Fod- og ankelproblemer

Transkript

1 Bengt Lund ORTOPÆDI 1113 Fod- og ankelproblemer Praktiserende læger møder ofte i konsultationen patienter med fod- og ankelproblemer. Denne artikel gennemgår de mest almindelige lidelser, og den giver en erfaren ortopædkirurgs forslag til råd og. Forfatteren understreger selv, at de fleste råd er baseret på klinisk erfaring mere end på rigoristiske kliniske forsøg, der som oftest ikke foreligger. Til denne artikel er udvalgt nogle af de fodproblemer, der oftest har givet besvær ved diagnostik eller. Artiklen er baseret på mange års klinisk arbejde og god erfaring med de givne råd, men samtidig må det understreges, at der ofte mangler gode klinisk kontrollerede forsøg til underbygning af nogle af rådene. Vedvarende gener efter en forstuvet ankel Ca 10% af patienterne med en kraftig forstuvning får længerevarende problemer efter en helingsfase på 4 6 uger. Der kan skelnes mellem tilfælde, hvor der er en oplagt mekanisk årsag i form af påviselig løshed, og tilfælde, hvor der er stivhed i fodled, nedsat funktion i de proprioceptive nerver, synovitis i ankelledet eller bruskskader. Se oversigt Fig. 1. biografi: Bengt Lund har været overlæge på Ortopædkirurgisk afdeling, Silkeborg Centralsygehus, i 17 år. Han er nu gået på pension, men er stadig aktiv med ortopædkirurgiske publikationer. I 2005 udkom således en ny udgave af»fod- og ankelproblemer«og i 2006»Undersøgelsesteknik i ortopædkirurgi«. Begge på eget forlag, IBL. forfatters adresse: Ellemarken 2, 8600 Silkeborg. bengtlund@dadlnet.dk Symptomer Patienten klager over smerter i ankelledet ved gang i ujævnt terræn. Der er smerter ved løb, ved hurtige skift i løberetning og ved spring. Patienten har besvær med at gå på trapper, fordi der er en fornemmelse af, at foden ikke er stabil, og der er tendens til at vrikke om. Undersøgelser Der ses efter hævelse og palperes efter lokaliseret ømhed. Anklen bør undersøges for sideløshed, løshed mellem tibia og fibula og skuffesymptom. Det bør tillige under-

2 1114 Løshed af laterale ligamenter Løshed mellem tibia og fibula Insufficient optræning Overstrækning af nerve Nedsat bevægelighed i subtaloled Afrivning fra laterale malleol Osteokondralt brud i talus Andre brusklæsioner i ankelleddet Chondromalaci Stramt arvæv Kronisk synovitis.(hyppig årsag til funktionssmerter) Impingement af ligament eller synovialis i ankelled Tarsal tunnel-syndrom Fodboldankel Subluksation af peroneussener Refleksdystrofi Fig. 1. Årsager til vedvarende gener. søges, om de proprioceptive reflekser er i orden. En god test er at lade patienten stå på det syge ben, bøje knæ og hofte 90 og finde balancen med øjnene åbne. Når balancen er fundet, lukkes øjnene, og hvis reflekserne ikke i orden, svajer patienten og taber balancen. Det er en test, der kan overbevise den skadede om, at øvelser er nødvendige. Bevægeligheden i subtalærleddet undersøges. Stivhed i subtalærleddet forekommer ofte efter bandagering i længere tid. Stivhed disponerer til overbelastning af ledbåndene. Behandling Styrketræning af fodmuskler og proprioceptiv træning på balancebræt og evt. minitrapolin. Hvis der er tendens til at vrikke om på foden, vil en udvendig flæk under hælen gøre dette vanskeligere. Der bør anvendes en ankelstabiliserende bandage eller tapening i forbindelse med sport i de første 4 8 uger efter genoptagelse af sport. Hvis der ikke er effekt af optræning, foreslås henvisning til ortopæd med henblik på scanning og/eller artroskopi. En moderne akilleshæl Kan skyldes tendinit, peritendinit, partiel eller total ruptur af akillessene, apofysitis, exostosis og bursitis. akillessenetendinit Akillessenetendit/peritendinit udgør 6 18% af alle løbeskader og er den hyppigste seneaffektion hos sportsfolk. anatomi og funktion er ganske spændende Akillessenen er dannet af senen fra m. soleus og m. gastrocnemius. Gastrocnemiusdelen bruges ved løb og spring, medens soleusdelen især har betydning for at stabilisere underbenet i forhold til foden, når man står. Lateralt og medialt fortsætter nogle af fibrene som strøg (expansions), der svøber sig om mediale og laterale del af hælen og blander sig med fibrene i fascia plantaris. Et af disse senestrøg kan være ømt samtidig med affektion af akillessenen, eller der kan optræde lokal ømhed af et senestrøg uafhængigt af senen. Akillessenen er omgivet af en tynd hinde, parathenon, der gør, at senen let kan glide. Senehinden kan blive irriteret, fortykket og klistre til senen, og det kaldes peritendinitis.

3 1115 Hvis en del af selve senen er blevet irriteret, kaldes det tendinitis. Begge reaktioner kan optræde samtidig. En relativ for kort akillessene, en høj fodbue eller hyperpronation af foden disponerer til akillesseneproblemer ved belastning. Tendinitis ses hyppigst først i sportssæsonen og ofte hos motionsløbere, der optimistisk øger deres løbedistance for hurtigt eller begynder at løbe i mere bakket terræn (Fig. 2). Senebetændelsen kan også være en plage for langdistanceløbere, badminton-, tennis- og fodboldspillere. Hvis en løber har varushæl, vil akillessenen springe fra laterale til medialsiden af hælbenet ved afsæt. Det giver en sidebevægelse som ved en violinstreng og kan belaste senen kraftigt. Lidelsen er hyppigst hos mænd i års-alderen. symptomerne Smerter, diffus hævelse og ømhed af akillessenen (Fig. 3). Hvis ikke påbegyndes tidligt efter symptomernes opståen, går lidelsen gradvist over i et kronisk stadium, hvor er meget vanskelig. Udviklingen følger nogle karakteristiske stadier: 1. I begyndelsen kommer smerterne efter anstrengelser og svinder gradvist i hvile. 2. Efter nogen tid kommer der også smerter ved begyndelse af aktivitet, men de Fig. 2. Tendinitis skyldes ofte, at træningen er forceret for meget ved øgning af løbedistance eller hastighed. Ved løb udsættes akillessenen for kræfter svarende til 10 legemsvægten. Fig. 3. Fortykkelse af venstre akillessene. svinder ved opvarmning, og det kan herefter lade sig gøre at løbe langt uden problemer. Nogle tror derfor meget fejlagtigt, at lidelsen skal»løbes væk«. Efter at have løbet kommer smerterne igen med øget styrke og varer længere tid. 3. I sidste stadium er der konstante smerter, der ikke svinder ved opvarmning.

4 1116 undersøgelse Der er smerter, når senen klemmes mellem to fingre, og evt. krepitation, når huden forskydes over senen. Hvis det ømme område forskydes, når anklen bøjes op og ned, tyder det på en reaktion i selve senen. Hvis det ømme område ikke forskubbes, tyder det på peritendinitis. Ved tendinitis kan der ofte ses og føles en øm fortykkelse af senen. I længerevarende tilfælde kan der føles faste, glatte knuder i senen. differentialdiagnose Bursitis i bursaen mellem akillessene og hælben eller i bursadannelse mellem akillessene og hud. Partielle rupturer giver en lokaliseret ømhed. De kan påvises ved ultralyd- eller MR-scanning. Det er vist, at mange patienter med partielle akillessenerupturer er fejldiagnosticeret som kroniske tendinitter og dermed har fået et meget længere sygdomsforløb. Nogle anfører, at NSAID-creme af og til har effekt. I den akutte fase tilrådes med hælforhøjelse på 1 2 cm, anvendelse af stødabsorberende hælindlæg, samt kilekorrektion ved fejlstilling af foden (cavus eller valgusfod) og NSAID. Evt. sko med gængesål. Ultralyd og udspænding har effekt i nogle tilfælde, men også her mangler der gode kontrollerede forsøg. Hvis der er mange smerter, kan gipsbandage med foden i let spidsfodsstilling i 2 3 uger være effektiv. Ved peritendinit kan injektion af 15 ml lidocain mellem sene og senehinde måske mindske klistring. Der angives at være effekt i 30% af tilfældene, og det er lidt over en ventet placeboeffekt. Nogle har haft god effekt efter injektion af steroid rundt om den fortykkede sene. Det er vigtigt, at injektionen sker under ultralydvejledning. Patienten må regne med mindst et halvt års optræning før maksimal belastning i form af spurter eller spring. I resistente tilfælde, der har varet over et halvt år, kan der foretages excision af fortykket væv omkring senen, fjernelse af noduli og spaltning af senen på langs. profylakse Akillessenen bør udspændes i forbindelse med opvarmning, og når træningen er færdig. Hvis der skal holdes pause med løbetræningen, bør idrætsudøveren holde sin form ved cykling eller svømning. Løbedistance og løbehastighed må ikke forceres med mere end højst 10% pr. uge. Løbesko skal have sufficient hælstøtte og stødabsorbering i hælen. prognose Hvis en startes straks, vil de fleste tilfælde svinde i løbet af 1 2 uger. Er tendinitten blevet kronisk, er en vanskeligere og kan tage ½ 1

5 1117 år. Efter operation kan de fleste genoptage sport på samme niveau som før. Partiel akillessenebristning En partiel akillesseneruptur bliver ofte fejldiagnosticeret som kronisk tendinit. Den partielle ruptur kan opstå ved forceret dorsalfleksion i ankelleddet, f.eks. ved skiløb eller ved forkert landing efter spring. symptomer Initialt kommer ofte kun ganske kortvarig smerte, herefter ubehag ved gang eller løb. Der er smerter efter træning. undersøgelser Der kan føles en defekt i senen, ofte på størrelse med spidsen af en lillefinger samt bløddelshævelse (Fig. 4). Der er ømhed ved tryk fra siden ud for rupturstedet og smerter ved forsøg på at stå på tæer. Hvis tilstanden har varet et stykke tid, vil der være atrofi af crus-muskulaturen. Ultralyd- eller MR-scanning kan bekræfte diagnosen og vise størrelsen af rupturen. Benet skal holdes i ro. I den akutte fase kan en ispose lindre smerterne. Benet aflastes med krykkestokke. Hvis rupturen er lille, lægges gipsbandage med foden i let spidsfod i 4 6 uger. Hvis der er en større ruptur, tilrådes tidlig operation med sutur af defekten. Fig. 4. Partiel ruptur sker ofte ca. 5 cm over hæltilhæftningen. Hvis generne fortsætter efter konservativ med gipsbandage, tilrådes operation med sutur af defekten. Efter operation lægges gipsbandage i 5 6 uger. Træning må først begyndes efter 12 uger og konkurrence først efter 4 6 måneder. Akillesseneruptur Akillessenen er den sene, der hyppigst brister. Det sker ved et kraftigt afsæt. Badminton er den sport, der hyppigst giver seneruptur. Skaden ses oftest hos mænd i års-alderen og hyppigst hos dem med stillesiddende arbejde, der kun dyrker sport en gang om ugen. symptomer Der mærkes en akut smerte- og samtidig høres ofte et kraftigt smæld. Patienten kan gå, men har besvær med at gå på trapper. undersøgelse Der kan være forbavsende lidt hævelse i de første timer. Ved palpation af senen, når foden holdes dorsalflekteret, kan mærkes en defekt i senen 5 8 cm over hælen (Fig. 5).

6 1118 symptomerne Smerter på bagsiden af hælen, trækkende op i akillessenen. Smerter kommer ved løb og gang og svinder i hvile. Fig. 5. Akillesseneruptur. undersøgelse Der er direkte ømhed svarende til akillessenens tilhæftning på calcaneus. Fig. 6. Apofysitis eller Severs sygdom. Mærkeligt nok overses nogle rupturer, idet de forveksles med forstuvede fodled! Vokseværk i hælen Apofysitis calcanei. Morbus Sever er en lidelse, der typisk rammer drenge i års-alderen, ofte ivrige fodboldspillere. årsagen Akillessenens træk på calcaneus apofysen, (den bruskholdige del af calcaneus bagkant, hvor knoglens vækst foregår) (Fig. 6). en Aflastning af akillessenens træk i apo fysen ved at anvende fodtøj med relativ høj hæl. Det anbefales, at der er mindst 1½ 2 cm s højdeforskel mellem hæl og forfod. Skoene skal have en solid hælkappe, der kan hindre, at hælen drejer i valgus. I mange sko er der ca. 1 cm s»hælspring«. De kan anvendes med et hælindlæg på yderligere 0,5 1 cm s tykkelse. Det anbefales, at der anvendes stødabsorberende hælindlæg frem for korkindlæg. Hælforhøjelsen skal anvendes mindst ½ år efter, at symptomerne er svundet. I sjældne tilfælde, hvor der er konstante og udtalte smerter, kan lægges en crusgips med foden i spidsfodsstilling i to uger og derefter fortøj med hælforhøjelse. Generne svinder i løbet af et par år. Patienten må dyrke sport men skal holde pause, hvis der kommer smerter. Bursitis retroakillis Normalt findes ingen slimsæk mellem huden og akillessenen, men ved tryk fra

7 1119 Fig. 7. Exostosis calcanei. Hvis der er meget udtalt og velafgrænset hævelse, kan bursaen aspireres med en tyk kanyle, og der injiceres herefter 1 ml Ledespan. Det må ikke komme i huden eller i akillessenen. I resistente tilfælde kan bursaen fjernes, men der er så ofte problemer med heling af huden. Fig. 8. Exostosen ses og føles lateralt for akillessenen. fodtøj mod hælen kan der dannes en flerkamret slimsæk (bursa). Exostosis calcanei pump bump Lidelsen skyldes, at den laterale bageste del af overkanten på calcaneus er mere prominerende end normalt. Den prominerende kant trykker mod skokappen, og trykket kan give en øm bursadannelse. Ses hyppigst hos piger i alderen år. Lidelsen er ofte dobbeltsidig (Fig. 7). Der er ofte varusstilling af hælen. symptomer Der er hudirritation, hævelse og fissurdannelse i huden ud for akillessenen under skokanten. objektivt Bursaen er ud for akillessenen og ikke til siden for denne som ved bursitis retrocalcarea. Det vigtigste er aflastning af hælen ved at anvende sko uden hælkappe eller ved at bruge hælindlæg, der løfter det irriterede parti over hælkanten. symptomer Der ses og føles en rund, fast, øm og rødlig irriteret hævelse ved akillessenens laterale kant (Fig. 8). røntgenundersøgelse Viser en prominerende eksostose på calcaneus. Der kan anvendes sko uden hælkappe, f.eks. træsko eller sandaler. Der kan også bruges indlæg, der løfter hælbenet over skokanten. Hvis der er varushæl, gives indlæg med lateral kile.

8 1120 Efter operationen anvendes sko uden hælkappe i 2 3 måneder. Fig. 9. I resistente tilfælde kan det proksimale hjørne af calcaneus afmejsles ved en lille operation. Den hyperpronerede fod Den hyperpronerede fod er en af de tre hyppigste årsager til problemer i underekstremiteten i forbindelse med løb. Ved hyperpronation af foden sker der en indadvridning af underbenet, og da en løber gennemsnitlig sætter foden gange til jorden i timen, kan det ikke undre, at der kan komme overbelastningssymptomer (Fig. 10). Fig. 10. Under løb drejes forfoden mere ved afsættet (toe off) end normalt. Det tager ofte tre måneder, før ømhed og hævelse er svundet, når stedet aflastes. Ved akut irritation kan NSAID i ti dage have god effekt. Til løbesko kan fremstilles hælindlæg med fordybning svarende til processen, så denne holdes fri af kanten på skoen. Langdistanceløbere bør indskrænke distancen til halvdelen, og løb på asfalt eller op ad bakke bør undgås. Hvis hase- eller triceps surae-musklerne er stramme, er strækøvelser før og efter løb særlig vigtige. I resistente tilfælde kan det proksimale hjørne af cacaneus afmejsles ved en lille operation (Fig. 9). symptomerne Smerter og ømhed langs mediale fodrand under og efter løb. Smerterne kan være lokaliseret til hælen eller til indersiden af skinnebenet (shin splint). Der kan også være smerter bag knæskallen. Ofte har der ikke været problemer ved almindelig gang, men problemerne kommer, når patienten begynder at løbe, eller når en løber øger sin løbedistance for hurtigt. objektivt Den ubelastede fod er normal at se på, specielt er den mediale fodbue normal. Ved belastning i stående stilling»vælter«den mediale fodrand indad. Set bagfra er hælen drejet mere end 20 i valgus. Afsættet foregår over indersiden af storetåen i stedet for over spidsen af denne.

9 1121 Fig. 11. Højre fod med normal afvikling med indaddrejning af hæl efter afsæt. Hvis akillessenen er stram, bør skoene tillige have god hælhøjde. Træningen må samtidig reduceres til et lavere niveau for en periode. Fig. 12. Løb med hyperpronation, hælen drejes ikke indad ved afsæt. Fig. 13. Løb med korrigerende indlæg. Short leg syndrome Det ene ben er mere end 1 cm kortere end det andet. Det er almindeligt også hos sportsfolk. Der er tendens til udadrotation af det korte ben, dette giver symptomer på hyperpronation med overbelastning af mediale fodrand. Mange har desuden udadrotation af foden (ad modum Chaplin). Det er karakteristisk, at patientens sko vælter indad svarende til hælen, og at der er slitage svarende til den indvendige forreste del af sålen. Tendensen til hyperpronation ses bedst på videooptagelse af løb på løbebånd (Fig. 11 og 12). I nogle tilfælde afvikles løbet i begyndelsen normalt, men når trætheden melder sig, ses hyperpronation. en Stødabsorberende indlæg med antipronerende effekt, dvs. indlæg, der er tykkere medialt end lateralt og derfor mindsker hyperpronation. Indlæggene bør have god svangstøtte (Fig. 13). Der kan fås specielle løbesko med antipronerende effekt. objektivt Der findes mere end 1 cm forkortning af det ene ben sammenlignet med det andet. Korrektion af benlængde med indlæg. Mortons neurom Mortons neurom er ikke et ægte neurom. I nogle tilfælde ses en fortykkelse af bindevævet i og omkring nerveskeden, i andre tilfælde ser nerven normal ud. Fortykkelsen ses lige før nerven deler sig i to grene til siderne af tæerne. Stedet ligger bag capitulum metatarsi og i relation til ligamentum transversum (Fig. 14). Lidelsen er hyppigst hos årige kvinder. symptomer Begynder ofte pludseligt med smerter lige over et tåmellemrum, oftest mellem tredje

10 1122 Fig. 14. Mortons neurom. effekt, men problemet er, at der ikke altid er smerter, når patienten er til undersøgelse. og fjerde eller fjerde og femte tå. Smerterne svinder efter kort tid. Hvis området masseres, letter smerterne ofte. I begyndelsen kommer smerterne i anfald. De kan være meget stærke, beskrives af nogle patienter som fornemmelse af, at en kniv jages gennem foden. Senere kan smerterne blive mere konstante. undersøgelse Der er ømhed ved tryk i planta lige over svømmehuden og ved tryk fra side til side ud for capituli. Der er ikke ømhed på capitulum. Det sikreste tegn, der dog ikke altid er til stede, er smerter, når grund- og interphalangealled på de afficerede tæer dorsalflekteres. Smerten forsvinder, når leddene plantarflekteres. Det er en stræktest for nerven, der strækkes over de intermetatarsale ligamenter. Patienten har det ofte bedre, når hun går på bare fødder end i sko. I nogle tilfælde kommer smerterne ret konstant efter træning i en vis tid. Diagnosen er sikker, hvis der er nedsat følsomhed på siderne af to nabotæer. Blokade med lokalbedøvelse bør have Træsko eller sko med stiv sål og stødabsorberende indlæg må tilrådes, idet der er effekt af denne i 30% af tilfældene. Fodtøj skal være så bredt fortil, at tæerne kan være der uden at blive klemt. Der kan evt. bruges forfodspelotte til at sprede tæerne og dermed aflaste trykket på nerven. NSAID kan hjælpe i akutte tilfælde. Tidligere anvendte man resektion af nerven 1 cm over delingsstedet. Nye undersøgelser har vist, at resultaterne i mange tilfælde bliver bedre, hvis man kun spalter ligamentet mellem capituli metatarsi dorsalt for nerven og frilægger nerven. Det giver færre komplikationer. Hvis der ikke er effekt, kan der foretages resektion af nerven. Patienten må støtte på foden dagen efter operationen, men bør bruge aflastende krykkestok i den første uge. Ved recidiv, der oftest kommer seks uger efter operationen, anbefales reoperation med resektion af yderligere 1 cm af nerven. Ægte platfod En arvelig deformitet, den giver sjældent udtalte symptomer. Diagnosen kan ikke stilles før i 3 5-års alderen.

11 1123 Fig. 15. I en normal fod øges fodbuen, når storetåen bøjes opad. Fig. 16. I en ægte platfod ændres fodbuen ikke. Fig. 17. Ved den ægte platfod drejer caput tali medialt og ses prominerende ved den indvendige fodrand. symptomer Gangen er let kluntet. Ved overbelastning kan der komme smerter langs indvendige fodrand eller svarende til udvendige side af hælen. objektivt Den indvendige fodrand når gulvet, og fodaftryk fra våde fødder viser aftryk svarende til indvendige del af foden (Fig. 15 og 16). Hælen vælter udad (mere end 20 valgus). Rullebenet (talus) er drejet indad og ses som en frembuling på indersiden af foden (Fig. 17). Fig. 18. I en normal fod går længdeaksen gennem talus og forfoden. røntgenbillede Viser bådbenet (os naviculare) forskudt opad i forhold til caput tali, men knoglen glider på plads, hvis der tages billede med plantarflekteret fod (Fig ). Fodtøj med en højdeforskel mellem fodballe og hæl på 2 cm, samt en fast hælkappe, der kan støtte hælen, giver ofte en pænere afvikling af gangen. Indlæg med svagstøtte og kileindlæg i hælen anvendes sjældent, men er indiceret, hvis der er træthedssymptomer. Fig. 19. Moderat platfod. Fig. 20. Udtalt platfod. Fleksibel platfod Mobil platfod.

12 1124 Fig. 22. Den fleksible platfod er defineret ved, at den indvendige fodrand når gulvet ved belastning. Fodbuen gendannes, når foden løftes fra underlaget. Fig. 21. Slap holdning på grund af dårlig muskulatur årsager Langt den hyppigste årsag til platfod hos børn er en for kort akillessene, der presser hælbenet i valgus. En for kort akillessene skyldes, at senen ikke har kunnet følge med i længdevæksten. Af andre årsager kan nævnes overvægt, coxa valga, genu valgum, tibiatorsion og skrå ankelled. Platfod ses ofte hos unge med dårlig holdning og er da betinget af dårlig muskeltonus (Fig. 21). symptomer Mange børn kommer til læge, fordi nye sko hurtigt trædes skæve i hælen. Platfod hos børn giver sjældent smerter. Men der kan være træthed i fødderne ved sport og evt. smerter under mediale fodrand og i hælen. Der kan være periodevis halten. Fig. 23. Hæle med øget valgusknæk. klinik Den almindelige fleksible platfod er karakteriseret ved, at den mediale fodbue er lavere end normalt (Fig. 22), og hælen danner er valgusvinkel på mere end 20 med underbenets længdeakse (Fig. 23). Når foden ikke belastes, er fodbuen normal. Når personen står på tæer, gendannes fodbuen. Er akillessenen for kort? Normalt kan et fodled bøjes opad, når knæet er strakt og hælen holdes i normal stilling. Akillessenen er for kort, hvis foden ikke kan dorsalflekteres, når knæet et strakt.

13 1125 Hvis foden kan bøjes opad, når knæet bøjes, skyldes»forkortningen«stramning i m. gastrocnemius (der udspringer på lårbenet og slappes, når knæet bøjes). Hvis foden ikke kan dorsalflekteres med bøjet knæ, kan det skyldes stramning i m. soleus (der udspringer på underbenet). Hvis foden ikke kan bøjes opad til retvinklet stilling, er der tale om spidsfod. Fig. 24. I en normal storetå kan grundleddet dorsalflekteres. I hallux rigidus kan grundleddet ikke dorsalflektere. Børn med platfod får en pænere gang, hvis skoene har en solid tætsluttende hælkappe, der kan styre hælen, så den ikke vælter i valgus. Skosålen bør være blød, og der skal være rigelig plads til forfoden. En sko, hvor hælen er 1½ 2 cm højere end forfoden, vil aflaste den korte akillessene og mindske tendensen til at trække hælen i valgus. Som skiftefodtøj kan træsko med hælkappe og gummistøvler med forstærkning ud for hælen være gode alternativer. Børn har godt af at skifte fodtøj og må gerne løbe barfodet. Hvis solidt fodtøj hurtigt slides skævt, kan anvendes indlæg med en medial skråkile eller et hælleje med skrå belastningsflade (højest medialt) og en prominens indvendig på forreste del af den udvendige hælkappe. Prominensen bremser lateralforskydning af calcaneus. Forældre til børn med platfod er ofte ængstelige og kræver at»der gøres noget«. Forklaring af årsagen til platfod, information om korrekt fodtøj og forsikring om, at platfoden vil svinde i løbet af nogle år, vil berolige forældrene. Akut opstået platfod med smerter kan skyldes læsion af m. tibialis post.-senen. Hallux rigidus functionalis Turf toe. Forbigående stivtå. Turf toe fremkaldes af kraftig dorsalfleksion i storetåens grundled eller ved gentagne stød mod gulvet. Der synes at være en korrelation til lette sko og kunstige overflader. Lidelsen kan opstå efter et enkelt traume, men det hyppigste er en historie med gentagne mindre traumer. Symptomerne bliver ofte mest udtalt 24 timer efter traumet. Ubehandlet kan lidelsen give kroniske smerter, kalkaflejring i ledbånd og smerter i hele forfoden (metatarsalgia).

14 1126 Fig. 25. Plasterspica. Fig. 26. Stivtå. Plet med hård hud på indersiden af storetåen er karakteristisk. klinisk Leddet er ømt med indskrænket dorsalfleksion på grund af smerter (Fig. 24). I svære tilfælde er leddet så hævet, at huden er spændt og rød (det ligner artritis urica). Der er maksimal ømhed på plantarsiden og udtalte smerter ved passiv dorsalfleksion af leddet. passiv bevægelse af leddet inden for smertegrænse, evt. ledfrigøring. Ved ens slutning skal det sikres, at patienten ikke har fået et abnormt gang- eller løbemønster med afvikling udelukkende over laterale fodrand. Det kan blive en vane og dermed give andre overbelastningssymptomer. differentialdiagnose Luksation eller fraktur i storetåen, brud på sesamknogler, tendinitis i m. flexor hallucis longus eller brevis, forkalkning i m. flexor hallucis-sene distalt for sesamknoglen samt urinsyregigt. Kuldepakning, NSAID-præparat og plasterspica til immobilisering af leddet (Fig. 25). Foden aflastes til der er ro i den. Dette vil sædvanligvis være nok til de lettere tilfælde. I lidt sværere tilfælde tilrådes fodtøj med stiv sål, gerne træsko med hælkappe eller stift indlæg. Fysioterapi med ultralyd og forsigtig Stivtå. Hallux rigidus Artrosis hallucis. Lidelsen er hyppig i moden alder. symptomerne Smerter ved dorsalfleksion af storetåens grundled. Det er ubehageligt at gå i ujævnt terræn. objektivt Der er indskrænket dorsal fleksion i grundleddet. Der kan oftest føles nogle spidse eksostoser på dorsalsiden af grundleddet, hvor der også kan være bursadannelse. Mange patienter har desuden udviklet hård, øm hud på medialsiden af storetåens underside (Fig. 26). Tåen kan stå fikseret i let plantarflek-

15 1127 Fig. 27. Fjernelse af eksostoser på dorsalkanten. sion. Ser vi på patientens sko, er de mere slidte på ydersiden end på indersiden, fordi hun undgår afvikling af gangen over storetåen. røntgenundersøgelse Der er forsnævret ledspalte med opklaringer i knoglen ud for leddet og osteofytdannelse på ledkanterne, specielt sv.t. dorsum af caput. I lettere tilfælde kan en gængesål være en god løsning. Den bevirker, at gangen kan afvikles uden at dorsalflektere i grundleddet. NSAID-præparat og varme fodbade kan hjælpe. Hvis der er udtalte eksostoser dorsalt, men en pæn ledspalte, bør afmejsling af eksostoserne foretages evt. samtidig med resektion af proksimale 1 /3 af ledfladen på metatars 1 (Fig. 27). Efter operationer er der ofte en vis stivhed plantart på grund af kontraktbindevæv, og det kan kræve lang tid at få mobiliseret. Fjernelse af eksostoser på dorsalkanten af grundleddet plus udskylning af løse bruskstykker giver tilfredsstillende resultat i 60 85% af tilfældene. Efter operationen er fysioterapi med ledfrigøring vigtig for et godt resultat. Hvis det er en aktiv patient, og der stadig er smerter, selvom der anvendes gængesål, kan patienten tilbydes en stivgøring af grundleddet. Interessekonflikter: ingen angivet. supplerende litteratur Lund B. Fod- og ankelproblemer. Silkeborg: Forlaget IBL, Lund B. Undersøgelsesteknik i ortopædkirurgi. Silkeborg: Forlaget IBL, Myerson MS. Foot and ankle disorders. WB Saunders, Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ortopædisk kirurgi. København: FADL s Forlag, 2002.