Introduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål

Transkript

1 Introduktionskursus Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark Fredericia 17. marts 2011 Thomas Koester og Charlotte Hjort FORCE Technology Kursets formål Formålet med introduktionskurset er at styrke sikkerhedsrunderingerne i Region Syddanmark ved tilførsel af basalt kendskab til udvalgte emner inden for human factors paradigmet Introduktion til udvalgte emner inden for fagområdet human factors Med henblik på anvendelse af human factors tankegangen i forbindelse med patientsikkerhedsrunderinger Vekselvirkning mellem teori (begreber), eksempler og praktiske øvelser Introduktion til human factors 1

2 Introduktion til human factors Søfart Offshore Jernbaner Sundhedssektoren Kontrolrum og industri Teknologianvendelse Tekniske fejl og menneskelige fejl Flyulykke Tenerife,1977 Ulykke på kernekraftværk Three Mile Island USA, 1979 Human factors Psykologi Arb. videnskab Arb. og org. psyk. HCI CSCW Organisatorisk tilgang Systemisk og tværfaglig tilgang Human Factors Menneske Det arbejdende menneske Menneske og teknologi Menneske og computer Menneske, arbejdsgruppe og teknologi Sikkerhed Menneske og organisation, mennesket i systemer Menneske, org., gruppe, miljø, samfund og kultur, teknologi, praksis Teknologisk udvikling Samfundsudvikling 2

3 Det sociotekniske system Individ Teknologi Gruppe Fysisk miljø Organisation Praksis Samfund og kultur Resilience engineering Observationsteknikker og metoder 3

4 Hvad kan man observere? Adfærd Interviews Spor efter virksomhed Gule sedler Brugerkompenseret design Affald Ting og sager Orden og overskuelighed Miljø Støj Temperatur Klima Lugt Lys 4

5 Affaldssortering 5

6 Affaldssortering Dårlige belysningsforhold 6

7 Dataindsamling Fotos (meget vigtige) Notater Lydoptagelser Det sociotekniske system Individ Teknologi Gruppe Fysisk miljø Organisation Praksis Samfund og kultur Nogle gode råd Gå en tur i afdelingen først Gruppeinterviews Interviews i realistiske omgivelser 7

8 Problemer Runderingen er et øjebliksbillede Interviews og registrering af spor Får vi sandheden at vide? Handlinger (virksomhed) og fysiske spor vejer tungere end udsagn Observation af sikkerhed og risici 8

9 Øvelse 1 Observation af sikkerhed og risici Risikoopfattelse Drift mod fejltagelse Problemer med måling af sikkerhed Fejlagtig opfattelse at mængden af indrapporterede utilsigtede hændelser indikerer sikkerhedsniveau Reaktiv (retrospektiv) kontra proaktiv sikkerhedsopfattelse Er det farligt? 9

10 Drift mod fejltagelse MD 80 MD 80 10

11 MD 80 Serviceintervaller 1960 erne flyvetimer 700 flyvetimer 1000 flyvetimer 1200 flyvetimer 1600 flyvetimer Hver 8. måned (cirka 2550 flyvetimer) 2000 Alaska 261 accident Undersøgelser viste at sidste smøring var sket for cirka 5000 flyvetimer siden Serviceintervaller 11

12 12

13 13

14 14

15 Øvelse 2 15

16 Trusler mod sikkerheden: Forstyrrelser og afbrydelser Barrierer mod fejl Individ Teknologi Gruppe Fysisk miljø Organisation Praksis Samfund og kultur Afbrydelser og forstyrrelser 16

17 Forstyrrelser og afbrydelser Personalet forstyrrer hinanden 17

18 Før Efter Afbrydelser Forstyrrelser Afbrydelser af sekretæren kl kl kl kl kl kl Målt Oplevet Forstyrrelser før Forstyrrelser efter Før og efter reduktion af forstyrrelser Registrering af fejl i laboratoriet Antal fejl Mandag 0 13 Tirsdag 3 7 Onsdag 1 Torsdag Fredag Før Efter 18

19 Afbrudte arbejdsprocesser Forstyrrelser En pårørende kommer forbi den åbentstående dør ind til medicindepotet og spørger sygeplejersken som er ved at hælde medicin op om noget. Sygeplejersken henviser til personalerummet og fortsætter ophældningen af medicin. Der mangler noget En patient må springes over ved ophældningen fordi medicinæsken mangler Den ordinerede medicin findes ikke i depotet, og der skal ringes til apoteker om det Teknologi: Designproblemer og brugerkompenseret design 19

20 Døråbner brug udtryk ikke nødtryk 20

21 Forståelse Gennemskuelighed 21

22 Perception Perception Taktile egenskaber 22

23 Co creation: Brugerkompenseret design 23

24 24

25 Udstyr som anvendes til andet formål end det er designet til Specialdesignet udstyr Co creation: Brugerkompenseret design 25

26 Resultat Result 26

27 Steering information: Rudder angle Steering information: Heading 27

28 Indretningen af medicinrum Medicinbakker fejlsikkert design? Medicinbakker fejlsikkert design? Og når der ikke er plads til mere i bakken, så ryger det i lommen 28

29 Fejlsikkert design For stor tiltro til teknologien Der er ordineret Saroten 25 mg 29

30 Sygeplejersken finder Amitriptylin 25 mg (som erstatter Saroten) på hylden Medicinen skannes i det elektroniske medicinmodul, men er ikke registreret i systemet, og kan derfor ikke gives til patienten Sygeplejersken gør et notat til apotekeren om at der mangler Saroten 25 mg 30

31 Øvelse 3 Mennesker: Kommunikation mellem sundhedspersonale og patienter at se gennem patientens øjne 31

32 Psykologiske temaer Tillid Blufærdighed 32

33 Mock up 33

34 Mock up Personale agerer patienter 34

35 Øvelse 4 Patientens psykologiske tilstand Følelser Angst Bekymring Uro Anger Vrede Ubehag Stress (fysisk og psykisk reaktion) Opmærksomhed ( tunnel vision ) Beslutningsprocesser Forringede kommunikationsevner Øvelse 5 35

36 Øvelse 6 Eksempel Patienten får en skriftlig instruks med ved udskrivning fra afdelingen Instruksen indeholder information om den medicin pt. skal tage hjemme Sygeplejersker korrigerer mundtligt den skriftlige instruks Blandt andet korrigeres dosis af medicinen, men dette rettes ikke i instruksen Øvelse 7: Hvad er problemet her? Organisation: Lokale systemer kontra generelle retningslinjer iagttagelse af organisationen udefra begrebet hjemmeblindhed 36

37 Lokale systemer Tavle på døren til IV medicin Label på medicinæske En strenget medicinsystem? 37

38 Hvorfor opstår lokale systemer? Ønske om at optimere Forenkle arbejdsgange Spare tid Spare ressourcer Spare penge Gøre tingene på en nemmere måde Gøre tingene på en mere sikker måde I et miljø hvor sikkerheden opfattes som god! Begrebet hjemmeblindhed man kan ikke se det man selv er en del af Øvelse 8 38

39 Afslutning og sammenfatning Introduktion til human factors Observationsteknikker og metoder Observation af sikkerhed og risici eksempel forstyrrelser og afbrydelser Teknologi: Designproblemer og brugerkompenseret design Mennesker: Kommunikation mellem sundhedspersonale og patienter at se gennem patientens øjne Organisation: Lokale systemer kontra generelle retningslinjer iagttagelse af organisationen udefra begrebet hjemmeblindhed 39