Diagnostiske indikationer for CT og MRI

Transkript

1 SMÅDYR Diagnostiske indikationer for CT og MRI CT (computer tomografi) og MRI (magnetresonansundersøgelse) er inden for de sidste år blevet tilgængelig som diagnostiske metoder i mindre husdyrpraksis, men hvornår er det en fordel at anvende dem og hvilken teknik er at foretrække? [ Henriette Strøm ] Dyrlæge, ph.d., freelancejournalist Anvendelse af CT og MRI som diagnostisk hjælpemiddel er øget betragteligt i smådyrspraksis i forbindelse med nye muligheder for tilgang til apparaturet, stigende ejerforventninger om afklaring af deres dyrs sygdom og flere muligheder for behandling. Undersøgelserne er dog bekostelige og på forskellig måde krævende for såvel ejer som patient, så med disse nye diagnostiske tilbud i smådyrspraksis er presset øget på den praktiserende dyrlæge for at vælge de(n) mest informative undersøgelser i det aktuelle tilfælde. Flere dyrlæger har i dag konventionel røntgen, ultralyd og -skopi, og kan med rette blive usikker på den optimale diagnostiske prioritering for patient og ejer. Nogle kollegaer anvender for eksempel MRI som første valg i tilfælde af mistanke om sygdomme i rygmarven, og dermed er den traditionelle myelografi gjort overflødig. I de fleste sammenhænge bliver CT/MRI dog brugt som supplement til konventionel røntgen snarere end erstatning. CT/MRI kan imidlertid være første valg i situationer, hvor det aktuelle område ikke kan diagnosticeres på anden vis. Et eksempel er patienter med neurologiske symptomer, der tyder på intrakranial lidelse. Her vil CT/MRI være et valg på et tidligt tidspunkt i den diagnostiske procedure. MRI billeder af hjernen giver som regel væsentlig mere information end CT billeder, hvorfor MRI er at foretrække ved undersøgelser af hjernen. Ved lidelser relateret til rygmarven kan konventionel røntgen give falske positive- og falske negative resultater, og selvom myelografi kan give information om spinal kompression/hævelse, så siger undersøgelsen ikke noget om patologien eller om læsioner i rygmarven eller om, hvorvidt læsionen eventuelt involverer de spinale nerverødder. Desuden er evaluering af det lumbosacrale område i mange tilfælde ikke konklusivt ved konventionel røntgen med eller uden kontrast, hvorfor CT/ MRI er en oplagt diagnostisk mulighed. CT og MRI kan desuden være første valg i tilfælde, hvor tredimensionel information er ønskværdig for at kunne lægge en behandlingsstrategi. Det kan være i tilfælde, hvor for eksempel en læsion eller en tumor har en placering eller en størrelse, hvor CT/MRI er nødvendig for at afklare om kirurgi er meningsfuldt for patienten. CT eller MRI? I hvilke diagnostiske sammenhænge CT eller MRI er at foretrække kan diskuteres. Det skyldes især, at med den teknologiske udvikling af apparaturerne udviskes forskellene, og svaret afhænger derfor blandt andet af, hvilken type apparatur man har til rådighed. Metoderne er desuden relativ nyligt introduceret i veterinær praksis, så der er kun i begrænset omfang udført sammenligninger af de to metoder. Generelt siger man dog, at CT er at foretrække, hvis man ønsker information om knoglevæv, mens MRI er bedst til bløddelsvæv. Forskellen skyldes, at de to metoder benytter sig af forskellig teknologi. CT teknikken er ligesom almindelig røntgenteknik baseret på røntgenstrå- > 18 Dansk Veterinærtidsskrift januar Nummer 2 Årgang 90

2

3 SMÅDYR ling, hvor billedet er et produkt af vævets absorption af røntgenstråler. Fortolkning af billedet svarer derfor i princippet til fortolkning af røntgenbilleder, hvor benvæv viser sig røntgentæt, væske og bløddele producerer grå skygger, mens fedt ofte giver en sort skygge. CT har dog flere hundrede kontrastniveauer i forhold til almindelige røntgenbilleder, så billeder taget med en CT scanner er mere detaljeret end almindelige røntgenbilleder. Det gør det muligt at differentiere mellem bløddelsvæv og væske og betyder, at arkitektur af bløddelsvævet er synligt. CT er især fintmærkende for mindre knogleforandringer som kalcificerede- og ostelytiske områder. Desuden kan information fra optagelsen bearbejdes i en computer, så de fremstår tredimensionelt og fra flere forskellige vinkler. Ved MRI benytter man et magnetfelt og radiobølger i stedet for røntgenstråling, og MRI reflekterer ikke vævsdensitet. Patienten er placeret i et magnetfelt typisk på 0,2-1,5 Tesla, og man anvender et elektromagnetisk signal, der er gange stærkere end jordens magnetfelt samt radiobølger. Teknikken benytter kemiske skift af protoners resonansfrekvens ved at påvirke vandmolekyler med impulser og opfange et signal fra dem, som er specifikt for det enkelte væv, så væv, der er fattigt på brintioner som knoglevæv, bliver mørkt, mens væv, der er rigt på samme for eksempel fedtvæv, bliver lyst. Denne teknik betyder, at MRI giver detaljer af bløddele, som langt overstiger CT teknikken, mens MRI scanning af benvæv bliver af ringere kvalitet end CT billeder. MRI giver mulighed for at optage billeder i alle tre planer modsat CT, som kun kan optage i det aksiale plan. Sygdomme i bryst- og bughule Billeddiagnostisk udredning ved mistanke om sygdom i thoraks og abdomen begynder med konventionel røntgen i 2 planer. Når supplerende undersøgelser med CT, MRI og ultralyd tages i brug vil de være rettet mod den specifikke sygdomsmistanke. CT er i veterinær praksis ofte den foretrukne modalitet frem for MRI ved undersøgelse af brystog bughule. Det skyldes især CTs kortere eksponeringstid. Andre bløddelslæsioner MRI er et meget værdifuldt værktøj til diagnosticering - og operationsplanlægning af bløddelslæsioner, som for eksempel bløddelstumorer på hals, krop, pelvis og ekstremiteter. Det gælder i situationer, hvor man ønsker en vurdering af, om hvorvidt tumor er mulig at operere, og hvis det er tilfældet, hvilke kirurgiske udfordringer man kan komme ud for. MRI er også mere anvendelig end CT ved for eksempel diagnosticering af perifere nervetumorer på grund af teknikkens overlegne gengivelse af bløddele. Lidelser i columna CT giver god information om knoglelæsioner i columna. Gengivelse af bløddelene er imidlertid begrænset, og injektion af kontrast er nødvendig for at vise spinale forhold. MRI er ikke afhængig af brug af kontrast, men gengiver»kemien«i området, som er forandret ved de fleste lidelser. MRI viser forandringer som inflammation, ødem, neoplasi, nerverods-patologi, som ved lateral placeret diskusprolaps og nervetumor, og giver dermed en mere detailleret diagnostik. Lidelser, som man tidligere troede var sjældne eller ikke eksisterende fx blødninger, synoviale cyster og meningiom, bliver diagnosticeret ved MRI, og læsioner, der på CT måske diagnosticeres som en tumor, viser sig på MRI at kunne være en abces. Almindelig røntgen myelografi giver udelukkende oplysninger om, hvorvidt rygmarven er komprimeret, forskudt eller svullen. Et myelogram giver ingen oplysninger om, hvad årsagen er. MRIs fine gengivelse af bløddele hjælper med til at lokalisere eventuelt diskmateriale, påvise ligamenthypertrofi, synoviale ledlidelser eller bløddelsforandringer, der strækker sig ud i det paraspinale væv, som ikke kan ses på røntgen. CT og MRI er speciel værdifuld ved evaluering af lidelser lokaliseret til det lumbosacrale område. Mange ældre hunde uden problemer viser på almindelige røntgenoptagelser knogleforandringer på denne lokalisation, og forandringerne har derfor begrænset værdi som indikator for symptomgivende sygdom. Myelografi er i de fleste tilfælde også inkonklusivt, idet kontrastsøjlen ofte slutter kranialt for L7-S1 eller ligger for dorsalt til at muliggøre evaluering af området. CT og MRIs væsentligste fordel er mulighed for at evaluere strukturer, som ikke kan ses på røntgen som intervertebral foramen og artikulære processer. Det er vigtigt at scanne fra L4 til os sacrum for ikke at overse læsioner i dette område, der klinisk kan vise sig på samme måde. CT giver bedre information om knoglevæv end MRI og flere detaljer om bløddele end almindelig røntgen, men forstærkning med kontrast er nødvendig for at få tilstrækkelig viden om lokalisation af en eventuel kompression. MRI at er et meget effektivt værktøj til at vise bløddele som cauda equina, nerverødder, cerebrospinalvæske, epidural fedt, diskmateriale og ligamenter. Lidelser i hjernen Da nervevævet er umuligt at se på røntgen og ultralyd, er det en af de mest oplagte indikationer til at anvende CT/MRI. Brug af CT/MRI har revolutioneret diagnostikken og har givet nye muligheder for behandling af intrakraniale sygdomme og lidelser, som man tidligere troede 20 Dansk Veterinærtidsskrift januar Nummer 2 Årgang 90

4 var sjældne eller ikke eksisterende som infarkt i hjernen, meningiom og astrocytom. MRI hjerneoptagelser er væsentlig bedre end tilsvarende CT produkter, og såfremt MRI er tilgængeligt, er det første valg til alle hjerneoptagelser. Hjernetumorer Hjernetumorer er ikke ualmindelige hos hund, og selvom de hyppigt manifesterer sig ved akut sygdom, har de ofte nået en væsentlig størrelse, før en pludselig stigning i intrakranialt tryk giver de første og akutte symptomer. De hyppigst forekommende er gliomer og meningiomer, men selvom CT/MRI ikke kan give en histopatologisk diagnose, kan tumortypen ofte sandsynliggøres. Inflammatorisk hjernesygdom MRI kan demonstrere inflammatoriske og andre non-neoplastiske læsioner i CNS som for eksempel encephalitis forårsaget af virus og bakterier, cerebellar hypoplasi og granulomatøs og nekrotiserende meningoenchefalitis. MRI forandringer er karakteristiske for visse hjernesygdomme og kan give et fingerpeg om diagnosen, men forandringerne er ikke patognomoniske, og histopatologi er ofte nødvendig for at få en endelig konklusion. Blødning og infarkt Hvis man ønsker at identificere mindre knoglebeskadigelser og blødninger i forbindelse med akutte traumer af hjernen, er CT et godt diagnostisk hjælpemiddel, og det er ofte en mere anvendelig løsning ved akutte patienter end MRI grundet den kortere scanningstid. Er patienten stabil, vil MRI dog give mere information om tilstedeværelse af ødem, hæmorrhagi og intrakranial blødning end CT - oplysninger som kan være af betydning for at afgøre om, hvorvidt et operativt indgreb er nødvendigt. Ved hjælp af MRI kan man også diagnosticere hæmorrhagiske som non-hæmorrhagiske infarkter. Lidelser i øjne, øre og næse MRI er indiceret ved lidelser i orbita, såfremt man ikke har fået en afklaring af problemet med røntgen og ultralyd. MRI kan desuden give værdifuld information om størrelsen af læsionen og om tilstedeværelse og omfang af invasiv vækst. Anvendelsen af CT ved øjenlidelser kan være nyttigt, specielt hvis der er knogleforandringer. Konventionel røntgen bliver almindeligvis anvendt ved udredning af sygdomme i øret, men værdien er desværre begrænset, fordi hovedets komplekse anatomi og problemer med overlejring af multiple osseøse strukturer ofte resulterer i falske negative undersøgelser. I en beskrivelse af 19 patienter med otitis media (operationsfund) havde 5 (25 %) således ingen sikre røntgenologiske fund i bulla tympani. CT og MRI er en god mulighed for at komme videre i diagnostikken af problematiske patienter. Ved lidelser i mellemøret og indre øre kan CT og MRI for eksempel hjælpe til en afgørelse af, hvilke patienter der bør have bulla osteotomi. CT giver gode billeder af knoglestrukturer, og er specielt indiceret, hvor ossøse forandringer har stor betydning. CT kan give information om, hvorvidt mellemøret og indre øre er involveret, om perifer versus central vestibular sygdom, om der er tale om en infektiøs, en inflammatorisk eller neoplastisk proces, om omfanget af læsionen, og om hvorvidt omkringliggende væv er involveret. MRI kan også bruges i de nævnte tilfælde, og er specielt egnet ved lidelser i det indre øre, og når bløddels- og væskeforandringer (fx labyrintvæsken) er dominerende. Muskel og ledlidelser CT er specielt værdfuldt i afsløring af små mineraliserede fragmenter og mineralisering af sener, og der kan derfor være indikation for anvendelse af CT ved mistanke om ostechondrose og tenopati, hvor der er mineraliseing af senen eller osteofytose. Imidlertid involverer traumer på skeletsystemet ofte skader på muskler, sener og ledbånd, og her er hverken røntgenoptagelser eller CT særlig brugbar. Udvikling af ultralydteknikken har betydet, at ultralyd ofte er første valg ved mange bløddelslæsioner, men med MRI er visualisering af muskulo-tendinøse læsioner øget væsentligt, og MRI er ofte første valg ved undersøgelser af ledlidelser hos mennesker. MRI er et fortrinligt redskab til udredning af inflammation, blødning, ødem, kompression og forskydning i muskel, sene, ledbrusk, ledbånd, ledvæske og forskelligt artikulært og periartikulært væv. Optagelser og fortolkning af fund kræver ekspertise, og der er indtil nu relativ begrænset erfaring i veterinær praksis, men foreløbige undersøgelser tyder på, at man i fremtiden vil se mere specifikke og måske nye diagnoser i veterinærortopædisk praksis med anvendelsen af MRI. Er CT og MRI anvendeligt i veterinær praksis? Som ved de fleste andre diagnostiske test vil CT og MRI aldrig erstatte en grundig anamnese og en klinisk undersøgelse. For at kunne anvende MRI ved sygdomme i rygmarven, er det for eksempel nødvendigt at have lokaliseret læsionen ved en klinisk neurologisk undersøgelse, da det af tidsmæssige årsager ikke er muligt at scanne store områder. Desuden kan man se MRI forandringer, som ikke har klinisk betydning for patienten. For at undgå at overfortolke MRI forandringer, som en let frem- > Dansk Veterinærtidsskrift januar Nummer 2 Årgang 90 21

5 stående disk eller diskdegeneration og forkalkning, er det også en forudsætning, at man ved den neurologiske undersøgelse har lokaliseret problemet. Diagnosen klinisk signifikant lumbosacral sygdom vil for eksempel oftest være baseret på en klinisk undersøgelse og udelukkelse af problemer andre steder end på MRI forandringer alene. For de praktiserende dyrlæger er røntgen og ultralyd lettere tilgængelige end CT og MRI. Desuden er MRI og CT-undersøgelser bekostelige og til nogen ulempe, fordi dyret skal transporteres og anæsteseres. Men såvel CT som røntgen af for eksempel bulla tympani kræver anæstesi af patienten. Desuden er CT optagelserne ofte hurtigere og væsentlig mere informative end de tilsvarende røntgenoptagelser. CT undersøgelser er i dag også gjort mere attraktive for dyrlæger og ejere ved ikke at være væsentligt dyrere. MRI giver i mange diagnostiske sammenhænge vigtig og ny information, der kan få afgørende terapeutisk betydning for patienten. Desværre er det en dyr og meget tidskrævende undersøgelse, som i de fleste sammenhænge bliver brugt som supplement til konventionel røntgen snarere end som erstatning. MRI kan imidlertid være første valg i situationer, hvor det aktuelle område ikke kan diagnosticeres på anden vis, og i visse andre sammenhænge er det værd at overveje, om standardproceduren bør ændres. Med en nøjagtig lokalisation af en forventet en læsion i rygmarven, vil MRI-proceduren ikke være mere tidskrævende end en myelografi, og undersøgelsen er ofte ikke meget dyrere. Desuden har MRI færre risici end en myelografi, da injektion af kontrast ikke er nødvendig, og proceduren således er non-invasiv. For mange patienter betyder en MRI-undersøgelse desuden, at en mistænkt sygdom bekræftes eller udelukkes på en meget sikrere og mere skånsom måde, end det tidligere har været muligt. I visse tilfælde kan en smertefuld og farlig undersøgelse helt undgås. Generelt har introduktion af CT og MRI givet diagnostiske muligheder for smådyrspraksis på områder, som ikke tidligere har kunnet diagnosticeres ved brug af andre metoder. Der findes naturligvis mange sygdomme, som ikke kan diagnosticeres ved hjælp af CT/MRI eller diagnosticeres billigere og lettere med andre metoder, men undersøgelserne har betydet en revolution, når det gælder en række patologiske forhold. For de lidelser gælder, at klinikeren med CT/MRI har fået mulighed for at stille en mere sikker diagnose og give et bedre og mere nøjagtigt grundlag for behandling. 22 Dansk Veterinærtidsskrift januar Nummer 2 Årgang 90