Smertehåndtering i odontologisk praksis

Transkript

1 Smertehåndtering i odontologisk praksis Jan Tagesen Specialtandlæge i kæbekirurgi, afdelingstandlæge Afd. For Kæbekirurgi og Oral Patologi Århus Tandlægeskole Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Århus Universitet Smertediagnostik Anamnese: Lytte til patienten Objektiv undersøgelse Røntgenundersøgelse: CT-scanning Laboratorieundersøgelse Biopsi Henvisning til andre specialer: Neurolog, neurokirurg, psykiater eller psykolog Akutte smerter Er opstået her og nu Er ofte inflammatoriske i karakter Tjener et formål, nemlig at advare organismen om truende skade Er lette at diagnosticere Kan oftest med held behandles med smertestillende midler (analgetika), fx acetylsalicylsyre, paracetamol eller NSAID. 1

2 Kroniske smerter Har bestået i et stykke tid Kan have såvel fysiske som psykiske årsager Tjener ikke noget formål; er ofte en sygdom i sig selv Er svære at diagnosticere Vanskelige, undertiden umulige, at behandle Homunculus : Hjernens smerteopfattelse af kroppen 25% af sensorisk cortex er optaget af at bearbejde signaler fra tyggeorganet Smertekontrol = frihed for smerter Smerteprofylakse: Forebygge smerter før de opstår ( preemptive analgesia ) Smerteterapi: Behandle en bestående smerte: a) symptomatisk behandling (lindre smerte) b) kausal behandling (fjerne årsag) 2

3 Effekt af smerteprofylakse Analgetika indtages post-op efter behov NSAI indtaget 1 time præ-op Langtidsvirkende lokalanalgetikum Retineret M3inf. fjernes til tiden 0 SMERTEKONTROL Fordele ved smerteprofylakse: 1. Øger smertetærsklen 2. Reducerer smertehukommelsen og smertebaneprægning 3. Stabiliserer cellemembraner: a) prostaglandinsyntese b) ødem c) axonrefleks = perifer sensibilisering SMERTEKONTROL Psykologisk præparation Lokalanalgesi Universel analgesi (N 2 O-O 2 ) Generel anæstesi Sedation Analgetika (præ- og postoperativt) 3

4 SMERTEKONTROL 1. Information til patienten - samtale - brochurer - video - internet (hjemmeside) Anvend et sprog, som pt. kan forstå. Brug ikke negativt-ladede ord som skære, fræse, mejsle, sy, etc., men i stedet for positive ord som åbne, dele, fjerne, lukke, etc. SMERTEKONTROL 3. Distraktionsmetoder - musik - billeder i loftet (visuel distraktion) - konstant tale til patient under behandling (ènvejs kommunikation) SMERTEKONTROL 4. Hypnose Trancetilstand hvor patientens opmærksomhed er fokuseret på et enkelt objekt. Pt. er ved bevidsthed og opfatter alt men kan suggereres. Kan hæve smertetærsklen betydeligt. Akupunktur Akupunktur (neuropatiske smerter) 4

5 SMERTEKONTROL 5. Præmedikation med sedativa: - Psykologisk indikation (meget bange, nervøse pt.) - Fysiologisk indikation (nedsat fysiologisk stressrespons/ endogene adrenalin produktion, eks. v. hjertearytmier, koronarsygdom) Smertekontrol Sedation: God metode hvis den bruges korrekt, dvs. sufficient dosering ellers Paradox excitation SMERTEKONTROL 5. Præmedikation med sedativa Hyppigst anvendes benzodiazepiner med kort halveringstid, (< 3 timer) fx: triazolam (Triazoral, Halcion ) - til voksne (0,125-0,5 mg), p.o./sublingualt midazolam (Dormicum iv. opløsning 5 mg/ml) til børn (0,5 mg/kg p.o.) 5

6 SMERTEKONTROL 5. Præmedikation med sedativa triazolam (Triazoral, Halcion ) Virkning min, varighed 5-8 timer Ikke ved: < 18 år, alvorlig resp. insuff., søvnapnø syndrom, alvorlig lever insuff. (Ikke Diazepam - lang halveringstid t og sekundær aktiv metabolit. Fx v. muskelspasmer og feberkrampe) Sedativum Benzodiazepin Halveringstid Dosering Diazepam 72 timer 0,2-0,5 mg/kg (10-15 mg) Triazolam 3 timer Meget stor individuel variation i virkning Underdosering: Modsat effekt Alder > 60 år: ½ dosis kg: 0,125 mg kg: 0,250 mg kg: 0,375 mg > 90 kg: 0,500 mg Smertekontrol Anbefalede sedativa: Mindre børn: Dormicum i.v. væske (5 mg/ml) Gives peroralt min. før behandling: 0,5 mg/kg eller rektalt 15 min før behandling: 0,4 mg/kg (Større børn: Trizolam tabl. á 0,125 mg, 1-3 tabl. afh. af vægt og alder (0,03 mg/kg)) 6

7 SMERTEKONTROL 6. Universel anæstesi = narkose = helbedøvelse: Tab af alle sanser inklusive bevidstheden men med bevarelse af alle vitale reflekser Smerteopfattelsen Foregår i hjernebarken (cortex cerebri) i den sensoriske cortex. Man opfatter kun smerter, når man er ved bevidsthed Generel anæstesi (narkose) fjerner bevidstheden og dermed smerteoplevelsen for individdet. Men hjernen selv opfatter smerten og kan huske den. Derfor er det vigtigt samtidigt at blokere smerten perifert med lokalanalgetika! SMERTEKONTROL 7. Kvælstofforilteanalgesi: N 2 O-O 2 Universel analgesi = kvælstofforilteanalgesi = lattergasbedøvelse: Nedsat eller ophævet smertefornemmelse i hele kroppen uden tab af bevidstheden - god analgesivirkning: virker på opioidreceptorer - god sederende virkning: hæmmer excitatoriske NMDA-receptorer Kan godt kombineres med sedativa, men reducér N 2 O-konc. 7

8 SMERTEKONTROL 8. Lokalanalgetika Virker membranstabiliserende ved at lukke Na + -kanalerne. Herved opnås: a) Analgetisk virkning b) Lokal antiinflammatorisk virkning c) Hæmning af axonrefleksen (perifer sensibilisering) Postoperative smerter Det er meget vigtigt at fortælle, at postoperative smerter ikke er en komplikation men en naturlig følge af indgrebet Patienten kan forvente smerter, hævelse, misfarvning og nedsat gabeevne Vi vil derfor gøre hvad vi kan for at minimere ubehaget efter indgrebet Inflammation = betændelse En inflammation (= betændelse) er organismens reaktion på ethvert irritament, fx operative traumer, infektioner, skader, forbrændinger eller bestråling. Inflammation må ikke forveksles med en infektion. 8

9 De fem kardinalsymptomer: 1. Calor = varme 2. Rubor = rødme 3. Tumor = hævelse (ødem) 4. Dolor = smerte 5. Functio laesa = nedsat funktion Postoperativ hævelse Er som regel forårsaget af en kombination af: Ødem = væskeansamling i vævet Hæmatom = blodansamling = bule i vævet. Hæmatomer vil ofte medføre misfarvning af slimhinder og hud. De fem kardinalsymptomer Varme, rødme og hævelse skyldes vasodilation = karudvidelse. Formål: At bringe mere blod til stedet: Sikrer ilt, leukocytter, antistoffer og proteiner til forsvar mod infektion og genopbygning af vævet = heling 9

10 De fem kardinalsymptomer Smerten skyldes frisættelse i vævet af en række biokemiske stoffer = algogene substanser, som direkte kan stimulere smertereceptorerne. Det drejer sig om prostaglandiner, noradrenalin, serotonin, histamin, bradykinin, kalium-ioner og brintioner SMERTEKONTROL 9. Analgetika a) Perifert-virkende: Hæmmer dannelse af prostaglandiner b) Centralt-virkende: Aktiverer opioidreceptorer præsynaptisk og stimulerer PAG-området c) Kombinationer af a og b Perifert virkende analgetika Virker ved at afbryde prostaglandindannelsen, og ved at stabilisere cellevæggene 10

11 Virkningsmekanisme af perifert virkende analgetika: 1.Acetylsalicylsyre, fx Magnyl 2. Paracetamol, fx Panodil 3. NSAID = non-steroide antiinflammatorika, fx Ipren, Ibumetin Virkningsmekanisme for opioder: Morfin Petidin Kodein Opiaters virkningsmekanisme Virker centralt ved at stimulere receptorer i PAG (periakvaduktal grå substans), som aktiverer den descenderende smertekontrol til smerteporten Virker i smerteporten ved at forbinde sig med præsynaptiske opioid receptorer, hvorved frigørelse af substans P hæmmes ( porten lukkes ) 11

12 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 1. Acetylsalicylsyre, fx Magnyl Bør ikke bruges til blodige smerter, Svage smerter, antipyretisk, trombocythæmmende (præ-op!) Dosis: 0,5-1 g max. x 4 dgl. Obs trimester, AK-beh., trombocytopeni, ulcus, allergi, ANALGETIKA A. Perifert-virkende 2. Paracetamol, fx Panodil, Pamol, Pinex Svage smerter, antipyretisk, Egner sig godt til mindre børn Dosis: Voksne: 1 g 3-4 x dagl. Børn: 50 mg/kg/døgn delt på 3-4 doser Tabl., brusetabl., mikstur, suppositorier ANALGETIKA A. Perifert-virkende 2. Paracetamol, fx Panodil, Pamol, Pinex OBS Paracetamol levertoksisk (>4 g éngangsdosis bør indlægges og antidotbeh. (N-acetylcystein) Leverskade > g. Mors > 25 g OK v. gravide+amning, dog obs for mulig teratogen effekt på drengefostre (eksterne genitialia)! 12

13 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 3. NSAID-præparater, fx Ibumetin ( mg x 3 dagl.), Voltaren Rapid (50 mg x 3 dagl.) eller Naproxen (500 mg x 2 dagl.) i 3-5 dage Anti-inflammatorisk, analgetisk, antipyretisk, trombocythæmmende ANALGETIKA A. Perifert-virkende 3. NSAID-præparater, fx Ibumetin Obs trimester (amning OK), ulcus, trombocytopeni, astma/allergi v. ASA, hjerte-leverinsuff., pt. i AK-beh., øger antidiabetika Næsten total krydsintoleransasa/nsaid Additiv effekt ved NSAID + paracetamol Obs ved højdosis i lang tid (tromboemboli) ANALGETIKA A. Perifert-virkende 3. NSAID-præparater, COX-2 hæmmere, fx Celebra (Celecoxib). Bør kun anvendes undtagelsesvis og ved stor risiko for mave-tarmblødning pga. stor risiko for tromboemboliske komplikationer (AMI og apopleksi) Lavest mulige dosis og varighed 13

14 ANALGETIKA B. Centralt-virkende (kraftige smerter) 1. Opiater, fx morfin, petidin eller kodein 2. Buprenofin, fx Temgesic : 1 resoriblet á 0,2 mg anbringer under tungen op til 3 x dagl. 3. Tramadol:, fx Nobligan : mg 3-4 x dagl. ANALGETIKA B. Centralt-virkende Kodein tabl. á 25 mg (25-50 mg svt. 500 mg ASA)/oral opløsning 3/8 mg/ml Svag opiodagonist Analgetisk og hostestillende Komb. oftest m. ASA, paracetamol, NSAID Dosis: mg max. x 4 dgl. Obs. 1. trimester, resp. insuff., astma/bronchitis (sekretstagnation hoste) ANALGETIKA C. Kombinationsanalgetika: Paracetamol ( mg) + kodein (30 mg), fx Kodipar, Fortamol eller Pinex Comp. Magistrelt kan også ordineres tabl. Kodein 25 mg (2 tabl. = 50 mg) tages sammen med 1 g paracetamol eller 0,6 g ibuprofen 14

15 Smertehåndtering ved kirurgi Evt. sedering præoperativt (fx triazolam ) 500 mg Naproxen / 600 mg ibumetin og 1 g paracetamol inden eller umiddelbart efter operation Skånsom kirurgisk teknik Afkøling - isposer Omhyggelig postoperativ information skriftlig vejledning Fast analgetisk behandling postoperativt Smertehåndtering ved kirurgi Lav en standardiseret smerteplan Præoperativ behandling Fast dosering af postoperativ analgetika Mulighed for rescue analgesic Paracetamol kan tages op til 6 x første døgn Medgive et par svage opioidtabl. (fx. kodein) Opfølgning (evt. telefonisk kontakt) Kontrolbesøg SMERTEKONTROL: Gode råd 1. Lyt til patienten 2. Identificér smerteårsagen om muligt 3. Behandl smerten tidligt og sufficient 4. Lad være med at operere, før du er sikker på, at der noget at skære efter eller at fjerne! 5. Acceptér at ikke alle pt. kan beh. 6. Viderehenvis om nødvendigt (kronisk smertepatient) 15