der henvises til denne pjece. Side 7 af 8

9 12. Bilag Henvisnings- og kommunikationsflow 13. Links Vejledning til pleje.net Kliniske anbefalinger Det Gode Billede: Side 8 af 8