KLINISKE RETNINGSLINIER

Transkript

1 KLINISKE RETNINGSLINIER for medicinsk smertebehandling juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef IV Paracetamol: Inhiberer produktionen af CNS prostaglandiner Nedsætter feber Sjældent behov for paracetamol ved store doser opioid NSAID (non-steroid anti-inflammatory drugs) = gigtmidler Inhiberer produktionen af prostaglandiner Gastritis mavesår akut blødning Nyrepåvirkning Begrænset brug Tramadol Virker centralt både som opioid og non-opioid Styrke: 1/5 af morfin peroralt. 1/10 af morfin som injektion 10% kan ikke metabolisere det = virker ikke Bruges sjældent (primært patienter som ikke kan tåle andet) som morfin (måske mindre forstoppelse) Morfin Virker på opioid receptorer både centralt og perifert Førstevalgs præparat Hurtigtvirkende morfin skal gives hver 4. time døgnet rundt. Depotmorfin skal gives 2 gange i døgnet (med 12 timer imellem) kvalme, forstoppelse, svimmelhed, delirium, kløe. Respirationsdepression Nedsat udskillelse ved nedsat nyrefunktion og svært nedsat leverfunktion. Hydromorphon 5 så potent som morfin samme bivirkninger Depotkapsler: Palladon 4 24mg som morfin

2 Oxycordon Fentanyl mundslimhinden) hudgennemblødning patienter og opioider. Længere halveringstid end morfin = hurtigtvirkende kan gives hver 6. Time. 1,5 x stærkere end morfin. Måske mindre tendens til delirium end morfin. Oxycontin depottabletter, Oxynorm. kapsler / mikstur eller injektionsvæske. Inj. væske (Haldid 50µg / ml). Indikation: svære cancersmerte- tilstande, som responderer dårligt på anden opioid. Haldid kan indgives som spinal, epidural eller subkutan kontinuerlig infusion. Lollipops / fentanylslikkepinde (transmukosal / via (Artiq. Sugetabletter doseres fra µg). Transdermal fentanyl (Durogesic / Matrifen plaster). Indikation: kronologisk ensartet smertelindring hvor det skønnes uhensigtsmæssigt med peroral opioid administration. Absorptionen kræver balance mellem reservoir og (absorptionshastigheden øges ved feber eller nedsættes f.eks. ved sved) Ved seponering af et plaster, vil effekten gradvist aftage, og serumkon-centrationen halveret efter ca. 16 timer. Steady state niveau kan variere 5-fold mellem individuelle ældre er mere følsomme overfor fentanyl som overfor andre Dosis af oral morfin/ døgn = dosis af plaster i Mikrogram/time 3 De samme som morfin, men mindre forstoppelse Sufentanil: Metadon opioid inj. væske (Sufenta, 5 µg/ml, 50µg/ml). Stærkt smertestillende. ratio: sufentanil : fentanyl : morfin: 1 : 10 : 1000, kan gives kontinuerligt som subkutan eller intravenøs infusion. Opioid med effekt, især velegnet neuropatiske smerter To halveringstider risiko for akkumulation Bruges meget ved opioid rotation Konvertering er svært risiko for overdosering Kun pn metadon 1 i hver vagt ellers supplering med et andet Mange interaktioner Gives som tabletter, mikstur og inj. væske subkutant. konfusion som morfin, cave respirationsdepression og Ketamin Indikation: svære opioid-intraktable neuropatiske smertetilstande Kan gives som infusion subkutant: 1-2,5 mg / kg / 24 timer Initial bolusdosering. 0,1 0,5mg / kg. uro, hallucinationer, skærpet sanseindtryk. NB: så vidt muligt rolige omgivelser og altid kombineret med f.eks. midazolam, som kan gives i samme infusion.

3 Opioid rotation: behandlingsskift fra et opioid til et andet pga.uhensigtsmæssige Forhold som f.eks. kompleks smerteproblematik, bivirkninger konfusion, toleransudvikling OPIOID KONVERTERING / ROTATION MORFIN p.o. MORFIN s.c. 1,0 : 0,3-0,5 1/3 1/2 døgndosis kan gives s.c. x 4-6 i døgnet MORFIN OXY-NORM / CONTIN CONTIN 1,5 : 1,0 : eller som kontinuerlig subkutan infusion MORFIN fentanyl peroral morfin : 3 nærmeste fentanylplaster µg / t morfin mg/24t fentanyl µg/t 30mg 12µg 60mg 25µg 120mg 50µg 180mg 75µg 240mg 100µg 300mg 125µg 360mg 150µg 420mg 175µg 480mg 200µg MORFIN Fenatanylplaster Analgetisk effekt efter ca. 12 t. Suppler med p.n. morfin 12 t Ved fortsatte smerter efter 48 timer suppler med 25µg plaster Suppler med morfin p.n. ved morfinabstinens med influenzalignende symptomer (under 10% af patienterne efter opioidskiftet) Fentanyl er mindre obstiperende end morfin Fentanyl medfører mindre kvalme og opkastning end morfin Større transdermal Fentanyl absorption ved feber: CAVE: opioidoverdosering 1,6g ~ 400µg

4 METADON MORFIN (p.o.) / 24 timer METADON (p.o.) / 24 timer morfin < 90 mg morfin mg morfin > 300mg 1/4 metadon - roteres på én gang 1/8 metadon - roteres på én gang 1/12 metadon - roteres over 3-6 dage med 33% per dosisøgning indtil slutdosis. f.eks. 420mg morfin roteres med 1/12 ~ 36mg metadon som slutdosis /24t dag 1-2: 36mg roteres med 1/3 ~ 12mg (4mg x 3) dag 3-4: 36mg roteres 2/3 med ~ 24mg (8mg x 3) dag 5-6: 36mg (12mg x 3) Peroral metadon: tablet á 5mg & á 20mg / mikstur 1mg/ml Rektalt metadon: som klysma 1mg/ml Metadon gives x 2-3 / 24 timer Metadon p.n.: 1/6 døgndosis, max x 3 dvs. én gang i hvert dosisinterval METADON (p.o.) / 24 timer METADON (s.c.) / 24 timer Injektionsvæske 10mg/ml 60-80% peroral metadondosis gives s.c. kontinuerligt/24timer Rødme v. kanyle: skift indstikssted / tilsæt Fortecontin 2mg /24t Metadon p.n. s.c. = 1/6 af aktuelle døgndosis

5 KETAMIN Injektionsvæske: 5mg/ml og 25mg/ml I Indikation: svære, især neuropatiske smerter ved kræftsygdom Bivirkning: uro, hallucinationer (cave: lys og lyd), hvorfor der altid bør suppleres med benzodiazepin. CAVE: hypertension og forhøjet intrakranielt tryk Ketamin-pumpe: start: 0,1 0,5mg/kg / 24t. sædvanligvis i første døgn mg / 24t. øges med mg / 24t. suppleret med Midazolam 0,5 1,0 mg / t SUFENTA (CAVE: koncentration / ml) Injektionsvæske: 5µg/ml og 50µg/ml, ampul á 2ml. Indikation: svære smerter ved kræftsygdom Bivirkning: respirationsdepression (antidot: Nalaxon), hypotension, bradykardi, muskelrigiditet. CAVE: Samtidig brug af antidepressiva (monoaminoxydase-hæmmer(marplan, Aurorix ) eller indenfor to uger efter seponering. Kontinuerlig subkutan infusion: SUFENTA 0,01mg (2 ml á 5µg) = MORFIN 10mg morfin SUFENTA 0,1mg (2 ml á 50µg) = MORFIN 100mg

6 Modificeret WHO s smertetrappe Analgetika inddeles i 3 grupper: opioidanalgetika stærkt virkende opioider svagt virkende opioider svagt virkende non-opioide analgetika sekundære analgetika (antidepressiva, lidocainanaloger og antiepileptika). Modificeret WHO s smertetrappe Trin I Lette til moderate smerter 1.Non-opioide analgetika: (paracetamol og/eller acetylsalicylsyre eller NSAID) med doser i faste intervaller. 2. evt. sekundærer analgetika ved neurogene smerter: (f.eks. antidepressiva i lav dosering og/eller antiepileptika). (Link) 3. Ved tryk på nerver suppleres med kortikosteroid. Trin II Trin I + Peroral opoid. Afføringsmiddel. Vedvarende eller tiltagende smerter Trin III Trin I + Opoid plaster (opioid-rotation) Afføringsmiddel. Vedvarende eller tiltagende smerter Patienten henvises til avanceret smertebehandling

7 KLINISKE RETNINGSLINIER for behandling af akutte smerter juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef V Akutte smerter kan opdeles i a) kraftig forværring af allerede kendte smerter b) nyopståede (svære) smerter. I behandlingen skelnes mellem somatiske, viscerale og neuropatiske smerter. Årsager ad a) kraftig forværring af allerede kendte smerter kan skyldes at patienten ikke har fået analgetika, i de ordinerede doser at patienten ikke har været i stand til at absorbere analgetika, der er givet peroralt. at patienten er blevet meget angst eller på anden måde psykisk påvirket at patienten har fået et traume i det område, der i forvejen er smertefuldt opioid toleranceudvikling, som kan ses ved høje doser af alle opioider ad b) nyopståede smerter (eller kendte smerter, men af anden karakter) kan skyldes nyopstået blødning i tumor eller metastaser perforation af et hulorgan fraktur svarende til en knogle metastase nyopstået traume akut myocardie infarkt akut arteriel eller venøs trombe Vurdering af patientens beskrivelse af smerterne, hvor smerterne er lokaliseret, hvordan smerterne føles og opleves (konstante, kolik, nervesmerter) om der er sket ændringer i det område, hvor patienten har akut ondt om der er sket ændringer i patientens almentilstand om der er tegn på blødning eller traumer Om der er en umiddelbar forklaring på de akutte smerter. Initial behandling

8 Der gives opioid via testet og velfungerende subkutan nål svarende til: 2 gange patientens s.c. p.n. dosering, titreret op indtil smertedække hvis patienten ikke tidl. har fået opioid gives 10mg morfin s.c. Der gives Midazolam samtidigt hvis patienten er angst svarende til 2 gange patientens s.c. p.n. dosering hvis patienten ikke tidligere har fået Midazolam gives 2-4 mg s.c. Hvis patienten har tilgængelig intravenøs adgang, kan ovenstående gives langsomt iv. Såfremt patienten bliver symptomfri på ovenstående behandling, og ikke er alment påvirket eller har lokale nytilkomne symptomer, er der ikke behov for yderligere. OBS: at patienten ved fuld effekt kan få respirationspåvirkning, som skyldes en relativ overdosering af opioid. Såfremt patienten har en respirationsfrekvens under 8/min gives straks a) ilt 5 liter på maske b) antidot Naloxon ( Nalone eller Narcanti 0,4mg/ml) s.c. / i.v. i refrakte doser på 0,02-0,04mg med få minutters mellemrum, indtil respirationsfrekvensen er sufficinet men med bevaret analgesi (smertelindring). Vejrtrækning normaliseres nærmest øjeblikkeligt ved i.v. indgift. Nalaxon virker kortere tid end sædvanligt benyttet opioid og patienten bør derfor observeres nøjere mhp. evt. gentagelse af antidotbehandlingen. NB: abstinenssymptomer efter brug af opioidantagonist. Videre behandling af akut opståede eller nytilkomne smerter afhænger af aktivitetsniveau, dvs. patientens Performance Status (PS) (side 4) Aktivitetsniveau PS (3) Patienten konfereres straks med vagthavende læge. Hvis patienten skal overflyttes til hospital og fortsat har smerter eller er angst kan opioid / midazolam gives før ambulancens ankomst på samme måde, som ved den initiale behandling. Aktivitetsniveau PS (2)-3 I samarbejde med vagthavende vurderes årsagen til patientens akutte symptomer; følgende symptomer behandles samtidigt efter den kliniske retningslinje for: blødning infektion fraktur hypercalcæmi opioid tolerance udvikling

9 Patientens smerter behandles fortsat ved at give den ordinerede p.n. opioid dosering med minutters mellemrum. Dette fortsættes indtil patienten er smertefri eller udtalt sederet. Hvis der er behov for at give mere end 6 gange p.n. dosis i løbet af 90 minutter og patienten fortsat ikke er smertefri konfereres med vagthavende. Såfremt patienten er angst suppleres med inj. midazolam s.c. i refrakte doser Viscerale smerter som ordineret jvnf. medicinskema under p.n., eller 2 4 mg ad gangen, hvis patienten tidl. har fået benzodiazepin 1 3 mg ad gangen, hvis patienten ikke tidl. har fået benzodiazepin Såfremt det vurderes, at patientens smerter skyldes kolik, gives inj. Buscopan 20 mg sc, kan eventuelt gentages til fuld effekt efter minutter Neuropatiske smerter De væsentligste medikamenter er antidepressiva, antiepileptika og opioider. Der vælges primært præparat ud fra kontraindikationer og risiko for bivirkninger. Mest benyttet er henholdsvis tricykliske anti-depressiva (TCA) (Noritren, Saroten / Amitriptylin ) og Gabapentin. Ved behandlingsresistente smerter trods ovenstående medicinering kan suppleres med Ketamin. Hvis patienten ikke tidligere har fået ketamin gives en testdosis på 5mg s.c. som ved nogen men ikke fuld effekt kan gentages successivt hver 15 minut. Hvis patienten allerede får inj. ketamin gives p.n. dosis, evt. gentaget successivt med 15 minutters interval indtil fuld smertestillende effekt. OBS: at patienten ved høje doser kan få hallucinationer, som behandles med benzodiazepin Aktivitetsniveau PS (3-) 4 Patientens smerter behandles efter den ordinerede p.n. dosering med intervaller på min. Dette fortsættes til patienten er smertefri eller udtalt sederet. Hvis der er behov for at give mere end 6 gange p.n. dosis i løbet af 90 minutter, og patienten fortsat ikke er smertefri, konfereres med vagthavende.

10 Opioid toleranceudvikling Vagthavende læge kontaktes med henblik på rotation til et andet opioid eller supplerende medicinering (f.eks. ketamin/midazolam) hvis patienten har Hyperalgesi / allodyni (mindste berøring udløser smerter) evt. facikulationer (sitren eller spredte muskel kramper) øget opioid dosis indenfor de sidste dage ikke har haft nogen effekt.